Thông tin tài liệu
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lý chọn đề tài luận văn Trong năm qua, dù tình hình sốt rét tồn cầu có xu hướng giảm, song sốt rét bệnh truyền nhiễm nguy hiểm với tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt châu Phi Đông Nam Á Từ năm 2009-2016, Tổ chức Y tế giới cảnh báo giảm nhạy nguy kháng thuốc P falciparum với artemisinin biên giới Campuchia-Thái Lan, tiếp nghiên cứu cho thấy P falciparum kháng artesunate giảm nhạy với thuốc phối hợp có thành phần artemisinin biên giới phía tây Campuchia có quốc a lu gia ghi nhận kháng thuốc, chủ yếu vùng biên giới nước Campuchia, Thái n Lan, Việt Nam, Myanmar, Lào, Bangladesh Ấn Độ Điều dẫn đến n va thất bại chiến lược loại trừ sốt rét phạm vi toàn cầu [19] p ie gh tn to Phần lớn nghiên cứu định nghĩa kháng thuốc Tổ chức Y tế giới (TCYTTG) Mạng lưới Nghiên cứu kháng thuốc sốt rét toàn cầu (WWARN) dựa vào chủ yếu thông số chậm làm ký sinh trùng đột biến gen tính oa nl w đa hình nhiễm sắc thể số 13 P.falciparum [44] Việt Nam có chung đường biên giới với Campuchia-quốc gia có tình hình kháng thuốc nghiêm trọng d a lu toàn cầu tiếp tục lan rộng Đăk Nông tỉnh thuộc Tây Nguyên a nv có biên giới giáp với tỉnh Mondulkiri Kratie Campuchia, nên nguy lan u nf rộng kháng vấn đề nghiêm trọng ll Dihydroartemisinin-piperaquin (DHA-PPQ) thuốc lựa chọn ưu tiên m n oi điều trị sốt rét sốt rét P falciparum, nhiên việc xác định kháng tz dừng lại mức xác định kháng đơn phần DHA mà chưa đánh giá liệu P z falciparum có kháng PPQ hay không @ gm Với ý tưởng nhằm xác định đáp ứng ký sinh trùng P falciaparum với l thuốc DHA-PPQ, xác định tính đa hình đột biến gen K13 m co Plasmepsine 2/3 liên quan kháng hai thành phần DHA-PPQ, đề tài “Nghiên an Lu cứu số đột biến gen K13 Plasmepsine 2/3 quần thể Plasmodium n va ac th si falciparum liên quan đến kháng thuốc dihydroartemisinin-piperaquin huyện Tuy Đức, tỉnh Đăk Nông, 2018-2019” tiến hành Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá đáp ứng thử nghiệm in vivo ký sinh trùng P falciparum với thuốc dihydroartemisinin-piperaquin; Xác định số đột biến gen K13 Plasmepsin 2/3 liên quan đến kháng thuốc dihydroartemisinin-piperaquin Ý nghĩa khoa học ý nghĩa thực tiễn 3.1 Ý nghĩa khoa học a lu n Nghiên cứu phối hợp đánh giá diễn tiến làm KSTSR P falciparum n va sau điều trị thuốc dihydroartemisinin-piperaquin (DHA-PPQ) để xác định đặc tn to điểm nhạy-kháng với phân tích phân tử tìm đột biến liên quan kháng p ie gh thành phần DHA/ hay PPQ kháng hai thành phần DHA PPQ Từ đó, góp phần bổ sung liệu KSTSR nhạy-kháng thuốc để đề xuất Bộ Y tế thay oa nl w đổi phác đồ phù hợp, giảm gánh nặng biến chứng cho bệnh nhân; 3.2 Ý nghĩa thực tiễn d Việc phối hợp hai nghiên cứu in vivo điều kiện thực địa với phân a lu tích phân tử điều kiện la bô đột biến gen K13 Plasmepsin 2/3 a nv u nf KSTSR P falciparum mẫu bệnh phẩm có KSTSR P falciparum sau ll dùng thuốc DHA-PPQ; với phân tích xác định kháng thuốc đầy đủ nhất; m n oi Phát điểm đột biến gen K13 Plasmepsin 2/3 đóng vai trò tz dấu hiệu cảnh báo sớm diện lan rộng kháng hai thành phần thuốc phối hợp DHA-PPQ, truy tìm KSTSR mang gen kháng thuốc, can thiệp sớm, hạn chế an Lu Chương Tổng quan tài liệu từ trang từ trang đến 31; m co l gm Đặt vấn đề từ trang đến trang 3; @ Bố cục luận văn z lan rộng kháng sang vùng khác n va ac th si Chương Đối tượng Phương pháp nghiên cứu, từ trang 32 đến 48; Chương Kết nghiên cứu Bàn luận, từ trang 49 đến 70; Kết luận Kiến nghị, từ trang 71; Tài liệu tham khảo, từ trang 72 đến 77 a lu n n va p ie gh tn to d oa nl w a nv a lu ll u nf m tz n oi z m co l gm @ an Lu n va ac th si Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan ký sinh trùng Plasmodium spp gây bệnh người Sốt rét bệnh truyền nhiễm ký sinh trùng Plasmodium spp gây ra, thường gặp nước nhiệt đới cận nhiệt đới Với hàng trăm ca tử vong năm, SR gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe người thiệt hại nghiêm trọng kinh tế-xã hội, khoảng 90% số xảy châu Phi châu Á Thái Bình Dương Bệnh lây lan chủ yếu từ người sang người khác qua muỗi Anopheles spp Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) sống ký sinh chủ yếu hồng cầu (HC) a lu gây tổn thương nhiều quan khác Biểu sốt rét điển hình, có kèm n n va gan, lách lớn thiếu máu Ngồi ra, cịn có sốt rét ác tính (SRAT) gây tử vong thể não, đái huyết cầu tố, suy thận, suy gan, trụy tim mạch Đến nay, tn to Tổ chức Y tế giới ghi nhận loài Plasmodium spp gây bệnh cho người (P p ie gh falciparum, P vivax, P malariae, P ovale P knowlesis [43] Chu kỳ phát triển KSTSR qua giai đoạn sinh sản hữu tính muỗi giai oa nl w đoạn sinh sản vơ tính thực người Đời sống KSTSR người thay đổi tùy theo loài với thời gian tồn dài hay ngắn P falciparum lồi có đặc điểm d a lu bệnh sinh nghiêm trọng so với loài khác Với nghiên cứu dựa y a nv học chứng cho thấy nhiễm trùng P falciparum P knowlesi đối tượng ll u nf chưa có miễn dịch có mật độ KSTSR HC cao dễ chuyển vào SRAT m tử vong khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời Chu kỳ vơ tính n oi P falciparum P knowlesi có giai đoạn tiền HC gan thời gian tz 24 giờ, mà không ngủ lồi P vivax P ovale Mặc dù chu kỳ vơ z tính HC 48 giờ, phân chia thể phân liệt P falciparum thường không @ gm xảy lúc, nên tính chu kỳ sốt bệnh nhân đơi bất thường 1.2.1.Tình hình