THÔNG TIN TÀI LIỆU
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lý chọn đề tài luận văn Trong năm qua, dù tình hình sốt rét tồn cầu có xu hướng giảm, song sốt rét bệnh truyền nhiễm nguy hiểm với tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt châu Phi Đông Nam Á Từ năm 2009-2016, Tổ chức Y tế giới cảnh báo giảm nhạy nguy kháng thuốc P falciparum với artemisinin biên giới Campuchia-Thái Lan, tiếp nghiên cứu cho thấy P falciparum kháng artesunate giảm nhạy với thuốc phối hợp có thành phần artemisinin biên giới phía tây Campuchia có quốc gia ghi nhận kháng thuốc, chủ yếu vùng biên giới nước Campuchia, Thái Lan, Việt Nam, Myanmar, Lào, Bangladesh Ấn Độ Điều dẫn đến thất bại chiến lược loại trừ sốt rét phạm vi toàn cầu [19] Phần lớn nghiên cứu định nghĩa kháng thuốc Tổ chức Y tế giới (TCYTTG) Mạng lưới Nghiên cứu kháng thuốc sốt rét toàn cầu (WWARN) h dựa vào chủ yếu thông số chậm làm ký sinh trùng đột biến gen tính đa hình nhiễm sắc thể số 13 P.falciparum [44] Việt Nam có chung đường biên giới với Campuchia-quốc gia có tình hình kháng thuốc nghiêm trọng tồn cầu tiếp tục lan rộng Đăk Nông tỉnh thuộc Tây Nguyên có biên giới giáp với tỉnh Mondulkiri Kratie Campuchia, nên nguy lan rộng kháng vấn đề nghiêm trọng Dihydroartemisinin-piperaquin (DHA-PPQ) thuốc lựa chọn ưu tiên điều trị sốt rét sốt rét P falciparum, nhiên việc xác định kháng dừng lại mức xác định kháng đơn phần DHA mà chưa đánh giá liệu P falciparum có kháng PPQ hay khơng Với ý tưởng nhằm xác định đáp ứng ký sinh trùng P falciaparum với thuốc DHA-PPQ, xác định tính đa hình đột biến gen K13 Plasmepsine 2/3 liên quan kháng hai thành phần DHA-PPQ, đề tài “Nghiên cứu số đột biến gen K13 Plasmepsine 2/3 quần thể Plasmodium falciparum liên quan đến kháng thuốc dihydroartemisinin-piperaquin huyện Tuy Đức, tỉnh Đăk Nông, 2018-2019” tiến hành Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá đáp ứng thử nghiệm in vivo ký sinh trùng P falciparum với thuốc dihydroartemisinin-piperaquin; Xác định số đột biến gen K13 Plasmepsin 2/3 liên quan đến kháng thuốc dihydroartemisinin-piperaquin Ý nghĩa khoa học ý nghĩa thực tiễn 3.1 Ý nghĩa khoa học Nghiên cứu phối hợp đánh giá diễn tiến làm KSTSR P falciparum sau điều trị thuốc dihydroartemisinin-piperaquin (DHA-PPQ) để xác định đặc điểm nhạy-kháng với phân tích phân tử tìm đột biến liên quan kháng thành phần DHA/ hay PPQ kháng hai thành phần DHA PPQ Từ đó, góp phần bổ sung liệu KSTSR nhạy-kháng thuốc để đề xuất Bộ Y tế thay h đổi phác đồ phù hợp, giảm gánh nặng biến chứng cho bệnh nhân; 3.2 Ý nghĩa thực tiễn Việc phối hợp hai nghiên cứu in vivo điều kiện thực địa với phân tích phân tử điều kiện la bô đột biến gen K13 Plasmepsin 2/3 KSTSR P falciparum mẫu bệnh phẩm có KSTSR P falciparum sau dùng thuốc DHA-PPQ; với phân tích xác định kháng thuốc đầy đủ nhất; Phát điểm đột biến gen K13 Plasmepsin 2/3 đóng vai trị dấu hiệu cảnh báo sớm diện lan rộng kháng hai thành phần thuốc phối hợp DHA-PPQ, truy tìm KSTSR mang gen kháng thuốc, can thiệp