ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân lao được phát hiện và thu dung điều trị tại Huyện Lương Sơn, Huyện Kim Bôi và Thành phố Hòa Bình kể từ ngày 1/1/2014 đến 31/12/2014 đáp ứng được các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên để đảm bảo tính đồng nhất của số liệu, đều phỏng vấn trực tiếp được đối tượng nghiên cứu Đối tượng dưới 18 tuổi sẽ không đưa vào nghiên cứu do được xếp vào nhóm bệnh nhân lao trẻ em.
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh lao (lao phổi AFB(+), AFB(-), lao ngoài phổi).
- Bệnh nhân đang sinh sống trên địa bàn huyện/thị có địa chỉ rõ ràng (tìm địa chỉ của bệnh nhân qua sổ sách lưu tại Trung tâm y tế dự phòng huyện Lương Sơn, huyện Kim Bôi và TP Hòa Bình).
Hồ sơ/ bệnh án của bệnh nhân đang được theo dõi và quản lý tại 3 huyện/thị.
- Bệnh nhân lao được phát hiện và thu dung điều trị trên địa bàn huyện.
- Cán bộ chương trình lao tuyến tỉnh (lãnh đạo).
- Cán bộ chương trình lao tuyến huyện (tổ trưởng tổ lao huyện).
- Cán bộ làm công tác xét nghiệm lao tuyến huyện.
- Cán bộ phụ trách lao tuyến xã/thị trấn.
- Những đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Những đối tượng không có mặt trên địa bàn trong thời gian nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ 01/03/2015 đến 30/8/2015. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được triển khai tại 03 huyện/thị: thành phố Hòa Bình, huyện LươngSơn và huyện Kim Bôi Địa bàn nghiên cứu được chọn chủ đích vì đây là những huyện/ thị có tỷ lệ bệnh nhân mắc lao cao nhất trong tỉnh và thuận tiện cho việc tiếp cận đối tượng nghiên cứu.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính.
Cỡ mẫu
Chọn toàn bộ 180 bệnh nhân lao được phát hiện và thu dung điều trị tại thành phố Hòa Bình, huyện Lương Sơn và huyện Kim Bôi trong giai đoạn từ 1/1/2014 đến 31/12/2014 Tuy nhiên, khi xuống thực tế điều tra nhiều trường hợp đã tử vong hoặc chuyển nơi khác sinh sống và không liên hệ được nên số đối tượng nghiên cứu cuối cùng là 128 người.
- 6 bệnh nhân lao được phát hiện và thu dung điều trị trên địa bàn 3 huyện.
- 01cán bộ chương trình lao tuyến tỉnh (lãnh đạo).
- 03cán bộ chương trình lao tuyến huyện (tổ trưởngtổ lao huyện).
- 03cán bộ làm công tác xét nghiệm lao tuyến huyện.
- 03cán bộ phụ trách lao tuyến xã/thị trấn.
Phương pháp chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu: chọn toàn bộ số bệnh nhân lao được phát hiện và thu dung điều trị tại thành phố Hòa Bình, huyện Lương Sơn và huyện Kim Bôi trong giai đoạn từ 1/1/2014 đến 31/12/2014, đáp ứng được những tiêu chuẩn của đối tượng nghiên
2 9 cứu Tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chí lựa chọn được lập danh sách (bản danh sách bao gồm tên, tuổi, địa chỉ, ngày tháng năm xác định chẩn đoán lao phổi, ngày tháng năm bắt đầu điều trị).
- Lựa chọn 6 bệnh nhân lao chia làm 2 nhóm bao gồm 3 bệnh nhân lao được phát hiện sớm (phát hiện trong vòng 1 tháng kể từ khi khởi phát bệnh) và 3 bệnh nhân lao được phát hiện muộn (sau 1 tháng kể từ khi khởi phát bệnh) trên địa bàn 3 huyện/thị (mỗi huyện/thị phỏng vấn 2 bệnh nhân).
- Chọn chủ đích 01 cán bộ chương trình lao tuyến tỉnh (lãnh đạo) trực tiếp tham gia thực hiện khám, xét nghiệm và chẩn đoán cho người nghi lao.
- Chọn chủ đích 03 cán bộ chương trình lao tuyến huyện (Tổ trưởng) trực tiếp tham gia thực hiện khám và chẩn đoán cho người nghi lao (mỗi huyện 1 cán bộ).
- Chọn chủ đích 03 cán bộ làm công tác xét nghiệm lao tuyến huyện trực tiếp thực hiện các xét nghiệm cho người nghi lao (mỗi huyện 1 cán bộ).
- Chọn chủ đích 03 cán bộ phụ trách lao tuyến xã/thị trấn (mỗi xã 1 cán bộ).
Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
Công cụ thu thập số liệu
Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc được phát triển và thử nghiệm trên 5 đối tượng ngẫu nhiên nằm trong khung mẫu để xác định độ tin cậy của các tiểu mục và tính chính xác, dễ hiểu của các cụm từ hoặc câu hỏi trước khi điều tra chính thức Sau khi thử nghiệm, bộ câu hỏi phỏng vấn được chỉnh sửa phù hợp.