kháng thuốc giới m co l 1.2 Tổng hợp tình hình ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc Lu Theo TCYTTG (WHO, 1981), định nghĩa chủng KSTSR kháng thuốc an khả chủng KSTSR sống sót phát triển bệnh nhân n va ac th si điều trị hấp thụ liều lượng thuốc cao liều thông thường Kháng thuốc tương đối tăng liều giới hạn chịu đựng người, diệt KSTSR [42] Các yếu tố quan trọng liên quan đến kháng thuốc gồm có thời gian bán hủy thuốc kéo dài, bệnh nhân không theo hướng dẫn điều trị, mức độ miễn dịch bệnh nhân, loại thuốc Chủng P falciparum kháng chloroquine (CQ) lần xuất năm 1957 biên giới Colombia-Venezuela (Moore cs., 1961) lan rộng nhanh sau biên giới Colombia-Venezuela (Peters cs., 1960), biên giới Campuchia-Thái Lan (Harinasuta cs., 1961), Cam Ranh, Khánh Hòa Việt Nam (Powell Alving., 1963) từ P falciparum tiếp tục kháng cao a lu CQ diện rộng hầu hết quốc gia có SRLH Trong vịng 20 năm, P falciparum n kháng CQ lan nhiều vùng Thái Lan, Campuchia, Việt Nam, Lào Đến năm n va 1978 xuất kháng Kenya, Tanzania, Madagascar (1980), Angola, Rwanda tn to (1984), Cameroon (1985), Nigeria (1987) Do đó, thuốc nhanh chóng bị loại p ie gh khỏi danh mục thuốc thiết yếu sách thuốc quốc gia từ năm 1990 oa nl w 1.2.2 Kháng thuốc quinin, proguanil, pyrimethamin chloroquin Loài P falciparum kháng quinin (QNN) phát từ 1910 Brazil d Những năm 1930, mepacrine bắt đầu dùng với QNN Thời gian 1940- a nv a lu 1950, số thuốc đời, bổ sung điều trị amodiaquin, proguanil P falciparum kháng proguanil pyrimethamin phát từ đầu u nf ll năm 1950 thuốc dùng rộng rãi Đặc biệt, Đông m Nam Á, P falciparum kháng CQ gặp nước với mức độ kháng tăng dần n oi tz châu Phi, đặc biệt vùng Tây Phi, có thay đổi quốc gia châu Á Kháng mefloquin (MQ) tăng nhanh Thái Lan z Sulfadoxin-Pyrimethamin (S/P) từ năm 1968 dùng để điều trị P @ l gm falciparum kháng CQ Tuy nhiên, phối hợp khơng có hiệu lực chữa khỏi 100%, bệnh nhân nhiễm P falciparum nhạy Sự không đáp ứng tự co m nhiên chiếm 10-20% Kháng Fansidar phát năm 1980 Thái Lan, năm an Lu 1981 châu Mỹ, mức độ kháng tăng dần lan rộng nhiều vùng giới, n va ac th si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an đặc biệt nước Đông Nam Á, châu Phi Nam Mỹ Mefloquin đưa vào dùng năm 1972, đến năm 1986, Thái Lan cho thấy bắt đầu P falciparum kháng in vivo in vitro, số vùng biên giới Campuchia-Myanmar 1.2.3 Tình hình P falciparum kháng artermisinin giảm hiệu lực với ACTs Thuốc artemisinin dẫn suất đời năm 1972 đưa vào điều trị chủng P falciparum kháng CQ đa kháng Trung Quốc, Việt Nam vài nước Đông Nam Á Thuốc có tác dụng diệt KSTSR nhanh cải thiện lâm sàng vòng 24-48 Tuy nhiên, giai đoạn 2006-2007, TCYTTG cảnh báo xuất P falciparum kháng artermisinin biên giới Campuchia-Thái Lan, sau Việt Nam, Myanmar (2010) Lào (2013) đến đến mức báo động a lu Tiểu vùng sơng Mê Kơng [14],[41] Artemisinin có tiềm diệt nhanh thể tư n dưỡng trẻ đến thể phân liệt già ức chế trình hình thành giao bào qua n va trung gian làm giảm giai đoạn trước chu kỳ Plasmodium spp Hoạt chất tn to dihydroartemisinin chất chuyển hóa artemisinin, hiệu lực có p ie gh thể sánh ngang với artemisinin Quá trình hình thành phát triển kháng thuốc chia thành hai yếu tố oa nl w góp phần: Một yếu tố liên quan đến di truyền phát sinh, hình thành đột biến kháng thứ hai trình chọn lọc kháng lan truyền đột biến, nên d a lu kháng lan rộng Định nghĩa kháng artemisinin theo TCYTTG qua thời a nv gian nghiên cứu có cập nhật (2010-2014) gia tăng thời gian làm ll u nf KSTSR, tương ứng ≥ 10% số ca theo dõi có KSTSR phát vào ngày thứ m sau điều trị thuốc phối hợp có artemisinins hay dẫn suất (ACTs) (gọi n oi nghi ngờ kháng); hay thất bại điều trị sau điều trị đơn với artemisinins tz với nồng độ thích hợp máu, chứng tồn KSTSR sau ngày z điều trị, diện KSTSR vào ngày thứ tái phát vòng @ co l tiêu chí đột biến kháng gen K13 gm 28/42 ngày (gọi xác định kháng) đến năm 2018, TCYTTG có bổ sung Tình trạng P falciparum kháng thuốc lan rộng nghiêm trọng giới m Lu khó khăn cho việc lựa chọn thuốc điều trị Tại Việt Nam, chủng P an falciparum kháng cao với CQ, MQ giảm đáp ứng với nhiều loại thuốc n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an dùng, artemisinin dẫn chất thử nghiệm lâm sàng thức đưa vào dùng Việt Nam từ 1997 có vai trò hạ thấp tỷ lệ mắc tử vong [7],[9] Các phối hợp ACTs nhằm mục đích đạt hoạt tính diệt thể phân liệt máu nhanh cách lựa chọn phối hợp có artemisinine với thuốc có hiệu lực kéo dài liên quan đến chế tác động khác thời gian bán hủy khác lựa chọn thuốc kèm Phối hợp dihydroartemisinin-piperaquin (DHA-PPQ) thuốc phối hợp ACTs khuyến cáo TCYTTG [42] DHA có tác dụng quan trọng diệt thể phân liệt, DHA chất chuyển hố có hoạt tính sinh học artesunate artemether sử a lu dụng thời gian dài toàn cầu Một vài nghiên cứu cho thuốc tập trung có n tính chọn lọc vào tế bào nhiễm in vitro, phản ứng sinh gốc tự n va độc hại phá huỷ màng KSTSR Thành phần thuốc PPQ, có tn to chế tác dụng tương tự quinolein khác, thay cho CQ đóng vai trị p ie gh quan trọng năm 1980 PPQ có tác dụng tốt thể HC P vivax, P malariae thể P falciparum, ngoại trừ giao bào Việc kết hợp oa nl w DHA có khả tiêu diệt KSTSR nhanh có thời gian bán hủy ngắn nên PPQ có thời gian bán hủy dài, ngăn chặn tái phát, nên cần thuốc cặp đôi d a lu Phác đồ phối hợp DHA-PPQ khắc phục nhược điểm