ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào 79 bệnh nhân bị bệnh não nhồi máu não cấp tính do tắc nghẽn các động mạch lớn trong tuần hoàn não trước, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân được điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân Dân 115 ở Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An trong khoảng thời gian từ tháng 6/2016 đến tháng 11/2019.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Điểm mRS trước khi đột quỵ ≤ 1
- Các triệu chứng lâm sàng phù hợp với bệnh cảnh NMN cấp tính và được chẩn đoán NMN cấp tính trước khi TSH TM và LHK
- Được TSH TM bằng Alteplase liều chuẩn hoặc liều thấp và LHK bằng stent Solitaire
Thời gian bắt đầu TSH TM không được vượt quá 270 phút, trong khi thời điểm bắt đầu LHK (chọc động mạch đùi) cần diễn ra trong vòng 360 phút kể từ khi khởi phát đột quỵ hoặc từ lần cuối bệnh nhân còn bình thường.
- NIHSS ≥ 6 và < 30 khi vào viện
Có bằng chứng về tắc mạch máu lớn trong tuần hoàn trước, bao gồm động mạch cảnh trong và động mạch não giữa (các đoạn M1, M2), được xác định qua các phương pháp hình ảnh như CLVT mạch máu, CHT mạch máu và DSA Tình trạng này có thể được can thiệp nội mạch để điều trị hiệu quả.
- ASPECTS ≥ 6 đánh giá trên CLVT hoặc CHT (xung DWI) khi vào viện
- NMN gây ra bởi các nguyên nhân gây tắc mạch như do khí, cục tắc ngoài hệ tuần hoàn, do chèn ép
- Có kèm theo tắc cấp tính mạch máu lớn tuần hoàn sau
- Có các chống chỉ định tuyệt đối của TSH đường TM và LHK
Luận án tiến sĩ Y học
- Được dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu/chống đông trong vòng 24 giờ đầu
- Nghi ngờ phình tách động mạch chủ
Bệnh lý kèm theo hoặc tiền sử bệnh lý trước đó, đặc biệt là các vấn đề liên quan đến hệ thần kinh trung ương và ngoại vi, có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc đánh giá chức năng, kết quả khám và khả năng sống sót hoặc theo dõi sau này.
- Không liên lạc được sau 90 ngày để đánh giá kết quả cuối cùng theo mRS.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
Nghiên cứu tập trung vào kết quả hồi phục theo chỉ số mRS sau 3 tháng, được phân loại thành hai nhóm: tốt (mRS 0-2) và xấu (mRS 3-6) Để xác định cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu, công thức tính toán sẽ được áp dụng.
▪ 𝑁: là cỡ mẫu của nghiên cứu
▪ 𝛼: sai sót loại I, là mức ý nghĩa thống kê y học, ở đây lấy giá trị 𝛼 0,05, có giá trị độ tin cậy tương ứng là 𝑍 1− 𝛼
▪ 𝛽: sai sót loại II, lấy giá trị 𝛽 = 0,8, do đó giá trị lực mẫu là 1 − 𝛽 = 0,2, tương ứng với 𝑍 1−𝛽 = 0,842
▪ 𝑝: tỉ lệ BN có kết cục tốt sau điều trị (mRS 0-2) sau 90 ngày của nhóm
BN được điều trị bắc cầu với TSH TM liều chuẩn từ một nghiên cứu tham chiếu, trong đó giá trị tỉ lệ này được lấy từ nghiên cứu EXTEND.
▪ 𝛿 0 : mức lệch chuẩn chấp nhận về mặt lâm sàng, lấy giá trị 𝛿 0 = 0,25 Thay các giá trị trên vào công thức tính được số BN tối thiểu là 𝑁 = 52
Luận án tiến sĩ Y học
Số BN nghiên cứu lấy được thực tế là 79 BN
2.2.3 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá
− Tuổi: biến định lượng, đơn vị là năm tuổi
2.2.3.2 Các yếu tố nguy cơ đột quỵ và tiền sử bệnh
− Tăng huyết áp: có hoặc không, có tăng huyết áp nếu:
▪ Tiền sử tăng huyết áp được chẩn đoán từ trước đột quỵ
Tăng huyết áp mới phát hiện trong thời gian nằm viện cần được quản lý cẩn thận Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Tăng huyết áp của Bộ Y tế năm 2010, nếu nghi ngờ tình trạng tăng huyết áp do phản ứng, nên đo lại huyết áp sau 1 ngày nhập viện để có đánh giá chính xác hơn.
