các báo cáo về PrEP mới chỉ dừng lại ở mức độ tổng hợp số liệu, mô tả về thực trạng, kết quả thực hiện bước đầu. Vì vậy, còn nhiều khó khăn trong quá trình đánh giá hay biện luận khoa học liên quan đến PrEP. Xuất phát từ thực tiễn trên, tiến hành đánh giá tình hình tuân thủ điều, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị PrEP tại Long An có ý nghĩa không chỉ đối với địa phương mà còn có ý nghĩa cung cấp thêm cơ sở khoa học về kết quả triển khai chương trình này trên toàn quốc cũng như góp phần chia sẻ thông tin, bằng chứng khoa học với thế giới về dịch vụ dự phòng rất tiềm năng này. Trước vấn đề mới và cần thiết như đã phân tích, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV bằng thuốc ARV (PrEP) tại tỉnh Long An năm 2023
Sơ lược về HIV/AIDS, tình hình điều trị PrEP trên thế giới, tại Việt
1.1.1 Sơ lược về HIV/AIDS
HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Human Immunodeficiency Virus” là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh [11].
AIDS là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Acquired Immune Deficiency Syndrome” là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, thường được biểu hiện lâm sàng bằng các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dẫn đến tử vong [11].
HIV lây truyền qua 3 con đường, đó là: Lây truyền qua đường quan hệ tình dục; Lây truyền qua máu và chế phẩm của máu; Lây truyền từ mẹ sang con lúc mang thai, sinh đẻ và cho con bú [1], [10].
1.1.2 Tình hình HIV/AIDS thế giới, Việt Nam và Long An
Theo thống kê của UNAIDS, kể từ khi xuất hiện dịch bệnh đã có 79,3 triệu người bị nhiễm HIV, trong số họ có 36,3 triệu người đã chết vì các bệnh liên quan đến AIDS Vào năm 2020, trên toàn thế giới có 37,7 triệu người đang sống chung với HIV; có 1,5 triệu người mới bị nhiễm HIV và 680.000 người chết vì các bệnh liên quan đến AIDS [31] Ở khu vực Đông Nam Á, ước tính có khoảng 3,7 triệu người đang sống với HIV vào năm 2020, với 61% đang được điều trị.
Thống kê Chương trình phối hợp của Liên Hiệp Quốc về HIV/AIDS đã mô tả tình hình nhiễm HIV trên toàn cầu năm 2020 ở các nhóm dân số chính như sau: 23% là đồng tính nam và những người nam khác có quan hệ tình dục với nam, 20% khách hàng của những người bán dâm, 11% là những người bán dâm, 9% người tiêm chích ma túy, 2% người chuyển giới nữ và 35% người thuộc các nhóm dân số khác Kể từ năm 2016, một trong những mục tiêu phát triển bền vững của Liên Hiệp Quốc là đến năm 2030 sẽ kết thúc đại dịch AIDS [31].
Tính đến 31/12/2020, theo báo cáo của các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, cả nước có 215.220 người nhiễm HIV hiện đang còn sống và 108.719 người nhiễm HIV đã tử vong Năm 2020, theo kết quả giám sát trọng điểm tỷ lệ nhiễm HIV trên nhóm phụ nữ bán dâm giảm còn 3,13% và nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới tăng nhanh lên 13,31% [5] Theo UNAIDS năm 2020, tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở Việt Nam ước tính là 0,3% [31]
Tính đến năm 2017, Việt Nam là quốc gia đầu tiên ở khu vực Châu Á- Thái Bình Dương cam kết thực hiện mục tiêu 90-90-90 [16] Tính đến tháng 10/2021 đã có 89% số người nhiễm HIV biết tình trạng nhiễm HIV của mình, có 76% số người chẩn đoán nhiễm HIV đã được điều trị bằng thuốc ARV và có tới 96% số người điều trị bằng thuốc ARV đạt tải lượng virus dưới ngưỡng ức chế Mục tiêu 90-90-90 sẽ kết thúc vào năm 2025, tuy nhiên nếu không có sự quan tâm và đầu tư đúng mức, sự nỗ lực của cả hệ thống chính trị, các mục tiêu này vẫn rất khó để hoàn thành [12].
Tính đến ngày 31/12/2022, lũy tích số trường hợp nhiễm HIV của tỉnhLong An là 4.933 người; số người nhiễm HIV đã tử vong là 1.604 người, số người còn sống là 3.329 trường hợp Tỷ lệ hiện nhiễm/100.000 dân của tỉnhLong An đang được quản lý là 188/100.000 dân Dịch HIV/AIDS trên địa bàn tỉnh vẫn còn trong giai đoạn tập trung: Tỷ lệ nhiễm HIV phân theo giới: qua các năm tỷ lệ nhiễm HIV ở nam chiếm đa số (trên 60%) Nhưng tỷ lệ nhiễmHIV ở nữ đang có xu hướng giảm dần qua các năm từ 35,3% (2015) xuống15,7% (2019) và 11,1% (2020) Trong tổng sô bệnh nhân nhiễm HIV phát hiện đến cuối năm 2021, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 89,5% và nữ chiếm10,5% Từ năm 2016 – 2021, số ca nhiễm HIV tại Long An chủ yếu qua đường tình dục chiếm trên 60% và đường máu chiếm 40% Đến năm 2021, tỷ lệ nhiễm HIV qua đường máu giảm xuống còn 5,3%; trong khi tỷ lệ nhiễm HIV qua đường tình dục tăng lên đến 94,7%.
1.1.3 Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV
1.1.3.1 Khái niệm Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm, gọi tắt là điều trị PrEP, là một dịch vụ y tế được cung cấp cho người chưa nhiễm HIV nhưng có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV Tháng 7/2012, FDA chấp thuận đưa PrEP vào điều trị dự phòng trước phơi nhiễm PrEP là sự kết hợp của 2 loại dược phẩm kháng virus (ARV) là Tenofovir Didoproxil Fulmarate (TDF) với hàm lượng 300mg và Emtricitabine (FTC) hàm lượng 200mg trong một viên nén với liều dùng mỗi ngày một viên
Hiện nay có 2 cách sử dụng PrEP, bao gồm: PrEP hằng ngày và PrEP theo tình huống PrEP uống hằng ngày là sử dụng thuốc có chứa Tenofovir uống hằng ngày để dự phòng lây nhiễm HIV Đối với PrEP tình huống, sử dụng thuốc uống 2 viên trước khi QHTD trước 24 giờ hoặc chậm nhất là 2 giờ trước khi QHTD; tiếp tục uống viên thứ 3 sau 24 giờ uống liều đầu tiên và viên thứ 4 sau 24 giờ uống liều thứ 2 Tuy nhiên, PrEP tình huống chỉ khuyến cáo trên người có giới tính khi sinh là nam [3].
Xu hướng sử dụng PrEP hiện nay thay vì chỉ điều trị PrEP cho nhóm MSM, đang mở rộng điều trị cho nhóm quần thể có nguy cơ cao nhiễm HIV như: nhóm MSM, phụ nữ bán dâm, người chuyển giới, người tiêm chích ma túy, bạn tình âm tính của người nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc người nhiễm HIV đã điều trị ARV có tải lượng HIV từ 200 bản sao/ml máu trở lên.
1.1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định đối với PrEP
Chỉ định và chống chỉ định với PrEP hằng ngày
Chỉ định với PrEP hằng ngày: cho người lớn hoặc vị thành niên trên 35 kg có các tiêu chuẩn sau:
- Xét nghiệm HIV âm tính và
- Trong vòng 6 tháng qua có ít nhất một yếu tố dưới đây:
+ Có bạn tình nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc điều trị ARV nhưng tải lượng HIV ≥200 bản sao/ml hoặc chưa được xét nghiệm tải lượng HIV.
+ Có quan hệ tình dục với người thuộc nhóm nguy cơ cao nhiễm HIV. + Có một trong các yếu tố sau: 1) Quan hệ tình dục đường hậu môn hoặc âm đạo không sử dụng bao cao su với hơn 01 bạn tình; 2) Đã mắc hoặc đang điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục; 3) Đã sử dụng PrEP; 4) Có quan hệ tình dục để đổi lấy tiền hoặc hiện vật; 5) Có nhu cầu sử dụng PrEP.
+ Dùng chung bơm kim tiêm hoặc dụng cụ tiêm chích.
+ Yêu cầu sử dụng PrEP.
Chống chỉ định với PrEP hàng ngày:
- Độ thanh thải creatinin ước tính < 60 ml/phút;
- Có dấu hiệu nhiễm HIV cấp hoặc có khả năng mới nhiễm HIV;
- Dị ứng hoặc có chống chỉ định bất kỳ thuốc nào trong phác đồ PrEP;
Chỉ định và chống chỉ định với PrEP tình huống
Chỉ định với PrEP tình huống: Sử dụng cho người có giới tính khi sinh là nam, bao gồm nam quan hệ tình dục đồng giới hoặc khác giới, người chuyển giới nữ và không sử dụng hóc môn khẳng định giới và:
- Tần suất quan hệ tình dục trung bình dưới 2 lần/tuần;
- Đảm bảo được việc dùng thuốc ARV trong vòng 2-24 giờ trước khi quan hệ tình dục;
- Đồng ý sử dụng PrEP theo tình huống.
Chống chỉ định với PrEP tình huống: không sử dụng PrEP theo tình huống cho:
- Người chuyển giới nữ đang sử dụng liệu pháp hóc môn nữ;
- Người có viêm gan B mạn tính;
- Người tiêm chích ma túy [3].
1.1.3.3 Thời gian đạt hiệu quả bảo vệ tối đa khi dùng thuốc
Thời gian đạt hiệu quả bảo vệ tối đa
- Đối với nam không sử dụng hóoc môn khẳng định giới hiệu quả bảo vệ tối đa sau 2-24 giờ nếu bắt đầu liều 2 viên hoặc 7 ngày nếu uống mỗi ngày
- Đối với nữ có nguy cơ nhiễm HIV hoặc người có nguy cơ nhiễm HIV qua đường máu: PrEP chỉ có tác dụng bảo vệ tối đa sau khi sử dụng thuốc đầy đủ và liên tục trong 7 ngày [3]
Thời gian bảo vệ sau lần phơi nhiễm cuối cùng
- Đối với người sử dụng PrEP tình huống tiếp tục sử dụng PrEP mỗi ngày 1 viên trong 2 ngày liên tiếp sau lần phơi nhiễm cuối cùng.
Tình hình tuân thủ điều trị PrEP
Theo định nghĩa của WHO, tuân thủ điều trị chỉ “hành vi của bệnh nhân trong việc thực hiện hướng dẫn điều trị của thầy thuốc liên quan đến việc sử dụng thuốc cũng như chế độ ăn uống hay lối sống” Tháng 9/2016 lần đầu tiên WHO công bố những bằng chứng khuyến cáo sử dụng thuốcPrEP (TDF) trên những đối tượng chịu ảnh hưởng bởi HIV Đến năm 2017,WHO đã đưa ra danh sách những thuốc được điều trị PrEP bao gồm: sử dụng phối hợp 2 thuốc TDF/FTC hoặc TDF/3TC Chính sách này nhanh chóng được nhiều quốc gia đón nhận và triển khai Đến tháng 6/2018, có khoảng 40 quốc gia sử dụng, trong đó chủ yếu là các quốc gia thuộc khu vực châu Âu chiếm 42,9% và châu Phi (30%) Phác đồ 2 thuốc TDF/FTC là một trong những phác đồ phổ biến được nhiều quốc gia lựa chọn Tuy nhiên, WHO khuyến nghị 7 nước tại khu vực cận Sahara nên sử dụng phác đồ phối hợp TDF/3TC trong việc điều trị PrEP [23]
Theo Bộ Y tế, tuân thủ điều trị HIV/AIDS là uống thuốc đúng theo chỉ định, tái khám và xét nghiệm đúng hẹn [6] Mức độ tuân thủ điều trị PrEP còn được đánh giá dựa vào nồng độ của Tenofovir, Emtricitabine trong tóc và Tenofovir Disphosphate, Emtricitabine Triphosphate trong các đốm máu khô. Tuân thủ điều trị thấp (0-2 lần uống/tuần): nồng độ TFV-DP huyết tương
≤ 5,9 ng/ml, nồng độ TFV-DP trong tóc ≤ 0,012 ng/mg Tuân thủ điều trị vừa phải (3-5 lần uống/tuần): nồng độ TFV-DP huyết tương > 5,9– < 52,2 ng/ml, nồng độ TFV-DP trong tóc > 0,012– < 0,038 ng/mg Tuân thủ điều trị tốt (6-7 lần uống/tuần): nồng độ TFV-DP huyết tương ≥ 52,2 ng/ml, nồng độ TFV-DP trong tóc ≥ 0,038 ng/mg Khái niệm về tuân thủ điều trị PrEP đang phát triển. Mục tiêu không phải là tuân thủ 100% vô thời hạn như trong các thử nghiệm lâm sàng Việc tuân thủ PrEP cần được xác định đối với phơi nhiễm HIV, điều này thay đổi theo thời gian, theo hành vi tình dục và việc sử dụng các biện pháp dự phòng khác [22].
Tính đến cuối năm 2016 trên toàn thế giới có 14 nước có các chính sách về PrEP Trong năm 2017 có thêm 17 nước nữa thực hiện, trong đó có Việt Nam [23] Thống kê năm 2018, với mô hình dịch dần thay đổi và tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm MSM khác nhau ở các tỉnh và thành phố, phân bố tập trung ở các khu vực đô thị, thành phố lớn hoặc các tỉnh, thành phố du lịch như Cần Thơ (20,3%), Thành phố Hồ Chí Minh (13,8), Bà Rịa - VũngTàu (16%), Khánh Hòa (14,6%), Hải Phòng (5,3%) Nếu tình hình tiếp tục diễn biến theo chiều hướng như thế thì ước tính đến năm 2050 sẽ có 107.000 trường hợp nhiễm HIV mới trong quần thể có nguy cơ cao lây nhiễm HIV.Nếu độ phủ của PrEP đạt 60% thì sẽ giảm 48% tỷ lệ lây nhiễm trong nhóm nguy cơ này Trước tình hình trên, Bộ Y tế ban hành Kế hoạch điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV bằng thuốc kháng HIV giai đoạn 2018-2020 Từ năm 2018 Bộ Y tế đã cấp phép lưu hành việc sử dụng thuốc ARV để điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV, thuốc đồng thời nhận được sự hỗ trợ từ phía PEPFAR (Kế hoạch cứu trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ - President’s Emergency Plan for AIDS Relief) trong năm 2019 và 2020 [2], [4].
Bên cạnh đó, việc điều trị PrEP cần được chuẩn hóa các quy trình kỹ thuật, chuyên môn cho các hình thức điều trị khác nhau và chuẩn hóa các gói cung cấp dịch vụ điều trị PrEP Cần triển khai các biện pháp quản lý ca bệnh,theo dõi, hỗ trợ tuân thủ và duy trì điều trị PrEP hướng tới triển khai các hoạt động đảm bảo chất lượng điều trị và cải thiện chất lượng PrEP, lồng ghép với quản lý chất lượng bệnh án Xây dựng các phòng khám thân thiện, không kỳ thị, phân biệt đối xử với khách hàng điều trị PrEP, bảo đảm tính bảo mật và riêng tư của khách hàng Triển khai tốt công tác chuyển gửi, kết nối điều trị giữa PrEP với chẩn đoán, điều trị các bệnh phối hợp như viêm gan virus B, C,bệnh lây truyền qua đường tình dục (lậu, giang mai, Chlamydia), điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone, điều trị nội tiết cho khách hàng chuyển giới
Kết quả điều trị PrEP
Nghiên cứu thuần tập của tác giả Marc-Florent Tassi và cộng sự từ năm
2016 đến năm 2018 thực hiện trên 9.893 người dùng PrEP để theo dõi PrEP và tỷ lệ nhiễm HIV sau khi bắt đầu PrEP ở Pháp Kết quả thu được là 29 trường hợp nhiễm HIV đã được xác định, dẫn đến tỷ lệ mắc là 0,19 trường hợp trên 100 người-năm (KTC 99%: 0,12-0,30) [29].
Tác giả Isabelle Durand-Zaleski tiến hành nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên trên 400 đối tượng tại Pháp và Canada (năm 2017) về chi phí và lợi ích của dự phòng trước phơi nhiễm HIV ở nhóm MSM Kết quả khi sử dụng PrEP, tỷ lệ nhiễm mới HIV ở nhóm MSM giảm đến 86% (KTC 95%: 40- 98%, p=0,0019) [20] Tương tự, thử nghiệm CAPRISA 004 (2007-2010) trên
889 phụ nữ từ 18 - 40 tuổi bằng việc sử dụng thuốc Tenofovir dạng gel thông qua chiến lược BAT 24 Kết quả cho thấy hiệu quả phòng ngừa đến 79% trong nhóm nghiên cứu [20]
Năm 2016, tác giả Elske Hoornenborg và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 367 MSM, tác giả nghiên cứu về hành vi tình dục, tỷ lệ nhiễm HIV và các bệnh STI ở MSM có sử dụng PrEP Kết quả thu được 2 người trong nhóm PrEP hàng ngày trở nên dương tính với HIV; tỷ lệ mắc HIV chung là 0,30 trên 100 người-năm [24].