loại thuốc a nv dùng đơn trị liệu, có khả làm chậm kháng Các nghiên ll u nf cứu khẳng định DHA-PPQ phối hợp ACTs hiệu cao an toàn đối m với KSTSR, kể P falciparum đa kháng Phối hợp ACTs n oi khuyến cáo dùng ưu tiên ca P falciparum chưa biến chứng phối hợp tz với PPQ có thời gian bán hủy kéo dài trì hoãn kháng, thuốc tác động nhanh z dung nạp thuốc tốt [10],[13] @ gm Trong vài nghiên cứu DHA-PPQ cho kết chữa khỏi l 95% với tính dung nạp tốt điều trị bệnh nhân người lớn trẻ em mắc sốt m co rét P falciparum với tác dụng ngoại ý không đáng kể Đồng thời, an Lu DHA-PPQ có ưu thuốc phối hợp khác (artesunate-amodiaquine hay artemether-lumefantrine) việc chống lại P falciparum khỏi tái phát sớm n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hầu hết bệnh nhân (97%) KSTSR vòng 48 giờ, phác đồ DHAPPQ tốc độ làm KSTSR DHA nhanh, hiệu lực dự phòng sau điều trị phối hợp PPQ đóng vai trị thuốc kèm [16],[17] Trẻ em tuổi có nguy cao vấn đề tái phát KSTSR, thuốc DHA-PPQ chứng minh an toàn, dung nạp tốt, hiệu lực cao điều trị ca bệnh P falciparum quốc gia châu Á châu Phi 1.2.3.1 Trên giới Đã có nhiều báo cáo phác đồ đơn trị liệu artesunate thời gian 10 năm trở lại với liệu trình ngày, thử nghiệm Thái Lan, Tanzania cho tỷ lệ chữa khỏi từ 72-100% Thực tế lâm sàng điều trị sốt a lu rét đến chưa báo cáo kháng thuốc artemisinin thật sự, mơ hình kháng n thực nghiệm loài gặm nhấm khẳng định (P yoelii P berghei kháng n va artemisinin artemether P chabaudi kháng với artesunate) khoảng 20% số tn to ca tồn KSTSR ngày D3 (WHO, 2012) Ngoài từ chứng p ie gh giảm hiệu lực thuốc ART từ nghiên cứu đánh giá hiệu lực quy mô đa quốc gia từ báo cáo ca bệnh lâm sàng đơn lẻ cho thấy gia tăng áp lực thuốc oa nl w điểm quan trọng cho lan rộng KSTSR kháng thuốc liệu trình dùng thuốc ART khơng đủ liệu trình góp phần phát triển kháng [10],[13] d a lu Phương pháp điều trị ACTs theo khuyến cáo TCYTTG liệu pháp a nv hàng đầu ca SR P falciparum Loại thuốc đem lại thành công ll u nf đáng kể việc giảm tỷ lệ tử vong SR toàn cầu năm qua m Tuy nhiên, P falciparum có khả đề kháng với thuốc SR tiến n oi hóa thích nghi, hiệu ACTs bị đe dọa việc xuất KSTSR tz kháng artemisinin Sự đề kháng lâm sàng P falciparum với artemisinin z dẫn xuất xuất phía Campuchia, Thái Lan, Việt Nam, @ gm Myanmar Lào [46],[47] Điều đe dọa việc kiểm soát SR hoạt động l loại trừ SR tồn cầu Do đó, vấn đề cấp thiết đặt cần phải tìm yếu Lu phân tử để giám sát lan rộng kháng artermisinin m co tố di truyền KSTSR liên quan đến kháng artemisinin xác định điểm an Liệu pháp thuốc dùng đồng thời sử dụng hai hay nhiều thuốc n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an diệt thể phân liệt máu theo chế tác động riêng biệt Điều cải thiện hiệu lực điều trị làm trị hoãn phát triển kháng với thành phần thuốc phối hợp Để chống lại phát triển kháng, TCYTTG khuyến cáo liệu pháp đơn trị liệu phải loại bỏ trường hợp SR nên điều trị với thuốc phối hợp có dẫn xuất artemisinine thuốc khác có chế tác động khác, nên ACTs đời Các dẫn xuất artemisinin làm giảm nhanh dung khối KST, có diện thuốc thứ hai với chế tác động khác làm giảm khả xuất chủng kháng thuốc TCYTTG khích lệ phát triển phiên thuốc phối hợp ACTs, chế phẩm vỉ dẫn đến sử dụng nhầm lẫn dùng để hỗ trợ cho đơn trị liệu ART [10],[13] Điều đáng ý a lu Hướng dẫn chẩn đoán điều trị sốt rét TCYTTG đề cập DHA-PPQ vào n liệu pháp ACTs ưu tiên điều trị SR P falciparum toàn cầu n va Một vấn đề khó khăn sốt rét địa phụ nữ mang tn to thai lựa chọn thuốc điều trị sốt rét [19],[22] p ie gh d oa nl w a nv a lu ll u nf m tz n oi z l gm @ Hình 1.1b Tình trạng P falciparum kháng artemisinine (WHO, 2015) kháng thuốc ACTs (WHO, 2017) m co Hình 1.1.a Tình trạng P falciparum an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 10 Một số liệu DHA-PPQ PNMT thích hợp nghiên cứu cho kết an toàn, dung nạp tốt hiệu PNMT Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng so sánh DHA-PPQ artesunate + amodiaquine điều trị PNMT tháng tháng cuối mắc SR chưa biến chứng để đánh giá tính an toàn, dung nạp hiệu lực thuốc DHA-PPQ Hiệu lực đánh giá vào thời điểm D28 D42, nồng độ hemoglobin mẹ vào thời điểm ngày D28 D42, tỷ lệ bất thường bẩm sinh sinh non với độ tin cậy 95% Tại Đơng Nam Á, tình trạng chậm làm KSTSR kháng artermisinine phát triển phức tạp Từ năm 2013, TCYTTG đưa khuyến cáo khẩn cấp tình hình kháng artemisinin “một bệnh nổi” tiểu vùng sông Mê a lu Kông tỷ lệ tồn KSTSR ngày D3 ghi nhận 10% Đặc biệt, n Campuchia, sau thực ngăn chặn sốt rét năm 2009, số ca SR P falciparum n va giảm, tỷ lệ ca sau điều trị với DHA-PPQ tồn KSTSR ngày tn to D3 tăng từ 26% đến 45%, từ năm 2008-2010; song song với gia tăng thất bại p ie gh điều trị với DHA-PPQ báo cáo từ 2008-2013 [14] Tại Lào, thử nghiệm tiến hành Champasack (2013) báo cáo 22,2% oa nl w số ca sau điều trị artemether-lumefantrine tồn KSTSR ngày D3 xuất kháng artemisinin Nam Lào với diện đột biến protein d a lu K13 quần thể KSTSR lưu hành Tại Thái Lan, dùng phác đồ điều trị a nv ngày AS-MQ thất bại điều trị tăng lên ≥ 10% với artemether- m 1.2.3.2 Tại Việt Nam ll u nf lumefantrine có tỷ lệ thất bại 10% n oi Miền Trung-Tây Nguyên khu vực trọng điểm SR với 70% số ca mắc tz 80% ca tử vong hàng năm so với nước, đặc biệt chủng P falciparum đa z kháng thuốc @ gm Tương tự quốc gia có SRLH khác khu vực tiểu