(Chi tiết Bảng câu hỏi phỏng vấn xem Phụ lục 2)
Phương pháp thu thập số liệu
Phỏng vấn trực tiếp: Sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc để phỏng vấn về vấn đề tiếp cận dịch vụ của người dân Cuộc phỏng vấn được thực hiện tại nhà của người bệnh tùy
3 0 thuộc vào thời gian và công tác sắp xếp lịch phỏng vấn Trước khi tiến hành phỏng vấn, điều tra viên sẽ giới thiệu với ĐTNC về mục đích của nghiên cứu, nội dung và cách thức tiến hành phỏng vấn Thời gian thực hiện mỗi cuộc phỏng vấn khoảng 15 - 20 phút. Kết hợp vừa kiểm tra sổ quản lý bệnh nhân vừa phỏng vấn trực tiếp ĐTNC nhằm thu thập và kiểm tra thêm thông tin.
Công cụ thu thập số liệu
Bảng phỏng vấn sâu được thử nghiệm trên 2 đối tượng (1 người bệnh và 1 cán bộ chương trình lao) để thẩm định về nội dung và sự phù hợp của các câu hỏi trước khi điều tra chính thức Sau khi thử nghiệm, bảng phỏng vấn sâu được chỉnh sửa phù hợp.
(Chi tiết Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu xem Phụ lục 3)
Phương pháp thu thập số liệu
Phỏng vấn sâu: tiến hành lựa chọn các đối tượng để phỏng vấn sâu dựa trên danh sách bệnh nhân đang được quản lý tại địa bàn (với đối tượng bệnh nhân) và danh sách cán bộ chống lao các tuyến Trước khi tiến hành phỏng vấn sâu, điều tra viên sẽ giới thiệu với ĐTNC về mục đích của nghiên cứu, nội dung và cách thức tiến hành phỏng vấn Sau khi ĐTNC đồng ý tham gia, điều tra viên sẽ hỏi các câu hỏi theo nội dung trong Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu Toàn bộ quá trình phỏng vấn sẽ được ghi âm lại Thời gian tiến hành phỏng vấn sâu với mỗi ĐTNC khoảng 35 - 40 phút.
Biến số nghiên cứu
2.7.1 Nhóm biến số về thông tin chung
Nhóm biến số về thông tin chung bao gồm: tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, thói quen hút thuốc lá/lào, thể bệnh lao, nguyên nhân gây bệnh, điều trị bệnh, mức sống gia đình, hình thức chi trả cho việc khám chữa bệnh lao, tình trạng bảo hiểm y tế.
2.7.2 Nhóm biến số về công tác khám phát hiện, điều trị và quản lý cho người bệnh lao
Triệu chứng bệnh xuất hiện lần đầu, cơ sở y tế đến khám đầu tiên, xét nghiệm chẩn đoán, thời gian chẩn đoán bệnh, người chẩn đoán bệnh, chi phí khám bệnh và xét nghiệm, các khoản mục phải trả tiền, thời gian nhận thuốc điều trị.
2.7.3 Nhóm biến số về quản lý điều trị người bệnh lao giai đoạn tấn công và duy trì Địa điểm điều trị giai đoạn tấn công, địa điểm tiêm Streptomycin, địa điểm điều trị giai đoạn duy trì, thời gian nhận thuốc giai đoạn duy trì, tính sẵn có của thuốc điều trị lao, chi trả tiền thuốc lao và xét nghiệm trong giai đoạn điều trị, các khoản mục phải trả tiền, hỗ trợ của bảo hiểm y tế, chi trả từ bảo hiểm y tế, thời gian cán bộ y tế đến thăm, địa điểm đến nếu gặp các phản ứng phụ khi uống thuốc, xét nghiệm đờm theo dõi, hướng dẫn phòng chống bệnh lao.
2.7.4 Nhóm biến số về thông tin dịch vụ y tế
Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế gần nhất, thời gian đi từ nhà đến nơi khám phát hiện bệnh, phương tiện đi đến nơi khám phát hiện bệnh, nguồn thông tin về bệnh lao, tìm kiếm thông tin dịch vụ y tế.
2.7.5 Nhóm biến số về thông tịn dịch vụ y tế chống lao và các yếu tố khác
Thái độ của cán bộ chống lao, cơ sở vật chất của nơi điều trị lao, hướng dẫn về quy trình khi đến khám phát hiện lao, cơ sở y tế sẽ giới thiệu cho bạn bè người thân đến khám lao, thái độ của cộng đồng với người bệnh lao, ý kiến/đề xuất nâng cao chất lượng dịch vụ chống lao.
2.7.6 Chủ đề, biến số của một số yếu tố tác động tới hoạt động chống lao tại tuyến huyện của tỉnh Hòa Bình
- Kiến thức và hiểu biết của người dân về bệnh lao, đặc biệt là người dân tộc thiểu số tại địa phương về bệnh lao, về công tác khám, phát hiện bệnh lao.
