Siêu âm là một kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh hiện đại ngồi việc cho phép chẩn đoán nhanh, với độ nhay độ đặc hiệu cao, còn là phương pháp dễ sử dụng, không tai biến cho cả bệnh nhân lẫn thầ
TỔNG QUAN
Giải phẫu túi mật
Túi mật là một cơ quan hình quả lê, nằm gần gan phải, có chức năng lưu trữ dịch mật trước khi tiết vào tá tràng Nó đóng vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa, giúp phân hủy chất béo.
Túi mật (TM) dài khoảng 8-10 cm, rộng nhất từ 3-4 cm và có thể chứa từ 30-50 ml dịch TM gồm ba phần chính: đáy, thân và cổ Đáy TM nhô ra phía trước, nằm ở vị trí khuyết của bờ dưới gan, tương ứng với bờ ngoài cơ thẳng to và bờ dưới sườn phải của gan Niêm mạc túi mật có nhiều nếp gấp, cho phép TM căng và giãn, trong đó các nếp này tạo thành nhiều hố nhỏ Sỏi thường hình thành trong các nếp gấp và thường lưu lại trong các hố của túi mật.
Thân tĩnh mạch (TM) chạy từ trên xuống dưới, hướng ra sau và sang trái, gắn liền với gan tại giường tĩnh mạch Nơi đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ đi qua và phúc mạc gan bao phủ toàn bộ.
Cổ túi mật (TM) có cấu trúc đặc biệt với đầu trên nối với thân, tạo góc nghiêng về phía trước, trong khi đầu dưới kết nối với ống cổ túi mật và gập ra sau Phần giữa của cổ TM phình ra, hình thành bể Hartmann, nơi thường xảy ra tình trạng sỏi mắc kẹt Hai đầu của cổ TM hẹp, với một hạch bạch huyết (hạch Mascagni) nằm ở phía trên, đóng vai trò là mốc quan trọng trong phẫu thuật để xác định vị trí cổ TM.
1.1.2 Ống túi mật Ống TM là ống dẫn đi từ TM đến ống mật chủ, dài từ 3-5cm, đường kính ở đầu khoảng 2,5mm và ở cuối khoảng 4-5mm Ống TM chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau rất gần ống gan Ở phía dưới khi tới ống gan chung thì chạy sát nhau một đoạn khoảng 2-3mm rồi tiếp nối ở bờ phải của ống gan chung, phía bờ trên của tá tràng tạo thành ống mật chủ Trong lòng ống TM có những nếp niêm mạc mỏng tạo thành van xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ dàng Những bất thường của ống TM có thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên khi và thường là nguồn gốc của những tai biến trong phẫu thuật cắt TM [19,23]
Hình 1.1 Giải phẫu túi mật [2]
Túi mật nhận máu từ động mạch túi mật, một nhánh của động mạch gan, có kích thước thay đổi từ ngắn đến dài Khi ngắn, nó thường tách ra từ ngành phải của động mạch gan ngay tại rốn gan Động mạch này di chuyển từ dưới lên, sang phải và ra trước, phân nhánh cho túi mật và ống cổ túi mật Máu tĩnh mạch từ túi mật trở về gan qua hai con đường: một là các nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào gan tại giường túi mật, hai là qua tĩnh mạch túi mật đổ về tĩnh mạch cửa phải.
Bạch huyết đổ về các hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa hoặc đổ về gan
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Mô học và chức năng sinh lý túi mật
TM là tạng rỗng tích trữ mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín
Bổ đôi túi mật cho thấy mặt trong có những hốc sâu và túi Luschka Ở hai đầu vùng cổ túi mật, có hai nếp niêm mạc gồ lên giống như hai cái van Vùng ống cổ túi mật có các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành van xoắn Heister, giúp điều chỉnh lượng tiết mật Thành túi mật dày 2mm được cấu tạo từ 4 lớp: thanh mạc, tổ chức liên kết và cơ trơn, tổ chức đệm, và lớp niêm mạc.
1.2.2 Chức năng sinh lý túi mật
Túi mật đóng vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa bằng cách bài tiết dịch mật và điều hòa áp lực đường mật Các chức năng chính của túi mật bao gồm việc hỗ trợ tiêu hóa chất béo và duy trì sự cân bằng trong hệ thống mật.
Dự trữ và cô đặc dịch mật là chức năng quan trọng giúp duy trì áp lực đường mật ổn định Niêm mạc túi mật hấp thu chủ yếu nước và một số muối vô cơ như Na+, Cl-, K+ và Ca++, làm cho dịch mật có độ đậm đặc cao gấp 10 lần so với dịch mật trong gan.
Dịch mật được bài tiết khoảng 20ml mỗi ngày từ các tuyến nhỏ ở vùng cổ, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc túi mật và giúp dịch mật lưu thông qua cổ một cách dễ dàng.
Trong quá trình tiêu hóa, chức năng vận động của túi mật (TM) đóng vai trò quan trọng khi co bóp đẩy dịch mật vào ống mật chủ và tá tràng ngay từ đầu bữa ăn Sự phối hợp nhịp nhàng giữa hoạt động của TM và cơ Oddi được kích thích bởi dây thần kinh X và chất cholecystokinin Khi thức ăn không còn qua môn vị, nhu động tá tràng giảm và cơ Oddi tăng trương lực đóng lại, khiến dịch mật từ gan chảy vào túi mật.
Đại cương về bệnh VTM
1.3.1 Quá trình tạo sỏi TM
Dịch mật bao gồm nhiều thành phần như cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++ Trong điều kiện bình thường, các thành phần này cân bằng và hòa tan trong dịch mật Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhau, các thành phần này có thể lắng đọng, kết tủa và hình thành sỏi Một số nguyên nhân dẫn đến sự hình thành sỏi túi mật bao gồm
Nhiễm trùng có thể gây viêm thành và ống dẫn mật, làm giảm khả năng hấp thu acid mật của niêm mạc Sự hiện diện của các tế bào viêm, phù nề và hoại tử trong dịch mật, kết hợp với lắng đọng muối vô cơ, dẫn đến sự hình thành kết tủa và sỏi mật.
Khi ống mật chủ bị chít hẹp, hiện tượng ứ đọng xảy ra, dẫn đến việc tăng cường hấp thu nước và muối mật tại thành ống Điều này làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật, từ đó hình thành sỏi mật.
Sự bão hòa cholesterol trong dịch mật là yếu tố quan trọng dẫn đến hình thành sỏi mật, khi các phân tử cholesterol dư thừa tích tụ và tạo thành các tinh thể Những tinh thể cholesterol nhỏ này sẽ dần dần lớn lên và hình thành sỏi cholesterol, thường gặp ở bệnh nhân béo phì, phụ nữ mang thai và những người mắc bệnh thiểu năng giáp trạng.
Sỏi cholesterol hình thành từ sự kết hợp của muối mật, lecithin và các hợp chất đa phân tử, dẫn đến việc tạo ra các tinh thể cholesterol hoặc cản trở quá trình làm rỗng túi mật Tại Mỹ, sỏi cholesterol chiếm đến 75% tổng số trường hợp sỏi mật, trong khi ở các nước châu Á như Việt Nam và Nhật Bản, sỏi sắc tố lại chiếm 60% Sỏi sắc tố được chia thành hai loại là đen và nâu, hình thành từ sự lắng đọng của muối bilirubin, acid mật và các chất khác.
Sỏi sắc tố đen chủ yếu được hình thành từ calci bilirubinat, xảy ra khi nồng độ bilirubin tự do trong dịch mật tăng cao, thường liên quan đến các bệnh lý như xơ gan và tan máu.
Sỏi sắc tố nâu chủ yếu được hình thành từ calci bilirubin đơn phân, qua quá trình thủy phân bilirubin liên hợp nhờ men glucuronidase của vi khuẩn Sau đó, calci bilirubin kết tủa trong dịch mật, tạo thành sỏi Loại sỏi này thường xuất hiện trong các bệnh lý nhiễm trùng đường mật và do giun chui ống mật.
1.3.2 Nguyên nhân và bệnh sinh của VTM
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Viêm túi mật xảy ra khi túi mật bị tấn công bởi tế bào viêm và vi khuẩn, với nguyên nhân chính là sỏi túi mật, mặc dù các khối u xung quanh và u đường mật cũng có thể góp phần Nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định liên quan đến sự hình thành sỏi túi mật, bao gồm giới tính nữ, tuổi tác cao, mang thai, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, béo phì, tiểu đường, chủng tộc và giảm cân nhanh chóng.
Sỏi túi mật là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn dịch mật, chiếm tới 90% các trường hợp viêm túi mật (VTM) Tình trạng tắc nghẽn này dẫn đến sự dày lên của thành túi mật, khiến túi mật trở nên đỏ và phình to Khi đó, túi mật trở thành môi trường cho vi khuẩn xâm nhập, gây ra phản ứng viêm, với các vi khuẩn phổ biến như E.Coli, Klebsiela, Streptococcus và Clostridium Nhiễm khuẩn có thể lan sang các tạng lân cận như cơ hoành Trong một số trường hợp, viêm túi mật không do sỏi chiếm 5-10% tổng số ca và thường xảy ra ở những bệnh nhân nặng, nằm trong đơn vị chăm sóc tích cực, với các nguyên nhân như chấn thương lớn, bỏng, điều trị hóa chất, và viêm mạch máu.