sớm, hạn chế lan rộng kháng sang vùng khác Bố cục luận văn Đặt vấn đề từ trang đến trang 3; Chương Tổng quan tài liệu từ trang từ trang đến 31; Chương Đối tượng Phương pháp nghiên cứu, từ trang 32 đến 48; Chương Kết nghiên cứu Bàn luận, từ trang 49 đến 70; Kết luận Kiến nghị, từ trang 71; Tài liệu tham khảo, từ trang 72 đến 77 h Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan ký sinh trùng Plasmodium spp gây bệnh người Sốt rét bệnh truyền nhiễm ký sinh trùng Plasmodium spp gây ra, thường gặp nước nhiệt đới cận nhiệt đới Với hàng trăm ca tử vong năm, SR gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe người thiệt hại nghiêm trọng kinh tế-xã hội, khoảng 90% số xảy châu Phi châu Á Thái Bình Dương Bệnh lây lan chủ yếu từ người sang người khác qua muỗi Anopheles spp Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) sống ký sinh chủ yếu hồng cầu (HC) gây tổn thương nhiều quan khác Biểu sốt rét điển hình, có kèm gan, lách lớn thiếu máu Ngồi ra, cịn có sốt rét ác tính (SRAT) gây tử vong thể não, đái huyết cầu tố, suy thận, suy gan, trụy tim mạch Đến nay, Tổ chức Y tế giới ghi nhận loài Plasmodium spp gây bệnh cho người (P falciparum, P vivax, P malariae, P ovale P knowlesis [43] h Chu kỳ phát triển KSTSR qua giai đoạn sinh sản hữu tính muỗi giai đoạn sinh sản vơ tính thực người Đời sống KSTSR người thay đổi tùy theo loài với thời gian tồn dài hay ngắn P falciparum lồi có đặc điểm bệnh sinh nghiêm trọng so với loài khác Với nghiên cứu dựa y học chứng cho thấy nhiễm trùng P falciparum P knowlesi đối tượng chưa có miễn dịch có mật độ KSTSR HC cao dễ chuyển vào SRAT tử vong không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời Chu kỳ vơ tính P falciparum P knowlesi có giai đoạn tiền HC gan thời gian 24 giờ, mà khơng ngủ lồi P vivax P ovale Mặc dù chu kỳ vô tính HC 48 giờ, phân chia thể phân liệt P falciparum thường không xảy lúc, nên tính chu kỳ sốt bệnh nhân đơi bất thường 1.2 Tổng hợp tình hình ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc 1.2.1.Tình hình kháng thuốc giới Theo TCYTTG (WHO, 1981), định nghĩa chủng KSTSR kháng thuốc khả chủng KSTSR sống sót phát triển bệnh nhân điều trị hấp thụ liều lượng thuốc cao liều thông thường Kháng thuốc tương đối tăng liều giới hạn chịu đựng người, diệt KSTSR [42] Các yếu tố quan trọng liên quan đến kháng thuốc gồm có thời gian bán hủy thuốc kéo dài, bệnh nhân không theo hướng dẫn điều trị, mức độ miễn dịch bệnh nhân, loại thuốc Chủng P falciparum kháng chloroquine (CQ) lần xuất năm 1957 biên giới Colombia-Venezuela (Moore cs., 1961) lan rộng nhanh sau biên giới Colombia-Venezuela (Peters cs., 1960), biên giới Campuchia-Thái Lan (Harinasuta cs., 1961), Cam Ranh, Khánh Hòa Việt Nam (Powell Alving., 1963) từ P falciparum tiếp tục kháng cao CQ diện rộng hầu hết quốc gia có SRLH Trong vòng 20 năm, P falciparum kháng CQ lan nhiều vùng Thái Lan, Campuchia, Việt Nam, Lào Đến năm 1978 xuất kháng Kenya, Tanzania, Madagascar (1980), Angola, Rwanda (1984), Cameroon (1985), Nigeria (1987) Do