vùng sông co l Mê Kông, trước 2009, Việt Nam kháng thuốc ghi nhận với tất thuốc SR, ngoại trừ artemisinine dẫn suất Phối hợp DHA-PPQ m Lu chứng minh có hiệu lực cao điều trị SR P falciparum cơng cụ hữu an ích vùng SRLH Việt Nam Tuy nhiên DHA-PPQ nghiên cứu thử n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 63 Đăk Nông (n = 20) a lu Liên quan(1) G449A Liên quan(1) C469F Liên quan(1) A481V Liên quan(1) V568G Liên quan(1) P527H Liên quan(1) P574L Liên quan(1) A675V Liên quan(1) G538V Liên quan(1) C580Y (80%) N537I Liên quan(1) wild type (20%) F637I Liên quan(1) Y493H Xác định(2) R539T Xác định(2) I543T Xác định(2) P553L Xác định(2) R561H Xác định(2) C580Y Xác định(2) N458Y Xác định(2) F446I Xác định(2) M476I Xác định(2) n P441L n va p ie gh tn to d oa nl w a nv a lu u nf (1) ll Liên quan phân loại đột biến có liên quan đến kháng thuốc P falciparum m Xác định phân loại xác định kháng thuốc P falciparum thông qua đủ tz (2) n oi chưa xác định, cần bổ sung thêm liệu kháng in vitro liệu in vivo, in vitro phân tử [24] z gm @ Các đột biến tiếp tục so sánh với danh sách đột biến giới ghi nhận qua thời gian gần tổng hợp Tổ chức Y tế giới l co Các điểm lấy mẫu nghiên cứu huyện Tuy Đức, tỉnh Đăk Nơng giáp với m tỉnh Bình Phước với đường lại thuận tiện quần thể dân từ xã làm Lu an thuê bên tỉnh Bình Phước hàng năm tương đối khu vực có biên giới giáp n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 64 Campuchia, nên đột biến C580Y cao phù hợp, tương tự nhận định nhà khoa học phân tích chứng minh kiểu hình đột biến C580Y xuất phát điểm từ tỉnh Pailin (Campuchia) dịch chuyển sang tỉnh Champasack Lào [34],[35] đến tỉnh Bình Phước Việt Nam, sau dịch chuyển sang tỉnh Đăk Nơng Việt Nam khó tránh khỏi [33] Tại vùng sốt rét lưu hành huyện Tuy Đức, tỉnh Đăk Nơng, phân tích có loại đột biến C580Y chiếm 16/20 ca (80%), loại đột biến phổ biến chiếm tỷ lệ cao, tương tự số liệu trước báo cáo điểm nóng sốt rét kháng thuốc tỉnh Việt Nam huyện Bù Đăng, Phước Long Bù Gia Mập (tỉnh Bình Phước), huyện Kon Ch’ro, Phú Thiện, Krông Pa, Ia Grai (tỉnh Gia a lu Lai), huyện Ea H’leo, Ea Kar, Krông Năng (tỉnh Đăk Lăk), huyện Ngọc Hồi, Ia n H’drai (tỉnh Kon Tum), khác loại đột biến I543T huyện Nam Trà My n va (tỉnh Quảng Nam) đột biến Y493H huyện Khánh Vĩnh (tỉnh Khánh Hòa) p ie gh tn to Phân bố địa lý dựa số liệu phân tử cho thấy, tỉnh Tây Nguyên gồm Gia Lai, Kon Tum, Đăk Lăk Đăk Nông Nam Bộ tỉnh Bình Phước có đường biên giới với Campuchia loại đột biến tương đối giống oa nl w loại C580Y phổ biến nhất, ngược lại loại đột biến tỉnh ven biển miền Trung Quảng Nam, Khánh Hòa khác với loại đột biến C580Y, cho d a lu thấy phân bố phân tử đột biến vùng địa lý khác a nv cần phải nghiên cứu phân tích mở rộng để đưa kiến nghị phù hợp So ll u nf sánh với số liệu phân tích phân tử đột biến kháng K13 phân lập m KSTSR P falciparum xã vùng lìa Xy, Thanh Pa Tầng thuộc huyện n oi Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị đột biến gen K13 propeller thấp có 1/35 phân tz lập loại C580Y đột biến có liên quan P574L, xã nói có đừơng z biên giới với Lào, nên đột biến P574L tương tự Lào ghi nhận gm @ Attapeu Salavanh (WHO, 2018) l So sánh với nghiên cứu trước (2014-2017) báo cáo y văn m co nhóm bệnh nhân có biểu nghi ngờ kháng thuốc hay có tồn Lu thể vơ tính ngày D3(+), đột biến xác định C580Y, R539T, Y493H, an V568G (Gia Lai) C580Y, I543T, E605K, K503N, V520I (Đăk Nông), n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 65 đó, Gia Lai loại đột biến Krơng Pa lại khác với loại đột biến Phú Thiện (không thấy đột biến C580Y mà thấy Y493H), dù hai điểm cách chừng 95-100km khơng có giao lưu biên giới, phần lớn bệnh nhân làm rẫy, rừng bán kính từ 14 km (điểm Phú Thiện) đến 26 km (điểm Krơng Pa) Có thể thấy tình hình kháng thuốc Việt Nam khơng xảy vùng có giao lưu biên giới với Campuchia Đăk Nơng, Bình Phước, Gia Lai, mà cịn xảy nội vùng khơng có giao lưu biên giới với Campuchia Quảng Nam, Gia Lai, Khánh Hịa, Kon Tum, điều xác định “khoảng trống, loang lổ” đồ kháng thuốc, khơng hình ảnh “vết dầu loang” điểm kháng thuốc quốc gia Thái Lan, Campuchia, a lu Myanmar qua so sánh vùng kháng thuốc diễn quốc gia khu n vực Tiểu vùng sông Mê Kông Campuchia, Myanmar, Lào, Thái Lan phù hợp n va với phân loại Tổ chức Y tế giới (WHO, 2018) xác định kháng đột biến tn to hoang dại (WT) khơng có ý nghĩa p ie gh Phân tích số liệu liên quan thời gian làm KSTSR thời điểm ngày D3 hay 72 đột biến gen K13 plasmepsine 2/3 cho thấy oa nl w nhóm bệnh nhân P falciparum cịn nhạy với thuốc DHA-PPQ KSTSR thể vơ tính sớm trước ngày D3 hay nhóm có D3(-) đồng thời khơng có d a lu đột biến K13 plasmepsine 2/3, ngược lại nhóm bệnh nhân có biểu a nv chậm làm ký sinh trùng P falciparum thời điểm D3 dương tính có đột ll u nf biến gen đa hình K13 loại C580Y (80%) đơn đồng thời C580Y m plasmepsine2/3 (60%) Điều cho thấy, có mối liên quan thuận nhóm n oi bệnh nhân mang chủng P falciparum có đột biến gen K13 và/ tz plasmepsine2/3 có diễn tiến làm KST thể vơ tính chậm so với nhóm z khơng có đột biến tăng số Kết tương tự nghiên cứu @ gm trước thực điểm Gia Lai có loại đột biến K13 xác định kháng thuốc l gồm C580Y, R539T Y493H loại đột biến xem có liên quan kháng m co V568G [8] Tại Đăk Nơng, có loại đột biến C580Y, I543T dạng xác định Lu kháng loại đột biến khác E605K, K503K