Cận lâm sàng gom cận lâm sàng thường quy và cận lâm sàng đêchẩn đoán.Cận lâm sàng thường quyCận lâm sàngthườngquy là các cận lâm sang bãt buộc phải làm cho các bệnh nhân nhập viện để phá
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ Hồ CHÍ MINH BỘ MÔN NỘI TRIỆU CHỨNG HỌC NQI KHOA Chủ biên: CHÂU NGỌC HOA NHÀ XUẤT BÀN Y HỌC Chi nhánh Thành phố Hổ Chí Minh 2012 Chủ biên PGS.TS Châu Ngọc Hoa Ban biên soạn ThS Lê Khắc Bảo ThS Võ Thị Mỹ Dung TS Quách Trọng Đức ThS Phạm Thị Hảo TS Bùi Hữu Hồng PGS TS Trần Thị Bích Hương TS Tạ Thị Thanh Hương ThS Nguyễn Đức Khánh PGS TS Trần Vãn Ngọc * TS Nguyễn Thị Tố Như ThS Bùi Xuân Phúc BS CKI Võ Mỹ Phượng ThS Huỳnh Ngọc Phương Thảo BS Hồ Xuân Thọ ThS Lê Thị Huyển Trang BS.CKL Võ Thị Lương Trân ThS Lê Thượng Vũ TS Trần Kim Trang * PGS TS Nguyễn Văn Trí ** Ban biên tập PGS TS Châu Ngọc Hoa ThS Nguyễn Thành Tâm Nguyễn Thị Minh Tuyển *** ‘ Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Nội ĐHYD *★ Chủ nhiệm Bộ môn Lão ĐHYD *** Thư ký Bộ môn Nội ĐHYD Chủ nhiệm Bộ môn Nội - ĐHYD LỜI NÓI ĐẦU Để đáp ứng nhu cầu học tập, tham khảo cập nhật thông tin sinh viên, Bộ môn Nội — Khoa Y- Đại học Y Dược Tp HCM tái lần thứ ba sách Nội khoa, bao gồm sách triệu chứng học, bệnh học điều trị học dành cho sinh viên đại học học viên sau đại học tham khảo Các viết vấn đề cách tiếp cận bệnh nhân thông qua hỏi bệnh sử, khai thác triệu chứng năng, đến kiến thức giúp người học có thề khu trú bệnh lý liên quan qua đê đạt phân tích xét nghiệm, sau hướng xử trí phù hợp Bên cạnh đó, viết cịn có câu hỏi giúp người học tự lượng giá Dù cố nhiều cố gắng việc biên soạn cập nhật thông tin, sách Nội khoa không thê tránh thiêu sót Mong góp ý độc giả để sách hoàn thiện lần xuất sau PGS TS Châu Ngọc Hoa Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD Tp.HCM Mực LỤC Thư Viện Ebook Y Học http://ebookyhoc.com Trang Bài Bệnh án nội khoa Bài Khám hệ thống động mạch tĩnh mạch Bài Khám tim Bài Triệu chửng tim mạch 38 Bài Khám phổi 51 Bài Triệu chứng hô hấp 66 Bài Các hội chứng lâm sàng hô hấp 79 Bài Xét nghiệm cận lâm sàng hô hấp 91 Bài Khám bụng 102 Bài 10 Triệu chứng tiêu hóa 111 Bài 11 Chẩn đoán gan to 125 Bài 12 Hội chứng vàng da 133 Bài 13 Cổ trướng 143 Bài 14 Tiêu chảy Táo bón 158 Bài 15 Xét nghiêm chức gan 167 Bài 16 Tiểu nhiều - Tiểu - Vơ niệu - Tiểu đạm 176 Bài ỉ Các xét nghiệm thận học 194 Bài ỉ Khám khớp 213 Bài 19 Chẩn đoán phù 220 Bài 20 Chẩn đoán sốt 229 Bài 21 Cấp cứu ngừng hơ hấp tuần hồn 234 x 11 28 BỆNH ÁN NỘI KHOA Hồ Xuân Thọ MỤC TIÊU ỉ Giãi thích ý nghĩa cùa bệnh án nội khoa Thực trình tự cùa bệnh án nội khoa Mỗi bệnh nhân điều trị lập hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án để theo dõi bệnh cách thuận lợi, nghiên cứu khoa học có mục đích pháp y Bệnh án văn hồ sơ bệnh án Có thê nói bệnh án văn vê nhận xét, chân đoán, điều trị ban đầu bệnh nhân Do bệnh án khơng thể thiếu bệnh án góp phân quan trọng điều trị theo dõi bệnh Bệnh án thống sử dụng học tập cho đối tượng sinh viên Bệnh án nội khoa gồm phần sau HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Phái