bài giảng viêm loét dạ dày tá tràng

Yếu tố ngoại sinh NSAIDs, rượu Acid và PepsinYếu tố nội sinh acid mật, lysolecithinBảo vệ hàng 1: hàng rào niêm mạc/bicarbonateBảo vệ hàng 2: cơ chế tế bào biểu mô; hàng rào kết nối của

VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

THS.BS Võ Thanh Phong

1

Chương 1

Đại cương

3

Viêm dạ dày cấp: hiếm gặp, tình trạng thấm nhập bạch cầu đa nhân

trung tính

Viêm dạ dày cấp nhiễm khuẩn: là tình trạng nhiễm trùng niêm mạc và

lớp dưới niêm Tác nhân: vi khuẩn kỵ khí, gram (-), các cầu khuẩn gram (+), nấm

Viêm dạ dày mạn tính: tình trạng viêm mạn tính của niêm mạc dạ dày,

nguyên nhân thường gặp do Hp

Loét tiêu hóa: là tình trạng mất cục bộ niêm mạc đường tiêu hóa, độ sâu

có thể đến lớp cơ niêm mạc Chia thành loét dạ dày và loét tá tràng

Khái niệm

4

Source:

Cấu trúc dạ dày bình thường

5

Source:

Cấu trúc dạ dày bình thường

6

Source:

Chương 2

Nguyên nhân bệnh sinh

8

Cân bằng nội môi tại dạ dày

9

Source:

Bicarbonate Prostaglandine Chất nhầy Tưới máu niêm mạc

Acid dạ dày (HCl)

Pepsin

Yếu tố phá hủy

Yếu tố bảo vệ

Cơ chế trước niêm mạc

• Chất nhầy

• Bicarbonate (HCO3-)

Cơ chế tại niêm mạc

• Màng tế bào không cho acid loãng đi qua chỗ nối chặt

• Bơm ion ở màng đáy bên: Na+/H+,

Na+/HCO3-• Quá trình phục hồi nhanh

• Tái tạo

Cơ chế hậu niêm mạc: Dòng máu nuôi niêm mạc có nhiệm vụ

• Cung cấp năng lượng và chất cần thiết

• Mang H+ ra khỏi vùng tổn thương

Cơ chế bảo vệ

10

Source:

Yếu tố ngoại sinh

NSAIDs, rượu Acid và Pepsin

Yếu tố nội sinh acid mật, lysolecithin

Bảo vệ hàng 1: hàng rào niêm mạc/bicarbonate

Bảo vệ hàng 2: cơ chế tế bào biểu mô; hàng rào kết nối của màng bào

tương ở đỉnh tế bào; cơ chế bảo vệ nội tế bào; thải trừ acid

Bảo vệ hàng 3: dòng máu nuôi niêm mạc; loại trừ H+ và cung cấp

năng lượng

Tổn thương tế bào biểu mô

Sửa chữa hàng 1: Phục hồi tổn thương Sửa chữa hàng 2: Tăng sinh tế bào

Hình thành vết thương

Sửa chữa hàng 3: sự lành vết thương và hình thành mô hạt; tăng sinh

mạch máu, tái cấu trúc màng đáy

LOÉT

Søreide, K., Thorsen, K., Harrison, E M., Bingener, J., Møller, M

H., Ohene-Yeboah, M., & Søreide, J A (2015) Perforated peptic

ulcer Lancet (London, England), 386(10000), 1288–1298.

Nguyên nhân thường gặp

Nguyên nhân hiếm gặp

• Tăng tiết acid

U tiết gastrin

Tăng số lượng tế bào mast, Basophiles

Tăng sản / tăng chức năng tế bào G ở hang vị

• Nhiễm trùng khác: Herpes simplex, CMV

• Thiếu máu nuôi

Nguyên nhân

16

Source:

Helicobacter pylori

Hơn nửa dân số thế giới đã nhiễm H.p, chủ yếu ở các nước đang phát

triển

Tần suất 50-90% ở người > 20t Hầu hết trẻ em bị nhiễm ở độ tuổi 2-8

Việt Nam: tỷ lệ nhiễm H.p ở người lớn > 70%

Ở các nước phát triển, tuổi bị nhiễm thường > 50t, chiếm > 50% dân số,tăng 10%/ năm

Nguyên nhân

Helicobacter pylori

17

Source:

Nguyên nhân

18

Source:

Đường lây nhiễm

• Đường ăn uống (phân-miệng)

• Đường trực tiếp (miệng-miệng) qua nước bọt

• Nghề nghiệp (BS Nội soi)