Viêm túi mật mạn tính thường xuất hiện ở những bệnh nhân đã có tiền sử viêm túi mật cấp do sỏi Tình trạng này có thể không biểu hiện triệu chứng rõ ràng, nhưng cũng có khả năng tiến triển thành viêm túi mật cấp.
Trong bệnh lý viêm tĩnh mạch do sỏi, hình ảnh đại thể của tĩnh mạch thường cho thấy sự giãn căng, thành dày, phù nề, xung huyết và chảy máu Có thể quan sát thấy các mảng lốm đốm, gồ ghề cùng với những vùng đỏ fibrin trên bề mặt Niêm mạc tĩnh mạch có thể biến đổi từ tình trạng phù nề, xung huyết đến loét lan rộng và hoại tử.
Trên tiêu bản vi thể, sự thâm nhập của tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và hoại tử tổ chức được ghi nhận, cùng với sự xuất hiện của các áp xe nhỏ và viêm mạch thứ phát trong vách TM Khi bệnh tiến triển, các lympho bào, tế bào plasma, đại thực bào và bạch cầu ưa eosin xuất hiện, dẫn đến mô hạt và lắng đọng collagen thay thế cho mô loét hoặc hoại tử Đối với các trường hợp VTM hoại tử, thành TM có dấu hiệu lốm đốm đen với phản ứng tế bào không rầm rộ, ngoại trừ ở lớp thanh mạc, và có huyết khối trong lòng mạch Sau vài ngày, hình ảnh chuyển sang TM dày, xám xịt, phù mọng ở giai đoạn bán cấp, với thành TM chứa nhiều bạch cầu ưa eosin, đại thực bào và nguyên bào xơ hình sao Trong VTM mạn tính, thường thấy sỏi trong TM, thành TM dày và xơ hóa, có thể co lại và teo lại, dẫn đến thành xơ cứng, rắn chắc, có thể calci hóa, được biết đến là TM sứ Niêm mạc có thể bị phá hủy hoàn toàn hoặc loét ở các vị trí có sỏi, với sự xâm nhập của các tế bào viêm mạn tính chủ yếu là lympho bào, tế bào plasma và đại thực bào Khi bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế trong lớp biểu mô, tình trạng này được gọi là VTM mạn tính thể hoạt động.
Các trường hợp VTM không do sỏi không có sự khác biệt về mặt mô bệnh học với VTM do sỏi [34,40,42]
1.3.4 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của VTM 1.3.4.1 Viêm túi mật cấp
Có 3 thể chính của VTMC: VTMC do sỏi, VTMC không do sỏi, VTMC khí thũng VTMC do sỏi:
Sau bữa ăn no hoặc nhiều chất béo, bệnh nhân thường xuất hiện cơn đau bụng đột ngột, liên tục và âm ỉ tại vùng hạ sườn phải (HSP), cơn đau có thể lan lên vai phải và tăng lên sau khi ăn Nôn và buồn nôn xảy ra trong 60-70% trường hợp, kèm theo sốt nhẹ đến cao Tuy nhiên, ở những bệnh nhân cao tuổi, suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng thuốc chống viêm, sốt rất hiếm khi xảy ra Một số ít bệnh nhân có thể gặp vàng da do tắc nghẽn đường mật, có thể do sỏi ở ống cổ túi mật gây áp lực lên ống mật chủ hoặc ống gan (hội chứng Mirizzi) hoặc do viêm cơ Oddi.
Khám vùng HSP ấn đau cho thấy 50% bệnh nhân có phản ứng thành bụng tại khu vực này Khi sờ nắn, có thể cảm nhận được tĩnh mạch to, và dấu hiệu Murphy dương tính có độ nhạy 65% cùng độ đặc hiệu 87% trong các trường hợp được nghiên cứu.
Trong sinh hóa, bạch cầu thường tăng cao trong 60-85% các trường hợp, và nếu bạch cầu vượt quá 15.000/mm³, cần nghi ngờ về khả năng có biến chứng Tuy nhiên, sự tăng bạch cầu có thể không xuất hiện ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người đang sử dụng thuốc chống viêm Ngoài ra, có thể ghi nhận sự gia tăng amylase, bilirubin huyết thanh, cũng như tăng nhẹ phosphatase kiềm, 5-Nucleotidase và lecin aminopeptidase.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh VTM
1.4.1 Chụp XQ bụng không chuẩn bị Đối với những BN viêm túi mật cấp, XQ bụng đứng cấp cứu giúp loại trừ các chẩn đoán khác Những bệnh lý như là viêm mủ túi mật và sỏi túi mật có thể được nhận ra bằng các dấu hiệu trên phim bụng đứng Tương tự, tình trạng túi mật sứ [37]
Trên XQ bụng đứng, có thể thấy những dấu hiệu:
▪ Calci hóa thành túi mật
▪ Có hơi trung tâm trong túi mật
▪ Có mực nước hơi trong lòng túi mật
XQ bụng thẳng có thể chỉ ra sự hiện diện của sỏi mật, với tỷ lệ thấu xạ khoảng 15-20% ở bệnh nhân Sỏi mật có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc thành cụm, thường nằm ở vùng bụng trên bên phải và có thể có sự calci hóa ở trung tâm, đồng nhất hoặc dạng vành Khi có nhiều sỏi, chúng thường kết cụm với nhau và có cạnh rõ ràng Trên các hình ảnh nhìn trực diện, sỏi có thể được xếp thành lớp tùy thuộc vào vị trí trong túi mật.
Chụp xạ hình gan mật sử dụng 99m Hepatic iminodiacetic acid (HIDA) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả để xác định tình trạng VTMC Kỹ thuật này nổi bật với độ chính xác cao nhất so với các phương pháp khác, đạt độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 90% trong việc chẩn đoán VTMC.
Sau khi tiêm tĩnh mạch, các hợp chất iminodiacetic acid (IDA) nhanh chóng gắn kết với protein huyết tương và được vận chuyển đến gan Tại đây, IDA tách ra khỏi protein và được các tế bào gan bắt giữ qua cơ chế vận chuyển không phụ thuộc natri Cuối cùng, các hợp chất này được bài tiết vào mật, giúp hình ảnh túi mật và ống mật được hình dung rõ ràng trong khoảng thời gian 30-60 phút.
VTM khởi phát do tắc nghẽn ống túi mật, và khi không thấy hình ảnh túi mật sau tiêm tĩnh mạch 99m Tc-IDA, cần nghĩ đến viêm túi mật cấp tính hơn là sỏi túi mật Hình ảnh túi mật thường xuất hiện trong vòng 60 phút sau tiêm, cho thấy sự tắc nghẽn ống và giúp loại trừ viêm túi mật cấp với một số ngoại lệ hiếm Việc không thấy hình ảnh túi mật sau 3-4 giờ tiêm đặc trưng cho viêm túi mật cấp.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CT)
Trong chẩn đoán viêm túi mật cấp (VTMC), các tiêu chuẩn chẩn đoán được phân loại thành tiêu chuẩn chính và phụ Để xác định viêm túi mật cấp, cần có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kết hợp với 2 tiêu chuẩn phụ Phân loại này rất quan trọng, đặc biệt trong việc chẩn đoán viêm túi mật cấp không do sỏi.
Tiêu chuẩn chính bao gồm:
▪ Thành túi mật dày hơn 3 mm
▪ Một vùng sáng xung quanh túi mật
▪ Viêm lan rộng đến hố túi mật
▪ Có dịch quanh túi mật trong trường hợp không có cổ trướng
▪ Niêm mạc túi mật bong tróc
▪ Có hơi trong thành túi mật
Các tiêu chuẩn phụ trong chẩn đoán bao gồm dãn túi mật với đường kính lớn hơn 5 cm và sự hiện diện của bùn trong túi mật Độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu trên CT scan đạt từ 90-95% So với siêu âm, CT scan nhạy hơn trong việc phát hiện tình trạng viêm, áp xe quanh túi mật, hơi quanh túi mật và sỏi bên ngoài túi mật Ngoài ra, CT đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện các biến chứng của viêm túi mật, như thủng túi mật, chảy máu, hình thành ổ áp xe và viêm túi mật khí thũng.
Dấu hiệu VTM trên cộng hưởng từ là thành TM tăng tín hiệu trên T1, T2 Sỏi
TM, dịch quanh TM được phát hiện trên T2W Trong trường hợp VTM chảy máu, các sản phẩm giáng hóa của máu có thể được nhận diện trên hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) không tăng quang, giúp xác định thời gian chảy máu.
Cộng hưởng từ (CHT) đóng vai trò quan trọng trong việc xác định sự giãn đường mật thứ phát do sỏi hoặc hội chứng Mirizzi Đối với chẩn đoán viêm túi mật cấp tính, kỹ thuật chụp CHT có sử dụng gadolinium cho độ nhạy và độ chính xác cao hơn so với siêu âm Hơn nữa, các kỹ thuật CHT có khả năng phát hiện dịch quanh túi mật với độ chính xác vượt trội Đặc biệt, CHT cho thấy độ nhạy cao hơn nhiều trong việc phát hiện sỏi trong ống mật chủ so với siêu âm.
