Thông tin tài liệu
Ọ C TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I H Chương N H À X U Ấ T BẢ N Y TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH 227 N H À X U Ấ T BẢ N Y H Ọ C CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH 228 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Bài GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỨNG DỤNG TRONG TRIỆU CHỨNG HỌC TIM MẠCH MỤC TIÊU HỌC TẬP: C Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Ọ Nắm giải phẫu tim mạch máu Y H Giải thích triệu chứng liên quan đến giải phẫu sinh lý tim mạch máu NỘI DUNG Ấ T BẢ N Nghe tim trở thành phương pháp chủ đạo để chẩn đốn nhanh khơng thể bỏ qua giường bệnh Để thành thạo kỹ thăm khám tim đòi hỏi kiên nhẫn, thực hành nhiều lần, gần ý phát triển cận lâm sàng hạn chế thời gian thực hành lâm sàng Đã có nhiều cảnh báo yếu kỹ khám lâm sàng nay, thiếu hụt tài liệu cho hệ thống tim mạch tất cấp đào tạo Chương tổng hợp kiến thức giải phẫu sinh lý học áp dụng cho việc thăm khám, nhìn - sờ - gõ nghe tim giúp cho việc chẩn đoán hiệu quả, xác U I VỊ TRÍ ĐỐI CHIẾU TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN TRÊN THÀNH NGỰC À X Trước tiên, cần hình dung cấu trúc bên tim nhìn từ thành ngực Tâm thất phải chiếm hầu hết mặt trước tim Tâm thất phải động mạch phổi tạo thành cấu trúc áp sát phía sau bên trái xương ức (viền đen Hình 4.1) H Giới hạn tâm thất phải nằm đường nối xương ức mũi ức Tâm thất phải hẹp dần lên liên tiếp với động mạch phổi ngang mức xương ức hay đáy tim - cực tim khoang liên sườn bên phải trái cạnh xương ức N Tâm thất trái, nằm sau tâm thất phải bên trái, tạo nên bờ trái tim (Hình 4.1) Đầu thường mỏm tim Tìm mỏm đập tim động tác lâm sàng quan trọng, xác định sờ vùng trước tim tìm vị trí đập mạnh (PMI: point of maximal impulse) Vị trí nằm bờ trái tim thường khoang liên sườn 5, cách đường ngực từ cm đến cm, điển hình đường xương địn trái PMI khơng phải lúc sờ được, bệnh nhân khỏe mạnh với trái tim bình thường 229 C CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH Y H Ọ Động mạch phổi Tâm thất phải N Hình 4.1 Vị trí đối chiếu tim thành ngực Ở tư nằm ngửa, đường kính PMI lớn, khoảng 1- 2,5 cm BẢ Lưu ý, số bệnh nhân, vùng đập trước tim mạnh khơng mỏm tâm thất trái Ví dụ, bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, vùng đập sờ thấy bật gần vùng mũi ức vùng thượng vị phì đại thất phải (dấu hiệu Hartzer) Động mạch chủ Động mạch phổi N H À X U Ấ T Phía tim có mạch máu lớn Động mạch phổi chia đôi sớm thành nhánh bên trái bên phải Cung ĐMC lên từ tâm thất trái đến góc xương ức uốn cong sang trái sau xuống Các tĩnh mạch chủ chủ mang máu tĩnh mạch từ phần thể tâm nhĩ phải TM chủ Tâm nhĩ phải Tâm thất phải Tâm thất trái Mỏm tim Hình 4.2 Vị trí đối chiếu mạch máu lớn thành ngực 230 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I II CÁC BUỒNG TIM, VAN TIM VÀ TUẦN HOÀN TIM C Tuần hoàn qua tim miêu tả sơ đồ hình 4.3: buồng tim, van tim hướng dòng máu Van ba (van BL) van hai (van HL) gọi van nhĩ thất Các van động mạch chủ (van ĐMC) van động mạch phổi (van ĐMP) gọi van bán nguyệt van có hình dáng nửa vầng trăng, hay gọi hình tổ chim Các van đóng mở khơng đồng thời: tâm thu, van ĐMC van ĐMP mở ra, máu tống qua động mạch cịn van nhĩ thất đóng lại tâm trương ngược lại: van nhĩ thất mở cịn van ĐMC ĐMP đóng lại N H À X U Ấ T BẢ N Y H Ọ Khi van tim đóng, tiếng tim T1 T2 tạo từ rung van, cấu trúc tim liền kề dòng máu (T1 đóng van nhĩ thất, T2 đóng van ĐMC động mạch phổi) Nghiên cứu kỹ vị trí chuyển động van nhĩ thất van bán nguyệt có liên quan đến hoạt động chu kỳ tim, từ giúp cải thiện xác chẩn đốn nghe tim Hình 4.3 Hình ảnh buồng tim, van tim tuần hoàn tim (RA: tâm nhĩ phải, RV: tâm thất phải, LA: tâm nhĩ trái, LV: tâm thất trái) 231 CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH III CÁC HOẠT ĐỘNG CỦA TIM TRONG MỘT CHU KỲ BẢ N Y H Ọ C Tim hoạt động máy bơm tạo áp lực thay đổi co giãn buồng tim Tâm thu khoảng thời gian tâm thất co bóp