đó, thuốc nhanh chóng bị loại khỏi danh mục thuốc thiết yếu sách thuốc quốc gia từ năm 1990 h 1.2.2 Kháng thuốc quinin, proguanil, pyrimethamin chloroquin Loài P falciparum kháng quinin (QNN) phát từ 1910 Brazil Những năm 1930, mepacrine bắt đầu dùng với QNN Thời gian 19401950, số thuốc đời, bổ sung điều trị amodiaquin, proguanil P falciparum kháng proguanil pyrimethamin phát từ đầu năm 1950 thuốc dùng rộng rãi Đặc biệt, Đông Nam Á, P falciparum kháng CQ gặp nước với mức độ kháng tăng dần châu Phi, đặc biệt vùng Tây Phi, có thay đổi quốc gia châu Á Kháng mefloquin (MQ) tăng nhanh Thái Lan Sulfadoxin-Pyrimethamin (S/P) từ năm 1968 dùng để điều trị P falciparum kháng CQ Tuy nhiên, phối hợp khơng có hiệu lực chữa khỏi 100%, bệnh nhân nhiễm P falciparum nhạy Sự không đáp ứng tự nhiên chiếm 10-20% Kháng Fansidar phát năm 1980 Thái Lan, năm 1981 châu Mỹ, mức độ kháng tăng dần lan rộng nhiều vùng giới, đặc biệt nước Đông Nam Á, châu Phi Nam Mỹ Mefloquin đưa vào dùng năm 1972, đến năm 1986, Thái Lan cho thấy bắt đầu P falciparum kháng in vivo in vitro, số vùng biên giới Campuchia-Myanmar 1.2.3 Tình hình P falciparum kháng artermisinin giảm hiệu lực với ACTs Thuốc artemisinin dẫn suất đời năm 1972 đưa vào điều trị chủng P falciparum kháng CQ đa kháng Trung Quốc, Việt Nam vài nước Đơng Nam Á Thuốc có tác dụng diệt KSTSR nhanh cải thiện lâm sàng vòng 24-48 Tuy nhiên, giai đoạn 2006-2007, TCYTTG cảnh báo xuất P falciparum kháng artermisinin biên giới Campuchia-Thái Lan, sau Việt Nam, Myanmar (2010) Lào (2013) đến đến mức báo động Tiểu vùng sông Mê Kơng [14],[41] Artemisinin có tiềm diệt nhanh thể tư dưỡng trẻ đến thể phân liệt già ức chế trình hình thành giao bào qua trung gian làm giảm giai đoạn trước chu kỳ Plasmodium spp Hoạt chất dihydroartemisinin chất chuyển hóa artemisinin, hiệu lực sánh ngang với artemisinin h Quá trình hình thành phát triển kháng thuốc chia thành hai yếu tố góp phần: Một yếu tố liên quan đến di truyền phát sinh, hình thành đột biến kháng thứ hai trình chọn lọc kháng lan truyền đột biến, nên kháng lan rộng Định nghĩa kháng artemisinin theo TCYTTG qua thời gian nghiên cứu có cập nhật (2010-2014) gia tăng thời gian làm KSTSR, tương ứng ≥ 10% số ca theo dõi có KSTSR phát vào ngày thứ sau điều trị thuốc phối hợp có artemisinins hay dẫn suất (ACTs) (gọi nghi ngờ kháng); hay thất bại điều trị sau điều trị đơn với artemisinins với nồng độ thích hợp máu, chứng tồn KSTSR sau ngày điều trị, diện KSTSR vào ngày thứ tái phát vòng 28/42 ngày (gọi xác định kháng) đến năm 2018, TCYTTG có bổ sung tiêu chí đột biến kháng gen K13 Tình trạng P falciparum kháng thuốc lan rộng nghiêm trọng giới khó khăn cho việc lựa chọn thuốc điều trị Tại Việt Nam, chủng P falciparum kháng cao với CQ, MQ giảm đáp ứng với nhiều loại thuốc dùng, artemisinin dẫn chất thử nghiệm lâm sàng thức đưa vào dùng Việt Nam từ 1997 có vai trị hạ thấp tỷ lệ mắc tử vong [7],[9] Các phối hợp ACTs nhằm mục đích đạt hoạt tính diệt thể phân liệt máu nhanh cách lựa chọn phối hợp có