TỔNG QUAN
Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
Răng hàm lớn thứ nhất ở hàm trên là răng quan trọng nhất trong chức năng nhai và sự phát triển của xương hàm trên ở trẻ em, đồng thời đóng vai trò là neo chặn cho hàm răng trên.
Răng vĩnh viễn mọc sớm nhất thường dễ bị sâu nếu không được điều trị kịp thời, điều này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như bệnh lý tủy và bệnh lý cuống răng.
Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (RHLT1HT) có ba chân, bao gồm hai chân ngoài (gần ngoài và xa ngoài) và một chân trong, mỗi chân tương ứng với một hoặc hai ống tủy Nhiều nghiên cứu giải phẫu cho thấy sự hiện diện của ống tủy thứ 4, đặc biệt trong các nghiên cứu thực nghiệm Tuy nhiên, trên lâm sàng, việc xác định rõ miệng ống tủy thứ 4 và đo chiều dài của từng ống tủy với lỗ tủy và lỗ chóp riêng biệt thường gặp khó khăn.
Sự khác biệt về chủng tộc ảnh hưởng đến giải phẫu của hệ thống ống tủy, yêu cầu đánh giá thêm về giải phẫu này ở các chủng tộc và nhóm dân tộc khác nhau Nhiều nghiên cứu đã sử dụng các kỹ thuật như nhuộm và tách ống tủy, chụp X-quang quanh chóp để đánh giá hình thái ống tủy ở các quần thể khác nhau Tuy nhiên, các kỹ thuật này đều có hạn chế; kỹ thuật nhuộm chỉ áp dụng cho răng đã được nhổ và khó thu thập, trong khi chụp X-quang cung cấp hình ảnh hai chiều của một vật thể ba chiều, dẫn đến biến dạng và thiếu sót thông tin Chụp cắt lớp vi tính mặc dù chi tiết hơn nhưng lại có liều bức xạ cao cho bệnh nhân.
Cleghorn tổng kết các báo cáo về hình thái ống tủy, cho thấy hơn 95% răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có 3 chân răng, với tỷ lệ ống tủy gần ngoài từ 25% đến 96% Nghiên cứu của Corbella và cộng sự trên 7 báo cáo sử dụng CBCT chỉ ra rằng tỷ lệ trung bình của ống tủy bổ sung trong chân gần ngoài đạt 59,3% Trong khi đó, Celiken và cộng sự ghi nhận tỷ lệ ống tủy thứ hai (OTNG2) là 49,8% ở răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trong nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ.
Mặt nhai của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có đường viền xung quanh hình thoi, với hai thành phần chính là Trigon và Talon Trigon nằm ở phía gần, bao gồm ba múi: ngoài gần, gần trong và xa ngoài Trong khi đó, Talon nằm ở phía xa với một múi duy nhất là múi xa trong và gờ bên xa Những đặc điểm giải phẫu này rất quan trọng trong quá trình mở tủy và điều trị nội nha cho răng hàm lớn này.
Hình 1.1 (a) Mặt ngoài (b) Mặt gần (c) Mặt nhai [18] Đại học Y Hà Nội- LVTS
Răng hàm lớn thứ nhất ở hàm trên có nguy cơ sâu răng cao do hình thái đặc biệt với các rãnh trên bề mặt dễ bị tổn thương Ngoài ra, răng này mọc sớm và nằm ở vị trí sâu nhất trong miệng, khiến việc vệ sinh khó khăn và dễ tích tụ mảng bám.
Theo nghiên cứu của Ebrahimi và cộng sự, 90% trẻ em và thanh thiếu niên mắc sâu răng Tại Khoa Răng Hàm Mặt của Đại học Hassan II ở Casablanca, tỷ lệ này cũng cao, với 87,7% sâu răng xảy ra ở các rãnh trên bề mặt của răng hàm lớn.
Hình thể trong bao gồm buồng tủy và hệ thống ống tủy
Trên thiết đồ ngoài trong, buồng tủy có kích thước rộng hơn và sừng tủy thường nhô cao Thường có ba chân với ba ống tủy, trong đó chân trong có kích thước lớn nhất, tiếp theo là chân gần ngoài và nhỏ nhất là chân xa ngoài Ống tủy gần ngoài ngắn hơn ống trong, thường rất rộng và phần lớn các trường hợp có ống tủy phụ (Hình 1.2 a).
Buồng tủy răng có hai sừng là sừng gần ngoài và sừng xa ngoài, với kích thước rất nhỏ so với toàn bộ thân răng Hai ống tủy cũng khá hẹp, như thể hiện trong hình 1.2.b.
Hình thể buồng tủy ở vùng cổ răng có dạng hình bình hành với các góc gần ngoài nhọn, góc xa ngoài tù, và hai góc trong gần vuông Miệng ống tủy thường nằm ở sàn tủy, với ống tủy trong ở vị trí chính giữa phía trong, ống tủy xa ngoài gần góc tù, và ống tủy gần ngoài lệch về phía gần Nếu có ống tủy thứ hai ở chân răng gần ngoài, miệng của nó sẽ nằm phía trong ống tủy gần ngoài đầu tiên, lệch về phía gần so với đường nối giữa miệng ống tủy trong và ống tủy gần ngoài.
Hình tam giác được xác định bởi đường nối miệng OT trong và OT gần ngoài làm đáy, trong khi OT xa ngoài nằm gần OT trong là đỉnh Ống tủy xa ngoài ngắn và hướng về phía xa ngoài của thân răng, với hai ống phân kỳ tạo một góc gần vuông Ống tủy trong nằm ở vị trí cực trong của buồng tủy (Hình 1.2.c).
Hình 1.2 Hốc tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm trên [17] a Cắt theo chiều ngoài trong b Cắt theo chiều gần xa c Cắt ngang cổ răng
Acosta Vigouroux và Trugeda Bosaans đã xác định rằng sàn của buồng tủy nằm chính giữa răng, với các hình dạng phổ biến là hình thang, hình chữ nhật và hình thang ngược.
Hình 1.3 Hình thái của buồng tủy
(a / b) buồng tủy có dạng hình thang (in lại từ bản đồ răng 3D phiên bản 9) [18]
(c) hình dạng buồng tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên với 3 ống tủy [22] Đại học Y Hà Nội- LVTS
Theo nghiên cứu của Thomas và cộng sự, hình dạng cắt ngang của buồng tủy chủ yếu là hình thang, chiếm 81,0% với 94 răng Hình tam giác được phát hiện trong 11,2% trường hợp, tương ứng với 13 răng, trong khi hình elip chỉ xuất hiện ở 7,8% với 9 răng.
Theo Acosta Vigouroux và Truge da Bosaans, chân trong có kích thước lớn nhất với đường vào hình tròn chiếm 45,70% và hình elip chiếm 54,30% Chân ngoài xa có đường vào hình elip.
95%, hình tròn là 5% Chân ngoài gần mở ra 1 rãnh hẹp nghiêng về phía xa đi từ góc gần ngoài và hướng về phía ống tủy trong [21]
Cách xác định ống tủy
Mục tiêu chính trong điều trị nội nha là mở buồng tủy và xác định đầy đủ miệng ống tủy Để loại bỏ hoàn toàn hệ thống tủy răng, cần có đường vào phù hợp cho từng loại răng, giúp quan sát và thăm dò ống tủy dễ dàng hơn Quá trình làm sạch và tạo hình ống tủy được chia thành bốn giai đoạn: phân tích trước khi mở tủy, mở tủy, xác định cấu trúc sàn buồng tủy cùng miệng ống tủy, và sử dụng thiết bị để xác định chiều dài ống tủy cũng như sửa soạn ống tủy.
1.2.1 Phân tích trước khi mở tủy
Phân tích cấu trúc giải phẫu và tổ chức quanh răng cần điều trị cho thấy buồng tủy luôn nằm ở trung tâm của răng tại mức độ men xê măng (CEJ), theo nghiên cứu của Krasner và Rankow Qui luật trung tâm này có thể được sử dụng làm hướng dẫn ban đầu cho việc mở tủy, tuy nhiên, nó chỉ chính xác ở mức CEJ và không liên quan đến giải phẫu nhai Do đó, mũi khoan thâm nhập ban đầu nên được định hướng về phía trung tâm của CEJ.
1.2.2 Mở tủy và xác định miệng ống tủy
Trước khi tiến hành mở tủy, cần phải loại bỏ hoàn toàn các khối phục hồi và tổn thương do sâu răng, vì đây là nguyên nhân chính gây ra nhiễm khuẩn trong và sau quá trình điều trị.
Bước 2: Hình dạng và loại mũi khoan được sử dụng do sự lựa chọn của bác sỹ Đại học Y Hà Nội- LVTS
Hình 1.13 Mở tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên hoàn tất [11]
Để thực hiện quy trình điều trị, việc xác định điểm xâm nhập đầu tiên là rất quan trọng Các mũi khoan cần được hướng về trung tâm cho đến khi cảm nhận được điểm vào buồng tủy, tuy nhiên điều này chỉ có thể thực hiện khi buồng tủy đã sâu Đặc biệt, cần lưu ý đối với các răng có buồng tủy bị vôi hóa.
Để loại bỏ trần buồng tủy, cần sử dụng mũi khoan đặt thẳng và di chuyển sang hai bên, giữ song song với trục răng Việc xác định hoàn tất mở tủy phụ thuộc vào quy luật đổi màu của sàn buồng tủy, nơi sàn luôn tối hơn so với thành ngà xung quanh Sự khác biệt màu sắc này tạo ra đường giao phân biệt tại điểm gặp nhau giữa các thành và sàn trong buồng tủy Khi hoàn tất truy cập, toàn bộ sàn buồng tủy sẽ được bộc lộ.
Bước 3: Xác định miệng ống tủy
1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy
Năm 1997, Ibarolla đã xác định rằng mùn ngà, hiện tượng vôi hóa và sỏi tủy là những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 Trước đó, vào năm 1989, Weller và Hartwell đã phát hiện ra rằng tỷ lệ OTNG2 được điều trị tăng gấp đôi khi áp dụng phương pháp mở rộng buồng tủy theo hình thoi và mở rộng hơn về phía gần, so với phương pháp mở hình tam giác.
Nghiên cứu của Yoshioka và cộng sự (2005) cho thấy việc sử dụng mũi khoan Muller đầu tròn nhỏ và cổ dài, kết hợp với các đầu siêu âm, để loại bỏ lớp ngà dọc theo rãnh sàn tủy dài khoảng ba mm từ miệng OTNG1 đến miệng OT, giúp tăng cường khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2.