Trong sơ đồ hình 4.4, áp lực tâm thất trái tăng từ - mmHg trạng thái nghỉ ngơi áp lực đỉnh (bình thường 120 mmHg) Sau tâm thất trái tống máu vào ĐMC, áp lực bắt đầu giảm dần Tâm trương giai đoạn tâm thất giãn ra, áp lực tâm thất giảm trở lại đến - mmHg dòng máu từ tâm nhĩ đổ xuống tâm thất Cuối kỳ tâm trương, áp lực tâm thất tăng nhẹ tâm nhĩ co bóp tống máu xuống T Hình 4.4 Các hoạt động tim chu kì À X U Ấ Lưu ý suốt trình tâm thu, van ĐMC mở, thất trái bơm máu vào ĐMC Van HL đóng lại, ngăn ngừa máu ngược lại vào tâm nhĩ trái Ngược lại, suốt kỳ tâm trương, van ĐMC đóng, ngăn ngừa trào ngược máu từ ĐMC trở tâm thất trái, van HL mở ra, dòng máu đổ từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái Cịn bên tim phải: q trình tâm thu, van ĐMP mở van BL đóng lại để dòng máu tống từ tâm thất phải vào ĐMP Trong suốt kỳ tâm trương, van ĐMP đóng van BL mở cho dòng máu đổ tâm thất phải N H Hiểu mối quan hệ thay đổi áp lực buồng tim trái (tâm nhĩ trái, tâm thất trái ĐMC), với vị trí hoạt động van tim, tảng để hiểu tiếng tim: liên quan đến đóng van, căng cấu trúc liên quan, vị trí van chênh áp thời điểm tâm nhĩ tâm thất thu hiệu ứng âm di chuyển cột máu 232 N H À X U Ấ T BẢ N Y H Ọ C TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Hình 4.5 Đường biểu diễn áp lực buồng tim chu kì tim (Ej: tiếng tống máu) Hình 4.5 thay đổi áp lực tâm thất trái âm chu kỳ tim Lưu ý tiếng tim thứ T1 thứ hai T2 xác định thời gian tâm thu tâm trương Các hoạt động tương ứng buồng tim phải xảy áp suất thường thấp so với bên trái Những giải thích đơn giản hoá, đảm bảo giá trị lâm sàng 233 N H À X U Ấ T BẢ N Y H Ọ C CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH Hình 4.6 Đường biểu diễn áp lực buồng tim chu kì tim (Ej: tiếng tống máu, OS: tiếng mở van) Đầu kỳ tâm trương, áp lực tâm nhĩ trái cao áp lực tâm thất trái (đang giãn ra) van HL mở làm dòng máu từ nhĩ trái đổ xuống tâm thất trái Ngay trước tâm thu, nhĩ trái co bóp tạo gia tăng áp lực nhẹ hai buồng tim Vào kỳ tâm thu, tâm thất trái bắt đầu co bóp áp suất tâm thất nhanh chóng vượt áp suất nhĩ trái, làm đóng van HL Tiếng đóng van HL tiếng tim thứ - T1 Khi áp suất thất trái tiếp tục tăng, nhanh chóng vượt áp suất ĐMC làm 234 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I mở van ĐMC Trong số bệnh lý, tiếng tống máu sớm (Ej) kèm với việc mở van ĐMC Thông thường, áp suất tối đa thất trái tương ứng với huyết áp tâm thu Tâm thất trái ngừng bóp bơm nửa lượng máu, áp lực tâm thất bắt đầu giảm Khi áp lực thất trái giảm thấp áp lực ĐMC máu dội ngược trở lại phía van ĐMC làm van đóng lại - tạo tiếng tim thứ hai, T2 tâm trương bắt đầu C Trong tâm trương: áp lực thất trái tiếp tục giảm thấp áp lực nhĩ trái máu nhĩ trái đẩy van HL mở ra, q trình thường n lặng, ta nghe thấy tiếng thổi trường hợp van HL hạn chế vận động (hẹp van hai lá) H Ọ Sau van HL mở, máu từ tâm nhĩ trái đổ xuống tâm thất trái (thời kỳ đầy thất nhanh): trẻ em người trẻ tuổi, tiếng tim thứ (T3) hình thành dịng máu đập vào thành thất Ở người lớn, tiếng T3 kèm theo tần số tim nhanh gọi tiếng ngựa phi, dấu hiệu bệnh lý thay đổi độ giãn tâm thất (suy tim) BẢ TIẾNG TIM THỨ HAI TÁCH ĐƠI N Y Cuối cùng, gặp người bình thường, tiếng thứ (T4), trước tiếng T1 chu chuyển tiếp theo, xảy tâm nhĩ co, tống thêm máu xuống tâm thất dấu bệnh lý tình trạng tâm thất giãn N H À X U Ấ T Hoạt động tim phải tương tự tim trái, nhiên áp lực động mạch phổi thất phải thấp nhiều so với bên trái, kèm theo đó, tượng xuất bên phải xuất muộn bên trái chút Thay nghe thấy tiếng tim nhất, nghe thấy hai thành phần riêng rẽ, thành phần thứ tiếng đóng van ĐMC (tiếng A2), thành phần thứ hai tiếng đóng van ĐMP (P2) Hình 4.7 Sơ đồ biểu tiếng tim tách đôi Tiếng tim thứ hai (T2) hai thành phần (A2 P2): hít vào, máu từ ngoại biên tim phải dễ hơn, thời gian đổ đầy thất phải dài ra, dẫn tới làm tăng thể tích thời gian tống máu thất phải so với thất trái Vì làm trì hỗn việc đóng van ĐMP T2 tách đơi thành hai thành phần