Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu đặc điểm bệnh động kinh tại tỉnh an giang

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn

Giai đoạn 1 thiết kế cắt ngang mô tả trong cộng đồng người dân tỉnh

An Giang để xác định mục tiêu 1: Đánh giá tỷ lệ hiện mắc, một số đặc điểm động kinh tỉnh An Giang năm 2020

Giai đoạn 2 thực hiện trên những người bệnh bị động kinh được xác định từ mục tiêu 1 để được mục tiêu 2: Đánh giá thực trạng quản lý và một số yếu tố liên quan điều trị động kinh tại tỉnh An Giang năm 2020.

Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu trong giai đoạn 1: Người dân đang sinh sống tại các phường, xã nghiên cứu trên địa bàn tỉnh An Giang

Các bệnh nhân co giật

Bệnh nhân đột ngột mất ý thức trong thời gian ngắn

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và hiện cư ngụ trên địa bàn tỉnh An Giang

Bệnh nhân động kinh không cư trú trên địa bàn tỉnh An Giang Bệnh nhân đang có các bệnh lý thần kinh đang tiến triển cấp tính khác như đột quỵ cấp, viêm nhiễm thần kinh trung ương giai đoạn tiến triển, bệnh lý u não đang tiến triển, bệnh lý thoái hóa thần kinh

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu trong giai đoạn 2: Các bệnh nhân mắc động kinh được phát hiện đang sống tại các phường, xã trên địa bàn tỉnh An Giang

Luận án tiến sĩ Y học

Tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh

The Task Force năm 2014 gợi ý chẩn đoán động kinh như sau: Động kinh là một bệnh của não được xác định bởi bất kỳ tình trạng nào sau đây 90 :

1 Ít nhất hai cơn động kinh (hoặc phản xạ) không có yếu tố kích gợi xảy ra cách nhau >24 giờ

2 Một cơn động kinh không có yếu tố kích gợi (hoặc phản xạ) và khả năng tái phát cơn động kinh tiếp theo tương đương nguy cơ tái phát chung (lớn hơn 60%), trong 10 năm tiếp theo

3 Được chẩn đoán hội chứng động kinh.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ 01 tháng 03 năm 2019 đến tháng 12 năm 2020 Giai đoạn 1: Bắt đầu chọn và lấy bệnh nhân vào nghiên cứu từ tháng 3 năm 2019, ngừng chọn bệnh nhân vào nghiên cứu đến 31 tháng 12 năm 2020

Giai đoạn 2: Được thực hiện sau khi thực hiện xong giai đoạn 1

Là quần thể dân cư tại tỉnh An Giang bao gồm 2 thành phố, một thị xã và 08 huyện bao gồm: Phú Tân, Chợ Mới, Tịnh Biên, Tri Tôn, Châu Phú, Thoại Sơn, Châu Thành, An Phú 12 Mỗi huyện và thành phố chúng tôi chọn từ

1 đến 2 xã (phường), tất cả người dân đăng ký hộ khẩu tại các xã (phường) này đều là đối tượng điều tra của nghiên cứu.

Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm mục đích xác định tỷ lệ hiện mắc động kinh tại tỉnh

An Giang Cỡ mẫu áp dụng cho mục tiêu nghiên cứu 1: Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu cắt ngang cho một tỷ lệ như sau:

Trong đó: n: Số mẫu cần nghiên cứu

Z 2 (1-α/2) = 1,96 với khoảng tin cậy 95% ε: sai số tương đối chúng tôi chọn 0,1 p=0,5% từ nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thúy Hường nghiên cứu về tỷ lệ mắc động kinh tại cộng đồng dân cư tỉnh Hà Tây 52 d 2 = (ε x P) 2 = (0,1 X 0,005) 2 n= 1,96 2 𝑋 0,005 (1−0,005)

Do chọn mẫu theo kỹ thuật chọn mẫu cụm nên cỡ mẫu cần phải chọn bằng cỡ mẫu tính được nhân 2 lần, do đó cỡ mẫu cần nghiên cứu là: 76 448 X

Trong đó: n cho cỡ mẫu nghiên cứu;

1,96 phân vị chuẩn ở mức chính xác 5%; p ước lượng tỷ lệ mắc động kinh của các nghiên cứu p=0,005;

1- p tỷ lệ hiện không mắc động kinh =0,995

Cỡ mẫu cho mục tiêu nghiên cứu 2 là tất cả những bệnh nhân động kinh được chẩn đoán trong giai đoạn 1 Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn được tất cả 864 người mắc động kinh từ giai đoạn 1, đáp ứng tiêu chuẩn đưa vào và không vi phạm tiêu chí loại ra

Kỹ thuật chọn mẫu giai đoạn 1: Việc chọn mẫu được thực hiện theo phương pháp chọn mẫu cụm Toàn tỉnh An Giang có có 11 đơn vị hành chính trực thuộc bao gồm: Thành phố Long Xuyên, thành phố Châu Đốc, thị xã Tân Châu và 08 huyện (An Phú, Tịnh Biên, Tri Tôn, Châu Phú, Châu Thành, Thoại Sơn, Chợ Mới, Phú Tân), trong đó 156 đơn vị hành chánh với 21 phường, 16 thị trấn, 119 xã

Luận án tiến sĩ Y học Để đảm bảo việc chọn mẫu mang đặc trưng đầy đủ điều kiện tự nhiên, kinh tế xã hội của tỉnh An Giang Việc chọn mẫu được thực hiện ngẫu nhiên theo phương pháp chọn mẫu cụm

Toàn tỉnh An Giang có 02 thành phố, 01 thị xã và 08 huyện, tổng cộng có 21 phường, 16 thị trấn, 119 xã Chúng tôi mã hóa số xã, phường thị trấn, chọn bóc thăm ngẫu nhiên các đơn vị xã, phường, thị trấn để điều tra cỡ mẫu Chúng tôi chọn được cỡ mẫu điều tra là 18 xã (phường)

Tổng số xã (phường) được chọn trong nghiên cứu của chúng tôi có tổng số dân là lớn hơn mẫu nghiên cứu Các phường (xã) được chọn có số dân khá ổn định không biến động do nhập cư hay di dân, dân số trong khu vực nghiên cứu chủ yếu làm nông nghiệp chiếm 90% Tập quán văn hóa xã hội các xã đều mang đậm nét văn hóa đồng bằng sông Cửu Long, dân cư trong cộng đồng có quan hệ huyết thống hoặc quan hệ xóm làng gắn bó được hình thành trong sinh hoạt cuộc sống hằng ngày Người dân trong cộng đồng rất quan tâm đến nhau hiểu biết khá rõ về hoàn cảnh gia đình của nhau, hoàn cảnh kinh tế và quan hệ xã hội

Hệ thống các phường xã được chọn tham gia nghiên cứu phần lớn đều có Bác sĩ làm trưởng trạm y tế, các xã đều đạt chuẩn quốc gia Đó là những điều kiện thuận lợi trong quá trình điều tra nghiên cứu của chúng tôi

Bảng 2.1 Bảng khu vực điều tra dân số trong nghiên cứu

Khu vực điều tra Dân số Số hộ gia đình

Long Xuyên Phường Đông Xuyên 12.946 5.410

Phường Mỹ Xuyên 10.719 4.212 Châu Đốc Phường Vĩnh Mỹ 14.893 5.932 Tân Châu Phường Long Phú 11.816 5.954

Miền Núi Tịnh Biên Xã Tân Lợi 7.672 2.670

Khu vực điều tra Dân số Số hộ gia đình

Tri tôn Xã Tân Tuyến 5.284 2.110

Châu Thành Xã Bình Thạnh 6.249 2.493

Xã Vĩnh Nhuận 5.416 1.850 Chợ Mới Xã Bình Phước Xuân 13.321 5.337 Phú Tân Xã Phú Bình 12.859 5.730

Thoại Sơn Xã An Bình 5.474 1.722

Châu Phú Xã Đào Hữu Cảnh 11.351 4.360

An Phú Xã Vĩnh Hậu 6.818 2.435

Kỹ thuật chọn mẫu giai đoạn 2: Chọn toàn bộ tất cả đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán động kinh từ giai đoạn 1.

