(Luận văn thạc sĩ) hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện vĩnh thạnh, tỉnh bình định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN HUỲNH THỊ LIÊN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI h HUYỆN VĨNH THẠNH, TỈNH BÌNH ĐỊNH Chuyên ngành: Kế toán Mã số 8340301 : Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS ĐỒN NGỌC PHI ANH Bình Định - Năm 2021 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan Luận văn “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi tốn Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh, tỉnh Bình Định” cơng trình nghiên cứu riêng tơi, hướng dẫn thầy PGS.TS Đồn Ngọc Phi Anh Các số liệu, kết nêu Luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn h Huỳnh Thị Liên LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chƣơng trình cao học viết luận văn này, xin chân thành cảm ơn đến Thầy Cô Trƣờng Đại học Quy Nhơn, đặc biệt Thầy Cô khoa Khoa Kinh tế Kế tốn, Phịng Đào tạo Sau Đại học trƣờng Đại Quy Nhơn tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ dạy bảo cho suốt thời gian học tập Trƣờng Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đoàn Ngọc Phi Anh dành nhiều thời gian tâm huyết hƣớng dẫn nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận văn Đồng thời, xin cảm ơn lãnh đạo anh, chị Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh tạo điều kiện cung cấp cho tơi số liệu, điều tra khảo sát để có liệu thực Luận văn Mặc dù có nhiều cố gắng hồn thiện luận văn tất h nhiệt tình lực mình, nhiên khơng thể tránh khỏi thiếu sót, mong nhận đƣợc đóng góp q Thầy, Cơ Học viên Huỳnh Thị Liên MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Tổng quan đề tài nghiên cứu có liên quan Mục tiêu nghiên cứu 4 Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu h Ý nghĩa khoa học đề tài Bố cục đề tài CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát hệ thống kiểm soát 1.1.2 Quy trình kiểm sốt 1.1.3 Mối quan hệ kiểm soát quản lý 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế 1.2.2 Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế 15 1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 15 1.2.4 Yêu cầu kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế 16 1.2.5 Nguyên tắc kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế 17 1.3 NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 17 1.3.1 Kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT với sở khám chữa bệnh 17 1.3.2 Kiểm soát tốn trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế 25 1.3.3 Kiểm soát chi toán đa tuyến khám chữa bệnh 27 1.3.4 Xử lý vi phạm hành bảo hiểm y tế 31 KẾT LUẬN CHƢƠNG 33 CHƢƠNG THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH, TỈNH BÌNH ĐỊNH 34 2.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH 34 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển quan Bảo hiểm xã h hội huyện 34 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ quan Bảo hiểm xã hội huyện 34 2.1.3 Đặc điểm tổ chức quản lý quan Bảo hiểm xã hội huyện 35 2.1.4 Tổ chức kế toán quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh 39 2.2 THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH 40 2.2.1 Kiểm soát chi toán sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh 41 2.2.2 Kiểm sốt tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh 56 2.3 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BHXH HUYỆN VĨNH THẠNH 60 2.3.1 Kết đạt đƣợc 60 2.3.2 Những hạn chế kiểm soát chi toán BHYT 62 KẾT LUẬN CHƢƠNG 65 CHƢƠNG GIẢI PHÁP NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH, TỈNH BÌNH ĐỊNH 66 3.1 PHƢƠNG HƢỚNG HỒN THIỆN KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN VĨNH THẠNH 66 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH 67 3.2.1 Hồn thiện kiểm sốt chi toán cở KCB BHYT quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh 67 3.2.2 Hồn thiện kiểm sốt tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh 72 h 3.2.3 Các giải pháp khác 73 KẾT LUẬN CHƢƠNG 77 KẾT LUẬN CHUNG 78 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 79 PHỤ LỤC QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN THẠC SĨ (bản sao) DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung chữ viết tắt BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CBVC Cán viên chức CSDL Cơ sở liệu DVKT Dịch vụ kỹ thuật HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh Kế hoạch tài KSNB Kiểm sốt nội NSNN Ngân sách nhà nƣớc TN&TKQTTHC h KHTC Tiếp nhận trả kết thủ tục hành TTTT Thanh tốn trực tiếp UBND Uỷ ban nhân dân DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Tổng hợp chi KCB BHYT sở KCB từ năm 2017 đến năm 2020 41 Bảng 2.2 Tình hình chi KCB BHYT quý 4/2020 53 Bảng 2.3 Bảng cân đối quỹ dự toán chi KCB BHYT quý 4/2020 54 Bảng 2.4 Nội dung chi phí xuất toán chi KCB BHYT quý 4/2020 54 Bảng 3.2 Một số DVKT từ chối theo chuyên đề 2020 70 h DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Trình tự quy trình kiểm sốt Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ kiểm soát quản lý Sơ đồ 1.3 Quy trình chi tốn BHYT 14 Sơ đồ 1.4 Quy trình tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB 18 Sơ đồ 1.5 Quy trình chi toán trực tiếp 25 Sơ đồ 2.1 Mơ hình tổ chức máy Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh 36 Sơ đồ 2.2 Quy trình kiểm sốt chi BHYT BHXH huyện Vĩnh Thạnh 45 Sơ đồ 2.3 Mơ hình tiến trình KCB tốn BHYT 47 Sơ đồ 2.4 Quy trình kiểm soát chi toán trực tiếp BHYT 57 h MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) sách an sinh xã hội Đảng Nhà nƣớc ta, nhằm góp phần bảo vệ cơng ngƣời dân, bảo đảm quyền lợi ngƣời dân bị ốm đau, bệnh tật Chính sách BHYT Việt Nam đƣợc hình thành từ năm 1992 Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trƣởng Đây móng pháp lý cho hoạt động sách BHYT sau Năm 2008, Luật BHYT đƣợc Quốc hội khóa 12 thơng qua Ngày 16/6/2009, Thủ tƣớng Chính phủ có Quyết định số 823/QĐ-TTg việc lấy ngày 1/7 hàng năm “Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam” Sau gần 30 năm triển khai, sách BHYT đƣợc sửa đổi, bổ h sung, hoàn thiện, nhằm tạo dựng chế tài chính, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền ngƣời bệnh Với mục tiêu hƣớng tới BHYT toàn dân, phạm vi quyền lợi thụ hƣởng BHYT ngƣời tham gia ngày tăng Vì vậy, để thực tốt nhiệm vụ đƣợc giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cƣờng cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT hiệu tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Huyện Vĩnh Thạnh huyện miền núi đƣợc Nhà nƣớc cấp thẻ BHYT nên tỷ lệ ngƣời tham gia BHYT cao, chiếm gần 99% so với tỷ lệ dân số tồn huyện tính đến ngày 31/12/2020, nguồn quỹ BHYT huyện tƣơng đối lớn Trong năm qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Vĩnh Thạnh có nhiều cố gắng công tác quản lý quỹ BHYT địa bàn huyện Tuy nhiên, tình trạng bội chi quỹ BHYT diễn ra, tốc độ gia tăng chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT mức báo động số chi quỹ BHYT