Triệu chứng học Nội khoa

Cận lâm sàng gom cận lâm sàng thường quy và cận lâm sàng đêchẩn đoán.Cận lâm sàng thường quyCận lâm sàngthườngquy là các cận lâm sang bãt buộc phải làm cho các bệnh nhân nhập viện để phá

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ Hồ CHÍ MINH

Nguyễn Thị Minh Tuyển***

Chủ nhiệm Bộ môn Nội - ĐHYD

‘ Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD

*★ Chủ nhiệm Bộ môn Lão ĐHYD

*** Thư ký Bộ môn Nội ĐHYD

LỜI NÓI ĐẦU

Để đáp ứng nhu cầu học tập, tham khảo và cập nhật thông tin của sinh viên, Bộ môn Nội — Khoa Y- Đại học Y Dược Tp HCM tái bản lần thứ 2 ba cuốn sách Nội khoa, bao gồm sách triệu chứng học, bệnh học và điều trị học dành cho các sinh viên đại học và học viên sau đại học tham khảo.

Các bài viết sẽ bắt đầu từ những vấn đề cơ bản nhất trong cách tiếp cận bệnh nhân thông qua hỏi bệnh sử, khai thác các triệu chứng cơ năng, đến những kiến thức cơ bản giúp người học

có thề khu trú được các bệnh lý liên quan qua đó đê đạt và phân tích được các xét nghiệm, sau cùng là hướng xử trí phù hợp.

Bên cạnh đó, trong các bài viết còn có các câu hỏi giúp người học có thế tự lượng giá.

Dù đã cố nhiều cố gắng trong việc biên soạn và cập nhật thông tin, bộ sách Nội khoa không thê tránh được những thiêu sót Mong sự góp ý của độc giả để sách được hoàn thiện hơn trong các lần xuất bản sau.

PGS TS Châu Ngọc Hoa

Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD Tp.HCM

BỆNH ÁN NỘI KHOA

MỤC TIÊU

ỉ Giãi thích được ý nghĩa cùa bệnh án nội khoa.

2 Thực hiện đúng các trình tự cùa một bệnh án nội khoa.

Hồ Xuân Thọ

Mỗi bệnh nhân điều trị đều được lập một

hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án để theo dõi

bệnh một cách thuận lợi, nghiên cứu khoa

học và có mục đích pháp y Bệnh án là văn

bản đầu tiên trong hồ sơbệnh án Có thê nói

bệnh án là văn bản vê nhận xét, chân đoán,

điềutrị ban đầu củabệnh nhân đó.Do đóbệnh

án là không thể thiếu và bệnh án góp phân

quan trọng trong điều trị và theo dõi bệnh

Bệnh án này được thống nhất sử dụng

trong học tập cho đối tượng sinh viên Bệnh

án nội khoagồm cácphần sau đây

HÀNH CHÍNH

Họ và tên:

Tuổi: Phái tính: Nam/Nữ

Nghề nghiệp:

Địa chỉ:

Ngày nhập viện:

Sô giường: Khoa:

LÝ DO NHẬP VIỆN Thường là triệu chứng cơnăng, cũng có thể là một triệu chứng thực thê làm bệnh nhân khó chịu hoặc quan tâm đi khám và nhập viện Có thể một hoặc nhiêu hơn Nêu nhiều hơn một, thì nên chọn triệu chứng chính phụ để đi đến chẩn đoán.Triệu chứng được diễn tả theo từ ngữcủa bệnh nhân Viết: Bệnh nhânnhập viện vì lý do:

BỆNH SỬ Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau nhập viện (nếu làm bệnh án một thời gian sau) Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có mối quan hệ giữa các triệu chứng đó kể cả phân được khám, chẩn đoán, điều trị Đe có một bệnh sừ chất lượng, đầy đủ, rõ ràng mà khi được trình bày người nghe có thê hình dung được diễn tiến bệnh và qua đó có thể phần nào đi đến được chẩn đoán, cần có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết Biết hỏi là biết gợi cho bệnh nhân kể lại bệnh một cách rõ ràng đầy đủ Biết nghe là biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng là chính,triệu chứng nào là phụ và mối quan hệ giữa các triệu chứng đó Biết viết là biết viêt lại một cách chính xác và hoàn chỉnh Bệnh sử rất quan trọng, có thể nói bệnh sừ giúp chúng ta những thông tin cần thiết hướng đến chẩn đoán Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu (thời gian tính bàng giờ, ngày, tháng ), có các triệu chứng gì (kể theo thứtựthời gian), quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm đau ) Bệnh nhân được khám chẩn đoán và điều trị gì và tiến triển ra sao với điều trị đó

TIỀN CĂN (tiền sử)

Tiền căn là ghi nhận những bất thường

có trước bệnh sử Bao gồm:

Tiền căn cá nhân

• Tiên căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ):

PARA, kinh nguyệt

• Tiên căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý

nội/ngoại khoa, theo thứ tự thời gian,

càng rõ,càng cụ thể càng tốt

• Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói

quen xâucóthểgây bệnh)

+ Rượu: lượng uống/ngày và thời gian

uông

+ Thuốc lá: gói/ngày, gói/nãm

• Tiền căn tiếpxúc hóa chất

• Quan hệ cá nhân: bạn thân, người yêu

(ví dụ laophổi)

Tiền căn gia đình

Ghi nhận các bệnh mà người trong gia

đinh mac phải càng cụ thê, rõ ràng càng tốt

Vi dụ mẹ bl tăng huyêt áp, tai biến mạch

máu não nãm 1980

LƯỢC QUA CÁC Cơ QUAN

Ghi nhạn các triệu chứng cơ năng hiện

co luc lam bẹnh an theo từng hệ cơ quan

Chú ý liệtkê ý, môtả ngắn gọn, đầy đủ

triệu chứng thực thể sẽ ghi nhận nhưsau

Dấu hiệu sinh tồn

Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nướctiểu trong 24 giờ

Thể trạng

Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính

xácnhất là tính theo chiều cao và cân nặng

Các triệu chứng tổng quát khác

Ngoài các triệu chứng ớ phần trên, còn

các triệu chứng khác như vàng da niểm, da niêm nhạt, tráng bệch, phù toàn thân, xuấthuyết da niêm Các triệu chứng được tậphợp thành toàn thân, qua khám từng vùng,

nếu tất cả các vùng đều có (và sẽ không còn được ghi nhận khi khám từng vùng)

Khám tùng vùng (hay tùng cơ quan bộ

Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da

niêm Cột sốngcó gù, vẹo, điểm đau

Hạch ngoại biên

Hạch cổ, nách, bẹn

Thần kỉnh

Tối thiểu phải có tri giác, dấu màng não,

dấu thần kinh định vị (là các dấu hiệu thần

kinh giúp định vị vị trí sang thương tronghệ

thần kinh)

Thăm khám hậu môn, âm đạo khi cần

thiết và phải có bác sĩ điều trị ởbên cạnh khi

khám Khám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh

sử tốt sẽ giúp ta 90% đoạn đường đi đến

chẩn đoán

TÓM TẤT BỆNH ÁN (liệt kê các vấn đề)

Nêu các triệu chứng và hội chứngcó được

quathăm hỏi và khám bệnh Khi liệt kê phải

nêu các dặc điếm của từng triệu chứng và

hội chứng một cách ngắn gọn, đầy đủ

Ví dụ:

• Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất

huyết tiêu hóa trên (ói máu, tiêu phân

đen)

• Hội chứng tăng áp lực lĩnh mạch cửa:

báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to

Khi nêu nên liệt kê theo triệu chứng cơ

nâng, triệu chứng thực thê và tiên căn Trình

bày: lom lại đáy là bệnh nhân (Nguyễn Văn

X) nhập viện vì lý do , qua thăm hỏi

và khám bệnh phát hiện các triệu chứng vàhội chứng sau: 1- 2- 3- 4- 5- Phần tóm tắtbệnh án có thể được trình bày theo hướngthu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn đề

chẩn đoán

CHẦN ĐOÁN

Chẩn đoán lúc này là chẩn đoán lâmsàng, tức là chẩn đoán bệnh mà bệnh nhân

măc phải Chẩn đoán này lấy cơ sở là các

triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán là một quátrình suy luận (viết thành là biện luận hay biện minh) Dựa vào các triệu chứng lâm sàng phát hiện được Suy luận cần hợp lý,chặt chẽ và đúng Một cách cụ thể suy luận

đúng đê chẩn đoán đúng làhợp với thực tế

Chẩn đoán có thể dựa theo:

• Triệu chứng học: trong quá trình suy

luận đê chân đoán ta thường chọn một

triệu chứng nồi bật (hay triệu chứngtiling tâm) phối hợp với các triệu chứngcòn lại (các triệu chứng đi kèm) theo lý

luận của khóa triệu chứng học

• Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệuchứng phát hiện được về các triệu chứng

này phù hợp với bệnh nào càng nhiều thì

ta càng nghi bệnh đó càng có khà năng mâc phải

Khi chân đoán ta thường đưa ra một số khả năng bệnh có thể mắc phải (chẩn đoánphân biệt) Tuy nhiên không nên đưa ra

nhiều chẩn đoán quá

Cách viết chẩn đoán (A)

• Chân đoán sơ bộ: viếtmột chẩn đoán

• Chân đoán phân biệt: một vài chẩn đoán(cũng có thể viếl:ZV)