V520I không xác định kháng an liên quan đến kháng đột biến khơng liên quan đến kháng n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 66 vùng lại xác định có liên đới đến kháng vùng khác, quốc gia khác Xét tỷ lệ đột biến phân lập P falciparum cho thấy C580Y chiếm tỷ lệ 36,5%, R539T (16,5%), Y493H (1,2%) loại V568G (5,2%) điểm Gia Lai [2] Trong đó, Đăk Nơng, tỷ lệ đột biến C580Y (24,6%), I543T (12%), E605K (3%), K503K (0,9%), V520I (8%), số lại đột biến không ý nghĩa hoang dại [3] Với chứng cho thấy, làm chậm KST thể vơ tính có liên quan với đột biến kháng C580Y số Plasmepsine2/3 So sánh số liệu phân tích mặt phân tử đột biến với tác giả khác thời gian gần diện rộng nhiều tỉnh với quần thể P falciparum vùng lưu hành sốt rét Việt Nam từ năm 2009-2016 cho biết vùng gen a lu propeller K13 điểm phân tử liên đới đến kháng artemisinin n TCYTTG công nhận giải trình tự 1.060 phân lập P falciparum n va điểm nóng sốt rét Việt Nam [20] Số liệu thấy đột biến gen K13 gồm Thr474Ile, tn to Tyr493His, Arg539Thr, Ile543Thr, Pro553Leu, Val568Gly, Pro574Leu p ie gh Cys580Tyr có chưa liên quan kháng artemisinin tìm thấy [25] Tần suất đột biến K13 từ 29% (222/767), 6% (11/188) 43% (45/105) lần oa nl w lượt tỉnh Bình Phước, Ninh Thuận Gia Lai Đột biến Cys580Tyr trở thành kiểu gen trội với tỷ lệ 79,1% (34/43) phân lập Bình Phước 63% d a lu (17/27) phân lập Gia Lai Đồng thời, nghiên cứu đột biến gen K13 có liên a nv quan đến tính nhạy thể nhẫn với dihydroartemisinin (DHA) thử nghiệm ll u nf in vitro thời gian làm KST kéo dài in vivo Tiếp đó, phân tích m cánh haplotyps K13 cho thấy có diện đa chủng có dạng đột biến n oi Cys580Tyr đơn chủng diện khắp tỉnh khảo sát tz Tỷ lệ quần thể P falciparum có đột biến K13 Ninh Thuận Gia Lai qua z phân tích 188 mẫu phân lập thu thập xã Phước Thắng, huyện Bác Ái, tỉnh Ninh @ gm Thuận từ năm 2013-2016 cho thấy đột biến K13 có 11/188 phân lập (6%) gồm l đột biến alen khác (Tyr493His, Ile543Thr, Cys580Tyr) Tại m co vùng này, đột biến Tyr493His dường bị thay đột biến Lu Cys580Tyr qua ba lần thu thập mẫu Riêng Gia Lai, có 105 phân lập, an xã Iato, huyện Ia Grai thời gian 2011-2012 huyện Krông Pa từ năm n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 67 (2014-2016), kết cho thấy khơng có đột biến 21 mẫu thu thập thời gian 2011-2012, ngược lại đột biến K13 có tỷ lệ cao tìm thấy quần thể P falciparum thời gian thu thập mẫu (2014-2015) với 14/57 (24,6%) phân lập mang đột biến Cys580Tyr, 9/57 mẫu (15,8%) phân lập mang đột biến Pro553Leu 5/57 (8,8%) phân lập mang đột biến với tần suất thấp hơn, gồm loại Arg539Thr, Val568Gly, Pro574Leu Trong giai đoạn (2015-2016), đột biến Cys580Tyr loại đột biến K13 phát 63% số phân lập thu thập (17/27) Tần suất chung đột biến K13 Gia Lai 45/105 (43%) Mối liên quan đột biến K13 với làm 50% dung khối ký sinh trùng lâm sàng xác lập hầu hết bệnh nhân nhiễm P falciparum có đột biến với K13 a lu alen có thời gian làm 50% dung khối ký sinh trùng giờ, thời gian n nhóm khơng có đột biến K13 mà có đột biến hoang dại, khác biệt n va có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) p ie gh tn to Một nghiên cứu khác xã Ma Nới, huyện Ninh Sơn xã Phước Thắng, huyện Bác Ái (tỉnh Ninh Thuận) có phân tích đột biến gen K13 có phần tương tự số phân lập thu nhận tỉnh khác khu vực, đánh giá đột biến điểm oa nl w gen mã hóa cho protein Kelch-13 Dữ liệu cho thấy nhiều kiểu đột biến khác kể kiểu hoang dại, loại có liên quan không liên quan đến kháng d a lu thuốc (P553L, A481V, V568G) loại xác định liên đới chặt chẽ với kháng a nv thuốc (C580Y) theo phân loại Tổ chức Y tế giới (WHO, 2017) Đến nay, ll u nf nhà khoa học phát có 200 đột biến khơng đồng nghĩa (non- m synonymous mutations) vùng gen K13 báo cáo Các alen riêng biệt có n oi đột biến K13 có nguồn gốc xuất khác quốc gia Đông Nam Á Dự tz án KARMA báo cáo tần suất đột biến 580Y, R539T, Y493H I543T vùng z đông Tiểu vùng sông Mê Kông (Campuchia, Lào, Việt Nam) tần suất @ gm đột biến F446L, N458Y, P574L R561H có mặt phía tây Tiểu vùng sơng m co thấy hai vùng [25],[31] l Mê Kơng (Trung Quốc, Myanmar Thái Lan), cịn alen P553L tìm an Lu Bằng chứng phân tích khắp vùng Mê Kông cho thấy đột biến K13 loại C580Y tìm thấy vài di truyền haplotype Tỷ lệ n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 68 đột biến K13 C580Y đặc biệt gia tăng, thay haplotype khác vùng mà điểm bờ tây Campuchia, đơng bắc Thái Lan phía nam Lào báo cáo Tuy nhiên, tần suất K13 loại C580Y haplotype thay đổi khác vùng haplotype đơn lẻ trội (WHO, 2017) [45] So với liệu đánh giá điểm kháng phân tử Champasack, Lào năm 2013 với đột biến C580Y chiếm ưu liên quan đến kháng thuốc xuất nhiều loại đột biến chiếm ưu vùng sốt rét nặng nước Tiểu vùng sông Mê Kông (WHO, 2016), nghiên cứu huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị, giáp biên với tỉnh Savannakhet (Lào) có loại đột biến Y493H hợp lệ xác định kháng thuốc phù hợp với tình trạng chậm a lu làm KSTSR lâm sàng ca nói Số liệu phù hợp với n liệu phân tích điểm phân tử số tỉnh Attapeu, Salavan, Sekong n va chưa thấy có đột biến xác định kháng thuốc mà chủ yếu đột biến hoang dại tn to đột biến chưa rõ vai trò liên quan kháng thuốc [44] p ie gh So sánh với số liệu nhiều quốc gia châu Phi, đột biến khơng đồng nghĩa K13 cịn tính đa dạng cao, có tỷ lệ thấp đột oa nl w biến báo cáo