BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ LÊ SỸ QUỐC ANH KHẢO SÁT CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TRÊN NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BÀ RỊA 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2022 LUẬN VĂN THẠC SĨ D[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu dựa trên cơ sở dữ liệu đơn thuốc ngoại trú được chẩn đoán mắc bệnh tăng huyết áp ngoại trú tại Bệnh Viện Bà Rịa trong giai đoạn từ tháng 01/2022 đến tháng 06/2022 dựa trên tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả.
2.2.2 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Thông tin về người bệnh và thông tin về sử dụng thuốc được thu thập từ hồ sơ bệnh án ngoại trú của người bệnh đạt tiêu chuẩn và điền vào phiếu thu thập thông tin người bệnh.
Các đơn thuốc có chẩn đoán tăng huyết áp và có chỉ định thuốc đủ tiêu chuẩn sẽ được ghi nhận dữ liệu: Đặc điểm của dân số nghiên cứu, chỉ định, liều dùng, tần suất dùng thuốc, thời gian dùng thuốc, số lượng thuốc trong đơn, tương tác thuốc. a Nội dung nghiên cứu mục tiêu 1:
Xác định mức độ phổ biến của các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú bệnh tăng huyết áp.
Bảng 2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Số lượng thuốc trong đơn
Các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú bệnh THA
Cần điều trị bằng thuốc bổ sung: Cần dùng thêm một liệu pháp thuốc để điều trị và ngăn ngừa bệnh
Liệu pháp trùng lặp: Bệnh nhân dùng từ hai loại thuốc trở lên cùng nhóm dược lý hoặc cùng hoạt chất chỉ khác tên biệt dược
Chống chỉ định: Bệnh nhân được kê đơn một loại thuốc không phù hợp tình trạng của người bệnh
Liều lượng thuốc trong đơn thấp hơn hoặc cao hơn so với khuyến cáo
Tần suất sử dụng không phù hợp: Số lần dùng thuốc hằng ngày thấp hơn hoặc cao hơn so với khuyến cáo
Thời gian dùng thuốc không phù hợp: Thời gian dùng thuốc được chỉ định không đúng khuyền cáo.
Dùng thuốc không đúng giờ ăn: dùng thuốc trước, cùng hoặc sau bữa ăn không đúng khuyến cáo
Tương tác thuốc: chỉ tập chung vào các tương tác thuốc chính
Có Không b Nội dung nghiên cứu mục tiêu 2:
Xác định các yếu tố quyết định các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú bệnh tăng huyết áp.
Bảng 2.2 Các yếu tố quyết định DRP trong kê đơn điều trị bệnh tăng huyết áp :
DRPs số lượng thuốc trong đơn 0,05 nên chúng tôi thấy không ý nghĩa thống kê.
3.3.2 Về Đặc điểm dùng thuốc :
- Số lượng thuốc trong đơn =5 thuốc thì có 302 đơn thuốc chiếm 75,5%, chỉ số P của nhóm này là p=0,018 < 0,05 nên chúng tôi thấy có ý nghĩa thống kê.
- Đối với thời gian kê đơn theo ngày thì chúng tôi thấy đơn có số ngày 0 ngày thì có 64 đơn chiếm 16%, chỉ số P của nhóm này là p=0,823 > 0,05 nên chúng tôi thấy không ý nghĩa thống kê.
3.3.3 Đặc điểm Bác Sỹ kê đơn :
- Xét về học vị chúng tôi thấy số bác sỹ trình độ đại học có số lượt khám là 139 lượt chiếm 34,75%, đối với bác sỹ có trình độ sau đại học có số lượt khám là 261 lượt chiếm 65,25%, chỉ số P của nhóm này là p=0,029 < 0,05 nên chúng tôi thấy có ý nghĩa thống kê.
- Về phân loại chuyên khoa chúng tôi thấy bác sỹ có trình độ chuyên khoa có số lượt khám là 180 lượt chiếm 45%, đối với bác sỹ có trình độ đa khoa có số lượt khám là 220 lượt chiếm 55%, chỉ số p> 0,05 nên chúng tôi thấy không ý nghĩa thống kê.
- Về thâm niên công tác của bác sỹ =5 năm có số lượt khám là
362 lượt chiếm 90,5%, chỉ số p> 0,05 nên chúng tôi thấy không ý nghĩa thống kê.