Vào thở ra, hai thành phần hợp vào 235 CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH thành tiếng T2 Độ giãn trở kháng hệ động mạch phổi góp phần vào việc trì hỗn P2 Trong hai thành phần T2, A2 thường nghe rõ hơn, điều phản ánh áp lực cao phía bên ĐMC Chúng ta nghe thấy tượng tất ổ van tim P2 ngược lại thường nhẹ hơn, áp lực bên động mạch phổi thấp hơn, nghe thấy tượng rõ khoang liên sườn 2, cạnh ức trái, vị trí nghe rõ tiếng T2 tách đôi H Ọ C T1 có hai thành phần, tiếng van HL đóng trước tiếng van BL đóng sau Tiếng van HL thành phần chủ yếu, lớn nhiều, cho thấy áp lực lớn buồng tim trái Tiếng nghe thấy tất ổ van, rõ vùng mỏm Thành phần van BL nghe êm dịu hơn, nghe rõ vùng thấp bờ trái xương ức Ở vị trí nghe thấy tiếng T1 tách đôi thường không thay đổi theo hô hấp V CÁC TIẾNG THỔI BẢ N Y Những tiếng thổi tim phân biệt với tiếng tim thơng thường tiếng thổi kéo dài Chúng hình thành dịng chảy rối dấu hiệu bệnh van tim, “tiếng thổi vô tội”, hay gặp người trẻ Tình trạng hẹp van dẫn tới cản trở dịng máu, trường hợp hẹp van động mạch chủ, gây nên tiếng thổi tâm thu điển hình Khi van đóng khơng kín, trường hợp hở van động mạch chủ, dịng máu dị ngược lại vào thất trái tâm trương gây nên tiếng thổi tâm trương Ấ T Để xác định tiếng thổi cách xác, cần nắm vị trí ổ van tim mà tiếng thổi nghe rõ nhất, tâm trương hay tâm thu, tính chất đặc trưng chúng U VI VỊ TRÍ CÁC Ổ NGHE TIM TRÊN THÀNH NGỰC N H À X Các ổ nghe thành ngực giúp xác định buồng tim hay van tim phát âm Ở người bình thường, ổ van HL vị trí mỏm tim Âm từ van BL nghe thấy rõ vùng thấp bờ trái xương ức Tiếng thổi từ van ĐMP nghe rõ khoang liên sườn 2, cạnh ức trái vị trí cao thấp Tiếng thổi từ ổ van ĐMC nghe thấy từ khoang liên sườn bên phải lan lên cổ xuống tới mỏm Những vùng chồng lấn lên vậy, cần phải kết hợp việc nghe tim với kỹ khám tim khác để nhận định tiếng tim tiếng thổi cách xác VII HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN Hệ thống dẫn truyền điện học tim giúp kích hoạt điều phối co tim 236 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Y H Ọ C hệ amoxacillin – clavulanate Đường uống sử dụng 1h trước thủ thuật, đường tiêm tĩnh mạch dùng lúc bắt đầu gây mê N Hình 6.48 Khối u bàng quang qua nội soi BẢ 11 Sinh thiết thận qua da U Ấ T Sinh thiết thận qua da Perez tiến hành vào năm 1950 Ngay năm sau (1951) Iversen Brun giới thiệu kỹ thuật chọc hút kim để lấy mảnh thận xét nghiệm giải phẫu bệnh học Đến sinh thiết thận trở thành phương pháp thăm dò thận phổ biến thường quy nhằm mục đích: Chẩn đoán thể bệnh, đặc biệt bệnh cầu thận Theo dõi tiến triển bệnh kết điều trị Phát nghiên cứu sinh bệnh học bệnh thận X Hiện sở y tế chủ yếu áp dụng phương pháp sinh thiết thận qua da súng lị xo có siêu âm dẫn đường xác định vị trí trước H À 11.1 Chỉ định, chống định Chỉ định sinh thiết thận rộng, bao gồm: + Hội chứng thận hư nguyên phát N + Viêm cầu thận nguyên phát + Tổn thương thận bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì, … + Viêm cầu thận IgA + Thận nhiễm bột + Bệnh cầu thận tiến triển nhanh cần chẩn đoán sớm + Protein niệu kiểu tổn thương cầu thận kéo dài 553 CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN THẬN - TIẾT NIỆU + Đái máu kéo dài đơn độc, lâm sàng không rõ nguyên nhân + Suy thận cấp, vô niệu kéo dài không rõ nguyên nhân + Suy thận mạn chưa rõ nguyên nhân, loại trừ bệnh lý đường tiết niệu (dị dạng, tắc nghẽn đường tiết niệu, …) + Chẩn đoán đào thải thận ghép: ghép thận, sinh thiết có giá trị để chẩn đoán thải ghép cấp, thải ghép mạn ngộ độc thuốc chống thải ghép + Thận teo nhỏ, thận có nang thận ứ nước, ứ mủ Y + Viêm thận bể thận, lao thận H + Tuổi: bệnh nhân nhiều tuổi bệnh nhi tháng tuổi Ọ C + Trường hợp đái tháo đường có chứng tổn thương thận đái tháo đường rõ ràng khơng cần định sinh thiết thận Chỉ sinh thiết thận chứng không rõ ràng, nhằm mục đích chẩn đốn xác định bệnh thận có đái tháo đường hay không Chống định: N + Ung thư thận + Bệnh nhân có thận (không kể thận