Các biến số trong nghiên cứu

Định nghĩa các biến số nghiên cứu:

Tỷ lệ hiện mắc: Là tỷ lệ giữa số người có bệnh ở một quần thể trên tổng dân số của quần thể tại một thời điểm hoặc thời khoảng xác định Tỷ lệ hiện mắc động kinh được tính theo công thức sau: p = Số hiện mắc động kinh/ trong quần thể /trong năm

Tổng dân số trung bình/ của quần thể /trong năm đóx 1.000

Giới tính: Ghi nhận trực tiếp qua bệnh sử

Tuổi tại thời điểm nghiên cứu: Tuổi của bệnh nhân tại thời điểm lấy mẫu (năm lấy mẫu trừ năm sinh)

Nhóm tuổi: Chúng tôi chia thành 3 nhóm tuổi, nhóm tuổi dưới lao động

≤ 14, nhóm tuổi lao động từ 15- 65, nhóm tuổi trên 65 91 Đơn trị liệu: Khi dùng một thuốc chống động kinh trong quá trình điều trị Đa trị liệu: Khi dùng từ hai thuốc chống động kinh trở lên trên một tháng Sự giảm dần của một trong hai thuốc không được xem là đa trị liệu 70

Khoảng trống điều trị: Là số người mắc động kinh hoạt động không được điều trị đầy đủ, được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm trên tổng số người mắc động kinh hoạt động 70 Điều trị đầy đủ được định nghĩa là sử dụng thường xuyên một AED đã được thực hiện tại thời điểm khảo sát, bất kể loại AED nào, liên quan đến phân loại động kinh

Tuân thủ điều trị: Đánh giá tuân thủ điều trị thuốc động kinh bằng bộ câu hỏi Morisky - 8 Người bệnh được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn, bao gồm các câu hỏi về thông tin chung của người bệnh và bộ câu hỏi phỏng vấn của Morisky - 8 (MAQ – Morisky Medication Adherence Scale –

8) để đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc Với thang điểm Morisky gồm

8 câu hỏi, mỗi câu hỏi được đánh giá theo điểm số 0 và 1 như sau:

Anh (chị) có thường xuyên quên thuốc hay không?

Trong 2 tuần qua, Anh (chị) có quên thuốc ngày nào không?

Trong 2 tuần qua khi uống thuốc động kinh thấy khó chịu Anh (chị) có tự ý dừng thuốc không?

Khi phải đi vắng đâu đó Anh (chị) có khi nào quên mang theo thuốc động kinh không?

Ngày hôm qua Anh (chị) có quên uống thuốc không?

Khi cảm thấy bình thường Anh (chị) có tự bỏ thuốc không?

Anh (chị) có thấy việc dùng thuốc hàng ngày bất tiện/phiền toái không?

Anh (chị) có thấy việc phải nhớ uống thuốc hàng ngày khó khăn không?

Tổng số điểm đạt được dùng để đánh mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân động kinh: điểm thấp nhất là 0 điểm, điểm cao nhất là 8 điểm (8 điểm tuân thủ điều trị tốt, 6-7 điểm tuân thủ điều trị trung bình, dưới 6 điểm không tuân thủ điều trị) Trong nghiên cứu này, chúng tôi qui ước tuân thủ điều trị khi có điểm Morisky-8 bằng 8, không tuân thủ điều trị khi có điểm Morisky nhỏ hơn 8

Học vấn: Là cấp học cao nhất của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

Chúng tôi chia thành 5 cấp độ như sau:

+ Mù chữ (không biết chữ hoặc chỉ biết đọc)

+ Tiểu học: Người bệnh có học vấn từ lớp 1 đến lớp 5

+ Trung học cơ sở: Người bệnh có học vấn từ lớp 6 đến lớp 9

+ Trung học phổ thông: Người bệnh có học vấn từ lớp 10 đến lớp 12 + Cao đẳng - đại học: Người bệnh có trình độ học vấn sau lớp 12

Thành thị: Đơn vị lãnh thổ được Nhà nước quy định là khu vực thành thị (phường và thị trấn) quy thuộc thành trị

Nông thôn: Đơn vị lãnh thổ được Nhà nước quy định là khu vực nông thôn (xã) quy thuộc nông thôn

Miền núi: Đơn vị lãnh thổ được Nhà nước quy định là khu vực miền núi quy thuộc miền núi

Nghề nghiệp: Nghề nghiệp chính đem lại thu nhập cho gia đình Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia thành 5 nghề nghiệp chính như sau: Nông dân, cán bộ công nhân viên, học sinh-sinh viên, trẻ nhỏ, khác

Thời gian mắc bệnh động kinh: Được tính từ thời điểm được chẩn đoán động kinh đến thời điểm điều tra

Hết cơn động kinh: Được định nghĩa bệnh nhân không có cơn động kinh trong 12 tháng trước đó hoặc lâu hơn mà không thay đổi liều thuốc chống động kinh 92

Tiêu chuẩn xác định tổn thương cấu trúc

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương Động kinh xảy ra là hậu quả của nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương như viêm não, viêm màng não mủ, áp xe não Bệnh nhân không có tiền sử động kinh trước khi nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, đáp ứng một số yếu tố sau 93 :

Có hồ sơ chứng cứ về nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương được các bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên cấp

Hoặc tiền sử có các yếu tố sau:

Sốt, kèm mất ý thức, có hoặc không có cơn động kinh

Phải nhập viện với thời gian trên 1 tuần

Di chứng vận động và hoặc tâm thần còn tồn tại trong thời gian điều tra Đột quỵ não

Bệnh nhân không có tiền sử động kinh trước khi bị đột quỵ não và đáp ứng một số yếu tố sau 93 :

Có giấy ra viện về đột quỵ não do bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên cấp Bệnh nhân hiện tại còn di chứng về thần kinh do hậu quả của đột quỵ não

Chấn thương sọ não Động kinh xảy ra sau một chấn thương sọ não ở bệnh nhân không có tiền sử động kinh trước đó, đáp ứng các tiêu chuẩn sau 93 :

Chấn thương sọ não hở

Chấn thương sọ não kín với máu tụ trong não hoặc tổn thương thần kinh khu trú

Nứt, lún sọ hoặc mất ý thức hoặc mất trí nhớ sau chấn thương trên 30 phút

Tổn thương não chu sinh

Mắc bệnh não sơ sinh nặng với di chứng rối loạn vận động và tâm thần Chậm phát triển trí não và hoặc rối loạn vận động ở bệnh nhân không có nguyên nhân rõ ràng

Trong gia đình có ông, bà, cha, mẹ, anh, chị, em ruột hoặc cô, dì, chú, bác mắc động kinh

Mức sống theo tiêu chuẩn hộ nghèo năm 2015:

Tiêu chuẩn hộ nghèo: Theo Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg của Thủ Tướng Chính phủ quy định chuẩn nghèo đa chiều giai đoạn 2016-2020 như sau:

Theo Quyết định, hộ nghèo khu vực nông thôn là hộ đáp ứng một trong hai tiêu chí sau:

1- Có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ đủ 700.000 đồng trở xuống;

2- Có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 700.000 đồng đến 1.000.000 đồng và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản trở lên.

Hộ nghèo khu vực thành thị là hộ gia đình đáp ứng một trong hai tiêu chí sau:

Có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ đủ 900.000 đồng trở xuống;

Có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 900.000 đồng đến 1.300.000 đồng và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản trở lên.

Hộ cận nghèo khu vực nông thôn là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 700.000 đồng đến 1.000.000 đồng và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản.

Hộ cận nghèo khu vực thành thị là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 900.000 đồng đến 1.300.000 đồng và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản.

Hộ có mức sống trung bình ở khu vực nông thôn là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 1.000.000 đồng đến 1.500.000 đồng.

Hộ có mức sống trung bình ở khu vực thành thị là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 1.300.000 đồng đến 1.950.000 đồng.