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
Chúng tôi đã thu thập 400 đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú Tuổi của bệnh nhân từ 30-100 tuổi, tuổi trung bình là 68,98 tuổi Độ tuổi của người bệnh trong nghiên cứu cho ta thấy tình trạng của các đơn vị khám và điều trị ngoại trú là chủ yếu khám và lấy thuốc định kỳ cho người cao tuổi Ở nghiên cứu này, số lượng đơn thuốc trong hai nhóm bệnh nhân nữ và nam không đồng đều, đơn thuốc của bệnh nhân nam nhiều hơn các bệnh nhân nữ (chiếm tỷ lệ giới tính nam:nữ là 56,25:43,75) Vì vậy, giới tính có thể là yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh tật và các tác động đến sức khỏe, đặc biệt là đối tượng bệnh nhân nữ trong và sau độ tuổi mãn kinh có thể mắc các bệnh nền cùng với tuổi tác cao dẫn đến khả năng xảy ra DRP do sự gia tăng dùng nhiều thuốc Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết và cộng sự (2020) cho thấy tuổi thọ trung bình của Việt Nam năm 2017 là 79,2 tuổi đối với nữ và 70 tuổi đối với nam [40]. Đáp ứng với thuốc tim mạch có thể khác nhau ở phụ nữ so với nam giới Phụ nữ có tỷ lệ xảy ra phản ứng có hại của thuốc cao hơn và có xu hướng nghiêm trọng hơn nam giới Nguyên nhân có thể là do dùng liều cố định mà trọng lượng cơ thể của nữ thấp hơn nam giới, dẫn đến nồng độ thuốc trong huyết tương cao hơn so với nam giới Xác định sự khác biệt về giới tính trong liều dùng, hiệu quả và an toàn của thuốc tim mạch là bước đầu tiên thiết yếu trong việc cá nhân hóa điều trị theo nghiên cứu của Tegegne
GT và cộng sự [31] Ở người cao tuổi có tỷ lệ xảy ra DRP cao và đã có nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ DRP ở người cao tuổi theo Munger Mavà cộng sự [23], theo Saeedi
Trong qúa trình nghiên cứu chúng tôi ghi nhận bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng lúc chiếm đa số Bệnh nhân có 2-9 bệnh được chẩn đoán chiếm 97,7%, từ đó cho ta thấy bệnh nhân có nhiều bệnh kèm theo Tuổi càng cao thì việc mắc nhiều bệnh lý kèm theo và tăng sử dụng nhiều thuốc cũng là các yếu tố nguy cơ xảy ra DRP Đó là lý do tại sao bệnh nhân cao tuổi là nhóm có nguy cơ cao xảy ra DRP [23] Đó cũng là một trong những khó khăn mà bác sĩ kê đơn phải cân nhắc để lựa chọn thuốc phù hợp với tình trạng bệnh và an toàn trong quá trình điều trị.
Trong 400 đơn thuốc nghiên cứu cho thấy số lượng thuốc trung bình trong đơn chiếm tỷ lệ 5,41 thuốc, ta thấy thấp hơn so với trung bình 8,08 thuốc kê đơn trong nghiên cứu của Abunahlah N và cộng sự (2018) [41] Chúng tôi thấy sự khác biệt này có thể là nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên bệnh nhân ngoại trú, mà nghiên cứu của Abunahlah N và cộng sự (2018) [41] thực hiện trên bệnh nhân nội trú Đối với bệnh nhân điều trị nội trú, số lượng thuốc được kê trong bệnh án thường sẻ nhiều hơn các đơn được kê bệnh nhân ngoại trú Nhưng số ngày kê đơn thì chúng tôi ghi nhận bệnh nhân ngoại trú được kê từ 7-60 ngày, trung bình toa là 29,14 ngày uống
Và hầu hết bệnh nhân đều có bảo hiểm y tế nên chi phí khám chữa bệnh đã được bảo hiểm y tế chi trả đa phần giúp giảm gánh nặng cho bệnh nhân điều trị Các nghiên cứu DRP trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú mắc các bệnh mạn tính cho thấy rằng việc có sử dụng bảo hiểm y tế (BHYT) có ảnh hưởng đến tần suất xuất hiện DRP theo Al-Azzam SI và cộng sự [2].
4.1.2 Đặc điểm về người kê đơn
- Trình độ chuyên môn bác sỹ đa khoa chiếm 34,75%, tỷ lệ cao là do cho các bác sỹ trẻ khám bệnh tích lũy thêm kinh nghiệm so với bác sỹ chuyên khoa 1, bác sỹ chuyên khoa 2 và thạc sỹ bác sỹ, cụ thể là bác sỹ chuyên khoa 1 chiếm tỷ lệ là 27,25%, bác sỹ chuyên khoa 2 chiếm 32,25%, thạc sỹ bác sỹ chiếm tỷ lệ khám bệnh thấp nhất 5,75% đã có kinh nghiệm thông qua thời gian công tác.
- Thời gian công tác cũng có tác động đến tỷ lệ khám bệnh và lượng bệnh nhân, cụ thể là bác sỹ công tác từ 3-4 năm thì tỷ lệ khám bệnh thấp chỉ chiếm từ 0,5-9%, ngược lại nếu thời gian công tác càng cao thì tỉ lệ khám chữa bệnh chiếm tỷ lệ càng nhiều, cụ thể là bác sỹ công tác từ 5-15 năm thì tỷ lệ khám bệnh giao động 7,25 đến 27%, và đặc biệt bác sỹ công tác >25 năm thì tỷ lệ khám bệnh cao chiếm đến 56,25%.
- Phân loại chuyên khoa dựa theo bảng 3.2 trên cho thấy bác sỹ khám đa khoa chiếm tỷ lệ khám cao chiếm 34,75%, bác sỹ khám chuyên khoa tim mạch chiếm tỉ lệ 33%, bác sỹ khám nội tổng quát chiếm tỷ lệ 20,25%, ngoài ra bác sỹ khám các chuyên khoa khác như da liễu, nội tiết, thần kinh chiếm tỷ lệ thấp giao động từ khoảng 0,25-8%.
4.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm theo phân loại ICD10 Đặc điểm bênh lý mắc kèm theo phân loại ICD10 cho ta bệnh lý kèm theo xuất hiện chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh Rối loạn chuyển hóa lipoprotein và tình trạng tăng lipid máu khác thường gặp nhất, tiếp đến là bệnh bệnh trào ngược dạ dày -thực quản, bệnh tim thiếu máu cục bộ, cơn đau thắt ngực không ổn định, sự có mặt của dụng cụ cấy ghép tạo hình động mạch vành, bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline chiếm, rối loạn khác của tĩnh mạch, rung nhĩ và cuồng nhĩ, bệnh suy thận mãn, ngoài ra còn nhiều bệnh kèm theo tỷ lệ giao động Nhiều bệnh lý mắc kèm theo là suy thận,đái tháo đường thường sát xuất xảy ra DRP cao.
CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC TRONG KÊ ĐƠN THUỐC
4.2.1 Các DRP chung trong kê đơn ngoại trú
Qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 262 đơn thuốc (chiếm 65,5%) có phát hiện DRP trên tổng 400 đơn khảo sát, chúng tôi thấy thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Ánh Nhựt (2019) [24] -tỷ lệ DRP khoảng 89,0% với trung bình 1,5 DRP trên mỗi đơn thuốc; ta thấy có sự khác biệt này có thể do đối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyễn Ánh Nhựt là người từ 18 tuổi trở lên, trong khi nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện đa phần trên người cao tuổi.
Ngoài ra, cùng nghiên cứu của chúng tôi cũng có nghiên cứu có kết quả cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi là nguyên cứu của Abunahlah N và cộng sự
(2018) với tỉ lệ DRP khoảng 80,0%, nghiên cứu này cũng cùng trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi [41]
Mặt khác nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ xuất hiện DRP tương tự hoặc cao hơn khộng đáng kể so với nghiên cứu cụ thể khác như các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc điều trị bệnh mạch vành trên bệnh nhân ngoại trú trong nghiên cứu của Truong TTA và cộng sự (2019) cho thấy tỷ lệ đơn có ít nhất một DRP là 61,1%
[33], hay các vấn đề liên quan đến thuốc ở bệnh nhân nhi ngoại trú của tác giả Nguyen
TH cùng cộng sự là 65,7% [25] So với tỷ lệ 65,5% nghiên cứu của chúng tôi Cụ thể trong nghiên cứu của chúng tôi đơn có ít nhất 1 DRP chiếm 42,5%, đơn có ít nhất 2 DRP chiếm 17,3%, đơn có ít nhất 3 DRP chiếm 4,5%, đơn có ít nhất 4 DRP chiếm 1,3%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc phát hiện và xác định cụ thể DRP sẽ là bước cần thiết và quan trọng giúp phát hiện kịp thời nhằm can thiệp kịp thời, hợp lý, từ đó giảm tần suất DRP trên lâm sàng, đặc biệt là trong kê đơn thuốc.
