Bài giảng thực tập cộng đồng 1 trường đh võ trường toản (năm 2020)

Phương pháp thu thập thông tin - Hỏi bệnh - Khám LS - XN CLS - Phỏng vấn hộ gia đình, b/ngành Sổ sách b/cáo, khám phát hiện - Nghiên cứu dịch tễ mẫu đại diện, điều tra nguyên nhân, nghiê

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA Y

Bài giảng THỰC TẬP CỘNG ĐỒNG 1

LƯU HÀNH NỘI BỘ

MỤC LỤC

01 PHƯƠNG PHÁP HỌC TRONG Y HỌC CỘNG ĐỒNG“PHƯƠNG PHÁP HỌC CỘNG ĐỒNG” 1

02 SỨC KHOẺ VÀ NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHOẺ 5

03 CHẨN ĐOÁN CỘNG ĐỒNG 13

04 KHÁI NIỆM VẤN ĐỀ SỨC KHỎE - CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ SỨC KHỎE 21

05 CÁC PHƯƠNG PHÁP LỰA CHỌN VẤN ĐỀ SỨC KHỎE ƯU TIÊN 255

06 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TRONG Y TẾ CÔNG CỘNGVÀ Y HỌC CỘNG ĐỒNG 32

07 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU- BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 39

08 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG 45

09 CHỌN MẪU VÀ TÍNH CỠ MẪU 55

10 NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG BỘ CÂU HỎI 65

11 PHẦN MỀM SPSS TRONG NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG 69

Hệ thống các khoa học, các môn học, các phương pháp hay các nguyên tắc làm cơ

sở hay thuộc về một ngành khoa học, một lãnh vực nào đó.Phương pháp học của Y học

là một số môn KH cơ bản, YH cơ sở, YH lâm sàng, YH cộng đồng

Tóm lại muốn có khả năng thực hành một ngành khoa học nào đó phải có hiểu biết các môn khoa học cơ sở liên quan hay các phương pháp liên quan

1.3 Y tế côngcộng

“Y tế công cộng là khoa học và nghệ thuật nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống, sức khoẻ, tuổi thọ và sinh khí tâm thần, thể chất con người; thông qua các hoạt động có tính hợp đồng tập thể để thanh khiết môi trường, phòng chống các bệnh xã hội, giáo dục sức khoẻ cho mọi người về các quy tắc vệ sinh cá nhân, tổ chức các cơ quan y tế để chăm sóc, chẩn đoán sớm và điều trị dự phòng các bệnh, đồng thời tổ chức các hoạt động xã hội nhằm đãm bảo cho mỗi người dân một mức sống phù hợp với việc duy trì sức khoẻ Mục tiêu cuối cùng là cho phép mỗi người dân được hưởng đầy đủ quyền đương nhiên

(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition © 2009, Elsevier)

Mục tiêu bài giảng

1 Trình bày được khái niệm phương pháp học trong y học cộng đồng

2 Trình bày được các phương pháp học trong cộng đồng

+ Có YHCĐ khi các thành viên của một CĐ cùng nhau suy nghĩ về những vấn đề

SK của mình, diễn đạt những nhu cầu ưu tiên và tham gia tích cực vào việc xây dựng, thực hiện những hoạt động hiệu quả nhất nhằm đáp ứng những nhu cầu trên

1.5 Y học cộng đồng và y học cáthể:

Y học lâm sàng (cá thể)

3.Mối quan hệ Cán bộ y tế – người bệnh B.Sĩ – C.Đồng (chính quyền,

đoàn thể, người dân) 4.Ai đến với ai Người bệnh đến với cán bộ y

tế

Cán bộ y tế đến với cộng đồng hoặc là một thành viên của cộng đồng

5.Môn học cơ sở GP, SL, Bệnh học, Tâm lý,… DS, DTH, XHH,

QLYT,KHHV&GDSK,… 6.Phương pháp xử trí Điều trị, phục hồi, phòng

ngừa, GDSK cá nhân

Triển khai các CT can thiệp, phòng ngừa, GDSK cộng đồng, cải thiện hệ thống y tế,…

7.Kết quả mong

muốn

Khỏi bệnh, giảm di chứng/tàn phế, hạn chế tử vong, kéo dài tuổi thọ, nâng cao CLS

Các chỉ số SKCĐ được cải thiện, phát triển CĐ (tự chủ, bền vững, lànhmạnh)

2.2 Phương pháp học của Ngành sức khỏe cộngđồng

Các môn khoa học: Dịch tễ học, Dân số học, Thống kê y học, Môi trường Y học, Quản lý Y tế nhưng có thêm:

+ Khoa học hành vi hay Giáo dục sứckhỏe

Sự tham gia tích cực củaCĐ:

Sự tham gia của cá nhân và cộng đồng là một yếu tố cốt lỏi trong CSSKBĐ CSSKBĐ không phải là sự áp đặt hay cam kết đơn phương của chính quyền mà là sự tự nhận thấy trách nhiệm của nhân dân trong cộng đồng dẫn đến sự tham gia tích cực vào việc lập kế hoạch, triển khai và kiểm tra chương trình CSSKBĐ, sử dụng các nguồn lực sẵn có Đó là sự gắn bó sâu xa của các phần tử trong cộng đồng với CSSKBĐ để đóng góp tích cực khả năng của mình cho hạnh phúc của chính họ và của cộng đồng

Phối hợp Liên Ngành, Lồng ghépCTSK

Sự cải thiện sức khỏe và phát triển kinh tế xã hội liên kết chặt chẽ với nhau, sự cải thiện sức khỏe dẫn đến và đồng thời phụ thuộc vào các tiến bộ kinh tế xã hội Như vậy,cải thiện sức khỏe bao hàm ở sự phối hợp vừa trong khu vực sức khỏe vừa trong những hoạt động thuộc các khu vực khác nhau như: giáo dục, nông nghiệp, công nghiệp, giao thông…

Phối hợp liên khu vực là sự hợp tác giữa khu vực sức khỏe và các khu vực liên hệ để đi đến mục đích chung

vừa có cơ sở khoa học vừa được chấp nhận bởi người sử dụng và người tiếp nhận Kỹ thuật học thích hợp nên dễ hiểu, dễ dùng, giản dị và phù hợp với điều kiện, tài nguyên của địa phương vì nó thường được sử dụng bởi các nhân viên sức khỏe cộng đồng hoặc ngay cả những người dân bình thường tại địaphương

Các phương pháp được sử dụng trong học phần:

1 Phương pháp chẩn đoán cộngđồng

2 Phương pháp điều tra hộ giađình

3 Phương pháp xác định cỡmẫu

4 Phương pháp chọnmẫu

5 Phương pháp xây dựng bảng câuhỏi

6 Phương pháp thử nghiệm bảng câuhỏi

7 Phương pháp phỏng vấn hộ giađình

8 Phương pháp tổng hợp phân tích sốliệu

9 Phương pháp xác định vấn đề sứckhỏe

10 Phương pháp xác định vấn đề sức khỏe ưutiên

11 Phương pháp tổ chức sự tham gia tích cực của cộngđồng

12 Phương pháp lồng ghép các chươn trình sức khỏe

13 Phương pháp xác định kỹ thuật học thích hợp cho một vấn đề cần giảiquyết

SỨC KHOẺ VÀ NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHOẺ

I KHÁI NIỆM VỀ SỨC KHOẺ

Thường người ta chú ý đến bệnh tật nhiều hơn sức khoẻ, vì bệnh tật ảnh hưởng trực tiếp, làm trở ngại cho công việc, học tập, thu nhập Sức khoẻ ít được quan tâm khi tuổi còn trẻ, giai đoạn mà người ta quan tâm đến hình thể bên ngoài hơn là bệnh tật vì ít khi

có bệnh Nhưng khi tuổi càng lớn, người ta nghĩ đến việc bảo vệ sức khoẻ nhiều hơn Đứng trên bình diện quốc gia, thì sức khoẻ luôn luôn được coi là một trách nhiệm của Nhà nước đối với người dân

Khái niệm về sức khoẻ là một khái niệm có vẻ đơn giản nhưng không dễ nắm bắt

Nó tiến triển tùy theo trình độ y học, bối cảnh kinh tế xã hội Đối với những người làm công tác y tế, định nghĩa về sức khoẻ có ý nghĩa quan trọng, vì qua đó nó xác định một tình trạng và một mục tiêu không phải chỉ cho hệ thống y tế mà còn cho mọi người mọi ngành ngoài khu vực y tế, tức là cho toàn xã hội

Có nhiều định nghĩa về sức khoẻ, sau đây ta phân tích 2 định nghĩa được biết nhiều nhất:

1 Định nghĩa của Leriche (Giáo sư phẫu thuật Pháp, 1879-1955): “Sức khoẻ, là sự im

lặng của các cơ quan” Nếu các cơ quan hoạt động tốt, nó sẽ “im lặng”, con người không

cảm thấy đau, mệt… Định nghĩa này có những giới hạn:

Ngày nay, chúng ta biết được rằng:

- Một cơ quan có thể bệnh mà vẫn “im lặng” Như bệnh ung thư chẳng hạn, có thể “im lặng” trong một thời gian dài trước khi được phát hiện Vào thời của Leriche, y học chưa

có phương tiện để phát hiện bệnh trước khi có những biểu hiện lâm sàng;

