Luận văn đánh giá tình hình thực hiện khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi tại xã tứ cường, huyện thanh miện, tỉnh hải dương năm 2008

Mục tiêu cụ thể

Khái niệm về sức khỏe

“Sức khỏe là trạng thái đầy đủ về thể chất, tinh thần và xã hội Nó không chỉ có nghĩa là không có bệnh hoặc tật” Từ định nghĩa trên hiểu rằng, hoạt động khám chữa bệnh là một bộ phận trong toàn bộ các hoạt động chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân (CSBVSKND) Một hệ thống y tế tiên tiến, hiệu quả cần phải kết hợp hài hòa giữa chăm sóc y tế truyền thống lấy khám chữa bệnh (KCB), phòng bệnh là chính với chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ), tăng cường nâng cao sức khỏe cho mỗi cá nhân và cho toàn thể cộng đồng.

Tuyên ngôn Alma - Ata còn nhấn mạnh rằng: “Mọi người đều có quyền và đều có nhiệm vụ tham gia với tư cách cá nhân hoặc tư cách tập thể vào việc hoạch định và thực hiện chăm sóc sức khỏe cho cuộc sống riêng của mình” [22].

Xu thế toàn cầu hóa trong chăm sóc sức khoẻ

Từ sau hội nghị Alma - Ata, hệ thống y tể các quốc gia có những chuyển đổi mạnh mẽ, y tế công cộng đươc chú trọng, các dịch vụ chăm sóc không chỉ dừng lại ở các bệnh viện (BV) mà được triển khai sâu rộng ở cộng đồng.

Năm 1999, Tổng thư ký Tổ chức Y tể thế giới (WHO) kêu gọi tạo chuyến biến bước ngoặt trong CSSK để chuẩn bị bước sang thế kỷ 21 Tuyên bố nêu ra những thách thức chủ yếu về sức khỏe đối với Chính phủ, cộng đồng và xã hội văn minh vào thế kỷ 20 sắp kết thúc trong đó có làm thế nào phát triển các hệ thống y tể cho phép mọi người tiếp cận được các dịch vụ KCB miễn phí (hoặc phí thấp) ở các cơ sở cung ứng với giá hiệu quả tốt nhất. Báo cáo của WHO năm 2000 nhấn mạnh yêu cầu các dịch vụ y te phải tốt hơn, phải tạo ra sự cân bang, thu chi tốt hơn.

Chính quyền Mỹ có hình thức chữa bệnh miễn phí cho người nghèo trong điều kiện giá dịch vụ KCB ngày càng đắt đỏ với tên gọi là Medicaid và CSSK miễn phí cho người già trên 65 tuổi với tên gọi là Medicare [33],

Năm 1993, Ngân hàng Thế giới (WB) đưa ra khái niệm "Đầu tư cho sức khỏe” (Investment for health), “Gói chăm sóc lâm sàng” (Clinical care package) với ý tưởng thực hiện các dịch vụ chữa bệnh, phòng bệnh thiết yếu, tối thiểu cho người dân mà Ngân sách nhà nước phải đầu tư và WB có thể cho các Chính phủ vay vốn vào việc này Ở Mehico M.A Goalez Block đưa ra “Gói chăm sóc cơ bản” (Pakage of basic services-PBS) bao gồm những nội dung phòng bệnh, KCB thiết yểu cho toàn dân, đặc biệt là phụ nữ và trẻ em [33]. Ở Canada, Chính phủ tăng chi phí cho y tế công cộng, phát triển các thầy thuốc gia đình và thầy thuốc thực hành đa khoa để phục vụ ở cộng đồng [33]. Ở Trung quốc ban hành “quyết định về cải tổ và phát triển y tế nhằm tăng cường xã hội hóa việc CSSK, củng cố hệ thống y tế hợp tác xã, tăng cường trách nhiệm của người dân về CSSK, tăng cường quản lý khoa học và giám sát các dịch vụ y tể ở các vùng nông thôn Trung quốc [33]. Ở Indonesia, từ cuối những năm 1980, Chính phủ đã thúc đẩy một số cải tổ trong Ngành Y tế nhàm nâng cao tính hiệu quả và công bằng trong CSSK Trong suốt 25 năm (1968-1993) Chính phủ Indonesia kiên trì mở rộng các cơ sở y tế công cộng trong cả nước, các trạm được phát triển ở các cộng đồng để người dân tiếp cận dễ dàng [33]. Ở Thái lan, phần lớn người dân nông thôn được sử dụng các dịch vụ CSSK công cộng của Bộ Y tế, chia ra 3 cấp phục vụ rõ rệt [33],

Ngay từ những năm đầu Cách mạng, y tế nước ta đã hướng về nông thôn, đẩy mạnh công tác vệ sinh phòng bệnh để phục vụ cho đông đảo quần chủng nhân dân Sau giải phóng miền Nam thống nhất đất nước, chúng ta đã tập trung thực hiện tuyên ngôn tại Hội nghị Alma-Ata năm 1978 Sức khỏe cho mọi người đen năm 2000 với những nội dung CSSKBĐ đế mọi người có thể nhận được những chăm sóc y tế cơ bản thiết yểu Mạng lưới y tế cơ sở được củng cổ và phát triển cả về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu cũng như về nhân lực Nhiều chương trình phòng chống dịch bệnh đã được triển khai rộng rãi tại cộng đồng, kể cả những nơi vùng sâu, vùng xa Nhờ vậy, đến nay chúng ta đã đạt được nhiều thành tích to lớn được cả nước và quốc tế công nhận như thanh toán bại liệt, ngăn chặn và đây lùi dịch sốt rét, bướu cổ Tình hình sức khỏe nhân dân ngày càng được cải thiện, các chỉ số cơ bản về sức khỏe như tuổi thọ trung bình, tỉ suất chết mẹ và trẻ em của nước ta cải thiện rất nhiều.

Xu thế cải cách và đổi mới Hệ thống y tế Việt nam trong thời kỳ đổi mới được thể hiện tập trung đầy đủ và sớm nhất trong Nghị quyết Hội nghị lần thứ IV - BCHTW Đảng Cộng sản Việt nam khóa VII về những vấn đề cấp bách của sự nghiệp CSBVSKND ngày 14 tháng 1 năm 1993 Dưới ánh sáng của Nghị quyết Ngành Y tế đã có những chuyển biến to lớn để thích nghi với sự phát triển của sự nghiệp đổi mới, vượt qua được những khó khăn trở ngại để củng cố và phát triển hệ thống Y tế quốc gia, đáp ứng được nhu cầu CSSK ngày càng nhiều, đa dạng và chất lượng ngày càng cao của các tầng lớp nhân dân.

Cùng với công cuộc công nghiệp hóa và hiện đại hóa đất nước, Đảng và Chính phủ đã chỉ đạo chặt chẽ công tác CSSKND Nghị quyết Đại hội Đảng lần thứ IX và Chiến lược CSBVSKND giai đoạn 2001-2010 đã vạch ra phương hướng phát triển và các giải pháp tổng thể để phát triển sự nghiệp CSSK nhân dân trong tình hình mới Đặc biệt ngày 22 tháng 1 năm 2002, Ban chấp hành Trung ương Đảng đã ra chỉ thị sổ 06-CT/TW về củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở nhằm tăng cường hơn nữa công tác CSSKBĐ, nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế.

Tình hình sức khỏe trẻ em - Bệnh tật và tử vong

Trẻ em là nhóm dân cư được quan tâm nhất trong các dịch vụ CSSK Nhiều chương trinh y tế công cộng và hoạt động của TYT tập trung vào đối tượng trẻ em Quỳ Nhi đồng Liên hiêp quốc (ƯnitedNations Chidren’s Fund - UNICEF) và WHO cũng ưu tiên vào các chương trình bảo vệ sức khỏe trẻ em Theo Điều tra biến động dân sổ và nguồn lao động năm 2003 của Tổng cục Thống kê, trẻ em dưới 6 tuổi chiếm khoảng 11,6% dân số chung của cả nước [4], Với dân số nước ta năm 2007 khoảng 85 triệu người thì ước tính số trẻ dưới 6 tuổi là khoảng 9 - 9,5 triệu trẻ.

Trong một báo cáo mới nhất về tình hình trẻ em trên thế giới năm 2008, UNICEF cho biết, mặc dù thế giới đã có những bước tiến rõ rệt trong việc chẩn đoán, điều trị bệnh tật nhưng mồi năm trên trái đất vẫn còn gần 10 triệu trẻ em, chủ yếu là tại các nước nghèo tử vong vì những căn bệnh có thể phòng ngừa và chữa trị một cách dễ dàng Vì vậy UNICEF kêu gọi chính phủ các nước hãy hành động để tiếp cận với hàng triệu trẻ em chưa được hưởng các dịch vụ và các hoạt động chăm sóc y tế căn bản bao gồm việc tiêm chủng, thuốc, chăm sóc trẻ nhỏ

UNICEF thống kê hiện nay trên thế giới có khoảng 200 triệu trẻ em dưới 5 tuổi không được chăm sóc y tế căn bản để chống chọi với những căn bệnh có nguy cơ tử vong cao nhưng lại có thể phòng ngừa được như viêm phổi, tiêu chảy, sởi, sốt rét Hơn nữa, nhiều người đã không trả nổi những chi phí đắt đỏ nên đã hoãn việc chạy chừa cho trẻ.

Là nước đầu tiên ở châu Á và thứ hai trên thế giới phê chuẩn Công ước Quốc tế về Quyền trẻ em năm 1990, Việt Nam luôn coi chăm sóc và bảo vệ trẻ em là ưu tiên hàng đầu, đã triển khai nhiều chính sách cải thiện phúc lợi trẻ em trong điều kiện thu nhập bình quân đầu người còn thấp Trong những năm qua, nhờ thực hiện tổt và có sáng tạo những nội dung CSSKBĐ, sức khỏe nhân dân Việt Nam trong đó sức khỏe trẻ em đã được cải thiện rõ rệt trong những thập kỷ qua Hệ thống chăm sóc sức khỏe trẻ em ngày càng được mở rộng, cơ bản không còn xã trắng về y tế, mạng lưới y tế thôn bản được khôi phục Hiện đã có gần 98% trẻ em dưới

6 tuổi được phát thẻ khám chữa bệnh miễn phí Từ năm 2005 đến nay, hàng năm Nhà nước đầu tư hàng ngàn tỷ đồng cho hoạt động này Việc thực hiện cam kết với quốc tế về giảm tỉ lệ trẻ em bị suy dinh dưỡng, tai nạn thương tích đã đạt được những tiến bộ rõ rệt.

Theo kết quả điều tra của Điều tra Y tế quốc gia năm 2002, hơn một phần ba dân số nước ta có vấn đe sức khỏe trong 4 tuần, đặc biệt trẻ em dưới 5 tuổi hay ốm hơn (chiếm khoảng 16-18%), trung bình có gần 2,5 đợt ốm một năm Các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp có mức độ phổ biến cao đặc biệt là với trẻ em.

Chăm sóc sức khỏe trẻ em luôn là nhiệm vụ ưu tiên hàng đầu của Ngành Y tế Nhiều chương trình y tế hướng tới trẻ em được triển khai thực hiện như tiêm chủng mở rộng, phòng chống suy dinh dưỡng, phòng chống tiêu chảy, phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh Từ năm 2005, Chính phủ đã bố trí ngân sách để trẻ em được KCBMP tại tất cả các cơ sở y tế công lập Nhờ vậy, các chỉ sổ cơ bản về sức khỏe trẻ em được cải thiện rõ rệt. Theo sổ liệu của Tổng cục Thống kê; năm 1994 tỷ lệ chết trẻ em dưới 1 tuổi là 36,7%O, tỉ lệ chết trẻ em dưới 5 tuổi là 61,6 %o; đến năm 2004 tỷ lệ chết trẻ em dưới 1 tuổi đã giảm xuống còn 18,1%O, tỉ lệ chết trẻ em dưới 5 tuổi là 28,5 %0.