ghép) BẢ + Tăng huyết áp ác tính khơng đáp ứng với thuốc hạ áp + Suy tim sung huyết có tăng áp lực tĩnh mạch T + Suy thận mạn: Mức lọc cầu thận 30 ml/ph, thận teo nhỏ Ấ + Cơ địa chảy máu, rối loạn đông máu giảm số lượng/chức tiểu cầu N H À X U 11.2 Kỹ thuật tiến hành Bác sĩ lâm sàng thực kết hợp với bác sĩ giải phẫu bệnh lý, có điều dưỡng hỗ trợ Quy trình sinh thiết: có quy trình riêng Tiêu sinh thiết đạt chuẩn cần dài cm có 10 cầu thận, đủ để làm xét nghiệm mô bệnh học khác Sau sinh thiết cần băng ép chặt chỗ chọc, để bệnh nhân nằm nguyên 30 phút Sau cho bệnh nhân nằm giường, nằm ngửa, không cử động nhiều Theo dõi 24 đầu tình trạng mạch, huyết áp, nước tiểu thăm khám 2-4 giờ/lần để phát tai biến chảy máu thận Ngày hôm sau nước tiểu khơng sốt an tồn 11.3 Biến chứng xử trí Sinh thiết qua da đơn giản dễ thực tỷ lệ thất bại khoảng 10 % tai biến nhiều sinh thiết mở Nếu có siêu âm huỳnh quang hướng dẫn kết tốt Những tai biến là: 554 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Đái máu vi thể đại thể nhẹ: sau 24-48 tự khỏi Có thể cho thêm Y H Ọ C thuốc cầm máu Đái máu đại thể: có máu cục tổn thương mạch máu có gây đau quặn thận Nếu mạch nhanh, huyết áp tụt máu nhiều Xử trí phải theo dõi sát, truyền dịch, cho thuốc giảm đau, thuốc cầm máu truyền máu Nếu sau 48 khơng khỏi định chụp cắt lớp vi tính để đánh giá Khi cần phải hội chẩn chuyên khoa ngoại để mổ cầm máu Tụ máu: tụ máu nơi chọc kim, quanh thận bao thận Bệnh nhân đau liên tục hơng, hố lưng đầy, trướng bụng, máu cấp tụ máu lớn Phải hội chẩn ngoại khoa để cần xử trí phẫu thuật Rò động - tĩnh mạch thận: sau sinh thiết có đái máu, tiếng thổi ổ bụng, vùng thận cần theo dõi lỗ rò động mạch đo sinh thiết gây Có thể siêu âm Doppler chẩn đốn Nếu nặng phải chụp động mạch để phát Nếu lỗ rị bé tự bịt kín sau 24-48 Tử vong gặp, do: N + Chảy máu, tụ máu nhiều sau phúc mạc khơng phát xử trí kịp thời + Nhiễm khuẩn huyết nặng BẢ + Sốc phản vệ với thuốc gây tê (Lidocain, xylocain) Biến chứng khác: + Bội nhiễm: gặp kỹ thuật vơ khuẩn tốt Nếu có cần định kháng sinh Ấ T + Chọc phải tạng khác (ruột): gặp 11.4 Đánh giá kết X U Là sở để chẩn đoán bệnh thận, sinh thiết thận trở thành xét nghiệm thường xuyên khoa thận Kết cần bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh phối hợp với bác sĩ chuyên khoa thận À 12 Niệu dòng đồ đo áp lực bàng quang N H Đây phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng có xâm lấn định giúp chẩn đốn tình trạng rối loạn tiểu tiện (tiểu đêm, tiểu không tự chủ, tiểu nhiều lần) bàng quang tăng hoạt, bàng quang giảm trương lực, bàng quang thần kinh, tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, rối loạn thắt bàng quang 555 CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN THẬN - TIẾT NIỆU Bài C MỘT SỐ HỘI CHỨNG CHÍNH TRONG BỆNH THẬN TIẾT NIỆU Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Ọ MỤC TIÊU HỌC TẬP: Y H Trình bày triệu chứng số nguyên nhân thường gặp hội chứng cầu thận cấp, hội chứng cầu thận mạn, hội chứng cầu thận tiến triển nhanh hội chứng thận hư N Trình bày triệu chứng số nguyên nhân thường gặp hội chứng tắc nghẽn hội chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu BẢ Trình bày triệu chứng số nguyên nhân thường gặp hội chứng suy thận cấp hội chứng ure máu cao T NỘI DUNG Ấ I HỘI CHỨNG CẦU THẬN CẤP X Phù, đái U Định nghĩa: hội chứng lâm sàng xảy nhiều bệnh cầu thận khác nhau, đặc trưng bởi: Tăng huyết áp H À Đái máu đột ngột (vi thể đại thể) có nguồn gốc từ cầu thận: Hồng cầu biến dạng, đa dạng chiếm 75%; có trụ hồng cầu N Protein niệu dương tính: thường 2-3 g/24h, mức hội chứng thận hư (≥ 3,5 g/24h) Có thể kết hợp hội chứng suy thận cấp: tăng ure, tăng creatinin huyết thanh, tăng kali máu, giảm mức lọc cầu thận Các triệu chứng thường xảy đột ngột, diễn biến thời gian ngắn (vài tuần đến tháng) tổn thương cầu thận, thường khởi phát sau nhiễm khuẩn nơi khác bệnh lý có chế miễn dịch 556 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Nguyên nhân 2.1 Sau