- Các đặc điểm cá nhân (dân tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn ) ảnh hưởng tới việc tìm kiếm và tiếp cận dịch vụ chống lao.
- Chi phí cho việc khám chữa bệnh (thuốc, xét nghiệm, chi phí khác.)
- Tham gia bảo hiểm y tế
- Khoảng cách và thời gian đi lại tới cơ sở y tế/ nơi khám bệnh.
- Sự tin tưởng vào cán bộ y tế: trình độ chuyên môn, thái độ phục vụ.
- Sự sẵn có và chất lượng của dịch vụ khám, phát hiện, điều trị bệnh lao.
- Hoạt động truyền thông của y tế về công tác phòng và phát hiện bệnh lao
- Sự quan tâm, nhận thức về tình hình bệnh lao của cán bộ y tế
- Hoạt động theo dõi, giám sát, đánh giá của cán bộ chống lao các tuyến.
- Chi tiết Bảng biến số nghiên cứu xem Phụ lục 1)
Nhập và xử lý số liệu trong nghiên cứu
Số liệu sau khi thu thập được làm sạch và nhập vào máy tính bằng chương trình Epi data 3.0.
Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích số liệu theo mục tiêu nghiên cứu Áp dụng các phương pháp phân tích thống kê mô tả và phân tích để mô tả kết quả theo mục tiêu nghiên cứu, cũng như xác định các yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động quản lý chương trình.
Sai số và cách khắc phục
2.9.1 Những sai số thường gặp trong điều tra cắt ngang
- Sai số thông tin: có thể xảy ra sai số thông tin do người phỏng vấn không nhớ hết những nội dung phỏng vấn mà họ đã thực hiện hoặc trong quá trình đối chiếu, thu thập thông tin từ những nguồn khác có sự nhầm lẫn khiến cho thông tin/con số thu thập bị sai lệch Sai số thông tin có thể xảy ra trong quá trình nhập và làm sạch số liệu.
- Sai số nhớ lại: có thể xảy ra sai số nhớ lại từ người được phỏng vấn Một số đối tượng nghiên cứu khi trả lời phỏng vấn không nhớ và không trả lời chính xác những gì họ đã biết hoặc trải nghiệm.
2.9.2 Phương pháp khống chế sai số
- Đối với sai số thông tin: Bộ câu hỏi phải được thiết kế rõ ràng, thống nhất có sự cố vấn của các chuyên gia về điều tra thống kê Bộ câu hỏi cần được thử nghiệm tại thực địa (phỏng vấn thử) trước khi tiến hành điều tra Tổ chức tập huấn cho điều tra viên về bộ câu hỏi và kỹ thuật phỏng vấn Có bảng kiểm hướng dẫn cho điều tra viên Trong quá trình điều tra có giám sát viên tham gia giám sát Phiếu sau khi phỏng vấn phải được giám sát viên đọc kiểm lại 100% Ngoài ra, một số thông tin có thể được kiểm chứng lại bằng việc tham khảo sổ sách, báo cáo tại Trung tâm y tế dự phòng huyện, các trạm y tế xã/ thị trấn.
- Khắc phục sai số do nhập liệu: tất cả các phiếu điều tra được nghiên cứu và nhập liệu cẩn thận bằng phần mềm Epi data 3.0 Sau khi nhập liệu có kiểm tra 20% số phiếu để kiểm tra tính chính xác của thông tin được nhập.
- Đối với sai số nhớ lại: Kết hợp việc phỏng vấn ĐTNC với việc kiểm tra sổ sách ghi chép tại trạm y tế xã/thị trấn Ngoài ra, điều tra viên có thể hỏi thêm những câu hỏi bên ngoài để khẳng định lại thông tin hoặc trao đổi thêm với cán bộ y tế.
Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
- Trước khi được triển khai thực tế, nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học - Trường Đại học Y tế công cộng thông qua.
- Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tượng Đối tượng có quyền từ chối tham gia phỏng vấn hoặc dừng cuộc phỏng vấn bất kỳ lúc nào họ muốn.
- Đảm bảo tính bí mật, trung thực và chính xác đối với các thông tin thu được từ nghiên cứu Tất cả các thông tin thu thập được chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu Các thông tin nhạy cảm liên quan đến dân tộc ít người, tôn giáo phải được nghiên cứu viên tôn trọng, không được phép tỏ thái độ phán xét, kỳ thị.
- Nghiên cưu được sư đông tinh và ung hô cua các nhà quản lý hê thông y tê đia phương Kết quả nghiên cứu được phản hồi cho xã và huyện sau khi kết thúc.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Một số thông tin chung về đối tượng nghiên cứu bao gồm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân được trình bày trong Bảng 3.1.
Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu Tần số Tỷ lệ %
Nghề nghiệp Làm ruộng, nương rẫy 73 57
Cán bộ công nhân viên 8 6,3
Nghề khác (công nhân, lái xe, nghỉ hưu, thợ mộc )
Trình độ học vấn Tiểu học trở xuống 29 22,7
Trung cấp, cao đẳng 11 8,6 Đại học và trên Đại học 1 0,8
Tình trạng hôn nhân Chưa kết hôn 16 12,5
Thói quen hút thuốc lá/lào Có 92 71,9
Trong 128 đối tượng tham gia nghiên cứu thì không có đối tượng nào dưới 18 tuổi, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 18 đến 44 tuổi (chiếm 52,3%), sau đó đến độ tuổi từ 45 đến 59 tuổi (chiếm 31,3 %) Phân bố dân tộc, chủ yếu là dân tộc Mường chiếm 65,6%, dân tộc Kinh là 31,3%, do dân tộc Mường là dân tộc bản địa nên chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn.
Nghề nghiệp chủ yếu của các đối tượng nghiên cứu là làm ruộng, nương rẫy (chiếm 57%), tiếp đến là buôn bán tự do (chiếm 15,6%) Về trình độ học vấn thì chủ yếu là học hết trung học cơ sở (chiếm 39,8%), trung học phổ thông (chiếm 28,1%), chiếm tỷ lệ nhỏ nhất là trình độ đại học và trên đại học (chiếm 0,8%).
Về tình trạng hôn nhân thì hầu hết các đối tượng nghiên cứu có vợ/chồng (chiếm78,1%) Về thói quen hút thuốc là, thuốc lào thì các đối tượng có hút thuốc lá, thuốc lào chiếm tỷ lệ khá cao (chiếm 71,9%).
Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng tìm hiểu một số thông tin về điều kiện kinh tế của đối tượng nghiên cứu được trình bày tại Bảng 3.2
Bảng 3.2 Thông tin về điều kiện kinh tế của đối tượng nghiên cứu
Thông tin về điều kiện kinh tế Tần số Tỷ lệ %
Kinh tế hộ gia đình Nghèo 34 26,6
Hình thức chi trả cho khám chữa bệnh
Bảo hiểm y tế/ Thẻ người nghèo 37 28,9
Tham gia bảo hiểm y tế
Trong 128 đối tượng được phỏng vấn thì có đến 61 đối tượng cho rằng kinh tế hộ gia đình là không nghèo (chiếm tỷ lệ cao nhất với 47,6%), tiếp đến là hộ gia đình cận nghèo và nghèo.
Về việc chi trả chi phí cho khám chữa bệnh thì chủ yếu các đối tượng được khám miễn phí (chiếm 57%), tiếp sau đó là hình thức chi trả do bảo hiểm y tế, thẻ người nghèo (chiếm 28,9%), cuối cùng là đến hình thức chi trả miễn phí một phần và cách chi trả khác (100% mất kinh phí).
Hầu hết các bệnh nhân lao đều có bảo hiểm y tế (chiếm 76,6%), nhưng vẫn còn23,4% bệnh nhân lao không có bảo hiểm y tế.
3.2 Thông tin về bệnh lao của đối tượng nghiên cứu.
Các thông tin được tìm hiểu nhằm mô tả về tình trạng bệnh lao của ĐTNC bao gồm thể bệnh, nguyên nhân gây bệnh theo ý kiến người bệnh, hiểu biết của người bệnh được trình bày tại bảng 3.3.
Bảng 3.3 Thông tin về bệnh lao của đối tượng nghiên cứu
Thông tin về bệnh lao của đối tượng nghiên cứu Tần số Tỷ lệ %
Thể bệnh lao Lao phổi AFB (+) 79 61,7
Khác (lao hạch, lao màng não, lao màng phổi ) 10 7,8
Nguyên nhân gây bệnh lao theo ý kiến người bệnh
Cách thức điều trị bệnh Thuốc đặc trị của cơ sở y tế cấp
DOTS (điều trị ngắn ngày có kiểm soát) 13 10,2
Bảng trên cung cấp thông tin về thể bệnh lao của người bệnh Kết quả phỏng vấn trên 128 đối tượng là bệnh nhân lao thì thấy rằng chủ yếu là họ mắc thể lao phổi AFB (+) (chiếm 61,7%), tiếp đến là lao ngoài phổi (chiếm 19,5%) Bên cạnh đó còn có các thể lao khác như lao màng não, lao màng bụng, lao hạch chiếm tỷ lệ thấp nhất (7,8%).
Trong số 128 bệnh nhân lao được phỏng vấn thì số người cho rằng nguyên nhân gây bệnh lao là do nhiễm vi khuẩn lao chiếm tỷ lệ cao nhất (55,5%), có 56 bệnh nhân lao không biết mình bị bệnh lao do nguyên nhân gì (chiếm 43,7%) Chỉ có 1 bệnh nhân trên tổng số 128 bệnh nhân chưa rõ nguyên nhân (chiếm 0,8%).
Về cách thức điều trị bệnh lao thì phần lớn bệnh nhân cho rằng dùng thuốc đặc trị do cơ sở y tế cấp (chiếm 86,7%), tiếp đến là điều trị bằng DOTS (điều trị ngắn ngày có kiểm soát) chiếm 10,2% Bên cạnh đó có 3,1% bệnh nhân không biết hoặc không rõ được điều trị theo hình thức nào.
3.3 Công tác khám phát hiện, đăng ký điều trị cho người bệnh lao tại Hòa Bình
Bảng 3.4 Triệu chứng của người bệnh trước khi phát hiện mắc lao
Các triệu chứng Tần số Tỷ lệ %
Ho kéo dài trên 2 tuần 80 62,5
Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi 85 66,4
Ra mồ hôi “trộm” ban đêm 30 23,4 Đau ngực, đôi khi khó thở 59 46,1
Khác (đau đầu, co giật, nổi hạch, đau bả vai, đau mạng sườn, bụng to.)
Bảng 3.4 cho thấy các triệu chứng trước khi phát hiện mắc bệnh lao chủ yếu là gầy sút, kém ăn, mệt mỏi (chiếm 66,4%), sau đó đến các triệu chứng là ho kéo dài trên 2 tuần, sốt nhẹ về chiều, đau ngực, đôi khi khó thở lần lượt chiếm tỷ lệ là 62,5%, 46,9% và46,1% Một số ít các đối tượng có các triệu chứng khác như sốt, đau đầu, co giật, mê sảng, đau vai, đau mạn sườn (chiếm 10,9%).
Bảng 3.5 Nơi bệnh nhân đến khám đầu tiên khi có các triệu chứng.
Nơi bệnh nhân đến khám khi có các triệu chứng Tần số Tỷ lệ % Đến phòng khám bệnh tư 10 7,8
Tự mua thuốc ở cửa hàng thuốc 2 1,6 Đến trạm y tế xã 54 42,2
Khác (Bệnh viên K, Bệnh viện 103, Bệnh viện Bạch
Gần một nửa số bệnh nhân sau khi có các triệu chứng thì họ đến trạm y tế xã khám đầu tiên (chiếm 42,2%), tiếp đến là đến bệnh viện, trung tâm y tế dự phòng huyện để khám (chiếm 22,6%), đến bệnh viện tuyến tỉnh chiếm 21,9% Một số bệnh nhân đi khám tại bệnh viện tuyến Trung ương như Bệnh viện K, Bệnh viện 103, Bệnh viện Bạch Mai (chiếm 3,9%).
Bảng 3.6 Các xét nghiệm bệnh nhân phải thực hiện để chẩn đoán phát hiện bệnh
Các xét nghiệm Tần số Tỷ lệ %
Khác (xét nghiệm máu, nước tiểu.) 11 8,6
Bảng 3.6 cung cấp thông tin về các xét nghiệm bệnh nhân phải thực hiện để chẩn đoán phát hiện bệnh lao chủ yếu là xét nghiệm đờm, chụp X quang lần lượt chiếm tỷ lệ là80,5% và 71,9%
Bảng 3.7 Phân bổ bệnh nhân theo thời gian được chẩn đoán lao
Thời gian được chẩn đoán lao Tần số Tỷ lệ %
Trong số các bệnh nhân được phỏng vấn thì có tới gần một nửa nói rằng họ được chẩn đoán mắc lao trong khoảng thời gian dưới 1 tuần kể từ lần khám đầu tiên (chiếm 48,4%), sau từ 1 đến 2 tuần (chiếm 23,4%), trên 4 tuần (chiếm 9,4%).
Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo người chẩn đoán
Người chẩn đoán Tần số Tỷ lệ %
Cán bộ y tế tuyến xã 11 8,6
Cán bộ y tế tuyến huyện 53 41,4
Cán bộ y tế tuyến tỉnh 52 40,6
Khác (cán bộ Bệnh viện tuyến TW ) 12 9,4
Bảng 3.8 cung cấp thông tin về người chẩn đoán bệnh lao cho 128 đối tượng nghiên cứu chủ yếu là do cán bộ y tế tuyến huyện (chiếm 41,4%), do cán bộ y tế tuyến tỉnh (chiếm 40,6%), tiếp đến là do các cán bộ y tế tại bệnh viện 103, bệnh viện K, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Phổi Trung ương (chiếm 9,4%) Một số bệnh nhân cho rằng cán bộ tuyến xã là người chẩn đoán bệnh cho họ (chiếm 8,6%) nhưng trên thực tế cán bộ xã chỉ có nhiệm vụ giới thiệu người nghi lao lên tuyến trên để được khám phát hiện lao và quản lý việc điều trị tại địa phương.
Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo thời gian nhận thuốc điều trị
Thời gian nhận thuốc Tần số Tỷ lệ %
BÀN LUẬN
Nghiên cứu được tiến hành trên 128 bệnh nhân lao nhằm tìm hiểu về thực trạng hoạt động khám phát hiện, điều trị và quản lý bệnh lao tại ba huyện của tỉnh Hòa Bình và các yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động chống lao tại tuyến huyện của tỉnh Hòa Bình. Phần dưới đây sẽ tóm tắt và bàn luận những kết quả chính bao gồm thông tin về nhân khẩu học, thực trạng hoạt động khám phát hiện, điều trị và quản lý bệnh lao và một số yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động chống lao tại tuyến huyện của tỉnh Hòa Bình so với Hướng dẫn của CTCLQG và một số nghiên cứu tham khảo.
4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu về thực trạng sử dụng dịch vụ khám, điều trị và quản lý bệnh lao và một số yếu tố ảnh hưởng được tiến hành tại ba huyện của tỉnh Hòa Bình Trong mẫu nghiên cứu với 128 bệnh nhân cho thấy độ tuổi mắc lao cao nhất nằm trong khoảng từ
18 đến 44 tuổi (chiếm 52,3%) Đây là những bệnh nhân đang nằm trong độ tuổi lao động và chủ yếu là người dân tộc Mường (chiếm 65,6%) do đây là dân tộc bản địa tại Hòa Bình.
Kết quả nghiên cứu cho thấy đối tượng mắc lao hầu hết nằm trong độ tuổi lao động (83,6%) với nghề nghiệp chính là làm ruộng nương rẫy và buôn bán tự do (57%). Phần lớn bệnh nhân đều đã có gia đình (chiếm 78,1%) và nhiều đối tượng có thói quen hút thuốc lá (71,9%) Như vậy những người mắc lao cũng chính là những trụ cột lao động trong gia đình Vì thế việc mắc lao và phải nghỉ làm để dành một khoảng thời gian dài điều trị bệnh lao có ảnh hưởng không nhỏ đến kinh tế gia đình của người bệnh Mặc dù thuốc chống lao được cấp miễn phí theo quy định của Chương trình chống lao quốc gia nhưng trong quá trình điều trị bệnh nhân lao vẫn phải trả chi phí để mua thêm thuốc bổ và một số thuốc khác hỗ trợ Với những bệnh nhân nghèo lại phải nghỉ làm trong quá trình điều trị lao thì đây cũng là một chi phí không hề nhỏ Vì vậy, ngoài những khó khăn trong việc phát hiện người nghi lao trong cộng đồng thì công tác quản lý điều trị cho bệnh nhân lao cũng gặp không ít khó khăn Nhiều bệnh nhân lao trong quá trình điều trị vẫn đi làm nên cán bộ chống lao luôn phải giám sát nhắc nhở họ uống thuốc đầy đủ hay làm các xét nghiệm theo dõi theo đúng lịch để đảm bảo bệnh nhân tuân thủ đúng phác đồ điều trị và khỏi bệnh
Hầu hết đối tượng tham gia nghiên cứu có vợ/chồng (chiếm 78,1%) và số lượng các đối tượng có thói quen hút thuốc lá/ lào khá cao (chiếm 71,9%) Đây cũng chính là một nguy cơ dẫn đến khả năng mắc lao cao Phần lớn đối tượng nghiên cứu được khám bệnh miễn phí (chiếm 57%) và có tham gia bảo hiểm y tế (chiếm 76,6%). Đa số bệnh nhân mắc thể lao phổi AFB (+) (chiếm 61,7%) và có hơn một nửa số người được phỏng vấn cho rằng nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn (chiếm 55,5%) Đáng lưu ý là chỉ có khoảng 10% số bệnh nhân hiểu đúng về cách thức điều trị bệnh là DOTS Như vậy số bệnh nhân còn lại hoặc là không biết hoặc có hiểu biết chưa đúng về nguyên nhân gây bệnh cũng như cách thức điều trị đúng Đây là câu hỏi dành cho bệnh nhân lao là những người đã mắc bệnh, được điều trị và đã được tiếp xúc với cán bộ y tế cũng như ít nhiều biết các thông tin về bệnh lao Điều này cho thấy công tác tuyên truyền, vận động để người dân biết hoặc có điều kiện tiếp cận thông tin về bệnh lao còn khá hạn chế Ngoài ra, cán bộ y tế cần phải tăng cường hơn nữa công tác tư vấn và giải thích rõ cho bệnh nhân trong quá trình điều trị.
4.2 Hoạt động khám phát hiện, điều trị và quản lý bệnh lao tại ba huyện của tỉnh Hòa Bình
4.2.1 Công tác khám phát hiện bệnh lao
Trong số những biểu hiện nghi lao do bệnh nhân khai báo thì dấu hiệu phổ biến nhất là gầy sút, kém ăn, mệt mỏi (chiếm 66,4%) và ho kéo dài trên 2 tuần (chiếm62,5%) là lý do để người bệnh tìm đến cơ sở y tế Số liệu này tương tự với kết quả nghiên cứu của Vũ Ngọc Bảo và cộng sự năm 2012 cũng cho thấy có tới 50% bệnh nhân lao bị ho trên 2 tuần và 66% bệnh nhân lao có các dấu hiệu gầy sút, kém ăn, mệt mỏi [2] Tài liệu Hướng dẫn quản lý bệnh lao của CTCLQG cũng khẳng định ho khạc kéo dài trên 2 tuần là triệu chứng nghi lao đầu tiên và quan trọng nhất trong quá trình khám phát hiện bệnh cho người nghi lao [7] Tương tự, trong nghiên cứu của P.O.Ayuo và cộng sự năm 2008 tại Kenya cũng cho kết quả tới 99,1% bệnh nhân lao có triệu chứng ho khạc kéo dài [32] Như vậy, đây là một trong những triệu chứng điển hình và cơ bản mà người nghi lao thường gặp phải Khi người nghi lao đến cơ sở y tế với những biểu hiện này thì cần tiến hành khám và làm các xét nghiệm để phát hiện lao kịp thời cho họ.
Khi có các dấu hiệu nghi lao kể trên thì tỷ lệ người bệnh tìm đến trạm y tế xã là 42.2%, chiếm tỷ lệ cao nhất và kết quả này cũng phù hợp với khuyến cáo của CTCLQG
[7] Ngoài ra, vẫn còn một tỷ lệ bệnh nhân lao đến thẳng TTYT huyện và bệnh viện tuyến tỉnh Tỷ lệ bệnh nhân lao tìm đến các cơ sở y tế tư thấp so với trung bình quốc gia, lý do là tại 3 huyện này mạng lưới y tế tư chưa phát triển (7,8%) So với nghiên cứu của tác giả Vũ Ngọc Bảo năm 2012 thì kết quả này hơi khác biệt Theo đó, trong nghiên cứu của Vũ Ngọc Bảo, khi có những biểu hiện ban đầu, bệnh nhân lao thường không làm gì hoặc điều trị tại nhà (52%) hoặc đi tới nhà thuốc mua thuốc về tự uống (32%).
Số bệnh nhân lao tìm đến cơ sở y tế ban đầu khá thấp [2] Khi lý giải về nguyên nhân không tới cơ sở chống lao tỉnh hoặc quận/huyện sớm hơn thì có tới 64% bệnh nhân cho rằng đó chỉ là triệu chứng của bệnh thông thường và 23% hoàn toàn không nghĩ tới bệnh lao Ngoài ra, đối tượng trong nghiên cứu của tác giả Vũ Ngọc Bảo đang sinh sống tại các tỉnh/thành phố lớn như TP Hồ chí minh nên khi có những vấn đề hoặc triệu chứng ban đầu về sức khỏe họ có thể dễ dàng mua thuốc tự điều trị Trong khi đó tại các huyện vùng xa của Hòa Bình, với những khó khăn về điều kiện kinh tế và khoảng cách đi lại thì người dân thường tìm đến cơ sở y tế gần nhất là trạm y tế xã. Nghiên cứu của Chang CT và cộng sự năm 2004 cũng cho kết quả tương tự với 48,4% người bệnh nói rằng ban đầu họ không làm gì khi có các triệu chứng nghi lao, trong khi có 15,5% bệnh nhân tự mua thuốc về điều trị và 7% người bệnh tìm đến với những thầy lang hoặc phương pháp điều trị cổ truyền Nhưng khi triệu chứng nặng lên thì có tới 81% số bệnh nhân tìm đến với các cơ sở y tế [29].
Bệnh nhân lao được phát hiện nhờ 2 kỹ thuật chủ yếu là xét nghiệm đờm và chụp phim Xquang với kết quả lần lượt là 80,5% và 71,9%, tỷ lệ bệnh nhân làm thêm các xét nghiệm khác chỉ có 8,6% Việc thực hiện những kỹ thuật phát hiện này là hoàn toàn phù hợp với hướng dẫn của CTCLQG Theo đó, người nghi lao khi đến các cơ sở chống lao sẽ được lấy các mẫu đờm làm xét nghiệm để tìm xem có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm hay không cũng như chụp phim Xquang để phát hiện xem có các dấu hiệu bất thường trên phim chụp hay không [7] Nghiên cứu của tác giả Vũ Ngọc Bảo cũng cho kết quả tương tự với 92% bệnh nhân lao được xét nghiệm đờm và 71% được chụp Xquang [2].