Theo báo cáo năm 2005 của ba bệnh viện nhi (Trung ương, Nhi đồng I và Nhi đồng II) trẻ em điều trị nội trú mắc các bệnh về hô hẩp chiếm tới 36,7% và các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng khác là 24,6%.

Theo kết quả Điều tra Y tể quốc gia trong khoảng thời gian 4 tuần giữa hai lần phỏng vấn có 19% trẻ em dưới 5 tuổi bị ho kết hợp sốt kéo dài trên 1 ngày, đây là triệu chứng chính của nhiễm khuẩn hô hấp cấp Tiêu chảy là bệnh thứ 2 phổ biến ở trẻ em, có 5,8% trẻ em dưới 5 tuổi bị tiêu chảy kéo dài trên 1 ngày trong 4 tuần giữa hai cuộc phỏng vấn Uớc tính cho một trẻ dưới 5 tuổi bị tiêu chảy trong 1 năm là 0,8 lần và bị ho sốt 2,5 lần so với trẻ 5-15 tuổi chỉ 0,2 lần tiêu chảy và 1,0 bị ho sốt [4].

Vấn đề cung cấp và sử dụng DVYT

1.4.1 Các nghiên cứu ở một số nước trên thế giới

Cùng với sự phát triển kinh tể - xã hội của nhiều quốc gia trên thế giới, các loại hình dịch vụ y tế ngày càng đa dạng, phong phú, người dân có thể tự do lựa chọn loại hình dịch vụ phù hợp với bản thân mình Nghiên cứu sử dụng dịch vụ y tế trên thế giới được Falk đã nghiên cứu và thấy rằng chỉ có khoảng dưới 50% số bệnh nhân ở Mỹ đến bác sĩ khám chữa bệnh nhưng đến năm 1965 đã có đến 2/3 dân số đến khám chữa bệnh ít nhất một lần trong một năm số người đến khám chữa bệnh trung bình tăng từ 2,6 lần đến 4,5 lần cũng trong cùng thời gian[40] Nghiên cứu tại Trung quốc cho kết quả quyết định của người bệnh đi đâu, làm gì khi ổm phụ thuộc khá nhiều vào chất lượng dịch vụ y tế, giá thành và loại bệnh, đồng thời tác giả cũng cho biết việc tự chừa bệnh của người ốm thường phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhẹ hay giai đoạn đầu của bệnh [39].

Tuy vậy hệ thống y tế của nhiều nước trên thế giới vẫn còn tình trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe chưa cao, đặc biệt ở tuyến cơ sở Đây cũng là một thách thức lớn đang tồn tại ở hệ thống y tể của nhiều nước [21].

Một cuộc điều tra về việc sử dụng dịch vụ y tế ở trẻ em Philippin cho thấy 55,2% sử dụng y học hiện đại; 11% sử dụng y học cổ truyền; 37% tự điều trị Việc sử dụng y học cổ truyền không phụ thuộc vào thu nhập mà phụ thuộc vào trình độ người mẹ [39].

Nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ của người dân phụ thuộc vào việc cung cấp dịch vụ y tế và chất lượng dịch vụ Ở nông thôn chỉ có 15,5% (1970) và 0,8 lần tiếp xúc/người/năm tìm kiếm dịch vụ y tế nhà nước [40].

Tại Cu ba, các dịch vụ y tế được miễn phí và phát triển rộng khắp trên toàn quốc Ở giai đoạn một tuổi, bình quân mồi trẻ em Cu ba được theo dõi khám sức khỏe 25 lần và được tiêm chủng liên tục để có sức đề kháng chống lại những căn bệnh mà trẻ em dễ mắc phải [2].

Chính phủ Indonesia mở rộng các cơ sở y tế công cộng trong cả nước, các trạm (Pukesmas) được phát triến ở các cộng đồng để người dân tiếp cận dễ dàng Cả nước có 7000 Trung tâm Y tế và 25000 Trạm y tể lớn nhỏ được thành lập và được Nhà nước hỗ trợ giá dịch vụ y tế người dân phải trả chỉ bằng 1/4-1/5 dịch vụ y tế giá thực tế [27].

1.4.2 Một số nghiên cứu về cung cấp và sử dụng DVKCB cho trẻ em ở Việt nam

Cùng với sự phát triển kinh tế - xã hội, mô hình bệnh tật của Việt Nam cũng đã có sự thay đổi nhất định, đòi hỏi hệ thống y tế Việt Nam phải có sự phát triển tương xứng Hệ thống y tế công lập được xây dựng và phát triến rộng khắp từ trung ương đến xã Mọi người dân khi ốm đau đều dễ dàng tiếp cận đến dịch vụ KCB tại các TYT xã và hệ thống chuyển tuyến Theo số liệu Điều tra Y te quốc gia cho thấy ở khu vực các tỉnh phía Bắc và Tây nguyên có tỉ lệ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú tại tuyến xã cao hơn các vùng còn lại.

Bảng 1.1: Lựa chọn CO’sở KCB theo vùng sinh thái (%)

Nam Bộ ĐB.S Cửu Long

-2 -7 -~ -7 2 -. (Nguôn: Điêu tra Y tê quôc gia, 2002)

Cho đến nay việc nghiên cứu đánh giá về tình hình KCBMP cho trẻ em còn rất hạn chế, ít nghiên cứu và diện nghiên cứu còn hạn hẹp Tại các thời điểm nghiên cứu, ở tuyến xã thông tin rất ít chưa đủ để rút ra những kết luận chính xác, đầy đủ Tuy vậy các báo cáo và nghiên cứu đánh giá cũng góp phần mô tả thực trạng về hoạt động KCBMP cho trẻ em hiện nay tại TYT xã.

Nghiên cứu về chất lượng khám chữa bệnh cho trẻ em của cán bộ y tế tuyến xã tại hai tỉnh An Giang và Bình Thuận Kết quả cho thấy các TYT có sẵn các trang bị và thuốc thiết yếu phục vụ khám chừa bệnh cho trẻ em thấp Kỹ năng xử trí trẻ bệnh và phân loại, điều trị còn nhiều hạn chế, đặc biệt tình trạng lạm dụng kháng sinh và hạ sổt còn cao (42,2% và 65,1% ) [20].

Một nghiên cứu khác về các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 5 tuổi ở vùng nông thôn miền Bắc Việt Nam Đối tượng nghiên cứu là cha mẹ của trẻ bị ốm trong vòng 7 ngày Ket quả cho thấy trong sổ các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn dịch vụ y tế để đưa trẻ ốm đi khám, chừa bệnh thì trình độ chuyên môn cao và có thuốc tốt là quan trọng nhất Những yếu tố khác như thời gian chờ đợi và quen biết nhân viên y tể ít ảnh hưởng hơn [41].

Theo báo cáo của Sở Y tế Ninh Bình, năm 2004 trẻ em dưới 15 tuổi được khám là151.387 lượt, trong đó điều trị nội trú là 38.284 lượt Trong khi đó tổng kinh phí nhà đầu tư choNgành Y tế tỉnh là 67.052 triệu đồng, chi phí cho KCB là 26.541 triệu đồng (chiếm 40% ngân sách), chi phí KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi chỉ có 942 triệu đồng [8] Như vậy đầu tư từ Nhà nước cho KCB nói chung và cho trẻ em dưới 6 tuổi nói riêng còn quá thấp.

Báo cáo của Sở Y tế Ninh Bình cho thấy hiện nay mạng lưới KCB nhi khoa của tỉnh không hoàn thiện, chỉ có bệnh viện đa khoa có khoa nhi với quy mô 60 giường, còn các bệnh viện tuyến huyện thường ghép với phòng cấp cứu hoặc khoa nội với quy mô 10-20 giường [8]. Cán bộ y tể nhất là bác sĩ chuyên khoa nhi còn thiếu nhiều Các tuyến dưới chủ yếu là BS đa khoa KCB cho trẻ em Cơ sở vật chất nhà cửa, phòng ốc rất thiểu thốn, trang thiết bị vừa thiếu vừa lạc hậu và không đồng bộ Đổi với cơ chế chính sách và sự ưu đãi đổi với chuyên ngành nhi hầu như chưa có, chính vì vậy bác sỹ mới tuyển dụng đưa về công tác tại khoa nhi đều từ chối. Mặt khác các cơ sở y te còn nặng tư tưởng bao cấp, chưa tìm mọi biện pháp để đảm bảo đầy đủ quyền lợi cho các cháu khi có vướng mắc về thủ tục, rất lo ngại về tài chính xuất toán khi có nhũng vận dụng, danh mục thuốc còn nhiều bất cập và chưa phù hợp nên hiệu quả công tác KCB cho trẻ em chưa cao.

TTYT thị xã Đồ Sơn, thành phố Hải Phòng thực hiện KCB miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi không hoàn toàn, chỉ miễn phí tiền khám bệnh, tiền giường, tiền xét nghiệm cơ bản (công thức máu, nước tiểu), nhưng tiền thuốc, tiền xét nghiệm khác gia đình phải trả [9].

Ket quả nghiên cứu tại Hải Phòng và Hà Tây đều cho thấy việc thực thanh thực chi có tính ưu việt và không khống chế mức trần, nhưng vấn đề là lại có thêm một bộ phận quản lý quỳ trong khi đó Ngành Y te rất thiếu nhân lực quản lý.

Vai trò của y tế cơ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và sức khỏe trẻ em 12 1 Hệ thống y tế Việt Nam

Từ khi giành được chính quyền Cách mạng, Đảng và Nhà nước đã luôn chú trọng chăm lo xây dựng hệ thống y tể để CSSK cho nhân dân Có thể thấy để đảm bảo tính phổ cập, hệ thống y tế Việt Nam về cơ bản được xây dựng theo bậc thang hành chính của Nhà nước Hệ thống chuyển tuyến của các cơ sở y tế cũng căn bản dựa theo thang bậc hành chính Các mặt hoạt động trong khuôn khổ CSSKBĐ (VSPD.BVBMTE và KHHGĐ, khám điều trị bệnh đơn giản ) được triển khai rộng rãi thông qua mạng lưới từ thôn bản đến xã, huyện (gọi chung là y tế cơ sở) Y tế cơ sở có vị trí chiến lược rất quan trọng trong hệ thống y tể, đó là đơn vị y tế cơ sở gần dân nhất, phát hiện ra những vấn đề y tế sớm nhất, giải quyết được 80% khối lượng phục vụ y tế tại chỗ, là nơi thể hiện sự công bằng trong CSSK rõ nhất, nơi trực tiếp thực hiện và kiểm nghiệm các chủ trương chính sách của Đảng và Nhà nước về y tế, là bộ phận quan trọng nhất của ngành y tế tham gia ổn định chính trị - kinh tế - xã hội [23].

Xu thế cải cải cách hệ thống y tế Việt Nam trong thời kỳ đổi mới được thể hiện tập trung đầy đủ và sớm nhất trong Nghị quyết Hội nghị lần thứ IV Ban chấp hành trung ương Đảng CSVN khóa VII về những vấn đề cấp bách của sự nghiệp CSBVSKND ngày 14 tháng 1 năm 1993 Nghị quyết nêu rõ 5 quan điểm cơ bản, mục tiêu và chính sách, giải pháp lớn của sự nghiệp y tế nước nhà trong thời kỳ chuyển đổi cơ chế Để thực hiện Nghi quyết Hội nghị Trung ương 4, khóa 7 về các nhiệm vụ cấp bách trong CSSK, Chính phủ và Thủ tướng Chính phủ đã ban hành quyết định 58/TTg và Nghị định số 01/CP về hệ thong y tế địa phương Từ đó mạng lưới y tế cơ sở đã được củng cố và phát triển Hầu hết các TYT xã đã có đủ cản bộ y tể hoạt động, đến nay đã có 97,37% xã, phường có nhà TYT, 74% số thôn, bản, ấp có nhân viên y tế hoạt động, 52% số TYT xã trong toàn quốc có bác sĩ [22] Tổ chức lại hệ thống y tế địa phương theo hướng quản lý, chỉ đạo theo ngành trong công tác y tế, kết hợp với sự chỉ đạo các cấp ủy Đảng, chính quyền trên địa bàn, cùng với những nồ lực phát triển mạng lưới y tế cơ sở là hướng tới việc thực hiện công bằng trong CSSK và hiệu quả trong quản lý y tế ở địa phương.

Các năm sau này, đường lối đổi mới y tế Việt Nam được tiếp tục phát triển và cụ thể hóa trong các nghị quyết của Đảng Cộng sản Việt Nam Gần đây là Nghị quyết số 35/2001/QĐ

- TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 19/3/2001 về Chiến lược CSBVSKND giai đoạn 2001- 2010.

Mặc dù còn là một nước nghèo, Việt Nam luôn coi công tác CSSK nhân dân là một trong những ưu tiên hàng đầu Nghị quyết 46/NQ-TW của Bộ Chính trị ngày 23 tháng 2 năm

2005 đã chỉ rõ: “Đổi mới hệ thống y tế theo hướng: công bằng hiệu quả và phát triển nham tạo cơ hội thuận lợi cho mọi người dân được bảo vệ và nâng cao sức khỏe với chất lượng ngày càng cao, phù hợp với sự phát triển kinh tế của đất nước Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bàng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe và người ốm, người giàu và người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già, công bằng trong đãi ngộ với cán bộ y tế” [2].

1.5.1 Vị trí, vai trò củay tế cơ sở trong hệ thốngy tế quốc gia

Một trong những ưu thế nổi bật của hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) ở Việt Nam so với nhiều quốc gia đang phát triển là nước ta có một mạng lưới y tế cơ sở được bao phủ trên khắp nước và được Chính phủ cấp ngân sách hoạt động Tính đến 30/12/2007 trên cả nước có 12.626 cơ sở khám chữa bệnh trong đó có 10.851 xã, phường, thị trấn có TYT, tuy còn một số nơi chưa có TYT nhưng đã có nhân viên y tế hoạt động Như vậy, trên phạm vi cả nước hiện nay không còn xã trắng về y tế (Niên giám Thống kê y tế 2007).

Mạng lưới y tế cơ sở chính là nền tảng của hệ thống y tế quốc gia Mọi chủ trương, chính sách, mọi hoạt động về CSSKND không thể thực hiện có kết quả nếu không có mạng lưới y tế cơ sở vững mạnh Chính vì vậy mà ngay từ những năm 80 của thế kỷ vừa qua, củng cố y tế cơ sở là một nội dung CSSKBĐ của WHO nêu trong tuyên ngôn Alma-Ata (1978) cho phù hợp với thực tế Việt Nam Cho đến nay, nhiệm vụ củng cố y te cơ sở vẫn đang được tiếp tục đẩy mạnh vì đây là điều kiện để thực hiện thắng lợi các mục tiêu chiến lược CSBVSKND ở nước ta trong thập niên đầu thế kỷ 21 là: “Phấn đấu để mọi người dân được hưởng các dịch vụ CSSK.BĐ, có điều kiện tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng Mọi người đều được sống trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt về thể chất và tinh thần ”.

Chỉ thị 06 CT/TW của Ban chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Việt Nam ngày22/1/2002 nêu rõ: “Màng lưới y tế cơ sở (bao gồm y tể thôn,bản, xã, phường, quận, huyện, thị xã) là tuyến y te trực tiếp gần dân nhất, nằm trong hệ thống y tế Nhà nước bảo đảm cho mọi người dân được chăm sóc sức khỏe cơ bản với chi phí thấp nhất và đã được quy định trongThông tư liên Bộ số 08/TT-LB ngày 20/4/1995 của liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động thương binh và xã hội Ban tổ chức cán bộ Chính phủ, phối hợp với các ngành, các đoàn thể trong xã,phường tham gia vào hoạt động CSSKND, có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ CSSKBĐ cho nhân dân trên địa bàn Đây cũng là the hiện sự công bằng của Đảng và Nhà nước về y tế và là bộ phận quan trọng nhất của Ngành Y tế tham gia ổn định chính trị, xã hội [2] Tuy nhiên trên thực te rất nhiều TYT không thực hiện tốt được nhiệm vụ này và nhiều khi TYT xã chỉ chủ yếu thực hiện các hoạt động phòng bệnh Trong Điều tra khảo sát về mức sống dân cư Việt Nam thì cho thấy chỉ 15% người dân đến KCB tại TYT xã khi ốm đau [19].

Tại thời điểm hiện nay về tổ chức TYT xã lại nằm trong sự quản lý cuả Phòng Y tế huyện (Theo Nghị định 172/NĐ-CP ban hành ngày 29 tháng 9 năm 2004 thì TYT xã trực thuộc Phòng Y tế huyện mà không trực thuộc Trung tâm Y tế huyện như trước đây), cụ thể khi triển khai KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi lại chịu sự quản lý trực tiếp và toàn diện của Phòng Y tế huyện Đây là một trong những vấn đề được nhiều cán bộ y tế cơ sở quan tâm, do phải chia tách

3 bộ phận nên hầu hết hiện nay cơ sở vật chất cũng như nhân lực còn hạn chế, các địa phương gặp rất nhiều khó khăn khi triển khai thực hiện Nghị định này Việc chỉ đạo chuyên môn nghiệp vụ cho cán bộ y tế xã gặp khó khăn hơn do Bệnh viện huyện và Trung tâm Y tế dự phòng huyện không quản lý trực tiếp các TYT xã Phòng Y tế huyện có nhiệm vụ quản lý toàn diện các TYT xã, trong khi nguồn lực lại rất hạn chế, khó quản lý các nội dung được triển khai.

1.5.2 Tình hình cung cấp dịch vụytế của TYT xã

Trong tình hình hiện nay, nhiều loại hình dịch vụ y tế phát triển, người dân có nhiều điều kiện lựa chọn cơ sờ KCB, các loại hình DVYT chủ yếu tập trung ở các vùng đô thị phát triển, vùng nông thôn thì y tế cơ sở vẫn đóng vai trò quan trọng Nước ta, gần 80% dân số sống ở vùng nông thôn, cơ sở y tế gần với họ nhất, dễ tiếp cận nhất là TYT xã Các gia đình có con nhỏ thường sử dụng dịch vụ CSSK tại TYT xã Do vậy việc củng cổ nâng cao chất lượng hoạt động của TYT xã là rất cần thiết để tăng khả năng tiếp cận của người dân (trong đó có trẻ em) đối với y tế cơ sở và đảm bảo công bằng trong CSSKND.

Khả năng cung cấp dịch vụ y tế trước hết dựa vào: kinh phí, nhân lực, thuốc thiết yếu, trang thiết bị, cơ sở vật chất [8]. về kinh phí: Đối với TYT xã, kinh phí hoạt động chủ yếu là từ nguồn Ngân sách nhà nước Trên thực te cho thấy việc chi trả lương cho cán bộ y te chiếm một tỉ trọng lớn trong tồng ngân sách cấp cho TYT xã Kết quả từ một nghiên cứu của Bộ Y tế cũng cho thấy ngân sách của Nhà nước cap cho TYT xã chỉ đảm bảo các khoản chi lương, phụ cấp cho cán bộ theo chế độ hiện hành Các khoản chi thường xuyên cho hoạt động của TYT xã như điện, nước, điện thoại, bông, cồn đều do ngân sách xã cấp Tại các TYT xã khu vực khó khăn, nhiều xã ƯBND xã không có kinh phí đê chi cho các hoạt động thường xuyên của TYT xã do vậy không đáp ứng được nhu cầu cơ bản của các TYT xã [4] Điều này gây khó khăn và sẽ ảnh hưởng tới chất lượng dịch vụ của một TYT xã.

Từ tháng 1 năm 2005, các cơ sở y tế công lập lại tiếp nhận việc KCB miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi Kinh phí để thực hiện KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi chủ yếu do Ngân sách nhà nước cấp cho các cơ sở y tế với mức kinh phí cấp bình quân mỗi trẻ 70.000 đồng/nãm thì các cơ sở y tế chỉ đủ khả năng thực hiện KCB và cung cấp các dịch vụ kỹ thuật như quy định hiện nay của bảo hiểm Để điều trị các bệnh nặng, chi phí tốn kém, cung cấp dịch vụ kỹ thuật cao, cũng như các loại thuốc đặc trị đắt tiền cho trẻ em, cần phải nâng mức hỗ trợ, hoặc gia đình trẻ em phải thực hiện cùng chi trả [9].

Vê nhân lực y tế và trĩnh độ chuyên môn của cán bộ y tế: là một trong những yếu tổ quan trọng nhất quyết định chất lượng các hoạt động trong các cơ sở y tế Đối với tuyến xã, định biên của y tế xã được quy định theo quyết định sổ 58/TTg ngày 3/2/1994 của Thủ tướng Chính phủ và thông tư số 08/TTLB quy định mồi TYT xã được bố trí từ 3 đến 6 cán bộ y tế tùy theo dân số và địa bàn hoạt động [6] Nhìn chung số lượng cán bộ y tế xã hàng năm đều tăng, mồi năm tăng hơn 1.100 người, trinh độ chuyên môn của cán bộ y tế xã ngày càng được nâng lên để phù hợp với nhu cầu chãm sóc sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.Tuy số lượng cán bộ y tế xã hàng năm đều tăng, nhưng bình quân chung cán bộ y tế cho một TYT xã tăng không đáng kể, năm 2004 bình quân là 4,6 CBYT/01 TYT [6], Theo Chuẩn Quốc gia về y tế xã của Bộ Y tế thì một TYT xã tối thiểu phải có đủ 3 loại nhân viên y tế bao gồm bác sĩ hoặc y sĩ đa khoa (khu vực đồng bằng phải có bác sĩ), 01 nữ hộ sinh trung học hoặc y sĩ sản nhi và 01 y tá Đối với các trạm y tế xã có từ 4 cán bộ trở lên phải có 01 cán bộ y học cổ truyền chuyên trách Ngoài ra nếu có thể, trạm cũng phải có 01 cán bộ có trình độ dược tá, có thể kiêm nhiệm.

So với quyết định 58/TTg là thiếu cán bộ y tế xã cả về lượng và cơ cấu để thực hiện các nhiệm vụ của TYT xã và nhất là hiện nay TYT xã phải đảm nhận việc KCB cho đối tượng BHYT và KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi.

Tổng quan các văn bản, chỉ thị hiện hành liên quan đến chính sách khám chữa bệnh miễn phí

Trẻ em là đối tượng được ưu tiên đầu tư ở mọi gia đình và mọi quốc gia Việt Nam là nước nghèo, phải chịu nhiều hậu quả chiến tranh và thiên tai Tuy vậy, Nhà nước Việt Nam là nước đầu tiên ở châu Á và là nước thứ hai trên thế giới cam kết thực hiện “Công ước về quyền trẻ em” Từ năm 1986 đến nay với sự đổi mới về đường lối, nền kinh tể Việt Nam đã có nhiều thay đổi, xã hội có nhiều tiến bộ về mọi mặt, đời sổng văn hóa, tinh thần và phúc lợi xã hội nâng cao không ngừng Chính sách về giáo dục, y tế, chăm sóc trẻ em ngày càng được quan tâm Ngày 12 tháng 8 năm 1991 Quốc hội Việt Nam đã thông qua “Luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em” Năm 2004 luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em đã được sửa đổi, điều chỉnh, bổ xung phù họp với tình hình đất nước cũng như xu thế phát triển của xã hội.

Các năm qua, Đảng và Nhà nước ta đã ban hành nhiều chỉ thị, nghị quyết liên quan đến công tác CSSK cho mọi người, đặc biệt là sức khỏe trẻ em Tại Nghị quyết sổ 37/CP ngày 20/6/1996 của Chính phủ phê duyệt Định hướng chiến lược công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân đến năm 2020.

Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em, được Quốc hội Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XI, kỳ họp thứ 5 thông qua ngày 15 tháng 6 năm 2004, chính thức được đưa vào thực hiện từ ngày 01 tháng 01 năm 2005 tại các tỉnh thành phố trên cả nước. Đe thực hiện được Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em, một số văn bản pháp quy đã được ban hành nhằm thúc đẩy sự nghiệp chăm sóc sức khỏe trẻ em:

- Ngày 14/01/2005 Bộ Y tế ban hành Công văn số 306/YT-KHTC gửi Ưỷ ban nhân dân các tỉnh/thành phổ về việc “Khám chữa bệnh miễn phí cho TE dưới 6 tuổi” Trong đó có đề nghị UBND các tỉnh, thành phổ bố trí kinh phí trong dự toán ngân sách năm 2005 của địa phương đế thực hiện khám, chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi với mức tối thiểu75.000 đồng/trẻ/năm như hướng dẫn của Bộ Tài chính tại Thông tư số 111/2004/TT-BTC ngày19/11/2004 về tổ chức thực hiện dự toán ngân sách năm 2005 về phương thức thanh toán thì trước mắt

- thực hiện theo thực thanh thực chi theo giá viện phí hiện hành của các cơ sở khám chữa bệnh Riêng các cơ sở y tế trực thuộc Bộ Y tế sử dụng dự toán ngân sách năm 2005 được giao để chi.

- Nghị định 36/2005/NĐ-CP ngày 17/03/2005 của Chính phủ quy định chi tiết về việc thi hành Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em Điều số 18 của Nghị định quy định và hướng dần cụ thể việc cấp và sử dụng Thẻ khám bệnh, chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi Điểm khác biệt của Nghị định này so với trước đây là đã có quỹ khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em Ngoài ra Nghị định cũng hướng dẫn rõ việc quản lý, sử dụng và thanh toán kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới sáu tuổi cho Ngành Y tế và các ngành liên quan ở các cấp khác nhau Quy định rõ các cơ sở y tế công lập có nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh không thu tiền đối với trẻ em dưới sáu tuổi, thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành.

- Để triển khai Nghị định 36, Bộ Tài chính ban hành Thông tư 26/2005/TT- BTC ngày 06/04/2005 hướng dẫn quản lý, sử dụng và quyết toán kinh phí khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi tại các cơ sở y tế công lập Trong đó quy định kinh phí khám bệnh, chừa bệnh cho trẻ em dưới sáu tuổi không phải trả tiền được bố trí từ nguồn Ngân sách trung ương thực hiện tại các cơ sở y tế công lập Đối với các tỉnh khó khăn, Ngân sách trung ương sẽ hỗ trợ theo quy định của Luật Ngân sách nhà nước để bảo đảm kinh phí.

- Uỷ ban Dân số, Gia đình và Trẻ em cũng đã ban hành Công văn sổ 312/ƯBDSGĐTE ngày 8/4/2005 của UBDS - GD - TE về việc “Đề nghị chỉ đạo thực hiện Nghị định 36/2005/NĐCP của Chính phủ”.

- Công văn số 4224/TC-HCSN ngày 11/4/2005 của Bộ Tài chính về việc “Triển khai khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập”.

- Bộ Y tế cũng đã ra Thông tư 14/2005/TT-BYT ngày 10/05/2005 về việc “Hướng dẫn thực hiện khám bệnh, chữa bệnh và quản lý, sử dụng quyết toán kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi tại các cơ sở y tế công lập”;

Thông tư này đã cụ thể hoá các quy định về tuyến điều trị thuộc hệ thống y tế công, thủ tục khám chừa bệnh cho trẻ em tại các cơ sở y te công (xuất trình thẻ KCB, giấy khai sinh, giấy giới thiệu cho cơ sở y tế quy định trách nhiệm của cha mẹ/người giám hộ trẻ em và của các cơ sở y tế; quy định cụ thể về sử dụng và quyết toán kinh phí KCB, lập hồ sơ quyết toán và có đưa ra mẫu chung đê lập hồ sơ này.

Gần đây nhất Bộ Tài chính và Bộ Y tế có thông tư liên tịch SỐ15/2008/TTLT-BTC- BYT về hướng dẫn thực hiện khám, chữa bệnh; quản lý, sử dụng và quyết toán kinh phí khám, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuỏi không phải tiền tại các cơ sở y tế công lập Thay thế cho thông tư sổ 26/2005/TT-BTC ngày 06/4/2005 của Bộ Tài chính và thông tư sổ 14/2005/TT- BYT ngày 10/5/2005 của Bộ Y tế. Để đảm bảo việc bổ trí kinh phí thực hiện chính sách khám chữa bệnh cho trẻ em dưới

6 tuổi không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập theo đúng quy định Bộ Tài chính có công văn số 4755/BTC-HCSN ngày 22 tháng 4 năm 2008 gửi UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trong đó có nội dung từ năm 2008, bố trí kinh phí thực hiện chính sách khám, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi với mức bình quân là 130.000 đồng/trẻ/năm

Như vậy, cho đến nay các văn bản pháp quy của Nhà nước và các Bộ, Ngành có liên quan đã tương đối đầy đủ cho việc triển khai công tác khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi, về cơ bản, hành lang pháp lý này đã tạo điều kiện cho Ngành Y tế triển khai việc khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi ở các cơ sở y tế công Việc thực hiện các hoạt động phần lớn phụ thuộc vào việc chỉ đạo, triển khai cụ thể ở các địa phương.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Các bà mẹ, người chăm sóc trẻ dưới 6 tuổi của hộ gia đình tại xã Tứ Cường, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương nơi tiến hành nghiên cứu đánh giá trong năm 2008.

- Cán bộ quản lý, cán bộ thực hiện gồm: Trưởng TYT xã, cán bộ phụ trách công tác KCB cho trẻ em của TYT xã Chủ tịch UBND xã, Trưởng Phòng Y tế huyện, Chủ nhiệm Hiệu thuốc huyện, nhân viên y tế thôn.

- Các tài liệu, sổ liệu thống kê sẵn có liên quan đến hoạt động KCBMP.

2.2 Thòi gian và địa điếm nghiên cứu

- Thời gian', từ tháng 5 đến tháng 9 năm 2008

- Địa điếm', xã Tứ Cường, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương

Biến số nghiên cứu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu

Mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính.

2 4 Mẩu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1.1 Sử dụng sổ liệu thứ cấp

Các tài liệu, số liệu thống kê, báo cáo của phòng Lao động - Thương binh và xã hội huyện, Phòng Y tế huyện, báo cáo số liệu liên quan đến KCBMP của UBND và TYT xã.

2.4.1.2 Điều tra trẻ em dưới 6 tuổi

Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho điều tra quần thể, xác định 1 tỉ lệ. z i-a/2 X p X q n = - d 2

Trong đô', n: là cỡ mầu tối thiểu cần thiết. p: Tỉ lệ trẻ em dưới 6 tuổi ốm đến TYT xã (Giả định p= 0,5, tỉ lệ trẻ em dưới 6 tuổi ốm đến TYT xã trong 4 tuần qua là 50% để được cỡ mầu tối thiểu lớn nhất). q: băng 1-p = 0,5 d: sai so cho phép 10% = 0,1

Z: Giá trị tưong ứng của hệ sổ tin cậy (a = 0,05;độ tin cậy 95%) = 1,96 Áp dụng công thức trên ta có cỡ mầu là: 96

Bởi ước tính tỉ lệ 50% trẻ em dưới 6 tuổi bị ốm nên quá trình điều tra cứ 2 trẻ em điều tra có 1 trẻ ốm nên số trẻ em dưới 6 tuổi cần nghiên cứu điều tra là 192, dự kiến 10% phiếu không đạt yêu cầu (kế cả từ chối trả lời), cỡ mẫu tối thiểu cần thiết điều tra là 210 trẻ em dưới 6 tuổi.

- Tống số trẻ em dưới 6 tuổi là 877 (theo danh sách của Ban Dân sổ - Gia đình và trẻ em xã).

- Sử dụng phưong pháp chọn mầu ngẫu nhiên hệ thống để chọn bà mẹ có con dưới 6 tuổi tham gia điều tra Tìm khoảng cách mẫu k = 4, sau đó chọn ngẫu nhiên lấy trẻ dưới 6 tuổi đầu tiên có số thứ tự nhỏ hon (k) Chọn tiếp trẻ sau bàng cách cộng số ngẫu nhiên tưong ứng với trẻ kế trước vừa chọn với khoảng cách mẫu (sổ ngẫu nhiên +k) và cứ như vậy chọn đến trẻ dưới 6 tuổi cần điều tra là 210 trẻ dưới 6 tuổi thì dừng.

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu: Đối tượng tham gia sẽ bị loại khỏi nghiên cứu này khi không đủ điều kiện:

- Từ chối không tham gia.

- Vắng nhà sau 3 lần điều tra viên đến không gặp tại nhà.

- Đối tượng bị mắc bệnh tâm thần, hoặc không có khả năng giao tiếp (câm).

2.4.2.1 Phỏng vấn sâu theo bảng hướng dẫn, chọn có chủ định :

+ Người quản lý và cung cấp dịch vụ khám chừa bệnh miễn phí.

+ Trưởng Phòng Y tế huyện: Quản lý công tác KCBMP

+Chủ tịch ƯBND xã: phụ trách văn hóa-xã hội, chủ tài khoản quỹ KCBMP.

+Người cung cấp dịch vụ: Trưởng TYT xã và cán bộ y tể phụ trách công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại xã.

+ Trưởng Hiệu thuốc huyện: cung cấp thuốc, vật tư tiêu hao

+ Người sử dụng dịch vụ K.CBMP tại TYT xã

+ 10 bà mẹ có con dưới 6 tuổi bị ốm sử dụng dịch vụ KCBMP tại TYT xã.

2.4.2.2 Thảo luận nhóm với nhãn viêny tế thôn.

- Chọn chủ định toàn bộ nhân viên y tế thôn gồm 18 người để thu thập được các thông tin từ phía người cung cấp dịch vụ và người quản lý hoạt động CSSK của xã và huyện.

2.5 Bien số nghiên cứu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu

Biến số Định nghĩa biến số Loại biến Phưong pháp Thông tin chung

Tuổi của bà mẹ Tính từ năm sinh đến năm nghiên cứu (làm tròn số).

Liên tục Bộ câu hỏi phỏng vấn các bà mẹ.

Trình độ học vấn của bà mẹ

Tính theo cấp học cao nhất đã qua.

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng vấn các bà mẹ.

Nghề nghiệp của bà mẹ.

Tính theo công việc chính Phân loại Bộ câu hỏi phỏng vấn các bà mẹ.

Các thông tin về chính sách KCBMP được thu thập thông tin theo các nguồn.

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng vẩn các bà mẹ.

Hiểu biết về chính sách KCBMP của các

- Biết về thủ tục KCBMP - Chế độ được hưởng và nơi KCBMP

Tình hình ôm đau của trẻ em dưó'i 6 tuôỉ trong 4 tuân qua trước cuộc điêutra

Số gia đình có trẻ ốm trong 4 tuần qua.

Gia đình có trẻ dưới 6 tuổi bị ổm trong 4 tuần trước cuộc điều tra.

Mức độ ốm đau trong 4 tuần qua.

Những biểu hiện bất thường của cơ thể trẻ Có 3 mức độ: nhẹ

(trẻ vẫn chơi đùa), vừa (trẻ không đi lớp nhưng vẫn ăn được), nặng (phải có người chăm sóc, đi viện, cấp cứu).

Chứng/bệnh trong 4 tuần qua.

Những triệu chứng hay bệnh mắc phái trong thời gian 4 tuần qua.

Tình hình sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ

Xử trí ban đâu của các bà mẹ.

Các bà mẹ có những cách xử trí ban đầu khi trẻ bị ốm.

Bà mẹ sử dụng dịch vụ KCBMP tại TYT.

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng vấn.

Lý do lựa chọn và sử dụng dịch vụ

Các lý do mà bà mẹ chọn/ không chọn DV KCBMP tại TYT xã để điều trị.

Bà mẹ nhận xét về chất lượng KCBMP.

Phân loại Bộ câu hỏi phỏng vấn các bà mẹ. của huyện, xã trẻ em dưới 6 tuổi cuả huyện, xã.

KCBMP cho TE dưới 6 tuổi

Trẻ em dưới 6 tuổi của xã được cấp thẻ KCBMP.

Phân loại Thu thập sổ liệu thống kê của UB DS - GĐ &

Ngân sách huyện phân bổ kinh phí KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi.

Tổng số tiền cấp cho xã KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi theo bình quân/trẻ.

Phân loại Thu thập số liệu thống kê của Phòng Y tế huyện.

Quản lý sử dụng kinh phí

Sử dụng ngân sách cho

Tổng số tiền đã chi cho trẻ em dưới 6 tuổi tại TYT xã.

Phân loại Thu thập số liệu thống kê của TYT xã

- Chi phí khám bệnh, các dịch vụ kỹ thuật để điều trị cho trẻ em dưới 6 tuổi.

- Chi phí thuốc, dịch truyền, vật tư tiêu hao (theo danh mục quy định).

Thu thập số liệu thống kê TYT xã.

Khả năng cung cấp dịch vụ KCBMP tại TYT

Cơ sở nhà trạm Các phòng làm việc theo quy định (9 phòng)

Phân loại Thu thập số liệu thống kê và quan sát

Số cán bộ chuyên môn và cán bộ quản lý trực tiếp thực hiện công tác KCB

Phân loại Thu thập số liệu thống kê của TYT

Trang thiết bị chuyên khoa

Trang thiết bị chuyên khoa Nhi của TYT.

Phân loạiThu thập số liệu thống kê của TYT và quan sát

Mức độ sẵn có thuốc

- Danh mục thuốc theo quy định.

- Mức độ sằn có thuốc để cấp KCBMP theo đon.

Phân loạiThu thập số liệu thống kê của TYT và quan sát

Kết quả hoạt động KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi

Số trẻ dưới 6 tuổi khám trước khi thực hiện KCBMP.

Số trẻ khám trung bình /tháng.

Phân loại Thu thập số liệu thống kê của TYT.

Số trẻ dưới 6 tuổi khám sau khi thực hiện

Sổ trẻ khám trung bình /tháng.

Thu thập số liệu thống kê của TYT. Điều trị bệnh

Số trẻ dưới 6 tuổi điều trị trước khi thực hiện

Số trẻ điều trị trung bình /tháng.

Thu thập số liệu thống kê của TYT.

Số trẻ dưới 6 tuổi điều trị sau khi thực hiện

Số trẻ điều trị trung bình /tháng.

Thu thập số liệu thống kê của TYT.

Số trẻ dưới 6 tuổi chuyển tuyến trước khi thực hiện KCBMP.

Số trẻ chuyển tuyến trung bình /tháng

Thu thập sổ liệu thống kê của TYT.

Số trẻ dưới 6 tuổi chuyển tuyến sau khi thực hiện KCBMP.

Số trẻ chuyển tuyến trung bình /tháng

Thu thập sổ liệu thống kê của TYT.

2.5.2 Các khái niệm dùng trong nghiên cứu

- Trẻ em dưới 6 tuổi', tính theo dương lịch là trẻ em chưa đủ 72 tháng tuổi [14].

- Trè em dưới 6 tuổi bị om: trong nghiên cứu đánh giá là trẻ có tình trạng bất thường về thể chất và tâm thần của cơ thể làm ảnh hưởng đến sinh hoạt, học tập, lao động hàng ngày của đối tượng, kể cả tai nạn chấn thương Tình trạng này do các bà mẹ tự trả lời.

- Khám chữa bệnh miễn phỉ', được chăm sóc sức khỏe ban đầu, được khám bệnh, chừa bệnh không phải trả tiền ở các cơ sở y te công lập.

- Hộ gia đĩnh: là những người cùng ăn và cùng ở trong cùng một nhà Như vậy, nếu ăn chung nhưng ở riêng hoặc ở chung ăn riêng được xác định là 2 hộ khác nhau Hộ gia đình có thể bao gồm cả những người không có quan hệ ruột thịt với nhau.

- Sự hài lòng của các bà mẹ: là sự kỳ vọng (hay suy nghĩ về chất lượng dịch vụ) của bà mẹ có con dưới 6 tuổi về dịch vụ K.CBMP tại TYT xã trước khi sử dụng và cảm nhận sau khi đã sử dụng dịch vụ KCBMP tại TYT xã, đem lại niềm tin cho chính các bà mẹ về hiệu quả thực sự của dịch vụ mà họ có thế cảm nhận được là tốt hay chưa tốt.

- Hiểu biết về chỉnh sách KCBMP: các bà mẹ trả lời được coi là biết về chính sách khi trả lời đúng 2 trong 3 câu hỏi 6, 7, 8 (Phụ lục 4: Phiếu hỏi) về điều kiện và quyền lợi khi đưa trẻ đến KCBMP.

- Trẻ ốm được KCBMP ở TYT xã: đến khám bệnh, được kê đơn thuốc ngoại trú hoặc điều trị nội trú tại trạm y tể xã (không tính các lần đến để tiêm chủng).

- Trẻ ốm đirợc gia đĩnh mua thuốc về nhà tự chữa: là gia đình mua các loại thuốc tân dược về nhà điều trị, không khám bệnh và không có sự chỉ dẫn của thày thuốc.

- Trẻ ôm được gia đình cho đi khảm chữa bệnh ở y tế tư nhân: là trẻ được khám chữa bệnh hoặc mua thuốc tại các cơ sở phòng khám và quầy thuốc tư nhân.

- Khoảng cách từ nhà đến trạm y tế xã: sổ Km từ nhà đến TYT xã (gần< Ikm, trung bình 1-3 km, xa > 3km).

- Cơ sở y tế tuyến trên', là cơ sở KCB của thành phố hoặc trung ương đóng trên địa bàn hoặc các địa bàn khác của tỉnh Hải Dương.

Phương pháp thu thập số liệu

Những người sử dụng dịch vụ

- Phỏng vấn các bà mẹ có con dưới 6 tuổi: Sử dụng bộ câu hỏi (phụ lục 4) thiết kế sẵn để thu thập thông tin về tình hình sử dụng dịch vụ KCBMP của trẻ em dưới 6 tuổi, thực trạng trẻ em dưới 6 tuổi bị ốm trong 4 tuần qua những nhận xét về khả năng cung cấp dịch vụ của TYT xã. Điều tra viên: là 5 cộng tác viên được mời, các điều tra viên được giới thiệu về đề tài đánh giá, mục đích đánh giá, thời gian và ke hoạch thu thập số liệu Các điều tra viên được tập huấn về kĩ năng thu thập, thông tin đảm bảo chính xác khách quan Điều tra viên được phỏng vấn thử bộ câu hỏi phỏng vấn sau khi đã pretest tại cộng đồng Chỉ tiếp tục tiến hành phỏng vấn khi được sự đồng ý của đối tượng tham gia nghiên cứu Có tổng kết, giải đáp thắc mac và chỉnh sửa, hoàn thiện bộ câu hỏi.

Giám sát viên (GSV) là nghiên cứu viên chính và 2 cử nhân y tế công cộng, phân công địa bàn giám sát, có kế hoạch điều tra lại ngẫu nhiên phiếu phỏng vấn, thu lại kết quả sau mỗi ngày điều tra và kiểm tra lại thông tin trong phiếu, nhắc nhở điều tra viên ở mỗi buổi sau Mỗi giám sát viên sẽ giám sát 20% sổ phiếu của điều tra viên. Điều tra viên và giám sát viên làm việc không biết được kế hoạch của nhau Thời gian tiến hành từ ngày 30/6/2008 đến 24/7/2008.

Những người cung cấp dịch vụ

Thu thập các vãn bản hướng dẫn của Trung ương và địa phương về KCBMP cho trẻ em Báo cáo của ủy ban DS - GĐ & TE và Phòng Y tế huyện về việc cấp thẻ KCBMP cho trẻ em, cơ sở vật chất và hoạt động của TYT xã Các sổ liệu về khám chữa bệnh miễn phí trong 6 tháng trước và 6 tháng sau khi triển khai KCBMP.

- Thảo luận nhóm: nhân viên y tể thôn Sử dụng bộ câu hỏi hướng dẫn sẵn nhàm tìm hiểu thêm tình hình cung cấp dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại TYT xã, đồng thời tìm hiểu những mong muốn của người cung cấp và sử dụng dịch vụ về công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại TYT xã.

- Phỏng vấn sâu: Trưởng TYT xã, cán bộ phụ trách công tác KCB cho trẻ em của TYT xã, Chủ tịch UBND xã, Trưởng Phòng Y tế huyện, Chủ nhiệm Hiệu thuốc huyện Sử dụng bộ câu hỏi hướng dẫn sẵn nhằm tìm hiểu thêm tình hình hoạt động KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại TYT xã, đồng thời tìm hiểu những mong muốn của người quản lý và cung cấp dịch vụ về công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại TYT xã.

- Phỏng vấn sâu bà mẹ có con dưới 6 tuổi bị ốm sử dụng dịch vụ KCBMP tại TYT thu thập về thông tin thái độ, nguyện vọng của người dân đổi với việc thực hiện KCBMP.

Phỏng vấn sâu bàng bộ câu hỏi hướng dẫn sẵn (phụ lục 4), có ghi chép, thu băng nhàm làm rõ tình hình hoạt động KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi mà nghiên cứu định lượng chưa làm được rõ Nghiên cứu viên chính là người trực tiếp tiến hành phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm.Đối tượng được chọn vào phỏng vấn sâu được giải thích về mục đích nghiên cứu và có thể từ chối không trả lời phỏng vấn mà không cần điều kiện gì.

Xử lý và phân tích số liệu

Đối vói số liệu định lượng: số liệu thu thập sau khi được kiểm tra, làm sạch số liệu, mã hóa, nhập liệu bàng phần mềm Epi Data 3.1 và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 10.0 với các bảng tần sổ, tỉ lệ.

Sổ liệu sẵn có: lập bảng thống kê các văn bản, báo cáo của TYT xã, ban Dân số - Gia đình và trẻ em xã trong năm 2006 - 2007 và 6 tháng 2008 về hoạt động KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi. Đối vói số liệu định tính: sau phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm, các giám sát viên thu âm, ghi chép lại toàn bộ các câu trả lời của các đối tượng đã phỏng vấn.

Sau đó tổng hợp phân tích và các lời trích dẫn các câu trả lời từ phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm về nội dung hoạt động, những thuận lợi, khó khăn cũng như kiến nghị về hoạt độngKCBMP của TYT xã.

Hạn chế của nghiên cửu

Mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính.

2 4 Mẩu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1.1 Sử dụng sổ liệu thứ cấp

Các tài liệu, số liệu thống kê, báo cáo của phòng Lao động - Thương binh và xã hội huyện, Phòng Y tế huyện, báo cáo số liệu liên quan đến KCBMP của UBND và TYT xã.

KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

Thực trạng sử dụng dịch vụ KCBMP của trẻ em dưới 6 tuối

3.1.1 Thông tin chung về các bà mẹ có con dưới 6 tuổi

Trong nghiên cứu này, tổng số 210 bà mẹ có con dưới 6 tuổi đã được phỏng vấn điều tra

Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Chỉ số FT’ A Tân sô A Tỉ lệ (%)

- Cao đẳng, Đại học (trở lên) 8 3,8

- Trung bình (l-3km) 103 49,0 vể độ tuổi: trong tổng số 210 bà mẹ được phỏng vấn không có bà mẹ nào dưới 18 tuổi, từ 18-25 tuổi (20,5%); từ 26 - 35 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (66,7%); trên 35 tuổi (12,9%).

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của các bà mẹ tiểu học (chiếm 5,7%), ti lệ bà mẹ có trình chung tỉ lệ 8,5%. về nghề nghiệp: chủ yếu là nông dân (chiếm 80,9%), tiếp đến là cán bộ công chức (chiếm 6,2%); buôn bán và nội trợ (chiếm 8,1%). cấp, Cao đăng, Đại học chiếm

66.7 về học vấn: tập trung chủ yếu là tốt nghiệp cấp II (chiếm 77,6%), tốt nghiệp

Biểu đồ 3.2: Trình độ học vấn của các bà mẹ

■ Trung cấp về khoảng cách', các đối tượng trong nghiên CI nhà đến TYT là rất gần dưới Ikm chiếm 52,2%, I l-3km chiếm 47,8%.

Biểu đồ 3.4: Khoảng cách nhà của trẻ đến TYTxã

3.1.2 Thông tin hiểu biết của bà mẹ về chính sách KCBMP cho TE dưới 6 tuổi

100% các bà mẹ trong đối tượng điều tra đã biết đến chính sách KCBMP cho frẻ em dưới 6 tuôi. cho biết khoảng cách từ ảng cách trung bình từ

□ Nông dân □ Công nhân □ Công chức □ Buôn bán ■ Nội trợ

Biểu đồ 3.3: Nghề nghiệp của các bà mẹ

Nguồn thông tin Tần số (n!0) Tỉ lệ (%)

Thông tin đại chúng (vô tuyến, đài ) 19 9,04

Biểu đồ 3.5: Nguồn thông tin về chính sách

Cộng tác TYT xã Phát thanh Thông tin đại Bạn bè, hàng viên xã chúng xóm

Bảng 3.2 Tỉ lệ các bà mẹ biết được chính sách KCBMP qua các kênh thông tin

Các bà mẹ được biết về chính sách khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi chù yếu thông qua màng lưới cộng tác viên (chiếm 77,6%); 24,3% thông qua TYT xã;22,4% truyền thông của xã; 9,04% là qua thông tin đại chúng, còn lại 1,9% qua bạn

Bảng 3.3 Tỉ lệ các hà mẹ biết thủ tục cấp thẻ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi

Yêu cầu Tần số (n!0) Tỉ lệ (%)

Hộ khẩu tại xã 66 31,4 Đăng ký tạm trú dài hạn 58 27,6

Sinh sống trên địa bàn 122 58,1

Tỉ lệ các bà mẹ biết thù tục để được cấp thẻ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi có 58,1% trả lời là phải thường xuyên sinh sống trên địa bàn, 31,4% là phải có hộ khẩu tại xã, 27,6% có đăng ký tạm trú dài hạn tại xã, các bà mẹ không biết thủ tục chiếm 2,38%.

Biểu đồ 3.6: Bà mẹ biết thủ tục được cấp thẻ KCBMP cho trẻ dưới 6 tuổi

Bảng 3.4 Tỉ lệ các bà mẹ biết quy định KCBMP tại TYT xã

Thủ tục Tần số (n!0) Tỉ lệ (%)

Có thè KCBMP hoặc Photocopy hộ khẩu, giấy tạm trú 200 95,2

Giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh 9 4,3

Các bà mẹ được phỏng vấn đều rất hiểu những quy định thủ tục khi KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi, 95,2% cho rằng cần phải có thẻ K.CBMP đã được cấp khi đưa con đi khám, 4,3% cho rằng cần có thêm giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh nếu không có thẻ Có 0,5% (1 trường hợp bà mẹ mới đẻ) chưa được cấp thẻ nên chưa hiểu rõ thủ tục KCBMP khi con bị ốm.

Bảng 3.5 Tỉ lệ trẻ em dưới 6 tuổi được cấp thẻ KCBMP

Cấp thẻ KCBMP Tần số (n!0) Tỉ lệ (%) Đã được cấp thẻ 202 96.2

Tại thời điểm điều tra 210 bà mẹ được phỏng vấn có 96,2% trẻ em dưới 6 tuổi đã có thẻ KCBMP, chỉ còn 3,8% trẻ em dưới 6 tuổi là chưa được cấp thẻ do có sự thay đổi giải thể đối với ngành DSGĐ&TE bắt đầu từ tháng 6/2008.

Bảng 3.6 Tỉ lệ trẻ em dưới 6 tuổi khảm chữa bệnh được miễn các khoản phí

Các khoản Tần số (n!0) Tỉ lệ (%)

Không phải trả bất kỳ khoản chi phí nào 197 93,8

Miễn phí giới thiệu chuyển tuyến 4 1,8

Miễn phí tiền khám, xét nghiệm nhưng không được cấp thuốc theo đơn 11 5,2

MP khám, cấp thuốc nhưng phải trả tiền thủ thuật: tiêm, thay băng

Có 93,8 % bà mẹ được phỏng vấn trả lời là không phải trả khoản chi phí nào, 5,2% trả lời có miễn phí tiền khám, xét nghiệm nhưng không được cấp thuốc theo đơn (một số thuốc không có trong danh mục, gia đình phải tự túc) 2,9% có được cấp thuốc nhưng phải trả tiền thủ thuật tiêm, thay băng, 1,4% miễn phí giới thiệu chuyển tuyến.

3.7.3 Thực trạng ốm đau và sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi

Bảng 3 7 Tỉ lệ trẻ dưới 6 tuồi bị ốm trong 4 tuần qua trước cuộc điều tra

Chỉ số Tần số (n!0) Tỉ lệ (%)

Số trẻ không bị ốm 132 62,9

Kết quả điều tra ngang 4 tuần trước điều tra cho thấy tỉ lệ trẻ em bị ốm chiếm 37,1% so với tổng số trẻ em điều tra.

Bảng 3.8 Tỉ lệ mắc chứng/ bệnh của trẻ dưới 6 tuổi bị ốm trong 4 tuần trước cuộc điều tra

Triệu chứng Tần số (nx) Tỉ lệ (%)

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp 38 48,7

Trong sổ trẻ dưới 6 tuổi bị ốm trong 4 tuần trước cuộc điều tra, bệnh thường gặp nhất là bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp chiếm 48,7%, bệnh ngoài da 16,9%, bệnh tiêu chảy 14,1%, sốt do virut chiếm 11,5% và bệnh khác chiếm 7,7% bao gồm một số bệnh như: bỏng, sâu răng, tai nạn

Nhiễm Bệnh ngoài Tiêu chày sốt do virus Khác Bệnh về khuẩn hô da mắt háp cáp

Biểu đồ 3.7 Chúng/bệnh ở trẻ bị ốm trong 4 tuần qua

Bảng 3.9 Mức độ bệnh trẻ dưới 6 tuổi bị ốm trong 4 tuần qua

Phân bố Tần số (nx) Tỉ lệ (%)

Trong 4 tuần trước cuộc điều tra 60,3% trẻ em dưới 6 tuổi bị ốm ở mức độ nhẹ, 29,5% ờ mức độ vừa và 10,2% ở mức độ nặng.

3.1.3.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ KCBMP

Dịch vụ KCBMP cho trẻ em được thực hiện tại các cơ sở y tế cùa Nhà nước từ tuyến cơ sở là nơi khám chữa bệnh ban đầu rồi đến tuyến TW Dịch vụ không được miễn phí gồm có tự điều trị tại nhà, tự mua thuốc, y tế tư nhân, y tế thôn và khám chữa bệnh tại tuyến trên nhưng không phải là trường hợp cấp cứu và không có giấy chuyển viện.

Bảng 3.10 Cách xử trí han đầu khi trẻ bị ốm của các bà mẹ có con dưới 6 tuổi trong 4 tuần qua

Lựa chọn xử trí Tần số (nx) Tỉ lệ (%)

Mua thuốc tự điều trị 10 12,8 Đen nhân viên y tế thôn 3 3,8 Đến thầy thuốc tư nhân 5 6,4

Trong tổng số các bà mẹ được điều fra cho thấy có 62,8% cách xử trí ban đầu là chọn đến TYT xã, 12,8% là tự mua thuốc điều trị, 7,7% bà mẹ đưa con lên tuyến trên ngay, 6,4% là không chữa gì hoặc đến thầy thuốc tư nhân.

Biêu đô 3.8: Mức độ bệnh ở những trẻ bị ôm

□ Mua thuốc tự điều trị

Biêu đồ 3.9: Cách xử trí ban đau với trẻ ốm

Bảng 3.1 ỉ Lý do bà mẹ có con dưới 6 tuổi không đưa con KCBMP tại TYT

Lý do Tần số (n= 29) Tỉ lệ (%)

Không tin tưởng chuyên môn 22 75,9

Thái độ phục vụ kém 14 48,3

Bệnh nặng không chữa được 26 89,6

Thủ tục KCB phức tạp 1 3,4

Gần cơ sở y tế tuyển frên 16 55,2

Khác 12 41,4 về lý do không chọn sử dụng dịch vụ KCBMP tại TYT xã có 72,4% các bà mẹ cho rằng TYT xã còn rất thiếu thuốc và TTB, 55,2% là gần cơ sở y tế tuyến trên 89,6% trẻ bị bệnh nặng thì khả năng chữa tại trạm không đảm bảo, 82,8 % bệnh nhẹ không cần khám bác sĩ, 75,9% các bà mẹ chưa tin tưởng ở trình độ chuyên môn cùa TYT, 48,3% vẫn còn ý kiến thái độ của cán bộ trạm y tế phục vụ kém, 27,6% vẫn còn phải chờ đợi lâu 41,4% các lý do khác không đưa con đi khám tại TYT. được CBYT

Biểu đồ 3.10 Lý do bà mẹ có con duói 6 tuổi không chọn dịch vụ KCBMPtạiTYTxã

Bảng 3.12 Lý do bà mẹ có con dưới 6 tuổi chọn KCBMP tại TYT xã

Lý do Tần số (nI) Tỉ lệ (%)

Thái độ phục vụ tốt 37 75,5 Đủ thuốc, TTB 34 69,4

Không phải chờ đợi lâu 49 100

Thủ tục KCB dễ dàng 49 100 Được miễn phí hoàn toàn 49 100

Quen biết nhân viên y tế xã 33 67,3

Có 100% các bà mẹ chọn KCBMP tại TYT xã do không phải chờ đợi lâu, thủ tục KCB dễ dàng, được miễn phí hoàn toàn; 91,8% do tin tưởng chuyên môn;75,5% TYT có thái độ phục vụ tốt, 69,4% TYT cung ứng đủ thuốc, có đầy đủ TTB, 67,3% quen biết nhân viên TYT xã, chỉ có 6,1% có lý do được tư vấn sức khỏe rất kỹ.

Bảng 3.13 Tỉ lệ sử dụng dịch vụ KCBMP tại các cơ sởy tế công lập

Cơ sở y tế công lập TYT xã Tuyến trên Tổng n % n % n %

Tại TYT xã 100% số trẻ đến khám chữa bệnh đều được sử dụng KCBMP Tuy nhiên, đối với tuyến trên (bệnh viện huyện, tỉnh, trung ương) thì chỉ có 66,7% trong tổng sổ

6 lượt sử dụng dịch vụ là được miễn phí do chuyển viện đúng tuyến Còn lại 2 trường hợp (33,3%) không sử dụng dịch vụ KCBMP tại tuyến trên là do gia đình tự nguyện hoặc do chuyển tuyến không đúng quy định Như vậy tổng số trẻ đến khám ở cơ sở y tế có khả năng cung cấp dịch vụ KCBMP là 55 trẻ, trong đó có 53 trẻ (96,4%) được miễn phí.

Có 100% các bà mẹ có con dưới 6 tuổi bị ổm đều trả lời khi KCBMP tại TYT xã đều được miễn phí hoàn toàn, không thu bất kỳ khoản tiền nào.

Bảng 3.14 Tỉ lệ trẻ em dưới 6 tuổi được cấp thuốc tại TYTxã

Cấp thuốc Tần số (nI) Tỉ lệ (%)

BÀN LUẬN

Nhận xét của các bà mẹ về chất lượng dịch vụ KCBMP

Kết quả nghiên cứu (bảng 3.17) cho thấy có đến 91.8% các bà mẹ có con dưới 6 tuổi đến KCB tại TYT xã có ý kiến nhận xét tin tưởng vào khả năng điều trị của cán bộ TYT xã, còn 4,1% đánh giá chưa tin tưởng khả năng điều trị của cán bộ TYT Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Phùng Thị Lan Hương năm 2006 ở huyện Chương

Mỹ, tỉnh Hà Tây là (85,47%) [30], Điều này cho thấy trình độ chuyên môn của cán bộ y tể xã đã được nâng lên cho phù hợp với nhu cầu CSSK cho trẻ em, tuy nhiên cũng cần nâng cao trình độ chuyên khoa nhi để đảm bảo công tác CSSK trẻ em tại tuyến cơ sở.

Thái độ phục vụ của CBYT nơi KCB là một yếu tố hết sức quan trọng và luôn đánh vào tâm lý bệnh nhân Nhận xét của các bà mẹ khi đưa con den KCB hài lòng với thái độ phục vụ của cán bộ TYT chiếm tỷ lệ cao nhất 95,9% (bảng 3.18) Ket quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Đinh Mai Vân (2005) [16] tại huyện Tiên Du, Bắc Ninh sự hài lòng về thái độ phục vụ của nhân viên TYT là 96,8%, cao horn kết quả nghiên cửu của Phùng Thị Lan Hương năm 2006 ở huyện Chương Mỹ, tỉnh Hà Tây là (88,03%) [30].

Kết quả (bảng 3.19) cho ràng TTB y tế đầy đủ và tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 61,2%, tương đương với kết quả nghiên cứu của Phùng Thị Lan Hương năm 2006 ở huyện Chương

Mỹ, tỉnh Hà Tây là (60,68%) [30]; TTB y tế không tốt chiếm 30,6%, cao hơn kết quả nghiên cứu của Phùng Thị Lan Hương năm 2006 ở huyện Chương Mỹ, tỉnh Hà Tây là (12,82%) [30] và không biết 8,2% thấp hơn nghiên cứu của Phùng Thị Lan Hương năm

2006 ở huyện Chương Mỹ, tỉnh Hà Tây là (26,50%) [30] Qua tìm hiểu thực tế cho thấy nhận xét của người dân phản ánh đúng thực trạng TTB y tế tại TYT xã Do đời sổng nhân dân đã được cải thiện nên nhu cầu TTB y tế hiện đại nhất là KCB cho trẻ em đặc biệt nhấn mạnh, tâm lý các bà mẹ thường lo lắng cho con em mình nên họ muốn được kiểm tra bàng các TTB mới yên tâm với kết quả chuẩn đoán Qua đó chúng ta thấy rằng cần phải đầu tư nâng cấp TTB y tế cho TYT xã góp phần đáp ứng nhu cầu của người dân, đặc biệt là KCB cho trẻ em.

Kết quả (bảng 3.20) cho thấy tỷ lệ các bà mẹ có con dưới 6 tuổi KCB tại TYT xã nhận xét thuốc đầy đủ và tốt chiếm 63,3%, thuốc không tổt, không đầy đủ chiếm 22,4% Tỷ lệ không trả lời và nhận xét không biết chiếm 14,3% Qua số liệu phân tích trên hoàn toàn phù hợp bởi lẽ ở huyện Thanh Miện kinh phí KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi được phân bổ có hạn trong khi nhu cầu KCB của trẻ em ngày càng tăng dẫn đến nhu cầu sử dụng thuốc không đồng đều giữa các chủng loại nên một số chủng loại thuốc có thể không sẵn có để cấp cho trẻ em khi den KCB.

Kết quả nghiên cứu (bảng 3.21) cho thấy tỷ lệ các bà mẹ có con dưới 6 tuổi đến KCB tại TYT xã trả lời được khám ngay là 95,9%, phải chờ lâu >1 giờ là 4,1% Kết quả này phản ánh lưu lượng bệnh nhân đến khám và làm thủ tục KCB Qua tìm hiểu chúng tôi thấy đa sổ các bà mẹ mang con đến KCB là được khám ngay, số còn lại có lý do vào những ngày TYT phải làm chiến dịch các chương trình y tể khác nên nguồn nhân lực sẽ thiếu vào những ngày này do vậy các bà mẹ phải chờ.

Kết quả (bảng 3.22) cho thấy tỷ lệ các bà mẹ có con dưới 6 tuổi sử dụng dịch vụ KCBMP tại TYT xã cho rằng thủ tục không phức tạp là 91,8% và cho là thủ tục phức tạp chiếm 6,1%, không trả lời chiếm 2% Phân tích kết quả cho thấy các bà mẹ đã hiểu biết về thủ tục KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi, còn tỉ lệ cho là phức tạp thì nguyên nhân có thể là do các bà mẹ chưa biết về chính sách KCBMP hoặc không biết các thủ tục cần thiết khi đưa trẻ dưới 6 tuổi đên khám bệnh Như vậy chính quyền xã cần phải củng cố và nâng cao chất lượng công tác truyền thông để đảm bảo quyền lợi cho trẻ em dưới 6 tuổi.

Thực trạng triển khai hoạt động KCBMP

4.2.2 Thực trạng cung cấp dịch vụ KCBMP tại TYTxã

Kết quả phân tích các số liệu thứ cap và phỏng vấn sâu cho thấy trạm đã có nhà kiên cố, cơ sở nhà trạm đảm bảo tiêu chuẩn theo quy định Tuy nhiên vần còn thiếu một số phòng: phòng tiệt trùng, phòng tiêm, thủ thuật vì hiện nay vẫn dùng chung với phòng khám bệnh Từ khi thực hiện Chuẩn quốc gia 2003 đến nay trạm đã xuống cấp, các phòng làm việc trần nhà thấm dột, vôi tường mốc rêu , nứt vôi cần đầu tư sửa chữa.

TYT có 5 giường bệnh điều trị nội trú, tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Đinh Mai Vân năm 2005 ở huyện Tiên Du tỉnh Bắc Ninh (5-7 giường/trạm) [16] Từ năm 2007 đến nay TYT không điều trị nội trú trong việc KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi do liên quan đến nguồn kinh phí KCBMP được cấp.

Tuy trạm có đủ TTB cho KCB thông thường nhưng không đủ sổ TTB-dụng cụ y tế so với qui định của Chuẩn quôc gia (chỉ đạt 72% số TTB-dụng cụ theo qui định), số TTB này hiện nay đã quá cũ kỹ, hoen rí toàn bộ, tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Đinh Mai Vân năm

2005 ở huyện Tiên Du tỉnh Bắc Ninh (62%) [16], Từ năm 2006 thực hiện công tác KCB miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi, TYT xã không được cung cấp thêm các dụng cụ y tế chuyên khoa Phỏng vấn trưởng trạm TYT xã, ý kiến cho rằng TTB và dụng cụ y tế chuyên khoa nhi tại TYT như hiện nay không đảm bảo công tác KCB cho trẻ em.

Kết quả nghiên cứu (bảng 3.23) cho thấy trạm có 5 CBYT, tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ chung (4-7 CBYT/trạm) trong cả nước năm 2004 [5] Trong đó có 1 bác sĩ đa khoa,

1 y sĩ sản nhi, 1 y tá, 1 NHS TH và 1 dược tá Theo Chuẩn quốc gia thì TYT xã đã được bố trí đủ, cơ bản đảm bảo nhân lực theo định biên Kết quả phỏng vấn lãnh đạo chính quyền xã và trưởng TYT xã, hầu hết các ý kiến đều cho rằng sổ lựong CBYT xã hiện nay là đủ nhưng cán bộ chuyên môn KCB cho trẻ em còn thiếu, không đảm bảo chất lượng KCB cho trẻ em tại TYT xã. về trình độ chuyên môn của cán bộ TYT: đa số các ý kiến cho rằng về trình độ chuyên môn KCB cho trẻ em của cán bộ TYT còn nhiều hạn chế, chưa đáp ứng được nhu cầu KCB ngày càng cao của trẻ em nhất là trẻ em dưới 6 tuổi rất hay ốm, mỗi gia đình chỉ có từ 1-2 con nên chất lượng CSSK trẻ em tại các gia đình đã được quan tâm và chú trọng, nhiều bố mẹ vì lo cho con nên khi trẻ bị ốm là đưa đi khám bệnh Trong khi thực hiện KCB tại TYT xã lại chủ yểu do Y sĩ thực hiện vì bác sĩ kiêm trưởng trạm y tế bận họp, xây dựng kế hoạch, làm việc với các ban ngành liên quan để triển khai thực hiện các chương trình y tế của xã Qua nghiên cứu cho thấy Phòng Y tế quản lý trực tiếp và toàn diện TYT xã nên công tác đào tạo tập huấn chuyên môn không được tổ chức thường xuyên.Ý kiến đề xuất của các bên liên quan đều mong muốn là CBYT xã được đào tạo thêm về chuyên khoa nhi để đảm bảo chất lượng công tác KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi tại TYT xã.

Kết quả (bảng 3.24) nghiên cứu cho thấy, TYT có quầy thuốc để cung cấp thuốc cho công tác KCB và các chương trình y tế thực hiện tại xã trong đó bao gồm cả cấp thuốc KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi Tỷ lệ các loại thuốc phục vụ KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi /danh mục thuốc theo qui định mới đảm bảo là 67,7% Việc thăm dò kết quả định tính cho thấy, hầu hết các ý kiến đều cho rằng thuốc KCB cho trẻ em tại TYT chưa đáp ứng được nhu cầu phục vụ cho trẻ em tại xã, sự sẵn có của các loại thuốc điều trị cho trẻ em tại trạm y tế chưa cao, còn thiếu về chủng loại, và các chủng loại thuốc được cấp nhiều khi không phù hợp với mô hình bệnh tật của trẻ Giá cả thuốc tăng thường xuyên ảnh hưởng đến nhu cầu sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ em đang ngày càng tăng.

Qua phân tích cơ cấu chi phí KCB cho trẻ em, chúng tôi thấy khoản chi chủ yếu trong tổng chi KCB cho trẻ em là thuốc chiếm 100%, chủ yếu là thuốc uống trong khi mô hình về bệnh tật của trẻ cần phải đáp ứng cho phù hợp Như vậy việc không sẵn có thuốc về chủng loại sẽ ảnh hưởng chất lượng điều trị cho các cháu Qua nghiên cứu định tính cho thấy thuốc thông thường cấp không mất tiền tại xã nhưng thường không đủ so với nhu cầu KCB, ngoài ra thuốc cấp nhiều khi không đúng nhu cầu, thứ cần nhiều thì thiếu, thứ không cần thì nhiều.Như vậy trẻ em chưa được hưởng thụ từ chính sách mong muốn.

Vấn đề đặt ra là tại sao thuốc thiết yếu đủ mà thuốc khám chữa bệnh cho trẻ em dưới

6 tuổi lại chưa đáp ứng được yêu cầu? Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy nguyên nhân chủ yếu là do cơ chế cấp phát kinh phí KCB cho trẻ em phụ thuộc vào kinh phí phân bổ từ đầu năm, nếu dùng nhiều thì hết tiền, lúc đó việc điều tiết sẽ có khó khăn hơn, còn một điều đang xảy ra là tình trạng các bà mẹ do biết trẻ em khám chữa bệnh được miễn phí nên nhiều khi chỉ bế con ra trạm để xin thuốc Đây cũng là một vấn đề rất khó cho TYT xã vì là “tình làng, nghĩa xóm”.

Kết quả (bảng 3.25) phân tích số liệu thống kê của TYT xã cho thấy, trẻ dưới 6 tuổi đến KCB tại TYT xã trung bình 1 tháng trước khi triển khai KCBMP là 73 trẻ thì sau khi có KCBMP tăng lên đen 159 trẻ/ tháng, tăng 117,8% Qua số liệu thống kê thu thập tại xã nghiên cứu cho thấy trẻ den KCB tại TYT xã đã tăng lên Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Phùng Thị Lan Hương năm 2006 ở huyện Chương

Mỹ, tỉnh Hà Tây [30] và một số nghiên cứu khác [36].

Có thể thấy ràng, qua các năm thực hiện KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi, số lượng trẻ em đến KCB tại TYT xã tăng lên cao, quyền lợi của các cháu về cơ bản đã được thực hiện đầy đủ hơn trước, các TYT đã dần được củng cổ về cơ sở vật chất, TTB y tế và nhân lực nên ngày càng đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng tăng của trẻ em Tuy nhiên, để thật sự đảm bảo công tác KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi tại tuyến xã có chất lượng, cần phải củng cố và phát triển công tác khám, điều trị nhi khoa tại TYT xã về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và nhân lực Đồng thời phải bổ sung sửa đổi và hoàn thiện các văn bản hướng dẫn thực hiện KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi cũng như chuyển đổi phương thức cấp phát kinh phí KCB cho trẻ em.

Qua phỏng vấn sâu cán bộ y tế xã cho thấy vấn đề thanh toán có một số khung giá thu phí thấp hơn thực tế, một sổ chi phí không được thanh toán thực thanh thực chi, ví dụ như các trường hợp điều trị ngoại trú từ BV huyện thì TYT không được thanh toán, nhưng theo quy định vì TYT là tuyển KCB ban đầu bắt buộc phải thực hiện Như vậy phần nào cũng không động viên được CBYT.

4.2.3 Thực trạng triển khai chỉnh sách KCBMP tại TYTxã

Chính sách KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi là một chủ trương đúng đắn của Đảng và Nhà nước, đáp ứng được nguyện vọng của cộng đồng và đảm bảo quyên lợi của trẻ em. Chính vì vậy Tỉnh ủy, HĐND và ƯBND các cấp chính quyền đã tích cực chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi Có the thấy ràng, các văn bản hướng dẫn của tỉnh, huyện là cơ sở pháp lý và định hướng cho việc đưa chính sách này vào cuộc sống, để trẻ em sớm được hưởng quyền lợi KCB không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập Song đến tháng 9/2005 mới bắt đầu thực hiện trong khi đó hiệu lực của luật từ 1/1/2005 Như vậy từ tháng 1 đến tháng 8 các cháu KCB không được miễn phí hoàn toàn như qui định hiện hành, gây thiệt thòi cho các cháu Một trong những nguyên nhân chính của việc chậm trễ này là do kinh phí chưa được cấp đúng thời gian, tuyến xã không có khả năng kinh phí tạm ứng trước để triển khai thực hiện.

Công tác tuyên truyền phổ biến chính sách đã được địa phương chú trọng quan tâm, song qua phỏng vấn các bà mẹ vẫn còn chưa hiểu hết thủ tục quy định khi tham gia KCBMP ban đầu, họ còn hiểu là có thẻ có thể đi khám bất kỳ ở cơ sở y tế nào, cũng là do các bà mẹ không tìm hiểu kỹ quy định khi KCBMP bởi công tác tuyên truyền phổ biến chưa cụ thể. Điều này cũng sẽ dẫn đến các bà mẹ đưa con đi khám ở các cơ sở y tế tuyến trên mặc dù bệnh có thể điều trị ngay tại TYT xã Đây cũng chính là nguyên nhân gây nên tình trạng quá tải tại hiện nay tại các BV tuyến trên.

Việc cấp thẻ K.CBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại Tứ Cường cũng được triến khai từ tháng 1/8/2005, đến tháng 12/2007 toàn xã cấp được 100% thẻ cho các cháu và đến 6/2008 đã cấp được 96.7% toàn xã, tỉ lệ này cao hơn tỷ lệ cấp thẻ KCBM cho trẻ em của tỉnh Nghệ

Thuận lợi, khó khăn trong việc triển khai chính sách KCBMP

triển khai chính sách KCBMP cho trẻ em dưới tuổi tại xã Tứ Cường

Kết quả thu được từ cuộc phỏng vấn sâu cho thấy lãnh đạo và chính quyền các cấp huyện Thanh Miện đều nhận thức được sự quan tâm của Đảng và Chính phủ đối với việc CSSK trẻ em nên đã chủ động, tích cực triến khai thực hiện chính sách KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi theo quy định Đảng ủy và ƯBND xã đã tích cực chỉ đạo các ban ngành liên quan trong xã thực hiện chính sách KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi Người dân đánh gía cao chính sách KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu tại tỉnh Ninh Bình, Đà Nằng và Tiền Giang của nhóm tác giả của Viện Chiến lược và Chính sách y tế [36].

Cơ sở hạ tầng của TYT xã đã được xây dựng và được công nhận chuẩn Quốc gia về

Y tế từ năm 2003, tạo điều kiện thuận lợi cho các hoạt động KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi.

Tốc độ phát triển dân số, với quy mô gia đình có từ 1-2 con, do vậy mọi người có điều kiện chăm sóc sức khỏe trẻ em tốt hơn ngay tại tuyến y tế cơ sở

Kinh phí thực hiện chính sách khám, chừa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi được Nhà nước đề nghị điều chỉnh cho phù hợp Cụ thể năm 2005 ở mức75.000đồng/trẻ/năm thì đến năm 2008 đề nghị ở mức bình quân là 130.000 đồng/trẻ/năm.Đây là một cố gắng lớn của Nhà nước để chính sách có khả năng thực thi.

Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân nói chung và trẻ em nói riêng là sự nghiệp của toàn Đảng, toàn dân song nhận thức cuả các cấp ủy Đảng, chính quyền về công tác CSSK trẻ em còn chưa đúng mức Hoạt động K.CBMP cho trẻ em đã được triển khai song chủ yếu vẫn giao khoán cho TYT xã thực hiện, thiếu sự chỉ đạo lồng ghép và phổi hợp giữa các ngành đoàn thể Xã có ban chỉ đạo CSSK nhưng hiệu quả họat động còn hạn chế.

Chất lượng dịch vụ y tế tại TYT xã nhìn chung còn thấp, chưa đáp ứng được yêu cầu KCB cho trẻ em nên còn những gia đình có trẻ bị ốm thường ít đến TYT xã khám bệnh.

Một trong những vấn đề được nhiều CBYT cơ sở quan tâm hiện nay là việc triển khai thực hiện Nghi định 172 Việc chỉ đạo chuyên môn nghiệp vụ cho CBYT xã khó khăn hơn do BV huyện và TTYTDP huyện không quản lý trưc tiếp các TYT xã; công tác thống kê sẽ bị chồng chéo Phòng Y tế huyện có nhiệm vụ quản lý toàn diện TYT xã, trong khi nhân lực chỉ có 2 người, dẫn đến BV huyện và TTYTDP chưa thực hiện tốt yêu cầu giám sát hỗ trợ đối với TYT xã và nhân viên y tế thôn Trong khi các trường hợp ốm đau có thề điều trị hiệu quả ngay tại TYT xã.

TYT xã có BS ở trình độ đa khoa, còn thiếu cán bộ được đào tạo chuyên khoa Nhi. Trình độ chuyên môn của cán bộ TYT xã còn thấp và chưa được cập nhật các kiến thức y học mới Chể độ chính sách đào tạo và đãi ngộ cho cán bộ tuyến xã chưa đầy đủ Với dân sổ trên 1,1 vạn dân TYT xã cũng chỉ có 5 CBYT nhưng vẫn phải đảm nhận thêm KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi, số lượng này là quá ít, vì hiện nay họ làm các chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng, công tác tiêm chủng mở rộng, các chương trình y tế quốc gia cũng đang quá tải, khi “gánh" thêm KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi thì buộc phải có thêm ít nhất là 3 người (một khám bệnh kê đơn, một cấp thuốc, một theo dõi tài chính Đầu tư cho hệ thống y te cơ sở còn hạn chế và chưa thỏa đáng, cơ sở hạ tầng cuả TYT xã xuống cấp, trang thiết bị thiếu và lạc hậu, thiếu kinh phí và các nguồn lực khác để duy trì các hoạt động KCBMP, TYT xã thường chủ yếu chờ sự hỗ trợ của cấp trên.

Chế độ đãi ngộ động viên cho cán bộ y tế khi triển khai KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi chưa kịp thời.

Định dạng
Số trang	122
Dung lượng	1,48 MB