- Một bệnh nhân có thể cảm thấy rất bệnh mà không khám thấy bệnh ở cơ quan nào, VD: bệnh tưởng (hypochondriasis)

2 Định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (1946): “Sức khỏe là một tình trạng hoàn toàn

thoải mái về thể chất, tâm thần và xã hội, chứ không chỉ là không có bệnh, tật” ( Health

is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity).Định nghĩa này bao gồm ba mặt: thể chất, tâm thần, và xã hội

Mục tiêu bài giảng

1 Giải thích ý nghĩa của định nghĩa sức khoẻ của Tổ chức Y tế thế giới

2 Trình bày những yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe

3 Trình bày được ý nghĩa của quan niệm toàn diện về các yếu tố ảnh hưởng đến SK

Thoải mái thể chất: các cơ quan vận động, liên lạc, các giác quan, cơ quan tiêu hoá, bài

tiết, hô hấp, tim mạch, sinh dục… hoạt động suông sẻ trong giới hạn bình thường tùy theo tuổi tác giới tính của mỗi người

Thoải mái tâm thần: không chỉ đơn giản là không mắc bệnh tâm thần (tâm thần phân

liệt, trầm cảm…) Sảng khoái tâm thần là tình trạng thoải mái, không quá lo âu, sợ hãi nhờ đó làm việc có năng suất, đóng góp được cho cộng đồng của mình

Ai cũng có thể có những lúc buồn vui, lo âu, căng thẳng, sợ hãi, nhưng nếu những tình trạng đó quá đáng nó có thể ảnh hưởng đáng kể đến các mối quan hệ và năng suất làm việc

Sảng khoái TT chịu ảnh hưởng của SK thể chất: bệnh tật, và yếu tố xã hội: thất nghiệp, bạo lực…

Thoải mái xã hội: liên quan đến những điều kiện kinh tế xã hội của mỗi người trong bối

cảnh xã hội, gia đình, cộng đồng, quốc gia Sự nghèo khổ, thất nghiệp, việc làm không

ổn định, sự kỳ thị, khoảng cách lớn giữa giàu và nghèo, điều kiện nhà ở, giải trí, là những yếu tố xã hội của sức khỏe

Phân biệt thoải mái xã hội và thoải mái tâm thần

▪ Thoải mái xã hội: có nguồn gốc từ những yếu tố chung của xã hội làm ảnh hưởng đến

SK

▪ Thoải mái tâm thần: có thể bị tác động những yếu tố cá nhân, VD: mất mát, chia ly,

đau ốm, … và những yếu tố xã hội

Định nghĩa trên của Tổ chức YTTG là một định nghĩa toàn diện, lý tưởng về sức khoẻ Định nghĩa này loại trừ khái niệm “sức khoẻ là không có bệnh” Định nghĩa này được nêu ra năm 1946 trong Hiến chương của Tổ chức YTTG, sau Đại chiến thế giới II Sau một cuộc chiến tranh lớn, người ta thấy sự cần thiết của hoà bình, ổn định xã hội

Ngày nay định nghĩa của Tổ chức YTTG cũng nhận được những phê bình:

- Mở rộng quan niệm sức khoẻ đến tình trạng tâm lý xã hội là một ưu điểm, nhưng đứng

về mặt thực tế, một tình trạng sức khoẻ như thế quá rộng và quá lý tưởng để có thể thực hiện được;

- Có tác giả cho rằng, “Một tình trạng hoàn toàn sảng khoái về thể chất, tâm thần và xã hội” tương đương với Hạnh Phúc nhiều hơn là với Sức Khoẻ Hạnh phúc là một cảm

nhận chủ quan, liên quan đến thị hiếu, lý tưởng, giá trị trong cuộc sống… Rất khó hình dung ra một tiêu chuẩn để đạt được

Từ hai định nghĩa trên, ta có thể rút ra nhận xét là không có định nghĩa nào của SK

là hoàn hảo Định nghĩa SK mang hình ảnh của người định nghĩa: Leriche là một bác sĩ phẫu thuật, luôn chạm trán với sự đau đớn gây ra bởi cơ quan bệnh, nên ông chú ý đến

cơ quan

Năm 1978, Tổ chức YTTG đã nói rõ hơn trong tuyên ngôn của Hội nghị Alma Ata:

“Các chính phủ có trách nhiệm đối với SK của nhân dân, và chỉ có thể thực hiện được bằng cách cung ứng thoả đáng những biện pháp về SK và xã hội Mục tiêu xã hội chính của các chính phủ, các tổ chức quốc tế và toàn bộ cộng đồng thế giới trong những thập niên tới là mọi dân tộc trên thế giới phải đạt được vào năm 2000 một trình độ SK có thể cho phép họ có một cuộc sống hiệu quả về mặt xã hội và kinh tế”

Sở dĩ ta nhấn mạnh đến từ SỨC KHOẺ là để có một cái nhìn tích cực hơn là chỉ nói về BỆNH TẬT, để quan niệm rằng người cán bộ y tế là người của SỨC KHOẺ chứ không chỉ là người của BỆNH TẬT, dù việc giải quyết bệnh tật là một nhiệm vụ quan trọng của cán bộ y tế để đem lại SK Mặt khác, sức khoẻ là kết quả của nổ lực của toàn

xã hội chứ không phải của riêng ngành y tế, vì sự khiếm khuyết SK không chỉ đơn thuần

là do vi khuẩn, tai nạn, mà còn là hậu quả của nghèo khổ, môi trường, giáo dục, hành vi, lối sống

II NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHỎE

Con người sống trong môi trường thiên nhiên, môi trường xã hội Cơ thể con người chịu tác động của hàng loạt những yếu tố Phải chăng những tiến bộ y học trong lịch sử

là yếu tố duy nhất cải thiện được sức khoẻ con người? Những thống kê tại Anh cho thấy:

• Tử vong trẻ em dưới 1 tuổi từ 1841-1971 (Hình 1): giảm nhanh từ 1901, trong khi chỉ từ những năm 30 trở về sau y học mới có những tiến bộ đáng kể về kháng sinh, nhóm máu, gây mê hồi sức, ngoại khoa, mà cũng chỉ giải quyết được cho một số bệnh nhân giới hạn

Hình 1 Tỉ suất tử vong trẻ em tại Anh, 1841-1971

• Tử vong do lao phổi (Hình 2): giảm dần từ 1850 Hoá trị liệu áp dụng từ sau 1940, chỉ đóng góp cho sự làm giảm tử vong vốn chủ yếu nhờ những yếu tố không phải y học như:

- Thực phẩm (tiến bộ về nông nghiệp),

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

- Nhà ở

- Nâng cao kiến thức quần chúng

- Hoạt động xã hội

Hình 2 Tử vong do lao phổi tại Anh, 1838-1970

Các nhà lý luận y học đã nêu nhiều yếu tố ảnh hưởng đến SK, những yếu tố thường được đề cập là:

SỨC KHOẺ

Yếu tố dân số Yếu tố tâm lý-văn hoá Yếu tố kinh tế-xã hội

Yếu tố y học tuy quan trọng nhưng chỉ đóng góp một phần trong việc chống lại bệnh tật Phân tích sau đây của Lalonde cho phép ta khái quát hoá được những yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ:

0 500

19

- Tiến trình trưởng thành và lão hoá

- Những cấu trúc khác nhau của cơ thể: bộ xương, hệ thần kinh, cơ, tim mạch, nội tiết, tiêu hoá v.v

Cơ thể người là một cấu trúc phức tạp, những yếu tố ảnh hưởng đến SK liên quan đến sinh học con người rất nhiều, thay đổi, và trầm trọng, những gì không ổn có thể xảy ra

là vô số, có thể đưa đến mọi loại bệnh tật tử vong:

- Bệnh mãn tính: viêm khớp, đái tháo đường, vữa xơ động mạch, ung thư;

- Những bệnh khác: rối loạn di truyền, dị tật bẩm sinh, chậm phát triển tâm thần

Những vấn đề SK nguồn gốc từ sinh học người gây ra những đau khổ không thể kể hết, tại các nước phát triển, việc chữa trị những bệnh này tiêu tốn nhiều tỉ đô la

b Môi trường: là những yếu tố bên ngoài cơ thể, mà con người khó kiểm soát hay thậm

chí không kiểm soát được Cá nhân con người không thể tự mình bảo đảm:

- Thực phẩm, thuốc men, mỹ phẩm, thiết bị, nước v.v

- Ô nhiễm không khí, nước, tiếng động;

- Sự lan truyền bệnh truyền nhiễm;

- Hệ thống cống rảnh, xử lý rác;

- Môi trường xã hội, kể cả sự thay đổi nhanh chóng trong xã hội, có thể có hại cho SK

c Lối sống: là những gì ảnh hưởng đến SK do mỗi người quyết định, mà con người có thể