nhiễm khuẩn Vi khuẩn: liên cầu beta tan máu nhóm A (viêm họng, viêm da), vi khuẩn khác liên cầu gặp tụ cầu, phế cầu, não mô cầu, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Virus: virus viêm gan B, virus Coxsackie, Cytomegalovirus, Epstain-Barr virus, Brucella, quai bị, Rickettsia, herpes Ọ 2.2 Bệnh hệ thống C Nấm ký sinh trùng: sốt rét, sán gan, Toxoplasma Y H Lupus ban đỏ hệ thống (Viêm thận lupus): bệnh nhân có biểu lupus ban đỏ hệ thống (ban cánh bướm, ban dạng đĩa, nhạy cảm ánh nắng, sốt, đau khớp, rụng tóc, loét miệng, tràn dịch màng tim, thiếu máu) biểu viêm cầu thận (phù, tăng huyết áp, protein niệu, hồng cầu niệu) N Viêm cầu thận viêm mao mạch dị ứng (Schönlein – Henoch purpura): Viêm cầu thận xuất huyết hai chân đối xứng dạng bốt (đi ủng) BẢ Bệnh u hạt Wergener: viêm mạch máu hoại tử cầu thận (viêm cầu thận), phổi (ho máu, đau ngực, thâm nhiễm phổi), mắt (đỏ, đau rát), xoang (viêm xoang), … Bệnh Berger (viêm cầu thận IgA hay bệnh thận IgA) T Hội chứng Alport (viêm cầu thận di truyền kèm theo điếc) Ấ Viêm đa động mạch dạng nốt (Polyarteritis nodosa) U Hội chứng Goodpasture (Hội chứng phổi – thận): Viêm cầu thận ho máu 2.3 Viêm cầu thận tiến triển nhanh X 2.4 Bệnh cầu thận nguyên phát H À Bệnh cầu thận nguyên phát thường mạn tính, nhiên có biểu lâm sàng hội chứng viêm cầu thận cấp xen kẽ với thời kỳ ổn định N II HỘI CHỨNG CẦU THẬN TIẾN TRIỂN NHANH Định nghĩa: viêm cầu thận tiến triển nhanh hội chứng lâm sàng xảy nhiều bệnh cầu thận, đặc trưng bởi: Đái máu đại thể vi thể, có trụ hồng cầu Protein niệu 2-3 g/24h, mức hội chứng thận hư (≥ 3,5 g/24h) Có thể có tăng huyết áp phù Suy thận tiến triển nhanh vài ngày, vài tuần dẫn đến suy thận giai đoạn cuối vài tuần vài tháng (thường tháng) 557 CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN THẬN - TIẾT NIỆU Tổn thương mô bệnh học cầu thận có tăng sinh hình liềm tế bào ngồi cuộn mao mạch cầu thận thành bao Bowman hoại tử cuộn mao mạch cầu thận Nguyên nhân phân loại 2.1 Typ 1: bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận, tổn thương phổi thận hội chứng phổi – thận (hội chứng Goodpasture) 2.2 Typ 2: viêm cầu thận tiến triển nhanh phức hợp miễn dịch C Sau nhiễm khuẩn: liên cầu khuẩn vi khuẩn liên cầu Ọ Viêm thận lupus Viêm mao mạch dị ứng H Bệnh thận IgA Y Hội chứng Alport Bệnh cầu thận nguyên phát: bệnh thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh Ấ T BẢ N 2.3 Typ 3: gọi viêm cầu thận tiến triển nhanh khơng có lắng đọng phức hợp miễn dịch hay bệnh kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính (Antineutrophil cytoplasmic antibody – ANCA) gặp bệnh viêm cầu thận tiến triển nhanh nguyên phát viêm cầu thận tiến triển nhanh thứ phát viêm vi mạch u hạt Wegener, hội chứng Churg-Strauss Cơ chế bạch cầu đa nhân bị tổn thương giải phóng enzym gây phản ứng viêm thành vi mạch máu Xét nghiệm tìm thấy kháng thể MPO týp p-ANCA (perinuclear ANCA hay ANCA quanh nhân) kháng thể PR3 typ c-ANCA (cytoplasmic ANCA hay ANCA lan tỏa bào tương) X Định nghĩa U III HỘI CHỨNG THẬN HƯ À Hội chứng thận hư hội chứng lâm sàng sinh hóa tổn thương cầu thận nguyên nhân khác nhau, đặc trưng bởi: H + Phù toàn thân N + Protein niệu cao (≥ 3,5 g/24h/1,73m2) + Protein máu giảm < 60 g/l, albumin máu giảm < 30 g/l + Cholesterol máu tăng > 6,5 mmol/l + Có trụ mỡ, hạt mỡ lưỡng chiết nước tiểu Trong tiêu chuẩn (protein niệu cao) (albumin máu giảm) bắt buộc, tiêu chuẩn khác khơng có có khơng đầy đủ Chú ý: + 1,73m2 diện tích thể chuẩn quốc tế 558 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I + Diện tích da hay diện tích bề mặt thể (Body surface area – BSA) tra bảng Dubois (đối chiếu dựa vào chiều cao cân nặng) theo cơng thức Monsteller: + Ví dụ hiệu chỉnh protein niệu 24h theo diện tích da: Một bệnh nhân có diện tích da 1,5m2 tiểu 1,5 lít/24h xét nghiệm protein niệu 3,0 g/lít lượng protein niệu 24h (3,0 x 1,5 x 1,73)/1,5 = 5,2 g/24h/1,73m2 C Nguyên nhân phân loại Ọ 2.1 Hội chứng thận hư nguyên phát: bệnh cầu thận