Cả 2 ý trênTỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI ADR -1972 là “phản ứng độc hại, không được định trước vàxuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi
27/01/2015 Mục tiêu học Trình bày định nghĩa vấn đề liên quan tới thuốc: ADR, AE, ME, side effects Trình bày cách phân loại ADR (cả theo hệ thống DoTS), lấy ví dụ minh họa Trình bày biện pháp hạn chế ADR, cho VD minh họa Trình bày nguyên tắc chung phát hiện, xử trí, báo cáo ADR Trình bày loại ADR cần báo cáo cách báo cáo ADR Tài liệu học tập Sách giáo khoa Dược lâm sàng, slide giảng Tài liệu tham khảo Roger walker (2012) Clinical pharmacy and therapeutics 5th edition Patrick M Malone (2012) Drug information: A guide for pharmacists 4th edition ADR – MỘT VẤN ĐỀ NGHIÊM TRỌNG Thảm họa Thalidomid (những năm 60) 27/01/2015 DỊCH TỄ HỌC CỦA ADR Nguyên nhân đứng hàng thứ – thứ gây tử vong BN nội trú 6,7% ADR nặng JAMA 1998; 279: 1200 -1205 DỊCH TỄ HỌC CỦA ADR Tỷ lệ nhập viện do ADR VIỆT NAM ? ? Nat Rev Drug Disc 2007; 904 Tốn phí 5-7 tỷ USD $/năm Sau ADR, bệnh nhân phải nằm viện thêm trung bình tới 12 ngày, tăng chi phí nằm viện từ 16 000 tới 24 000 USD Drug Information 4th Edition Nguồn: Expert Opin. Pharmacother 2002; 3: 1289‐1300 ADR có hay gặp khơng? • Một nghiên cứu gần tiến hành BV Anh • Ít 1/7 (14.7%) số BN nội trú có ADR • Các thuốc hay gây ADR: giảm đau opioid, lợi tiểu, corticoid, chống đông v khỏng sinh ã Hn ẵ s ADR l cú thể tránh * Davies EC et al. PLoS ONE 2009; 4(2): e4439 [www.plosone.org] PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC LÀ GÌ ? Nhiều cách định nghĩa ADR Mục tiêu khác dựa thực hành lâm sàng 27/01/2015 TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI Ví dụ 1 • Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, nhập viện với các biểu hiện buồn nơn, nơn, chán ăn, chướng bụng, vật vã • Người nhà cho biết đã tìm thấy nhiều vỉ thuốc rỗng và có thể bệnh nhân đã tự tử bằng cách uống nhiều viên paracetamol hàm lượng 500mg • Các triệu chứng của bệnh nhân có thể là: 1. Phản ứng có hại của thuốc 2. Q liều/ngộ độc thuốc 3. Cả 2 ý trên ADR -1972 “phản ứng độc hại, không định trước xuất liều thường dùng cho người để phịng bệnh, chẩn đốn, điều trị bệnh làm thay đổi chức sinh lý thể” Không bao gồm Dùng liều (overdose) Lạm dụng thuốc (drug abuse) Thất bại điều trị (therapeutic failures) Chú trọng nhiều đáp ứng cá thể WHO-Geneva-2002 HIỆP HỘI DƯỢC SỸ MỸ ADR đáp ứng với thuốc không mong đợi, không chủ định, không mong muốn vượt mức cần thiết mà gây ra: Ngừng thuốc Thay đổi thuốc Thay đổi liều dùng (trừ hiệu chỉnh liều) BN phải nhập viện Kéo dài thời gian nằm viện (American Society of Health-System Pharmacist ASHP guideline on ADR monitoring and reporting Am J Health – Syst Pharm.1995; 52: 417-9) HIỆP HỘI DƯỢC SỸ MỸ ADR đáp ứng với thuốc không lường trước, không chủ định, không mong muốn vượt mức cần thiết mà gây ra: Cần điều trị hỗ trợ Phức tạp cho chẩn đoán Ảnh hưởng xấu tới tiên lượng Tổn thương tạm thời/ lâu dài, gây tàn tật / tử vong (American Society of