ít nhiều kiểm soát được: rượu, thuốc lá, ít vận động, dinh dưỡng không đúng, tình dục không an toàn v.v Từ quan điểm của y tế, những thói quen không tốt là những nguy cơ

do chính cá nhân tạo ra Những nguy cơ này có thể dẫn đến bệnh tật, như nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh Lối sống chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố: trình độ học vấn, phong tục tập quán, gia đình, tôn giáo, phát triển kinh tế, đô thị hoá

d Tổ chức y tế:số lượng, chất lượng, nguồn lực, cách tổ chức của ngành y tế trong việc

cung ứng những chăm sóc SK Nó bao gồm:

- Chăm sóc răng miệng

Tại nhiều nước, nhiều nổ lực nhằm bảo vệ SK được thực hiện, với đặc điểm là chi tiêu y tế tập trung vào khu vực TỔ CHỨC Y TẾ Nhưng những phân tích cho thấy bệnh tật bắt nguồn từ 3 nhóm nguyên nhân còn lại: SINH HỌC, MÔI TRƯỜNG, LỐI SỐNG Nghiên cứu của Dever (1973) cho thấy nguyên nhân tử vong ở Georgia:

III KẾT LUẬN

1 Sức khoẻ và bệnh tật của cá nhân hay quần thể tùy thuộc 4 nhóm yếu tố lớn:

➢ Yếu tố sinh học, di truyền

➢ Điều kiện lao động

Vai trò của y học là kiểm soát bệnh truyền nhiễm (tiêm chủng), phát hiện chăm sóc bệnh tật, làm giảm các tử vong

IV Ý NGHĨA CỦA QUAN NIỆM TOÀN DIỆN VẾ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHỎE

Quan niệm này cho phép ta phân tích các vấn đề SK, xác định nhu cầu SK và lựa chọn cách giải quyết

1 Theo quan niệm này, các yếu tố SINH HỌC, MÔI TRƯỜNG, LỐI SỐNG có tầm quan trọng ngang với HỆ THỐNG CHĂM SÓC

2 Tính toàn diện: mỗi vấn đề SK có thể được qui vào một, hay là sự kết hợp của cả 4

yếu tố Điều này rất quan trọng vì nó cho thấy mọi vấn đề SK sẽ được xem xét thấu đáo,

và mọi thành viên, cá nhân và tập thể (bệnh nhân, thầy thuốc, nhà khoa học, chính phủ) đều ý thức được vai trò và tác động của mình trên tình trạng SK

3 Giúp phân tích mọi vấn đề SK theo 4 yếu tố để thấy được vai trò và tác động lẫn nhau của chúng

Vd: đối với tử vong do tai nạn giao thông

- Nguy cơ chính phát xuất từ cá nhân người lái (LỐI SỐNG)

- Thiết kế xe, đường xá (MÔI TRƯỜNG), công tác cấp cứu (HỆ THỐNG CHĂM SÓC) có vai trò thấp hơn

- SINH HỌC không có hoặc có vai trò rất ít

Phân tích này giúp người làm kế hoạch tập trung chú ý vào yếu tố quan trọng nhất

4 Quan niệm này còn cho phép tiếptục phân tích xa hơn nữa các yếu tố Như trên, tử vong do tai nạn giao thông là thuộc loại LỐI SỐNG, phân tích thêm có thể thấy nguy cơ

là do lái không cẩn thận, không cài dây an toàn, chạy quá nhanh v.v

5 Quan niệm này cho một cái nhìn mở rộng về SK, giúp nhận ra và giải thích những lĩnh vực chưa được xem xét

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Thanh Nguyên (2014) Sức khỏe và các yếu tổ ảnh hơngr sức khỏe - Bài giảng Sức Khỏe Cộng Đồng, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

2 Lalonde M A new perspective on the health of canadians Ministry of Supply and Services Canada 1982

3 Even G Introduction à la psychologie médicale, définition des concepts (santé, maladie, normes, guérison ) Tại : www.diotime.fr/moodle/file.php/44/cours_P2_1_en_ligne_2006.doc

4 Saracci R The World Health Organisation needs to reconsider its definition of health BMJ 1997;314:1409 (10 May)

5 WHO What is mental health Tại: http://www.who.int/features/qa/62/en/index.html , ngày 16-9-2012

CHẨN ĐOÁN CỘNGĐỒNG

I KHÁI NIỆM CHẨN ĐOÁN CỘNGĐỒNG:

Khi một bác sĩ hay một cán bộ y tế khám cho một bệnh nhân họ chẩn đoán lâm sàng xem bệnh nhân bị bệnh gì trên cơ sở hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiêm cận lâm sàng Từ chẩn đoán mới quyết định điềutrị

Trong chẩn đoán cộng đồng thì đối tượng chẩn đoán là 1 nhóm dân số cụ thể hay một cộng đồng Do đó, đòi hỏi các kỹ năng đặc biệt về phỏng vấn cộng đồng, điều tra dịch tễ, khảo sát cộng đồng để chọn những chỉ số thích hợp nhất cho việc mô tả giải thích các vấn đề sức khỏe trong cộng đồng Sơ đồ sau trình bày sự tương ứng trong phương pháp thu thập thông tin giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán cộngđồng:

MỤC TIÊU HỌC TẬP: sau khi học xong học viên có khả năng:

1 Trình bày sự giống và khác nhau giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán cộng đồng

2 Nêu được những thông tin cần thu thập để chẩn đoán cộng đồng

3 Nêu được các phương pháp dùng để thu thập thông tin trong chẩn đoán cộng đồng

4 Phân biệt được các loại thông tin: sơ cấp/thứ cấp, định tính/định lượng, khách quan/chủ quan

Một cách tổng quát hơn, khái niệm chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán cộng đồng có những điểm tương ứng và khác biệt như sau:

Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán cộng đồng

Mô tả đặc điểm

đối tượng

- Đặc điểm dịch tễ của BN: giới, tuổi,

NN, địa chỉ…

- Mô tả đặc điểm công đồng: DS, KT,

VH, XH, MT, YT,…

- Mô tả nguồn lực cộng đồng, chính sách, hệ thống y tế, cung ứng dịch vụ y

Nhu cầu (đòi hỏi) về CSSK

- Nghiên cứu dịch tễ (mẫu đại diện, điều tra nguyên nhân), nghiên cứu hành động (recherche-action), đánh giá môi

Giải pháp và chương trình can thiệp

Cộng đồng là gì?

Cộng đồng là một nhóm người chung sống trong những liên kết xã hội nhất định,

có chung một số đặc điểm và quyền lợi, dựa vào nhau để cùng phát triển Có thể lấy ví

dụ những cộng đồngnhư:

Cụm dân cư: thôn ấp, làng xóm, tỉnh thành, quốc gia cụthể

Sinh viên/người làm việc trong một lớp, trường/công ty cụthể

Người sử dụng một dịch vụ/khoa/bệnh viện cụthể

Người sử dụng tiềm năng, “dân số nguồn” của người sử dụng dịch vụ/khoa/bệnh

viện cụ thể (không phải là bệnhnhân)

Nếu mỗi người có những vấn đề sức khỏe riêng của mình thì mỗi cộng đồng cũng

có thể có những vấn đề sức khỏe của cộng đồng ấy, không giống như các cộng đồng khác

Chẩn đoán cộng đồng làgì?

Chẩn đoán cộng đồng (hay phân tích tình hình sức khỏe cộng đồng) là mô tả toàn diện về tình hình sức khỏe của cộng đồng và các yếu tố ảnh hưởng (thúc đẩy/cản trở) đến sức khỏe của cộng đồng đó, nhằm định những vần đề sức khỏe của cộng đồng, những nhu cầu về dịch vụ và nguồn lưc của cộng đồng, từ đó xây dựng các chương trình can

thiệp cải thiện sức khỏe cộng đồng

Tình trạng SK mong muốn đạt được

Mức chỉ số SK mong muốn

Ý nghĩa của chẩn đoán cộngđồng:

Có thể phát hiện từ trong cộng đồng một vấn đề sức khỏe ở giai đoạn sớm mà hệ thống thông tin y tế chưa phát hiện

Đánh giá và phát hiện các yếu tố nguy cơ tồn tại trong cộngđồng

Chẩn đoán cộng đồng (CĐCĐ) góp phần vào việc dự phòng cấp I (ngăn ngừa không cho bệnh xảy ra), cũng như dự phòng cấp II (giảm thời gian mắc bệnh bằng phát hiện sớm, điều trị sớm) và dự phòng cấp III (hạn chế tàn tật, tái phát, tử vong, hồi phục chức năng và giúp bệnh nhân hòa nhập với cộngđồng)

Ý nghĩa quan trọng của CĐCĐ là giúp cho cộng đồng nhận thức đúng các vấn đề sức khỏe của mình để sẵn sàng tham gia giải quyết, đồng thời giúp cho cán bộ quản lý y

tế nhắm trúng vào các vấn đề đặc hiệu của từng cộng đồngriêng

II PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CỘNGĐỒNG

Phương pháp nghiên cứu định đính / phương pháp nghiên cứu định lượng

Nghiên cứu định tính Nghiên cứu định lượng Phương pháp lý

luận

Tìm kiếm thông tin (mà nhà nghiên cứu chưa dự đoán trước)

Đo lường, chứng minh giả thuyết (đặt ra bởi nhà nghiên cứu)

Trả lời cho câu hỏi

Cái gì?

Như thế nào?

Tại sao?

Bao nhiêu? Mức độ nào?

III CÁC THÔNG TIN CẦN THU THẬP TRONG CHẨN ĐOÁN CỘNG ĐỒNG

✓ Đặc điểm về lịch sử, địa lý, hànhchánh

✓ Đặc điểm dân sốhọc

✓ Tình hình kinh tế, văn hóa, xãhội

✓ Tình hình vệ sinh môi trường: điều kiện sống, nhà ở, các công trình vệ sinh, tình trạng

ô nhiễm môi trường,…

✓ Tình hình cung ứng y tế: hệ thống y tế tại địa phương, các dịch vụ y tế hiện có, công

tác khám chữa bệnh, kết quả hoạt động các CTSK, các chính sách liên quan đếnSK,…

✓ Tình trạng sức khỏe:tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật, tử vong, sức khỏe tự cảm

nhận,…(Định tính/định lượng, phân bố theo khu vực, nhóm dân số cụthể)

✓ Các phong tục tập quán, lối sống, thái độ - hành vi liên quan đến SK (hành vi nguy cơ/bảo

vệ sứckhỏe)

✓ Nhu cầu, đòi hỏi về chăm sóc sức khỏe: phát biểu từ phía cộng đồng/người dân, những

khó khăn cản trở việc đạt sức khỏe tốt, cản trở tiếp cận dịch vụ ytế,

IV PHƯƠNG PHÁP THU THẬP THÔNGTIN:

Nghiên cứu sổ sách, báo cáo: thu thập các thông tin sẵn có trong sổ sách, báo cáo, thống

kê của trạm y tế, chính quyền phường xã, cấptrên

Quan sát trực tiếp:người nghiên cứu tự đánh giá nhằm thu thập các chỉ số khách quan Khám sàng lọc để phát hiện những người có nguy cơ hoặc bệnh tiềmtàng:

Cân, đo chiều cao và cân nặng cho trẻ từ 1 – 5 tuổi để phát hiện suy dinh dưỡng và nguy cơ suy dinhdưỡng

Khám phát hiện xác định tỷ lệ người mắc bệnh tăng huyết áp trong CĐ

Khám mắt để phát hiện đục thủy tinh thể ở người trên 50tuổi

Đo chiều cao thai phụ, phát hiện những người có chiều cao < 146 cm để gởi tuyến trên vì có nguy cơ đẻkhó

Xét nghiệm để chẩn đoán bệnh và điều tra tỷ lệ một bệnh nào đó trong CĐ

Xét nghiệm tế bào cổ tử cung để phát hiện sớm ung thư cổ tửcung

Xét nghiệm đàm để tìm BK (+), phát hiện nguồn lây bệnhlao

Dùng bảng kiểm tra để quan sát một sự việc, một địa điểm.Ví dụ: tình trạng vệ sinh

môi trường của các khu phố, chất lượng các giếngnước…

Vấn đáp với cộng đồng:

- Phỏng vấn các cá nhân, các hộ gia đình, cán bộ y tế, cán bộ quản lý…

- Phỏng vấn trực tiếp hộ gia đình, các cá nhân như cán bộ y tế, CB quản lý

- Phỏng vấn qua điện thoại, email, thư từ dựa theo bảng câu hỏi soạnsẵn

- Phỏng vấn sâu các thành phần chủchốt

- Thảo luận nhóm với những nhóm người có liên quan (như: cán bộ y tế, hội phụ nữ, lãnh đạo cộng đồng, nhóm người khó khăn, dễ tổn thương…): nêu vấn đề, mời những người này phát biểu ý kiến, tìn hiểu nguyên nhân và đưa ra giải pháp Nếu các ý kiến khác nhau thì có thể nêu lại để cùng thảo luận cho tới khi rõràng

- Các cuộc phỏng vấn, thảo luận này có thể giúp cho cán bộ y tế hiểu biết thêm về tình hình sức khỏe, các khó khăn, trở ngại, các thuận lợi và tài nguyên, các quan điểm khác nhau trong cộng đồng về các vấn đề có liên quan và cách giải quyết thực tế do cộng đồng đềxuất

V QUY TRÌNH THỰC HIỆN CHẨN ĐOÁN CỘNG ĐỒNG:

Có nhiều tài liệu giới thiệu mô hình các bước thực hiện hay quy trình cho Chẩn đoán cộng đồng Các quy trình là gợi ý, và nhà nghiên cứu có thể tổng kết và đưa ra một quy trình cho nhóm nghiên cứu của mình

TCSKTG gợi ý Chẩn đoán cộng đồng gồm 3 phần sau:

o Đánh giá nhu cầu cộngđồng

o Xác định các ưu tiên (VĐSK, nhóm đối tượng, chiến lược canthiệp)

o Xây dựng kế hoạch can thiệp và hệ thống đánhgiá

Theo Michel Péchevis(2), quy trình từ chẩn đoán đến chương trình can thiệp được sơ

đồ hóa như sau:

Sơ đồ quy trình từ chẩn đoán đến chương trình can thiệp

Theo Bộ môn Sức khỏe (Department of Health) của Khoa Liên kết cộng đồng (Community Liaision Division) cua Hong Kong(3), chẩn đoán CĐ gồm 4 giai đoạn :

Khởi xướng:

Thành lập hội đồng hoặc nhóm làmviệc

Xác định nguồn kinh phí có thểcó

Xác định cộng đồng và chủ đề chẩnđoán

Thiết lập khung thời gian cho các hoạtđộng

Thu thập thông tin và phân tích thông tin:

Thu thập số liệu báo cáo thốngkê

Triển khai các nghiên cứu dịchtễ

Phân tích và nhận định kết quả bởi các chuyêngia

Chẩn đoán:

Mô tả tình trạng sưc khỏe cộngđồng

Các yếu tố quyết định sứckhỏe

Tiềm năng phát triển cộng đồng khỏemạnh

Công bố kết quả cho các nhà chính sách, y tế, lãnh đạo CĐ và ngườidân

Ta có thể tổng hợp các sơ đồ trên thành các bước Chẩn doán cộng đồng mà chúng ta sẽ triển khai thực hiện như sau:

➢ Xác định cộng đồng và chủ đề nghiêncứu

➢ Mô tả đặc tính cộngđồng

➢ Xác định các ưu tiên (VĐSK, nhóm đối tượng, chiến lược canthiệp)

➢ Phân tích nhu cầu, nguồnlực

➢ Xây dựng kế hoạch can thiệp và chỉ số lượnggiá

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Chẩn đoán cộng đồng – Bài giảng Sức Khỏe Cộng Đồng, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

2 Michel Péchevis, Le diagnostic communautaire, Centre international de l’enfance,1998

3 Michel Péchevis, Omar Brixi, Roland Fayard, Sylvie Guillaud-Bataille Santé: travailler avec les gens – approche participative et demarche de projet Edition Rhône – France.2003

4 Community Liaison Division Basic Principles of Healthy Cities : Community Diagnosis Hong Kong,2009

5 WHO City Health Profiles A review of progress Region Office for Europe,1998

6 Fédération Bruxelloise des Unions de locataires Le diagnostic communautaire Fiche technique PCS 290208 www.sante.cfwb.be/ communautaire/santecom3.pdf

KHÁI NIỆM VẤN ĐỀ SỨC KHỎE CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ SỨC KHỎE

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

I Khái niệm vấn đề sức khỏe (VĐSK):

Sau khi thu thập tất cả các thông tin, số liệu từ sổ sách, phỏng vấn ban ngành và điều tra hộ gia đình, bước kế tiếp trong chẩn đoán cộng đồng là chọn lọc trong số các biểu hiện (có vẻ) bất thường, xem chúng có thật sự là vấn đề không? Đây là bước chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt bệnh trên lâm sàng: nếu xác định sai vấn đề thật

sự cần giải quyết thì sẽ có quyết định sai, làm lãng phí nguồn lực và thời gian

Giới hạn các biểu hiện vấn đề cần đưa vào xem xét:

Khái niệm “vấn đề sức khỏe” được hiểu rất khác nhau, tùy thuộc vào mục tiêu và khả năng can thiệp của người chẩn đoán Hiện nay có hai cách hiểu VĐSK:

Cách thứ nhất: Vấn đề sức khỏe được hiểu dựa theo định nghĩa của TCYTTG, sức

khỏe là trạng thái thoải mái về thể chất, tâm thần và xã hội, chứ không bó hẹp ở tình trạng đau ốm, bệnh tật Với cách hiểu này, VĐSK của một cá thể là những tình trạng sức khỏe không mong muốn như đau đầu, stress, số đo huyết áp bất thường hay bệnh, tật

được chẩn đoán Ở góc độ cộng đồng, VĐSK được biểu hiện qua các chỉ số biểu hiện tình trạng sức khỏe như tình trạng dinh dưỡng cộng đồng kém; các chỉ số tỷ lệ bệnh tật,

tử vong cao hơn mức bình thường; hay chỉ số tâm thần xã hội, sức khỏe cảm nhận,… thấp hơn các CĐ khác Giải quyết những vấn đề sức khỏe này là nhiệm vụ trọng tâm của ngành y tế (với sự tham gia của các ngànhkhác)