Nguyên nhân

Helicobacter pylori

19

Source:

90% viêm dạ dày do H.p

50% khó tiêu không do loét

90% adenocarcinoma DD có liên quan H.p Nguy cơ K dạ dày cao gấp 2– 6 lần khi có nhiễm H.p ở dạ dày

U MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue): một loại lymphoma TB B

ở DD xảy ra khi có nhiễm H.p Gần 75% U MALT có thể điều trị khỏi bằng

Nguyên nhân

Helicobacter pylori

20

Source:

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD):

• BN GERD bị nhiễm H.p có triệu chứng ợ nóng nhẹ hơn

• Nhiễm H.p gây viêm teo niêm mạc DD → giảm tiết acid, ít gây tổnthương thực quản

• Không bắt buộc phải tiệt trừ ngay H.p ở BN GERD bị ợ nóng nhiều

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP):

• Một số chủng H.p có biểu hiện KN Lewis

• KN này bám trên tiểu cầu → dễ bị phá hủy bởi KT kháng Lewis

Nguyên nhân

Helicobacter pylori

21

Source:

Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân

• Thiếu máu không đáp ứng với điều trị bổ sung sắt

• Cơ chế: viêm teo niêm mạc DD gây vô toan, giảm hấp thu sắt; mất

Nguyên nhân

NSAIDs

23

Nguyên nhân

NSAIDs

24

Chương 3

Lâm sàng

26

Vị trí

• Thường ở vùng thượng vị

• Đôi khi đau ở hạ sườn T, hạ sườn P, ngực dưới

Cường độ

• Có thể nhẹ, âm ỉ, chịu đựng được

• Có trường hợp đau dữ dội không chịu nổi

Triệu chứng cơ năng

Đau bụng

27

Source:

Tính chất

• Cảm giác nóng rát

• Cồn cào như xấu tính đói

• Thường có tính chất chu kỳ

Hướng lan: có thể lan ra sau lưng

Yếu tố giúp giảm đau

• Thức ăn: ăn có thể làm giảm đau (loét TT) hoặc làm đau tăng thêm(loét DD)

• Các thuốc “tráng niêm mạc” – Antacid

Giải phẫu học

29

Source: Bickley, L., & Szilagyi, P G (2016) Bates' guide to physical examination and history-taking Lippincott Williams &

Wilkins.

Giải phẫu học

30

Source: Bickley, L., & Szilagyi, P G (2016) Bates' guide to physical examination and history-taking Lippincott Williams &

Wilkins.

Đau quy chiếu

31

Source:Pasricha, Pankaj J (2016), "Approach to the patient with abdominal pain", in Podolsky, Daniel K., et al., Editors,

Yamada's Textbook of Gastroenterology, John Wiley & Sons, pp 695-722.

Các triệu chứng khác

• Đầy bụng

• Ợ chua

• Ói

Triệu chứng của biến chứng

• XHTH: Ói ra máu / đi cầu ra máu

• Thủng tạng rỗng: Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị lan ra khắpbụng

• Hẹp môn vị: ăn chậm tiêu, nôn đồ ăn cũ, sụt cân

Triệu chứng cơ năng

33

Source:

Bị triệu chứng tương tự tái đi tái lại nhiều lần.

Đã có lần được xác định chẩn đoán loét dạ dày – tá tràng qua thăm

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

Tiền sử

34

Source:

Loét DD-TT chưa biến chứng

• Thường bình thường

• Có thể đề kháng vùng thượng vị

Loét DD-TT đã biến chứng

• Đau và đề kháng thành bụng/co cứng thành bụng: gợi ý thủng DD-TT

• Da niêm xanh: gợi ý có XHTH

• Sờ được khối u thượng vị/hạch thượng đòn: gợi ý ung thư

• Dấu óc ách (+) khi đã ngưng ăn > 5 giờ: gợi ý hẹp môn vị

Triệu chứng thực thể

35

Source:

Biến chứng

36

Source:

Nội soi tiêu hóa trên

38

Nên đề nghị NS dạ dày / quang vị ở đối tượng nào?

• XHTH

• Sụt cân

• Thiếu máu

• Ói thức ăn cũ

• Mới khởi phát ở tuổi > 35

• Không đáp ứng với điều trị thử (2-4 tuần)

• Tái phát sau khi ổn định với điều trị thử

Cận lâm sàng

Nội soi tiêu hóa trên

39

Source:

Nên nội soi hay quang vị?

Cận lâm sàng

Nội soi tiêu hóa trên

40

Source:

Chỉ định chính

• Loét dạ dày-tá tràng

• Viêm teo dạ dày

• Sau phẫu thuật cắt dạ dày (giai đọan sớm)

• U MALT

• Tiền sử gia đình có người bị ung thư dạ dày

Chỉ định tương đối

• GERD (cần dùng PPI dài hạn)

• Chứng khó tiêu không do loét

• Tiền sử viêm loét dạ dày và hiện đang dùng NSAID dài hạn

• Bệnh nhân yêu cầu

Cận lâm sàng

Chỉ định tìm diệt H.pylori

41

Source:

Các chỉ định mở rộng

• Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân

• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn

• Cộng đồng dân cư có tần suất K DD cao → chiến lược phòng ngừa

“kinh tế-hiệu quả”

• BN sử dụng NSAID mà chưa có loét → tiệt trừ H.p có thể ngăn ngừaloét và XHTH

• BN sử dụng aspirin liều thấp dài hạn và tiền sử có XHTH → tiệt trừ H.p

Cận lâm sàng

Chỉ định tìm diệt H.pylori

42

Source:

-Cận lâm sàng

Các xét nghiệm tìm Helicobacter pylori

44

Source:

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm tìm Helicobacter pylori

45

Source:

Chương 4

Điều trị

46

Điều trị nội khoa là căn bản

Điều trị ngoại khoa chỉ cần thiết khi:

• Loét có biến chứng cần can thiệp phẫu thuật

Hẹp môn vị Thủng ổ loét DD – TT XHTH không đáp ứng với điều trị bằng thuốc)

• Không đáp ứng điều trị nội khoa

Nguyên tắc điều trị

47

Source:

1 Cải thiện triệu chứng

1 Loét dạ dày / hay loét tá tràng?

2 Nguyên nhân sinh loét là gì?

3 BN có yếu tố nguy cơ dễ sinh loét không?

Vấn đề cần giải quyết

49

Source:

1 Loét dạ dày / hay loét tá tràng?

Vấn đề cần giải quyết

50

Source:

Loét dạ dày Cần tầm soát loại K dạ dày

Cần NS kiểm tra để đánh giá lành loét Loét tá tràng Không cần NS kiểm tra trừ trường hợp loét XH

2 Nguyên nhân sinh loét là gì?

Vấn đề cần giải quyết

51

Source:

Nguyên nhân loét Giải quyết

BN có dùng NSAIDs Xem lại chỉ định sử dụng NSAIDs

Xem xét có ngưng NSAIDs được không?

H.pylori (+) Điều trị tiệt trừ Hp

3 BN có yếu tố nguy cơ dễ sinh loét không?

Vấn đề cần giải quyết

52

Source:

YTNC sinh loét Giải quyết

Có dùng NSAIDs/Aspirin Xem lại chỉ định sử dụng

Xem xét có thể ngưng/thay thế thuốc khác?

Chế độ ăn

• Tránh thức ăn chua, cay (gây đau)

• Uống sữa, ăn thức ăn mềm: không tốt hơn ăn bình thường

• Thức ăn trung hòa dịch vị 30-60 phút

• Ăn nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày

• Bữa ăn tối không muộn & no quá

Thuốc lá: khuyên BN ngưng hút

Các phác đồ tiệt trừ Hp

Trung hòa acid dịch vị (antacid)

Ức chế bài tiết acid (antiH2, PPI)

Tăng cường bảo vệ (Misoprostol, Bismuth dạng keo, Sucrafate)

Điều trị thuốc

54

Source:

Source: Kuna, L., Jakab, J., Smolic, R., Raguz-Lucic, N., Vcev, A., & Smolic, M (2019) Peptic ulcer disease: a brief review

of conventional therapy and herbal treatment options Journal of clinical medicine, 8(2), 179.

• Aluminum hydroxide – Al(OH)3

• Aluminum phosphate (Phosphalugel)

Tác dụng

• Trung hòa a-xít dạ dày

• Tăng trương lực cơ vòng thực quản dưới

• Ion Al ức chế sự co cơ trơn → ức chế làm trống dạ dày

Tác dụng phụ

• Antacid Mg gây tiêu chảy

• Antacid Al gây táo bón, loãng xương, tăng phosphate máu

Điều trị thuốc

Trung hòa acid dịch vị (antacid)

57

Source:

Tác động dược học

• Ức chế histamine tại thụ thể H2 cạnh tranh thuận nghịch

• Ức chế tiết dịch lúc đói & ban đêm

• Ức chế tiết dịch do thức ăn, insulin, cà phê, pentagastrine, betazole

Tác dụng phụ

• Nhức đầu, chóng mặt, lẫn lộn

• Buồn ngủ, mất ngủ, ảo giác

• Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bón

• Giảm tiểu cầu, rụng tóc, ban, đau khớp

• Nữ hóa vú, bất lực, giảm khoái cảm

Điều trị thuốc

AntiH2

59

Source:

Lưu ý:

(bữa ăn nên có đạm để kích thích sự bài tiết của tế bào thành)

thuốc trước bữa ăn sáng không thích hợp

Điều trị thuốc

PPI

61

Ức chế giai đoạn cuối sản xuất acid

Ức chế không hồi phục bơm proton

Hấp thu nhanh, đạt nồng độ cao nhất /máu sau uống 1-3 giờ

Chuyển hóa chủ yếu ở gan, thời gian bán hủy 60-90 phút

Tác động ức chế a-xít kéo dài >24 giờ

Tác động tăng khi dùng liều lặp lại

Điều trị thuốc

PPI

62

Source:

Bệnh nhân đã biết loãng xương vẫn có thể tiếp tục điều trị PPI Nguy cơ

định điều trị PPI lâu dài trừ khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác của

Điều trị PPI là một yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng do C difficile, do đó

Điều trị ngắn hạn PPI có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi cộng đồng

Điều trị thuốc

PPI

63

Source:

Cơ chế tác động: bảo vệ ổ loét không bị tác động của pepsin, acid, mật;

kích thích sản xuất prostaglandin E2

Thời gian thuốc gắn kết ổ loét 6 giờ

Liều cấp: 1g x 4 lần/ngày lúc bụng đói Liều duy trì: 1g x 2 lần/ngày

Cơ chế tác động: Là prostaglandin E1 tổng hợp; ức chế sự tiết a-xít dạ

dày; tăng tiết nhầy & bicarbonate; tăng kích thích mô hạt

Liều cấp: 100 – 200 μg X 4 lần/ngày lúc ăn

Tác dụng phụ: đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn, gây quái thai trong 3

tháng đầu thai kì, tăng co thắt cơ tử cung

Không dùng: dị ứng prostaglandin, có thai

Điều trị thuốc

Misoprostol

65

Source:

• A: tăng bảo vệ niêm mạc dạ dày

• C, U: tăng liền sẹo ổ loét

Điều trị thuốc

Thuốc hỗ trợ

66

Source:

Dùng thuốc ức chế toan mạnh qua cơ chế → thường chọn PPI

Kháng sinh: ít nhất 2 loại trở lên

• Chọn KS ít bị phá hủy trong acid/dạ dày

Phác đồ chọn hàng đầu

• Phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc

• PPI, clarithromycin, amoxicillin, metronidazole

Khi phác đồ hàng đầu thất bại

• Phác đồ cứu hộ tránh kháng sinh trước đó đã sử dụng

• Nếu đã điều trị hàng đầu có clarithromycin → phác đồ bốn thuốc cóbismuth hoặc phác đồ cứu hộ levofloxacin

• Nếu đã điều trị hàng đầu bốn thuốc có bismuth → phác đồ cứu hộ cóclarithromycin hoặc levofloxacin

Điều trị thuốc

Tiệt trừ Hp

68

Source:

Điều trị thuốc

Tiệt trừ Hp

69

Source:

PAMC (4 thuốc không

bismuth

PPI 2 lần/ngày Amoxicillin 1000mg 2 lần/ngày Metronidazole 500mg 2 lần/ngày Clarithromycin 500mg 2 lần/ngày

14 ngày

PBMT (4 thuốc có

bismuth)

PPI 2 lần/ngày Bismuth 4 lần/ngày Amoxicillin 1000mg 2 lần/ngày Metronidazole 500mg 3 lần/ngày

14 ngày

PAC hoặc PMC (3

thuốc)

PPI 2 lần/ngày Amoxicillin 100mg hoặc Metronidazole 500mg 2 lần/ngày

14 ngày

Điều trị thuốc

Tiệt trừ Hp

70

Source:

HDDT (2 thuốc liều cao) Rabeprazole 20mg 4 lần/ngày

10 ngày

71

Thời gian dùng kháng sinh tiệt trừ H.pylori: 10 ngày – 14 ngày

Thời gian điều trị thuốc ức chế acid

• Loét dạ dày: 12 tuần

Clarithromycin: Đắng miệng là tác dụng phụ thường gặp Tỷ lệ kháng

thuốc đang tăng cao

Metronidazole: Tác dụng phụ trên tiêu hoá, hội chứng cai rượu

Tetracycline: Không dùng cho trẻ em và phụ nữ có thai

Bismuth: Bị cấm lưu hành ở một số quốc gia, làm cho phân có màu xám

Test có thể chỉ định: Test urease nhanh (CLO test), test hơi thở

Sự tuân thủ của bệnh nhân chưa tốt

Sử dụng kháng sinh không phù hợp

Sự tuân thủ của bệnh nhân chưa tốt

• Ý thức tuân thủ của bệnh nhân kém, ngưng thuốc khi giảm triệu chứng

• Phác đồ nhiều loại thuốc → sợ uống thuốc

• Nhiều tác dụng phụ → dễ bỏ thuốc

• Cách sử dụng thuốc phức tạp, không tiện dụng → dễ quên

• Không được hướng dẫn về cách sử dụng và các thông tin liên quan

• Chi phí điều trị cao, không được bảo hiểm y tế

Điều trị thuốc

Thất bại tiệt trừ Hp?

77

Source:

Sử dụng kháng sinh chưa phù hợp

• Khó khăn trong việc chọn lựa kháng sinh

• Sử dụng kháng sinh không đúng cách:

đơn trị liệu chất lượng kém hàm lượng, liều lượng không đủ không đúng dược lý và cơ chế tác dụng

• Tình hình kháng thuốc gia tăng do lạm dụng kháng sinh, đề khángchéo

Điều trị thuốc

Thất bại tiệt trừ Hp?

78

Source:

Ức chế toan không tốt

• Sử dụng PPI không đúng cách

• Ảnh hưởng trên tác dụng của kháng sinh

• Ảnh hưởng do tính đa hình gen CYP2C19

Điều trị thuốc

Thất bại tiệt trừ Hp?

79

Source:

Cân nhắc ngưng hoặc giảm liều NSAIDs đang dùng

Nếu không thể ngưng NSAIDs, nên kết hợp PPI

Tìm và diệt Hp trên bệnh nhân cần điều trị NSAIDs lâu dài

ACG 2009 chia thành 3 mức nguy cơ:

Điều trị

Do NSAIDs

81

Source:Lanza, Frank L., Chan, Francis K L., and Quigley, Eamonn M M (2009), "Guidelines for Prevention of

NSAID-Related Ulcer Complications", The American Journal Of Gastroenterology 104, p 728.

Mức nguy cơ Yếu tố nguy cơ

Nguy cơ cao Có tiểu sử loét có biến chứng, đặc biệt trong thời gian gần đây

Có >2 yếu tố nguy cơ

Nguy cơ trung bình

(1-2 yếu tố nguy cơ)

Tuổi trên 65

Sử dụng NSAIDs liều cao Tiền sử loét không có biến chứng Đồng sử dụng aspirin (kể cả liều thấp) với corticosteroid hoặc kháng đông

Nguy cơ thấp Không có yếu tố nguy cơ nào

Điều trị

Do NSAIDs

82

Source:Lanza, Frank L., Chan, Francis K L., and Quigley, Eamonn M M (2009), "Guidelines for Prevention of

NSAID-Related Ulcer Complications", The American Journal Of Gastroenterology 104, p 728.

Nguy cơ tiêu hóa

NSAIDs+PPI/misoprostol Điều trị thay thế nếu

có thể hoặc ức chế COX-2 +

Nguy cơ tim mạch cao được xác định là khi cần phải dùng aspirin liều thấp để ngăn ngừa biến

cố tim mạch.

Tất cả các bệnh nhân có tiền sử loét nếu cầu phải điều trị NSAIDs thì nên được kiểm tra H pylori và nếu dương tính thì cần tiệt trừ trước khi điều trị NSAIDs

Trục não – ruột

83

Source:Pasricha, Pankaj J (2016), "Approach to the patient with abdominal pain", in Podolsky, Daniel K., et al., Editors,

Yamada's Textbook of Gastroenterology, John Wiley & Sons, pp 695-722.

VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

YHCT

THS.BS Võ Thanh Phong

84

Chương 1

Đại cương

86

Vị quản thống

- Đau vùng dưới mũi kiếm xương ức và giữa 2 cung sườn

ẩm thực, tình chí hoặc do chức năng tạng phủ suy kém

Khái niệm

87

Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Đầu thống", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh Xuất Bản Xã, tr

491-504.

Peilin, Sun (2010), "Aetiology and pathology of pain", The Treatment of Pain with Chinese Herbs and Acupuncture,

Elsevier Health Sciences, pp 10-31.