Trieu chung hoc noi khoa

- Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi ngƣời bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến ngƣời bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình t[r]

2008

TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA

2

MỤC LỤC

ĐẠI CƢƠNG

TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TUẦN HOÀN 29

PHƢƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 75

VÀI ĐIỀU CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ 81

CÁC BỘ PHẬN CẦN KHÁM Ở MỘT NGƢỜI BỆNH TIM MẠCH 87

HỘI CHỨNG VAN TIM 91

SUY TIM 97

RỐI LOẠN HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 102

TRIỆU CHỨNG HỌC HÔ HẤP 108

CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HÔ HẤP 119

CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG VỀ HÔ HẤP 134

CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CHỨC NĂNG HÔ HẤP 140

CÁC BIỂU HIỆN BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI: TIẾNG THỔI, TIẾNG RÊN, TIẾNG CỌ 146

HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 153

HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 158

HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI PHỐI HỢP 161

HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC 163

HỘI CHỨNG HANG 168

CÁC HỘI CHỨNG PHẾ QUẢN: VIÊM, HEN, GIÃN, TẮC PHẾ QUẢN THỂ ĐIỂN HÌNH 172

HỘI CHỨNG TRUNG THẤT 178

TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HOÁ 183

CÁC TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ 183

CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ 186

CÁC PHẦN KHÁM KHÁC VỀ BỘ MÁY TIÊU HOÁ 199

CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ 203

CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG GAN MẬT 215

3

ỈA CHÁY CẤP MẠN TÍNH 237

TÁO BÓN VÀ KIẾT LỲ 244

CHẢY MÁU ĐƢỜNG TIÊU HỐ 250

HỒNG ĐẢM 258

CHẨN ĐOÁN GAN TO 270

CHẨN ĐỐN TƯI MẬT TO 278

CHẨN ĐỐN CỔ TRƢỚNG 283

TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU 290

CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU 307

HỘI CHỨNG CHẢY MÁU 315

CHẨN ĐOÁN HẠCH TO 324

CHẨN ĐOÁN LÁCH TO 330

TRIỆU CHỨNG HỌC TIẾT NIỆU 338

NHỮNG PHƢƠNG PHÁP KHÁM XÉT CẬN LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU 349

NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THĂM DÕ CHỨC NĂNG THẬN 365

CHẨN ĐOÁN THẬN TO 380

ĐÁI RA PROTEIN 387

HỘI CHỨNG URÊ MÁU CAO 391

ĐÁI NHIỀU, ĐÁI ÍT, VƠ NIỆU 397

RỐI LOẠN ĐI TIỂU 402

ĐÁI RA MÁU 405

ĐÁI RA MỦ 411

ĐÁI RA HUYẾT CẦU TỐ 414

TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ NỘI TIẾT 419

TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN GIÁP TRẠNG 427

TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG 435

TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN THƢỢNG THẬN 441

RỐI LOẠN GLUCOZA MÁU 447

TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN YÊN 456

HỘI CHỨNG CƢỜNG THUỲ TRƢỚC 459

4

BỆNH KHỔNG LỒ 463

HỘI CHỨNG SUY THUỲ TRƢỚC 464

BỆNH NHI TÍNH 464

HỘI CHỨNG PHÌ SINH DỤC 464

BỆNH SIMMONDS 464

HỘI CHỨNG SUY THUỲ SAU 465

BỆNH ĐÁI NHẠT 465

KHÁM VẬN ĐỘNG 469

KHÁM PHẢN XẠ 476

KHÁM CẢM GIÁC 483

KHÁM RỐI LOẠN DINH DƢỠNG VÀ RỐI LOẠN CƠ TRÒN 485

KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ NÃO 492

LIỆT NỬA THÂN 504

LIỆT NỬA MẶT 511

LIỆT HAI CHI DƢỚI 516

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO 526

HỘI CHỨNG TIỂU NÃO 533

HỘI CHỨNG VIÊM NHIỀU DÂY THẦN KINH 536

HỘI CHỨNG PARINSON 540

TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG 544

KHÁM CƠ 544

THĂM KHÁM XƢƠNG 549

PHƢƠNG PHÁP KHÁM RIÊNG MỘT SỐ KHỚP 559

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN SỐT 563

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN PHÙ 574

CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH KHÓ THỞ 581

5

CHƢƠNG I

ĐẠI CƢƠNG

BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH

Bệnh án bệnh lịch hai phần hồ sơ bệnh ngƣời gồm:

- Bệnh án văn thầy thuốc làm ngƣời bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất vấn đề có liên quan đến ngƣời bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển nhƣ tình hình tử tƣởng hoàn cảnh sinh sống vật chất họ Và bệnh án ngƣời thầy thuốc ghi lại biểu bình thƣờng khơng bình thƣờng mà thầy thuốc phát thấy khám lần cho ngƣời bệnh

- Bệnh lịch văn bệnh án suốt trình điều trị bệnh viện, ghi chép lại diễn biến ngƣời bệnh kết xét nghiệm phƣơng pháp điều trị đƣợc áp dụng

Bệnh án bệnh lịch tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh đƣợc đúng, theo dõi bệnh đựợc tốt áp dụng đƣợc kịp thời phƣơng thức điều trị đắn, ngăn chặn đƣợc biến chứng chóng trả ngƣời bệnh sản xuất Và nhờ tài liệu mà sau ngƣời bệnh khỏi viện, thầy thuốc tiếp tục theo dõi ngƣời bệnh ngoại trú, dẫn cho họ phƣơng pháp dự phịng để bệnh khỏi hẳn khơng tái phát, khơng có biến chứng di chứng hay lây truyền sang ngƣời khác, phải nhờ vào tài liệu mà trƣờng hợp ngƣời bệnh từ trần có giải phẫu kiểm tra thi thể, ngƣời thầy thuốc rút đƣợc kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị phục vụ để cải tiến cơng tác phục vụ ngày tốt cho ngƣời bệnh khác sau

Ngoài tác dụng chuyên mơn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho ngƣời bệnh, bệnh án bệnh lịch có giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: số liệu Việt Nam, hình thái lâm sàng đặc biệt bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán phƣơng pháp thăm dò nhƣ tác dụng phƣơng pháp trị liệu làm đƣợc dựa tổng kết bệnh án, bệnh lịch

6

Với tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ yêu cầu bệnh án bệnh lịch cần phải:

1 Làm kịp thời:

- Bệnh án phải đƣợc làm ngƣời bệnh vào viện

- Bệnh lịch cần phải đƣợc ghi chép ngày diễn biến bệnh 2 Chính xác trung thực:

Có nghĩa triệu chứng, số liệu đƣa cần phải với thực thật cụ thể

3 Đầy đủ chi tiết:

Đầy đủ tức mục bệnh án cần phải sử dụng mục có tác dụng riêng Đầy đủ phƣơng diện ghi chép triệu chứng cịn có nghĩa khơng nhƣng ghi chép triệu chứng “có” mà triệu chứng “ khơng” khơng có vài triệu chứng cần thiết cho chẩn đoán xác định (∆ +) chẩn đoán phân biệt (∆ ≠ ) nhƣ để đánh giá tiên lƣợng (p) bệnh

Chi tiết có nghĩa triệu chứng cần đƣợc nêu tỉ mỉ với yếu tố thời gian, tính chất tiến triển

Đối với bệnh lịch đầy đủ cịn có nghĩa là:

- Ghi chép đƣợc nhận xét thu đƣợc làm thủ thuật cho ngƣời bệnh (chọc dò màng phổi, chọc dò cổ trƣớng, chọc dò nƣớc não tuỷ, sinh thiết hạch, gan, đo huyết áp tĩnh mạch…)

- Từng thời kỳ cho làm lại xét nghiệm, xét nghiệm mà lần làm trƣớc có kết khơng bình thƣờng

4 Đƣợc lƣu trữ lại:

Để sau bệnh tái phát bệnh nhân khác ngƣời bệnh phải vào nhập viện lại, có đầy đủ tài liệu lần bệnh trƣớc, nhiều giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán điều trị lần Ngồi ra, việc lƣu trữ hồ sơ bệnh có làm đƣợc tốt phƣơng diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ đƣợc đầy đủ trung thực

7

có thật quan tâm đến tình trạng bệnh bệnh nhân nhƣ gia đình ruột thịt hay khơng Có quan điểm phục vụ ngƣời bệnh tốt, nắm đƣợc yêu cầu bệnh án bệnh lịch, kết hợp với trình độ định chun mơn, cơng tác hồ sơ bệnh chắn làm đƣợc tốt

NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH

Nhƣ thấy, bệnh án bệnh lịch tài liệu ghi chép lại triệu chứng ngƣời bệnh Các triệu chứng cha làm hai loại:

1 Triệu chứng chủ quan:

Là biểu thân ngƣời bệnh, chủ quan ngƣời bệnh nhận thấy Các triệu chứng chủ quan ngƣời bệnh phát hiện, thầy thuốc khó đánh giá mức độ nhiều cách thật xác hoàn toàn dựa vào lời khai ngƣời bệnh, vài biểu đặc biệt triệu chứng chủ quan gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều phải lấy tay bƣng đầu Thuộc loại triệu chứng nhƣ: đau bụng, nuốt khó, tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt

2 Triệu chứng khách quan:

Là biểu thầy thuốc phát khám bệnh Trong triệu chứng khách quan này, có triệu chứng:

- Chủ quan ngƣời bệnh nhận thấy phát đƣợc nhƣ: sốt, sƣng khớp, cứng hàm, vàng da, u hạch bụng to… Tuy vậy, ngƣời ta không xác định vào loại triệu chứng chủ quan mà gọi triệu chứng khách quan, thầy thuốc kiểm tra đƣợc cụ thể nhận định đƣợc xác cách khách quan - Chủ quan ngƣời bệnh hoàn tồn khơng biết có thầy thuốc khám bệnh phát đƣợc nhờ có xét nghiệm biết: thay đổi khơng bình thƣờng phổi, tim, nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, biểu khơng bình thƣờng bụng (bụng cứng, bụng có nhu động, gan, lách, thận to…) thay đổi khơng bình thƣờng cảm giác, phản xạ khám thần kinh, bạch cầu tăng cơng thức máu, có nhiều protein nƣớc tiểu

Ngoài cách chia triệu chứng làm triệu chứng chủ quan triệu chứng khách quan ngƣời ta chia làm triệu chứng chức năng, thực thể toàn thể:

8

b) Triệu chứng toàn thể: Là biểu tồn thân gây tình trạng bệnh lý: gầy mòn, sút cân, sốt

c) Triệu chứng thực thể: Là triệu chứng phát đƣợc khám lâm sàng: thay đổi bệnh lý phổi, tim, thay đổi khơng bình thƣờng bụng

Ngƣời ta chia làm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng:

*) Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng thu thập đƣợc giƣờng bệnh cách hỏi bệnh nhân khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe ) *) Triệu chứng cận lâm sàng: tài liệu thu thập đuợc phƣơng pháp: - X-quang

- Xét nghiệm

- Thăm dò dụng cụ máy móc khác: thơng tim, điện tâm đồ, đo chuyển hoá bản, đo chức phổi, soi dày, soi ổ bụng, soi bàng quang…

Có số trƣờng hợp bệnh lý điển hình bình thƣờng biểu số triệu chứng định, triệu chứng định tập hợp lại gọi hội chứng: hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội chứng van tim, hội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột, hội chứng tắc mật, hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng kiệt nƣớc

Nội dung chủ yếu bệnh án việc ghi chép lại triệu chứng nói với diễn biến từ ngƣời bệnh bắt đầu mắc bệnh ngƣời bệnh đến bệnh viện để đƣợc chẩn đốn sơ lâm sàng ngƣời bệnh vào viện từ có hƣớng điều trị thích đáng

I- NỘI DUNG BỆNH ÁN

Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh khám bệnh A- HỎI BỆNH

Có phần:

1) Phần hành chính:

9

- Họ Tên: cần đƣợc ghi rõ ràng đầy đủ tên lẫn họ chữ đệm để tránh nhầm lẫn ngƣời bệnh

- Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cần ghi rõ tùy theo giới, loại tuổi tuỳ theo nghề, địa phƣơng cƣ trú mà có bệnh thƣờng gặp Nghề nghiệp địa nên hỏi trƣớc có bệnh nghề nghiệp cũ sinh nhƣng đến thể có bệnh mắc phải thời gian vùng trƣớc nhƣng đến thể rõ rệt có biến chứng Riêng nghề nghiệp cần ghi cụ thể không nên ghi chung chung nhƣ: “ công nhân, cán bộ” mà cần ghi cụ thể “ công nhân mỏ sàng than” “ cán hành chính” hay “ cán kỹ thuật hoá chất”

- Ngày vào viện, thời gian điều trị: 2) Phần lý vào viện:

Là đầu mối phần bệnh sử cần hỏi sau làm xong phần hành Mỗi ngƣời bệnh vào viện nhiều lý cần ghi đủ đƣợc phân biệt lý lý phụ

Từ lý bƣớc vào hỏi bệnh sử 3) Phần bệnh sử:

Cần hỏi theo thứ tự nhƣ dƣới đây:

- Hỏi chi tiết lý vào viện: bao giờ, tính chất, tiến triển Nếu có nhiều lý vào viện, cần hỏi rõ liên quan lý đó: có trƣớc, có sau trƣớc sau lâu

- Hỏi triệu chứng kèm theo triệu chứng nói trên, thƣờng triệu chứng thuộc phận bị ốm

- Hỏi tình hình phận khác rối loạn thể: cần thiết ta nắm đƣợc rối loạn bệnh gây phủ tạng khác có giúp cho ta khỏi bỏ sót bệnh khác song song tồn với bệnh (vì ngƣời có 2, bệnh)

- Hỏi phƣơng pháp điều trị mà ngƣời bệnh đƣợc áp dụng cho ngày vào viện tác dụng phƣơng pháp

- Kết thúc tình trạng tại: lúc thầy thuốc khám bệnh, rối loạn nói cịn nhƣng

10

- Tiền sử thân: thân ngƣời bệnh trƣớc bị bệnh năm điều trị sao?

Nếu ngƣời bệnh phụ nữ không nên quên hỏi tình trạng kinh nguyệt), thai nghén sinh đẻ sao?

- Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật bố mẹ, vợ (chồng), cái, anh em, ngƣời bệnh có liên quan đến bệnh thân ngƣời bệnh) Nếu có chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, bệnh

- Tiền sử thân cận: tình hinh bệnh tật bạn bè thƣờng hay tiếp xúc với ngƣời bệnh, hay nói cách khác với môi trƣờng tiếp xúc ngƣời bệnh

Trong mục tiển sử nói trên, cần ý hỏi kỹ bệnh có liên quan đến bệnh ngƣời bệnh

- Kết thúc cách sinh hoạt vật chất, điều kiện cơng tác tình trạng tinh thần: cần thiết có bệnh phát sinh hoàn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện cơng tác vất vả tình trạng tinh thần bị căng thẳng Cần hỏi thêm số tập quán ngƣời bệnh nhƣ: nghiện rƣợu, nghiện cà phê

Mục “hỏi bệnh” làm đƣợc chu đáo tỉ mỉ giúp cho ta nhiều hƣớng khám bệnh chẩn đốn, chí có trƣờng hợp "hỏi bệnh” đóng vai trị chủ yếu chẩn đốn lâm sàng (ví dụ loét dày) Chúng ta nói tiến hành đƣợc tốt việc hỏi bệnh đƣợc nửa đoạn đƣờng chẩn đoán bệnh

B- KHÁM BỆNH

Mục chủ yếu để ghi chép lại triệu chứng thực thể phát đƣợc phƣơng pháp lâm sàng nghĩa “ sờ, nhìn, gõ, nghe” Chúng tơi có riêng nói cơng tác “khám bệnh”

Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lƣỡng phần lớn trƣờng hợp giúp cho thầy thuốc tập hợp đƣợc thành hội chứng từ có đƣợc chẩn đoán sơ lâm sàng Từ chẩn đốn sơ đó, đề đề phƣơng pháp cận lâm sàng để:

- Xác định chẩn đoán (thƣờng viết ∆ +)

- Loại trừ số bệnh khác có bệnh cảnh lâm sàng tƣơng tự Thƣờng gọi chẩn đoán phân biệt (∆ ≠)

11

- Đánh giá tƣơng lai bệnh, gọi tiên lƣợng ( ) II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH

Bệnh lịch tiếp tục nhiêm vụ bệnh án: nội dung chủ yếu bao gồm mục lớn:

A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ

Mệnh lệnh điều trị bao gồm mặt: thuốc men, hộ lý, ăn uống Cần phải ghi: 1 Rõ ràng xác:

- Khơng đƣợc viết tắt viết ký hiệu hoá học

- Trong lƣợng đơn vị số đơn vị: ví dụ: aspirin 0,05g x viên; emetin clohydrat 0,04g x ống

- Đƣờng dùng thuốc: uống; tiêm bắp, dƣới da hay tĩnh mạch…

- Cách dùng: chia làm lần uống, uống lúc tiêm lúc 2 Ghi ngày:

Mặc dù mệnh lệnh điều trị không thay đổi, ngày ghi lại tồn khơng đƣợc viết “ nhƣ trên”

B- THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Cần phải ghi lại ngày:

- Diễn biến triệu chứng cũ

- Các triệu chứng xuất thêm

- Kết thủ thuật thăm dò làm giƣờng bệnh, ví dụ: chọc màng phổi trái lúc ngày 23/3 lấy đƣợc 50ml nƣớc vàng chanh

- Nhiệt độ mạch biểu đồ Trên bảng biểu đồ này, thƣờng có thêm mục huyết áp, nƣớc tiểu, nhịp thở…

12

- Làm lại thời kỳ Nhất kết khơng bình thƣờng lần làm trƣớc

- Các xét nghiệm loại cần đƣợc xếp với theo thứ tự thời gian để tiện theo dõi diễn biến bệnh phƣơng diện cận lâm sàng, tốt hết nên lại kết xét nghiệm tờ giấy có kẻ cột giành riêng cho loại xét nghiệm

Nếu có trƣờng hợp dễ dàng mà ngƣời bệnh vào viện, chẩn đốn lâm sàng sơ hẳng mặt (∆ +, ∆ nguyên nhân nhƣ p), có nhiều trƣờng hợp mà chẩn đốn tiên lƣợng làm đƣợc sau thời gian vào viện, dựa trên:

- Sự diễn biến bệnh, xuất thêm triệu chứng lúc đầu chƣa có khơng rõ

- Kết xét nghiệm cận lâm sàng - Kết điều trị

Nói nhƣ làm cho ta thấy rõ tầm quan trọng bệnh lịch

Khi ngƣời bệnh khỏi viện chết, phải tổng kết bệnh án bệnh lịch

III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH Trong phần này, cần ghi lại:

- Các nét triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng - Các phƣơng pháp điều trị chủ yếu

- Các diễn biến chủ yếu bệnh trình theo dõi theo dõi bệnh viện Kết điều trị: tình trạng ngƣời bệnh viện (hoặc chết) lâm sàng cận lâm sàng Nếu có mổ tử thi, phải ghi chẩn đoán đại thể vi thể

Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm đƣợc tốt đƣa đến chẩn đốn thức (chẩn đốn viện) thật xác đầy đủ để dẫn cho ngƣời bệnh phƣơng pháp điều trị theo dõi nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng lây truyền sang ngƣời khác

13

IV- LƢU TRỮ HỒ SƠ

Lƣu trữ hồ sơ côn gtác quan trọng, đảm bảo tốt giúp nhiều cho việc chẩn đoán lần vào viện sau ngƣời bệnh nhƣ cho công tác nghiên cứu khoa học

Không nên quan niệm đếy cơng tác hành mà thực công tác chuyên môn, phân cơng cán phụ trách phịng hồ sơ, cần chọn ngƣời có trình độ hiểu biết chun mơn, tƣơng đƣơng với cán y tế trung cấp, tốt hết y sĩ, hoàn cảnh cán cho phép

Trong công tác lƣu trữ hồ sơ yêu cầu đảm bảo lƣu trữ đƣợc đầy đủ vẹn tồn hồ sơ, khơng để hƣ hỏng mát (từ bệnh án, bệnh lịch đến kết phòng xét nghiệm, biên phẫu thuật mổ tử thi …), phải coi hồ sơ nhƣ tài sản khác (thuốc men, dụng cụ), cần để hai yêu cầu chính:

1 Đảm bảo việc sƣu tầm hồ sơ đƣợc nhanh chóng cần đến, khơng phải tìm tịi q nhiều sổ sách

2 Sắp xếp đƣợc theo loại bệnh để việc làm thống kê bệnh tật đƣợc dễ dàng

CƠNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐỐN

Khám bệnh khâu quan trọng, có lẽ khâu chủ yếu công tác bác sĩ điều trị định nhiều cho thành công hay thất bại công tác điều trị: công tác khám bệnh có làm đƣợc tốt phát đƣợc đầy đủ triệu chứng để làm đƣợc chẩn đốn thật xác đầy đủ, từ định đƣợc tiên lƣợng, cách điều trị phòng bệnh cho đắn

Đây cơng tác:

- Khoa học: ngồi kiến thức y học mà tất thầy thuốc bắt buộc phải có đầy đủ, cịn phải có quan niêm biện chứng ngƣời khối thống phận có liên quan hữu với nhau, khơng khám đơn độc phận có bệnh mà ln ln phải khám toàn thể

- Kỹ thuật: phải theo quy tắc khám kỹ thuật khám phát đƣợc triệu chứng (ví dụ: nghe tiếng khơng bình thƣờng tim, phổi, sờ lách gan mấp mé bờ sƣờn, gõ phản xạ gân…)

Khơng thấy, cịn công tác:

14

tƣởng bi quan lo sợ họ, giúp họ tin tƣởng vào việc điều trị vào khỏi bệnh sau này: yếu tố cần thiết cho việc điều trị bệnh đƣợc tốt

Ngày tiến phát triển phƣơng pháp cận lâm sàng, vai trò khám bệnh lâm sàng quan trọng cho hƣớng chẩn đốn để từ định làm xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm tràn lan ngƣợc lại không làm xét nghiệm cần thiết Vậy công tác khám bệnh nên tiến hành nhƣ nào?

I- CÁCH TIẾN HÀNH CÔNG TÁC KHÁM BỆNH A- NƠI KHÁM

Cần phải:

- Sạch sẽ, thống khí nhƣng tránh gió lùa - Ấm áp, mùa rét

- Có đủ ánh sáng

- Kín đáo, nơi dùng để khám bệnh phụ nữ B- PHƢƠNG TIỆN

Ngoài bàn ghế cần thiết cho thầy thuốc giƣờng thăm bệnh để ngƣời bệnh nằm khám, nơi khám cần đƣợc trang bị số phƣơng tiện tối thiểu là:

- Ống nghe bệnh - Máy đo huyết áp

- Dụng cụ đè lƣỡi: để khám họng ngƣời bệnh - Búa phản xạ kim: để khám thần kinh

- Găng tay bao ngón tay (doigtier) cao su: để khám trực tràng âm đạo cần thiết

15

- Cần lƣu ý đến cách ăn mặc: áo quần bẩn thỉu, cổ áo cáu đen, móng tay dài bẩn, đầu tóc rói bù làm giảm tin tƣởng ngƣời bệnh thầy thuốc nhiều

- Thái độ cần phải thân mật, niềm nở để ngƣời bệnh dễ tiếp xúc, dễ thổ lộ vấn đề kín đáo Cần tránh thái độ làm ngƣời bệnh hiểu lầm thầy thuốc “ ban ơn” cho họ

- Khi hỏi bệnh nhân cần dùng tiếng dễ hiểu, tránh dùng danh từ y học mà ngƣời bệnh khó biết (hồng đảm, huyết niệu…) cần nhẫn nại khai thác triệu chứng chủ quan ngƣời bệnh: cần khơng ngần ngại hỏi hỏi lại thay đổi cách hỏi để nắm bắt ngƣời bệnh

- Khi khám bệnh cần phải có tác phong nhẹ nhàng, tỉ mỉ, tránh thô bạo, tránh day trở ngƣời bệnh nhiều mà không cần thiết ngƣời bệnh nặng Ngƣời thầy thuốc, thầy thuốc nam giới, cần ý đến chất e thẹn ngừời phụ nữ để tránh cách hỏi cách khám bệnh sỗ sàng lộ liễu, làm tổn thƣơng đến tự ngƣời bệnh phụ nữ, nhƣ họ khơng nói điều cần thiết cho chẩn đoán điều trị

- Khi nhận định triệu chứng cần khách quan thận trọng: khơng nên có thành kiến trƣớc, ngƣời bệnh cũ, thầy thuốc thƣờng dễ có tƣ tƣởng bệnh cũ tái phát Cần phải đánh giá mức triệu chứng, triệu chứng chủ quan ngƣời bệnh: việc nhận định, phân tích, đánh giá triệu chứng phải dựa sở khoa học

- Phải thận nói với ngƣời bệnh tình trạng bệnh họ; nói chung, phải suy nghĩ trƣớc nói để khơng nói vấn đề làm cho họ lo sợ, hoang mang bi quan với bệnh mình; phải giải thích để nâng đỡ tinh thần, ổn định tƣ tƣởng cho họ yên tâm điều trị tin khỏi bệnh

Đối với gia đình ngƣời bệnh, nói thật phạm vi định, nghĩa tuỳ theo vấn đề, tuỳ theo quan hệ ngƣời ngƣời bệnh

D- NGƢỜI BỆNH

- Cần đƣợc khám tƣ thoải mái Nếu tình trạng sức khoẻ cho phép, nên khám ngƣời bệnh cách

16

II- NỘI DUNG KHÁM BỆNH

Sau hỏi kỹ phần bệnh sử (xem trên), việc khám bệnh thƣờng tiến hành làm ba phần:

- Khám toàn thân - Khám phận - Kiểm tra chất thải tiết A- KHÁM TOÀN THÂN Cần nhận xét:

1 Dáng đi, cách nằm ngƣời bệnh:

Ngay phút tiếp xúc với ngƣời bệnh, ý đến vài cách nằm, cách đi, cách đứng ngƣời bệnh gợi ý cho hƣớng bệnh hội chứng đó:

- Cách nằm “ cị súng”, quay mặt vào phía tối ngƣời bệnh có bệnh màng não

- Cách nằm cao đầu nửa nằm nửa ngồi (tƣ Fowler) ngƣời bệnh khó thở

- Cách cứng đờ, toàn thân nhƣ khúc gỗ ngƣời bệnh Parkison

- Cách di “ phát cỏ” tay co quắp lên ngực ngƣời bệnh liệt nửa thân, thể co cứng

- Cách vừa vừa ôm hạ sƣờn phải ngƣời bệnh áp xe gan 2 Tình trạng tinh thần ngƣời bệnh:

Cần ý xem ngƣời bệnh tình trạng:

a Tỉnh táo: Ngƣời bệnh tự khai đƣợc bệnh, nhận định trả lời đƣợc rõ ràng câu hỏi thầy thuốc

17

- Sắp bƣớc vào hôn mê gan

- Sốt nặng nguyên gì, nhƣng thông thƣờng nƣớc ta sốt rét ác liệt

- Bệnh tâm thần

c Hôn mê: ngƣời bệnh không nhận định đƣợc không trả lời đƣợc câu hỏi ta Nhƣng ngƣời bệnh khơng hốt hoảng, khơng nói lảm nhảm nhƣng trái lại liên hệ nhiều hay với ngoại cảnh, chí trƣờng hợp mê sâu:

- Ngƣời bệnh đau cấu véo - Không nuốt đƣợc ta đổ nƣớc vào mồm - Mất phản xạ giác mạc

Hôn mê biến cố nặng, hậu nhiều bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc nhiều phận, cần khám hỏi kỹ phát nguyên

3 Hình dáng nói chung: Cần nhận định ngƣời bệnh: a Gầy hay béo, gầy nghĩa là:

- Mặt hốc hác, má hóp lại, xƣơng mặt lồi, xƣơng gò má - Xƣơng sƣờn, xƣơng bả vai rõ

- Bụng lép, da bụng răn reo

- Số cân nặng dƣới số cân trung bình 20% ( số cân trung bình số phân mét bề cao trừ 100; ví dụ: ngƣời cao 1m62 số cân trung bình 62 kg) Gầy thƣờng gặp trƣờng hợp:

 Thiếu dinh dƣỡng do:

+ Ăn uống thiếu chất lƣợng

18

+ Ăn uống đủ tƣơng đối nhƣng không đáp ứng đƣợc nhu cầu thể tăng lên lao động sức bệnh tật

 Bệnh mạn tính: lao, xơ gan, ung thƣ…

 Một số bệnh nội tiết: đái tháo đƣờng, Basedow Béo phì nghĩa là:

- Mặt phình, má phính, cằm xệ - Cổ thƣờng bị rụt khơng nhìn thấy - Chân tay to trịn có ngấn

- Da bụng có lớp mỡ dày làm bụng to xệ xuống - Số cân cao số cân trung bình 15%

- Béo bình thƣờng do:

*) Nguyên nhân dinh dƣỡng: thông thƣờng nhất, ăn nhiều hoạt động

*) Nguyên nhân nội tiết: - Phụ nữ đến tuổi hết kinh

- Nam giới sau bị tinh hoàn

- Bệnh Cushing tuyến yên hay cƣờng tuyến thƣợng thận

*) Nguyên nhân tâm thần: xảy chấn thƣơng mạnh tâm thần b Cao hay thấp Cần ý đến hai trƣờng hợp bệnh lý:

- Ngƣời vừa cao khổ vừa to đơn kết hợp thêm với tƣợng to đầu chi: bệnh khổng lồ (gigantisme), bệnh tuyến yên

- Ngƣời vừa thấp vừa nhỏ:cũng trƣờng hợp bệnh lý tuyến yên, bệnh nhi tính (infantilisme)

19

- Bệnh to đầu (hydrocéphalie): đầu to khơng tƣơng xứng với tồn thể - Bệnh to cực (acromégalie): đầu hai bàn tay hai bàn chân to khổ, không tƣơng xứng với phần chi thể lại

- Teo đoạn chi, chi hay hai chi đối xứng: thƣờng gặp bệnh thần kinh nhƣ xơ cột bên teo (sclérose latérale) Bệnh ống sáo tuỷ (syringommylélie) thông thƣờng di chứng bệnh bại liệt trẻ em (P.A.A) Nhƣng có bệnh cơ:

- Hai bên lồng ngực không cân đối bên bị tràn dịch hay tràn khí màng phổi làm căng ngƣợc lại viêm màng phổi dày dính co kéo làm xẹp xuống 4 Màu sắc da niêm mạc:

Một số tình trạng bệnh lý thể màu sắc da niêm mạc nhƣ: a Da niêm mạc xanh tím: thể tính trạng thiếu oxy thƣờng thấy trong: - Một số bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim phổi mạn tính trƣờng hợp suy tim nặng

- Các bệnh phổi gây khó thở cấp: viêm phế quản phổi trẻ em, tràn khí màng phổi nặng, hen

- Các bệnh khí quản gây ngạt thở: liệt hầu bạch hầu

Trong bệnh trên, trƣờng hợp xanh tím xuất mơi, mặt ngừời bệnh, nặng xanh tím đến nơi khác, chí có tồn thân

Trái lại số bệnh khác, xanh tím khu trú vùng, ví dụ trong: - Viêm tắc động mạch: xanh tím ngón chân, ngón tay, có bàn chân, bàn tay đoạn chi động mạch chi phối

- Rối loạn vận mạch mao quản: xanh tím tất đầu chi đầu ngón tay

b Da niêm mạc xanh xao nhợt nhạt Tình trạng xanh xao có thể rõ rệt sắc mặt ngƣời bệnh, nhƣng có kín đáo phải tìm niêm mạc mắt, niêm mạc mồm, lƣỡi lịng bàn tay bàn chân Đó thể lâm sàng bệnh thiếu máu cấp mạn tính nhiều nguyên nhân

20

- Vàng rơm: bệnh ung thƣ

- Vàng bủng: bệnh thiếu máu nặng

- Vàng tƣơi nhiều hay ít: uống nhiều quinacrin santonon Cũng có có sắc tố vàng lòng bàn tay bàn chân

Trong tình trạng trên, tình trạng vàng thể da lòng bàn tay, gan bàn chân Trái lại bệnh vàng da Tình trạng vàng niêm mạc mắt, mồm, lƣỡi: triệu chứng có giá trị gợi ý chẩn đốn, vàng da triệu chứng gần nhƣ đặc hiệu hệ thống gan mật

d Da niêm mạc xạm đen (mélanodermie): trƣờng hợp sạm nắng bình thƣờng ngƣời lao động ngồi trời mà cịn trƣờng hợp bệnh lý gặp bệnh:

- Suy tuyến thƣợng thận (bệnh Addison) - Ứ đọng hắc tố (Mélannose de Richl)

e Một vùng da nhạt màu: vùng lại có thêm mát cảm giác đau ta châm chích phải nghĩ đến tìm kỹ ngun nhân phong

5 Tình trạng da tổ chức dƣới da Cần phát hiện:

a Các bệnh tích ngồi da: ngồi mục đích phát bệnh da việc nhận định cần ý đến sẹo di chứng bệnh tiền sử bệnh phẫu thuật, bệnh tích có giải đƣợc cho ta nguyên rối loạn nhƣ:

- Sẹo tràng nhạc làm nghĩ tới địa lao

- Sẹo “dời leo” (zona) ngực, nguyên nhân chứng đau dây thần kinh gian sƣờn

- Vết sẹo đạn ngực hƣớng cho ta nghĩ đến nguyên nhân chứng ho máu

b nốt chảy máu: thƣờng biểu bệnh máu biểu dƣới nhiều hình thái:

21

- Ban chảy máu (purpura) - Chấm chảy máu (pétéchre)

c.Tình trạng kiệt nƣớc Biểu bằng:

- Da khơ, răn reo chí có mảng vẩy - Sự tồn nếp nhăn ssau beo da Thƣờng thấy trƣờng hợp:

Ỉa chảy cấp diễn nặng ỉa chảy kéo dài - Nôn nhiều

- Sốt, nhiễm khuẩn kéo dài

d Tình trạng ứ nƣớc: biểu bằng: phù có ấn lõm (phù mềm) khơng có ấn lõm (phù cứng), cần phát mặt (nhất mi mắt), cẳng chân cổ chân (tìm dấu hiệu ấn lõm mặt xƣơng chầy mắt cá)

Thƣờng thấy trƣờng hợp:

- Viêm cầu thận cấp mạn, bệnh hƣ thận mỡ - Suy tim

- Xơ gan

- Thiếu dinh dƣỡng - Tê phù thể ƣớt

- Viêm hạch mạch tĩnh mạch 6 Tình trạng hệ thống lơng tóc

Có thể có tƣợng bệnh lý nhƣ sau:

a Qúa nhiều lông nam giới mọc lông nơi phụ nữ bình thƣờng khơng có (râu): trƣờng hợp bệnh cƣờng tuyến thƣợng thận (Cushing)

22

- Một tình trạng thể suy nhƣợc bệnh nhiễm khuẩn hay nhiễm độc - Một bệnh chỗ da da đầu

- Một rối loạn nội tiết: rối loạn buồng trứng, suy tuyến giáp trạng B – KHÁM TỪNG BỘ PHẬN

Thƣờng nên khám phận nghi có bệnh, hỏi bện chu đáo lúc đầu kết hợp với nhận xét toàn thân giúp cho ta nghĩ đến phận có bệnh

Sau khám đến phận khác, phận có liên quan đến sinh lý giải phẫu với phận ốm, khám đến phận lại nên từ xuống dƣới (đầu, cổ, ngực, bụng, chi…) để khỏi bị sót Về nội dung khám phận, chúng tơi khơng nói kỹ đây, có riêng trƣờng hợp sau này, nhấn mạnh đến vấn đề cần ý phận đó:

1 Ở đầu:

Ngồi việc nhận xét da, niêm mạc hộp sọ, tóc nói trên, cần kiểm tra:

- 12 dây thần kinh sọ não (sẽ nói chƣơng trình thần kinh) ngƣời bệnh lại có bệnh tinh thần kinh

- Răng, lƣỡi, họng: nói chƣơng trình tiêu hố 2 Ở cổ:

Cần ý đến: - Tuyến giáp trạng

- Các sẹo cổ sẹo tràng nhạc cổ

- Tĩnh mạch cổ: tĩnh mạch ổc to biểu suy tim phải 3 Ở ngực:

Cần nhận xét:

23

- Khám tim phổi

- Không nên quên hai vú hạch nách 4 Ở bụng:

- Hình thái hoạt động thành bụng theo nhịp thở

- Kiểm tra bụng nói chung (sẽ nói chƣơng tiên hoá) phủ tạng ổ bụng - Cần ý đến việc thăm trực tràng âm đạo làmột động tác bắt buộc làm cho tất ngƣời bệnh có biểu bệnh lý bụng, bụng dƣới

- Ở nam giới, khơng nên qn khám dƣơng vật, bìu sinh dục, thừng tinh, lỗ thoát vị

5 Ở chi cột sống: Cần ý đến:

a Dị dạng biến dạng chi cột sống do:

- Cột sống bị cong, gù veo: điểm đau chói bên cột sống, đáy cột sống lại gồ lên, phải làm cho ta nghĩ đến lao đốt sống

- Di chứng gãy xƣơng bệnh cũ xƣơng

b Các khớp: nhiều khớp bị sƣng to, phải làm cho ta nghĩ đến bệnh khớp nhƣ:

- Thấp khớp cấp - Viêm khớp mạn tính - Lao khớp

- Viêm mủ khớp

c Các đầu ngón tay móng tay: móng tay “ mặt kính đồng hồ” nghĩa móng tay khum trịn nhƣ mặt kính đồng hồ, biểu cần ý Hiện tƣợng lúc đầu đơn độc, sau kết hợp thêm với đầu ngón tay to bè nhƣ dùi trống để thành triệu chứng gọi ngón tay Hippocrate thể của:

24

- Bệnh tim - phổi mạn tính

- Bệnh nhiễm khuẩn mạn tính nội tạng, thƣờng gặp viêm màng tim bán cấp Ôxle áp xe phổi mạn tính giãn phế quản, nhiễm khuẩn mạn tính - Một số trƣờng hợp u phổi: hội chứng Pierre Marie

- Bệnh xơ gan ứ mật tiên phát: bệnh Hannot

Sau khám kỹ toàn thân phận kết hợp với hỏi bệnh chu đáo, phải kết thúc việc khám lâm sàng kiểm tra chất thải tiết số thể dịch

C- KIỂM TRA CÁC CHẤT THẢI TIẾT VÀ MỘT SỐ CHẤT DỊCH

Đây nhận xét sơ lâm sàng, cần đƣợc bổ sung thêm kết xét nghiệm cận lâm sàng chất Tuy vậy, nhận xét sơ có ích cung cấp cho giƣờng bệnh yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

1 Nƣớc tiểu:

- Màu vàng khè: xác định cho hoàng đảm - Màu đỏ: xác định cho ngƣời bệnh đái máu - Đục: nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu 2 Phân:

- Đỏ lầy nhầy máu mũi: hội chứng kiết lỳ

- Đen nhƣ bã cà phê: gợi ý chảy máu đƣờng tiêu hoá 3 Đờm:

- Có tia máu lẫn máu cục ho máu - Có mủ áp xe phổi

- Đờm có mủ màu sơcơla áp xe phổi amíp 4 Chất nơn:

25

5 Trên tinh thần nhƣ chất thải tiết, lấy số thể tích thủ thuật thăm dò tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng

- Có tràn dịch màng phổi màng ngồi tim: phải chọc dò màng phổi màng tim

- Có cổ trƣớng, phải chọc dị cổ trƣớng

- Có hội chứng màng não: phải chọc dị nƣớc não tuỷ

Cũng nhƣ chất thải tiết, thể dịch nhận xét sơ giƣờng bệnh, giúp cho ta chẩn đốn đúng:

- Chọc dị màng phổi có mủ, làm cho ta chẩn đoán viêm màng phổi mủ; mủ có màu sơcơla làm cho ta nghĩ đến ngun nhân amíp

- Chọc dị nƣớc não tuỷ thấy đục, làm cho ta chẩn đoán viêm màng não mủ

Bằng cách khám nói trên, có trƣờng hợp:

- Có thể chẩn đốn đƣợc nhƣng khơng đầy đủ chi tiết

- Nhƣng có chƣa thể có chẩn đốn đƣợc mà có hƣớng

Do cần phải sử dụng thêm phƣơng pháp cận lâm sàng III- CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG

Sự tiến khoa học lĩnh vực góp phần vào việc phát triển phƣơng pháp cận lâm sàng để giúp cho chẩn đoán y học thêm chắn Các phƣoơng tiện ngày nhiều, xác tinh vi Các thăm dị cận lâm sàng nhằm vào loại mục đích:

1 Để nhận định hình thái: Thƣờng phƣơng pháp:

- X quang; chiếu chụp, chụp thƣờng có thuốc cản quang - Soi nội tạng

26

2 Để nhận định tổn thƣơng, giải phẫu bệnh học:

Đây phƣơng pháp sinh thiết phủ tạng (sinh thiết mù tốt hết sinh thiết dƣới kiểm tra mắt) để lấy mẫu tổ chức đem xét nghiệm

- Vi mơ: tìm tổn thƣơng giải phẫu bệnh học, thƣờng có giá trị chẩn đốn chắn

- Sinh hố mơ áp dụng nƣớc có khoa học tiến 3 Để tìm tác nhân gây bệnh:

Xét nghiệm giải phẫu bệnh học nói phƣơng pháp tìm tác nhân gây bệnh (sinh thiết hạch to để biết tác nhấn gây bệnh ung thƣ hay lao tuỳ theo hình thái giải phẫu bệnh học có tế bào ung thƣ hay tế bào khổng lồ lao)

Ngồi cịn phƣơng pháp khác để tìm cách trực tiếp hay gián tiếp: - Vi khuẩn, virus

- Ký sinh vật - Nấm…

Ở thể dịch chất thải tiết 4 Để thăm dò chức năng:

Một phần lớn phƣơng pháp xét nghiệm sinh hoá học Ngồi cịn phƣơng pháp dùng máy móc (do chuyển hố để thăm dị chức giáp trạng điện tâm đồ để thăm dò chức tim…) gần dùng thêm phƣơng pháp đồng vị phóng xạ

A- LỢI ÍCH CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG

Đến nay, chƣa có dám phủ nhận cần thiết phƣơng pháp cận lâm sàng thực tế phƣơng pháp giúp cho thấy thuộc chẩn đoán:

- Thật xác - Thật đầy đủ

27

Nhƣng khơng tránh khỏi có nhƣợc điểm

B NHƢỢC ĐIỂM CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG Sự sai phƣơng pháp cận lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Phẩm chất máy móc hay hố chất dùng

- Cách lấy bảo đảm bệnh phẩm từ bệnh phòng đến nơi làm xét nghiệm - Tinh thần trách nhệim khả chuyên môn ngƣời làm xét nghiệm Cho nên phƣơng pháp cận lâm sàng chúng ta:

a Không cần phải dựa khám lâm sàng để có định tránh tình trạng làm tràn lan khơng cần thiết vừa lãng phí hố chất, máy móc sức lao động ngƣời làm xét nghiệm, vừa lãng phí bệnh phẩm máu huyết thnah ngƣời bệnh, có lại làm mệt ngƣời bệnh mà không cần thiết

b Cần dựa lâm sàng để nhận định kết đó, nghĩa phải đối chiếu kết cận lâm sàng với bệnh cảnh lâm sàng: khơng phù hợp cần kiểm tra lại, lâm sàng cận lâm sàng cần thiết cho làm lại xét nghiệm cận lâm sàng

Có nhƣ có đƣợc tài liệu xác lâm sàng nhƣ cận lâm sàng, yếu tố cần thiết để sang phần chẩn đoán

IV – TỪ KHÁM BỆNH SANG CHẨN ĐOÁN

Các tài liệu lâm sàng cận lâm sàng nói cần đƣợc tập hợp lại thành hội chứng: ngƣời bệnh có nhiều hội chứng Căn vào hội chứng mà làm chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán nguyên nhân đánh giá tiên lƣợng bệnh

Trong việc chẩn đốn bệnh, cần tơn trọng số ngun tắc:

1 Phải dựa vào triệu chứng ngƣời bệnh thật cụ thể, thật rõ ràng không chối cãi đƣợc, lâm sàng nhƣ cận lâm sàng

2 Nên nghĩ trƣớc hết đến bệnh thƣờng có phải vào triệu chứng đặc hiệu có giá trị chẩn đốn bệnh

28

KẾT LUẬN

Chẩn đốn bệnh cơng tác khó Muốn chẩn đốn bệnh để có đƣợc thái độ điều trị phịng bệnh thích đáng, ngƣời thầy thuốc cần phải có: - Kiến thức y học đầy đủ toàn diện

- Tác phong khám bệnh kỹ lƣỡng, tỉ mỉ

- Phƣơng pháp suy luận khoa học biện chứng

- Tinh thần yêu thƣơng ngƣời bệnh nhƣ ruột thịt

29

CHƢƠNG II

TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TUẦN HOÀN ĐẠI CƢƠNG

Hệ tuần hoàn gồm tim mạch máu (động mạch, tĩnh mạch, mao mạch tân mạch) Nó có nhiệm vụ quan trọng vận chuyển máu khắp thể để nuôi phận, hệ tim mạch bị tổn thƣơng hay dẫn tới hậu nặng nề chí ảnh hƣởng nhanh đến tính mạng ngƣời bệnh Chỉ cần tim ngừng đập 10 phút tế bào não hồi phục chức đƣợc ngƣời bệnh khó sống lại đƣợc, dù kỹ thuật hồi sinh ngày tiến nhiều