Angola, Burkina Faso, Cameroon, Trung Phi, Comoros, Mali, Mozambique, Niger, Nigeria, Rwanda, Senegal, Sierra Leone, Togo, d a lu Uganda Congo, Bờ biển Ngà, Guinea, Ethiopia, Gabon, Gambia, Kenya, Liberia, a nv Madagascar, Malawi Zambia [35],[40] Trong thực tế lâm sàng phân tích ll u nf kháng thuốc, nhà nghiên cứu thấy có nhiều ca có đột biến gen K13 m xác định khơng có tồn D3(+) hay nhạy ngược lại nhiều ca khơng n oi có đột biến biểu giảm nhạy với thuốc, nên họ tiếp tục phân tích tz mặt in vitro, thử nghiệm làm thể nhẫn tìm đột biến khác có liên quan z khơng liên quan đến vấn đề nhạy-kháng với thuốc dùng m co l gm @ an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 69 Bảng 3.10 Phân tích đột biến gen K13 propeller tăng Plasmepsine 2/3 đồng thời phân lập thể vơ tính ngày D3(+) Số Đột biến gen K13 phân tích n = 20 Tăng Plasmepsine 2/3 Số mẫu Đột biến Số mẫu Cả đột biến K13 Đột biến Plas 2/3 20 C580Y 20 Plasmepsine2/3 (41,7%) (80%) (41,7%) tăng (60%) 12 (60%) Việc xuất tăng số plasmepsine2/3 điểm giảm nhạy và/ kháng thành phần thứ hai thuốc piperaquine (PPQ) quan tâm đánh giá thực trạng kháng thuốc rõ ràng giải thích lý a lu thuốc phối hợp DHA-PPQ thất bại giảm nhạy hai năm gần số n n va vùng sốt rét lưu hành nước Tiểu vùng sông Mê Kông tn to Campuchia, Thái Lan, Myanmar Việt Nam [18],[20] với liệu phân tử có giá trị giúp cho nhận định sớm kháng thuốc p ie gh Trong nghiên cứu này, tỷ lệ mẫu mang điểm plasmepsine 2/3 60% số ca có D3(+) Tiếp tục phân tích phân lập xem xét xuất oa nl w đồng thời đột biến đa hình gen K13 tăng số plasmepsine2/3 (double mutant) phân lập P falciparum, số liệu phân tích cho thấy có 12/20 d a lu ca (60%) có đồng thời hai loại điểm phân tử kháng thuốc dẫn xuất a nv artemisinine (dihydroartemisinin) thành phần thuốc kèm (piperaquine), điều u nf quần thể ký sinh trùng P falciparum có biểu kháng hai ll m thành phần phối hợp DHA PPQ mức độ phân tử n oi Hiện nay, theo khuyến cáo Tổ chức Y tế giới [44] Bộ Y tế [1] tz điều trị sốt rét P falciparum chưa biến chứng cần dùng thuốc phối hợp z khơng phải đơn trị liệu, phân tích gộp hay nhiều loại đột biến phân tử @ gm đồng thời giúp đánh giá tốt kháng thuốc thành phần viên phối co l hợp đưa khuyến cáo đề nghị thay đổi sách thuốc sốt rét m quốc gia phù hợp theo giai đoạn sau có đầy đủ dẫn liệu thử nghiệm an Lu in vivo, in vitro sinh học phân tử n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 70 KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Đánh giá đáp ứng ký sinh trùng sốt rét P falciparum với thuốc DHA-PPQ - Đáp ứng ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với phác đồ thuốc dihydroartemisinin-piperaquin 88,1%, thất bại lâm sàng muộn 9,5%, thất bại ký sinh trùng muộn 2,5% không thất bại điều trị sớm; - Thời gian làm ký sinh trùng trung bình 48 giờ, thời gian cắt sốt trung bình 24 giờ, tỷ lệ tồn thể vơ tính ngày D3 sau điều trị DHA-PPQ 41,7% Đột biến gen K13 plasmepsine 2/3 quần thể ký sinh trùng P a lu falciparum liên quan đến kháng thuốc phối hợp n - Loại đột biến gen K13 phát nghiên cứu xác định kháng thuốc va n artemisinins P falciparum C580Y (80%) nhóm bệnh nhân cịn tồn tính trước 72 chủ yếu wild type K503N khơng có ý nghĩa; p ie gh tn to ký sinh trùng ngày D3 loại đột biến gen K13 nhóm thể vơ - Tỷ lệ số ca có tăng số plasmepsine2/3 điểm kháng piperaquine oa nl w 60% Tỷ lệ số ca có đồng thời hai loại điểm phân tử xác định kháng hai thành phần thuốc DHA-PPQ 60% d a lu II KIẾN NGHỊ a nv Nghiên cứu cho thấy ký sinh trùng P falciparum thể vơ tính sau điều trị u nf thuốc DHA-PPQ ngày D3 10%, kèm theo đột biến (trên 60%) có ý nghĩa gồm ll K13 Plasmepsine2/3 huyện Tuy Đức, tỉnh Đăk Nông, tỷ lệ thất bại chung m tz tế giới n oi 12% ngưỡng để thay thuốc chống kháng theo khuyến cáo Tổ chức Y Tiếp tục phân tích đột biến phân tử kháng thuốc khác pfCRT, z gm @ Pfmdr1/2 [12],[13] để xem liệu có biểu kháng thuốc khác chloroquine, l mefloquine hay lumefantrine nhằm giúp lựa chọn thuốc phối hợp phù hợp sau m co này, đồng thời truy tìm điểm kháng, theo dõi diễn tiến lan rộng kháng thuốc an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sốt rét Quyết định số 4845/QĐ-BYT, ngày 08 tháng năm 2016 Nguyễn Thị Liên Hạnh, Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Dỗn Khơi (2016) Nghiên cứu đột biến gen K13 tình trạng chậm làm KST P falciparum Đăk Nơng Gia Lai Báo cáo khoa học tồn văn Hội nghị KST toàn quốc lần thứ 43, Đăk Lăk, 01.04.2016 NXB Khoa học Tự nhiên Công nghệ ISBN:978-604-913-442-5, tr.87-93 a lu Nguyễn Thị Liên Hạnh, Huỳnh Hồng Quang (2017) Nghiên cứu đột biến gen n K13 tình trạng chậm làm ký sinh trùng sốt rét P falciparum sau điều trị va n số điểm MT-TN (2014-2016) Tạp chí Phịng chống Bệnh sốt rét tn to Các bệnh KST, Số đặc biệt (96)/2017, ISSN 0868-3735, tr.79-85 p ie gh Bùi Quang Phúc, Tạ Thị Tĩnh, Huỳnh Hồng Quang cs., (2013) Hiệu lực điều trị phác đồ artersunate đơn dihydroartermisinin-piperaquin oa nl w phosphate sốt rét Plasmodium falciparum chưa biến chứng, năm 2012 Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 17 (Phụ số 1), tr.31-35 d a lu Huỳnh Hồng Quang, Bùi Quang Phúc (2015) Hiệu lực hiệu thuốc phối a nv hợp dihydroartemisinin-piperaquine điều trị sốt rét Plasmodium ll u nf falciparum chưa biến chứng xã Hàm Cần, huyện Hàm Thuận Nam, tỉnh m Bình Thuận Truyền nhiễm Việt Nam-Tạp