nguyên phát gây nên Tổn thương mô bệnh học là: H Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu (Hội chứng thận hư đơn thuần) Bệnh thận màng Viêm cầu thận màng tăng sinh BẢ Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch N Y Xơ hóa cầu thận ổ mảnh 2.2 Hội chứng thận hư thứ phát: bệnh lý thứ phát gây tổn thương đến cầu thận T Bệnh hệ thống: viêm thận lupus, viêm mạch máu hệ thống Ấ Rối loạn chuyển hóa: bệnh thận đái tháo đường, thận dạng bột hay bệnh thận lắng đọng chất dạng tinh bột (amyloidosis) X U Sau nhiễm khuẩn: vi khuẩn, virus (HIV, virus viêm gan B, virus viêm gan C, CMV), ký sinh trùng À Do thuốc: thuốc chống viêm không steroid, captopril, rifampicin, chlopropamid, tolbutamid, probenecid, thuốc phiện, penicillamin, muối vàng, thủy ngân, lithium, kim loại nặng, … H Dị ứng: nọc rắn, nọc ong, … N Ung thư: bệnh Hodgkin, u lympho, khối u đặc Bệnh thận di truyền: hội chứng Alport, bệnh hồng cầu hình liềm, hội chứng thận hư bẩm sinh, hội chứng móng – xương bánh chè, bệnh Fabry Nguyên nhân khác: có thai (tiền sản giật), đào thải thận ghép IV HỘI CHỨNG CẦU THẬN MẠN Định nghĩa: viêm cầu thận mạn hội chứng lâm sàng xảy cầu thận bị tổn thương từ từ, mạn tính hai thận làm suy giảm chức thận với đặc trưng: 559 CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN THẬN - TIẾT NIỆU Phù đợt Tăng huyết áp Protein niệu dương tính kéo dài Hồng cầu niệu dương tính thường xuyên Tiến triển chậm, mức lọc cầu thận giảm dần C Có thể bệnh triến triển thầm lặng có protein niệu hồng cầu niệu khơng có triệu chứng lâm sàng nên dễ bỏ qua bệnh nhân không khám bệnh không làm xét nghiệm nước tiểu Y H Ọ Theo định nghĩa KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) năm 2012 bệnh thận mạn tính (chronic kidney disease - CKD) bất thường cấu trúc chức thận, kéo dài tháng ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh Như vậy, hội chứng cầu thận mạn loại bệnh thận mạn tính Nguyên nhân BẢ N 2.1 Viêm cầu thận mạn nguyên phát: tổn thương cầu thận khơng rõ ngun, sinh thiết thận thấy: Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu Xơ hóa cầu thận ổ mảnh T Bệnh thận màng Ấ Viêm cầu thận màng tăng sinh U Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch Viêm cầu thận không phân loại X 2.2 Viêm cầu thận mạn thứ phát À Bệnh hệ thống Rối loạn chuyển hóa H Bệnh viêm mạch máu hệ thống N Bệnh thận di truyền Một số bệnh thận khác: viêm thận shunt, hội chứng tan máu – tăng ure máu V HỘI CHỨNG TẮC NGHẼN Định nghĩa: hội chứng tắc nghẽn hội chứng lâm sàng hậu tình trạng bế tắc hồn tồn khơng hồn tồn đường tiết niệu từ thận niệu quản, bàng quang niệu đạo 560 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Triệu chứng 2.1 Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu Triệu chứng đau: + Đau vùng hông lưng, mạn sườn + Tắc nghẽn cấp tính: biểu đau quặn thận + Tắc nghẽn mạn tính: đau âm ỉ kéo dài có khơng đau C + Vỗ hông lưng thấy đau Ọ Thận to: H + Sờ thấy thận to (thận ứ nước ứ mủ thận ứ nước kèm theo nhiễm trùng) Y + Có tắc nghẽn: biểu giãn đài bể thận mức độ khác siêu âm kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khác (cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) Có thể biến chứng suy thận cấp suy thận mạn tính N 2.2 Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu BẢ Triệu chứng đau: chủ yếu vùng hạ vị, xương mu, tầng sinh môn Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu cấp (bí tiểu cấp): + Đột ngột khơng tiểu được, bệnh nhân đau tức dội hạ vị, rặn tiểu không được, cầu bàng quang (+) T + Nếu có viêm bàng quang: tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu đục, tiểu máu Ấ Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu mạn (bí tiểu mạn): U + Chậm khởi phát dòng nước tiểu: đứng lúc nước tiểu X + Dòng nước tiểu yếu lúc mạnh lúc yếu + Tiểu khó, phải rặn À + Tiểu nhỏ giọt lúc kết thúc H + Cảm giác tiểu không hết bãi N + Tiểu ngập ngừng, tiểu ngắt quãng + Có thể biểu tiểu đêm tiểu không tự chủ Nguyên nhân Do sỏi: sỏi