Mặc dù cộng hưởng từ (MRI) có khả năng chẩn đoán bệnh lý tốt, nhưng chi phí cao và thời gian chụp lâu đã hạn chế việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật này, đặc biệt trong việc chỉ định chụp cộng hưởng từ gan mật tại Việt Nam.
Siêu âm chẩn đoán đóng vai trò quan trọng trong lĩnh vực hình ảnh y học, là phương pháp thăm khám an toàn, không xâm lấn và không gây tai biến cho cả bệnh nhân lẫn bác sĩ Với tính kinh tế cao, siêu âm được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế từ trung ương đến địa phương.
Siêu âm đã được áp dụng tại Việt Nam từ những năm 70 của thế kỷ trước, bắt đầu với các loại siêu âm A, TM và 2D Hiện nay, máy siêu âm 2D thời gian thực được sử dụng phổ biến Để đánh giá TM hiệu quả, bệnh nhân nên nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước khi thăm khám (3 giờ đối với trẻ em) Thông thường, bệnh nhân nằm ngửa, nhưng có thể chuyển sang tư thế nằm nghiêng trái hoặc ngồi ngửa với tay chống ra sau Để tạo điều kiện thuận lợi cho việc thăm khám, bệnh nhân nên hít sâu và nín thở, giúp đẩy gan và TM xuống thấp.
Với người lớn dùng đầu dò 3,5 MHz, trẻ em và người gầy dùng đầu dò 5MHz
Sử dụng các đường cắt dọc, cắt ngang hoặc đường kẽ gian sườn để bộc lộ TM [14]
TM thường nằm ở mặt dưới của gan, cạnh phải rốn gan và cuống gan Khi quan sát trên lớp cắt dọc, TM có hình túi dạng quả lê, với đáy lớn nhất có đường kính từ 8-12 cm Trên lớp cắt ngang, TM có hình tròn hoặc bầu dục, cấu trúc rỗng âm và đường kính trung bình khoảng 3,5 cm Thành TM đều, độ dày dưới 4 mm, với mức phản âm vừa phải và ranh giới rõ ràng với cấu trúc nhu mô gan xung quanh Ống cổ TM thường không nhìn thấy trên siêu âm, và lòng TM chứa dịch trong, nhưng trong trường hợp tắc nghẽn có thể xuất hiện vẩn âm bên trong.
Hình ảnh siêu âm của VTM : có 2 thể VTMC và VTM mạn tính
Thể VTMC: trong VTMC được chia thành hai nhóm là VTMC do sỏi và VTMC không do sỏi
VTMC do sỏi: trên SA có thể thấy các dấu hiệu bao gồm:
Sỏi túi mật xuất hiện dưới dạng hình tăng âm trong dịch mật rỗng âm, có vị trí thấp và di động theo tư thế Trên siêu âm, sỏi được mô tả là vòng cung tăng âm kèm theo bóng.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU cản phía sau đặc trưng Với sỏi không có bóng cản thường kích thước nhỏ hơn 3mm
▪ Dịch quanh túi mật, thường khu trú ở quanh giường TM
▪ Túi mật căng to (đường kính ngang trên 4cm) và chứa bùn TM, thường do sỏi kẹt cổ TM
▪ Dấu hiệu Sono-Murphy (bệnh nhân đau khi ấn đầu dò vào vị trí túi mật) [14,20]
Hình 1.2 Hình ảnh SA dày thành TM và sỏi TM [37]
Bệnh nhân nữ 73 tuổi, đau hạ sườn phải dưới 24 giờ và có sốt,Hình ảnh thể hiện dày thành túi mật (5mm) và sỏi túi mật (đầu mũi tên)
VTMC không do sỏi: các dấu hiệu trên SA tương tự như VTMC do sỏi nhưng không có dấu hiệu sỏi TM
Các thể nặng của VTM:
Chẩn đoán và phân loại VTM
1.5.1 Theo Hội PTNS Châu Âu 2006
Chẩn đoán viêm túi mật (VTMC) được xác định khi có một trong hai điều kiện sau: thứ nhất, bệnh nhân có triệu chứng đau hạ sườn phải kéo dài trên 6 giờ kèm theo siêu âm cho thấy có sỏi túi mật, thành túi mật dày, phù nề, dấu hiệu Murphy dương tính và có dịch quanh túi mật Thứ hai, nếu đau hạ sườn phải kéo dài trên 6 giờ, có sỏi túi mật trên siêu âm và xuất hiện một hoặc nhiều triệu chứng như sốt trên 38 độ C, bạch cầu vượt quá 10G/l, hoặc CRP trên 3mg/dl.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VTMC được đánh giá như sau:
A Dấu hiệu viêm tại chỗ
(1) Dấu hiệu Murphy, (2) tăng cảm hạ sườn phải / đau
B Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân
(1) Sốt, (2) CRP tăng, (3) BC tăng
Hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp Chẩn đoán nghi ngờ: Một dấu hiệu tại chỗ + một dấu hiệu toàn thân
Chẩn đoán xác định: Một dấu hiệu tại chỗ + một dấu hiệu toàn thân + một dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh [30]
1.5.3 Phân loại viêm túi mật
Theo hướng dẫn của TG13 [30], đưa ra phân loại mức độ viêm túi mật cấp đang được áp dụng rộng rãi:
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
+ Viêm túi mật cấp nhẹ ( độ 1): Túi mật viêm nhẹ, chỉ có phản ứng viêm tại chỗ, bệnh nhân khỏe, không có rối loạn chức năng các cơ quan
Viêm túi mật cấp trung bình (độ 2) được xác định khi túi mật viêm kèm theo một hoặc nhiều tiêu chí như bạch cầu vượt quá 18 G/l, có thể sờ thấy túi mật ở hạ sườn phải, thời gian mắc bệnh kéo dài trên 72 giờ, và có tổn thương viêm tại chỗ như viêm phúc mạc mật, áp xe túi mật, áp xe gan, hoặc hoại tử túi mật.
+ Viêm túi mật cấp nặng (độ 3): Túi mật viêm kèm theo rối loạn chức năng một hoặc nhiều cơ quan:
▪ Rối loạn chức năng tim mạch (tụt huyết áp phải điều trị bằng Dopamine)
▪ Rối loạn chức năng thần kinh
▪ Rối loạn chức năng hô hấp
▪ Rối loạn chức năng thận
▪ Rối loạn chức năng gan
▪ Rối loạn huyết học ( tiểu cầu giảm dưới 100.000/ ml).
Điều trị VTM
Điều trị viêm túi mật cấp
Nội khoa: Nhịn ăn, đặt xông dạ dày, truyền dịch, kháng sinh, chống co thắt Điều trị các bệnh kết hợp nếu cần thiết
Cắt túi mật nội soi là phương pháp an toàn để điều trị viêm túi mật, đặc biệt khi thực hiện bởi các chuyên gia phẫu thuật nội soi Phương pháp này ưu việt hơn so với cắt túi mật mở nhờ tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn hơn và khả năng phục hồi sức khỏe nhanh chóng.
Mổ mở cắt TM: khi có khó khăn về phẫu thuật nội soi hoặc có tai biến trong khi mổ nội soi.
Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.7.1 Một số nghiên cứu trên thế giới về VTM
Viêm túi mật do sỏi được biết đến từ thời cổ xưa, vào triều đại thứ 21 của vua
Ai Cập (1035-945 TCN) đã có những ghi chép về bệnh sỏi mật, nhưng mãi đến thế kỷ thứ 5, Alexander Trallianes (Hy Lạp) mới mô tả chi tiết Các nhà nghiên cứu như Vater, Benevieni (1420) và Vesalius (thế kỷ 16) đã đóng góp quan trọng vào việc phát triển nghiên cứu về bệnh sỏi mật và vitamin.
Năm 1987, nghiên cứu của Palvansalo M, Siniluoto T, Myllyla V, Kairaluoma MI, và Kallioinen M chỉ ra rằng trong viêm túi mật cấp, có 80% bệnh nhân có vách túi mật dày, 60% có túi mật to, 75% có sỏi túi mật, và 26% có bùn túi mật Hơn nữa, khoảng 90% bệnh nhân viêm túi mật cấp có từ hai triệu chứng bất thường trở lên.
Kiewiet JJ, Leeuwenburgh phân tích giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VTM
(2012) và kết luận rằng SA có độ nhạy và độ đặc hiệu là 81% và 82% [36]
1.7.2 Một số nghiên cứu trong nước về VTM
Sỏi mật đã được nghiên cứu từ những năm 1934-1935 bởi Rotton, và vào năm 1937, Huard, Aulrcl, và Tôn Thất Tùng đã tiến hành các công trình nghiên cứu về sỏi gan mật ở vùng Viễn Đông Nhiều nghiên cứu sau này của Đỗ Kim Sơn, Phạm Duy Hiển, Lê Trung Hải và các tác giả khác đã chỉ ra rằng sỏi mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố Khi nhắc đến sỏi mật ở Đông Nam Á và Việt Nam, người ta thường nghĩ đến sỏi đường mật, khác với các nước Âu Mỹ, nơi sỏi túi mật là phổ biến hơn.
