Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam
Trang 1PHẦN MỞ ĐẦU
1 Lý do lựa chọn đề tài
Tự chủ bệnh viện công là hướng đi đúng đắn và là xu hướng tất yếu trong đổi mới
hoạt động của bệnh viện công (BVC) ở hầu hết các nước, đặc biệt là các nước đang phát
triển Tự chủ bệnh viện công là một thành phần thiết yếu trong nỗ lực nhằm cải cách hệ
thống y tế (Abdullah and Shaw, 2007; Saltman và cộng sự, 2011)
Cơ chế tự chủ BVC là các quy định về quyền hạn của Ban Giám đốc/Hội đồng quản
trị bệnh viện đối với việc tự chủ về chuyên môn, nhân lực và huy động nguồn thu, phân
phối, sử dụng kết quả tài chính/quyết định chi tiêu từ nguồn thu của chính các bệnh viện
Khía cạnh cơ bản và quan trọng nhất trong tự chủ BVC chính là quyền tự quyết định đối
với các nhiệm vụ thiết yếu như quản lý tài chính; tổ chức mua sắm; phân bổ, sử dụng
nguồn vốn; lập kế hoạch chiến lược của bệnh viện (Barasa và cộng sự, 2017).
Các nghiên cứu gần đây về thực thi quyền tự chủ bệnh viện ở các nước đang phát triển
cho thấy những kết quả khác nhau Những tác động tích cực có thể thấy trong kết quả đầu ra
như tăng công suất sử dụng giường bệnh, số lượng dịch vụ đã sử dụng, phân bổ nguồn lực
hiệu quả hơn và tăng khả năng đáp ứng của các nhà cung cấp Tuy nhiên, các nước với những
mô hình tự chủ bệnh viện khác nhau lại có kết quả tác động lâu dài khác nhau như tỷ lệ bệnh
nặng, tỷ lệ tử vong và đặc biệt là sự hài lòng của người bệnh (Ravaghi và cộng sự, 2018;
Tabrizi và cộng sự, 2021) Cụ thể: Thứ nhất, các nghiên cứu trước đây đã đưa ra những nhận
định khác biệt về ảnh hưởng tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh: Một số nghiên cứu cho
thấy tự chủ bệnh viện góp phần làm tăng sự hài lòng của người bệnh (Gani, 1996; Collins và
cộng sự, 1999; Jiang và cộng sự 2016), trong khi một số nghiên cứu khác lại cho thấy sự hài
lòng của người bệnh không được cải thiện hoàn toàn khi thực hiện tự chủ (Suyi và cộng sự,
2013; Weiyun and Yulan, 2014) hoặc không làm tăng sự hài lòng của người bệnh (Allen và
cộng sự, 2014) và không ghi nhận sự thay đổi mức độ hài lòng của người bệnh (McPake và
cộng sự, 2003) Thứ hai, cũng chưa có sự thống nhất về cách thức đánh giá tác động của tự
chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh: Nghiên cứu của Gani (1996), McPake và cộng
sự (2003), Hawkins và cộng sự (2009) xem xét biến động về hài lòng người bệnh tại duy
nhất một bệnh viện (đã tự chủ); nghiên cứu của Jiang và cộng sự (2016) so sánh kết quả khảo
sát hài lòng người bệnh ở cùng một thời điểm giữa hai nhóm bệnh viện (đã và chưa thực hiện
cải cách) Một số nghiên cứu lại dựa vào việc xem xét các kết quả hoạt động chung của bệnh
viện và đưa ra nhận định mà không lượng hóa bằng dữ liệu (Collins và cộng sự; 1999) hoặc
chỉ dẫn chứng kết quả của nghiên cứu khác để lập luận/đưa ra nhận định của mình (Maharani
và cộng sự, 2015; Maharani and Tampubolon, 2017; Allen và cộng sự, 2014) Cách thức
triển khai đánh giá tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh trong các
nghiên cứu nêu trên có thể chưa đảm bảo tính chính xác, tin cậy do chưa đặt tự chủ bệnh
viện và sự hài lòng của người bệnh trong mối quan hệ phức tạp của các hoạt động bệnh viện
mà chỉ đơn giản so sánh mức biến động trong chỉ số hài lòng của người bệnh và chưa loại
trừ được những tác động của các yếu tố khác (ngoài tác động của tự chủ bệnh viện)
Tại Việt Nam, cùng với xu hướng chung của thế giới, từ những năm 1990, Chính phủ
đã đưa ra những quy định khởi nguồn cho tự chủ bệnh viện, đó là việc cho phép các BVC
thực hiện thu phí từ người bệnh để tăng thêm kinh phí cho bệnh viện trong việc đảm bảo
chất lượng khám chữa bệnh (KCB) cho nhân dân (Chính phủ, 1989; 1994) Cơ chế tự chủ
chính thức được khẳng định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 quy định
“quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập”; tiếp đến là Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015 và gần đây nhất là Nghị định số 60/2021/NĐ-CP ngày 21/6/2021 quy định “cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập” Tự chủ đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và tự chủ BVC nói riêng là định hướng trong đổi mới cơ chế quản lý ở Việt Nam Chính sách tự chủ BVC ở Việt Nam đã tạo ra những chuyển đổi quan trọng trong ngành y tế, đó là: nguồn thu của các BVC tăng nhanh; các loại hình KCB được mở rộng; công suất sử dụng bệnh viện được nâng cao; thu nhập của nhân viên y tế được tăng lên; các BVC quản lý hiệu quả hơn các nguồn lực và giảm chi phí (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011) Thực hiện tự chủ, các bệnh viện có thêm kinh phí từ thu một phần viện phí để đầu tư cho cơ sở vật chất, trang thiết bị; nâng cao đời sống cán bộ, nhân viên, tạo tâm lý yên tâm công tác, tâm huyết với nghề và nâng cao y đức Ngoài ra, các cơ sở y tế có điều kiện tiếp cận, triển khai thêm nhiều dịch vụ, kỹ thuật, đặc biệt là các kỹ thuật tiên tiến, hiện đại trong KCB mở ra cho ngành y tế hướng phát triển mới
Tuy nhiên, tự chủ BVC ở Việt Nam cũng có những bất cập nhất định như: sự khác biệt giữa bệnh viện các tuyến đặc biệt càng trở nên rõ rệt hơn; có tình trạng tăng chỉ định
sử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao ở một số bệnh viện; một số khía cạnh
về chất lượng KCB bị giảm đi do tình trạng quá tải tăng lên (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011) hoặc có trường hợp cung cấp vượt trên mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn hoặc kê đơn thuốc không phù hợp hay gia tăng thời gian lưu trú của người bệnh để nhận các khoản thanh toán không chính thức (Võ Thị Minh Hải
và cộng sự, 2019) Tất cả những bất cập nêu trên đều phát sinh từ quá trình cung ứng dịch
vụ KCB trong điều kiện tự chủ của các bệnh viện và chúng quay trở lại tác động tới sự hài lòng của người bệnh đối với các dịch vụ KCB của các bệnh viện
Các bệnh viện sản nhi và nhi khoa đóng vai trò rất quan trọng trong hệ thống y tế, các bệnh viện này thực hiện nhiệm vụ KCB và chăm sóc sức khỏe cho đối tượng người bệnh là sản phụ và trẻ em - các đối tượng được ưu tiên trong chăm sóc y tế Bên cạnh đó, theo Patel và cộng sự (2011), sự hài lòng của bệnh nhân ngày càng được chú ý Đặc biệt