Cách thứ hai: Vấn đề sức khỏe là những tồn tại của y tế, của xã hội, mọi nguyên

nhân, nguy cơ, đe dọa làm cản trở đến việc đạt được một tình trạng sức khỏe mong muốn Với cách hiểu này, vấn đề sức khỏe được mở rộng cho cả các yếu tố khác ngoài tình trạng sức khỏe như: những tồn tại về vệ sinh môi trường, hành vi sức khỏe tốt hay xấu, những tồn tại trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Giải quyết vấn đề này là nhiệm vụ của ngành y tế, nhưng cần có sự tham gia của nhiều ngành trong xã hội (đôi khi không phải y tế giữ vai tròchính)

Sau khi học bài này, sinh viên có khả năng:

1 Hiểu và nắm rõ được khái niệm vấn đề sức khỏe

2 Trình bày các phương pháp xác định vấn đề sức khỏe, ưu khuyết điểm, tiến trình thực hiện mỗi phương pháp

-

Trong bài này, vấn đề sức khỏe được hiểu theo cách thứ nhất, được biểu hiện bằng những chỉ số biểu hiện tình trạng sức khỏe không mong muốn Các chỉ số liên quan

đến môi trường (ONMT), hành vi (hút huốc, uống rượu, ma túy…), xã hội (nhà ổ chuột,…) hay y tế (thiếu bác sĩ, chất lượng phục vu,…) không được gọi là VĐSK ngay

từ đầu, mà được xem xét như các yếu tố ảnh hưởng (hay nguy cơ, hay căn nguyên,…) trong phân tích nguyên nhân, đánh giá nhu cầu sức khỏe cho 1 VĐSK cụ thể nào đó, nhằm tìm kiếm giải pháp can thiệp thích hợp và hiệu quả, ở những giai đoạn tiếptheo

II Phương pháp xác định VĐSK:

Phương pháp định lượng dựa trên các sốliệu:

Phương pháp này dựa hoàn toàn vào các con số, số liệu bệnh tật và tử vong của cộng đồng (qua sổ sách và điều tra cộng đồng), theo dõi qua các năm hay so với chỉ tiêu/ tiêu chuẩn/tình trạng sức khỏe mong muốn đạt được, để xác định vấn đề sức khỏe

Ưu điểm: Việc xác định vấn đề sức khỏe căn cứ vào các thông tin/số liệu cụ thể, rõràng Hạn chế: Số liệu có thể không đầy đủ hoặc thiếu chính xác, không phản ánh được các

khía cạnh của vấn đề Không sử dụng các thông tin định tính Không phản ánh nhu cầu

do chính những người sống trong cộng đồng đó diễnđạt

Các phương pháp địnhtính:

Ghi chép từ phỏng vấn cánhân:

Phỏng vấn các thành viên trong cộng đồng (chính quyền, ban ngành, y tế, người dân)

“Theo anh/chị thì cộng đồng mình có những vấn đề về sức khỏe nào nổi cộm nhất?”

Người phỏng vấn lắng nghe các câu trả lời, lập luận của đối tượng và ghi chép lại (có thể kết hợp với ghi âm) Sau đó, người nghiên cứu tự tổng hợp thôngtin

Ưu điểm: lấy ý kiến trực tiếp từ người sống trong cộngđồng

Hạn chế: mang tính chủ quan cao, tùy thuộc vào người được phỏng vấn Đối với những

vấn đề nhạy cảm, đối tượng cảm thấy không tự tin, ngại trả lời hoặc trả lời chiếulệ

Khắc phục: thường chỉ áp dụng phỏng vấn sâu chọn lọc trên một số người nắm hiểu

nhiều thông tin nhất của cộng đồng Huấn luyện kỹ thuật phỏng vấn cho người phỏngvấn

Phương pháp lấy ý kiến của nhóm: tổ chức buổi họp nhóm là những người đại diện cho

cộng đồng hoặc nhóm các chuyên gia, ghi nhận ý kiến của cảnhóm

Việc lựa chọn thành phần của nhóm là rất quan trọng, đại diện cho nhiều các nhóm người khác nhau trong cộng đồng, bao gồm:

Chính quyền: đại diện UBND quận, phường tổ trưởng tổ dânphố,…

trong cộng đồng Người tham gia có thể cho ý kiến cá nhân, người nghiên cứu ghi các câu trả lời lên bảng và ghi nhận tần số xuất hiện của từng vấn đề Hoặc bằng cách thảo luận (chung hoặcchia thành từng nhóm nhỏ hơn) để có danh sách tên các vấn đề mà họ cho là nổi cộm nhất

Ưu điểm: Lấy ý kiến nhiều thành phần trong cộng đồng Có sự tương tác trong thảo luận

nhóm

Hạn chế: mang tính chủ quan, tùy thuộc vào thành phần tham dự của buổi họp Trong

thảo luận nhóm, việc lấy ý kiến dễ bị ảnh hưởng mạnh của một vài thành viên trong nhóm, thì kết luận thu về có thể bị sailệch

Khắc phục: Tổ chức nhiều nhóm khác nhau để kiểm tra chéo thông tin hay tìm thông tin

tương đồng giữa cácnhóm

Phương pháp Delphi: lấy ý kiến riêng lẽ của từng người trong nhóm, sau khi có sự tham

khảo ý kiến chung củanhóm

Cách tiến hành: có thể áp dụng trong một buổi họp nhóm hoặc thu thập ý kiến riêng lẽ

qua thư hoặcemail

Bước 1: Đặt câu hỏi, yêu cầu các thành viên liệt kê tên các VĐSK hiện có ở địa phương

(càng nhiều càngtốt)

Bước 2: Lấy ý kiến của nhóm lần 1, qua thu thập ý kiến cá nhân (không ghi tên) hay qua

phát biểu cho cả nhóm cùng thảoluận

Người tổ chức: tổng hợp các ý tương tự nhau, loại bỏ các câu trả lời ngòai phạm vi sức

khỏe, danh sách tên các ý trả lời (các vấn đề sức khỏe được gợi ý) và tần suất xuất hiện các ý trả lời (lần 1) cho cả nhóm cùng thamkhảo

Bước 3: Lấy ý kiến cá nhân lần 2 (không ghi tên) có đồng ý hay không đồng ý trả lời

(các vấn đề sức khỏe) đã nêu Yêu cầu các thành viên bỏ phiếu hoặc cho ý kiến trên giấy (không ghi tên) chứ không trả lời trực tiếp Bằng cách này, đối tượng tự tin trả lời hơn

vì đã có thông tin tham khảo trước đó, đồng thời có suy nghĩ cẩn thận hơn và có trách nhiệm về ý kiến của mình Các phiếu ý kiến có giá trị ngang nhau nên không bị lấn át bởi ý kiến của người khác

Bước 4: Trình bày lại danh sách và tần số xuất hiện các ý trả lời (lần 2) dưới dạng thống

kê: tỷ lệ đồng ý cho từng vấn đề sức khỏe gợi ý Hỏi ý kiến chung của cả nhóm về kết quả tổng kết (lần 2), xem họ có thấy hợp lý không?

Bước 5: Nếu kết quả chưa được sự đồng thuận của nhóm, lập lại các bước (lần 3, lần

4,…) cho đến khi có sự đồng thuận cuối cùng Ở mỗi lần lập lại, yêu cầu các thành viên cho ý kiến (đồng ý/không đồng ý) và lập luận vì sao có ý kiến khác với ý kiến ban đầu Các thành viên có thể thay đổi ý kiến so với các lần trước (sau khi đã tham khảo ý kiến củanhóm)

Ưu điểm: dựa trên sự hiểu biết của những người có kinh nghiệm Có sự tham khảo ý

kiến của các thành viên trong nhóm trước khi đưa ra ý kiến cá nhân Các phiếu ý kiến có giá trị ngang nhau nên không bị lấn át bởi ý kiến của các thành viên khác trongnhóm

Hạn chế: vẫn mang tính chủ quan, tùy thuộc vào thành phần được hỏi, không dựa vào

một số thông tin/số liệu hay tiêu chuẩn đánh giá cụ thểnào

Phương pháp cho điểm:

Trong phương pháp này, nhà nghiên cứu sử dụng bảng điểm với 4 tiêu chuẩn được TCYTTG khuyến cáo nhưsau:

VĐA VĐB VĐC …

1 Các chỉ số biểu hiện VĐ đã vượt quá mức bình thường

2 CĐ đã biết tên của VĐ và có phản ứng rõ rang

3 Đã có dự kiến hành động của nhiều ban ngành

4 Ngoài số CBYT trong cộng đồng đã có một nhóm người

Từ 9 – 12 điểm: có vấn đề sức khỏe trong cộng đồng

Dưới9 điểm: vấn đề chưarõ

Ưu điểm: việc xem xét vấn đề dựa trên các tiêu chuẩn cụthể

Khuyết điểm: mỗi cộng đồng có thể có những tiêu chuẩn riêng của mình Một số tiêu

chuẩn của TCYTTG khó cho điểm (thế nào là rất rõ ràng, rõ ràng, không rõràng)

Khắc phục: cần thống nhất trước các tiêu chuẩn và quy ước chấm điểm cho từng tiêu

chuẩn Đối với các tiêu chuẩn không có số liệu đánh giá cu thể thì áp dụng kỹ thuật địnhtính