Năm 2006, Nguyễn Thành Lam đã tiến hành nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 120 bệnh nhân viêm túi mật tại bệnh viện Việt Đức Kết quả cho thấy tỷ lệ nữ mắc bệnh chiếm 60%, tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau hạ sườn phải, 84% có sốt, và 46,6% có dấu hiệu Murphy dương tính Qua siêu âm, nghiên cứu phát hiện 96,6% trường hợp có sỏi, 65% bệnh nhân có thành túi mật dày, và 32,5% có túi mật lớn.
Nghiên cứu của Lê Quang Minh trên 158 bệnh nhân VTMC phẫu thuật nội soi từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2011 cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1/1,7, với 97,5% bệnh nhân trải qua đau HSP Siêu âm phát hiện 88% bệnh nhân có sỏi TM, và tất cả 158 bệnh nhân đều có thành TM dày, trong đó 52,3% có thành TM dày từ 6-8mm và 27,2% có thành TM dày trên 8mm Ngoài ra, 44% bệnh nhân (66 người) có dịch quanh TM.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh VTM tại khoa ngoại tổng hợp của bệnh viện E đã trải qua phẫu thuật cắt TM và có kết quả giải phẫu bệnh (GPB) sau mổ trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2016.
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật (VTM) khi nhập viện thường có kết quả siêu âm cho thấy các dấu hiệu như sỏi trong túi mật, thành túi mật dày, túi mật phình to kèm theo bùn, dịch quanh túi mật, khí quanh túi mật, và phản ứng Murphy khi siêu âm (bệnh nhân cảm thấy đau khi đầu dò siêu âm ấn vào vị trí túi mật).
Bệnh nhân được mổ cắt TM và có kết quả GPB là: VTMC, VTM mạn, VTM hoại tử
Bệnh nhân được chẩn đoán ra viện không phải là viêm tĩnh mạch (VTM) nếu không có kết quả siêu âm (SA) hoặc kết quả siêu âm không cho thấy dấu hiệu của VTM, bao gồm dày thành tĩnh mạch, dấu hiệu Sono-Murphy, sỏi tĩnh mạch, dịch quanh tĩnh mạch, hoặc tĩnh mạch to kèm bùn tĩnh mạch.
Những bệnh nhân được phẫu thuật cắt TM, có kết quả GPB không phải là VTMC, VTM hoại tử, VTM mạn
2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM
Chúng tôi lựa chọn bệnh nhân được chẩn đoán VTMC theo tiêu chuẩn TG13, những bệnh nhân được phẫu thuật có kết quả GPB là VTMC, VTM hoại tử
Chẩn đoán viêm tĩnh mạch mạn tính (VTM mạn) thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử sỏi tĩnh mạch hoặc viêm tĩnh mạch mạn tính Đối với những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt tĩnh mạch, kết quả giải phẫu bệnh (GPB) thường cho thấy tình trạng viêm tĩnh mạch mạn tính, đặc biệt là thể hoạt động của bệnh.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là viêm tụy mãn tính (VTM) và đã thực hiện phẫu thuật cắt túi mật, với kết quả giải phẫu bệnh (GPB) cho thấy viêm tụy mạn tính, viêm tụy hoại tử và viêm tụy mãn tính tại khoa ngoại tổng hợp, bệnh viện E, từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2016.
Cỡ mẫu tính được là 32 bệnh nhân
2.2.3 Các biến số nghiên cứu 2.2.3.1 Đặc điểm dịch tễ
▪ Chỉ số BMI (kg/m 2 ) có 3 nhóm:
▪ Thừa cân-béo phì: BMI > 23,5
▪ Thời gian nằm viện (ngày)
▪ Phẫu thuật lớn gần đây
▪ Lý do vào viện (đau bụng, sốt, vàng da)
▪ Vàng da, củng mạc mắt vàng
▪ Rối loạn tiêu hóa (nôn, buồn nôn, chán ăn)
Dấu hiệu Murphy dương tính là khi bác sĩ đặt tay vào vùng hạ sườn phải của bệnh nhân, và khi bệnh nhân hít sâu, cảm giác đau xuất hiện do các ngón tay chạm vào vùng túi mật.
▪ Phản ứng thành bụng HSP khi khám bụng
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
2.2.3.5 Các biến số nghiên cứu trên siêu âm
▪ TM to hay co nhỏ: TM to khi đường kính ngang TM > 4cm
▪ Dày thành TM (>3mm) gồm có 3 mức độ:
▪ Có sỏi kẹt tại cổ TM
▪ Dấu hiệu Sono-Murphuy (bệnh nhân đau khi đầu dò siêu âm chạm vào điểm TM)
▪ Thâm nhiễm xung quanh TM
2.2.3.6 Đánh giá túi mật trong mổ
▪ TM to: TM to khi đường kính ngang TM > 4cm
▪ Có sỏi kẹt tại cổ TM
▪ Thâm nhiễm xung quanh TM
▪ VTM mạn, VTM mạn tính hoạt động
Phương pháp thu thập trong tin
Điều tra viên đã xem xét toàn bộ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán ra viện là VTM tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện E Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2016, bao gồm các trường hợp phẫu thuật cắt TM với kết quả giải phẫu bệnh là VTMC, VTM mạn và VTM hoại tử.
Ghi nhận đầy đủ các thông tin cần thiết vào bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1).
Sai số và xử lý sai số
Số liệu được làm sạch trước khi đưa vào phân tích Mã hóa và nhập thông tin vào máy tính
Số liệu được nhập và phân tích trên phần mềm SPSS 22.0
Xem xét, kiểm tra lại các phiếu, những phiếu không đầy đủ thông tin sẽ được điều tra lại
Việc nhập liệu được thực hiện ngay sau khi thu thập số liệu nhằm đảm bảo tính chính xác và kịp thời khắc phục các sự cố phát sinh trong quá trình nhập dữ liệu.
Sai số ghi chép: thông tin do điều tra viên ghi thiếu thông tin, ghi nhầm thông tin, không điền đủ thông tin
Sai số khi nhập liệu: Nhân viên nhập liệu bỏ sót phiếu, nhầm lẫn các câu hỏi và các phiếu.
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được làm sạch trước khi phân tích Mã hóa và nhập thông tin vào máy tính
Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0 Kết quả phân tích được so sánh với kết quả phẫu thuật cắt TM và GPB để xác định số bệnh nhân dương tính thật, âm tính thật, dương tính giả và âm tính giả.
Dương tính thật: Có tổn thương trên SA và GPB
Dương tính giả xảy ra khi có tổn thương trên siêu âm (SA) nhưng không có tổn thương trên giải phẫu bệnh (GPB) Âm tính thật được xác định khi không có tổn thương trên cả SA và GPB Trong khi đó, âm tính giả là trường hợp không có tổn thương trên SA nhưng lại có tổn thương trên GPB.
Để đánh giá hiệu quả của phương pháp SA, cần tính toán các chỉ số như độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính so với kết quả của GPB.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Dương tính a b Âm tính c d Độ nhạy Sn = a/(a+c) Độ đặc hiệu Sp = d/(b+d) [24]
Chúng tôi đánh giá khả năng phù hợp của hai phương pháp SA và phẫu thuật bằng chỉ số Kappa, bao gồm các yếu tố như: a) dương tính thật, b) dương tính giả, c) âm tính giả, và d) âm tính thật.
Kappa = phù hợp thực tại/ phù hợp tiềm ẩn
Trong đó: Phù hợp thực tại = phù hợp quan sát - phù hợp ngẫu nhiên
Đánh giá mức độ phù hợp tiềm ẩn được chia thành ba loại: phù hợp hoàn toàn, phù hợp ngẫu nhiên và phù hợp quá ít Các chuyên gia đã đề xuất mức chia Kappa theo thang điểm, cụ thể là 0,0-0,2 cho mức phù hợp quá ít và 0,4-0,6 cho mức phù hợp vừa.
0,2-0,4: Phù hợp thấp 0,6-0,8: Phù hợp khá
Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được triển khai từ 1/7/2017 đến 1/5/2018.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện sau khi Hội đồng xét duyệt đã thành lập và phê duyệt đề cương cho bộ môn Kỹ thuật Y học thuộc Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.
Nghiên cứu được sự đồng ý ban Lãnh đạo Bệnh viện E trung ương và hội đồng đạo đức Đại học Quốc Gia Hà Nội
Nghiên cứu không làm ảnh hưởng tới hoạt động của bệnh viện, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
Nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ sức khỏe cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi
Nhận xét: Trong 32 bệnh nhân tham gia nghiên cứu:
Nhóm bệnh nhân trong độ tuổi 60-79 chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,6%, trong khi nhóm trên 80 tuổi chỉ chiếm 9,4% Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,8±17,9, với độ tuổi hay gặp nhất là 67, ghi nhận 5 bệnh nhân Bệnh nhân trẻ nhất là 25 tuổi và lớn tuổi nhất là 86 tuổi.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới
Phần lớn bệnh nhân là nữ giới chiếm 56,3%, nam giới chiếm 43,8%
Tỷ lệ nam/nữ là 1/1,3
Nhóm BMI (kg/m2) Số BN Tỷ lệ (%)
BMI trung bình của bệnh nhân là 23,4 ± 4,8 kg/m², với chỉ số thấp nhất là 17,5 kg/m² và cao nhất là 45 kg/m² (bệnh nhân nặng 117kg, cao 1,6m) Phần lớn bệnh nhân, chiếm 62,5%, có BMI thuộc nhóm trung bình, trong khi chỉ có 3,1% bệnh nhân có BMI thuộc nhóm gầy (BMI < 18,5 kg/m²).
