ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Bao gồm 152 bệnh nhân (BN) có chỉ định ghép thận, được ghép thận từ người cho sống và theo dõi sau ghép tại Bệnh viện Quân y 103.
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 02/2018 đến tháng 04/2020.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho mục tiêu 1:
- Các bệnh nhân được ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103 từ người cho sống (cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống).
- Bệnh nhân được theo dõi định kỳ và đầy đủ thời gian 6 tháng sau ghép tại Bệnh viện Quân y 103.
- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho mục tiêu 2:
- Bao gồm các bệnh nhân đã được theo dõi trong mục tiêu 1.
- Có giảm chức năng thận tại các thời điểm theo dõi trong 6 tháng đầu sau ghép.
- Bệnh nhân có kháng thể đặc hiệu kháng HLA người hiến (HLA-DSA dương tính) trước ghép.
- Bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ theo kế hoạch.
- Bệnh nhân được phát hiện các bệnh lý ác tính trong quá trình theo dõi.
- Bệnh nhân đang mắc các bệnh lý cấp tính nặng.
- Các bệnh nhân có biến đổi chức năng thận ngay sau ghép liên quan đến ngoại khoa.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc sau ghép.
- Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu:
+ Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện + Tính cỡ mẫu:
Công thức tính cỡ mẫu dựa vào tỷ lệ: n = Z 2 x p (1 - p) / Ɛ 2 Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu
Để tính toán kích thước mẫu với độ tin cậy 95%, sử dụng giá trị Z = 1,96, tỷ lệ p = 0,11 và sai số Ɛ = 0,05 Áp dụng công thức, ta có n = 1,96² x 0,11(1 – 0,11) / 0,05², kết quả là n = 151 Nghiên cứu của Everly M.J và cộng sự năm 2013 cho thấy tỷ lệ xuất hiện HLA-DSA (+) ở bệnh nhân ghép thận là 11%.
Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 151 bệnh nhân Số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 152.
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
- Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
- Nghiên cứu sinh trực tiếp khám, lấy số liệu trước ghép thận; các số liệu sau ghép thận và tái khám theo kế hoạch.
- Tham gia các cuộc hội chẩn liên quan đến bệnh nhân.
2.2.3 Phương tiện phục vụ nghiên cứu
- Hệ thống máy thực hiện các xét nghiệm thường quy: làm tại Bệnh viện Quân y 103.
- Cân đo chiều cao và cân nặng.
- Sinh phẩm và thiết bị xét nghiệm định typ HLA:
+ Bộ kit xét nghiệm định danh HLA của hang Immucor – Mỹ + Máy PCR xét nghiệm định danh HLA: ABI Veriri 96 – Mỹ
- Hệ thống máy xét nghiệm PRA: hệ thống máy Luminex 200 – Immucor Gammar – Mỹ.
- Bộ kit xét nghiệm PRA: bao gồm 2 kít xét nghiệm + Kít xét nghiệm sàng lọc phát hiện kháng thể kháng HLA (LMX) – Immucor – Mỹ.
+ Kít xét nghiệm định danh kháng thể kháng HLA (LSA1 và LSA2) – Immucor – Mỹ.
2.2.4 Nội dung các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1 Thu thập dữ liệu trước ghép
- Khai thác bệnh sử, các dữ liệu hành chính:
+ Chẩn đoán bệnh thận mạn tính trước ghép thận.
Điều trị trước ghép thận đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo thành công của ca ghép Thời gian điều trị và các phương pháp cụ thể cần được xác định dựa trên tiền sử mẫn cảm của bệnh nhân, bao gồm các yếu tố như truyền máu, mang thai và ghép tạng trước đó Những bệnh nhân không có tiền sử mẫn cảm sẽ có quy trình điều trị khác biệt so với những người đã từng trải qua các tình huống này.
+ Tình trạng tăng huyết áp hiện tại, các nhóm thuốc chống tăng huyết áp đang dùng, liều lượng, mức độ kiểm soát huyết áp.
+ Quan hệ huyết thống với người hiến thận: cùng huyết thống hay không cùng huyết thống
Để thu thập thông tin về người hiến thận, cần tiến hành phỏng vấn trực tiếp và xem xét hồ sơ tuyển chọn ghép, bao gồm các yếu tố như tuổi, giới tính, chỉ số BMI, bên thận hiến, mức lọc cầu thận của thận hiến, số lượng động mạch và tĩnh mạch của thận hiến, quan hệ huyết thống giữa cặp cho và nhận thận, nhóm máu của cặp cho và nhận thận, cũng như mức độ hòa hợp và bất tương hợp HLA giữa cặp cho và nhận thận.
Khám sức khỏe để phát hiện các triệu chứng thiếu máu, bệnh tim mạch và vấn đề hô hấp nếu có Thực hiện đo huyết áp động mạch cánh tay theo phương pháp Korotkoff để xác định huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, từ đó đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp.
Trong nghiên cứu, các bệnh nhân được đo chiều cao và cân nặng sau 30 phút lọc máu, nhằm xác định chỉ số BMI sau khi đã đưa về trọng lượng khô của người bệnh.
Sử dụng cân đo có tích hợp thước đo chiều cao Akiko TZ-120.
To calculate your Body Mass Index (BMI) automatically, enter your height and weight using the formula provided on the Diabetes Canada website: https://www.diabetes.ca/managing-my-diabetes/tools -resources/body-mass-index-(bmi)-calculator.
- Cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường quy được thực hiện tại Bệnh viện Quân y 103.
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose, ure, creatinin, acid uric, GOT, GPT, GGT, protein, albumin, cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C, CRP.
+ Xét nghiệm huyết học: Nhóm máu, HC, HST, BC, TC.
Xét nghiệm vi sinh giúp phát hiện viêm gan virus B và C, trong khi xét nghiệm miễn dịch được thực hiện tại khoa Miễn dịch – Học viện Quân y, bao gồm xét nghiệm định danh HLA và xét nghiệm kháng thể kháng HLA.
Xét nghiệm định danh HLA: gồm 6 alen (2 alen HLA-A; 2 alen HLA- B; 2 alen HLA-DR)
Xét nghiệm kháng thể kháng HLA: âm tính hay dương tính, tỷ lệ % dương tính từng lớp (lớp I và lớp II).
+ Ước lượng mức lọc cầu thận theo công thức CKD-EPI 2009.
2.2.4.2 Thu thập dữ liệu sau mổ (giai đoạn hậu phẫu)
Theo dõi số lượng nước tiểu, cân nặng và chỉ số huyết áp hàng ngày là rất quan trọng Đánh giá sự hồi phục chức năng thận sau ghép cần dựa vào các biểu hiện lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, bao gồm số lượng nước tiểu, tình trạng sử dụng thuốc lợi tiểu, và mức độ giảm hoặc tăng creatinin hàng ngày.
Chức năng thận ghép có ngay tức thì (IGF – Immediate graft function) Chậm chức năng thận ghép (SGF – Slow graft function)
Trì hoãn chức năng thận ghép (DGF) là tình trạng mà chức năng của thận ghép không hoạt động ngay lập tức sau khi cấy ghép Trong khi đó, chức năng nguyên phát (PNF) đề cập đến sự không hoạt động hoàn toàn của thận ghép Ngoài ra, tổn thương thận cấp (AKI) có thể xảy ra ngay cả khi chức năng thận ghép đang hoạt động tốt.