artemisinine với thuốc có hiệu lực kéo dài liên quan đến chế tác động khác thời gian bán hủy khác lựa chọn thuốc kèm Phối hợp dihydroartemisinin-piperaquin (DHA-PPQ) thuốc phối hợp ACTs khuyến cáo TCYTTG [42] DHA có tác dụng quan trọng diệt thể phân liệt, DHA chất chuyển hố có hoạt tính sinh học artesunate artemether sử dụng thời gian dài toàn cầu Một vài nghiên cứu cho thuốc tập trung có tính chọn lọc vào tế bào nhiễm in vitro, phản ứng sinh gốc tự độc hại phá huỷ màng KSTSR Thành phần thuốc PPQ, có chế tác dụng tương tự quinolein khác, thay cho CQ đóng vai trị quan trọng năm 1980 PPQ có tác dụng tốt thể HC h P vivax, P malariae thể P falciparum, ngoại trừ giao bào Việc kết hợp DHA có khả tiêu diệt KSTSR nhanh có thời gian bán hủy ngắn nên PPQ có thời gian bán hủy dài, ngăn chặn tái phát, nên cần thuốc cặp đôi Phác đồ phối hợp DHA-PPQ khắc phục nhược điểm loại thuốc dùng đơn trị liệu, có khả làm chậm kháng Các nghiên cứu khẳng định DHA-PPQ phối hợp ACTs hiệu cao an toàn KSTSR, kể P falciparum đa kháng Phối hợp ACTs khuyến cáo dùng ưu tiên ca P falciparum chưa biến chứng phối hợp với PPQ có thời gian bán hủy kéo dài trì hỗn kháng, thuốc tác động nhanh dung nạp thuốc tốt [10],[13] Trong vài nghiên cứu DHA-PPQ cho kết chữa khỏi 95% với tính dung nạp tốt điều trị bệnh nhân người lớn trẻ em mắc sốt rét P falciparum với tác dụng ngoại ý khơng đáng kể Đồng thời, DHA-PPQ có ưu thuốc phối hợp khác (artesunate-amodiaquine hay artemether-lumefantrine) việc chống lại P falciparum khỏi tái phát sớm Hầu hết bệnh nhân (97%) KSTSR vòng 48 giờ, phác đồ DHAPPQ tốc độ làm KSTSR DHA nhanh, hiệu lực dự phòng sau điều trị phối hợp PPQ đóng vai trị thuốc kèm [16],[17] Trẻ em tuổi có nguy cao vấn đề tái phát KSTSR, thuốc DHA-PPQ chứng minh an toàn, dung nạp tốt, hiệu lực cao điều trị ca bệnh P falciparum quốc gia châu Á châu Phi 1.2.3.1 Trên giới Đã có nhiều báo cáo phác đồ đơn trị liệu artesunate thời gian 10 năm trở lại với liệu trình ngày, thử nghiệm Thái Lan, Tanzania cho tỷ lệ chữa khỏi từ 72-100% Thực tế lâm sàng điều trị sốt rét đến chưa báo cáo kháng thuốc artemisinin thật sự, mơ hình kháng thực nghiệm lồi gặm nhấm khẳng định (P yoelii P berghei kháng artemisinin artemether P chabaudi kháng với artesunate) khoảng 20% số ca tồn KSTSR ngày D3 (WHO, 2012) Ngoài từ chứng giảm hiệu lực thuốc ART từ nghiên cứu đánh giá hiệu lực quy mô đa quốc h gia từ báo cáo ca bệnh lâm sàng đơn lẻ cho thấy gia tăng áp lực thuốc điểm quan trọng cho lan rộng KSTSR kháng thuốc liệu trình dùng thuốc ART khơng đủ liệu trình góp phần phát triển kháng [10],[13] Phương pháp điều trị ACTs theo khuyến cáo TCYTTG liệu pháp hàng đầu ca SR P falciparum Loại thuốc đem lại thành công đáng kể việc giảm tỷ lệ tử vong SR toàn cầu năm qua Tuy nhiên, P falciparum có khả đề kháng với thuốc SR tiến hóa thích nghi, hiệu ACTs bị đe dọa việc xuất KSTSR kháng artemisinin Sự đề kháng lâm sàng P falciparum với artemisinin dẫn xuất xuất phía Campuchia, Thái Lan, Việt Nam, Myanmar Lào [46],[47] Điều đe dọa