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Việc chọn mẫu được thực hiện theo phương pháp chọn mẫu cụm Toàn tỉnh An Giang có có 11 đơn vị hành chính trực thuộc bao gồm: Thành phố Long Xuyên, thành phố Châu Đốc, thị xã Tân Châu và 08 huyện (An Phú, Tịnh Biên, Tri Tôn, Châu Phú, Châu Thành, Thoại Sơn, Chợ Mới, Phú Tân), tổng cộng 156 đơn vị hành chánh với 21 phường, 16 thị trấn, 119 xã Chúng tôi mã hóa số xã, phường thị trấn, chọn bóc thăm ngẫu nhiên các đơn vị xã, phường, thị trấn để điều tra cỡ mẫu

Tổng số xã (phường) được chọn trong nghiên cứu của chúng tôi có tổng số dân lớn hơn mẫu cần nghiên cứu là 152.896 dân Các phường (xã) được chọn nghiên cứu có số dân khá ổn định không biến động do nhập cư hay di dân, dân số trong khu vực nghiên cứu chủ yếu làm nông nghiệp chiếm 90% Tập quán văn hóa xã hội các xã đều mang đậm nét văn hóa đồng bằng sông Cửu Long, dân cư trong cộng đồng có quan hệ huyết thống hoặc quan hệ xóm làng gắn bó được hình thành trong sinh hoạt cuộc sống hằng ngày Người dân trong cộng đồng rất quan tâm đến nhau hiểu biết khá rõ về hoàn cảnh gia đình của nhau, hoàn cảnh kinh tế và quan hệ xã hội

Hệ thống các phường xã được chọn tham gia nghiên cứu phần lớn đều có Bác sĩ làm trưởng trạm y tế, các xã đều đạt chuẩn quốc gia Đó là những

Luận án tiến sĩ Y học điều kiện thuận lợi trong quá trình điều tra nghiên cứu của chúng tôi Điện não đồ trong nghiên cứu

Ghi điện não trên máy Neurofax 64 kênh của hãng Nihon KOHDEN của Nhật tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

Bệnh nhân được nghỉ ngơi và giải thích cặn kẽ trước khi đo điện não, điện não được đo chủ yếu ngoài cơn, khi thức Các bệnh nhân nhỏ tuổi được đo khi ngủ

Tiến hành đo: Thử biờn độ 5mm tương ứng 50àv Đặt điện cực theo sơ đồ 10/20 của Jasper, ghi bằng phương pháp lưỡng cực gồm hai đạo trình dọc như sau:

Bảng 2.1 Bảng đạo trình mắc điện cực đo điện não

Bán cầu trái Bán cầu phải Đạo trình dọc 1 Đạo trình dọc 2 Đạo trình dọc 1 Đạo trình dọc 2

Fz-Fp1 Fp1-F3 Fz-Fp2 Fp2-F4

Ghi điện não theo qui trình thông thường

Các nghiệm pháp kích thích được sử dụng trong quá trình đo là:

Nghiệm pháp kích thích ánh sáng ngắt quãng nhịp 12 và 14 chu kỳ/giây

Nghiệm pháp tăng thông khí trong 04 phút

Thời gian ghi điện não cho mỗi bệnh nhân khoảng 15-30 phút

Kết quả ghi điện não: Kết quả điện não đồ do bác sĩ chuyên khoa thăm dò chức năng đọc và kết quả điện não đồ được đánh giá như sau: Điện não đồ có dạng kịch phát điển hình kiểu động kinh được xác định khi bản ghi điện não có các dạng sóng bao gồm: nhọn, nhiều đa nhọn, phức bộ nhọn - chậm, nhiều nhọn - chậm, xuất hiện và biến mất đột ngột với biên độ rất cao so với sóng nền Điện não đồ trong giới hạn bình thường được xác định khi các hoạt động điện não phù hợp với lứa tuổi và trạng thái bệnh nhân khi ghi điện não Điện não biến đổi không đặc hiệu không giống các trường hợp miêu tả trên.

Quy trình nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện theo phương pháp điều tra gõ cửa từng nhà Nghiên cứu được tiến hành qua các giai đoạn như sau:

Giai đoạn 1: Nghiên cứu cắt ngang nhằm xác định tỷ lệ hiện mắc, một số đặc điểm động kinh Giai đoạn này giúp phát hiện các đối tượng nghi mắc bệnh động kinh tại cộng đồng, được tiến hành bởi đội điều tra là các bác sĩ khoa Thần kinh bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang, các nhân viên y tế phòng dịch xã, huyện (thành phố) có kỹ năng điều tra cộng đồng Đội điều tra được tập huấn về động kinh và cách phát hiện các đối tượng nghi mắc bệnh động kinh

Bộ câu hỏi sàng lọc gồm 13 câu hỏi đã được dịch sang tiếng Việt và dịch lại sang tiếng Anh để xác nhận tính chính xác của bản dịch (phụ lục 3)

Bộ câu hỏi này trước đây đã được xác nhận ở các quốc gia khác nhau với độ nhạy gần 100% và độ đặc hiệu gần 80%, tác giả Nguyễn Anh Tuấn đã sử dụng bộ câu hỏi này để nghiên cứu tỷ lệ mắc động kinh trong cộng đồng dân cư tại huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây 11

Giai đoạn này được thực hiện như sau:

Phổ biến biểu mẫu, mục đích, nội dung, phương pháp điều tra cho nhân viên y tế xã nơi cần điều tra

Tập huấn về động kinh cho các điều tra viên, hướng dẫn cách phát hiện động kinh thông qua bài giảng, xem video về các thể động kinh Điều tra dân số cơ bản của xã (phường) theo mẫu do trưởng ấp hoặc trưởng khóm hoặc cộng tác viên dân số từng ấp thực hiện Điều tra theo phương pháp đến từng nhà bằng bộ câu hỏi soạn sẵn, nhân viên y tế là những người thực hiện Khi có các trường hợp khó chẩn đoán sẽ hội chẩn bác sĩ chuyên khoa thần kinh, chuyên khoa tâm thần Quy trình điều tra theo nguyên tắc sau: Đến từng nhà, các thành viên trong gia đình từ 15 tuổi trở lên được phỏng vấn trực tiếp, các thành viên dưới 15 tuổi sẽ lấy thông tin qua cha, mẹ, ông, bà hoặc người thân

Các nguồn thông tin khác như ở trường học qua thầy, cô giáo, bạn bè và người thân tiếp xúc gần gũi với đối tượng nghiên cứu, qua giấy ra viện từ bệnh viện tuyến tỉnh trở lên, qua hồ sơ quản lý ở trạm y tế xã

Các số liệu thu thập được từ các nguồn thông tin trên sẽ được tập hợp lại để có số liệu giai đoạn 1

Giai đoạn 2: Chẩn đoán xác định động kinh bằng việc kết hợp lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng Các đối tượng nghi ngờ mắc bệnh động kinh qua sàng lọc được ghi điện não nếu điều kiện cho phép 02 bác sĩ thần kinh của khoa thần kinh, 01 bác sĩ tâm thần của bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang khám và chẩn đoán một cách độc lập Tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh của Liên hội Quốc tế chống Động kinh năm 2014, khi chỉ có một trong hai bác sĩ chẩn đoán động kinh, đối tượng

Luận án tiến sĩ Y học nghiên cứu được hội chẩn để đưa ra kết luận cuối cùng Giai đoạn này chúng tôi cũng tiến hành đánh giá sự tuân thủ điều trị động kinh bằng thang điểm Morisky -8 và kết quả đáp ứng điều trị thuốc động kinh ở các bệnh nhân động kinh

Giai đoạn 3: Các bệnh nhân động kinh có căn nguyên cần điều trị phẫu thuật sẽ được chuyển lên tuyến trên theo dõi và điều trị tiếp

Tổng số 18 phường (xã) trong nghiên cứu có tổng số dân là 160.236 người (78.134 nữ và 81.238 nam) lớn hơn cỡ mẫu cần nghiên cứu là 152.896 người, khu vực nghiên cứu có dân số khá ổn định không biến động đáng kể do di cư hay nhập cư.

Phương pháp phân tích dữ liệu

Số liệu được thu thập và nhập liệu bằng phần mềm Excel-2016, sau đó xử lý theo mục tiêu đề tài bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0 Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan trong quá trình điều trị

Biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm

Kiểm định khi bình phương được dùng để xét liên quan giữa giữa nhóm tuổi, giới tính, giữa phương pháp điều trị, với kết quả điều trị điều trị

Hồi quy logistic được dùng để tính Odds Ratio (OR) và KTC95% giữa các đặc tính với mắc động kinh (có, không), tuân thủ điều trị (có, không), kết quả điều trị (hết cơn, không hết cơn) Giá trị p < 0,05 được áp dụng trong tất cả các phân tích Kết quả sẽ được trình bày bằng bảng, biểu đồ

Các khu vực nghiên cứu được trình bày trong bảng 2

Giai đoạn 1 Tập huấn nhân viên điều tra về động kinh

Sàng tuyển và thu thập thông tin bệnh nhân động kinh

Giai đoạn 2 Chẩn đoán xác định động kinh

Mô tả các cơn động kinh

Thu thập thông tin về tuân thủ thuốc điều trị động kinh

Giai đoạn 3 Các bệnh nhân động kinh có căn nguyên cần phẫu thuật chuyển tuyến trên.

Đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các thông tin được thu thập từ bệnh nhân trong quá trình điều tra, xử lý đều được giữa bí mật và các số liệu này chỉ được dùng cho nghiên cứu khoa học

Người bệnh tham gia vào nghiên cứu này hoàn toàn không gặp bất kỳ nguy cơ cũng như ảnh hưởng đến kết quả điều trị Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh đã được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ đơn thuần thu thập thông tin, thăm khám và không có bất kỳ can thiệp nào trên người bệnh Đề tài nghiên cứu đã được sự đồng ý của Hội đồng chấm đề cương nghiên cứu và Hội đồng Y Đức của Đại học Y Dược TP.HCM số 376/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 2 tháng 6 năm 2020

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ hiện mắc động kinh tại tỉnh An Giang năm 2020

Tỷ lệ hiện mắc động kinh tính trên 1.000 dân tại cộng đồng dân cư tỉnh

Tỷ lệ hiện mắc động kinh tính đến thời điểm điều tra là

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân động kinh tại tỉnh An Giang

Tỷ lệ hiện mắc động kinh ở giới nam nhiều hơn giới nữ

Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc động kinh theo giới, nhóm tuổi, kinh tế gia đình bệnh nhân động kinh, khu vực cư trú

Tỷ lệ hiện mắc/1.000 dân

Nhóm tuổi mắc động kinh nhiều nhất là 15 - 65 tuổi, nhóm tuổi mắc động kinh ít nhất là nhóm tuổi trên 65 Tỷ lệ hiện mắc động kinh khu vực nông thôn 6,91/1.000 dân, tỷ lệ hiện mắc động kinh khu vực miền núi 4,39/1.000 dân và tỷ lệ hiện mắc động kinh khu vực thành thị 4,29/1.000 dân

Biểu đồ 3.1 Thời gian mắc động kinh

Thời gian mắc bệnh động kinh từ 1-5 năm chiếm 40,4%, thời gian mắc bệnh động kinh từ 6-10 năm chiếm 30,1%, thời gian mắc bệnh động kinh trên

Bảng 3.3 Mối liên quan giữa đặc điểm dân số và tỷ lệ hiện mắc động kinh Động kinh Không động kinh p

THỜI GIAN MẮC ĐỘNG KINH

Luận án tiến sĩ Y học Động kinh Không động kinh p

Sự khác biệt về giới tính, khu vực khu trú, nhóm tuổi, kinh tế gia đình giữa những bệnh nhân động kinh và không động kinh có ý nghĩa thống kê với P 65 nguyên nhân đột quỵ não chiếm chủ yếu

Biểu đồ 3.4 Trình độ học vấn bệnh nhân động kinh

Các bệnh nhân động kinh có trình độ học vấn mù chữ chiếm 18,5, tiểu học chiếm 42,5%, trung học cơ sở chiếm 24,4%, trung học phổ thông chiếm 10,2%, trình độ học vấn cao đẳng-đại học chiếm 4,4%

PHỔ THÔNG CAO ĐẲNG- ĐẠI HỌC

Biểu đồ 3.5 Tình trạng kinh tế gia đình bệnh nhân động kinh

Kinh tế gia đình các bệnh nhân động kinh có thu nhập hàng năm đạt mức trung bình chiếm 75,8%, thu nhập khá chiếm 10,6%, thu nhập nghèo chiếm 13,5%

Bảng 3.7 Nguyên nhân động kinh và loại cơn động kinh

Cơn động kinh toàn thể n(%)

Cơn động kinh cục bộ n(%)

Cơn động kinh không rõ khởi phát n(%)

Không rõ nguyên nhân 327(55,5) 138(58,2) 16(42,1) Nguyên nhân cấu trúc, trong đó:

Máu tụ nội sọ 14(2,4) 4(1,7) 0 Đột quỵ não 103(17,5) 70(29,5) 11(28,9)

Tổn thương não chu sinh 9(1,5) 1(0,4) 1(2,6)

Trong động kinh toàn thể, nguyên nhân đột quỵ não là chủ yếu chiếm 17,5%, tiền căn chấn thương sọ não chiếm 11% Trong động kinh cục bộ nguyên nhân do đột quỵ não chiếm 29,5%

Biểu đồ 3.6 Điện não ở bệnh nhân động kinh

Hình ảnh điện não biến đổi điển hình kiểu động kinh chiếm 25,1% các trường hợp, hình ảnh điện não biến đổi không điển hình chiếm 38,6% các trường hợp, hình ảnh điện não bình thường chiếm 36,3% các trường hợp

Bảng 3.8 Kết quả điện não đồ với loại cơn động kinh (n3)

Hình ảnh sóng trên điện não đồ

Khởi phát toàn thể 156(72,9) 205(62,3) 223(71,9) 584(68,5) Khởi phát cục bộ 49(22,9) 109(33,1) 73(23,5) 231(27,1) Không rõ khởi phát 9(4,2) 15(4,6) 14(4,5) 38(4,4)

Hình ảnh điện não đồ điển hình ở động kinh toàn thể chiếm 72,9% các trường hợp, động kinh cục bộ chiếm 22,9% các trường hợp, động kinh không phân loại chiếm 4,2% các trường hợp Điện não đồ không điển hình ở động kinh toàn thể chiếm 62,3% các trường hợp, ở động kinh cục bộ chiếm 33,1% các trường hợp Hình ảnh điện não đồ bình thường ở động kinh toàn thể chiếm 71,9% các trường hợp, ở động kinh cục bộ chiếm 23,5% các trường hợp.

Phân loại động kinh theo bảng phân loại năm 2017

Biểu đồ 3.7 Loại cơn động kinh cục bộ Động kinh cục bộ loại cơn cục bộ tiến triển thành co cứng co giật hai bên chiếm tỷ lệ cao nhất 14,6%, cục bộ còn ý thức co cứng co giật chiếm 6,5%, cục bộ còn ý thức co giật chiếm 1,9%, cục bộ suy giảm ý thức co giật chiếm 2,2%, cục bộ suy giảm ý thức co cứng co giật chiếm 1,7%, cục bộ không rõ ý thức co giật chiếm 0,6%

Cục bộ còn ý thức co giật Cục bộ còn ý thức co cứng - co giật

Cục bộ suy giảm ý thức co giật

Cục bộ suy giảm ý thức co cứng - co giật

Cục bộ không rõ ý thức co giật

Cục bộ tiến triển thành co cứng - co giật hai bên LOẠI CƠN ĐỘNG KINH CỤC BỘ

Biểu đồ 3.8 Loại cơn động kinh toàn thể

Cơn động kinh toàn thể giật cơ - co cứng - co giật chiếm 29,1%, cơn co cứng co giật chiếm 11,3%, cơn co cứng chiếm 10,8%, cơn mất trương lực chiếm 4,5%, cơn giật cơ chiếm 4,2%, cơn co thắt chiếm 0,5%.

Thực trạng điều trị động kinh tại tỉnh An Giang

Biểu đồ 3.9 Đơn trị liệu và đa trị liệu trong điều trị động kinh

Trong nghiên cứu chúng tôi số nhân nhân được điều trị đơn trị liệu chiếm 80,9% các trường hợp điều trị động kinh, số bệnh nhân được điều trị đa trị liệu chiếm 19,1% các trường hợp điều trị động kinh

Giật cơ co cứng co giật

Co cứng Mất trương lực Cơn giật cơ Cơn co thắt

LOẠI CƠN ĐỘNG KINH TOÀN THỂ

100% ĐƠN TRỊ LIẸU ĐA TRỊ LIỆU

Biểu đồ 3.10 Các thuốc sử dụng trong điều trị động kinh tại An Giang

Bệnh nhân sử dụng Phenobarbital chiếm 53,2% các trường hợp, số bệnh nhân sử dụng Valproic acid chiếm 28% các trường hợp Số bệnh nhân sử dụng CBZ chiếm 9,8% các trường hợp, số bệnh nhân sử dụng LEV chiếm 6% các trường hợp, các thuốc khác chiếm 2,9% các trường hợp

Biểu đồ 3.11 Tuân thủ điều trị động kinh

Bệnh nhân động kinh tuân thủ điều trị theo thang điểm Morisky - 8 chiếm 60,2%, bệnh nhân động kinh không tuân thủ điều trị chiếm 39,8%

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

VPA CBZ PB LEV CÁC THUỐC KHÁC

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và phương cách điều trị thuốc

Có n(%) p=0,9 Đơn trị liệu 278(39,8) 421(60,2) Đa trị liệu 66(40%) 99(60)

Sự khác biệt giữa tuân thủ điều trị và cách điều trị không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và giới