Trong các diễn tiến trên, có sự tham gia của thải ghép cấp, bao gồm thải ghép qua trung gian kháng thể, thải ghép qua trung gian tế bào, và thải ghép hỗn hợp.
Khám phát hiện kịp thời các triệu chứng lâm sàng của thải ghép là rất quan trọng, bao gồm các dấu hiệu như sốt, tăng cân, phù nề, giảm lượng nước tiểu rõ rệt, tăng huyết áp và đau ở vùng thận ghép.
+ Theo dõi các chỉ số xét nghiệm sinh hóa hàng ngày hoặc cách ngày: Glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, CRP, nồng độ thuốc (Tacrolimus hoặc C0/C2).
+ Theo dõi các chỉ số xét nghiệm công thức máu hàng ngày hoặc cách ngày: HC, HST, BC, TC.
+ Ước lượng mức lọc cầu thận theo công thức CKD-EPI 2009.
Siêu âm thận ghép là phương pháp quan trọng để đánh giá tình trạng thận ghép, giúp theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng ngoại khoa sau mổ, cũng như các dấu hiệu thải ghép Những dấu hiệu cần chú ý bao gồm thận ghép tăng kích thước và chỉ số trở kháng mạch thận RI vượt quá 0,7.
2.2.4.3 Thu thập dữ liệu quá trình tái khám, theo dõi (đến hết tháng thứ 6 sau ghép)
- Bệnh nhân tái khám và thu thập số liệu tại các thời điểm sau ghép: 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.
Khi có bất thường yêu cầu bệnh nhân tái khám theo hẹn hoặc nhập viện điều trị nội trú (nếu cần).
Bệnh nhân được hội chẩn khi cần thiết.
- Chỉ số xét nghiệm sinh hóa thu thập: Glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, CRP, nồng độ thuốc (Tacrolimus hoặc C0/C2), protein niệu.
- Chỉ số xét nghiệm huyết học thu thập: HC, HST, BC, TC.
- Ước lượng mức lọc cầu thận tại các thời điểm theo dõi theo công thức CKD-EPI 2009.
2.2.4.4 Thu thập dữ liệu kháng thể kháng HLA sau ghép (PRA)
Xét nghiệm PRA (xét nghiệm kháng thể kháng HLA) được thực hiện như nhau về phương pháp và kỹ thuật cả trước và sau ghép.
Xét nghiệm PRA được thực hiện qua hai bước chính Bước đầu tiên là sàng lọc kháng thể kháng HLA trong mẫu huyết thanh để xác định sự hiện diện của kháng thể Bước thứ hai là định danh kháng thể kháng HLA đối với các mẫu huyết thanh có kháng thể, sử dụng kỹ thuật hấp phụ miễn dịch và vi hạt đánh dấu huỳnh quang (FCMIA).
Xét nghiệm được thực hiện tại Bộ môn Miễn dịch - Học viên Quân y.
Nguyên lý xét nghiệm kháng thể kháng HLA dựa trên phản ứng miễn dịch huỳnh quang, trong đó các vi hạt từ được gắn sẵn các phân tử kháng nguyên HLA Khi mẫu xét nghiệm được ủ với vi hạt này, các kháng thể trong huyết thanh người nhận sẽ gắn vào kháng nguyên HLA Sau đó, kháng thể phát hiện kháng IgG người gắn biotin được thêm vào, tạo thành phức hợp miễn dịch Tiếp theo, phức hợp streptavidin-PE được bổ sung, gắn vào kháng thể phát hiện qua tương tác streptavidin-biotin Dưới tác động của tia laser, PE phát ra ánh sáng huỳnh quang, cho thấy sự hiện diện của kháng thể kháng HLA Mức độ huỳnh quang phát ra từ các vi hạt chứng âm giúp xác định giá trị ngưỡng của xét nghiệm, từ đó phát hiện kháng thể kháng HLA trong huyết thanh người bệnh ghép thận.
Phiên giải quả xét nghiệm cung cấp tỷ lệ phần trăm PRA dương tính cho từng lớp (lớp I và lớp II), xác định các kháng thể kháng HLA và cường độ huỳnh quang MFI tương ứng với từng kháng thể.
- Cách tính tỷ lệ % kháng thể kháng HLA (% PRA):
ĐẶC ĐIỂM PRA SAU GHÉP VÀ SỰ XUẤT HIỆN KHÁNG THỂ KHÁNG HLA ĐẶC HIỆU NGƯỜI CHO (HLA - DSA) Ở NGƯỜI BỆNH CÓ GIẢM CHỨC NĂNG THẬN TRONG 6 THÁNG ĐẦU SAU GHÉP
3.3.1 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận ghép trong 6 tháng đầu sau ghép
Bảng 3.25 Tỷ lệ BN giảm chức năng thận tại các thời điểm theo dõi trong 6 tháng sau ghép (nQ) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Trong vòng 7 ngày đầu DGF 16 31,4
- Trong 51 BN có giảm chức năng thận sau ghép, có 16 BN xuất hiện trì hoãn chức năng thận ghép chiếm 31,4% (16/51 bệnh nhân).
- Bệnh nhân tăng creatinin tại các thời theo dõi được ghi nhận cao nhất trong giai đoạn ngày 8 - 30 sau ghép với tỷ lệ 35,3% (18/51 bệnh nhân)
- Bệnh nhân tăng creatinin trong giai đoạn ngày 91 - 180 chiếm tỷ lệ thấp với 9,8% (5/51 bệnh nhân).
Bảng 3.26 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận (nQ)
Chỉ tiêu Giá trị trung bình/trung vị
- Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận sau ghép khá trẻ (38,49 tuổi).
- Bệnh nhân nam chiếm ưu thế trong nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận sau ghép với tỷ lệ 76,5% (39/51 bệnh nhân).
- BMI trung bình là 20,75 kg/m 2 Trong đó, nhóm BMI từ 18,5 đến dưới 23 chiếm đa số với 64,7% (33/51 bệnh nhân).
Tăng huyết áp là một triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân trước và sau khi ghép, nhưng tỷ lệ mắc tăng huyết áp sau ghép thấp hơn, với 92,2% bệnh nhân trước ghép và 88,2% sau ghép.
- BMI trung bình của các bệnh nhân có giảm chức năng thận là 20,75 kg/m 2
- Mức CPR tại các thời điểm nghiên cứu cả trước và sau ghép đều ổn định và trong giới hạn bình thường.
- Mức lọc cầu thận thận hiến trung bình của nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận sau ghép là 57,19 ml/ phút.
Bảng 3.27 Đặc điểm miễn dịch trước ghép nhóm BN có giảm chức năng thận sau ghép (nQ)
Chỉ tiêu Giá trị trung bình/trung vị Số BN/Tỷ lệ % Quan hệ huyết thống
Nhóm máu cặp cho - nhận
- PRA (+): n, % + HLA-DSA (-): n, % + HLA-DSA (+): n, %
- Quan hệ huyết thống cặp cho - nhận thận ghép ở nhóm bệnh nhân giảm chức năng thận sau ghép chủ yếu không cùng huyết thống chiếm 88,2%.