tính: Nam/Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày nhập viện: Sô giường: Khoa: LÝ DO NHẬP VIỆN Thường triệu chứng năng, triệu chứng thực thê làm bệnh nhân khó chịu quan tâm khám nhập viện Có thể nhiêu Nêu nhiều một, nên chọn triệu chứng phụ để đến chẩn đốn Triệu chứng diễn tả theo từ ngữ bệnh nhân Viết: Bệnh nhân nhập viện lý do: BỆNH SỬ Là lịch sử bệnh, diễn tiến bệnh từ bệnh khởi phát lúc nhập viện (nếu làm bệnh án lúc nhập viện), phần sau nhập viện (nếu làm bệnh án thời gian sau) Diễn tiến bệnh bao gồm triệu chứng xuất theo thứ tự thời gian có mối quan hệ triệu chứng kể phân khám, chẩn đốn, điều trị Đe có bệnh sừ chất lượng, đầy đủ, rõ ràng mà trình bày người nghe có thê hình dung diễn tiến bệnh qua phần đến chẩn đốn, cần có ba biết: biết hỏi, biết nghe biết viết Biết hỏi biết gợi cho bệnh nhân kể lại bệnh cách rõ ràng đầy đủ Biết nghe biết nhận định triệu chứng quan trọng chính, triệu chứng phụ mối quan hệ triệu chứng Biết viết biết viêt lại cách xác hồn chỉnh Bệnh sử quan trọng, nói bệnh sừ giúp thông tin cần thiết hướng đến chẩn đoán Bệnh khởi phát cách nhập viện (thời gian tính bàng giờ, ngày, tháng ), có triệu chứng (kể theo thứ tự thời gian), quan hệ với (ói làm giảm đau ) Bệnh nhân khám chẩn đốn điều trị tiến triển với điều trị TC BS KB • • • • KB: khởi bệnh TC: tiền BS: bệnh sử LBA: làm bệnh án Tiền ghi nhận bất thường có trước bệnh sử Bao gồm: Tiền cá nhân • Tiên sản phụ khoa (bệnh nhân nữ): PARA, kinh nguyệt • Tiên bệnh lý: bao gồm bệnh lý nội/ngoại khoa, theo thứ tự thời gian, rõ, cụ thể tốt • Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói quen xâu gây bệnh) + Rượu: lượng uống/ngày thời gian uông + Thuốc lá: gói/ngày, gói/nãm • Tiền tiếp xúc hóa chất Quan hệ cá nhân: bạn thân, người yêu (ví dụ lao phổi) Tiền gia đình Ghi nhận bệnh mà người gia đinh mac phải cụ thê, rõ ràng tốt Vi dụ mẹ bl tăng huyêt áp, tai biến mạch máu não nãm 1980 LƯỢC QUA CÁC Cơ QUAN Ghi nhạn triệu chứng co luc lam bẹnh an theo hệ quan Chú ý liệt kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đủ Tim mạch Hơ hấp • Tiêu hóa • Tiết niệu, sinh dục • Thần kinh NV: Nhập viện TIỀN CĂN (tiền sử) • • • LBA • Cơ, xương, khớp KHÁM LÂM SÀNG Khám lâm sàng để phất triệu chứng thực thể Khám lâm sàng gồm nhìn, sờ, gõ, nghe làm cấc nghiệm pháp Các triệu chứng thực thể ghi nhận sau Dấu hiệu sinh tồn Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu 24 Thể trạng Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, xác tính theo chiều cao cân nặng Các triệu chứng tổng qt khác Ngồi triệu chứng phần trên, cịn triệu chứng khác vàng da niểm, da niêm nhạt, tráng bệch, phù toàn thân, xuất huyết da niêm Các triệu chứng tập hợp thành toàn thân, qua khám vùng, tất vùng có (và khơng cịn ghi nhận khám vùng) Khám tùng vùng (hay tùng quan phận vùng) Đầu mặt cồ Ghi nhận về: • Niêm mạc mát • Ket mạc mắt • Tuyến giáp • Tĩnh mạch cố tư dầu cao 45° Ngực Ghi nhận lồng ngực, tim, phổi Bụng Có phản ứng hay khơng có phản ứng thành bụng, bụng mềm, đề kháng thành bụng, co cứng Tham