Ngàynay giới nhƣ nƣớc, tỉ lệ ngƣời bệnh chết bệnh tim mạch chiếm cao Trong năm gần đây, theo thống kê hồi tháng năm 1975 tổ chức y tế giới khảo sát 27 nƣớc, cho thấy trung bình 100.000 ngƣời dân có 327 ngƣời chết bệnh tim mạch Ở ngƣời 65 tuổi tỷ lệ chết bệnh tim 35%

Ở Việt Nam, theo thống kê khoa nội bệnh viện Bạch Mai, bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ gần 27%, so với bệnh nội khoa khác, hàng trăm số ngƣời chết bệnh tim mạch, hàng năm, so với tổng số ngƣời chết bệnh khác dƣới 10%

Nhìn chung bệnh tim mạch đứng vào hàng thứ hai, thứ ba, việc chẩn đốn để điều trị phịng bệnh cho số lớn ngƣời bệnh có tầm quan trọng đặc biệt

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG BỆNH TIM I ĐẠI CƢƠNG

Ngƣời mắc bệnh tim thƣờng tìm đến thầy thuốc số triệu chứng rối loạn chức tim suy Trong rối loạn có triệu chứng có giá trị điểm nhƣng có vài triệu chứng khơng đặc hiệu cho bệnh tim

Một số ngƣời có triệu chứng tƣởng thực bị bệnh tim nên lo lắng khám bệnh Vì ta cần phân biệt:

- Các triệu chứng đặc hiệu

30

Để đánh giá mức giá trị loại triệu chứng, giúp ích cho chẩn đốn điều trị, ta cần nhắc lại nét sinh lý tim:

1 Bình thƣờng tim có nhiệm vụ:

a Lƣu thông máu thể: máu từ tim trái ngoại vi từ ngoại vi tim phải để lên phổi trở tim trái, lƣu thơng đảm bảo nhu cầu thể cung cấp oxy từ oxyhemoglobin thải trừ khí cacbonic từ cacboxyhemoglobin b Tim có liên quan chặt chẽ với phổi qua hệ thống tiểu tuần hoàn để thực viêc cung cấp oxy thải tiết CO2

c Sự dinh dƣỡng tim đƣợc bảo đảm nhờ hệ thống động mạch vành d Sự điều hoà nhịp tim hai hệ thống thần kinh: trung ƣơng nội tâm 2 Trong trƣờng hợp bệnh lý:

Tim bị suy không đảm bảo đƣợc nhiệm vụ nữa, nên:

a Sự lƣu thông máu bị rối loạn: máu ứ lại hệ thống tiểu tuần hồn, cụ thể phổi nên ngƣời bệnh khó thở ho máu Đồng thời máu ứ gan, làm gan to ra, ứ ngoại biên làm thoát dịch khoảng gian bào, gây nên phù

b Sự thải tiết CO2 không đƣợc đảm bảo, lƣợng hemoglobin khử tăng lên gây

xanh tím

c Tim phải làm việc nhiều hơn, đập nhanh để cố gắng đảm bảo nhu cầu, ngƣời bệnh hồi hộp đánh trống ngực, thần kinh tim bị rối loạn gây triệu chứng

d Cơ tim không đƣợc nuôi dƣỡng tốt, bệnh tim mạch bệnh tồn thân, ví dụ bệnh xơ vữa động mạch vành bị tắc bị co thắt gây đau tim

e Màng ngồi tim nhƣ màng tim bị viêm gây triệu chứng đau nhói vùng tim

II- CÁC TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN TRONG BỆNH TIM A- TRIỆU CHỨNG ĐẶC HIỆU

1 Khó thở:

31

- Khó thở gắng sức - Khó thở thƣờng xuyên - Khó thở xuất

a Khó thở gắng sức, ngƣời bệnh thấy:

- Khó thở lên dốc, lên cầu thang, kh nhanh làm việc nặng - Khi nghỉ ngơi khơng khó thở

- Nhƣng dẫn tới giai đoạn khó thở thƣờng xuyên

b Khó thở thƣờng xuyên Xảy sau thời gian bị khó thở gắng sức Ở giai đoạn này, ngƣời bệnh khơng làm việc nặng, nằm khó thở (khó thở tƣ thế) ngƣời bệnh thƣờng ngủ phải ngồi ngả lƣng mà ngủ Khó thở thƣờng xuyên chứng tỏ tim bị suy nặng

c Khó thở xuất Gặp trƣờng hợp

Phù phổi cấp Loại thở xuất ngƣời có bệnh tim bị suy tim đột ngột, tai biến xảy tức thời ngƣời trƣớc bị bệnh tim nhƣng khơng thể rối loạn chức gì, xảy ngƣời hồn tồn khơng có bệnh tim Ví dụ: ngộ độc độc, tai biến dùng adrenalin tiêm mạch máu, tai biến bệnh viêm thận, bệnh thần kinh, v.v…

+ Hoàn cảnh xuất hiện: phù phổi cấp thƣờng xảy ban đêm xảy có điều kiện thuận lợi cho bệnh phát sinh nhƣ: gắng sức, bị thêm bệnh nhiễm khuẩn khác, bị lạnh, v.v…

+ Triệu chứng: ngƣời bệnh thấy ngứa cổ họng, ho khan sau chừng 15 thấy:

- Tức ngực, khó thở dội, ngƣời bệnh phải ngồi mà thở, sau bị xanh tím và: + Khạc nhiều đờm bọt hồng

+ Thần kinh bị kích động, hốt hoảng Nếu khám thấy:

32

+ Hai phổi có nhiều rên nhỏ hạt, lúc đầu rên nổ hai đáy phổi, rên tăng nhiều nhƣ nƣớc triều dâng dần lên đến mức hai phế trƣờng toàn rên ẩm

+ Xét nghiệm đờm có nhiều protein xét nghiệm nƣớc tiểu có protein thống qua

Đây trƣờng hợp cấp cứu nội khoa, cần phải xử trí ngay, chậm ngƣời bệnh chết

Cơn hen tim: loại khó thở cấp gặp ngƣời bị bệnh tim Hoàn cảnh xuất giống nhƣ phù phổi cấp

Triệu chứng:

- Ngƣời bệnh thở hổn hển, có cảm giác nhƣ thiếu khí phải ngồi dậy để thở - Mặt, mơi xanh tím

- Tim đập nhanh

- Khám phổi thấy nhiều rên khơ (rên rít rên ngáy) giống nhƣ hen phế quản

Từ trạng thái ngƣời bệnh qua khỏi điều trị, nhƣng nặng dẫn tới phù phổi cấp

Khó thở cấp nhồi máu phổi:

- Hoàn cảnh xuất hiện: biến chứng tắc động mạch phổi xảy cục máu đông chỗ cục máu nơi khác dòng máu chạy tới làm tắc động mạch phổi Biến chứng thƣờng gặp:

+ Ở ngƣời bị bệnh tim, đặc biệt bệnh van hai có suy tim + Những ngƣời bị viêm tĩnh mạch

+ Những ngƣời vừa bị sẩy, đẻ sau mổ tuần đầu - Triệu chứng:

+ Đau dội ngực nhƣ xé ngực, có ngƣời bệnh ngã xuống chết + Khó thở, thở nhanh

33

- Khám thấy vùng ngực đau:

+ Một ổ rên nổ khu trú, thấy hội chứng đơng đặc Cũng có thể: Phản ứng tiết dịch màng phổi nhiều (thanh dịch hay có máu) làm cho ta không nghe đƣợc rên nổ nữa, mà thấy hội chứng tràn dịch màng phổi

+ Tim đập nhanh

+ Soi Xquang thấy hình mờ tam giác, trƣờng hợp điển hình, nhƣng thƣờng hình mờ bờ khơng rõ rệt, hình tồn từ đến tuần dù đƣợc điều trị

d Bệnh sinh khó thở bệnh tim:

 Bệnh sinh khó thở cấp hen tim: chủ yếu vai trò tƣợng xung huyết phổi, xung huyết phổi cản trở hơ hấp vì:

- Ngăn cản khuếch tán oxy nên máu bão hoà oxy

- Tổ chức phổi xung huyết đàn hồi, căng khó, thu lại hạn chế, thở nóng nhƣ nên ngƣời bệnh bị suy hô hấp, thiếu oxy ứ lại khí cacbonic gây khó thở

- Ngƣời ta chứng minh vao trò xung huyết phổi khó thở cấp, hâu nhƣ loại khó thở gặp ngƣời bị bệnh tăng huyết áp, bệnh lỏ động mạch chủ, bệnh van hai lá, động mạch vành trƣờng hợp suy thất trái Nhiều tác giả khảo sát huyết động trƣờng hợp thấy khối lƣợng máu qua phổi tăng lên, đồng thời dung tích sống giảm xuống

Trong lâm sàng thấy rõ biểu xung huyết phổi khó thở: rên phổi xuất nhiều dần, tiếng thứ hai tim ổ động mạch phổi mạnh lên, có mạnh tiếng thứ hai ổ động mạch chủ ngƣời bệnh cao huyết áp

Trong giấc ngủ, có tăng cƣờng hoạt động thần kinh phế vị, gây xung huyết phổi, co thắt trơn nên dễ làm cho hen tim xuất

34

đẻ, sản phụ đẻ ăn nhiều muối Chính nên phù phổi cấp, ngƣời ta chích máu buộc garo để làm giảm lƣu lƣợng máu tĩnh mạch trở tim

 Trong suy tim phải: ứ máu ngoại vi, làm giảm áp lực riêng phần suy tăng áp lực CO2 tĩnh mạch, thiếu oxy xoang cảnh trung tâm thở, gây

khó thở Cũng ứ máu, dẫn tới tràn dịch màng phổi, màng bụng làm cản trở hoạt động phổi, hồnh gây khó thở

 Các yếu tố thể dịch huyết động khó thở

- Vai trị lƣu lƣợng máu: có kiến thức cho lƣu lƣợng máu suy tim giảm nên trung tâm hô hấp bị thiếu ni dƣỡng gây khó thở

- Vai trị Oxy CO2: ngƣời suy tim có tƣợng thiếu oxy mơ áp lực

riêng phần oxy tĩnh mạch hạ xuống áp lực CO2 tĩnh mạch

tăng lên, buộc thể thích nghi thơng khí nhanh nên khó thở

- Trong tƣ nằm ngƣời bị bệnh tim thƣờng khó thở tƣ khối lƣợng máu phần dƣới thể dồn lên làm xung huyết phổi, máu lại khó lƣu thơng ứ trệ ngoại vi nên khó thở

2 Ho máu:

Trong bệnh tim, ho máu thƣờng xảy ba trƣờng hợp: - Hẹp van hai lá, trƣờng hợp thƣờng gặp

- Tác động mạch phổi gây nhồi máu phổi - Trƣờng hợp suy tim trái (phù phổi cấp) a Cơ chế:

 Trong bệnh hẹp van hai lá, cản trở dòng máu từ nhĩ trái thất trái, máu ứ lại phổi làm áp lực mao mạch phổi tăng lên, làm vỡ mao mạch ngƣời bệnh bị ho máu

 Trong trƣờng hợp tắc động mạch phổi, mạch tắc gây hƣ hại nội mạc mạch, đồng thời có tƣợng phản ứng xung quanh gây giãn mạch, thoát huyết quản dễ bị viêm nhiễm làm hƣ hại mô nên ngƣời bệnh khạc máu lẫn mảnh mô bị huỷ hoại

35

phổi, nhƣng thƣờng xảy lƣu lƣợng tuần hồn phía tim phải nhiều nhƣ lúc bình thƣờng, tăng yếu tố bên ngồi (ví dụ truyền nhiều dịch vào chẳng hạn) nên huyết tƣơng tràn ngập phế nang, ngƣời bệnh khạc nhiều bọt hồng

b Đặc tính ho máu bệnh tim:

Trong trƣờng hợp phù phổi cấp, ngƣời bệnh sùi bọt hồng nên dễ phân biệt khó lầm

Cịn trƣờng hợp hẹp van nhồi máu phổi máu thƣờng ít, lẫn với đờm; muốn phân định xem ho máu thuộc nguyên nhân bệnh tim hay bệnh phổi ta cần kết hợp thêm khám tim phổi ngƣời bệnh, cần lƣu ý xem có tổn thƣơng van hai khơng, dựa vào bệnh cảnh cấp tính, đau ngực dội khó thở triệu chứng nhồi máu phổi, đồng thời cần xem hình ảnh Xquang phổi, đa số trƣờn hợp có tổn thƣơng đỉnh phổi phế trƣờng thể hình mờ khơng đồng hình hang nghĩ nhiều đến lao phổi phải thử đờm nhiều lần tìm vi khuẩn lao, số trƣờng hợp khác bị ho máu ung thƣ phổi giãn phế quản phải có diễn biến từ trƣớc chẩn đốn sinh thiết hạch thấy tế bào ung thƣ (trƣờng hợp ung thƣ), thấy hình giãn phế quản chụp phế quản có chất cản quang (trƣờng hợp giãn phế quản)

3 Xanh tím Màu sắc da niêm mạc ngƣời bệnh bị tím mức độ: - Tím ít: tím mơi, móng tay, móng chân, có xuất ngƣời bệnh làm việc nặng kèm với khó thở em bé khóc

- Tím nhiều: Dễ phát hiện: thầy thuốc, ngƣời nhà ngƣời bệnh thân ngƣời bệnh thấy Thƣờng tím mơi, lƣỡi, đầu ngón tay, ngón chân Xanh tím xuất lƣợng Hemoglobin khử máu mao mạch có 5g 100ml máu (hậu rối loạn thải tiết khí cacbonic từ cacboxyhemoglobin)

Xanh tím bệnh tim mạch xảy trƣờng hợp sau:

- Các bệnh tim bẩm sinh có luồng máu thông từ tim phải sang tim trái nên máu tĩnh mạch qua trộn vào máu động mạch

- Khi suy tim tuần hoàn bị cản trở

- Một số trƣờng hợp tím khu trú bệnh mạch máu 4 Phù:

36

- Do máu ứ đọng ngoại vi nên huyết áp tĩnh mạch cao lên (thƣờng 17cm nƣớc)

- Áp lực keo máu giảm xuống

- Đồng thời có rối loạn thẩm tính mao mạch

- Và thải tiết muối không thực đƣợc đầy đủ, muối ứ lại thể b Tính chất phù bệnh tim:

- Phù lúc đầu khu trú chi dƣới, sau xuất bụng, ngực, toàn thân ứ ổ màng bụng, màng phổi

- Da niêm mạc tím tỷ lệ bão hồ oxy giảm máu

- Có kèm theo triệu chứng suy tim nhƣ khó thở, gan to, tĩnh mạch cổ nổi,v.v…

- Nếu phù hình thành điều trị cho hết phù nhƣng diễn biến lâu không đƣợc điều trị cho đầy đủ, bệnh cảnh suy tim dẫn theo tƣợng tăng chất andosteron máu, Na+ lại bị giữ thể, ngƣời bệnh phù suy tim không hồi phục đƣợc

5 Đau vùng trƣớc tim:

Đau vùng trƣớc tim triệu chứng làm cho ngƣời bệnh thầy thuốc trọng đến hệ tuần hồn, nhƣng khơng phải có đau vùng tim thiết phải có bệnh tim

Trƣớc trƣờng hợp đau vùng trƣớc tim ta cần nói thêm:

- Tuổi: cần biết tuổi ngƣời bệnh có trƣờng hợp đau trƣớc tim chủ yếu xuất ngƣời đứng tuổi

- Hoàn cảnh xuất đau: Ví dụ: đau đột ngột sau gắng sức bị lạnh,v.v…

- Vị trí, cƣờng độ hƣớng lan đau: Ví dụ: đau mỏm tim hay sau xƣơng ức, đau dội hay lâm râm, đau đóng khung chỗ trƣớc tim, hay lan lên vai, cánh tay,v.v…

37

a Phân loại đau vùng trƣớc tim: Ta chia làm hai loại:

- Đau - Đau thƣờng xuyên

 Đau Điển hình đau tim:

- Cơn đau tim hay xuất ngƣời có tuổi (ngồi 40 tuổi)

- Hồn cảnh xuất hiện: ngƣời bệnh hay bị đau lúc gắng sức (nhƣ lên cầu thang, lên dốc, chạy nhanh), bị luồng gió lạnh, xúc cảm, đơi xuất đau sau ăn bữa thịnh soạn, có xuất đau tim sau tim đập nhanh - Vị trí đau hƣớng lan: Đau sau xƣơng ức lan lên vai trái, xuống phía cánh tay cẳng tay lan sang hai ngón tay thứ tƣ thứ năm

- Cƣờng độ đau: ngƣời bệnh đau dội nhƣ dao đâm, có cảm gíc nhƣ có vật nặng đè ép lên lồng ngực, bóp nghẹt trái tim lại, đồng thời ngƣời bệnh hốt hoảng, lo lắng có cảm tƣởng chết

- Thời gian đau: thƣờng ngắn, từ vài giây đến vài phút Nếu đau xuất kéo dài nửa phải nghĩ đến khả tắc động mạch vành

- Giá trị chẩn đoán: đau tim xuất triệu chứng đặc hiệu chứng tỏ ngƣời bệnh bị thiểu động mạch vành, tim bị dinh dƣỡng Nguyên nhân gây thiểu động mạch vành là:

+ Xơ hoá động mạch vành vữa xơ động mạch vành + Viêm động mạch giang mai

+ Hẹp lỗ động mạch chủ + Bệnh thấp

+ Bệnh thiếu máu

38

+ Đồng thời với đau, ngƣời bệnh bị khó thở, ho, sốt

+ Khám thực thể lấy triệu chứng viêm màng tim nhƣ: điện tim to ra, tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim, dấu hiệu ST chênh lên chuyển đạo trƣớc tim, dấu hiệu giảm điện Điện Tâm Đồ

 Nhồi máu tim: vùng tim không đƣợc dinh dƣỡng (thƣờng ngƣời nhiều tuổi) Trƣớc bị nhồi máu tim, ngƣời bệnh có giai đoạn bị đau tim đến lúc thấy đau nhiều, đau lan rộng kéo dài, ngƣời bệnh lo lắng, khó thở, có cảm giác chết: dùng thuốc giảm đau mạnh nhƣ mocphin không đỡ, ngửi thuốc giãn động mạch vành nhƣ trinitrin không đỡ (trong đau tim dùng thuốc đỡ rõ rệt) Sau đến 36 có biến chuyển: ngƣời bệnh sốt, nghe tim thấy có tiếng cọ màng tim, tiếng ngựa phi, đồng thời huyết áp tối đa tụt xuống

Trong đau ngƣời bệnh chết qua khỏi chƣa chết dễ tái phát

Có thể chẩn đốn sớm bệnh nhờ đo men transaminaza, men lactatdehydrogenaza ghi điện tim Lệnh ta hiếm, theo tài liệu giáo sƣ Vũ Công Hoè tổng kết 11.657 trƣờng hợp mổ tử thi 18 năm, từ 1955 đến 1972 nhồi máu tim chiếm 0,069% tổng số ngừoi chết từ năm 1955 – 1964 0,18% tổng số ngƣời chết từ năm 1965 đến 1972

b Đau vùng trƣớc tim gặp số bệnh tim nhƣ: - Đau dây thần kinh liên sƣờn:

+ Đau dây thần kinh liên sƣờn từ trƣớc sau

+ Nếu ta ấn ngón tay theo khoảng liên sƣờn, ta phát điểm đau chỗ có nhánh dây thần kinh liên sƣờn xuyên

- Đau viêm màng phổi trái, viêm phổi trái Khám ngƣời bệnh thấy triệu chứng tràn dịch hội chứng đông đặc phổi trái

6 Ngất:

39

a Ngất bệnh tim mạch (ngất tim) Do tim ngừng đập, ngƣời bệnh tình trạng chết lâm sàng Ngất gặp tất bệnh tim mạch, nhƣng thƣờng gặp bệnh

- Blốc nhĩ thất hoàn toàn (hội chứng Stokes – Adams) tim đập chậm quá, dƣới 40 lần phút nên não thiếu máu

- Bệnh động mạch vành tim Vì dinh dƣỡng, tim không đủ sức đẩy nhiều máu đến cung cấp đủ cho hành não

- Bệnh hẹp van động mạch chủ Vì máu từ thất trái đại tuần hồn bị cản trở, giảm lƣu lƣợng xuống nên não thiếu máu

- Bệnh hạ huyết áp

b Ngất bệnh không tim mạch

 Ngất bệnh hô hấp: ngừng hô hấp nhƣ trƣờng hợp gây mê, trƣờng hợp bị điện giật, chết đuối, viêm tuỷ xám, nhồi máu phổi, ngộ độc độc (oxyt cacbon chẳng hạn)

 Ngất rối loạn thần kinh: Cơ chế phản xạ, gặp ngƣời dễ cảm xúc, trƣờng hợp chấn thƣơng vùng cảm thụ thần kinh nhƣ: chấn thƣơng quản, dây phế vị, đám rối dƣơng (đánh quyền anh), chấn thƣơng sọ não, v.v…

 Ngất bệnh đƣờng tiêu hoá: đầy hơi, viêm ruột, đặc biệt chảy máu đƣờng tiêu hoá dễ gây ngất

 Hạ Glucoza huyết tự phát ụ tuỳ hay ngất ) Các trƣờng hợp thiếu máu nặng gây ngất

Trên vừa kể triệu chứng bệnh tim, triệu chứng: Khó thở, ho máu, xanh tím,phù, đau tim, ngất tim, đặc hiệu cho bệnh tim, triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực không thật đặc hiệu cho bệnh tim

B- TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN KHÔNG ĐẶC HIỆU

Hồi hộp đánh trống ngực: cảm giác làm cho ngƣời bệnh ý nghĩ tới bệnh tim nói với thầy thuốc

40

Cảm giác thƣờng xuất ngƣời bệnh gắng sức bị cảm giac mạnh Hiện tƣợng có bệnh tim: tất trƣờng hợp suy tim, rối loạn nhịp tim nhƣ: nhịp tim nhanh, nhịp ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn Tuy số ngƣời khơng bị bệnh tim mà có triệu chứng hồi hộp lại nhiều, phổ biến gặp trƣờng hợp sau:

- Cơ địa dễ xúc động, thần kinh giao cảm hoạt động mạch - Dùng nhiều chè, thuốc

- Thiếu máu

- Bệnh cƣờng tuyến giáp

- Các bệnh tiêu hoá (chậm tiêu, viêm ruột) - Các trƣờng hợp nhiễm khuẩn cấp mạn tính

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG CÁC BỆNH MẠCH MÁU I- TRONG CÁC BỆNH CỦA ĐỘNG MẠCH

1 Rối loạn chức

Tuỳ theo nhân tố từ lòng động mạch từ bên ngồi tác động đến Ví dụ nhân tố giới (chấn thƣơng thành mạch, tắc mạch), nhân tố tinh thần, lạnh, nóng, hố chất,v.v… làm tổn thƣơng động mạch hay làm rối loạn thần kinh vận mạch, ta gặp triệu chứng sau:

a Tê ngòn tay: cảm giác xảy mùa lạnh, ngón tay, ngón chân trắng nhợt, lạnh tê, cảm giác Hiện tƣợng co thắt mạch máu ngón Tuỳ thoe vị trí động mạch bị co thắt thể triệu chứng sau:

- Ngƣời bệnh bị mù thoáng qua động mạch đá mắt co thắt

- Ngƣời bệnh bị bại chi Nửa thân, nói khó, tri giác thống qua động mạch não co thắt

41

2 Chảy máu:

Do vỡ mạch Ngƣời bệnh chảy máu mũi, chảy máu võng mạc (gây giảm thị lực trầm trọng), chảy máu não (gây liệt nửa thân, mê, dẫn tới tử vong) 3 Hội chứng Raynaud:

Đây làm đau gặp lạnh Cơn đau có đặc điểm là: - Hay gặp ngón tay (ít chân)

- Ngón tay tê buồn tim nhợt, cảm giác

- Có thể khỏi tiến tới đau dội hơn, lúc có cảm giác ngón tay bị rắn cắn hay bị gàmổ

- Nhúng tay vào nƣớc nóng, ngƣời bệnh thấy đỡ đau - Cơn đau từ vài phút tới vài

- Nếu bị nhiều lần sau tiến tới hoại thƣ đầu chi

Ngƣời ta cho đau xuất thắt động mạch nhỏ, nhúng tay vào nƣớc nóng

II- TRONG CÁC BỆNH CỦA TIM MẠCH

Rối loạn chức năng: tĩnh mạch bị giãn, bị viêm, bị tắc, tuỳ theo tổn thƣơng làm trở ngại chức tuần hoàn tĩnh mạch thể triệu chứng:

a Đau dọc tĩnh mạch: trƣờng hợp viêm tắc tĩnh mạch chi dƣới (hay xảy sau phẫu thuật vùng đáy chậu, sau đẻ, sau chấn thƣơng), ngƣời bệnh bị sốt, mạch nhanh, mệt mỏi Nhƣng chủ yếu đan với tính chất sau:

- Đau tự phát Mức độ từ cảm giác kiến bò, cảm giác chi mức đau dội bắp chân Có đau kịch phát; ấn vào gót chân cẳng chân đập mạnh vào ngón chân làm ngƣời bệnh đau

- Đau lan thông thƣờng theo hƣớng tĩnh mạch (tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo), có khu trú đoạn chi

42

Phù viêm tắc tĩnh mạch loại phù trắng đau, thấy hình tĩnh mạch lên da, nom nhƣ đƣờng xanh nhạt, phù thƣờng không để lại dấu lõm lọ mực ấn vào

c Cảm giác nặng chi dƣới: trƣờng hợp giãn tĩnh mạch Có biến chứng loét chỗ tĩnh mạch giãn viêm tĩnh mạch

KHÁM TIM: CÁC PHƢƠNG PHÁP LÂM SÀNG I HỎI BỆNH

Ngƣời bệnh tim thƣờng biểu số triệu chứng rối loạn chức tim, triệu chứng là: khó thở, ho máu, tím tái, phù, đau trƣớc tim, hồi hộp, ngất… (xem rối loạn chức bệnh tim mạch)

Trong hỏi bệnh, ta cần khai thác triệu chứng lƣu ý thêm số vấn đề sau:

- Lúc nhỏ, ngƣời bệnh có tật bẩm sinh khơng? - Trƣớc ngƣời bệnh có bị thấp khớp khơng?

- Nghề nghiệp điều kiện làm việc ngƣời bệnh có căng thẳng q khơng? Có phải tiếp xúc với chất độc khơng?

- Tình trạng thần kinh nhƣ nào? Mục đích để xác định số triệu chứng tim mạch mà nguyên thuộc thần kinh tâm thần nhƣ rối loạn thần kinh tim, tim kích động

- Ngƣời bệnh có hay dùng nhiều chè, rƣợu, cà phê, thuốc khơng? (vì thứ ảnh hƣởng đến hoạt động tim mạch)

- Có rối loạn hệ nội tiết tố khơng ? đặc biệt phụ nữ nhƣ giai đoạn mãn kinh chẳng hạn

II- KHÁM THỰC THỂ A- NHÌN

43

Quan sát: trƣớc hết xem ngƣời bệnh có khó thở khơng? Có phù khơng? Tình trạng tinh thần nhƣ nào? Có lo lắng hoảng hốt khơng? Sau đó:

- Nhận xét màu sắc da niêm mạc ngƣời bệnh: mơi tím, bệnh tim bẩm sinh, suy tim Ngón tay ngón châm dùi trống gặp bệnh tim bẩm sinh viêm màng tim bán cấp số bệnh phổi mạn tính u phổi - Nhận xét hình dạng lồng ngực: lồng ngực dơ trƣớc ngƣời có bệnh tim từ bé lúc cốt hố chƣa hoàn toàn nên lồng ngực dễ biến dạng Ở trẻ em bị tràn dịch màng tim, lồng ngực phồng

- Nhịp đập tim: ngƣời bình thƣờng ta thấy mỏm tim đập dƣới vú đƣờng xƣơng đòn vào khoảng liên sƣờn 4-5 mỏm tim đập mạnh trƣờng hợp thất trái to tim to toàn bộ, mỏm tim đập yếu trƣờng hợp tràn dịch màng tim ngƣời béo có thành ngực dày

- Ở ngƣời bị túi phình động mạch chủ: ta có nhìn thấy khối u đập khoảng gian sƣờn sát hai bên xƣơng ức, khối u đập theo nhịp tim

- Vùng cổ:

* Tĩnh mạch cổ suy tim phải, động mạch cổ đập mạnh bệnh hở van động mạch chủ

* Cần khám xem tuyến giáp trạng có to khơng? Vì có số ngƣời bị cƣờng tuyến giáp có biến chứng tim

- Vùng thƣợng vị vùng hạ sƣờn phải: thấy vùng thƣợng vị đập theo nhịp tim tim phải to, suy tim phải suy tim toàn bộ: gan thƣờng to ra, ta nhìn thấy vùng hạ sƣờn phải dày bên

Phƣơng pháp nhìn cho thấy sơ số biểu bệnh tim cần phải bổ sung phƣơng pháp khác

B- PHƢƠNG PHÁP

Tìm mỏm tim: sờ mỏm tim hai tƣ thế: nằm ngửa nghiêng sang trái

Bình thƣờng mỏm tim đập khoảng liên sƣờn 4,5 đƣờng xƣơng đòn bên trái Muốn sờ mỏm tim, ta dùng lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực chỗ mỏm tim Mỏm tim thay đổi về:

44

- Thay đổi sinh lý: nằm nghiêng sang trái mỏm tim lệch sang trái khoảng hai khoát ngón tay, tƣ sờ thấy mỏm tim rõ Khi nằm nghiêng sang phải: mỏm tim lệch sang phải

- Thay đổi bệnh lý: trƣờn ghợp bệnh lý tim to ra, mỏm tim thấp xuống dƣới ngồi đƣờng địn trái Trong trƣờng hợp tràn dịch tràn khí nhiều màng phổi bên, tim bị đẩy sang bên Trƣờn ghợp dày dính màng phổi màng tim, tim bị co kéo phía viêm dày dính, có màng tim dính vào dín với phổi tiếp cận điện tim nhỏ lại mỏm tim khơng đổi vị trí dù ngƣời bệnh thay đổi tƣ

Trƣờng hợp có tràn dịch màng bụng nhiều có khối u to bụng hoành bị đẩy cao lên mỏ tim thay đổi vị trí: tim tƣ nằm ngang

b Cƣờng độ:

- Mỏm tim đập không rõ ngƣời béo quá, bệnh viêm màng tim có tràn dịch dày dính màng tim

- Mỏm tim đập mạnh trƣờng hợp tim trái to, bệnh hở van động mạch chủ trƣờng hợp cảm động

c Sờ tiếng rung miu: bệnh tim, gặp trƣờng hợp dịng máu phải xốy mạnh qua chỗ hẹp (ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá…) tốc độ máu nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung tổ chức van, thành tim, thành mạch lớn đặt tay vào thành ngực gần chỗ luồng máu qua chỗ hẹp ta thấy cảm giác rung rung giống nhƣ đặt tay lên lƣng mèo lúc rên Cảm giác gọi rung miu, tuỳ theo rung miu, tim bóp hay tim giãn mà ta gọi rung miu tâm thu rung miu tâm trƣơng (trong phần nghe tim giới thiệu thêm tiếng này)

C- PHƢƠNG PHÁP GÕ TIM

Mục đích để xác định ví trí, kích thƣớc tim động mạch chủ, có trƣờng hợp gõ đóng vai trị quan trọng chẩn đốn bệnh, ví dụ tràn dịch màng tim, ta gần gõ xem điện tim to đến đâu Diện đục tim bình thƣờng chiếu lên thành ngực hình bốn cạnh gần giống hình thang

TIẾN HÀNH GÕ TIM 1 Tìm mỏm tim:

45

2 Tìm bờ gan:

Đặt ngón tay dọc theo kẽ liên sƣờn dƣới xƣơng đòn, gõ từ xuống dƣới lúc vừa tới vùng đục gan, bờ gan, bình thƣờng giới hạn đục bờ gan mức liên sƣờn

3 Tìm bờ phải tim:

Tay trái đặt ngón song song với xƣơng ức, đầu ngón để rãnh liên sƣờn, dùng tay phải gõ vào ngón trái, gõ từ đƣờng nách trƣớc trở vào theo khoảng liên sƣờn thất vùng đục bờ phải tim, nhƣ gõ từ xuống ghi lấy điểm gặ bờ phải tim bờ gan Bình thƣờng vùng đục bờ phải tim không vƣợt bờ phải xƣơng ức, trừ chỗ sát bờ gan đục bên phải xƣơng ức từ 1cm đến 1,5cm

Bờ phải tim ứng với tâm nhĩ nhĩ phải, chiều cao bờ thƣờng không 9cm

4 Tìm bờ dƣới tim:

Nối mỏm tim vào giao điểm bờ phải tim bờ gan, ta đƣợc bờ dứới tim, bờ ứng với tâm thất phải, thông thƣờng bờ không dài 12cm

5 Tìm bờ trái tim:

Ta gõ chếch từ hõm dƣới nách trái phía mũi ức, gõ từ vào trong, từ xuống dƣới, song song theo hƣớng thông thƣờng bờ trái tim đƣợc đƣờng giới hạn điện đục bờ trái tim Bình thƣờng giới hạn từ sát bờ trái xƣơng ức chỗ xƣơng sƣờn xuống cắt ngang đƣờng cạnh ức phình thành đừờng cong liên sƣờn 4-5 phía đƣờng xƣơng địn từ 1cm đến 2cm, bờ trái chủ yếu ứng với tâm thất trái

6 Tìm bờ tim:

Gõ từ xuống sát hai bên cạnh ức để xác định bờ tim, thƣờng bờ có giá trị chẩn đoán thực tế, giới hạn đục bờ thƣờng từ xƣơng sƣờn

Các giới hạn nói giới hạn vùng đục tƣơng đối tim, tức khoảng chiếu tim lên lồng ngực nơi có phổi xen tim thành ngực

46

Bên phải từ sụn sƣờn thứ tƣ chỗ bờ trái xƣơng ức tạo thành đƣờng cong sang phải xuống tới đƣờng giới hạn bờ gan Giới hạn trái xuất phát từ sụn sƣờn thứ xuống dƣới theo đƣờng cong tới liên sƣờn thứ 4-5 gần đƣờng cạnh ức đƣờng với đƣờng xƣơng đòn, giới hạn dƣới đƣợc xác định hai điểm nối đầu phải đầu trái hai giới hạn kể

Các vùng đục tƣơng đối tuyệt đối thay đổi trƣờng hợp tim thay đổi vị trí tim to

D- NGHE TIM

Trong phƣơng pháp khám vùng trƣớc tim, nghe tim phƣơng pháp quan trọng giúp ngƣời thầy thuốc chẩn đoán

A' NHẮC LẠI SINH LÝ Chu chuyển tim

trong phút tim co bóp khoảng 70 đến 80 lần Trong thời kỳ tiền tâm thu,hai tâm nhĩ co lại, tống nốt máu vào tâm thất Khi hai tâm nhĩ vừa co bóp xong hai tâm thất co bóp tiếp tạo nên thời kỳ tâm thu tâm thất Trong thời kỳ van nhĩ đóng lại, van tổ chim (sigma) mở ra, máu tống vào độn gmạch chủ động mạch phổi

Đến thời kỳ tâm trƣơng, tâm thất giãn rõ, van tổ chim đóng lại, van nhĩ thất mở ra, máu từ tâm nhĩ dồn vào tâm thất trọng lƣợng máu sức hít tâm thất Tiếng tim:

tiếng thứ chủ yếu tâm thất co bóp kết hợp với tiếng đóng van nhĩ thất.Tiếng thứ hai chủ yếu tiếng đóng van sigma động mạch chủ động mạch phổi

B' PHƢƠNG PHÁP NGHE TIM Có hai phƣơng pháp nghe:

47

Nghe tai phải, áp tai vào khản mỏng trải ngực ngƣời bệnh Hiện khơng dùng phƣơng pháp bất tiện nghe vùng nách, ngƣời bệnh nữ

2 Nghe gián tiếp:

Bằng ống nghe đeo vào hai lỗ tai, phƣơng pháp dùng phổ biến Cách nghe:

a Nên nghe tƣ thế: nằm ngủa, nằm nghiêng sang trái, ngồi b Nghe năm ổ van tim:

+ Ổ van hai lá: mỏm tim vào khoảng liên sƣờn xƣơng sƣờn đƣờng vú trái Khi bị bệnh mỏm tim sa xuống thấp hooặc sang trái phải nghe vị trí có mỏm tim

+ Van ba lá: sụn sƣờn bên phải

+ Ổ van động mạch chủ: ổ khoảng liên sƣờn bờ bên phải xƣơng ức ổ nửa liên sƣờn sát bờ bên trái ức gọi Eck-Botkin

+ Ổ van động mạch phổi: khoảng liên sƣờn bên trái sát xƣơng ức

Đôi muốn nghe để xác định rõ tiếng khơng bình thƣờng tim bảo ngƣời bệnh làm vài động tác nghe, hít vào mạnh, nín thở (làm nhƣ phế nang phình lấp kín xoang tim phổi, tiếng thổi tim giảm cƣờng độ xuống, cịn tiếng thổi thực thể tim không đổi

C' NGHE TIM

TIẾNG TIM BÌNH THƢỜNG

Trong chu chuyển timta nghe đƣợc hai tiếng: - Tiếng thứ nghe trầm dài

- Tiếng thứ hai nghe gọn

48

Tiếng thứ nghe rõ mỏm tim, tiếng thứ hai nghe rõ đáy tim Ở số trẻ em niên, có ta nghe đƣợc tiếng thứ ba theo sau tiếng thứ hai Tiến thứ ba tiếng tim sinh lý máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất thời kỳ đầu tâm trƣơng Nếu ta bảo ngƣời bệnh thở vào sâu nín thở ta khơng nghe thấy tiếng thƣ ba Tiếng thứ ba nghe đƣợc thấy sau lúc tận tiếng thứ hai từ 0,05 đến 0,1 giây

Ngƣời ta cịn nói tiếng tim thứ tƣ bình thƣờng nhƣng gặp, tiếng tim cịn gọi tiếng tâm nhĩ Trong trƣờng hợp phân ly nhĩ thất hồn, ta ghi đƣợc tiếng tâm đồ Ngƣời ta cho tiếng phát sinh nhĩ bóp đẩy máu qua van nhĩ thất xuống làm giãn tâm thất nhanh luồng máu xuống mạnh cuối tâm trƣơng

SỰ THAY ĐỔI TIẾNG TIM 1 Thay đổi cƣờng độ

a Thay đổi cƣờng độ hai tiếng tim phụ thuộc vào yêu tố sau: + Thành ngực

+ Môi trƣờng tim ngực + Máu

+ Cơ tim van tim

 Cƣờng độ tăng: Hai tiêng tim mạnh bị kích thích nhƣ bị cảm động, sau tập thể thao, lao động nặng, sốt, bệnh cƣờng tuyến giáp Ở ngƣời gầy, thành ngực mỏng, tiêng tim nghe rõ nhƣng bệnh lý

 Cƣờng độ giảm: tim yếu nên van tim đập yếu, mặt khác van đƣợc bao phủ lớp màng Bình thƣờng màng tim nhẵn nhụi, bị viêm, bị phù van đập không mạnh

Bình thƣờng thành tạng màng ngồi tim trƣợt sát vào nhau, có nƣờc hai tiếng tim truyền lồng ngực bị cản lại nên nghe tiếng tim không rõ nữa, ta gặp hai tiếng tim nghe nhỏ trong:

49

+ Viêm màng tim cấp

Cần ý Ở ngƣời béo, nữ giới tuyến vú cản trở, tiếng tim nghe nhỏ b Thay đổi cƣờng độ riêng tiếng thứ mỏm tim

 Tiếng thứ đanh bệnh hẹp van hai lá, lý vì:

Các van bị dày, cứng viêm, đóng lại van đập vào gây tiếng đanh Có tác giả dựa vào kết quay phim buồng tim, cho thay đổi van hai đóng đột ngột

+ Điểm nữa, bệnh hẹp van hai lá, máu dồn thất trái nên cịn bù, sức co bóp tim cịn tốt, khơng bị giãn nhiều tâm trƣơng nên bóp nhanh, tâm thu ngắn tiếng gọn, đanh

 Tiếng thứ mờ: bệnh tim viêm màng tim tim bị viêm nên bóp yếu, van bị viêm nên phù khép không kín làm cho tiếng tim bị mờ

c Thay đổi cƣờng độ tiếng thứ hai:  Ở ổ động mạch chủ:

+ Giảm: Cùng với tiếng thứ nhất, viêm màng tim cấp, lý nhƣ trƣờng hợp

+ Tăng: Trong bệnh tăng huết áp trƣờng hợp huyết áp cao, máu dồn thành van mạch làm van đóng mạnh đầu tâm trƣơng

 Ổ động mạch phổi:

+ Bình thƣờng tiếng thứ hai ổ động mạch phổi mạnh tiếng thứ hai ổ động mạch chủ động mạch chủ sát thành ngực

+ Trƣờng hợp bệnh lý, tiếng thƣ hai đanh bệnh hẹp van hai lá, bệnh máu ứ lại nhĩ trái ứ lại tiểu tuần hoàn nên máu động mạch phổi dồn mạnh thành van đóng gây tiếng đanh

2 Thay đổi nhịp

50

3 Thay đổi số lƣợng tim: nhịp tiếng

Khi nghe kỹ tim số ngƣời bệnh có thấy tiếng thứ tiếng thứ hai có hai tiếng chồng Trong trƣờng hợp này, ta thấy tim đập theo nhịp ba tiếng Nếu hai tiếng tim phân đôi, ta nghe đƣợc nhịp tiếng

a Tiếng thứ hai phân đôi sinh lý Nghe rõ khoảng liên sƣờn hai ba bên trái vào cuối thở vào, khơng nghe thấy thƣờng xun (chỉ có chu kỳ) Những tính chất giúp ta phân biệt với tiếng thứ hai phân đơi bệnh lý thƣờng có liên tục bệnh hẹp van hai Tuy có trƣờng hợp ngƣời bình thƣờng ln ln có tiếng thứ hai phân đơi Vì đơn có triệu chứng chƣa dám chắn tính chất bệnh lý

Cần phân biệt tiếng thứ hai phân đôi với tiếng thứ ba tim, hai bình thƣờng nhƣng phân biệt ta nghe chúng địa điểm khác nhau, thời gian khác tiếng thứ hai phân đôi nghe gần tiếng thứ ba tim nghe sau tiếng thứ hai thời gian dài vị trí nghe tiếng thứ ba lại mỏm tim

Trong tâm đồ, tiếng thứ hai phân đôi sinh lý cách khoảng yên lặng từ 3% đến 7% giây, trái lại tiếng thứ ba cách tiếng thứ hai khoảng yên lặng 10% đến 16% giây

b Tiếng thứ phân đôi Gồm hai tiếng sát nhau, nghe rõ vùng mỏm tim phía đƣơng xƣơng địn lêin sƣờn bên trái

Thƣờng nghe đƣợc ngƣời bệnh đứng, cịn nằm tiếng nhỏ không nghe thấy Tiếng thứ phân đôi sinh van nhĩ thất đóng khơng đều, gặp ngƣời khoẻ mạnh nhƣ ngƣời tim hay kích động, số ngƣời mắc bệnh ảnh hƣởng tới tim Đừng nhầm tiếng với tiếng ngựa phi

c Tiếng clắc mở van hai Là tiếng thêm vào tiếng thứ hai, nghe giống tiếng clắc, âm sắc khô, nghe rõ khoảng liên sƣờn 4, trái vùng mỏm tim, đơi nghe đƣợc đáy tim Tiếng có giá trị bệnh hẹp van hai lá, phát sinh van hai xơ cứng, nhánh van mở tách khỏi nghe thành tiếng clắc Trên tâm đồ, sau tiếng thứ hai từ 7% đến 11% giây

51

Tiếng ngựa phi nghe rõ vùng mỏm tim, mỏm tim, ngƣời bệnh nằm nghiêng bên trái nghe rõ hơn, tiếng thƣờng khu trú nơi định không lan xa Ta thƣờng gặp tiếng thêm vào tiền tâm thu (gọi ngựa phi tiền âtm thu) Ngựa phi tiền tâm thu sinh nhĩ bóp đẩy máu xuống làm giãn thành tâm thất Cịn loại ngựa phi đầu tâm trƣơng sinh tâm thất nhẽo nên van nhĩ thất mở, luồng máu từ tâm nhĩ xuống dội vào thành tâm thất làm giãn thành tâm thất

Ngƣời ta gọi tiếng ngựa phi phải hay trái tuỳ theo tâm thất phải hay tâm thất trái bị suy

Ngựa phi phải nghe rõ cạnh mỏm ức, ngựa phi trái nghe rõ mỏm tim Loại ngựa phi trái thƣờng gặp Muốn phân biệt phải dựa vào triệu chứng lâm sàng suy tâm thất

Tiếng ngựa phi thƣờng kèm theo nhịp tim nhanh, có loạn nhịp hồn tồn, ngựa phi

Chú ý:

1 Cần phân biệt tiếng ngựa phi tiền tâm thu với tiếng thứ phân đôi Hai tiếng phân đôi nghe gần cịn tiếng ngựa phi có khoảng n lặng tiếng ngựa phi tiền tâm thu tiếng thứ nhất; điểm nữa, tiếng ngựa phi có âm sắc trầm nhịp tim nhanh

Sự phân biệt quan trọng tiếng thứ phân đơi chứng tỏ tim dễ bị kích thích cịn tiếng ngựa phi lại triệu chứng suy tim