Sự khác biệt giữa giới và tuân thủ điều trị không có ý nghĩa thống kế với p>0,05

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và nơi cư trú

Sự khác biệt giữa khu vực cư trú và tuân thủ điều trị không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tính tuân thủ và kinh tế

Sự khác biệt giữa tuân thủ điều trị và tình trạng kinh tế bệnh nhân không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tính tuân thủ điều trị và cơn động kinh

Có n(%) Động kinh toàn thể 241(40,9) 348(59,1) - - Động kinh cục bộ 92(38,8) 145(61,2) 0,9(0,7-1,2) 0,6 Động kinh không rõ khởi phát 11(28,9) 27(71,1) 0,6(0,3-1,2) 0,1

Sự khác biệt giữa loại cơn động kinh và tuân thủ điều trị không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa học vấn và tuân thủ điều trị

Tiểu học 148(40,3) 219(59,7) 1,1(0,7-1,6) 0,6 Trung học cơ sở 87(41,2) 124(58,8) 1,1(0,7-1,7) 0,5 Trung học phổ thông 35(39,8) 53(60,2) 1,1(0,6-1,8) 0,8 Cao đẳng - Đại học 13(34,2) 25(65,8) 0,8(0,4-1,8) 0,6

Sự khác biệt giữa trình độ học vấn và tuân thủ điều trị không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh động kinh

Sự khác biệt giữa thời gian mắc bệnh động kinh và tuân thủ điều trị không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.16 Các lý do ngưng điều trị (n44)

Lý do ngừng điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Quá ít cơn động kinh 249 72,38

Thích loại điều trị khác 8 2,3

Bệnh nhân ngưng điều trị vì lý do quá ít cơn động kinh chiếm 72,38%, ngừng vì do tác dụng phụ của thuốc chiếm 5,23%, ngừng vì lí do không có thuốc chiếm 8,43%, ngừng vì lí do chi phí điều trị chiếm 2,9%, ngừng vì thích điều trị khác chiếm 2,3%

Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan

Biểu đồ 3.12 Kết quả điều trị động kinh tại tỉnh An Giang

Bệnh nhân điều trị hết cơn động kinh chiếm 24,8%, bệnh nhân điều trị không hết cơn động kinh chiếm 75,2%

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và giới

Không hết cơn Hết cơn

Không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa giới nam và nữ với p>0,05

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và nhóm tuổi

Không có sự khác biệt kết quả điều trị giữa các nhóm tuổi với p>0,05

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và tính tuân thủ điều trị

Sự khác biệt giữa tuân thủ điều trị và kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê với p0,05

Bảng 3.21 Mối quan hệ giữa kết quả điều trị và nơi cư trú

Không có sự khác biệt giữa kết quả điều trị và nơi cư trú với p>0,05

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và loại cơn động kinh

Hết cơn n(%) Động kinh toàn thể 437(74,2) 152(25,8) - - Động kinh cục bộ 186(78,5) 51(21,5) 1,3(0,9-1,8) 0,2 Động kinh không rõ khởi phát 27(71,1%) 11(28,9) 0,8(0,4-1,8) 0,7

Sự khác biệt giữa kết quả điều trị và loại cơn động kinh không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và các thuốc sử dụng

Sự khác biệt giữa kết quả điều trị với các thuốc chống động kinh không có ý nghĩa thống kê với p >0,05

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng kinh tế

Sự khác biệt giữa kết quả điều trị và kinh tế bệnh nhân không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh động kinh

Sự khác biệt giữa kết quả điều trị và thời gian mắc động kinh không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

BÀN LUẬN

Tỷ lệ mắc động kinh tại cộng đồng dân cư tỉnh An Giang

4.1.1 Tỷ lệ mắc động kinh

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ hiện mắc động kinh ở tỉnh An Giang năm 2020 là 5,39/1.000 dân Ở Việt Nam, các nghiên cứu về dịch tễ động kinh trong cộng đồng trước đây đã được thực hiện tại các tỉnh khu vực miền Bắc như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn ở cộng đồng dân cư huyện Ba Vì, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc động kinh tại cộng đồng dân cư này là 4,4/1.000 dân 11 Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thúy Hường tại cộng đồng dân cư tỉnh Hà Tây, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc động kinh chung tại cộng đồng dân cư này là 4,9/1.000 dân, trong đó tỷ lệ động kinh hoạt động là 4,6/1.000 dân 52 Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hướng tại cộng đồng dân cư xã Phù Linh, huyện Sóc Sơn, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc động kinh chung của vùng dân cư này là 7,5/1.000 dân và tỷ lệ mắc động kinh hoạt động là 5/1.000 dân 51 Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Doanh tại cộng đồng dân cư huyện Gia Bình tỉnh Bắc Ninh, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc động kinh tại vùng dân cư này là 8,4/1.000 dân và tỷ lệ mắc động kinh hoạt động là 6,6‰ 10 Nghiên cứu của tác giả Dương Huy Hoàng ở cộng đồng dân cư tỉnh Thái Bình, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc động kinh ở vùng dân cư này là 5,6/1.000 dân và tỷ lệ mắc động kinh hoạt động là 5,3/1.000 dân 55

Trên thế giới, tỷ lệ hiện mắc động kinh khác nhau giữa các nghiên cứu và giữa các vùng dân cư và giữa các quốc gia Ở các nước phát triển tỷ lệ này là 5,18/1.000 dân, ở các nước có thu nhập thấp tỷ lệ này là 8,75/1.000 dân 60

Nghiên cứu của tác giả Mohammad Q D và cộng sự tại Bangladesh cho thấy tỷ lệ mắc động kinh chung là 8,4% dân số (5,7-11,1%), tỷ lệ mắc động kinh ở thành thị là 8% (4,6-11,4%), tỷ lệ mắc động kinh ở ngoại ô là 8,5% (4,9-12,1%) 66 Nghiên cứu của tác giả Pakdaman H và cộng sự tại Iran khi khảo sát tỷ lệ động kinh với dân số nghiên cứu 68.035 người trên toàn quốc, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc động kinh là 9,5/1.000 dân, tỷ lệ mắc động kinh cục bộ chiếm 59,3%, tỷ lệ mắc động kinh toàn thể chiếm 38% và tỷ lệ động kinh không phân loại chiếm 2,7% 68

Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Balal M và cộng sự tại thành phố trung tâm Adana Thổ Nhĩ Kỳ với dân số nghiên cứu 7.052 người, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hiện mắc động kinh chung là 0,7% 59 Nghiên cứu của tác giả Beghi E ở Italy cho thấy tỷ lệ động kinh hoạt động là 6,4/1.000 người và tỷ lệ động kinh trọn đời là 7,6/1.000 người, tỷ lệ mắc động kinh có xu hướng tăng theo độ tuổi, tỷ lệ mắc cao ở các nhóm người cao tuổi và ở các cá nhân có mức sống thấp trong xã hội Tỷ lệ mắc mới động kinh là 61,4/100.000 người-năm 60 Tỷ lệ mắc bệnh động kinh cao ở các nước có thu nhập trung bình thấp so với các nước có thu nhập cao là 139 (KTC 95%: 69,4-278,2) so với 48,9 (KTC 95%: 39,0-61,1) Điều này có thể được giải thích bởi sự khác nhau ở các quần thể dân số có nguy cơ động kinh và do họ tiếp xúc nhiều hơn với các yếu tố nguy cơ động kinh như: tổn thương chu sinh, tỷ lệ nhiễm trùng thần kinh trung ương và tổn thương não cao hơn ở các nước có thu nhập trung bình thấp so với các nước co thu nhập cao 60

Nghiên cứu của tác giả Trinka E và cộng sự thấy rằng trên toàn cầu tỷ lệ mắc động kinh trọn đời trung bình cao nhất ở vùng châu Phi cận Sahara với tỷ lệ 15/1.000 người và châu Mỹ Latinh với tỷ lệ 17,8/1.000 người, trong khi ở châu Á, tỷ lệ này tương tự như các nước phương Tây, tỷ lệ xấp xỉ 6/1.000 người 64 Tuy nhiên, tỷ lệ động kinh khác nhau ở mỗi khu vực, với tỷ lệ động

Luận án tiến sĩ Y học kinh trọn đời là 1,5-14/1.000 người năm ở khu vực châu Á Tỷ lệ này là 5,1- 57/1.000 người-năm ở khu vực Mỹ Latinh và 5,2-74,4/1.000 người-năm ở khu vực châu Phi cận Sahara 64