là trong một số giai đoạn đáng nhớ nhất của cuộc đời phụ nữ và trẻ em, đó là khi mang thai, sinh nở hoặc chăm sóc sức khỏe giai đoạn đầu đời của mỗi con người Nghiên cứu, đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh trong các bệnh viện chuyên ngành này là phù hợp và cần thiết
Như vậy, tự chủ bệnh viện là xu thế tất yếu trong đổi mới công tác quản lý BVC, trong đó khảo sát sự hài lòng của người bệnh là nội dung rất quan trọng trong hoạt động của các bệnh viện Bên cạnh đó, về mặt lý luận, tổng quan nghiên cứu đã chỉ ra rằng các nghiên cứu trước đây chưa đưa ra cách thức đánh giá phù hợp và chưa chỉ ra được nguyên tắc động của tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh Về mặt thực tiễn nghiên cứu, các nghiên cứu trước đây đưa ra những nhận định khác biệt về ảnh hưởng tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh và vì thế cần có nghiên cứu sâu hơn, toàn diện hơn để đưa ra kết luận
cụ thể Hơn nữa, về mặt thực tiễn chính sách cũng cho thấy sự cần thiết phải đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh trong bối cảnh chính phủ Việt Nam đang thúc đẩy mạnh mẽ việc tự chủ ở các bệnh viện công lập
Trang 2Xuất phát từ sự cần thiết cả về mặt lý luận và thực tiễn, nghiên cứu sinh đã lựa chọn
đề tài “Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ
nghiên cứu cho luận án của mình
2 Mục tiêu nghiên cứu
- Mục tiêu chung: Trên cơ sở xem xét kết quả đánh giá sự hài lòng của người bệnh
đối với dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) và các thông tin, số liệu khác có liên quan tại một
số bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi được lựa chọn, luận án tìm hiểu xem việc
giao quyền tự chủ BVC cho các bệnh viện này có ảnh hưởng tới sự hài lòng của người
bệnh hay không và nếu có thì theo chiều hướng nào Từ đó, luận án đề xuất các khuyến
nghị, giải pháp nhằm phát huy tác động tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực của tự chủ
BVC, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh
- Mục tiêu cụ thể: Luận án trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau đây:
i) Thực trạng và sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ
KCB giữa các nhóm BVC (đã và chưa thực hiện tự chủ) thuộc chuyên ngành sản, nhi ở
các thời điểm tương ứng với trước và sau khi thực hiện tự chủ BVC như thế nào?
ii) Tự chủ BVC có tác động như thế nào tới các khía cạnh đánh giá sự hài lòng của
người bệnh đối với dịch vụ KCB? cơ chế ảnh hưởng của tự chủ BVC tới sự hài lòng chung
của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi?
iii) Cơ sở và nội dung các khuyến nghị, giải pháp nhằm thúc đẩy tác động tích cực,
hạn chế ảnh hưởng tiêu cực của chính sách tự chủ BVC và đảm bảo sự hài lòng của người
bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi là gì?
3 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của luận án là ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện
đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại một số BVC chuyên ngành sản, nhi
4 Phạm vi nghiên cứu:
đến khía cạnh chất lượng chức năng của dịch vụ KCB - thể hiện qua sự hài lòng của người
bệnh tại một số bệnh viện công lập chuyên ngành sản nhi ở Việt Nam và đề xuất các giải
pháp, kiến nghị nhằm thúc đẩy tác động tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực của chính
sách, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện
thuộc các vùng: Trung du miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng và Bắc Trung bộ và
chia làm hai nhóm bệnh viện (Nhóm 1 gồm ba BVC đã áp dụng cơ chế tự chủ – gọi là
“nhóm can thiệp”; Nhóm 2 gồm ba BVC chưa áp dụng cơ chế tự chủ – gọi là “nhóm đối
chứng”) để đánh giá đồng thời tại hai thời điểm tương ứng với thời điểm trước và sau khi
các bệnh viện Nhóm 1 thực hiện cơ chế tự chủ bệnh viện
viện trong 08 năm (từ năm 2015 đến hết năm 2022) và thực trạng hài lòng của người bệnh
đối với dịch vụ KCB ở hai giai đoạn của cả hai nhóm bệnh viện tương ứng với thời điểm
trước và sau khi các bệnh viện thuộc Nhóm 1 thực hiện cơ chế tự chủ (2016-2017 và cuối
năm 2019; NCS không thể lấy số liệu sau năm 2019 vì năm 2020, các bệnh viện thuộc
Nhóm 2 bắt đầu được giao quyền tự chủ, số liệu thu thập không đảm bảo ý nghĩa so sánh
5 Phương pháp nghiên cứu
Luận án áp dụng kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính Trong đó: Cấu phần định lượng, gồm: i) mô tả thực trạng các chỉ tiêu về hoạt động bệnh viện và ii) đánh giá sự hài lòng người bệnh, ảnh hưởng của việc trao quyền tự chủ bệnh viện tới
sự hài lòng của người bệnh; Cấu phần định tính, gồm: Phỏng vấn sâu đối với các chuyên gia trong lĩnh vực y tế và phỏng vấn sâu người bệnh, thân nhân người bệnh
6 Những đóng góp mới của luận án
* Đóng góp của luận án về mặt lý luận:
Hawkins và cộng sự (2009), Jiang và cộng sự (2016) mới chỉ dừng lại ở việc so sánh đơn giản sự biến động của chỉ số hài lòng người bệnh theo thời gian hoặc theo nhóm bệnh viện
mà chưa đặt chỉ số này cùng với tự chủ trong mối quan hệ phức tạp của các hoạt động bệnh viện, chưa tính đến sự khác biệt giữa các nhóm bệnh viện Luận án đã phát triển cách thức đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh bằng cách kết hợp đánh giá giữa các thời điểm (như Gani, 1996; McPake và cộng sự, 2003; Hawkins và cộng
sự, 2009) đồng thời với đánh giá trên cả hai nhóm bệnh viện đã và chưa tự chủ (như Jiang
và cộng sự, 2016) Bên cạnh đó, luận án cũng đã sử dụng kết hợp phương pháp “khác biệt trong khác biệt” (DID) và mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) để đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện, đảm bảo phù hợp với thiết kế nghiên cứu và cho kết quả thống nhất, tin cậy, có tính thuyết phục hơn so với các nghiên cứu trước đó
hài lòng của người bệnh như trong các nghiên cứu trước đây (Gani, 1996; McPake và cộng
sự, 2003; Hawkins và cộng sự, 2009; Jiang và cộng sự, 2016), luận án đã thảo luận về tác động của tự chủ bệnh viện lên từng yếu tố của dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) và thông qua các yếu tố đó chỉ ra tự chủ bệnh viện có ảnh hưởng tích cực tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện
* Đóng góp của luận án về mặt thực tiễn:
- Kết quả nghiên cứu định lượng của luận án cho thấy, tự chủ bệnh viện tác động tích cực lên từng yếu tố của dịch vụ KCB và các yếu tố này sau đó lại tác động tích cực đến sự hài lòng của người bệnh Nghĩa là, tự chủ bệnh viện có ảnh hưởng tích cực tới sự hài lòng của người bệnh Từ đó, luận án gợi ý rằng chính phủ cần tiếp tục thúc đẩy các bệnh viện thực hiện
tự chủ để nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, góp phần thực hiện thành công các mục tiêu chăm sóc sức khỏe người dân, đồng thời, các bệnh viện cũng phải nỗ lực hơn nữa trong việc đảm bảo
sự hài lòng của người bệnh để thu hút người bệnh, tăng cường nguồn tài chính đáp ứng hoạt động thường xuyên và nhu cầu phát triển bệnh viện
- Trong luận án, nghiên cứu định tính đã chỉ ra các khó khăn, vướng mắc cơ bản trong thực hiện tự chủ bệnh viện ở Việt Nam mà đòi hỏi phải có các giải pháp tháo gỡ từ cả phía
cơ quan quản lý nhà nước và các bệnh viện
- Luận án cũng cho thấy, theo thời gian, yêu cầu của người bệnh đối với các dịch vụ KCB ngày càng cao, đòi hỏi các BVC nói riêng và cả hệ thống y tế nói chung cần phải hết sức chú trọng tới việc nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh
- Kết quả nghiên cứu định lượng cũng chỉ ra, trong thang đo hài lòng người bệnh
do Bộ Y tế ban hành, các yếu tố đều có mối quan hệ cùng chiều, có ý nghĩa thống kê với
sự hài lòng của người bệnh Do đó, luận án khẳng định thang đo do Bộ Y tế ban hành là phù hợp, đủ tin cậy và có thể áp dụng rộng rãi để đánh giá sự hài lòng của người bệnh
Trang 3CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1.1 Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện công
Trên thế giới, tự chủ là việc “tự quản, tự điều hành và tự chủ về tài chính” hoàn toàn
hoặc một phần (Doshmangir và cộng sự, 2015) Ở Việt Nam, cơ chế tự chủ là các quy định
về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, tổ chức bộ
máy, nhân sự và tài chính của bệnh viện công (Chính phủ, 2015)
1.1.1 Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trên thế giới
Kết quả tổng thể trong thực hiện tự chủ BVC ở các quốc gia là khác nhau và chỉ trùng khớp
ở một số nội dung, một số khía cạnh đánh giá, điều này được lý giải bởi sự khác nhau về cơ sở vật
chất, nhân lực, chuyên môn, năng lực quản lý, điều hành của các bệnh viện hoặc khác nhau ở
chính định hướng, nội dung của chính sách tự chủ BVC ở các quốc gia
1.1.2 Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện ở Việt Nam
Các nghiên cứu cho thấy tự chủ đem lại một số thành công như tăng nguồn thu của
các bệnh viện; cải thiện thu nhập của nhân viên y tế (NVYT); nâng cao hiệu quả quản lý
Tuy nhiên, tự chủ cũng có những bất cập nhất định như có trường hợp cung cấp vượt trên
mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn hoặc kê đơn thuốc
không phù hợp để nhận các khoản thanh toán không chính thức
1.1.3 Nội dung và mục tiêu chính của tự chủ bệnh viện
Tự chủ bệnh viện thường gắn với các nội dung/mục tiêu sau: huy động các nguồn
lực ngoài ngân sách nhà nước (NSNN) cho hoạt động các bệnh viện, nâng cao đời sống
người lao động; tăng quyền tự quyết của bệnh viện – nâng cao hiệu quả công tác quản lý
bệnh viện; nâng cao chất lượng dịch vụ (CLDV) KCB và sự hài lòng của người bệnh tại
bệnh viện; và đảm bảo trách nhiệm xã hội của các BVC
1.1.4 Kết quả và tác động của tự chủ bệnh viện
Các nghiên cứu trên thế giới về kết quả và tác động của tự chủ BVC cho thấy sự
tương đồng với kết quả và tác động của tự chủ BVC ở Việt Nam trong các việc “Huy động
các nguồn lực ngoài NSNN, nâng cao đời sống người lao động”; “tăng quyền tự quyết của
bệnh viện, nâng cao hiệu quả công tác quản lý bệnh viện”; “đảm bảo trách nhiệm xã hội
của BVC” Tuy nhiên, với mục tiêu “nâng cao CLDV KCB tại BVC” tổng quan nghiên
cứu chỉ ra những khác biệt giữa các nghiên cứu: Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã tìm
thấy bằng chứng cho thấy tự chủ góp phần làm tăng CLDV KCB Ngược lại, nghiên cứu
khác lại chưa tìm ra bằng chứng về tác động của tự chủ tới CLDV KCB Tại Việt Nam,
một số nghiên cứu cho thấy tác động của tự chủ BVC đến CLDV KCB chưa rõ ràng và
còn nhiều khác biệt với nhau cũng như khác với các nghiên cứu khác trên thế giới
1.2 Nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh
Các khía cạnh cơ bản đánh giá sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB, bao
gồm: Đánh giá về những hỗ trợ của các cơ sở y tế để giúp người bệnh dễ dàng sử dụng các dịch
vụ KCB; Đánh giá về cách thức, quy trình cung cấp dịch vụ và công khai các thông tin trong
quá trình KCB tại các bệnh viện; Đánh giá về cơ sở vật chất của bệnh viện và các phương tiện
phục vụ người bệnh trong quá trình KCB; Đánh giá của người bệnh về NVYT qua quá trình KCB
tại bệnh viện; Đánh giá về những chuyển biến về sức khỏe của người bệnh sau quá trình KCB tại
bệnh viện
1.3 Nghiên cứu về mối quan hệ giữa tự chủ bệnh viện công và sự hài lòng của người bệnh
1.3.1 Cách thức đánh giá/đưa ra nhận định về ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự
hài lòng của người bệnh trong các nghiên cứu
Trong các nghiên cứu trước đây, cách thức đánh giá tác động tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh có thể chưa đảm bảo tính khoa học, kết quả chưa thực sự tin cậy: Một số nghiên cứu đánh giá thông qua biến động số liệu khảo sát hài lòng của người bệnh trong một số năm liên tục ở một bệnh viện tự chủ (Gani, 1996; McPake và cộng sự, 2003; Hawkins và cộng sự, 2009); nghiên cứu khác lại so sánh kết quả khảo sát hài lòng của người bệnh ở cùng một thời điểm của hai nhóm bệnh viện đã và chưa thực hiện cải cách (Jiang và cộng sự, 2016) hoặc xem xét các kết quả hoạt động chung của bệnh viện và đưa ra nhận định
mà không chứng minh bằng số liệu (Collins và cộng sự; 1999) Cách thức triển khai đánh giá của các nghiên cứu trên chỉ đơn giản là phép so sánh mức biến động trong chỉ số hài lòng của người bệnh theo thời gian hoặc theo nhóm bệnh viện mà chưa đặt sự hài lòng của người bệnh cùng với tự chủ bệnh viện trong mối quan hệ phức tạp của các hoạt động bệnh viện Mặt khác, việc so sánh tại một thời điểm giữa nhóm bệnh viện đã thực hiện cải cách và chưa thực hiện cải cách có thể chưa đảm bảo tính khách quan vì thường thì các bệnh viện phải đạt được những điều kiện nhất định mới được giao quyền tự chủ và vì thế mà xuất phát điểm/điều kiện ban đầu của các bệnh viện tự chủ có thể đã cao hơn các bệnh viện chưa tự chủ…