gia di động theo nhịp thở hay khơng? • Bụng đầy • • Gan, lách, thận Báng bụng tuần hoàn bàng hệ, khối u Tứ chi Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da niêm Cột sống có gù, vẹo, điểm đau Hạch ngoại biên Hạch cổ, nách, bẹn Thần kỉnh Tối thiểu phải có tri giác, dấu màng não, dấu thần kinh định vị (là dấu hiệu thần kinh giúp định vị vị trí sang thương hệ thần kinh) Thăm khám hậu môn, âm đạo cần thiết phải có bác sĩ điều trị bên cạnh khám Khám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh sử tốt giúp ta 90% đoạn đường đến chẩn đốn X) nhập viện lý , qua thăm hỏi khám bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: 1- 2- 3- 4- 5- Phần tóm tắt bệnh án trình bày theo hướng thu gọn bệnh án đưa vấn đề chẩn đốn CHẦN ĐỐN Chẩn đoán lúc chẩn đoán lâm sàng, tức chẩn đoán bệnh mà bệnh nhân măc phải Chẩn đoán lấy sở triệu chứng lâm sàng Chẩn đốn q trình suy luận (viết thành biện luận hay biện minh) Dựa vào triệu chứng lâm sàng phát Suy luận cần hợp lý, chặt chẽ Một cách cụ thể suy luận đê chẩn đoán hợp với thực tế Chẩn đốn dựa theo: • • TÓM TẤT BỆNH ÁN (liệt kê vấn đề) Nêu triệu chứng hội chứng có qua thăm hỏi khám bệnh Khi liệt kê phải nêu dặc điếm triệu chứng hội chứng cách ngắn gọn, đầy đủ • • Ví dụ: Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất huyết tiêu hóa (ói máu, tiêu phân đen) Hội chứng tăng áp lực lĩnh mạch cửa: báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to Khi nêu nên liệt kê theo triệu chứng nâng, triệu chứng thực thê tiên Trình bày: lom lại đáy bệnh nhân (Nguyễn Văn Triệu chứng học: trình suy luận đê chân đoán ta thường chọn triệu chứng nồi bật (hay triệu chứng tiling tâm) phối hợp với triệu chứng lại (các triệu chứng kèm) theo lý luận khóa triệu chứng học Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu chứng phát triệu chứng phù hợp với bệnh nhiều ta nghi bệnh có khà mâc phải Khi chân đoán ta thường đưa số khả bệnh mắc phải (chẩn đốn phân biệt) Tuy nhiên không nên đưa nhiều chẩn đốn q Cách viết chẩn đốn (A) • • Chân đoán sơ bộ: viết chẩn đoán Chân đoán phân biệt: vài chẩn đốn (cũng viếl:ZV) + + + Sau nêu chần đốn (có thể xảy được) ta trình bày phần biện luận Biện luận nêu suy luận để đến chẩn đoán hay nói biện minh cho chẩn đoán Trong phần biện luận ta phải nêu lý ta lại nghĩ đến chẩn đốn nhiều hay theo thứ tự 1, 2, cách ngắn gọn có lý CÁC THÃM DỊ CẬN LÂM SÀNG CẢN LÀM Bao cần làm cấc thăm dị cận lam sàng đê chân đốn xác định loại trư Chân đoán cận lâm sàng khách quan xác hon Cận lâm sàng gom cận lâm sàng thường quy cận lâm sàng đê chẩn đốn • X quang phổi Điện tâm đồ (cho người lớn tuối) • • Siêu âm X quang • Cận lâm sàng để chẩn đốn Đó cận lâm sàng cần làm phụ thuộc vào chẩn doàn lâm sàng, hay nói cách khác chẩn đốn gợi ta phải làm cận lâm sàng để giúp chẩn đoán xác Cận lâm sàng dùng để hỗ trọ * điều trị CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Lấy sở chẩn đoán lâm sàng đê làm cận lâm sàng Khi có kết cận lâm sàng ta phối hợp với chẩn đốn lâm sàng dê có chân đốn xác định Đây sở dế ta tiến hành điều trị Cận lâm