việc kiểm soát SR hoạt động loại trừ SR tồn cầu Do đó, vấn đề cấp thiết đặt cần phải tìm yếu tố di truyền KSTSR liên quan đến kháng artemisinin xác định điểm phân tử để giám sát lan rộng kháng artermisinin Liệu pháp thuốc dùng đồng thời sử dụng hai hay nhiều thuốc diệt thể phân liệt máu theo chế tác động riêng biệt Điều cải thiện hiệu lực điều trị làm trị hoãn phát triển kháng với thành phần thuốc phối hợp Để chống lại phát triển kháng, TCYTTG khuyến cáo liệu pháp đơn trị liệu phải loại bỏ trường hợp SR nên điều trị với thuốc phối hợp có dẫn xuất artemisinine thuốc khác có chế tác động khác, nên ACTs đời Các dẫn xuất artemisinin làm giảm nhanh dung khối KST, có diện thuốc thứ hai với chế tác động khác làm giảm khả xuất chủng kháng thuốc TCYTTG khích lệ phát triển phiên thuốc phối hợp ACTs, chế phẩm vỉ dẫn đến sử dụng nhầm lẫn dùng để hỗ trợ cho đơn trị liệu ART [10],[13] Điều đáng ý Hướng dẫn chẩn đoán điều trị sốt rét TCYTTG đề cập DHA-PPQ vào liệu pháp ACTs ưu tiên điều trị SR P falciparum toàn cầu Một vấn đề khó khăn sốt rét địa phụ nữ mang thai lựa chọn thuốc điều trị sốt rét [19],[22] h Hình 1.1.a Tình trạng P falciparum Hình 1.1b Tình trạng P falciparum kháng artemisinine (WHO, 2015) kháng thuốc ACTs (WHO, 2017) 10 Một số liệu DHA-PPQ PNMT thích hợp nghiên cứu cho kết an toàn, dung nạp tốt hiệu PNMT Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng so sánh DHA-PPQ artesunate + amodiaquine điều trị PNMT tháng tháng cuối mắc SR chưa biến chứng để đánh giá tính an toàn, dung nạp hiệu lực thuốc DHA-PPQ Hiệu lực đánh giá vào thời điểm D28 D42, nồng độ hemoglobin mẹ vào thời điểm ngày D28 D42, tỷ lệ bất thường bẩm sinh sinh non với độ tin cậy 95% Tại Đông Nam Á, tình trạng chậm làm KSTSR kháng artermisinine phát triển phức tạp Từ năm 2013, TCYTTG đưa khuyến cáo khẩn cấp tình hình kháng artemisinin “một bệnh nổi” tiểu vùng sông Mê Kông tỷ lệ tồn KSTSR ngày D3 ghi nhận 10% Đặc biệt, Campuchia, sau thực ngăn chặn sốt rét năm 2009, số ca SR P falciparum giảm, tỷ lệ ca sau điều trị với DHA-PPQ tồn KSTSR ngày D3 tăng từ 26% đến 45%, từ năm 2008-2010; song song với gia tăng thất bại điều trị với DHA-PPQ báo cáo từ 2008-2013 [14] h Tại Lào, thử nghiệm tiến hành Champasack (2013) báo cáo 22,2% số ca sau điều trị artemether-lumefantrine tồn KSTSR ngày D3 xuất kháng artemisinin Nam Lào với diện đột biến protein K13 quần thể KSTSR lưu hành Tại Thái Lan, dùng phác đồ điều trị ngày AS-MQ thất bại điều trị tăng lên ≥ 10% với artemetherlumefantrine có tỷ lệ thất bại 10% 1.2.3.2 Tại Việt Nam Miền Trung-Tây Nguyên khu vực trọng điểm SR với 70% số ca mắc 80% ca tử vong hàng năm so với nước, đặc biệt chủng P falciparum đa kháng thuốc Tương tự quốc gia có SRLH khác khu vực tiểu vùng sông Mê Kông, trước 2009, Việt Nam kháng thuốc ghi nhận với tất thuốc SR, ngoại trừ artemisinine dẫn suất Phối hợp DHA-PPQ chứng minh có hiệu lực cao điều trị SR P falciparum cơng cụ hữu ích vùng SRLH Việt Nam Tuy nhiên DHA-PPQ nghiên cứu thử
Ngày đăng: 01/12/2023, 14:45
Xem thêm: