Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính không khâu trong điều trị một số bệnh lý dịch kính võng mạc

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý dịch kính võng mạc bệnh nặng nhãn khoa, không điều trị kịp thời gây giảm thị lực trầm trọng mù lòa Cho đến phương pháp điều trị có hiệu hầu hết hình thái bệnh phẫu thuật cắt dịch kính Lịch sử đời phẫu thuật cắt dịch kính khoảng năm mươi năm gần đánh dấu bước phát triển vô tiến Trên giới, phẫu thuật cắt dịch kính với nguyên tắc mô tả từ năm 1970 lần tác giả Machermer phát minh hệ thống cắt dịch kính kín qua pars plana [1] Phẫu thuật cho phép lấy khối dịch kính đục mà đảm bảo nhãn áp ổn định suốt trình thao tác, mở kỷ nguyên cho phẫu thuật dịch kính-võng mạc Tuy nhiên, phẫu thuật trước với đường mở vào nội nhãn rộng cỡ 17 Gause (G) (1,5mm) gây nên nhiều biến chứng kết phẫu thuật hạn chế Cùng với phát triển khoa học kỹ thuật, phẫu thuật cắt dịch kính ngày tiến Sự cải tiến dụng cụ vi phẫu cho phép thực loạt thao tác buồng dịch kính nhằm điều trị nhiều bệnh lý dịch kính-võng mạc phức tạp khác (bóc màng trước võng mạc, bóc màng ngăn trong, cắt tổ chức tăng sinh võng mạc, lấy dị vật nội nhãn, …) Kích thước ại Đ dụng cụ phẫu thuật ngày thu nhỏ dần xuống cỡ 19, 20 Gauge họ (0,9 – 1,1mm) trở thành phẫu thuật cắt dịch kính tiêu chuẩn theo ba đường c qua pars plana [2] Phẫu thuật cắt dịch kính với hệ thống dụng cụ 20G Y sử dụng thời gian dài bộc lộ nhược điểm, đặc biệt dễ kẹt dịch H kính võng mạc q trình phẫu thuật đường mổ rộng [3] Trong N khoảng gần 10 năm trở lại đây, kích thước dụng cụ đưa vào nội nhãn S VT -L ội cỡ 0,5 - 0,6mm (23G 25G) mở thời kỳ cho phẫu thuật cắt dịch kính với đường vào nhỏ xuyên qua kết mạc-củng mạc không mở kết mạc không khâu đóng mép mổ kết thúc phẫu thuật Phẫu thuật cắt dịch kính 23G nhiều tác giả giới áp dụngnhư Adam R [4], Schweitzer C [5] điều trị cho nhiều bệnh lý dịch kính võng mạctừ xuất huyết dịch kính đơn đến bong võng mạc phức tạp đạt kết tốt Phẫu thuật sử dụng dụng cụ 23G có nhiều ưu làm giảm thiểu chấn thương phẫu thuật, giảm viêm, giảm đau sau mổ thời gian phục hồi nhanh Kết thị lực cải thiện tất bệnh nhân, khơng có biến chứng nặng bong hắc mạc, viêm nội nhãn Cho đến nay, Việt Nam, nhu cầu điều trị bệnh nhân ngày tăng số lượng chất lượng Kỹ thuật cắt dịch kính điều trị bệnh lý dịch kính võng mạc nghiên cứu để nâng cao chất lượng điều trị Chính vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính khơng khâu điều trị số bệnh lý dịch kính võng mạc” với hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật cắt dịch kính không khâu với dụng cụ cỡ 23G điều trị số bệnh lý dịch kính võng mạc Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật ại Đ c họ Y H S VT -L ội N Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU CÁC VÙNG CỦA NHÃN CẦU LIÊN QUAN TỚI PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH 1.1.1 Cấu trúc võng mạc vùng Ora serrata Võng mạc chu biên mỏng đáng kể so với phía sau Theo Nguyễn Xuân Nguyên (1996) [6], võng mạc phía sau dày 0,58mm, võng mạc xích đạo 0,18 mm, võng mạc gần ora serrata mỏng 0,1 mm Cấu trúc võng mạc chu biên hình thể tế bào thay đổi: tế bào thưa hơn, tế bào nón dần, chủ yếu tế bào gậy Cấu trúc 10 lớp võng mạc khơng cịn: lớp hạt ngồi hạt thưa dần hợp thành lớp, lớp rối biến mất, lớp tế bào hạch lớp sợi thần kinh biến cách ora serrata khoảng 0,5mm Trong chiều dày võng mạc có nhiều hốc Elessig chứa đầy albumin, người ta cho có vai trị quan trọng bong võng mạc Vùng Ora Serreta (miệng thắt) ại Đ c họ Y Hình 1.1 Vùng Ora Serreta (Nguồn: www.eophtha.com) H Là vùng giới hạn võng mạc hữu cảm vô cảm Võng mạc tận hết N phía trước theo đường lượn sóng gọi miệng thắt vùng dính chặt S VT -L ội với hắc mạc dịch kính, biểu mơ sắc tố nối với biểu mô thể mi Tại khơng có tế bào gậy, cịn tế bào nón thưa thớt phần biến Các lớp hạt rối võng mạc thưa dần, tế bào hạch lớp sợi thị giác biến cách vùng Ora serreta khoảng 0,5 mm Chỉ tế bào thần kinh đệm sợi Muller [7] Khoảng cách từ vùng miệng thắt đến đường Schwanlbe từ 5,7mm đến 6,6 mm tùy theo phía mũi thái dương, miệng thắt nằm xấp xỉ vùng bám tận chân trực xung quanh nhãn cầu Phía trước vùng Ora serrata vùng pars plana rộng khoảng 3mm phía mũi mm phía thái dương Các đặc điểm giải phẫu có vai trị quan trọng phẫu thuật dịch kính Chọc củng mạc tạo đường vào phẫu thuật cắt dịch kính sau thực qua vùng pars plana, phía trước Ora serrata chỗ dính dịch kính [8] Liên quan mặt giải phẫu Ora serrata mốc giải phẫu bên nhãn cầu: Giới hạn trước võng mạc, Ora serrata mốc quan trọng phẫu thuật dịch kính võng mạc, định vị trí đặt đường vào phẫu thuật cắt dịch kính điểm mốc để tiêm vào nội nhãn Winsthrop cộng tiến hành thực nghiệm 20 mắt tử thi cách cắm kim qua điểm chân trực đo khoảng cách từ tới Ora serrata Nghiên cứu chân trực nằm khoảng dao ại Đ động tương ứng với khoảng 2,25 mm trước 2,25 mm sau Ora serrata, 68% trường hợp dao động khoảng 1mm quanh Ora serrata Như họ trung điểm chân trực nằm tương ứng với vùng Ora serrata c Thêm vào đó, khoảng cách trung bình tính từ vùng rìa củng giác mạc tới Ora Y H Serrata cho kết tương tự Như vậy, khoảng cách an toàn cho phẫu thuật nội nhãn 4,21mm, 4,81mm, 3,76mm 2,97mm N tính từ vùng rìa phía trên, phía ngồi, phía phía [9] S VT -L ội 1.1.2 Cấu trúc vùng pars plana Vùng pars plana rìa giác củng mạc sau 4-4,5mm tương ứng phía mũi hay phía thái dương Đây vùng đường vào phẫu thuật cắt dịch kính vùng khơng có lớp võng mạc cảm thụ Ở vùng rìa có chuyển tiếp từ biểu mô giác mạc sang kết mạc nhãn cầu Màng Bowman thay kết mạc bờ trước bao Tenon Kết mạc màng mỏng phủ lỏng lẻo phần trước nhãn cầu, kéo trượt dễ dàng che phủ củng mạc phía Kết mạc gồm hai lớp: lớp tế bào biểu mơ phía lớp mơ liên kết phía (nhu mơ) Lớp tế bào liên kết biểu mơ lớp mơ liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết nhiều tế bào lympho Những tế bào lympho vào lớp biểu mô.Mô liên kết kết mạc gồm bao Tenon trước, di tích bao xơ đầu trực lớp thượng củng mạc Lớp nhu mơ phía chứa nhiều sợi chun, sợi collagen, mạch bạch huyết mạch máu nhỏ 1.1.3 Cấu tạo dịch kính Dịch kính khối tổ chức liên kết suốt có độ nhớt cao, nằm thể thủy tinh võng mạc bao màng dịch kính, chiếm 2/3 thể tích nhãn cầu Dịch kính bao gồm khung collagen, mạng lưới acide hyaluronic tế bào dịch kính nằm rải rác Màng dịch kính chất đặc dịch kính Ở phía trước, màng dính chặt tựa vào mặt sau thể thủy tinh ại Đ Từ Ora Serrata đến vùng thể mi, màng dính với võng mạc gọi vùng dịch kính Phía sau, màng dịch kính tiếp xúc với màng giới hạn họ võng mạc bám chặt với màng ba vùng: quanh hoàng điểm, đĩa thị c giác, dịch kính mạch máu ngoại vi Bình thường khơng có mạch Y máu tới dịch kính, việc dinh dưỡng hồn tồn nhờ vào tượng thẩm thấu H [6].Vùng đáy dịch kính rộng khoảng 3,2mm chạy từ ora serrata phía pars S VT -L ội N plana khoảng đường kính đĩa thị (1,5mm) Phía sau ora serrata chiều rộng thay đổi từ 1,8mm phía thái dương mm phía mũi, dịch kính dính chặt với võng mạc lan dần sau trình phát triển [10] 1.1.4 Củng mạc Củng mạc lớp vỏ liên kết che 5/6 phía sau nhãn cầu Cực sau củng mạc dày khoảng mm, gần rìa giác mạc phía trước, củng mạc mỏng đi, chiều dày khoảng 0,6mm Củng mạc cấu tạo nhiều lớp đan xen gồm sợi collagen sợi chun có nguồn gốc từ tế bào xơ non (nguyên bào xơ, fibroblast) Mặt củng mạc tiếp xúc với hắc mạc (màng mạch) Phía ngồi củng mạc nơi bám vận nhãn Các sợi collagen củng mạc nối tiếp với sợi collagen từ giác mạc Tuy nhiên, củng mạc, sợi collagen xếp không đồng đều, thường đan xen làm củng mạc khơng suốt có màu trắng đục Cách cấu tạo xếp sợi collagen củng mạc làm cho củng mạc có độ bền cao, chịu độ căng nhãn áp để bảo vệ màng môi trường nội nhãn.Các mạch máu ni dưỡng củng mạc nằm bám mặt ngồi củng mạc chung với hệ thống mạch kết mạc [6],[7],[8] 1.2 QUÁ TRÌNH LIỀN VẾT THƯƠNG CỦNG MẠC SAU PHẪU THUẬT 1.2.1 Nguyên lý trình liền vết thương Người ta thấy liền vết thương mắt, tương tự mô khác gồm chuỗi đáp ứng tổ chức nhằm phục hồi nhanh toàn vẹn ại Đ giải phẫu chức cấu trúc nhãn cầu Các phản ứng xảy sau vết thương diễn theo giai đoạn: c tạo nút tiểu cầu họ - Giai đoạn tạo kết dính: chất hố học trung gian gây co mạch Y - Giai đoạn viêm cấp tính: diễn từ vài phút đến vài Cục H máu đơng vừa hình thành mạch máu gần kề đáp ứng lại với yếu tố S VT -L ội N hoạt hóa tổ chức Xuất bạch cầu đơn nhân, đa nhân, histamin, serotonin vào khoang ngoại bào Các đại thực bào ăn mảnh vỡ tổ chức tổn thương, hình thành tân mạch - Giai đoạn tăng sinh: xuất chất tăng trưởng PDGF, TGF , nguyên bào sợi tân mạch Đây trình thay tế bào chết trình phân bào Quá trình xảy tổ chức với tế bào không bền vững tế bào biểu mơ, q trình phân bào liên tục diễn chu trình sống - Giai đoạn tái tạo tổ chức: nguyên bào sợi tiết sợi tiền collagen, sợi tiền collagen chuyển dạng thành sợi collagen trưởng thành Cấu trúc lại tổ chức tổ chức hạt tổ chức hạt trưởng thành hình thành sẹo xơ Tổ chức thay tổn thương co rút thành sẹo nhỏ tổ chức không tổn thương xung quanh [11], [12] 1.2.1.1 Liền vết thương kết mạc Liền biểu mô kết mạc giống tổ chức màng nhầy khác, vết thương trượt kích thích tăng sinh xơ, biểu mơ kết mạc bị thiếu hụt bề mặt nhãn cầu bình thường liền – ngày Kết mạc tự dưỡng hàn gắn cách tái lưu thông mạch máu vết thương giường mao mạch Quá trình viêm, tân mạch hóa đan xen tế bào xơ q trình phụ thuộc khơng thể tách rời Corticoid làm chậm trình liền vết thương làm giảm phần chu trình Lớp ngồi kết mạc, bao gồm mơ ại Đ liên kết khơng tái tạo lại hồn tồn giống trước chấn thương xảy Hơn nữa, lớp tổ chức sợi sâu xâm nhập cao họ trình liền kết mạc, làm cho kết mạc dính chặt vào củng mạc Vì vậy, c mắt phẫu thuật có mở kết mạc trước bị sẹo dính kết mạc Y H ảnh hưởng đến phẫu thuật khác nhãn cầu sau [11] S VT -L ội N 1.2.1.2 Liền vết thương giác mạc Không giống kết mạc, liền giác mạc thường vô mạch trừ số trường hợp có viêm đồng thời lớp sâu bệnh lý biểu mô bề mặt nhãn cầu Cơ chế biểu mơ hóa giác mạc giống với tổ chức màng nhầy khác, bao gồm xâm nhập tăng sinh tế bào biểu mơ Biểu mơ giác mạc có khả tự tái tạo giống biểu mơ có cấu trúc phân tầng khoảng 5-7 ngày Thomas cho rằng, sau xuất vết thương, tế bào gốc vùng rìa xâm nhập phía trục thị giác vào trung tâm biệt hóa thành tế bào biểu mô với tốc độ nhanh lấp đầy tổn thương [11] 1.2.1.3 Liền vết thương củng mạc Khi xuất vết thương củng mạc, tế bào từ thượng củng mạc mạch máu xâm nhập vào vết thương, nguyên bào sợi đại thực bào hoạt hóa Các sợi collagen xếp ngẫu nhiên, tổ chức củng mạc xếp lớp theo trật tự định vô mạch vô bào Nếu tổn thương lớp hắc mạc tổ chức xơ mạch hắc mạc xâm nhập vào vết thương củng mạc tạo sẹo dính củng mạc hắc mạc [11] 1.2.2 Biến đổi môi trường nội nhãn sau phẫu thuật cắt dịch kính Liền vết thương trình gồm nối tiếp chuỗi đáp ứng mô nhằm phục hồi nhanh toàn vẹn giải phẫu chức ại Đ phận cấu trúc Quá trình sửa chữa kéo dài hàng năm, kết tạo sẹo Hàng loạt phản ứng xảy sau vết thương họ giai đoạn viêm cấp, tái tạo tổ chức co rút, teo tổ chức [11] c Y 1.2.2.1 Biến đổi thành phần thủy dịch H Bình thường thủy dịch ưu trương nhẹ có độ pH thấp so với N huyết tương (pH tiền phòng 7,2) Thành phần thủy dịch tương đối S VT -L ội giống huyết tương chứa 99% nước nồng độ chất khác nhau: - Các ion: HCO3, Na, K, Ca,… Đường glucose, axit lactate (sản xuất chuyển hóa yếm khí), gốc amino axit tự (vận chuyển qua tế bào thể mi) - Ascorbat với hàm lượng cao 25 lần so với máu động mạch Ascorbat có vai trị quan trọng chống lão hóa, chống tia tử ngoại chuyển dạng sợi tiền collagen Bên cạnh đó, Ascorbat cịn có vai trị quan trọng ức chế phát triển nguyên bào sợi - Albumin Globulin với tỉ lệ giống huyết tương, nhiên hàm lượng globulin thấp (0,02% so với 7% huyết tương) Thủy dịch bình thường chứa IgG không chứa IgA, IgM Hàm lượng protein thấp nguyên nhân khiến nguyên bào xơ phát triển thủy dịch [13] - Các yếu tố tăng trưởng: thủy dịch có nhiều yếu tố tăng trưởng TGF, FGF… Thủy dịch nơi chứa nhiều TGF- β so với thành phần dịch khác thể Tuy nhiên, điều kiện bình thường có 29% TGF- β trạng thái hoạt động Sau phẫu thuật cắt dịch kính có mở kết mạc, củng mạc xuất lượng lớn bạch cầu mà bình thường khơng có thủy dịch Số lượng bạch cầu tăng nhiều vào ngày thứ giảm dần sau ngày Phẫu thuật làm tăng số lượng protein thủy dịch Liotta LA (1981) Mattila J ại Đ (1995) xác nhận đặc điểm tiến hành thực nghiệm khỉ thỏ [14],[15] Theo tác giả lượng protein thủy dịch thứ phát sau phẫu thuật họ cao nhiều so dần trở bình thường sau khoảng tháng Khi c nghiên cứu mẫu thủy dịch người, Sebag J cộng (2005) nhận Y H thấy sau phẫu thuật nội nhãn hàm lượng protein thủy dịch thứ phát tăng lên Hiện tượng tăng rõ ràng phẫu thuật lặp lặp lại nhiều lần sau N nồng độ protein dần trở bình thường [16] S VT -L ội 10 Ngoài ra, thủy dịch thứ phát sau mổ xuất cytokin nhiều yếu tố tăng trưởng Nghiên cứu nhận thấy yếu tố tăng trưởng TGF-β (kích thích chuyển dạng nguyên bào sợi) tăng gấp so với trước mổ FGF (tăng trưởng nguyên bào sợi) tăng đáng kể từ ngày thứ kéo dài suốt tuần sau mổ Chính yếu tố kích thích q trình hình thành sẹo mép mổ diễn nhanh chóng mạnh mẽ 1.2.2.2 Tác động biến đổi thủy dịch lên trình hình thành sẹo sau phẫu thuật Thủy dịch bình thường có khả ức chế phát triển tế bào nói chung nguyên bào sợi nói riêng Tác dụng ức chế tạo sẹo quan sát lâm sàng từ lâu Tuy nhiên tới năm 1956, Hermel M đưa hình ảnh tế bào lý giải nguyên nhân trình ức chế tạo sẹo thủy dịch bình thường Theo Sebag J., nguyên bào sợi môi trường thủy dịch bình thường phát triển chậm khơng phát triển, tiêu mô học, tế bào trịn hơn, bào tương xuất nhiều khơng bào số tế bào bị phá vỡ [16] Sau phẫu thuật nội nhãn, thủy dịch thứ phát giảm khả ức chế đồng thời xuất khả kích thích nguyên bào sợi phát triển Trong số trường hợp phẫu thuật kéo dài, phẫu thuật nhiều lần, chấn thương phẫu thuật nhiều, khả kích thích tăng sinh xơ q mạnh lấn át hồn tồn q trình ức chế khiến tổ chức xơ phát triển nhiều gây tổn ại Đ thương bề mặt nhãn cầu Giải thích tượng này, nhà khoa học cho nguyên nhân nhiều chế sau: họ + Sự phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch (do phẫu thuật, phản ứng c viêm sau mổ,…) khiến số chất dinh dưỡng từ máu lọt vào thủy dịch Y phân chia phát triển H Các chất dinh dưỡng nguồn cung cấp vật liệu cho nguyên bào sợi S VT -L ội N