1.3.2 Kết quả đánh giá/nhận định về ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh
Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra bằng chứng cho thấy tự chủ góp phần làm tăng sự hài lòng của người bệnh (Gani, 1996; Collins và cộng sự, 1999; Jiang và cộng sự, 2016) Bên cạnh đó, nghiên cứu khác lại cho rằng sự hài lòng của người bệnh không được cải thiện hoàn toàn khi thực hiện cải cách (Suyi và cộng sự, 2013; Weiyun and Yulan, 2014) Cũng có những nghiên cứu cho rằng tự chủ không làm tăng sự hài lòng người bệnh (Allen và cộng sự, 2014) hoặc không ghi nhận biến chuyển hài lòng người bệnh (McPake
và cộng sự, 2003), đặc biệt có nghiên cứu còn chỉ ra tỷ lệ hài lòng của người bệnh tăng lên sau quyền tự chủ, rồi bị chững lại và có xu hướng giảm nhẹ trong 2-3 năm tiếp theo (Hawkins và cộng sự, 2009) Việt Nam chưa có nghiên cứu nhận định về nội dung này
1.4 Khoảng trống nghiên cứu
Về mặt lý luận, các nghiên cứu trước đây chưa đồng nhất về cách thức đánh giá và chưa chỉ rõ nguyên lý tác động của tự chủ BVC tới sự hài lòng của người bệnh Về mặt thực tiễn nghiên cứu, các nghiên cứu trước đây có những nhận định khác biệt/mâu thuẫn
về ảnh hưởng tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh và vì thế cần có nghiên cứu sâu hơn, toàn diện hơn để đưa ra kết luận cụ thể Về mặt thực tiễn chính sách, cần thiết phải đánh giá ảnh hưởng việc giao quyền tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh trong bối cảnh Việt Nam đang thúc đẩy mạnh mẽ tự chủ ở các bệnh viện công
Những điểm mới của luận án là: i) luận án phân chia các bệnh viện lựa chọn trong nghiên cứu thành hai nhóm (đã tự chủ, chưa tự chủ) và đánh giá ở nhiều thời điểm khác nhau; ii) trong nghiên cứu định lượng, ngoài áp dụng thống kê mô tả, luận án cũng sử dụng kết hợp phương pháp “khác biệt trong khác biệt” (DID) và mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM)
để chỉ ra ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh, đảm bảo độ tin cậy của kết quả nghiên cứu và khắc phục các hạn chế của các nghiên cứu đi trước; iii) thay vì chỉ ra tác động của tự chủ bệnh viện tới một chỉ số duy nhất là sự hài lòng của người bệnh như các nghiên cứu trước đây, luận án tiến hành thảo luận về tác động của
tự chủ bệnh viện lên từng yếu tố của dịch vụ KCB; iv) ngoài ra, luận án còn thực hiện xây dựng mô hình đánh giá tác động của chính sách đảm bảo phù hợp và đáng tin cậy
Trang 4CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN 2.1 Bệnh viện công và tự chủ bệnh viện công
2.1.1 Bệnh viện công
2.1.1.1 Khái niệm bệnh viện công:
Từ các khái niệm được đưa ra trong các nghiên cứu trước đây cũng như các quy định
pháp luật liên quan ở Việt Nam, trong luận án này, bệnh viện công được định nghĩa là
“những bệnh viện do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và hoạt động dưới sự
quản lý, kiểm soát của nhà nước Thực hiện cung cấp dịch vụ y tế cho người dân và thực
hiện các nghiệp vụ chuyên môn về y tế theo quy định”
2.1.1.2 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện công:
Bệnh viện công là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho người bệnh và
có các nhiệm vụ: Khám, chữa bệnh; Đào tạo cán bộ; Nghiên cứu khoa học; Chỉ đạo tuyến;
Phòng bệnh; Hợp tác quốc tế và Quản lý kinh tế trong bệnh viện (Bộ Y tế, 1997)
2.1.2 Tự chủ bệnh viện công
2.1.2.1 Khái niệm tự chủ bệnh viên công:
Tự chủ bệnh viện công là các quy định về quyền được chủ động và tự chịu trách
nhiệm trong tổ chức bộ máy, nhân sự; thực hiện nhiệm vụ; chủ động tạo lập các nguồn
thu, quản lý, sử dụng các khoản thu theo quy định của pháp luật
2.1.2.2 Phân loại mức độ tự chủ của các bệnh viện công:
Tự chủ bệnh viện ở Việt Nam được thành bốn nhóm theo mức độ tự chủ về tài chính
của các bệnh viện: Nhóm 1 (Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư); Nhóm 2
(Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên); Nhóm 3 (Đơn vị tự bảo đảm một phần chi thường
xuyên); và Nhóm 4 (Đơn vị do Nhà nước bảo đảm chi thường xuyên)
2.1.2.3 Nội dung tự chủ bệnh viện công:
Nội dung cơ bản của tự chủ bệnh viện bao gồm: Quyền tự chủ về thực hiện nhiệm vụ; Quyền
tự chủ về tổ chức bộ máy; Quyền tự chủ về nhân sự; Quyền tự chủ về tài chính
2.2 Dịch vụ khám, chữa bệnh và sự hài lòng của người bệnh
2.2.1 Dịch vụ khám, chữa bệnh
2.2.1.1 Khái niệm dịch vụ khám, chữa bệnh:
Luận án này sử dụng khái niệm được Trần Thị Hồng Cẩm (2017) đề xuất, đó là:
“Dịch vụ khám, chữa bệnh là toàn bộ các hoạt động khám bệnh và chữa bệnh của NVYT
nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người bệnh mà sản phẩm của nó tồn tại
dưới hình thái phi vật thể” (nguồn đã dẫn, trang 57)
Từ tổng quan khái niệm trong các nghiên cứu đi trước, ở luận án này, chất lượng dịch vụ
khám, chữa bệnh được hiểu là mức độ đạt được những kết quả trong khám bệnh và điều trị
nhằm cải thiện sức khỏe và đáp ứng kỳ vọng của người dân dựa trên các điều kiện hiện tại
2.2.2 Sự hài lòng của người bệnh
Tổng hợp từ các nghiên cứu trước đây thì sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ
KCB có thể được hiểu là thái độ tích cực của người bệnh đối với chất lượng chức năng
của dịch vụ KCB và nó phản ảnh mức độ tương đồng giữa kỳ vọng của người bệnh về
dịch vụ KCB lý tưởng và kết quả thực tế người bệnh nhận thức được sau quá trình sử dụng
dịch vụ KCB của các bệnh viện
2.2.3 Mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh và sự hài lòng của người bệnh
“CLDV KCB và sự hài lòng có mối quan hệ cùng chiều và chặt chẽ với nhau”,
“CLDV càng tốt sự hài lòng càng cao và ngược lại Do đó khi sử dụng dịch vụ y tế nếu khách hàng cảm nhận được dịch vụ y tế có chất lượng cao, thì họ sẽ thỏa mãn với dịch vụ Ngược lại, nếu khách hàng cảm nhận dịch vụ có chất lượng thấp, thì việc không hài lòng về dịch vụ tế sẽ xuất hiện” (Phan Nguyên Kiều Đan Ly và Lưu Tiến Dũng, 2016: trang 48)
2.2.4 Một số bộ công cụ đánh giá sự hài lòng người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh được áp dụng phổ biến
2.2.4.1 Đánh giá hài lòng người bệnh dựa trên mô hình SERVQUAL
Mô hình SERVQUAL được sử dụng để đánh giá dịch vụ ở năm khía cạnh cơ bản là:
“độ tin cậy”, “khả năng đáp ứng”, “sự đồng cảm”, “năng lực phục vụ” và “phương tiện hữu hình” (đều được xét cả về kỳ vọng và hiệu suất) Bộ công cụ đánh giá gồm tổng cộng
44 câu hỏi đã được sử dụng để đánh giá kỳ vọng và hiệu suất, mỗi loại 22 câu hỏi
2.2.4.2 Đánh giá hài lòng người bệnh dựa trên mô hình SERVPERF
Mô hình SERVPERF cũng sử dụng 22 câu hỏi tương tự như phần hỏi về cảm nhận của khách hàng trong mô hình SERVQUAL, bỏ qua phần hỏi về kỳ vọng Do vậy, mô hình SERVPERF giảm thiểu một nửa chỉ số mục phải đo (giảm từ 44 yếu tố xuống còn 22 yếu tố)
2.2.4.3 Đánh giá hài lòng người bệnh dựa trên mô hình KQCAH
Mô hình KQCAH gồm chín yếu tố và được cho là phù hợp hơn với đánh giá dịch vụ trong lĩnh vực y tế, các yếu tố gồm: “Tính hiệu lực”; “Sự phù hợp”; “Hiệu suất”; “Sự quan tâm và chăm sóc”; “Sự an toàn”; “Tính liên tục”; “Tính hiệu quả”; “Tính kịp thời”; “Sự sẵn sàng”
2.2.4.4 Đánh giá hài lòng người bệnh dựa trên bộ công cụ do Bộ Y tế xây dựng và ban hành
Bộ công cụ đánh giá sự hài lòng do Bộ Y tế ban hành bao gồm 31 chỉ báo đánh giá 5 khía cạnh cảm nhận về sự hài lòng của người bệnh: i) “Khả năng tiếp cận”; ii) “Minh bạch thông tin, thủ tục KCB”; iii) “Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh”; iv) “Thái độ và năng lực chuyên môn của NVYT”; v) “Kết quả cung cấp dịch vụ”
2.2.5 Lựa chọn bộ công cụ đánh giá sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh sử dụng trong nghiên cứu
Xuất phát từ mục tiêu, đối tượng, phạm vi của luận án, NCS lựa chọn bộ công cụ đánh giá hài lòng người bệnh do Bộ Y tế Việt Nam xây dựng, ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT để đánh giá sự hài lòng của người bệnh (bộ công cụ này có đủ các cấu phần cơ bản để
đo lường, phù hợp với nội hàm sự hài lòng và đã được chứng minh đủ độ tin cậy)
2.3 Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh
2.3.1 Ảnh hưởng tích cực của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh
Từ tổng quan nghiên cứu cho thấy “Tự chủ bệnh viện” có thể làm tăng “Khả năng tiếp cận”; thúc đẩy “minh bạch thông tin và công khai thủ tục KCB”; cải tiến “cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”; cải thiện “Thái độ ứng xử và năng lực chuyên môn của NVYT” và nâng cao “kết quả cung cấp dịch vụ” Tiếp đó, các nhóm yếu tố nêu trên có thể sẽ tác động trực tiếp, cùng chiều đến “Sự hài lòng của người bệnh” Như vậy,
“Tự chủ bệnh viện” có thể sẽ tác động gián tiếp, tích cực đến “Sự hài lòng của người bệnh”
2.3.2 Ảnh hưởng tiêu cực của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh
Ngoài ảnh hưởng tích cực nêu trên, tự chủ bệnh viện cũng làm nảy sinh một số hậu quả không mong muốn, đó là:Gây khó khăn trong tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo, mất công bằng trong chăm sóc y tế, tăng thu từ tiền túi của người bệnh, một số trường hợp tăng các chỉ đụng dịch vụ quá mức cần thiết, cá biệt còn có hiện tượng giảm các thuốc thiết yếu tại bệnh viện Những tồn tại này đều có thể ảnh hưởng tiêu cực tới sự hài lòng của người bệnh
Trang 5CHƯƠNG 3:PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp cấu phần định lượng kết hợp với cấu phần định tính
3.1.1 Cấu phần nghiên cứu định lượng
- Gồm có: i) mô tả thực trạng các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động bệnh viện và ii) đánh
giá sự hài lòng người bệnh, xác định những ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài
lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB
Phân nhóm bệnh viện và giai đoạn đánh giá như sau:
Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn đánh giá
các chỉ tiêu hoạt động bệnh viện
đánh giá
Thời điểm tự chủ
Chia giai đoạn so sánh, đánh giá Nhóm 1 và
Nhóm 2 đều chưa tự chủ
Nhóm 1 đã tự chủ, Nhóm 2 chưa tự chủ
Nhóm 1 và Nhóm 2 đều
đã tự chủ
Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn trong đánh giá hài lòng người bệnh
đánh giá
Thời điểm tự chủ
Chia giai đoạn so sánh, đánh giá Bệnh viện Nhóm 1
và Nhóm 2 đều chưa
tự chủ
Bệnh viện Nhóm 1 đã
tự chủ, Nhóm 2 chưa
tự chủ
thập số liệu đánh giá sự hài lòng của người bệnh - 2019)
thập số liệu hài lòng của người bệnh – năm 2019)
Ghi chú: Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An tự chủ nhóm 2 từ 04/05/2017, thời gian tự chủ năm 2017 không
đủ 01 năm, luận án đề xuất tính cả năm 2017 vào phần chưa tự chủ
Nguồn: NCS tổng hợp và đề xuất 3.1.1.1 Mục đích
Tìm hiểu thực trạng hoạt động các bệnh viện, đánh giá ảnh hưởng của việc thực hiện
tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện
3.1.1.2 Mô hình nghiên cứu và các giả thuyết
a Mô hình nghiên cứu
Biến phụ thuộc: “Sự hài lòng của người bệnh” (đối với dịch vụ KCB)
Các biến độc lập: 1) “Tự chủ BVC”; 2) “Khả năng tiếp cận”; 3) “Sự minh bạch thông
tin và thủ tục KCB”; 4) “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”; 5) “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT”; 6) “Kết quả cung cấp dịch vụ”
b Các giả thuyết nghiên cứu
Bảng 3.3 Tổng hợp các giả thuyết nghiên cứu của luận án
Nhóm các giả thuyết về ảnh hưởng của “Tự chủ bệnh viện” tới các yếu tố trong thang đo “Sự hài lòng của người bệnh”
Nhóm các giả thuyết về mối quan hệ của các yếu tố trong thang đo sự hài lòng của người bệnh với “Sự hài lòng của người bệnh”
Nguồn: NCS đề xuất
Khả năng tiếp cận
Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh
Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế Kết quả cung cấp dịch vụ
Sự hài lòng của người bệnh
Tự chủ bệnh viện công lập
H2.1
H2.2
H2.3
H2.4
H2.5
H1.3
H1.4
H1.5 H1.2 H1.3
Trang 63.1.1.3 Nguồn dữ liệu
Dữ liệu được thu thập từ hai nguồn: i) Khảo sát bằng bảng hỏi đối với người bệnh và
người nhà người bệnh (2016-2019); và ii) Báo cáo hoạt động bệnh viện (2015-2022)
3.1.1.4 Thu thập số liệu
Đối với dữ liệu đánh giá về hoạt động của các bệnh viện: Gồm dữ liệu về đặc
điểm kỹ thuật bệnh viện, hoạt động chuyên môn, tài chính, chất lượng… từ năm 2015-2022, được
cung cấp bởi các đơn vị có chức năng thu thập chỉ số đánh giá tại mỗi bệnh viện
- Đối với dữ liệu khảo sát sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB: Năm
2016 đến năm 2019, NCS thu thập được 2.550 phiếu khảo sát từ 06 bệnh viện, trong đó,
giai đoạn năm 2016 và 2017: NCS thu thập (các bệnh viện lưu trữ) được 1.415 phiếu; thời
điểm cuối năm 2019: NCS phối hợp với phối hợp với bệnh viện, thu thập được 1.135 phiếu