1.2.3.1 Khó quan sát sàn buồng tủy do không lấy hết trần buồng tủy
Để đảm bảo việc mở tủy đúng cách, cần xác định chính xác ngã ba sàn và thành buồng tủy Sử dụng mũi khoan phù hợp sẽ giúp làm sạch khu vực này cho đến khi sàn và thành buồng tủy được bộc lộ rõ ràng.
1.2.3.2 Khó quan sát buồng tủy do vật liệu phục hồi
Trước khi tiến hành mở tủy, cần phải loại bỏ hoàn toàn vật liệu phục hồi, đặc biệt là trong trường hợp lỗ sâu loại V Việc này đảm bảo rằng quá trình điều trị diễn ra hiệu quả và an toàn.
1.2.3.3 Khó quan sát buồng tủy do hiện tượng can xi hóa buồng tủy
Khi tủy răng bị thoái hóa, cần loại bỏ toàn bộ trần buồng tủy và dừng chảy máu Sau đó, sử dụng mũi khoan tròn mịn hoặc siêu âm để loại bỏ các thành phần gây canxi hóa, nhằm bộc lộ rõ ngã ba sàn và thành buồng tủy Việc sử dụng kính phóng đại giúp quan sát đặc điểm và mức độ canxi của sàn buồng tủy một cách chi tiết hơn.
1.2.3.4 Khó quan sát sàn buồng tủy do ánh sáng không đủ
Để đảm bảo hiệu quả trong việc điều trị, cần mở rộng xoang mở tủy nếu nó quá nhỏ và loại bỏ hoàn toàn vật liệu phục hồi Sử dụng các phương tiện phóng đại như kính lúp hoặc kính hiển vi, cùng với ánh sáng tự nhiên từ đèn phẫu thuật, giúp làm sạch sàn và làm nhẵn thành buồng tủy.
1.2.3.5 Khó quan sát buồng tủy do mất định hướng
Việc sử dụng bề mặt nhai làm điểm tham chiếu mà không chú ý đến định hướng của răng, như răng xoay hay nghiêng, có thể dẫn đến mất định hướng chu vi của CEJ và góc gập không phù hợp với tiếp cận ban đầu Do đó, cần quan sát và xác định điểm mở tủy thích hợp, cũng như chu vi của CEJ và góc mũi khoan mở tủy một cách chính xác.
1.2.3.6 Khó quan sát buồng tủy do thủng sàn buồng tủy
Khi tìm ống tủy, cần tránh vội vàng và xác định chính xác khoảng cách giữa mặt nhai và sàn buồng tủy Việc xác định không đúng ngã ba sàn và thành buồng tủy có thể dẫn đến tình trạng xoang mở tủy hẹp Trước khi xác định vị trí miệng ống tủy, cần loại bỏ toàn bộ trần buồng tủy và quan sát ngã ba sàn cũng như trần buồng tủy ở mức 360 độ Mở tủy nên được thực hiện bằng mũi khoan hướng về phía trung tâm của CEJ chu vi.
1.2.3.7 Khó quan sát buồng tủy do thủng thành buồng tủy
Để xác định chính xác chu vi CEJ và góc mở tủy, cần loại bỏ hoàn toàn trần buồng tủy trước khi tìm miệng ống tủy Quan sát ngã ba sàn và thành buồng tủy ở mức độ 360 độ là rất quan trọng Mở tủy bằng mũi khoan nên được hướng về phía trung tâm chu vi của CEJ, và điểm mở tủy ban đầu cần được chọn dựa vào chu vi của CEJ.
Đa số tác giả thừa nhận rằng việc phát hiện và tạo hình OTNG2 gặp khó khăn do mùn ngà làm bít miệng OT, ảnh hưởng bởi hiện tượng canxi hóa và sỏi tủy Việc sử dụng các phương tiện phóng đại như kính lúp nha khoa, kính hiển vi phẫu thuật, nguồn ánh sáng mạnh và siêu âm nội nha có thể tăng cường khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2.
Bệnh lý tủy răng và cuống răng
Vi khuẩn trong sâu răng, nứt răng và mòn răng là nguyên nhân chính gây kích thích tủy răng và mô xung quanh Chúng có thể xâm nhập qua ống ngà, rãnh lợi và dây chằng quanh răng Nhiễm trùng nha chu ảnh hưởng đến mô tủy thông qua các ống tủy phụ, dẫn đến tổn thương nghiêm trọng cho sức khỏe răng miệng.
24 ngà, các ống tủy phụ ở vùng chẽ, khoang ngoại tiêu, qua lỗ cuống răng gặp trong trường hợp viêm tủy ngược dòng, ít gặp qua đường máu
1.3.1.2 Nguyên nhân do yếu tố vật lý
Khi vi khuẩn kích thích, tủy và mô quanh chân răng cũng có thể bị tác động bởi các yếu tố cơ học như nhiệt độ, áp lực, điện, và các yếu tố hóa học.
1.3.2 Phân loại bệnh lý tủy răng
Tuỳ theo từng tác giả phân loại theo lâm sàng, cận lâm sàng hay cách điều trị mà có cách phân loại khác nhau
Theo tổ chức sức khoẻ thế giới [58]
Năm 1968, ở Bungary, tại hội nghị FDI (Liên đoàn nha khoa quốc tế -
Fédération Dentaire Internationale đã đề xuất phân loại bệnh lý tuỷ dựa trên các triệu chứng lâm sàng, nhằm xác định chỉ định điều trị phù hợp cho từng loại bệnh.
1.3.3 Chẩn đoán bệnh tủy răng
Phân loại bệnh lý tủy dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và các triệu chứng hơn là dựa vào khám phá mô bệnh học
Có thể phân loại: Viêm tủy có hồi phục, viêm tủy không hồi phục, viêm tủy phì đại và tủy hoại tử, thoái hóa tủy và nội tiêu
1.3.4 Bệnh lý vùng cuống răng
Bệnh viêm quanh cuống là tình trạng tổn thương ở vùng cuống răng, có thể ở dạng cấp, bán cấp hoặc mạn tính Cần phân biệt giữa tổn thương tổ chức quanh răng và tổ chức quanh cuống răng, vì tổn thương quanh răng thường chỉ ảnh hưởng đến lợi, xương ổ răng và dây chằng quanh cổ răng, nhưng trong trường hợp nặng có thể lan đến dây chằng sâu hơn Trong khi đó, tổn thương vùng cuống răng chủ yếu liên quan đến dây chằng và xương quanh cuống răng.
Năm 2008, Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ đã giới thiệu các thuật ngữ liên quan đến Nội nha, nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về tủy răng và cuống răng Nội dung này không chỉ phát triển các định nghĩa chuẩn mà còn được công nhận bởi các chuyên gia Nội nha, nha sĩ tổng quát, và giảng viên chuyên nghiệp.
1 Tủy răng bình thường là không có triệu chứng, đáp ứng bình thường với thử nghiệm tủy
2 Viêm tủy có hồi phục: là tủy răng có quá trình viêm có thể hồi phục và quay trở về trạng thái bình thường sau khi kiểm soát được nguyên nhân gây bệnh Bệnh nhân khó chịu khi có kích thích nóng lạnh hay chua ngọt, kéo dài vài giây sau khi loại bỏ kích thích Nguyên nhân hay gặp do sâu răng hoặc sâu tái phát Không có cơn đau tự nhiên và xquang vùng cuống răng bình thường Sau khi kiểm soát nguyên nhân gây bệnh (làm sạch tổn thương ở lỗ sâu) cần phải đánh giá lại xem viêm tủy có hồi phục đã lành thương Cần chẩn đoán phân biệt nhạy cảm ngà với bệnh viêm tủy có hồi phục
3 Viêm tủy không hồi phục có triệu chứng để xác định tình trạng tủy dựa vào bệnh sử và thử nghiệm tủy răng, đặc trƣng bởi cơn đau dữ dội đặc trƣng bởi cơn đau có kích thích nhiệt, kéo dài quá 30 giây, khi loại bỏ kích thích cơn đau vẫn xuất hiện và lặp lại nhiều lần, uống thuốc giảm đau không đỡ
Viêm tủy không hồi phục không triệu chứng được chẩn đoán thông qua việc thực hiện thử nghiệm tủy răng kết hợp với các triệu chứng thực thể, bao gồm sự hiện diện của lỗ sâu lớn trên răng và dấu hiệu sang chấn.
4 Tủy hoại tử đƣợc xác định khi thử nghiệm tủy không đáp ứng và không có triệu chứng lâm sàng Cần chẩn đoán phân biệt với răng không đáp ứng khi thử nghiệm tủy nhƣ răng bị canxi hóa cũng có những răng không có đáp ứng khi thử nghiệm tủy
5 Răng đã điều trị tủy không có đáp ứng với thử nghiệm tủy, Xquang có hình ảnh ống tủy đƣợc trám bít Răng đã lấy tủy cũng không có đáp ứng với thử nghiệm tủy răng Đại học Y Hà Nội- LVTS
6 Mô quanh chóp bình thường gõ không nhạy cảm, hình ảnh lá cứng trên xquang còn nguyên vẹn, dây chằng quanh răng đồng nhất
7 Viêm quanh chóp cấp tính: Đau khi nhai, ấn, gõ Dây chằng quanh răng dãn rộng hoặc có thấu quang vùng quanh chóp
8 Viêm quanh chóp mạn tính: không đau khi nhai, ấn gõ Xquang thường có thấu quang quanh chóp
9 Áp xe quanh chóp mạn tính: diễn biến từ từ, ít hoặc không gây khó chịu và có từng đợt mủ chảy qua lỗ rò Xquang điển hình là hình ảnh cấu trúc xương bị phá hủy tạo vùng thấu quang, gutta-percha được đưa theo đường rò và chụp xquang để xác định răng nguyên nhân
10 Áp xe quanh chóp cấp tính: tiến triển nhanh, đau tự nhiên thành cơn, răng nhạ cảm khi nhai, ấn, gõ, sƣng phồng mô nha chu liên quan Xquang có thể chƣa có thấu quang Toàn thân khó chịu, sốt, nổi hạch
11 Viêm xương đặc: Xquang thấy hình ảnh tăng sáng ở vùng chóp
Chỉ đinh điều trị nội nha: Bệnh viêm không hồi phục, tủy hoại tử và các bệnh lý vùng quanh chóp.