Health-System Pharmacist ASHP guideline on ADR monitoring and reporting Am J Health – Syst Pharm.1995; 52: 417-9) 27/01/2015 ADVERSE EVENT- (AE - Biến cố bất lợi) AE trường hợp tai biến phát sinh trình điều trị mà nguyên nhân chưa xác định - Có thể thuốc CỤC QUẢN LÝ THỰC PHẨM VÀ DƯỢC PHẨM - MỸ Biến cố bất lợi (AE) biến cố không mong đợi liên quan tới việc dùng thuốc người - Có thể tiến triển nặng thêm bệnh bệnh khác phát Đẩy mạnh hệ thống báo cáo sinh SIDE EFFECT (Tác dụng phụ) Là tác dụng khơng mong muốn có liên quan tới đặc tính dược lý thuốc xảy dùng với liều thơng thường WHO-Geneva-2002 Ví dụ 2 • Một bệnh nhân nam, 75 tuổi, có tiền sử uống rượu, đang điều trị tăng huyết áp (amlodipine ‐5 năm) và mới được chẩn đốn rối loạn lipid máu. Bác sĩ đã kê đơn bổ sung atorvastatin 10 mg/ngày vào đơn thuốc cũ, và hẹn sau 1 tháng đến khám lại. Sau 1 tuần, bệnh nhân quay lại khám và nói với bác sĩ rằng bị đau ở hai bắp chân, đau mỏi các cơ khác Hãy chọn 1 trong 2 đáp án 1. Đau cơ ở bệnh nhân là phản ứng có hại của thuốc 2. Đau cơ ở bệnh nhân là biến cố có hại của thuốc 27/01/2015 MEDICATION ERRORS (ME- Sai sót liên quan tới thuốc) Là biến cố phịng tránh có khả gây dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, gây hại cho người bệnh thuốc kiểm soát nhân viên y tế, người bệnh, người sử dụng Các biến cố liên quan tới thực hành chuyên mơn, sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình, hệ thống bao gồm: kê đơn trình chuyển giao đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói, danh pháp; pha chế, cấp phát, phân phối; quản lý; giáo dục; giám sát sử dụng Liên quan AE, ADR, ME AE ME không gây biến cố bất lợi ADR sai sót gây AE khơng phải phản ứng với thuốc ADR ME Drug information: A guide for pharmacists 4th edition ADR khơng phải sai sót gây Ví dụ 2 (tiếp) • Sau khi hỏi về việc sử dụng thuốc của bệnh nhân: A. BN ra nhà thuốc quen nhưng do nhà thuốc hết thuốc nên chưa mua/dùng atorvastatin B. BN được cấp phát nhầm atorvastatin 20 mg, nhưng chưa uống thuốc C. BN được cấp phát nhầm atorvastatin 20 mg, và đã uống thuốc 1 tuần ME gây biến cố bất lợi ADR Các lĩnh vực hoạt động của CGD Vấn đề về chất lượng thuốc Theo dõi thụ động ADR của thuốc (Báo cáo tự nguyện ADR) Phản ứng bất lợi của thuốc (ADR) Cảnh giác Dược Sai sót trong sử dụng thuốc Theo dõi tích cực ADR của thuốc Đã triển khai Thất bại trong điều trị 20 27/01/2015 Sai sót dẫn tới tử vong bệnh nhân Chất lượng thuốc? Khi cố xảy . Tiêm Cloramphenicol cho trẻ ngày tuổi Hội chứng Xám PHÂN LOẠI ADR THEO TẦN SUẤT PHÂN LOẠI ADR Là cách phân loại Dược thư quốc gia VN Phân loại theo tần suất gặp Phân loại theo mức độ nặng Phân loại theo type Phát hiện, đánh giá, xử trí giám sát ADR Phân loại theo hệ thống DoTS: Liều (Dose)-Thời gian (T)- Mức độ nhạy cảm (S) CIPROFLOXACIN Thường gặp: ADR >= 1/100 Buồn nôn,tiêu chảy, đau bụng Ít gặp : 1/1000 < ADR < 1/100 Tim nhanh, kích động,nổi ban Hiếm gặp : ADR =< 1/1000 Phản ứng phản vệ, viêm ĐT giả mạc Dược thư QG VN-2009 27/01/2015 PHÂN LOẠI ADR THEO MỨC ĐỘ NẶNG Nhẹ: Không