CÁC PHƯƠNGPHÁP LỰA CHỌN VẤN ĐỀ SỨC KHỎE ƯU TIÊN

MỞBÀI

Chọn lựa ưu tiên cho các chương trình can thiệp cộng đồng là bước quan trọng và không thể bỏ qua Mặc dù mọi VĐSK khi được xác định đều cần được nghiên cứu giải quyết nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe cộng đồng Tuy nhiên, trong thực tế, nguồn lực giải quyết các vấn đề luôn luôn có hạn, do vậy, các cán bộ y tế cần phải cân nhắc cần đầu tư nguồn lực của họ vào giải quyết vấn để nào ưu tiên hơn và đối tượng nào cần được can thiệp nhiều nhất Lựa chọn ưu tiên như vậy là thông tiên quan trọng để thuyết phục cấp trên phân bổ ngân sách trong y tế phù hợp và hiệuquả

Lựa chọn ưu tiên nhấn mạnh sự tham gia của cộng đồng trong trong quá trình xác định ưu tiên cho chính cộng đồng mình, từ đó tạo sư tham gia cộng đồng trong quá trình tìm giải pháp can thiệp và triển khai, giám sát lượng giá sau can thiệp

Có hai yếu tố quan trọng trọng lựa chọn VĐSK ưu tiên:

1 Tiêu chuẩn lựa chọn ưutiên

2 Phương pháp chấm điểm các tiêu chuẩn lựa chọn ưutiên

I CÁC TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN ƯU TIÊN (CANTHIỆP)

Mỗi một cộng đồng có những quan điểm riêng về tiêu chuẩn chọn ưu tiên Thậm chí trong một cộng đồng, mỗi nhóm người cũng có những quan điểm riêng về tiêu chuẩn chọn ưu tiên của mình Tuy nhiên, nếu mỗi nhóm người có quan điểm khác nhau, việc lấy ý kiến đồng thuận trong cộng đồng cũng gặp khó khăn Việc chuẩn hóa các tiêu chuẩn chọn ưu tiên giúp thống nhất quan điểm chọn trước, đồng thời có thể áp dụng chọn lựa

ưu tiên cho nhiều nhóm/cộng đồng khác nhau

1.1 Tiêu chuẩn theo thang điểm đánh giá ưu tiên cơ bản BPR (Basic PriorityRating)

Đánh giá tính ưu tiên của mỗi vấn đề dựa vào các yếu tố:

Yếu tố A: Phạm vi của vấn đề (Size of theproblem)

Yếu tố B: Tính nghiêm trọng của vấn đề (Seriouness of theproblem)

Yếu tố C: Ước lượng hiệu quả của giải pháp can thiệp (Estimated effectiveness of

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1 Trình bày các tiêu chuẩn trong lựa chọn VĐSK ưu tiên can thiệp

2 Sử dụng được các phương pháp thu thập ý kiến trong cộng đồng để chấm điểm được 6

tiêu chuẩn lựa chọn VĐSK ưu tiên can thiệp theo Tổ chức y tế thế giới

Thang điểm được chấm từ 0 đến 10, tương ứng với tỷ lệ người dân trong cộng đồng

bị mắc bệnh hay gặp phải vấn đề sức khỏe này Gợi ý thang điểm như sau:

Tỷ lệ hiện mắc hay mới mắc trong dân

Yếu tố B: Tính nghiêm trọng của vấn đề

Tính nghiêm trọng của vấn đề được xem xét trên những khía cạnh sau:

Tính cấp bách: đòi hỏi phải giải quyết ngay, nếu không sẽ gây hậu quả nặng nề Ví

dụ: các vấn đề có nguy cơ thành dịch, tốc độ lây lancao

Tính nguy hiểm của vấn đề: dựa vào tử vong cao, chết yểu, di chứng, tàn tật, giảm

tuổi thọ, gánh nặng bệnhtật

Thiệt hại kinh tế: tính đến chi phí mất đi (trực tiếp và gián tiếp) của gia đình, y tế

và xã hội cho việc điều trị, phục hồi và tử vong của vấn đề nếu vấn đề không được giảiquyết

Tác động đến nhiều mặt khác: ví dụ như tác động của tự tử lên gia đình, tác động

của hút thuốc lên người xung quanh (hút thuốc thụ động), uống rượu khi mangthai,… Thang điểm được chấm từ 0 đến 10, vấn đề càng nghiêm trọng thì số điểm càng cao Trong quá trình xác định ưu tiên, tính nghiêm trọng được xem là quan trọng hơn phạm vi vấn đề, nên điểm số về tính nghiêm trọng được nhân với hệ số 2

Yếu tố C: Tính hiệu quả của can thiệp

Tính hiệu quả của can thiệp là yếu tố quyết định quan trọng trong lựa chọn ưu tiên (nếu yếu tố C = 0 thì BPR = 0) Hiệu quả chương trình can thiệp được biểu hiện bởi sự giảm độ lớn (phạm vi, độ nghiêm trọng) của vấn đề sức khỏedo chương trình can thiệp

BPR = (A + 2B) x C

đó tác động Trên thực tế, để đánh giá chính xác hiệu quả của các CT can thiệp lên một vấn đề sức khỏe là rất khó khăn, do thiếu thông tiên lượng giá của chương trình ở địa phương trước đó, hoặc hiệu quả một chương trình mới có thể khác nhau khi áp dụng trên những nhóm cộng đồng khác nhau Việc chấm điểm cho yếu tố này tùy thuộc vào khả năng ước lượng của người nghiên cứu hoặc của nhóm lập kế hoạch (dựa trên tài liệu tham khảo trước đó và với sự tham gia đánh giá của cộngđồng)

Thang điểm được chấm từ 0 đến 10, gợi ý như sau:

Hiệu quả của chương trình can thiệp Thang điểm

Sau khi đã cho điểm từng yếu tố A, B, C, các vấn đề được tính điểm tổng hợp và xếp loại ưu tiên theo bảng sau:

P (Propriety) Sự thích hợp: các giải pháp giải quyết vấn đề có phù hợp trong phạm

vi hoạt động, mục tiêu, kinh nghiệm sẵn có của nhóm triển khaikhông?

E (Economic feasibility) Khả thi về mặt kinh tế: nguồn tài lực sẵn có và sẽ có có

đảm bảo triển khai được chương trìnhkhông?

A (Acceptability) Được chấp nhận: Chương trình hoặc các giải pháp can thiệp vào

vấn đề có được cộng đồng hoặc nhóm dân cư đích chấp nhậnkhông?

R (Rescource availability) Nguồn lực: nguồn lực về người và phương tiện kỹ thuật

có sẵn có để giải quyết vấn đề sức khỏe này ở địa phươngkhông?

L (Legality) Tính hợp pháp: Luật pháp hiện hành có cho phép giải quyết vấn đề

sức khỏe nàykhông?

Với từng yếu tố, ta không chấm điểm mà chỉ trả lời câu hỏi “Có” hoặc “Không”

Những vấn đề nào mà 5 yếu tố P.E.A.R.L đều trả lời có “5 Có” được đưa vào xét ưu tiên theo BPR trước

6 tiêu chuẩn chọn lựa ưu tiên theo khuyến cáo củaTCYTTG:

VĐ A VĐ B VĐ C

1 Mức độ phổ biến của vấn đề (nhiều người mắc)

2 Gây tác hại lớn (tử vong, tàn phế, tổn hại kinh tế,xã hội…)

3 Anh hưởng đến lớp người khó khăn (nghèo khổ, mù chữ,

Ưu điểm: gợi ý các tiêu chuẩn cho việc chọn ưu tiên, có cân nhắc đến lớp người

khó khăn và sự tham gia của cộngđồng

Khuyết điểm: khó quy ước điểm cho các tiêu chuẩn này (ví dụ: “cộng đồng sẵn

sàng tham gia giải quyết” như thế nào là rõ ràng hoặc rất rõràng,…)

Khắc phục: đối với các tiêu chuẩn thiếu thông tiên để chấm điểm, dựa vào các

phương pháp định tính

II PHƯƠNG PHÁP LỰA CHỌN ƯUTIÊN:

Ở mỗi tiêu chuẩn, nếu các vấn đề xét chọn đều có số liệu cụ thể, việc chấm điểm

sẽ dựa vào cùng một chỉ số đánh giá áp dụng cho tất cả các vấn đề Điểm của từng vấn

đề tùy thuộc vào giá trị của chỉ số đánh giá ở vấn đề đó (so với các vấn đề khác cùng đang được xétchọn)

Đối với các tiêu chuẩn còn lại, một số phương pháp định tính được trình bày dưới

đây nhằm so sánh các vấn đề trong từng tiêu chuẩn

Phương pháp tính điểm trungbình:

Mỗi thành viên trong nhóm tự do cho điểm cho từng tiêu chuẩn trong thang điểm Điểm số cuối cùng của mỗi vấn đề đối với tiêu chuẩn đó là trung bình điểm của các thành viên Vấn đề có điểm càng cao thì càng ưutiên

Ví dụ: Chấm điểm tiêu chuẩn 6 trong chọn lựa VĐSKƯT theo khuyến cáo của TCYTTG,

mỗi ban ngành tự trả lời câu hỏi: Đối với tiêu chuẩn 6 « Cộng đồng sẵn sàng tham gia giải quyết », anh chị hãy chấm điểm cho các VĐSK1,2,3 sau theo thang điểm từ 0 đến

3, với quy ước : 0 điểm = chắc chắn cộng đồng sẽ không tham gia, 1 điểm = khả năng cộng đồng sẽ tham gia là “không rõ ràng”, 2 điểm = “rõ ràng” và 3 điểm = “rất rõ ràng” khi triển khai chương trình can thiệp Điểm số cuối cùng được tính nhưsau:

Phương pháp xếp thứ hạng bắt buộc (ForcedRanking):

Mỗi thành viên trong nhóm được yêu cầu cho thứ hạng 1,2,3… cho các vấn đề ở tiêu chuẩn đang chấm Thứ hạng cuối cùng của mỗi vấn đề đối với tiêu chuẩn đó là trung bình xếp hạng của các thành viên Thứ hạng càng thấp thì vấn đề đó càng ưu tiên

Ví dụ:Chấm điểm tiêu chuẩn 6 trong chọn lựa VĐSKƯT theo khuyến cáo của TCYTTG,

ban ngành được đề nghị xếp hạng ưu tiên 1,2,3 cho 3 VĐSK1,2,3 theo thứ tự khả năng

« Cộng đồng sẽ sẵn sàng tham gia giải quyết » cho vấn đề này khi triển khai chương trình can thiệp Điểm số cuối cùng được tính như sau:

III KẾTLUẬN:

Chọn lựa ưu tiên can thiệp trước hết giúp sàng lọc các vấn đề còn ít được hiểu biết, tránh triển khai các CT can thiệp chung chung Các vấn đề sức khỏe còn mới chưa được hiểu rõ về nguyên nhân hay giải pháp can thiệp thích hợp, sẽ có điểm ưu tiên can thiệp thấp, và do vậy sẽ cần được nghiên cứu thêm trước khi triển khai một chương trình can thiệp cộng đồng

Đối với vấn đề ưu tiên can thiệp, xác định thứ thự ưu tiên làm cơ sở xây dựng chiến lược y tế trong cái nhìn tổng thể giữa các vấn đề, chứ không có nghĩa là phải giải quyết xong vấn đề ưu tiên thứ nhất rồi mới đến vấn đề ưu tiên thứ hai, trừ trường hợp các nguồn

ưu tiên quá hạn hẹp Chương trình săn sóc sức khỏe người lớn tuổi không cản trở gì đến chương trình quản lý các bà mẹ mang thai

Khi xác định được một vấn đề sức khỏe và thống nhất đây là vấn đề ưu tiên can thiệp, việc tiếp theo là viết chương trình can thiệp Bản thân tên gọi vấn đề chưa đủ để gợi ý cho chương trình can thiệp, mà cần làm rõ hơn nữa bằng phân tích nguyên nhân và xác định mục tiêu, mục đích của chương trình Mục tiêu của chương trình can thiệp là kết quả mà can thiệp phải đạt được, có thể là giải quyết được một nguyên nhân quan trọng của vấn đề (thay đổi kiến thức-thái độ-hành vi của cộng đồng đối với vấn đề), hay cải thiện một chỉ số thể hiện vấn đề (giảm tỷ lệ mắc) hay giảm hậu quả gây ra của vấn

đề (giảm biến chứng hay tửvong)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bộ y tế, Học tập giải quyết vấn đề sức khỏe cộng đồng, Vụ khoa học và đào tạo Đề

án đào tạo 03 SIDA, Hà nội, 1993

[2] Nguyễn Duy Luật Phân tích và xác định vấn đề sức khoẻ, vấn đề sức khỏe ưu tên của cộng đồng Trong: Tổ chức, quản lý và chính sách y tế Vụ khoa học và đào tạo, Bộ

y tế Hà nội, 2006

[3] Lưu Ngọc Hoạt Hướng dẫn sử dụng một số phương pháp để xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên Trong: Thực hành cộng đồng – sách đào tạo Bác sĩ y khoa Bộ y tế, Hà nội,2007

[4] Douglas Vilnius, Suzanne Dandoy A priority Ratiêng System for Public Health Programs Public Health Reports 1990, 105 (5), 463-470

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TRONG Y TẾ CÔNG CỘNG

VÀ Y HỌC CỘNG ĐỒNG

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

sau khi học, SV có khả năng trình bày

Trước hết cần hiểu "Nghiên cứu" là gì?

Theo định nghĩa chung nhất: từ Nghiên cứu là :

Nghiên: nghiền nhỏ, tìm cứu đến cùng

Cứu: xét đoán, tra hỏi

Trong tiếng Anh: từ research, được sử dụng vào khoảng năm 1577, xuất phát từ tiếng Pháprecerche, từ này xuất phát từ tiếng Pháp cổ recerchercó nghĩa là “truy tầm, tìm hiểu tích cực” (re- “intensive” + cercher “to seek out”)

Như vậy, trong tiếng Anh cũng như tiếng Việt, "nghiên cứu" đều có nghĩa "tìm hiểu một cách tường tận" Tuy nhiên từ “nghiên cứu” thường được sử dụng rộng rãi và

dễ nhầm lẫn: nghiên cứu có thể là xem xét kỹ một văn bản, quan sát kỹ địa hình v.v

Nghiên cứu khoa học (scientific research):

NCKH có định nghĩa chính xác hơn, trong đó nhà nghiên cứu để đạt được mục tiêu

nghiên cứu cần phải theo một phương pháp được xác định cho từng loại NCKH

NCKH là một phạm trù rộng lớn bao gồm nhiều lĩnh vực:

Khoa học tự nhiên: sinh học, vật lý, hóa học, thiên văn, địa chất, sinh thái… Khoa học xã hội và nhân văn: nhân chủng học, lịch sử, tâm lý học, tội phạm

học…

Mỗi lĩnh vực tùy theo mục tiêu, phân thành:

NC cơ bản (Pure scientific research) nhằm giải thích thế giới quanh ta, đáp ứng

nhu cầu hiểu biết, TD NC cấu trúc nguyên tử, cấu trúc gen di truyền, điện từ trường …

NC ứng dụng (Applied scientific research), bắt nguồn từ kết quả của NC cơ bản,

nhằm đáp ứng nhu cầu cải thiện cuộc sống con người, TD NC tác dụng điều trị của artemisinin đối với KST sốt rét…

Cụm từ NCKH có nghĩa chuyên biệt không rộng như từ nghiên cứu và được nhiều tác giả định nghĩa, sau đây là một định nghĩa:

NCKH Là tiến trình được thực hiện có phương pháp, nhằm mô tả, phân tích và

kiểm chứng những điều quan sát thấy, để đưa ra những câu trả lời một cách hệ thống và khách quan cho những vấn đề được đặt ra

Qua định nghĩa trên ta có thể thấy ý nghĩa chủ đạo của NCKH là sự đảm bảo

Tính chính xác, TD phương pháp cân đo, phương pháp hỏi đáp để thu thập thông

tin

Tính khách quan, TD kết quả của một phương thức điều trị không phải do ngẫu

nhiên mà có, mà phải được chứng minh bằng các PP thống kê, dịch tễ qua các thiết kế

nghiên cứu phù hợp theo từng mục tiêu nghiên cứu,để kết quả đưa ra đáng tin cậy và

áp dụng được

1.1 Yêu Cầu Của NCKH

Một công trình được coi là NCKH khi nó đáp ứng đủ các yêu cầu về phương pháp nghiên cứu Một tổng kết kết quả điều trị trong một khoa lâm sàng hay tổng kết kết quả

hoạt động của một trung tâm không phải là NCKH, nhưng có thể là tiền đề cho NCKH

NCKH phải cho ra những kết quả mới đóng góp cho sự hiểu biết mà trước đó chưa

ai tìm ra

Phân biệt "phát minh" và "phát kiến"

Phát minh (invention): sáng tạo ra cái mới không có trong thiên nhiên, VD: Denis

Papin phát minh ra máy hơi nước

Phát kiến (discovery): tìm thấy cái vốn có trong thiên nhiên mà trước đó chưa ai

phát hiện VD: Flemming phát kiến ra nấm penicillin

1.2 Tại Sao Phải NCKH?

Trong quá khứ, dịch bệnh là nguyên nhân gây tử vong cao cho nhân loại: dịch tả, dịch hạch, lao, các bệnh tim mạch

Những tiến bộ y học ngày nay đã khống chế được nhiều loại dịch bệnh, VD:về lâm sàng: điều trị nhồi máu cơ tim, đột quỵ về YTCC: tiêm chủng, các chương trình phòng chống lao, sốt rét, cải thiện môi trường

Những kết quả trên có được là nhờ những công trình NCKH trong y sinh học, trong YTCC

II NCKH TRONG Y HỌC, YTCC, Y HỌC CỘNG ĐỒNG

2.1 Các lĩnh vực NCKH trong y học bao gồm:

NC y học cơ sở: sinh lý, giải phẫu, vi sinh…

NC y học lâm sàng: đối tượng là cá thể BN, TD kết quả của một phương pháp điều

trị, giá trị chẩn đoán của một PP xét nghiệm;

2.2 Các lĩnh vực NCKH trong YTCC, Y học cộng đồng:

NC Y tế công cộng, Y học CĐ: đối tượng là những quần thể (population), đó có thể là:

Tỷ lệ mắc bệnh, TD tỷ lệ nhiễm giun móc trong quần thể;

Các hành vi của quần thể có liên quan đến bệnh tật, TD thói quen ăn uống, thói quen vận động;

Những yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh, TD hút thuốc lá là nguy cơ đối với bệnh phổi, bệnh tim mạch;

NC hệ thống y tế (Health systems research) là lãnh vực nghiên cứu về những vấn đề

liên quan đến việc quản lý, hoạt động đặt ra trong một hệ thống y tế, một đơn vị y tế TD Tại sao tỉ lệ nhiễm khuẩn tại BV X cao?