Bảng 3.2 Đặc điểm BMI với VTMC, VTM mạn
Trong nghiên cứu về VTMC và VTM mạn tính, đa số bệnh nhân có chỉ số BMI thuộc nhóm trung bình, chiếm 60% ở VTMC và 62,5% ở VTM mạn tính Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì trong nhóm VTMC là 40%, trong khi ở nhóm VTM mạn tính, tỷ lệ này thấp hơn, chỉ đạt 34,4%.
Bệnh Số BN Tỷ lệ (%)
Phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng 11 ngày 1 3,1
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.4 Lý do vào viện
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%) Đau bụng HSP 17 53,1 Đau bụng HSP, sốt 13 40,6 Đau bụng HSP, vàng da 1 3,1 Đau bụng HSP, sốt, vàng da 1 3,1
Triệu chứng phổ biến nhất khi bệnh nhân nhập viện do viêm tụy mật (VTM) là đau bụng HSP, chiếm 53,1% Đau bụng HSP kết hợp với sốt xuất hiện ở 40,6% bệnh nhân Chỉ có 3,1% bệnh nhân nhập viện có triệu chứng đau bụng HSP, sốt và vàng da.
3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng của VTM
Bảng 3.5 Triệu chứng chung của VTM
Triệu chứng lâm sàng Số BN Tỷ lệ (%) Đau bụng 32 100
Phản ứng hạ sườn phải 21 65,6
Nhận xét: Đau bụng gặp trong 100% bệnh nhân
Sờ thấy TM to gặp trong 12,5%
Bảng 3.6 Triệu chứng VTMC và VTM mạn tính
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Đau bụng 10 100 22 100
Phản ứng hạ sườn phải 9 90,0 12 54,5 < 0,05
VTM cấp: Đau bụng gặp trong 100%, sốt gặp trong 80%
Phản ứng HSP gặp trong 90%
Sờ thấy TM to gặp trong 40%
Dấu hiệu Murphy dương tính 90%
VTM mạn: Đau bụng gặp trong 100% bệnh nhân
Phản ứng HSP gặp trong 54,5%
Dấu hiệu Murphy dương tính 50%
Bảng 3.7 Đặc điểm đau bụng
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%)
Tính chất Âm ỉ, liên tục 26 81,3
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
71,9% bệnh nhân đau HSP; 21,9% bệnh nhân đau HSP và thượng vị; 3,1% bệnh nhân đau toàn ổ bụng
3.3 Số lượng bạch cầu trong VTM
Bảng 3.8 Đặc điểm số lượng bạch cầu ở bệnh nhân VTM
Trong 32 bệnh nhân VTM có 43,8% bệnh nhân không tăng bạch cầu, 31,3% bệnh nhân bạch cầu tăng từ 100000-150000/mm 3 và 25% bệnh nhân có số lượng bạch cầu trên 150000/mm 3
Trên 10 bệnh nhân VTMC có 90% bệnh nhân có tăng bạch cầu (>10000/mm 3 ) trong đó đa số bệnh nhân có số lượng bạch cầu trên 150000/mm 3 chiếm tỷ lệ 60%
Trong VTM mạn tính nhóm bệnh nhân không tăng bạch cầu chiếm tỷ lệ cao nhất với 59,1%, nhóm bạch cầu tăng từ 100000-150000 chiếm 31,8%
Biểu đồ 3.3 Phân loại GPB VTM
Viêm túi mật thể mạn tính chiếm đa số với 56,2% VTMC và VTM hoại tử chiếm tỷ lệ thấp nhất đều là 12,5%.
Đặc điểm hình ảnh siêu âm
3.4.1 Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTM
Bảng 3.9 Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTM
Dấu hiệu siêu âm Số BN Tỷ lệ (%)
Dấu hiệu Murphy trên SA 21 65,6
VTM cấp VTM hoại tử
VTM mạn VTM mạn thể hoạt động
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trong 32 bệnh nhân có 65,6% dày thành TM; TM to chiếm 40,6%, bùn TM có 34,4% Dấu hiệu Murphy trên siêu âm dương tính 65,6%
Siêu âm cho thấy 15,6% trường hợp có thâm nhiễm mỡ và mạc nối xung quanh tĩnh mạch (TM); 37,5% trường hợp có dịch quanh TM; không phát hiện khí trong TM hoặc xung quanh TM.
Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong VTMC, VTM mạn tính
Dấu hiệu Murphy trên SA 9 90 10 45,5 < 0,05
Trên 10 bệnh nhân VTMC, đa số BN có dày thành TM và dấu hiệu Sono- Murphy cùng với tỷ lệ 90% TM to chiếm 30%, bùn TM xuất hiện với ở 40% bệnh nhân
Dịch quanh TM được phát hiện ở 60% BN, trong khi đó 30% BN có thâm nhiễm mỡ và mạc nối xung quanh TM
Trên các BN VTM mạn tính, có 54,5% dày thành TM, 48% TM to, 31,8% có bùn TM, 45,5% có dấu hiệu Sono-Murphy dương tính
Dịch quanh TM phát hiện 27,3% bệnh nhân và 4,5% có thâm nhiễm mỡ, mạc nối xung quanh TM
3.4.2 Đặc điểm sỏi TM trên siêu âm
Bảng 3.11 Đặc điểm sỏi TM trên siêu âm
Không có sỏi kẹt cổ TM 25 78,1 8 80,0 17 77,2
Trong nghiên cứu, 96,9% bệnh nhân có sỏi trong túi mật, trong khi chỉ 3,1% không có sỏi Đáng chú ý, phần lớn bệnh nhân có sỏi túi mật không gặp tình trạng sỏi kẹt ở cổ túi mật, với tỷ lệ lên tới 78,1%, chỉ có 18,8% bệnh nhân gặp phải tình trạng này.
Trong các bệnh nhân mắc bệnh viêm tĩnh mạch mạn tính (VTMC), sỏi tĩnh mạch (TM) là nguyên nhân chính, chiếm đến 90% Chỉ có 10% bệnh nhân không mắc VTMC do sỏi Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhân mắc VTMC mạn tính, 100% đều có sự hiện diện của sỏi TM.
Sỏi kẹt cổ TM gặp trong 10% bệnh nhân VTMC, ở nhóm VTM mạn tính tỷ lệ này là 22,8%
3.4.3 Đặc điểm dày thành TM trên siêu âm
Bảng 3.12 Đặc điểm dày thành TM trên siêu âm trong VTM Độ dày thành TM Số BN Tỷ lệ (%)
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trong nhóm nghiên cứu có:
34,4% BN không dày thành TM
28,1% BN có thành TM dày nhẹ (thành TM ≥ 4 – 6 mm)
25% BN dày thành mức trung bình (thành TM > 6-8mm)
12,5% BN có dày thành nhiều (thành TM > 8mm).
Giá trị kết quả siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán VTM
Tổng p Kappa Sỏi TM Không có sỏi TM
Trong một nghiên cứu với 32 bệnh nhân, 30 bệnh nhân được xác định có sỏi TM thông qua hai phương pháp siêu âm và phẫu thuật Hệ số Kappa đạt 0,66 với p < 0,01, cho thấy sự tương hợp khá cao giữa hai phương pháp này Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi cũng được ghi nhận.