3.1.2 Cấu phần nghiên cứu định tính
Gồm có phỏng vấn sâu (PVS) đối với các chuyên gia trong lĩnh vực y tế (15 chuyên
gia) và PVS người bệnh/thân nhân người bệnh (08 người) Nội dung cơ bản được tìm hiểu:
việc triển khai các hoạt động tự chủ bệnh viện; ảnh hưởng của tự chủ tới việc vung cấp dịch
vụ KCB; những khó khăn, vướng mắc và giải pháp trong thực hiện tự chủ bệnh viện công
3.2 Phương pháp phân tích dữ liệu
3.2.1 Đối với dữ liệu định lượng
Dữ liệu thu thập sẽ được làm sạch và nhập theo các trường dữ liệu sau đó phân tích,
xử lý với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 22.0 và AMOS 20 Thống kê mô tả được sử dụng
để trình bày các chỉ số và điểm hài lòng của người bệnh
3.3.1.1 Mô tả hoạt động của các bệnh viện trong nghiên cứu và các khía cạnh ảnh
hưởng đến sự hài lòng của người bệnh
Các chỉ tiêu liên quan đến hoạt động của các bệnh viện (đặc điểm kỹ thuật, chỉ tiêu
tài chính, chuyên môn) được mô tả sử dụng giá trị trung bình và phân theo các giai đoạn đánh
giá trong thiết kế nghiên cứu Sự thay đổi giữa các giai đoạn được tính toán sử dụng giá trị tuyệt
đối và tương đối (phần trăm - %) nhằm thể hiện mức tăng/giảm của các chỉ tiêu nói trên
Để mô tả các khía cạnh ảnh hưởng đển sự hài lòng của người bệnh, giá trị tỷ lệ % được
sử dụng theo 5 mức độ hài lòng sử dụng thang đo Likert từ “Rất không hài lòng” đến “Rất hài
lòng” Các khía cạnh ảnh hưởng cụ thể được trình bày đồng thời theo phân loại bệnh viện (đã
tự chủ hay chưa) và thời điểm thu thập (trước hay sau khi có can thiệp chính sách)
3.2.1.2 Phân tích nhân tố khẳng định (CFA - Confirmatory Factor Analysis)
Phương pháp CFA được sử dụng để xác minh tính hợp lệ và đáng tin cậy của các
công cụ đo lường, như các câu hỏi, các chỉ số trong bộ công cụ đánh giá Kết quả kiểm
định: Từ năm (05) nhân tố (biến quan sát) trong bộ công cụ ban đầu đã hình thành nên ba
(03) nhóm nhân tố mới (biến tiềm ẩn), gồm: Nhóm nhân tố 1: Thái độ ứng xử, năng lực
chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ (TD-DV); Nhóm nhân tố 2: Cơ sở
vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh (CSVC); Nhóm nhân tố 3: Khả năng tiếp cận
và Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB (KN-MB) Kiểm định cũng loại bỏ 03 chỉ báo
thuộc phần đánh giá “Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB”
3.2.1.3 Kiểm định sự khác biệt và đánh giá tác động của tự chủ bệnh viện đến mức độ hài
lòng của người bệnh
Nhằm xem xét sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh trong các phân nhóm
đánh giá khác nhau, luận án sử dụng phương pháp kiểm định sau phân tích (post hoc tests)
để kiểm tra và so sánh sự khác biệt giữa các nhóm
Để đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh, trong bối cảnh xét đến các tác động gián tiếp, luận án này sử dụng Mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM – Structural Equation Modeling) nhằm kiểm tra mối quan hệ giữa các biến đo lường và các biến giải thích ẩn (latent variables)
Bên cạnh mô hình SEM, để đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh, luận án sử dụng thêm phương pháp “khác biệt trong khác biệt” (DID)
3.2.1.4 Phương pháp xây dựng mô hình SEM
Để ước lượng mô hình đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh, luận án sử dụng phương pháp SEM Trong đó, sử dụng lấy mẫu lặp lại Bootstrap (500 mẫu) có thay thế để so sánh nhằm đánh giá độ tin cậy của ước lượng từ mẫu nghiên cứu
3.2.1.5 Đánh giá sự phù hợp của mô hình
Trong phân tích CFA, các chỉ số được sử dụng để đánh giá chất lượng mô hình bao gồm RMSEA (< 0,05), CFI (> 0,9), TLI (> 0,9), Chi-square/df (< 3: tốt, < 5: chấp nhận được) và PCLOSE (> 0,05) Các chỉ số này giúp xác định mức độ phù hợp của mô hình với dữ liệu thu thập trong nghiên cứu và mô tả mức độ “phù hợp” của mô hình đề xuất
3.2.1.6 Cách thức cải thiện độ phù hợp của mô hình
Chỉ số MI (Modification indices): Khi thực hiện phân tích CFA, có thể mô hình
ban đầu không đáp ứng đủ các tiêu chí đánh giá chất lượng mô hình như RMSEA, CFI, TLI Trong trường hợp này, chỉ số MI trong mô hình CFA được sử dụng để xác định các điều chỉnh (modifications) tiềm năng để cải thiện mô hình và đưa ra các biện pháp khắc phục cho các sai lệch giữa mô hình được đề xuất và mô hình ước lượng (estimated model)
Hệ số KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) là một chỉ số được sử dụng để đánh giá tính phù
hợp của dữ liệu cho phân tích nhân tố (Factor Analysis) và phân tích theo cấu phần chính (Principal Component Analysis) Đây là một công cụ quan trọng trong việc xác định xem liệu
dữ liệu có phù hợp để thực hiện phân tích nhân tố hay không
3.2.2 Đối với dữ liệu định tính
Các cuộc phỏng vấn sâu sẽ được ghi chép hoặc ghi âm sau đó gỡ băng để phục vụ phân tích Dữ liệu phỏng vấn định tính được phân tích bằng phương pháp phân tích theo chủ đề Phần
mềm NVivo 12 được sử dụng để hỗ trợ quản lý dữ liệu và tiến hành phân tích thông tin
CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1 Bối cảnh chính sách và việc triển khai chính sách tự chủ ở các bệnh viện
4.1.1 Bối cảnh chính sách tự chủ bệnh viện công ở Việt Nam
Chính sách tự chủ bệnh viện ở Việt Nam chính thức bắt đầu triểu khai kể từ khi Chính phủ ban hành Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn
vị sự nghiệp công lập, sau đó được thay thế bằng Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 và gần đây nhất là Nghị định số 60/2021/NĐ-CP ngày 21/6/2021 quy định cơ
chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập
4.1.2 Việc triển khai thực hiện cơ chế tự chủ tại các bệnh viện
Các nội dung công việc cơ bản trong quá trình triển khai thực hiện tự chủ tại các bệnh viện bao gồm: i) “Xây dựng, ban hành các chương trình, kế hoạch, quy chế, quy định triển khai cụ thể hoá chính sách tự chủ tại bệnh viện”; ii) “Hoàn thiện về cơ sở hạ tầng, bổ sung trang thiết bị, nhân lực và tổ chức tuyên truyền, phổ biến về chính sách tự chủ trong nội bộ
Trang 7bệnh viện”; iii) “Phân công, phối hợp và tổ chức thực hiện chính sách tự chủ tại bệnh viện”;
và iv) “Kiểm tra, giám sát và sơ kết, tổng kết, báo cáo việc thiện chính sách tự chủ bệnh viện”
4.2 Các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động của các bệnh viện
Số liệu thống kê các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động của các bệnh viện cho thấy: Hầu
hết tất cả các chỉ tiêu số giường bệnh, số cán bộ kể cả bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên
khác của cả hai nhóm bệnh viện đều tăng qua các năm Mức tăng trung bình của nhóm
bệnh viện/thời điểm đã tự chủ cao hơn nhóm bệnh viện/thời điểm chưa thực hiện tự chủ
Các bệnh viện tự chủ có xu hướng tăng cường chi đầu tư để cải thiện cơ sở vật chất, trang
thiết bị và nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ KCB, các khoản chi của bệnh viện tăng lên
so với giai đoạn trước tự chủ, tốc độ tăng chi cao hơn nhóm bệnh viện/thời điểm chưa tự
chủ, đặc biệt là khoản chi cho đầu tư cơ sở hạ tầng, mua sắm, sửa chữa máy móc trang
thiết bị và chi thu nhập tăng thêm cho người lao động Bên cạnh đó, các chỉ tiêu phản ảnh
Năng lực chuyên môn, Hiệu suất, Hiệu quả của hai nhóm bệnh viện đều có biến chuyển
tích cực (tỷ lệ thực hiện kỹ thuật chuyên môn, tỷ lệ phẫu thuật loại 2 trở lên đều tăng; tỷ
lệ tử vong, thời gian nằm viện trung bình, thời gian khám trung bình đều giảm… Tuy
nhiên, mức biến chuyển của nhóm bệnh viện/thời điểm đã tự chủ được đánh giá là tốt hơn
4.3 Mô tả thực trạng các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh
Tổng hợp kết quả đánh giá của người bệnh về các chỉ báo “Khả năng tiếp cận”; “Sự
minh bạch thông tin và thủ tục KCB”; “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”;
“Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT” và “Kết quả cung cấp dịch vụ” ở cả hai
nhóm bệnh viện và tại hai thời điểm đánh giá cho thấy: Với mức độ đánh giá “rất hài lòng”,
tỷ lệ đánh giá tăng lên ở tất cả các chỉ báo về “Kết quả cung cấp dịch vụ” của nhóm bệnh
viện đã tự chủ, trong khi nhóm các bệnh viện chưa tự chủ thì ghi nhận điều ngược lại, tỷ lệ
này giảm mạnh ở tất cả các chỉ báo Ở mức độ đánh giá “bình thường”, cả hai nhóm bệnh
viện đều ghi nhận biến động ở các chỉ báo, trong đó, nhóm các bệnh viện chưa tự chủ có
mức tăng cao hơn Với mức độ đánh giá “rất không hài lòng”, nhóm bệnh viện chưa tự chủ
cũng có biến động tăng cao hơn so với nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ
Về sự hài lòng chung của người bệnh (bao gồm hai mức “rất hài lòng” hoặc “hài lòng”),
số liệu khảo sát cho thấy, hầu hết sự hài lòng chung đối với tất cả các chỉ báo đánh giá dịch vụ
KCB của cả hai nhóm bệnh viện đều giảm, trong đó, nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ có
mức giảm cao hơn so với nhóm các bệnh viện đã thực hiện tự chủ
Như vậy, xét một cách tổng thể, các chỉ báo khảo sát sự hài lòng của người bệnh ở nhóm
bệnh viện đã tự chủ có xu hướng chuyển biến tốt hơn so với nhóm chưa tự chủ
4.4 Đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng người bệnh
Bảng 4.13 Nhóm bệnh viện và thời điểm đánh giá thực trạng các yếu tố
đã thực hiện tự chủ
chưa thực hiện tự chủ
Nguồn: NCS đề xuất
4.4.1 Kiểm định sự khác biệt về đánh giá của người bệnh đối với các yếu tố ảnh hưởng
đến sự hài lòng người bệnh giữa các thời điểm và các nhóm bệnh viện
4.4.1.1 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Khả năng tiếp cận, sự minh bạch
thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” giữa các thời điểm và nhóm bệnh viện
Bảng 4.14 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Khả năng tiếp cận,
Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh”
Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát 4.4.1.2 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá đối với “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” giữa các thời điểm và nhóm bệnh viện
Bảng 4.15 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá
“Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”
Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát 4.4.1.3 Kiểm định sự khác biệt về mức đội đánh giá đối với “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ” giữa các thời điểm và nhóm bệnh viện
Bảng 4.16 Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Thái độ ứng xử, năng lực
chuyên môn của nhân viên y tế và kết quả cung cấp dịch vụ”
Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát 4.4.1.4 Kiểm định sự khác biệt về “Sự hài lòng của người bệnh” giữa các nhóm
Bảng 4.17 Kiểm định sự khác biệt về khía cạnh “Sự hài lòng của người bệnh”
Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát
Kết quả các kiểm định nêu trên cho thấy:
Thứ nhất, theo thời gian, cảm nhận của người bệnh ở nhóm các bệnh viện đã tự chủ luôn tốt hơn về “Khả năng tiếp cận, sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB”; “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” và “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” so với nhóm các bệnh viện chưa tự chủ ở mọi thời điểm (trước và sau khi thực hiện tự chủ) Như vậy, việc thực hiện tự chủ được người bệnh đánh giá tốt hơn về tất cả các khía cạnh đánh giá dịch vụ KCB nêu trên
Trang 8Thứ hai, theo thời gian, người bệnh đánh giá sự hài lòng chung với dịch vụ KCB ở
cả hai nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ và chưa thực hiện tự chủ giai đoạn sau đều kém
hơn so với giai đoạn trước và người bệnh ở nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ có mức
độ hài lòng cao hơn so với người bệnh ở nhóm bệnh viện chưa tự chủ
4.4.2 Đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh bằng
mô hình định lượng
4.4.2.1 Kết quả ước lượng mô hình
a Kiểm tra độ tin cậy của mô hình định lượng: Nhằm đánh giá độ tin cậy của ước lượng từ
mẫu nghiên cứu, luận án sử dụng phương pháp lấy mẫu lặp lại Bootstrap có thay thế để so sánh
Kết quả ước lượng từ mô hình ban đầu và kết quả trung bình của 500 lần ước lượng trong kiểm
định Bootstrap cho kết quả gần như đồng nhất Do đó, mô hình định lượng đảm bảo độ tin cậy
Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ
KCB được thể hiện qua mô tả ở Hình 4.1 dưới đây, trong đó:
- Các biến độc lập gồm:
+ KN-MB: Khả năng tiếp cận và Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB
+ CSVC: Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh
+ TD-DV: Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ
+ NhomBVdaTC (Datuchu): biến thể hiện sự tự chủ của các bệnh viện (nhận giá trị bằng
1 nếu người bệnh KCB ở bệnh viện đã tự chủ; nhận giá trị bằng 0 nếu ngược lại)
+ intervar1: biến tương tác giữa biến NhomBVdaTC và SauthoigianTC, biến số
này nhận giá trị bằng 1 nếu người bệnh ở nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ và được
khảo sát sau thời điểm tự chủ, bằng 0 trong các trường hợp còn lại (trong đó:
SauthoigianTC là biến thể hiện thời gian tự chủ của các bệnh viện Nó nhận giá trị bằng
1 nếu người bệnh KCB được khảo sát sau thời điểm các bệnh viện Nhóm 1 thực hiện tự
.34
.37
.19 22
.04
.30
.06 06
.27
Hình 4.1 Kết quả mô hình chuẩn hóa ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện
tới sự hài lòng của người bệnh
Nguồn: NCS xây dựng từ số liệu khảo sát
b Kết quả ước lượng ảnh hưởng của tự chủ đến sự hài lòng của người bệnh
Bảng 4.19 Kết quả ước lượng ảnh hưởng của tự chủ đến sự hài lòng của người bệnh
Ghi chú: *** thể hiện hệ số có ý nghĩa thống kê ở mức 1% Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát
Kết quả ước lượng cho thấy, tất cả các hệ số hồi quy đều khác 0 và có ý nghĩa thống
kê ở mức 5% hoặc 1% (hay khoảng tin cậy 95% và 99%)
4.4.2.2 Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến các khía cạnh đánh giá sự hài lòng của người bệnh
Kết quả ước lượng từ mô hình định lượng thể hiện tại Bảng 4.19 nêu trên đã khẳng định ảnh hưởng tích cực của tự chủ bệnh viện tới từng khía cạnh đánh giá sự hài lòng người bệnh, cụ thể: Kết quả ước lượng biến “Đã tự chủ” (Datuchu) lên biến lên các biến
“Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB” (KN_MB); “Cơ sở vật chất
và phương tiện phục vụ của người bệnh” (CSVC) và “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” (TD_DV) đều dương và có ý nghĩa thống kê; hệ số biến tương tác giữa nhóm đã thực hiện tự chủ và biến thời gian thực hiện tự chủ (interva1) đều dương và có ý nghĩa thống kê
Các giả thuyết nghiên cứu từ H1.1 đến H1.5 đều được chấp nhận
Kết quả tại Bảng 4.19 cho thấy, tổng hệ số tác động của việc thực hiện tự chủ BVC đến biến KN_MB bằng 0,216 + 0,063 = 0,279; tổng hệ số tác động của tự chủ BVC đến biến CSVC là: 0,302 + 0,058 = 0,360 và tổng hệ số tác động của tự chủ BVC đến biến TD_DV là: 0,273 + 0,043 = 0,316 Như vậy, quyền tự chủ bệnh viện có tác động mạnh nhất đến yếu tố
“Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ của người bệnh”,tiếp theo là yếu tố “Thái độ ứng
xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” và cuối cùng là yếu tố
“Khả năng tiếp cận” và “Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB”
4.4.2.3 Tác động của các khía cạnh đánh giá đến sự hài lòng của người bệnh
Kết quả ước lượng từ mô hình định lượng thể hiện tại Bảng 4.19 nêu trên cũng cho biết mối quan hệ cùng chiều của các khía cạnh đánh giá sự hài lòng người bệnh (“Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB” (KN_MB); “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ của người bệnh” (CSVC) và “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” (TD_DV) với “sự hài lòng chung của người bệnh” (gli2), cụ thể: các hệ số ước lượng của các biến này đều dương và có ý nghĩa thống kê
Trang 917
Trang 104.5 Một số vướng mắc, tồn tại cơ bản trong thực hiện tự chủ bệnh viện được phát hiện từ nghiên cứu định tính
4.5.1 Phát hiện từ phỏng vấn sâu các chuyên gia
- Khung pháp lý và các quy định liên quan đến tự chủ bệnh viện không đầy đủ: Chính
sách, khung pháp lý chồng chéo, chưa hoàn thiện và khó áp dụng trong thực tế; Các quy định
về mua sắm, đấu thầu còn nhiều khoảng trống, bất cập, vướng mắc; Nhiều nội dung trong chính sách BHYT chưa rõ ràng, chưa đồng bộ đặc biệt trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; Các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị chưa được chuẩn hóa, đầy đủ; Quy định giá dịch BHYT thấp, chưa điều chỉnh kịp theo lộ trình quy định của Chính phủ; Bệnh viện không được NSNN cấp bù phần chi phí chưa kết cấu vào giá
chuyên sâu về công tác quản lý bệnh viện; Thiếu hụt cán bộ quản lý tài chính bệnh viện có chuyên môn cao; Không có hình mẫu thành công hoặc hiệu quả cao để học hỏi và thay đổi
- Hệ thống thông tin không đầy đủ: Ứng dụng công nghệ thông tin trong các bệnh
viện nói riêng và ngành y tế nói chung chưa đồng bộ, khó triển khai trên diện rộng; Nguồn đầu tư từ NSNN không đủ để xây dựng hệ thống thông tin đạt hiệu quả cao
tư cho y tế và cho việc chuẩn bị các điều kiện cần thiết trước tự chủ thấp; Các bệnh viện chưa tự cân đối được thu - chi trong thời gian đầu thực hiện cơ chế tự chủ
4.5.2 Phát hiện từ phỏng vấn sâu người bệnh và người nhà người bệnh
dịch vụ, việc phổ biến quy trình, thông tin; tinh thần, thái độ của một số bộ phận NVYT…
bệnh yêu cầu ngày càng cao về dịch vụ KCB và đánh giá hài lòng càng khắt khe hơn
- Băn khoăn về phác đồ và điều trị: Người bệnh băn khoăn về tính phù hợp của phác
đồ điều trị so với tình trạng bệnh tật và tính đúng đắn trong thực hiện y lệnh điều trị
phán về đơn giá hay số lượng dịch vụ, họ băn khoăn về việc tính toán và số tiền chi trả
CHƯƠNG 5: BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ KHUYẾN NGHỊ 5.1 Bàn luận về tác động của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh
5.1.1 Sự khác biệt về nhóm các yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng người bệnh
Kiểm định sự khác biệt về nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh giữa các nhóm bệnh viện cho thấy: Ở nhóm bệnh viện đã tự chủ, theo thời gian, cảm nhận của người bệnh về “Khả năng tiếp cận, sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB”; “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”; “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” ở giai đoạn sau tốt hơn giai đoạn trước trước Tuy nhiên, những chỉ tiêu này ở nhóm bệnh viện chưa tự chủ thì cho kết quả ngược lại, người bệnh đánh giá giai đoạn sau lại kém hơn giai đoạn trước Việc thực hiện tự chủ được người bệnh đánh giá tốt hơn về tất cả các khía cạnh nêu trên Kết quả phân tích định lượng cũng
phù hợp với các phát hiện từ phỏng vấn sâu, ví dụ: “Người bệnh đều ghi nhận những chuyển biến tích cực tại các bệnh viện tự chủ ở cả năm khía cạnh hài lòng người bệnh: Khả năng tiếp cận dễ dàng hơn; được công khai, minh bạch hơn về thông tin, thủ tục KCB; thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và kết quả cung cấp dịch vụ tốt hơn, đặc biệt, cơ