Các phương pháp điều trị nội nha
Điều trị bệnh lý tủy có nhiều phương pháp khác nhau, tùy theo tình trạng bệnh lý để chỉ định phương pháp điều trị
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng để có chẩn đoán xác định Mỗi bệnh lý tủy sẽ có phương pháp điều trị phù hợp
- Mục đích làm cho tủy bị tổn thương có thể hồi phục, tổ chức ngà đƣợc hồi phục và thay thế
Mục đích của việc điều trị viêm tủy là loại bỏ phần tủy bị viêm, giúp duy trì sự phát triển bình thường của cuống răng Điều này đặc biệt quan trọng đối với những chiếc răng chưa đóng kín cuống, nhằm bảo vệ sinh lý vùng cuống.
Là phương pháp điều trị cơ bản, triệt để
+ Viêm tủy không hồi phục
+ Viêm quanh cuống cấp và mạn tính
+ Răng có chỉ định điều trị tủy do yêu cầu phục hình
Cần phải tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc điều trị bao gồm 3 yếu tố:
- Vô trùng trong các bước điều trị tủy
- Chuẩn bị ống tủy thuận lợi cho việc hàn kín ống tủy và tuân thủ nguyên tắc cơ sinh học trong chuẩn bị ống tủy
- Hàn kín hệ thống ống tủy cho đến ranh giới xương ngà răng của cuống răng theo 3 chiều trong không gian
1.4.2.1 Vô trùng trong điều trị
- Cô lập răng cần điều trị với môi trường miệng bằng đam cao su
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tủy
- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tủy một cách có hiệu quả và phù hợp về mặt sinh học
1.4.2.2 Làm sạch hệ thống ống tủy Đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy Seidberg B.H nhận thấy, giai đoạn mở tủy đầu tiên, tất cả các răng đƣợc xét nghiệm, hầu hết đều có vi khuẩn Nhƣng sau khi tạo hình và bơm rửa ống tủy, thấy tỷ lệ vi khuẩn giảm từ 100 đến 1000 lần [61]
Sự kết hợp giữa hypoclorit natri và ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) có khả năng tiêu diệt vi khuẩn hiệu quả, tuy nhiên, vẫn có khoảng 50% số răng phát hiện vi khuẩn sau quá trình tạo hình.
1.4.2.3 Phương pháp tạo hình hệ thống ống tủy
* Các nguyên tắc tạo hình ống tủy
Năm 1974, Schilder đã đề xuất năm nguyên tắc cơ học và năm nguyên tắc sinh học nhằm tạo hình hệ thống ống tủy, giúp tiếp nhận chất hàn theo ba chiều không gian.
- Chuẩn bị ống tủy dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng
- Đường kính nhỏ nhất tại lỗ cuống răng có mốc tham chiếu là đường ranh giới xê măng - ngà trên phim xquang
- Tạo thành ống tủy có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ đƣợc hình dạng ban đầu của ống tủy theo ba chiều không gian
- Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ cuống răng
- Giữ đúng kích thước nguyên thủy của lỗ cuống răng
* Các nguyên tắc sinh học
- Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tủy chỉ giới hạn trong lòng ống tủy, tránh gây tổn thương vùng cuống răng
- Tránh đẩy các yếu tố nhƣ vi khuẩn, độc tố của vi khuẩn, tổ chức hoại tử hoặc mùn ngà ra vùng quanh cuống răng
- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tủy, tái lập lại cân bằng sinh hóa học cho vùng cuống răng
- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình cho mỗi ống tủy trong một lần điều trị
- Tạo khoang tủy đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồng thời thấm hút một phần dịch viêm từ vùng quanh cuống răng
* Xác định chiều dài ống tủy
Lựa chọn giới hạn phía cuống trong khi chuẩn bị và hàn ống tủy
Theo Schilder đã phát triển phương pháp làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy với hình dạng thuôn dần, đảm bảo đường kính nhỏ nhất tại lỗ cuống răng Đây là một mốc tham chiếu quan trọng tại Đại học Y Hà Nội - LVTS.
Chiều dài ống tủy chính xác là yếu tố quyết định trong việc làm sạch, tạo hình và trám bít ống tủy Việc xác định đúng chiều dài này không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn quyết định sự thành công hay thất bại của quá trình điều trị tủy.
Chiều dài làm việc trong điều trị tủy được xác định từ một điểm trên thân răng đến vị trí gần lỗ chóp chân răng, cụ thể là điểm nối giữa xê măng và ngà răng.
Các phương pháp xác định chiều dài ống tủy [63]
Có 4 phương pháp dùng để xác định chiều dài làm việc của ống tủy:
- Máy đo chiều dài ống tủy bằng điện (Electronic Apex Locator)
Mỗi phương pháp xác định chiều dài làm việc đều có những hạn chế nhất định và không có phương pháp nào hoàn toàn chính xác Để xác định đúng chiều dài làm việc, cần phải hiểu rõ hình thể giải phẫu vùng chóp và kết hợp các phương pháp một cách hiệu quả.
* Dụng cụ tạo hình ống tủy
Gồm loại dụng cụ bằng tay và loại dụng cụ bằng máy [64]
Hệ thống cây trâm, nong và dũa bao gồm các dụng cụ như Reamer, K-file, và Hedstroem, đã được cải tiến liên tục để nâng cao hiệu quả làm việc Cải tiến diện cắt ngang của giũa K từ hình vuông sang hình tam giác hoặc hình thoi giúp giũa trở nên dẻo hơn, đặc biệt với các kích thước lớn Các sản phẩm như Unifile, K Flex file, Flex-o-file và Helifile cũng được cải tiến từ dụng cụ bằng thép không gỉ Gần đây, loại dụng cụ làm từ Nickel-Titanium (NI-TI) đã xuất hiện, mang lại tính dẻo, hiệu quả và an toàn cho người sử dụng Bên cạnh đó, đầu dụng cụ cũng đã được cải tiến từ loại có tác dụng cắt sang loại không có tác dụng cắt như giũa Flex-R và Rispi.
Dụng cụ quay chạy máy thông thường
Trâm xoay Nikel-Titanium (NI-TI)
Ra đời từ đầu những năm 90, đƣợc chế tạo bằng hợp kim Nikel- Titanium, thiết kế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150 - 300 vòng/phút
Hợp kim NI - TI nổi bật với hai đặc tính ưu việt: tính dẻo dai và khả năng phục hồi hình dạng ban đầu Điều này giúp trâm không bị biến dạng vĩnh viễn, rất phù hợp cho các động tác xoay trong ống tủy cong.
Dụng cụ dùng sóng siêu âm
Là dụng cụ để gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng, có thể tạo sóng âm từ 150
Tần số siêu âm có thể đạt đến 20.000 Hz, với nhiều kiểu thiết kế khác nhau như trâm gai và giũa ống tủy Những thiết bị này có tác dụng truyền sóng âm, hỗ trợ làm sạch và tạo hình ống tủy Một số hệ thống siêu âm nội nha phổ biến bao gồm Cavi-Endo và Neo-sonic.
* Phương pháp chuẩn bị ống tủy [65]
Một số phương pháp để lấy đi các chất cặn bã và tạo hình ống tủy là:
- Phương pháp bước lùi: Khởi đầu từ chóp răng với những cây trâm nhỏ rồi lùi dần trở lên với những cây trâm có số lớn dần
Phương pháp bước xuống, hay còn gọi là phương pháp từ thân răng xuống, bắt đầu từ miệng lỗ ống tủy và sử dụng các dụng cụ có kích thước lớn Sau đó, phương pháp này tiếp tục đi xuống tới chóp răng bằng cách sử dụng các dụng cụ có kích thước nhỏ dần.
Phương pháp lai, còn được gọi là phương pháp bước lùi hay bước xuống, là một kỹ thuật tạo thuôn đôi cải tiến trong nha khoa Phương pháp này bắt đầu từ phần thân răng với các dụng cụ có kích thước lớn, sau đó tiến tới đoạn thẳng của ống tủy Tiếp theo, các dụng cụ nhỏ hơn được sử dụng để đạt đến điểm thắt chóp Cuối cùng, từ điểm này, kỹ thuật sẽ được thực hiện ngược lại, bắt đầu từ cuống răng với các dụng cụ nhỏ và dần dần chuyển sang các dụng cụ lớn hơn.
Morgan và Montgomery đã so sánh hiệu quả của hai phương pháp điều trị: phương pháp từ thân răng xuống và phương pháp bước lùi Kết quả cho thấy phương pháp từ thân răng tại Đại học Y Hà Nội mang lại hiệu quả cao hơn trong việc điều trị.
Phương pháp tạo hình ống tủy bước xuống cho thấy hiệu quả tốt hơn trong việc xử lý ống tủy, đặc biệt trong các nghiên cứu in vitro Tuy nhiên, phương pháp này ít đẩy chất cặn bã ra khỏi chóp so với phương pháp bước lùi Cần xem xét cả ưu và nhược điểm của phương pháp bước xuống để đánh giá toàn diện.
- Thường sử dụng dụng cụ quay
Một số nguyên nhân gây thất bại trong điều trị nội nha
Mở buồng tủy không đúng cách có thể làm mất đi mốc giải phẫu, gây khó khăn trong việc xác định ống tủy, đặc biệt đối với răng hàm lớn và răng cửa có một chân Khi mở tủy lệch trục, việc tìm ống tủy trở nên không khả thi Thêm vào đó, sự tồn tại của bè canxi có thể che lấp miệng ống tủy, trong khi một số trường hợp có cấu trúc giải phẫu bất thường khiến số lượng ống tủy thực tế nhiều hơn so với lý thuyết Nếu không có kinh nghiệm lâm sàng, bác sĩ có thể bỏ sót ống tủy, dẫn đến thất bại trong điều trị.
Nếu bạn đang nghi ngờ về số lượng ống tủy, việc sử dụng kính hiển vi nha khoa để quan sát sàn buồng tủy và chụp CT conebeam là rất cần thiết Điều này giúp đảm bảo chẩn đoán chính xác và nâng cao hiệu quả điều trị.