Ta hình dung vị trí tiếng sơ đồ bên

2 Cũng phân biệt tiếng ngựa phi đầu tâm trƣơng với tiếng thứ ba, tiếng thứ ba thƣờng xuyên, hay thấy trẻ em ngƣời trẻ, khoẻ mạnh hít vào sâu khơng nghe thấy tiếng thứ ba

Giá trị: Tiếng ngựa phi dấu hiệu suy tâm thất, tiên lƣợng nói chung xấu, tâm thất trái, điều trị tiếng ngựa phi

Một số bệnh dẫn tới suy tâm thất trái nhƣ: - Tăng huyết áp

52

- Viêm phồng động mạch chủ giang mai - Hẹp lỗ động mạch chủ

- Thấp tim

D' - CÁC TIẾNG THỔI ĐẠI CƢƠNG

Trong số trƣờng hợp khám tim, ngồi tiếng tim bình thƣờng cịn nghe đƣợc tiếng tƣơng tự tiếng khơng khí thổi qua miệng ống, ta gọi tiếng thổi

Cơ chế sinh tiếng thổi Một dòng mau chảy xoáy mạnh, gây tiếng thổi Các nguyên nhân tình trạng gây dịng chảy xốy có nhiều Theo Reynolds P tỉ trọng máu,và N số Reynolds, tỉ lệ với độ xoáy máu, yếu tố liên hệ với theo công thức:

N= P VD M

Nhƣ ta thấy tăng tốc độ dòng máu, dòng máu chảy từ chỗ rộng sang chỗ hẹp từ chỗ hẹp sang chỗ rộng, có thơng hai mạch máu hay thông hai buồng tim, hki độ nhớt máu giảm, làm tăng độ xốy máu gây tiếng thổi

Trên lâm sàng, ngƣời ta nghe đƣợc: - Tiếng thổ tâm thu

- Tiếng thổi tâm trƣơng - Tiếng thổi liên tục

Tiếng thổi tâm thu tiến gthổi nghe thấy đồng thời với thời gian mạch nảy, tiếng thổi tâm trƣơng với thời gian mạch chìm, nghe tim, ta cần phối hợp với bắt mạch, tiến ghtổi liên tục nghe đƣợc hai nhƣng mạch dần cuối tâm thu đầu tâm trƣơng

53

Thƣờng nghe tiếng thổi tâm thu xuất sau tiếng thứ tim nhƣng tai phân biệt đƣợc thời khoảng không ngắn, nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu chiếm hết tâm thu, che lấp tiếng thứ

Tiếng thổi tâm trƣơng thƣờng chiếm phần tâm trƣơng nghe sát liền tiếng thứ hai tim

Trong tiếng thổi liên tục, khơng có khoảng nghỉ cuối tâm thu sang đầu tâm trƣơng

PHÂN LOẠI CÁC TIẾNG THỔI

Ngƣời ta thƣờng phân biệt hai loại tiếng thổi: TIẾNG THỔI TRONG BỆNH TIM

Gồm có:

- Tiếng thổi thực thể - Tiếng thổi chức

Tiếng thổi thực thể có tổn thƣơng thực van tim gây nên, ví dụ viêm gan hai lá, viêm van động mạch chủ Nếu khơng có tổn thƣơng van tim nhƣng buồng tim bị giãn to lý mà van tim khơng đóng đƣợc kín co bóp, gây nên tiếng thổi chức

1 Tiếng thổi thực thể

a Tính chất lâm sàng tiếng thổi thực thể

Vị trí: tuỳ theo tổn thƣơng van nào, tiếng thổi nghe rõ ổ nghe lỗ van (van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ, van động mạch phổi) Ví dụ: tiếng thổi tâmthu mỏm tim bệnh hở van hai lá, tiếng thổi tâm trƣơng liên sƣờn hai bên phải liên sƣờn trái xƣơng ƣc bệnh hở van động mạch chủ

Thời gian: tiếng thổi chiếm chiếm phần tâm thu tâm trƣơng Nếu tiếng thổi có liên tiếp hai tâm thu tâm trƣơng gọi tiếng thổi liên tục, tiếng thổi nghe ù ù nhƣ tiếng xay lúa nhƣng thƣờng mạnh tâm thu

54

tiếng thổi nghe rõ vị trí tổn thƣơng, nơi khác nghe rõ nơi tiếng thổi lan đến

Ví dụ: tiếng thổi tâm thu mỏm lan nách gặp bệnh hở van hai

Thƣờng xuyên: tiếng thổi nghe thấy thƣờng xun chu chuyển tim Nó khơng thay đổi ngƣời bệnh thay đổi tƣ Vì ta phải nghe tim ngƣời bệnh nhiều tƣ khác nhau: nằm ngửa, nằm nghiêng, ngồi…

Cƣờng độ, âm thanh, âm sắc: tiếng thồi nghe trầm trầm dòng máu qua lỗ tƣơng đối to, âm nghe cao lỗ nhỏ Aâm sắc cao, thô ráp thành van tim chai cứng Tiếng thổi mờ, khơng rõ thành cịn mềm ƣng phù có thịt sùi, tổn thƣơng cịn hay tiến triển

Tiếng thổi thực thể gồm ba loại sau: - Tiếng thổi tâm thu

- Tiếng thổi tâm trƣơng (riêng tiếng thổi tâm trƣơng mỏm tim có âm sắc nhƣ tiếng rung dùi trống mặt trống nên gọi tiếng rung tâm trƣơng)

- Tiếng thổi liên tục

Sau bảng xếp tiếng thổi thực thể Tiếng

thổi Địa điểm Tính chất Hƣớng lan Tên bệnh

Tiếng thổi tâm thu

Mỏm tim Chiếm hết tâm thu, nhƣ tiếng nƣớc, có rung miu

Ra nách

sau lƣng Hở van hai

Liên sƣờn hai phải cạnh ức

Có rung miu chiếm hết tâm thu

Xƣơng đòn phải

Hẹp van

động mạch chủ

Liên sƣờn hai

trái cạnh ức Có rung miu chiếm hết tâm thu Xƣơng trái địn

Hẹp van

động mạch phổi

Liên sƣờn 3,4

trái vùng trƣớc tim

Có rung miu chiếm hết tâm thu

Lan theo hình nan hoa bánh xe

Thông liên thất

55

thổi tâm trƣơng

phải trái cạnh xƣơng ức

ức bắt chéo xƣơng mỏm tim

mạch chủ

Rung tâm trƣơng

Mỏm tim Nhƣ tiếng vỗ nhẹ dùi mặt trốn, có rung miu tâm trƣơng

Ít lan Hẹp van hai

Tiếng thổi liên tục

Liên sƣờn 1,2 trái

Mạnh lên cuối tâm thu, đầu tâm trƣơng, có rung miu

Xƣơng đòn trái

Còn ống

động mạch

Và sau bảng ghi đồng thời: tâm đồ, điện tâm đồ, mạch đồ, tâm đồ b Cơ chế phát sinh tiếng thổi (xem thêm tiếng thổi phần hội chứng van tim)

Các tiếng thổi tim phát sinh nguyên dòng máu từ chỗ rộng vào chỗ hẹp lại qua chỗ rộng

+ Trong trƣờng hợp hở van hai lá, tiếng thổi tâm thu phát sinh dòng máu từ thất trái lên nhĩ trái qua lỗ van hai khơng đóng kín

+ Trong bệnh hẹp van động mạch chủ hẹp van động mạch phổi, tiếng thổi sinh dòng máu từ thất trái thất phải qua lỗ hẹp van tổ chim tâm thu

+ Trong bệnh hở van độn gmạch chủ có tiếng thổi tâm trƣơng có luồng máu từ động mạch chủ chạy thất trái tâm trƣơng van động mạch chủ đóng khơng kín

+ Trong bệnh hở van động mạch phổi có tiếng thổi tâm trƣơng có dịng máu động mạch phổi chạy lại thất phải tâm trƣơng van động mạch phổi hở

+ Trong bệnh thơng liên thất, dịng máu từ thất trái sang thất phải qua lỗ thông gây tiếng thổi

+ Trong bệnh hẹp van hai lá, tiếng rung tâm trƣơng phát sinh dòng máu từ nhĩ trái dồn qua chỗ hẹp van va vào hệ thống dây chằng cột

56

2 Tiếng thổi chức

Có van tim khơng bị tổn thƣơng nhƣng lý làm buồng tim giãn to, van khơng đóng kín đƣợc nữa, phát sinh tiếng thổi ki tim co bóp Nhƣ tiếng thổi chức hƣ hại tim (tim giãn to) tổn thƣơng màng tim (viêm nhiễm) Loại tiếng thổi thƣơng êm nhẹ, lan vàhay thay đổi Đặc điểm chủ yếu để phân biệt tiếng thổi chức tiếng thổi thực thể tiếng thổi chức khơng có rung miu

Tiếng thổi chức có trƣờng hợp suy timtrái, buồng tim bị giãn to khiến van khơng đóng kín đƣợc gây hở chức van hai phát sinh tiếng thổi Tiếng thổi chức ta điều trị suy tim làm cho buồng tim nhỏ lại, trái lại tiếng thổi thực thể, mạnh lên timbớt suy tim bóp mạnh Đó cách phân biệt với tiếng thổi thực thể

Phân biệt tiếng thổi thực thể tiếng thổi chức

Tiếng thổi thục thể Tiếng thổi chức

Vị trí Co û ổ van tim Hay có động mạch phổi sau đến van hai

Thời gian Tâm thu, tâm trƣơng, liên tục Chủ yếu tiếng thổi tâm thu mà chiếm hết tâm thu, gặp tiếng thổi tâm trƣơng chức

Cƣờng độ âm sắc

Thƣờng mạch rõ, trừ tiếng thổi tâm trƣơng không mạnh bằng)

Thƣờng nhẹ, êm dịu, mạnh, có mạnh khơng có rung miu

Lan truyền Lan xa theo dịng máu Ít lan Rung miu Thƣờng có,

trƣờng hợp hẹp van

Khơng Tính chất

thƣờng xun

Có thƣờng xun, khơng thay đổi thay đổi tƣ ngƣời bệnh

Có thể thay đổi, chí hẳn ngƣời bệnh hít vào sâu, đổi tƣ sau kết điều trị

3 Tiếng thổi tim

57

Tiếng thổi ngồi tim gặp tất lứa tuổi nhƣng hay thấy ngƣời trẻ có tim dễ bị kích thích Tiếng thổi nghe ngồi vị trí ổ tim, tâm thu, khơng lan truyền, đổi tƣ hay hít vào sâu Ngƣời ta cho có tiếng thổi tim bị che lấp phía trƣớc hai bên phân thuỳ phổi lân cận Khi tim co lại (tâm thu) giãn (tâm trƣơng), làm cho phổi giãn bóp lại theo, khơng khí bị hít theo vào bị đẩy phân thuỳ phổi phát sinh tiếng thổi

Trong bệnh thiếu máu, loãng máu nên tâm thu dịng máu nhanh làm rung thành tâm thất va van tim gây tiếng thổi, thƣờng gọi tiếng thổi thiếu máu

E- TIẾNG CỌ MÀNG NGOÀI TIM Cơ chế

Trong trƣờng hợp bệnh lý, hai màng tim bị viêm nhiễm tính chất nhẵn bóng thƣờng có, trở nên ráp hai đám hình thành đám giả mạc, tim co bóp, màng ngồi tim khơng thể trƣợt im lặng nhƣ bình thừờng mà phát sinh tiếng cọ

Tính chất lâm sàng

Đó tiếng cộng thêm vào tiếng tim bình thƣờng, nghe gần bên tai Có thể có hay hai tiếng

Vị trí: nghe rõ vùng trƣớc tim, sát xƣơng ức trái gần mũi kiếm, khơng lan, nghe thấy hai tiếng với hai tim, tiếng cọ sinh chỗ

Thời gian: vào sau hai tiếng tim, nhƣng thƣờng nghe thấy hai tiếng cọ tiếng tim chỗ nghe khơng rõ

Cƣờng độ, âm sắc: tiếng nghe ráp nhƣ hai tiếng lụa cọ vào Chẩn đoán phân biệt

Ta cần phân biệt tiếng cọ màng tim tiếng cọ màng phổi; tiếng ngƣời bệnh nín thở Chỉ riêng trƣờng hợp cọ màng phổi vùng gần tim, ăn nhịp với tiếng tim khó phân biệt

58

Khi có tiếng cọ chứng tỏ màng ngồi tim bị viêm Đó dấu hiệu đặc hiệu bệnh viêm màng tim khơ

Trong trƣờng hợp viêm màng ngồi tim có tràn dịch, ta nghe thấy tiếng cọ nhƣng giai đoạn đầu lúc nƣớc ít, giai đoạn sau, lúc nƣớc rút

KHÁM TIM: CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG I- X QUANG TIM MẠCH

A- CHIẾU

Dùng cách chiếu để ta thay đổi ngƣời bệnh qua nhiều tƣ khác chiếu ta xem:

Hình thể, kích thƣớc, vị trí cuống tim

- Sự co bóp giãn nở tim, nói cách khác xem tình trạng tim động mạch chủ đập nhƣ

- Hình thái động mạch phổi - Tình trạng nhu mơ phổi màng phổi - Tình hình cử động hồnh B- CHỤP

1 Chụp xa để lấy tồn hình muốn chụp

2 Ghi hình chiếu thẳng để có đƣợc thật kích thƣớc tim Chụp động: để ghi phim cử động bờ tim

4 Chụp cắt lớp: dùng khoa tim

5 Chụp buồng tim mạch: bơm chất thuốc cản quang vào buồn tim chụp C- KẾT QUẢ CHIẾU, CHỤP TIM BÌNH THƢỜNG

1 Tƣ thẳng (Hình 4)

59

Cung dƣới: Nhĩ phải

- Bên trái: Cung trên: quai động mạch chủ Cung giữa: thân động mạch phổi Cung dƣới: tâm thất trái

Phần tim tiếp xúc hồnh: thất phải Trên hình vẽ:

D: Điểm tiếp giáp tĩnh mạch chủ nhĩ phải D’: Điểm tiếp giáp nhĩ phải với hoành

G: Điểm tiếp giáp động mạch phổi hoành C’: Giữa thất trái với hoành

2 Tƣ chếch phải trƣớc.(nghiêng ngƣời 45 độ, vai phải đằng trƣớc) Trên phim thấy hình tim phía phải cột sống, phía trái trƣớc sau cột sống cịn thấy tổ chức phổi

Từ xuống: (Hình 5a)

- Bờ trƣớc: Phần động mạch chủ (1) Thân động mạch phổi (2)

Tâm thất trái (3)

- Bờ sau: Phần xuống động mạch chủ (4) Tâm nhĩ trái

Tâm nhĩ trái

3 Tƣ chếch trái trƣớc (nghiêng 45 độ, vai trái trƣớc) (Hình 5b) - Bờ trƣớc: Tĩnh mạch chủ (phần (1))

Phần lên động mạch chủ (2) Tâm nhĩ trái (3)

- Bờ sau: Khúc xuống động mạch chủ (hợp với hình đục cột sống) (4) Tâm nhĩ trái (5)

Tâm thất trái (6)

60

2 Tƣ nghiêng 90 độ (hình 5c)

Chú ý: Bằng phƣơng pháp chiếu thông thƣờng, tia Xquang toả từ bóng nên chiếu hình ảnh tim có kích thƣớc to kích thƣớc thực Muốn có hình ảnh tim kích thƣớc thực phải dùng phƣơng pháp:

a X quang từ xa: nghĩa để chiếu gần tim, bóng đèn thật xa tim, nhƣ tia X quang chiếu song song với (bóng cách huỳnh quang từ 2m đến 2,50m)

b Trực toạ (orthodiagramme): dùng tia Xquang di động theo bờ tim dùng dụng cụ ghi hình ảnh bờ tim lên chiếu (nhƣ lúc tia Xquang chiếu thẳng góc lên chiếu), kích thƣớc hình tim ghi chiếu kích thƣớc thực

D- SỰ THAY ĐỔI HÌNH THỂ, VỊ TRÍ TIM TRONG MỘT SỐ TRƢỜNG HỢP

1 Vị trí:

a Tim bị đẩy lên kéo xuống:

Ở ngƣời béo bụng to có mang, tràn dịch màng bụng đẩy hoành cao lên làm cho tim nằm ngang mỏm tim lệch sang trái, bờ trái tim chuyển sang trái nhƣng tim không bị to

Ở ngƣời gầy, cao hoành thấp xuống, tim có hình ảnh nhỏ, vào ngựa, sau xƣơng ức, có trƣờng hợp tim bé ngƣời ta gọi tim hình giọt nƣớc b Tim lệch chỗ:

Một số trƣờng hợp có dị dạng bẩm sinh, tim không nằm bên trái mà nằm bên phải, phủ tạng khác đảo lộn bên trái sang bên phải riêng tim bị thay đổi vị trí thơi

 Một số trƣờng hợp tràn dịch tràn khí màng phổi bên đẩy tim sang bên

Các tổn thƣơng xơ màng phổi, phổi co kéo tim phía xơ 2 Kích thƣớc

a Thất trái to:

61

- Ở tƣ chếch trái trƣớc: vùng sáng sau tim b Thất phải to:

- Nhìn thẳng: Hình tim nhƣ mũi hia, nhƣ hình vịt bầu mỏm tim ngỏng lên - Nhìn nghiêng: bờ trƣớc tim sát với xƣơng ức đoạn dài

c Nhĩ trái to:

- Nhìn nghiêng: cho ngƣời bệnh uống baryt thấy baryt xuống qua chỗ hẹp nhĩ trái đè vào

- Nhìn thẳng: nhĩ trái to nhiều vƣợt sang bên phải thành đƣờng cong chồng lên cung nhĩ phải

d Nhĩ phải to:

- Nhìn thẳng: cung nhĩ phải (cung dƣới phải) phồng to - Nhìn chếch phải: cung dƣới phía sau to

e Động mạch chủ to: cung trái to, rõ sang trái Nếu có sẵn túi ghép vào thành mạch phần lên động mạch chủ túi phồng động mạch f Động mạch phổi to Nhìn thẳng: cung trái to

3 Vài hình ảnh Xquang bệnh tim mạch a Hở van hai lá: cung dƣới trái to thất trái phì đại b Hẹp van hai lá: nhĩ trái to, thất phải to, nên:

- Nhìn thẳng:

* Bên phải: hình ảnh hai đƣờng cong lồng phần dƣới * Bên trái: bờ tim hình cung, điểm G hạ xuống

- Nhìn nghiêng 90 độ (có uống baryt): thực quản bị đè ngang nhĩ trái c Hở động mạch chủ: thất trái to lên

62

- Động mạch chủ đập mạnh

- Quai động mạch chủ cong nhiều hơn, cung động mạch chủ rộng d Tràn dịch màng tim:

- Tim to tồn bộ, hình nhƣ bầu nƣớc - Tim khơng đập đập yếu

- Góc tim hồnh hai bên thành góc tù - Cuống tim bị che lấp vào hình tim

e Tứ chứng Falơ Do teo động mạch phổi phì đại thất trái nên: - Nhìn thẳng:

* Cung trái bị * Cung dƣới phải phồng * Mỏm tim ngỏng lên

* Nhìn chung hình tim nhƣ hình hia, chỗ động mạch phổi lõm vào nhƣ bị nhát rìu đập

- Nhìn chếch trái:

* Cửa sổ động mạch phổi rộng, sáng (do động mạch phổi teo) * Khoảng sáng trƣớc tim thu nhỏ lại

E- CHỤP ĐỘNG

Phƣơng pháp dùng dụng cụ giống nhƣ mành mành có khe hở song song ngang Dụng cụ dùng để giữ ngƣời huỳnh quang đƣợc di động với tốc độ qui định chụp tim

Kết quả: sau chụp, bờ tim có hình cƣa Tuỳ theo độ co bóp phận tim, mà hình cƣa có độ nhọn sâu nông khác

63

Trƣờng hơp bệnh lý:

- Bệnh tim: nhỏ sít có chỗ khơng phân biệt đƣợc - Tràn dịch màng tim: biên độ nhỏ hẳn

- Dày dịch màng tim: Các không rõ ràng F- CHỤP BUỒNG TIM, MẠCH LỚN

1 Nguyên tắc:

Bơm nhanh chất cản quang vào tĩnh mạch chụp nhanh loạt phim vùng tim (6- 24 phim) Chất cản quang thƣờng dùng dẫn xuất có ion hoá trị 2 Kết quả:

Nhờ chất cản quang ta thấy rõ rệt hình thể tim mạch lớn phân biệt đƣợc buồng tim biến đổi, dựa theo thứ tự phân phối chất cản quang mà theo dõi đƣợc đƣờng máu theo hƣớng bình thƣờng qua lỗ thơng bệnh lý

Bình thƣờng hai ba giây đầu sau bơm thuốc cản quang ta thấy hình tĩnh mạch chủ trên, tâm nhĩ phải, tâm thất phải động mạch phổi

Đến guây thứ 6-7, máu qua mô phổi đến tĩnh mạch phổi xuống tim trái lên động mạch chủ Tóm lại có hai giai đoạn , giai đoạn sớm tim phải giai đoạn muộn tim trái

Trƣờng hợp bệnh lý, ví dụ tim tứ chứng Fallot động mạch chủ hai vách ngăn thất lỗ thông liên thất nên máu vừa vào thất phải vào quai động mạch chủ mà không qua khỏi phim chụp 2-3 giây sau bơ chất cản quang ta thấy hình động mạch chủ thấm thuốc

II - ĐIỆN TÂM ĐỒ

Trong tim co bóp, điểm tim có hiệu số điện thế, dùng điện nhậy ghi lại hiệu số điện đồ thị, gọi điệm tâm đồ Phân tích sóng điện tâm đồ giúp ta chẩn đoán nhiều bệnh tim, đặc iệt rối loạn nhịp tim tổn thƣơng tim (xem phần điện tâm đồ)

64

Âm nhịp tim phát đƣợc thu máy thu âm chuyển thành giao động điện ghi thành giao động giấy

B- KHẢ NĂNG

1 Phản ánh toàn âm thuộc tần số tim cách chân thực, thu nhận trầm cao mà tai khó nghe thấy

2 Đo đƣợc độ lớn, độ dài thổi tim, phân biệt hai tiếng sát mà tai có nghe thấy nhập làm một, định đƣợc đặc tính tiếng (ví dụ phân biệt nhịp ba tiếng trình bày phần nghe tim)

3 Không phụ thuộc chủ quan ngƣời nghe

4 Dùng làm tài liệu lƣu trữ so sánh trƣớc sau điều trị (ví dụ sau mổ tim)

- Sau tâm đồ số trƣờng hợp gặp khám tim (Hình 6) IV- CƠ ĐỘNG ĐỒ

Cơ động đồ ghi co bóp mỏm tim mạch mau lớn ngoại biên nhờ phân nhận biên (transducer) chuyển thành giao động ghi giấy phim ảnh

Bao động đồ ghi đồng thời song song với tâm đồ, điện tâm đồ, để đối chiếu tính tốn, đánh giá thơng số liên quan đến tình trạng huyết động tim mạch Với phát triển khoa học áp dụng vào y học, động đồ có vai trị đán ý chẩn đoán bệnh tim mạch Phƣơng pháp ghi động đồ cịn gọi phƣơng diện thăm dị khơng chảy máu, không gây nguy hại cho ngƣời bệnh, để đối chiếu với thăm dị chay máu xác nhƣng lúc làm đƣợc khơng phải hồn tồn khơng tai biến

1 Mỏm tim đồ (apexcarddiogramme): Ghi hoạt động co bóp tim (Hình 7)

Các tiếng tim ghi âm đồ tƣơng ứng với thời khoảng chu chuyển tim ghi mỏm tim đồ Ví dụ: Tiếng T2 tách đôi xuất trƣớc hõm O (mở van nhĩ thất): tiếng clắc mở hai van xuất thời gian có hõm O: tiếng thứ xuất có đỉnh e, tiếng thứ trùng với đỉnh a

65

trái chậm Trong hở van hai lá, ngƣợc lại, sóng e lại cao, nhọn máu từ nhĩ trái xuống thất trái thời kỳ đầu tâm trƣơng nhanh nhiều (Hình 7)

2 Động mạch cảnh đồ (carotipogramme):

Ghi nhịp đập động mạch cổ cách đặt phận nhận biết đa vùng xoang cảnh (Hình 8)

Động mạch cảnh đồ giúp cho xác định thành phần tiếng thứ hai tách đôi: thành phần động mạch chủ đứng trƣớc hõm I (hõm catacrot) từ đến 4% giây, sau thành phần động mạch phổi

Trƣờng hợp thành phần động mạch phổi xuất trƣớc thành phần động mạch chủ, ta gọi T2 tách đôi nghịch thƣờng Trƣờng hợp tiếng clắc đầu tâm thu tăng áp lực động mạch chủ động mạch phổi, tiếng clắc sát trƣớc chân A động mạch cảnh đồ

Hình dạng động mạch cảnh đồ thời gian tống máu (A1) thay đổi số trƣờng hợp: hẹp van động mạch chu, động mạch cảnh đồ có dạng giống mào gà, thời gian tống máu dài

Thƣơng số huyết động:

hay Thời gian tống máu thời gian trƣớc tống máu

Cho biết khả co bóp tim Bình thƣờng, thƣơng số là: 2,6 – 4,24 (tài liệu khoa nội bệnh viện Bạch Mai năm 1975) Trong suy tim, từ lúc suy

3 Tĩnh mạch đồ

Đặt phận ghi tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch chủ trên, vùng sát bờ khớp ức đòn, hai gân bám tận ức địn chũm (Hình 9)

- Tĩnh mạch cảnh đồ cho phép xác định vị trí tiếng tim chu chuyển tim Ví dụ: clắc mở van ba lá, tiếng clắc mở xảy tƣơng ứng với đỉnh v tĩnh mạch cảnh đồ

66

Ngƣời ta thƣờng ghi song song điện tâm đồ với tâm đồ V - SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

Từ năm 1954, Edler áp dụng siêu âm vào chẩn đoán bệnh tim mạch

Trong năm gần đây, siêu âm chẩn đoán phổ biến có nhềiu triển vọng phát triển

Chùm siêu âm với tần số 1-3 Mhz phát từ đầu dị Darittitanat, có khả xun qua mô thể phản xạ trở lại gặp mơ có tỷ trọng khác Những tia siêu âm đƣợc phản xạ, trở lại đầu dò đƣợc ghi màm huỳnh quang siêu âm kế quan sát chụp ảnh đƣợc

Vị trí tƣơng ứng mơ đƣợc xác định huỳnh quang mô chuyển động, chùm tia siêu âm phản xạ trở lại chuyển động Phân tích hình ảnh siêu âm, đo đƣợc chiều dày tim Xác định tràn dịch màng ngồi tim, đánh giá tình trạng hoạt động van tim, chủ yếu van hai lá, v.v…

VI – THÔNG TIM A- THÔNG TIM PHẢI

Đây phƣơng pháp thăm khám huyết động bản, ngƣời ta dùng ống thông nhỏ, dàim dẻo cản quang, luồn theo tĩnh mạch tay qua tĩnh mạch chủ (hoặc theo tĩnh mạch hiển chỗ vào tĩnh mạch đùi) vào nhĩ phải, xuống thất phải lên động mạch phổi, luôn dùng Xquang để theo dõi đầu ống thông buồng tim nhƣ mao mạch máu lớn

1 Mục đích:

Thơng tim có mục đích:

- Lấy mẫu máu buồng tim mạch lớn định lƣợng khí - Đo áp lực máu nơi

- Phát tật bất thƣờng tim Do chẩn đốn:

+ Các lỗ thơng ngồi tim

67

+ Các thay đổi vị trí động mạch chủ sang tâm thất phải

- Nhờ thông tim, ngƣời ta kết hợp đặ điện cực tim ghi điện tim chụp chọn lọc buồng tim

2 Kết

a Các số liệu bình thƣờng:

Áp lực buồng tim phải, tính mmHg

Thành phần khí máu: tính lƣợng khí oxy máu cách đo số thể tích oxy số centimet khối oxy có 100ml máu đƣợc khảo sát

Ở ngƣời bình thƣờng mẫu máu từ tĩnhmạch chủ , nhĩ phải thất phải đến động mạch phổi chứa khoảng 12 thể tích oxy 100m máu

b Đánh giá vài kết trƣờng hợp bệnh lý

 Khảo sát thành phần oxy: bệnh tim, đặc biệt bệnh tim bẩm sinh, việc định lƣợng oxy máu giúp ích lớn cho chẩn đốn, máu buồn tim nhận thêm oxy buồng timkhác qua lỗ thông mang tới Qua nghiên cứu thực tế ngƣời ta thấy:

+ Ở tâm nhĩ phải: lƣợng oxy tăng hai thể tích so với tĩnh mạch chủ dƣới chứng tỏ lƣợng thơng liên nhĩ máu nhĩ trái bão hồ oxy chảy sang lỗ thơng qua nhĩ phải nên máu tăng oxy lên bình thƣờng

+ Ở tâm thất phải: tăng lên thể tích oxy, so với tâm nhĩ chứng tỏ có lỗ thơng vách liên thất dòng máu thất trái sang bên thất phải làm tăng thành phần oxy máu thất phải

+ Ở động mạch phổi: cần tăng lên 0,5 thể tích oxy chẩn đốn có lỗ thơng động mạch chủ động mạch phổi (cịn ống động mạch lỗ rò chủ phổi)

 Khảo sát thay đổi áp lực buồng tim: - Cao áp lực nhĩ phải trƣờng hợp: + suy tim phải suy tim toàn

+ Hẹp van hai

68

+ Hẹp động mạch phổi + Cao áp động mạch phổi

- Cao áp lực động mạch phổi trong: trƣờng hợp cao áp mao mạch co thắt mạch, xơ mạch , tắc mạch, số tim bẩm sinh có dịng máu thơng trái phải, số trƣờng hợp suy tim trái

 Khảo sát vị trí lỗ thơng Trong trƣờng hợp bệnh lý, ống thơng có thể: - Từ nhĩ phải snag nhĩ trái có thơng liên nhĩ

- Từ nhĩ phải vào tĩnh mạch phổi dị hình (đáng nhẽ tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái, tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ phải)

- Từ thất phải, ống thông vào thất trái trƣờng hợp thông liên thất - Từ thất phải vào động mạch chủ bệnh tứ chứng Fallot

- Từ động mạch phổi, ống thơng vào động mạch chủ qua lỗ rò chủ phổi qua ống động mạch

B- THÔNG TIM TRÁI

Ngƣời ta đƣa ống thông vào động mạch ngƣợc dòng đến buồng tim trái, theo đƣờng tĩnh mạch vào tâm nhĩ phải xong chọc thủng vách liên nhĩ để đƣa đầu thông sang tim trái

Chỉ định thông tim trái trƣờng hợp: 1 Xác định cac bệnh van tim:

Nhƣ hở van động mạch chủ (chụp cản quang gốc động mạch chủ xem dòng máu tụt lại thất trái)

- Hẹp van độn gmạch chủ (đo áp lực chụp thất trái)

- Hở van hai (chụp cản quang thấy dòng máu lên nhĩ trái) 2 Bệnh tim bẩm sinh:

- Hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ (chụp hình đo áp lực thất trái)

69

- Còn ống động mạch lỗ rị chủ phổi: chụp hình cản quang thấy dịng máu từ động mạch chủ sang động mạch phổi

- Túi phình động mạch chủ (chụp cản quang túi phình)

Sau kết bình thƣờng áp lực buồng tim trái (tính mmHg)

Nơi đo Tối đa Tối thiểu

Động mạch chủ Thất trái

Nhĩ trái

100 – 130mmHg 100 – 130mmHg 10 – 15mmHg

70 – 80 mmHg – 12 mmHg – 10 mmHg

VII – CÁC PHƢƠNG PHÁP SINH HOÁ

Các phƣơng pháp sinh hoá ngày đƣợc dùng nhìêu việc chẩn đốn điều trị bệnh tim mạch, ví dụ:

1 Định lƣợng điện giải Na+, K+, Cl-, v.v… suy tim, bệnh loạn dƣỡng tim để điều hoà, lập lại thăng điện giải

2 Làm điện để biết thay đổi thành phần huyết (anbumin, globulin a1, a2, b, g, v.v…) số bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh chất keo

3 Các phản ứng miễn dịch bệnh thấp nhƣ antistreptolyzin 0, Protein C, v.v…

4 Định lƣợng cholesterol, làm điện Lipid, định tỷ lệ b/a lipoprotein bệnh vữa xơ động mạch

5 Định lƣợng men Tranzaminaza, men lactat dehydrogenaza, men hydroxy butyrat dehydrogenaza bệnh nhồi máu tim…

THĂM DÕ CHỨC NĂNG TIM

70

phƣơng pháp để thăm dị chức tim Có nhiều phƣơng pháp thăm dị, lâms àng dùng phƣơng pháp sau:

I- NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC

- Lấy mạch ngƣời bệnh lúc nghỉ, xong đề nghị ngƣời bệnh chạy chỗ, cẳng chân gấp vng góc với đùi, ngày chạy hai lần, chạy phút, ngừng chạy,lấy mạch ngya 15 giây đầu nhân với để tính số mạch phút

Bình thƣờng mạch nhanh lúc nghỉ 40-50 nhịp phút trở bình thƣờng sau 2-3 phút, trƣờng hợp nhịp tim lâu trở lại bình thƣờng bệnh lý (nhất phút trở lên)

- Có thể tiến hành đếm mạch đo huyết áp sau gắng sức cách cho đứng lên ngồi xuống 20 lần 30 giây

Bình thƣờng sau vận động, huyết áp cao lên đến 10mmHg đến 20mmHg Trong nghiệm pháp này, ta đếm mạch 10 giây đầu nhân với 6, đếm mạch phút xong đo ln huyết áp phút

Kết quả: sau hai phút trở lại bình thƣờng tốt Sau phút trở lại bình thƣờng trung bình Sau phút trở lại bình thƣờng

Huyết áp trở lại bình thƣờng sau nghỉ ngơi phút, lâu trở bình thƣờng bệnh lý

II – THĂM DÕ NHỊP TIM

Phƣơng pháp xác ghi điện tim, nhƣng thực tế lâm sàng thăm dị sơ qua hoạt động dây thần kinh điều hồ nhịp tim giao cảm phó giao cảm

Nghiệm pháp ấn nhãn cầu: ấn mạnh hai nhãn cầu khoảng 10 giây ấn mạnh ngón tay vào xoang cảnh hai bên (hoặc bên phải) ngang góc xƣơng hàm

Đánh giá:

- Ở ngƣời cƣờng phó giao cảm, nghiệm pháp làm cho nhịp tim chậm hẳn lại

- Ở ngƣời cƣờng giao cảm, thấy nhịp tim không biến đổi, biến đổi ngƣợc lại tăng nhịp t im

71

A- NGUYÊN TẮC

Tiêm vào tĩnh mạch khuỷu tay chất mà ki chạy hết vịng tuần hồn mao mạch có biểu mà ta biết đƣợc, đótính đƣợc thời gian chất lan truyền hệ tuần hoàn Tuỳ theo chất tiêm vào, ta ghi thời gian từ tay đến lƣỡi, từ tay đến phổi, v.v… ta so kết với bình thƣờng để hết tốc độ dòng máu nhanh hay chậm mà chẩn đoán bệnh

B- MỘT SỐ NGHIỆM PHÁP ĐO TỐC ĐỘ DÕNG MÁU

1 Nghiệm pháp dùng natri sacarinat: tiêm nhanh giây 3ml dung dịch natri sacarinat 50% vào tĩnh mạch cánh tay dặn ngƣời bệnh thấy vị lƣỡi báo cho biết, ghi lại thời gian từ lúc bắt đầu tiêm đến lúc ngƣời bệnh thấy vị

Kết quả: bình thƣờng sau 10 đến 16 giây ngƣời bệnh thấy vị (Thời gian gọi thời gian tay – lƣỡi)

2 Dùng natri hydrocolat: tiêm 3ml dung dịch 10% chất àny vào tĩnh mạch khuỷu tháy vị đắng lƣỡi

Kết quả: Bình thƣờng, thời gian tay- lƣỡi 10 giây

3 Nghiệm pháp dùng ête Pha 0,30g ête 30ml dung dịch mặn đẳng trƣơng Tiêm nhƣ thấy ête khí thở Thời gian gọi thời gian tay – phổi, bình thƣờng từ đến giây

4 Dùng magie sunfat (SO4Mg): gây vị đắng sau 15 – 17 giây

5 Gần đay ngƣời ta dùng chất đồng vị phóng xạ tiêm tĩnh mạch lấy máy đếm định đƣợc tốc độ riêng đại tiểu tuần hoàn

C- ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

- Thời gian tay lƣỡi kéo dài: dài qua 20 giây đa số trƣờng hợp suy tim - Thời gan tay – lƣỡi ngắn: dƣới 10 giây lƣu lƣợng tim tăng lên bệnh cƣờng tuyến giáp trạng, thiếu máu, sốt, tê, phù thiếu vitamin B1 ảnh hƣởng đến tim, bệnh tim bểm sinh có lỗ thơng phải trái, ví dụ: tứ chứng Fallot

72

- Thời gian tay- phổi rút ngắn: trƣờng hợp tăng lƣu lƣợng tim, bệnh tim bẩm sinh có lỗ thơng từ phải sang trái

IV – THƠNG TIM

Để đo lƣợng oxy bão hồ động mạch, tĩnh mạch đồng thời đo áp lực máu buồng tim mạch máu lớn (xem phần thông tim)

V – ĐO LƢU LƢỢNG MÁU QUA TIM

Đây lƣợng máu tâm thất tim bóp phút, ngƣời bình thƣờng, lƣợng máu hai tâm thất bóp

Có nhiều phƣơng pháp tính lƣu lƣợng máu qua tim, cổ điển thông dụng phƣơng pháp Fick tính theo cơng thức:

Lưu lượng tim ml/phút = Oxy tiêu thụ phút (ml) x 100 / Oxy (thể tích%) máu động mạch - Oxy (thể tích %) máu tĩnh mạch.

Lƣợng oxy tiêu thụ phút đo máy ( nhƣ làm chuyển hố bản), cịn lƣợng oxy bão hồ máu động mạch lấy máu động mạch đùi, lƣợng oxy bão hoà máu tĩnh mạch buồng tim phải lấy thông tim phải

Ở ngƣời lớn lƣu lƣợng độ lít; bệnh tim, lƣu lƣợng giảm xuống, có cịn -3 lít

VI – PHƢƠNG PHÁP PHA LOÃNG CHẤT MÀU

Ngƣời ta dùng chất màu tiêm nhanh vào nhĩ phải lấy máu chỗ khác đƣờng động mạch tính đậm độ chất màu, vẽ một đồ thị biêu diễn nồng độ chất màu theo thời gian Biết số lƣợng chất màu tiêm vào 1, biết nồng độ C trung bình máu thời gian T, ngƣời ta tính đƣợc lƣu lƣợng tim phút D:

73

CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÁM MẠCH MÁU

Mạch máu có tầm quan trọng lớn hệ tuần hồn toàn thân Mạch máu gồm động mạch, tĩnh mạch, mao mạch, bïch mạch

I – KHÁM ĐỘNG MẠCH

A- CÁC PHƢƠNG PHÁP LÂM SÀNG Nhìn:

1.1 Độ lớn chi: chi teo nhỏ trƣờng hợp suy tuần hồn ngoại vi mạn tính, teo cẳng chân, đùi nhƣ mô dƣới da

1.2 Màu sắc da:

- Màu vàng nhạt nóng tuần hồn bình thƣờng, ngƣời lao động chân tay nhiều, chi tiếp xúc với ánh mặt trời nhiều da có màu nâu nhạt mặt láng, sờ vào nóng

- Da đỏ nóng trƣờng hợp dãn động mạch

- Da tím tái nhợt, sờ vào thấy lạnh chứng tỏ tuần hồn lƣu thơng chi bị thiếu dƣỡng

Ta dùng nghiệm pháp sau để khám rối loạn dinh dƣỡng chi: đƣa chi lên cao 30 giây chi nhạt màu so với bình thƣờng ngƣời bị bệnh tắc động mạch, tuỳ theo mức độ tắc, tắc nghiêm trọng màu sắc da chi nhạt màu giơ lên cao

1.3 Trong trƣờng hợp có u mạch hoặc hồng động mạch, ta thấy u đƣờng động mạch, khám u thấy:

- U mềm, đập theo nhịp đập động mạch

- Sờ thấy rung miu u to thành huyết quản lớn

1.4 Một số động mạch ngồi nơng nhƣ động mạch thái dƣơng, động mạch cánh tay, động mạch quay, v.v… có trƣờng hợp ngoằn ngoèo nẩy đập nhịp nhàng nom nhƣ giu n uốn mặt da, trƣờng hợp thấy ngƣời xơ cứng động mạch có huyết áp cao

74

không đƣợc đủ dinh dƣỡng bị lt, khơ móng, rụng móng hoại thƣ đốt ngón tay, ngón chân Loại chủ yếu gặp bệnh viêm tắc động mạch trƣờng hợp rối loạn thần kinh vận mạch (bệnh Reynaud) Phƣơng pháp sờ:

1.1 Khảo sát nhiệt độ da: trƣớc s mạch máu, ta cần xe nhiệt độ chi ngƣời bệnh, thƣờng ta sờ mu bàn tay chỗ nhạy cảm với nhiệt độ xung quanh Về mùa rét ta nên khám ngƣời bệnh phịng ấm bình thƣờng da ngƣời đƣợc dinh dƣỡng đủ nóng, da lạnh tuần hoàn động mạch nhƣ bệnh Reynaud, bệnh viêm tắc động mạch, chứng tỏ đau đầu chi (érythromélalgie)

1.2 Sờ động mạch: dùng đầ ngón tay (các ngón hai, ba bốn) đặt vào rãnh động mạch quay phía cổ tay để sờ mạch ngồi động mạch quay sờ động mạch bẹn, mạch thái dƣơng, mạch cảnh, mặt mu chân, mạch chày sau phía mắt cá Nên bắt mạch hai bên để so sánh

Khi bắt mạch ta nhận định về:

- Tần số: thƣờng ngƣời ta bắt mạch phút, bắt mạch 30 giây nhận kết với hai Nhƣng nhịp tim khơng phải bắt mạch phút Bình thƣờng mạch đập từ 70 đến 80 lần phút Ở ngƣời tập luyện điền kinh thể thao nhiều mạch chậm Ở trẻ em mạch nhanh

Mạch tăng trƣờng hợp cảm động, lao động, sốt, mắc bệnh cƣờng tuyến giáp trạng (bệnh Basedow) mắc bệnh tim

Mạch chậm dƣới 60 lần phút, ngộ độc digitan có bệnh phân ly nhĩ – thất

- Thay đổi nhịp: bình thƣờng nhịp tim đều, số trƣờng hợp bệnh lý, nhịp tim khơng tim ngoại tâm thu run thớ nhĩ làm cho nhịp tim rối loạn (gọi loạn nhịp hoàn toàn) (xem phần rối loạn nhịp tim)

- Thay đổi biên độ độ chắc: bình thƣờng sờ mạch thấy phẳng phiu có tính chất đàn hồi Khi có bệnh: mạch căng tăng huyết áp, gồ ghề cứng bệnh xơ cứng động mạch: mạch nhỏ có khơng sờ thấy trƣờng hợp truỳ tim mạch hấp hối, mạch nảy bệnh hở van động mạch chủ

1.3 Nghe động mạch:

75

mạch cánh tay, động mạch đùi Trong trƣờng hợp cƣờng tuyến giáp trạng, lƣu lƣợng máu tới nhiều, ta nghe động mạch tuyến giáp

- Trƣờng hợp bình thƣờng: Ta đặt ống nghe vào động mạch, đè nhẹ ống nghe, ta nghe đƣợc tiếng nhỏ tâm thu, riêng động mạch gần tim nhƣ động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch dƣời đòn, ta nghe đƣợc tiếng thứ hai tiếng lan tiếng tim thứ hai

- Trƣờng hợp bệnh lý: đặt ống nghe ấn nhẹ vào động mạch ta thấy nghe thấy tiếng thổi tâm thu ngắn Cơ chế phát sinh tiếng thổi dòng máu với tốc độ nhanh từ chỗ hẹp chỗ rộng Ta gặp tiếng thổi nghe động mạch đùi ngƣời bị hở van động mạch chủ, trƣờng hợp hở van máu dồn thất trái tâm trƣơng nên đến tâm thu, tim lại hoạt động bù cách bóp mạnh dồn máu ngoại vi nên qua động mạch đùi tới chỗ hẹp ta ấn xuống phát sinh tiếng thổi

Trong trƣờng hợp cƣờng tuyến giáp trạng ta nghe đƣợc tiếng thổi tâm thu đặt ống nghe mặt tuyến tuyến to cƣờng chức nên máu tới nhiều tuyến chảy nhanh nên ta nghe đƣợc tiếng thổi

Trong trƣờng hợp có lỗ thơng động tĩnh mạch, ta nghe thấy tiếng thổi liên tục dịng máu xốy qua chỗ thơng có thay đổi áp lực từ động mạch sang tĩnh mạch

1.4 Đo áp lực máu động mạch (đo huyết áp): áp lực động mạch tình chiều cao cột thuỷ ngân Sở dĩ máu chảy động mạch đƣợc là tim bóp máu từ thất trái bị đẩy vào động mạch dƣới tác dụng áp lực tim làm việc tạo ra, đồng thời lực co bóp thành mạch làm cho máu tiếp tục lƣu thông, kết hai lực đó: lực đẩy tim lực co bóp thành mạch tạo nên áp lực máu lƣu thơng gọi huyết áp động mạch Vì sau tâm thu, huyết áp động mạch cao gọi huyết áp tối đa; đến thời kỳ tâm trƣơng dòng máu tiếp tục chảy tới mao mạch nhƣng chậm Tuy tim khơng bóp mà máu chảy đƣợc hệ thống mạch trì đƣợc áp lực chừng mực định thắng đƣợc sức cản thành mạch, huyết áp tối thiểu PHƢƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH

Có ba phƣơng pháp đo:

76

- Chuẩn bị ngƣời bệnh: đo huyết áp phải chuẩn bị ngƣời bệnh, giải thích để ngƣời bệnh yên tâm đo, ngƣời hay cảm động; ngƣời bệnh lo lắng làm cho áp lực động mạch tăng lên, kết khơng Chính ngƣời ta phân biệt áp lực động mạch áp lực động mạch lâm thời Áp lực động mạch áp lực đo đƣợc điều kiện sau:

+ Ngƣời bệnh vừa ngủ xong đêm ngon giấc phòng yên tĩnh (phải dùng thêm thuốc an thần), sáng dậy cần giải, xong lại nằm nghỉ khơng đƣợc suy nghĩ

+ Ngƣời bệnh đƣợc giải thích biết trƣớc đƣợc đo huyết áp quen với cách đo

+ Ngƣời đến đo huyết áp nguời mà ngƣời bệnh biết trƣớc, đến đo khẩn trƣơng không nói chuyện với ngƣời bệnh

Cịn thực tế bệnh ngƣời ta đo huyết áp điều kiện sau: + Cũng chuẩn bị ngƣời bệnh trƣớc

+ Ngƣời bệnh đƣợc nằm thoải mái

+ Nên lấy kết lần đo sau (vì ngƣời bệnh quen)

Nguyên tắc chung cho phƣơng pháp đo máy đo phải để độ cao ngang với mức tim

77

- Đo huyết áp động mạch phƣơng pháp nghe: tiến hành buộc bao cao su máy đo huyết áp nhƣ phƣơng pháp sờ mạch nhƣng dùng ống nghe đặt vào đƣờng động mạch nếp khuỷu sát bờ dƣới bao cao su Khi ta bơm dần vào bao lúc không nghe tiếng đập qua ống nghe bắt đầu hạ áp lực bao cao su cách tháo bời ốc điều chỉnh lúc bắt đầu nghe thấy tiếng đập đọc kết chiềucao cột thuỷ ngân, số tối đa Cứ tiếp tục tháo ra, ta nghe thấy tiếng đập mạnh hơn, ang hơn, rốu đột ngột không nghe thấy tiếng mạch đập chuyển hẳn âm sắc tiếng đập xuống thấp, áp lực tối thiểu

Trong cần ý: phải phát khoảng im lặng nghe mạch đập Ví dụ: bơm vào cho áp lực bao cao su lên huyết áp tối đa, ta tháo ra, áp lực xuống, đến mức 180 milimet chẳng hạn ta bắt đầu nghe thấy tiếng đập, nhƣng từ 160 đến 140ml thuỷ ngân, ta không nghe tiếng mạch đập nữa, dƣới mức 140ml thuỷ ngân, ta lại nghe thấy mạch đập Trong trƣờng hợp không bơm cho cột thuỷ ngân cao 180mm ta tƣởng 140 số huyết áp tối đa nhƣng thực số tối đa 180mm khoảng cách thừ 140 đến 160 gọi lỗ hổng nghe Muốn tránh gặp trƣờng hợp này, ta nên bơm cho áp lực vƣợt 22mm nghe tiếng mạch đập ta lại bơjm lên

Có trƣờng hợp lỗ hổng gần số tối thiểu, ví dụ ta hạ áp lực bao cao su xuống, tiếng đập rõ, đến 90mm ta không nghe thấy nhung đến quãng 70mm – 60mmlại nghe đƣợc Trong trƣờng hợp không tiếp tục nghe đƣợc tiếng đập tƣởng huyết áp tối thiểu 90mm thuỷ ngân nhƣng thực số tối thiểu 60mm; khoảng cách từ 90 đến 70mm gọi khoảng cách im lặng số tối thiểu Vì muốn tránh sai sót đo huyết áp ta nên bơm cho thuỷ ngân lên cao gần hết cột nghe mạch cột thuỷ ngân xuống tới mức số không

- Phƣơng pháp đo huyết áp giao động kế: (Hình 11).Khi cần biết áp lực đoạn động mạch tìm độ dao động thành mạch đoạn chi (để phát hện có tắc mạch đoạn khơng), ngƣời ta dùng dao động kế Dao động kế gồm có hộp kim khí có áp kế A1, rung động áp kế chuyển đến kim K, kim quay mặt kính đ có chia độ Hộp kim áp kế đƣợc nối liền ống o1 với túi ống o2 ống bơm b bơm vào hệ thống qua van v, áp kế A2 cho biết áp lực khơng khí bơm vào ốc x dùng để tháo bớt ra: ống o2 nối hộp kím vào áp kế A1 ống cao su đè bẹp nút n làm cho hai bên không thông với nữa: thay đổi áp lực túi ảnh hƣởng đến áp kế A2 kim giao động mạnh

78

n mà kim giao động nhiều phải bơm lên mức mà áp lực ta ấn nút n kim khơng dao động dao động ít, gọi dao động số tối đa mạch chạm vào bìa túi cao su Mở ốc x tháo cho áp lực hạ xuống cm vặn ốc x lại ấn nút n để theo đơn vị dao động kim ( lấy khoảng cách hai vạch bảng chia độ làm đơn vị dao động, ví dụ ta ghi đơn vị dao động, đơn vị dao động v.v… kim chuyển dịch đoạn đoạn bảng), chừng dao động kim cịn ta lại tháo hơi, ví dụ đến 150mm có dao động lớn xuất hiện, mức áp lực áp lực ngang với áp lực tối đa Ta tiếp tục tháo cho áp lực xuống dần cm thuỷ ngân lần tháo ta lại ấn nút n ghi dao động kim, ta thấy dao động lớn dần mức cao nhỏ dần cuối áp kế mức ví dụ 80mmHg ta thấy dao động bắt đầu giảm đột ngột Ta ghi chỗ ứng với áp lực tối thiểu Sau dao động kim có biên độ thấp hết dao động Tóm lại ghi dao động biểu đồ, ta có vùng (Hình 12)

+ Vùng dao động số tối đa

+ Vùng dao động tăng đột biến, chỗ bắt đầu tăng ứng với huyết ap tối đa + Vùng dao động lớn không thay đổi ứng với áp lực trung bình + Vùng dao động giảm đột ngột, chỗ cuối ứng với áp lực tối thiểu + Vùng dao động thấp dƣới mức tối thiểu

Đo huyết áp động mạch khác: Ta đo huyết áp cẳng tay, đùi, khoeo, cổ chân Ngoài động mạch cánh tay hay đo phƣơng pháp nghe, động mạch káhc dùng phƣơng pháp nghe đoạn động mạch lớp nơng tổ chức phẳng phiu dễ để ống nghe, cịn dùng phƣơn gpháp dao động kế để đo động mạch đoạn chi

Đo huyết áp 1/3 dƣới cẳng chân: ta nghe động mạch chày sau phía sau mắt cá

Kết quả: huyết áp nói chung huyết áp tay số tối đa số tối đa tay độ 1cm độ dao động động mạch 1/3 dƣới chân ½ hay 2/3 dao động tay

Đo huyết áp động mạch khoeo: đặt ống nghe hõm khoeo

79

Đo huyết áp 1/3 dƣới đùi: thƣờng đo độ dao động mạnh độ dao động tay

Lợi ích việc đo huyết áp nơi ta để xem động mạch tắc phần hay tắc toàn phần, chẩn đốn vị trí tắc động mạch để định chế độ điều trị B – KHÁM ĐỘNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ

1 Chụp động mạch sau ơm chất cản quang Nguyên tắc giống nhƣ tron gphƣơn gpháp chụp buồng tim mạch lớn, dùng để xác định xem động mạch có bị tắc khơng, có bị đứt khơng (ví dụ sau chấn thƣơng); tắc tắc đoạn nào, nhánh bên phát triển tốt khơng? Từ ta định phƣơng pháp điều trị Cũng nhờ chụp động mạch, ngƣời ta phát u mạch, túi phình độn gmạch u cạnh mạch đè ép làm cản trở tuần hồn động mạch Do ngƣời ta bơm thuốc cản quang vào động mạch cảnh, chụp nhánh động mạch não để chấn đoán bệnh mạch máu não, u não,v.v…

2 Động mạch đồ: Ngƣời ta dùng máy gọi động mạch ký đặt vào rãnh mạch để ghi, dao động động mạch đƣợc ghi lên biểu đồ, ngƣời ta phân tích hình dạng, biên độ động mạch đồ, để chẩn đoán số bệnh

II – KHÁM TĨNH MẠCH A- KHÁM LÂM SÀNG 1 Nhìn:

- Tĩnh mạch to quăn queo chân trƣờng hợp giãn tĩnh mạch

- Cũng có trƣờng hợp tĩnh mạch to biểu thứ phát bệnh khác nhƣ:

+ Tĩnh mạch cổ suy tim

+ Các trƣờng hợp xơ gan teo, chèn ép tĩnh mạch lớn, viêm tắc tĩnh mạch lớn bện trong,v.v… tĩnh mạch ngồi nơng lên phát triển nhánh bên ổ bụng gọi tuần hoàn bàng hệ Ngƣời ta chia làm ba loại:

80

Trong loại tuần hoàn gánh chủ dƣới, nhánh bên xuất dƣới rốn (nối tĩnh mạch gánh với tĩnh mạch củ dƣới)

1.3 Tuần hoàn hệ chủ- chủ: gặp trƣờng hợp chèn ép viêm tắc tĩnh mạch chủ dƣới, nhánh bên xuất bên bẹn, hai bên bụng dƣới ngƣợc lên (các nhánh nối từ tĩnh mạch chủ phần dƣới lên tĩnh mạch chủ phần chỗ tắc)

1.4 Tuần hoàn bàng hệ chủ trên: gặp hội chứng chèn ép trung thất, tĩnh ạmch chủ bị đè, máu đổ vào tim phải qua nhánh phụ Ta thấy tuần hoàn bàng hệ xuất ngực, chủ yếu bên phải, đồng thời có biểu phù áo khốc, tĩnh mạch cảnh to

2 Sờ:

- Ta sờ đƣợc búi tĩnh mạch giãn nhƣ truờng hợp giãn tĩnh mạch thừng tinh, giãn đám rối tĩnh mạch khoeo

- Trƣờng hoợp có lỗ thông động mạch tĩnh mạch, ta sờ thấy rung miu da gần chỗ thông

3 Nghe: Nếu khám đơn hệ tĩnh mạch khơng dùng cách nghe Trong trƣờng hợp có lỗ thơng động tĩnh mạch nghe gần chỗ thơng có tiếng thổi liên tục

4 Đo huyết áp tĩnh mạch: áp lực tĩnh mạch đảm bảo cho máu tĩnh mạch trở tim, gần tim áp lực thấp, đến nhĩ phải áp lực tĩnh mạch âm

Khi tuần hoàn tĩnh mạch bị trở ngại( viêm tắc, ứ trệ, bệnh suy tim, xơ gan, chèn ép, v.v…) áp lực tĩnh mạch tăng lên

4.1 Phƣơng pháp đo áp lực tĩnh mạch: ngƣời bệnh nằm ngửa không gối, tay phải đặt song song với thể, kê gối để tay mức cao ngang với mức tim Ta dùng kim áp kế tĩnh mạch chọc thẳng vào tĩnh mạch, kim thơng với áp kế nên đọc kết trực tiếp áp kế Muốn có kết chắn sau đọc kết lần đầu ta tháo đầu ống rời khỏi kim để vài giọt máu chảy ra, lúc áp kế không thông với tĩnh mạch nên kim áp kế số không, ta lại lắp ống vào đốc kim, áp kế lại kết nhƣ lần đầu Áp lực tĩnh mạch tính centimet nƣớc Bình thƣờng tay 8-14cm nƣớc, chân 10-20cm nƣớc

81

mạch tác dụng làm cho cột nƣớc thông với kim dâng lên cao, ta đọc kết chiều cao cột nƣớc

4.2 Nghiệm pháp ấn gan: đo huyết áp tĩnh mạch xong ta để nguyên kim tĩnh mạch dùng gan bàn tay ấn liên tục lên vùng gan Ở ngƣời bình thƣờng ấn nhƣ vậy, áp lực máu tĩnh mạch xuống trở lại bình thƣờng ta nhấc tay lên

Ởngƣời suy tim, ấn gan, huyết áp tĩnh mạch tăng lên, sau trở lại dần trị số ban đầu bỏ tay ra, nhƣng trở chậm, tim suy trở chậm Sở dĩ có tƣợng ấn gan máu trở nhĩ phải tăng lên nhƣng tâm thất phải suy không đủ sức đẩy hết lƣợng máu thêm máu ứ nhĩ phải làm tăng áp lực tiếp làm tăng áp lực tĩnh mạch chủ huyết áp tĩnh mạch ngoại vi

Trong ấn gan, khảo sát phản xạ gan- tĩnh mạch cảnh: ngƣời bình thƣờng ấn gan làm tĩnh mạch cảnh lên nhƣng trở lại bình thƣờng dù ta tiếp tục ấn gan lâu (vì thất phải đẩy máu nhanh) Trái lại ngƣời suy tim, ấn gan, tĩnh mạch cảnh to giữ ấn gan lâu, tĩnh mạch cảnh hơn, sau bỏ tay ấn gan, tĩnh mạch cảnh xẹp xuống dần lâu hơn, sau bỏ tay ấn gan, tĩnh mạch cảnh xẹp xuống dần nhƣng lâu trở lại mức bình thƣờng

Đây biện pháp đơn giản để phát tình trạng thểu tim giai đoạn chƣa tăng huyết áp tĩnh mạch

B- KHÁM TĨNH MẠCH BẰNG DỤNG CỤ

1 Chụp tĩnh mạch sau bơm thuốc cản quang: Dùng chất cản quang có iod tiêm vào tĩnh mạch chụp Phƣơng pháp cho biết +phân bố tĩnh mạch lớp nông nhƣ lớp sâu, phát đƣợc tật bất thƣờng bẩm sinh hoặc hậu phát hệ tĩnh mạch, phát xác chỗ tắc tĩnh mạch 2 Tĩnh mạch đồ: Ngƣời ta dùng máy ghi thật nhậy ghi đƣợc tĩnh mạch đồ

VÀI ĐIỀU CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ I – NHẮC QUA GIẢI PHẪU SINH LÝ

82

tâm nhĩ phải trân van ba lá) tới bó hít mạng Purkinje hai tâm thất làm chúng co bóp

Bình thƣờng xung động xuất phát nút xoang nên nhịp tim gọi nhịp xoang Trƣờng hợp bệnh lý, xung động phát từ nút Tawara (nhịp nút) hay mạng Purkinje (nhịp thất)

II – NGUYÊN LÝ ĐIỆN TÂM ĐỒ

Cơ tim ví nhƣ tế bào, lúc nghỉ: Ion dƣơng màng tế bào Ion âm bị giữ màng để cân lực hút tĩnh điện; tế bào nhƣ gọi có cực

Khi tim bị kích thích xuất khử cực ion âm khuyếch tán ngồi màng, cịn ion dƣơng khuyếch tán vào màng

Tiếp theo tƣợng khử cực, lại đến tái cực cho điện dƣơng xuất trở lại mặt tế bào, điện âm mặt nhƣ lúc đầu (Hình 13)

Hai tƣợng khử cực tái cựa xuất tâm thu, cịn kỳ tâm trƣơng, tim trạng thái có cực nhƣ nói

Nếu dùng điện kế để thu tƣợng trên, ta có đƣờng biểu diễn gọi điện tâm đồ Đƣờng gồm:

- Một đƣờng đẳng điện ứng với tƣợng có cực

- Đoạn PQ gồm thời gian khử cực nhĩ truyền xung động từ nhĩ tới thất - Phức QS: khử cực tâmthất

- Đoạn ST: thời kỳ khử cực hoàn toàn thất - Sóng T: Tái cực tâm thất

III – KỶ THUẬT MẮC CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐỂ GHI ĐIỆN TIM A- CHUYỂN ĐẠO NGOẠI VI HAY CHUYỂN ĐẠO MÁU

Đây chuyển đạo hai cực, ghi hiệu số điện hai điểm (Hình 14): - Chuyển đạo D1: điện cực cổ tay phải, cổ tay trái

83

- Chuyển đạo D3: điện cực cổ tay trái, cổ chân traí B- CHUYỂN ĐẠO MỘT CỰC CÁC CHI

Do Wilson đề TRong cách mắc này, ngƣời ta dùng cực thăm dò đặt điểm thể, điện cực gọi µ cực trung tâm (cực giao điểm đoạn dây, đoạn có điện trở 5000hm nối với tay phải, tay trái chân trái, điện giao điểm cố định không); ngƣời ta ký hiệu:

VR: cực trung tâm, cực cổ tay phải VL: cực trung tâm, cực cổ tay trái, VF: cực trung tâm, cực cổ chân trái,

Bây ngƣời ta dùng cách mắc golbugu: bỏ nhánh nối chi với cực trung tâm Nhƣ biên độ sóng điện tâm đồ lớn hơn, chuyển đạo có ký hiệu aVR, aVL, aVF

C- CÁC CHUYỂN ĐẠO TRƢỚC TIM

Đay chuyển đạo đơn cực Điện cực thăm dò đặt điểm ngực, điện cực nối với cực trung tâm

Loại chuyển đạo trƣớc tim có ký hiệu V Dƣới chuyển đạo trƣớc tim thƣờng dùng

V1: cực thăm dò khoảng liên sƣờn bên phải, sát xƣơng ức V2: Cực thăm dò khoảng liên sƣờn bên trái, sát xƣơng ức V3: Cực thăm dò điểm đƣờng thẳng nối V2 với V4

V4: Cực thăm dò giao điểm đƣờng thẳng qua điểm xƣơng đòn trái với đƣờng ngang qua mỏm tim (hay khơng xác định đƣợc vị trí mỏm tim lấy khoảng liên sƣờn trái)

V5: Cực thăm dò giao điểm đƣờng nách trái với đƣờng ngang qua V4 V6: Cực thăm dò giao điểm đƣờng nách với đƣờng ngang qua V4 V5

84

A- CÁC ĐƠN VỊ ĐO THỜI GIAN VÀ LIÊN ĐỘ SÓNG

Thời gian hai dịng kẻ, tuỳ máy, có máy hai dịng kẻ nhỏ cách 4% giây, có máy 2% giây, chiều cao 1mm 1/10 milivơn

Một hình tứ giác cạnh 0,04 giây 1/10 Mv gọi vị atsman

1 Sóng P: ứng với thời gian xung động từ nút xoang nhĩ (hiện tƣợng khử cực nhĩ) (hình 15)

Trung bình biên độ từ đến 3mm Thời gian dài 0,08 giây

2 Khoảng PQ (hay PR khơng có sóng Q): biểu thời gian khử cực nhĩ với truyền xung động từ nhĩ xuống thất, điện tâm đồ từ bắt đầu sóng P đến đầu sóng Q (hay đầu sóng R khơng có Q)

Trung bình dài từ 0,12 đến 0,18 giây ngƣời lớn

3 Phức QS hay sóng nhanh QR: hoạt động điện hai thất Thời gian trung bình 0,08 giây qua 0,12 giây bệnh lý)

Biên độ QRS thay đổi cao, thấp, tuỳ theo tƣ tim

4 Đoạn ST: ứng với thời kỳ tâm thất đƣợc kích thích đồng nhất, thời kỳ khử cực hoàn toàn thất

5 Sóng T: Ứng với thời kỳ tái cực thất, bình thƣờng dài 0,2 giây

6 Đoạn QT: thời gian tâm thu điện học thất, trung bình 0,35 đến 0,40 giây, đo từ đầu sóng Q đến cuối sóng

7 Trục điện tim: Đó chiều lan toả xung động thời gian định Với phƣơng pháp dùng vectơ, ngƣời ta có vẽ đƣợc ba trục điện sóng P, QRS T, nhƣng khử cực thất trình điện học chủ yếu tim nên trục QRS đƣợc gọi trục điện tim Cách xác định trục điện tim: ta biết chiều cao sóng chuyển đạo hình chiếu vectơ điện tim chuyển đạo ấy, muốn xác định trục điện tim, ngƣời ta dùng phƣơng pháp hình chiếu nhƣ sau:

85

Góc anpha (µ) hợp D1 OM biểu thị độ lớn trục điện tim Bình thƣờng độ lớn trung bình góc anpha ngƣời Việt Nam + 65 độ

Giá trị trục điện tim: nhờ biết độ lớn góc anpha ta biết sơ bệnh tim làm dày thất phải (ví dụ: bệnh tim bẩm sinh, hẹp van hai lá…), làm dày thất trái (ví dụ bệnh tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ, v.v…)

V- THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH LÝ Điện tâm đồ có vai trị trƣờng hợp sau đây: A- CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM

Các rối loạn thể lâm sàng, nhƣng điện tâm đồ có tầm quan trọng định để chẩn đốn xác loạn nhịp tim, ví dụ chẩn đốn vị trí ngoại tâm thu, loại nhịp tim nhanh, chậm, loạn nhịp tim hoàn toàn (xem phần rối loạn nhịp tim)

B- CÁC BIỂU HIỆN PHÌ ĐẠI TÂM NHĨ, TÂM THẤT Ví dụ:

- Nhĩ trái to sóng P D1, D2, dài 10% giây có hình đỉnh - Nhĩ trái to sóng P D2, D3 cao 3mm

- Thất trái to có hình ảnh R cao D1, S sâu D3 sóng T ngƣợc với sóng R > 25mm V5: Rv5 + Sv2 >= 35mm

- Thất phải to: hình ảnh S sâu D1, R cao D2, sóng T ngƣợc với sóng chính; R>=7mm; R/5 (V1) > 1; Rv1 + Sv5 >= 11mm

C- CÁC RỐI LOẠN DAN TRUYỀN TRONG TIM

Ví dụ: tắc dẫn truyền nhĩ thất, PQ dài 21% giây R không theo liền sau P Tắc dẫn truyền bó His: QRS dài,bằng 12% giây

D- CÁC TRƢỜNG HỢP THIẾU MÁU CƠ TIM, NHỒI MÁU DO TẮC ĐỘNG MẠCH VÀNH

86

Ởcác chuyển đạo mẫu trƣớc tim: ST hạ xuống, T cao nhọn, đối xứng, thiếu máu dƣới thƣợng tâm mạc Trong nhồi máu tim cấp: Q rộng sâu, ST chênh lên, T âm, D2: ST chênh xuống, T dƣơng

VI – TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ

87

CÁC BỘ PHẬN CẦN KHÁM Ở MỘT NGƢỜI BỆNH TIM MẠCH Khám ruột ngƣời bị bệnh tim vào gồm:

1 Khám tim

2 Khám động mạch (mạch, huyết áp)

3 Khám tĩnh mạch (tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch nơi)

4 phát triệu chứng ứ máu nội tạng ngoại vi (phổi, gan to, phù,…) khám để phát tai biến mạch máu, đặc biệt tai biến mạch máu

não, phổi, thận… khám toàn thể

Các phần khám tim, động mạch, tĩnh mạch trình bày chƣơng trƣớc, phần chúng tơi trình bày phần sau:

I – PHÁT HIỆN TRIỆU CHỨNG Ứ MÁU CÁC NƠI A- Ứ MÁU Ở PHỔI

Triệu chứng thƣờng gặp ngƣời bệnh suy tim vi tuần hồn bị cản trở sức bóp tim yếu, đặc biệt bệnh tim trái (các bệnh van động mạch chủ, hẹp van hai lá) tiểu tuần hồn bị ứ máu nhiều, tim trái khơng đẩy đƣợc máu bình thƣờng, máu nhĩ trái khó xuống thất trái Ƣù máu lâu phổi thể lâm sàng nhƣ sau:

1 Ngƣời bệnh khó thở, ho khạc đờm nhầy lẫn máu Khám phổi thấy rên ƣớt nhỏi hạt dịch thoát phế nang, phế quản Chiếu Xquang thấy rốn phổi đậm, phế trƣờng sáng

2 Tràn dịch màng phổi vùng đáy; ứ trệ nƣớc muối khoảng gian bào tràn vào ổ mạc, tràn dịch màng phổi màng khác nhƣ màng tim, màng bụng

Tuỳ theo giai đoạn tiến triển nguyên nhân phối hợp, ngƣời bệnh bị khó thở cấp nhƣ hen tim, phù phổi cấp nhồi máu phổi (xem triệu chứng phần rối loạn chức năng)

B – Ứ MÁU Ở GAN

88

Gan to suy tim có tính chất sau:

1 gan to đau, ấn vào gan làm cho tĩnh mạch cổ to (phản hồi gan tĩnh mạch cổ)

2 Mật độ gan lúc đầu mềm, sau ứ máu lâu gan chắc, thời gian điều trị bớt ứ máu, gan nhỏ lại, suy tim đợt sau gan lại to ra, gan tim có tên gọi gan đàn xếp

Tuy gan thu lại thời gian thơi, sau ứ máu lâu dẫ tới xơ gan, lúc gan cứng, bờ sắc kèm theo triệu chứng khác xơ gan nhƣ: cổ trƣớng, tuần hồn bàng hệ

3 có triệu chứng đập nhịp nhàng vùng gan, gặp bệnh tim phải, đặc biệt bệnh hở van ba lần tim bóp lại có luồng máu dồn gan nên ta thấy triệu chứng nhịp nhàng vùng gan

C- Ứ MÁU NGOẠI VI

Thể phù, phì dƣới da nặng ứ nƣớc màng nhƣ màng phổi, màng bụng, màng tim

Phù tim có tính chất sau: đối xứng, trắng, mềm, đơi phơn phớt xanh (cùng với triệu chứng xanh tim niêm mạc), thƣờng bị hai chi dƣới, đến giai đoạn tiến triển ngƣời bệnh phù toàn thân

* Triệu chứng kèm theo:

- Gan to với tính chất vừa nêu - Mạch nhanh

- Có phản hồi, gan, tĩnh mạch cổ - Huyết áp tĩnh mạch tăng

* Các bệnh gan sau hay dẫn tới phù:

- Các loại bệnh gây suy thất phải nhƣ hẹp van hai lá, tim phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh

89

- Các trƣờng hợp suy tim toàn (do tổn thƣơng van tim, tim, động mạch vành, bệnh toàn thể nhƣ biến chứng tim bệnh cƣờng tuyến giáp, thiếu máu, thiếu vitamin,v.v…)

Diễn biến phù phụ thuộc vào mức độ suy tim, lƣợng nƣớc tiểu xuất ngày phải theo dõi nƣớc tiểu về:

+ Số lƣợng: lƣợng lọc thận tỷ lê thuận với cung lƣợng tim ( số lƣợng máu qua thận chiếm 1/5 tổng số máu toàn thể) Trong suy tim lƣợng máu qua thận đi, thận lọc đƣợc nên số lƣợng nƣớc tiểu giảm Bình thƣờng lƣợng nƣớc tiểu 24 1,2 lít – 1,8 lít Trong suy tim, nƣớc tiểu 24 giảm độ 400ml – 500ml Theo dõi số lƣợng nứớc tiểu 24 giúp ta đánh giá mức độ suy tim, tác dụng điều trị, tác dụng thuốc lợi tiểu, nhƣ đánh giá chức thận

+ Tính chất thành phần nƣớc tiểu: ngƣời bệnh tiểu ít, nƣớc tiểu ngƣời bệnh đậm đặc, tỷ trọng cao chứa Na so với bình thƣờng (bình thƣờng 5g – 6,5 g Na nƣớc tiểu 24 giờ), dùng thuốc lợi tiểu mạnh, số lƣợng núơc tiểu tiết đƣợc nhiều hơn, nƣớc tiểu có tỷ trọng thấp, lƣợng Na tăng lên

Trong nƣớc tiểu thƣờng có protein cầu thận để lọt qua (vì ứ trệ lâu làm thay đổi tính thấm màng cầu thận) Ngồi có trụ niệu suốt, đơi có trụ hình biểu mơ, trụ hạt (trƣờng hợp có tổn thƣơng thận kèm theo)

II- PHÁT HIỆN CÁC TAI BIẾN VỀ LƢU THÔNG MÁU Ở NGƢỜI BỆNHTIM

Trong suy tim có rối loạn huyết động, tốc độ tuần hoàn chậm lại nên hay bị tai biến tắc mạch nhƣ sau:

- Tắc mạch máu phổi hay gây nhồi huyết phổi - Tắc mạch máu thận: gây triệu chứng đái máu - Tắc mạch máu lách: lách to đau

90

- Chảy máunão: ngƣời bệnh ngã mê man, sau liệt nửa ngƣời, rối loạn hơ hấp ( thở cheyne-stokes) Tai biến hay gặp ngƣời già hay tăng huyết áp, động mạch não hay bị vỡ ra, vùng não bị huỷ hoại thƣờng vùng bao trong), tiên lƣợng trƣờng hợp xấu

III- KHÁM TOÀN THỂ

Ta cần khám phận khác phát triệu chứng kêu gọi nguyên nhân suy tim, ví dụ:

- Ta phải khám tuyến giáp trạng xem tuyến có to khơng, có triệu chứng cƣờng tuyến khơng Vì cƣờng tuyến giáp trạng dẫn tới suy tim

- Khám phản xạ gân xƣơng, đồng thời điều tra xem ngƣời thợ có thiếu vitamin, Vitamin nhóm B khơng, từ bị suy tim (bệnh tê phù tim) - Chú ý khám màu sắc da, niêm mạc, đếm hồng cầu để xem suy tim có phải thiếu máu khơng?

- Phát biểu triệu chứng gợi ý hậu bệnh itm nhƣ: móng tay, móng chân bi khum tím bệnh tim bẩm sinh (tứ chứng Fallot, tam chứng Fallot), móng tay khum bệnh tim mắc phải, ví dụ: bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp, có triệu chứng thƣờng đơi với ngƣời có sẵn tổn thƣơng van tim móng tay khum, lách to, nƣớc tiểu có hồng caầu Cho nên ngƣời bệnh tim có sốt, ta cần phát ba triệu chứng để chẩn đoán định xử lý

91

HỘI CHỨNG VAN TIM

Màng tim thƣờng bị tổn thƣơng sau bệnh thấp tim

Trong hội chứng van tim dƣới đây, không đề cập đến triệu chứng chức phần triệu chứng chức chung trình bày chƣơng trƣớc số triệu chứng chức đặc hiệu học phần bệnh lý học sau Ở chủ yếu trình bày triệu chứng thực thể

I- HẸP VAN HAI LÁ

A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

1 Sờ mõm tim: thời gian tâm trƣơng ta thấy cảm giác nhƣ sờ vào lƣng mèo tiếng sờ có tên rung miu tâm trƣơng

2 Nghe tim:

2.1 Ở mỏm: thấy ba triệu chứng đặc biệt tiếng rung tâm trƣơng, tiếng thứ đanh, tiếng thổi tâm thu Tiếng rung tâm trƣơng, dài, âm độ giống nhƣ ta vê dùi trống nhỏ mặt trống căng, đoạn cuồi tâm trƣơng, nhĩ bóp tống nốt phần máu nhĩ xuống làm cho âm sắc tiếng rung nghe giống tiếng thổi ngắn gọi thổi tiền tâm thu

Cơ chê phát sinh sinh tiếng rung tâm trƣơng máu chảy từ nhĩ trái xuống thất trái qua lỗ van hai bị hẹp làm cho máu xoáy qua lỗ xuống gây tiếng rung Máu lại va vào dây chằng cột tâm thất bị cứng viêm nên tiếng rung nghe rõ

- Tiếng thứ tim đánh mạnh van bị chai cứng nên đóng van mép van chạm vào sinh tiếng đanh thƣờng, phần bệnh hẹp van hai lá, máu thất trái khơng thật đầy, tim cịn tốt bóp tống máu nhanh, tiếng nghe gọn trƣờng hợp tim co bóp chậm Yếu tố góp phần làm cho tiếng thƣ đanh

2.2 Ở ổ động mạch phổi: nghe thấy tiếng thứ hai đanh mạnh tách đôi

Tiếng thứ hai đanh bệnh hẹp van hai lá, máu ứ nhĩ trái, từ cản trở máu tĩnh mạch phổi khó nhĩ trái áp lực máu động mạch phổi tăng lên, áp lực tác động lên van van đóng đầu tâm trƣơng làm cho tiếng tim thƣ hai đánh mạnh

92

thất trái (lúc khơng bị ảnh hƣởng gì), hai van động mạch chủ động mạch phổi đóng khơng đồng thời làm cho tiếng tim thứ hai tách hẳn nhƣng thƣờng gặp thấy tiếng thứ hai tách khơng hồn tồn nghĩa phần cuối tiếng thứ trùng với phần đầu tiếng thứ hai, tâm đồ thấy hai phần sóng cài lƣợc vào nhau, chỗ sóng âm trùng nhau, biên độ thấp, chỗ hai tiếng, biên độ cao

B- TRIỆU CHỨNG X QUANG

(Xem thêm phần khám tim phƣơng tiện cận lâm sàng, Xquang tim mạch)

1 Hình ảnh chiếu thẳng:

- Bờ phải: cung dƣới thành hai đƣờng viền nhĩ trái to - Bờ trái: hình cung từ xuống:

+ Cung động mạch chủ + Cung động mạch phổi

+ Tiểu nhĩ trái bình thƣờng sau tim + Tâm thất trái

- Vùng bóng mờ tim: có bóng đậm nhĩ trái, đậm phần thất trái - Rốn thổi đậm

2 Hình soi nghiêng 90 độ trái Sẽ thấy bóng nhĩ trái to đè bẹp vào thực quản, muốn thấy rõ triệu chứng này, ngƣời ta cho ngƣời bệnh uống thuốc có bari sun fat (là chất cản quang soi Xquang tim, ta thấy thực quản bị ép rõ rệt)

II- HỞ VAN HAI LÁ

A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Quan trọn gnhất nghe tim Chủ yếu tiếng thổ tâm thu nghe thấy ổ van hai lá, tiếng thổi có đặc tính sau:

1 Chiếm hết thời kỳ tâm thu, cƣờng độ mạnh, âm sắc giống nhƣ tiếng nƣớc qua lỗ nhỏ

93

3 Lấn lên nách, sang vùng mỏm xƣơng bả, tới khoang gian bả- cột sống không thay đổi theo tƣ nhịp thở ngƣời bệnh

5 sờ thấy tiếng rung miu tâm thu bệnh hở van hai tiếng thổi thực thể điển hình, cần phân biệt với tiếng thổi chức (xem phần nghe tim) chẩn đoán bệnh

Cơ chế phát sinh tiếng thổi tâm thu này: tâm thu hai tân thất co bóp tống máu vào động mạch chủ động mạch phổi, van nhĩ thất (van hai van ba lá) đóng kín Nếu van hai hở, có dịng máu từ thất trái trở lại nhĩi thất trái qua lỗ hở nên phát sinh tiếng thổi Do áp lực thất trái cao hệ tuần hoàn, lực tống máu mạnh nên tiếng thổi có tính chất mạnh: âm thô, lan xa nhƣ nêu

III – HỞ LỖ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

1 Ở tim:

- Nhìn thấy mỏm tim đập mạnh

- Sờ thấy mỏm tim dội vào lòng bàn tay

- Gõ tim thấy điện đục tim to phía tân thất trái - Nghe tim: phần quan trọng chẩn đoán

Ta nghe đƣợc tiếng thổi tâm trƣơng hai ổ va động mạch chủ liên sƣờn hai phải cạnh xƣơng ức (nhƣng thƣờng nghe thấy ổ Eck-Botkin liên sƣờn ba trái cạnh xƣơng ức, dƣới ổ động mạch phổi khoảng liên sƣờn)

Tiếng thổi có tính chất sau: - Aâm sắc êm, xa xăm

- Cƣờng độ nhẹ, nhiều phải chăm nghe thấy - Lan dọc xƣơng ức xuống phía mỏm tim

94

đây van động mạch chủ khơng đóng kín nên tâm trƣơng mỗt phần máu từ động mạch chủ chảy thất trái qua lỗ hở phát sinh tiếng thổi tâm trƣơng

2 Ở ngoại vi:

- Các động mạch nảy mạnh tâm thu, thấy rõ động mạch cổ, thái dƣơng, động mạch cổ tay

- Mạch cổ nảy đập mạnh làm cho đầu ngƣời bệnh hay gật gù (dấu hiệu Musset) - Mạch dập mạnh, biên độ lên nhanh chìm máu (mạch Corrigan)

- Aán nhẹ ống nghe vào động mạch lớn nhƣ động mạch đùi, ta nghe thấy tiếng thổi đơi ngăn

- Do tim bóp mạnh tâm thu lại số máu từ động mạch chủ trở tâm thất trái tâm trƣơng nên:

+ Thấy rõ dấu hiệu nhấp nháy đầu móng tay (mạch mao mạch) móng tay có màu đỏ tâmthu xen kẽ nhịp nhàng với màu nhạt tâm trƣơng

+ Huyết áp động mạch tối đa tăng huyết áp động mạch tối thiểu giảm xuống có giảm tới số không, độ chênh lệch hai số huyết áp lớn, ví dụ tối đa 150mmHg, tối thiểu 20mmHg, độ chênh lệch huyết áp: 150mmHg – 20mmHg: 130mmHg

B- TRIỆU CHỨNG X QUANG - Tim bóp mạnh

- Cung dƣới thất trái (thất trái) to ra, mỏm tim chúc xuống, điểm G’ thấp lệch

- Cung trái (cung động mạch chủ) to ra, lấn át phần cung trái IV –HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Bệnh gặp ba bệnh trên, hẹp van động mạch chủ hậu thấp tim, tật bẩm sinh

A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 1 Ở tim:

95

- Gõ: giai đoạn bệnh tiến triển thấy điện đục tim trái to

- Nghe: thấy tiếng thổi tâm thu to ổ động mạch chủ, lan từ cạnh ức lên phía xƣơng địn phải, tiếng thứ hai mờ

2 Ở ngoại vi: thấy mạch nhỏ, đo huyết áp gặp khoảng trống nghe

phía tối đa

B- TRIỆU CHỨNG X QUANG

Tâm thất trái to làm cung dƣới trái phình, điểm G lên cao, động mạch chủ to, thấy điểm nhiễm vôi van động mạch chủ

V – HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Thƣờng tật bẩm sinh, bệnh gặp A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

- Mỏm tim đập lệch phía ngồi, nhiều trƣờng hợp thấy đập vùng thƣợng vị (vì tâm thất phải to phải làm việc nhiều để thắng áp lực lớn động mạch phổi)

- Sờ vùng liên sƣờn hay cạnh ức trái thấy rung miu tâm thu

- Nghe động mạch phổi thấy tiếng thổi tâm thu to, thô ráp, lan lên gần đến trân xƣơng địn trái, lan xuống lƣng sau Đồng thời tiếng thứ hai tim mờ hẳn

B – TRIỆU CHỨNG X QUANG

Do tâm thất phải to ra, mỏm tim đẩy lên bóng tim giống hình hài Cung trái thƣờng to đập (do động mạch phổi giãn to sau chỗ hẹp)

VI – HỞ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI

Van động mạch phổi hơ thân van bị tổn thƣơng bệnh khác làm giãn rộng tâm thất phải giãn động mạch phổi làm cho lỗ động mạch phổi bị hở van không tổn thƣơng Hở van động mạch phổi gặp A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

96

B- TRIỆU CHỨNG X QUANG Tim có hình ảnh phì đại tâm thất phải VII – HỞ VAN BA LÁ

Rất gặp loại hở tổn thƣơng van mà thƣờng gặp loại hở van ba chức tâm thất giãn rộng (ví dụ bệnh hẹp van hai lá, thể suy tim bệnh phổi) Triệu chứng nghe thấy tiếng thổi tâm thu bờ trái xƣơng ức gần mũi ức Khi tim đập thấy tĩnh mạch cổ đập nhịp nhàng, sờ vùng gan thấy cảm giác đập này, ấn gan thấy tĩnh mạch cổ to

VIII – HẸP VAN BA LÁ

Rất gặp, có thiết kèm với hẹp van hai đơn độc

Triệu chứng nghe đƣợc tiếng rung tâm trƣơng ổ van ba

97

SUY TIM

I – ĐỊNH NGHĨA

Suy tim trạng thái bệnh lý tim giảm khả cung cấp máu theo nhu cầu thể

Bình thƣờng tim có khả dự trữ, đáp ứng nhu cầu thể hoàn cảnh khác nhau, ví dụ thể cần nhiều máu (tức nhiều oxy) lao động lúc nghỉ ngơi; suy tim, thể bị thiếu oxy phát sinh hàng loạt triệu chứng bệnh lý sau đây:

II – BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Tim có hai buồng (tim phải tim trái) có nhiệm vụ khác nên ngƣời ta chia suy tim phải suy tim trái

A- SUY TIM TRÁI

1 Bệnh bệnh sinh

Tất bệnh làm ứ đọng máu thất trái làm cho thất trái phải làm việc nhiều gây suy tim trái, ví dụ:

- Hở lỗ van hai lá: lần tim bóp, có lƣợng máu chạy lên nhĩ trái, khơng đại tuần hồn,nên tim đáp ứng cách bóp nhiều mạnh lâu ngày dẫn tới suy tim

- Hở van động mạch chủ: chế gây suy tim máu từ động mạch chủ trở lại tâm thất trái tâm trƣơng nên tâm thu tim phải bóp mạnh đê bù lại khối lƣợng máu thiếu, từ chỗ phải làm việc nhiều mà đem lại kết làm tim trái bị suy

- Tăng huyết áp động mạch: tim trái phải bóp mạnh để thắng áp lực tác động lên van động mạch chủ nhƣ thắng sức cản thành mạch tăng lên bệnh tăng huyết áp làm cho tim trái suy

- Bệnh nhoồi máu tim: phần tim bị huỷ hoại không đƣợc tƣới máu tắc động mạch vành

- Bệnh viêm tim, thấp tim nhiễm độc, nhiễm khuẩn làm tim bị suy 2 Triệu chứng:

98

- Triệu chứng khó thở ho Lúc đầu ngƣời bệnh khó thở gắng sức, sau nằm ngồi nghỉ khó thở ho, ngƣời bệnh khạc đờm lẫn máu, có khó thở đến đột ngột nhƣ n hen tim, phù phổi cấp, làm ngƣời bệnh kh1o thở dội, hốt hoảng, ho đờm có bọt hồng, có bọt hồng tự trào miệng Nếu ta nghe phổi thấy nhiều ran nổ nhỏ hạt sau ran ƣớt từ hai đáy phổi lan lên khắp hai trƣờng phổi ngƣời bệnh dễ bị tử vong (xem phần rối loạn chức năng)

- Cơn đau ngực Trƣờng hợp gặp suy tim viêm, hay tắc động mạch vành, ngƣời bệnh đau dội sau xƣơng ức lan cánh tay trái theo bờ hai cánh tay xuống tới hai ngón tay số số

2.2 Triệu chứng thực thể:

- Triệu chứng tim: + Tiếng tim nhỏ, mờ + Nhịp tim nhanh

+ Có thể thấy tiếng ngựa phi trái

+ Tiếng thổi tâm thu nhẹ mỏm, lan,; tiếng thổi hở van hai chức thất trái to

- Triệu chứng mạch: + Mạch nhỏ khó bắt

+ Huyết áp tụt xuống, đặc biệt số tối đa - Triệu chứng Xquang:

+ Tim trái to ra, biểu cung dƣới trái phình, mỏm tim chúc xuống + Phổi mờ ứ máu nhiều, vùng rốn phổi

- Triệu chứng điện tâm đồ: Trục điện chuyên sang trái + Hình ảnh R cao D, S sâu D3 (R1S3)

+ QRS giãn rộng, T đảo ngƣợc

99

phận chịu ảnh hƣởng phổi Trái lại suy tim phải, máu tim phải khó nên ứ lại ngoại biên mà quan bị ảnh hƣởng gan

B - SUY TIM PHẢI 1 Bệnh căn, bệnh sinh

Tất trƣờng hợp gây cản trở cho đẩy máu từ timphải lên phổi gây suy tim phải nhƣ:

- Hẹp van hai lá: nhĩ trái suy, áp lực tiểu tuần hồn tăng lên ứ máu, tim phải đẩy máu lên phổi khó khăn dẫn tới suy

- Các bệnh phổi mạn tính nhƣ hen phế quản, khí thủng phổi, xơ phổi, giãn phế quản, dính màng phổi, v.v… bệnh dẫn tới hậu làm tăng áplực mao mạch phổi nên tim phải dễ suy gắng sức nhiều

- Các bệnh tim bẩm sinh: ví dụ hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot làm tâm thất phì đại suy

2 Triệu chứng:

2.1 Triệu chứng chức năng: hai triệu chứng xanh tím khó thở

- Xanh tím: lƣợng huyết cầu tố khử tăng lên, ngƣời bệnh bị tím niêm mạc nhƣ mơi, lƣỡi ngồi da, có tím tồn thân

- Khó thở: tuỳ theo tình trạng ứ trệ phổi mà ngƣời bệnh khó thở nhiều, nhƣng khơng có kịch phát

2.2 Triệu chứng thực thể: triệu chứng ứ máu ngoại vi nhƣ:

- Tĩnh mạch cổ to đập, ngƣời bệnh nằm: ta ấn tay vào gan rồ đẩy lên, ta thấy tĩnh mạch cổ to hơn, dấu hiệu phản hồi gan, tĩnh mạch cổ

- Biểu gan:

+ Gan to, mặt nhẵn, sờ vào đau

+ Gan nhỏ nghỉ ngơi, dùng thuốc lợi tiểu mạnh thuốc trợ tim + Gan to lại đợt suy tim sau, gọi gan đàn xếp