+ 1

+ 2

+ 3

Sau khi nêu các chần đoán (có thể xảy ra

được)ta trình bày phần biện luận Biện luận

là nêu sự suy luận để đi đến chẩn đoán hay

có thể nói đó là sự biện minh cho chẩn

đoán Trong phần biện luận ta phải nêu lý

do vì sao ta lại nghĩ đến chẩn đoán đó nhiều

hay ít theo thứ tự 1, 2, 3 một cách ngắn gọn

vàcó lý

CÁC THÃM DÒ CẬN LÂM SÀNG CẢN

LÀM

Bao giờ cũng cần làm cấc thăm dò cận

lam sàng đê chân đoán xác định hoặc loại

trư Chân đoán cận lâm sàng bao giờ cũng

khách quan và chính xác hon Cận lâm sàng

gom cận lâm sàng thường quy và cận lâm

sàng đêchẩn đoán

Cận lâm sàng thường quy

Cận lâm sàngthườngquy là các cận lâm

sang bãt buộc phải làm cho các bệnh nhân

nhập viện để phát hiện các bệnh thường gặp

và thườngkhông có triệu chứng lâm sàng đi

kèm với bệnh khiến bệnh nhân khám và

nhập viện

• Công thức máu

• Phân tích nước tiểu

• Ký sinh trùng đường ruột

nào để giúp chẩn đoán chính xác hơn

Cận lâm sàng dùng để hỗ trọ * điều trị CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Lấy cơ sở chẩn đoán lâm sàng đê làmcác

cận lâm sàng Khi có kết quả cận lâm sàng ta

phối hợp với chẩn đoán lâm sàng dê có chân đoán xác định Đây là cơ sở dế ta tiến hành

điều trị

ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

Tiến hành điều trị theo chấn đoán xácđịnh và ghi nhận cụ thế y lệnh

Tiên lượng là đoán mốc tiến triển bệnh

sẽ đi đến đâu Có thể triệu chứng bệnh là tồt,

xấu, dè dặt hay tử vong

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 DeGowin’s Diagnostic Examination — 8 Edition 2004.

2 Harrison’s Principles of Internal Medicine — 16th Edition 2005.

2 Nêu được 8 điểu cần lưu ý khi đo huyết áp.

3 Nêu được ý nghĩa cùa việc khám tĩnh mạch cảnh.

4 Trình bày được cách khám tĩnh mạch cảnh và đo áp lực tĩnh mạch cảnh.

5 Kể được một số mạch cùa động mạch và mạch tĩnh mạch cành bât thường.

6 Mô tả và nói lên ý nghĩa cùa hai nghiệm pháp đánh giá chức năng cùa van trong tĩnh mạch chi.

ĐẠI CƯƠNG

Hệ động mạch

Hệ động mạch mang máu đã bão hòa

ôxy từ tim đến các mô trong cơ thê Có thê

sờ được động mạch khi động mạch đi nông

dưới da hoặc đi sát xương Các vị trí có thê

sờ thấy mạch được ghi trong hình 2.1 Khi

thất trái tống máu ra động mạch chủ cũng là

lúc sóng mạch khởi đầu lan ra ngoại vi Cân

nhớ là sóng mạch lan ra ngoại vi nhanh hơn

dòng máu chảy Kết quả ghi nhận qua đo áp

lực trong lòng mạch cho kết quả tương ứng

với kết quả ghi nhận được qua cảm giác của

ngón tay đè trên thành động mạch (hình

2.2) Những yếu tố ảnh hưởng đên mạch

được liệt kê trong bảng 2.1 Các tiểu động

mạch giữ vai trò quan trọng trong điều chỉnh

kháng lực ngoại biên Những động mạch lớn

như động mạch đùi, cảnh, quay hoạt động

đơn giản nhưmột ống dẫn và có vai trò rất ít

trong điều chỉnh huyết áp

Hệ tĩnh mạch

Tĩnh mạch tập trung máu từ các mô vềtim Hình 2.3 minh họa các tĩnh mạch chính của cơ thể Áp lực trong hệ tĩnh mạch thấphơn ấp lực trong hệ động mạch rất nhiều.Máu từ tĩnh mạch ở ngực và bụng được dẫn

lưu thụ động trực tiếp về tĩnh mạch chủ dưới hoặc gián tiếp qua tĩnh mạch azygos Ờ tưthế đứng, sự hồi lưu của tĩnh mạch đầu và

cồ có sự tham gia của trọng lực Ờ tĩnh

mạch chi, đặc biệt là chi dưới, sự hồi lưu

tĩnh mạch thụ động không đủ hiệu quả Hệ

tĩnh mạch chi được chia thành tĩnh mạch sâu

vàtĩnh mạch nông Trong lòng tĩnh mạch có

hệ thống van một chiều giúp máu di chuyển

một chiều về tim Khi vận động, cơ co thắt

ép vào tĩnh mạch sâu giúp máu di chuyển dễ

dàng về tim

Bảng 2.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến mạchVận tôc tông máu của tim

Thểtích nhát bópcủa tim (giảm khi nhịp nhanh,suy tim)

Kháng lực ngoại vi (giảm gây trụy mạch)

Tắc nghẽn buồng thoátthất trái (mạch lên chậm trong hẹp động mạch chủ)

Độ đàn hồi của mạch máu ngoại vi (người giàmạch cứng)

100 mmHg

Da Mỡ

Quan sát cả hai chi từ đâu ngón đến vai

Chú ý đến kích thước và sự cân đối của hai

chi, màu sắc của da và móng, quan sát hê

thống tĩnh mạch nông, phù

Mạch quay

Bằng mặt lòng của đầu ngón trở và đầungón giữa sờ mạch quay ở cạnh ngoài mặt gâp cổ tay (hình 2.4) Khám mạch quay để đánh giá tần số tim và nhịp tim Nếu nghi

12

Hình 2.4: Bắt mạch quay Hình 2.5: Bắt mạch cánh tay

ngờ có bất thường ờ động mạch cánh tay,

cần khám mạch quay hai bên cùng lúc đê so

sánh độ nay (volume) và thòi gian kéo dài

của mạch (timing), cần khám mạch quay và

mạch đùi cùng lúc nếu nghi ngờ có hẹp eo

Sờ mạch trụ ở mặt gập phía trong cổ tay

Thường thì mạch trụ không sờ thây Đê đánh

giá động mạch trụ có thể dùng test Allen

Đặt hai ngón tay cài nhẹ nhàngtrên hai mạch

quay cúa bệnh nhân, sau đó yêu câu bệnh

nhân nám chặt hai lòng bàn tay lại Ép mạnh

ngón cái để làm nghẽn hai mạch quay và

yêu cầu bệnh nhân buông hai bàn tay ra ở tư

thế lòng bàn tay /XÒe hơi gập nhẹ Quan sát

màu sắc cùa hai lòng bàn tay Bình thường

lòng bàn tay sẽ hồng lại nhanh vì máu qua

động mạch trụ đen lòng bàn tay Nêu không

hồng trờ lại, có nghĩalà mạch trụ bị tắc

Mạch cánh tayTôt nhất là bắt mạch cánh tay bên phải của bệnh nhân bàng ngón cái bên phải cua người khám Ngón tay cái đặt ờ mặt trước

khuỷu phía trong gân cơ nhị đầu, các ngóncòn lại ôm lấy mặt sau khuỷu Tuy nhiên phải

rât cân thận khi dùng ngón cái đê lây mạch

vì có thê nhâm vói chính mạch củangười khámkhi mà mạch bệnh nhân quá yếu trong bệnh

lý mạch ngoại biên Lợi điểm của ngón cái

là có cảm giác về động học nhạy hon nhiều

so VỚI các ngón khác, nhờ đó có thể giúp

nhận rõ tính chất mạch Có thề bắt mạch cánhtay bằngngón trỏ và ngón giữa như hình 2.5

Mạch cảnh

Mạch cảnh ờ gằn tim nên phản ánh hoạt động của tim tốt nhất Bắt mạch cảnh bên phái bệnh nhân bằng cách đặt mặt lòng đỉnh

ngón tay cái của người khám lên thanh quán

của bệnh nhân, sau đó ép nhẹ ra phía sau

bên (hình 2.6) Cách khám khác là dùng

ngón trỏ và ngón giữa đặt một bên cổ bệnhnhân (hình 2.7) Trong hẹp động mạch chủ

nặng, mạnh cành lẻn chậm rât rô Nêu mạch

cánh khó bắt mà mạch quay và mạch cánh

tay dễ bắt, nguyên nhân có thế do hẹp động

mạch chú vì càng ra ngoại vi mạch càng trở

nên bình thường hơn (hình 2.8) Trong bệnh

cơ tim phi đại, dấu mạch giật (jerky) có thê

gặp do mạch lúc khói dâu bình thường sau

đó đột ngột tụt xuống do dòng phụt bị mất

đột ngột lúc buồng thoát thất trái bị tác lại

Hình 2.6: Bắt mạch cảnh bằng ngón cái Hình 2.7: Băt mạch cánh băng ngón tro và

Hình 2.9: Bệnh cơtim phì đại: mạch giạt do

tác nghen buông thoát that trái

14

CÁCH KHÁM CHI DƯỚI

Quan sát từ háng, mông đến ngón chân

Chú ý dên kích thước và sự cân đôi của hai

chân, màu săc da và móng, sự phân bố lông,

săc tô da, nôt mân, sẹo, vết loét, đường tình

mạch nông vànhững chỗ tĩnh mạch dãn,phù

Mạch đùi {

Băt mạch đùi đê đánh giá hoạt động của

tim cùng tốt như mạch cảnh Khi có bệnh lý

của động mạch chủ hoặc động mạch chậu

thì mạch đùi thường mất hay giảm Khi

khám, bệnh nhân nằm trên giường phẳng,

bộc lộ vùng can khám (cởi quần áo), ngón

cái hoặc ngón trỏ và giữa cùa người khám

đặt tại diêm giữa của đường nối từ gai chậu

trước trên và xương mu (hình 2.10)