Nghiên cứu của tác giả Zheng G và cộng sự thực hiện ở vùng nông thôn nhiệt đới của Trung Quốc với 16.676 người, trong đó 8.827 nam chiếm 52,93% và 7.849 nữ chiếm 47,07% Phần lớn các đối tượng nghiên cứu là người Hán với 13.145 người chiếm 78,83%, còn lại là người dân tộc thiểu số

Li Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh động kinh là 2,4/1.000 người và tỷ lệ hiện mắc bệnh động kinh hoạt động là 2,33/1.000 dân Tỷ lệ mắc bệnh động kinh ở dân tộc Hán là 3,27/1.000 người và dân tộc Li là 2,27/1.000 người 69

Trong phân tích tổng hợp về tỷ lệ động kinh hoạt động và động kinh trọn đời của tác giả Owolabi và cộng sự ở vùng cận Saharan cho thấy tỷ lệ động kinh hoạt động là 9/1.000 người (KTC 95%: 8-9,9) và tỷ lệ động kinh trọn đời là 16/1.000 người (KTC 95%: 12,3-19,7) 67

Nghiên cứu của tác giả Fiest K M và cộng sự khi phân tích tổng hợp về tỷ lệ mắc động kinh từ nghiên cứu ở các quốc gia trên thế giới như: Trung Quốc, Châu Âu, Mỹ La Tinh và các nước A rập cho thấy tỷ lệ động kinh hoạt động là 6,38/1.000 người (KTC 95%: 5,57-7,30), trong khi tỷ lệ mắc động kinh trọn đời là 7,60/1.000 người (KTC 95%: 6,17-9,38) Tỷ lệ mắc mới động kinh tích lũy hàng năm là 67,77/100.000 người (KTC 95%: 56,69- 81,03), trong khi tỷ lệ mắc mới là 61,44/100.000 người-năm (KTC 95%: 50,75- 74,38) Tỷ lệ mắc bệnh động kinh không khác nhau theo nhóm tuổi, giới tính hoặc chất lượng của các nghiên cứu 4

Nghiên cứu của tác giả Goel D và cộng sự ở quận Dehradun thuộc bang Uttarakhand, Ấn Độ trong thời gian 3 năm từ tháng 5 năm 2014 đến tháng 4 năm 2017 với dân số nghiên cứu 103.610 người, kết quả nghiên cứu cho thấy

Luận án tiến sĩ Y học tỷ lệ mắc động kinh không có yếu tố kích gợi điều chỉnh theo tuổi là 623,63 trường hợp trên 100.000 dân 61 Tỷ lệ mắc mới động kinh được điều chỉnh theo tuổi là 38,28 trên 100.000 dân và tỷ lệ mắc hàng năm của các cơn động kinh có triệu chứng cấp tính là 14,79/100.000 dân Tỷ lệ mắc mới hàng năm của động kinh là 51,63/100.000 người Các yếu tố xã hội, tuổi, tình trạng nghèo đói, chế độ ăn uống và tình trạng vệ sinh có liên quan đáng kể đến động kinh 61 Nghiên cứu của tác giả Keller L và cộng sự tại Quận Balaka của Malawi trong nghiên cứu cắt ngang với dân số nghiên cứu là 69.595 người, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc động kinh ở đây là 3% 94

Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Abdel-Whahed WY tại tỉnh Fayoum ở Ai cập với dân số nghiên cứu là 3.596.954 người, tác giả thu nhận được 2.476 bệnh nhân động kinh, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ động kinh trong nghiên cứu này là 12/1.000 dân 95 Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Wagner

RG và cộng sự thực hiện ở vùng ngoại ô Nam Phi với dân số nghiên cứu 82.818 người, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc động kinh trong nghiên cứu 7/1.000 dân (KTC 95%: 6,4-7,6%) 78

Nghiên cứu của tác giả Al Rumayyan A và cộng sự ở vương quốc Arab saudi với dân số nghiên cứu 13.873 người, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc động kinh của nghiên cứu 3,96/1.000 người (KTC 95%: 2,99-5,16) 96 Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Kariuki SM và cộng sự ở tỉnh Kilifi, Kenya với dân số nghiên cứu 4.441 dân, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc động kinh 31,7/1.000 người (KTC 95%: 26,6-36,9) 97

Như vậy, khi so sánh với các nghiên cứu trên, cộng đồng dân cư tỉnh

Một số đặc điểm động kinh tại cộng đồng dân cư tỉnh An Giang

4.2.1 Tuổi khởi phát động kinh Động kinh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, bệnh xảy ra nhiều ở nhóm người tuổi trẻ và nhóm người cao tuổi Tỷ lệ mắc mới cao ở nhóm tuổi trẻ với tỷ lệ mắc cao nhất xảy ra trong vài tháng đầu của cuộc đời Tỷ lệ mắc mới giảm đáng kể sau năm đầu và các năm tiếp theo, động kinh có xu hướng tăng trở lại ở người có tuổi Diễn biến hai đỉnh không thấy ở các nước đang phát triển do tại các nước này tỷ lệ mắc tăng ở trẻ, nhưng sau đó giảm dần theo tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 634/864 trường hợp mắc động kinh trong độ tuổi 15-65 tuổi chiếm 73,38%

Nghiên cứu của tác giả Manorenj S và cộng sự tại Ấn Độ với cỡ mẫu

310 bệnh nhân động kinh, các bệnh nhân này có tuổi trung bình 24,4 ±15,36 tuổi, có đến 38,06% bệnh nhân động kinh tuổi ≤ 15 105 Động kinh là một bệnh khá phổ biến ở người cao tuổi và tương đối thường xuyên ở nhóm dân số này so với cho trẻ em và người lớn Tỷ lệ mắc động kinh trọn đời trong dân số chung dao động từ 2,3 - 15,9/1.000 người ở các nước thu nhập cao và từ 3,6 -15,4/1.000 người ở các nước thu nhập trung bình -thấp 106 Sự khác biệt có thể được giải thích một phần bởi các nhóm dân số khác nhau và sự khác biệt trong các phương pháp xác định trường hợp động kinh Tỷ lệ động kinh hoạt động tại một thời điểm được xác định bằng cách bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống động kinh hoặc sự hiện diện của ít nhất một cơn co giật trong 2-5 năm trước đó bất kể điều trị bằng cách nào là 6,4/1.000 người (KTC 95%: 5,6-7,3) và tỷ lệ hiện mắc trọn đời là

7,6/1.000 người (KTC 95 %: 6,2-9,4) 4 Trong nghiên cứu Rotterdam bao gồm những người từ 55 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc chung động kinh là 9/1.000 người, với sự gia tăng theo độ tuổi từ 7/1.000 người đối với những người từ 55-64 tuổi lên 12/1.000 người đối với những người 85-94 tuổi 107

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi từ 15 đến 65 tuổi có tỷ lệ mắc động kinh tăng có thể do nhóm tuổi này là nhóm tuổi lao động phải di chuyển nhiều do đó dễ bị tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và bệnh lý mạch máu não, u não,…hơn nữa tuổi thọ trung bình của chúng ta cũng chưa cao, do đó tỷ lệ mắc động kinh ở nhóm người cao tuổi thấp không giống như các nước phát triển Ở trẻ em, tuổi khởi phát động kinh có liên quan đáng kể với căn nguyên Khoảng một nửa có căn nguyên có thể ghi lại được Trong số đó,

28% là cấu trúc/chuyển hóa, chiếm ưu thế khi cơn co giật bắt đầu trước 12 tháng tuổi, và 22% được cho là do di truyền, rất có thể liên quan đến tuổi lớn hơn khi khởi phát 108

Tỷ lệ mắc bệnh động kinh cao hơn ở nhóm những người trẻ và nhóm những người cao tuổi, với ước tính khoảng 86/100.000 dân mỗi năm trong quần thể được xác định trong năm đầu tiên của cuộc đời, xu hướng này giảm xuống khoảng 23-31/100.000 dân ở những người trong độ tuổi 30-59 và sự gia tăng sau đó lên đến 180/100.000 dân ở nhóm tuổi trên 85 109 Ở trẻ em, tỷ lệ mắc bệnh động kinh cao nhất trong năm đầu tiên của cuộc đời và giảm xuống mức bình thường vào cuối năm 10 tuổi 110 Ở các nước có thu nhập thấp, động kinh đạt đỉnh ở trẻ em, đây có thể là một kết quả của tình trạng chăm sóc sức khỏe sinh sản kém cũng như cấu trúc nhân khẩu học của mỗi quốc gia