100

- Biểu phù: phù tim thƣờng xuất sớm, phù toàn thể kể ngoại vi, nội tạng

- Phụ ngoại vi: phù mềm, lúc đầu chỗ thấp nhƣ hai chân, sau phù bụng, ngực

- Phù nội tạng xảy sau phù ngoại vi, dịch ứ lại gây tràn dich màng bụng, tràn dịch màng phổi

Dịch màng dịch thấm, lấy đem thử phản ứng Rivalta âm tính Ngồi biểu tràn dịch, nghe phổi cịn có nhiều ran ẩm

- Biểu thận: ngƣời bệnh đái (200ml – 300ml/ngày), nƣớc giải sẫm màu, có protein

- Biểu tim: khám tim thấy triệu chứng bệnh gây suy tim phải, nghe thấy thêm tiếng thổi tâm thu chức

- Biểu mạch:

+ Mạch nhanh, huyết áp tối đa bình thƣờng giảm, tối thiểu nặng + Tốc độ tuần hoàn: chậm lại, thời gian tay lƣỡi tay – phổi kéo dài

2.3 Triệu chứng Xquang:

- Tim to thất phải, mỏm tim đầy lên cao, cung dƣới phải to thất phải to hai bên

- Phổi mờ ví ứ máu

2.4 Triệu chứng điện tâm đồ: trục điện tim chuyển sang phải, hình ảnh S sâu D, R cao D3, (S1R3)

Chú ý: bệnh cảnh suy tim phải, có trƣờng hợp dày dính màng tim tràn dịch màng tim, triệu chứng lâms àng giống hệt suy tim phải, nhƣng thực trƣờng hợp tim trƣơng, không đủ sức bị ép lại gây khó jhăn cho tâm trƣơng, hậu ứ máu ngoại biên

Tóm lại trƣờng hợp suy tim phải, thấy bật lên triệu chứng ứ máu ngoại vi mà hai biểu rõ gan to phù Ngoài hai loại suy tim phải suy tim trái riêng biệt nói trên, hai loại phối hợp thành suy tim toàn thể

101

1 Bệnh căn:

Ngoài nguyên gây nên hai loại suy tim nói trên, cịn ngun khác nhƣ:

- Thấp tim tồn (q trình thấp gây tổn thƣơng tim màng ngoài, màng tim)

- Thoái hoá tim (chƣa biết rõ nguyên nhân thoái hoá), nhƣng hậu tim bị tổn thƣơng

- Thiếu máu nặng (làm tim bị thiếu máu)

- Thiếu vitamin B (do ứ nƣớc sâu ứ trệ, ứ nƣớc tim)

- Bệnh cƣờng tuyến giáp trạng (do nhiễm độc hoocmon tuyến giáp trạng) 3 Triệu chứng:

Là bệnh án suy tim phải thể nặng Ta thấy: - Bệnh nhân khó thở thƣờng xuyên ngồi khó thở

- Phù tồn thân nội tạng (có thể tràn dịch màng phổi, màng bụng) - Phổi có nhiều ran ƣớt

- Mạch nhanh, yếu, huyết áp tối đa hạ, tối thiểu nặng - Áp lực tĩnh mạch tăng cao

- Tốc độ tuần hoàn chậm lại

- Chiếu X quang thấy tim to toàn

- Trên điện tâm đồ biểu dày hai thất (ở D1, D2, D3 thấy trục điện phức QRS chuyển sang phải, V1V2 có sóng R cao, T âm, V5V6 sóng R cao) III- KẾT LUẬN

102

RỐI LOẠN HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH I- NHỮNG YẾU TỐ ĐIỀU HÕA HUYẾT ÁP Áp lực máu động mạch phụ thuộc yếu tố:

1 Lực co bóp tim: khi tim bóp chuyển cho máu áp lực, tim bóp

mạnh lƣu lƣợng máu tăng làm tăng huyết áp tăng

2 Vai trị mạch máu điều hồ thần kinh vận mạch: máu chảy mạch luôn ma sát vào thành mạch, huyết áp động mạch, huyết áp tối thiểu chịu ảnh hƣởng sức cản thành mạch nhiều, nói huyết áp tối thiểu huyết áp hệ mạch máu Vì động mạch mềm mại dễ chun giãn máu dễ qua huyết áp thấp, cịn trƣờng hợp động mạch cứng rắn, chun giãn (ví dụ ngƣời già) sức cản lớn, huyết áp tăng

Diện tích mặt cắt động mạch ảnh hƣởng đến huyết áp, diện tích mặt cắt thay đổi tƣợng co mạch giãn mạch Khi mạch co huyết áp giảm

3 Khối lƣợng máu lòng mạch: Tuy huyết quản có tính đàn hồi nhƣng dung tích có hạn nên lƣợng máu nhiều làm huyết áp tăng, lƣợng máu giảm huyết áp giảm Trong yếu tố yếu tố quan trọng vai trò hoạt động thần kinh điều hoà vận mạch

II – SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP

Bình thƣờng huyết áp trung bình ngƣời lớn Việt Nam là: - Số tối đa 110 mmHg (giới hạn từ 90mmHg – 140mmHg) - Số tối thiểu 70mmHg (giới hạn từ 50mmHg – 90mmHg)

(Theo tài liệu nghiên cứu khoa nội bệnh viện Bạch Mai điều tra nên 10.000 trƣờng hợp)

A- NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA HUYẾT ÁP

1 Giới tuổi: nữ giới có huyết áp thấp nam giới khoảng milimet thuỷ ngân, trẻ em huyết áp thấp nhiều so với áp thấp ngƣời lớn

103

2 Sinh hoạt: khi lao động, huyết áp tăng lên, gắng sức vậy, ta phải nín

thở, ngậm mồm ép khơng khí lồng ngực mạnh nên huyết áp lên cao, sau gắng sức huyết áp dần trở bình thƣờng

3 Tƣ thế: tƣ đứng huyết áp cao tƣ nằm khoảng 10mmHg đến 20mmHg

4 Ảnh hƣởng kinh nguyệt thai ngén Trƣớc có kinh huyết áp tăng, có thai, tử cung to, ngăn cản tuần hoàn, huyết áp tăng, sau đẻ huyết áp giảm trở lại bình thƣờng

5 Ảnh hƣởng tiêu hoá: sau ăn huyết áp tăng Khi thức ăn tiêu hoá huyết áp giảm

6 Ảnh hƣởng thần kinh: cảm xúc nhiều, lao động trí óc căng thẳng, lo lắng, làm cao huyết áp, nguyên nhân bệnh tăng huyết áp

7 huyết áp thay đổi tuỳ theo nơi đo: ví dụ huyết áp động mạch cánh tay, hai bên chênh lệch 5mmHg Huyết áp động mạch khoeo cao từ 20mmHg đến 40mmHg so với huyết áp động mạch cánh tay

B – TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH

Khi huyết áp tối đa lớn 140mmHg huyết áp tối thiểu lớn 90mmHg coi bị tăng huyết áp

1 Chẩn đoán xác định tăng huyết áp

1.1 Hỏi.

Triệu chứng chức năng: ngƣời bệnh thƣờng bị nhức đầu sau gáy, có nhức đầu, hay thống qn, trí nhớ, ngƣời nhiều tuổi gặp triệu chứng hoa mắt, cảm giác nhƣ ruồi bay qua mắt, đầu ngón tay, ngón chân tê nhƣ có cảm giác kiến bị ngón, triệu chứng hay gặp mùa rét

Tuy có trƣờng hợp ngƣời bệnh giai đoạn âm thầm rõ rệt triệu chứng, nhiều khám bệnh thƣờng xuyên mà phát bệnh

1.2 Khám Khám toàn thân, cần để ý nƣớc da tầm vóc ngƣời bệnh ngƣời tăng huyết áp có triệu chứng đỏ mặt, ngƣời to béo Đo huyết áp thấy hai trị số đầu cao Đây triệu chứng định chẩn đoán (xem phần đo huyết áp)

104

- Khám hệ tim mạch (xem khám tim mạch): phát thấy ngƣời bệnh bị suy tim trái, khó thở hoặc:

+ Khám tim: thấy nhịp tim nhanh, có tiếng ngựa phi trái, tiếng thừ hai tim đanh ổ động mạch chủ

+ Khám mạch: cần ý mạch cứng, ngoằn ngoèo, có rõ thái dƣơng (xơ cứng động mạch)

+ Xquang: tăng huyết áp dẫn tới to tâm thất trái, hình Xquang, thấy cung dƣới trái phình

+ Điện tâm đồ: biểu phì đại thất trái

+ Thận: ngƣời tăng huyết áp có biến chứng thận, thể triệu chứng: + Rối loạn thải nƣớc tiểu: ngƣời bệnh bị phù, nứớc tiểu có nhiều yếu tố bệnh lý nhƣ protein, hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt

+ Thử máu thấy urê máu cao: cần lƣu ý bệnh thận gây tăng huyết áp nên nhiều phânbiệt tổn thƣơng thận hậu phát hay nguyên phát ngƣời tăng huyết áp

- Mắt: tổn thƣơng đáy mắt bệnh tăng huyết áp chia làm giai đoạn: + Giai đoạn 1: xơ hoá nhẹ tiểu động mạch, chƣa ảnh hƣởng đến võng mạc + Giai đoạn 2: ảnh động mạch to ra, không đều, xơ hoá nơi: chỗ động mạch tĩnh mạch bắt chéo có tƣợng động mạch đè bẹp tĩnh mạch (gọi dấu hiệu bắt chéo hay dấu hiệu Gunn)

+ Giai đoạn 3: tiểu động mạch xơ hẳn co thắt, phù võng mạc, có chất tiết võng mạc, xuất huyết đám lan toả, chƣa phù gai

+ Giai đoạn 4: tổn thƣơng giai đoạn 3, có thêm dấu hiệu phù gai: động mạch co lại nhỏ Trong thể nặng, huyết áp động mạch võng mạc tăng cao có vƣợt 40mmHg so với bình thƣờng (bình thƣờng huyết áp động mạch võng mạc nửa huyết áp tối thiểu động mạch cánh tay)

- Não, 20% ngƣời bệnh cao huyết áp có biến chứng não: ngƣời bệnh có triệu chứng nhẹ nhƣ nhức đầu, thoáng quên, thoáng mê, ù tai, biến chứng nặng nhƣ: chảy máu màng não, chảy máu não, nhũn não, phù não

105 2.1 Loại tăng huyết áp triệu chứng:

- Bệnh thận:

+ Phát bệnh viêm thận: Hỏi tiền sử khám xem ngƣời bệnh có bị viêm thận không, thƣờng ngƣời bệnh bị viêm thận cấp sau chuyển sang viêm thận mạn tính, huyết áp cao dần, nƣớc tiểu thƣờng xuyên có yếu tố bệnh lý (protein, trụ hạt, hồng cầu…)

+ Bệnh thận bên: sỏi thận, lao thận, ứ nƣớc bể thận, viêm bể thận mạn tính gây cao huyết áp, nhƣng cắt bỏ thận bị bệnh huyết áp xuống ổn định Bằng phƣơng pháp chụp Xquang thận sau tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch, chụp thận ngƣợc dòng ta phát đƣợc bệnh thận bên định thủ thuật

- Bệnh tuyến nội tiết:

+ U tuỷ thƣợng thận: bệnh huyết áp tăng lên cao biến chứng não rầm rộ

+ Bệnh Crushing: Bệnh sinh cƣờng vỏ tuyến thƣợng thận, bệnh thƣờng phụ nữ (xem chƣơng nội tiết)

+ Bệnh béo: huyết áp không tăng nhiều thay đổi

+ Tuổi hết kinh: huyết áp không cao lắm, chủ yếu tăng số tối đa, sau thời gian, huyết áp trở lại bình thƣờng

- Bệnh tim:

+ Bệnh hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh: huyết áp tăng chi trên, huyết áp hạ chi dƣới, phẫu thuật cắt bỏ đoạn hẹp huyết áp trở lại bình thƣờng

+ Hở lỗ động mạch chủ: số huyết áp tối đa tăng vừa, số tối thiểu thấp, hiệu số chênh lệch cao

+ Ở ngƣời thai nghén: phụ nữ có thai lần đầu vào khoảng tháng thứ 7, thứ có tai biến cao huyết áp với đặc điểm: phù, nƣớc tiểu có protein, huyết áp tăng cao lên sản giật Vì với phụ nữ có thai lần đầu cần đƣợc theo dõi huyết áp tìm protein nƣớc tiểu

106

bệnh tăng huyết áp rối loạn thần kinh vỏ não làm điều chỉnh thần kinh vận mạch Hệ thống tiểu động mạch co lại gây tăng huyết áp Những lo lắng, căng thẳng kéo dài nguyên nhân thuận lợi để phát bệnh

C HẠ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH

Khi huyết áp tối đa dƣới 90mmHg huyết áp tối thiểu dƣới 50mmHg coi hạ huyết áp

1 Nguyên nhân:

- Do cấu tạo thể: có ngƣời thƣờng xun có huyết áp thấp, nhƣng khơng trở ngại sinh hoạt, loại náy khơng có triệu chứng gì, trừ trƣờng hợp bị ngất

- Do bệnh tim mạch

- Tình trạng sốc ngun (ví dụ máu chấn thƣơng, nôn liên tục, ỉa chảy kéo dài làm nƣớc…)

- Suy tuyến thƣợng thận

- Các bệnh nhiễm khuẩn kéo dài nhiễm khuẩn cấp tính - Các bệnh gây suy mòn thể (lao, xơ gan, đái tháo đƣờng…) 2 Xếp loại Ngƣời ta chia

2.1 Hạ huyết áp kịch phát: ngƣời bệnh tình trạng sốc dẫn tới truỳ tim mạch, huyết áp hạ nhiều trƣơng lực mạch máu giảm xuống, ngƣời bệnh nhợt nhạt, cịn trí giác nhƣng mệt mỏi, lãnh đạm, thờ ơ, nằm bất động

Khám thấy: - Thân nhiệt hạ - Chân tay lạnh

107

- Mất máu nhiều chấn thƣơng, chảy máu bên trong, ví dụ chảy máu dày, chảy máu tăng áp tĩnh mạch cửa, ho máu,v.v…

- Mất nƣớc nhiều ỉa chảy nặng, nôn liên tục

- Các trƣờng hợp nhiễm khuẩn cấp nhƣ nhiễm khuẩn máu, thƣơng hàn - Các trƣờng hợp sốc phản vệ

- Các trƣờng hợp ngộ độc (asen, độc, đái tháo đƣờng…)

- Đợt cấp bệnh tim (viêm tim cấp, nhồi máu tim, thấp tim tiến triển, viêm tim toàn bộ, v.v….)

- Đợt cấp bệnh suy tuyến thƣợng thận

2.2 Hạ huyết áp kéo dài: ngƣời bệnh mệt mõi, dễ ngất, lao động, lao động chân tay, tinh thần không minh mẫn

Loại gặp trong:

- Suy tim loại (thƣờng hạ huyết áp tối đa)

- Bệnh hẹp van động mạch chủ (do lƣợng máu từ tim động mạch chủ giảm xuống)

- Các trƣờng hợp suy tuyến htƣợng thận đặc biệt lao tuyến thƣợng thận (bệnh Addison)

- Các bệnh mạn tính (lao, xơ gan…)

2.3 Hạ huyết áp đứng. Ngƣời mắc bệnh nằm mà đứng dậy huyết áp hạ xuống thấp làm cho ngƣời bệnh lịm đi, có ngất, đồng thời mạch đập nhanh

Tất triệu chứng qua ngƣời bệnh lại nằm xuống

108

Chƣơng III

TRIỆU CHỨNG HỌC HÔ HẤP HO VÀ ĐỜM

A - ĐẠI CƢƠNG

Một biểu khách quan bệnh lý hô hấp ho Tuỳ theo nguyên nhân sinh bệnh thay đổi giải phẩu bệnh lý đƣờng hô hấp nguyên nhân gây Các chất có bị tống ngồi đƣờng hơ hấp sau ho khác nhau: đờm, máu, mủ Tính chất ho xét nghiệm bệnh phẩm khạc nhổ có giá trị gợi ý chẩn đốn bệnh

I HO

1 Định nghĩa

Ho động tác thở mạnh đột ngột, gồm có ba thời kỳ: - Hít vào sâu nhanh

- Bắt đầu thở nhanh mạnh, có tham gia thở cố Lúc mơn đóng lại, làm áp lực tăng cao lồng ngực

- Thanh môn mở đột ngột, khơng khí bị ép phổi đƣợc tống gây ho

2 Sinh bệnh học

Ngƣời ta chủ động ho, nhƣng đa số trƣờng hợp ho xảy ý muốn, động tác có tính chất phản xạ Cung phản xạ gồm:

2.1 Đƣờng dẫn truyền kích thích.

- Nơi kích thích: - Trên đƣờng hơ hấp + Khoảng liên phễu

109

+ Màng phổi, trung thất + Họng, chống lƣỡi - Ngồi đƣờng hơ hấp + ng tai

+ Miệng, ngồi da, gan, tử cung (ít gặp)

- Thần kinh dẫn truyền: các kích thích đƣợc dây X dẫn truyền đến trung tâm ho

2.2 Trung tâm ho Hiện ngƣời ta cho trung tâm ho hành tuỷ vùng sân

não thất

2.3 Đƣờng dẫn truyền vận động Các dây thần kinh điều khiển động tác thở ra: dây X, liên sƣờn, dây sống, thần kinh hoành, dẫn truyền xung động từ hành tuỷ gây ho

3 Lâm sàng

Phân tích tính chất ho lâm sàng: ho khan hay có đờm, nhịp điệu tần số, ảnh hƣởng ho lên toàn thân, âm sắc tiếng ho; ta chia loại

3.1 Ho có đờm Sau ho khạc đờm Có thể đờm đặc lỗng, lẫn máu, mủ, bã đậu, khối lƣợng nhiều

3.2 Ho khan Không khạc đờm, ngƣời bệnh ho nhiều Tuy nhiên có ngƣời nuốt đờm, khơng muốn khạc, khơng biết khạc cần phải thông dày xét nghiệm phân Biện pháp áp dụng cho ngƣời ho khan cho trẻ em

3.3 Ho Ho tiếng, thƣờng không ho mạnh Nên phân biệt với “đằng hắng”, động tác khơng đòi hỏi tham gia thở mà cần quản

3.4 Ho thành Ho nhiều lần thời gian ngắn, điển hình ho gà; ngƣời bệnh ho liền sau hít dài tiếp tục ho Cơn ho kéo dài thƣờng gây tăng áp lực lồng ngực, gây ứ huyết tĩnh mạch chủ trên, làm cho ngƣời bệnh đỏ mặt, tĩnh mạch cổ phồng, ho làm chảy nƣớc mắt, đơi cịn gây phản xạ nơn Ngƣời bệnh đau ê ẩm ngực, lƣng bụng hơ hấp co bóp mức

110

4 Nguyên nhân

Các tác nhân kích thích cung phản xạ ho gây ho Dƣới số nguyên nhân hay gặp

4.1 Trên đƣờng hô hấp.

- Viêm họng cấp mạn tính

- Viêm khí quản, phế quản cấp Ở giai đoạn đầu có xung huyết phế quản, nên ngƣời bệnh ho khan, tới giai đoạn phế quản tiết dịch lại ho có đờm

- Viêm phế quản mạn: ho kéo dài nhều năm, thƣờng nhiều đờm Có thể khỏi ho thời gian, nhƣng dễ tái phát có hội nhiễm tiếp xúc với tác nhân gây viêm: lạnh, ẩm, độc…

- Gĩan phế quản: tiên phát, nhƣng thƣờng hậu phát bệnh mạn tính đƣờng hô hấp: viêm phế quản mạn, áp xe, lao phổi, v.v… ngƣời bệnh thƣờng ho nhiều sáng sớm, nhiều đờm, đựng đờm cốc lắng thành lớp điển hình Ngƣời bị phế quản ho máu

- Tổn thƣơng nhu mô phổi

+ Viêm phổi: đau ngực, ho khan, đột ngột sốt rét sốt nóng Sau ho đờm màu gỉ sắt, quánh, cấu tạo sợi tơ huyết hồng cầu

+ Lao phổi: thƣờng ho khạc đờm trắng bã đậu, máu Toàn trạng gây sút dần, sốt âm ỉ kéo dài Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao động tác cần thiết cho chẩn đoán

+ Áp xe phổi: Tính chất ho khơng đặc hiệu Ộc mủ dấu hiệu điểm quan trọng ápxe phổi

+ Bụi phổi: Ho kéo dài Bệnh cảnh giống lao phổi Xét nghiệm đờm lấy bụi gây bệnh, chụp phổi thấy nhiều nốt mờ nhỏ rải rác hai bên phổi Bệnh bụi phổi nguyên nhân quan trọng gây suy hô hấp tim phổi mạn tính cơng nghiệp

111 4.2 Tim mạch Tăng áp lực tiểu tuần hồn gây khó thở, ho khan ho máu Không nên kết luận vội vã viêm phế quản lao trƣờng hợp khó thở ho nhiều, có máu, trƣớc khám toàn diện, khám tim Các tổn thƣơng tim mạch gây ứ trệ tuần hoàn gây ho: hẹp van hai lá, tăng huyết áp có suy tim…

4.3 Nguyên nhân xa đƣờng hô hấp Ho triệu chứng: tổn thƣơng gan, tử cung gây ho, lạnh đột ngột gây ho Một bệnh tồn thể nhƣ cúm, thƣơng hàn… thƣờng có biểu hơ hấp với triệu chứng toàn thân khác

4.4 Nguyên nhân tinh thần một số trƣờng hợp rối loạn tinh thần có biểu ho nhiều, nên khơng có tổn thƣơng đƣờng hơ hấp Nhƣng trƣờng hợp gặp

II ĐỜM 1 Định nghĩa

Đờm chất tiết từ hốc mũi tới phế nang thải miệng 2 Cấu tạo đờm

Đờm gồm dịch tiết khí phế quản, phế nang, họng, xoang hàm trán, hốc mũi:

2.1.Dịch tiết khí phế quản.

Do tuyến tiết chất nhầy, chất dịch, ngồi cịn có dịch bạch cầu thấm qua thành mạch niêm mạc khí phế quản

2.2.Dịch tiết phế nang: thấm qua tế bào vào túi phế nang

2.3.Dịch tiết mòn: Qua niêm mạc xoang hàm, tràn, hốc mũi, họng Bình thƣờng có loại tiết dịch trên, nhƣng không nhiều, hô hấp không bị cản trở, không ho khạc đờm Khối lƣợng tiết dịch vào khoảng 100ml/24 giờ, tiết dịch đƣờng hô hấp qua thực quản đào thải theo đƣờng tiêu hoá

112

cho nên thầy thuốc cần ý đến điểm trƣờng hợp gọi ho khan, phụ nữ trẻ em

3 CÁC LOẠI ĐỜM

Đờm hậu nhiều nguyên nhân gây bệnh đƣờng hô hấp Tuy nhiên, nhiều trƣờng hợp, xét nghiệm đờm mặt thể bệnh, vi khuẩn, hình thái đờm giúp ta chẩn đoán bệnh

Trên lâm sàng gặp:

1 Đờm dịch: gồm dịch tiết từ huyết quản lẫn với hồng cầu Loại lỗng, đồng đều, thƣờng gặp phù phổi mạn tính cấp Trong phù phổi mạn tính câp Trong phù phổi mạn tính, đờm màu trong, có bọt, phù phổi cấp, đờm hồng lẫn hồng cầu Về mặt hố học, đờm dịch có phản ứng anbumin dƣơng tính Roger

2 Đờm nhầy: Màu nhầy, thƣờng gặp - Hẹn phế quản: Dịch nhầy phế quản tiết

- Viêm phổi: dịch nhầy lẫn với sợi tơ huyết hồng cầu thoát từ huyết quản vách phế nang bị viêm Đờm thƣờng quánh, dính vào thành đáy ống nhổ có màu đỏ gỉ sắt

3 Mủ Sản phẩm ổ hoại tử loại ci khuẩn phổi

phổi: ápxe phổi, ápxe gan, dƣơi hồnh vỡ vào phổi, mủ có màu vàng xanh, nâu trƣờng hợp apxe gan vỡ vào phổi Mủ có màu phối

Xét nghiệm vi mơ, thấy có nhiều sợi chun, thành phần phế nang, dấu hiệu huỷ hoại phế nang Ngồi có nhiều bạch cầu đa nhân thối hố có vi khuẩn gây bệnh

4 Đờm mủ nhầy Thƣờng gặp giãn phế quản Sau ho khạc

nhiều đờm, hứng đờm cốc thuỷ tinh, thấy ba lớp: - Dƣới đáy: lớp mủ

- Ở giữa: lớp dịch nhầy

113

Sở dĩ có ba lớp đờm nhƣ vậy, có tình trạng viêm mạn tính phế quản bị giãn, nên vừa có tƣợng đa tiết, vừa có tƣợng hố mủ phế quản Xét nghiệm vi mơ thấy vi khuẩn, nhƣng khơng có dây chun

5 Bã đậu: Thƣờng gặp lao phổi Chất bã đậu màu trắng, nhuyễn, lẫn với dịch nhầy, có lẫn máu Xét nghiệm đờm thấy vi khuẩn lao

6 Đờm gặp: giả mạc bạch hầu, kén sán chó…

- Giả mạc bạch hầu: sợi tơ huyết thấm qua niêm mạc hô hấp bị viêm bệnh bạch hầu: giả mạc đƣợc thải thành mảng màu trắng, có trực khuẩn Loeffler - Kén sán chó: đờm loãng, vắt, lẫn với hạt nhỏ nhƣ hạt kê màu Xét nghiệm vi mô thấy đƣợc đầu sán chó

4 CÁCH LẤY ĐỜM

Cần phết lấy đờm để xét nghiệm tìm nguyên nhân bệnh để theo dõi tiến triển bệnh Trong ápxe phổi, đờm tăng sốt giảm, tiên lƣợng tốt, sốt dao động ngƣời bệnh khạc đờm, ta cần dè dặt

- Có thể đựng đờm ống thuỷ tinh ống sắt tráng men, có nắp, có ghi khối lƣợng ngày

- Nếu ngƣời bệnh hợp tác tốt với thầy thuốc, ta dặn ngƣời bệnh tự ghi lấy số lần khạc đờm ngày để đánh giá khối lƣợng hàng ngày

- Nếu ngƣời bệnh khọng khạc đờm gây khạc nhổ cách cho uống 1g kali iodua

- Có phải thơng dày đói, xét nghiệm phân tìm vi khuẩn nhƣ lao phổi

HO RA MÁU I ĐỊNH NGHĨA

Ho máu khạc máu ho Máu xuất phát từ quản trở xuống II LÂM SÀNG

114

Ho máu xảy đột ngột, ngƣời bệnh cảm thấy khó thở, thở nhẹ, sau hoạt động mạnh, sau ăn nhiều, nói nhiều, xúc cảm mạnh, thay đổi thời tiết đột ngột, giai đoạn hành kinh

1 Tiền triệu: trƣớc ho, ngƣời bệnh có cảmgiác nóng ngực, khó thở nhẹ, ngứa họng ho

2 Tính chất ho: ho: khạc máu tƣơi lẫn bọt, thƣờng lẫn đờm Khối lƣợng thể:

- Một vài bãi đờm lẫn máu - Trung bình: 300-500ml

- Nặng: nhiều hơn, gây tình trạng suy sụp nặng tồn thân thiếu máu nặng - Rất nặng: làm cho ngƣời bệnh chết khối lƣợng máu lớn nghẹt thở, bị sốc, máu chƣa nhiều

3 Khám: ý tránh làm ngƣời bệnh mệt cách không cần thiết, nhƣ xoay trở, gõ lồng ngực nhiều Nên xem toàn trạng: vẻ mặt xanh xao, vã mồ hôi, sốt hay không, mạch, huyết áp Nên ý tới tình trạng khó thở, ho, đau ngực, nhiều hay Thăm khám thực thể: nghe ngực thấy tiếng ran nổ ran bọt, khu trú hay rải rác Có thể chụp phổi, tồn trạng ngƣời bệnh cho phép

4 Sau ho máu: ho kéo dài vài phút tới vài ngày Máu khạc có màu đỏ thẫm, nâu, rồ đen lại, gọi đuôi ho máu Đuôi ho máu máu đông cịn lại phế quản, đƣợc khạc ngồi sau máu ngừng chảy Đuôi kết thúc ho máu

III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cần phân biệt ho máu với:

1 Nôn máu: máu nơn lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có máu cục, bọt sau nguời bệnh ỉa phân đen

Cảm giác trƣớc nôn máu nôn nao, khác với ho máu nóng ngứa ngực cổ

2 Chảy máu cam: nên khám xem hai lỗ mũi có máu không

115

IV SINH BỆNH HỌC

Có nhiều thuyết giải thích ho máu: ngƣời ta ý tới chế sinh bệnh sau đây:

- Vỡ mạch loét mạch: phình mạch Rasmussen bị vỡ Điều kiện thuận lợi vỡ mạch gắng sức, xác cảm mạnh, thay đổi nội tiết, sinh hoạt, áp lực mạch máu thay đổi đột ngột làm vỡ mạch

- Thoát hồng cầu qua thành mạch rối loạn vận mạch, ví dụ phù phổi cấp - Dị ứng: Histamin làm giãn mao mạch phổi

- Rối loạn máu: có liên quan tới thay đổi nội tiết, làm kéo dài thời gian chảy máu, gặp ho máu – ngày trƣớc hành kinh

V- NGUYÊN NHÂN 1 Ở PHỔI

1.1 Lao phổi: nguyên nhân thƣờng gặp Nên làm xét nghiệm đờm, tìm vi khuẩn lao, chiếu chụp Xquang phổi, làm phản ứng bì để tìm phản ứng thể với lao Nên nghĩ tới nguyên nhân lao, ngƣời bệnh có sốt âm ỉ kéo dài, toàn trạng suy sụp dần, ho đờm lẫn máu

1.2 Các bệnh nhiễm khuẩn gây tổn thƣơng phổi. - Viêm phổi

- Áp xe phổi - Cúm

- Xoắn khuẩn gây chảy máu vàng da

1.3 Các bệnh khác đƣờng hô hấp Giãn phế quản, ung thƣ phổi, kén sán chó phổi (rất gặp), sán phổi, nấm phổi (actinomycoses, aspergilloses), bƣớu phổi

Ta cần phải theo dõi lâm sàng, xét nghiệm đờm, làm phản ứng sinh vật dặc biệt, chiếu chụp Xquang phổi phế quản để chẩn đốn ngun nhân ho máu đƣợc xác

116

2.1 Bệnh tim mạch:

- Các bệnh làm tăng áp lực tiểu tuần hồn Ví dụ hẹp van hai lá, suy tim trái cao huyết áp: ngƣời bệnh ho máu kèm theo khó thở, có lên hen tim, phù phổi cấp Khơng nên chẩn đốn vội vàng ngun nhân ho máu trƣớc khám toàn diện bệnh, tim mạch

- Tắc động mạch phổi: ngƣời bệnh đau ngực nhiều ít, có ho máu đỏ thẫm, mạch nhanh, sốt nhẹ Có thể có phản ứng màng phổi Rivalta dƣơng tính Chụp phổi thấy hình mờ tam giác tắc nhánh nhỏ Tắc động mạch phổi hay xảy ngƣời có tổn thƣơng tim, ngƣời đẻ, ngƣời mổ, ngƣời nằm lâu điều trị bệnh mạn tính, ngƣời bị ung thƣ phổi

- Vỡ phồng quai động mạch chủ: thƣờng gây ho máu nặng đƣa tới tử vong…

2 Bệnh máu: bệnh làm thay đổi tình trạng động máu gây ho máu: suy tuỷ xƣơng, bệnh bạch cầu, bệnh máu chảy lâu, v.v… ho máu triệu chứng bệnh cảnh chung

ỘC MỦ I Định nghĩa

Ộc mủ khạc đột ngột túi mủ vỡ qua phế quản Cơn ộc mủ xảy ho, kèm nơn

II Lâm sàng 1 Tiền triệu:

Ho, có ho máu Đau ngực Thở có mùi hôi 2 Bắt đầu đột ngột:

- Ộc mủ nặng: Ho, đau ngực dội nhƣ xé, ộc mủ nhiều làm ngƣời bệnh có lúc bị ngạt thở, tím mặt lại, mạch nhanh khó bắt, vã mồ Lƣợng mủ lên tới 300-500ml, có 1-1,5 l sau ộc mủ ngƣời bệnh tháy dễ chịu toàn trạng trở lại bình thƣờng

- Ộc mủ phần: triệu chứng nhẹ Khối lƣợng mủ ộc hơn: 150ml -300ml 24 đến 48

117

3 Sau ộc mủ

- Ộc mủ thƣờng triệu chứng áp xe phổi, sau ộc mủ xuất triệu chứng hang, nhƣng hang sâu, hang nhỏ, khám lâm sàng khó phát đƣợc, cần phải chụp xquang phổi để tìm tổn thƣơng

- Tồn trạng tốt lên, nhiệt độ giảm, mạch trở lại nhƣ cũ, mủ ổ áp xe đƣợc tống hết Nhƣng nhiều trƣờng hợp phải điều trị kiên trì khỏi hẳn đƣợc ổ áp xe Để theo dõi kết điều trị, nên ghi số lƣợng mủ ộc mạch, nhiệt độ ngƣời bệnh ngày

III CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

Phải chẩn đốn phân biệt với trƣờng hợp khạc mủ, nhƣng vỡ ổ mủ qua phế quản

1 Gĩan phế quản: đờm mủ nhầy lắng thành ba lớp ống nhổ, toàn trạng ngƣời bệnh tốt, chụp phổi khơng có hang, mức nƣớc, chụp phế quản có chất cản quang thấy hình ảnh giãn phế quản

2 Tiết dịch phế quản: số trƣờng hợp viêm phế quản có tình trạng da tiết phế quản Nhƣng toàn trạng ngƣời bệnh tốt, đờm nhầy có bọt

3 Viêm tấy mủ tuyến hạnh nhân, thành sau hay thành bên họng: ngƣời bệnh nuốt đau có thƣờng xuyên há mồm, chảy nƣớc dãi, thăm họng đau, phát đƣợc ổ mủ Chụp Xquang không thấy hình mờ hang phổi

VI CHẨN ĐỐN NGUYÊN NHÂN

1 Nguyên nhân thƣờng gặp ápxe phổi Ngƣời bệnh sốt cao dao động, bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng cao Các triệu chứng hô hấp lúc đầu ho, đau ngực, có triệu chứng đơng đặc Sau xuất ộc mủ, thấy hội chứng hang phổi Xquang, hình hang có mức nƣớc Ví dụ gây áp xe phổi thuộc loại ƣa khí hay kỳ khí Xét nghiệm vi khuẩn có giá trị chẩn đốn ngun nhân gây bệnh, dựa vào màu sắc vi khuẩn mùi thối hay mủ có loại vi khuẩn ƣa khí gây mủ thối

2 Nguyên nhân phổi áp xe vỡ vào phổi

Áp xe gan: nên cảnh giác trƣớc hình ảnh hang áp xe đáy phổi Cần phải khám gan để loại trừ khả ápxe gan

118

119

CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HÔ HẤP

Khám lâm sàng máy hô hấp phƣơng pháp đơn giản để đánh giá hoạt động hô hấp Qua lâm sàng, ta phát đƣợc nhiều trƣờng hợp bệnh lý, có hƣớng tiến hành thăm dị cận lâm sàng để có chẩn đốn tiên lƣợng đƣợc xác Trên thực tế, khơng thể bỏ qua đƣợc cách khám lâm sàng điều trị

Cần thiết khám tồn khí đạo: mũi họng, quản, khí phế quản, phổi, màng phổi, lồng ngực, hơ hấp

I KHÁM TỒN THÂN

1 Tƣ ngƣời bệnh: tốt tƣ ngồi Ngƣời bệnh cởi áo tới thắt lƣng, hai cánh tay nên để buông thõng Khám vùng nách mạn sƣờn, hai tay giơ cao đầu Nếu ngƣời bệnh khơng ngồi đƣợc khám tƣ nằm nghiêng Nguyên tắc chung ngƣời bệnh phải tƣ nghỉ ngơi, thành ngực không co cứng

Chú ý nhắc ngƣời bệnh thở đều, mũi, khơng thở phì phị miệng

2 Khám tồn thân: nhìn da niêm mạc, vẻ mặt, lồng ngực, ngón tay, ngón chân, nhịp thở Thầy thuốc thay đổi tƣ ngƣời bệnh để quan sát rõ

2.1 Da niêm mạc:

- Màu da: da đen mảng gặp ngƣời lao thƣợng thận, da niêm mạc tím, kèm khó thở, phù gặp ngƣời suy tim

- Các tổn thƣơng da: sẹo chấn thƣơng cũ: phẫu thuật lồng ngực, sẹo răn rúm dính vào xƣơng sƣờn thƣờng di tích lao xƣơng, lỗ dị có mủ triệu chứng nung mù thành ngực hay sâu phổi, màng phổi, nốt có khoảng gian sƣờn hƣớng tới chẩn đoán zona

120 2.2 Các móng ngón tay, chân: móng tay, móng chân khum nhƣ mặt kính đồng hồ, có đầu ngịn tay, ngón chân trịn bè nhƣ dùi trống, thƣờng gặp nung mủ mạn tính ápxe phổi, bệnh tim- phổi mạn tính, hội chứng Pierre Marie mà nguyên nhân phần lớn u phổi

2.3 Vẻ mặt:

- Khó thở: cánh mũi đập, mồm há hít vào, móng dƣới móng, ức- địn – chũm co kéo, làm lõm hố ức Tình trạng thƣờng kèm với hoạt động mức hô hấp, gây co kéo khoảng gian sƣờn, hõm dƣới sụn ức hay mũi kiếm

- Bộ mặt V.A: Do tổ chức tân vịm hầu phì đại, ngun nhân nhiễm khuẩn mạn tính, phần sau mũi bị bịt lại phần, đứa trẻ phải thở miệng, vòm biến dạng, khum lại Quan sát ta thấy mặt ngơ ngác, miệng thƣờng xuyên há, lỗ mũi hếch lên sang hai bên, hai gị má hẹp lại xƣơng hàm phát triển Ngồi tai trẻ nghễnh ngãng lỗ vịi Eustachi bị tổ chức tân bịt lại

II- KHÁM ĐƢỜNG HÔ HẤP TRÊN

Là khám từ mũi tới khí quản Lần lƣợt khám, mũi, họng, quản

Khơng thể bỏ qua khám đƣợc, nhiều trƣờng hợp, nguyên nhân bệnh lý đƣờng hơ hấp trên, khơng khám tồn diện khơng thể có hƣớng điều trị đƣợc: đứa trẻ, sốt, ho, khó thở, triệu chứng gợi ý ta khám kỹ họng, tìm tuyến hạnh nhân hay V.A to, có giả mạc bạch hầu khơng nhận xét kỹ, dễ bỏ qua Một ngƣời có khó thở kiểu hen phế quản, phải đƣợc khám đƣờng hơ hấp trên, có khó thở viêm thắt thanh, khí quản 1 Tƣ ngƣời bệnh cách khám

121

- Thăm vịm họng ngón tay: Thầy thuốc đứng sau lƣng ngƣời bệnh tay ấn ngón trỏ vào má, giữ hai hàm cho ngƣời bệnh khơng ngậm miệng đƣợc, tay dùng ngón trỏ gấp cong lại luồn qua lƣỡi gà, tập trung ánh sáng vào vùng khám

- Khám mũi khí quản: cần phải dùng gƣơng phản chiếu ống soi thăm khám mũi họng nên dùng gƣơng Clar, loại gƣơng lõm có mắc đèn giữa, tập trung ánh sáng vào vùng khám

2 Kết quả: trƣớc tiến hành thămkhám, cần ý tới số triệu chứng điểm

- Hơi thở: bình thƣờng thở khơng có mùi Hơi thở hôi gặp trong:

+ Tổn thƣơng miệng: sâu răng, viêm lợi, viêm họng, cam tẩu mã, ung thƣ miệng

+ Rối loạn tiêu hoá

+ Viêm xoang mặt, viêm tuyến hạnh nhân, ápxe phổi

- Tiếng thở, tiếng nói: chèn ép họng, quản, gây tiếng thở khò khè: apxe thành sau họng, bạch hầu quản Tiếng nói khàn viêm họng,viêm quản

+ Nuốt khó, đau: viêm họng, viêm tuyến hạnh nhân cấp + Ù tai: thƣờng gặp trƣờng hợp viêm V.A to Khám thực thể:

2.1 Họng: chú ý niêm mạc, tuyến hạnh nhân V.A cột

- Viêm họng đỏ: toàn niêm mạc họng đỏ, tuyến thuộc hệ thống hạch tân họng to không Viêm họng đỏ có nhiều nguyên nhân: cúm sởi, nhiễm khuẩn nhiều loại: tụ cầu, liên cầu bạch cầu giai đoạn đầu

- Viêm họng trắng: xuất màng trắng, phủ phần toàn họng Màng trắng hay giả mạc, chất tơ huyết đƣợc tiết qua niêm mạc bị viêm Nguyên nhân nên nghĩ tới bệnh bạch hầu, cần ngoáy họng đem soi trực tiếp cấy bệnh phẩm để xác định chẩn đoán

122

- Viêm họng loét có giả mạc Vincent loại xoắn khuẩn - Viêm họng hoại tử nhiểm khuẩn toàn thân nặng

- Viêm họng bệnh máu: bệnh bạch hầu - Viêm họng giang mai thời kỳ II

2.2 Các tuyến bạch huyết: bình thƣờng thấy tuyến hạnh nhân nằmsâu cột trƣớc sau, có cuống, có hốc Trƣờng hợp viêm nói chung V.A tuyến hạnh nhân to, gây số rối loạn hô hấp, thính giác tiếng nói

2.3 Vịm họng: thăm vịm họng thấy V.A to, lổn nhổn trƣờng hợp bệnh lý

Thăm họng, thăm họng ngón tay, cịn phát apxe thành sau họng: bình thƣờng, ấn ngón tay vào xƣơng cứng qua niêm mạc, có cổ ápxe thấy ngƣời bệnh đau, ngón tay sờ thấy vùng mềm, bùng nhùng dƣới niêm mạc

2.4 Mũi:quan sát niêm mạc mũi, vách mũi, xƣơng

2.5 Thanh quản: soi quản thấy triệu chứng viêm, u liệt dây

thanh âm thấy dị vật

Soi quản, khí phế quản địi hỏi phải có trình độ kỹ thuật định, ngƣời thầy thuốc nội khoa phải biến hƣớng định thủ thuật

III- KHÁM LỒNG NGỰC

Chiếm phần quan trọng thăm khám lâm sàng hô hấp Nhắc lại phân khu lồng ngực

Khi khám lồng ngực, thầy thuốc bắt buộc phải nắm đƣợc phân khu lồng ngực hình chiếu tạng lên thành ngực

1.1 Phía trƣớc (Hình 18): Kẻ ba đƣờng thẳng theo chiều dọc: - Đƣờng giữa, qua xƣơng ức

123

Ngang: từ xuống dƣới, ngƣời ta chia ra:

- Hố địn: hình tam giác, đáy xƣơng địn, phía bờ ngồi xƣơng ức, phía ngồi delta, phía dƣới bờ dƣới ngực to

- Các khoảng gian sƣờn: đếm theo thứ tự từ xuống

Khoảng gian sƣờn dƣới xƣơng sƣờn dƣới xƣơng đòn

Các đƣờng dọc chia vùng ngang thành vùng nhỏ, xác định đƣợc dễ dàng thăm khám

1.2 Phía sau (Hình 19)

Dọc, kẻ hai đƣờng thẳng:

- Đƣờng giữa: qua mỏm gai cột sống - Đƣờng bên: dọc bờ xƣơng bả vai Ngang, kẻ hai đƣờng:

- Đƣờng qua gai xƣơng bả vai

Các phần phân chia lƣng làm ba vùng: trên, giữa, dƣới, vùng lại chia hai vùng:

- Vùng trên: hố gai hay vai; vùng gọi hố gai hay vai thức: vùng trong, phía xƣơng bả vai Vùng tƣơng ứng với đỉnh phổi

- Vùng giữa: vùng hố dƣới gai, vùng khoảng liên bả cột sống, khoảng tƣơng ứng với nửa với rốn phổi, toàn với bờ sau phổi - Vùng dƣới: gọi vùng dƣới vai, tƣơng ứng với đáy phổi túi màng phổi sau – dƣới

1.3 Ở bên Kẻ ba đƣờng dọc song song.

- Đƣờng nách trƣớc, kẻ từ bờ trƣớc hố nách, bờ ngực to - Đƣờng nách sau, kẻ từ bờ sau hố nách, bờ lƣng to

124

Kẻ đƣờng ngang, qua hai núm vú, chia vùng bên hai vùng: nách nách duới

Vùng nách chia hai vùng trƣớc sau đƣờng nách 2 Hình chiếu tạng sâu lồng ngực

Các phân khu lồng ngực giúp ta xác định vị trí, gọi lên vùng chiếu tạng lồng ngực

2.1 Đáy phổi:

- Bên trái: từ sụn sƣờn xuống dọc theo bờ xƣơng sƣờn 7, tới bờ dƣới xƣơng sƣờn đƣờng nách giữa, xƣơng sƣờn đƣờng nách sau, xƣơng sƣờn 11 tới cột sống

- Bên phải: đáy phổi theo đƣờng tƣơng tự, nhƣng có gan nên tới xƣơng sƣờn 10 phía sau

2.2 Bờ phổi:

- Bên phải: từ khớp ức địn, thẳng góc tới khớp sụn sƣờn 6, nối tiếp với đáy phổi

- Bên trái: đƣờng tƣơng tự, nhƣng tới xƣơng sƣờn quặt ngồi, tạo thành khoảng lõm có tim, xuống, nối tiếp với đáy phổi

2.3 Màng phổi: bọc lấy phổi tạo thành túi Ở phía dƣới trƣớc, đƣờng nách sau, túi lớn nhất, sâu tới 2-5 cm túi phổi màng tim vùng trƣớc tim lớn, bị viêm, nơi xuất phát tiếng cọ theo nhịp tim

2.4 Rãnh liên thuỳ:

- Bên trái: rãnh liên thuỳ từ phía sau, mức xƣơng sƣờn 3, cắt xƣơng sƣờn đƣờng nách giữa, chéo xuống phần trƣớc xƣơng sƣờn

- Bên phải: rãnh liên thuỳ tách khỏi rãnh dƣới lên trên, phía trƣớc Thƣờng rãnh qua gian sƣờn đƣờng nách

2.5 Rốn phổi: chiếu trƣớc lên gian sƣờn 3, sau bờ xƣơng ức, phía sau lên khoảng liên bả cột sống, khoảng gian sƣờn

125

- Bên phải vùng đục gan

- Bên trái vùng vang trống: khoảng Traube Khoảng hình bán nguyệt, ranh giới phía dƣới bờ sƣờn, phía đƣờng gãy, từ sụn sƣờn 6, dọc theo bờ dƣới khoảng đục tim, tới phần dƣới khoảng phổi, bờ trƣớc khoảng đục lách, với bờ dƣới xƣơng sƣờn 10 đƣờng nách

- Gõ vùng thấy vang trống, có túi dày Ranh giới khoảng Traube thay đổi nhiều nguyên nhân: vịm hồnh trái lên cao túi dày, liệt hồnh Vịm hồnh hạ thấp có nƣớc màng phổi làm khoảng

3 KHÁM LÂM SÀNG

1.1 Nhìn: nhìn hình thái toàn lồng ngực, quan sát nhịp thở cần, đo vòng

lồng ngực, ý kết hợp với quan sát tồn thân (xem phần thăm khám hơ hấp lâm sàng)

a Quan sát phần mềm: ý nhìn hố địn, khoảng gian sƣờn, nhóm ngực: ngƣời gầy, hố đòn khoảng gian sƣờn lõm xuống Một số ngƣời luyện tập gầy mịn, gian sƣờn, ngực dƣới gai xƣơng bả, lƣng, bị teo lại, nên có dáng lom khom, vai so phía trƣớc, ngực lép, lƣng cong, xƣơng bả vai nhô nhƣ hai cánh

b Quan sát khung xƣơng: ý hình thái chung cân xứng lồng ngực - Lồng ngực còi xƣơng có chuỗi hạt sƣờn, nốt to chỗ tiếp xúc xƣơng sƣờn sụn sƣờn, xƣơng ức nhơ phía trƣớc, tạo nên hình mũi thuyền, ngƣợc lại lõm vào nhƣ hình phễu

- Lƣng gù bẩm sinh hay hậu phát (tai nạn, lao cột sống)

- Lƣng vẹo: cột sống cong theo chiều ngang, gây tình trạng cân xứng lồng ngực vai: vai cao vai thấp

- Lồng ngực giãn phế nang nặng: giãn to phía, khoảng gian sƣờn giãn, phồng làm lồng ngực có hình thùng

- Lồng ngực cân xứng tổn thƣơng tạng trong: + Gĩan to bên: tràn dịch, tràn khí màng phổi

126

- Viêm cơ, u xƣơng ức, xƣơng sƣờn, cột sống: gây khối u vùng lồng ngực

c Quan sát nhịp thở: bình thƣờng ngƣời lớn thở 16-20 lần phút, nhịp đều, biên độ trung bình Khi hít vào, cƣờng độ hô hấp mạnh nhƣng thời gian ngắn thở

Những thay đổi bất thƣờng nhịp thở: tần số, biên độ, nhịp, lâm sàng gọi khó thở

- Kiểu thở: ngƣời ta chia làm ba loại:

+ Kiểu trên: gặp phụ nữ, phần lồng ngực hoạt động mạnh Hiện tƣợng thể rõ rệt đeo nịt vú chặt, hạn chế cử động hoành + Kiểu sƣờn: gặp chủ yếu thiếu niên, xƣơng sƣờn mềm dễ co giãn lồng ngực giãn nở theo chiều ngang rõ hô hấp

+ Kiểu hoành: gặp trẻ em nam giới trƣởng thành: hồnh đóng vai trị chủ yếu hô hấp, xƣơng sƣờn thứ yếu

- Các kiểu thay đổi số trƣờng hợp bệnh lý: đau thần kinh gian sƣờn làm phụ nữ phải thở yếu hoành: tràn dịch màng phổi hoành, nam giới bị thở chủ yếu gian sƣờn thở phổi bên lành

- Khoảng gian sƣờn di động toàn lồng ngực giãn phế nang, bên ngực tổn thƣơng khu trú: xẹp phổi, có nƣớc màng phổi

- Nếu có tắc đƣờng hơ hấp (thanh, khí quản), thở có tiếng khị khè nhìn thấy co kéo dƣới ức: chế tƣợng co chèn ép, hít vào, áp lực lồng ngực dƣới tác dụng hơ hấp trở nên âm tính, phần mềm thành ngực bị hút, tạo nên khoảng lõm, co kéo lên xuống hơ hấp

- Một khoảng vồng to lên thở ra: dấu hiệu tràn mủ màng phổi thoát ngồi, gặp hơn, vị phổi Nếu toàn lồng ngực phồng to thở chủ yếu khoảng địn dấu hiệu giãn phế nang

1.2 Đo: đo lồng ngực giúp ta đánh giá đƣợc chu vi, co giãn tình trạng cân xứng hay khơng lồng ngực

127

- Trên đƣờng ngang qua númvú

- Trên đƣờng ngang đỉnh góc bờ sƣờn, mũi ức bờ dƣới xƣơng sƣờn 10

Đo hít vào thở cố Đối với phụ nữ nên đo đƣờng qua hai hố nách - Ngƣời ta coi bình thƣờng, hiệu số chu vi lồng ngực, hít vào thở -7 cm (chỉ số hơ hấp)

- Có thể đo riêng rẽ hai bên lồng ngực hai thƣớc đo, lấy mõm gai cột sống đƣờng ngực làm mốc

- Chỉ số hô hấp thấp trƣờng hợp hạn chế hô hấp: tràn dịch, tràn khí màng phổi, giãn phế nang.v.v…

1.3 Sờ: nhắm thăm dị hình thái động tác hơ hấp, chủ yếu dẫn truyền rung qua xúc giác tiếng phụ bất thƣờng (tiếng rên, cọ…)

a Thăm dị hình thái lồng ngực động tác hô hấp: bàn tay áp hẳn vào thành ngực, lần lƣợt thăm dị tồn lồng ngực: khung xƣơng, nhóm cơ, độ giãn nở khoảng gian sƣờn thở Có thể bổ sung thêm tài liệu cho giai đoạn nhìn:

- Thay đổi khung xƣơng, nhóm

- Các khoảng liên sƣờn kèm không giãn nở tràn dịch, tràn khí màng phổi, xẹp phổi

- Các điểm đau dây thần kinh gian sƣờn

- Lạo xạo xƣơng sƣờn gãy, với điểm đau khu trú

b Thăm dò rung thanh: rung xuất phát từ dây âm, truyền thành ngực cổ, rõ khí quản, vùng gai tới hố dƣới đòn, khoảng liên bả cột sống Vùng sau bên lồng ngực, xƣơng ức hố gai Cƣờng độ rung phụ thuộc vào cƣờng độ rung dây âm độ dày thành ngực Ở ngƣời già yếu, phụ nữ trẻ rung thanh niên khoẻ mạnh Ngƣời béo có rung ngƣời gầy

128

vì khác giải phẫu sinh lý, ngƣời ta quy định, tiêu chuẩn cụ thể mặt âm học hô hấp chung cho tất ngƣời

d Những thay dổi bệnh lý:

- Rung mất: dây âm không hoạt động đƣợc (suy nhƣợc liệt dây âm…) Ngồi ta cịn thầy thay đổi sau đây: tăng, giảm, mất, bệnh đƣờng hô hấp

- Rung tăng: trƣờng hợp đông đặc nhu mô phổi: viêm phổi, nhồi máu động mạch phổi,v.v…

Nhƣng có trƣờng hợp rung tăng mơ phổi hoạt động bù, rì rào phế nang mạnh lên, gõ hơn, tƣợng gặp phía ranh giới vùng có nƣớc màng phổi Ngƣời ta thấy rung tăng vùng phổi lành hoạt động bù, lan sang vùng bệnh, lan bên phổi đối diện số trƣờng hợp tràn dịch tràn khí màng phổi, lại có rung bên bệnh

- Rung không thay đổi: tổn thƣơng phổi không rộng lớn ảnh hƣởng tới tính chất dẫn truyền nhu mơ, khơng thấy rõ thay đổi rung thanh: viêm phổi khơng điển hình, tràn dịch nhẹ màng phổi, v.v…

Do cần phải kết hợp nhiều phƣơng pháp lâm sàng để có chẩn đốn

1.4 Gõ: nhằm đánh giá độ vang phổi, tổ chức rỗng, để biết thay đổi

của trƣờng hợp bệnh lý

a Phuơng pháp gõ: có hai phƣơng pháp: trực tiếp gián tiếp

- Phƣơng pháp gõ trực tiếp: dùng ngòn tay gấp khum lại, lòng bàn tay mở rộng Phƣơng pháp cho biết cách khái quát độ trong, đục toàn lồng ngực, nhƣng làm cho ngƣời bệnh đau không xác định kỹ đƣợc vùng tổn thƣơng

- Phƣơng pháp gõ gián tiếp: gõ qua trung gian vật khác; trƣớc ngƣời ta dùng miếng gỗ, kim loại, ngà thuỷ tinh: ngƣời ta dùng ngòn tay bên để làm trung gian

129

thay đổi sâu Phải gõ tay, nghĩa với cƣờng độ, phải so sánh vùng đối xứng

b Kết quả: tính chất gõ hay đục phụ thuộc vào cấu trúc xủa lồng ngực, chiều dày thành ngực, khả co giãn nhu mơ phổi thể tích khơng khí phế nang

Tiếng gõ gồm có ba thành phần: Cƣờng độ, âm độ, âm sắc

- Cƣờng độ phụ thuộc vào biên độ dao động gõ gây nên, thay đổi theo: - Chiều dày lớp da: cƣờng độ lớn vùng dƣới đòn nách, nhỏ hố gai, trung bình đáy

- Thể tích áp lực khơng khí phế nang Hít vào gõ vang thở + Ở phía trƣớc:

Bên phải: Cƣờng độ giảm từ xuống dƣới, từ liên sƣờn vùng đục gan

Bên trái: Cƣờng độ giảm từ xuống dƣới, nhƣng tới khoảng Traube lại tăng lên vùng túi dày Từ xƣơng sƣờn 4, phía khoảng đục tim

+ Ở phía sau: cƣờng độ lại tăng dần từ xuống dƣới hai bên lồng ngực

Âm độ phụ thuộc vào tần số dao động gõ gây nên: tiếng cao có âm độ cao đều, khơ, gọn Những tiếng trầm có âm độ thấp êm kéo dài

+Âm sắc: thấy biểu lộ rõ trƣờng hợp bệnh lý, ví dụ: hang to, tràn khí màng phổi, gây nên hồ âm đặc biệt

- Thay đổi bệnh lý: làm thay đổi riêng lẽ thành phần tiếng gõ, nhƣng đa số trƣờng hợp, cƣờng độ, âm độ âm sắc thay đổi

Thay đổi cƣờng độ: cƣờng độ tăng, gõ vang, cƣờng độ giảm, gõ đục, đục hay hồn tồn

130

Trong tràn dịch màng phổi trung bình, tổ chƣc phổi lành xung quanh hoạt động bù, gõ vang, gọi triệu chứng Skoda

+ Cƣờng độ giảm: bình thƣờng thành ngực dày quá, gõ đục Trong trƣờng hợp bệnh lý, tiếng gõ đục nhu mô phổi túi màng phổi tăng mật độ: viêm phổi, tràn dịch màng phổi…

Nói chung, viêm màng phổi có nƣớc dày màng phổi, viêm phổi diện rộng gõ đục nhiều dòng đặc phổi diện nhỏ

Thay đổi âm độ: trƣờng hợp bệnh lý, lúc âm độ thay đổi theo cƣờng độ, nghĩa âm độ cao cƣờng độ giảm Nhiều có tƣợng ngƣợc lại, ví dụ nhƣ tràn khí màng phổi có áp lực cao, âm độ cao làm ta nhần tiếng vang tiếng đục

Thay đổi âm sắc:

+ Tiếng gõ vang hay vang kim loại: Nghe giống tiêng gõ lên vệt kim khí, gặp hang lớn, đƣờng kính 6cm, vách nhẵn, tràn khí màng phổi + Tiếng gõ bình nứt: nghe rè rè nhƣ tiếng gõ vào bình sứ bị nứt, gặp hang lớn nông, thông với phế quản khe nhỏ Tiếng rè rè thấy vùng dƣới địn, sau ngƣời bệnh hít mạnh vài Vì ta gõ nhiều, khơng khí cịn lại hang khe phế quản hết tiếng rè, nên sau hít lại, hang đủ căng để tiếp tục gây tƣợng

c Giá trị gõ: gõ phát đƣợc vùng tổn thƣơng tƣơng đối rộng, nơng, xác định đƣợc tƣơng đối xác vị trí tổn thƣơng Nhiều cách gõ phát đƣợc khoảùng đục nhĩ, lớp nƣớc mỏng màng phổi, mà Xquang lại không thấy

1.5.Nghe: Nghe phƣơng pháp cho ta nhiều tài liệu khám thực thể

ở phổi, có nhiều tổn thƣơng mà có nghe phát đƣợc: tiếng cọ màng phổi viêm phổi khô, tiếng rên phế quản viêm phế quản, mà không phƣơng pháp lâm sàng khác Xquang nữa, thấy đƣợc

a Phƣơng pháp nghe: có hai phƣơng pháp: nghe trực tiếp tai áp lồng ngực nghe dán tiếp ống nghe

131

Thầy thuốc nghe tất vùng đối xứng, không quên hố nách Chú ý nghe:

+ Tính chất tiếng thở hai hơ hấp + Các tiếng bất thƣờng: rên, thổi, cọ…

+ Sự thay đổi tiếng sau ho nói b Kết quả:

- Hơ hấp bình thƣờng: động tác thở, hít vào, khơng qua quản, khí quản, phế quản gốc, tới phế quản nhỏ, phân phối vào phế nang Khơng khí ngồi theo trình tự ngƣợc lại thở

- Khơng khí qua khí quản phế quản lớn gây tiếng thở khí quản, có cƣờng độ mạnh, âm độ cao, nghe thất rõ vùng quản, khí quản, vùng xƣơng ức, cạnh ức, khoảng liên bả cột sống Tiếng thở khí quản bắt nguồn từ môn, khoảng hẹp đƣờng khơng khí

- Khơng khí qua phế quản cuối, vùng có Reisessen, vào phế nang, tức qua vùng tƣơng đối hẹp tới vùng rộng hơn, gây tiếng rì rào phế nang Tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, âm độ cao, âm sắc nhƣ tiếng gió thổi nhẹ qua cây, liên tục tồn hơ hấp Trên lâm sàng áp lực, khơng khí vào phế nang hít vào lớn khí thở nên ta nghe hít vào dài thở ra, nhƣng thực ra, phân tích phế đồ, ta thấy thở dài hít vào 2-3 lần (Hình 23)

- Hơ hấp bệnh lý:

- Thay đổi cƣờng độ:

+ Trừ trƣờng hợp ngƣời gầy, trẻ em, thành ngực mỏng, ngƣời vừa hoạt động mạnh, hồi hộp, tiếng thở mạnh, ta thấy cƣờng độ thở lớn vùng phổi lành, hoạt động bù phổi tổn thƣơng Hiện tƣợng kèm theo tăng rung gõ + Tiếng thở yếu mất, gặp trƣờng hợp có ngăn trở hô hấp, vật lạ, nƣớc, màng phổi, viêm phổi, xơ phổi Kết hợp với thay đổi khác lâm sàng, ta có nhiều hội chứng khác (xem mục: hội chứng)

- Thay đổi nhịp thở: sinh lý bệnh lý

132

+ Thở chậm, thở khơng đều: gặp trƣờng hợp có rối loạn hành tuỷ nhƣ hôn mê u rê huyết cao, đái tháo đƣờng

Ví dụ:

+ Nhịp thở Kussaul: ngƣời bệnh thở chậm: hít vào, nghỉ, thở ra, nghỉ lại tiếp tục nhƣ (Hình 25)

+ Nhịp thở Cheyne – Stokes: thở tăng dần biên độ, nhịp thở giảm dần cƣờng độ, sau nghỉ nhiều Rồi lại tiếp tục nhƣ Hình 26

Thay đồi tỷ lệ hít vào thở ra: thở dài hít vào: tƣợng a đảo ngƣợc nhịp hơ hấp, tƣợng gặp hen phế quản, giãn phế nang…

Tiếng thở không liên tục, ngắt quãng: thƣờng xảy hít vào, nhiều ngun nhân: thần kinh, xúc cảm Viêm dính màng phổi gây co kéo phổi hô hấp Viêm phế quản, gây tắc khơng hồn tồn nhánh phế quản

- Thay đổi âm độ: thƣờng kèm với thay đổi âm sắc + âm độ thấp: tiếng thở trầm thô ráp

+ âm độ cao: Gặp viêm phổi, nhƣng nhu mô chƣa đủ đông đặc để gây tiếng thổi Ở đây, cƣờng độ thở cao, âm độ cao, rì rào vào phế nang mạnh

- Thay đổi âm sắc: tiếng thở thô ráp gặp viêm phế quản tổn thƣơng khác nhƣ nhu mô phổi, viêm, lao…

Trong nghe tiếng thở, ta phát đƣợc tiếng bất thƣờng thay đổi thể bệnh máy hô hấp: tiếng ran, tiếng cọ, tiếng thổi… Kết hợp với triệu chứng phối hợp khác thăm khám, tiếng góp vào hội chứng mà ta phân tích mục sau

- Thay đổi tiếng ho tiếng nói: cƣờng độ, âm độ, âm sắc tiếng ho tiếng nói thay đổi theo tổn thƣơng đƣờng hơ hấp Tiếng ho tiếng nịi cịn giúp cho chẩn đoán phân biệt số bệnh lý phổi Khi khám tồn thân, có thễ sơ nhân xét thay đổi bệnh lý ảnh hƣởng lên tiếng ho tiếng nói (xem mục: khám đƣờng hơ hấp trên)

Tiếng nói: ngƣời bệnh phải nói to, phát âm vang nhƣ: một,hai, ba, thầy thuốc đặt ống nghe lên thành ngực

133

+ Tiếng vang phế quản: phản ánh tình trạng đơng đặc phổi Thƣờng gặp hội chứng đông đặc, nghe khu trú vùng đông đặc

+ Tiếng ngực: nghe đếm rõ nhƣ tiếng nói xuất phát từ ngực ngƣời bệnh Hay gặp hội chứng hang, hang to nông

+ Tiếng ngực thầm: Tiếng đếm thầm nghe rõ nhƣ xuất phát từ ngực ngƣời bệnh Hay gặp hội chứng hang

Nhƣng tiếng ngực thầm gặp nhiều trƣờng hợp khác: viêm phổi tràn khí màng phổi trƣờng hợp đơng đặc kèm tràn dịch màng phổi

Tiếng vị: tiếng nói vang lanh lảnh nhƣ tiếng kim khí, nhƣ tiếng nói vị Gặp tràn khí màng phổi hang to, nông

- Tiếng dê kêu: kèm tiếng thổi màng phổi, có âm độ cao, nghe rè rè giống tiếng dê kêu Gặp tràn dịch nhẹ màng phổi, viêm phổi tỳ hoá Ngƣời ta cho tiếng dê kêu tiếng khí quản: thay đổi âm sắc qua lớp dịch mỏng

134

CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG VỀ HÔ HẤP

Bằng phƣơng pháp thăm khám lâm sàng cổ điển ta chẩn đốn có hƣớng tiến hành loại thăm dị cần thiết cách đắn Nhƣng tài liệu lâm sàng cung cấp phụ thuộc vào trực quan ngƣời thầy thuốc nên có thẻ khác tuỳ theo cá nhân không vƣợt khỏi tầm hạn chế mà giác quan cho phép Nhờ phƣơng tiện xét nghiệm cận lâm sàng Ngƣời thầy thuốc nắm đƣợc nhiều chi tiết bệnh lý cách tinh vi, cụ thể, khách quan chủ động chản đoán, tiên lƣợng điều trị Với phát triển áp dụng thành tựu khoa học y học nhƣ tia Rơnghen, chất đồng vị phóng xạ, kính hiển vi điện tử, sinh vật học đại, việc thăm dò máy hô hấp lại thêm nhiều tiến

Dƣới xin giới thiệu loại phƣơng pháp thăm dò cận lâm sàng thƣờng áp dụng hơ hấp:

1 Thăm dị hình thái Thăm dò nguyên nhân Thăm dò chức hô hấp

I CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ VỀ HÌNH THÁI A- X QUANG

Là phƣơng pháp bổ sung quan trọng cho thăm khám lâm sàng Có nhiều trƣờng hợp tổn thƣơng phổi nhỏ, sâu nhờ có X quang phát đƣợc Có trƣờng hợp lao phổi phát X quang Ngoài ra, X quang cịn giúp ta xác định vị trí tổn thƣơng hay vật lạ đƣờng hô hấp hƣớng dẫn giải phẫu cách xác Ngƣời ta sử dụng hai phƣơng pháp, soi chụp, loại có định, ƣu điểm nhƣ nhƣợc điểm riêng

1 Soi Xquang

- Soi Xquang cho ta thấy đƣợc tạng hoạt động: nhịp đập tim, cử động hoành, đỉnh phổi thiếu sáng ho lao viêm đỉnh phổi, tƣợng hang phổi co rúm sau ho,v.v…

- Soi Xquang cịn có tiện lợi thầy thuốc xoay trở ngƣời bệnh theo tƣ cần thiết kiểm tra đƣợc nhiều ngƣời thời gian ngắn

135

Gíup ta quan sát kỹ tạng lồng ngực mà chiếu khơng thấy rõ, ví dụ nhƣ lao kê

- Phim chụp tài liệu giữ đƣợc lâu dài, giúp cho việc theo dõi tiến triển bệnh

Ngƣời ta chủ động chụp rõ phận tạng nhờ số kỹ thuật Hiện thƣờng áp dụng loại chụp sau: chụp thông thƣờng hay chụp Chụp cắt lớp

2.1 Chụp thông thƣờng: chụp thẳng nghiêng thƣờng dùng Cho ta biết tồn hình thái thay đổi bệnh lý lồng ngực Nhƣng có trƣờng hợp phim chụp thông thƣờng không thấy rõ tổn thƣơng, tổn thƣơng nhỏ, hình ảnh phim hình chiếu tất lớp lồng ngực chống lên nhau, ngƣời ta phải tìm cách chụp phân biệt lớp để nhìm rõ tổn thƣơng

2.2 Chụp cắt lớp: cho phép ghi đƣợc hình chếu lớp mặt phẳng ngƣời bệnh Do ta phát đƣợc cách chụp thơng thƣờng nhƣ vùng xƣơng địn, vƣớng xƣơng địn hai xƣơng sƣờn đầu tiên, chụp cắt lớp phát đƣợc

Có nhiều phƣơng pháp chụp cắt lớp, nhƣng nguyên tắc chung phƣơng pháp làm rõ mặt phẳng cần thiết, cịn lớp khác lồng ngực mờ

Trong số trƣờng hợp, bơm vào ổ màng phổi trung thất để thăm dị Trong tràn dịch màng phổi bơm vào ổ màng phổi, sau chọn tháo bớt nƣớc chụp Kỹ thuật giúp cho chẩn đốn tổn thƣơng nhu mơ phổi, u màng phổi

Gần ngƣời ta bắt đầu dùng chất phóng xạ:

- Tiêm Iod Crom phóng xạ huếyt có Anbumin qua nhiệt độ vào tĩnh mạch để tìm độ tập trung chất phóng xạ thuỳ phổi Trên phim, độ tập trung số bệnh nhƣ ung thƣ phổi, tắc động mạch phổi - Tiêm vào bạch mạch lipiodol phóng xạ chụp hệ thống bạch mạch máy hô hấp

B- PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI

136

1 Soi mũi

1.1 Soi mũi phía trƣớc: nguồn ánh sáng đèn nhỏ, gƣơng treo trán thầy thuốc (đèn Clar) Tia sáng đo gƣơng phản chiếu tập trung vào lỗ mũi Dụnc ụ mỏ vịt nhỏ gồm hai cách kim loại: ta thấy vách mũi, xƣơng cuốn, hõm xƣơng cuốn, phát đƣợc số thay đổi bệnh lý: vẹo vách ngăn, polip (thịt thừa), phì đại xƣơng cuốn, v.v…

1.2 Soi mũi phía sau: (xem phần khám đƣờng hô hấp trên, bàikhám lâm sàng máy hô hấp)

Dùng gƣơng phẳng đƣa vào sau mũi qua miệng để phản chiếu ánh sáng qua mũi, đồng thời phản chiếu hình ảnh mũi vòm hầu, mặt hầu, lỗ sau mũi, vòm hấu với hệ thống bạch bạch huyết: bạch bạch huyết (V.A) to ra, tạo vịm hầu hình ảnh gồ ghề

Những tổn thƣơn gở mũi hầu nguyên nhân số bệnh đƣờng hơ hấp khó chữa không phát

2 Soi quản Cũng dùng hệ thống soi mũi sau, nhƣng gƣơng phẳng đặt đáy họng quay xuống dƣới, phía quản Ta nhìn thấy phía sụn lƣỡi gà (Ép igloote), xƣơng phẫu phía dƣới, sâu đáy âm

3 Soi khí phế quản Nếu ngƣời bệnh ngồi thằng, đầu ngả phía trƣớc, soi quản ta nhìn thấy phần mặt trƣớc khí quản Nhƣng muốn khám đầy đủ khí phế quản hơn, ta phải đƣa mơn, khí phế quản ống kim loại mang đầu đèn pin nhỏ, qua ống nhìn thấy kí phế quản Trƣớc soi phải chuẩn bị kỹ lƣỡng: tiêm thuốc an thần, gây tê họng, quản, khí quản Khơng nên soi ngƣời suy tim phồng quai động mạch chủ, suy hô hấp nặng Những tai biến soi khí phế quản gồm hai loại: thuốc gây tê thủ thuật (sốc, chấn thƣơng) Do phải thận dùng thuốc an thần thuốc tê, theo qui tắc thủ thuật

Phƣơng pháp cho ta biết thay đổi niêm mạc, lịng khí phế quản, ung thƣ phổi giai đoạn đầu niêm mạc chảy máu gây ho máu không rõ nguyên nhân lâm sàng, hẹp khí- phế quản, phƣơng pháp dùng để điều trị chỗ: hút đờm mủ cho thuốc vào ổ áp xe phổi, lấy dị vật…

Những tổn thƣơng phế quản nhỏ phát đƣợc soi đƣợc phƣơng pháp chụp phế quản có chất cản quang bổ sung cho soi

137

đƣờng chất cản quang phế quản phế nang cách chụp này, chẩn đốn đƣợc giãn phế quản, hẹp, tắc phế quản, ápxe phổi

C- THĂM DÕ TRỰC TIẾP MÀNG PHỔI Nhằm:

- Xác định có mặt nƣớc ổ màng phổi - Đo áp lực ổ màng phổi

- Soi trực tiếp ổ màng phổi, làm sinh thiết cần

1 Chọc dò Để xác định có nƣớc ổ màng phổi hay khơng Động tác

cần thiết cho chẩn đoán điều trị tràn dịch màng phổi Nƣớc rút vắt, vàng chanh, đỏ máu, mủ trƣờng hợp có dƣỡng chất Xét gnhệim hoá học, tế bào vi khuẩn học giúp cho ta xác định nguyên nhân tràn dịch

2 Đo áp lực ổ màng phổi Chọn màng phổi xác định đƣợc tràn khí, đồng

thời đo đƣợc áp lực ổ màng phổi, có nhiều phƣơng pháp đánh giá:

- Đánh giá sơ ống bơm tiêm lắp vào kim chọc vào ổ màng phổi qua thành ngực, hệ thống gồm có kim lắp vào ống cao su, ống lắp vào ống thuỷ tinh cong nhúng vào cốc nƣớc

- Đo áp lực áp kế nƣớc: áp kế nƣớc thƣờng dùng hình chữ U, chứa dịch có màu để dễ đọc Áp lực ghi đƣợc đọc thƣớc chia độ Kim chọc vào ổ màng phổi qua thành ngực đƣợc lắp vào ống cao su nối với áp kế

Ta chia áp lực hít vào thở ra, lấy trung bình đại số hai áp lực đó, gọi áp lực trung bình Ví dụ: áp lực -10 hít vào + thở ra, áp lực trung bình -3

Phƣơng pháp đo áp lực ổ màng phổi khơng có giá trị mặt chẩn đốn mà giúap cho điều trị: phƣơng pháp bơm ổ màng phổi điều trị lao phổi (hiện ngƣời ta có khuynh hƣớng bơm ổ màng bụng hơn) ta dựa vào số áp lực đo để định thể tích nhƣ khoảng cách thời gian gây tràn khí màng phổi nhân tạo

3 Soi trực tiếp ổ màng phổi Dùng ống kim loại, đầu có đèn soi

138

4 Sinh thiết màng phổi Dùng kim Silvermann chọc qua thành ngực, vào màng phổi lấy bệnh phẩm Với phƣơng pháp sinh thiết mủ này, sinh thiết đƣợc thành màng phổi lƣợm trƣờng hợp có tràn dịch tràn khí màng phổi

Có thể sinh thiết với kiểm tra mắt soi trực tiếp ổ màng phổi II – XÉT NGHIỆM CÁC BỆNH PHẨM CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP

Các bệnh phẩm ngƣời bệnh thải qua đƣờng hô hấp bệnh phẩm thủ thuật thăm dò lấy đƣợc đờm, nƣớc màng phổi sinh thiết, phải xem xét nghiệm phân tích Ngồi số phản ứng đặc nghiệm thể với tác nhân gây bệnh đƣờng hơ hấp phát phản ứng sinh học A XÉT NGHIỆM TRỰC TIẾP

Xét nghiệm đờm Đờm ngƣời bệnh khạc ra, hút soi phế quản, hút từ dịch dày (nếu ngƣời bệnh nuốt đờm), đem xét nghiệm mặt tổ chức học: bạch cầu thoái hoá, tế bào ung thƣ, bạch cầu ƣa axit ngƣời hen, sợi, đàn hồi nhu mô phổi, áp xe phổi, tinh thể Charcot – Leyden, thể Crushmann hen phế quản…

Về mặt văn hố: tìm hoá chất bụi kim loại, đá, bệnh bụi phổi… Về mặt vi khuẩn: tìm ký sinh vật, tìm ký sinh vật nhƣ sán phổi, nấm phổi, trực khuẩn lao, loại vi khuẩn khác

2 Nƣớc màng phổi Thƣờng xét nghiệm về: - Hố học:

+ Định tính định lƣợng anbumin: tỉ lệ anbumin cao 30g/l dịch tiết, thấp dƣới 30g/l dịch thấm Phản ứng Rivalta đƣờng tính trƣờng hợp thứ nhất, âm tính trƣờng hợp sau:

+ Natri clorua, glucoza urê: khơng có giá trị chẩn đốn, nhƣng giúp cho việc định lƣợng hc6át máu, lƣợng urê nƣớc màng phổi tƣơng tự máu

139

Tìm vi khuẩn cách soi trực tiếp nuôi cấy môi trƣờng, tiêm chuột lang thực tế gặp kết dƣơng tính vi khuẩn lao

3 Sinh thiết: bệnh phẩm lấy trực tiếp máy hơ hấp: sinh thiết quản, khí phế quản, màng phổi… lấy vị trí có liên quan: sinh thiết hạch cổ, hố đòn, v.v… xét nghiệm tổ chức học bệnh phẩm sinh thiết cần cho chẩn đoán điều trị

B- CÁC PHẢN ỨNG TOÀN THÂN

Các tác nhân bệnh lý đƣờng hô hấp thƣờng gây phản ứng tồn thân Do cần thiết phải tìm phản ứng xét nghiệm bệnh phẩm trực tiếp có lâm sàng xét nghiệm trực tiếp khơng đem lại chẩn đốn định, mà phản ứng toàn thân lại đem lại hỗ trợ quan trọng chẩn đoán nguyên nhân

1 Xét nghiệm máu:

- Bạch cầu chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, bệnh nhiễm khuẩn nhƣ viêm phổi, áp xe phổi Bạch cầu ƣa axit tăng hội chứng Loeffler - Viêm phổi khơng điển hình cúm, đƣợc chẩn đốn phản ứng Dirst Nguyên nhân phản ứng này: hồng cầu gà bị virus cúm ngƣng kết, huyết thnah ngƣời bị cúm có kháng thể chống lại

Viêm phổi khơng điển hình cịn chẩn đốn cách tìm kháng thể lạnh

2 Phản ứng bì:

- Nghiệm pháp BCG Tubeculin giúp cho chẩn đốn bệnh lao

- Phản ứng bì với kháng nguyên đặc hiệu: số trƣờng hợp hen phế quản, ngƣời ta dùng chất gây hen làm kháng ngun Phản ứng dƣơng tính, có ý nghĩa chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

140

CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CHỨC NĂNG HƠ HẤP

Phổi có chức hấp thụ O2 đào thải CO2 q trình trao đổi phụ thuộc vào

khả khơng khí tình trạng trao đổi huyết quản phổi Giữa phổi tim có liên quan chặt chẽ tim phân phối O2 cho thể đƣa CO2 lên phổi, nên

những biến đổi q trình thơng khí trao đổi ảnh hƣởng lên tim mạch (Hình 27) Thăm dị chức hơ hấp có mục đích chủ yếu:

- Đánh giá trao đổi khí, thơng khí - Tình hình huyết động tiền tuần hoàn

- Các phƣơng pháp đƣợc sử dụng nhằm đạt mục đích I – ĐÁNH GIÁ THƠNG KHÍ

A- ĐO THỂ TÍCH HƠ HẤP Dùng phế dung kế

Hô hấp phế dung kế biểu diễn đƣờng hình sin, biểu đồ tỷ lệ thuận cới thể tích khơng khí đƣợc hô hấp

Kết quả: Tuỳ theo tuổi giới, tầm vóc ngƣời, số trung bình hơ hấp

đƣợc ghi bảng đối chiếu

Dƣới số liệu trung bình ngƣời lớn, tầm trung bình: - Khơng khí lƣu thơng 0,500l

- Hít vào cố 1,500l - Thở cố 1,500l - Dung tích sống 3,500l Khơng khí cặn

= 20 – 25 % Thể tích phổi

141

- Dung tích sống giảm:

- Ở ngƣời luỳên tập hơ hấp

- Trong tất trƣờng hợp giảm biên độ hô hấp tổn thƣơng thành ngực thay đổi bệnh lý làm sút khả thơng khí phổi Ví dụ: giãn phế nang, dính màng phổi, nƣớc màng phổi, lao phổi nặng, xơ phổi, ngƣời ta gọi tình trạng thơng khí hạn chế

· Dung tích sống tăng:

- Ở ngƣời tập luyện nhiều

- Ở ngƣời bệnh có tổn thƣơng phổi cũ tiến triển tốt đƣợc theo dõi tập thở

- Phƣơng pháp tìm dung tích sống cho biết thể tích khơng khí đƣợc lƣu thông tối đa, nhƣng muốn biết lƣu thơng có đƣợc tiến hành mau lẹ hay khơng, sức đàn hồi phổi nhƣ nào, phân phối khơng khí phế nang sao, cần thiết phải làm số thăm dò khác

B- NGHIỆM PHÁP TIFFENEAU

Mục đích: tìm thể tích khơng khí thở tối đa giây sau hít vào cố Ký hiệu thể tích đó: VEMS (Volume expiratoire maximum (seconde)

Tiến hành: Hít vào tối đa

Cho trục ghi quay nhanh, thở mạnh Khi thể tích khơng khí thở giây Đƣờng cong ghi thể tích thở cao, VEMS thấp, nghĩa thở có khó khăn, ví dụ bệnh hen, xơ phổi (Hình 29)

VEMS

Chỉ số Tiffeneau: Dung tích sống

bình thƣờng là: 70 – 80% Trong hen phế quản, giãn phế nang, số giảm thấp gọi rối loạn tắc nghẽn

142

C- LƢU LƢỢNG THỞ TỐI ĐA (Maximal Breathing capacity)

Đây nghiệm pháp tổng hợp tìm dung tích sống VEMS

Tiến hành: thở nhanh, sâu, với tần số thích hợp khoảng 10-20 giây Sau tính lƣu lƣợng thở tối đa phút

Kết quả: v=Vt x f (Trong đó, v thể tích hơ hấp phút Vt thể tích lần hơ hấp, f tần số hơ hấp

Bình thƣờng V= xấp xỉ 80% sinh lƣợng x f Ở ngƣời trung bình: V= 130l/phút

D – TÌM THỂ TÍCH KHƠNG KHÍ CẶN

Khơng khí cặn phần khơng khí lại phổi, sau ki thở Thể tích cặn lớn giãn phế nang, chứng tỏ tỷ lệ cho hơ hấp thể tích phổi thấp Ngƣợc lại trƣờng hợp thể tích khơng khí cặn nhỏ quá, ngƣời bệnh phổi phải gây mê để phẫu thuật, thiếu khơng khí đệm phổi nên dễ bị ngộ độc thuốc mê ngƣời bình thƣờng

Đo thể tích khơng khí cặn, ngƣời ta dùng phƣơng pháp gián tiếp, đo độ hoà tan chất khí khơng tham gia vào trao đổi hơ hấp, ví dụ khí trơ Helium Pitơ E – PHÂN PHỐI KHƠNG KHÍ

(Pulmonary mixing)

Qua nghiệm pháp tìm thể tích khơng khí cặn, ta đánh giá đƣợc tốc độ phân phối khơng khí phế nang

Nếu phân phối nhanh N2 đƣợc O2 di chuyển nhanh (nếu dùng N2) nhƣng khơng khí bị cản trở, q trình thay đƣợc tiến hành chậm, sau thời gian dài đồng hồ ghi thể tích N2 số tối đa không thay đổi

GIÁ TRỊ CỦA CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM DÕ THƠNG KHÍ

143

Thăm dị khơng khí bƣớc đầu Một yếu tố quan trọng đành giá kết thơng khí đó: trao đổi O2 CO2 phổi

I – THĂM DÕ VỀ TRAO ĐỔI KHÍ

A- TÌM TỴ LỆ GIỮA THỂ TÍCH KHƠNG KHÍ LƢU THƠNG VÀ O2 ĐỰƠC TIÊU THỤ TRONG MỘT PHÖT

Tiến hành: chi thể tích hơ hấp phút thơng khí ( V sau để ngƣời bệnh thở O2 phút, ghi thể tích O2 đƣợc hấp thụ (VO2)

Kết quả: V/VO2 tăng, hoạt động tăng sớm tăng nhanh chứng tỏ ngƣời bệnh suy hơ hấp phải thở nhiều Nhƣng O2 đƣợc hấp thụ lại tƣơng đối

Nguyên nhân:

1 Phân phối khơng khí hít vào khơng tốt

2 Mất cân xứng thơng khí trao đổi khí tổn thƣơng thành phế nang, khơng khí vào đƣợc khí phế nang nhƣng không trao đổi O2 CO2 qua thành

mao mạch đƣợc Hiện nay, để tìm tƣợng này, ngƣời ta dùng phƣơng pháp tính thể tích CO2 đƣợc thở phút tia hồng ngoại, dựa khả

hấp thu tia hồng ngoại CO2

Nếu trao đổi O2 CO2 kém, CO2 đƣợc đào thải qua phổi đi, giải pháp

hấp thụ hồng ngoại CO2

3 Suy tuần hoàn: suy tim, O2 cung cấp cho thể đi, ngƣời bệnh phải thở nhiều để bù lại tình trạng thiếu Oxy

Thăm dị khơng khí thay đổi khí riêng lẽ:

Có thể tiến hành bệnh phổi cách dùng ống thông riêng cho hai phế quản Phƣơng pháp cho phép ta đánh giá đƣợc hô hấp bên phổi, có ích lợi định phẫu thuật phổi

B – ĐỊNH LƢỢNG O2 VÀ CO2 TRONG MÁU

O2 CO2 máu phản ánh kết hô hấp Trong thiểu hô hấp suy tim O2 giảm CO2 tăng máu Ngƣời ta lấy máu động mạch để xác định

Kết quả: Bình thƣờng

144

Tỷ lệ bão hoà: 98% PaO2 = 100mmHg (áp lực động mạch) - CO2: 56 thể tích /100ml máu

PaCO2 = 40mm Hg (áp lực động mạch) Ph =7,4

Dựa vào kết trên, ta tính đƣợc thể tích khơng khí lƣu thơng phế nang, nghĩa lƣợng khơng khí đƣợc thực đƣa vào phế nang, khơng phải khơng khí vơ dụng khoảng chết, không tham gia vào trao đổi khí đƣờng hơ hấp trên, khí quản, phế quản lớn

VCO2 x 6863 VA =

PaCO2

VA = 2,5 x 31/ phút

VA: thể tích khơng khí qua phế nang phút (venrilation alvéolaire) VCO2: thể tích CO2 thở phút, 0,863 số

Giá trị thăm dị trao đổi khí

Kết hợp với thăm dị thơng khí, đánh giá trao đổi khí nghĩ hoạt động giúp ta phát đƣợc:

1 Rối loạn thơng khí kèm theo biến đổi bệnh lý CO2 O2 máu

2 Rối loạn thơng khí nhƣng khơng kèm theo thay đổi CO2 O2 máu

khi nghỉ ngơi

3 Thơng khí bình thƣờng, nhƣng có biến đổi bệnh lý khí máu II – NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CỦA HUYẾT ĐỘNG

Những thay đổi bệnh lý hô hấp ảnh hƣởng trực tiếp tới hấp thụ O2 đào thải CO2 phổi Tình trạng thiếu O2 dẫn tới tăng áp lực tiểu tuần hoàn tăng

sự hoạt động tim phải, kết phì đại suy timphải

145

KẾT LUẬN

1 có nhiều loại nghiệm pháp thăm dị chức hơ hấp, nhƣng tất nhằm đánh giá khả thơng khí Kết thơng khí hay thay đổi O2 CO2 ảnh hƣởng lên tim mạch, phận liên quan mật thiết tới hô hấp

146

CÁC BIỂU HIỆN BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI: TIẾNG THỔI, TIẾNG RÊN, TIẾNG CỌ

I- ĐẠI CƢƠNG

NHẮC LẠI TRIỆU CHỨNG HỌC CỦA HƠ HẤP BÌNH THƢỜNG

Trong động tác thở, hít vào, khơng khí qua quản, khí quản, phế quản gốc, tới phế quản nhỏ thuỳ phổi, phân phối vào phế nang, thở ra, khơng khí ngồi phổi theo trình tự ngƣợc lại

Khơng khí qua khí quản phế quản lớn, gây tiếng thở khí quản, nghe thấy rõ vùng quản, khí quản, vùng xƣơng ức, xƣơng cạnh khoảng liên bả cột sống Tiếng thở khí quản bắt nguồn từ môn, khoảng hẹp đƣờng khơng khí (Hình 30a, b)

Khơng khí qua phế quản nhỏ, vùng có Reisessen vào phế nang, vùng tƣơng đối rộng hơn, gây tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, thở ra, tiếng mạnh ngắn Và nghe thấy đầu thở Trên thực tế, thở dài hít vào Rì rào phế nang thở luồng khơng khí từ phế nang qua phế quản nhỏ, vùng có Reisessen tới phế quản lớn ta khơng nghe thấy tiếng rì rào phế nang suốt thở áp lực khơng khí phế nang yếu, cuối thở Trong số trƣờng hợp, ta nghe thấy tiếng thở toàn thở ra: tƣợng “ đảo ngƣợc nhịp hô hấp” gặp hen phế quản, giãn phế nang

Bình thƣờng hơ hấp ta nghe tiếng thở khí quản tiếng rì rào phế nang Trong nhiều trƣờng hợp bệnh lý, thay đổi thể bệnh khí đạo gây tiếng thổi, tiếng rên khác

Lá thành tạng màng phổi bình thƣờng trƣợt động tác hô hấp có viêm màng phổi, bề mặt trở nên thơ ráp nơi xuất phát tiếng cọ màng phổi

II – TIẾNG THỔI 1 Định nghĩa

Khi nhu mô phổi bị đơng đặc, tiếng thở khí quản đƣợc dẫn truyền xa phạm vi bình thƣờng nó, thay đổi mặt âm học tổn thƣơng kèm theo tƣợng đông đặc

147

- Nhu mô phổi bị đông đặc chiấm khoảng rộng - Lƣu thông hô hấp tƣơng đối lớn

3 Các loại tiếng thổi

Những tổn thƣơng thể bệnh có kèm tƣợng nhu mơ phổi làm thay đổi tính chất âm học tiếng thổi Ngƣời ta chia làm loại: thổi ống, thổi hang, thổi vò, thổi màng thổi

3.1 Thổi ống: là tiếng thở khí quản đƣợc dẫn truyền xa q phạm vi bình thƣờng nó, nhu mơ phổi bị đơng đặc (Hình 31)

Đặc điểm:

- Cƣờng độ: hít vào mạnh thở - âm độ: cao thỉ thở

- âm sắc: giống nhƣ tiếng thổi qua bể lò rèn

Nếu ta đặt ống nghe trƣớc quản ngƣời bình thƣờng thở thấy đầy đủ đặc điểm

Thƣờng gặp: bệnh phổi có hội chứng đơng đặc, vv…

3.2 Thổi hang: tiếng thổi ống vang lên đo đƣợc dẫn truyền qua hang rỗng, thông ới phế quản Hang đóng vai trị hịm cộng hƣởng (hình 32)

Đặc điểm:

+ Cƣờng độ: Mạnh hay yếu tuỳ theo lƣu lƣợng thở mức độ đông đặc nhu mô phổi

+ âm độ: trầm

+ Âm sắc: tuỳ theo kích thƣớc hang Hang rộng, tiếng thổi nghe rỗng hang lớn, thành nhẵn, âm sắc thay đổi thành tiếng thổi vò

148

- Hang câm: có trƣờng hợp lâm sàng thấy hội chứng đông đặc Một vài tiếng rên nổ, rên bọt, nhƣng Xquang thể lại phát đƣợc hang Sở dĩ ta không thấy đƣợc tiếng thổi hang, nhiều lý sau đây:

+ Hang nhỏ

+ Hang sâu nhu mơ phổi

+ Hang khơng cịn lƣu thông với phế quản

Thƣờng gặp: tiếng thổi hang nghe thấy trƣờng hợp có ổ rỗng tổ chức phổi, có lƣu thơng với phế quản, vách nhu mô phổi đông đặc Trừ trƣờng hợp phế quản lớn bị kéo lệch vị trí gây tiếng thổi hang giả, tiếng thổi hang thực thƣờng gặp lao hang, áp xe phổi mủ

3.3 Thổi vị: tiếng thổi ống vang lên, đo đƣợc dẫn truyền qua hang rộng có thành nhẵn

Đặc điểm:

- Cƣờng độ: thay đổi theo kích thƣớc hang mức độ đơng đặc nhu mơ phổi (hình 33)

- âm độ: trầm, thấp tiếng thổi hang

- âm sắc: nghe nhƣ tiếng thổi vào vò lớn rỗng, cổ hẹp

Thƣờng gặp: hội chứng tràn khí màng phổi trƣờng hợp hang lớn, thành nhẵn, gần bìa phổi, có đƣờng kính khoảng cm (hình 34 )

3.4 Tiếng thổi màng phổi: là tiếng thổi ống bị mờ dẫn truyền qua lớp nƣớc mỏng (Hình 35)

Đặc điểm: êm dịu, xa xăm, nghe rõ thở Trong trƣờng hợp tràn dịch màng phổi, tiếng thổi màng phổi nghe rõ vùng ranh giới mức nƣớc, nhu mơ phổi sát bị đông đặc

Gặp trong: hội chứng tràn dịch màng phổi có kèm tổn thƣơng đơng đặc nhu mơ phổi

III – TIẾNG RÊN

149

2 Phân loại: thƣờng chia ba loại: rên khô, rên ƣớt, rên nổ

2.1 Rên khơ: xuất luồng khơng khí lƣu thơng tron gphế quản có

hoặc nhiều nơi hẹp lại Nguyên nhân hẹp sƣng niêm mạc phế quản, co thắt phế quản, tiết dịch đặc, u chèn ép phế quản (Hình 36)

Đặc điểm: tuỳ theo âm độ, ngƣời ta chia làm hai loại: rên ngáy rên rít - Rên ngáy: tiếng trầm nghe giống tiếng ngáy ngủ

- Rên rít: tiếng cao, nghe nhƣ tiếng chim ríu rít tiếng gió thổi mạnh qua khe cửa

Hai tiếng rên nghe thấy rõ hai hơ hấp, rõ thở sau ho Nghe rõ thở phần thở nịng phế quản hẹp lại Rên ngáy thƣờng phát sinh phế quản lớn rên rít Trong nhiều trƣờng hợp viêm phế quản lớn có tiến triển viêm lan toả tới phế quản nhỏ, ngƣời ta nghe thấy tiếng rên ngáy lẫn rên rít Tuy phân biệt vị trí phế quản khơng thiết phế quản lớn bị hẹp nhiều, nơi xuất phát rên rít

Thƣờng gặp:

- Viêm phế quản cặp: giai đoạn đầu, trƣớc khilong đờm; tớigiai đoạn long đờm, nghe thấy tiếng rên ƣớt hay rên bọt

- Hen phế quản: chủ yếu có nhiểu rên rít

- Henphế quản u chèn ép co kéo phé quản: rên rít khu trú vùng

2.2 Rên ƣớt hay rên bọt. Xuất lúc khơng khí khuấy động chất dịch lỏng (đờm, mủ, chất tiết) phế quản phế nang Rên bọt gồm nhiều tiếng lép bép nghe hai hơ hấp Rõ lúc thở ra, sau tiếng ho Ngƣời ta chia ba loại: rên bọt nhỏ hạt, vừa to hạt

Rên bọt nhỏ hạt: tiếng lép bép nhỏ, nghe gần giống tiếng rên nổ, nhƣng khác tiếng rên sau ho nghe thấy hai hơ hấp

Rên bọt nhỏ hạt xuất phát từ phế quản nhỏ phế nang, thƣờng gặp trong: + viêm phế quản nhỏ: bệnh năng, gây tử vong ngạt thở

150

Rên bọt hạt vừa: tiếng lép bép to Xuất phát từ phế quản vừa, nhƣ viêm phế quản vừa, nhƣ viêm phế quản thời kỳ long đờm

Rên bọt to hạt: tiếng rên nghe lọc xọc, giống nhƣ tiếng thổi khơng khí qua ống vào bình nƣớc Đặt ống nghe quản, phế quản, nghe tiếng rên đƣợc,

Thƣờng gặp trƣờng hợp có dịch lỏng phế quản lớn

Tiếng rên bọt thay đổi âm sắc tuỳ theo tình trạng nhu mơ phổi nơi xuất phát

- Rên hang: xuất phat gần phổi: tiếng vang lên, hang đóng vai trị hịm cộng hƣởng Nếu hang to, tiếng có âm sắc kim loại va chạm vò

- Rên vang: tiếng rên đƣợc tăng cƣờng độ nhu mô phổi đông đặc dẫn truyền

2.3 Rên nổ: xuất lúc khơng khí vào phế quản nhỏ phế nang bóc tách dần vách phế quản nhỏ phế nang bị lớp dịch quánh đặc làm dính lại

Đặc điểm: rên nổ gồm nhiều tiếng lạo xạo nhỏ, nhỏ hạt, nghe thấy hít vào rõ cuối hít vào: sau ho cịn nghe thấy rõ Có thể ví tiếng lạo xạo nhƣ tiếng muối rang lửa nhỏ, tiếng toc cọ xát ngón tay

Sở dĩ tiếng rên nổ nghe thấy thời kỳ hít vào khơng khí qua phế quản nhỏ phế nang bóc tách dần vách bị chất dịch qnh đặc bám vào làm dính lại Ở thở ra, áp lực khơng khí từ phế nang ngồi phế quản yếu hít vào, nên vách phế quản nhỏ phế nang lại dính trở lại từ từ chất dịch quánh đặc không bọ khuấy động, không gây tiếng rên Thƣờng gặp trong:

- Viêm phổi

- Tắc động mạch phổi hay gây nhồi máu phổi

- Đáy phổi ngƣời làm lâu ngày, có số phế nang bị xẹp dính lại, nhƣng khơng có tổn thƣơng

151

1 Định nghĩa Khi màng phổi bị viêm, trở nên gồ ghề mảng sợi huyết, lúc hô hấp thành sát vào tạng, gây tiếng cọ gọi tiếng cọ màng phổi

2 Đặc điểm:

- Tiếng sột soạt không đều, giống nhƣ tiếng cọ xát tờ giấy thô ráp, hai mếng da lên

- Nghe thấy hai hơ hấp, rõ thở - Khơng sau thở mạnh ho

- Có thể mạnh, đặt tay vào thành ngực thấy có cảm giác cọ xát 3 Thƣờng gặp trong: viêm màng phổi khô;Tràn dịch màng phổi giai đoạn đầu giai đoạn nƣớc rút

4 Chẩn đoán phân biệt

4.1 Tiếng rên: ngoài khác âm sắc,tiếng rên nổ rên bọt cịn phân biệt đƣợc với tiếng cọ nguời ta bảo bệnh nhân ho mạnh: sau ho tiếng rên thay đổi đi, nhƣng tiếng cọ

Ấn ống nghe thật sát lồng ngực, nghe tiếng cọ rõ hơn, cịn tiếng rên khơng thay đổi theo cƣờng độ

Trong trƣờng hợp viêm màng phổi đồng thời có tiết dịch phế nang, phế quản, nghe tiếng rên tiếng cọ màng phổi: bảo ngƣời bệnh ho nghe toếng cọ rõ hơn, nhƣng nhiều phân biệt lâm sàng khó khăn

4.2 Tiếng cọ màng ngồi tim: trong số trƣờng hợp viêm màng phổi khô, khu trú gần vùng trƣớc tim, nhầm tiếng cọ màng phổi với cọ màng tim đƣợc Nhƣng ngƣời bệnh thở sâu mạnh, tiếng cọ màng phổi nghe rõ theo nhịp hơ hấp, cịn tiếng cọ màng tim theo nhịp tim bị mờ ngƣời bệnh htở mạnh, nhƣng không ngƣời bệnh nhịn thở

Loại

rên

Nơi phát sinh

Cơ chế

phát sinh Đặc điểm Tƣơng tự Thì hơ hấp Ảnh

hƣởng ho Thƣờng có trong Rên khơ Rên ngáy Phế quản lớn

Đƣờng kính phê quản bị nhỏ lại

Tiếng ngáy ngủ

Cả hai

Khơng có ảnh hƣởng rõ rệt

152 Rên rít Phế quản nhỏ

viêm co thắt chèn ép

Tiếng chim ríu rít

Tiếng gió qua khe cửa

Khơng sau ho

Cơn hen phế quản

Rên

ƣớt Nhỏ Vừa To

Phế quản phế nang

Trong phế quản phế nang có dịch lỗng

Tiếng bọt vỡ nƣớc lọc xọc

Cả hai

Mất sau ho

- Viêm phế quản thời kỳ long đờm

- Xung huyết phổi - Sau ho máu - Viêm phổi, gan hoá xám - lao phổi - Áp xe phổi

hang -Nt-

hang làm hòm cộng hƣởng

Rên

nổ Phế nang Phế quản nhỏ

Tiết dịch quánh đặc phế nang phế quản nhỏ

Tiếng muối rang Tiếng xoa tóc ngón tay

Thì hít vào

- Khơng rõ rệt

- Sau ho nghe thấy

- Viêm phổi

- Nhồi máu phổi

153

HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI I- ĐỊNH NGHĨA

Ở màng phổi khoảng ảo Bình thƣờng ổ màng phổi có dịch, đủ cho tạng trƣợt lên đƣợc dễ dàng động tác hô hấp

Trong trƣờng hợp bệnh lý co thể xuất dịch khoảng ảo đó, gây biến đổi lâm sàng, gọi hội chứng tràn dịch

Nếu dịch có xuất tiết sợi tơ huyết, thăm khám ngƣời bệnh ta nghe thấy tiếng cọ màng phổi vùng, triệu chứng khác lâm sàng Xquang khơng rõ rệt: dấu hiệu viêm màng phổi khô

II- TRIỆU CHỨNG

1 Triệu chức toàn thể

Là thứ yếu, nhƣng có giá trị hƣớng tới chẩn đốn tràn dịch màng phổi số trƣờng hợp

- Khi tiết dịch ít, khoảng 200 – 300 ml, ngƣời bệnh đau bên có tràn dịch, khơng khó thở, nằm ngửa, đầu thấp đƣợc, nhƣng có khuynh hƣớng nằm nghiêng bên lành để tránh đau

- Khi lƣợng nƣớc trung bình, khoảng 700-800ml tới 1lít 500 ngƣời lớn, có khó thở nhẹ, ngƣời bệnh phải nằm nghiêng bên đau

- Khi nƣớc nhiều, tình trạng khó thở bật, ngƣời bệnh phải ngồi dậy thở nhanh, nông

- Bên cạnh triệu chứng chức thấy sốt nhiều, mệt mỏi, tiếng ăn,v.v…

2 Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể chủ yếu

2.1 Chúng ta lấy trƣờng hợp điển hình tràn dịch màng phổi tự do, thể trung bình.

- Nhìn: lồng ngực bên có tràn dịch nhô lên, khoảng liên sƣờn rộng di động Thƣờng có phù nhẹ lồng ngực bên đau tràn mủ màng phổi

154

- Gõ: đục rõ rệt, gõ dọc theo khoang liên sƣờn, từ xuống dƣới, thấy ranh giới vùng đục đƣờng cong parabơn có điểm thấp nhât gần sát cột sống, cao vùng nách, vịng xuống thấp phía trƣớc ngực Ngƣời ta gọi đƣờng cong Damoisesu

- Nếu tràn dịch nhiều đƣờng cong biến dần thành đƣờng thẳng ngang, ngồi thấy tạng lân cận nhƣ gan, tim, bị đẩy Tràn dịch màng phổi trái làm khoảng Traube

- Một số tác giả nhận xét vùng gõ góc họp cột sống đƣờng cong Damoiseau, gọi góc Garlaud Có thể thấy vùng nhu mơ phổi bị nƣớc đẩy vào

- Một số tác giả khác thấy đáy phổi đối diện với bên có tràn dịch có diện đục, rì rào phế nang giảm có tiếng ngực thầm, gọi tam giác Grocco, tam giác vuông, đƣờng huyền đƣờng nối tiếp với điểm sát cột sống đƣờng cong Damoiseau, cạnh cột sống, hợp với ranh giới thấp phổi thành góc vng Ngƣời ta cho thay đổi tính chất dẫn truyền cột sống phổi bên đối diện tràn dịch (Hình 38)

· Nghe:

- Rì rào phế nang giảm nhiều hẳn vùng đục

- Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu giai đoạn rút nhiều nƣớc

- Nếu tràn dịch có đơng đặc phổi, nghe thấy tiếng thổi màng phổi số tiếng rên nổ rên bọt

Tóm lại, nghĩ tới tràn dịch màng phổi có triệu chứng chủ yếu - Rung giảm

- Gõ đục

- Rì rào phế nang giảm

2.2 thể khu trú Tràn dịch màng phổi khu trú vùng Lâm sàng thƣờng khó chẩn đốn, phải có Xquang, kết hợp với chọc dị phát đƣợc

155

· Tràn dịch thể hoành: dịch khu trú phổi hồnh Ngƣời bệnh đau bụng, nấc Không rõ hội chứng ba giảm

· Tràn dịch thể trung thất: dịch khu trú phần, tồn góc phổi- trung thất Ngƣời bệnh thƣờng khó thở nhiều Có thể ý gõ thấy đục vùng cạnh ức cột sống

· Tràn dịch thể nách, thể dịch phổi: dịch khu trú vùng nách, đỉnh phổi - Ngƣời bệnh khó thở

- Có hội chứng giảm khu trú Cần chọc dị để xác định chẩn đốn 3 Xquang

Tuỳ dịch nhiều thấy diện mờ lớn nhỏ (hình 39)

Nếu dịch ít, lâm sàng khơng phát đƣợc, nhƣng Xquang thấy túi màng phổi bị tù, ngƣời bệnh thở sâu, túi cung khơng sáng - Nếu dịch trung bình, thấy đƣờng cong Damoiseau

- Nếu dịch nhiều: thấy nửa lồng ngực bị mờ, khoảng liên sƣờn rộng ra, di động, tim bị đẩy sang trái sng phải

- Tràn dịch khu trú: thấy đƣợc hình ảnh tràn dịch Xquang hình mờ tƣơng ứng với nơi tràn dịch (hình 40, 41)

Có số trƣờng hợp khó xác định, cần kết hợp với bơm hơi: bơm ổ bụng chụp phổi để xác định tràn dịch thể hoành

4 Chọc dò:

Là động tác giúp cho chẩn đốn định, đồng thời cịn có tác dụng chẩn đoán nguyên nhân, điều trị trƣờng hợp khó thở tràn dịch nhiều

cần ý tới tính chất vật lý làm xét nghiệm sinh hoá, tế bào vi khuẩn chất dịch rút

4.1 Chẩn đoán định: chọc màng phổi có nƣớc, kết luận chắn tràn dịch Chú ý dùng kim to, có phải dùng đến ống thơng kim trƣờng hợp dịch đặc qúa nhƣ tràn mủ

156

- Viêm phổi có biểu ba giảm (xem hội chứng đông đặc) - Xẹp phổi

4.2 Chẩn đốn ngun nhân: dựa vào tính chất vật lý, xétnghiệm dịch màng phổi, tiến triển lâm sàng bệnh

- Dịch có thể:

+ Vàng chanh: dịch, tơ huyết + Trong vắt

+ Hồng đỏ đều, không đông: máu + Đục: mủ

+ Trắng nhƣnứoc vo gạo vàng đặc, lóng lánh: dƣỡng chấp cholesterol - Cần làm phản ứng Rivalta để có hƣớng phân loại dịch màng phổi

+ Dƣơng tính: dịch tiết, thƣờng gặp viêm phản ứng kích thích màng phổi

+ âm tính: dịch thấm, thƣờng gặp bệnh gây ứ nƣớc thể III – NGUYÊN NHÂN

1 Nƣớc vàng chanh

· Thƣờng có phản ứng Rivalta (+), tỷ lệ ambumin 30g/lít Có nhiều tế bào: bạch cầu Limphơ, bạch cầu đa nhân, số tấ bào nội mạc màng phổi

Thƣờng gặp trong:

+ Viêm màng phổi tiên phát: phần lớn lao

+ Phản ứng màng phổi cạnh ổ viêm: viêm phổi, lao phổi, tác động mạch phổi, viêm màng tim, apxe gan…

157

2 Trong vắt Rivalta (-), Anbumin dƣới 25g/lít Rất bạch cầu, có vài đám tế bào nội mạc Gặp bệnh gây ứ nƣớc thể, là, thận nhiễm mỡ, suy dinh dƣỡng, suy tuyến giáp trạng, suy tim xơ gan

3 Dịch hồng đỏ Rivalta (- ), Anbumin 30g/lít Có nhiều hồng cầu bạch cầu loại Thƣờng ung thƣ phổi hay di loại ung thƣ vào phổi Loại tràn dịch phát triển tái phát nhanh sau chọc rút nƣớc, gây khó thở nhiều

4 Dịch đục có mủ nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, thƣờng loại vi khuẩn gây mủ nhƣ tụ cầu, liên hoàn, phế cầu Thƣờng gặp nhiễm khuẩn tiên phát ổ màng phổi, nhiễm khuẩn thứ phát tràn dịch màng phổi, triệu chứng apxe gần màng phổi (apxe phổi, gan, dƣới hồnh) Nếu mủ có màu nâu nên nghĩ tới ápxe gan amip vào ổ màng phổi

5 Trắng, nhƣ nƣớc gạo, vàng đục lóng lánh Tràn dịch mở gặp

· Tràn dịch chứa nhiều Cholesterol: vàng đục váng nhiều mảng lóng lánh Có màu xanh nâu Có nhiều Cholesterol từ 1g tới hàng chục g/lít Gặp tràn dịch kéo dài sau giai đoạn tràn mủ màng phổi Chƣa rõ chế phát sinh

· Dƣỡng chấp: trắng nhƣ nƣớc gạo Có nhiều mỡ trung tính: 30-40g/lít Thƣờng chèn ép ống ngực khối u, chấn thƣơng lòng ngực, chèn ép tĩnh mạch dƣới địn Khơng rõ ngun nhân số trƣờng hợp

IV – KẾT LUẬN

158

HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI I – ĐẠI CƢƠNG

Khi khơng khí tràn vào ổ màng phổi thành tạng tách ra, tạo nên khoảng chứa khi, gọi tƣợng tràn màng phổi

Hiện tƣợng tràn khí màng phổi thƣờng bệnh lý, nhƣng có trƣờng hợp bơm khơng khí vào ổ màng phổi để điều trị: phƣơng pháp ép phổi

Khi tràn vàoổ màng phổi, xâm chiếm tồn ổ màng phổi gọi tràn khí màng phổi toàn bộ, xâm chiếm phần gọi tràn khí màng phổi cục (loại thể âm thầm)

Lâm sàng điện quang xoay quanh hai yếu tố: thủng màng phổi có mặt khơng khí ổ màng phổi

II TRIỆU CHỨNG

Chúng lấy hội chứng tràn khí màng phổi tồn làm điển hình A – TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG

1 Hiện tƣợng đau chói ngực: ngƣời bệnh đau chói ngực đau nhƣ xé phổi, gây sốc, tái xanh ngƣời, vã mồ hôi, mạch đập nhanh, huyết áp hạ Hiện tƣợng khó thở: xảy sau ngƣời bệnh đau chói ngực khó thở nhiều, ngƣời bệnh thƣờng bệnh cảnh sốc

Những triệu chứng sốc biến dần triệu chứng chức kể trên, đau giảm đi, khu trú vùng xƣơng bả hay dƣới núm vú

Cịn tràn khí gây để điều trị triệu chứng chức hầu nhƣ khơng đáng kể khơng phải thủng màng phổi khơng khí đƣa từ ngồi vào chậm với số lƣợng quy định sẵn, khơng có hội chứng sốc, đau không đáng kể, ngƣời bệnh nghỉ ngơi khơng khó thở

B- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Trong hội chứng tràn khí tồn bộ, triệu chứng thực thể phong phú

1 Nhìn: nửa ngực bị tràn khí lồng ngực bất động, khoảng liên sƣờn giãn ra, ngực bên phình

159

3 Gõ: tiếng vang trống, dấu hiệu điển hìonh tràn khí màng phổi Nghe: triệu chứng chủ yếu tiếng rì rào phế nang

Ba triệu chứng: Rung mất; Rì rào phế nang mất; Tiếng gõ vang trống Hợp thành tam chứng Galliard

Khi nghe, đơi ta cịn thấy đƣợc tiếng thổi vị Tiếng vang kim khí, tiếng vang vị tiếng nói tiếng ho Những triệu chứng khơng có thƣờng xun xảy muộn so với ba triệu chứng kể

Ngồi cịn có số triệu chứng khác: thay đổi vị trí quan Mất tiếng gõ đục vùng gan trƣờng hợp tràn khí màng phổi phải, tiếng đục vùng tim tim bị đẩy sang phải, trƣờng hợp tràn khí màng phổi trái C- TRIỆU CHỨNG XQUANG

- Qúa sáng bên có bệnh

- Khoảng liên sƣờn giãn, chiều xƣơng sƣờn bé ngang - Phổi bị co lại thành cục xẹp xuống sát rốn phổi

- Cơ hồnh khơng di động bị đẩy xuống, trung thất bị đẩy sang bên lành (Hình 42,43,44)

D – TRIỆU CHỨNG ÁP LỰC KẾ

Cần phải biết để phân biệt hội chứng tràn khí màng phổi Ta thƣờng đo áp lực khơng khí ổ màng phổi máy Kuss, có trƣờng hợp xảy ra:

1 Áp lực tràn khí màng phổi áp lực khí trời: tràn khí mà phổi mở, cịn lỗ thơng màng phổi với khơng khí bên ngồi

2 Áp lực tràn khí màng phổi thấp áp lực khí trời: tràn khí màng phổi đóng chỗ thủng đƣợc gắn lại, khơng khí khơng vào thêm đƣợc Loại tiên lƣợng tốt

3 Áp lực tràn khí màng phổi cao áp lực khí trời: khơng khí vào ổ màng phổi đƣợc, nhƣng khơng đƣợc nên thể tích khơng khí ngày tăng, làmm cho ngƣời bệnh khó thở, tràn khí màng phổi có van, loại nặng, thƣờng ngƣời bệnh chết ngạt thở sốc

160

- Nếu pittơng (Piston) đứng n: Tràn khí màng phổi mở - Nếu pittông (Piston) bị hút vào: tràn khí màng phổi đóng - Nếu pittơng (Piston): tràn khí màng phổi có van

Nếu hội chứng tràn khí màng phổi thƣờng rõ ràng, để chẩn đốn lâm sàng nhƣ chẩn đốn Xquang, trái lại, Hội chứng tràn khí màng phổi cục kín đáo, chẩn đốn đƣợc lâm sàng vì:

- Về chức năng: ngƣời bệnh khơng khó thở đau ngực

- Về thực thể: hội chứng tràn khí khu trú vùng nhỏ khó phát

Chẩn đốn tràn khí màng phổi cục thƣờng phát Xquang: thấy hình ria phổi nhu mơ phổi lồng ngực Hình ảnh cần đƣợc phân biệt với hang phổi cách nhận xét góc hình đó: góc tràn khí cục nhọn, góc cuảa hang phổi tù, ngồi ngƣời bệnh ho, tràn khí cục khơng nháy, trái lại hang phổi hình nháy

III – NGUYÊN NHÂN

1 Do lao: phần lớn (60%) tràn khí màng phổi tự phát lao Nó bệnh cảnh mở đầu trình lao, nhƣng thƣờng biến chứng bệnh lao phổi tiến triển

2 không rõ nguyên nhân: thƣờng xảy ngƣời trẻ, khoẻ mạnh Tràn khí tồn bên ổ màng phổi không tiến triển thành tràn dịch, hay tái phát, ngƣời ta cho ;là kén phổi vỡ

161

HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI PHỐI HỢP

Là hôi chứng phối hợp vừa có dịch vừa có khí khoang ổ màng phổi I TRIỆU CHỨNG

1.Triệu chứng thực thể: triệu chứng phối hợp, gồm hội chứng tràn dịch phía dƣới, hội chứng tràn khí phía

Triệu chứng đáng kể đặc hiệu tiếng óc ách ta lắc ngƣời bệnh

2.Triệu chứng Xquang: hình ảnh nƣớc khí đặc hiệu, phân cách đƣờng thẳng ngang ranh giới lớp nƣớc khí (Hình 45.46)

3.Chọc dị: cho biết rõ tính chất chất dịch đó, dịch lấy có thể: - Vàng chanh: tràn khí tràn dịch màng phổi

- Đục mủ: tràn khí, tràn mủ màng phổi II NGUYÊN NHÂN

1 Tràn khí tràn dịch màng phổi: là:

Tiến triển tràn khí màng phổi lao: thƣờng

Do thầy thuốc bơm thêm vào ổ màng phổi ngƣời bệnh bị tràn dịch phổi để kiểm tra đƣợc kỹ lƣỡng lâm sàng điện quang tình trạng nhu mơ phổi

2 Tràn máu tràn khí màng phổi: chấn thƣơng (dao đâm, bị đạn…): thơng thƣờng nhất, ngồi ngun nhân nhƣ tràn khí tràn dịch

3 Tràn mủ tràn khí màng phổi: là:

- Do nhiễm khuẩn hố mủ tràn khí tràn dịch - Biến chứng ápxe phổi vỡ vào màng phổi

162

- Xquang dấu hiệu quan trọng chẩn đốn tràn khí tràn khí tràn dịch màng phổi

- Về lâm sàng:

+ Nên ý tới triệu chứng đau ngực toàn thân nặng ngƣời bệnh phổi nhƣ lao, áp xe, ho gà… ngƣời trẻ khoả mạnh

163

HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC

Đơng đặc phổi tình trạng bệnh lý nhu mơ phổi phát đƣợc lâm sàng Xquang Nguyên nhân có nhiều, đòi hỏi phải kết hợp thăm khám ngƣời bệnh với xét nghiệm cận lâm sàng để có chẩn đốn

I- ĐỊNH NGHĨA

Bình thƣờng nhu mô phổi xốp Trong số trƣờng hợp bệnh lý, tỉ trọng nhu mô phổi tăng lên vùng lớn nhỏ Hiện tƣợng này, đƣợc thể đầy đủ lâm sàng gọi hội chứng đông đặc

Cơ chế hội chứng: nhu mô phổi bị viêm, phế nang vùng tổn thƣơng xung huyết chứa đầy tiết dịch, trở nên đặc có tỷ trọng cao bình thƣờng Nếu ta cắt mảnh phổi bị viêm phổi thùy, bỏ vào cốc nƣớc, thấy chìm xuống đáy cốc khơng mặt nƣớc nhƣ phổi không đông đặc Những thay đổi thể bệnh giải thích thay đổi âm học lâm sàng, giải thích hình mờ cản quang nhu mơ đơng đặc X quang

II- HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC TRÊN LÂM SÀNG A- TRƢỜNG HỢP ĐIỂN HÌNH

Các dấu hiệu thƣờng gặp là: Rung tăng

Gõ đục nhiều Rì rào phế nang giảm

Rung tăng nhu mơ phổi đặc, rắnm lại, rắn lại, nên nên dẫn truyền tiếng rung âm xa bình thƣờng Gõ đục phế nang chứa nhiều tiết dịch, khơng khí

Rì rào phế nang giảm phế nang bị viêm, tiết dịch nên luồng khơng khí lƣu thơng bị cản trở

Tim rung áp lòng bàn tay, ngƣời béo, ngƣời phù nhiều khó khăn, ta bổ sung phƣơng pháp nghe tiếng nói tiếng ho qua thành ngực:

164

- Nghe tiếng ho: ho làm xuất làm rõ tiếng rên nổ làm tiếng rên bọt tạm thời Tiếng rên nổ vùng khu trú có giá trị quan trọng chẩn đoán tổn thƣơng phổi, hội chứng đông đặc rõ rệt lâm sàng

- Ngồi có thểnghe tiếng thổi ống, tiếng rên nổ rên bọt (xem bài: tiếng thổi, tiếng rên, tiếng bọt) Nếu phát thêm triệu chứng đó, chẩn đốn gần nhƣ chắn có đơng đặc

Trên làm sàng, triệu chứng thực thể có giá trị chẩn đốn quan trọng Trong nhiều trƣờng hợp, thăm khám lâm sàng kỹ lƣỡng phát đƣợc đơng đặc phổi mà khơng phải dùng đến Xquang Việc can thiết hồn cảnh khơng có X-quang

B- TRƢỜNG HỢP KHƠNG ĐIỂN HÌNH

1 Đơi nhu mô phổi đông đặc diện rộng lớn thể lâm sàng triệu chứng nhƣ tràn dịch màng phổi, nhƣng chọc dị khơng có nƣớc

Theo Granche, ngƣời tiên tả tƣợng (1853), thể “ viêm phổi tỳ hố”, cío tiến triển Sau nhiều tác giả thấy phổi đơng đặc kiểu tỳ hố có nhiều ngun nhân, nhƣ lao, áp xe… Bezancon De jong giải thích tƣợng giống tràn dịch màng phổi phù màng phổi

2 Đông đặc thể trung tâm Nhu mô phổi đông đặc gần roan phổi, xa thành ngực, lâm sàng thƣờng không phát đƣợc Ở cần thiết phải có X-quang để chẩn đốn

3 đơng đặc viêm phổi khơng điển hình: ngun nhân dị ứng ký sinh vật đƣờng tiêu hoá nhƣ giun đũa, biểu phổi hội chứng Loeffler, virus, Rickettsia Đặc điểm chung trƣờng hợp triệu chứng lâm sàng không rõ rệt nhờ X-quang chẩn đốn đƣợc, tiến triển thƣờng lành tính, khỏi hẳn sau ngày tới vài tuần

Trong hội chứng Loeffler, X-quang thƣờng thấy đám mờ đều, giới hạn không rõ, rải rác hai bên phổi, vùng dƣới noon Ngồi máu, có tuỷ xƣơng, có đờm, có nhiều bạch cầu ƣa axit máu lên đến 10%, nữa, tới 65% -70% Theo Meyenburg vách phế quản phế nang có tiết dịch nhiều bạch cầu ƣa axit

165

4 Đông đặc co rút: xơ phổi tổn thƣơng mạn tính nhu mơ phổi nhƣ lao, apxe… loại đông đặc co rút Tắc hẹp phế quản viêm, hạch to ung thƣ phế quản gay xẹp phổi, phải dựa vào X-quang chủ yếu Phải chụp phổi tƣ thẳng, nghiêng để xác định vị trí đơng đặc; cần soi, chụp phế quản, làm sinh thiết soi phế quản đƣợc để tìm nguyên nhân gay xẹp phổi

Trƣờng hợop đông đặc co rút vùng rộng lớn, khám thấy: - lồng ngực bên tổn thƣơng di động, xẹp xuống

- Rung giảm - Gọ đục

- Rì rào phế nang giảm

- Triệu chứng thực thể làm cho ta nghĩ tới hội chứng tràn dịch màng phổi, nhƣng chọc dị khơng thấy nƣớc, đo áp lực ổ màng phổi áp kế Kuss, thấy áp lực xuống thấp: bình thƣờng - 10 tới – 20cm nƣớc Ở áp lực xuống dƣới – 20 thấp Hiện tƣợng phổi xẹp, co rút, kéo tạng lân cận lại: trung thất, hoành, thành ngực bên tổn thƣơng

5 ngƣời suy tim lâu ngày, phổi bị xung huyết, nhƣng không đông đặc Danh từ thông thƣờng gọi viêm phổi kế, nhƣng thực phế nang không chứa tiết dịch sợi tơ huyết Mếu cắt mảnh phổi cho vào cốc nƣớc khơng thấy chìm

III- TRIỆU CHỨNG XQUANG

- Chủ yếu hình mờ chiếm vùng rải rác phế trƣờng, hình mờ chiếm phân thuỳ, có bên phổi Mật độ hình mờ không đều, ranh giới rõ rệt không

- Ngồi cịn phải quan sát tạng lân cận: hình mờ lớn bên phổi kèm theo co rút hoành, trung thất khoảng liên sƣờn hƣớng tới chẩn đốn đơng đặc co rút Trái lại, tạng lân cận bị đẩy tràn dịch màng phổi

166

có thể hƣớng tới đông đặc phổi, nhƣng chƣa cho phép kết luận viêm hay xẹp thuỳ phổi

Dƣới số hình ảnh gặp đơng đặc phổi: (Hình 47,48,49,50) IV- NGUN NHÂN

Có nhiều: viêm phổi không lao, áp xe phổi, lao phổi, nhồi máu động mạch phổi, chén ép phế quản hạch to,do khối u… gay đơng đặc phổi 1 viêm phổi không lao: viêm phổi thuỳ cấp phế cầu thƣờng gay hội chứng đơng đặc điển hình có đặc điểm sau:

· sốt nóng đột ngột, sốt cao, có rét run · Kèm theo sốt, có đau nhói bên ngực, ho

· Sau lâm sàng phát đƣợc hội chứng đông đặc kèm theo rên nổ nhiều có tiếng thổi ống

Một vài ngày sau ho khạc đờm màu gỉ sắt

· Trong vòng 7-10 ngày, hết sốt, đái nhiều, ngƣời bệnh khỏi hẳn

2 áp xe phổi Là tình trạng mƣng mủ nhu mơ phổi bị viêm cấp diễn Nguyên nhân trực tiếp loại vi khuẩn gay mủ ƣa khí kị khí

bệnh bắt đầu với triệu chứng viêm phổi thuỳ viêm phổi đốm, sau 1-2 tuần ngƣời bệnh ộc mủ, lẫn máu Lâm sàng thấy hội chứng đông đặc, tiếng rên bọt; ổ ápxe to, gần thành ngực, sau ộc mủ thấy tiếng thổi hang hay thổi vò X-quang thấy hỉnh mờ phổi, có nhiều nhiều ổ

Tới giai đoạn mủ ngồi, thấy hình hang với với nƣớc ngang ổ áp xe

3 Lao phổi gây đông đặc nhiều nơi phổi tiến triển mạn tính ngƣời bệnh sốt dai dẳng, suy nhƣợc dần đờm tìm đƣợc trực khuẩn lao

167

5 Nhồi máu động mạch phổi: tắc nhánh động mạch phổi thƣờng gặp số bệnh có tình trạng máu dễ đơng nhƣ hẹp van hai lá, sau mổ, mổ vùng tiểu khung, số ngƣời sau đẻ

Triệu chứng điển hình khó thở, đau ngực đột ngột khạc máu tím đen, có vã mồ hôi, truỳ tim mạch khám thấy vùng đơng đặc, có có tràn dịch nhẹ màng phổi, Rivalta (+) X-quang thấy hình mờ chiếm diện nhỏ nhƣ phân thuỳ phổi

V- KẾT LUẬN

Có thể chẩn đốn hội chứng đơng đặc điển hình lâm sàng nhờ ba triệu chứng chính:

· Gõ giảm tiếng · Rung lăng · Rì rào phế nang giảm

Nếu có tiếng rên nổ thổi ống, chẩn đoán lâm sàng chắn

Đối với trƣờng hợp nhu mơ phổi đơng đặc khơng có biểu rõ rệt lâm sàng, X-quang cần thiết cho chẩn đoán

168

HỘI CHỨNG HANG I- ĐỊNH NGHĨA

Hội chứng hang bao gồm triệu chứng lâm sàng gay nên bời có mặt nhiều hang nhu mô phổi thải qua phế nang

II- CƠ CHẾ HỘI CHỨNG

Nhắc lại giải phẫu bệnh: trƣớc bị huỷ hoại hoàn toàn thải ngồi phế nang, nhu mơ vùng tổn thƣơng qua giai đoạn đơng đặc Hang phổi có vách gồm phế nang bị đông đặc, vách dày hay mỏng tuỳ theo mức độ tổn thƣơng.hang lâu ngày thƣờng có vách xơ cứng nhẵn Hang có vách gồ ghề gồm tổ chức đơng đặc hố nhuyễn Hang đứng riênghoặc thơng với Ngồi tổn thƣơng phế nang, ta thấy tổn thƣơng viêm phế quản, màng phổi mạch máu phổi Những nhánh nhỏ động mạch phổi vách hang bị viêm phình vào phía hang Đó phồng động mạch Rasmussen

những thay đổi giải phẫu bệnh biểu lâm sàng ba triệu chứng với nhau: hội chứng đông đặc, nhu mô phổi bị đông đặc gây nên, hội chứng hang, có khoảng trống lịng nhu mơ phổi bị viêm III- HỘI CHỨNG HANG LÂM SÀNG

A- TRƢỜNG HỢP ĐIỂN HÌNH

Là trƣờng hợp có hội chứng đơng đặc kèm theo triệu chứng hang ta thấy: · Rung tăng; mức độ tăng tuỳ thuộc vào mật độ bề dày vách hang · Gõ đục: nấu hang rộng, đƣờng kính lớn cm gần thành ngực gõ phổi bình thƣờng, nghe nhƣ tiếng vang trống

169

Tiếng ngực hay tiếng ngực thầm tiếng nói đƣợc truyền qua hang phổi đóng vai trị hịm cộng hƣởng nhu mô phổi đông đặc tiếng thổi hang, rên vang tiếng ngực thầm hợp thành ba cổ điển nghe hội chứng hang Laennec

B- TRƢỜNG HỢP KHƠNG ĐIỂN HÌNH

Là trƣờng hợp làm sàng không biểu hệin đủ hội chứng hang không thấy nguyên nhân hang nhỏ quá, xa thành ngực không thông với phế quản

· Nhiều ta nghe không đƣợc đủ ba Leannec:hang biểu hội chứng đông đặc kèm theo tiếng rênvang

· vách hang mỏng quá,lâm sàng không phát đƣợc tiếng thổi hang, hang sâu nhu mơ phổi

· Hang to, gần thành ngực có biểu nhƣ trànkhí màng phổi cục bộ: vùng rung thanh, gõ vang trống, rì rào phế nang, có tiếng thổi vị

· Hang nhỏ quá, không thông với phế quản, thƣờng không phát đƣợc lâm sàng

· hang phổi biểu lâm sàng gọi “hang câm” C- HỘI CHỨNG GIẢ NANG

Là trƣờng hợp có tiếng thổi hang, nhƣng khơng có hang nhu mơ phổi · Trong giãn phế quản, ta thấy hội chứng hang hay hai đáy phổi Tiếng thổi hang hay thổi ngày giờ, tuỳ theo phế quản giãn chứa đớm nhiều hay Hội chứng giả nang giãn phế quản giãn to name vùng nhu mô phổi viêm kinh diễn gây nên Các phế quản giãn đóng vai trị hịm cộng hƣởng tổ chức phổi đơng đặc, điều kiện cần thiết gây tiếng thổi hang Chẩn đoán phân biệt với hang thực nghĩa hang nhu mơ phổi, phải có X-quang: chụp phế quản chất cản quang lipidol thấy đoạn phế quản giãn phình vùng có tiếng thổi hang giãn phình hình trụ, hình túi, hình bóng trịn lâm sàng khơng có chẩn đốn định, nhƣng có chi tiết đáng ý tình trạng ngƣời bệnh tốt, so với triệu chứng thực thể phổi · Phế quản lớn bị kéo lệch vị trí, xơ phổi, gây tiếng thổi hang, nghe rõ phía sau, vùng hố gai Trong đợt viêm cấp xuất thâm tiếng rên khô, rên ƣớt, nên làm ta nghĩ nhiều tới hội chứng hang

170

IV- TRIỆU CHỨNG XQUANG

A- BIỂU HIỆN CHUNG CỦA HANG

Là hình trịn sáng, bờ đậm, dày nhiều Hang có nhiều loại khác kích thƣớc, hình thái, vị trí, số lƣợng (hình 51,52,53,54)

Cụ thể:

· Ở thuỳ phổi rải rác nhiều nơi

· Rất lớn, chiếm thuỳ: nhỏ, lỗ chỗ nhƣ tổ ong

· Cò nƣớc: mực nƣớc nằm ngang theo đƣờng chân trời Đây hình ảnh thƣờng gặp ápxe phổi

Khi soi, bảo ngƣời bệnh ho, thấy hang co rúm lại, nhƣng dự thay đổi hi(nh dạng hang phụ thuộc vào nhiều yếu tố vật lý phức tạp, nên khí hang khơng có, ngƣợc lại, căng to ngƣời bệnh ho

· Ta nên phối hợp chiếu chụp Trong trƣờng hợp nghi ngờ nên chụp cắt lớp, có chụp phế quản Lipiodol

B- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các hình sáng, trịn nhu mơ phổi,hoặc tia X-quang qua số thành phần lồng ngực dƣới góc độ định, tổn thƣơng phổi nhƣng hang tạo nên, làm ta nghĩ tới hang phổi

1 Hình ảnh giả hang vịng cong xƣơng sƣờn tạo nên: vòng cung xƣơng sƣờn kết hợp với hình mờ huyết quản phổi tạo hình ảnh giả hang,nhất đỉnh phổi

Nhƣng để bệnh nhân ho, không thấy hình trịn co rúm phim chụp ta thấy hai hình trịn đối xứng đỉnh phổi, hình ảnh giả hang xƣơng sƣờn tạo nên, hình trịn sáng tƣ nghiêng

2 Hình ảnh giả hang phế quản Tia X qua thiết diện ngang phế quản tạo nên hình trịn sáng nhỏ Hình bên cạnh, song song với huyết quản cản quang gọi hìnhống nhịm

171

4 Kém Hình ảnh trịn nhƣ hang nhƣng vách mỏng

Trên hình ảnh thơng thƣờng làm ta chẩn đốn nhầm hang phổi Nhƣng phối hợp với lâm sàng cần thiết: khó nghĩ tới hang phổi ngƣời khoẻ mạnh, không sốt,, không khạc nhổ

V- NGUYÊN NHÂN

Có nhiều nguyên nhân gây hang phổi:

1 Lao phổi Hang thƣờng có đỉnh phổi Bệnh nhân ho sốt âm ỉ kéo dài,tồn trạng sút dần, xét nghiệm đờm có trực khuẩn lao

2 Ápxe phổi Bệnh cảnh nhiễm khuẩn cấp bán cấp, có ộc mủ, xét nghiệm mủ có vi khuẩn gây bệnh, bạch cầu tăng cao máu, đa nhân trung tính lên tới 80-90% Trên phim thấy hình hang có mức nuớc Trong bệnh tụ cầu phổi thƣờng ngƣời bệnh khó thở nhiều, lâm sàng có nhiều triệu chứng viêm phổi đốm, Xquang phát nhiều hang rải rác hai bên phổi

172

CÁC HỘI CHỨNG PHẾ QUẢN: VIÊM, HEN, GIÃN, TẮC PHẾ QUẢN THỂ ĐIỂN HÌNH

I- VIÊM PHẾ QUẢN A- ĐỊNH NGHĨA

Tổn thƣơng viêm cấp mạn tính phế quản hay xảy phế quản lớn trung bình, nhiều khí quản Nếu tình trạng viêm đến nhanh sớm kết thúc sau vài ngày, gọi viêm cấp, kéo dài nhiều năm gọi viêm mạn tính

B- VIÊM PHẾ QUẢN CẤP 1 Lâm sàng

· Bắt đầu: thƣờng triệu chứng xảy viêm mũi họng Ngƣời bệnh có sốt

· Tồn phát: ho dấu hiệu chủ yếu Đầu tiên cịn tiết dịch phế quản ngƣời bệnh ho khan, sau khạc đờm gồm chất nhầy mủ, sốt bắt đầu giảm Khám lâm sàng: nghe thấy tiếng rên phế quản, giai đoạn ho khan thấy tiếng ho rên, ho ngáy, có rên rít rải rác hai bên phổi Trƣờng hợp viêm khu trú, nghe thấy tiếng rên vùng Tới giai đoạn khạc đờm, xuất rên ẩm, to hạt không

2 Cận lâm sàng

· X quang: không thấy triệu chứng đặc hiệu

· Đờm: có nhiều chất nhầy, bạch cầu thƣờng thoái hoá, tế bào lớn phế quản có tiêm mao, ngồi thấy vi khuẩn loại

3 Tiến triển Thƣờng vài ngày làkhỏi Có kéo dài nhiều tuần Nhƣng tiên lƣợng phụ thuộc vào bệnh gây nên viêm phế quản

4 Nguyên nhân: co nhiều, nhiễm khuẩn khơng nhiễm khuẩn: viêm phế uqản cấp thƣờng nằm bệnh cúm, sởi, ho gà Lạnh đột ngột ẩm yếu tố gây bệnh Có ngƣời bị viêm dị ứng, cơng nghiệp ngƣời ta thấy nhiều trƣờng hợp viêm phế quản cấp hít phải nhiều hố chất, ví dụ clo

173

C- VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH

1 Định nghĩa Nếu ngƣời bệnh ho nhiều hai năm, năm ba tháng, coi nhƣ bị viêm phế quản mạn tính

2 Ngun nhân: khơng có ngun nhân đặc hiệu, nguyên nhân gây viêm phế quản cấp tái diễn nhiều lần, gây viêm mạn tính: bệnh mạn tính phổi nguyên nhân viêm phế quản mạn tính Ta thƣờng gặp trong:

- Nhiễm khuẩn mũi họng mạn tính: viêm xoang mặt, viêm họng, viêm tuyến hạnh nhân

- Bệnh phổi mạn tính: lao phổi, bụi phổi Hen phế quản kiện thuận lợi viêm phế quản mạn tính

Đặc biệt ngƣời lớn tuổi, triệu chứng chức ung thƣ phổi nhiều xuất dƣới hình thức viêm phế quản mạn tính Đối với trẻ em ho nhiều, kéo dài hạch to trung thất (sơ nhiễm lao, dị vật phế quản) 3 Giải phẫu bệnh: có hai khả năng:

- Niêm mạc phế quản phì đại phù nề xuất tiết kéo dài - Niêm mạc teo

Đơi có viêm quanh phế quản Khi trình viêm kéo dài, phế quản tính chất đàn hồi, cứng lại

4 Sinh lý bệnh: tiết dịch nhiều, kéo dài phế quản tính chất đàn hồi, thơng khí đi, xuất suy hơ hấp

5 Lâm sàng: ngƣời bệnh ho nhiều thay đổi thời tiết, thƣờng buổi sáng sớm, lao động nhiều Ho nhiều đờm Ngoài đợt viêm cấp bội nhiễm, khơng có sốt, ngƣời bệnh làm việc bình thƣờng: ngồi ho, khám lâm sàng khơng thấy đặc biệt

6 Cận lâm sàng

- Xquang: thấy rốn phổi đậm xung huyết Ngồi khơng thấy triệu chứng đặc hiệu bệnh

174

7 Tiến triển:

- Tốt: chữa đƣợc nguyên nhân gây bệnh, ví dụ: cắt bỏ tuyến hạnh nhân chữa viêm xoang mặt, bỏ thuốc lá, chống lạnh

- Xấu: tổn thƣơng viêm làm thay đổi giải phẫu sinh lý hô hấp, dần d6àn đƣa tới suy hô hấp suy tim phải

II – HEN PHẾ QUẢN A- ĐỊNH NGHĨA:

Cơn khó thở kịch phát co hẹp đột ngột toàn thể phế quản B- SINH BỆNH HỌC

Do thăng dây X giao cảm, dây làm co thắt phế quản gây phù, xuất tiết nhiều niêm mạc phế quản

C- NGUYÊN NHÂN

Rất phức tạp: dị ứng, rối loạn nội tiết, viêm khu trú nhƣ viêm xoang mặt viêm tuyến hạnh nhân…

D- LÂM SÀNG:

Có giai đoạn điển hình:

1 Giai đoạn: Cơn thƣờng xảy đêm Ngƣời bệnh nằm, có cảm giác thiếu khơng khí, phải ngồi dậy, mở cửa cho thống Ho ho khan, sau khó thở đến nhanh, có tính chất đặc biệt sau đây:

- Khó thở nhiều, ngƣời bệnh phải ngồi chống hai tay phía trƣớc

- Khó thở chù yếu Đứng nghe thấy tiếng thở chậm mạnh giống nhƣ tiếng kéo cƣa, rõ lúc thở Khám lâm sàng nghe thấy rên rít rên ngáy, chủ yếu rên rít

2 Giai đoạn xuất tiết: cuối thở, ngƣời bệnh ho, khạc đờm 3 giai đoạn kết thúc: sau ho, hen kết thúc

175

- Xquang: thấy phổi sáng giãn phế nang cấp Nhƣng không thiết phải soi phổi để chẩn đốn hen

- Đờm: có nhiều chất nhày, bạch cầu ƣa axit tinh thể Saccô Lâyđen (Charcot Leyden)

F- TIẾN TRIỂN

Bệnh mạn tính, ngƣời bệnh lại lên hen, thay đổi thời tiết hay tiếp xúc với chất gây dị ứng Ngoài cơn, ngƣời bệnh hoàn toàn khoẻ mạnh Ngƣời hen sống đƣợc lâu Tuy nhiên, cần phải phòng ngừa bội nhiễm phổi tránh tác nhân kích thích gây hen Bản thân hen phế quản nguy hiểm, nhƣng biến chứng bội nhiễm điều trị không đắn gây hậu xấu viêm phế quản mạn tính ngƣời hen, dẫn tới suy hô hấp, suy tim phải

IV GIÃN PHẾ QUẢN THỂ ĐIỂN HÌNH A ĐỊNH NGHĨA

Bệnh mãn tính bẩm sinh mắc phải, phế quản nhỏ trung bình giãn rộng thƣờng có đợt bội nhiễm

B NGUYÊN NHÂN

- Bẩm sinh: có dị dạng cấu tạo thành phế quản, kèm theo teo phế nang, dị dạng khác: tuỳ tạng đa nang, đảo phủ tạng, thịt thừ mũi, viêm xoang sàng

- Mắc phải: sau ápxe phổi, lao phổi, viêm phế quản mạn tính, dị vật phế quản C GIẢI PHẪU BỆNH

Có thể giãn tồn khu trú thuỳ phổi Niêm mạc phế quản phì đại teo đét Cơ, sợi xơ chun bị phá huỷ

D TRIỆU CHỨNG

Bệnh đầu từ từ, rõ, có loại triệu chứng sau: 1 Ho kéo dài: Ho cơn, nhiều sáng sớm Ho nhiều đờm

176

- Dƣới đáy cốc: mủ dày đặc

- Ở giữa: chất dịch nhầy tuyến phế quản - Trên cùng: bọt lẫn dịch nhầy mủ

Xem vi mô không thấy chun, thành phần vách phế nang thƣờng gặp đờm ápxe phổi

3 Khám lâm sàng: thấy rên phế quản hội chứng đông đặc thƣờng thấy đáy phổi Các tiếng rên thay đổi theo tình trạng phế quản nhiều hay đờm 4 X quang: chụp thẳng, không chuẩn bị: rốn phải đậm, thấy mờ đậm theo hình thƣớc thợ góc tim hồnh Trơng rõ bên phải, ngồi cịn thấy nhiều hình mờ rải rác hình trịn sáng hai bên phổi

Chụp phế quản bơm lipiodol: giúp cho chẩn đốn định vị trí loại giãn phế quản

Có thể thấy: Gĩan hình ống; giãn hình túi; Gĩan hình tràng hạt

Soi phế quản: Xem để biết vị trí giãn tình trạng niêm mạc phế quản E TIẾN TRIỂN

Bệnh mạn tính, tiến triển đợt có bội nhiễm, biến chứng nhiễm khuẩn, gây ápxe phổi, viêm phổi dẫn tới suy hơ hấp, suy tim phải V HỘI CHỨNG TẮC PHẾ QUÃN

A NGUYÊN NHÂN

Chèn ép phế quản từ bên ngồi: hạch khí phế quản to, tim to (tràn khí dịch màng tim)…

Chèn ép từ bên phế quản: U ác lành tính, dị vật, viêm mạn tính gây co kéo (lao) bán cấp (bạch hầu, sinh giả mạc)

Tiết dịch tăng bị ứ trệ: Ho máu, phế quản bị cục máu bịt kín Viêm phế quản-phổi

B TRIỆU CHỨNG

177

Ho khó thở: tiếng thở rít nhƣ hen, khó thở hai hơ hấp Quan sát thấy: ngƣời bệnh mặt tím lại, vã mồ hơi, cánh mũi phập phồng có kéo quản ức, dƣới mũi ức, liên sƣờn

Nghe: tắc hoàn toàn, vùng lồng ngực khơng có rì rào phế nang Tắc khơng hồn tồn: có tiếng rít nhƣ tiếng gío qua khen cửa Đơi nghe có tiếng đập nhịp nhàng (theo nhịp thở) dị vật bị di chuyển hô hấp

2 Xquang:

Có thể thấy hình ảnh xẹp phổi tắc hoàn toàn Phổi xẹp dễ bị nhiễm khuẩn, bị ápxe hoá

178

HỘI CHỨNG TRUNG THẤT I ĐẠI CƢƠNG

1 Định nghĩa

Khi có chèn ép thành phần trung thất, lâm sàng thất hội chứng trung thất

2 Nhắc lại giải phẫu (Hình 55)

a Vị trí giới hạn: Trung thất trung tâm lồng ngực, giới hạn phía trƣớc xƣơng ức, phía sau cột sống, hai bên phổi màng phổi, phía thông với tổ chức đệm cổ, dƣới hoành

b Phân chia: tim mạch máu lớn chia trung thất làm hai phần trƣớc sau:

- Trung thất trƣớc, gồm: + Tuyến trẻ em

+ Ngã ba khí phế quản nhóm hạch bạch huyết bao quanh khí phế quản + Tim

+ Động mạch chủ động mạch phổi, tĩnh mạch chủ tĩnh mạch phổi

+ Giữa động mạch phổi phần lên động mạch chủ dây thần kinh quặt ngƣợc

- Trung thất sau, gồm:

+ Thực quản nhóm hạch bạch huyết bao quanh thực quản + Tĩnh mạch đơn (azygos)

+ Oáng ngực

+ Đoạn xuống động mạch chủ + Các dây thần kinh giao cảm phế vị

179

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Hội chứng trung thất gồm có bốn triệu chứng: - Triệu chứng chèn ép khí phế quản

- Triệu chứng chén ép mạch máu - Triệu chứng chèn ép thực quản - Triệu chứng chèn ép dây thần kinh

Tuy vậy, có đủ bốn loại triệu chứng lúc ngƣời bệnh có có khối u to mà xô đẩy thành phần trung thất không gây chèn ép

1 Triệu chứng chèn ép khí phế quản Có ba triệu chứng chính:

- Khó thở: thƣờng khó thở vào, kèm theo tiếng thở rít rút lõm trên, dƣới ức Hay xảy vài tƣ thế, nằm ngửa nằm nghiêng

- Ho: Ho khan, ho oang oang, nghe nhƣ rống lên Có ho máu - Đau ngực: tính chất đau ngực they đổi tuỳ theo địa điểm chèn ép + Có đau chỗ cố định

+ Có đau dọc theo xƣơng sƣờn, kiểu đau dây thần kinh liên sƣờn + Có thể đau lan lên cổ hai tay

2 Triệu chứng chèn ép mạch máu a Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ

- Sự chèn ép tĩnh mạch chủ trên, gây ứ máu não, ngƣời bệnh thƣờng bị: + Nhức đầu, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt

180

+ Phù: phù mặt, cổ, lồng ngực, lƣng có hai tay, cổ thƣờng to hạch, làm cho ngƣời bệnh không cài đƣợc khuy cổ (phù kiểu áo choàng)

+ Tĩnh mạch to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dƣới lƣỡi to lên Tĩnh mạch bàng hệ phát triển, lƣới tĩnh mạch nhỏ dƣới da bình thƣờng khơng nhìn thấy khơng có, nở to ra, ngoằn ngo, đỏ hay tím

+ Áp lực tĩnh mạch tăng chi tới 18-20cm nƣớc, cịn chi dƣới bình thƣờng - Tuỳ theo vị trí tắc, phù tuần hồn bàng hệ có mức độ hình thái khác Có thể thấy:

+ Tắc chỗ tĩnh ạmch đơn: ứ trệ phần lồng ngực cổ gáy Máu tĩnh mạch vùng trở tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch vú tĩnh mạch sống, đổ vào tĩnh mạch đơn qua tĩnh mạch liên sƣờn (Hình 56,57)

+ Tắc dƣới chỗ vào mạch tĩnh mạch đơn: chèn ép hoàn toàn tĩnh mạch chủ dƣới, làm máu tĩnh mạch bị ứ trệ, dồn ngƣợc dòng tĩnh mạch đơn lớn vào nhánh nối tĩnh mạch ngực bụng sâu, đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới Khám thấy tĩnh mạch bàng hệ lên lồng ngực (hình 58)

+ Tắc chỗ vào tĩnh mạch đơn tĩnh mạch chủ: ứ trệ tuần hoàn nhiều Tĩnh mạch bàng hệ rõ tất lồng ngực phần bụng b Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dƣới: tắc gần chỗ vào tĩnh mạch chủ dƣới gây tuần hoàn bàng hệ nhiều bụng lồng ngực Có thể thấy gan to, phù chi dƣới, áp lực tĩnh mạch chi dƣới tăng cao

c Triệu chứng chèn ép động mạch dƣới đòn Biên độ mạch không hai ta Huyết áp động mạch không hai bên cánh tay

d Triệu chứng chèn ép động mạch phổi: khó thở gắng sức Nghe tim có tiếng thổi tâm thu liên sƣờn hai trái Soi phổi, thấy nhu mô phổi trong, nhánh động mạch phổi khơng nhìn rõ Thƣờng túi phồng động mạch chủ đè vào động mạch phổi

3 TRIỆU CHỨNG CHÈN ÉP THỰC QUẢN - Khó nuốt nuốt đau

- Đau ngực phía sau lƣng, lan sang bên lên 4 TRIỆU CHỨNG CHÈN ÉP THẦN KINH

181

- Chèn ép dây giao cảm cổ: bên tổn thƣơng, đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu mi mắt sƣng sụp xuống, gò má đỏ (hội chứng Claude Bernard-Horner) - Đau dây thần kinh liên sƣờn

- Đau dây thần kinh hoành: nấc đau vùng hồnh, khó thở liệt hồnh - Đứng trƣớc triệu chứng lâm sàng trên, cần phải soi, chụp Xquang lồng ngực III X-QUANG

Có thể nhìn thấy hình mờ hai bên trung thất Hình ảnh Xquang khơng cho phép ta định chẩn đoán nguyên nhân chèn ép trung thất nhƣng số trƣờng hợp, hình ảnh làm ta hƣớng đến số nguyên nhân - Ung thƣ hạch bạch huyết: hình mờ hai bên trung thất, bờ rõ từ cuống tim lên đến đỉnh phổi

- Di ung thƣ (gan, dày, phổi): hình mờ bên trung thất thấy nhiều khối mờ trịn phổi

- Bệnh Hodgkin: hình mờ hai bên trung thất thấy bờ rõ rệt hình vịng cung ngồi ta cịn thấy triệu chứng khác bệnh: hạch to cổ, nách, thƣợng địn, bẹn Sinh thiết có nhiều tế bào Sternberg

- Bệnh bạch cầu mạn tính: hình mờ hai bên trung thất cân xứng Ngồi cịn có nhiều hạch bạch huếyt to nơi khác, xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng lên nhiều

- Viêm trung thất hố mủ: gặp nhƣng cần phải ý Nguyên thông thƣờng viêm thực quản lan sang trung thất Viêm thực quản thƣờng xảy sau ngƣời bệnh bị hóc xƣơng Xquang thấy hai dải mờ hai bên trung thất ngồi có bệnh cảnh nhiễm khuẩn nặng

IV PHÂN LOẠI:

Tuỳ theo vị trí chèn ép trung thất, chia loại hội chứng sau đây: - Hội chứng trung thất trên: ứ huyết tĩnh mạch chủ trên: phù tim ngực cổ

- Hội chứng trung thất dƣới: ứ huyết tĩnh mạch chủ dƣới: phù chi dƣới, gan to tĩnh tĩnh mạch bàng hệ ngực, bụng

182

- Hội chứng trung thất giữa: khó thở, nói khàn giọng đôi liệt dây thần kinh quản trái

- Hội chứng trung thất trƣớc: đau ngực nhiều, kiểu đau thắt động mạch vành Trên thực tế, hội chứng đứng riêng lẽ phối hợp

V NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân chèn ép trung thất là:

- U ác tính: ung thƣ phế quản (thƣờng gặp nhất), ung thƣ hạch bạch huyết, bệnh bạch cầu

- U lành tính: gặp - Viêm trung thất có mủ

- Lao: có hạch to viêm trung thất - Bƣớu chìm tuyến giáp trạng - Bƣớu tuyến

183

CHƢƠNG IV

TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HOÁ I ĐẠI CƢƠNG

Bộ máy tiêu hoá miệng tới hậu mơn, gồm ống tiêu hố tuyến tiêu hố: tuyến nƣớc bọt, gan, tuỳ Ngồi hai phần miệng hậu mơn ta thăm khám trực tiếp đƣợc, lại phần lớn máy tiêu hoá đầu nắm ổ bụng, muốn thăm khám đòi hỏi phải kết hợp nhiều phƣơng pháp: hỏi bệnh, khám lâm sàng cận lâm sàng

Những bệnh tiêu hoá chiếm tỷ lệ quan trọng bệnh nội khoa Việt Nam, theo thống kê bệnh viện Bạch Mai từ 1959 – 1968 bệnh tiêu hoá chiếm 20% tỷ lệ tử vong chiếm gần 20% tổng số bệnh nội khoa nói chung

Những bệnh máy tiêu hố có liên quan mật thiết đến toàn thân ngƣợc lại bệnh tồn thân có biểu tiêu hố Do khám máy tiêu hố phải ý tới tồn thân phận khác

Q trình tiêu hố q trình học, hố học sinh vật học, thay đổi bệnh lý biểu mặt: triệu chứng chức năng, triệu chứng thực thể triệu chứng cận lâm sàng

CÁC TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ

Triệu chứng chức đóng vai trị quan trọng bệnh tiêu hoá, nhiều dựa vào dấu hiệu chức qua q trình hỏi bệnh gợi ý cho ta chẩn đoán số trƣờng hợp điển hình nhƣ sau:

- Đau vùng thƣợng vị kéo dài có chu kỳ, có liên quan rõ rệt tới bữa ăn thời tiết gợi ý cho ta nghĩ đến loét dày – tá tràng

- Mặt khác dấu hiệu chức hoàn toàn vào lời khia ngƣời bệnh, phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan cá tính ngƣời bệnh khiến cho khơng thể hồn tồn dựa vào để chẩn đoán mà phải kết hợp với phƣơng pháp khác

- Dƣới dấu hiệu chức bệnh tiêu hoá triệu chứng có riêng trình bày chi tiết sau này:

184

cho ngƣời bệnh khám bệnh triệu chứng khiến ngƣời thầy thuốc hƣớng đến bệnh Do khai thác dấu hiệu đau cần phải hỏi chi tiết tỉ mỉ có hệ thống

· Nôn: tƣợng chất chứa dày bị tống qua đƣờng miệng ngồi, nơn thƣờng kèm theo triệu chứng biểu buồn nôn, lợm gịong Nôn hay gặp bệnh tiêu hố, dày gặp bệnh thuộc phận khác tồn thân nhƣ ngộ độc, màng não bị kích thích, tăng áp lực sọ não, thai nghén Tuỳ theo chất nơn tính chất nơn, ta phân biệt nơn máu, nôn thức ăn, nôn vọt, nôn khan…

· Ợ: tƣợng ứa lên miệng nƣớc dày thực quản dày, tâm vị thực quản co thắt không đồng thời, kèm theo co thắt hoành thành bụng Ta phân biệt ợ ợ nƣớc tuỳ theo chất đƣợc ợ

+ Ợ hơi: thƣờng dày đƣa lên, nuốt nhiều khơng khí q trình ăn uống, thức ăn thức uống sinh nhiều hơi, rối loạn chức dày thực quản, nhƣng có bệnh thành phần khác máy tiêu hoá gây nên

+ Ợ nƣớc: tuỳ theo chất nƣớc ta phân biệt:

 Ợ nƣớc trong, nƣớc bọt dịch thực quản trộn lẫn, ợ lên tâm vị co thắt

 Ợ nƣớc chua dịch vị từ dày trào lên có gây cảm giác nóng bỏng

 Ợ nƣớc đắng, thƣờng nƣớc mật từ tá tràng qua dày trào lên

 Ợ thức ăn từ dày lên

· Những rối loạn nuốt: thƣờng biểu bệnh họng thực quản: + Nuốt đau: đau phần cao gặp viêm họng, ápxe thành sau họng, tổn thƣơng thực quản gây cảm giác nuốt đau, nhẹ có cảm giác vƣớng cổ, nặng có cảm giác đau rát, nặng thấy đau ran ngực phải lấy tay chặn ngực

+ Nuốt khó: tuỳ mức độ, bắt đầu nuốt khó chất nhão, cuối nuốt khó chất lỏng

+ Tất nguyên nhân làm hẹp thực quản gây khó nuốt: ung thƣ thực quản, sẹo bỏng thực quản, hẹp tâm vị, khối u trung thất đè vào thực quản

185

ăn Đối với giãn thực quản túi phình thực quản, thức ăn đọng lâu trớ ra, nên xuất muộn sau ăn có mùi thối Những thức ăn trớ từ thực quản lên khác với thức ăn từ dày nơn khơng có axit clohydric pepsin

+ Nghẹn đặc, sặc lỏng: liệt hầu lƣỡi gà thức ăn lầm đƣờng lên mũi vào đƣờng hô hấp gây khó thở

· Những rối loạn ngon miệng, thèm ăn q trình tiêu hố nói chung

+ Khơng muốn ăn: bệnh tiêu hoá bệnh gan, nhƣng phần lớn biểu bệnh toàn thân Ngồi cịn chịu ảnh hƣởng yếu tố tinh thần

+ Đầy, khó tiêu: cảm giác đầy bụng, đầy hơi, khó tiêu, nặng bụng, gặp bệnh tiêu hố bệnh tồn thân

· Những rối loạn đại tiện: rối loạn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm rối loạn sau:

+ Ỉa chảy

186

CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ

Trong trình khám lâm sàng máy tiêu hố ta chia làm hai phần: - Phân tiêu hố có: miệng, họng, thực quản Phần dƣới gồm có: hậu mơn trực tràng Mỗi phận phần địi hỏi có cách khám riêng

- Phần tiêu hố gồm có: dày, ruột non, ruột kết, gan,mật tuỳ tạng: tất nằm ỏ bụng, đòi hỏi phƣơng pháp thăm khám chung, khám bụng 1 Khám phần tiêu hố dƣới

- Khám mơi:

· Bình thƣờng: Mơi màu hồng cân xứng với phận khác · Bệnh lý:

+ Màu sắc: mơi tím suy tim, suy hơ hấp (hen, giãn phế nang…) Môi nhợt bệnh thiếu máu

+ Khối lƣợng: môi to bệnh to viễn cực: u cục cứng sùi bệnh u lành ác tính

+ Những tổn thƣơng khác mụn nhỏ mọng nƣớc hai mép: chốc mép: nứt kẽ mép giống hình chân ngỗng: giang mai bẩm sinh Môi tách đôi bẩm sinh

- Khám hố miệng:

· Cách khám: ngƣời bệnh há miệng, dùng đèn pin đèn chiếu để chiếu sáng khơng bảo ngƣời bệnh quay phía sáng, ta dùng đè lƣỡi để khám thành bên, hai bên miệng, ý lỗ ống Stenon ( mặt má cạnh hàm số – 7)

· Bình thƣờng: niêm mạc hố màu hồng, nhẵn ƣớt · Bệnh lý, ta thấy

+ Màu sắc: có mảng đen bệnh Addison: có chấm xuất huyết, bệnh chảy máu

187

+ Những mụn mọng nƣớc: bệnh nhiểm khuẩn toàn thân

+ Những khối u: U nang tuyến nƣớc bọt: dị dạng bẩm sinh: vịm miệng tách đơi

+ Hạt Koplik: màu đỏ xanh trắng, to đầu ghim, mặt má, gặp bệnh sởi

+ Lỗ ống Stenon đỏ sƣng bệnh quai bị - Khám lƣỡi

Xem lƣỡi phƣơng diện màu sắc, niêm mạc, gai lƣỡi hình thể · Bình thƣờng: lƣỡi màu hồng, ƣớt, gai lƣỡi rõ

· Bệnh lý ta thấy:

+ Màu sắc tình trạng niêm mạc:

 Trắng bẩn đỏ khô bệnh nhiễm khuẩn

 Đen bệnh Addisson thiếu Vitamin PP, urê máu cao

 Vàng (nhất mặt dƣới lƣỡi) bệnh gây vàng da

 Nhợt nhạt, gai thiếu máu

 Bóng đỏ, gai đau thiếu máu hồng cầu to Biermer (viêm lƣỡi kiểu Hunter)

 Loét nứt kẽ lƣỡi: đặc biệt loét phanh dƣới lƣỡi, gặp bệnh ho gà

 Những mảng trắng dày cứng: tình trạng tiền ung thƣ lƣỡi + Khối lƣợng:

 To bệnh to viễn cực, bệnh suy giáp trạng

 Teo bên lƣỡi liệt dây thần kinh dƣới lƣỡi

188

· Lợi:

+ Bình thƣờng lợi màu hồng, ƣớt, bám vào chân răng, giống nhƣ niêm mạc miệng

+ Bệnh lý:

 Có mảng đen bệnh Addisson

 Loét nhiễm độc mạn tính chì, thuỷ ngân, thiếu Vitamin C, A, PP loét chảy máu thiếu Vitamin C

 Chảy mủ chân răng: dùng đè lƣỡi ấn vào chân răng, mủ chảy mủ chân đọng thành túi nằm sâu lợi

 Lợi sƣng to: viêm có mủ: khối u lợi, xƣơng hàm · Răng: Khi khám ý số lƣợng, hình thái tổn thƣơng + Bình thƣờng số lƣợng phụ thuộc vào tuổi:

 Sáu tháng mọc từ hai đến bốn

 Từ đến tuổi có 20 sữa

 Từ 11 tuổi thay toàn sữa

 Từ 12 đến 18 tuổi có 28

 Từ 18 tuổi trở lên có 32

Về hình thái mọc đặn: men trắng bóng khơng đau nhai gõ · Bệnh lý: bệnh có nhiều liên quan đến bệnh máy tiêu hố tồn thân

+ Răng mọc chậm, khơng đủ số lƣợng, bệnh cịi xƣơng + Răng rụng nhiều dễ dàng, bệnh đái tháo đƣờng + Sâu răng: Răng có vết đen đau…

189

- Khám họng:

Họng ngã ba đƣờng hô hấp tiêu hố, thơng với tai qua vịi Eustache Khi họng có tổn thƣơng bệnh lý ãnh hƣởng đến nuốt thở nghe

· Cách khám họng: ngƣời bệnh há miệng, chiếu sáng họng đen pin hay đèn chiếu, dùng đè lƣỡi nhẹ nhành ấn lƣỡi xuống, ta quan sát hình thái niêm mạc họng

· Bình thƣờng:(hình 59) phần lƣỡi gà hầu Hai bên tuyến hạnh nhân nằm hai cột trƣớc sau Phía sau thành sau họng

Lƣỡi gà hầu kéo lên bịt phần sau mũi ta nuốt Tuyến hạnh nhân bình thƣờng nhỏ nhắn nắm nấp sua cột Nói chung niêm mạc hầu đỏ hồng, ƣớt nhẵn

· Bệnh lý:

+ Màn hầu bị liệt hay hai bên, nuốt không kéo lên đƣợc gây sặc lên mũi ( dấu hiệu vén màn)

+ Lƣởi gà bị tách đôi dị dạng bẩm sinh

+ tuyến hạnh nhân sƣng to, có dạng hốc, có mủ,giả mạc bị viêm cấp mạn tính

+ Thành sau họng loét, có mủ, khối u, giả mạc

+ muốc quan sát phần vòm họng tố vòi Eutache, cần phải dùng gƣơng đèn chiếu,ta thấy sùi vịm họng (VA) phần cuảa vòm họng tổn thƣơng lỗ vòi Eustache

- Khám thực quản Thực quản nội tạng nằm sâu khám lâm sàng trực tiếp đƣợc Cho nên việc hỏi dấu hiệu chức nhƣ nuốt đau, nuốt khó, trớ… có tính chất gợi ý, cần phải sử dụng phƣơng pháp cận lâm sàng nhƣ: soi thực quản chụp thực quản có thuốc cản quang để chẩn đoán bệnh thực quản

- Khám hậu môn trực tràng Những tổn thƣơng hậu môn trực tràng thƣờng thấy dấu hiệu chức nhƣ đau rát hậu môn đại tiện, đại tiện khó, mót rặn, đại tiện máu mũi

190

+ Tƣ ngƣời bệnh: Nằm phủ phục, hai chân quỳ dạng, mông cao đầu thấp, vai thấp, mặc quần thủng đít, hay tụt quần qua đùi Thầy thuốc đứng đối diện quan sát, dùng tay banh nếp nhăn hậu môn bảo ngƣời bệnh rặn để giãn vòng, quan sát phần niêm mạc bên

+ Bình thƣờng: phần hậu mơn nhẵn, vết nhăn mềm đặn, niêm mạc bên hồng ƣớt

+ Bệnh lý: ta thấy có thể:

Ø nếp nhăn có lỗ rị: lỗ rò thƣờng nhỏ, phải quan sát kỹ thấy, nặn chảy mủ Hoặc thấy vết xƣớc nếp nhăn, có thấy giun kim

Ø Trĩ ngoại: ta thấy tĩnh mạch to ngoằn ngoèo có thành búi chảy máu sƣng đau

Ø Sa trực tràng: đoạn trực tràng tuột qua hậu môn ngồi Vì cọ xát nên đoạn trực tràng thƣờng khơ xây sát Có bình thƣờng khơng thấy nhƣng rặn mạnh lòi

- Khám trực tràng: động tác cần thiết bắt buộc q trình thăm khám tiêu hố, phát tổn thƣơng quan trọng nhƣ ung thƣ trực tràng, trĩ tình trạng cấp cứu nhƣ viêm màng bụng chửa bị vỡ… mà bỏ qua gây nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh

· Tƣ ngƣời bệnh:

+ Nắm phủ phục nhƣ khám hậu môn

+ Nằm ngửa hai chân co dạng rộng (tƣ sản khoa) thầy thuốc đứng bên phải ngƣời bệnh

+ Nằm nghiêng chân dƣới duỗi, chân co

Thầy thuốc dùng ngón tay trỏ có bao cao su thấm sầu nhờn (dầu Parafin) cho trơn, đƣa nhẹ nhàng từ từ vào hậu môn ngƣời bệnh, thăm chứa đựng bên trực tràng, tình trạng niêm mạc thành trƣớc, sau hai bên trực tràng

· Bình thƣờng:

191

+ Nam giới phía trƣớc, ta sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, hạt đào, có rãnh dọc nơng, mật độ khơng đau, phía túi hai bên túi tinh niệu quản dƣới, nhƣng không sờ thấy

+ Nữ giới, qua thăm trực tràng phói hợp với tay đè ăn phía bụng ta thấy phần tử cung

· Bệnh lý ta thấy:

+ Những cục phân cứng lổn nhổn đẩy lên móc theo tay

+ Trĩ nội: Thấy búi căng phồng ngoằn ngoèo dƣới niêm mạc rút tay cháy máu

+ Tuyến tiền liệt to bình thƣờng cứng: u lành hay ác tính tuyến tiền liệt

+ Thành trực tràng thấy khối u to nhỏ, mảng cứng dễ chảy máu khám: thƣờng ung thƣ trực tràng

+ Ngoài sờ thấy khối u hạch nằm gần trực tràng, vùng đáy chậu

+ Đặc biệt thăm trực tràng ta thấy túi Dougia căng phồng đau viêm màng bụng mủ, chảy máu ổ bụng chửa bị vỡ

Những động tác khám hậu môn trực tràng bắt buộc ngƣời bệnh phải bỏ quần, thầy thuốc cần có thái độ tơn trọng ngƣời bệnh, khám nhẹ nhàng, kín đáo, tránh thơ bạo sỗ sàng, phụ nữ

2 KHÁM PHẦN TIÊU HOÁ GIỮA (Khám bụng)

Trong ổ bụng có nhiều nội tạng thuộc máy khác nhau, muốn thăm khám cần phải biết vị trí phần ổ bụng, hình chiếu chúng lên thành bụng, cần phải nắm đƣợc phân khu vùng bụng 2.1 Phân Khu Vùng Bụng

- Giới hạn ổ bụng: phía hồnh, phía dƣới hai cánh chậu, phía sau cột sống lƣng, hai bên cân thành bụng

- Phân khu bụng:

192

- Kẻ đƣờng qua bờ dƣới sƣờn (điểm thấp nhất) - Đƣờng dƣới qua hai gan chậu trƣớc

Kẻ hai đƣờng thẳng đứng qua cung đùi phải trái Kết chia bụng làm ba tầng, vùng, tầng có vùng

Tầng trên: vùng thƣợng vị (1); hai bên vùng hạ sƣờn phải hạ sƣờn trái (3)

Tầng giữa: Ở vùng rốn (4); hai bên vùng mạng mỡ phải (5) trái (6) Tầng dƣới: Ở vùng hạ vị (7); hai bên vùng hố chậu phải (8) trái (9) b Phía sau: hố thắt lƣng giới hạn cột sống giữa, xƣơng sƣờn trên, mào chậu dƣới

2.2 Hình chiếu quan bụng lên vùng 2.2.1 Thƣợng vị:

- Thuỳ trái gan

- Một phần mặt trƣớc dày, tâm vị, môn vị

- Mạc nối gan – dày, mạc nối có mạch máu ống mật - Tá tràng

- Tuỳ tạng

- Đám rối thái dƣơng

- Động mạch chủ bụng (đoạn đầu) - Tĩnh mạch chủ bụng (đoạn đầu) 2.2.2 Vùng hạ sƣờn phải

- Thuỳ gan phải - Túi mật

193

- Tuyến thƣợng thận phải cực thận phải 2.2.3 Vùng hạ sƣờn trái:

- Lách - Dạ dày

- Góc đại tràng trái - Đuôi tuỳ

- Tuyến thƣợng thận trái cựa thận trái 2.2.4 Vùng rốn

- Mạc nối lớn - Đại tràng ngang - Ruột non

- Mạc treo ruột bạch mạc treo ruột - Hai niệu quản dọc hai bên cột sống

- Động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ bụng 2.2.5 Vùng mạng mỡ phải

- Đại tràng lên ruột non - Thận trái

2.2.6 Vùng mạng mỡ trái - Đại tràng xuống ruột non - Thận trái

194

- Bàng quang

- Đoạn cuối niệu quản 2.2.8 Vùng hố chậu phải - Manh tràng

- Ruột non - Ruột thừa

- Buồng trứng phải 2.2.9 Hố chậu trái - Đại tràng sích ma - Ruột non

- Buồng trứng trái

2.2.10 Vùng hố thắt lƣng - Thận niệu quản 3 Cách Khám Bụng 3.1 Nguyên tắc

- Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trƣớc chỗ đau sau

- Phải đặt sát hai bàn tay vào thành bụng, không nên dùng năm đầu ngón tay

- Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám buồng ấm Xoa tay trƣớc khám, giải thích cho ngƣời bệnh yên tâm

3.2 Tƣ ngƣời bệnh thầy thuốc

- Ngƣời bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng chân co, miệng há thở sâu để thành bụng đƣợc mềm, cởi áo vén áo lên ngực, nới bớt rút quần

195

3.3 Nhìn

· Bình thƣờng: bụng thon trịn đều, thành bụng ngang với xƣơng ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm Ngƣời béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, ngƣời phụ nữ đẻ da bụng có vết rạn da

· Bệnh lý:

· Những thay đổi hình thái:

- Bụng lõm hình lịng thuyền suy mơn, lao màng bụng - Bụng căng phình

+ Do có hơi: ruột, dày, chƣớng

+ Do có khối u: u thận, u buồng trứng, u gan, lách to

+ Do có nƣớc: nằm bụng bè ra, lúc đứng bụng xệ xuống - Rốn lồi: thoát vị nƣớc hay bụng có nƣớc

- Thốt vị đƣờng trắng làm cho ruột ngồi thẳng to đƣờng trắng dƣới lớp da bụng

· Những thay đổi cử động thành bụng: thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, rõ gặp co cứng thành bụng viêm phúc mạc, thủng dày

· Những triệu chứng bất thƣờng bụng:

- Những sẹo mổ, sẹo vết thƣơng cũ bụng có giá trị gợi ý chẩn đoán tốt; vết mổ đƣờng mật, mổ dày, mổ ruột thừa, mổ tử cung…

- Những nhu động kiểu rắn bò:

+ Ở vùng thƣợc vị tắc môn vị dày + Ở vùng rốn tắc ruột non

+ Theo dọc khung đại tràng tắc đoạn cuối đại tràng

196

3.4 Sờ nắn: Cần giải thích trƣớc để ngƣời bệnh yên tâm, không sợ đau, không sợ buồn, ý đến động tác khám thầy thuốc ( vừa khám vừa hỏi để đánh lạc ý ngƣời bệnh)

3.4.1 Các phƣơng pháp sờ nắn:

- Tìm điểm đau: dùng hay hai ngón tay ấn vào bụng để tìm vị trí xác điểm đau vùng đau

- Dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng day day theo vùng tròn ngƣợc chiều kim đồng hồ Sờ theo nhịp thở ngƣời bệnh Nếu thành bụng dày, cứng dùng hai bàn tay chồng lên để khám

- Dùng hai bàn tay móc vào vùng hạ sƣờn phải trái ngƣời bệnh, thƣờng dùng để khám bờ dƣới gan lách

- Đẩy lắc: bàn tay luồn xuống dƣới mạng mở hất lên, bàn tay bụng ấn xuống đón lấy thƣờng dùng để khám gan thận

Chạm bàn tay luồn dƣới hố thắt lƣng, bàn tay ấn xuống để khối u chạm vào tay dƣới dùng để phát thận to

- Tìm dấu hiệu sóng vỗ dấu hiệu cục đá (xem thêm phần cổ trƣớng”)

3.4.2 Bình thƣờng: khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, hông sờ thấy lách thận, bờ dƣới gan (trừ phần thuỳ trái dƣới mũi ức) không sờ thấy u cục bất thƣờng bụng, ấn vào điểm đặc biệt không đau 3.4.3 Bệnh lý

- Những thay đổi thành bụng:

+ Thành bụng phù nề: khám thầy dầy ấn vào có vết lõm + Thành bụng căng: có nƣớc có

+ Thành bụng lồi lõm, chỗ rắn chỗ mềm: viêm dính màng bụng nhiều chỗ lao…

+ Thành bụng co cứng có phản ứng: ấn vào thành bụng co lại, đồng thời ngƣời bệnh kêu đau, gạt tay ta không cho khám Gặp viêm màng bụng nguyên nhân (thủng dày, thủng ruột thừa)

197

+ Điểm đau túi mật: chỗ bờ thẳng to phải gặp bờ sƣờn bên phải Đau viêm túi mật Đối với điểm túi mật ta cịn lại nghiệm pháp Murphy: Ấn nhẹ ngón tay vào điểm túi mật bảo ngƣời bệnh hít vào sâu, đau ngƣời bệnh dừng thở lại đột ngột: nghiệm pháp dƣơng tính gặp túi mật

+ Điểm đau Mac Burney: điểm chia 1/3 2/3 đƣờng rốn gai chậu trƣớc bên phải Đau viêm ruột thừa

+ Điểm cạnh mũi ức bên phải đau bệnh giun chui ống mật

+ Vùng đau đại tràng họp thành đƣờng dọc theo đại tràng gặp viêm đại tràng

+ Vùng đầu tuỳ ống dẫn mật chủ: góc cạnh đƣờng bụng, cạnh đƣờng phân giác góc đƣờng đƣờng ngang rốn bên phải Vùng đau viêm tuỳ, sỏi mật

+ Điểm sƣờn lƣng: góc xƣơng sƣờn thứ 12 khối chung thắt lƣng Đau viêm tuỳ cấp, viêm quanh thận

+ Các điểm niệu quản: xem phần tiết niệu

Phát khối u ổ bụng: thăm khám ta sờ thấy khối u vùng bụng, muốn biết khối u thuộc phận nào? Tổn thƣơng sao? Cần biết hình chiếu lên thành bụng tìm lần lƣợt đặc tính sau đây:

+ Vị trí: Vùng rốn, hạ sƣờn, hố chậu, dƣới rốn…

+ Hình thể kích thƣớc: thí dụ khối u hình đậu dài gần 10 cm, ngang 5-6 cm nghĩ đến thận, cần vẽ lại hình khối u giấy để tiện chẩn đốn theo dõi

+ Bờ trịn hay nham nhở: khối u ác tính bờ thƣờng gồ ghề nham nhở + Mặt nhẵn hay gồ ghề: mặt lồi lõm thƣờng biểu tính chất ác tính khối u

+ Mật độ cứng nhắc hay mềm: lách to thƣờng có mật độ chắc, ung thƣ gan thƣờng rắn, gan ứ máu thƣờng mềm

+ Đau hay không? Đau thƣờng biểu viêm nhiễm

198

+ Có đập theo nhịp tim không? Khối u mạch máu đập theo nhịp tim + Đồng thời kết hợp gõ để xác định độ đục,

3.5 Gõ: Gõ bụng phối hợp với sờ nắn mang lại nhiều giá trị chẩn đốn 3.5.1 Bình thƣờng: gõ bụng ta xác định đƣợc:

- Vùng đục gan (xem khám gan)

- Vùng vang trống cuả túi dày (khoảng traube): Hình bán nguyệt phần dƣới lồng ngực bờ sƣờn trái

- Vùng đục lách (xem khám lách) 3.5.2 Bệnh lý:

- Gõ vang toàn bộ: bụng chƣớng

- Gõ vùng trƣớc gan:thủng dày, thủng ruột Trong tách gan khỏi thành bụng

- Gõ đục toàn hay đục vùng thấp: bụng có nƣớc - Gõ đục phần: khối u có nƣớc cục

3.6 Nghe Ít giá trị nên sử dụng số trƣờng hợp đặc biệt

3.6.1 Trong tắc môn vị ứ nƣớc dày: lắc ngƣời bệnh vào lúc sáng sớm lúc đói nghe thấy tiếng óc ách dày

3.6.2 Tắc ruột có ứ nƣớc: sờ nắn ta thấy tiếng chuyển ùng ục bụng

199

CÁC PHẦN KHÁM KHÁC VỀ BỘ MÁY TIÊU HỐ

Ngồi phần khám gan túi mật có riêng, torng khám lâm sàng máy tiêu hoá ta cần khám phân nƣớc mật

1 KHÁM PHÂN

Là động tác cần thiết thiếu trình thăm khám tiêu hố

· Bình thƣờng: phân nàu vàng dẻo, đóng thành khn, khối lƣợng chừng 200 – 300g ngày

· Bất thƣờng: phân thay đổi

- Về số lƣợng lần đại tiện: ỉa chảy, táobón - Về khối lƣợng: kiết lị lƣợng phân - Về độ rắn, mềm, lỏng

- Về chất phân:

+ Phân có màu vàng mỡ: suy gan, tắc mật + Phân bóng, quánh, vàng mỡ: suy tuỳ + Phân sống, lổn nhổn, thiếu dịch vị + Phân lẫn máu mũi: hợi chứng kiết lị

- Về mùi: phân có mùi khắm chua rối loạn trình lên men ruột Ngồi nhận xét lâm sàng ta cịn cần xét nghiệm phân phƣơng diện vi mơ, hố học giúp cho chẩn đốn bệnh tiêu hoá bệnh ruột, tuỳ tạng gan mật

2 THÔNG DẠ DÀY VÀ TÁ TRÀNG

- Thông dày: đặt ống thông vào dày lấy dịch dày để đánh giá số lƣợng chất lƣợng động tác cần thiết việc thăm khám dày

200

Cốc thuỷ tinh có chân, chia độ, loại 200ml Bơm tiêu 20ml

Một số ống nghiệm Dầu Parafin

+ Cách tiến hành: sáng sớm lúc đói (chƣa ăn uống), ngƣời bệnh ngồi thoải mái đƣợc chuẩn bị tƣ tƣởng từ trƣớc

Đặt nhẹ đầu ống Einhorn đƣợc chấm đầu parafin cho trơn qua miệng ngƣời bệnh, vào đến họng, bảo ngƣời bệnh thở nuốt dần, vừa nuốt ta vừa đẩy nhẹ ống mứa 45 cm hay 50 cm dừng lại vào đến dày

Sau dùng bơm tiêm hút dần nƣớc dịch dày để tự nhiên cho chảy + Bình thường:

+ Về số lƣợng: dịch dày lúc đói khơng q 100ml, trung bình 40ml + Mùi: khơng có mùi

+ Màu: khơng có màu trắng đục

+ Độ trong: trắng đục, khơng có lẫn thức ăn + Bất thƣờng:

+ Số lƣợng: dịch dày lúc đói nhiều 100ml: dày đa tiết, dịch tá tràng trào lên Hẹp môn vị: dịch dày nhiều có lẫn thức ăn từ chiều hơm trƣớc chƣa tiêu

+ Màu sắc:

Vàng hay xanh: dịch Tá tràng trào lên Đỏ hồng: máu chảy dày Nâu đen: máu chảy dày lâu

Các phƣơng pháp thăm dị chức hơ hấp