cần điều trị, không cần giải độc thời gian nằm viện không kéo dài Trung bình: Cần có thay đổi điều trị, cần điều trị đặc hiệu kéo dài thời gian nằm viện ngày Nặng: Có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài cần chăm sóc tích cực Tử vong: Trực tiếp gián tiếp liên quan đến tử vong BN PHÂN LOẠI ADR THEO TYPE Theo Rawling Thompson (1977) Type A (Augmented) - Có thể tiên lượng dựa vào TD dược lý - Thường phụ thuộc liều - Là tác dụng dược lý mức biểu tác dụng dược lý vị trí khác Cảnh báo, giám sát ADR PHÂN LOẠI ADR THEO TYPE PHÂN LOẠI ADR THEO TYPE Ví dụ ADR Type A (Augmented) Theo Rawling Thompson (1977) - Là tác dụng dược lý cường độ vượt qua mức cần thiết: VD hạ đường huyết dùng thuốc ĐTĐ Type B (Bizarre) - Là tác dụng điều trị vị trí quan khác (khơng mong muốn), tính chất khơng chọn lọc VD thuốc NSAID gây loét dày TT -Tác dụng dược lý khác thuốc tác dụng điều trị VD: Tác dụng kháng cholinergic thuốc chống trầm cảm vịng - Thường khơng tiên lượng - Khơng liên quan tới đặc tính dược lý biết thuốc - Thường liên quan tới yếu tố di truyền miễn dịch, u bướu yếu tố gây quái thai Ví dụ ADR typ B: Dị ứng thuốc 27/01/2015 MỞ RỘNG PHÂN LOẠI THEO TYPE SO SÁNH ADR TYPE A VÀ B Type A Type B Dự đốn theo tác dụng dược lý Có Khơng Phụ thuộc liều Có Khơng Tần suất xảy Cao Thấp Bệnh mắc kèm Cao Thấp Tử vong Thấp Cao Thường cần hiệu chỉnh liều Ngừng thuốc Xử trí Type C – Chronic Đặc điểm: phổ biến, thường liên quan tới liều tích lũy thời gian sử dụng dài Ví dụ: ức chế trục Dưới đồi - tuyến yên- tuyến thượng thận corticoid, bệnh thận thuốc giảm đau, hoại tử xương hàm biphosphonat Xử lý: Ngừng thuốc, giảm dần liều theo lộ trình trước dừng Type D – Delay Đặc điểm: phổ biến, phụ thuộc liều, xảy thời điểm cách xa thời điểm dùng thuốc Ví dụ: Tác dụng gây quái thai, gây ung thư thuốc, tăng nguy ung thư màng với tamoxifen, khả quái thai thuốc, rối loạn vận động muộn với thuốc an thần Xử lý: Thường khó khăn Type E – End of Use The Lancet-Vol 356- October 7, 2000 Hạn chế cách phân loại ADR theo type Đặc điểm: phổ biến, xảy sau ngừng thuốc Ví dụ: Hội chứng cai nghiện opiate, benzodiazepin Xử lý: Dùng lại giảm dần liều Type F – Failure – thất bại điều trị không mong đợi Thuốc Bệnh nhân Đặc điểm: Phổ biến, liên quan tới liều lượng, thường tương tác thuốc Ví dụ: Mất tác dụng thuốc tránh thai đường uống dùng chất gây cảm ứng enzyme, phản ứng thải ghép Xử lý: Tăng liều, cân nhắc hiệu biện pháp phối hợp thuốc The Lancet-Vol 356- October 7, 2000 Chỉ quan tâm tới tác dụng dược lý thuốc, chưa quan tâm tới ảnh hưởng cá thể lên xuất ADR Hệ thống phân loại DoTS 27/01/2015 PHÂN LOẠI ADR THEO DoTS PHÂN LOẠI ADR THEO DoTS - Mối liên quan liều lượng ADR (Do) Phản ứng xảy liều thấp liều điều trị, liều điều trị, liều cao liều điều trị Liên quan liều (Do) - Mối liên quan thời gian xảy phản ứng ADR (T) Chia làm loại nhỏ: Nhanh, liều đầu, sớm, trung bình,chậm muộn ADR - Mối liên quan mức độ nhạy cảm BN ADR (S) Biến dị kiểu gen, tuổi, giới tính, thay đổi sinh lý, yếu tố ngoại sinh, bệnh tật BMJ-Vol 327- November 22, 2003 Ví dụ mối liên quan mức độ nhạy cảm BN ADR (T) BMJ-Vol 327- November 22, 2003 Ví dụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS Xốp xương dùng corticoid Do : Có thể xảy liều điều trị T : Xảy chậm, đồng thời với việc BN tiếp tục dùng thuốc S : Tuổi (cao tuổi), giới tính (nữ gặp nhiều hơn) BMJ-Vol 327- November 22, 2003 BMJ-Vol 327- November 22, 2003 27/01/2015 Ví dụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS Độc tính gan Isoniazid Ví dụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS Xuất huyết heparin Do : Liều điều trị Do : Liều cao (độc tính) T : Trung bình T : Sớm S : Kiểu gen (chuyển hóa thuốc), tuổi, yếu tố ngoại sinh (VD: rượu), bệnh tật (VD: suy dinh dưỡng) S : tuổi, giới, chức thận, điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu BMJ-Vol 327- November 22, 2003 BMJ-Vol 327- November 22, 2003 NGUYÊN NHÂN GÂY ADR Jeffrey K Aronson Phân tích nguyên nhân loại A B nhóm ngun nhân chính: - Liên quan tới bào chế (gặp hai type A & B) - Liên quan tới thay đổi dược động học thuốc (gặp nhiều type A) - Liên quan tới thay đổi dược lực học (gặp nhiều type B) 27/01/2015 NHÓM NGUYÊN NHÂN VỀ BÀO CHẾ Nguyên nhân bào chế gây ADR type A Phụ thuộc liều Hàm lượng thuốc Tốc độ giải phóng hoạt chất Lưu ý dạng bào chế đặc biệt Nguyên nhân bào chế gây ADR type B Sự phân hủy dược chất Tác dụng tá dược thành phần dược phẩm Tác dụng sản phẩm phụ q trình tổng hợp hóa học dược chất Ví dụ ca lâm sàng liên quan tới tác dụng bất lợi tá dược/ tạp chất, NGUYÊN NHÂN LIÊN QUAN TỚI THAY ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC Thay đổi nồng độ thuốc Chủ yếu liên quan tới ADR type A 27/01/2015 Chủ yếu làm giảm hấp thu thuốc Tỷ lệ các enzym CYP450 tham gia chuyển hóa thuốc Lưu ý tượng đa hình TgTT Ít có ý nghĩa gây ADR Chủ yếu làm giảm thải trừ thuốc gây tăng nguy ngộ độc Liên quan kiểu gen‐kiểu hình và hiện tượng đa hình CYP2D6 Thuốc chuyển hóa chủ yếu qua CYP2D6 Nhóm CH Genotype Phenotype Frequency or or Kém or Nhóm CH cực nhanh PM IM EM URM (5‐10%) (10‐15%) (65‐80%) (5‐10%) (Caucasians) 5-10% người da trắng 2% người châu Á thuộc nhóm chuyển hóa Gene‐Dose effect shown 27/01/2015 Venlafaxine và CYP2D6 ở người chuyển hóa CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PHÁT SINH ADR bình thường (EM) và chuyển hóa kém (PM) Các yếu tố thuộc bệnh nhân - Tuổi - Giới tính - Bệnh mắc kèm - Tiền sử dị ứng phản ứng với thuốc Các yếu tố thuộc thuốc Eap et al, Pharmacogenetics 2003;13:39‐47 CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR Hạn chế số thuốc dùng + Kê đơn thuốc thật cần thiết + Cân nhắc ngừng thuốc không thực cần thiết, đánh giá tương tác bất lợi có - Điều trị nhiều thuốc - Liệu trình điều trị kéo dài CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR Hạn chế số thuốc dùng + Kiểm tra hỏi thuốc bệnh nhân tự dùng Bài học từ paracetamol Rất nhiều biệt dược chứa paracetamol 27/01/2015 Bài học từ paracetamol CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR Tổn thương gan nghiêm trọng liều Nắm vững thông tin loại thuốc dùng cho bệnh nhân - Chỉ kê đơn biết đầy đủ thông tin - Lưu ý tương tác thuốc (13-01-2011) (14-01-2014) CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR Nắm vững thông tin đối tượng có nguy cao Những đối tượng có nguy cao ? Quản lý hồ sơ bệnh nhân tốt ! Lưu ý đối tượng có địa dị ứng Các loại thức ăn bị dị ứng Các loại thuốc bị dị ứng CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR Theo dõi sát bệnh nhân, phát sớm biểu ADR có xử lý kịp thời Đặc biệt lưu ý thuốc có nguy gặp ADR cao Ví dụ phịng chống sốc phản vệ 27/01/2015 PHÁT HIỆN ADR XỬ TRÍ KHI NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR Chẩn đoán ADR- Sự cố bất lợi có phải thuốc khơng ? Phân loại ADR Xử trí ADR Khơng có quy trình chung ! XỬ TRÍ KHI NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR XỬ TRÍ VIÊM GAN DO THUỐC CHỐNG LAO - Cân nhắc ngừng thuốc điều trị đặc hiệu VD shock phản vệ Ngừng tất thuốc - Đánh giá LỢI ÍCH – NGUY CƠ: đặc biệt trường hợp có hay nhiều thuốc thiết yếu bệnh nhân Chờ biểu lâm sàng xét nghiệm chức gan bình thường The LANCET, Vol 356, October 7, 2000 VD xử trí ADR gây viêm gan thuốc chống lao: Nếu không tiến triển, dấu hiệu bệnh gan nặng: Sử dụng phác đồ “ít gây độc tính gan” gồm: streptomycin, ethambuton, FQ Một bệnh nhân lao mắc, có triệu chứng, xét nghiệm đờm cho lần dương tính điều trị phác đồ: Isoniasid + Rifampicin + Pyrazinamid Nếu tiến triển: Sử dụng lại thuốc theo thứ tự: Rifampicin Isoniasid Pyrazinamid (khoảng cách 3-7 ngày) Sau ngày xuất triệu chứng đau bụng, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, xét nghiệm thấy men gan tăng cao Định kỳ kiểm tra CN gan theo dõi triệu chứng,nếu tái phát viêm gan bỏ thuốc thêm vào gần Treatment TB guideline, 4th edition, WHO 2010 27/01/2015 XỬ TRÍ KHI NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC Nếu BN bắt buộc phải dùng thuốc có gây ADR Là công việc không đơn giản ! Điều trị giảm nhẹ triệu chứng phản ứng bất lợi tiếp tục dùng thuốc Sự cố bất lợi có phải thuốc khơng ? Ví dụ tác dụng bất lợi điều trị thuốc chống ung thư Trên 30 phương pháp đánh giá công bố Bộ câu hỏi Thuật toán Định nghĩa The LANCET, Vol 356, October 7, 2000 ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC Có vấn đề cần quan tâm Tác dụng DL biết thuốc gây biến cố không ? Mối liên quan thời gian thời điểm bắt đầu dùng thuốc thời điểm xuất biến cố Biến cố có hết có cải thiện ngừng loại thuốc có nghi ngờ khơng ? Biến cố có xuất trở lại dùng lại loại thuốc có nghi ngờ khơng ? Thực tế lâm sàng lúc giải vấn đề Causality assessment factors 1.Time to onset : temporal relationship between the beginning of the medicine and the onset of the first symptoms of the adverse event (AE) Dechallenge: evolution after discontinuation of the medicine or dose reduction Rechallenge (or dose increase): event recurred after medicine readministration or dose increasing Search of other causes that could produce AE: underlying and concurrent disease? Concomitant medicine? Clinical characteristics of event: ADR conforms to recognised clinical mechanisms (pharmacological plausibility, dose effect, etc.)? Relevant and reliable test strongly in favour of the medicine responsibility: drug dosage? positive allergy test ? Risk factors for medicine causation: Drug interaction? Previous similar ADR? Existing medicine information: for the specific product or the clinical/chemical class of drug? Data quality of case reports: difficult to assess causality with minimal and/or poor quality information From case reports to regulatory actions‐A1H1 Chronological criteria Semiological criteria Bibliographical criteria 64 27/01/2015 ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC Có yếu tố cần quan tâm Có yếu tố cần quan tâm Nhóm yếu tố trình tự thời gian Nhóm yếu tố biến cố xảy Thời điểm xảy biến cố: có liên quan chặt chẽ thời điểm bắt đầu dùng thuốc lúc xuất triệu chứng Ngừng thuốc giảm liều: triệu chứng có cải thiện hết Tìm nguyên nhân khác gây hậu tương tự: bệnh mắc kèm thuốc dùng Đặc điểm lâm sàng biến cố: ADR phù hợp với chế lâm sàng xác định Có xét nghiệm phù hợp, đáng tin cậy cho thấy thuốc nguyên nhân gây biến cố: VD liều lượng, xét nghiệm dị ứng (+) Dùng lại (hoặc tăng liều): biến cố xảy tương tự Các yếu tố nguy cho thấy nguyên nhân thuốc: tương tác thuốc, tiền sử phản ứng có hại thuốc tương tự ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC Có yếu tố cần quan tâm Nhóm yếu tố thông tin thuốc Thang WHO Thông tin thuốc sẵn có Chất lượng liệu báo cáo ca: khó khăn đánh giá quan hệ nhân thông tin hạn chế và/hoặc chất lượng thấp Thang Naranjo 27/01/2015 VÍ DỤ ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC WHO‐UMC causality categories CASE REPORT: 43 year old man treated with ofloxacin since July 26, 2012 for prostatitis and olanzapine since early 2010 16/08/12: pruritic erythema of the face which spreads rapidly throughout the body, edema (face, lower limbs). Itching is poorly relieved by H1 antihistamine 17/08/12: ofloxacin and olanzapine are stopped Treatment by local corticosteroid is initiated 18/08/12: regression of skin lesions Reporting process‐A2H1G2 VÍ DỤ ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC Báo cáo ca: Một bệnh nhân nam giới, 43 tuổi điều trị OFLOXACIN từ 26/07/2012 để điều trị viêm tuyến tiền liệt Bệnh nhân dùng OLANZAPIN từ đầu năm 2010 cho bệnh tâm thần phân liệt Ngày 16/08/12: bệnh nhân xuất ban đỏ, ngứa vùng mặt lan nhanh xuống thân, phù (mặt chi dưới) Ngứa đáp ứng với thuốc kháng histamin H1 Ngày 17/08/12: ngừng dùng OFLOXACIN OLANZAPIN, bắt đầu điều trị corticosteroid chỗ Ngày 18/08/12: tổn thường da giảm dần 70 Thang Naranjo Tổng điểm với OFLOXACIN = Có khả 27/01/2015 Thang Naranjo Xác định mối quan hệ nhân thang Naranjo Tổng điểm với OLANZAPIN = Chắc chắn ADR (Certain): Có thể tổng điểm >= Có khả ADR (Probably): tổng điểm – Có thể ADR (Possible): tổng điểm - 4 Không ADR (Unlikely): BÁO CÁO PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC Sự cần thiết phải giám sát báo cáo ADR tổng điểm khơng hợp lý 27/01/2015 • Trân trọng cảm ơn • Câu hỏi?