4.2.2 Thời gian mắc bệnh động kinh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại cộng đồng dân cư tỉnh An Giang số bệnh nhân với thời gian mắc bệnh động kinh từ 1 đến 5 năm tính đến thời điểm nghiên cứu có 349/864 trường hợp chiếm 40,4%, số bệnh nhân với thời gian mắc bệnh động kinh dưới một năm có 173/864 trường hợp chiếm 20%, số bệnh nhân với thời gian mắc bệnh động kinh từ 6 đến 10 năm có 260/864 trường hợp chiếm 30,1%, số bệnh nhân với thời gian mắc bệnh động kinh trên

10 năm có 82/864 trường hợp chiếm 9,5%

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Dương Huy Hoàng tại cộng đồng dân cư tỉnh Thái Bình, các bệnh nhân mắc động kinh từ 1 đến 5 năm chiếm tỷ lệ 53% 55 Thời gian mắc bệnh động kinh từ 1 đến 5 năm cao có thể do người dân thiếu kiến thức về bệnh động kinh, cũng như mặt cảm về bệnh, đặc biệt ở vùng nông thôn và miền núi người dân còn tồn tại những quan niệm sai lầm về bệnh tật đặc biệt bệnh động

Luận án tiến sĩ Y học kinh làm cho người thân sợ hãi che dấu Khi bệnh nặng hoặc có nhiều cơn động kinh liên tiếp thì người thân mới đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế Ngoài ra, còn phụ thuộc nhiều vào trình độ và mạng lưới y tế cơ sở nơi bệnh nhân đang sinh sống

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cơn động kinh toàn thể với 589/864 trường hợp chiếm 68,2%, cơn động kinh cục bộ với 237/864 trường hợp chiếm 27,4%, cơn động kinh không phân loại với 38/864 trường hợp chiếm 4,4% Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thúy Hường tỷ lệ động kinh toàn thể chiếm 74,8% Trong nghiên cứu của tác giả Cao Tiến Đức tỷ lệ động kinh toàn thể chiếm 60,8% 111 Loại cơn động kinh toàn thể trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của tác giả Dương Huy Hoàng, động kinh toàn thể chiếm 69,4% Nghiên cứu của tác giả Trần Thiện Trường và Lê Văn Tuấn tại thành phố Vũng Tàu năm 2009 cho thấy cơn toàn thể chiếm 47,9%, cơn cục bộ chiếm 49,8%, cơn không phân loại chiếm 2,3% 112

Sự khác nhau về kết quả này có thể do phương pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn bệnh nhân khác nhau giữa các nghiên cứu và các yếu tố như địa điểm nghiên cứu, điều kiện kinh tế xã hội và y tế vùng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cơn động kinh cục bộ với 237/864 trường hợp chiếm 27,4%, kết quả nghiên cứu này thấp hơn nghiên cứu của tác giả Cao Tiến Đức chiếm 39,2%, nhưng tương đương nghiên cứu của tác giả Dương Huy Hoàng chiếm 24,1% 55,111

Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân động kinh không phân loại 38/864 trường hợp chiếm 4,4%, kết quả của chúng tôi tương đương nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thúy Hường và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hướng lần lượt chiếm 3,7% và 3,39%, nhưng thấp hơn nghiên

Luận án tiến sĩ Y học cứu của tác giả Dương Huy Hoàng chiếm 6,5% 51,52,55 Sự khác nhau về tỷ lệ các loại cơn động kinh bị ảnh hưởng bởi phương pháp đánh giá các trường hợp động kinh và độ nhạy của bộ câu hỏi với các loại cơn động kinh Các loại cơn động kinh rung giật cơ, cơn tăng vận động thường ít đặc hiệu trong bộ câu hỏi sàng lọc Động kinh toàn thể với các biểu hiện lâm sàng rầm rộ dễ nhận thấy và có nhiều người chứng kiến loại cơn này trên cùng một bệnh nhân, nên khó bỏ sót bệnh nhân động kinh toàn thể trong quá trình điều tra

Nghiên cứu của tác giả Mohammad Q D và cộng sự tại Bangladesh trên

86 trường hợp động kinh, động kinh toàn thể chiếm 67,2% (51,3%-82,9%), động kinh cục bộ chiếm 28,6% (12,5%-44,7%) và động kinh không phân loại 4,2% 66 Nghiên cứu của tác giả Pakdaman H và cộng sự tại Iran khi khảo sát tỷ lệ động kinh với dân số nghiên cứu 68.035 người trên toàn quốc, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ động kinh toàn thể chiếm 38% (KTC 95%: 36%- 40%), động kinh cục bộ chiếm 59,3% (KTC 95%: 57,3-61,3%), động kinh không phân loại chiếm 2,7% (KTC 95%: 2%-3,4%) 68 Nghiên cứu của tác giả

Phân loại cơn động kinh theo bảng phân loại động kinh 2017

Phân loại cơn động kinh theo bảng phân loại năm 2017 là bảng phân loại mới, hiện nay có ít các nghiên cứu về phân loại cơn động kinh này ở Việt Nam và trên thế giới Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận số bệnh nhân động kinh cục bộ 237/864 bệnh nhân chiếm 27,4% Theo phân loại cơn động kinh

2017, cơn cục bộ còn ý thức chiếm 1,9%, cơn cục bộ còn ý thức co cứng - co giật chiếm 6,5%, cơn cục bộ suy giảm ý thức co giật chiếm 2,2%, cơn cục bộ suy giảm ý thức co cứng-co giật chiếm 1,7%, cơn cục bộ không rõ ý thức co giật chiếm 0,6%, cơ cục bộ tiến triển thành co cứng co giật 2 bên chiếm 14,6%

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Trung và Lê Văn Tuấn nghiên cứu trên 93 bệnh nhân động kinh nhập viện bệnh viện nhân dân 115 cho thấy cơn cục bộ tiên triển thành co cứng co giật 2 bên chiếm 22,4%, cơn cục bộ còn ý thức co giật chiếm 9,2%, cục bộ còn ý thức co cứng chiếm 4,1% 139 Nghiên cứu của tác giả Gao H và cộng sự cho thấy cục bộ tiến triển thành co cứng co giật 2 bên chiếm 34,2% 140

Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân động kinh toàn thể 589/864 bệnh nhân chiếm 68,2%, theo phân loại cơn động kinh 2017 cơn giật cơ - co cứng - co giật chiếm 29,1%, cơn co cứng - co giật chiếm 11,3%, cơn co cứng chiếm 10,8%, cơn mất trương lực chiếm 4,5%, cơn giật cơ chiếm 4,2%, cơn co thắt chiếm 0,5% Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Trung và Lê Văn Tuấn nghiên cứu trên 93 bệnh nhân động kinh nhập viện bệnh viện nhân dân 115 cho thấy cơn co cứng - co giật chiếm 20%, co cứng chiếm 1,02% 139 Nghiên cứu của tác giả Gao H và cộng sự ở Trung Quốc trong một phân tích so sánh giữa các phân loại động kinh năm 1981 và năm 2017 cho thấy cơn co cứng - co giật chiếm 7,8% 140

Nghiên cứu của tác giả Manorenj S và cộng sự tại Ấn Độ với cỡ mẫu

310 bệnh nhân dựa vào bảng phân loại động kinh năm 2017, kết quả cho thấy cơn cục bộ suy giảm ý thức co giật chiếm 27,27%, cục bộ còn ý thức co giật chiếm 24,24% Trong tổng số 244 bệnh nhân động kinh toàn thể, cơn co giật toàn thể chiếm 46,72%, cơn co cứng- co giật toàn thể chiếm 44,26% 105

Thực trạng điều trị động kinh tại tỉnh An Giang

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân điều trị đơn trị liệu với một thuốc chống động kinh 669/864 bệnh nhân chiếm 80,9%, đa trị liệu 165/864 bệnh nhân chiếm 19,1% Nghiên cứu của tác giả Dương Huy Hoàng ở cộng đồng dân cư tỉnh Thái Bình bệnh nhân được điều trị đơn trị liệu chiếm 80%, đa trị liệu chiếm 20% 55 Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thúy Hường tại cộng đồng dân cư tỉnh Hà Tây đơn trị liệu trong điều trị động kinh chiếm 80% 52

Nghiên cứu của tác giả Trần Thiện Trường và Lê Văn Tuấn tại thành phố Vũng Tàu năm 2009, kết quả nghiên cứu cho thấy đơn trị liệu trong điều trị động kinh chiếm 81,2% các trường hợp, đa trị liệu chiếm 18,8% các trường hợp 112 Đơn trị liệu trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 80,9% phù hợp với quan điểm điều trị động kinh trên thế giới, đơn trị liệu hạn chế được tác dụng phụ của thuốc động kinh cũng như tương tác giữa các thuốc chống động kinh Đơn trị liệu thích hợp với điều trị động kinh trong cộng đồng giúp tăng khả năng tuân thủ điều trị, giảm tương tác giữa các thuốc và tác dụng phụ

Trong nghiên cứu của tác giả Pakdaman H và cộng sự tại các tỉnh ở Iran, kết quả cho thấy đơn trị liệu chiếm 61,8% các trường hợp, đa trị liệu chiếm 38% các trường hợp 68 Nghiên cứu của tác giả Yu L và cộng sự tại Trung Quốc từ 2013 đến 2018 khi khảo sát trên 225.767 toa thuốc từ 60 bệnh viện trên toàn quốc, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc đơn trị liệu trong điều trị động kinh chiếm 68,19% các trường hợp, đa trị liệu trong điều trị động kinh chiếm 31,81% các trường hợp 141 Nghiên cứu của tác giả Chen Z và cộng sự trên 1.440 bệnh nhân động kinh cho thấy đơn trị liệu chiếm 80,2% các trường hợp, đa trị liệu chiếm 19,8% các trường hợp 2

Nghiên cứu của tác giả Buainain RP và cộng sự tại vùng Đông Nam Brasil cho thấy đơn trị liệu chiếm 62,9% các trường hợp, đa trị liệu chiếm 36,1% các trường hợp 98 Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Abdel-Whahed

WY tại tỉnh Fayoum ở Ai cập với dân số nghiên cứu là 3.596.954 người với 2.476 bệnh nhân động kinh cho thấy tỷ lệ bệnh nhân động kinh không nhận được điều trị hoặc điều trị không thích hợp chiếm 84,2% các trường hợp 95 Nghiên cứu đoàn hệ của tác giả Alsfouk BAA và cộng sự trong thời gian 30 năm ở Scotland với 201 bệnh nhân động kinh, kết quả nghiên cứu cho thấy 94,9% được điều trị với đơn trị liệu 92

Tác giả Dwivedi R và cộng sự ở Ấn Độ trong nghiên cứu cắt ngang với

486 bệnh nhân động kinh công bố năm 2022, kết quả nghiên cứu cho thấy đáp ứng với đơn trị liệu chiếm 51,85% các trường hợp 142

Nghiên cứu của tác giả Kang KW và cộng sự tại Hàn Quốc theo dõi thuốc điều trị động kinh từ năm 2009 đến năm 2017 công bố năm 2022, kết quả nghiên cứu cho thấy khoảng 67,58% bệnh nhân được điều trị động kinh với đơn trị liệu 143

Nghiên cứu của tác giả Chen Z và cộng sự ở Scotland trên 1.795 bệnh nhân động kinh công bố năm 2018, kết quả nghiên cứu cho thấy đơn trị liệu chiếm 80,2% các trường hợp, đa trị liệu chiếm 19,8% các trường hợp 2

Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Wagner RG và cộng sự thực hiện ở vùng ngoại ô Nam Phi với dân số nghiên cứu 82.818 người, kết quả cho thấy đơn trị liệu chiếm 53%, đa trị liệu chiếm 33% 78

Nghiên cứu của tác giả Verma A và cộng sự thực hiện từ tháng 11 năm

2016 đến tháng 3 năm 2018 ở cộng đồng nông thôn phía bắc Ấn Độ với 385 bệnh nhân động kinh, kết quả nghiên cứu cho thấy đơn trị liệu chiếm 53%, đa trị liệu chiếm 47% 82

Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Gurumurthy R và cộng sự với 451 bệnh nhân động kinh, kết quả cho thấy đơn trị liệu chiếm 53,4%, đa trị liệu chiếm 46,6% 85

4.4.1 Các thuốc sử dụng trong điều trị động kinh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thuốc VPA chiếm 28% các trường hợp, CBZ chiếm 9,8% các trường hợp, thuốc PB chiếm cao nhất 53,2% các trường hợp, thuốc LEV chiếm 6% các trường hợp, các thuốc khác chiếm 2,9% các trường hợp Trong nghiên cứu của tác giả Pakdaman H và cộng sự tại các tỉnh ở Iran cho thấy thuốc VPA chiếm đa số 13,6% các trường hợp, kế đến là Phenytoin chiếm 11,7% các trường hợp, CBZ chiếm 10,5% các trường hợp 68 Nghiên cứu của tác giả Mohammad Q D và cộng sự tại Bangladesh cho thấy thuốc thường được dùng là VAP chiếm 39,4% các trường hợp, kế đến là

PB chiếm 12,6% các trường hợp, CBZ chiếm 4,6% các trường hợp 66 Nghiên cứu của tác giả Kocatürk İ và cộng sự tại tỉnh Erzurum Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy CBZ và VPA chiếm 27,3% các trường hợp kế đến là OXC chiếm 4,5% các trường hợp 144

Nghiên cứu của tác giả Boumediene F và cộng sự ở Lào cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc động kinh PB chiếm 66,7% và thuốc PNT chiếm 18,5% các trường hợp Ở Campuchia thuốc PB chiếm 88,5% và thuốc VPA chiếm 10,3% các trường hợp 77 Nghiên cứu của tác giả Ba-Diop A và cộng sự tại Châu Phi cho thấy ở Cameroon thuốc Phenobarbital được sử dụng trong khoảng 75% các trường hợp, Carbamazepine trong 15% các trường hợp, và Phenytoin được sử dụng trong 3% các trường hợp Ở Mali tỷ lệ sử dụng thuốc Phenobarbital gần 60% các trường hợp 145

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thúy Hường ở cộng đồng dân cư tỉnh

Hà Tây, Phenobarbital là thuốc được sử dụng nhiều nhất, Phenytoin được

Luận án tiến sĩ Y học dùng nhiều thứ hai Nghiên cứu của tác giả Dương Huy Hoàng ở công đồng dân cư tỉnh Thái Bình cho thấy Phenobarbital chiếm 65%, Phenytoin chiếm

16%, Valproat chiếm 6% 55 Nghiên cứu của tác giả Trần Thiện Trường và Lê Văn Tuấn tại thành phố Vũng Tàu năm 2009 cho thấy thuốc Valproate chiếm 56,5%, thuốc Phenobarbital chiếm 49,8% 112

Sự lựa chọn thuốc điều trị động kinh ngoại trừ các yếu tố chuyên môn, còn phụ thuộc vào tính sẵn có của thuốc, khả năng kinh tế của người bệnh, sự chấp nhận thuốc của bệnh nhân Đa số bệnh nhân động kinh sống phụ thuộc vào gia đình, khó tự kiếm việc làm nuôi sống bản thân, vì vậy giá thành thuốc điều trị trở nên quan trọng đối với bệnh nhân Phenobarbital là thuốc có trong chương trình động kinh quốc gia và không tốn kém

4.4.2 Tuân thủ điều trị động kinh tại tỉnh An Giang

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thang điểm Morisky 8 được sử dụng để đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân, tuân thủ điều trị khi bệnh nhân có điểm Morisky bằng 8, không tuân thủ điều trị khi bệnh nhân có điểm Morisky nhỏ hơn 8 Nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân tuân thủ điều trị động kinh 520/864 bệnh nhân chiếm 60,2%, số bệnh nhân không tuân thủ điều trị 344/864 chiếm 39,8% Những bệnh nhân không tuân thủ điều trị do nhiều nguyên nhân khác nhau Những bệnh nhân động kinh được khám tại các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương thường do các bác sĩ thần kinh hoặc tâm thần đảm nhận, nhưng phần lớn các bệnh nhân động kinh thường sống xa tuyến tỉnh và tuyến trung ương, chi phí thuốc chống động kinh cũng như chi phí đi lại khám chữa bệnh do bệnh nhân tự chi trả Các vấn đề trên góp phần làm tăng sự không tuân thủ của bệnh nhân điều trị động kinh Các bác sĩ khám và điều trị cho bệnh nhân động kinh thường không có chuyên khoa thần kinh hoặc tâm thần, phần nào cũng ảnh hưởng ít nhiều đến kết quả điều trị ở bệnh nhân động kinh

Tiêu đề	Nghiên Cứu Đặc Điểm Bệnh Động Kinh Tại Tỉnh An Giang
Tác giả	Mai Nhật Quang
Người hướng dẫn	PGS.TS. Vũ Anh Nhị
Trường học	Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Thần Kinh
Thể loại	luận án
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Thành Phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	162
Dung lượng	3,48 MB