TM là 100%, độ đặc hiệu là 50% Độ chính xác: (30 + 1)/ 32 = 96,9% Giá trị dự đoán dương tính: 30/31 = 96,7% Giá trị dự đoán âm tính: 1/1 = 100%
Bảng 3.14 Tương hợp chẩn đoán sỏi kẹt cố túi mật của SA và phẫu thuật
Tổng p Kappa Sỏi kẹt cổ
Không có sỏi kẹt cổ TM
Không có sỏi kẹt cổ
Tổng 7 25 32 Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán sỏi kẹt cổ TM lần lượt là 42,5% và 88%, độ chính xác: (22+3)/ 32 = 78,1% Chỉ số Kappa = 0,7 với p > 0,05 cho thấy có sự tương hợp khá giữa siêu âm và phẫu thuật nhưng không có ý nghĩa thống kê Giá trị dự đoán dương tính: 3/6 Giá trị dự đoán âm tính: 22/26 = 84,6%
Bảng 3.15 Tương hợp chẩn đoán dày thành túi mật của SA và phẫu thuật
Có 10 bệnh nhân được chẩn đoán bằng 2 phương pháp, hệ số kappa = 0,24 với p > 0,05 cho thấy có sự tương hợp thấp giữa 2 phương pháp và không có ý nghĩa thống kê Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là: 83,3% và 85%, độ chính xác: 84,4% Giá trị dự đoán dương tính: 10/13 = 76,9%, giá trị tiên đoán âm tính: 89,5%
Bảng 3.16 Tương hợp chẩn đoán dịch quanh túi mật của SA và phẫu thuật
Không có dịch quanh TM
Không có dịch quanh TM 3 17 20
Có 11 bệnh nhân được chẩn đoán bằng 2 phương pháp, với hệ số Kappa = 0,66 với p < 0,01 cho thấy có sự tương hợp khá giữa siêu âm và phẫu thuật trong chẩn
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU đoán dịch quanh TM Độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt và độ chính xác lần lượt là: 78,6%, 94,4% và 87,5%
Bảng 3.17 Tương hợp chẩn đoán thâm nhiễm mỡ quanh túi mật của SA và phẫu thuật
Không thâm nhiễm quanh TM 9 18 27
Có 4 bệnh nhân được chẩn đoán bằng 2 phương pháp, với hệ số Kappa = 0,33 với p < 0,05 cho thấy có sự tương hợp thấp giữa siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán thâm nhiễm mạc nối xung quanh TM Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là: 28,5% (thấp) và 100%, độ chính xác 68,8% Giá trị dự đoán dương 100%, giá trị dự đoán âm tính: 66,6% Như vậy SA rất hạn chế trong việc phát hiện biến chứng của VTM, tỷ lệ âm tính giả còn cao
Bảng 3.18 So sánh kết quả chẩn đoán siêu âm và GPB
Tổng p Kappa Viêm túi mật
Nhận xét: Độ nhạy: 68,75%, độ chính xác 68,75% Chỉ số Kappa = 0,61 phản ánh mức
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Trong 32 bệnh nhân VTM, chúng tôi gặp tuổi thấp nhất là 25, tuổi cao nhất là
Nghiên cứu cho thấy có 86 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 55,8 ± 17, trong đó nhóm tuổi phổ biến nhất là từ 60 đến 79 tuổi, chiếm 40,6% Tuổi hay gặp là 67 với 5 bệnh nhân Kết quả nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn và cộng sự cho thấy tuổi trung bình là 56,6, với nhóm tuổi phổ biến từ 50 đến 80 Nghiên cứu của Nguyễn Thành Lam tại bệnh viện Việt Đức với 120 bệnh nhân cho thấy tuổi thấp nhất là 23 và tuổi cao nhất là 90.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng tỷ lệ mắc sỏi mật tăng theo độ tuổi, với nguy cơ cao hơn ở những người lớn tuổi Sự giảm co bóp của thành túi mật góp phần gây tắc nghẽn ống mật, và tình trạng này kéo dài là yếu tố thuận lợi dẫn đến bệnh lý về sỏi mật.
Chúng tôi nhận thấy nữ giới chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nam giới (Biểu đồ 3.2), tỷ lệ nam/nữ là 1/1,3 (biểu đồ 3.2)
Theo Đỗ Kim Sơn và cộng sự [1] tỷ lệ nam/nữ bằng 1/1,3
Nguyễn Duy Duyên và cộng sự [13] tỷ lệ nam/nữ bằng 1/1,62
Nguyễn Thành Lam [17] tỷ lệ nam/nữ là 1/1,6
Tỷ lệ về giới mắc bệnh của chúng tôi cũng gần giống với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên
Nữ giới có nguy cơ mắc bệnh sỏi mật cao hơn nam giới, điều này được chứng minh qua nhiều nghiên cứu Theo Lawrence W Way, hormone nữ làm tăng bão hòa cholesterol trong dịch mật, trong khi progesterone giảm khả năng co bóp của túi mật, dẫn đến tình trạng ứ mật và hình thành sỏi Tỷ lệ này tăng đáng kể ở phụ nữ mang thai và những người sử dụng thuốc tránh thai Nghiên cứu của Hossain G.A và cộng sự vào quý 3 thai kỳ trên 1.336 thai phụ cho thấy tỷ lệ sỏi mật ở phụ nữ mang thai là 8,08%, và việc mang thai nhiều lần làm tăng nguy cơ mắc sỏi mật do rối loạn dẫn mật và ứ đọng.
[32] Theo nghiên cứu của Honore và cộng sự (1980), thấy phụ nữ mãn kinh được
Nghiên cứu của Trường Đại học Y Dược, VNU cho thấy việc điều trị bằng estrogen làm tăng nguy cơ xuất hiện triệu chứng bệnh sỏi mật cao gấp 3,7 lần so với những người không sử dụng estrogen.
Chỉ số BMI trung bình của bệnh nhân là 23,4 ± 4,8 kg/m², với giá trị nhỏ nhất là 17,5 kg/m² và lớn nhất là 45 kg/m² Phần lớn bệnh nhân (62,5%) có BMI thuộc nhóm trung bình, trong khi chỉ 3,1% bệnh nhân có BMI gầy (BMI < 18,5 kg/m²) Đáng chú ý, 34,4% bệnh nhân nằm trong nhóm thừa cân và béo phì (BMI > 23,5 kg/m²) Kết quả phân tích cho thấy không có mối liên quan giữa chỉ số BMI và phân loại VTM (p > 0,05).
Thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến việc tăng tạo sỏi và tăng bài tiết cholesterol Nghiên cứu của Selvaraju R và cộng sự (2010) cho thấy chỉ số BMI trên 23 có liên quan đáng kể đến bệnh sỏi mật Bên cạnh đó, nghiên cứu của Ahmed A và cộng sự (2000) cũng khẳng định rằng béo phì và giảm cân quá nhanh đều là yếu tố nguy cơ cho bệnh sỏi mật Ngoài ra, việc tiêu thụ thực phẩm giàu lipid, đặc biệt là cholesterol, đã được chứng minh có mối liên hệ với nguy cơ hình thành sỏi mật.
Đặc điểm bệnh lý
Trong nghiên cứu trên 32 bệnh nhân, đau bụng được xác định là lý do chính khiến người bệnh nhập viện, với tỷ lệ 100% xuất hiện trong viện Đau thường xảy ra ở vùng hạ sườn phải (HSP), có thể lan lên vai phải, và một số bệnh nhân có triệu chứng viêm loét dạ dày, tá tràng với cơn đau ở vùng thượng vị Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, kéo dài từ vài phút đến vài giờ và giảm dần theo thời gian Trong trường hợp viêm túi mật cấp (VTMC), cơn đau thường dữ dội, liên tục, lan tỏa từ vùng HSP đến thượng vị và có thể lan ra toàn ổ bụng nếu có viêm phúc mạc mật Chúng tôi ghi nhận đau HSP gặp trong 93,8% bệnh nhân, đau HSP và thượng vị chiếm 21,9%, trong khi đau thượng vị đơn thuần chỉ là 7,1%.
Đau bụng thường gặp có tính chất âm ỉ và liên tục, chiếm 81,3% trường hợp, do quá trình viêm kéo dài Đau bụng dữ dội thường xuất hiện khi có biến chứng như hoại tử TM và giãn đường mật, gây ra cơn đau quặn mật Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 2 bệnh nhân có biến chứng hoại tử TM trong tổng số 3 bệnh nhân có biến chứng VTM Đau bụng chủ yếu tập trung ở vùng HSP (71,9%) và cả HSP với thượng vị (21,9%), trong khi có 1 trường hợp đau toàn ổ bụng liên quan đến biến chứng viêm phúc mạc Vị trí đau bụng có mối liên hệ đáng kể với biến chứng của VTM (p < 0,05).
Theo Đỗ Kim Sơn [1] tỷ lệ này là 100%, Nguyễn Thành Lam [17] là 98% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả trên
Trong nghiên cứu về triệu chứng sốt ở bệnh nhân VTM, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ sốt là 50%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thành Lam với 84,3% bệnh nhân có sốt Đặc biệt, trong trường hợp VTM cấp, tỷ lệ bệnh nhân sốt cao tới 90%, trong khi ở nhóm bệnh nhân VTM mạn tính, tỷ lệ này chỉ đạt 36,4%.
Triệu chứng tĩnh mạch to thường gặp hơn trong viêm tĩnh mạch cấp (VTMC) so với viêm tĩnh mạch mạn (VTM mạn), với tỷ lệ 40% trong VTMC và không ghi nhận trường hợp nào trong VTM mạn Trong các trường hợp viêm mạn tính, thành tĩnh mạch có sẹo làm hạn chế khả năng co giãn của túi tĩnh mạch Đỗ Kim Sơn ghi nhận dấu hiệu này ở 45% bệnh nhân trong VTMC, gần giống với kết quả của nghiên cứu của chúng tôi Hoàng Việt Dũng đã đánh giá 118 bệnh nhân mắc VTMC.
TM to gặp 60% [7] Kết quả của Nguyễn Thành Lam TM to gặp trong 51,92% trong VTM cấp [17] Các kết quả này cao hơn kết quả của chúng tôi
Dấu hiệu Murphy, khi bác sĩ đặt tay lên vùng hạ sườn phải (HSP) và yêu cầu bệnh nhân hít sâu rồi đột ngột ngừng thở, gây ra cảm giác đau, xuất hiện ở 62,5% bệnh nhân Trong đó, viêm cấp có tỷ lệ lên tới 90%, trong khi viêm túi mật mạn tính chỉ ghi nhận 40% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Phản ứng thành bụng gặp trong 65,6% bệnh nhân VTM, trong viêm cấp là 90%, VTM mạn tính là 54,5% với p < 0,05 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3.6)
Các triệu chứng lâm sàng đã được thống kê phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước Tuy nhiên, các triệu chứng này chỉ giúp các bác sĩ lâm sàng nghi ngờ về VTM Để chẩn đoán xác định, cần thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ, đặc biệt là siêu âm và GPB.
4.2.2 Đặc điểm số lượng bạch cầu
Theo nghiên cứu tại Trường Đại học Y Dược, VNU, hầu hết bệnh nhân viêm tủy xương (VTMC) đều có bạch cầu (BC) tăng cao, với tỷ lệ lên tới 90% khi BC vượt quá 10.000/mm³ Tỷ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu trước đây của Đỗ Kim Sơn (70%) và Nguyễn Đình Hối (80%) Đặc biệt, trong số 6 bệnh nhân VTMC có hoại tử, tất cả đều ghi nhận BC tăng trên 15.000/mm³, với ý nghĩa thống kê p < 0,01 Do đó, khi BC vượt qua ngưỡng 15.000/mm³, cần nghi ngờ rằng VTMC đã xuất hiện biến chứng.
Đặc điểm hình ảnh siêu âm
Siêu âm là một kỹ thuật y học phổ biến và dễ sử dụng, cho phép chẩn đoán nhanh chóng nhiều bệnh lý lâm sàng Hiện nay, siêu âm đã phát triển mạnh mẽ, giúp chẩn đoán viêm tĩnh mạch (VTM) với độ chính xác cao và dễ dàng nhận diện viêm tĩnh mạch cấp tính Đối với các trường hợp viêm mạn tính do sỏi, tỷ lệ chẩn đoán đúng cũng rất cao Bởi vì tĩnh mạch nằm ngay dưới gan, siêu âm có thể dễ dàng quan sát và đánh giá tình trạng của nó.
Hình dáng, kích thước và trương lực của túi mật (TM) giúp đánh giá tình trạng căng hay không căng, bình thường hay teo nhỏ của TM Sự co bóp của TM khi nhịn đói hoặc sau khi ăn, cùng với lượng mật bài xuất, có thể chỉ ra các bệnh lý như viêm cấp tính, viêm mạn tính và sỏi kẹt cổ.
Để xác định độ dày của thành tĩnh mạch (TM), trong trường hợp viêm cấp tính, thành TM dày tương đối lan tỏa, lớp cơ xung quanh bị phù nề dẫn đến phản âm kém rõ rệt và trương lực tăng Ngược lại, trong viêm mạn tính, thành TM dày không đều và phản âm khá mạnh.
- Có hơi trong thành TM gợi ý viêm hoại tử tuy nhiên điều này khó khẳng định
- Dịch quanh TM: lớp mỏng là hình ảnh của viêm cấp, tạo ổ không đồng nhất là hình ảnh của áp xe
- Xác định sỏi, vị trí sỏi, sự di động của sỏi sỏi bùn hay sỏi viên
Siêu âm có khả năng phát hiện bất thường về vị trí và cấu trúc của tĩnh mạch, bao gồm sự hiện diện của vách ngăn, cũng như các bất thường liên quan đến gan, đường mật và dịch trong ổ bụng.
Siêu âm có một số hạn chế trong việc chẩn đoán, đặc biệt trong các trường hợp viêm cấp, mạc nối và khi các tạng bao bọc làm khó xác định vùng cổ TM và sự hiện diện của sỏi Viêm TM có thể bị che lấp bởi tá tràng, đại tràng ngang và mạc nối, dẫn đến việc khó phát hiện sỏi Việc xác định chính xác số lượng sỏi cũng gặp khó khăn, và tình trạng TM không thể đánh giá chính xác sau khi bệnh nhân ăn do TM co nhỏ lại Cuối cùng, độ chính xác của siêu âm còn phụ thuộc nhiều vào trình độ của người thực hiện, chất lượng máy móc và tình trạng bụng của bệnh nhân.
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy siêu âm phát hiện có sỏi TM trong 96,9%
(31 trường hợp) (bảng 3.11) Kết quả của Hoàng Việt Dũng [7], sỏi TM gặp trong 90,8% bệnh nhân, Nguyễn Thành Lam là 96,6% đều gần giống với kết quả của chúng tôi
Trong nghiên cứu tại VTMC, chúng tôi ghi nhận rằng 90% bệnh nhân có sỏi, kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Kiến Vũ (91,8%), Vũ Bích Hạnh (100%) và Palvansalo M cùng cộng sự (75%) Các kết quả này cho thấy sự tương đồng đáng kể với nghiên cứu của chúng tôi.
Trong nghiên cứu về bệnh viêm tĩnh mạch mạn tính (VTM), chúng tôi nhận thấy rằng 100% trường hợp đều có sự hiện diện của sỏi tĩnh mạch Sỏi tĩnh mạch đóng vai trò là tác nhân kích thích cơ học mạn tính, dẫn đến sự hình thành phản ứng viêm mạn tính trong tĩnh mạch.
Hình 4.1 Hình ảnh sỏi TM, dày thành TM (Bệnh nhân Phạm Văn D, 26 tuổi, VTM mạn do sỏi, mã hồ sơ: 1623497)
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Siêu âm phát hiện sỏi kẹt cổ TM chỉ đạt 18,8% (6/32 trường hợp), với độ nhạy phẫu thuật là 42,5% và không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (bảng 3.14) Nguyễn Thành Lam [17] ghi nhận tỷ lệ sỏi kẹt cổ thấp hơn, chỉ 9,16% Nguyên nhân có thể do thời gian từ khi siêu âm đến khi mổ, khiến viên sỏi có thể di chuyển khỏi vị trí ban đầu, dẫn đến sự khác biệt trong kết quả giữa hai nhóm.
Trong VTMC chúng tôi nhận thấy tỷ lệ này là 10%, Nguyễn Thành Lam [17] là 19,23%, Trần Kiến Vũ [21] là 21,9%, các kết quả này đều cao hơn của chúng tôi
Trong các trường hợp viêm cấp, việc xác định vùng cổ TM và sự hiện diện của sỏi trong phễu có thể gặp khó khăn do mạc nối và các tạng xung quanh bao bọc Điều này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thể trạng béo, tình trạng bụng chướng hơi, thời điểm siêu âm sau ăn và kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện siêu âm.
Dày thành túi mật là tình trạng phổ biến, xuất hiện ở 65,6% bệnh nhân Trong viêm túi mật cấp, dày thành túi mật chiếm tới 90% các trường hợp, trong khi ở viêm túi mật mạn tính, tỷ lệ này là 54,5% Sự khác biệt giữa hai loại viêm túi mật này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tác giả Nguyễn Thành Lam [17] ghi nhận tỷ lệ dày thành tĩnh mạch trong bệnh lý tĩnh mạch mạn tính (VTMC) và tĩnh mạch (VT) lần lượt là 65% và 86,5% Các nghiên cứu của Trần Kiến Vũ [21] và Vũ Bích Hạnh [25] cho thấy tỷ lệ dày thành lên tới 100% ở nhóm bệnh nhân VTMC Những kết quả này hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.
Trong số các bệnh nhân mắc bệnh viêm túi mật (VTM), độ dày thành túi mật từ 4-6mm chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,8%, trong khi nhóm có độ dày trên 8mm chỉ chiếm 10,4% Dày thành túi mật là một dấu hiệu điển hình của VTM; độ dày thành càng lớn thì phản ứng viêm càng mạnh mẽ, làm tăng nguy cơ biến chứng như thủng túi mật, viêm mủ túi mật, hoại tử túi mật, và viêm phúc mạc mật Điều này có thể dẫn đến tình trạng sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân.
Hình 4.2 Hình ảnh dày thành TM 5mm, sỏi TM (Bệnh nhân Nguyễn Hữu N, 67 tuổi, VTMC do sỏi, mã hồ sơ: 1601934)
4.3.3 TM to, bùn TM và dấu hiệu Sono-Murphy
TM to xuất hiện ở 40,6% bệnh nhân VTM, trong đó viêm cấp chiếm 30% (bảng 3.11) Theo thống kê của Trần Kiến Vũ [21] và Lê Quang Minh [8], TM to được ghi nhận trong 100% trường hợp VTMC, trong khi Vũ Bích Hạnh cho biết tỷ lệ này là 93,3%.
Bùn TM, chúng tôi gặp trong 34,4% bệnh nhân, trong viêm cấp là 40%, viêm mạn tính là 31,8%
Dấu hiệu Murphy trên siêu âm được ghi nhận trong 50% bệnh nhân viêm túi mật (VTM), tăng lên 90% trong trường hợp viêm cấp và giảm xuống 45,5% ở bệnh nhân VTM mạn tính Theo nghiên cứu của Vũ Bích Hạnh, tỷ lệ xuất hiện dấu hiệu Sono-Murphy trong viêm túi mật cấp chiếm 48,3%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 4.3 Hình ảnh TM to, kích thước 78x42mm, dịch mật trong (Bệnh nhân Chu Văn M, 82, VTM do sỏi tuổi mã hồ sơ: 1633832).
4.3.4 Dịch quanh TM và thâm nhiễm quanh TM
Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán VTM
4.4.1 Trong chẩn đoán sỏi TM
Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm (SA) cho thấy độ nhạy và độ chính xác trong chẩn đoán sỏi túi mật lần lượt đạt 100% và 96,7% Giá trị tiên đoán dương và âm lần lượt là 96,9% và 100%, cho thấy độ tin cậy cao của phương pháp này trong việc phát hiện sỏi túi mật ở bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ bệnh lý gan, mật.
Nghiên cứu của Lê Thanh Toàn và Hoàng Văn Thịnh tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 239 bệnh nhân cho thấy siêu âm có độ nhạy 95,3% và độ chính xác 95,8% trong chẩn đoán sỏi TM Ngoài ra, Nguyễn Thành Lam cũng ghi nhận siêu âm đạt độ chính xác 100% trong việc chẩn đoán sỏi TM.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 4 5: Hình ảnh sỏi TM đường kính 19 mm
(Bệnh nhân nam 42 tuổi, mã hồ sơ: 1624390, VTM mạn, phẫu thuật có sỏi TM)
Theo nghiên cứu của Carroll PJ và cộng sự, siêu âm tại giường cho thấy độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 99% trong việc đánh giá sỏi túi mật Tương tự, Eiber JP và nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra rằng siêu âm có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 94% trong khám cấp cứu cho bệnh nhân đau bụng cấp Mặc dù độ nhạy của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu trước, độ đặc hiệu chỉ đạt 50%, có thể do cỡ mẫu nhỏ Đối với sỏi kẹt cổ túi mật, độ nhạy siêu âm chỉ đạt 42,5%, trong khi độ đặc hiệu cao hơn là 88%, có thể do các yếu tố như thâm nhiễm mỡ và cấu trúc giải phẫu vùng cổ ảnh hưởng đến khả năng phát hiện.
Hình 4.6 Hình ảnh sỏi kẹt cổ TM ( BN Trần Thị L, 67 tuổi mã hồ sơ: 16010041, phẫu thuật có sỏi kẹt cổ TM)
4.4.2 Trong chẩn đoán dày thành TM Đối chiếu với chẩn đoán sau mổ, chúng tôi tính được độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của siêu âm khá cao và các giá trị này lần lượt là: 83,3%, 85% và 84,4% với chỉ số p > 0,05 (bảng 3.15) Chỉ số Kappa trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,24 phù hợp thấp Điều này có thể do các bác sĩ phẫu thuật đánh giá dày thành TM còn nhiều chủ quan, chưa có quy chuẩn đánh giá chung
Tác giả Nguyễn Đình Hối nhận định rằng siêu âm đạt độ chính xác 86,1% trong việc chẩn đoán dày thành tĩnh mạch, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi Tuy nhiên, do chỉ số p > 0,05, chúng tôi cần tăng cỡ mẫu để có đánh giá khách quan hơn về vấn đề này.
4.4.3 Trong chẩn đoán biến chứng của VTM
Siêu âm có khả năng phát hiện thâm nhiễm tĩnh mạch lan ra các cơ quan và cấu trúc lân cận như mạc nối, ruột non và đại tràng, giúp nhận diện biến chứng Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ nhạy chỉ đạt 28,5% (thấp), trong khi độ đặc hiệu là 100%, với độ chính xác tổng thể là 68,8% Giá trị dự đoán dương đạt 100%, trong khi giá trị dự đoán âm tính là 66,6%, với chỉ số p.
< 0,05 cho thấy có ý nghĩa thống kê (bảng 3.17) Kết quả này cho thấy SA còn hạn
Copyright @ Trường Đại học Y Dược, ĐHQGHN cho thấy rằng việc phát hiện biến chứng của viêm tụy mãn tính (VTM) vẫn gặp khó khăn, với tỷ lệ âm tính giả còn cao Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán dương tính khi có thâm nhiễm mạc nối đạt 100% Chỉ số Kappa giữa các phương pháp chẩn đoán cho thấy sự đồng thuận cao.
Hai phương pháp siêu âm và phẫu thuật có độ tin cậy thấp trong việc phát hiện sự thâm nhiễm mạc nối và các tạng xung quanh, với mức độ phù hợp chỉ đạt 0,33 Nguyên nhân có thể do sự hiện diện của các tạng rỗng xung quanh TM gây ra hiện tượng vướng hơi, cùng với tình trạng bệnh nhân béo bụng, dẫn đến kết quả không chính xác Để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán, cần thực hiện chụp CT ổ bụng, đặc biệt trong các trường hợp nghi ngờ có biến chứng, khi bệnh nhân có triệu chứng rõ rệt và bạch cầu tăng cao (BC > 150000/mm³).
Hình 4.7 Hình ảnh TM to đường kình ngang 45mm, dày thành TM, lòng chứa nhiều bùn, thâm nhiễm xung quanh
(Bệnh nhân Nguyễn Văn H, 62 tuổi, chẩn đoán VTMC, mã hồ sơ: 1629823)
4.4.4 Giá trị chẩn đoán của VTM của siêu âm so với kết quả GPB
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã chọn tất cả bệnh nhân có kết quả GPB là VTM, do đó chỉ tính được độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VTM Kết quả cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm đều đạt 68,75%, với chỉ số Kappa là 0,61, cho thấy mức độ tương hợp khá giữa siêu âm và GPB.
Tác giả Lê Thanh Toàn [9] đã so sánh siêu âm chẩn đoán VTMC với kết quả GPB và ghi nhận độ nhạy đạt 87,18%, độ đặc hiệu 76,5%, cùng độ chính xác 78,24%, tất cả đều cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Kết quả nghiên cứu cho thấy p > 0,05, do đó chưa đạt ý nghĩa thống kê Để có thể đánh giá khách quan hơn về giá trị chẩn đoán siêu âm trong bệnh VTM, cần thiết phải tăng cỡ mẫu.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Qua nghiên cứu 32 trường hợp VTM được phẫu thuật tại Bệnh viện E Trung ương từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2016 chúng tôi có những kết luận như sau:
1 Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm chung
Nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh viêm tụy mạn tính (VTM) cao hơn nam giới với tỷ lệ nam/nữ là 1/1,3 Bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi 60-79, với độ tuổi trung bình là 55,8 ± 17,9 Đau bụng vùng hạ sườn phải (HSP) là triệu chứng chính khiến bệnh nhân đi khám, xuất hiện ở 100% trường hợp Đau bụng âm ỉ và liên tục tại vùng HSP là dấu hiệu phổ biến trong VTM, chiếm 81,3% bệnh nhân.
Trong VTMC tính chủ yếu có sốt (80% trường hợp), còn trong VTM mạn tính phần lớn bệnh nhân không có sốt (64,6%)
Triệu chứng vàng da ít gặp (6,2%) trên lâm sàng
VTMC thường có các triệu chứng điển hình như sốt (80%), dấu hiệu Murphy dương tính (90%), có phản ứng thành bụng vùng HSP (90%)
2 Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán VTM
Siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả, giúp nhanh chóng xác định nguyên nhân đau bụng hạ sườn phải cho bệnh nhân đến khám.
Sỏi tĩnh mạch là nguyên nhân chính gây ra viêm tĩnh mạch (VTM), với 96,9% bệnh nhân có sỏi tĩnh mạch Tất cả 22 bệnh nhân mắc VTM mạn tính đều có sự hiện diện của sỏi trong tĩnh mạch, đặc biệt là sỏi kẹt ở cổ.
Dày thành TM gặp ở phần lớn bệnh nhân VTM với 65,6%, trong VTMC tỷ lệ này cao hơn là 90%
Dấu hiệu Murphy trên siêu âm có ý nghĩa gợi ý bệnh nhân bị VTM với 65,7% bệnh nhân Và gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân VTMC (90%)
Dịch quanh TM đặc trưng cho VTM cấp gặp trong 90% bệnh nhân
Không có bệnh nhân nào có khí trong TM (0%)
Siêu âm có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96,9% trong chẩn đoán sỏi TM
1 Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh và cs (1995), “Phẫu thuật sỏi đường mật tại
Bệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1976 - 1985) 1139 trường hợp”, Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Việt Đức, tr 34-55
2 Frank H.Netter (2007), Atlas Giải phẫu người, NXB Y học, tr 294
3 Đỗ Xuân Chương (2001), “Sỏi mật”, Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập 2, NXB Quân đội, tr 18-30
4 Đỗ Xuân Hợp (1974), “Giải phẫu bụng”, Nhà xuất bản Y học, tr 164-171
5 Đoàn Thanh Tùng (2005), “Viêm túi mật”, Cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa, NXB
6 Hoàng Trọng Thủy (2002), “Viêm đường mật - túi mật”, Bệnh tiêu hóa-gan mật, NXB Y học, tr 279-292
7 Hoàng Việt Dũng (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật viêm túi mật ở người cao tuổi, Luận văn Thạc sỹ y học
8 Lê Quang Minh (2013), “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi”, Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108