Tại sao tỉ lệ BN đến khám tại Phòng khám Y thấp? ,

Kết quả nghiên cứu là những thông tin cần thiết giúp cho nhà quản lý đơn vị hay nhà hoạch định chính sách đưa ra những hoạt động nhằm cải thiện hiệu quả của đơn vị

hay của hệ thống VD: hiệu quả hoạt động của một CTSK, một cơ quan y tế Những kết quả này sẽ là cơ sở đề ra những chính sách y tế hay cải tiến các hoạt động của một BV, một trung tâm y tế

Trong khuôn khổ bài này chúng ta chỉ đề cập tới NCKH trong y tế công cộng và y học cộng đồng

2.3 NCKH trong YTCC và YHCĐ

Vai trò của nghiên cứu đối với những can thiệp giải quyết vấn đề SK

Nhiệm vụ của YTCC và YHCĐ là bảo vệ và nâng cao SK cho những quần thể thông qua những chương trình can thiệp Những chương trình can thiệp được xây dựng nhằm giải quyết những vấn đề SK đặt ra tại cộng đồng, TD tỷ lệ mắc bệnh cao, tỷ lệ tử vong cao

Một vấn đề SK trong một quần thể luôn luôn là một vấn đề phức tạp vì nó chịu tác dụng của nhiều yếu tố ảnh hưởng bao gồm:

có những yếu tố chưa có đủ thông tin Trong trường hợp này cần phải thực hiện những nghiên cứu nhằm soi sáng cho những quyết định của can thiệp

VD: tại một địa phương, vấn đề SK cần phải giải quyết là tỷ suất tử vong của bệnh AIDS cao Để hạ thấp tử vong các nhà quản lý y tế cần phải thực hiện những chương trình nhằm mục tiêu chung là giảm tỷ suất mắc bệnh, bằng cách nào? Có nhiều câu hỏi đặt

ra cần phải giải đáp:

1 Đối tượng nguy cơ là ai

2 Hành vi nào có nguy cơ nhiễm bệnh

3 Kiến thức hiện nay về phòng bệnh của đối tượng là ở mức độ nào

4 Tỷ lệ áp dụng các biện pháp phòng bệnh ở các đối tượng ở mức độ nào tại sao họ không

áp dụng

5

Trong VD trên, nếu ta có đầy đủ thông tin cần thiết, ta có thể xây dựng ngay chương trình can thiệp

Nhưng trên thực tế thường không phải như vậy, có thể còn thiếu nhiều thông tin,

TD từ những công trình nghiên cứu trước ta đã biết đối tượng nguy cơ là người nghiện chích ma túy, và hành vi nguy cơ là trao đổi kim tiêm, nhưng ta còn thiếu thông tin về kiến thức phòng bệnh của đối tượng, và tỷ lệ áp dụng các biện pháp phòng bệnh, thì muốn can thiệp hiệu quả ta phải thực hiện những nghiên cứu về kiến thức và thực hành phòng bệnh của đối tượng

Trong quy trình can thiệp giải quyết một vấn đề SK, những hoạt động nghiên cứu cần thiết ở những công đoạn khác nhau:

Trong quy trình này, hoạt động điều tra nghiên cứu giúp ta thu thập những thông tin cần thiết (nếu thiếu) về:

➢ Tỷ suất bệnh, tỷ suất tử vong

➢ Đối tượng nguy cơ

Phân tích tình hình, xác định vấn đề SK

Kế hoạch lượng giá

➢ Yếu tố nguy cơ

➢ Kiến thưc thái độ hành vi của đối tượng mục tiêu

➢ Lượng giá kết quả một đề án đã được thực hiện

➢

2.4 Tầm quan trọng của NCKH trong YTCC và YHCĐ

NCKH trong YTCC và YHCĐ là thiết yếu vì trong mọi xã hội, chúng có tầm ảnh hưởng rộng lớn tác động lên vừa cá thể vừa những quần thể người dân: mô tả phân tích các vấn đề sức khoẻ về bệnh tật tử vong và về thực trạng và hiệu quả của hệ thống y tế Ứng dụng kết quả nghiên cứu y sinh vào YTCC và YHCĐ: từ những vấn đề tìm thấy trong các quần thể, người ta đưa những kết quả NC trong y sinh học vào ứng dụng trong quần thể

VD: Những kết quả NC về tế bào học ung thư áp dụng trong phát hiện sớm ung thư cổ

tử cung trong chương trình bảo vệ SK phụ nữ;

Áp dụng thuốc ngừa thai trong chương trình Kế hoạch hoá gia đình;

Kết quả nghiên cứu về sự hấp thu nước và chất dinh dưỡng ở ruột áp dụng trong điều trị tiêu chảy trẻ em bằng Oresol v.v

Nghiên cứu về hệ thống y tế: cần thiết để làm cơ sở thiết lập chính sách y tế hay cải tiến hoạt động của một đơn vị y tế: việc đưa ra những quyết định về chính sách y tế phải dựa trên những thông tin có được từ nghiên cứu, TD từ nghiên cứu cho thấy nguyên nhân tử vong trẻ em ở một huyện cao, nhà hoạch định chính sách đề ra chương trình phù hợp nhằm bảo vệ SK trẻ em

➔ Nâng cao hiệu quả công tác y tế, đáp ứng công bằng trong chăm sóc y tế, giảm chi phí công tác y tế

2.5 Kiến thức kỹ năng cần có trong NCKH

Một đề tài NCKH hội tụ hai loại kiến thức:

Kiến thức chuyên ngành, là lãnh vực chuyên môn YTCC, YHCĐ như các loại dịch bệnh, các hoạt động của hệ thống y tế, các lý thuyết về thay đổi hành vi v.v

Kiến thức về phương pháp nghiên cứu: thông kê, dịch tễ học

Nếu chỉ có một trong hai thì không đủ

III BÁO CÁO CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

Trên bình diện quốc tế dàn bài của báo cáo khoa học đã được qui định chung theo các mục: IMRAD, là chữ tắt của các phần:

Introduction: Đặt vấn đề: tại sao tôi NC vấn đề này

Material-Methods: Phương tiện-Phương pháp: tôi đã NC như thế nào

Results: Kết quả: tôi đã tìm thấy gì

Discussion: Bàn luận: NC của tôi đã đem lại kết quả gì

Hình Thức Báo Cáo NCKH

Một báo cáo NCKH không phải chỉ cần chú trọng về nội dung, mà phải được trình bày rõ ràng theo những qui tắc Có thể ví công trình NCKH giống như bồn cá mà nội dung là cá trong bồn và hình thức là bồn chứa cá Bồn chứa phải trong suốt để nhìn thấy

cá bên trong

Muốn thế:

+ Câu văn: ngắn, rõ, dùng ngôn ngữ khoa học, không phải ngôn ngữ văn học; + Từ ngữ: thống nhất, không nên lúc thì dùng từ “E coli”, lúc thì “trực khuẩn coli” + Ký hiệu đơn vị thống nhất

+ Bảng biểu đúng qui tắc

+ Tài liệu tham khảo viết đúng qui tắc

TÓM LẠI

NCKH có cần thiết không?Rất cần thiết để có cơ sở hành động đúng Y học và

YTCC đều phải dựa trên chứng cứ để có hành động đúng:

Y học chứng cứ (Evidence-based medicine): các nhận định phải dựa trên kết quả

NCKH ➔ đưa ra hành động phòng bệnh, điều trị đúng

Chính sách y tế dựa trên chứng cứ (Evidence-based Health policy)➔ đưa ra

chính sách y tế đúng

Muốn thế, NCKH phải tuân thủ những nguyên tắc về phương pháp, về nội dung và

hình thức.Kết quả phải bảo đảm phản ánh đúng hiện thực, không phải do ngẫu nhiên

Điều kiện thực hiện:

1 Có phương pháp (được đào tạo)

2 Có nguồn lực: tài chính, trang thiết bị, con người

3 Có Chủ trương của các cấp thẩm quyền khuyến khích và tạo điều kiện NCKH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Đào Duy Anh Từ điển hán-việt NXB Trường Thi SG 1957

2 Nguyễn Thanh Nguyên, Nghiên Cứu Khoa Học Trong YTCC và YHCĐ Bài Giảng Sức Khỏe Cộng Đồng II- Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

3 Melanie&Mike Archive of your etymology questions Tra tại