Mạch khoeoMạch khoeo nẳm sâu trong hố khoeonhung có thê bat được khi ép lên mặt sauxưong đùi Bệnh nhân năm trên giưòngphăng với đâu gôi hơi cong Người khám

dùng các ngón tay của một bàn tay ép lên

trên các đầu ngón của một bàn tay còn lại

dang đặt trên hô khoeo ờ sau khóp gôi (hình2.11) Khám mạch khoeo chủ yêu đê đánhgiá bệnh lý mạch ngoại vi, đặc biệt ở ngưò’i

cócon đau cách hôi

Mạch mu bàn chân và mạch chày sau

Bắt mạch này chủ yếu đê đánh giá bệnh

lý mạch máu ngoại vi, mặc dù có thê dùng

đê đánh giá tân sô mạch và nhịp mạch nhưtrường họp bệnh nhân đang được gây mê

Băt mạch mu bàn chân dọc theo mặt bên của

gân duỗi dài ngón cái (hình 2.12) Bẳt mạch

chày sau ngay phía sau măt cá trong (hình 2.13)

Hình 2.10: Băt mạch đùi Hình 2.11: Bắt mạch khoeo

Hình 2.13: Bắt mạch chày san.

ĐO HUYÉT ÁP

Trên lâm sàng, để xác định huyết áp

trươc tiên cân dùng máy đo huyết áp và ống

nghe Băng quấn của máy đo bao quanh canh

tay trên khuỷụ (hình 2.14) và bơm hoi vào

trong băngquân Khi áp lực trong băng quấn

lớn hơn áp lực tâm thu ờ động mạch cánh

tay, động mạch cánh tay bị ép và sẽ mát

™!ĩh qUayl<KhÌ áp lực tr°ng.băng quân

giảm từ từ đên lúc máu có thể tống qua chỗ

tăc nghẽn tạo nên âm thanh nghe được bang

™gnghe đặt trên động mạch cánh taytại khuỷu

Nhữn^ âm thanh này gọi là tiếng Korotkoff

đ° thày thuoc người Nga tên Korotkoff mô

Kh£áp lực trong băng quấn giảm

dàn thì tiếng Korotkoff rõ lên, sau đó dot

ngột giảm và nhanh chóng mất hẳn Ngay

lúc mát hãn gọi là pha 5 cua Korotkoff; pha

này dùng de xác định huyết áp tâm trương

tren lam sàng Tại thời điểm tiếng Korotkoff

đột ngột giảm hẳn gọi là pha 4 Pha 4 đúng

VỚI huyết áptâm trươngnhấtkhi so sánh với

áp lực tronglòngđộng mạch nhungpha 5 de

cho kêt quả giống nhau hơn giữa những

2°“°? đo khác nhau- Hình 2.15 minh họa

môi liên quan giữa áp lực trong bao quân

VỚI tiêng Korotkoff và áp lực dộng mạch

hồ và ống nghe

Đê đo huyết áp chính xác, cánh tay bệnh

nhân đê trân, băng quân áp sát nhẹ nhàng

Cánh tay bệnh nhan đe ngang tim ó’ tư the

thư giãn Tốt nhất là kiểm tra huyết áp tam

thu bằng ngón tay trước khi dặt ống nghe

Bò'i vì một số bệnh nhân có huyết áp rat cao,

tiêng Korotkoff có the biến mát rồi sau dó xuất hiện trở lại khi áp lục trong bao quấn

16

TIÉNG KOROTKOFF

mmHg

Áp lực trong động mạch

Động mạch dưới áp lực bao quấn

ĐM bị tắc

Áp lực của bao quấn Cao hom áp lực tâm thu

Giữa áp lực tâm thu và tâm trương

D □_

Nghe đưọ'c tiếng

ĐM mò’ liên tuc

Bằng áp lực tâm trương

Dưới áp lực tâm trương

Nghe được tiếng

Nghe được tiếng

Mất tiếng (5 pha)

Hình 2.15: Mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn máyđo với tiếng Korotkoffvà

áp lục động mạch

giảm xuống Hiện tượng này gọi là khoảng

trống thính chẩn Đe đo được chính xác áp

lực trong bao quấn nên giảm xuống từ từ, tốt

nhất khoảng ImmHg/giây Huyết áp kế thủy

ngân nên giừ thảng đứng, không được

nghiêng Neu sử dụng huyết áp kế đồng hồ

phái thường xuyên điều chỉnh lại theo huyết

áp kế thủy ngân vì huyết áp kế đồng hồ dễ

sai lạc theo thời gian

Bệnh nhân có huyết áp cao thường có

triệu chứng đi kèm như thay dồi đáy rnắt,

phì dại thất trái, đạm niệu Những người

không có triệu chứng biểu hiện, khi đo

huyết áp ngẫu nhiên một lan duy nhất mà

ghi nhạn con số huyêt áp cao, không được

phép vội vã chan đoán xác định là tăng

huyết áp Đo huyết áp lặp đi lặp lại nhiều

lân, kêt quả những lân sau thường có xu

hướng thấp hơn lằn trước Nên nhớ có

trường họp khi do ờ bệnh viện ghi nhậnhuyêt áp cao nhưng khi đo tại nhà hoặc qua

kêt qua của máy theo dõi huyết áp liên tục (holter) cho thấy huyết áp lại thấp hom hoặctrở vê bình thường Nguyên nhân gây thay

đôi huyêt áp như vậy hiện còn bàn cãi Nhưvậy cân đo huyết áp nhiều lần trước khi xác định là tăng huyết áp, nhất là ớ những người

không có tôn thương cơ quan đích Những

diêm quan trọng khi đo huyết áp được tómtăt như sau:

• Mởtrần cánh tay được đo

° Để cánh tay ngang tim tư thế thưgiãn

• Kích thước băng quấn phù hợp: băng

quấn lớn cho cánh tay mập, băng quân

nhỏ cho trẻ em

• Xác định huyết áp tâm thu bằng tay

trước khi áp ông nghe

• Giảm áp lực bao quấn không nhanh hơn

ImmHg/giây

• Xác định huyết áp tâm trương dựa vào

pha 5 của Korotkoff(mất hẳn âm)

mạch phụ thuộc vào co bóp thất trái, nhưng

lực của thât trái bị mất đi nhiều trong quá

trình di chuyển ra động mạch dến mao

mạch Nó còn phụ thuộc thể tích máu trong

lòng tĩnh mạch và chức năng nhận - tống

máu cùathat phải Nếu có bất kỳ những thay

đôi bệnh lý ảnh hưởng đến các yếu tố trên

đêu có the làm thay dôi áp lực tĩnh mạch

Thí dụ, áp lực tĩnh mạch giám khi sức tổng máu của thất trái giảm hoặc thè tích máu lưu

thông giảm Áp lực tĩnh mạch tăng khi suytim phái hoặc do tăng áp lực trong màng

ngoài tim ngăn cán sự hôi lưu cùa máu vê

5 cm

Có the do áp lực tĩnh mạch ỏ- bất cử nơinào trong hộ thông tĩnh mạch nhưng do áp lực

tĩnh mạch cảnh trong dánh giá tôt nhai chức

năng tim phải vì tĩnh mạch này thông trựctiếp với nhĩ phải Nêu không thây tĩnh mạch

cảnh trong có thô kháo sát tĩnh mạch cảnh

ngoài nhưng ít chính xác hon Mức áp lực

tĩnh mạch dược xác định ở mức cao nhât của

dao động tĩnh mạch cảnh trong hoặc ỏ’ ngangđiểm mà tĩnh mạch cảnh ngoài xẹp Khoángcách thăng dứng giữa diem này và góc ức cho

ta tính dược áp lực tĩnh mạch Ví dụ áp lực

tĩnh mạch cảnh cao 2 cm trôn góc ức thì áplựctĩnh mạch trung tâm khoảng 7 cm

Hình 2.18: Liên quan giữa mạch tĩnh mạch

cảnh với nhĩ phải và góc ức

Hình 2.19: ước lượng áp lực tĩnh mạch trungtâm

Đe có thể thấy được mực của áp lực tĩnh

mạch cần phải thay đổi tư thế bệnh nhân Ví

dụ, mực áp lực tĩnh mạch bằng 0 so với góc

ức thì rất khó thấy được mạch tĩnh mạch

cảnh, nhưng nếu có thì nằm ngay trên xương

đòn Hạ thấp đầu giường bệnh nhân xuống

sẽ thấy dễ hơn Trái lại nếu áp lực tĩnh mạch

quá cao thì không thể xác định được đỉnh

cao nhất của tĩnh mạch, nếu cho bệnh nhân

ngồi thẳng thì có thể xác định được điểm

caonhất đó

Áp lực tĩnh mạch cảnh được đánh giá là

tãng khi mực caonhất cùa dao động lớn hơn

3-4 cm so với góc ức ở tư thế bệnh nhân

nằm 45°

Những dao động thấy được ở tĩnh mạch

cảnh trong (có thể thấy được ở tĩnh mạch

cảnh ngoài) phản ánh sự thay đổi áp lực

trong buồng nhĩ phải Tĩnh mạch cảnh trong

bên phải nối trực tiếp với nhĩ phải nên nó

phàn ánh sự thay đồi áp lực ở nhĩ phải chính

• Sóng lên a phản ánh áp lực nhĩ phải tăng

do nhĩ bóp xuấthiện trước tiếng Ti

• Sóng xuống X phản ánh áp lực nhĩ phải

giảm do nhĩ phải dãn ra, xuất hiện cuối

thì tâm thu (trước tiếng T2)

• Sóng lên V phản ánh áp lực tăng do van

ba lá đóng lại và nhĩ được đổ đầy, xuất

hiện ngay tiếngT2

• Sóng xuống y phản ánh áp lực giảm dovan ba lá mở ra làm tâm nhĩ phải rỗng,

xảy ra ở đâu tâm trương (sau tiếng T2)

Đê khám bệnh nhân, cần tạo cho bệnhnhân tư thê thoải mái, đâu được kê nhẹ trêngôi năm đê cơ ức đòn chũm thư giãn, đầugiường nâng cao khoảng 30-45°, điều chỉnh

sao cho mạch tĩnh mạch cảnh có thể thấy rõ

ở nửa dưới cổ Chú ý khám cả hai bên cổ Tĩnh mạch dãn một bên, đặc biệt là tĩnh mạch cảnh ngoài có thể gây nhầm lẫn do

những yêu tô tại chỗcổ gây ra

Tìm tĩnh mạch cảnh ngoài mỗi bên Sau

đó tìm mạch cùa tĩnh mạch cảnh trong Vì tĩnh mạch cảnh trong nằm sâu trong cơ cho

nên không thê thấy được Quan sát được mạch của tĩnh mạch cảnh trong là do nó

truyên qua phần mô mềm chung quanh Tìm

nó ở tronghõm ức giữa những sợi dâychằng

ức đòn chũm trên xương ức và xương đòn

hoặc ngay phía sau cơ ức đòn chũm, cầnphân biệt mạch của tĩnh mạch cảnh trong vàmạch động mạch cảnh ởgần đó (bảng 2.2)

Mạch yếu đi khi hít vào.

Mạch thayđổi theotư thế, mạch yếu và giảm

xuống khingồi thẳng

Sờthấy

Lực nẩy mạnh và chỉ có một sóng hướng ra

Đè nhẹ mạch không mất

Mạch không bị ảnh hưởng khi hít vào

Mạch không đổi theo tư thế

Để đo áp lực tĩnh mạch cảnh trong, ta

tính khoảng cách thẳng đứng từ điểm dao

động cao nhất của tĩnh mạch cảnh trong so

với góc ức Neu như không thấy được mạch

của tĩnh mạch cảnh trong thì tìm điểm cao

nhất của tĩnh mạch cảnh ngoài nơi phồng

lên so với góc ức

PHẢN HỒI GAN TĨNH MẠCH CẢNH

Nếu nghi ngờ có suy tim sung huyết, dù

áp lực tĩnh mạch cảnh có biểu hiện tăng hay

không vẫn cần làm nghiệm pháp phản hồi

gan tĩnh mạch cảnh (bụng cảnh) Đặt bệnh nhân ởvị trí sao cho mực cao nhất của mạchthấy rõ ở nừa dưới cồ Bàn tay người khámđặt lên giữa bụng và ấn nhẹ xuống với một

áp lực cố định duy trì từ 30-60 Tay người

khám phải ấm và bệnh nhân phải thư giãn và thở nhẹ nhàng Nếu bàn tay người khám đè lên vùngcó cảm giấc đau thì di chuyển sang

vùng khác Quan sát sự gia tăng áp lực khi

ấn Sựgia tăng thoáng qua là bình thường

Bảng 2.3: Nguyên nhân và đặc điểmcủa ấp lực tĩnh mạch cảnh tăng

Đường sóng đixuống ngay tiền tâm thu đột ngột

Đường sóng đi xuống ngaytiền tâm thu chậm

KHÁM MỘT SÔ TRIỆU CHỦNG KHÁC

Viêm tắc tĩnh mạch sâu

Để chân bệnh nhân tư thế gập gối và thư

giãn Các ngón tay của người khám ấn nhẹ

vào cơ bắp chuối về phía xương chày và tìm

vùng có cảm giác đau Tìm vùng căng cứng

của cơ.Tuy nhiên, viêm tắc tĩnh mạch thường

khôngtriệu chứng

Viêm tắc tĩnh mạch nông

ửng đỏ hoặc đổi màu trên vùng da mà

tĩnh mạch hiển đi Nếu nghi ngờ có viêm

tĩnh mạch, sờ dọc theo tĩnh mạch xem bệnh

nhân có đau không Yêu cầu bệnh nhân

đứng, quan sát tĩnh mạchhiển có dãn không

chân của bệnh nhân Các ngón tay của bàn

tay khác ép mạnh lên tĩnh mạch ở phía trển

cách ít nhất 20 cm, sờ tìm xung động truyền

đến các ngón của bàn tay dươi Van tĩnh

mạch còn khả năng thì không có bât cứ một

xung động truyềnnào

Nghiệm pháp đô đây ngược dòng

(Trendelenburg)

Giúp đánh giá khả năng của van của các

tĩnh mạch thông nôi cũng như của tĩnh mạch

hiển Nâng chân bệnh nhân cao 90° đê làm

cạn máu trong lòngrinh mạch Garrot ngang

phần trên đùi đê bit tinh mạch hien lớn

nhưng không được bít đọng mạch đùi Yêu

cầu bệnh nhân đứng dậy Quan sát khả năng

đổ đầy tĩnh mạch Binh thương, tinh mạch

hiển đồ đầy chậm khoảng 35 giây, vì máu

phải chảy từ động mạch qua mao mạch rôi

mới đến tĩnh mạch Neu tinh mạch được đô

đầy nhanh là do van cùa tĩnh mạch nối mất

khả năng Sau khi bệnh nhân đứng được

khoảng 20 giây, tháo garrot vàquan sát tĩnhmạch Bình thường không có việc gì xảy ra

vì van có khả năng ngăn được dòng trào

ngược Neu tĩnh mạch phồng ra hơn nữa

chứng tỏ van của tĩnh mạch hiển mất khả năng ngăn được dòngtrào ngược

MỘT SÔ MẠCH ĐỘNG MẠCH VÀ TĨNH MẠCH BẤT THƯỜNG

Mạch động mạch

• Mạch bình thường: áp lực khoảng 30-40

mmHg Mạch mềm mại và tròn

• Mạch yếu nhẹ: nhánh lên có thể chậm,

đỉnh kéo dài Nguyên nhân có thể do

giảm thểtích nhát bópnhư suy tim, giảm

thê tích tuân hoàn, hẹp động mạch chủ

nặng hoặc do tăng kháng lực ngoại vi do

quá lạnh hoặc do suy tim quá nặng

• Mạch nẩy mạnh: do áp lực mạch tăng, • mạch mạnh và nẩy Mạch tăng.và giảmđột ngột chủ yếu cảm nhận được đỉnh

của mạch Nguyên nhân gồm (1) tăng thê tích nhát bóp và/hoặc giảm kháng lực ngoại vi như sốt, thiếu máu, cường

giáp, hở chủ, dò động tĩnh mạch, còn

ông động mạch, (2) tăng thể tích nhát

bóp do nhịp tim chậm như trong blốc nhĩthat hoàn toàn, (3) độ đàn hồi của thànhđộng mạch chủ giảm như xơ vữa động

mạch hoặc mạch máu của người lớn tuổi

• Mạch hai đỉnh: mạch có hai đỉnh tâmthu Nguyên nhân gồm hở van độngmạch chủ đơn thuần, hẹp hở van động

mạch chù và ít gặp hơn là bệnh cơ timphì đại

• Mạch xen kẽ: nhịp vẫn đều nhưng một

nhịp mạnh xen kẽ một nhịp yếu Nguyên

nhân do suy thất trái, trên lâm sàng

thường kèm tiếng T3

• Mạch đôi: đây là rối loạn nhịp dễ nhầm

với mạch xen kẽ Mạch đôi là do một

nhát bóp tim bình thường xen kẽ với một

nhịp ngoại tâm thu Thể tích nhát bóp

cùa ngoại tâm thu thì ít hơn so với nhát

bóp bình thường

• Mạch nghịch: cường độ mạch giảm khi

hít vào Neu không rõ thì đo huyết áp

Huyết áp tâm thu giảm hơn 10 mmHg

Gặp trong chèn ép tim cấp, viêm màng

ngoài tim co thắt và bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính

Mạch tĩnh mạch

• Mạch bình thường: có hai đinh a và V

(như đã nói ở phần trên)

• Mạch trong viêm màng ngoài tim co

thát: có nhánh xuống X khổng lồ xuấthiện ngay khi khởi dầu tâm thu

LO\/L L

Hình 2.20: Mạch động mạch

Hình 2.21: Mạch yếu nhẹ

Hình 2.24: Mạch xen kẽ

Hình 2.25: Mạch đôi

Hình 2.26: Mạch nghịch

Hình 2.27: Mạch tình mạch bình thường, có hai đỉnh a vàV

V V V

Hình 2.28: Mạch tĩnh mạch trong rung nhĩ, mất sóng a

Hình 2.31: Mạch trong viêmmàng ngoài tim cothát

24

mạch phổi, tăng áp mạch phổi.

• Mạch trong viêm màng ngoài tim co

thát: có nhánh xuống X khổng lồ xuất

hiện ngay khi khởi đầu tâm thu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 James c Fang, Patrick T O’Gara (2008) The History and Physical Examination: An Evidence - Based Approach Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 125-148.

2 Lynn s Bickley (1999) Bate’s guide to Physical Examination and History Taking, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 277-332.

3 Clinical examination 1993- Mosby’s Year book Europe Ltd Epstein- Perkin de Bono Cookson pp 7.1-7.51.

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ Chọn một câu đúng

1 Những yếu tốảnhhưởng đến mạchcủa động mạch là, chọn câu sai:

A Vậntốc tống máu củatim

B Kháng lực ngoại vi

c Tắcnghẽn buồngthoát thất phải

D Độ đàn hồi củamạch máu ngoại vi

E Thểtích của mỗi nhátbóp của tim

2 Chọncâu đúng:

A Hở động mạch chủ: mạch lênchậm

B Sóng mạch lan rangoại vi nhanh hondòng máu chảy trong lòng mạch

c Sờ thấy mạch là nhờ mạch kháto

D Mạch quaycó vai trò quan trọng trong điều chỉnh huyết áp

E lĩnh mạch chi dưới có hệ thống van hai chiều

A Mạch chày sau ở mặt sau mắtcángoài

B Bệnh lý ởmạch máu ngoại vi thì mạch đùi mất hoặc giảm

c Mạch mu bàn chân chủ yếu để đánh giá mạch máu ngoại vi

D Sự hôi lưu củatĩnh mạch chi dưới chủ yếu theo cơ chế thụ dộng

E Trong các máy đo huyêt áp, máy huyết áp kế đồng hồ cho kếtquáchính xác nhất

6 Khi đánh giá áp lực tĩnh mạch cảnh để bệnh nhân nằm ngửa:

7 Nguyên nhân thông thường của tăng áp lực tĩnh mạchcảnh là:

IV Nhĩphải được đố đầyI.

KHÁM TIM

Trần Kim Trang

■ (; ị

MỤC TIÊU

1 Trình bày những bất thường cần quan sát ở lồng ngực, vùng trước tim và mỏm tim.

2 Kê bôn vùng cần sờ khi sờ vùng trước tim và các triệu chứng có thể phát hiện ớ tùng vùng.

3 Nêu trình tự nghe và phân tích tiếng tim.

4 Liệt kê 12 âm thôi và 12 tiếng tim có thế nghe được.

5 Mô tả bày tinh chât cùa âm thổi và năm tính chất của tiếng tim.

Điêu quan trọng khi khám tim là phải

theo trình tự vàluyệntập thật nhiều trên lâm

sàng

NHÌN LỒNG NGỰC, VÙNG TRƯỚC

TIM, MỎM TIM

Ngươi khám đứng bên phải hoặc phía

chân giường để quan sát bệnh nhân Đánh

giạ bẹnh nhân khó thở dựa vào tần số thở,

nhíp đọ va biên độ hô hâp, sự co kéo cơ hô

hấp phụ cũng như thở êm hay thở rong, co

Hình 3.1: Lồng ngực ứcgà và ngực lõm

28

• Lồng ngực biến dạng do gù, vẹo cột

sống có thể là nguyên nhân gâytâm phế

mạn; hoặc biến dạng do viêm cột sống

dính khớp gợi ý tìm thêm bệnh hở van

độngmạch chù

• Lồng ngực ức gà (pectus carinatum)

hoặc lồng ngực lõm (pectus excavatum)

hay gặp trong hội chửng Marfan cũng

lưu ý ta tìm thêm bệnh hở van động

mạch chủ thường đi kèm

• Rung cả vùng trước tim theo mỗi nhịp

tim: gặp trong hở van tim nặng, tăng

động tuần hoàn, luồng thông trái - phải

to, blốc nhĩ thất hoàn toàn, bệnh cơ tim

tắc nghẽn

• Ồ đập ở khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái

xương ức: nói lên tình trạngdày dãn thất

phải

Quan sát mỏm tim

• Mỏm tim bình thường đập ở khoang liên

sườn4 hoặc 5 trên đường trung đòn trái,

đườngkính 1—2 cm

• Mỏm tim nằm ngoài đường trung đòn

trái không chuyên biệt cho dày thất trái,

đề bệnh nhân nằm nghiêng trái, nếu

đường kính mỏm tim > 3 cm mới chính

xác là dày thấttrái

• Mỏm tim đập mạnh, thời gian nẩy >1/3

chu chuyển tim: ý nghĩa dày thất trái

• Diện đập mỏm tim rộng: mang ý nghĩa

dãn thất trái

• Nếu dãn thấttrái nhiều: mỏm tim sẽ đập

thấp hơn khoang liên sườn 4 và chếch ra

nách

• Mỏm tim đập yếu có thể do nhiều

nguyên nhân từ nông vào sâu như: thành

ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch màng

tim, suytim nặng

• Mỏm tim đập không đều về cường độ và

nhịp độ (delirium cordis): dấu hiệu của

• Bình thường mỏm tim đập ở khoang liên

sườn 4 hoặc 5 trên đường trung đòn trái

Nếu nằm nghiêng, mỏm lệch sang tráikhoảng hai khoát ngón tay

• Mỏm nẩy mạnh, kéo dài khi dày thất

trái

• Mỏm khó sờ: cùng ý nghĩa với mỏm tim

đập yếuđã nói trên

• Tại mỏm có thể sờ được: TI tách đôi,

clắc mở van hai lá, T3, T4, rung miêu

Sờ phần thấp bờ trái xương ức

• Dấu nẩy trước ngực: Bệnh nhân nằm thân cao 30° Ta đặt ngón tay 3, 4, 5 trênkhoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương

ức thì thấy nẩy cùng lúc với mỏm tim Kêt luận dày thành trước thất phải

• Dâu Hardzer: Ta đặt ngóntaycái vào gócsườn ức trái, lòng ngón tay hướng về vai trái, bôn ngón còn lại đặt trên vùng mỏm

tim Neu thấy nẩy cùng lúc với mỏm tim

đập, kêt luận dày thành dưới thât phải.Nêu nây sau khi mỏm timđập, do nhĩ trái

lớnđây that phải raphía trước

• Sờ được các tiếng bất thường giống như tại mỏm tim

Hình 3.2: Sờ móm tim và bò’ trái xương ức

Sò phân thíìp bò’ phải xu'0'ng ức: có thể có

ô đập do lớn nhĩ phải

Sò khoang liên sườn 2 bò’ trái xuong ức

© o đập có thể có bình thường ở trẻ em,

người lớn gầy, hoặc trong các bệnh lý

làm tăng áp động mạch phổi, phình sau

hẹp van động mạch phổi

• Sờđược T2 mạnh, T2 tách đôi, click tâm

thu, rung miêu

Sò khoang liên SU’ÒÌ1 2 bò phải xuong ức

® o đập mạnh: khi phình động mạch chu

phía trên xoang Valsalva, quai động mạch

chủ qua phải, hở van động mạch chủ hoặc

phình sau hẹp van động mạch chủ

• Sờ được các tiếng bất thường giống như

tại khoang liên sườn 2 trái

Sò’ hõm trên ức

Mạch dập mạnh hoặc có rung miêu trong

các bệnh còn ông dộng mạch, hep van dộng

mạch chu, hẹp van động mạch phổi, hẹp co

dộng mạch chú, thân chung dộng mạch

Rung miêu

• Cơ chê: khi dòng máu xoáy mạnh qua

chô hẹp, tôc độ máu tăng làm rung các

tổ chức van tim, thành tim, mạch máu

o Xấc dinh chu chuyên tim: rung micu tam

thu hay tâm trương tùy theo cùng lúc tim

bóp hay dãn làm cho mom lim nây hay

chìm

Cọ màng tim

Thường một vùng rộng, có thê xuat hiên

ở một hay hai thì cúa chu chuyên tim

GÕ XÁC ĐỊNH DIỆN DỤC CÙA TIM

Mục đích: xác định vị trí và kích thước tim

o Tim sẽ di lệch khi tràn dịch, tràn khíhoặc dày dính màng phôi

o Tim sẽ to ra khi tràn dịch màng tim hoặc

suy tim toàn bộ

Tiến hành

o Tìm mỏm tim: băng cách sờ Neu không

sờ được thì gõ chéo từ trái sang phái, từ dưới len Iren den chỗ băt dâu dục

o Tìm bò' trên gan: dặt ngón tay giữa dọc

theo khoang liên sườn dưới xưong đòn,

gõ di chuyền xuống dần tìmg khoang liên

sườn den khi gặp vùng đục là bờ trên

gan, bình thường ò' khoang liên sườn 5

o Tìm bò' phải tim: đặt ngón tay giữa tay

trái song song với xưong ức từ đường

nách trước, đâu ngón tay đê trong rãnh

liên sườn, tay phải gõ vào ngón giữa tay

trái, di chuyển dần theo khoang liên

sườn đến khi có vùng đục là bò' phải tim

Cứ thế gõ từ trên xuống ghi giao diem

bờ phái tim và bờ trên gan Bình thường

bò' phải tim không vượt quá bò' trái

xương ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì nó

cách bò' ức 1-1,5 cm

o Tìm bò' dưới tim: nối mỏm tim với giao

điểm bờ phải tim và bò' trên gan

o Tìm bờ trái tim: gõ chếch từ hõm nách

trái xuống mũi ức, từ ngoài vào trong, từ

trên xuống dưới, song song với hướng

thông thườngcùa bờ trái tim cho đến khi

có dường giói hạn diện đục bờ trái tim

o Tìm bờ trên tim: gõ tù'trên xuống sát hai

bôn cạnh ức, ítgiá trị chânđoán

Các vùng đục

o Vùng dục tương đôi: là hình chiếu cua tim lên lông ngực, noi có phôi chen giừa tim và thành ngực

o Vùng đục tuyệt đôi: nhò hon là phần

diện tim tiêp xúc trực tiếp thành ngực Khôngquan trọng

o Vách đủ dày đê ngăn tạp âm

Phân màng dẫn truyền các âm có tần sô >

300 Hz như Tl, T2, click phun tâm thu, âm thổi tâm thu

Phân chuông dẫn truyên các âm có tần sô thấp 30 - 150 Hz như rù tâm trương, T3, T4.Không ấn mạnh xuống da bệnh nhân tạo lóp màng làm mất tác dụng của chuông

Hình 3.3: Ông nghe với phân màng và phần chuông

TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG

Bảng3.1.Tiếng tim bình thường

Am sac Trầm dài Thanh gọn Trầm Tram

Vị trí rõ Mỏmtim Đáytim Mỏm tim Mom timBăt mạch Mạch đập Mạch chìm

Co’ che Đóng van nhĩ

thất

Đóng van sigma Máu dồn nhĩ -> thât

dầu tâm trương

Nhĩ bóp day máu xuông làm thài dãn

nhanh cu ôi tâm

trương

Y nghĩa Mởđâu tâm

thu

Mồ đầu tâmtrương

Sinh lý ở trổem, thanhnicn Mất khi dứng

Sinh lý

CÁC Ó VAN TIM

Y nghĩa

Trên lông ngực có những vị trí nhận

được sóng âm dội lại mạnh nhất từ các van

tim trong chu chuyên tim, đó là các ô nghe

nhưng không phải là hình chiếu các van tim

® 0 van dộng mạch chú: lien sườn 2 bờ

phải và liên sườn 3 bờ trái xương ức

ó VAN ĐM CHL' Ó VAN' ĐM PHỎI

Hình 3.4: Các ố van tim

VÙNG VAN ĐNI CHỦ VÙNG VAN ĐM PHỎI

Hình 3.5: Các vùng nghe tim

Xác định chu chuyển tim

o Không dựa vào bắt mạch quay vì cách

sau liếng tim 8- 12% giây

o Dựa vào mỏm tim: thì tâm thu ứng vói

lúc mỏm nay

o Hoặc dựa vào băt mạch cảnh: vì cách

biệt thòi gian từ lúc tim bóp đến khi

sóng mạch cành dội vào tay ngắn 2-4%

giây

Trình tự nghe tim: tùy tác giả

o Từ mỏm - 0 van ba lá - dọc bờ trái

xương ức - ò' van động mạch phổi - ỏ’

van dộng mạch chủ hoặc ngược lại

o Sè có thiếu sót khi phát hiện triệu chímg,

dưa tói thiêu sót trong chẩn đoán nếu chỉ

nghe tim trong giới hạn trên, cần nghe

thêm dọc bò’ phải xưong ức vùng cổ,

nách hoặc khoảng liên bả trong trường

họ-p hẹp eo động mạch chủ Nghe vùng

thượng vị ở bệnh nhân khí phế thũng

Hình 3.6: Trình tự nghe tim (Hình z hay 2)

TRÌNH Tự PHÂN TÍCH TIÉNGTIM

Bánh giá nhịp tim: đêu hay không đều

Nếu không đều thì có liên quan đến hô

hấp hay không Neu không tức là do tim

Sự không đều nhịp có theo chu kỳ

không: nhịp đôi, nhịp 3 hoặc loạn nhịp hoàn

toàn

Đemtầnsố tim

o Nếu rối loạn nhịp tim thì phải đếm cảphút

o Neu có ngoại tâm thu, phải đếm bao

nhiêu ngoại tâm thu/phút, vì > 7 ngoại

tâm thu/phút là thuộc nhóm ngoại tâm

thu ác tính và có chi định điều trị

Nhận định năm tính chất của tiếng tim theo trình tựcác ô nghe vừa nểu trên

© VỊ trí

© Cườngđộ: mạnh, mờ

o Âm sẳc: đanh

© Thòi gian: giữatâm thu

° Anh hưởng của hô hâp: rõ hon trong kỳ

° Cườngđộ: theo Freeman Levine có 6 độ

+ 1/6: phòng yên tĩnh, chú ý mói nghe được nhưng nhò

+ 2/6: đặt ống nghe vào nghe được

+ 6/6: đặt ống nghe cách da vẫn ngheđược

© Amsăc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc

° Hướng lan: do âm thối lan theo hướng đi của dòng máu xoáy

+ Hở van hai lá: âm thôi lan ra nách,

sau lưng (Mũi tên 1)

+ Hẹp van động mạch chủ: âm thôi lan

lên động mạch cảnh (Mũitên 4)

+ Hở van động mạch chủ: âm thôi lan

xuống mỏm tim (Mũi tên 2)

+ Hẹp van dộng mạch phôi: âm thôilan lên phân trôn bờ tríii xương ức, xương đòn (Mũi tôn 3)

Hình 3.7: Hướng lan cácâm thôi

Hình 3.8: Sơ đô các âm thôi bệnh lý thường gặp

Yếu tố ảnh hưởng

■ Tư thế:

+ Ngồi xổm', làm tăng lượng máu

tĩnh mạch về tim, tăng sức cản

mạch máu ngoại vi đưa đến tăng

huyết áp, lưu lượng tim và thể

tích máu thất trái

+ Đứng', ảnh hưởng ngược lại, làm

cho âm thổi tâm thu ở đáy tim

của bệnh hẹp phì đại dưới van

động mạch chủ lớn lên, giúp

phân biệt với hẹp van động mạch

chủ Tương tự, âm thổi tâm thu ở

mỏm tim cùa bệnh sa van hai lá

lớn lên, phân biệt được với hở

van hai lá

+ Nằm nghiêng trái', giúp nghe rõ

hơn tại mỏm và ngoài mỏm Tl,

rù tâm trương, âm thổi tâm thu

của van hai lá

+ Ngồi cúi người ra trước, thở ra,

nín thở làm cho âm thôi tâm

trương của hở van động mạch

chủ lớn lên

+ Giơ 2 chân lên 45 độ so với mặt

giường khiến lượng máu về tim

phải tăng nên tăng cường độ các

âm thổi của tim phải

■ Hô hấp:

+ Hít vào: tăng lượng máu về tim

phải kéo theo tăng cường độ các

âm của tim phải (nghiệm pháp

Carvallo dương tính)

+ Hít vào: làm thất trái nhỏ đi, âm

thối của sa van hai lá lớn lên do

tăngtình trạng dư môvan hai lá

+

Nghiệm pháp Muller: hít vào hếtmức trong khi đóng nắp thanhmôn làm tăng hiệu quà củanghiệm pháp hít vào

tâm thu của bệnh hẹp phì đạidưới van động mạch chủ và sa van hai lá

■ Dùng thuốc:

+ Thuốc co mạch làm lớn hơn âm

thổi tâm trương của hở van động mạch chủ, âm thổi tâm thu của

hở van hai lá

+ Thuổc dãn mạch làm âm thổi tâmthu cùa hẹp van động mạch chủ

mạnh hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 O’Rourke RA Physical examination of the heart In: Anthony s.Fauci, editor Harrison’s manual of internal medicine 17th edi; The McGraw Hill companies; 2009, p 661-665.

2 o Rourke RA History, physical examination, and cardiac auscultation In: Robert A O’Rourke, editor Hurst’s the heart manual of cardiology 12th edi; The McGraw Hill companies; 2009, p 1-15.

CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ Chọn mật câu đúng

1 Âm thổi tâm thu có cường độ 3/6 khi:

A Bệnhnhân nín thở, ta nghe được ngay nhưngkhông rung miêu

B Bệnh nhân nínthờ, ta nghe được ngaynhưng có rung miêu

c Đặt ống nghe vào nghe được ngaynhưng nhỏ

D Đặt ống nghe vàonghe toàn thìtâm thunhưng không rung miêu

E Đặt ống nghe vàongherõ nhưng không rung miêu

2 Lồngngực bên trái nhôcao hơn bênphải gợi ý đến:

3 Đường kính diện đập mỏm tim > 3 cm:

A Là bìnhthường ở người gầy

B Gợi ý dãn thất trái

c Gợi ý dày thất trái

D Dotràn dịch màngtim

E Do trung thất xô lệch tim

4 Sờvùng trước tim có rung miêu:

A Mất đi khi bệnh nhânđứng

B Có âm thổi cường độ > 3/6

c Chỉ có với âm thổi tâm thu

D Luôn rõ hơn trong kỳ hítvào

E Nghĩ đến mộtbệnh tim bẩm sinh

5 Dấu Hardzer:

A Biểu thị dày thành trước thất phải

B Biểu thị dàythành trước thất phải

c Do nhĩtrái lớn

D Ta đặt ngón tay cái vào mũi ức, lòng ngón tay hướng về cột sống, 4 ngón còn lại đặttrên vùng mỏm tim

E Gặp trong tim to toàn bộ

6 Xác định mộttiếngthuộc thì tâm thuhay tâmtrươngdựa vào:

A Không dựa vào bắt mạchcảnhvì nguy cơgâyngất do tăng cảm xoang cảnh

B Không sờ mỏm tim vì bất tiện khi khám bệnh nhân nữ

c Khôngso cùng lúc với mạch quay vì cách sau tiếng tim 8 - 12% giây

D Không dựa vào bắt mạch cảnh vì thường khó phân biệt mạch đập của động hay tĩnh

mạch cảnh

E Không so cùng lúc với mỏm tim vì thường khó xác định được mỏm tim.

7 Nghiệm phápCarvallo:

A Ngồi cúi người ra trước, thở ra, nín thở làm cho âm thổi tâm trương của hở van động

mạch chủ lớn lên

B Giơ 2 chân lên 45 độ so với mặt giường khiến lượng máu về tim phải tăng nên tăng

cường độ các âm thôi cùa tim phải

c Nằm nghiêngtrái: giúp nghe rõ hơntại mỏm vàngoàimỏm Tl,rùtâm trương, âm thổi

tâm thu của van 2 lá

D Hít vàolàm tăng lượng máu về tim phải kéo theo tăng cường độ các âm của timphải

E Thở ra làm tăng lượngmáu vêtimphải kéo theo tăngcường độcác âm của tim phải

8 Diện đậpcủa mỏm tim thấp xuống dưới và rangoài so với vị trí bình thường do:

c Lan hình nan hoa

D Lan ra nách và sau lưng

E Phần thấp bờ tráixương ức và mỏmtim

10 Mỏm tim đập không đều về cường độ vànhịp độ:

A Là dấu hiệu củarung nhĩ

7 Trình bày được bảy tính chất quan trọng cần khai thác và một sổ nguyên nhãn thường gặp 7

2 Nêu được các điểm khác biệt giữa khó thở do suy tim trái và khó thở do lẳc nghẽn đường hô ị;

Triệu chứng cơ năng là triệu chứng mà

bệnh nhân nhận biết được và than phiền với

bác sĩ Triệu chứng thực thể là triệu chứng

do bác sĩ khám và phát hiện được Một triệu

chứngcó thể vừa làtriệu chứngcơnăng vừa

là triệu chứng thực thể Triệu chứngcơnăng

và triệu chứngthực thểlà nền tảng cho chẩn

đoán bệnh Khai thác đầyđủ các triệu chứng

cơ năng mới có thể chẩn đoán đúng và chẩn

đoán đủ tình trạng bệnh của bệnh nhân

Bệnh nhân bị bệnh tim mạch thường

than phiền về các triệu chửng sau: đaungực,

khó thở, phù, xanh tím, ho, ho ra máu, ngất,

đánh trống ngực, mệt

ĐAU NGỰC

Đau ngực là một trong những tháchthức

thường gặp nhấtđối với thầy thuốc Cơ quan

bị tôn thương có thể nằm trong lồng ngực

• Tăngáp động mạch phối-nhồi máu phôi

• Bệnhcơ tim phì đại

Phổi

• Tràn khí màngphối, viêm màng phôi

• Ưng thư phối

• Căng trướng dạ dày ruột

Thần kinh - cơ xương khớp

CÁC TÍNH CHẮT CẦN KHAI THÁC

• Vị trí đau: sau xương ức, ngực trái, mỏm

tim

• Đau sâu hayđau nông

• Hướng lan: vai, cổ, hàm, cánh tay, sau lưng

• Kiểu đau: nhói như dao đâm, siết chặt,

đè ép, như xé,ê ẩm

• Hình thức khởi phát: cấp tính haythoáng

qua, kéodài

• Cường độ đau: nhiều hay ít

• Thời gian kéo dài: vài phút, vài giờ,

nhiều ngày

• Yếu tố khởi phát: gắng sức, xúc động

mạnh, hít sâu, xoay trở, ấn chẩn, đói no

• Yếu tố giảm đau: ngưng mọi hoạt động,

ngồi cúi người ra phía trước, dùng

nitroglycerin, dùng thuốc băng dạ dày

• Triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, mệt, khó

thở, buồn nôn,nôn, sốt, ho, têđầu chi

• Tần suất xảy ra

ĐAU NGỰC Ờ CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG

GẶP

Bệnh ỉý động mạch vành

Thường ở tuổi trung niên, trên bệnh nhân

có yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

Điển hình nhất là cơn đau thắt ngực do

mảng xơ vữa làm hẹp lòngđộng mạch vành:

• Đausau xương ức

• Lan lên hầu họng, cổ, hàm, vai, mặt

trong cánh tay trái, bờ trụ cẳng tay trái,

đến ngón 4-5 bàn tay trái, phản ánh

nguồn gốc từ sừng sau tủy sống cùa

neuron cảm giác chi phối tim và những

vùng này Đau có thể lan sangngực phải

hoặc xuống thượng vị nhưng ít khi lan

xuống quá rốn hoặc ra sau lưng

• Cảm giác như bị nghiền nát, siết chặt

• Cơn đau xảy ra đột ngột, sau gắng sức,

xúc độngmạnh, hoặc gặp lạnh

• Đau kéo dài từ 20 giây đến 20 phút Nếucơn đau ngắn hơn, thường ít nghĩ đến

cơn đau thất ngực

• Trongcơn đau bệnhnhânthấymệt, khóthở,

vã mồ hôi, có thể buồn nôn hay nôn ói

• Đau giảm nhanh khi bệnh nhân ngưng mọi hoạt động hoặc ngậm nitroglycerin dưới lưỡi

Nếu động mạch vành bị tác nghẽn đột

ngột do huyết khối, bệnh nhân đau ngực, dữ

dội hơn, khi đang nghỉ, có thể đang ngủ, thường lan rộng hơn, đau kéo dài hơn 20

phút và không giảm đau với nitroglycerin Tình trạng nhồi máu cơ tim cấp (tổn thương

và hoại tử cơ tim do thiếu máu nuôi cấp

Đau do viêm màng ngoài tim là do viêm

lá thành màng phổi lân cận vì màng ngoài

tim không nhạy với cảm giác đau Vì vậy,

viêm màng ngoài tim do nhiễm trùng thường ảnh hưởng màng phổi nên gây đau,còn những nguyên nhân khác gây viêm khu

trú như nhồi máu cơ tim, urê huyết cạo và

chèn ép tim thường không đau hoặc đau ít.Đau nhói sau xương ức hoặc vùng ngực

trái, kéo dài vài giờ đên vài ngày Đau tăng khi ho, khi hít sâu, khi xoay trở vì làm lay động màng phôi Đau tăng khi nằm ngửa,

giảm khi ngôi cúi người ra trước

Lá thành màng phổi chịu sự chi phỏi

cảm giác từ nhiều nguồn nên cảm giác đau

lan đên vai, cố, ra sau lưng, xuống bụng, đặc biệt là lan đến cơ thang

Bệnh lý động mạch chủ

Lóp nội mạc động mạch bị rách hoặc

động mạch nuôi bị vỡ trong lớp trung mạc

làm máu tụ dần bên dưới lớp nội mạc, lan

rộng trong thành động mạch chủ Nguyên

nhân là do tăng huyết áp, chấn thương hoặc

thoái hóa Động mạch chủ có thể bị chấn

thương do tai nạn xe hoặc do các thủ thuật

trong lòng động mạch Sự thoái hóa thành

phần đàn hồi hoặc thành phần cơ của lớp

trung mô gặp trong bệnh lý mô liên kết di

truyên như hội chứng Marfan và hội chứng

Ehlers-Danlos

Có đến 50% trường hợp bóc tách động

mạch chủ ở nữ trước 40 tuồi là xảy ra trong

thai kỳ

Bệnh nhân đột ngột bị đau nhói, đau như

xé, nhanh chóng tăng dữ dội và kéo dài VỊ

tríđau tùy thuộc vào nơi bóc tách và mức độ

lan rộng Nếu bóc tách bắt đầuở động mạch

chủ lên và lan đến động mạch chủ xuống thì

đau ởtrước ngực lan đến sau lưng, vùng liên

bả vai

Việc bóc tách có thể làm cản trở dòng

máu vào các nhánh của động mạch chủ gây

mât mạch chi, gây tai biến mạch máu não

Bóc tách có thể lan đến gốc động mạch chủ,

ảnh hưởng động mạch vành và bộ máy van

động mạch chủ, gây nhồi máu cơ timcấp và

Thuyên tắc phổi làm căng dãn động

mạch phôi hoặc gây nhồi máu phần phổi sất

với màng phổi nên gây đau Thuyên tắc diện

rộng có thể gây đau sau xương ức như nhồi

máu cơtim cấp Thuyên tắc nhó gây nhồi máu

khu trú, nên bệnh nhân dau kiêu màng phổi

một bên Triệu chứng kèm theo là khó thờ,thởnhanh, tim nhanh, tụt huyết áp và ngất

Tăng áp động mạch phôi

Đau phía trên xương ức, cảm giác bị đè

ép, tăng khi gắng sức, do thiêu máụ cơ tim

thất phai hoặc dãn động mạch phổi Bệnh

nhân còn bị khóthởvà phù, tĩnh mạch cồ nổi

Bệnh lý phổi, màng phổi (xem thêm bài

Triệu Chứng Cơ Nãng Hô Hấp)

Tràn khí màng phối

Trên bệnh nhân có sẵn bệnh phối hoặckhông, đột ngột bị đau ngực kiểu màng phổi

một bên và khó thở, kéo dài vài giờ Nghe

âm phế bào giảm bên bị tràn khí

Viêm phổi hoặc viêm màng phôi

Bệnh phổi làm tổn thương và viêm màng

phổi gây đau kiểu màng phôi, nhói như dao đâm, tăng lên khi hít vào và khi ho, ở mộtbên, thường khu trú Bệnh nhân thường khóthở, ho, sốt, nghe phổi có ran và có tiêng cọ

Co thắt thực quản có thế xảy ra dù

không cótràongược acid, gây đau xoan vặn,

giảm đau khi ngậm nitroglycerin, nên càngkhó phân biệt với cơn đau thăt ngực

Đau ngực có thể gặp trong hội chứng

Mallory - Weiss, do rách phần thấp thực

quản sau ói nhiều

Bệnh lý đường tiêu hóa bên dưới cơ hoành

(xem thêm bài Triệu ChứngCơNăng Tiêu Hóa)

Gây đau ngực và đau bụng, không liên

quan với gắng sức

Loét dạ dày tá tràng

Cảm giác đau nóng bỏng, kéo dài, ở

thượng vị và sau xương ức Có liên quan bữa

ăn Giảm nhờthuốc băngdạ dày và thức ăn

Viêm tụy cấp

Có thể đau giống nhồi máu cơ tim cấp

nhưng chủ yếu là ở thượng vị Điểm khác

biệt là lan ra sau lưng, giảm khi cúi người ra

trước, và ói nhiều

Căng trưởng dạ dày ruột

Đau thượng vị hoặc đau ngực, thường

lan ra sau lưng

Viêm túi mật

Đau ẩm ở một phần tư trên bên phải,

thượng vị vàsauxươngức,xảyrasau ăn 1 giờ

Đau thành ngực

• Đau nông tăng khi ấn vào, khi ho, khi hít

sâu, khi cử động, kéo dài nhiều giờ

• Hội chímg Tietze: sưng, nóng, đỏ, đau ở

khớp ức sườn

• Herpes Zoster: viêm thần kinh liên sườn

gây tăng cảm và đau theo khoanh da, lan

theo rễ thần kinh Xuất hiện bóng nước

giác ê ẩm vùng mỏm tim kéo dài hàng giờ,

có lúc nhói lên 1-2 giây Có thể ấn đau vùng

trước tim Bệnh nhân còn cảm thấy mệt (ít

liên quan với gắng sức), hồi hộp, khó thở, thở nhanh, thở dài, chóng mặt, tê đầu chi

KHÓ THỞ

Khó thở là cảm giác khó khăn, bị trở

ngại trong khi hít thở Tất cả các rối loạn ở

các cơ quan, bộ phận có liên quan đến độngtác thở và cảm nhận về hô hấp đều có thể

gây ra khó thở Vì vậy đây là triệu chứng của bệnh lý tim, phổi, thành ngực, cơ hô

hấp, tâm thần kinh

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

• Suytim trái, hẹp van hai lá

• Xảy ra khi gắng sức hay khi nghỉ

• Khó thở khi hít vào hay khi thở ra

• Ảnh hưởng của tư thế, tình trạng nhiễm trùngvà yếutố môi trường

• Các triệu chứng đi kèm: ho khan, ho cóđàm, ho ra máu, ngất, đánh trống ngực,

xanh tím

• Bệnh nhân đáp ứng với thuốc nào: thuốc

dãn mạch, thuốc dãn phế quản, ôxy

CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

Suy tim trái, hẹp van hai lá

Gây ứ huyết ở tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi làm tăng áp lực thủy tĩnh, thoát

dịch vào mô kẽ gâyphù mô kẽphổi đưa đến

cản trở sự trao đổi khí tại màng phế nang

-mao mạch, làm giảm khả năng đàn hồi của

phổi và kích thích các thụ thể trong mô kẽ

cạnh mao mạch Tăng áp lực tĩnh mạch phổi

kéo dài làm thành mạch máu dày lên và xơ

hóa Dịch mô kẽ chèn ép mạch máu và

đường thở Suy tim tiến triển làm tăng áp

lực tĩnh mạch hệ thống gây tràn dịch màng

phổi Tất cả sự thay đồi này làm phổi rất

khó co dãn và bệnh nhân phải gắng sức mới

thở được Sự kích hoạt các thụ thể trong

phôi làm bệnh nhân thở nhanh nông khiến

cơ hô hấp càngmau mệt hơn nữa

Biêu hiện sớm nhất của suy tim trái là

khó thở khi gắng sức Bệnh càng nặng thì

khả năng găng sức càng giảm dần Cuối

cùng thì bệnh nhân vẫn thấy khó thở cả khi

năm nghỉ Khó thở có thể đột ngột dữ dội

hơn khi có các biến chứng như nhiễm trùng

hô hâp nặng, rung nhĩ, nhồi máu cơtim cấp

về đêm, khi bệnh nhân nằm ngủ, máu từ

tĩnh mạch chủ dưới về tim phải nhiều làm

tăng phù mô kẽ phổi Chức năng thất trái

giảm do giảm sựkích hoạt giao cảm về đêm

Trung khu hô hấp bị ức chế khi ngủ gây

giảm thông khí làm giảm PaƠ2, nhất là khi

bệnh nhân bị phù mô kẽ phổi và phổi giảm

khả nang đàn hồi Thường sau khi ngủ được

1-2 tiếng, bệnh nhân cảm thấy khó thở đột

nêột, phải ngồi dậy, mở cửa sổ để lấy không

khí, vã mô hôi, thở khò khè và rất lo lắng

Sau đó, bệnh nhân ho khan hoặc ho có đàm

trăng trong Nghe phổi ta thấy ran ngáy, ran

rít, có thê ran ẩm Cơn khó thở giảmsau vài

phút hoặc kéo dài 1-2 giờ, đáp ứng tốt với

thuôc lợi tiểu và nitrate Đó là cơn khó thở

kịch phát về đêm

Bệnh nhân có thể bị cơn hen tim, được

giải thích nhưcơn khó thở kịch phát về đêm,

nhưng có thêm phù nề niêm mạc phế quản

và co thắt phế quản Bệnh nhân thở khò khè, Ịjnghe được ran ngáy, ran rít kháp hai phế ỉị

trường Cũng khó thờ dột ngột về đêm í nhưng bệnh nhân hen phế quản thì ho rất ị

nhiều đàm và vẫn còn khó thờ khi ngồi, chỉ í giảm khó thở khi khạc dược hết đàm hoặc •

dùng thuốc dãn phếquản ị

Khi suy tim nặng thêm, bệnh nhân sẽ bị

khó thở mỗi khi nằm, nên bệnh nhân phài ngủ với gối kê cao hoặc phải ngủ ngồi Tư thế ngồi giúp hạ thấp được cơ hoành và hạn chế lượng máu tĩnh mạch chủ dưới về tim ; phải Triệu chứng này gọi là khó thở tư thế

Khi sự ứ huyết phối gia tầng dột ngột, sẽ

gây nên tình trạng phù phổi cấp Khi đó áp

lực mao mạch phổi tăng quá cao nên dịchtràn vào trong phế nang Bệnh nhân khó thở

dữ dội, phải ngồi bật dậy, hoặc đứng lên,hoảng hốt, vật vã, vã mồ hôi, xanh tím, da

lạnh ẩm ướt, thở rất nhanh 30-40 lần/phút,

cokéo các cơ hô hấp phụ, ho khò khè, miệng

trào đàm bọt hồng Ran ẩm đầy hai phoi

Thuyên tắc phổi

Khó thở đột ngột khi nghi kèm đánhtrống ngực, có thế tụt huyết áp, vã mồ hôi,ngất, xanh tím Bệnh nhân bị đau ngực kiêu

màngphổi, có thể ho ra máu Bệnh cảnh lâm sàng có huyết khối tĩnh mạch hoặc có rôi

loạn đông máu

Bệnh lý đường hô hấp (xem thêm triệu chứng hô hấp)

Tắc nghẽn đường hô hấp trên

Có thể cấp tính như dị vật đường thở,

phù thanh môn hoặc mạn tính như u, bướu,

xơ hóa

Tắc nghẽn đường hô hấp dưởỉ

• Hen phế quản: có tiền sử hen từ nhỏ,

tiền sử dị ứng Cơn xáy ra dột ngột vềđêm Bệnh nhân ho khò khè nhiều đàm