chí Hội Truyền nhiễm Việt Nam, n oi ISSN: 0866-7829, số 03(11)-2015, trang 19-23 tz Huỳnh Hồng Quang, Bùi Quang Phúc cs., (2017) Cập nhật cấu ký sinh z trùng kháng thuốc sốt quần thể Plasmodium falciparum @ gm Plasmodium vivax Việt Nam (2007-2017): Một phân tích đa trung tâm Hội l nghị khoa học toàn quốc bệnh truyền nhiễm HIV/AIDS năm 2017 Tạp m co chí Hội truyền nhiễm Việt Nam, ISSN:0866-7829, trang 32-33 Lu Tạ Thị Tĩnh, Nguyễn Văn Hường, Bùi Quang Phúc, Ngô Việt Thành, Huỳnh an Hồng Quang, Dương Công Thịnh, Nguyễn Mạnh Hùng (2011) Hiệu lực điều n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 72 trị số thuốc sốt rét Plasmodium falciparum, giai đoạn 2005-2010 Cơng trình NCKH Báo cáo Hội nghị KST toàn quốc lần thứ 38 (Vol.1- Bệnh sốt rét) NXB Y học, Hà Nội, trang 95-103 Nguyễn Thị Minh Trinh, Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Doãn Khôi (2016) Xác định đột biến vùng gen K13 liên quan kháng thuốc artemisinin chủng P falciparum điểm Phước Chiến, huyện Thuận Bắc, tỉnh Ninh Thuận Báo cáo khoa học toàn văn Hội nghị KST toàn quốc lần thứ 43, Buôn Ma Thuột, Đăk Lăk, 01.04.2016 NXB Khoa học Tự nhiên Công nghệ ISBN:978-604-913-442-5, trang 240-245 Triệu Nguyên Trung, Huỳnh Hồng Quang (2011) Hiệu lực thuốc sốt rét phối a lu hợp Arterakine Artequick-primaquine điều trị sốt rét Plasmodium n falciparum chưa biến chứng: Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thăm dò va n liều Gia Lai, 2010 Tạp chí y học thực hành, tập 796, trang 125-133 tn to Tài liệu tiếng Anh p ie gh 10 Amaratunga C, Sreng S, Suon S, Phelps ES et al., (2012) Artemisinin- resistant Plasmodium falciparum in Pursat province, western Cambodia: A oa nl w parasite clearance rate study The Lancet Infectious Diseases, 12(11):851-858 11 Anderson TJ, Nair S, Nkhoma S, Williams JT et al., (2010) High heritability d a lu of malaria parasite clearance rate indicates a genetic basis for artemisinin a nv resistance in western Cambodia J Infect Dis, 201(9):1326-1330 ll u nf 12 Ariey F, Witkowski B, Amaratunga C, Beghain J et al., (2014) A molecular m marker of artemisinin-resistant Plasmodium falciparum malaria Nature, tz n oi 505(7481):50-55 13 Ashley EA, Dhorda M, Fairhurst RM, Amaratunga C et al., (2014) Tracking z resistance to artemisinin Spread of artemisinin resistance in Plasmodium @ gm falciparum malaria N Engl J Med, 371(5):411-423 co l 14 Bassat Q, Mulenga M, Tinto H, Piola P, et al., (2009) Dihydroartemisininpiperaquine and artemether-lumefantrin for treating uncomplicated malaria in m an Lu African children: A randomised, non-inferiority trial PloS One, 4(11):1-10 n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 73 15 Chotivanich K, Tripura R, Das D, Yi P et al., (2014) Laboratory detection of artemisinin-resistant Plasmodium falciparum Antimicrob Agents Chemother, 58(6):3157-3161 16 Dondorp AM, Nosten F, Yi P, Das D et al., (2009) Artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria N Engl J Med, 361(5):455-467 17 Dondorp AM, Fairhurst RM, Slutsker L et al., (2011) The threat of artemisinin-resistant malaria The New England journal of medicine, 365(12):1073-1075 18 Eastman RT, Dharia NV, Winzeler EA, Fidock DA (2011) Piperaquine resistance is associated with a copy number variation on chromosome in a lu drug-pressured Plasmodium falciparum parasites Antimicrob Agents n n va Chemother, 55(8): 3908-3916 19 Fairhurst RM, Nayyar GM, Breman JG et al., (2012) Artemisinin-resistant p ie gh tn to malaria: research challenges, opportunities, and public health implications Am J Trop Med Hyg, 87(2):231-241 20 Hien TT, Thuy-Nhien NT, Phu NH, Boni MF et al., (2012) In vivo oa nl w susceptibility of Plasmodium falciparum to artesunate in Binh Phuoc Province, Vietnam Malaria journal, 11(1):355 d a lu 21 Hien TT, Dolecek C, Mai PP, Dung NT, Truong NT et al., (2004) against a nv Dihydroartemisinin-piperaquine multidrug-resistant Plasmodium ll u nf falciparum malaria in Vietnam: Randomised clinical trial Lancet, 363:18-22 m 22 Hunt P, Martinelli A, Modrzynska K et al., (2010) Experimental evolution, n oi genetic analysis and genome re-sequencing reveal the mutation conferring tz artemisinin resistance in an isogenic lineage of malaria parasites BMC z Genomics, 11:499 @ gm 23 Kamau E, Alemayehu S, Feghali KC, Saunders D, Ockenhouse CF (2013) One, 8(8):e71539 m co l Multiplex qPCR for detection and absolute quantification of malaria PLoS an Lu 24 Lim P, Dek D, Try V, Eastman RT, Chy S et al., (2013) Ex vivo susceptibility of Plasmodium falciparum to antimalarial drugs in western, northern, and n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 74 eastern Cambodia, 2011-2012: Association with molecular markers Antimicrob Agents Chemother, 57(11):5277-5283 25 Ménard D, Khim N, Beghain J, et al (2016) A worldwide map of Plasmodium falciparum K13-propeller polymorphisms N Engl J Med ;374:2453-64 26 Na-Bangchang K, Karbwang J (2013) Emerging artemisinin resistance in the border areas of Thailand Expert review of clinical pharmacology, 6:307-322 27 Thuy Nhien Nguyen, Tuyen Kim Nguyen, Tong Thanh Nguyen, Thanh Viet Ngo, Quang Hong Huynh, Maciej Boni, Olive Miotto et al., (2016) Kelch protein gene (K13) mutation in Plasmodium falciparum population in three a lu malaria hot spots of Vietnam (Abstracts) American