Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ THANH TÂM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KÍNH HIỂN VI TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG HÀM LỚN THỨ NHẤT HÀM TRÊN LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC ại Đ c họ HÀ NỘI - 2020 Y H ội N LV TS BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ BÙI THỊ THANH TÂM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KÍNH HIỂN VI TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG HÀM LỚN THỨ NHẤT HÀM TRÊN Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN MẠNH HÀ PGS TS PHẠM THỊ THU HIỀN ại Đ c họ HÀ NỘI - 2020 Y H ội N LV TS MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu hệ thống ống tủy hàm lớn thứ hàm 1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.2 Hình thể 1.1.3 Các nghiên cứu giải phẫu bên 15 1.1.4 Một số mốc giải phẫu ứng dụng mở tủy 18 1.2 Cách xác định ống tủy 19 1.2.1 Phân tích trƣớc mở tủy 19 1.2.2 Mở tủy xác định miệng ống tủy 19 1.2.3 Các yếu tố ảnh hƣởng đến khả phát tạo hình ống tủy 20 1.2.4 Tiêu chuẩn xác định miệng ống tủy 23 1.3 Bệnh lý tủy cuống 23 1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh 23 1.3.2 Phân loại bệnh lý tủy 24 1.3.3 Chẩn đoán bệnh tủy 24 1.3.4 Bệnh lý vùng cuống 24 1.4 Các phƣơng pháp điều trị nội nha 26 1.4.1 Điều trị bảo tồn 26 1.4.2 Lấy tủy toàn 27 1.5 Một số nguyên nhân gây thất bại điều trị nội nha 32 1.5.1 Mở sai đƣờng 32 1.5.2 Gẫy dụng cụ 33 ại Đ c họ 1.5.3 Hàn ống tủy thiếu 33 Y H ội N LV TS 1.5.4 Hàn cuống 34 1.6 Ứng dụng kính hiển vi điều trị nội nha kết điều trị 34 1.6.1 Giới thiệu kính hiển vi 35 1.6.2 Một số kết nghiên cứu sử dụng kính hiển vi điều trị nội nha 42 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 47 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 48 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 48 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 48 2.3 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 49 2.4 Phƣơng pháp chẩn đoán điều trị 50 2.4.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng x quang 50 2.4.2 Phƣơng pháp điều trị 51 2.5 Các biến số 61 2.6 Sai số cách khắc phục 63 2.6.1 Sai số 63 2.6.2 Cách khác phục 63 2.7 Phƣơng pháp xử lý phân tích số liệu 64 2.8 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 64 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1 Đặc điểm lâm sàng Xquang hàm lớn thứ hàm trƣớc điều trị 65 3.2 Hiệu ứng dụng kính hiển vi điều trị nội nha hàm lớn thứ hàm 76 3.3 Kết điều trị hàm lớn thứ hàm có sử dụng kính ại Đ hiển vi 95 c họ Y H ội N LV TS CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 112 4.1 Đặc điểm lâm sàng Xquang hàm lớn thứ hàm trƣớc điều trị 112 4.1.1 Thông tin chung đối tƣợng nghiên cứu 112 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng hàm lớn thứ trƣớc điều trị 113 4.1.3 Đặc điểm Xquang hàm lớn thứ trƣớc điều trị 117 4.2 Hiệu ứng dụng kính hiển vi điều trị nội nha hàm lớn thứ hàm 119 4.3 Kết điều trị nội nha hàm lớn thứ hàm 136 KẾT LUẬN 141 KHUYẾN NGHỊ 143 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ại Đ c họ Y H ội N LV TS ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý nội nha chiếm tỷ lệ cao bệnh lý miệng Điều trị nội nha lĩnh vực quan trọng nha khoa phục hồi nhằm khôi phục chức ăn nhai thẩm mỹ cho bị bệnh Kiến thức giải phẫu răng, làm sạch, tạo hình hàn kín hệ thống ống tủy tiền đề để định thành công nội nha Để cải tiến chất lƣợng điều trị, nhà nội nha ln tìm kiếm kỹ thuật Các phƣơng tiện cơng nghệ cao nhƣ kính hiển vi nha khoa với độ phóng đại chiếu sáng cao, chụp cắt lớp chùm tia hình nón (CBCT) cung cấp hình ảnh chi tiết, hình ảnh ba chiều giúp cho việc nhận diện đƣợc giải phẫu tủy cách rõ nét Điều đóng vai trị quan trọng việc chẩn đoán lập kế hoạch điều trị nội nha tồn diện Đồng thời, việc khơng thể xác định kiểm soát đầy đủ tất ống tủy nguyên nhân dẫn đến thất bại điều trị nội nha [1] Sự đời dụng cụ dẫn đến thay đổi kỹ thuật phƣơng pháp chuẩn bị ống tủy với việc sử dụng thiết bị chiếu sáng độ phóng đại tập trung tốt, kính hiển vi đƣợc khuyến nghị nhƣ tiêu chuẩn quan trọng điều trị nội nha [2] Chúng đƣợc ứng dụng rộng rãi chẩn đoán điều trị nội nha xác định đƣợc chi tiết nhỏ nhƣ: diện eo thắt, ống tủy phụ nứt vi thể ống tủy, ống tủy bị can xi hóa…[3] Răng hàm lớn thứ hàm mọc sớm cung hàm đồng thời phải điều trị nội nha nhiều nhƣng tỉ lệ thất bại điều trị nội nha lần đầu cao số phía sau [4] phức tạp liên quan đến biến thể giải phẫu [5] Số lƣợng chân hàm lớn thứ hàm đƣợc phát nhà lâm sàng nội nha ại Đ c họ nha sỹ tổng quát đƣợc báo cáo từ đến chân rang [6] Số lƣợng Y H ội N LV TS ống tủy đƣợc báo cáo từ 1-8 ống tuỷ chí có ống tủy hình chữ C đƣợc phát [6] [7] Hơn 95% hàm lớn thứ hàm có chân hầu hết có đến ống tủy [8] Rất nhiều cơng trình khoa học đƣợc ƣu điểm vƣợt trội kính hiển vi ứng dụng chuyên nghành Răng Hàm Mặt Các tác giả đánh giá hiệu việc sử dụng kính hiển vi kết điều trị nội nha liên quan đến ống tủy gần Ống tủy gần hàm lớn thứ hàm đƣợc chọn độ phức tạp xác suất cao diện ống tủy thứ hai Chúng nhận thấy phức tạp thêm làm bật hiệu kính hiển vi kết điều trị nội nha Nghiên cứu lâm sàng với hàm lớn thứ hàm trên, năm 2002, Burhley cho kết tỷ lệ ống tủy gần thứ hai: Bằng mắt thƣờng 17,2%, với kính lúp nha khoa 62,5%, với kính hiển vi 71,1% [9] Theo Coutinho (2006), mắt thƣờng phát đƣợc 53,7% ống tủy gần thứ hai hàm lớn thứ hàm trên, với kính hiển vi, tỷ lệ 87,96% [10] Ở Việt Nam việc sử dụng kính hiển vi chƣa nhiều nhƣ có nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi nha khoa đƣợc cơng bố, chúng tơi chọn đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi điều trị nội nha hàm lớn thứ hàm trên” Với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng XQ hàm lớn thứ hàm có định điều trị nội nha Đánh giá hiệu ứng dụng kính hiển vi điều trị nội nha hàm lớn thứ hàm Đánh giá kết điều trị nội nha hàm lớn thứ hàm ại Đ c họ Y H ội N LV TS CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu hệ thống ống tủy hàm lớn thứ hàm Răng hàm lớn thứ hàm lớn hàm trên, đƣợc coi quan trọng cung hàm chức nhai, tăng trƣởng xƣơng hàm trẻ em đƣợc xem nhƣ neo chặn hàm Do vĩnh viễn mọc sớm nên bị sâu sớm không đƣợc điều trị kịp thời dẫn đến biến chứng bệnh lý tủy bệnh lý cuống Răng hàm lớn thứ hàm (RHLT1HT) có ba chân: hai chân (gần xa ngoài) chân Mỗi chân tƣơng ứng với ống tủy, có ống tủy, hay gặp ống gần Có nhiều nghiên cứu giải phẫu tủy RHLT1HT cho thấy có diện ống tủy thứ (đặc biệt nghiên cứu thực nghiệm) Nhƣng lâm sàng định vị rõ ràng đƣợc miệng ống tủy thứ nhƣ việc đo chiều dài ống tủy riêng biệt với lỗ tủy lỗ chóp riêng biệt [11] Ngoài ra, khác biệt chủng tộc gây khác biệt giải phẫu hệ thống ống tủy, điều đòi hỏi phải đánh giá thêm giải ống tủy chủng tộc nhóm dân tộc khác [12] Một số nghiên cứu đánh giá hình thái giải phẫu ống tủy quần thể khác kỹ thuật khác nhƣ nhuộm tách ống tủy, chụp xquang quanh chóp [13], [14] Tuy nhiên, tất kỹ thuật có số hạn chế Ví dụ, kỹ thuật nhuộm làm kỹ thuật in vitro đƣợc thực bệnh nhân Kỹ thuật phù hợp với đƣợc nhổ; nhiên, việc thu thập đƣợc nhổ khó khăn hai bên thuộc bệnh nhân khó tìm Chụp xquang cận chóp cung cấp hình ảnh hai chiều vật thể ba chiều, dẫn đến biến dạng chồng chất hình ảnh Kết số chi tiết bị bỏ sót mặt má mặt quan sát ại Đ rõ đƣợc Nhƣợc điểm chụp cắt lớp vi tính liều xạ bệnh nhân c họ tƣơng đối cao Y H ội N LV TS Cleghorn tổng kết báo cáo hình thái ống tủy phát 95% hàm lớn thứ hàm có chân [8] Tỷ lệ có thêm ống tủy gần ngồi dao động từ 25%-96% Corbella cộng nghiên cứu báo cáo sử dụng CBCT để đánh giá ống tủy thứ chân gần hàm lớn thứ hàm cho thấy tỷ lệ trung bình ống tủy bổ xung chân gần 59,3% [15] Celiken cộng báo cáo tỷ lệ OTNG2 49,8% hàm lớn thứ hàm nghiên cứu ngƣời dân Thổ Nhĩ Kì [16] 1.1.1 Hình thể ngồi [11], [17] - Nhìn từ mặt nhai Đƣờng viền xung quanh thƣờng có hình thoi Mặt nhai có hai thành phần đƣợc phân biệt rõ Trigon Talon Trigon phía gần, gồm ba múi là: gần, gần xa Talon phía xa, gồm có múi múi xa gờ bên xa (Hình 1.1) Đây mốc giải phẫu quan trọng đƣợc ứng dụng mở tủy để điều trị nội nha cho hàm lớn thứ hàm ại Đ Hình 1.1 (a) Mặt (b) Mặt gần (c) Mặt nhai [18] c họ Y H ội N LV TS Răng hàm lớn thứ hàm có nguy sâu cao hình thái đặc biệt Các rãnh bề mặt dễ bị sâu mọc sớm lại vị trí sâu nên việc tích tụ mảng bám lớn vệ sinh khó khăn Theo Ebrahimi cộng sự, 90% sâu xảy trẻ em thiếu niên [19] Các kết tƣơng tự đƣợc tìm thấy Khoa Răng Hàm Mặt Đại học Hassan II Casablanca, có 87,7% sâu răng hàm lớn thứ nhât đƣợc tìm thấy rãnh bề mặt [20] 1.1.2 Hình thể Hình thể bao gồm buồng tủy hệ thống ống tủy 1.1.2.1 Buồng tủy Trên thiết đồ trong: buồng tủy rộng hơn, sừng tủy thƣờng nhơ cao Thƣờng có chân với ống tủy, chân có kích thƣớc lớn nhất, sau đến chân gần ngồi, nhỏ chân xa Ống tủy gần ngắn ống trong, ống tủy gần thƣờng rộng phần lớn trƣờng hợp có ống tủy phụ (Hình 1.2 a) Trên thiết đồ gần xa: buồng tủy có hai sừng, sừng gần ngồi sừng xa ngồi Buồng tủy nhỏ so với toàn thân Hai ống tủy hẹp (Hình 1.2.b) Trên thiết đồ ngang qua buồng tủy cổ răng: hình thể buồng tủy vùng cổ có dạng hình bình hành với góc gần ngồi nhọn, góc xa ngồi tù, hai góc gần vng Miệng ống tủy thƣờng có vị trí sàn tủy nhƣ sau: ống tủy phía trong, OT xa ngồi gần góc tù buồng tủy, OT gần ngồi lệch phía gần so với OT xa góc nhọn buồng tủy Nếu có OT thứ hai chân gần ngoài, ại Đ miệng OT nằm phía OT gần ngồi thứ nhất, lệch phía gần c họ so với đƣờng nối miệng OT OT gần Các miệng OT tạo Y H ội N LV TS