sàng thường quy Cận lâm sàng thường quy cận lâm sang bãt buộc phải làm cho bệnh nhân nhập viện để phát bệnh thường gặp thường khơng có triệu chứng lâm sàng kèm với bệnh khiến bệnh nhân khám nhập viện • Cơng thức máu • Phân tích nước tiểu • Ký sinh trùng đường ruột • Đường huyết • Urê huyết 10 ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG Tiến hành điều trị theo chấn đoán xác định ghi nhận cụ y lệnh Tiên lượng đoán mốc tiến triển bệnh đến đâu Có thể triệu chứng bệnh tồt, xấu, dè dặt hay tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO DeGowin’s Diagnostic Examination — Edition 2004 Harrison’s Principles of Internal Medicine — 16th Edition 2005 KHÁM HỆ THỐNG ĐỘNG TĨNH MẠCH Nguyễn Văn Trí MỤC TIÊU ỉ Nêu ý nghĩa cách khám động mạch: động mạch cành, cánh tay, quay, trụ, đùi, khoeo, mu bàn chân, chày sau Nêu điểu cần lưu ý đo huyết áp Nêu ý nghĩa cùa việc khám tĩnh mạch cảnh Trình bày cách khám tĩnh mạch cảnh đo áp lực tĩnh mạch cảnh Kể số mạch cùa động mạch mạch tĩnh mạch cành bât thường Mơ tả nói lên ý nghĩa cùa hai nghiệm pháp đánh giá chức cùa van tĩnh mạch chi đơn giản ống dẫn có vai trị điều chỉnh huyết áp ĐẠI CƯƠNG Hệ động mạch Hệ động mạch mang máu bão hịa ơxy từ tim đến mơ thê Có thê sờ động mạch động mạch nông da sát xương Các vị trí có thê sờ thấy mạch ghi hình 2.1 Khi thất trái tống máu động mạch chủ lúc sóng mạch khởi đầu lan ngoại vi Cân nhớ sóng mạch lan ngoại vi nhanh dòng máu chảy Kết ghi nhận qua đo áp lực lòng mạch cho kết tương ứng với kết ghi nhận qua cảm giác ngón tay đè thành động mạch (hình 2.2) Những yếu tố ảnh hưởng đên mạch liệt kê bảng 2.1 Các tiểu động mạch giữ vai trò quan trọng điều chỉnh kháng lực ngoại biên Những động mạch lớn động mạch đùi, cảnh, quay hoạt động Hệ tĩnh mạch Tĩnh mạch tập trung máu từ mơ tim Hình 2.3 minh họa tĩnh mạch thể Áp lực hệ tĩnh mạch thấp ấp lực hệ động mạch nhiều Máu từ tĩnh mạch ngực bụng dẫn lưu thụ động trực tiếp tĩnh mạch chủ gián tiếp qua tĩnh mạch azygos Ờ tư đứng, hồi lưu tĩnh mạch đầu cồ có tham gia trọng lực Ờ tĩnh mạch chi, đặc biệt chi dưới, hồi lưu tĩnh mạch thụ động không đủ hiệu Hệ tĩnh mạch chi chia thành tĩnh mạch sâu tĩnh mạch nơng Trong lịng tĩnh mạch có hệ thống van chiều giúp máu di chuyển chiều tim Khi vận động, co thắt ép vào tĩnh mạch sâu giúp máu di chuyển dễ dàng tim Bảng 2.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến mạch Vận tôc tông máu tim Thể tích nhát bóp tim (giảm nhịp nhanh, suy tim) Kháng lực ngoại vi (giảm gây trụy mạch) Tắc nghẽn buồng thoát thất trái (mạch lên chậm hẹp động mạch chủ) Độ đàn hồi mạch máu ngoại vi (người già mạch cứng) 11 ĐMđùi 100 mmHg Da Mỡ Mạch máu T.M sâu vùng cánh tay chân chạy dọc theo ĐM Hình 2.2: Tương quan mạch áp lực lịng mạch Hình 2.3: Tĩnh mạch CÁCH KHÁM CHI TRÊN Mạch quay Quan sát hai chi từ đâu ngón đến vai Chú ý đến kích thước cân đối hai chi, màu sắc da móng, quan sát thống tĩnh mạch nơng, phù Bằng mặt lịng đầu ngón trở đầu ngón sờ mạch quay cạnh ngồi mặt gâp cổ tay (hình 2.4) Khám mạch quay để đánh giá tần số tim nhịp tim Nếu nghi 12