thận, niệu quản, sỏi bàng quang sỏi kẹt niệu đạo Khối u: ung thư thận, ung thư biểu mô đường niệu, ung thư bàng quang, ung thư di hệ tiết niệu Hẹp niệu quản viêm khối u bên chèn ép Rối loạn chức bàng quang: bàng quang thần kinh 561 CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN THẬN - TIẾT NIỆU Tuyến tiền liệt: tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt Chít hẹp niệu đạo VI HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Là hội chứng gây nên xâm nhập vi khuẩn gây bệnh vào tổ chức hệ thống thận - tiết niệu, kể từ vỏ thận lỗ đái bao gồm nhiễm khuẩn tuyến tiền liệt, mào tinh hoàn Biểu lâm sàng cận lâm sàng là: C + Có vi khuẩn niệu, nấm + Bạch cầu niệu nhiều Ọ + Hồng cầu niệu có đợt cấp tính H + Protein niệu có viêm thận bể thận + Đái buốt, đái đắt, đái đục, đái máu Y + Đau hông lưng hai bên, đau vùng bàng quang BẢ N + Có sốt có nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao (viêm thận bể thận cấp) Phân loại theo vị trí bao gồm nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao (Viêm thận bể thận cấp) nhiễm khuẩn đường tiết niệu thấp (Viêm bàng quang, niệu đạo) + Viêm thận bể thận cấp: Sốt cao, rét run, đau hông lưng, vỗ hơng lưng dương tính T + Viêm bàng quang, niệu đạo: đái buốt, đái dắt, thường không sốt, không đau hông lưng vỗ hông lưng không đau X U Ấ + Viêm/áp xe tuyến tiền liệt: sốt cao, rét run, đau hạ vị tầng sinh môn, tiểu buốt, tiểu rắt Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp nhiều tình trạng bệnh lý (xem sơ đồ nguyên nhân, chế nhiễm khuẩn đường tiết niệu): + Nhiễm khuẩn huyết À + Thai nghén, sảy thai, nạo thai, viêm nhiễm đường sinh dục, tuần trăng mật H + Dị dạng đường tiết niệu + Phụt ngược bàng quang niệu quản N + Sỏi thận - tiết niệu + Viêm, u tuyến tiền liệt + Thông tiểu, dị vật bàng quang – đường tiết niệu + Thận ghép 562 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Đài thận Đài thận giãn tù lấn vào nhu mô Bể thận giãn Biến dạng Mặt thận bị lõm Mặt thận bị xơ kéo méo mó Đài thận giãn phình lấn vào nhu mô Ọ C Sỏi đài thận N H À X U Ấ T BẢ N Y H Hình 6.49 Sơ đồ hình ảnh viêm bể thận mạn Hình 6.50 Sơ đồ nguyên nhân chế nhiễm khuẩn tiết niệu 563 CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN THẬN - TIẾT NIỆU VII HỘI CHỨNG SUY THẬN CẤP Là hội chứng nhiều nguyên nhân, đặc trưng bởi: + Khởi phát cấp tính + Đái - vơ niệu + Urê, creatinin máu tăng nhanh + Kali máu tăng nhanh, toan chuyển hóa + Các nguyên nhân trước thận (Suy thận cấp chức năng): H Ấ T Y N Sốc tụt huyết áp nguyên nhân khác suy tim sung huyết nặng, ép tim cấp, sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ; … Mất máu nặng: xuất huyết tiêu hóa, chảy máu trong, … Mất dịch qua thận dùng lợi tiểu liều, đái tháo nhạt, dùng lợi tiểu thẩm thấu Mất dịch qua đường tiêu hóa: nơn, tiêu chảy, đặt sonde hút dịch dày Mất dịch qua da: bỏng, nhiều mồ hôi Mất dịch vào khoang thứ 3: viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, cổ trướng giảm albumin máu nặng hội chứng thận hư Do thuốc: số thuốc gây co tiểu động mạch đến (chống viêm không steroid, thuốc cản quang, cyclosporin, tacrolimus) gây giãn tiểu động mạch (ức chế men chuyển, chẹn thụ thể AT1 angiotensin II), liều thuốc hạ áp, … BẢ Ọ C + Tỷ lệ tử vong cao không điều trị kịp thời Thường gặp trường hợp: H À Do tổn thương cầu thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận tiến triển nhanh, hội chứng thận hư, … Do tổn thương ống thận: tụt huyết áp thiếu máu thận kéo dài, dùng thuốc độc cho thận (Kháng sinh gentamicin, kanamycin, tetracyclin; kim loại nặng thuỷ ngân, asen (thạch tín); thuốc cản quang, mật cá trắm,…), tiêu vân, tan máu cấp… Do tổn thương kẽ thận: viêm kẽ thận cấp thuốc (chống viêm giảm đau không steroid, allopurinol, kháng sinh nhóm penicillin,…) X U + Các nguyên nhân thận (Suy thận cấp thực tổn): N + Các nguyên nhân sau thận (Suy thận cấp tắc nghẽn): tắc nghẽn bên niệu quản đường tiết niệu (Sỏi niệu quản, cục máu đông, khối u), chèn ép gây tắc nghẽn đường tiết niệu (u ác tính vùng chậu ổ bụng, xơ hóa sau phúc mạc, phì đại lành tính tuyến tiền liệt), trào ngược bàng quang niệu quản, thắt nhầm niệu quản sau phẫu thuật vùng chậu,… 564 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I VIII HỘI CHỨNG URÊ MÁU CAO Hội chứng ure máu cao hội chứng lâm sàng cận lâm sàng phản ánh tình trạng rối loạn chức tất quan liên quan chức thận bị suy giảm mạn tính Người bệnh suy thận mạn có hội chứng ure máu cao thường suy thận nặng: + Urê, creatinin máu tăng cao, mức lọc cầu thận giảm nặng 10 ml/phút + Protein niệu dương tính + Thiếu máu nặng C + Tăng huyết áp Ọ + Có tiền sử bệnh thận - tiết niệu H Thường gặp bệnh: + Bệnh cầu thận mạn nguyên phát Y + Bệnh viêm thận - bể thận mạn + Rối loạn chức ống thận N + Bệnh viêm thận kẽ mạn BẢ + Tổn thương thận bệnh hệ thống + Bệnh thận miễn dịch + Bệnh thận chuyển hoá T + Bệnh thận bẩm sinh - di truyền U Ấ + U thận - tiết niệu Biểu lâm sàng đa dạng, có: X + Da niêm mạc: xanh nhợt, vàng bủng; phù nề, lấm mụn ngứa, xuất huyết da niêm mạc + Thở: chậm, sâu (thở Kussmaul), mùi khai nồng (hơi thở mùi urê) H À + Huyết áp: 80-90 % trường hợp có tăng huyết áp bệnh thận giai đoạn cuối + Mắt: xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị N + Tim: viêm màng tim, tiếng cọ màng tim, suy tim, rối loạn nhịp tim + Máu: thiếu máu nặng, xuất huyết nhiều nơi (da, niêm mạc, tiêu hóa) + Tiêu hố: chán ăn, buồn nơn, nơn, táo bón/đi lỏng, xuất huyết tiêu hóa + Thần kinh, tâm thần: mệt mỏi, kích thích, vật vã, co giật, mê + Chuột rút hạ calci máu Cận lâm sàng: + Công thức máu: thiếu máu thường nặng, tương xứng mức độ suy thận 565 CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN THẬN - TIẾT NIỆU + Mức lọc cầu thận giảm nặng + Xét nghiệm urê, creatinin, acid uric máu tăng cao + Rối loạn điện giải: thường gặp tăng kali máu + Khí máu động mạch: toan máu chuyển hoá + Rối loạn calci – phospho cường cận giáp thứ phát: giảm calci, tăng phospho tăng nồng độ PTH huyết C + Nước tiểu: tỉ trọng nước tiểu thấp, protein niệu (+), trụ niệu (+) có trụ to, có hồng cầu, bạch cầu niệu N H À X U Ấ T BẢ N Y H Ọ Hội chứng ure máu cao phản ánh tình trạng nhiễm độc thể suy thận nặng gây nên Bản thận ure chất độc tính thủ phạm thật hội chứng sản phẩm chuyển hóa cuối nitơ creatinin, acid uric, amin; ứ đọng sản phẩm chuyển hóa acid chất khác chất có nhân phenol, sulfat, phosphat, kali base guanidin,… Tuy nhiên ure creatinin huyết hai xét nghiệm thường áp dụng để theo dõi đánh giá mức độ nặng tình trạng suy thận 566 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I TÀI LIỆU THAM KHẢO CHƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN THẬN - TIẾT NIỆU Trịnh Văn Minh (2013) Giải phẫu quan ổ bụng Giải phẫu người, tập 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội C Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương (2011) Các xét nghiệm thường quy ứng dụng thực hành lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội Ọ Trường Đại học Y Hà Nội (2001) Nội khoa sở, tập 2, Nhà xuất Y học Hà Nội H Trần Văn Chất (2008) Bệnh thận, Nhà xuất Y học, Hà Nội Y Lynn S Bickley, Peter G Szilagyi (2013) Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 11th edition, Lippincott Williams & Wilkin N Lynn S Bickley, Peter G Szilagyi (2017) Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12th edidtion, Wolters Kluwer BẢ Alan G Japp, Colin Roberton (2013) Macleod’s Clinical Diagnosis, Churchill Livingstone, Elsevier Mark Dennis, William Talbot Bowen, Lucy Cho (2012) Mechanisms of clinical signs, 2th edition, Churchill Livingston, Elsevier Australia Ấ T Mark Dennis, William Talbot Bowen, Lucy Cho (2016) Mechanisms of clinical signs, 2th edition, Elsevier Australia U 10 Scott D C Stern, Adam S Cifu, Diane Altkorn (2015) Symtoms to Diagnosis – An Evidence-Based Guide, McGraw-Hill N H À X 11 Andrea Ann Borchers (2015) Handbook of signs and symptoms, 5th edition, Wolters Kluwer 567
Ngày đăng: 21/07/2023, 17:01
Xem thêm:
