Acute upper gastrointestinal bleeding: management, NICEclinical guideline 141 2012.ĐẠI CƯƠNG Loét dạ dày-tá tràng: do sự pháhủy một vùng có giới hạn nhỏlàm mất lớp niêm mạc DD-TT,có thể
04/10/2015 LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG PEPTIC ULCER TS Nguyễn Thành Hải Bộ môn Dược lâm sàng MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, mục tiêu điều trị bệnh loét dày tá tràng Trình bày xét nghiệm tìm chứng H.Pylori: nguyên lý, độ nhạy, ưu nhược điểm phương pháp Trình bày phác đồ điều trị dùng thuốc lưu ý lựa chọn thuốc điều trị loét dày tá tràng H.Pylori NSAID Trình bày liệu pháp điều trị biến chứng cho BN xuất huyết tiêu hóa trên-khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 04/10/2015 TÀI LIỆU HỌC TẬP Tài liệu phát tay Bộ môn Dược lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Pharmacotherapy 9th Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nội khoa, BV Bạch mai World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries (2010) Hướng dẫn chẩn đốn XHTH trên-khơng tăng áp lực TMC, Hiệp hội tiêu hóa Việt nam (2009) Acute upper gastrointestinal bleeding: management, NICE clinical guideline 141 (2012) ĐẠI CƯƠNG Loét dày-tá tràng: phá hủy vùng có giới hạn nhỏ làm lớp niêm mạc DD-TT, lan xuống lớp niêm mạc, lớp trí đến lớp mạc gây thủng Khác với viêm dày chỗ: ổ loét có tổn thương sâu Bệnh sinh: cân yếu tố phá hủy bảo vệ: - Phá hủy: H.Pylori, HCl, pepsin, NSAIDs, Stress… - Bảo vệ: lớp tế bào niệm mạc dày, dịch nhày Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nội khoa Pharmacotherapy - 9th 04/10/2015 ĐẠI CƯƠNG Dịch tế học: 10% dân số giới bị loét DD-TT Mỹ: chiếm 5-10% dân số; Anh: chiếm 5-9% dân số Việt nam: 2-3 % dân số Việt nam; Trước: nam gặp nhiều nữ (2:1), Ngày nay: nam/nữ tương đương; Thường gặp tuổi: 30-50 tuổi Pharmacotherapy - 9th NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ Nguyên nhân gây loét DD-TT Helicobacter Pylori Sử dụng NSAID Yếu tố nguy gây loét DD-TT Hút thuốc Stress tâm lý Chế độ ăn uống: rượu, café, đồ ăn cay, chua… Gốc tự Pharmacotherapy - 9th 04/10/2015 Helicobacter Pylori Được tìm 1982: Barry Marshall Robin Warren (Nobel 2005) Trực khuẩn có lơng đầu, nằm sâu màng nhày Lây qua đường tiêu hoá pH = 3-4.5: chép gen; pH < 2: tồn tại; pH > : ngưng hoạt động hoàn toàn Gây viêm DD-TT mạn tính, sau chuyển lt ung thư Phần lớn dân số nhiễm H.P, 10-20% chuyển thành loét DD-TT 1% loét DD-TT chuyển K Loét tá tràng > loét dày World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries 2010 Pharmacotherapy – 9th 04/10/2015 Helicobacter Pylori Tỷ lệ dân số nhiễm HP: Federation of American Societies for Experimental Biology Helicobacter Pylori Đặc tính Helicobacter Pylori: 1/ Tiết men Urease: Ure + H20 → NH3 + H2C03 (C02 + H20) NH3 tăng cao gây tổn thương niêm mạc dày, làm thay đổi pH dày, tăng tiết HCL gây loét 2/ Tiết số men khác: lipase, protease… cắt cầu nối, liên kết H+ làm phá huỷ lớp chất nhầy H.P xâm nhập vào lớp niêm mạc tổn thương niêm mạc DD-TT World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries 2010 Pharmacotherapy – 9th 04/10/2015 Helicobacter Pylori ? Tại tỉ lệ nhiễm H.P cao ? Tại H.P nằm lớp nhày không bị đào thải vào lịng dày ? Vì H P lại sống môi trường dày pH=1-2? Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) Sử dụng phổ biến (đơn không đơn) để điều trị giảm đau chống viêm NSAID không chọn lọc: indomethacin, piroxicam, ibuprofen, naproxen, sulindac, ketoprofen, ketorolac, flurbiprofen NSAID chọn lọc phần: etodolac, nabumetone, meloxicam, celecoxib NSAID chọn lọc COX2: rofecoxib, valdecoxib (rút khỏi thị trường Mỹ) Khác: aspirin, salsalate, trisalicylate Tổn thương bề mặt niêm mạc DD-TT vài phút sau uống ức chế COX loét DD-TT xuất huyết Pharmacotherapy - 9th 04/10/2015 Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) Pharmacotherapy - 9th Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) 25% người sử dụng NSAID để điều trị bệnh mạn tính loét DD-TT 2-4% XHTH thủng Loét dày, hang vị > loét tá tràng BN có yếu tố nguy (> 65 tuổi; có tiền sử loét DDTT; NSAID liều cao, kéo dài…) loét DD-TT nặng xuất huyết thủng Pharmacotherapy - 9th 04/10/2015 NSAID ? NSAID có nguy cao gây loét dày tá tràng? Cần khuyên cho bệnh nhân có tiền sử triệu chứng loét DD-TT muốn sử dụng NSAID? TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng Đau vùng thượng vị: đau liên quan tới bữa ăn + Cảm giác nóng bỏng + Giảm sau ăn + Sau ăn 2-3 + Đau đêm + Đau lan sau lưng Nôn buồn nôn Đau ngực Chán ăn, gày sút cân 20-25% khơng có triệu chứng Thăm khám: không đặc hiệu, điểm đau vùng thượng vị Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nội khoa Pharmacotherapy - 9th 04/10/2015 CẬN LÂM SÀNG Nội soi : giúp chẩn đốn xác bệnh lý DD-TT Chụp dày có cản quang: Chỉ định số trường hợp, đặc biệt bệnh nhân chống định nội soi dày: hình ảnh niêm mạc thô không đồng đều, bờ cong lớn nham nhở, hình cưa Tìm chứng nhiễm H.P Test xâm lấn dựa nội soi : - Urease test nhanh: nội soi - Mô bệnh học - Nuôi cấy Test không xâm lấn: - Test thở - Kháng thể kháng H.P - Test tìm H.P phân World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries 2010 Pharmacotherapy – 9th CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nội soi - Xác định chẩn đoán ổ loét DD-TT - Phân biệt với viêm dày, XHTH, ung thư Ung thư dày 04/10/2015 Chụp dày có cản quang: định số trường hợp, đặc biệt bệnh nhân chống định nội soi dày Không loét Ổ loét Nhược điểm: Độ tin cậy khơng cao, dễ bỏ sót tổn thương nhỏ không thấy phim Dược lâm sàng điều trị 2005 Tìm chứng nhiễm H.P Test nhanh urease Khi nội soi: lấy mẫu niêm mạc ổ loét Nguyên lý: Dựa khả vi khuẩn biến đổi Ure thành CO2 Amoniac Mẫu niêm mạc đặt môi trường Test gồm ure chất thị màu Nếu có HP niêm mạc làm pH tăng lên, chất thị đổi màu Độ nhạy: > 98% Độ đặc hiệu: 99% Ưu điểm: kiểm tra hoạt động nhiễm khuẩn H.pylori, kinh tế, cho kết nhanh (15 phút đến giờ) cung cấp đầy đủ thơng tin tình trạng mức độ viêm Nhược điểm: độ nhạy giảm làm XN sau điều trị Giá trị: phương pháp nhanh, đơn giản, giá thành thấp để phát H Pylori bắt đầu điều trị American College of Gastroenterology Guideline 2007 Pharmacotherapy – 9th 10 04/10/2015 Phác đồ điều trị diệt H.P Phác đồ thay thất bại phác đồ đầu: − PPI kháng H2 x lần/ngày − Bismuth subsalicylte/ subcitrate 120 mg x lần/ngày − Metronidazole 250-500 mg x lần/ngày − Tetracycline 500 mg x lần/ngày Thời gian điều trị 10-14 ngày, sau PPI kháng H2 thêm: 4-6 tuần Hoặc − PPI x lần/ngày − Levofloxacin 250mg x viên x lần/ngày − Amoxicillin 500mg x viên x lần/ngày Thời gian điều trị 10 ngày, sau PPI thêm: 4-6 tuần Pharmacotherapy - 9th Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát biến chứng Điều trị PPI Thuốc PPI Liều ban đầu/ngày Khoảng liều Độc tính PNCT Trên đối tượng đặc biệt Omeprazol 40 mg 20-40 mg/ngày C Xem xét chỉnh liều BN suy gan Lansoprazol 30 mg 15-30 mg/ngày B Xem xét chỉnh liều BN suy gan Rabeprazol 20 mg 20-40 mg/ngày B Lưu ý BN suy gan nặng Pantoprazol 40 mg 40-80 mg/ngày B Xem xét chỉnh liều BN suy gan nặng Esomeprazol 40 mg 20-40 mg/ngày B Liều tối đa 20mg/ngày: suy gan nặng Dexlansoprazol 30-60 mg 30-60 mg/ngày B Liều tối đa 30mg/ngày: suy gan vừa, không dùng cho BN suy gan nặng Pharmacotherapy - 9th 17 04/10/2015 Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát biến chứng Cơ chế tác dụng PPI Pharmacotherapy - 9th Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát biến chứng Lưu ý điều trị PPI Ức chế tiết tăng dần 3-4 ngày đầu Tác dụng tốt uống trước ăn 30- 60 phút Thay đổi SKD thuốc: digoxin, ketoconazol Ức chế CYP2C19, tăng nồng độ thuốc phenytoin, warfarin, diazepam carbamazepin sử dụng đồng thời Nhưng giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu clopidogrel (FDA khuyên cáo không nên phối hợp) Pharmacotherapy - 9th 18 04/10/2015 Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát biến chứng Điều trị kháng H2 Thuốc kháng H2 Liều ban đầu/ngày Khoảng liều Độc tính PNCT Trên đối tượng đặc biệt Cimetidin 300 mg x lần 800-1600 mg/ngày B Chỉnh liều BN suy gan nặng suy thận Famotidin 20 mg x lần 20-40 mg/ngày B Chỉnh liều BN suy thận Nizatidin 150 mg x lần 150-300 mg/ngày B Chỉnh liều BN suy thận Ranitidin 150 mg x lần 150-300 mg/ngày B Chỉnh liều BN suy thận Lưu ý điều trị kháng H2: Dùng lần vào buổi sáng buổi tối Có thể uống lần vào buổi tối trước ngủ Đào thải chủ yếu qua thận nên ý hiệu chỉnh liều BN suy thận Pharmacotherapy - 9th Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát biến chứng Thuốc bảo vệ niêm mạc Bảo vệ niêm mạc Liều ban đầu/ngày Khoảng liều Độc tính PNCT Trên đối tượng đặc biệt Sucralfat g x lần 2-4 mg/ngày B Nhơm tích tụ suy thận Misoprostol 100-200 µg x lần 400-800 µg/ngày X Lưu ý điều trị sucralfat: Gắn vào protein tổ chức tạo màng Tăng tiết nhày, bicarbonate Tăng tổng hợp prostaglandin E2 Dùng vào đói Giảm hấp thu thuốc khác Có thể gây táo bón Pharmacotherapy - 9th 19 04/10/2015 Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát biến chứng Thuốc bảo vệ niêm mạc Bảo vệ niêm mạc Liều ban đầu/ngày Khoảng liều Độc tính PNCT Trên đối tượng đặc biệt Sucralfat g x lần 2-4 mg/ngày B Nhơm tích tụ suy thận Misoprostol 100-200 µg x lần 400-800 µg/ngày X Lưu ý điều trị misoprostol: Tương tự prostaglandin E1, giảm tiết H+ Giảm nguy loét DD-TT NSAID Tránh phối hợp với diclofenac Đau bụng tiêu chảy nhiều Pharmacotherapy - 9th Thời gian điều trị Điều trị diệt H.P: 10-14 ngày Điều trị lành ổ loét kháng thụ thể H2 PPI thuốc bảo vệ niêm mạc: • Loét hành tá tràng từ 6-8 tuần • Loét dày từ 8-12 tuần Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nội khoa Pharmacotherapy - 9th 20 04/10/2015 Điều trị thất bại Nếu điều trị: - Loét dày >12 tuần - Loét hành tá tràng > tuần Cần tìm: - Tuân thủ điều trị (uống thuốc, đủ liều?) - Có dùng tiếp túc kháng H2 PPI sau điều trị diệt H.Pylori không? - Thuốc - Có dùng NSAID tiếp tục dùng lại không? - Các nguyên nhân: ZES, Crohn - Loại trừ trường hợp loét tiền ung thư để điều trị sớm Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nội khoa Pharmacotherapy - 9th Lựa chọn Phác đồ lưu ý sử dụng thuốc? Bệnh nhân A đến phòng khám tiêu hóa có triệu chứng khó tiêu, đầy hơi, đau thượng vị ăn no Khai thác tiền sử, bệnh nhân bị viêm khớp mạn sử dụng diclofenac BS cho làm XN tìm H.Pylori, kết (+) Anh (chị) đề xuất phác đồ điều trị cho bệnh nhân A cho BN lời khuyên trước sau điều trị? 21 04/10/2015 Sơ đồ điều trị loét dày tá tràng Bệnh nhân có triệu chứng loét DD-TT Khó tiêu, khơng có triệu chứng báo động Có triệu chứng báo động: chảy máu, thiếu máu, sụt cân Dùng NSAID Nội soi đánh giá tình trạng lt Khơng Có Có lt Dừng NSAID, giảm liều Đỡ Khơng cần điều trị Đã điều trị HP? Test HP Không Có (+) Test HP (+) Phác đồ diệt HP Khơng đỡ Kháng H2 PPI sucralfat* Đỡ (-) Không đỡ * Loét hành tá tràng từ 6-8 tuần Loét dày từ 8-12 tuần Xem xét khác: GERD (-) NSAID? Còn triệu chứng 12 tuần sau điều trị? Không Không cần điều trị thêm Xem xét tiếp tục: PPI kháng H2 * Chưa loét Có Tiếp tục NSAID đổi COX2 Dừng NSAID Điều trị PPI * Kiểm tra NSAID, kháng KS, ko đáp ứng, khác Điều trị PPI* PPI+Miso Điều trị biến chứng Hẹp môn vị Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng PPI đường tĩnh mạch thất bại phải phẫu thuật Thủng: phẫu thuật Ung thư: phẫu thuật Xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Hướng dẫn điều trị Hiệp hội tiêu hóa Việt nam) 22 04/10/2015 XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA (acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding) TÀI LIỆU THAM KHẢO Hướng dẫn điều trị XHTH không tăng áp lực TMC, 2009, Hiệp hội tiêu hóa Việt nam Acute upper gastrointestinal bleeding: management, 2012, NICE clinical guideline 141 Xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực TMC Định nghĩa: Xuất huyết tiêu hóa trên-khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa xuất huyết tiêu hóa từ vị trí phía góc Treizt ngun nhân khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Góc Treizt Hướng dẫn Hội tiêu hóa Việt nam 2009 23 04/10/2015 Nguyên nhân Nguyên nhân Loét tiêu hóa Loét dày tá tràng thủng Viêm thực quản Vỡ giãn tĩnh mạch Hội chứng Mallory Weiss Dị dạng mạch máu Các nguyên nhân Bệnh lý ác tính đường tiêu hóa Tỉ lệ % 35–50 8–15 5–15 5–10 15 5 Hướng dẫn Hội tiêu hóa Việt nam 2009 Chẩn đốn Nội soi ống mềm Nơn máu đại tiện phân đen đặc trưng Dấu hiệu giảm thể tích máu sốc máu: HA max (mmHg) Mạch (nhịp/phút) Hồng cầu ( x 106 ) Hematocrite (l/l) Mất máu (% V tuần hoàn) Nhẹ 100 90-100 >3 0,3-0,4 100 lần /phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg) • Có bệnh lý nặng khác kèm: suy tim, bệnh mạch vành, COPD, xơ gan, ung thư máu, suy thận mạn, tai biến mạch máu não • Huyết sắc tố < 80g/l người