- Nhóm máu cặp cho - nhận thận ghép đa số cùng nhóm hệ ABO với 88,2%.
- Mức độ không hòa hợp HLA ≥ 3/6 của cặp cho – nhận thận trong nhóm bn này chiếm tỷ lệ cao với 76,5% (39/51 bệnh nhân).
Trong nghiên cứu, 51 bệnh nhân gặp phải tình trạng giảm chức năng thận sau ghép, trong đó có 18 bệnh nhân có PRA (+) trước ghép, chiếm tỷ lệ 35,3% Ngược lại, 33 bệnh nhân có PRA (-) chiếm 64,7% Đặc biệt, không có bệnh nhân nào có HLA - DSA (+) trước ghép.
Bảng 3.28 Đặc điểm sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận sau ghép (nQ)
Thuốc ức chế miễn dịch Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tổng 51 100 Ức chế tăng sinh Cellcept (n, %) 46 90,2
- Đa số bệnh nhân sử dụng thuốc dẫn nhập là Basiliximab với 98%.
- Trong phác đồ điều trị duy trì, CNIs và ức chế tăng sinh thuốc Tacrolimus và Cellcept được sử dụng chiếm ưu thế so với Neoral và Myfortic.
- Chỉ có rất ít bệnh nhân dùng mTOR trong phác đồ ức chế miễn dịch duy trì sau ghép.
Bảng 3.29 Đặc điểm biến đổi các chỉ số huyết học theo thời gian ở nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận sau ghép (nQ)
Chỉ số Ngày thứ 7 Tháng thứ nhất Tháng thứ 3 Tháng thứ 6 p
(G/L) (169,9 – 265) (201,8 – 280,5) (196 – 271,9) (193 – 245,6) a ANOVAs test; b Kruskal –Wallis test
Tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận có dấu hiệu cải thiện theo thời gian, thể hiện qua sự gia tăng chỉ số hồng cầu (HC) và hematocrit (HST) trong các lần theo dõi Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Số lượng BC ở các bệnh nhân giảm dần và ổn định theo thời gian theo dõi sau ghép, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001.
Bảng 3.30 Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu ở nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận sau ghép (nQ)
Chỉ số Ngày thứ 7 Tháng thứ nhất Tháng thứ 3 Tháng thứ 6 p
- Chỉ số ure có xu hướng giảm và ổn định theo thời gian theo dõi sau ghép ở nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận (p < 0,001).
- Chưa thấy liên quan giữa chỉ số creatinin, MLCT và CPR tại các thời điểm theo dõi, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.31 Đặc điểm protein niệu ở nhóm BN có giảm chức năng thận sau ghép (n = 51)
Tháng thứ 6 46 (90,2) 5 (9,8) a Chi-square test
Sự xuất hiện protein niệu ở bệnh nhân có giảm chức năng thận sau ghép thay đổi theo thời gian Cụ thể, tỷ lệ protein niệu cao nhất ghi nhận được là 19,6% vào tháng đầu tiên sau ghép, trong khi đó, đến tháng thứ ba, tỷ lệ bệnh nhân có protein niệu thấp chỉ còn 3,9%.
3.3.2 Đặc điểm PRA sau ghép, HLA - DSA và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm người bệnh có giảm chức năng thận trong 6 tháng đầu sau ghép
Bảng 3.32 Đặc điểm PRA sau ghép ở nhóm BN giảm chức năng thận theo phân lớp kháng thể (n=51) Đặc điểm PRA sau ghép Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Lớp II (HLA- DR, DP, DQ) 19 37,3
% PRA trung bình (trung vị/tứ phân vị) 11,5 (6 – 24)
- PRA (-) chiếm 21,6%, PRA (+) lớp I chiếm 5,9%, PRA (+) lớp II chiếm 37,3% và PRA (+) cả lớp I và II là 35,3%.
Bảng 3.33 trình bày các đặc điểm PRA sau ghép ở nhóm bệnh nhân có chức năng thận giảm sau ghép, được phân loại theo sự xuất hiện của HLA-DSA Số lượng bệnh nhân (n) và tỷ lệ phần trăm (%) của từng đặc điểm PRA sau ghép cũng được chỉ rõ, cung cấp cái nhìn tổng quan về tình trạng chức năng thận trong nhóm này.
- Kết quả PRA ở 51 BN sau ghép được khảo sát cho thấy, trong nhóm PRA (+), có 17 bệnh nhân xuất hiện HLA - DSA (+) chiếm tỷ lệ 33,3%, 23 bệnh nhân DSA (-) chiếm 45,1%.
Bảng 3.34 Đặc điểm HLA - DSA (+) theo từng phân lớp (n) Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
- Trong 17 BN xuất hiện HLA - DSA cho thấy DSA (+) lớp I là 29,4%, DSA (+) lớp II là 47,1%, DSA (+) cả hai lớp là 23,5%.
Bảng 3.35 Đặc điểm HLA - DSA (+) theo MFI (n) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- MFI trung bình của các kháng thể đặc hiệu HLA người hiến xuất hiện sau ghép là 1442 (989 – 3539).
- Cụ thể: 23,5% có MFI ≤ 1000; 41,2% có MFI từ trên 1000 tới 3000; 29,4% có MFI từ trên 3000 tới 5000 và 5,9% có MFI trên 5000.
Bảng 3.36 So sánh sự biến đổi PRA và sự xuất hiện HLA - DSA ở nhóm
BN giảm chức năng thận sau ghép ở thời điểm trước và sau ghép (nQ) Đặc điểm PRA Trước ghép
PRA (+) + HLA - DSA (+) 0 (0) 17 (42,5) N/A a Mc Nemar test
- Tỷ lệ PRA (+) xuất hiện sau ghép là 78,4% cao hơn tỷ lệ PRA (+) trước ghép là 35,3%, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001
- Sau ghép, HLA - DSA xuất hiện mới với tỷ lệ 33,3% (17/51 bệnh nhân).
Bảng 3.37 Liên quan PRA, HLA – DSA hình thành sau ghép với quan hệ huyết thống cặp cho - nhận thận ghép (nQ) Đặc điểm PRA Khác HT
PRA (+) – DSA (+) 15 (41,7) 2 (50) a Fisher’s exact test
- Chưa thấy mối liên quan giữa PRA sau ghép với quan hệ huyết thống cặp cho - nhận thận ghép (p > 0,05).
Bảng 3.38 Liên quan giữa PRA, HLA - DSA hình thành sau ghép với truyền máu trước và/ hoặc trong, sau ghép (nQ) Đặc điểm PRA Không TM Có TM OR, p
% PRA (Trung vị/tứ phân vị) 8 (3,5 – 27) 15 (6 – 24) > 0,05 c a Fisher’s exact test; b Chi-square test; c Mann-Whitney U test
- Chưa thấy mối liên quan giữa PRA sau ghép với việc truyền máu trước và/ hoặc trong, sau ghép (p > 0,05).