− Rối loạn lipid máu: có hoặc không, có rối loạn lipid máu nếu:
▪ Tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid máu chẩn đoán từ trước đột quỵ
Rối loạn lipid máu được chẩn đoán khi bệnh nhân nằm viện, dựa trên các tiêu chí xét nghiệm máu theo NCEP ATP III (2001) Cụ thể, tình trạng này được xác định khi có ít nhất một trong các kết quả sau: Cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/L, LDL-C ≥ 2,58 mmol/L, HDL-C < 1,03 mmol/L, hoặc Triglyceride ≥ 1,7 mmol/L.
Đái tháo đường có thể được xác định qua tiền sử bệnh nhân, cụ thể là nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường trước khi xảy ra đột quỵ hoặc nếu bệnh tình mới được phát hiện trong quá trình điều trị tại bệnh viện Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2017, việc nhận biết sớm và chính xác tình trạng đái tháo đường là rất quan trọng để đảm bảo quản lý sức khỏe hiệu quả.
Hút thuốc lá được định nghĩa là có hút ít nhất một gói trong một năm và đã hút bất kỳ điếu thuốc nào trong tháng trước khi nhập viện.
Rung nhĩ có thể được xác định dựa trên tiền sử bệnh nhân; nếu bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ đã được chẩn đoán trước đó hoặc nếu rung nhĩ mới được phát hiện trong quá trình nằm viện thông qua kết quả điện tim đồ.
Luận án tiến sĩ Y học
Bệnh lý van tim có thể liên quan đến nguy cơ đột quỵ, được xác định qua tiền sử chẩn đoán hoặc siêu âm Doppler tim Các tình trạng như hẹp van hai lá, suy tim và van tim cơ học đều là những bệnh lý van tim cần lưu ý.
− Tiền sự đột quỵ não/cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua: có hoặc không
Sử dụng thuốc chống đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu gần đây có thể ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe Nếu bệnh nhân đã dùng thuốc này trong vòng 7 ngày trước khi xảy ra đột quỵ, cần xem xét kỹ lưỡng để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.
− Thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu dùng gần đây: tên các loại thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu gần đây
− Triệu chứng khởi phát lúc đột quỵ: triệu chứng khởi phát đột quỵ ghi nhận từ BN, người chứng kiến, bệnh án và giấy chuyển tuyến (nếu có)
− Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện:
▪ Mạch: được ghi nhận sớm nhất khi vào viện, biến định lượng, đơn vị là lần/phút
▪ Huyết áp: được ghi nhận sớm nhất khi vào viện, gồm giá trị huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, biến định lượng, đơn vị là mmHg
▪ Thân nhiệt: được ghi nhận sớm nhất khi vào viện, biến định lượng, đơn vị là ºC
▪ Điểm hôn mê Glasgow: biến định lượng (xem Phụ lục) đánh giá tri giác của BN, được ghi nhận sớm nhất khi vào viện
NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) là thang đo quan trọng để đánh giá mức độ nặng của đột quỵ khi bệnh nhân nhập viện Biến định lượng này được ghi nhận ngay khi vào viện hoặc tại thời điểm giá trị cao nhất trước khi can thiệp Theo phân loại của Muchada và CS, giá trị NIHSS được chia thành ba mức độ: nhẹ (NIHSS ≤ 8), trung bình (NIHSS 9-15) và nặng (NIHSS ≥ 16).
2.2.3.4 Các biến về kết quả xét nghiệm máu
− Số lượng hồng cầu (RBC) khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là T/L
Luận án tiến sĩ Y học
− Huyết sắc tố (hemoglobin) khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là g/L
− Số lượng tiểu cầu (PLT) khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là G/L
− INR khi vào viện: biến định lượng, ngưỡng bình thường trên lấy giá trị
1,1[100], được chia thành 2 nhóm INR ≤ 1,1 và INR > 1,1
− Fibrinogen: biến định lượng, đơn vị là g/L
− Glucose máu khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là mmol/L Chuyển thành biến nhị phân: Glucose > 10 mmol/L và Glucose ≤ 10 mmol/L, với giá trị
10 mmol/L là ngưỡng trên của khuyến cáo mục tiêu trong giai đoạn cấp của
− Các xét nghiệm lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và Triglyceride, biến định lượng, đơn vị là mmol/L
− Creatinin mỏu vào viện: biến định lượng, đơn vị là àmol/L
− Điện giải đồ máu (Natri, Kali, Clo): các biến định lượng, đơn vị mmol/L, tính kết quả sớm nhất
2.2.3.5 Các biến về đặc điểm hình ảnh học
Khi vào viện, các yếu tố cần chú ý bao gồm biến định lượng và đánh giá trên CLVT không cản quang hoặc DWI trên CHT Trong trường hợp chụp cả CLVT và CHT, ưu tiên nên được dành cho việc đánh giá trên CHT.
Vị trí tắc mạch có thể được phân loại thành nhiều nhóm, bao gồm tắc động mạch cảnh trong đơn thuần, tắc động mạch cảnh trong và động mạch não giữa có tandem, cũng như tắc động mạch cảnh trong và động mạch não giữa không có tandem Đặc biệt, đoạn M1 và M2 của động mạch não giữa cũng được xem xét, với quy ước rằng nếu cả hai đoạn M1 và M2 đều bị tắc đồng thời, thì sẽ được xếp vào nhóm tắc đoạn M1 đơn thuần Tình trạng có tandem xảy ra khi tắc một động mạch lớn trong sọ đi kèm với tắc hoặc hẹp ở các vị trí khác.
> 70% đầu gần của động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ cùng bên[101]
− Bên tắc mạch: bên phải hoặc bên trái
− Hẹp động mạch nội sọ cùng bên tổn thương: có hoặc không
Luận án tiến sĩ Y học
Tuần hoàn bàng hệ được đánh giá theo thang điểm từ 0 đến 5, trong đó điểm từ 0-3 chỉ ra tuần hoàn bàng hệ kém, còn 4-5 cho thấy tuần hoàn bàng hệ tốt Bảng 2.1 cung cấp thông tin chi tiết về việc đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên CLVT mạch máu nhiều thì.
Bảng 2.1 trình bày tuần hoàn bàng hệ đánh giá trên CLVT mạch máu nhiều thì, cho thấy những đặc điểm của vùng não thiếu máu cục bộ ở bán cầu đại não có triệu chứng rõ rệt khi so sánh với bán cầu đại não bình thường bên đối diện.
Không có hiện tượng chậm đổ đầy mạch máu, và việc quan sát sự ngấm thuốc cản quang trong vùng thiếu máu cục bộ là hiện tượng bình thường hoặc có thể tăng cao hơn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: − Tuổi trung bình là 57,9 ± 13,3 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 27 tuổi và lớn tuổi nhất là 87 tuổi Độ tuổi hay gặp nhất là 40-59 tuổi với tỉ lệ 46,8%
Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ nam nữ Nhận xét: − Trong 79 BN nghiên cứu có 45 BN nam chiếm 57%, 34 BN nữ chiếm 43%, tỉ số nam:nữ là 1,3:1
Tuổi trung bình: 57,9 Độ lệch chuẩn: 13,3 Nhỏ nhất: 27
Luận án tiến sĩ Y học
3.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử
Biểu đồ 3.3 Một số yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh liên quan
Nhận xét: − Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và rung nhĩ hay gặp nhất với tỉ lệ lần lượt là 79,7%, 63,3% và 43%
Biểu đồ 3.4 cho thấy tiền sử sử dụng thuốc chống đông và kháng tiểu cầu trước đột quỵ Cụ thể, 16,5% bệnh nhân đã sử dụng các loại thuốc này, bao gồm aspirin, clopidogrel và kháng vitamin K Trong số đó, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng aspirin và clopidogrel đều là 15,4%, với mỗi loại có 2 trường hợp Đáng chú ý, 69,2% bệnh nhân, tương đương 9 trường hợp, đã sử dụng thuốc kháng vitamin K.
Luận án tiến sĩ Y học
3.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện
Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng khởi phát và vào viện Nhận xét: − Triệu chứng liệt nửa người là hay gặp nhất cả khi khởi phát
(96,2%) và khi vào viện (100%) Tiếp theo là rối loạn ngôn ngữ và liệt dây VII (cùng 98,7%), rối loạn cảm giác (64,6%) và quay mắt quay đầu (34,2%) khi vào viện
Các triệu chứng không đặc hiệu như buồn nôn, chóng mặt, đau đầu, co giật hoặc ngất thường có tỉ lệ xảy ra dưới 20% hoặc không được ghi nhận, ngay cả khi bệnh nhân khởi phát triệu chứng và nhập viện.
3.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện
Bảng 3.1 Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện
Thông số Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị 𝑋̅ ± SD
Huyết áp tâm thu (mmHg) 90 180 130 131 ± 19,8
Huyết áp tâm trương (mmHg) 50 110 80 77,7 ± 11
Méo miệng/liệt dây VII
Quay mắt quay đầu Đau đầu
Triệu chứng khởi phát Triệu chứng vào viện
Luận án tiến sĩ Y học
− Glasgow trung bình khi vào viện là 13,8, giá trị thấp nhất là 8
Huyết áp trung bình của bệnh nhân khi nhập viện là 131/77,7 mmHg, với một số trường hợp huyết áp cao lên tới 180 mmHg Các chỉ số mạch và thân nhiệt không ghi nhận nhiều bất thường.
3.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian
Bảng 3.2 NIHSS khi vào viện và phân loại
Giá trị Thông số Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị 𝑋̅ ± SD
Phân loại Số BN Tỉ lệ %
Nhận xét: − NIHSS vào viện có trung vị là 13 và trung bình là 13,5 Tỉ lệ cao nhất là NIHSS 9-15 với 41,8%
Biểu đồ 3.6 Các khoảng thời gian diễn biến và điều trị
Khởi phát Vào viện TSH TM Bắt đầu LHK Kết thúc LHK
Giá trị: [105;360]; Trung vị: 240; Trung bình: 247
Giá trị: [125;440]; Trung vị: 310; Trung bình: 310 Đơn vị: phút
Luận án tiến sĩ Y học
Các khoảng thời gian đều đáp ứng tiêu chuẩn về chỉ định TSH TM và LHK, với một số trường hợp nhập viện rất sớm (chỉ 3 phút) do gần bệnh viện và chuẩn bị khám định kỳ Tuy nhiên, khoảng thời gian từ khi TSH TM đến LHK vẫn còn dài, với giá trị trung bình/trung vị là 87/85.
Biểu đồ 3.7 cho thấy phân loại khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK theo năm nghiên cứu Trong số 79 bệnh nhân, có 14 bệnh nhân (17,7%) bắt đầu LHK trong vòng dưới 60 phút kể từ khi bắt đầu TSH TM, và tỷ lệ này có xu hướng tăng dần theo từng năm.
Bảng 3.3 Ảnh hưởng của năm nghiên cứu đối với khả năng khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK > 60 phút
Hồi quy logistic nhị phân Biến độc lập OR 95% CI p* Đơn biến Năm** 0,433 0,215-0,873 0,019
*Binary Logistic Regression, **mỗi 01 năm tăng thêm
Khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK trên 60 phút có sự thay đổi rõ rệt theo thời gian, với xác suất giảm 0,433 lần sau mỗi năm (p = 0,019).
Luận án tiến sĩ Y học
3.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu
Bảng 3.4 Một số thành phần công thức máu và đông máu khi vào viện
Thông số Số BN Nhỏ nhất Lớn nhất 𝑋̅ ± SD
INR 79 0,89 1,37 1,06 ± 0,11 aPTT (giây) 79 18,8 64,5 29,2 ± 6,1 aPTT ratio 78 0,7 2,39 0,98 ± 0,23
Phần lớn các kết quả xét nghiệm máu đều nằm trong ngưỡng sinh lý, tuy nhiên có một số ít trường hợp ghi nhận bất thường như thiếu máu nặng với mức Hemoglobin 48 g/L, giảm tiểu cầu ở mức 109 G/L, và INR cao nhất đạt 1,37 Dù có những bất thường này, nhưng không vi phạm các chống chỉ định tuyệt đối của TSH TM.
Bảng 3.5 Liên quan giữa dùng kháng vitamin K và kết quả INR
Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %
Nhận xét: − Việc dùng kháng vitamin K làm tăng tỉ lệ INR có kết quả cao hơn bình thường có ý nghĩa thống kê
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.6 Một số thành phần sinh hóa máu khi vào viện
Thông số Số BN Nhỏ nhất Lớn nhất 𝑋̅ ± SD
Glucose > 10 mmol/L Số BN Tỉ lệ
Nhận xét: − Glucose máu vào viện có giá trị trung bình là 8,25 mmol/L, giá trị lớn nhất là 29,64 mmol/L nhưng chỉ có 13,9% có kết quả >
Các xét nghiệm lipid máu cho thấy nhiều bệnh nhân bị rối loạn lipid máu, với cholesterol đạt 7,82 mmol/L và LDL-C là 5,31 mmol/L, cho thấy mức độ cao Ngoài ra, có những bất thường khác như suy thận, hạ Natri máu và hạ Kali máu, tuy nhiên, các chỉ số trung bình vẫn nằm trong ngưỡng sinh lý.
3.1.7 Đặc điểm hình ảnh học
Bảng 3.7 ASPECTS khi vào viện và phân loại
Giá trị Thông số Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị 𝑋̅ ± SD
Phân loại Giá trị Tỉ lệ %
Luận án tiến sĩ Y học
− ASPECTS khi vào viện phần lớn là cao, thể hiện qua trung vị và trung bình của ASPECTS lần lượt là 9 và 8,75 và gần 2/3 các BN có ASPECTS 9-10
Biểu đồ 3.8 cho thấy vị trí tắc mạch, với 73,4% trường hợp tắc động mạch não giữa đơn thuần, trong đó 63,3% là tắc đoạn M1 và 10,1% là tắc đoạn M2 Phần còn lại bao gồm 6,3% trường hợp tắc động mạch cảnh trong và tắc động mạch cảnh trong-động mạch não giữa.
Biểu đồ 3.9 cho thấy các đặc điểm tổn thương mạch, trong đó có 62% bệnh nhân bị tắc bên phải Chỉ có 21,5% bệnh nhân gặp tình trạng hẹp động mạch nội sọ cùng bên tổn thương.
Trong nghiên cứu về động mạch, tỷ lệ 10,1% được ghi nhận cho động mạch cảnh trong đơn thuần Đối với động mạch cảnh trong và não giữa, có hai loại: loại tandem và không tandem Ngoài ra, động mạch não giữa đơn thuần cũng được phân chia thành hai đoạn chính là đoạn M1 và đoạn M2.
Hẹp động mạch nội sọ bên tổn thương
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.8 Tuần hoàn bàng hệ và phân loại
Số BN Tỉ lệ % Chung (%) Phân loại Điểm đánh giá
Trong một nghiên cứu, 49 bệnh nhân đã được đánh giá về tuần hoàn bàng hệ Kết quả cho thấy 28,6% bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tốt với điểm số từ 4 đến 5, trong khi 71,4% còn lại có tuần hoàn bàng hệ kém với điểm số từ 0 đến 3.
Bảng 3.9 Liên quan giữa tuần hoàn bàng hệ và ASPECTS
Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %
Các bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tốt có tỷ lệ ASPECTS từ 9-10 cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ kém, với tỷ lệ lần lượt là 92,9% và 57,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,019.
Luận án tiến sĩ Y học
3.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler
Biểu đồ 3.10 Điện tim có rung nhĩ và bệnh lý rung nhĩ
Nhận xét: − Khi làm điện tim trong quá trình nằm viện thì 32/79 BN
(40,5%) phát hiện rung nhĩ, trong khí có 2 trường hợp (2,5%) có tiền sử rung nhĩ được chẩn đoán từ trước nhưng không phát hiện rung nhĩ
Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm Doppler tim và động mạch cảnh Đặc điểm
Siêu âm Tổn thương Số BN Tỉ lệ %
Nhận xét: − Bất thường hay gặp nhất trên siêu âm tim là hẹp van hai lá
(19,7%); suy tim và van tim cơ học đều có tỉ lệ < 10%
Gần 64,7% bệnh nhân được siêu âm động mạch cảnh cho thấy tình trạng vữa xơ hoặc dày thành mà chưa có tắc hẹp đáng kể Tỷ lệ tắc hoàn toàn và hẹp từ 70-99% ở nhóm này rất thấp, chỉ lần lượt là 2,9% và 1,5%.
Chưa phát hiện hay chẩn đoán rung nhĩ
Bị rung nhĩ và điện tim không có rung nhĩ
Bị rung nhĩ và điện tim có rung nhĩ
Luận án tiến sĩ Y học
Biểu đồ 3.11 cho thấy các đặc điểm của rung nhĩ và bệnh lý van tim liên quan Trong số bệnh nhân bị rung nhĩ, 44,1% không có bệnh lý van tim, trong khi 41,2% có tình trạng hẹp van hai lá và 5,9% sử dụng van tim cơ học.
− Có 88,9% các trường hợp bệnh lý van tim phát hiện rung nhĩ.
Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng
3.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu
Bảng 3.11 Đặc điểm điều trị khi TSH TM và LHK
TSH đường TM Liều chuẩn 39 49,4
Nong động mạch bằng bóng
Nhận xét: − Tỉ lệ liều chuẩn và liều thấp khi TSH TM khá tương đồng nhau
− Hơn 1/3 (34,2%) các BN được LHK chỉ 1 lần duy nhất
− Có 17,7% các BN được nong động mạch bằng bóng
Các trường hợp rung nhĩ
Không có bệnh lý van tim
Các trường hợp bệnh lý van tim
Chưa phát hiện hay chẩn đoán rung nhĩ
Luận án tiến sĩ Y học
3.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS
Bảng 3.12 Kết quả tái thông mạch theo thang điểm TICI
Tái thông mạch Số BN Tỉ lệ % Chung (%)
Nhận xét: − Tỉ lệ tái thông hoàn toàn (TICI 3) là 55,7%
− Kết quả tái thông tốt (TICI 2b-3) chiếm tỉ lệ 96,2%
Bảng 3.13 Thay đổi NIHSS sau 24 giờ
Giá trị Vào viện Sau 24 giờ p*
Giá trị Đặc điểm Số BN Tỉ lệ %
Nhận xét: − NIHSS sau 24 giờ thấp hơn hẳn so với NIHSS vào viện (7,46 so với 13,5), giảm có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước sau với p < 0,001
− Gần 4/5 các BN có NIHSS giảm ≥ 4, 38% các BN có NIHSS giảm ≥ 8, chỉ 5 BN (6,3%) có NIHSS tăng ≥ 4 sau 24 giờ
Luận án tiến sĩ Y học
3.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện
Biểu đồ 3.12 cho thấy biến chứng xuất huyết nội sọ (XHNS) với 34,2% bệnh nhân mắc phải Trong đó, phổ biến nhất là phân loại PH 1 với tỷ lệ 12,7% Đáng chú ý, chỉ có 5 trong số 79 bệnh nhân (6,3%) xuất hiện triệu chứng của XHNS.
Bảng 3.14 Các biến chứng khác liên quan đến TSH TM và LHK
Dị ứng thuốc cản quang 0 0
Máu tụ vùng chọc động mạch đùi 1 1,3
Giả phình động mạch đùi 0 0
Tổng số BN có biến chứng 4 5,1
Nhận xét: − Tổng cộng có 4/79 (5,1%) các BN có biến chứng liên quan đến điều trị bắc cầu
HI 1 HI 2 PH 1 PH 2 Xuất huyết dưới nhện
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.15 Các biến chứng, diễn biến khác trong quá trình nằm viện
NMN tái phát/tiến triển 3 3,8
Viêm phổi 8 10,1 Đặt nội khí quản/mở khí quản 4 5,1
Diễn biến bệnh lý mạch vành 3 3,8
Tổng số BN có biến chứng 16 20,3
Trong một nghiên cứu, có 16 trong số 79 bệnh nhân (tương đương 20,3%) gặp phải các biến chứng hoặc diễn biến khác trong thời gian nằm viện Biến chứng phổ biến nhất là viêm phổi, chiếm 10,1%, và mỗi bệnh nhân có thể mắc một hoặc nhiều biến chứng khác nhau.
3.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng
Biểu đồ 3.13 Kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng theo mRS
Nhận xét: − Sau 3 tháng tổng cộng có 77,2% BN hồi phục tốt (mRS 0-2) và 8 BN (10,1%) tử vong, tương ứng với mRS 6
Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ tái thông vô nghĩa
Tái thông tốt, phục hồi tốt Tái thông tốt, phục hồi kém
Kết quả phục hồi tốt Kết quả phục hồi xấu
Luận án tiến sĩ Y học
− Trong 76 BN tái thông tốt (TICI 2b-3) có 15 trường hợp có kết quả phục hồi kém (mRS 3-6) tương ứng với tỉ lệ 19,7%
3.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng
Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng
Kết quả phục hồi Đặc điểm mRS 0-2
NIHSS vào viện Trung bình 12,3 17,4 < 0,001*
Trung vị 4 16,5 < 0,001 † Khoảng thời gian Khởi phát-
Quay mắt quay đầu n (tỉ lệ %)
*Independent-Samples T Test, † Independent-Samples Median Test, ‡ χ 2 Test
Nhóm mRS 0-2 có điểm Glasgow khi nhập viện cao hơn, NIHSS khi nhập viện và sau 24 giờ thấp hơn, cũng như tỉ lệ quay mắt và quay đầu vào viện thấp hơn so với nhóm mRS 3-6, với các giá trị p < 0,05 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Những yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic ở phần sau.
Luận án tiến sĩ Y học
3.2.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.17 Đặc điểm cận lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng
Kết quả phục hồi Đặc điểm mRS 0-2
Hẹp động mạch nội sọ n (tỉ lệ %)
Vị trí tắc mạch n (tỉ lệ %) Động mạch cảnh trong đơn thuần 3 (4,9) 2 (11,1)
0,373 ♦ Động mạch cảnh trong và động mạch não giữa
11 (18) 5 (27,8) Động mạch não giữa đơn thuần 47 (77) 11 (61,1)
*Independent-Samples T Test, † Independent-Samples Median Test, ‡ χ 2 Test,
⸸ Fisher’s Exact Test, ♦ Phi and Cramer’s V
Khi so sánh hai nhóm hồi mRS 0-2 và mRS 3-6, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, glucose máu, phân loại INR, phân loại ASPECTS, hẹp động mạch nội sọ và vị trí tắc mạch.
Luận án tiến sĩ Y học
3.2.5.3 Đặc điểm điều trị và biến chứng
Bảng 3.18 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết quả mRS sau 3 tháng
Kết quả phục hồi Đặc điểm mRS 0-2
TSH đường TM n (tỉ lệ %)
Số lần LHK n (tỉ lệ %)
Nong động mạch bằng bóng / n (tỉ lệ %)
Không triệu chứng hoặc không XHNS 61 (100) 13 (72,2)
Có các biến chứng khác khi nằm viện / n (tỉ lệ %)
Nhóm mRS 0-2 cho thấy tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) và tái thông hoàn toàn (TICI 3) cao hơn, đồng thời tỉ lệ xuất huyết não (XHNS) nói chung, XHNS có triệu chứng và các biến chứng khác khi nằm viện thấp hơn so với nhóm mRS 3-6, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Các yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic, ngoại trừ yếu tố TICI 2b-3/0-2a và XHNS có triệu chứng do có một giá trị quan sát bằng 0.
Luận án tiến sĩ Y học
3.2.5.4 Các yếu tố tiên lượng kết quả mRS trong phân tích đa biến
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả mRS sau
Hồi quy logistic nhị phân Biến độc lập OR 95% CI p* Đơn biến
Glasgow vào viện** 0,498 0,337-0,738 0,001 NIHSS vào viện** 1,236 1,090-1,400 0,001 NIHSS 24 giờ** 1,532 1,246-1,883 < 0,001 Quay mắt quay đầu 4,420 1,462-13,359 0,008
Có các biến chứng khác khi nằm viện 3,677 1,127-11,998 0,031 Đa biến
Glasgow vào viện** 0,365 0,067-1,997 0,245 NIHSS vào viện** 0,599 0,297-1,209 0,152
Có các biến chứng khác khi nằm viện 0,383 0,004-39,131 0,684
*Binary Logistic Regression, **mỗi 01 điểm tăng thêm
Các yếu tố được phân tích trong hồi quy logistic nhị phân đơn biến cho thấy ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đối với kết quả hồi phục sau 3 tháng, với hai trạng thái hồi phục là tốt (mRS 0-2) và xấu (mRS 3-6).
− Khi phân tích đa biến với tất cả các yếu tố này thì chỉ có NIHSS
24 giờ có giá trị tiên lượng độc lập đối với kết quả hồi phục sau
Luận án tiến sĩ Y học
3.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng
Bảng 3.20 Đặc điểm lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng
Khoảng thời gian Khởi phát-
Quay mắt quay đầu n (tỉ lệ %)
*Independent-Samples T Test, † Independent-Samples Median Test, ⸸ Fisher’s Exact Test
Nhóm sống có điểm Glasgow trung bình cao hơn và tỷ lệ rung nhĩ thấp hơn so với nhóm tử vong NIHSS vào viện và NIHSS 24 giờ của nhóm sống cũng thấp hơn, với các giá trị p đều < 0,05, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Những yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic trong phần tiếp theo.
Luận án tiến sĩ Y học
3.2.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.21 Đặc điểm cận lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng
Hẹp động mạch nội sọ n (tỉ lệ %)
Vị trí tắc mạch n (tỉ lệ %) Động mạch cảnh trong đơn thuần 4 (5,6) 1 (12,5)
0,285 ♦ Động mạch cảnh trong và động mạch não giữa 13 (18,3) 3 (37,5) Động mạch não giữa đơn thuần 54 (76,1) 4 (50)
*Independent-Samples T Test, † Independent-Samples Median Test,
⸸ Fisher’s Exact Test, ♦ Phi and Cramer’s V
Khi so sánh giữa nhóm sống và nhóm tử vong, tỷ lệ INR > 1,1 ở nhóm sống thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê Đặc điểm này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic trong phần tiếp theo.
− Sự khác biệt của các yếu tố còn lại giữa nhóm sống và nhóm tử vong không có ý nghĩa thống kê
Luận án tiến sĩ Y học
3.2.6.3 Đặc điểm điều trị và biến chứng
Bảng 3.22 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng
Kết quả phục hồi Đặc điểm
TSH đường TM n (tỉ lệ %)
Số lần LHK n (tỉ lệ %)
Nong động mạch bằng bóng / n (tỉ lệ %)
Không triệu chứng hoặc không XHNS 70 (98,6) 4 (50)
Có các biến chứng khác khi nằm viện / n (tỉ lệ %)
Nhóm sống có tỉ lệ TSH TM liều chuẩn, tỉ lệ XHNS có triệu chứng và tỉ lệ biến chứng khác khi nằm viện thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tử vong Các yếu tố này sẽ được phân tích hồi quy logistic trong phần tiếp theo.
Luận án tiến sĩ Y học
3.2.6.4 Các yếu tố tiên lượng kết cục sống-tử vong trong phân tích đa biến
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết cục sống-tử vong sau 3 tháng
Hồi quy logistic nhị phân Biến độc lập OR 95% CI p* Đơn biến
Glasgow vào viện** 0,520 0,335-0,808 0,004 NIHSS vào viện** 1,248 1,058-1,472 0,009 NIHSS 24 giờ** 1,311 1,140-1,508 < 0,001 Rung nhĩ 11,407 1,330-97,87 0,026 INR > 1,1 4,907 1,065-22,617 0,041
Có các biến chứng khác khi nằm viện 48,222 5,296-439,1 0,001 Đa biến
Glasgow vào viện** 0,662 0,189-2,321 0,519 NIHSS vào viện** 0,774 0,338-1,775 0,546 NIHSS 24 giờ** 1,445 0,836-2,496 0,187 Rung nhĩ 18,253 0,286-1164,6 0,171 INR > 1,1 14,301 0,131-1563,9 0,267
Có các biến chứng khác khi nằm viện 32,094 0,706-1459,7 0,075
*Binary Logistic Regression, **mỗi 01 điểm tăng thêm
Kết quả phân tích đơn biến cho thấy các yếu tố như Glasgow vào viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có rung nhĩ, INR > 1,1 và bị XHNS có triệu chứng đều có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, khi tiến hành phân tích đa biến, không có yếu tố nào được xác định là có giá trị tiên lượng độc lập cho kết cục sống-tử vong.
Luận án tiến sĩ Y học
Bảng 3.24 Liên quan giữa một số yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng
XHNS có triệu chứng n (tỉ lệ %)
Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %
Nhận xét: − Tỉ lệ dùng liều chuẩn khi TSH đường TM cao hơn ở nhóm INR
> 1 so với nhóm INR ≤ 1 (82,6% so với 35,7%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, OR 8,550, 95%CI 2,553-28,639
− Khác biệt về tỉ lệ XHNS có triệu chứng giữa nhóm INR > 1 và nhóm INR ≤ 1 không có ý nghĩa thống kê
− Tỉ lệ XHNS có triệu chứng cao hơn ở nhóm TSH TM liều chuẩn so với nhóm TSH TM liều thấp (12,8% so với 0%) có ý nghĩa thống kê với p = 0,026
Luận án tiến sĩ Y học
3.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả tái thông vô nghĩa
Hồi quy logistic nhị phân Biến độc lập OR 95% CI p* Đơn biến
Glasgow vào viện** 0,496 0,330-0,745 0,001 NIHSS vào viện** 1,216 1,070-1,382 0,003 NIHSS 24 giờ** 1,509 1,224-1,859