1.5.2 Gẫy dụng cụ Đối với những ống tủy phức tạp, nhỏ hẹp, thậm chí chia thành nhánh ở một phần ba chóp răng, trong quá trình tạo hình sử dụng các trâm tạo hình không đủ mềm dẻo, kích thước của trâm lớn hơn kích thước ống tủy sẽ làm gẫy dụng cụ trong ống tủy, thủng thành ống tủy Sử dụng những dụng cụ thích hợp để lấy bỏ dụng cụ gẫy trong ống tủy
Khi các kỹ thuật siêu âm dưới kính hiển vi không thành công, hệ thống lấy dụng cụ gãy (IRS) trở thành giải pháp hiệu quả để thu hồi các dụng cụ gãy kẹt sâu trong ống tủy Hệ thống này bao gồm nhiều ống nhỏ với kích thước khác nhau và vít nêm, với tay cầm nhỏ giúp tăng cường lực Đầu xa của ống được thiết kế nghiêng 45 độ và có cửa sổ bên, cho phép dễ dàng đưa vào ống tủy Đối với ống tủy cong, phần dài vát cuối cùng giúp định hướng các lớp vỏ ngoài của ống tủy, nhằm chụp lấy đầu dụng cụ hỏng và đưa nó vào lòng ống.
Hình 1.15 Instrument Removal (IRS) sử dụng trong ống tủy [69]
Một bước quan trọng trong điều trị nội nha là tạo đường trượt để tìm kiếm miệng các ống tủy và hệ thống ống tủy một cách thuận lợi Việc làm sạch và tạo hình các ống tủy là cần thiết để đảm bảo hàn kín hệ thống ống tủy Tuy nhiên, điều trị nội nha có thể thất bại nếu hệ thống ống tủy không được kiểm soát đúng cách, như bỏ sót ống tủy hoặc hàn không đủ chiều dài ống tủy chính và ống tủy phụ.
Hình 1.16 Hình ảnh ống tủy đã điều trị tủy lần 1 và điều trị lại [69]
Vật liệu hàn tủy, guttapercha nếu hàn quá cuống sẽ làm cho việc lành thương vùng quanh cuống chậm lại.
Ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha và kết quả điều trị
Điều trị nội nha là quy trình quan trọng trong nha khoa, bao gồm việc loại bỏ tủy răng, làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy, sau đó hàn kín lại Thành công của phương pháp này phụ thuộc vào kỹ thuật và sự chính xác trong từng bước thực hiện.
Gutmann mô tả quá trình điều trị nội nha là việc phá hủy và trung hòa mô, vi khuẩn hoặc các sản phẩm gây viêm trong hệ thống ống tủy chân răng Nhờ vào sự tiến bộ trong kiến thức, kỹ năng, cũng như việc sử dụng vật liệu và thiết bị hiện đại, điều trị nội nha hiện nay đã trở thành một phương pháp hiệu quả để bảo tồn răng với tỷ lệ thành công cao Tỷ lệ thành công chung của phương pháp này đã được báo cáo lên tới 80% - 97%.
Trong 20 năm qua, các vật liệu và thiết bị điều trị nội nha đã có sự thay đổi đáng kể, bao gồm việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại như đê cao su, thiết bị phóng đại, và vật liệu trám mới Các công nghệ tiên tiến như thiết bị định vị điện tử, phương pháp tiếp cận từ trên xuống với trâm quay bằng động cơ, dụng cụ siêu âm, và hình ảnh X quang kỹ thuật số 3D cũng đã được sử dụng rộng rãi Mặc dù có sự khác biệt về vật liệu và thiết bị, các nguyên tắc điều trị vẫn giữ nguyên, bao gồm việc áp dụng kỹ thuật vô trùng và làm sạch triệt để hệ thống ống tủy.
Có 35 phương pháp cơ học kết hợp với tác nhân hóa học để phát hiện và hàn kín các ống tủy bị che khuất, cũng như phục hồi răng Tuy nhiên, tỷ lệ thành công của các phương pháp này dao động lớn tùy thuộc vào tình trạng tổn thương quanh cuống răng, nhiễm trùng trong ống tủy, bệnh nha chu và khả năng kiểm soát ống tủy Các nghiên cứu cho thấy điều trị nội nha do bác sĩ nha khoa chung thực hiện có tỷ lệ thành công từ 65-75%, trong khi bác sĩ nội nha đạt trên 90% Đặc biệt, kết quả điều trị cho răng hàm lớn thứ nhất hàm trên thường kém hơn do tỷ lệ ống tủy cong và tình trạng bỏ sót ống tủy cao.
Krithkadatta và cộng sự đã sử dụng phương pháp chụp cắt lớp chùm tia hình nón để báo cáo về hình thái ống chân răng bất thường ở các răng hàm lớn thứ nhất Đồng thời, Kottoor và cộng sự cũng áp dụng phương pháp chụp cắt lớp tính toán chùm tia hình nón và phát hiện ra bảy ống tủy trong răng hàm lớn thứ nhất của hàm trên.
Ngày nay, việc áp dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha, kết hợp với các công nghệ như siêu âm nội nha, hệ thống trâm hiện đại và CTCB, mang đến một kế hoạch điều trị tối ưu và hiệu quả.
1.6.1 Giới thiệu kính hiển vi
Kính hiển vi là thiết bị dùng để quan sát các vật thể nhỏ mà mắt thường không thể thấy Khoa học nghiên cứu và kiểm tra những vật thể này thông qua kính hiển vi được gọi là khoa học hiển vi Hình ảnh hiển vi được phóng đại qua một hoặc nhiều thấu kính và nằm trong mặt phẳng vuông góc với trục của thấu kính Khả năng quan sát của kính hiển vi phụ thuộc vào độ phân giải của nó.
Việc sử dụng kính hiển vi trong nha khoa đã trở nên phổ biến từ cuối những năm 1980, nhưng nguồn gốc của nó có thể được truy nguyên từ đầu thế kỷ 20 Kính hiển vi, do nhà sinh vật học người Mỹ Greenough phát minh và điều chỉnh cho ứng dụng nha khoa, ban đầu được sử dụng trong các lĩnh vực như thực vật học, luyện kim và động vật học, đồng thời cách mạng hóa nghiên cứu về san hô và côn trùng học.
Trong 20-25 năm qua, việc sử dụng độ phóng đại, đặc biệt là kính hiển vi, đã tạo ra một cuộc cách mạng trong lĩnh vực nha khoa Ứng dụng của chúng đã lan tỏa đến hầu hết các hoạt động nha khoa, bao gồm cả chuyên khoa và nha khoa tổng quát Hơn nữa, việc áp dụng kính hiển vi được hỗ trợ bởi các cơ quan kiểm định như Ủy ban Kiểm định Nha khoa, theo tiêu chuẩn công nhận cho các chương trình giáo dục nâng cao về nội nha.
Vào giữa thế kỷ 19, Carl Zeiss, Ernst Abbe và Otto Schott đã cùng nhau phát triển kính hiển vi, với Zeiss chú trọng vào quy trình sản xuất, trong khi Abbe và Schott nghiên cứu lý thuyết về nguyên lý quang học Sự hợp tác này đã dẫn đến sự ra đời của kính hiển vi phẫu thuật Năm 1922, Carl Nylen tại Đại học Stockholm đã phát triển kính hiển vi một thị kính dành cho phẫu thuật tai, đánh dấu bước tiến quan trọng trong lĩnh vực y tế.
Năm 1950, kính hiển vi xuất hiện trong chuyên nghành Tai Mũi Họng nhiều hơn và bắt đầu dùng phẫu thuật giác mạc trong chuyên nghành nhãn khoa
Vào năm 1953, Công ty Carl Zeiss ở Tây Đức đã bán ra thị trường kính hiển vi vận hành hai thị kính thương mại đầu tiên
Vào năm 1960, Jacobsen & Suarez đã áp dụng khâu vết thương mạch máu 1 mm cho bệnh anastomosis, và vào đầu những năm 60, kỹ thuật này được sử dụng phổ biến trong vi phẫu, đặc biệt trong các chuyên ngành Thần Kinh và nhãn khoa.
Kính hiển vi nha khoa được giới thiệu lần đầu bởi tiến sĩ Abotheker và Jako vào năm 1978 Sau một thời gian hợp tác, họ đã sản xuất kính hiển vi đầu tiên tại Đại học Y Hà Nội vào năm 1981.
Dentiscope, vi nha khoa thương mại đầu tiên, được ra mắt với các khóa đào tạo lâm sàng tại Đại học nha khoa Harvard, Boston và Massachusetts Sản phẩm này giới thiệu khái niệm phóng đại cực độ qua kính hiển vi nha khoa, mang lại cải tiến lớn về thị lực cho điều trị nội nha Tuy nhiên, thiết kế của nó gặp nhiều hạn chế về công thái học, với khả năng phóng đại chỉ 8 lần, đặt trên giá đỡ sàn nhà, và không ổn định Kính chỉ sử dụng ống nhòm thẳng với tiêu cự cố định 250 mm và chiếu sáng góc thay vì tiêu điểm, dẫn đến việc công nghệ chiếu sáng không được chấp nhận rộng rãi Do đó, nhà sản xuất đã ngừng sản xuất sản phẩm ngay sau khi ra mắt vào năm 1986.
Vào cuối những năm 1980, bác sĩ nội nha Gary Carr tại San Diego đã nhận định rằng việc sử dụng kính hiển vi có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị cho các bác sĩ nội nha, từ đó ông bắt đầu quảng bá việc sử dụng DOM như một phần thiết yếu trong kỹ thuật điều trị Năm 1986, bác sĩ Howard S Selden đã trở thành người đầu tiên xuất bản một bài viết về ứng dụng của DOM trong nội nha, mặc dù chủ yếu tập trung vào điều trị răng miệng nói chung Đến năm 1993, với sự phát triển của ngành nha khoa, hội thảo chuyên đề đầu tiên về phẫu thuật nội nha bằng kính hiển vi đã được tổ chức tại Đại học Y khoa Nha khoa Pennsylvania.
Trong những thập kỷ gần đây, sự phát triển nhanh chóng của khoa học và công nghệ đã dẫn đến việc ra mắt nhiều thế hệ kính hiển vi hiện đại với tính năng ưu việt như kích thước nhỏ gọn và nhiều mức phóng đại Nhờ những ưu điểm này, kính hiển vi đã trở thành công cụ quan trọng và được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực y học.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
- Nghiên cứu đƣợc thực hiện trên bệnh nhân có chỉ định điều trị nội nha không phẫu thuật răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
- Tại khoa Chữa răng và Nội nha, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ƣơng Hà Nội
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2013 đến tháng 4/2019
- Các răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có chỉ định điều trị nội nha lần đầu không phẫu thuật
+ Răng viêm tủy không hồi phục
+ Răng viêm quanh cuống cấp tính và mạn tính không có tổn thương ngoại tiêu hoặc nội tiêu chân răng
+ Răng đƣợc điều trị theo yêu cầu của khoa khác
- Răng có khả năng phục hồi thân răng sau điều trị nội nha
- Bệnh nhân chấp nhận điều trị tủy
- Răng viêm quanh cuống mạn tính có chỉ định điều trị nội nha kèm phẫu thuật (nang cuống răng, u hạt có kích thước lớn) Đại học Y Hà Nội- LVTS
- Răng đã điều trị tủy
- Răng có bệnh lý nha chu nặng, lung lay độ 3, tiêu xương hơn 2/3 chiều dài chân răng
- Răng có chân bị gãy nứt
- Răng có đường nứt tới sàn buồng tủy
- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng: tiểu đường, tâm thần
- Bệnh nhân không hợp tác
- Bệnh nhân há miệng hạn chế.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho ƣớc lƣợng một tỷ lệ
Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu d: độ sai lệch cho phép, lấy d=6%
: hệ số tin cậy, với α = 0,05 thì = 1,96 p: tỷ lệ răng đƣợc điều trị nội nha có kết quả tốt (90%)
Thay vào công thức tính đƣợc n = 97 răng Trên thực tế, chúng tôi đã điều trị 105 răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
Trong nghiên cứu tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ơng, bệnh nhân sẽ được chọn mẫu dựa trên tiêu chuẩn cụ thể Những bệnh nhân đáp ứng tiêu chí lựa chọn sẽ được giới thiệu và mời tham gia nghiên cứu cho đến khi đạt đủ cỡ mẫu cần thiết Nghiên cứu này được thực hiện bởi Đại học Y Hà Nội.
Các bước tiến hành nghiên cứu
Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu
Thu thập thông tin hành chính
Hỏi bệnh, khám lâm sàng, thử nghiệm
Chụp Xquang cận chóp trước điều trị Chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân
Sát khuẩn và gây tê (VTKHP) Đặt đế cao su
Mở tuỷ, tái tạo thân răng (nếu cần)
Xác định miệng OT và vị trí của nó
Mắt thường Kính hiển vi
Làm sạch và tạo hình HTOT
Theo dõi sau điều trị Đại học Y Hà Nội- LVTS
Phương pháp chẩn đoán và điều trị
2.4.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng và x quang
Đau có thể được phân loại theo nhiều đặc điểm như tính chất tự nhiên, sự kích thích, và cách thức diễn ra, bao gồm đau liên tục hoặc thành cơn Đau có thể xuất hiện tại chỗ hoặc lan tỏa, và thời gian của cơn đau cũng rất quan trọng Mức độ đau và cảm giác liên quan như đau có cảm giác chồi răng cũng cần được xem xét để hiểu rõ hơn về tình trạng đau.
+ Toàn thân: Bệnh nhân có sốt hay không?
+ Tại chỗ: ngoài mặt có cân đối không, có sƣng không?
+ Trong miệng; mô mềm: niêm mạc có nề đỏ, phồng nghách lợi, ấn đau, có lỗ rò vùng chóp răng hay không?
Quan sát tổn thương răng bằng mắt thường và kính hiển vi giúp xác định vị trí tổn thương của tổ chức cứng do sâu răng, gãy vỡ hoặc nứt thân răng do chấn thương cấp tính, đồng thời kiểm tra xem có hở tủy hay không.
Màu sắc của răng: có đổi màu không?
Tình trạng tổ chức quanh răng, có túi lợi bệnh lý hoặc lỗ dò không
Răng có lung lay hay không?
Gõ: ngang, dọc đau hay không
Thử nghiệm tủy: thử lạnh, thử nhiệt, thử điện
- X quang: chụp X quang cận chóp để đánh giá sơ bộ:
+ Đánh giá tổn thương tổ chức cứng và mối liên quan với buồng tủy
+ Hình ảnh buồng tủy có bị can xi hóa không Đại học Y Hà Nội- LVTS
+ Số lƣợng ống tủy và chiều dài ống tủy
+ Nhìn rõ ống tủy hay không
+ Đánh giá dây chằng vùng quanh răng
+ Đánh giá tổn thương quanh chóp
- Chẩn đoán bệnh, chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh (theo Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ năm 2008) và lập kế hoạch điều trị
2.4.2 Phương pháp điều trị: Điều trị nội nha, lấy tủy toàn phần
2.4.2.1 Dụng cụ và vật liệu điều trị
- Bộ khay khám: gương, gắp, thám trâm và thám trâm nội nha
- Bộ tay khoan và tay khoan nội nha
- Đầu siêu âm nội nha và máy siêu âm
- Bộ đam cao su cách ly
- Máy siêu âm P5 và đầu siêu âm nội nha
- Kính hiển vi nha khoa, Máy ảnh, máy quay phim gắn liền với KHV
- Máy ảnh chụp ảnh trong miệng
- Máy Xquang kỹ thuật số
- Mũi khoan mở tủy Endo access, Endo Z
- Trâm K,H từ số 8, 10 Bộ trâm Protaper
- Máy đo chiều dài ống tủy nhãn hiệu Morita Thước đo nội nha
- Gutta percha độ thuôn 2%, 4%, 6%, Côn giấy, Paste dán dính ống tủy
- Vật liệu hàn vĩnh viễn: Composite, Glass inonomer cement Đại học Y Hà Nội- LVTS
Hình 2.1 Mũi khoan Endoaccess Hình 2.2 Mũi khoan Endo Z
Hình 2.3 Gương chụp trong miệng
Hình 2.4 Bộ cách ly răng
Hình 2.5 Máy siêu âm P5 Hình 2.6 Tay siêu âm
Hình 2.7 Thám trâm nội nha Hình 2.8 Thước đo nội nha Đại học Y Hà Nội- LVTS
Hình 2.9 Mũi siêu âm dùng để lấy dụng cụ gẫy trong ống tủy
Hình 2.10 Mũi siêu âm dung để lấy khối can xi trong buồng tủy
Hình 2.11 Tay khoan tốc độ nhanh và tốc độ chậm
Hình 2.12 Tay khoan nội nha
Hình 2.13 Bộ trâm Protaper máy Hình 2.14 Bộ trâm Protaper cầm tay Đại học Y Hà Nội- LVTS
Hình 2.15 Dung dịc bơm rửa ống tủy Hình 2.16 Bộ bơm rửa
Hình 2.17 Máy định vị chóp Hình 2.18 Máy thử tủy
Hình 2.19 Máy chụp xquang kỹ thuật số (Satelec)
Hình 2.20 Kính hiển vi nha khoa
G6 - Hãng Global Đại học Y Hà Nội- LVTS
2.4.2.2 Cách sử dụng kính hiển vi
Bảng 2.1 Các chỉ số của kính hiển vi Global phiên bản G6
Hệ số phóng đại 0.33 0.5 0.8 1.25 2 3 Độ phóng đại (x) 2.1 3.2 5.1 8.0 12.8 19.2
Trường quan sát 95 62 39 25 16 10 Độ phóng đại thị kính 10X; Tiêu cự vật kính 250mm; Tiêu cự ống kính
Công thức tính độ phóng đại Độ phóng đại = Hệ số phóng đại Tiêu cự ống kính
Tiêu cự trục kínhĐộ phóng đại của thị kính
Trong điều trị nội nha dưới kính hiển vi, tư thế của bệnh nhân và bác sĩ là rất quan trọng Các góc cần được đo bao gồm: góc thị kính, góc thân kính hiển vi, góc của bề mặt gương và góc đối với sàn nhà Việc xác định chính xác các góc này giúp tối ưu hóa quá trình điều trị và nâng cao hiệu quả.
Điều chỉnh kính và tƣ thế làm việc [94]
Tư thế ngồi của bác sĩ rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe và hiệu suất làm việc Đầu và lưng cần phải thẳng và cân bằng, không nghiêng về phía trước hay bên cạnh Đùi nên song song với mặt đất, trong khi chân phải vuông góc với mặt sàn Cánh tay được gập một góc tù tại khuỷu tay, không quá rộng, và đặt lên thanh tựa tay của ghế, giúp vai và tay thoải mái Điều này cho phép khớp cổ tay và ngón tay cử động linh hoạt và chính xác.
Ghế máy nha khoa được thiết kế để tạo sự thoải mái tối đa cho bác sĩ trong quá trình điều trị Vị trí của răng cần điều trị được sắp xếp trong khoảng thao tác thuận tiện, và kính hiển vi được đặt ngay trên phẫu trường Bác sĩ có thể quan sát trực tiếp vào phẫu trường qua mắt kính từ chỗ ngồi của mình.
Khi sử dụng kính hiển vi, cần điều chỉnh kính vào vị trí thẳng đứng và không nghiêng để đảm bảo quan sát tốt nhất Bác sĩ nên giữ nguyên vị trí này trong suốt quá trình thao tác.
Vị trí của đầu và thân bệnh nhân cần được điều chỉnh phù hợp với phẫu trường, vì bệnh nhân có thể dễ dàng di chuyển đầu hơn là kính và bác sĩ Nếu vùng làm việc ở bên phải, đầu bệnh nhân nên nghiêng về bên trái và ngược lại.
Hình 2.22 Tư thế dao động của đầu bệnh nhân Đại học Y Hà Nội- LVTS
- Điều chỉnh vị trí và các thông số của kính hiển vi: Điều chỉnh vật kính nằm ngay giữa miệng, ở phía trên và cách miệng bênh nhân khoảng 30-
Để điều chỉnh thiết bị khám, khoảng cách giữa hai thị kính cần được điều chỉnh sao cho tương ứng với khoảng cách giữa hai đồng tử của bác sĩ điều trị, với góc thị kính so với sàn nhà là 172 độ và ngang tầm mắt bác sĩ Góc thân kính so với sàn nhà được thiết lập ở khoảng 94 độ Các ốc điều chỉnh thứ cấp và vi cấp cũng cần được điều chỉnh để đảm bảo rằng răng điều trị nằm trong tầm quan sát của kính và mục tiêu cần quan sát được nhìn rõ nét.
Cấu tạo kính hiển vi nội nha
4 Hệ thống giá đỡ, tay cầm điều khiển
5 Hệ thống ánh sáng hỗ trợ
6 Hệ thống lưu giữ và truyền tải hình ảnh
Hình 2.23 Cấu tạo của kính hiển vi nội nha 2.4.2.3 Các bước tiến hành điều trị nội nha Điều trị 1 lần hẹn đối với các răng không có triệu chứng
- Vô cảm răng điều trị: gây tê tại chỗ (với răng tủy còn sống)
- Tái tạo thành răng hoặc đặt đai hạn chế nứt vỡ răng (nếu cần)
Mở tủy là quá trình sử dụng mũi khoan Endo acces để tiếp cận buồng tủy, với hướng thẳng vào sừng tủy trong Quá trình này cũng bao gồm việc mở rộng hình thể bên ngoài đường vào buồng tủy ở mặt nhai, theo phương pháp của Đại học Y Hà Nội - LVTS.
Hình dạng của 58 là hình thoi, với phần gần mở đến đỉnh múi ngoài và bờ bên gần, trong khi phần xa hơi qua rãnh ngoài nhưng không vượt qua gờ chéo Phía trong mở đến đỉnh múi gần trong Sau đó, sử dụng mũi Endo Z để loại bỏ hoàn toàn trần buồng tủy, đồng thời cần tuyệt đối tôn trọng sàn buồng tủy.
- Quan sát sàn tủy, thành buồng tủy xem có sỏi tủy hay buồng tủy bị can xi hóa, hay có đường nứt hay không
- Phát hiện và tạo hình HTOT, tiến trình đƣợc thực hiện qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Dùng thám trâm nội nha và mắt thường phát hiện miệng ống tủy Chụp ảnh sàn buồng tủy bằng máy ảnh
Giai đoạn 2: Quan sát dưới kính hiển vi dùng thám trâm nội nha qua kính hiển vi phát hiện miệng OT
Bệnh nhân nằm ở vị trí sao cho hàm dưới tạo với sàn nhà góc 45 0 , hàm trên vuông góc với sàn nhà Đặt kính vào vị trí
Bác sĩ ngồi ở vị trí 11 hoặc 12 giờ, giữ lưng thẳng và thoải mái Cần điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử và sắp xếp bệnh nhân sao cho ánh sáng chiếu vuông góc với trục thân răng và sàn nhà Ánh sáng cũng phải chiếu thẳng đến gương để đảm bảo hiệu quả trong quá trình khám chữa bệnh.
Chỉnh mục tiêu rõ nét
Phát hiện có hay không đường nứt ở thành và sàn buồng tủy theo các độ phóng đại phù hợp
Quan sát hình ảnh buồng tủy can xi thành khối hay can xi hóa rời rạc theo các độ phóng đại phù hợp
Phát hiện miệng ống tủy và chụp hình sàn tủy qua kính hiển vi, hình ảnh đƣợc chiếu lên màn hình lớn Đại học Y Hà Nội- LVTS
Khi quan sát dưới kính hiển vi, nếu sàn buồng tủy chưa được làm sạch đầy đủ, các miệng ống tủy sẽ không được bộc lộ Để khắc phục tình trạng này, cần sử dụng đầu siêu âm để tạo một rãnh dài khoảng 3mm từ miệng OTNG1 hướng đến miệng.
OT trong Rãnh này có chiều sâu khoảng 3mm Sau đó dùng thám trâm nội nha chọc thăm dò rãnh để làm rõ hơn miệng OTNG2
Khi sàn buồng tủy đã đƣợc bộc lộ hay đã phát hiện đƣợc miệng OT thứ
- Làm loe rộng miệng ống tủy
- Xác định chiều dài OT
- Tạo hình các OT bằng hệ thống trâm Protaper
- Trám bít hệ thống OT với kỹ thuật lèn ngang phối hợp lèn dọc
- Kiểm tra kết quả bằng Xquang kỹ thuật số
- Theo dõi và đành giá kết quả điều trị
2.4.2.4 Theo dõi và đánh giá kết quả
* Kết quả sớm sau hàn OT trên Xquang
Tiêu chí đánh giá Tốt Khá Kém
- Hàn OT đến đúng giới hạn chiều dài làm việc trên x quang (đúng chóp răng x quang hoặc cách chóp răng x quang 0,5mm)
- Khối chất hàn đặc kín
2 mm hoặc quá chóp ≤ 1mm
- Có khoảng trống trong khối chất hàn
> 1mm Đại học Y Hà Nội- LVTS
* Đánh giá kết quả điều trị sau hàn tủy 1 tuần
Triệu chứng Tốt Khá Kém Ăn nhai Bình thường Đau nhẹ khi nhai Không nhai được
Ngách lợi Không sƣng Không sƣng Đỏ, nề, ấn đau
Gõ ngang/dọc Không đau Đau nhẹ Đau nhiều
* Đánh giá kết quả điều trị sau sau 3 - 6 tháng, 12 tháng, 2 năm: Khám lâm sàng, chụp Xquang đánh giá
Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 3-6 tháng, 12 tháng và 2 năm [95]
Kết quả Lâm sàng X-quang
Tốt - Ăn nhai bình thường
- Gõ ngang/dọc không đau
- Không có tổn thương vùng cuống
- Có tổn thương vùng cuống nhỏ lại, mờ hoặc khỏi
- Gõ ngang/dọc đau nhẹ
- Răng viêm quanh cuống tổn thương không phát triển hoặc không thấy nhỏ lại
- Ăn nhai kém/ không nhai đƣợc
-Có những đợt sƣng đau
Tổn thương vùng cuống to ra Đại học Y Hà Nội- LVTS
Các biến số
Bảng 2.3 Các biến số mục tiêu 1
Nhóm biến số Tên biến Định nghĩa biến Phương pháp thu nhập
Tính theo năm Phỏng vấn Bảng câu hỏi
Giới Nam/Nữ Phỏng vấn Bảng câu hỏi
Vị trí răng Vị trí Bên phải/ trái Khám Bệnh án
BT XQ BT Không vôi hóa XQ Bệnh án
Vôi hóa XQ Bệnh án
Giãn dây chằng XQ Bệnh án
Không có tổn thương Giãn dây chằng
Có tổn thương quanh chóp
Có lỗ sâu Không có lỗ sâu
Có hở tủy, khám bằng MT và KHV
Có nứt: Phát hiện bằng MT và KHV ở các độ phóng đại khác nhau
Tổn thương tổ chức cứng
Thiểu sản men Mòn mặt nhai Khác
Thử điện Thử nóng Thử lạnh
Tủy hoại tử (THT) Bệnh lý cuống
Viêm quanh cuống (VQC) cấp tính VQC mạn tính Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 2.4 Các biến số mục tiêu 2
Nhóm biến số Tên biến Định nghĩa biến Phương pháp thu thập
Thành BT Nứt, rạn Có hay không
Khám Khám MT, KHV với các độ phóng đại Bệnh án
Sàn BT Nứt, rạn Có hay không
Khám MT, KHV với các độ phóng đại Bệnh án
Hạt can xi hóa rời rạc
Khối canxi cứng rời rạc
Khám Khám MT, KHV với các độ phóng đại Bệnh án
Can xi hóa thành khối
Khối can xi liên tục với thành buồng tủy
Khám Khám MT, KHV với các độ phóng đại Bệnh án
Khám Khám MT, KHV với các độ phóng đại phù hợp
OT trong 2 OTNG2 OTNG1 OTNX1 OTNX2
OTNG2 so với đường nối
Khám Khám MT, KHV với các độ phóng đại
Khám Khám MT, KHV với các độ phóng đại
Có hay không Khám Bệnh án
OT/Trâm (mm) Thước đo Đại học Y Hà Nội- LVTSBệnh án
Bảng 2.5 Các biến số mục tiêu 3
Nhóm biến số Tên biến Định nghĩa biến
Công cụ thu thập Đánh giá ngay sau điều trị
Hình ảnh Xquang sau điều trị
Lâm sàng 1 tuần sau điều trị
Kết quả lâm sàng sau 1 tuần
Khám lâm sàng Bệnh án
Kết quả điều trị sau 3-6 tháng
Kết quả điều trị sau 1 năm
Kết quả điều trị sau 2 năm
Sai số và cách khắc phục
- Sai số hệ thống do vật liệu nghiên cứu nhƣ kính hiển vi
- Sai số hệ thống do qui trình thăm khám, điều trị
Trước mỗi lần thăm khám và điều trị, việc hiệu chỉnh kính hiển vi là rất quan trọng để đảm bảo kính hoạt động ở trạng thái chính xác nhất, từ đó loại trừ các sai lệch không mong muốn.
Xây dựng quy trình thăm khám và điều trị nghiên cứu là cần thiết để đảm bảo tính phù hợp với nội dung nghiên cứu, đồng thời tuân thủ các quy định của Bộ Y tế và Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội.
Nghiên cứu sinh tại Đại học Y Hà Nội trực tiếp tham gia thăm khám và điều trị cho tất cả bệnh nhân, nhằm đảm bảo sự thống nhất trong quy trình khám, điều trị và nghiên cứu.
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Dữ liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính thông qua phần mềm Epidata 3.1 Quá trình xử lý và phân tích dữ liệu sẽ được thực hiện bằng phần mềm STATA 15.1 Thống kê mô tả sẽ được áp dụng cho các biến định tính với tần số và tỷ lệ phần trăm, trong khi các biến định lượng sẽ được phân tích thông qua trung bình và độ lệch chuẩn Ngoài ra, thống kê suy luận sẽ được áp dụng với các kiểm định thống kê sinh học phù hợp, với mức ý nghĩa thống kê α=0,05.
Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
Nghiên cứu được đánh giá và thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương dự tuyển Nghiên cứu sinh - Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y
Hà Nội - Nghiên cứu đã nhận được sự đồng ý từ Ban Giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ƣơng Tất cả bệnh nhân được thông báo rõ ràng về mục đích và ý nghĩa của nghiên cứu, cùng với việc giải thích chi tiết về các lợi ích và rủi ro khi tham gia Thông tin thu thập từ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án được đảm bảo bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu Đại học Y Hà Nội - LVTS.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng và Xquang của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trước điều trị
Bảng 3.1 Phân bố số lượng bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới
- Tỷ lệ đối tượng trong nghiên cứu tăng dần theo nhóm tuổi, tương ứng là: 16,2%, 39,0%, 44,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 44 tuổi (16/25 trường hợp) chiếm 64,0% Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.3 Phân bố vị trí răng tổn thương theo tuổi
- Tỷ lệ răng tổn thương bên phải chiếm 53,3% cao hơn bên trái (46,7%) Sự khác biệt này không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05
Ở nhóm tuổi trên 44, tỷ lệ răng hàm lớn thứ nhất ở hàm trên bên phải đạt 59,6%, cao hơn đáng kể so với bên trái (40,4%) Ngược lại, ở nhóm tuổi dưới 30, tỷ lệ răng hàm lớn thứ nhất ở hàm trên bên trái là 58,8%, vượt trội so với bên phải Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tỷ lệ tổn thương răng hàm lớn thứ nhất ở hàm trên bên phải đạt 50% (28/56 trường hợp) trong nhóm tuổi trên 44 Trong khi đó, tỷ lệ tổn thương răng hàm lớn thứ nhất ở hàm trên bên trái cao nhất (48,8%) ở nhóm tuổi 30 - 44, vượt trội hơn so với hai nhóm tuổi còn lại.
Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo giới
- Nguyên nhân gây bệnh do rạn nứt răng chiếm 53,3% cao hơn nguyên nhân gây bệnh do sâu răng chiếm 44,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Nguyên nhân gây bệnh do sâu răng gặp ở nữ chiếm 56,8% cao hơn rõ rệt so với ở nam (36,1%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Ngƣợc lại nguyên nhân gây rạn nứt ở nam giới chiếm 62,3% cao hơn rõ rệt so với nữ (40,9%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Các nguyên nhân khác ít gặp có 1,9% Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.5 Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo nhóm tuổi
Nguyên nhân gây bệnh rạn nứt răng gia tăng theo độ tuổi, với tỷ lệ 11,8% ở nhóm dưới 30 tuổi, 51,2% ở nhóm từ 30 đến 44 tuổi, và 70,2% ở nhóm trên 44 tuổi Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tỷ lệ sâu răng giảm dần theo nhóm tuổi, với trẻ dưới 30 tuổi chiếm 88,2%, trong khi nhóm từ 30 đến 44 tuổi giảm còn 43,9%, và nhóm trên 44 tuổi chỉ còn 29,8% Sự khác biệt này giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Ở nhóm tuổi trên 44, nguyên nhân gây bệnh do rạn nứt răng chiếm tỷ lệ 70,2%, cao hơn đáng kể so với nguyên nhân do sâu răng với tỷ lệ 29,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Trong nhóm người dưới 30 tuổi, nguyên nhân gây ra sâu răng chiếm tỷ lệ 88,2%, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ 11,8% do nứt răng Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, theo nghiên cứu của Đại học Y Hà Nội.
Bảng 3.6 Phân bố loại bệnh lý tuỷ răng theo giới
- Bệnh lý tủy răng gặp trong nghiên cứu chiếm 74,3%, cao hơn rõ rệt so với bệnh lý cuống 23,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Tỷ lệ bệnh lý cuống gặp ở nam là 27,9%, cao hơn so với nữ giới 18,2%
Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Tỷ lệ bệnh nhân nam mắc bệnh lý tủy là 55,1% (43/78) và bệnh lý cuống là 68,0% (17/25), đều cao hơn so với nữ giới Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Có 2 trường hợp cần điều trị tủy theo chỉ định của phục hình chiếm 1,9%, gặp ở cả nam và nữ Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.7 Kết qủa phát hiện rạn nứt răng qua khám bằng mắt thường và kính hiển vi theo nhóm tuổi
- Dấu hiệu rạn nứt răng cao nhất ở nhóm tuổi > 44 là 57,4%, ở nhóm
30 - 44 là 51,2%, ở nhóm < 30 tuổi gặp rất ít là 5,9% khi khám bằng mắt thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Khi khám dưới kính hiển vi tỷ lệ rạn nứt răng thấy tăng lên tương đương một cách rõ rệt hơn ở nhóm > 44 tuổi tăng từ 57,4% lên 85,1%; nhóm
30 -44 tuổi tăng từ 51,2% lên 70,7%; nhóm < 30 tuổi tăng từ 5,9% lên 17,6%
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Khám bằng mắt thường chỉ phát hiện 46,7% răng có đường nứt rạn, trong khi khi sử dụng kính hiển vi, tỷ lệ này tăng lên 68,6% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, cho thấy tầm quan trọng của việc sử dụng kính hiển vi trong việc chẩn đoán tình trạng răng miệng Nghiên cứu được thực hiện tại Đại học Y Hà Nội.
Bảng 3.8 Phân bố loại bệnh lý theo nguyên nhân
- Trong nghiên cứu có 2 trường hợp bệnh nhân được điều trị tủy do chỉ định của phục hình
Tỷ lệ nguyên nhân sâu răng gây bệnh lý tủy là 78,7%, trong khi nguyên nhân do rạn nứt răng là 73,2% Đối với bệnh lý cuống, nguyên nhân sâu răng chiếm 21,3% và rạn nứt là 26,8% Sự khác biệt giữa các nguyên nhân này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tỷ lệ nguyên nhân rạn nứt răng gây bệnh lý tủy là 52,6% (41/78), cao hơn so với nguyên nhân sâu răng với 47,4% (37/78), mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tương tự, tỷ lệ nguyên nhân sâu răng và rạn nứt răng gây bệnh lý cuống lần lượt là 40,0% (10/25) và 60,0% (15/25).
- Tỷ lệ bệnh lý tủy chiếm 75,7%, bệnh lý cuống chiếm 24,3% Đại học Y Hà Nội- LVTS
Biểu đồ 3.1 Kết quả các nghiệm pháp thử nhiệt và thử điện
Kết quả từ các nghiệm pháp thử nhiệt và thử điện cho thấy có 60 bệnh nhân dương tính với thử lạnh (57,1%), 62 bệnh nhân dương tính với thử nóng (59,1%) và 60 bệnh nhân dương tính với thử điện (57,1%).
Thử lạnh Thử nóng Thử điện
Dương tính Âm tính Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.9 Hình ảnh buồng tuỷ và vùng cuống răng trên phim X-quang theo nhóm tuổi
Tình trạng vùng cuống răng
Có tổn thương vùng cuống
- Trên hình ảnh x quang, tỷ lệ buồng tủy bị canxi hóa là 51,8%, tăng lên rõ rệt theo 3 nhóm tuổi tăng dần, lần lƣợt là nhóm < 30 tuổi 5.9%, nhóm 30 -
44 tuổi 47.8% và nhóm trên 44 tuổi 85.1% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Tình trạng vùng cuống răng không có triệu chứng phổ biến nhất ở nhóm bệnh nhân dưới 30 tuổi, chiếm 94,1% Tỷ lệ này giảm xuống còn 75,6% ở nhóm tuổi 30 - 44 và 70,2% ở nhóm trên 44 tuổi, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Hiệu quả ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên 76 3.3 Kết quả điều trị răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có sử dụng kính
Bảng 3.11 Tỷ lệ phát hiện đường nứt thành buồng tuỷ qua khám bằng mắt thường và kính hiển vi
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phát hiện đường nứt thành buồng tủy bằng mắt thường và kính hiển vi
Tỷ lệ phát hiện đường nứt thành buồng tủy khi sử dụng KHV đạt 54,3%, gấp đôi so với 25,7% khi quan sát bằng mắt thường Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Kính hiển vi Mắt thường
T ỷ lệ % Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.12 Phát hiện đường nứt ở thành buồng tuỷ qua khám mắt thường và kính hiển vi theo nhóm tuổi
Tỷ lệ răng có đường nứt ở thành buồng tủy tăng dần theo lứa tuổi, với nhóm trên 44 tuổi đạt 70,2%, nhóm từ 30 đến 44 tuổi là 53,6%, và nhóm dưới 30 tuổi chỉ 11,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Tỷ lệ phát hiện đường nứt ở thành buồng tủy bằng kính hiển vi cao gấp 2 - 3 lần so với quan sát bằng mắt thường Cụ thể, ở nhóm dưới 30 tuổi, tỷ lệ phát hiện bằng mắt thường chỉ đạt 5,9%, trong khi bằng kính hiển vi là 11,8% Đối với nhóm từ 30 - 44 tuổi, tỷ lệ này là 29,3% với mắt thường và 53,6% với kính hiển vi Ở nhóm trên 44 tuổi, tỷ lệ phát hiện bằng mắt thường là 29,8%, còn bằng kính hiển vi là 70,2% Sự khác biệt này giữa hai phương pháp phát hiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, cho thấy kính hiển vi là công cụ hiệu quả hơn trong việc phát hiện đường nứt ở thành buồng tủy.
Bảng 3.13 Phát hiện đường nứt ở thành buồng tuỷ qua khám mắt thường và kính hiển vi theo giới
Tỷ lệ phát hiện đường nứt thành buồng tủy bằng mắt thường và kính hiển vi cho thấy rằng răng của bệnh nhân nam có tỷ lệ đường rạn nứt cao hơn so với nữ.
- Quan sát bằng mắt thường: nam là 29,5%, nữ là 20,5%
- Quan sát bằng kính hiển vi: nam là 63,9%, nữ là 40,9%
Có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ đường rạn nứt thành buồng tủy giữa nam và nữ khi quan sát bằng kính hiển vi, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu được thực hiện tại Đại học Y Hà Nội.
Bảng 3.14 Tỷ lệ phát hiện hạt canxi hoá rời rạc bằng mắt thường và KHV
Cách phát hiện Buồng tủy
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ phát hiện hạt canxi hoá rời rạc bằng mắt thường và
Kết quả quan sát bằng kính hiển vi (KHV) cho thấy tỷ lệ răng có hạt canxi hóa rời rạc đạt 27,6%, gấp đôi so với tỷ lệ phát hiện bằng mắt thường là 12,4% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0.006.
Kính hiển vi Mắt thường
T ỷ lệ % Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.15 Tỷ lệ phát hiện hạt can xi hóa rời rạc ở buồng tuỷ bằng mắt thường và kính hiển vi theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Cách phát hiện
Kết quả quan sát chỉ ra rằng tỷ lệ hạt canxi hóa rời rạc giảm dần theo độ tuổi, với sự khác biệt rõ rệt khi sử dụng kính hiển vi Cụ thể, tỷ lệ này là 35,3% ở nhóm tuổi dưới 30 và 34,1% ở nhóm tuổi từ 30 trở lên.
44), > 44 tuổi là 20,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Nhƣ vậy ở nhóm > 44 tuổi tỷ lệ hạt can xi hóa rời rạc là thấp nhất Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.16 Tỷ lệ phát hiện hạt can xi hóa rời rạc ở buồng tuỷ bằng mắt thường và kính hiển vi theo giới
Kết quả quan sát bằng mắt thường và kính hiển vi cho thấy tỷ lệ hạt canxi hóa rời rạc ở nam giới cao gấp hơn 2 lần so với nữ giới.
Tỷ lệ đó là: quan sát bằng mắt thường ở nam chiếm 16,4%; nữ chiếm 6,8%: quan sát bằng kính hiển vi: nam là 36,1%, nữ chiếm 15,9%
- Có sự khác biệt về tỷ lệ hạt can xi hóa rời rạc ở buồng tủy giữa nam và nữ
- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.17 Tỷ lệ phát hiện khối canxi hoá buồng tuỷ bằng MT và KHV
Phương tiện Can xi hóa
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phát hiện khối can xi hóa buồng tủy
Tỷ lệ phát hiện khối canxi hóa buồng tủy qua KHV đạt 71,4%, trong khi quan sát bằng mắt thường chỉ là 48,6%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001.
Kính hiển vi Mắt thường
T ỷ lệ % Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.18 Tỷ lệ phát hiện khối canxi hoá buồng tuỷ bằng mắt thường và kính hiển vi theo giới
Giới Khối can xi hóa
Kết quả quan sát cho thấy 47,5% nam giới và 50,0% nữ giới có khối canxi hóa buồng tủy Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Tỷ lệ phát hiện khối canxi hóa buồng tủy bằng kính hiển vi ở nam giới đạt 75,4%, cao hơn nữ giới với 65,9% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Nghiên cứu tại Đại học Y Hà Nội cho thấy, ở nam giới, tỷ lệ phát hiện răng có khối canxi hóa buồng tủy bằng mắt thường là 47,5%, trong khi sử dụng kính hiển vi, tỷ lệ này tăng lên 75,5% Đối với nữ giới, tỷ lệ phát hiện bằng mắt thường là 50,0%, và khi sử dụng kính hiển vi, con số này tăng lên 65,9% Sự khác biệt giữa hai giới tính không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.19 Tỷ lệ phát hiện khối canxi hoá buồng tuỷ bằng mắt thường và kính hiển vi theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Khối can xi hóa
- Khám bằng mắt thường tỷ lệ phát hiện có khối canxi hóa buồng tủy tăng dần theo nhóm tuổi, thấp nhất là nhóm dưới 30 tuổi (11,8%), nhóm 30 -
Tỷ lệ phát hiện khối canxi hóa buồng tủy tăng theo độ tuổi, với 48,8% ở nhóm 44 tuổi và cao nhất là 61,7% ở nhóm trên 44 tuổi Kết quả khám bằng kính hiển vi cho thấy tỷ lệ khối canxi hóa ở các nhóm tuổi lần lượt là 29,4%, 70,7% và 82,3% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Khối canxi hóa buồng tủy đã tăng rõ rệt qua hai phương tiện quan sát là mắt thường và kính hiển vi Cụ thể, tỷ lệ ở nhóm dưới 30 tuổi tăng từ 11,8% lên 29,4%; nhóm 30 - 44 tuổi từ 48,8% lên 70,7%; và nhóm trên 44 tuổi từ 61,7% lên 82,3% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, theo nghiên cứu của Đại học Y Hà Nội.
Bảng 3.20 Tỷ lệ các loại ống tuỷ được phát hiện bằng mắt thường theo nhóm tuổi (n5)
Tỷ lệ phát hiện 3 ống tủy ở răng hàm lớn thứ nhất hàm trên đạt 99,1% khi quan sát bằng mắt thường Tuy nhiên, có 2 trường hợp không xác định được ống ngoài xa 1 và ống ngoài gần 1.
- Tỷ lệ ống tủy ngoài gần 2 được phát hiện bằng mắt thường là 32,4% trong tổng số 105 răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
- Tỷ lệ phát hiện ống ngoài gần 2 bằng mắt thường ở nhóm tuổi < 30 chiếm tỷ lệ cao nhất là 64,7% (11/17), nhóm tuổi 30 - 44 là 31,7% (13/41);
> 44 là 21,3% (10/47) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.21 Tỷ lệ các loại ống tuỷ được phát hiện bằng kính hiển vi theo nhóm tuổi (n5)
- Tỷ lệ 3 ống tủy ở 3 chân đƣợc tìm thấy bằng kính hiển vi ở răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là 100% ở cả 3 nhóm tuổi
- Ống tủy ngoài xa 2 khi quan sát dưới kính hiển vi phát hiện thêm được
4 trường hợp (3,8%) đều ở nhóm tuổi 30 - 44
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và Xquang của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trước điều trị
4.1.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, độ tuổi trung bình của đối tượng là 41,9 ± 11,9 tuổi, với bệnh nhân nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 70 tuổi Nhóm tuổi trên 44 chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 44,8%, và phần lớn bệnh nhân là nam giới, chiếm 58,1% (61 bệnh nhân) Tương tự như nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hiền, trong đó đối tượng trên 40 tuổi chiếm 50%, và tỷ lệ bệnh nhân từ 20-40 tuổi là 45% (p 0,05.
Kết quả điều trị sau 3 - 6 tháng không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi và giới tính Ngoài ra, cũng không có sự khác biệt đáng kể về kết quả điều trị dựa trên nguyên nhân gây bệnh và sự phát hiện OTNG2.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị sau 1 năm giữa các nhóm tuổi và giới tính, cũng như không có sự khác biệt đáng kể nào theo nguyên nhân gây bệnh và phát hiện OTNG2 Kết quả này cũng được duy trì sau 2 năm.
Vào năm 2014, tại khoa Nội nha của Bệnh viện Bretonneau, Pháp, một nghiên cứu về điều trị nội nha đã được thực hiện bởi 9 sinh viên sau đại học dưới sự giám sát của các bác sĩ nội nha có chuyên môn cao Kết quả điều trị được theo dõi trong khoảng thời gian từ 1 đến 4 năm Quy trình thực hiện các kỹ thuật vô trùng được tiến hành một cách hệ thống, bao gồm việc sử dụng đập cao su để cách ly và, nếu cần thiết, tái tạo các thành buồng tủy bị thiếu bằng xi măng ionomer thủy tinh (Fuji IX, GC).
Trong một nghiên cứu với 296 bệnh nhân và 363 răng được điều trị, tỷ lệ tái khám đạt 38% với 113 bệnh nhân được đánh giá Nguyên nhân không tái khám bao gồm việc thay đổi số điện thoại, không liên lạc được và một trường hợp bệnh nhân qua đời Thời gian theo dõi trung bình là 35 tháng (± 13,83) Tỷ lệ thành công của điều trị đạt 92%, không ghi nhận thất bại nào trong số 23 răng điều trị nội nha lần đầu Đối với 108 răng điều trị lại, 80% đã được chữa lành vết thương và 11% đang trong quá trình chữa lành.
Năm 2015, Khoa Nha, trường Đại học Y Dược Tirgu Mures, Romania, đã tiến hành nghiên cứu về tác động của kính hiển vi trong điều trị nội nha, với kết quả được đánh giá theo tiêu chí của Hiệp hội Nội nha Châu Âu Đối tượng nghiên cứu gồm hai nhóm: nhóm đối chứng với tuổi trung bình 43,85 +/- 16,71 và nhóm sử dụng kính hiển vi với tuổi trung bình 39,57 +/- 12,68 (p = 0,129) Sau 6 tháng theo dõi, tỷ lệ thành công của nhóm chứng đạt 68,75%, trong khi nhóm sử dụng kính hiển vi đạt 80,77%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0151) Sau 18 tháng, tỷ lệ thành công ở nhóm chứng là 81,61% và nhóm dùng kính hiển vi là 89,04%.
Năm 2015, tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, một nghiên cứu đã được thực hiện trên 50 răng hàm lớn thứ nhất ở hàm trên, cho thấy tỷ lệ OTNG2 được phát hiện dưới sự giám sát của Đại học Y Hà Nội.
138 thường: 38%, dưới kính hiển vi: 88%, kết quả điều trị có tỷ lệ thành công là 94% sau 6 tháng theo dõi sau điều trị [89]
Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Thu Hiền, kết quả điều trị cho thấy có 3 răng thất bại do thủng sàn và gãy dụng cụ Những răng bị thủng sàn đã được hàn bằng GIC và tiếp tục theo dõi Có 1 trường hợp kết quả nghi ngờ do chấn thương làm nứt vỡ 1/4 thân răng, bệnh nhân vẫn còn đau nhẹ Sau 6 tháng theo dõi, không có trường hợp thất bại nào, chỉ có 4 răng nghi ngờ, chiếm tỷ lệ 4,12% Sau 1 năm theo dõi, tình hình tiếp tục được đánh giá.
4 răng kết quả còn nghi ngờ, sau 6 tháng 2 răng chấn thương đã ổn định, còn
2 răng kết quả vẫn nghi ngờ, không có răng nào thất bại Qua theo dõi 2 năm,
80 bệnh nhân đƣợc khám lại thì tỷ lệ thành công là 95% và tỷ lệ nghi ngờ là 5% [92]
Năm 2017, tác giả Yomna Mohammad Gamal EL-Din Saadi đã tiến hành 196 lần chụp X-quang răng hàm trên vĩnh viễn của người Ai Cập từ 15 tuổi trở lên, bao gồm cả nam và nữ Nghiên cứu cho thấy kính hiển vi hỗ trợ đã xác định chính xác ống tủy ngoài 2 trong số 33 răng hàm trên đầu tiên và 19 trong số 21 răng hàm trên thứ hai Điều này cho thấy phóng đại và chiếu sáng từ kính hiển vi nha khoa hiệu quả hơn trong việc phát hiện ống tủy ngoài 2 so với phương pháp khám mắt thường.
Nguyễn Thế Hạnh (2015) đã tiến hành nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả sát khuẩn trong điều trị bệnh lý tủy răng loại Baume IV bằng calcium hydroxide và camphorated parachlorophenol Nghiên cứu chia thành 2 nhóm điều trị, với tỷ lệ thành công đạt 95,2% sau 6 tháng và 97,6% sau 12 tháng.
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hiền, tỷ lệ tai biến trong điều trị là 3%, trong đó thủng sàn chiếm 2% và gãy dụng cụ 1% Hai trường hợp thủng sàn xảy ra khi phát hiện miệng OTNG2, do cố gắng tạo hình ống tủy dẫn đến tai biến.