Bảng 3.39 Liên quan giữa PRA, HLA - DSA hình thành sau ghép với mức độ hoà hợp
HLA cặp cho - nhận thận ghép (nQ) Đặc điểm PRA
% PRA (Trung vị/tứ phân vị)
8 (4,25 – 21) > 0,05 c a Fisher’s exact test; b Chi-square test; c Mann-Whitney U test
- HLA - DSA (+) xuất hiện ở nhóm hòa hợp HLA < 3/6 với tỷ lệ 62,5% cao hơn nhóm hòa hợp HLA ≥ 3/6 với tỷ lệ 29,3% với p < 0,05
Bảng 3.40 trình bày mối liên hệ giữa PRA và HLA - DSA được hình thành sau khi ghép thận, liên quan đến mức độ không hòa hợp HLA giữa người cho và người nhận Đặc điểm PRA sau ghép cho thấy sự không hòa hợp rõ rệt, với các chỉ số p được phân tích để đánh giá mức độ tương thích.
% PRA (Trung vị/tứ phân vị) 18(9 – 25,25) 10(4,75 – 25,25) > 0,05 b a Fisher’s exact test; b Mann-Whitney U test
- Nhóm BN không hòa hợp HLA ≥ 3/6 có tỷ lệ PRA (+) là 87,2% cao hơn nhóm BN không hòa hợp HLA < 3/6 là 50% (p < 0,05)
- Nguy cơ xuất hiện PRA (+) ở nhóm không hòa hợp ≥ 3/6 cao hơn nhóm không hòa hợp < 3/6 là 6,8 lần.
Bảng 3.41 So sánh một số đặc điểm lâm sàng, CRP ở nhóm BN
HLA - DSA (+) và (-) sau ghép (n= 51)
THA trước ghép 16 (94,1) 31 (91,2) > 0,05 b THA sau ghép 15 (88,2) 30 (88,2) > 0,05 b BMI (X±SD) 20,27 ± 2,46 20,98 ± 3,01 > 0,05 a Truyền máu (trước và/ hoặc trong, sau ghép) 9 (52,9) 20 (58,8) > 0,05 c Thiếu máu
CRP (Trung vị/tứ phân vị)
Trước ghép 1,18 (0,43 – 3,99) 1,01 (0,55 – 4,16) > 0,05 d T1 0,5 (0,29 – 2,44) 0,78 (0,43 – 2,18) > 0,05 d T3 1,04 (0,3 – 2,23) 0,95 (0,49 – 1,82) > 0,05 d T6 1,47 (0,43 – 2,59) 0,52 (0,3 – 1,19) < 0,05 d a student T test; b Fisher’s exact test; c Chi-square test; d Mann-Whitney U test
Không có mối liên quan nào giữa tuổi, giới, tình trạng tăng huyết áp trước và sau ghép, chỉ số BMI, truyền máu và tình trạng thiếu máu, cũng như CRP tại tháng thứ nhất và tháng thứ ba giữa nhóm HLA – DSA (+) và (-) (p > 0,05) Tuy nhiên, CRP tại tháng thứ 6 ở nhóm HLA – DSA (+) cao hơn so với nhóm HLA – DSA (-), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.42 So sánh một số đặc điểm miễn dịch trước ghép và quan hệ huyết thống cặp cho - nhận ở nhóm BN có HLA – DSA (+) và (-) sau ghép (n= 51)
Nhóm máu cặp cho – nhận
Mức độ hòa hợp HLA
Mức độ không Trung bình 3,47 ± 1,32 3,05 ± 1,34 > 0,05 a hòa hợp HLA
PRA trước ghép Âm tính 11 (64,7) 22 (64,7)
> 0,05 b Dương tính 6 (35,3) 12 (35,3) a Fisher’s exact test; b Chi-square test
- Ở mức độ hòa hợp HLA < 3/6, tỷ lệ HLA - DSA (+) là 58,5% cao hơn tỷ lệ HLA - DSA (-) với 26,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nhóm HLA - DSA (+) cho thấy tỷ lệ không hòa hợp HLA ≥ 3/6 cao hơn so với nhóm HLA - DSA (-), đồng thời tỷ lệ khác nhóm máu ở cặp cho - nhận cũng cao hơn Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê.
- Ngoài ra, chưa thấy sự khác biệt giữa hai nhóm về quan hệ huyết thống, nhóm máu cặp cho – nhận và PRA trước ghép (p > 0,05).
Bảng 3.43 Mối liên quan giữa sự xuất hiện HLA – DSA (+) và protein niệu tại các thời điểm theo dõi (n = 51)
Tháng thứ nhất Âm tính 10 (58,8) 31 (91,2) < 0,05 a
Không 6 (35,3) 29 (85,3) a Fisher’s exact test; b Chi-square test
Sự xuất hiện protein niệu sau ghép cao hơn ở nhóm HLA – DSA (+) so với nhóm HLA – DSA (-) Tuy nhiên, sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 tại tháng thứ nhất và tháng thứ sáu.
Bảng 3.44 Mối liên quan giữa sự xuất hiện HLA – DQ, DP với protein niệu tại các thời điểm theo dõi (n = 51)
Protein niệu HLA – DP, DQ
Tháng thứ nhất Âm tính 15 (88,2) 26 (76,5) > 0,05 a
Xuất hiện protein niệu sau ghép
Không 14 (82,4) 21 (61,8) a Fisher’s exact test; b Chi-square test
- Hiện chưa thấy mối liên quan giữa sự xuất hiện kháng thể HLA – DQ và HLA - DP với protein niệu tại các thời điểm theo dõi.
Bảng 3.45 Hồi quy logistic các yếu tố liên quan đến xuất hiện
Xuất hiện protein niệu sau ghép 22,25 2,03 – 243,82 < 0,05 a
Tacrolimus T6 < 6 (mg/l) 0,75 0,07 – 7,77 > 0,05 a Truyền máu (trước và / hoặc trong, sau ghép) 0,56 0,07 – 4,52 > 0,05 a
Hòa hợp HLA < 3/6 1,59 0,17 – 14,53 > 0,05 a a Multivariate Logistic Regression
Phân tích hồi quy logistic cho thấy sự xuất hiện HLA - DSA (+) có liên quan mật thiết đến tình trạng protein niệu sau ghép Cụ thể, nguy cơ xuất hiện HLA - DSA (+) tăng gấp 22 lần ở những bệnh nhân có protein niệu sau ghép (OR 25; p < 0,05).
- Chưa thấy mối liên quan giữa MLCT thận hiến, nồng độ Tacrolimus tháng thứ 6 < 6 ng/ml, truyền máu, mức độ hòa hợp HLA < 3/6 với sự xuất hiện HLA - DSA (p > 0,05).
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, nguyên nhân suy thận mạn tính
Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 39,38 ± 11,84, tương tự như kết quả của Phạm Tấn Đạt (2015) với tuổi trung bình 38,23 ± 10,78 ở 155 bệnh nhân ghép thận Nghiên cứu của Alagoz S (2019) cũng ghi nhận tuổi trung bình là 38,9 ± 10,8 ở 200 bệnh nhân Đáng chú ý, phần lớn bệnh nhân có độ tuổi tương đối trẻ, với nhóm từ 30-40 tuổi chiếm 35,5% và nhóm dưới 40 tuổi chiếm tới 55,9% Trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chỉ là 7,2% Nguyên nhân chính dẫn đến độ tuổi trung bình trẻ là do viêm cầu thận mạn tính chiếm tỷ lệ cao Tuy nhiên, trên thế giới, độ tuổi người bệnh nhận thận đang có xu hướng gia tăng, với tuổi trung bình theo nghiên cứu của John S (2010) là 48,6.
Trong một nghiên cứu về 186 người bệnh ghép thận, tuổi trung bình được ghi nhận là 49,7 Sự khác biệt này xuất phát từ cơ cấu bệnh lý gây ra bệnh thận mạn tính ở các nước phát triển, chủ yếu do đái tháo đường và tăng huyết áp, những bệnh lý thường gặp ở độ tuổi cao Trong khi đó, tại Việt Nam, nguyên nhân chính dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối vẫn là viêm cầu thận mạn tính.
Nghiên cứu về sự phân bố giới tính cho thấy có 57,2% nam và 42,8% nữ Tác giả Nguyễn Thị Thu và Bùi Văn Mạnh (2016) đã khảo sát 48 bệnh nhân, trong đó tỷ lệ nam là 65% và nữ là 25% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Everly M.J và cộng sự (2013), cho thấy tỷ lệ nam chiếm 59% Ngoài ra, Alagoz S và cộng sự (2019) nghiên cứu 118 bệnh nhân ghép thận và ghi nhận có 83 nam, chiếm tỷ lệ 70,3%.
* Đặc điểm về nguyên nhân bệnh thận mạn tính
Nguyên nhân chính gây bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối chủ yếu là viêm cầu thận mạn tính, chiếm 88,8%, trong khi các nguyên nhân khác như viêm thận bể thận mạn tính, đái tháo đường, tăng huyết áp và gút mạn tính chỉ chiếm 11,2% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga và cộng sự (2016) cũng cho thấy viêm cầu thận mạn tính là nguyên nhân chính với tỷ lệ 95,18% Ở các nước phát triển, nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có sự khác biệt, theo nghiên cứu của Viglietti D và cộng sự (2016), viêm cầu thận mạn chiếm 26,1%, bệnh mạch máu 7,5%, và các nguyên nhân khác như viêm thận kẽ mạn tính (12,1%) và bệnh u bướu dị dạng đường niệu (18,9%) Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu trong nước, khẳng định viêm cầu thận mạn tính là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh thận mạn tính.
4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
* Tình trạng thiếu máu trước ghép thận
tháng đầu sau ghép
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, nguyên nhân suy thận mạn tính
Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 39,38 ± 11,84, tương tự như nghiên cứu của Phạm Tấn Đạt (2015) với tuổi trung bình 38,23 ± 10,78 và nghiên cứu của Alagoz S (2019) với tuổi trung bình 38,9 ± 10,8 Đa số bệnh nhân có độ tuổi tương đối trẻ, trong đó nhóm tuổi 30 - 40 chiếm 35,5% và nhóm dưới 40 tuổi chiếm 55,9%, trong khi nhóm từ 60 tuổi trở lên chỉ chiếm 7,2% Độ tuổi trung bình trẻ này có liên quan đến nguyên nhân bệnh thận mạn tính, chủ yếu là viêm cầu thận mạn tính Tuy nhiên, trên thế giới, độ tuổi người bệnh nhận thận đang có xu hướng tăng, với nghiên cứu của John S (2010) cho thấy độ tuổi trung bình là 48,6.
Trong một nghiên cứu với 186 bệnh nhân ghép thận, tuổi trung bình là 49,7 Sự khác biệt này xuất phát từ cơ cấu bệnh tật gây ra bệnh thận mạn tính ở các nước phát triển, chủ yếu là do đái tháo đường và tăng huyết áp, những bệnh này thường gặp ở độ tuổi cao Trong khi đó, tại Việt Nam, nguyên nhân chính dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối vẫn là viêm cầu thận mạn tính.
Nghiên cứu về sự phân bố giới tính cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm 57,2% và nữ giới chiếm 42,8% Theo tác giả Nguyễn Thị Thu và Bùi Văn Mạnh (2016), trong số 48 bệnh nhân được nghiên cứu, nam giới chiếm 65% và nữ giới chiếm 25% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Everly M.J và cộng sự (2013), trong đó tỷ lệ nam giới là 59% Ngoài ra, nghiên cứu của Alagoz S và cộng sự (2019) trên 118 bệnh nhân ghép thận cho thấy có 83 nam, chiếm 70,3%.
* Đặc điểm về nguyên nhân bệnh thận mạn tính
Nguyên nhân chính gây bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối chủ yếu là viêm cầu thận mạn tính, chiếm 88,8%, trong khi các nguyên nhân khác như viêm thận bể thận mạn tính, đái tháo đường, tăng huyết áp và gút mạn tính chỉ chiếm 11,2% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga và cộng sự (2016) cũng cho thấy viêm cầu thận mạn tính chiếm tỷ lệ cao 95,18% Tại các nước phát triển, nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có sự khác biệt, theo nghiên cứu của Viglietti D và cộng sự (2016) trên 851 bệnh nhân, viêm cầu thận mạn chiếm 26,1%, trong khi các nguyên nhân khác như bệnh mạch máu, viêm thận kẽ mạn tính, bệnh u bướu dị dạng đường niệu và đái tháo đường có tỷ lệ thấp hơn Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trong nước về nguyên nhân chính gây bệnh thận mạn tính là viêm cầu thận mạn tính.
4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
* Tình trạng thiếu máu trước ghép thận
Thiếu máu là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, với 92,1% bệnh nhân gặp phải tình trạng này trước khi ghép thận Trong đó, 67,1% có thiếu máu mức độ vừa, 24,3% mức độ nhẹ và chỉ 0,7% mức độ nặng Mặc dù được điều trị tích cực bằng bổ sung sắt và các chất kích thích tạo hồng cầu (ESA), kết quả vẫn còn hạn chế, dẫn đến việc nhiều bệnh nhân phải truyền máu trước, trong và sau phẫu thuật ghép thận Truyền khối hồng cầu mang lại lợi ích như cải thiện tỷ lệ tử vong trong bệnh viện, giảm biến cố tim mạch và giảm nhiễm trùng do vi khuẩn, đồng thời cần cân nhắc để tránh rủi ro khi truyền máu.
* Tình trạng nhiễm viêm gan virus B, C trước ghép
Biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ nhiễm viêm gan virus ở bệnh nhân nghiên cứu là 24,3%, với 7,9% nhiễm viêm gan virus B và 13,8% nhiễm viêm gan virus C Tỷ lệ đồng nhiễm cả hai loại virus này là 2,6% Tỷ lệ nhiễm viêm gan virus ở bệnh nhân lọc máu và ghép thận vẫn cao, với nghiên cứu của Che X (2018) ghi nhận tỷ lệ nhiễm viêm gan virus B là 8,7% ở người bệnh thận nhân tạo trước ghép Yan T (2018) cho biết tỷ lệ nhiễm viêm gan virus ở nhóm thận nhân tạo là 8,3% và ở nhóm bệnh nhân lọc màng bụng là 11,9% Tất cả bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B, C trong nghiên cứu đều được điều trị bằng thuốc kháng virus trước và sau ghép, với 100% bệnh nhân có tải lượng virus âm tính vào thời điểm ghép Tuy nhiên, nhiễm viêm gan virus ở bệnh nhân ghép tạng làm tăng tỷ lệ tử vong và giảm tỷ lệ sống sót của mảnh ghép do bệnh gan và các biến chứng nhiễm trùng Tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan cũng gia tăng, có thể liên quan đến liệu pháp ức chế miễn dịch Do đó, việc tầm soát nhiễm viêm gan virus trước ghép và theo dõi điều trị sau ghép là rất quan trọng để nâng cao chất lượng tạng ghép và kéo dài tuổi thọ người bệnh.
* Phương pháp điều trị trước ghép
Kết quả từ bảng 3.6 và 3.7 cho thấy rằng phương pháp điều trị phổ biến nhất trước khi ghép thận là thận nhân tạo, chiếm 88,2% tổng số bệnh nhân, trong khi các phương pháp khác có tỷ lệ thấp hơn Thời gian điều trị bằng thận nhân tạo trước ghép của hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu, lên tới 88,1%, là dưới 5 năm Nghiên cứu toàn cầu cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng thận nhân tạo trước ghép chiếm ưu thế so với các phương pháp khác Đặc biệt, trong nghiên cứu năm 2019 về các yếu tố nguy cơ trì hoãn chức năng tạng ghép, tác giả Korayem I.M và cộng sự ghi nhận rằng tỷ lệ bệnh nhân lọc máu vượt quá 90% ở cả nhóm bệnh nhân có và không trì hoãn chức năng thận ghép.
Theo nghiên cứu của Adani G.L và cộng sự (2019), 91% bệnh nhân điều trị trước khi ghép thận sử dụng thận nhân tạo Thận nhân tạo và lọc máu hiện vẫn là phương pháp chủ yếu trong điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân được ghép thận ngày càng tăng trong những năm gần đây nhờ vào những ưu điểm vượt trội so với thận nhân tạo và lọc màng bụng.
4.1.3 Một số đặc điểm miễn dịch người nhận thận và người hiến
* Tiền sử mẫn cảm trước ghép của người nhận thận
Trong nghiên cứu, tiền sử mẫn cảm của bệnh nhân được thể hiện qua bảng 3.7, cho thấy 48,7% bệnh nhân không mẫn cảm, trong khi 51,3% đã từng truyền máu, mang thai hoặc ghép tạng Mẫn cảm trước ghép là yếu tố bất lợi cho người nhận thận ghép, do việc truyền máu, mang thai và ghép tạng trước đó có thể dẫn đến sự hình thành kháng thể trong huyết tương, bao gồm cả kháng thể đặc hiệu với người hiến Sự hiện diện của kháng thể đặc hiệu kháng HLA trước ghép là yếu tố nguy cơ quan trọng, có thể gây ra tình trạng thải ghép tối cấp hoặc cấp Do đó, việc tầm soát kháng thể này cần được thực hiện ít nhất mỗi ba tháng, và sau khi có truyền máu hoặc chế phẩm từ máu, cần kiểm tra lại sau 14 và 28 ngày.
* Nhóm máu và quan hệ huyết thống của cặp cho - nhận thận
Biểu đồ 3.5 và 3.6 cho thấy tỷ lệ ghép cùng nhóm máu và khác huyết thống lần lượt đạt 91,4% và 92,1%, trong khi chỉ có 8,6% cặp cho – nhận không cùng nhóm máu nhưng tuân theo quy tắc truyền máu Ghép cùng huyết thống chỉ chiếm 7,9% Với nguồn hiến tạng ngày càng khan hiếm, việc ghép không tương thích nhóm máu ABO đang trở nên phổ biến và mang lại kết quả khả quan Nghiên cứu cho thấy kết quả ghép thận không tương thích nhóm máu ABO tương đương với ghép tương thích về tỷ lệ sống của bệnh nhân, khả năng sống sót của mảnh ghép và các biến chứng Ghép thận không tương thích nhóm máu ABO, khi áp dụng phương pháp ức chế miễn dịch thích hợp, có thể là giải pháp cho tình trạng thiếu tạng hiến hiện nay.
Người cho thận trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 30,61 ± 7,41 tuổi, thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế, như De Sousa M.V và cộng sự (2018) với độ tuổi trung bình lần lượt là 43,4 ± 11,3 tuổi cho nhóm DSA+, 42,3 ± 15,6 tuổi cho nhóm DSA- và 39,9 ± 12,3 tuổi cho nhóm PRA- Nghiên cứu của Alogoz S và Seyahi N (2019) chỉ ra rằng tuổi trung bình của người hiến thận là 46,9 ± 10,6 tuổi Đối tượng hiến thận chủ yếu là mẹ (48,3%), tiếp theo là bố (24,6%), anh chị em ruột (16,1%), vợ hoặc chồng (8,5%) và những người thân khác (2,5%) Sự khác biệt này xuất phát từ việc 100% người hiến trong nghiên cứu là từ người cho sống, với tỷ lệ người hiến cùng huyết thống chỉ chiếm 7,9%.
Trong nghiên cứu về giới tính của người hiến, tỷ lệ nam giới chiếm 68,4% và nữ giới là 31,6% Một số nghiên cứu quốc tế cũng cho thấy tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới trong nhóm người hiến Cụ thể, nghiên cứu của Tungmen C và cộng sự (2016) ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 116/35 Nghiên cứu của Cucchiari D và cộng sự (2017) chỉ ra rằng tỷ lệ nam giới trong nhóm DGF (+) là 51,8% và nhóm DGF (-) là 60% Schrüppel B và cộng sự (2019) cho thấy 66% người hiến là nam, với 69% trong nhóm DGF (+) và 65% trong nhóm DGF (-) Ngoài ra, Gorayeb-Polacchini F.S và cộng sự (2019) cũng cho thấy rằng 58% người cho thận chủ yếu là nam giới.
Trong nghiên cứu của tôi, chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của người hiến là 21,7 ± 2,38 kg/m², với 25,8% người hiến có BMI ≥ 23 Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng BMI cao của người hiến có thể là yếu tố dự báo sự trì hoãn chức năng thận ghép Cụ thể, nghiên cứu của Miglinas M và cộng sự (2013) cho thấy BMI trung bình của nhóm người hiến có chức năng thận ghép chậm (DGF (+)) là 27,1 ± 4,85, cao hơn so với nhóm không có trì hoãn chức năng thận (DGF (-)) với giá trị 26,9 ± 3,95.
Mức lọc cầu thận trung bình trong nghiên cứu là 57,93 ± 6,83 ml/phút, cho thấy đa số thận hiến có mức lọc thấp ở các cặp cho – nhận cùng huyết thống Mức lọc cầu thận là tiêu chí quan trọng để đánh giá chất lượng thận hiến; thận hiến có thể tích lớn và mức lọc cao, cùng với hệ mạch máu đơn giản và sự phù hợp miễn dịch với người nhận, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho thành công của phẫu thuật ghép tạng và kéo dài thời gian sống của tạng ghép.
Thận hiến bên trái chiếm 61,8% và bên phải chiếm 38,2% Đặc điểm mạch máu thận hiến cho thấy 82,2% có 1 động mạch, trong khi 17,8% có từ 2 động mạch trở lên Về tĩnh mạch, 91,4% có 1 tĩnh mạch và 8,6% có từ 2 tĩnh mạch trở lên Hệ mạch máu thận hiến trong nghiên cứu cho thấy thuận lợi cho kỹ thuật lấy, rửa và ghép thận Sự đơn giản của hệ mạch máu giúp hạn chế việc tái tạo mạch trong ghép, giảm thời gian thiếu máu cục bộ và nâng cao khả năng hồi phục của tạng ghép.
4.1.4 Đặc điểm chức năng thận sau ghép ở nhóm BN nghiên cứu
ĐẶC ĐIỂM KHÁNG THỂ KHÁNG HLA TRƯỚC GHÉP VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG
4.2.1 Đặc điểm hòa hợp, không hòa hợp HLA và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh ghép thận
Lịch sử phát triển của chuyên ngành ghép tạng cho thấy rằng sự tương thích HLA giữa người cho và người nhận có ảnh hưởng lớn đến kết quả lâu dài của ca ghép thận Nghiên cứu cho thấy, mức độ phù hợp HLA càng cao, khả năng thành công và duy trì chức năng thận ghép càng lớn.
Sự hòa hợp HLA là tiêu chí quan trọng trong đánh giá miễn dịch trước ghép và là cơ sở cho chính sách phân phối tạng toàn cầu, đặc biệt ở Châu Âu Gần đây, ngành ghép tạng đang đối mặt với thách thức lớn do nhu cầu điều trị ghép tạng gia tăng và nguồn tạng khan hiếm Tuy nhiên, sự phát triển của kỹ thuật ghép tạng và các thuốc ức chế miễn dịch thế hệ mới đã mở rộng chỉ định ghép, đặc biệt cho những người nhận có nguy cơ miễn dịch cao Điều này đã nâng cao hiệu quả phòng ngừa và điều trị thải ghép, làm cho việc ghép thận giữa các cặp cho - nhận không tương hợp về nhóm máu và HLA ngày càng trở nên phổ biến.
Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ hòa hợp HLA giữa các cặp cho - nhận thận ghép rất đa dạng, với tỷ lệ hòa hợp 3 alen cao nhất là 32,9% (50/152 bệnh nhân) Tỷ lệ hòa hợp 5/6 và 6/6 lần lượt chỉ chiếm 4,6% và 3,95%, trong khi hòa hợp 0/6 là 2,6% Số alen hòa hợp trung bình đạt 2,9 ± 1,26 So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga và cộng sự (2016) trên 83 bệnh nhân, tỷ lệ hòa hợp 3/6 là 28,92% và số alen trung bình là 2,2 ± 1,37, kết quả của chúng tôi cho thấy sự khác biệt rõ rệt so với nghiên cứu của Gill S J và cộng sự (2010), nơi tỷ lệ hòa hợp 0-2 chiếm tới 80% trong số 70 bệnh nhân ghép thận.
Trong các nghiên cứu gần đây, các nhà thận học ngày càng chú trọng đến sự không hòa hợp HLA, vì sự gia tăng số lượng không phù hợp allele HLA liên quan đến nguy cơ thải ghép thể dịch, hình thành kháng thể đặc hiệu HLA người cho (de novo HLA - DSA) và thất bại ghép Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ không hòa hợp HLA trung bình là 3,19 ± 1,22, trong đó không hòa hợp 3/6 - 4/6 chiếm tỷ lệ cao lần lượt 31,6% và 28,9%, trong khi không hòa hợp 6/6 chỉ chiếm 2,6% Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Cherukuri A và cộng sự (2019) với mức độ không hòa hợp HLA trung bình là 3,1 ± 1,5 Tuy nhiên, mức độ không hòa hợp HLA trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Devos J M và cộng sự (4,1 ± 1,4), do trong nghiên cứu này 100% bệnh nhân nhận thận từ người hiến sống, nhiều cặp cho - nhận có quan hệ huyết thống, trong khi Devos J M (2014) có tới 61% người hiến là người chết não hoặc ngừng tim.
Nghiên cứu về mức độ hòa hợp và không hòa hợp HLA của các cặp cho - nhận thận cho thấy sự phân bố hòa hợp và không hòa hợp HLA là đồng đều ở hai lớp I và II Trong các locus HLA-A, HLA-B và HLA-DR, tỷ lệ hòa hợp 1 alen cao nhất lần lượt là 52,6%; 53,9%; 57,2%, trong khi tỷ lệ không hòa hợp 1 alen là 56,6%; 56,6% và 57,9% Vai trò của từng locus HLA trong miễn dịch ghép và ảnh hưởng tới tạng ghép là khác nhau, trong đó hòa hợp HLA-DR có tác động lớn hơn đến sự sống còn của mảnh ghép so với HLA-A và HLA-B Hòa hợp HLA-DR ảnh hưởng chủ yếu trong những tháng đầu sau ghép, trong khi HLA-B và HLA-A có tác động kéo dài hơn, thậm chí trên 10 năm Do đó, nhiều chương trình và chính sách phân phối tạng ghép toàn cầu ưu tiên cho những trường hợp có ít số alen không tương thích, đồng thời hạn chế ghép cho các đối tượng bất tương thích cả 2 alen trong locus HLA-DR.
Khi phân tích mức độ hòa hợp và không hòa hợp HLA trong quan hệ huyết thống giữa người cho và nhận thận ghép, kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân ghép cùng huyết thống có mức độ hòa hợp HLA trung bình cao hơn và mức độ không hòa hợp HLA trung bình thấp hơn so với nhóm không cùng huyết thống (p < 0,001) Tỷ lệ hòa hợp HLA cao (4-5-6/6) và không hòa hợp HLA thấp (0-1-2-3/6) ở nhóm ghép cùng huyết thống cũng cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm không cùng huyết thống (p < 0,05) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga và cộng sự (2016), cho thấy mức độ hòa hợp HLA trung bình ở nhóm ghép cùng huyết thống là 3,0 ± 1,2, cao hơn đáng kể so với 1,2 ± 0,9 ở nhóm không cùng huyết thống (p < 0,05) Nghiên cứu của tác giả nước ngoài, Ahmad N và cộng sự (2008), cũng ghi nhận kết quả tương tự.
Nghiên cứu cho thấy trong 332 cặp ghép thận từ người cho sống, mức độ không hòa hợp HLA ở nhóm ghép cùng huyết thống thấp hơn so với nhóm ghép khác huyết thống, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
4.2.2 Đặc điểm kháng thể kháng HLA (PRA) trước ghép và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ghép thận từ người cho sống
Xét nghiệm PRA là xét nghiệm thiết yếu trong quy trình tuyển chọn trước ghép thận, nhằm đánh giá nguy cơ miễn dịch của người nhận Những bệnh nhân ghép thận có thể đã tồn tại hoặc hình thành kháng thể trong huyết thanh do các yếu tố như mang thai, truyền máu hoặc ghép tạng trước đó Có hai loại kháng thể lưu hành trước ghép: kháng thể đặc hiệu người hiến và kháng thể không đặc hiệu Người bệnh có PRA (+) với tỷ lệ PRA cao sẽ gặp hai bất lợi chính: thời gian chờ đợi ghép tạng kéo dài và tác động tiêu cực đến sự sống còn của tạng ghép.
Kết quả nghiên cứu PRA trước ghép trên 152 bệnh nhân cho thấy 68,4% bệnh nhân có PRA (-) và 31,6% có PRA (+) kết hợp với HLA - DSA (-), không có bệnh nhân nào có PRA (+) + HLA - DSA (+) Tất cả bệnh nhân PRA (+) đều có % PRA ≤ 20%, trong đó 22,4% có % PRA < 10% và 9,2% có % PRA ≥ 10% So với nghiên cứu của tác giả De Sousa M.V và cộng sự, kết quả này cung cấp thông tin quan trọng về tỷ lệ PRA trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Nghiên cứu năm 2018 trên 86 bệnh nhân ghép thận cho thấy 25,6% bệnh nhân có PRA (-), 50% có PRA (+) - DSA (-) và 24,4% có PRA (+) - DSA (+) Sự khác biệt về kết quả so với các tác giả nước ngoài có thể do việc loại trừ các bệnh nhân có PRA (+) và HLA - DSA (+) khỏi nghiên cứu hoặc không tiến hành ghép thận.
Nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa PRA và các yếu tố như giới, tuổi, truyền máu, mang thai, điều trị trước ghép, và nguyên nhân bệnh thận mạn tính Cụ thể, bệnh nhân nữ có tỷ lệ PRA trung bình và tỷ lệ PRA ≥ 10% cao hơn nam giới, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều này được giải thích bởi tỷ lệ truyền máu và mang thai cao ở bệnh nhân nữ, dẫn đến sự xuất hiện của các kháng thể trong huyết thanh Tỷ lệ PRA (+) ở nhóm có truyền máu là 47,7%, cao hơn 25% ở nhóm không truyền máu, với nguy cơ xuất hiện PRA (+) ở nhóm có truyền máu cao gấp gần 3 lần Ngoài ra, bệnh nhân nữ đã mang thai có tỷ lệ PRA trung bình cao hơn nhóm chưa mang thai Các yếu tố như tuổi, phương pháp điều trị trước ghép và nguyên nhân bệnh thận mạn tính không có mối liên quan với PRA trước ghép Nghiên cứu của Obrador G.T và Alagoz S cũng khẳng định rằng phụ nữ, đặc biệt là những người đã mang thai, có nguy cơ nhạy cảm với kháng nguyên HLA cao hơn nam giới.
Phân tích hồi quy logistic cho thấy tiền sử truyền máu, mang thai và tăng huyết áp trước ghép có liên quan đến PRA (+) với p có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của Ayna T.K (2011) trên 66 mẫu huyết thanh cho thấy bệnh nhân có tiền sử truyền máu và mang thai có tỷ lệ PRA (+) cao hơn Cerci Gurbuz B (2017) cũng ghi nhận tỷ lệ phụ nữ mang thai trong nhóm PRA (+) cao hơn nhóm PRA (-) Hiện nay, truyền khối hồng cầu cho bệnh nhân có thể là khối hồng cầu đã tách bạch cầu hoặc chưa Đối với ứng viên chờ ghép tạng, khối hồng cầu tách bạch cầu giúp giảm thiểu yếu tố kích thích sinh miễn dịch từ bạch cầu Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy giảm tế bào bạch cầu trong chế phẩm máu không hiệu quả trong việc giảm độ nhạy cảm ở bệnh nhân đã ghép thận Việc rửa tế bào hồng cầu để loại bỏ bạch cầu không làm giảm nguy cơ nhạy cảm với kháng nguyên HLA do bạch cầu còn sót lại Nhạy cảm do truyền máu có thể xảy ra ở 20% ứng viên ghép tạng, dẫn đến nồng độ kháng thể và giá trị cPRA cao hơn, ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng tiếp cận ghép tạng.
4.2.3 Mối liên quan giữa HLA, kháng thể kháng HLA trước ghép với một số đặc điểm ở người bệnh sau ghép
Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ không hòa hợp HLA và DGF cho thấy mức độ không hòa hợp HLA trung bình ở nhóm bệnh nhân có DGF (3,43 ± 0,96) cao hơn nhóm không DGF (3,16 ± 1,25), nhưng không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Ngoài ra, không có sự khác biệt rõ ràng giữa các mức độ không hòa hợp HLA ở nhóm có DGF với p > 0,05 Nguyên nhân của việc không tìm thấy sự khác biệt có thể do cỡ mẫu nhỏ và các ứng viên ghép thận có nguy cơ miễn dịch cao, dẫn đến khả năng xuất hiện DGF và tình trạng thải ghép thấp.
Nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa đặc điểm miễn dịch và DGF, với tỷ lệ người bệnh có nhóm máu khác nhau giữa cặp cho - nhận thận và PRA (+) ở nhóm DGF cao hơn nhóm không DGF, có sự khác biệt thống kê đáng kể (p 0,05) Rối loạn tiểu cầu sau ghép có thể bao gồm tăng bất thường tiểu cầu, giảm tiểu cầu và rối loạn chức năng tiểu cầu Việc duy trì ổn định số lượng tiểu cầu cho thấy không có rối loạn đặc biệt nào gây biến đổi số lượng tiểu cầu sau ghép ở các bệnh nhân trong nghiên cứu này.
Bảng 3.30 cho thấy sự thay đổi nồng độ ure, creatinin, CRP huyết thanh và mức lọc cầu thận sau ghép Trong thực hành lâm sàng, nồng độ creatinin và ure huyết thanh thường trở về mức bình thường trong tuần đầu ở phần lớn bệnh nhân, với tốc độ giảm ure chậm hơn creatinin Kết quả cho thấy giá trị trung vị của nồng độ ure có xu hướng giảm và ổn định theo thời gian theo dõi ở nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận (p < 0,001) Tuy nhiên, chưa có mối liên quan giữa chỉ số creatinin, MLCT và CRP tại các thời điểm theo dõi, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Trong năm đầu sau ghép, tỷ lệ bệnh nhân suy giảm chức năng thận và mất chức năng thận ghép do nhiều nguyên nhân như độc thận do thuốc, nhiễm trùng, không tuân thủ điều trị và thải ghép là khá cao.
Khảo sát về protein niệu ở bệnh nhân có chức năng thận giảm sau ghép cho thấy sự xuất hiện protein niệu khác nhau ở các thời điểm tháng thứ nhất, tháng thứ ba và tháng thứ sáu Cụ thể, tỷ lệ protein niệu cao nhất là 19,6% ở tháng thứ nhất và thấp nhất là 3,9% ở tháng thứ ba Sự hiện diện của protein niệu sau ghép được xem là dấu hiệu của tổn thương thận ghép, đồng thời dự báo khả năng xuất hiện kháng thể kháng HLA đặc hiệu người cho Do đó, việc theo dõi và đánh giá protein niệu sau ghép là chỉ số quan trọng giúp phát hiện sớm các dấu hiệu tổn thương thận ghép liên quan đến miễn dịch học và mô bệnh học.