4.2.2 Từng loại DRP trong mẫu nghiên cứu
Trong tổng số đơn khảo sát, nghiên cứu chúng tôi tìm thấy có 76 đơn chưa hợp lý về chỉ định dùng thuốc chiếm 19% trong 400 đơn, đây là DRP có nhiều nhất trong các đơn ngoại trú Kết quả nghiên cứu này thấp hơn so với nghiên cứu của Abunahlah N. và cộng sự (2018) là 44,78% [41] và cao hơn so với nghiên cứu của Truong TTA và cộng sự (2019) là 3,5% [33] Sự chênh lệch giữa các tỷ lệ này có thể là do các nhóm thuốc được kê đơn trong hai nghiên cứu và chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại PCNE (PCNE phiên bản 9.1)
Trong các đơn có chỉ định dùng thuốc chưa hợp lý thì chỉ định thừa thuốc có 17 đơn chiếm 4,25%, đa phần gặp ở thuốc điều trị bệnh đái tháo đường, cụ thể như chỉ định sử dụng thuốc nhóm Sulfonylurea (Gliclazid) hoặc Biguanide (Metformin) lại thiếu chuẩn đoán mã E11(đái tháo đường típ 2) Có thể là lỗi do phần mềm kê đơn điện tử nên có nhiều loại thuốc được kê mà thiếu chẩn đoán kèm theo.
Trong các đơn có chỉ định dùng thuốc chưa hợp lý thì DRP về chỉ định thiếu thuốc có ở 23 đơn thuốc chiếm tỷ lệ 5,75%, thường gặp ở nhóm thuốc huyết áp và tim mạch, các bệnh nhân có bệnh nền, dùng thuốc trong thời gian dài, cụ thể là suy tim chưa thấy dùng ARB, ACEI, Bệnh mạch vành đặt sten chưa chỉ định chống kết tập tiểu cầu/statin, Bệnh nhân >60 tuổi, có chỉ định NSAID (ASP) chưa chỉ định PPI, có thể là do bệnh nhân tái khám vẫn còn các thuốc điều trị (hoặc mua thêm) nên bác sĩ không kê thêm để tránh trùng thuốc hoặc do lỗi phần mềm kê đơn, do phương pháp nghiên cứu không tiếp xúc trực tiếp bệnh nhân để thu thập thông tin, nên không đánh giá được cụ thể lý do bác sĩ không kê thuốc để loại trừ
DRP về dùng thuốc không theo khuyến cáo có 15 đơn trong 400 đơn chiếm tỷ lệ3,75%, chủ yếu là liên quan đến bệnh đái tháo đường típ 2 dùng thuốc không theo khuyến cáo về chuẩn đoán và điều trị bệnh tăng huyết áp của hội tim mạch học ViệtNam 2021 [15] Cụ thể thì Đái tháo đường típ 2 không có chỉ định dùng ACEI hoặcARB dù không chống chỉ định Chiến lược điều trị phải bao gồm một ức chế RAS vàCKCa và/hoặc LT thiazide-like ) đặc biệt khi có đạm niệu, Điều trị phải bao gồm hạ đường máu khi THA -ĐTĐ có BTMXV hay nguy cơ cao với ưu tiên SGLT2i hoặcGLP-1 RA, Điều trị phải bao gồm hạ lipid máu cùng các yếu tố nguy cơ khác và bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành Ngoài ra còn dùng thuốc không theo khuyến cáo khác như : Suy tim lại dùng amlodipin/nifedipin +/-Perindopril, Sau đột quỵ không chỉ định ACEI/thiazide mà dùng Amlodipin.
Tiếp theo là các đơn có thuốc chống chỉ định có 21 đơn chiếm 5,25%, tuy tỷ lệ không cao nhưng cũng đáng lưu ý, cụ thể các đơn có kê thuốc chống chỉ định thường gặp như Etoricoxib không dùng cho người Có I25 bệnh tim thiếu máu cực bộ trên 65 tuổi, viêm dạ dày không được dùng thuốc thuộc nhóm NSAID, N-acetylcystein Suy thận GĐ 3 chống chỉ định dùng với aspirin, Spironolacton, Metformin, Rosuvastatin.v.v Suy thận giai đoạn 5 không được dùng Telmesatan theo HDSD thuốc và Dược thư Quốc gia 2022 [6].
DRP về liều dùng và số lần dùng thuốc chưa hợp lý
Số đơn thuốc có liều dùng và số lần thuốc chưa hợp lý chưa thấy phát hiện nào. Kết quả này thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ánh Nhựt (2019) cũng thực hiện trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú với tỉ lệ DRP liều dùng chưa phù hợp chiếm đến 39,7% [24] Sự khác biệt này có thể là vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đa phần là người cao tuổi, dùng thuốc điều trị thường lâu dài, nên bác sĩ cẩn trọng trong việc cân nhắc liều dùng và số lần dùng sao cho hợp lý mà vẫn có kết quả điều trị cao.
DRP thời điểm dùng thuốc
Chúng tôi thấy thời điểm dùng thuốc trong ngày chưa thực sự chú trọng nhiều khi kê đơn thuốc, vì vậy dẫn đến có nhiều bất cập trong lúc dùng thuốc của bệnh nhân làm ảnh hưởng đến quá trình điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời điểm dùng thuốc trong ngày chưa hợp lý (sáng, chiều, tối) có DRP xuất hiện chiếm 46% Cụ thể nhóm Statin cho dùng buổi sáng chiếm 45,75%, nhóm lợi tiểu hydrochlorothiazid cho dùng buổi tối chiếm 0,25% Nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Truong TTA và cộng sự (2019) sai thời gian dùng thuốc chiếm 4,1% [33] DRP xuất hiện trong nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ cao như vậy chủ yếu rơi vào nhóm thuốc Statins.
Và thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn chưa hợp lý (trước, trong và sau ăn) lần lượt là các DRP xuất hiện chiếm 15,25%, thấp hơn nghiên cứu của tác giả Nguyen TH cùng cộng sự 35,6% liên qua đến sai thời gian dùng thuốc liên quan đến bữa ăn [25]. DRP xuất hiện trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu rơi vào các trường hợp như nhóm PPI, Sulfonylurea không ghi uống trước ăn, nhóm NSAID không ghi uống sau ăn, Lactulose không ghi uống xa các thuốc khác 2h Các DRP cũng ảnh hưởng nhiều đến hiệu quả điều trị khi xét về mặt dược động học
Trong nghiên cứu của chúng tôi về tương tác thuốc nghiêm trọng chiếm khoảng 11% dựa theo kết quả tra cứu trên trang web (Drug Interactions Checker, n.d.), các cặp tương tác nghiêm trọng phổ biến nhất trong nghiên cứu là tương tác giữa thuốc thuộc nhóm chống kết tập tiểu cầu (clopidogrel-Ticagrelor) với các thuốc như aspirin 81mg, piroxicam, sự kết hợp này có thể gây chảy máu bất thường, đau bụng dữ dội, suy nhược và xuất hiện phân đen, hắc ín nhóm chống kết tập tiểu cầu (clopidogrel- Ticagrelor) kết hợp với thuốc chống viêm không steroid (etoricoxid), Nguy cơ hoặc mức độ nghiêm trọng của chảy máu có thể tăng lên khi Etoricoxib được kết hợp với Clopidogrel, cụ thể là tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa Lactulose không ghi uống xa các thuốc khác (amlo, biso, ator, Rivaroxaban)2h.
Thuốc thuộc nhóm điều trị đái tháo đường (insulin) với nhóm chẹn beta (bisoprolol) do thuốc chẹn beta như bisoprolol có thể làm tăng nguy cơ, mức độ nghiêm trọng và/hoặc thời gian hạ đường huyết ( lượng đường trong máu thấp ) ở bệnh nhân dùng insulin và một số loại thuốc trị đái tháo đường khác Ngoài ra, thuốc chẹn beta có thể che giấu một số triệu chứng của hạ đường huyết như run, đánh trống ngực và nhịp tim nhanh, khiến việc nhận biết cơn sắp tới trở nên khó khăn hơn.
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DRP TRONG KÊ ĐƠN
- Đối với nhóm tuổi thì e tuổi thì có 257 người bệnh chiếm 64,25%, chỉ số P của nhóm này là p=0,018 < 0,05 nên chúng tôi thấy có ý nghĩa thống kê Chúng tôi thấy hầu hết thuốc nhóm người cao tuổi, mà người cao tuổi có tỷ lệ xảy ra DRP cao và đã có nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ DRP ở người cao tuổi [23], [30] Sự thay đổi dược lý và bệnh lý dẫn đến sự thay đổi các thông số dược động học và dược lực học của sự hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Tuổi càng cao thì việc mắc nhiều bệnh lý kèm theo và tăng sử dụng nhiều thuốc cũng là các yếu tố nguy cơ xảy ra DRP Đó là lý do tại sao bệnh nhân cao tuổi là nhóm có nguy cơ cao xảy ra DRP [23] Trong số bệnh nhân ≥ 65 tuổi, tác dụng phụ bất lợi của thuốc xảy ra với tỉ lệ khoảng 50 lần/1000 người trên năm Tỷ lệ nhập viện do các tác dụng bất lợi của thuốc ở bệnh nhân cao tuổi (khoảng 17%) cao hơn 4 lần so với bệnh nhân trẻ tuổi (4%) Và 66% trường hợp nhập viện ở những bệnh nhân lớn tuổi là do sử dụng 4 loại thuốc hoặc nhóm thuốc: Warfarin, insulin, thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc uống hạ đường huyết theo nghiên cứu của American Geriatrics Society 2015 [3] Ngoài ra hầu hết bệnh nhân khám này đều thuộc nhóm người mắc bệnh không lây nhiễm Theo điều tra quốc gia yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm Việt Nam 2015 Tình hình phát hiện và quản lý người mắc bệnh không lây nhiễm hiện nay còn là một bài toán khó đối với ngành y tế Chỉ có 43,1% số người mắc tăng huyết áp và 31,1% số người tăng đường huyết từng được phát hiện bệnh; 13,6% số người mắc tăng huyết áp và 28,9% số người tăng đường huyết được quản lý tại các cơ sở y tế [6].Về cơ bản, điều tra STEPS
2015 cho thấy nhóm độ tuổi 18-69 tuổi đều có các yếu tố nguy cơ cao Đây sẽ là cơ sở quan trọng cho việc triển khai thực hiện kế hoạch và đánh giá các mục tiêu, chỉ tiêu của Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015-
- Đối với giới tính thì bệnh nhân nam có 255 người chiếm 56,25%, và đối với nữ thì có 175 người chiếm 43,75%, chỉ số P của nhóm này là p=0,142 > 0,05 nên chúng tôi thấy không có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ nữ chiếm thấp hơn so với nghiên cứu của Thảo NH chiếm 54% [32] Chúng tôi thấy phụ nữ có ba chức năng sinh lý rất quan trọng mà nam giới không có đó là kinh nguyệt, mang thai và cho con bú Mỗi cơ chế này ảnh hưởng đến dược động học và dược lực học của nhiều loại thuốc, Phụ nữ có sự khác biệt về sinh lý so với nam giới như có trọng lượng cơ thể thấp hơn, giảm độ thanh thải ở gan, sự khác biệt trong hoạt động của các enzym cytochrom P450 Việc này ảnh hưởng đến dược động học và dược lực học của nhiều thuốc, theo nghiên cứu của Bartkowiak-Wieczorek J và cộng sự [4] Đáp ứng với thuốc tim mạch có thể khác nhau ở phụ nữ so với nam giới Phụ nữ có tỷ lệ xảy ra phản ứng có hại của thuốc cao hơn và có xu hướng nghiêm trọng hơn nam giới Nguyên nhân có thể là do dùng liều cố định mà trọng lượng cơ thể của nữ thấp hơn nam giới, dẫn đến nồng độ thuốc trong huyết tương cao hơn so với nam giới Xác định sự khác biệt về giới tính trong liều dùng, hiệu quả và an toàn của thuốc tim mạch là bước đầu tiên thiết yếu trong việc cá nhân hóa điều trị theo nghiên cứu của Tegegne GT và cộng sự [31] Phụ nữ có xu hướng được kê đơn nhiều thuốc hơn nam giới Nhưng phụ nữ ít được kê đơn các loại thuốc khuyên dùng theo các hướng dẫn điều trị của bệnh đái tháo đường và bệnh tim mạch Ví dụ, phụ nữ ít được kê đơn thuốc chẹn beta sau nhồi máu cơ tim và phụ nữ bị đái tháo đường ít được chỉ định một trong các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong việc điều trị bệnh Sự khác biệt nổi bật nhất là đối với phụ nữ có tiền sử bệnh mạch vành ít được chỉ định thuốc là giảm cholesterol so với nam giới, theo nghiên cứu của Montiel-Luque A và cộng sự [22].
- Về bệnh lý mắc kèm thì =3 bệnh thì có 311 người bệnh chiếm 77,75%, chỉ số P của nhóm này là p=0,110 > 0,05 nên chúng tôi thấy không ý nghĩa thống kê Tuy nhiên nhóm bệnh lý mắc kèm >=3 bệnh có nguy cơ gặp DRP cao hơn so với những bệnh nhân có từ 2 bệnh lý mắc kèm trở xuống đều này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Thao NH [32] Mắc kèm nhiều bệnh lý là yếu tố nguy cơ xảy ra DRP Đa số các nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có THA, cho thấy rằng có bệnh lý kèm theo sẽ gia tăng tần suất xuất hiện DRP,theo nghiên cứu của Coleman CI và cộng sự [11] Sự xuất hiện các bệnh lý kèm theo sẽ làm thay đổi tình trạng bệnh lý nền, làm cho bệnh khó điều trị hơn và cách giải quyết phức tạp hơn [19].
4.3.2 Về Đặc điểm dùng thuốc :
Số lượng thuốc trong đơn
- Số lượng thuốc trong đơn =5 thuốc thì có 302 đơn thuốc chiếm 75,5%, chỉ số P của nhóm này là p=0,018 < 0,05 nên chúng tôi thấy có ý nghĩa thống kê Qua chỉ số trên cho ta thấy được với đơn có lượng thuốc >=5 thuốc càng nhiều thì tỷ lệ xảy ra DRP càng cao. Theo Smith TW năm 1969, số lượng thuốc sử dụng càng nhiều thì nguy cơ xảy ra tương tác thuốc càng gia tăng Khi chỉ định phối hợp từ 6 -10 thuốc tăng theo cấp số cộng lên 16 -20 thuốc thì nguy cơ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân từ 7% lên đến 40% [7], số lượng thuốc trong đơn có thể ảnh hưởng đến việc xảy ra DRP DRP xảy ra thường xuyên hơn khi tăng số lượng thuốc được kê trong đơn [28], [35] bệnh nhân dùng ≥ 12 loại thuốc có nguy cơ tăng DRP gấp 5 lần theo nghiên cứu của Libianto R và cộng sự [21] Đa phần bệnh nhân là người lớn tuổi nên thường sử dụng số lượng thuốc lớn hơn nên có nguy cơ cao hơn xảy ra tương tác và khó dự đoán [30]. Đối với thời gian kê đơn
- Đối với thời gian kê đơn theo ngày thì chúng tôi thấy đơn có số ngày 0 ngày thì có 64 đơn chiếm 16%, chỉ số P của nhóm này là p=0,823 > 0,05 nên chúng tôi thấy không ý nghĩa thống kê. Bệnh nhân chủ yếu mắc các bệnh mãn tính như huyết áp, đái tháo đường, suy tim, suy thận v.v nên được kê đơn điều trị dài ngày và theo dõi chỉ số định kỳ nên tỷ lệ kê đơn điều trị dài ngày là hợp lý.
4.3.3 Đặc điểm Bác Sỹ kê đơn :
Học vị của Bác Sỹ
Về học vị trong nghiên cứu chúng tôi thấy số bác sỹ trình độ đại học (bác sỹ đa khoa ) có số lượt khám là 139 lượt chiếm 34,75%, đối với bác sỹ có trình độ sau đại học có số lượt khám là 261 lượt chiếm 65,25%, qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bác sỹ có trình độ đa khoa mặc dù họ có thể khám được các loại bệnh nhưng không thể đi chuyên sâu như bác sỹ sau đại học, nên chưa hẳn đã mang lại hiệu quả điều trị hiệu quả nên tỷ lệ lượt khám còn thấp Còn bác sỹ sau đại học hầu như có trình độ chuyên khoa nên có số lượt khám cao hơn là vì hầu hết bệnh nhân là người cao tuổi nên đa phần đều mắc bệnh mãn tính và các bệnh kèm cũng thuộc nhóm mãn tính do đó mà hầu như bệnh nhân chủ yếu tập trung vào các bác sỹ chuyên khoa sau đại học được đào tạo nhằm giúp cho bệnh nhân được chuẩn đoán và điều trị bệnh chính xát và hiệu quả và tỷ lệ sai sót hoặc xảy ra DRP sẽ thấp đáng kể.
- Về phân loại chuyên khoa chúng tôi thấy bác sỹ có trình độ chuyên khoa có số lượt khám là 180 lượt chiếm 45%, đối với bác sỹ có trình độ đa khoa có số lượt khám là 220 lượt chiếm 55%, qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bác sỹ có trình độ đa khoa mặc dù họ có thể khám được các loại bệnh nhưng không thể đi chuyên sâu như bác sỹ chuyên khoa nên chưa hẳn đã mang lại hiệu quả điều trị hiệu quả Còn bác sỹ có trình độ chuyên khoa hầu hết bệnh nhân là người cao tuổi nên đa phần đều mắc bệnh mãn tính và các bệnh kèm cũng thuộc nhóm mãn tính do đó mà hầu như bệnh nhân chủ yếu tập trung vào các bác sỹ chuyên khoa được đào tạo nhằm giúp cho bệnh nhân được chuẩn đoán và điều trị bệnh chính xát, mang lại hiệu quả, an toàn và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân
- Về thâm niên công tác của bác sỹ =5 năm có số lượt khám là
362 lượt chiếm 90,5%, qua nghiên cứu chúng tôi thấy bác sỹ có thâm niên thường sẽ có rất nhiễu kinh nghiệm lâm sàng vì mỗi bệnh nhân đều có từng triệu chứng lâm sàng khác nhau, rất ít bệnh nhân có triệu chứng như trong sách vỡ, cộng với việc hầu như bác sỹ có thâm niên lâu năm đều học chuyên khoa sau đại học nên chuyên môn và kỹ năng cao nên các ca bệnh nhân tuổi cao đểu được các bác sỹ lâu năm thăm khám và theo dõi dài hạn, dần dần lượng bệnh thăm khám bác sỹ thâm niêm cao thì sẽ tăng dần về số lượng và cũng như lượng bệnh theo dõi của họ cũng cao theo.
Nghiên cứu của chúng tôi bước đầu đã xác định được DRP xảy ra trong đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Bà Rịa, cũng như các yếu tố liên quan đến sự xuất hiệnDRP Tuy nhiên, chúng tôi vẫn chưa đánh giá được mức độ ảnh hưởng của các DRP này trên lâm sàng, đây có thể là gợi ý cho hướng nghiên cứu trong tương lai Nghiên cứu tiếp theo cũng có thể tiến hành những biện pháp can thiệp thích hợp và đánh giá hiệu quả can thiệp trên việc giảm thiểu và ngăn ngừa DRP Từ đó, có thể đưa ra những giải pháp đảm bảo việc sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý trong việc điều trị cho bệnh nhân tốt nhất.
4.3.4 Thuân lợi và khó khăn trong nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi được thiết kế sử dụng hệ thống phân loại DRP PCNE V9.1 [27], là hệ thống phân loại DRP rất phổ biến trên thế giới Bên cạnh các ràng buộc về thuốc được kê do ảnh hưởng của xuất toán BHYT, bệnh viện Bà Rịa gần đây đã đẩy mạnh công tác dược lâm sàng giúp chúng tôi phát hiện DRP trên toa thuốc. Nghiên của chúng tôi có sự giúp đỡ của các dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện, do đó đem lại hiệu quả phát hiện DRP tốt hơn, giúp tỷ lệ khả quan có ý nghĩa trong việc nâng cao chất lượng các đơn thuốc ngoại trú, góp phần tích cực trong việc phát hiện DRP cũng như các hướng nghiên cứu tiếp theo tại các bệnh viện
Nghiên cứu chỉ thu thập đơn thuốc có BHYT của các bác sĩ khám và kê đơn ngoại trú bệnh bệnh viện Bà Rịa, cần khảo sát thêm những đơn thuốc của những bác sĩ này trên BN theo diện thu phí Thời gian lấy mẫu ngắn (6 tháng), nên lấy mẫu khoảng
1 năm để việc xác định và đánh giá DRP được tổng quát, thêm vào đó là hệ thống kê đơn điện tử tại bệnh viện chưa hoàn thiện, do tình hình dịch Covid -19, chúng tôi cũng chưa có trao đổi với bệnh nhân -một thiếu sót khiến việc xem xét các chỉ tiêu DRP phần nào chưa được sâu sát Có những thông tin yêu cầu phải khai thác từ người bệnh như cân nặng, tiền sử dị ứng và tiền sử dùng thuốc ở các bệnh viện khác của bệnh nhân, nhưng vì tình hình dịch Covid-19 diễn biến phức tạp, chúng tôi không thể ghi nhận được thông tin này Điều này khiến việc đánh giá DRP liên quan chỉ định và liều dùng của bác sĩ gặp hạn chế, đôi khi bác sĩ nhận thức rõ liều dùng chưa hợp lý so với khuyến cáo, nhưng để đạt được hiệu quả tối ưu trên bệnh nhân cụ thể, bác sĩ vẫn lựa chọn sử dụng Ngoài ra, đối tượng bệnh nhân đến khám tại nhiều chuyên khoa khác nhau cũng có ảnh hưởng đến kết quả DRP nhận được, đây cũng là hạn chế của nghiên cứu này.