Về thời gian bệnh nhân lao được chẩn đoán thì có gần một nửa là dưới 1 tuần (chiếm 48,4%) Tuy vậy, số bệnh nhân có thời gian chẩn đoán trên 2 tuần đến 3 tuần thì vẫn còn cao so với tỷ lệ chung của quốc gia, trong khi 2 kỹ thuật dùng để chẩn đoán là xét nghiệm đờm và chụp Xquang lại sẵn có tại địa phương Ngoài ra, việc chẩn đoán chậm trễ có thể dẫn tới việc gia tăng nguy cơ lây nhiễm bệnh cho gia đình và cộng đồng Nghiên cứu của tác giả Riris Andono Admad năm 2006 còn đưa ra một kết quả cao hơn với tổng thời gian trung bình mà người bệnh lao tại một tỉnh ở Indonesia phải chờ để được chẩn đoán lên tới 5,4 tuần Chính vì vậy có tới hơn 60% bệnh nhân lao đã bắt đầu quá trình điều trị của họ ở ngoài cơ sở DOTS Một trong những nguyên nhân dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán được chỉ ra ở đây chính là chất lượng dịch vụ tại các cơ sở chống lao [34] Kết quả nghiên cứu của P.O.Ayuo và cộng sự năm 2008 cho thấy các bệnh nhân lao tại Kenya cũng gặp phải sự chậm trễ trong công tác chẩn đoán lao với thời gian chậm trễ từ 3 - 5 tuần [32] Một số nguyên nhân được đưa ra để lý giải cho thực trạng này là kiến thức hiểu biết hạn chế về bệnh lao, khoảng cách đi tới cơ sở y tế, tình trạng hôn nhân vv Còn tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thiên Hương năm 2002 cũng cho thấy thời gian chậm trễ trung bình mà người bệnh lao phải chờ để được chẩn đoán và điều trị lao lên tới 7,5 tuần [15] Một nghiên cứu khác của Đỗ Quang Hải và cộng sự năm 2008 cũng đưa ra kết quả là thời gian mà bệnh nhân phải chờ đợi hoặc bị trì hoãn từ khi có triệu chứng nghi lao cho tới khi được chẩn đoán cũng lên tới 5 - 8 tuần đối với người dân tộc Mông và lên tới 9 tuần đối với người dân tộc Thái [14] Đối tượng nghiên cứu tại Hòa Bình cũng có nét tương đồng với nghiên cứu này khi đa phần bệnh nhân lao là người dân tộc Mường (chiếm 65,6%) Tuy vậy, thời gian người bệnh chờ đợi để được chẩn đoán đã cải thiện hơn rất nhiều so với kết quả nghiên cứu của những năm trước đây Đó là do những tiến bộ của công tác triển khai chương trình trong những năm gần đây đã làm giảm thời gian chậm trễ chẩn đoán cho người bệnh lao.
Kết quả nghiên cứu cho thấy hai địa chỉ chẩn đoán lao chính cho người bệnh là tuyến huyện và tuyến tỉnh (tỷ lệ lần lượt là 41,4% và 40,6%), là phù hợp bởi các trường hợp AFB(+) thường được chẩn đoán tại tổ chống lao huyện, các trường hợp AFB(-) và lao ngoài phổi thường được chẩn đoán tại tuyến tỉnh Tuy nhiên, vẫn còn 8,6% trường hợp chẩn đoán tại xã là chưa đúng với hướng dẫn của CTCLQG [7] Theo đó, tuyến xã không có chức năng chẩn đoán bệnh lao mà nhiệm vụ chính chỉ là phát hiện người có dấu hiệu nghi lao để chuyển lên tuyến trên và quản lý điều trị cho bệnh nhân lao Ngoài ra để chẩn đoán được bệnh lao thì cán bộ y tế phải được đào tạo tập huấn chuyên sâu về công tác chẩn đoán phát hiện bệnh cũng như được trang bị đầy đủ những trang thiết bị phục vụ công tác xét nghiệm chẩn đoán Như vậy, trong thời gian tới, chương trình chống lao tỉnh cần đẩy mạnh công tác đào tạo tập huấn cho cán bộ làm công tác chống lao các tuyến cũng như tăng cường hoạt động truyền thông không chỉ tại cộng đồng mà cả với ngành y tế để đảm bảo tất cả những người nghi lao khi đến với cơ sở chống lao đều được khám phát hiện và chẩn đoán lao chính xác.
Sau khi được chẩn đoán mắc lao, thời gian người bệnh được nhận thuốc là nhanh và phù hợp với hướng dẫn của CTCLQG với 82,8% người bệnh được nhận thuốc ngay trong ngày Điều này rất có ý nghĩa vì giúp cho bệnh nhân yên tâm khi được điều trị ngay cũng như giảm nguy cơ lây nhiễm lao Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Chang CT năm 2004 với 94,6% bệnh nhân được điều trị ngay trong ngày sau khi có kết quả chẩn đoán [29].
Có 50% số người bệnh phải trả chi phí khám bệnh, trong khi 76,6% có thẻBHYT Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Ruoyan Gai Tobe và cộng sự năm
2009 với 35,4% bệnh nhân có BHYT [35] Chỉ có 01 trường hợp người bệnh phải trả tiền thuốc lao, nhưng là sai với quy định của CTCLQG vì thuốc điều trị lao được cấp miễn phí, còn lại 8 trường hợp phải trả xét nghiệm đờm và 25 trường hợp phải trả tiền chụp Xquang là do không có BHYT [7].