Society of Tropical n n va medicine and Hygiene, Vol 95, Nov 2016, No.5 sup, pp 192 28 Nguyen Thuy-Nhien, Nguyen Kim Tuyen, Nguyen Thanh Tong, Nguyen p ie gh tn to Tuong Vy, Huynh Thuy Van, Pham Huong Thu, Huynh Hong Quang, Maciej F Boni, Christiane Dolecek, Jeremy Farrar et al., (2017) K13 propeller mutations in P.falciparum populations in regions of malaria endemicity in oa nl w Vietnam from 2009 to 2016 Antimicrob Agents Chemother 61:e01578-16 29 Noedl H, Se Y, Schaecher K, Smith BL et al., (2008) Evidence of artemisinin- d a lu resistant malaria in western Cambodia N Engl J Med, 359(24):2619-2620 a nv 30 Phyo AP, et al., (2012) Emergence of artemisinin-resistant malaria on the m 1966 ll u nf western border of Thailand: A longitudinal study Lancet, 379(9830):1960- n oi 31 Quang H Huynh et al., (2016) Efficacy of dihydroartemisin-piperaquin and tz chloroquin in the treatment of uncomplicated Plasmodium falciparu and z Plasmodium vivax malaria in Vietnam (Abstracts) American Society of @ gm Tropical medicine and Hygiene, Vol 95, Nov.2016, No.5 sup, pp 272 co l 32 Huynh Hong Quang, Bui Quang Phuc, Ta Thi Tinh et al., (2018) Update of antimalarial resistance in P falciparum and P vivax population in Vietnam m an Lu (2007-2017) and analysis value of molecular tools Vietnam Journal of Infectious Diseases, ISSN: 0866-7829, The National Scientific conference on n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 75 infectious diseases, HIV/AIDS and the 8th ASEAN conference on Tropical Medicine and Parasitology, Nha Trang, 26-28 July 2018, pp 29 33 Song J, Socheat D, Tan B, Seila S, Xu Y, Ou F et al., (2011) Randomized trials of artemisinin-piperaquin, dihydroartemisinin-piperaquin and artemether-lumefantrin for the treatment of multidrug resistant falciparum malaria in Cambodia-Thailand border area Malar J, 10:231 34 Ngo Viet Thanh, Nguyen Thuy Nhien, Nguyen Thi Kim Tuyen, Nguyen Thanh Tong, Nguyen Thuy Nha Ca, Le Thanh Dong, Huynh Hong Quang, Jeremy Farrar, Guy Thwaites, Nicholas J White, Marcel Wolbers and Tran Tinh Hien (2017) Rapid decline in the susceptibility of Plasmodium a lu falciparum to dihydroartemisinin–piperaquine in the south of Vietnam Malar n n va J (2017) 16:27 35 Takala-Harrison S, Clark TG, Jacob CG et al., (2013) Genetic loci associated p ie gh tn to with delayed clearance of Plasmodium falciparum following artemisinin treatment in Southeast Asia Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 110(1):240-245 oa nl w 36 N.X Thanh, Trung TN, Phong NC, Thien NX, Dai B, Shanks GD, Chavchich M, Edstein MD et al (2009) Open label randomized comparison of d a lu dihydroartemisinin-piperaquine and artesunate-amodiaquine for the treatment a nv of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in central Vietnam” Trop ll u nf Med Int Health 2009 May;14(5):504-11 m 37 N.X Thanh, T.N Trung, N.C Phong, H.H Quang, B Dai, George D Shanks, n oi Marina Chavchich, Michael D Edstein (2012) The efficacy and tolerability of tz artemisinin-piperaquin (Artequick) versus artesunat-amodiaquin (Coarsucam) z for the treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in South- @ gm central Vietnam”, Malaria Journal 2012, 11:217 l 38 N.X Thanh, T.N Trung, N.C Phong, H.H Quang, B Dai, George D Shanks, m co Marina Chavchich, Michael D Edstein (2012), “Efficacy of artesunate alone Lu and artesunate plus azithromycin for the treatment of uncomplicated an Plasmodium falciparum malaria in Vietnam”, Abstract for the 61st Annual n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 76 meeting of the American Society of Tropical Medicine and Hygiene, Nov.1115, Atlanta, USA 39 Thanh NV, Toan TQ, Cowman AF, Casey GJ et al., (2010) Monitoring for Plasmodium falciparum drug resistance to artemisinin and artesunate in Binh Phuoc province, Vietnam: 1998-2009 Malaria journal, 9:181 40 Thriemer K, Hong N, Rosanas-Urgell A, Phuc B et al., (2014) Delayed parasite clearance after treatment with dihydroartemisinin-piperaquin in Plasmodium falciparum malaria patients in Central Vietnam Antimicrob Agents Chemother, 58(12):7049-7055 41 Tjitra E, Hasugian AR, Siswantoro H, Prasetyorini B et al., (2012) Efficacy a lu and safety of artemisinin-naphthoquin versus dihydroartemisinin-piperaquin in n va adult patients with uncomplicated malaria: A multi-centre study in Indonesia n Malaria journal, 11:153 tn to 42 WHO (2017) Update on artemisinin and ACT resistance, september 2015 p ie gh 43 WHO (2018) World Malaria Report, World Health Organisation, Geneva 44 WHO (2018) Status report on artemisinin and ACT resistance, August 2018 oa nl w 45 Winzeler EA, Manary MJ (2014) Review: Drug resistance genomics of the antimalarial drug artemisinin Genome Biology, 15(11):544 d a lu 46 Witkowski B, Lelievre J, Barragan MJ, Laurent V et al., (2010) Increased a nv tolerance to artemisinin in Plasmodium falciparum is mediated by a ll u nf quiescence mechanism Antimicrob Agents Chemother, 54(5):1872-1877 m 47 Witkowski B, Khim N, Chim P, Kim S, Ke S et al., (2013) Reduced n oi artemisinin susceptibility of Plasmodium falciparum ring stages in western tz Cambodia Antimicrobial agents and chemotherapy, 57(2):914-923 z m co l gm @ an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn
Ngày đăng: 24/07/2023, 03:18
Xem thêm:
