Tóm tắt: Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

1 PHẦN MỞ ĐẦU thức khẳng định Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 quy định “quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực nhiệm vụ, tổ chức máy, biên chế tài đơn vị nghiệp công lập”; tiếp đến Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015 gần Nghị định số 60/2021/NĐ-CP ngày 21/6/2021 quy định “cơ chế tự chủ tài đơn vị nghiệp công lập” Tự chủ đơn vị nghiệp công lập nói chung tự chủ BVC nói riêng định hướng đổi chế quản lý Việt Nam Chính sách tự chủ BVC Việt Nam tạo chuyển đổi quan trọng ngành y tế, là: nguồn thu BVC tăng nhanh; loại hình KCB mở rộng; cơng suất sử dụng bệnh viện nâng cao; thu nhập nhân viên y tế tăng lên; BVC quản lý hiệu nguồn lực giảm chi phí (Bộ Y tế Ngân hàng Thế giới, 2011) Thực tự chủ, bệnh viện có thêm kinh phí từ thu phần viện phí để đầu tư cho sở vật chất, trang thiết bị; nâng cao đời sống cán bộ, nhân viên, tạo tâm lý yên tâm công tác, tâm huyết với nghề nâng cao y đức Ngồi ra, sở y tế có điều kiện tiếp cận, triển khai thêm nhiều dịch vụ, kỹ thuật, đặc biệt kỹ thuật tiên tiến, đại KCB mở cho ngành y tế hướng phát triển Tuy nhiên, tự chủ BVC Việt Nam có bất cập định như: khác biệt bệnh viện tuyến đặc biệt trở nên rõ rệt hơn; có tình trạng tăng định sử dụng xét nghiệm trang thiết bị kỹ thuật cao số bệnh viện; số khía cạnh chất lượng KCB bị giảm tình trạng tải tăng lên (Bộ Y tế Ngân hàng Thế giới, 2011) có trường hợp cung cấp vượt mức cần thiết sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn kê đơn thuốc khơng phù hợp hay gia tăng thời gian lưu trú người bệnh để nhận khoản tốn khơng thức (Võ Thị Minh Hải cộng sự, 2019) Tất bất cập nêu phát sinh từ trình cung ứng dịch vụ KCB điều kiện tự chủ bệnh viện chúng quay trở lại tác động tới hài lòng người bệnh dịch vụ KCB bệnh viện Các bệnh viện sản nhi nhi khoa đóng vai trị quan trọng hệ thống y tế, bệnh viện thực nhiệm vụ KCB chăm sóc sức khỏe cho đối tượng người bệnh sản phụ trẻ em - đối tượng ưu tiên chăm sóc y tế Bên cạnh đó, theo Patel cộng (2011), hài lòng bệnh nhân ngày ý Đặc biệt số giai đoạn đáng nhớ đời phụ nữ trẻ em, mang thai, sinh nở chăm sóc sức khỏe giai đoạn đầu đời người Nghiên cứu, đánh giá ảnh hưởng việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến hài lòng người bệnh bệnh viện chuyên ngành phù hợp cần thiết Như vậy, tự chủ bệnh viện xu tất yếu đổi cơng tác quản lý BVC, khảo sát hài lòng người bệnh nội dung quan trọng hoạt động bệnh viện Bên cạnh đó, mặt lý luận, tổng quan nghiên cứu nghiên cứu trước chưa đưa cách thức đánh giá phù hợp chưa nguyên tắc động tự chủ tới hài lòng người bệnh Về mặt thực tiễn nghiên cứu, nghiên cứu trước đưa nhận định khác biệt ảnh hưởng tự chủ tới hài lịng người bệnh cần có nghiên cứu sâu hơn, toàn diện để đưa kết luận cụ thể Hơn nữa, mặt thực tiễn sách cho thấy cần thiết phải đánh giá ảnh hưởng việc giao quyền tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh bối cảnh phủ Việt Nam thúc đẩy mạnh mẽ việc tự chủ bệnh viện công lập Lý lựa chọn đề tài Tự chủ bệnh viện công hướng đắn xu hướng tất yếu đổi hoạt động bệnh viện công (BVC) hầu hết nước, đặc biệt nước phát triển Tự chủ bệnh viện công thành phần thiết yếu nỗ lực nhằm cải cách hệ thống y tế (Abdullah and Shaw, 2007; Saltman cộng sự, 2011) Cơ chế tự chủ BVC quy định quyền hạn Ban Giám đốc/Hội đồng quản trị bệnh viện việc tự chủ chuyên môn, nhân lực huy động nguồn thu, phân phối, sử dụng kết tài chính/quyết định chi tiêu từ nguồn thu bệnh viện Khía cạnh quan trọng tự chủ BVC quyền tự định nhiệm vụ thiết yếu quản lý tài chính; tổ chức mua sắm; phân bổ, sử dụng nguồn vốn; lập kế hoạch chiến lược bệnh viện (Barasa cộng sự, 2017) Các nghiên cứu gần thực thi quyền tự chủ bệnh viện nước phát triển cho thấy kết khác Những tác động tích cực thấy kết đầu tăng công suất sử dụng giường bệnh, số lượng dịch vụ sử dụng, phân bổ nguồn lực hiệu tăng khả đáp ứng nhà cung cấp Tuy nhiên, nước với mơ hình tự chủ bệnh viện khác lại có kết tác động lâu dài khác tỷ lệ bệnh nặng, tỷ lệ tử vong đặc biệt hài lòng người bệnh (Ravaghi cộng sự, 2018; Tabrizi cộng sự, 2021) Cụ thể: Thứ nhất, nghiên cứu trước đưa nhận định khác biệt ảnh hưởng tự chủ tới hài lòng người bệnh: Một số nghiên cứu cho thấy tự chủ bệnh viện góp phần làm tăng hài lòng người bệnh (Gani, 1996; Collins cộng sự, 1999; Jiang cộng 2016), số nghiên cứu khác lại cho thấy hài lịng người bệnh khơng cải thiện hồn toàn thực tự chủ (Suyi cộng sự, 2013; Weiyun and Yulan, 2014) không làm tăng hài lòng người bệnh (Allen cộng sự, 2014) không ghi nhận thay đổi mức độ hài lòng người bệnh (McPake cộng sự, 2003) Thứ hai, chưa có thống cách thức đánh giá tác động tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh: Nghiên cứu Gani (1996), McPake cộng (2003), Hawkins cộng (2009) xem xét biến động hài lòng người bệnh bệnh viện (đã tự chủ); nghiên cứu Jiang cộng (2016) so sánh kết khảo sát hài lòng người bệnh thời điểm hai nhóm bệnh viện (đã chưa thực cải cách) Một số nghiên cứu lại dựa vào việc xem xét kết hoạt động chung bệnh viện đưa nhận định mà khơng lượng hóa liệu (Collins cộng sự; 1999) dẫn chứng kết nghiên cứu khác để lập luận/đưa nhận định (Maharani cộng sự, 2015; Maharani and Tampubolon, 2017; Allen cộng sự, 2014) Cách thức triển khai đánh giá tác động tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh nghiên cứu nêu chưa đảm bảo tính xác, tin cậy chưa đặt tự chủ bệnh viện hài lòng người bệnh mối quan hệ phức tạp hoạt động bệnh viện mà đơn giản so sánh mức biến động số hài lòng người bệnh chưa loại trừ tác động yếu tố khác (ngoài tác động tự chủ bệnh viện) Tại Việt Nam, với xu hướng chung giới, từ năm 1990, Chính phủ đưa quy định khởi nguồn cho tự chủ bệnh viện, việc cho phép BVC thực thu phí từ người bệnh để tăng thêm kinh phí cho bệnh viện việc đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh (KCB) cho nhân dân (Chính phủ, 1989; 1994) Cơ chế tự chủ Xuất phát từ cần thiết mặt lý luận thực tiễn, nghiên cứu sinh lựa chọn đề tài “Ảnh hưởng tự chủ bệnh viện đến hài lòng người bệnh dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi Việt Nam” làm chủ đề nghiên cứu cho luận án Mục tiêu nghiên cứu - Mục tiêu chung: Trên sở xem xét kết đánh giá hài lòng người bệnh dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) thông tin, số liệu khác có liên quan số bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi lựa chọn, luận án tìm hiểu xem việc giao quyền tự chủ BVC cho bệnh viện có ảnh hưởng tới hài lịng người bệnh hay khơng có theo chiều hướng Từ đó, luận án đề xuất khuyến nghị, giải pháp nhằm phát huy tác động tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực tự chủ BVC, đảm bảo hài lòng người bệnh - Mục tiêu cụ thể: Luận án trả lời câu hỏi nghiên cứu sau đây: i) Thực trạng khác biệt mức độ hài lòng người bệnh dịch vụ KCB nhóm BVC (đã chưa thực tự chủ) thuộc chuyên ngành sản, nhi thời điểm tương ứng với trước sau thực tự chủ BVC nào? ii) Tự chủ BVC có tác động tới khía cạnh đánh giá hài lòng người bệnh dịch vụ KCB? chế ảnh hưởng tự chủ BVC tới hài lòng chung người bệnh dịch vụ KCB bệnh viện chuyên ngành sản, nhi? iii) Cơ sở nội dung khuyến nghị, giải pháp nhằm thúc đẩy tác động tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực sách tự chủ BVC đảm bảo hài lòng người bệnh dịch vụ KCB bệnh viện chuyên ngành sản, nhi gì? Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu luận án ảnh hưởng việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến hài lòng người bệnh dịch vụ KCB số BVC chuyên ngành sản, nhi Phạm vi nghiên cứu: Về mặt nội dung: Luận án xem xét ảnh hưởng việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến khía cạnh chất lượng chức dịch vụ KCB - thể qua hài lòng người bệnh số bệnh viện công lập chuyên ngành sản nhi Việt Nam đề xuất giải pháp, kiến nghị nhằm thúc đẩy tác động tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực sách, đảm bảo hài lòng người bệnh dịch vụ KCB bệnh viện Về không gian: Nghiên cứu thực sáu (06) BVC thuộc chuyên ngành sản, nhi thuộc vùng: Trung du miền núi phía Bắc, Đồng sông Hồng Bắc Trung chia làm hai nhóm bệnh viện (Nhóm gồm ba BVC áp dụng chế tự chủ – gọi “nhóm can thiệp”; Nhóm gồm ba BVC chưa áp dụng chế tự chủ – gọi “nhóm đối chứng”) để đánh giá đồng thời hai thời điểm tương ứng với thời điểm trước sau bệnh viện Nhóm thực chế tự chủ bệnh viện Về mặt thời gian nghiên cứu: Xem xét số phản ảnh hoạt động bệnh viện 08 năm (từ năm 2015 đến hết năm 2022) thực trạng hài lòng người bệnh dịch vụ KCB hai giai đoạn hai nhóm bệnh viện tương ứng với thời điểm trước sau bệnh viện thuộc Nhóm thực chế tự chủ (2016-2017 cuối năm 2019; NCS khơng thể lấy số liệu sau năm 2019 năm 2020, bệnh viện thuộc Nhóm bắt đầu giao quyền tự chủ, số liệu thu thập không đảm bảo ý nghĩa so sánh Phương pháp nghiên cứu Luận án áp dụng kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng định tính Trong đó: Cấu phần định lượng, gồm: i) mô tả thực trạng tiêu hoạt động bệnh viện ii) đánh giá hài lòng người bệnh, ảnh hưởng việc trao quyền tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh; Cấu phần định tính, gồm: Phỏng vấn sâu chuyên gia lĩnh vực y tế vấn sâu người bệnh, thân nhân người bệnh Những đóng góp luận án * Đóng góp luận án mặt lý luận: - Thứ nhất, nghiên cứu trước Gani (1996), McPake cộng (2003), Hawkins cộng (2009), Jiang cộng (2016) dừng lại việc so sánh đơn giản biến động số hài lịng người bệnh theo thời gian theo nhóm bệnh viện mà chưa đặt số với tự chủ mối quan hệ phức tạp hoạt động bệnh viện, chưa tính đến khác biệt nhóm bệnh viện Luận án phát triển cách thức đánh giá ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh cách kết hợp đánh giá thời điểm (như Gani, 1996; McPake cộng sự, 2003; Hawkins cộng sự, 2009) đồng thời với đánh giá hai nhóm bệnh viện chưa tự chủ (như Jiang cộng sự, 2016) Bên cạnh đó, luận án sử dụng kết hợp phương pháp “khác biệt khác biệt” (DID) mơ hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) để đánh giá ảnh hưởng tự chủ bệnh viện, đảm bảo phù hợp với thiết kế nghiên cứu cho kết thống nhất, tin cậy, có tính thuyết phục so với nghiên cứu trước - Thứ hai, thay tác động tự chủ bệnh viện tới số hài lòng người bệnh nghiên cứu trước (Gani, 1996; McPake cộng sự, 2003; Hawkins cộng sự, 2009; Jiang cộng sự, 2016), luận án thảo luận tác động tự chủ bệnh viện lên yếu tố dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) thông qua yếu tố tự chủ bệnh viện có ảnh hưởng tích cực tới hài lịng người bệnh dịch vụ KCB bệnh viện * Đóng góp luận án mặt thực tiễn: - Kết nghiên cứu định lượng luận án cho thấy, tự chủ bệnh viện tác động tích cực lên yếu tố dịch vụ KCB yếu tố sau lại tác động tích cực đến hài lòng người bệnh Nghĩa là, tự chủ bệnh viện có ảnh hưởng tích cực tới hài lịng người bệnh Từ đó, luận án gợi ý phủ cần tiếp tục thúc đẩy bệnh viện thực tự chủ để nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, góp phần thực thành cơng mục tiêu chăm sóc sức khỏe người dân, đồng thời, bệnh viện phải nỗ lực việc đảm bảo hài lòng người bệnh để thu hút người bệnh, tăng cường nguồn tài đáp ứng hoạt động thường xuyên nhu cầu phát triển bệnh viện - Trong luận án, nghiên cứu định tính khó khăn, vướng mắc thực tự chủ bệnh viện Việt Nam mà địi hỏi phải có giải pháp tháo gỡ từ phía quan quản lý nhà nước bệnh viện - Luận án cho thấy, theo thời gian, yêu cầu người bệnh dịch vụ KCB ngày cao, đòi hỏi BVC nói riêng hệ thống y tế nói chung cần phải trọng tới việc nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, đảm bảo hài lòng người bệnh - Kết nghiên cứu định lượng ra, thang đo hài lòng người bệnh Bộ Y tế ban hành, yếu tố có mối quan hệ chiều, có ý nghĩa thống kê với hài lịng người bệnh Do đó, luận án khẳng định thang đo Bộ Y tế ban hành phù hợp, đủ tin cậy áp dụng rộng rãi để đánh giá hài lòng người bệnh 5 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu trước đây, cách thức đánh giá tác động tự chủ bệnh viện tới hài lịng người bệnh chưa đảm bảo tính khoa học, kết chưa thực tin cậy: Một số nghiên cứu đánh giá thông qua biến động số liệu khảo sát hài lòng người bệnh số năm liên tục bệnh viện tự chủ (Gani, 1996; McPake cộng sự, 2003; Hawkins cộng sự, 2009); nghiên cứu khác lại so sánh kết khảo sát hài lòng người bệnh thời điểm hai nhóm bệnh viện chưa thực cải cách (Jiang cộng sự, 2016) xem xét kết hoạt động chung bệnh viện đưa nhận định mà không chứng minh số liệu (Collins cộng sự; 1999) Cách thức triển khai đánh giá nghiên cứu đơn giản phép so sánh mức biến động số hài lòng người bệnh theo thời gian theo nhóm bệnh viện mà chưa đặt hài lòng người bệnh với tự chủ bệnh viện mối quan hệ phức tạp hoạt động bệnh viện Mặt khác, việc so sánh thời điểm nhóm bệnh viện thực cải cách chưa thực cải cách chưa đảm bảo tính khách quan thường bệnh viện phải đạt điều kiện định giao quyền tự chủ mà xuất phát điểm/điều kiện ban đầu bệnh viện tự chủ cao bệnh viện chưa tự chủ… 1.3.2 Kết đánh giá/nhận định ảnh hưởng tự chủ bệnh viện đến hài lòng người bệnh Một số nghiên cứu giới chứng cho thấy tự chủ góp phần làm tăng hài lịng người bệnh (Gani, 1996; Collins cộng sự, 1999; Jiang cộng sự, 2016) Bên cạnh đó, nghiên cứu khác lại cho hài lịng người bệnh khơng cải thiện hoàn toàn thực cải cách (Suyi cộng sự, 2013; Weiyun and Yulan, 2014) Cũng có nghiên cứu cho tự chủ không làm tăng hài lòng người bệnh (Allen cộng sự, 2014) khơng ghi nhận biến chuyển hài lịng người bệnh (McPake cộng sự, 2003), đặc biệt có nghiên cứu cịn tỷ lệ hài lòng người bệnh tăng lên sau quyền tự chủ, bị chững lại có xu hướng giảm nhẹ 2-3 năm (Hawkins cộng sự, 2009) Việt Nam chưa có nghiên cứu nhận định nội dung 1.4 Khoảng trống nghiên cứu Về mặt lý luận, nghiên cứu trước chưa đồng cách thức đánh giá chưa rõ nguyên lý tác động tự chủ BVC tới hài lòng người bệnh Về mặt thực tiễn nghiên cứu, nghiên cứu trước có nhận định khác biệt/mâu thuẫn ảnh hưởng tự chủ tới hài lịng người bệnh cần có nghiên cứu sâu hơn, tồn diện để đưa kết luận cụ thể Về mặt thực tiễn sách, cần thiết phải đánh giá ảnh hưởng việc giao quyền tự chủ tới hài lòng người bệnh bối cảnh Việt Nam thúc đẩy mạnh mẽ tự chủ bệnh viện công Những điểm luận án là: i) luận án phân chia bệnh viện lựa chọn nghiên cứu thành hai nhóm (đã tự chủ, chưa tự chủ) đánh giá nhiều thời điểm khác nhau; ii) nghiên cứu định lượng, ngồi áp dụng thống kê mơ tả, luận án sử dụng kết hợp phương pháp “khác biệt khác biệt” (DID) mơ hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) để ảnh hưởng việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến hài lòng người bệnh, đảm bảo độ tin cậy kết nghiên cứu khắc phục hạn chế nghiên cứu trước; iii) thay tác động tự chủ bệnh viện tới số hài lòng người bệnh nghiên cứu trước đây, luận án tiến hành thảo luận tác động tự chủ bệnh viện lên yếu tố dịch vụ KCB; iv) ngồi ra, luận án cịn thực xây dựng mơ hình đánh giá tác động sách đảm bảo phù hợp đáng tin cậy 1.1 Nghiên cứu tự chủ bệnh viện công Trên giới, tự chủ việc “tự quản, tự điều hành tự chủ tài chính” hồn tồn phần (Doshmangir cộng sự, 2015) Ở Việt Nam, chế tự chủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm việc thực nhiệm vụ chuyên mơn, tổ chức máy, nhân tài bệnh viện cơng (Chính phủ, 2015) 1.1.1 Nghiên cứu tự chủ bệnh viện giới Kết tổng thể thực tự chủ BVC quốc gia khác trùng khớp số nội dung, số khía cạnh đánh giá, điều lý giải khác sở vật chất, nhân lực, chuyên môn, lực quản lý, điều hành bệnh viện khác định hướng, nội dung sách tự chủ BVC quốc gia 1.1.2 Nghiên cứu tự chủ bệnh viện Việt Nam Các nghiên cứu cho thấy tự chủ đem lại số thành công tăng nguồn thu bệnh viện; cải thiện thu nhập nhân viên y tế (NVYT); nâng cao hiệu quản lý Tuy nhiên, tự chủ có bất cập định có trường hợp cung cấp vượt mức cần thiết sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn kê đơn thuốc khơng phù hợp để nhận khoản tốn khơng thức 1.1.3 Nội dung mục tiêu tự chủ bệnh viện Tự chủ bệnh viện thường gắn với nội dung/mục tiêu sau: huy động nguồn lực ngân sách nhà nước (NSNN) cho hoạt động bệnh viện, nâng cao đời sống người lao động; tăng quyền tự bệnh viện – nâng cao hiệu công tác quản lý bệnh viện; nâng cao chất lượng dịch vụ (CLDV) KCB hài lòng người bệnh bệnh viện; đảm bảo trách nhiệm xã hội BVC 1.1.4 Kết tác động tự chủ bệnh viện Các nghiên cứu giới kết tác động tự chủ BVC cho thấy tương đồng với kết tác động tự chủ BVC Việt Nam việc “Huy động nguồn lực NSNN, nâng cao đời sống người lao động”; “tăng quyền tự bệnh viện, nâng cao hiệu công tác quản lý bệnh viện”; “đảm bảo trách nhiệm xã hội BVC” Tuy nhiên, với mục tiêu “nâng cao CLDV KCB BVC” tổng quan nghiên cứu khác biệt nghiên cứu: Trên giới, nhiều nghiên cứu tìm thấy chứng cho thấy tự chủ góp phần làm tăng CLDV KCB Ngược lại, nghiên cứu khác lại chưa tìm chứng tác động tự chủ tới CLDV KCB Tại Việt Nam, số nghiên cứu cho thấy tác động tự chủ BVC đến CLDV KCB chưa rõ ràng nhiều khác biệt với khác với nghiên cứu khác giới 1.2 Nghiên cứu hài lòng người bệnh dịch vụ khám, chữa bệnh Các khía cạnh đánh giá hài lòng người bệnh dịch vụ KCB, bao gồm: Đánh giá hỗ trợ sở y tế để giúp người bệnh dễ dàng sử dụng dịch vụ KCB; Đánh giá cách thức, quy trình cung cấp dịch vụ cơng khai thơng tin q trình KCB bệnh viện; Đánh giá sở vật chất bệnh viện phương tiện phục vụ người bệnh trình KCB; Đánh giá người bệnh NVYT qua trình KCB bệnh viện; Đánh giá chuyển biến sức khỏe người bệnh sau trình KCB bệnh viện 1.3 Nghiên cứu mối quan hệ tự chủ bệnh viện công hài lòng người bệnh 1.3.1 Cách thức đánh giá/đưa nhận định ảnh hưởng tự chủ bệnh viện đến hài lòng người bệnh nghiên cứu CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN 2.2.3 Mối quan hệ chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh hài lòng người bệnh “CLDV KCB hài lịng có mối quan hệ chiều chặt chẽ với nhau”, “CLDV tốt hài lòng cao ngược lại Do sử dụng dịch vụ y tế khách hàng cảm nhận dịch vụ y tế có chất lượng cao, họ thỏa mãn với dịch vụ Ngược lại, khách hàng cảm nhận dịch vụ có chất lượng thấp, việc khơng hài lịng dịch vụ tế xuất hiện” (Phan Nguyên Kiều Đan Ly Lưu Tiến Dũng, 2016: trang 48) 2.2.4 Một số cơng cụ đánh giá hài lịng người bệnh dịch vụ khám, chữa bệnh áp dụng phổ biến 2.2.4.1 Đánh giá hài lòng người bệnh dựa mơ hình SERVQUAL Mơ hình SERVQUAL sử dụng để đánh giá dịch vụ năm khía cạnh là: “độ tin cậy”, “khả đáp ứng”, “sự đồng cảm”, “năng lực phục vụ” “phương tiện hữu hình” (đều xét kỳ vọng hiệu suất) Bộ công cụ đánh giá gồm tổng cộng 44 câu hỏi sử dụng để đánh giá kỳ vọng hiệu suất, loại 22 câu hỏi 2.2.4.2 Đánh giá hài lịng người bệnh dựa mơ hình SERVPERF Mơ hình SERVPERF sử dụng 22 câu hỏi tương tự phần hỏi cảm nhận khách hàng mơ hình SERVQUAL, bỏ qua phần hỏi kỳ vọng Do vậy, mơ hình SERVPERF giảm thiểu nửa số mục phải đo (giảm từ 44 yếu tố xuống 22 yếu tố) 2.2.4.3 Đánh giá hài lịng người bệnh dựa mơ hình KQCAH Mơ hình KQCAH gồm chín yếu tố cho phù hợp với đánh giá dịch vụ lĩnh vực y tế, yếu tố gồm: “Tính hiệu lực”; “Sự phù hợp”; “Hiệu suất”; “Sự quan tâm chăm sóc”; “Sự an tồn”; “Tính liên tục”; “Tính hiệu quả”; “Tính kịp thời”; “Sự sẵn sàng” 2.2.4.4 Đánh giá hài lòng người bệnh dựa công cụ Bộ Y tế xây dựng ban hành Bộ công cụ đánh giá hài lòng Bộ Y tế ban hành bao gồm 31 báo đánh giá khía cạnh cảm nhận hài lòng người bệnh: i) “Khả tiếp cận”; ii) “Minh bạch thông tin, thủ tục KCB”; iii) “Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh”; iv) “Thái độ lực chuyên môn NVYT”; v) “Kết cung cấp dịch vụ” 2.2.5 Lựa chọn công cụ đánh giá hài lòng người bệnh dịch vụ khám, chữa bệnh sử dụng nghiên cứu Xuất phát từ mục tiêu, đối tượng, phạm vi luận án, NCS lựa chọn cơng cụ đánh giá hài lịng người bệnh Bộ Y tế Việt Nam xây dựng, ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐBYT để đánh giá hài lịng người bệnh (bộ cơng cụ có đủ cấu phần để đo lường, phù hợp với nội hàm hài lòng chứng minh đủ độ tin cậy) 2.3 Ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh 2.3.1 Ảnh hưởng tích cực tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh Từ tổng quan nghiên cứu cho thấy “Tự chủ bệnh viện” làm tăng “Khả tiếp cận”; thúc đẩy “minh bạch thông tin công khai thủ tục KCB”; cải tiến “cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh”; cải thiện “Thái độ ứng xử lực chuyên môn NVYT” nâng cao “kết cung cấp dịch vụ” Tiếp đó, nhóm yếu tố nêu tác động trực tiếp, chiều đến “Sự hài lòng người bệnh” Như vậy, “Tự chủ bệnh viện” tác động gián tiếp, tích cực đến “Sự hài lịng người bệnh” 2.3.2 Ảnh hưởng tiêu cực tự chủ bệnh viện tới hài lịng người bệnh Ngồi ảnh hưởng tích cực nêu trên, tự chủ bệnh viện làm nảy sinh số hậu khơng mong muốn, là: Gây khó khăn tiếp cận dịch vụ y tế người nghèo, cơng chăm sóc y tế, tăng thu từ tiền túi người bệnh, số trường hợp tăng đụng dịch vụ q mức cần thiết, cá biệt cịn có tượng giảm thuốc thiết yếu bệnh viện Những tồn ảnh hưởng tiêu cực tới hài lịng người bệnh 2.1 Bệnh viện cơng tự chủ bệnh viện công 2.1.1 Bệnh viện công 2.1.1.1 Khái niệm bệnh viện công: Từ khái niệm đưa nghiên cứu trước quy định pháp luật liên quan Việt Nam, luận án này, bệnh viện công định nghĩa “những bệnh viện quan nhà nước có thẩm quyền thành lập hoạt động quản lý, kiểm soát nhà nước Thực cung cấp dịch vụ y tế cho người dân thực nghiệp vụ chuyên môn y tế theo quy định” 2.1.1.2 Chức năng, nhiệm vụ bệnh viện công: Bệnh viện công sở khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho người bệnh có nhiệm vụ: Khám, chữa bệnh; Đào tạo cán bộ; Nghiên cứu khoa học; Chỉ đạo tuyến; Phòng bệnh; Hợp tác quốc tế Quản lý kinh tế bệnh viện (Bộ Y tế, 1997) 2.1.2 Tự chủ bệnh viện công 2.1.2.1 Khái niệm tự chủ bệnh viên công: Tự chủ bệnh viện công quy định quyền chủ động tự chịu trách nhiệm tổ chức máy, nhân sự; thực nhiệm vụ; chủ động tạo lập nguồn thu, quản lý, sử dụng khoản thu theo quy định pháp luật 2.1.2.2 Phân loại mức độ tự chủ bệnh viện công: Tự chủ bệnh viện Việt Nam thành bốn nhóm theo mức độ tự chủ tài bệnh viện: Nhóm (Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên chi đầu tư); Nhóm (Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên); Nhóm (Đơn vị tự bảo đảm phần chi thường xuyên); Nhóm (Đơn vị Nhà nước bảo đảm chi thường xuyên) 2.1.2.3 Nội dung tự chủ bệnh viện công: Nội dung tự chủ bệnh viện bao gồm: Quyền tự chủ thực nhiệm vụ; Quyền tự chủ tổ chức máy; Quyền tự chủ nhân sự; Quyền tự chủ tài 2.2 Dịch vụ khám, chữa bệnh hài lòng người bệnh 2.2.1 Dịch vụ khám, chữa bệnh 2.2.1.1 Khái niệm dịch vụ khám, chữa bệnh: Luận án sử dụng khái niệm Trần Thị Hồng Cẩm (2017) đề xuất, là: “Dịch vụ khám, chữa bệnh toàn hoạt động khám bệnh chữa bệnh NVYT nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe người bệnh mà sản phẩm tồn hình thái phi vật thể” (nguồn dẫn, trang 57) 2.2.1.2 Chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh: Từ tổng quan khái niệm nghiên cứu trước, luận án này, chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh hiểu mức độ đạt kết khám bệnh điều trị nhằm cải thiện sức khỏe đáp ứng kỳ vọng người dân dựa điều kiện 2.2.2 Sự hài lòng người bệnh Tổng hợp từ nghiên cứu trước hài lịng người bệnh dịch vụ KCB hiểu thái độ tích cực người bệnh chất lượng chức dịch vụ KCB phản ảnh mức độ tương đồng kỳ vọng người bệnh dịch vụ KCB lý tưởng kết thực tế người bệnh nhận thức sau trình sử dụng dịch vụ KCB bệnh viện 9 10 CHƯƠNG 3:PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp cấu phần định lượng kết hợp với cấu phần định tính 3.1.1 Cấu phần nghiên cứu định lượng - Gồm có: i) mơ tả thực trạng tiêu phản ảnh hoạt động bệnh viện ii) đánh giá hài lòng người bệnh, xác định ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh dịch vụ KCB Phân nhóm bệnh viện giai đoạn đánh sau: Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh viện chia giai đoạn đánh giá tiêu hoạt động bệnh viện TT Phân nhóm bệnh viện so sánh, đánh giá Thời điểm tự chủ Chia giai đoạn so sánh, đánh giá Nhóm Nhóm chưa tự chủ Nhóm tự chủ, Nhóm chưa tự chủ Nhóm Nhóm tự chủ 2020-2022 A Nhóm 01 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 2018 2015-2017 2018-2019 Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh 2018 2015-2017 2018-2019 2020-2022 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 2017 2015-2017 2018-2019 2020-2022 B Nhóm 02 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 2020 2015-2017 2018-2019 2020-2022 Bệnh viện Nhi Hải Dương 2020 2015-2017 2018-2019 2020-2022 Bệnh viện Nhi Thanh Hóa 2020 2015-2017 2018-2019 2020-2022 Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh viện chia giai đoạn đánh giá hài lòng người bệnh TT A B Chia giai đoạn so sánh, đánh giá Thời Bệnh viện Nhóm Bệnh viện Nhóm điểm tự Nhóm chưa tự chủ, Nhóm chưa chủ tự chủ tự chủ Nhóm 01: Nhóm bệnh viện thực tự chủ (so với Nhóm thời điểm cuối thu thập số liệu đánh giá hài lòng người bệnh - 2019) Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 2018 2015-2017 2018-2019 Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh 2018 2015-2017 2018-2019 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 2017 2015-2017 2018-2019 Nhóm 02: Nhóm bệnh viện chưa thực chế tự chủ (tính đến thời điểm cuối thu thập số liệu hài lòng người bệnh – năm 2019) Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 2020 2015-2017 2018-2019 Bệnh viện Nhi Hải Dương 2020 2015-2017 2018-2019 Bệnh viện Nhi Thanh Hóa 2020 2015-2017 2018-2019 Phân nhóm bệnh viện so sánh, đánh giá Ghi chú: Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An tự chủ nhóm từ 04/05/2017, thời gian tự chủ năm 2017 không đủ 01 năm, luận án đề xuất tính năm 2017 vào phần chưa tự chủ Nguồn: NCS tổng hợp đề xuất 3.1.1.1 Mục đích Tìm hiểu thực trạng hoạt động bệnh viện, đánh giá ảnh hưởng việc thực tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh dịch vụ KCB bệnh viện 3.1.1.2 Mô hình nghiên cứu giả thuyết a Mơ hình nghiên cứu Khả tiếp cận H1.3 H1.2 Tự chủ bệnh viện công lập H1.3 H1.4 Sự minh bạch thông tin thủ tục khám, chữa bệnh Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh H2.1 H2.2 H2.3 Thái độ ứng xử, lực chuyên môn nhân viên y tế H2.4 Kết cung cấp dịch vụ H2.5 Sự hài lòng người bệnh H1.5 Biến phụ thuộc: “Sự hài lòng người bệnh” (đối với dịch vụ KCB) Các biến độc lập: 1) “Tự chủ BVC”; 2) “Khả tiếp cận”; 3) “Sự minh bạch thông tin thủ tục KCB”; 4) “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh”; 5) “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT”; 6) “Kết cung cấp dịch vụ” b Các giả thuyết nghiên cứu Bảng 3.3 Tổng hợp giả thuyết nghiên cứu luận án Giả thuyết Nội dung Nhóm giả thuyết ảnh hưởng “Tự chủ bệnh viện” tới yếu tố thang đo “Sự hài lòng người bệnh” H1.1 “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng tích cực tới “Khả tiếp cận” H1.2 “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng tích cực tới “Sự minh bạch thông tin thủ tục KCB” H1.3 “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng tích cực tới “Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ NB” H1.4 “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng tích cực tới “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT” H1.5 “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng tích cực tới “Kết cung cấp dịch vụ” Nhóm giả thuyết mối quan hệ yếu tố thang đo hài lòng người bệnh với “Sự hài lịng người bệnh” H2.1 “Khả tiếp cận” có mối quan hệ chiều với “Sự hài lòng NB” H2.2 “Minh bạch thơng tin, thủ tục KCB” có mối quan hệ chiều với “Sự hài lòng NB” H2.3 “Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ NB” có mối quan hệ chiều với “Sự hài lòng NB” “Thái độ ứng xử, lực chuyên mơn NVYT” có mối quan hệ chiều với “Sự hài lòng NB” “Kết cung cấp dịch vụ” có mối quan hệ chiều với “Sự hài lòng người bệnh” H2.4 H2.5 Nguồn: NCS đề xuất 11 12 3.1.1.3 Nguồn liệu Dữ liệu thu thập từ hai nguồn: i) Khảo sát bảng hỏi người bệnh người nhà người bệnh (2016-2019); ii) Báo cáo hoạt động bệnh viện (2015-2022) 3.1.1.4 Thu thập số liệu Đối với liệu đánh giá hoạt động bệnh viện: Gồm liệu đặc điểm kỹ thuật bệnh viện, hoạt động chuyên mơn, tài chính, chất lượng… từ năm 2015-2022, cung cấp đơn vị có chức thu thập số đánh giá bệnh viện - Đối với liệu khảo sát hài lòng người bệnh dịch vụ KCB: Năm 2016 đến năm 2019, NCS thu thập 2.550 phiếu khảo sát từ 06 bệnh viện, đó, giai đoạn năm 2016 2017: NCS thu thập (các bệnh viện lưu trữ) 1.415 phiếu; thời điểm cuối năm 2019: NCS phối hợp với phối hợp với bệnh viện, thu thập 1.135 phiếu 3.1.2 Cấu phần nghiên cứu định tính Gồm có vấn sâu (PVS) chuyên gia lĩnh vực y tế (15 chuyên gia) PVS người bệnh/thân nhân người bệnh (08 người) Nội dung tìm hiểu: việc triển khai hoạt động tự chủ bệnh viện; ảnh hưởng tự chủ tới việc vung cấp dịch vụ KCB; khó khăn, vướng mắc giải pháp thực tự chủ bệnh viện cơng 3.2 Phương pháp phân tích liệu 3.2.1 Đối với liệu định lượng Dữ liệu thu thập làm nhập theo trường liệu sau phân tích, xử lý với hỗ trợ phần mềm SPSS 22.0 AMOS 20 Thống kê mơ tả sử dụng để trình bày số điểm hài lịng người bệnh 3.3.1.1 Mơ tả hoạt động bệnh viện nghiên cứu khía cạnh ảnh hưởng đến hài lịng người bệnh Các tiêu liên quan đến hoạt động bệnh viện (đặc điểm kỹ thuật, tiêu tài chính, chun mơn) mơ tả sử dụng giá trị trung bình phân theo giai đoạn đánh giá thiết kế nghiên cứu Sự thay đổi giai đoạn tính tốn sử dụng giá trị tuyệt đối tương đối (phần trăm - %) nhằm thể mức tăng/giảm tiêu nói Để mơ tả khía cạnh ảnh hưởng đển hài lòng người bệnh, giá trị tỷ lệ % sử dụng theo mức độ hài lòng sử dụng thang đo Likert từ “Rất khơng hài lịng” đến “Rất hài lịng” Các khía cạnh ảnh hưởng cụ thể trình bày đồng thời theo phân loại bệnh viện (đã tự chủ hay chưa) thời điểm thu thập (trước hay sau có can thiệp sách) 3.2.1.2 Phân tích nhân tố khẳng định (CFA - Confirmatory Factor Analysis) Phương pháp CFA sử dụng để xác minh tính hợp lệ đáng tin cậy công cụ đo lường, câu hỏi, số công cụ đánh giá Kết kiểm định: Từ năm (05) nhân tố (biến quan sát) cơng cụ ban đầu hình thành nên ba (03) nhóm nhân tố (biến tiềm ẩn), gồm: Nhóm nhân tố 1: Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ (TD-DV); Nhóm nhân tố 2: Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh (CSVC); Nhóm nhân tố 3: Khả tiếp cận Sự minh bạch thông tin thủ tục KCB (KN-MB) Kiểm định loại bỏ 03 báo thuộc phần đánh giá “Sự minh bạch thông tin thủ tục KCB” 3.2.1.3 Kiểm định khác biệt đánh giá tác động tự chủ bệnh viện đến mức độ hài lòng người bệnh Nhằm xem xét khác biệt mức độ hài lịng người bệnh phân nhóm đánh giá khác nhau, luận án sử dụng phương pháp kiểm định sau phân tích (post hoc tests) để kiểm tra so sánh khác biệt nhóm Để đánh giá ảnh hưởng tự chủ bệnh viện đến hài lòng người bệnh, bối cảnh xét đến tác động gián tiếp, luận án sử dụng Mơ hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM – Structural Equation Modeling) nhằm kiểm tra mối quan hệ biến đo lường biến giải thích ẩn (latent variables) Bên cạnh mơ hình SEM, để đánh giá ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh, luận án sử dụng thêm phương pháp “khác biệt khác biệt” (DID) 3.2.1.4 Phương pháp xây dựng mơ hình SEM Để ước lượng mơ hình đánh giá ảnh hưởng tự chủ bệnh viện đến hài lòng người bệnh, luận án sử dụng phương pháp SEM Trong đó, sử dụng lấy mẫu lặp lại Bootstrap (500 mẫu) có thay để so sánh nhằm đánh giá độ tin cậy ước lượng từ mẫu nghiên cứu 3.2.1.5 Đánh giá phù hợp mơ hình Trong phân tích CFA, số sử dụng để đánh giá chất lượng mơ hình bao gồm RMSEA (< 0,05), CFI (> 0,9), TLI (> 0,9), Chi-square/df (< 3: tốt, < 5: chấp nhận được) PCLOSE (> 0,05) Các số giúp xác định mức độ phù hợp mơ hình với liệu thu thập nghiên cứu mô tả mức độ “phù hợp” mơ hình đề xuất 3.2.1.6 Cách thức cải thiện độ phù hợp mơ hình Chỉ số MI (Modification indices): Khi thực phân tích CFA, mơ hình ban đầu khơng đáp ứng đủ tiêu chí đánh giá chất lượng mơ RMSEA, CFI, TLI Trong trường hợp này, số MI mơ hình CFA sử dụng để xác định điều chỉnh (modifications) tiềm để cải thiện mơ hình đưa biện pháp khắc phục cho sai lệch mơ hình đề xuất mơ hình ước lượng (estimated model) Hệ số KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) số sử dụng để đánh giá tính phù hợp liệu cho phân tích nhân tố (Factor Analysis) phân tích theo cấu phần (Principal Component Analysis) Đây cơng cụ quan trọng việc xác định xem liệu liệu có phù hợp để thực phân tích nhân tố hay khơng 3.2.2 Đối với liệu định tính Các vấn sâu ghi chép ghi âm sau gỡ băng để phục vụ phân tích Dữ liệu vấn định tính phân tích phương pháp phân tích theo chủ đề Phần mềm NVivo 12 sử dụng để hỗ trợ quản lý liệu tiến hành phân tích thơng tin CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1 Bối cảnh sách việc triển khai sách tự chủ bệnh viện 4.1.1 Bối cảnh sách tự chủ bệnh viện cơng Việt Nam Chính sách tự chủ bệnh viện Việt Nam thức bắt đầu triểu khai kể từ Chính phủ ban hành Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực nhiệm vụ, tổ chức máy, biên chế tài đơn vị nghiệp cơng lập, sau thay Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 gần Nghị định số 60/2021/NĐ-CP ngày 21/6/2021 quy định chế tự chủ tài đơn vị nghiệp cơng lập 4.1.2 Việc triển khai thực chế tự chủ bệnh viện Các nội dung công việc trình triển khai thực tự chủ bệnh viện bao gồm: i) “Xây dựng, ban hành chương trình, kế hoạch, quy chế, quy định triển khai cụ thể hố sách tự chủ bệnh viện”; ii) “Hoàn thiện sở hạ tầng, bổ sung trang thiết bị, nhân lực tổ chức tuyên truyền, phổ biến sách tự chủ nội 13 14 bệnh viện”; iii) “Phân công, phối hợp tổ chức thực sách tự chủ bệnh viện”; iv) “Kiểm tra, giám sát sơ kết, tổng kết, báo cáo việc thiện sách tự chủ bệnh viện” 4.2 Các tiêu phản ảnh hoạt động bệnh viện Số liệu thống kê tiêu phản ảnh hoạt động bệnh viện cho thấy: Hầu hết tất tiêu số giường bệnh, số cán kể bác sĩ, điều dưỡng nhân viên khác hai nhóm bệnh viện tăng qua năm Mức tăng trung bình nhóm bệnh viện/thời điểm tự chủ cao nhóm bệnh viện/thời điểm chưa thực tự chủ Các bệnh viện tự chủ có xu hướng tăng cường chi đầu tư để cải thiện sở vật chất, trang thiết bị nâng cao lực cung cấp dịch vụ KCB, khoản chi bệnh viện tăng lên so với giai đoạn trước tự chủ, tốc độ tăng chi cao nhóm bệnh viện/thời điểm chưa tự chủ, đặc biệt khoản chi cho đầu tư sở hạ tầng, mua sắm, sửa chữa máy móc trang thiết bị chi thu nhập tăng thêm cho người lao động Bên cạnh đó, tiêu phản ảnh Năng lực chuyên môn, Hiệu suất, Hiệu hai nhóm bệnh viện có biến chuyển tích cực (tỷ lệ thực kỹ thuật chuyên môn, tỷ lệ phẫu thuật loại trở lên tăng; tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện trung bình, thời gian khám trung bình giảm… Tuy nhiên, mức biến chuyển nhóm bệnh viện/thời điểm tự chủ đánh giá tốt 4.3 Mô tả thực trạng yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng người bệnh Tổng hợp kết đánh giá người bệnh báo “Khả tiếp cận”; “Sự minh bạch thông tin thủ tục KCB”; “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh”; “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT” “Kết cung cấp dịch vụ” hai nhóm bệnh viện hai thời điểm đánh giá cho thấy: Với mức độ đánh giá “rất hài lòng”, tỷ lệ đánh giá tăng lên tất báo “Kết cung cấp dịch vụ” nhóm bệnh viện tự chủ, nhóm bệnh viện chưa tự chủ ghi nhận điều ngược lại, tỷ lệ giảm mạnh tất báo Ở mức độ đánh giá “bình thường”, hai nhóm bệnh viện ghi nhận biến động báo, đó, nhóm bệnh viện chưa tự chủ có mức tăng cao Với mức độ đánh giá “rất khơng hài lịng”, nhóm bệnh viện chưa tự chủ có biến động tăng cao so với nhóm bệnh viện thực tự chủ Về hài lòng chung người bệnh (bao gồm hai mức “rất hài lòng” “hài lòng”), số liệu khảo sát cho thấy, hầu hết hài lòng chung tất báo đánh giá dịch vụ KCB hai nhóm bệnh viện giảm, đó, nhóm bệnh viện chưa thực tự chủ có mức giảm cao so với nhóm bệnh viện thực tự chủ Như vậy, xét cách tổng thể, báo khảo sát hài lòng người bệnh nhóm bệnh viện tự chủ có xu hướng chuyển biến tốt so với nhóm chưa tự chủ 4.4 Đánh giá ảnh hưởng tự chủ bệnh viện đến hài lịng người bệnh Bảng 4.13 Nhóm bệnh viện thời điểm đánh giá thực trạng yếu tố Bảng 4.14 Kiểm định khác biệt mức độ đánh giá “Khả tiếp cận, Sự minh bạch thơng tin thủ tục khám, chữa bệnh” Nhóm bệnh viện Nhóm 1: Các bệnh viện thực tự chủ Nhóm 2: Các bệnh viện chưa thực tự chủ Thời điểm đánh giá Ban đầu: Nhóm Nhóm chưa tự chủ Sau can thiệp sách: Nhóm tự chủ Nhóm chưa tự chủ Ban đầu: Nhóm Nhóm chưa tự chủ Sau can thiệp sách: Nhóm tự chủ Nhóm chưa tự chủ Ký hiệu G1.0 G1.1 G2.0 G2.1 Nguồn: NCS đề xuất 4.4.1 Kiểm định khác biệt đánh giá người bệnh yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng người bệnh thời điểm nhóm bệnh viện 4.4.1.1 Kiểm định khác biệt mức độ đánh giá “Khả tiếp cận, minh bạch thông tin thủ tục khám, chữa bệnh” thời điểm nhóm bệnh viện Cặp so sánh G1.0 G1.1 G1.1 G2.1 G2.0 G2.1 G1.0 G2.0 Sự khác biệt 0,018 0,429 0,117 -0,294 Sai số chuẩn 0,026 0,027 0,024 0,029 Mức ý nghĩa 0,476 0,000 0,000 0,000 Khoảng tin cậy 95% Cận Cận -0,032 0,069 0,375 0,483 0,070 0,164 -0,351 -0,237 Nguồn: NCS tính tốn từ số liệu thu thập, khảo sát 4.4.1.2 Kiểm định khác biệt mức độ đánh giá “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh” thời điểm nhóm bệnh viện Bảng 4.15 Kiểm định khác biệt mức độ đánh giá “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh” Cặp so sánh G1.0 G1.1 G1.1 G2.1 G2.0 G2.1 G1.0 G2.0 Sự khác biệt 0,092 0,850 0,091 -0,667 Sai số chuẩn 0,035 0,037 0,032 0,039 Mức ý nghĩa 0,008 0,000 0,005 0,000 Khoảng tin cậy 95% Cận Cận 0,024 0,159 0,778 0,923 0,028 0,155 -0,744 -0,590 Nguồn: NCS tính tốn từ số liệu thu thập, khảo sát 4.4.1.3 Kiểm định khác biệt mức đội đánh giá “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn nhân viên y tế Kết cung cấp dịch vụ” thời điểm nhóm bệnh viện Bảng 4.16 Kiểm định khác biệt mức độ đánh giá “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn nhân viên y tế kết cung cấp dịch vụ” Cặp so sánh G1.0 G1.1 G1.1 G2.1 G2.0 G2.1 G1.0 G2.0 Sự khác biệt 0,069 0,542 0,049 -0,423 Sai số chuẩn 0,026 0,028 0,024 0,029 Mức ý nghĩa 0,007 0,000 0,041 0,000 Khoảng tin cậy 95% Cận Cận 0,019 0,120 0,488 0,596 0,002 0,097 -0,480 -0,366 Nguồn: NCS tính tốn từ số liệu thu thập, khảo sát 4.4.1.4 Kiểm định khác biệt “Sự hài lịng người bệnh” nhóm Bảng 4.17 Kiểm định khác biệt khía cạnh “Sự hài lòng người bệnh” Cặp so sánh G1.0 G1.1 G1.1 G2.1 G2.0 G2.1 G1.0 G2.0 Sự khác biệt 1,845 12,118 -2,051 -12,324 Sai số chuẩn 0,613 0,656 0,572 0,692 Mức ý nghĩa 0,003 0,000 0,000 0,000 Khoảng tin cậy 95% Cận Cận 0,64 3,05 10,83 13,40 -3,17 -0,93 -13,68 -10,97 Nguồn: NCS tính tốn từ số liệu thu thập, khảo sát Kết kiểm định nêu cho thấy: Thứ nhất, theo thời gian, cảm nhận người bệnh nhóm bệnh viện tự chủ tốt “Khả tiếp cận, minh bạch thông tin thủ tục KCB”; “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh” “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ” so với nhóm bệnh viện chưa tự chủ thời điểm (trước sau thực tự chủ) Như vậy, việc thực tự chủ người bệnh đánh giá tốt tất khía cạnh đánh giá dịch vụ KCB nêu 15 16 Thứ hai, theo thời gian, người bệnh đánh giá hài lòng chung với dịch vụ KCB hai nhóm bệnh viện thực tự chủ chưa thực tự chủ giai đoạn sau so với giai đoạn trước người bệnh nhóm bệnh viện thực tự chủ có mức độ hài lịng cao so với người bệnh nhóm bệnh viện chưa tự chủ 4.4.2 Đánh giá ảnh hưởng tự chủ bệnh viện đến hài lịng người bệnh mơ hình định lượng 4.4.2.1 Kết ước lượng mơ hình a Kiểm tra độ tin cậy mơ hình định lượng: Nhằm đánh giá độ tin cậy ước lượng từ mẫu nghiên cứu, luận án sử dụng phương pháp lấy mẫu lặp lại Bootstrap có thay để so sánh Kết ước lượng từ mơ hình ban đầu kết trung bình 500 lần ước lượng kiểm định Bootstrap cho kết gần đồng Do đó, mơ hình định lượng đảm bảo độ tin cậy Ảnh hưởng tự chủ bệnh viện đến hài lòng người bệnh dịch vụ KCB thể qua mơ tả Hình 4.1 đây, đó: - Biến phụ thuộc: g1–2 (Mức độ hài lòng người bệnh) - Các biến độc lập gồm: + KN-MB: Khả tiếp cận Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB + CSVC: Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh + TD-DV: Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ + NhomBVdaTC (Datuchu): biến thể tự chủ bệnh viện (nhận giá trị người bệnh KCB bệnh viện tự chủ; nhận giá trị ngược lại) + intervar1: biến tương tác biến NhomBVdaTC SauthoigianTC, biến số nhận giá trị người bệnh nhóm bệnh viện thực tự chủ khảo sát sau thời điểm tự chủ, trường hợp cịn lại (trong đó: SauthoigianTC biến thể thời gian tự chủ bệnh viện Nó nhận giá trị người bệnh KCB khảo sát sau thời điểm bệnh viện Nhóm thực tự chủ, nhận giá trị ngược lại) Hình 4.1 Kết mơ hình chuẩn hóa ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh Nguồn: NCS xây dựng từ số liệu khảo sát b Kết ước lượng ảnh hưởng tự chủ đến hài lòng người bệnh Bảng 4.19 Kết ước lượng ảnh hưởng tự chủ đến hài lòng người bệnh 22 34 06 30 37 06 27 04 19 Biến số KN_MB CSVC TD_DV KN_MB CSVC TD_DV g1i2 g1i2 g1i2 < < < < < < < < < - Datuchu Datuchu Datuchu intervar1 intervar1 intervar1 KN_MB CSVC TD_DV Hệ số ước lượng Độ lệch chuẩn 0,216 0,302 0,273 0,063 0,058 0,043 0,335 0,372 0,195 0,019 0,027 0,020 0,021 0,030 0,022 0,355 0,248 0,339 Giá trị tới hạn (CR) 11,139 15,958 14,293 3,269 3,051 2,235 20,483 22,697 11,864 Giá trị p *** *** *** 0,025 0,001 0,002 *** *** *** Ghi chú: *** thể hệ số có ý nghĩa thống kê mức 1% Nguồn: NCS tính tốn từ số liệu thu thập, khảo sát Kết ước lượng cho thấy, tất hệ số hồi quy khác có ý nghĩa thống kê mức 5% 1% (hay khoảng tin cậy 95% 99%) 4.4.2.2 Ảnh hưởng tự chủ bệnh viện đến khía cạnh đánh giá hài lòng người bệnh Kết ước lượng từ mơ hình định lượng thể Bảng 4.19 nêu khẳng định ảnh hưởng tích cực tự chủ bệnh viện tới khía cạnh đánh giá hài lòng người bệnh, cụ thể: Kết ước lượng biến “Đã tự chủ” (Datuchu) lên biến lên biến “Khả tiếp cận, Sự minh bạch thông tin thủ tục KCB” (KN_MB); “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh” (CSVC) “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ” (TD_DV) dương có ý nghĩa thống kê; hệ số biến tương tác nhóm thực tự chủ biến thời gian thực tự chủ (interva1) dương có ý nghĩa thống kê Các giả thuyết nghiên cứu từ H1.1 đến H1.5 chấp nhận Kết Bảng 4.19 cho thấy, tổng hệ số tác động việc thực tự chủ BVC đến biến KN_MB 0,216 + 0,063 = 0,279; tổng hệ số tác động tự chủ BVC đến biến CSVC là: 0,302 + 0,058 = 0,360 tổng hệ số tác động tự chủ BVC đến biến TD_DV là: 0,273 + 0,043 = 0,316 Như vậy, quyền tự chủ bệnh viện có tác động mạnh đến yếu tố “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh”, yếu tố “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ” cuối yếu tố “Khả tiếp cận” “Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB” 4.4.2.3 Tác động khía cạnh đánh giá đến hài lòng người bệnh Kết ước lượng từ mơ hình định lượng thể Bảng 4.19 nêu cho biết mối quan hệ chiều khía cạnh đánh giá hài lịng người bệnh (“Khả tiếp cận, Sự minh bạch thông tin thủ tục KCB” (KN_MB); “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh” (CSVC) “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ” (TD_DV) với “sự hài lòng chung người bệnh” (gli2), cụ thể: hệ số ước lượng biến dương có ý nghĩa thống kê 17 18 TD_DV 0,195 TD_DV 0,195 TD_DV Các giả thuyết nghiên cứu từ H2.1 đến H2.5 chấp nhận Kết nghiên cứu cho thấy yếu tố “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh (CSVC) có tác động mạnh đến hài lòng người bệnh với hệ số ước lượng mức độ ảnh hưởng 0,372 lớn hệ số KN_MB (0,335) TD_DV (0,195) 4.4.2.4 Tổng hợp kết tác động tự chủ bệnh viện đến hài lòng người bệnh chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh Kết từ mơ hình định lượng cho thấy, tự chủ bệnh viện có tác động trực tiếp đến nhóm khía cạnh, bao gồm: “Khả tiếp cận, Sự minh bạch thông tin thủ tục KCB” (KN_MB); “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh” (CSVC) “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ” (TD_DV) Tiếp theo đó, ba nhóm yếu tố lại tác động trực tiếp đến hài lòng người bệnh Bảng 4.20 Tổng tác động (đã chuẩn hóa) - Standardized Total Effects KN_MB CSVC TD_DV g1i2 thể thấy tự chủ bệnh viện có tác động tích cực đến mức độ hài lịng người bệnh thơng qua đánh giá họ “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh” - Ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới hài lịng người bệnh thơng qua “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ”: Đánh giá mơ hình định lượng ảnh hưởng tự chủ thông qua “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ” có hệ số ước lượng 0,008 (intervar1) biến Datuchu 0,053 Như vậy, tự chủ bệnh viện, việc thúc đẩy cải thiện “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ” làm tăng hài lòng người bệnh - Tác động tổng hợp tự chủ bệnh viện: Kết phân tích mơ hình định lượng nêu cho thấy, hệ số ước lượng tổng hợp biến Datuchu 0.238 biến intervar1 0,051 Điều khẳng định tự chủ bệnh viện có tác động tích cực đến hài lòng người bệnh dịch vụ KCB bệnh viện Tổng hợp kết tác động cho thấy, tổng hệ số ước lượng mức độ ảnh hưởng gián tiếp sách tự chủ bệnh viện đến hài lòng người bệnh thông qua biến KN_MB (“Khả tiếp cận” “Sự minh bạch thông tin, thủ tục khám chữa bệnh”) là: 0,021 + 0,072 = 0,093; tổng hệ số tác động gián tiếp thông qua biến CSVC (“Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh”) là: 0,022 + 0,112 = 0,134 tổng hệ số tác động gián tiếp thông qua biến TD_DV (“Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT” “Kết cung cấp dịch vụ”) là: 0,008 + 0,053 = 0,061 Như vậy, tự chủ bệnh viện có tác động tích cực, gián tiếp mạnh đến hài lòng người bệnh thông qua yếu tố “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh”, yếu tố “Khả tiếp cận” “Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB” cuối yếu tố “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT” “Kết cung cấp dịch vụ” KN_MB CSVC TD_DV g1i2 0,238 Tổng tác động intervar1 Datuchu KN_MB CSVC 0,063 0,216 0,058 0,302 0,043 0,273 0,051 0,238 0,335 0,372 Tác động trực tiếp (Standardized Direct Effects) intervar1 Datuchu KN_MB CSVC 0,063 0,216 0,058 0,302 0,043 0,273 0,335 0,372 Tác động gián tiếp (Standardized Indirect Effects) intervar1 Datuchu KN_MB CSVC 0,051 KN_MB 0,112 0,022 CSVC 0,053 0,008 TD_DV 0,051 Tổng tác động KN_MB CSVC TD_DV g1i2 0,021 Nguồn: Tính tốn NCS từ mơ hình định lượng Bảng 4.21 Tổng hợp tác động gián tiếp tự chủ bệnh viện đến hài lịng thơng qua KN_MB, CSVC TD_DV Biến số 0,072 0,238 Datuchu intervar1 Nguồn: Tính tốn NCS từ mơ hình định lượng - Ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh thông qua “Khả tiếp cận minh bạch thông tin thủ tục khám chữa bệnh”: Đánh giá mơ hình định lượng ảnh hưởng tự chủ thông qua “Khả tiếp cận; Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB” cho giá trị hệ số ước lượng biến intervar1 0,021 biến Datuchu 0,072 Như vậy, nói tự chủ bệnh viện thông qua tăng cường “Khả tiếp cận Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB” có tác động tích cực đến hài lịng người bệnh - Ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới hài lịng người bệnh thơng qua “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh”: Đánh giá mơ hình định lượng ảnh hưởng tự chủ thông qua đánh giá “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh” (CSVC) có hệ số ước lượng 0,022 (intervar1) biến Datuchu 0,112 Do vậy, có Hình 4.2 Tổng hợp kết kiểm định giả thuyết nghiên cứu Nguồn: NCS tổng hợp từ kết nghiên cứu chuyên môn củaNVYT, Kết cung cấp dịch vụ Được chấp nhận Tháiđộ ứng xử, lực H1.4, H1.5: Tự chủ bệnh viện ảnh hưởng tích cực tới Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT, Kết cung cấp dịch vụ ngườibệnh vi ện Được chấp nhận chữa bệnh vụ khám H2.4, H2.5: Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT, Kết cung cấp dịch vụ có mối quan hệ chiều với Sự hài lòng người bệnh Được chấp nhận bệnh phương ti ện phục vụ Được chấp nhận chủ Cơ sở vật chất H1.3: Tự chủ bệnh viện ảnh hưởng tích cực tớiCơ sở vật chất phương tiện phục vụ ngườibệnh Tự dịch bệnh lòng người H2.3: Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ ngườibệnh có mốiquan hệ chiềuvớiSự hàilịng củangườibệnh Được chấp nhận Được chấp nhận mi nh bạch thông tin thủ tục khám chữabệnh Khả tiếp cận, Sự H1.1; H1.2: Tự chủ bệnh viện ảnh hưởng tích cực tới Khả tiếp cận, Sự minh bạch thông tin thủ tục khám chữa bệnh 4.4.2.5 Tổng hợp kết kiểm định giả thuyết nghiên cứu 19 H2.1, H2.2: Khả tiếp cận; Sự minh bạch thông tin thủ tục khám chữa bệnh có mối quan hệ chiều với Sự hài lòng người bệnh Sự hài 20 4.5 Một số vướng mắc, tồn thực tự chủ bệnh viện phát từ nghiên cứu định tính 4.5.1 Phát từ vấn sâu chuyên gia - Khung pháp lý quy định liên quan đến tự chủ bệnh viện khơng đầy đủ: Chính sách, khung pháp lý chồng chéo, chưa hồn thiện khó áp dụng thực tế; Các quy định mua sắm, đấu thầu nhiều khoảng trống, bất cập, vướng mắc; Nhiều nội dung sách BHYT chưa rõ ràng, chưa đồng đặc biệt tốn chi phí KCB BHYT; Các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đốn, phác đồ điều trị chưa chuẩn hóa, đầy đủ; Quy định giá dịch BHYT thấp, chưa điều chỉnh kịp theo lộ trình quy định Chính phủ; Bệnh viện khơng NSNN cấp bù phần chi phí chưa kết cấu vào giá - Năng lực quản lý chưa phù hợp với chế mới: Cán quản lý chưa đào tạo chuyên sâu công tác quản lý bệnh viện; Thiếu hụt cán quản lý tài bệnh viện có chun mơn cao; Khơng có hình mẫu thành công hiệu cao để học hỏi thay đổi - Hệ thống thông tin không đầy đủ: Ứng dụng cơng nghệ thơng tin bệnh viện nói riêng ngành y tế nói chung chưa đồng bộ, khó triển khai diện rộng; Nguồn đầu tư từ NSNN không đủ để xây dựng hệ thống thông tin đạt hiệu cao - Nguồn kinh phí, nguồn thu cho hoạt động triển khai tự chủ bị hạn chế: NSNN đầu tư cho y tế cho việc chuẩn bị điều kiện cần thiết trước tự chủ thấp; Các bệnh viện chưa tự cân đối thu - chi thời gian đầu thực chế tự chủ 4.5.2 Phát từ vấn sâu người bệnh người nhà người bệnh - Một số tồn khía cạnh đánh giá dịch vụ KCB: Chưa toàn diện tiếp cận dịch vụ, việc phổ biến quy trình, thơng tin; tinh thần, thái độ số phận NVYT… - Yêu cầu người bệnh: Trong bối cảnh kinh tế - văn hóa - xã hội phát triển, người bệnh yêu cầu ngày cao dịch vụ KCB đánh giá hài lòng khắt khe - Băn khoăn phác đồ điều trị: Người bệnh băn khoăn tính phù hợp phác đồ điều trị so với tình trạng bệnh tật tính đắn thực y lệnh điều trị - Băn khoăn chi phí tốn: Người bệnh khơng quyền đàm phán đơn giá hay số lượng dịch vụ, họ băn khoăn việc tính tốn số tiền chi trả CHƯƠNG 5: BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ KHUYẾN NGHỊ 5.1 Bàn luận tác động tự chủ bệnh viện đến hài lòng người bệnh 5.1.1 Sự khác biệt nhóm yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng người bệnh Kiểm định khác biệt nhóm yếu tố ảnh hưởng đến hài lịng người bệnh nhóm bệnh viện cho thấy: Ở nhóm bệnh viện tự chủ, theo thời gian, cảm nhận người bệnh “Khả tiếp cận, minh bạch thông tin thủ tục KCB”; “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh”; “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ” giai đoạn sau tốt giai đoạn trước trước Tuy nhiên, tiêu nhóm bệnh viện chưa tự chủ cho kết ngược lại, người bệnh đánh giá giai đoạn sau lại giai đoạn trước Việc thực tự chủ người bệnh đánh giá tốt tất khía cạnh nêu Kết phân tích định lượng phù hợp với phát từ vấn sâu, ví dụ: “Người bệnh ghi nhận chuyển biến tích cực bệnh viện tự chủ năm khía cạnh hài lòng người bệnh: Khả tiếp cận dễ dàng hơn; công khai, minh bạch thông tin, thủ tục KCB; thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT kết cung cấp dịch vụ tốt hơn, đặc biệt, sở vật chất cải thiện hơn, phương tiện phục vụ người bệnh đầy đủ hơn” 21 22 5.1.2 Sự khác biệt “sự hài lịng người bệnh” nhóm bệnh viện Kiểm định khác biệt “sự hài lòng người bệnh” nhóm thời điểm cho thấy, theo thời gian, người bệnh đánh giá hài lòng chung với dịch vụ KCB hai nhóm bệnh viện thực tự chủ chưa thực tự chủ giai đoạn sau so với giai đoạn trước người bệnh nhóm bệnh viện tự chủ có mức độ hài lịng cao so với người bệnh nhóm bệnh viện chưa tự chủ Điều giải thích thơng qua kết nghiên cứu định tính, nguyên nhân việc thực tế triển khai hoạt động KCB bệnh viện ghi nhận: “mong muốn”/“yêu cầu” người bệnh dịch vụ y tế có xu hướng tăng lên theo thời gian với tiến xã hội, phát triển kinh tế, văn hóa phổ cập thơng tin, truyền thông Sự gia tăng theo thời gian mức độ “mong muốn”/“yêu cầu” người bệnh dịch vụ y tế phát từ nghiên cứu định tính phù hợp với nhận định nghiên cứu Saltman cộng (2011), tác giả cho kỳ vọng người dân ngày tăng chất lượng dịch vụ y tế lựa chọn nhà cung ứng dịch vụ KCB, chăm sóc; phù hợp với phát Bộ Y tế (2014: trang 6): “người bệnh ngày thận trọng với sức khỏe Vì vậy, họ địi hỏi chăm sóc tốt dịch vụ hoàn hảo nhất” Khi người bệnh “cảm nhận” dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp chưa đạt “mong đợi”/”Kỳ vọng” họ, người bệnh đánh giá hài lòng giảm so với giai đoạn trước (khi mà “mong muốn”/“yêu cầu” người bệnh mức độ thấp) 5.1 Ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới hài lịng người bệnh Kết phân tích tác động theo phương pháp DID mơ hình SEM khẳng định, triển khai tự chủ, thông qua việc tăng cường “Khả tiếp cận Sự minh bạch thông tin thủ tục KCB”, thúc đẩy đầu tư “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh”, cải thiện “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn BVYT Kết cung cấp dịch vụ”, việc giao quyền tự chủ bệnh viện có ảnh hưởng tích cực đến hài lòng người bệnh dịch vụ KCB Trong đó, việc thực quyền tự chủ bệnh viện có tác động tích cực, gián tiếp mạnh đến hài lòng người bệnh thông qua yếu tố “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh”, mức tác động thông qua yếu tố “Khả tiếp cận” “Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB” mức cuối thông qua yếu tố “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT” “Kết cung cấp dịch vụ” Những kết luận phù hợp với nhận định Castano cộng (2004) cho trao quyền tự chủ, BVC khơng bị bó buộc cứng nhắc phân cấp quản lý Chính phủ, nhà quản lý chủ động đưa định tối ưu cho hoạt động bệnh viện trao quyền tự chủ BVC phải chịu cạnh tranh bệnh viện đối thủ, điều gây áp lực buộc BVC tự chủ phải cải thiện CLDV y tế Do đó, tự chủ bệnh viện thúc đẩy hài lòng người bệnh dịch vụ KCB Kết luận ảnh hưởng tích cực việc giao quyền tự chủ BVC tới hài lòng người bệnh nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tự chủ bệnh viện Indonesia (Gani, 1996), Trung Quốc (Jiang cộng sự, 2016) Kenya (Collins cộng sự, 1999) Tuy nhiên, kết lại khác biệt với nhận định Suyi cộng (2013) Weiyun and Yulan (2014), tác giả cho hài lòng người bệnh khơng cải thiện hồn tồn; kết trái ngược với nhận định Allen cộng sự, (2014), tự chủ khơng làm tăng hài lịng người bệnh hay phát McPake cộng (2003) xu hướng hài lịng người bệnh khơng thay đổi cải cách Colombia 5.2 Khuyến nghị, giải pháp hồn thiện sách tự chủ bệnh viện đảm bảo hài lòng người bệnh dịch vụ khám, chữa bệnh 5.2.1 Khuyến nghị với quan quản lý nhà nước Thứ nhất, hoàn thiện khung pháp lý sách tự chủ bệnh viện bằng: i) Mở rộng chế, để bệnh viện chủ động việc huy động nguồn thu sử dụng, phân phối kết tài tự chủ; ii) Hoàn thiện quy định đầu tư, mua sắm, đấu thầu để đảm bảo phù hợp với thực tiễn, dễ thực hiện; iii) Xây dựng, ban hành hệ thống giá dịch vụ y tế đảm bảo bù đắp chi phí bệnh viện bỏ có phần lợi nhuận hợp lý cho dành cho tích lũy; iv) Cải tiến quy định sách KCB BHYT hoạt động thẩm định, tốn chi phí KCB BHYT; v) Quy định chế độ đãi ngộ phù hợp cho NVYT, tạo động viên, khuyến khích đảm bảo giữ chân người lao động, đặc biệt NVYT giỏi; vi) Ban hành chuẩn hóa quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chun môn phác đồ điều trị người bệnh; Thứ hai, nâng cao lực lãnh đạo bệnh viện tự chủ Thứ ba, tăng cường hoạt động kiểm tra, giám sát quan chức Thứ tư, xây dựng đồng hệ thống thông tin cấp quốc gia ngành Y tế Thứ năm, bổ sung kinh phí từ NSNN gian đoạn đầu thực tự chủ 5.2.2 Giải pháp cho bệnh viện tự chủ - Lập kế hoạch chi tiết hoạt động tự chủ, tính tốn, phân bổ nguồn lực bệnh viện hợp lý hiệu quả; xây dựng, triển khai quy chế, quy trình, quy định… hoạt động bệnh viện - Truyền thông, đào tạo nâng cao nhận thức sách tự chủ nâng cao lực quản lý, điều hành - Kiện toàn tổ chức máy triển khai sách tự chủ, phân cơng rõ ràng đồng cho cá nhân, đơn vị có liên quan bệnh viện - Thúc đẩy hoạt động đầu tư, cải tạo hạ tầng; mua sắm, đấu thầu; mở rộng loại hình dịch vụ; đào tạo chuyên môn, nâng cao y đức, chăm lo đời sống NVYT; minh bạch thông tin KCB… - Kiểm tra, giám sát thường xuyên, liên tục trình triển khai tự chủ; Thẩm định, đánh giá hiệu tự chủ - Cải thiện hệ thống thông tin cấp bệnh viện đẩy mạnh ứng dụng khoa học công nghệ quản lý bệnh viện 5.3 Hạn chế hướng nghiên cứu Do giới hạn thời gian nguồn lực, luận án không tránh khỏi hạn chế định, cần hoàn thiện bổ sung nghiên cứu Phần sau tác giả trình bày hạn chế hướng nghiên cứu triển vọng chủ đề nghiên cứu Thứ nhất, phạm vi, nghiên cứu triển khai 06 BVC thuộc chuyên ngành sản, nhi khu vực miền Bắc Việt Nam Trong cịn có nhiều bệnh viện chuyên ngành sản nhi khác nằm tất vùng miền nước Việc thực khảo sát 06 BVC chuyên ngành chưa phản ánh xác cho tồn hệ thống bệnh viện chuyên ngành sản nhi Việt Nam Thứ hai, thời gian nghiên cứu, luận án theo dõi, đánh giá hoạt động bệnh viện khoảng thời gian 08 năm (2015-2022) theo dõi hài lòng người bệnh dịch vụ KCB từ thời điểm 03 năm trước bệnh viện bắt đầu thực chế tự chủ hết 02 năm sau (và theo dõi khoảng thời gian tương ứng 23 24 nhóm bệnh viện chưa thực tự chủ), với khoảng thời gian chưa đánh giá hết ảnh hưởng sách tự chủ Thứ ba, giới hạn liệu nghiên cứu công cụ đánh giá, luận án đánh giá tác động tự chủ bệnh viện theo “luật định” đến hài lòng người bệnh dịch vụ KCB mà chưa thể đánh giá ảnh hưởng mức độ tự chủ theo “thực tế” bệnh viện đến hài lòng người bệnh dịch vụ KCB Thứ tư, giá dịch vụ y tế việc thống kê, tốn chi phí khám, chữa bệnh nội dung người bệnh quan tâm có nhiều băn khoăn, đặc biệt bối cảnh bệnh viện thực chế tự chủ Trong nghiên cứu này, phần đánh giá giá cả, chi phí KCB gói gọn báo “E5 Ơng/Bà đánh mức độ hài lịng giá dịch vụ y tế” nên kết nghiên cứu chưa phản ảnh đầy đủ đánh giá hài lòng người bệnh giá chi phí KCB chế tự chủ, BVC chủ động tổ chức máy, biên chế; tự chủ triển khai nhiệm vụ chuyên môn phải tự chủ tài Để đảm bảo nguồn tài tự chủ cho nhu cầu hoạt động thường xuyên đầu tư phát triển, bệnh viện phải tìm cách thu hút giữ chân người bệnh, ổn định nguồn thu Do đó, bệnh viện sử dụng quyền tự chủ với nguồn lực để triển khai giải pháp nhằm nâng cao lực KCB, nâng cao CLDV KCB Chính cố gắng bệnh viện tạo điều kiện cho người bệnh sử dụng dịch vụ KCB có chất lượng tốt hơn, đem lại hiệu cao thăm khám, điều trị… Cuối cùng, trải nghiệm tốt đẹp trình sử dụng dịch vụ KCB đem đến cho người bệnh hài lòng dịch vụ KCB bệnh viện Luận án khẳng định ảnh hưởng tích cực nêu số tồn tại, vướng mắc tự chủ BVC từ đề xuất số khuyến nghị, giải pháp Đầu tiên khuyến nghị với quan quản lý nhà nước nhằm hồn thiện chế, sách… Trong đó, trọng đến mở rộng khả tự chủ nguồn thu cho BVC cải thiện chế độ đãi ngộ cho NVYT; giải khó khăn mua sắm, đấu thầu, giá dịch vụ; chuẩn hóa quy trình, hướng dẫn chun mơn; tăng cường hoạt động kiểm tra, kiểm soát việc thực tự chủ… Tiếp theo nhóm giải pháp cho bệnh viện, bao gồm: Xây dựng phương án, kế hoạch tự chủ; truyền thơng, đào tạo NVYT; kiện tồn máy phân công nhiệm vụ cho cá nhân, đơn vị bệnh viện đặc biệt, thực tự chủ, BVC phải trọng đến đầu tư sở vật chất, trang thiết bị; nâng cao lực NVYT, tăng cường cán trình độ cao (cả số lượng, chất lượng); thiết lập quy trình, quy định, hướng dẫn nhằm triển khai thành công hoạt động tự chủ cải thiện hài lòng người bệnh Luận án khắc phục số hạn chế nghiên cứu trước đưa số điểm mới, cụ thể: i) Luận án đưa cách thức đánh giá tác động tự chủ bệnh viện đảm bảo tính khả thi, tin cậy, là: Đánh giá hai nhóm bệnh viện (đã chưa thực tự chủ) hai thời điểm (trước sau có can thiệp sách), đồng thời luận án sử dụng kết hợp phương pháp DID mơ hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) để đánh giá ảnh hưởng tự chủ bệnh viện phù hợp với thiết kế nghiên cứu cho kết thống nhất, tin cậy, có tính thuyết phục so với nghiên cứu trước đó; ii) Thay tác động tự chủ bệnh viện tới số hài lòng người bệnh nghiên cứu trước, luận án chứng minh tự chủ bệnh viện tác động lên yếu tố dịch vụ KCB thơng qua yếu tố đó, tự chủ bệnh viện có ảnh hưởng tích cực tới hài lịng người bệnh dịch vụ KCB Tuy nhiên, luận án số hạn chế liên quan đến phạm vi, thời gian, đối tượng nghiên cứu việc đo lường mức độ tự chủ “thực tế” bệnh viện Ngoài ra, luận án chưa thực đánh giá chuyên sâu ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh mối quan hệ với giá dịch vụ KCB Đây gợi ý cho nghiên cứu tự chủ bệnh viện hài lòng người bệnh xem xét, đánh giá KẾT LUẬN Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh dịch vụ KCB thực 06 bệnh viện chuyên ngành sản, nhi Việt Nam Các bệnh viện chia làm hai nhóm: Nhóm gồm 03 bệnh viện thực chế tự chủ nhóm can thiệp nhóm gồm 03 bệnh viện chưa thực chế tự chủ - nhóm đối chứng Nghiên cứu sử dụng kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng định tính với số liệu thu thập 02 giai đoạn tương ứng với khoảng thời gian trước sau bệnh viện nhóm thực tự chủ Nghiên cứu cho thấy số kết đáng lưu ý: Thứ nhất, nhóm bệnh viện tự chủ, cảm nhận người bệnh “Khả tiếp cận, minh bạch thông tin thủ tục KCB”; “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh”; “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ” giai đoạn sau tự chủ tốt giai đoạn trước Tuy nhiên, tiêu nhóm bệnh viện chưa tự chủ cho kết ngược lại Do đó, thấy người bệnh đánh giá tốt tất khía cạnh nêu bệnh viện thực tự chủ Thứ hai, theo thời gian, người bệnh đánh giá hài lòng chung với dịch vụ KCB hai nhóm bệnh viện (đã thực tự chủ chưa thực tự chủ) giai đoạn sau so với giai đoạn trước Tuy nhiên, mức độ hài lòng người bệnh dịch vụ KCB nhóm bệnh viện tự chủ có biến chuyển tốt so với mức độ hài lòng người bệnh nhóm bệnh viện chưa thực tự chủ Thứ ba, việc giao quyền “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng trực tiếp tích cực đến ba nhóm khía cạnh, bao gồm: “Khả tiếp cận, Sự minh bạch thông tin thủ tục KCB” (KN_MB); “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh” (CSVC) “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT Kết cung cấp dịch vụ” (TD_DV) Tiếp theo đó, ba nhóm yếu tố lại tác động trực tiếp chiều đến “Sự hài lòng người bệnh” Tổng hợp tác động cho thấy, “Tự chủ bệnh viện” có tác động gián tiếp tích cực đến “Sự hài lịng người bệnh” bệnh viện thơng qua ba nhóm khía cạnh nêu Trong đó, quyền tự chủ bệnh viện có tác động gián tiếp mạnh đến hài lòng người bệnh thông qua yếu tố “Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh”, mức thông qua yếu tố “Khả tiếp cận” “Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB” mức cuối thông qua yếu tố “Thái độ ứng xử, lực chuyên môn NVYT” “Kết cung cấp dịch vụ” Bên cạnh đó, kết từ nghiên cứu định tính luận án lý giải phần quy luật tác động tự chủ bệnh viện tới hài lòng người bệnh, cụ thể: Thực