Nghiên cứu của Kimberly Elizabeth Green và cộng sự trên 1069 MSM và 62 TGW trong dự án trình diễn chuẩn bị cho thực hiện PrEP tại Việt Nam vào năm 2017 Kết quả không có trường hợp nào chuyển đổi huyết thanh HIV sau 12 tháng [21]
Tính đến 31/8/2021 đã có 28/63 tỉnh, thành phố với gần 200 cơ sở điều trị PrEP cho gần 32.000 người Theo đó, tỷ lệ người đang sử dụng dịch vụ PrEP chủ yếu ở lứa tuổi trẻ, lứa tuổi từ 15 – 29 chiếm 64% [9] Một nghiên cứu tại Việt Nam do Trường Đại học Y Hà Nội thực hiện trên 1.498 MSM không điều trị PrEP sau 12 tháng thì có 56 trường hợp MSM dương tính, chiếm tỷ lệ 3,7% Báo cáo cho thấy, việc triển khai điều trị dự phòng trước phơi nhiễm PrEP đã làm giảm 98% ca nhiễm HIV [4] Căn cứ theo tình hình thực tế, Cục Phòng, chống HIV/AIDS thống nhất với các tỉnh, thành phố quyết định mở rộng địa bàn triển khai, hướng đến năm 2022-2025 độ bao phủ PrEP sẽ đạt quy mô 63/63 tỉnh, thành phố [4].
Trước tình hình dịch HIV ngày càng tăng trên các nhóm nguy cơ cao, với sự hỗ trợ từ PEPFAR về kỹ thuật và viện trợ thuốc PrEP miễn phí, đồng thời để kiểm soát hiệu quả tình hình dịch HIV tại địa phương, Sở Y tế tỉnh Long An, với sự tham mưu của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Long An và sự hỗ trợ của Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ tạiViệt Nam đã triển khai cung cấp dịch vụ điều trị dự phòng trước phơi nhiễmHIV – PrEP tại một số địa bàn tỉnh Long An Tính đến 30/9/2022, kết quả thực hiện chỉ tiêu khách hàng mới sử dụng dịch vụ PrEP đạt 165,2%(732/443), khách hàng sử dụng ít nhất 1 lần dịch vụ PrEP đạt 123,4%
(1096/888) [14] Hướng đến năm 2023-2025 mỗi năm có thêm khoảng 100 khách hàng mới tham gia điều trị PrEP, đến năm 2025 ước tính số khách hàng điều trị PrEP là 1.187 người [4] Đến nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về sự tuân thủ điều trị PrEP của các đối tượng nguy cơ cao trên địa bàn tỉnh.
Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị và kết quả điều trị PrEP trên thế giới và tại Việt Nam
Nghiên cứu của tác giả Dou Qu và cộng sự tiến hành trên 331 người tham gia PrEP tại khu vực phía Đông, Trung Quốc (năm 2018) Kết quả cho thấy độ tuổi đối tượng nghiên cứu trung bình là 28 tuổi Tỷ lệ khách hàng tuân thủ tốt (trên 80%) là 32,3%; tỷ lệ khách hàng tuân thủ trung bình (40- 80%) đạt 38,9% và tỷ lệ khách hàng tuân thủ kém (dưới 40%) là 28,7% [28].
Nghiên cứu của Chase A Cannon và cộng sự thực hiện trên 1098 MSM nhiễm mới HIV tại bang Washington, Mỹ năm 2021 về tình hình điều trị dự phòng trước đó của họ Tỷ lệ MSM đã từng sử dụng PrEP trước khi chẩn đoán HIV tăng từ 2,3% năm 2014 lên 26,6% năm 2020-2021 Thời gian trung bình từ khi ngừng PrEP đến khi chẩn đoán HIV là 152 ngày, và thời gian trung bình của PrEP là 214 ngày Các lý do phổ biến để ngừng PrEP bao gồm tự đánh giá là có nguy cơ thấp đối với HIV, các tác dụng phụ và các vấn đề về bảo hiểm Kết quả nghiên cứu có 19 người nhiễm mới HIV [19].
Nghiên cứu của Tory Olsen và cộng sự năm 2021 về việc dùng thuốc PrEP theo tình huống có hiệu quả như việc dùng thuốc hàng ngày không? Kết quả thu được liều PrEP tình huống làm giảm chuyển đổi HIV tới 86% so với giả dược PrEP hàng ngày làm giảm chuyển đổi HIV từ 44% đến 86% Các phác đồ PrEP theo tình huống có thể liên quan đến việc tuân thủ thấp hơn khi so sánh với các phác đồ PrEP hàng ngày (trung bình 70% đối với PrEP dạng tình huống so với trung bình 92% đối với PrEP dạng hàng ngày) [27].
Theo nghiên cứu định tính của Ivana Beesham và cộng sự trên phụ nữ mang thai và sau sinh ở Nam Phi (năm 2022), nguyên nhân khiến đối tượng tuân thủ điều trị kém là các yếu tố cá nhân bao gồm quên uống PrEP hàng ngày, vắng nhà khi cần thực hiện PrEP, kỳ thị dự kiến và hạn chế tiết lộ về việc sử dụng PrEP Phụ nữ cũng cho biết các yếu tố liên quan đến thuốc như tác dụng phụ và phải dùng PrEP cùng với các viên khác trong thời kỳ mang thai và sau khi sinh Các rào cản liên quan đến cơ sở vật chất bao gồm hậu cần xung quanh việc thu thập PrEP, đặc biệt là khi không khám thai, cũng như các rào cản về tài chính [18].
Christian Laurent và cộng sự thực hiện nghiên cứu thuần tập từ năm 2017-2020 trên 598 MSM tại Tây Phi Kết quả có 41% đối tượng tuân thủ PrEP dạng tình huống và 71% đối tượng tuân thủ PrEP dạng hàng ngày [26].
Nghiên cứu của Uwe Koppe và cộng sự thực hiện trên 5.457 đối tượng dùng PrEP tại Đức gồm 4.848 người hiện dùng và 609 người đã từng dùng năm 2018 và 2019 Các lý do ngừng điều trị PrEP của đối tượng gồm nhu cầu PrEP giảm (49,1%), lý do hậu cần (31,4%), gặp tác dụng phụ (17,5%) [25]
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lên, “Nghiên cứu tình hình tuân thủ điều trị, một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV ở các đối tượng có hành vi nguy cơ cao tại tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu năm 2021-2022”, từ kết quả nghiên cứu 256 đối tượng tham gia điều trị PrEP từ 01/7/2019 đến 31/12/2020 cho thấy: Tỷ lệ tuân thủ điều trị PrEP của đối tượng nghiên cứu ở tháng thứ nhất, tháng thứ 3, tháng thứ 6 lần lượt là 82%; 64,4%; 51,8% Tỷ lệ tuân thủ điều trị PrEP chung của đối tượng nghiên cứu là 47,7% Đối tượng thuộc nhóm từ 40 tuổi trở xuống không tuân thủ điều trị PrEP cao gấp 5,04 lần nhóm đối tượng trên 40 Đối tượng là công nhân tuân thủ điều trị PrEP cao gấp 3,15 lần nhóm đối tượng có nghề khác Đối tượng có dùng bao cao su khi quan hệ tình dục không tuân thủ điều trị PrEP cao gấp3,52 lần nhóm đối tượng không sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục.Trong quá trình tham gia PrEP, có 01 đối tượng nghiên cứu nhiễm mới HIV,chiếm 0,4% trong tổng mẫu nghiên cứu và chiếm 0,8% trong nhóm đối tượng nam quan hệ tình dục đồng giới Có 7% đối tượng gặp tác dụng phụ khi điều trị PrEP Có 46,1% đối tượng đã đáp ứng với phương pháp điều trị PrEP [13]
Đối tượng nghiên cứu
Những người có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV đến đăng ký điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV tại tỉnh Long An.
- Những người từ 16 tuổi trở lên;
- Đến đăng ký điều trị và có bệnh án điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV từ ngày 01/01/2022 đến ngày 30/6/2023 tại tỉnh Long An.
- Có kết quả xét nghiệm HIV âm tính;
- Đăng ký sử dụng thuốc dự phòng trước phơi nhiễm HIV dạng hằng ngày
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Người có chống chỉ định điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV (Độ thanh thải Creatinin dưới 60 ml/phút; dị ứng hoặc có chống chỉ định với bất kỳ thành phần nào của thuốc trong phác đồ điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV; đang sử dụng thuốc điều trị dự phòng sau phơi nhiễm HIV);
- Người có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin;
- Người có bệnh đi kèm phải nằm viện cấp cứu
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại 06 cơ sở điều trị PrEP của tỉnh Long An, bao gồm: BV đa khoa khu vực Hậu Nghĩa, TTYT các huyện Bến Lức, Cần Đước, Cần Giuộc, Thủ Thừa và thành phố Tân An.
- Thời gian: từ tháng 4/2023 đến tháng 11/2023.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Chọn toàn bộ khách hàng đang sử dụng dịch vụ PrEP tại 6 cơ sở đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu
Về chọn đối tượng nghiên cứu, chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ: Từ ngày 01/01/2022 đến ngày 30/6/2023, tổng số bệnh nhân đến đăng ký điều trị PrEP được quản lý tại 06 cơ sở PrEP tại Long An đến tháng 6/2023 là 744 khách hàng. Đối với những trường hợp đã đăng ký tham gia điều trị nhưng chưa đủ điều kiện đánh giá kết quả điều trị PrEP sẽ được chúng tôi tiếp tục theo dõi đến khi đủ 180 ngày (6 tháng) Cụ thể: bệnh nhân A đến đăng ký và nhận thuốc PrEP ngày 01/01/2023, chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi việc điều trị PrEP của bệnh nhân A cho đến khi đủ 180 ngày và ngày kết thúc là ngày 30/6/2023).
2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
* Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng:
- Nơi cư trú: căn cứ vào thông tin trên bệnh án điều trị PrEP mà bệnh nhân cung cấp, gồm 2 giá trị:
+ Thành thị (phường, thị trấn)
- Dân tộc: là thành phần dân tộc theo quy định xã hội của bệnh nhân, trích lục từ hồ sơ bệnh án, gồm 2 giá trị: Dân tộc Kinh và Dân tộc khác.
- Giới tính: gồm 2 giá trị là nam và nữ.
- Tuổi: được tính theo năm dương lịch, bằng cách lấy năm 2023 trừ năm sinh, gồm 4 giá trị:
- Nghề nghiệp: là hoạt động thường xuyên và chiếm nhiều thời gian nhất của đối tượng nghiên cứu nhằm đổi lấy thu nhập, gồm 4 giá trị:
+ Tiếp viên, nhân viên phục vụ
- Nơi tham gia điều trị PrEP: là cơ sở y tế nơi đối tượng tham gia điều trị PrEP và có bệnh án điều trị trong khoảng thời gian từ 01/01/2022 đến ngày 30/6/2023, gồm 6 giá trị:
+ Bệnh viện Đa khoa khu vực Hậu Nghĩa
* Đặc điểm về nhóm nguy cơ và một số hành vi nguy cơ của đối tượng nghiên cứu:
- Nhóm nguy cơ: là những nhóm đối tượng có hành vi nguy cơ cao nhiễm HIV, gồm 5 giá trị:
+ Vợ /chồng, bạn tình khác giới âm tính của người nhiễm HIV
+ Nam quan hệ tình dục đồng giới
- Phân loại các hành vi nguy cơ: là những hành vi làm gia tăng khả năng nhiễm HIV của các đối tượng Các hành vi nguy cơ sẽ được đánh giá tại thời điểm bắt đầu tham gia điều trị và các lần tái khám (tháng thứ 1, tháng thứ
3, tháng thứ 6), bao gồm các nhóm hành vi sau:
+ Sử dụng BCS khi QHTD qua đường hậu môn, đường âm đạo:
Có: Khi đối tượng sử dụng BCS đúng cách với bạn tình trong suốt quá trình QHTD và ở tất cả các lần có quan hệ tình dục.
Không: khi có từ một lần không sử dụng BCS khi quan hệ tình dục.
Có: Khi đối tượng dùng QHTD là phương tiện để trao đổi tiền hoặc vật chất khác với bạn tình.
Không: không có yếu tố trên trong QHTD.
+ QHTD với nhiều người hoặc với người có nguy cơ cao:
Có: Khi đối tượng có hành vi QHTD với từ 2 người trở lên hoặc với người có nguy cơ cao.
Không: không có yếu tố trên.
+ QHTD với người nhiễm HIV chưa điều trị hoặc không biết rõ tình trạng nhiễm HIV của bạn tình:
Có: Khi đối tượng tự khai báo có QHTD với người nhiễm HIV gồm người nhiễm HIV chưa điều trị bằng thuốc ARV hoặc điều trị ARV chưa đủ 6 tháng, hoặc đã điều trị ARV 6 tháng nhưng vì lý do nào đó mà tải lượng HIV không đạt được dưới ngưỡng 200 bản sao/ml hoặc đối tượng có QHTD với người bạn tình mà đối tượng không rõ tình trạng nhiễm HIV của họ.
Không: Khi đối tượng khai báo không có QHTD với những người thuộc nhóm đối tượng nhiễm HIV chưa điều trị hoặc không biết rõ tình trạng nhiễm HIV của bạn tình.
+ Tiền sử mắc hoặc điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục:
Có: Khi trong tiền sử, đối tượng đã từng mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục như: lậu, giang mai, Chlamydia…, hoặc đang trong giai đoạn điều trị các bệnh STIs lúc đăng ký điều trị PrEP.
Không: không có các tình trạng trên.
+ Dùng chung bơm kim tiêm:
Có: Khi đối tượng dùng lại bơm kim tiêm của bạn chích
Không: Khi sử dụng riêng bơm kim tiêm sạch khi tiêm chích.
- Nguồn khách hàng: là người đưa ra các thông tin, giới thiệu cho đối tượng biết về điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV và hướng dẫn đối tượng đến nơi cấp thuốc PrEP, gồm 4 giá trị:
+ Tự đến cơ sở điều trị
+ Cơ sở y tế giới thiệu
+ Nhóm đồng đẳng viên giới thiệu
2.2.4.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị của các đối tượng có hành vi nguy cơ cao tham gia điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV
Khảo sát sự tuân thủ điều trị của các đối tượng điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV tại các thời điểm tái khám tháng thứ nhất, tháng thứ 3, tháng thứ 6 gồm:
- Tuân thủ trong uống thuốc:
+ Có: Khi đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chí uống thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ điều trị: Đúng thuốc; Đúng giờ xa bữa ăn; Đủ thuốc; Đều đặn hàng ngày.
+ Không: khi đối tượng không thỏa ít nhất 1 trong các tiêu chí trên
- Tuân thủ tái khám đúng hẹn:
+ Có: Khi đối tượng nghiên cứu tái khám đúng theo lịch hẹn của thầy thuốc hoặc đến bất kỳ lúc nào khi có dấu hiệu bất thường
+ Không: khi không tái khám hoặc tái khám không đúng lịch hẹn.
- Tuân thủ xét nghiệm theo đúng chỉ định:
+ Có: Khi đối tượng nghiên cứu thực hiện đầy đủ các xét nghiệm theo đúng lịch xét nghiệm.
+ Không: Khi đối tượng nghiên cứu không thực hiện hoặc thực hiện không đủ các xét nghiệm theo đúng lịch xét nghiệm.
- Tuân thủ điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV tại các thời điểm tái khám:
+ Khi đối tượng nghiên cứu đạt tất cả 3 tiêu chí là: tuân thủ trong uống thuốc, tuân thủ tái khám đúng hẹn, tuân thủ xét nghiệm trong khoảng thời gian từ lúc tái khám gần nhất trước đó đến thời điểm tái khám hiện tại.
+ Không: khi đối tượng không đạt ít nhất 1 trong 3 tiêu chí trên.
Ghi chú: Mỗi lần tái khám sẽ xuất hiện một số đối tượng nghiên cứu ngừng điều trị mà có sự đồng ý của nhân viên y tế (tức tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị PrEP) Nếu họ đạt các tiêu chuẩn thuộc định nghĩa tuân thủ điều trị thì vẫn tính họ là tuân thủ điều trị
- Tuân thủ điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV chung: khi đối tượng nghiên cứu đạt tất cả 3 tiêu chí gồm tuân thủ trong uống thuốc, tuân thủ tái khám đúng hẹn và tuân thủ xét nghiệm trong cả quá trình điều trị của mình.
+ Không: khi đối tượng không đạt ít nhất 1 trong 3 tiêu chí trên.
2.2.4.4 Kết quả điều trị dự phòng ở các đối tượng có hành vi nguy cơ cao tham gia điều trị PrEP
Kết quả điều trị của các đối tượng tham gia điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV được đánh giá tại thời điểm 6 tháng (180 ngày kể từ ngày đối tượng đến nhận thuốc lần đầu) dựa trên các tiêu chí sau:
- Tình trạng nhiễm HIV cấp: Khi bệnh nhân xuất hiện một trong các triệu chứng của HIV cấp như sốt, đau cơ, đau họng, phát ban, tiêu chảy, nổi hạch trong 4 tuần qua hoặc hiện tại.
- Kết quả xét nghiệm HIV: kết quả xét nghiệm HIV ở các thời điểm đánh giá, gồm:
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự cho phép của chính quyền địa phương.
- Nghiên cứu được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu.
- Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến quyền lợi, uy tín và nhân cách của người tham gia nghiên cứu Nghiên cứu không có những thông tin hoặc hoạt động trái với phong tục, đạo đức của cộng đồng và cá nhân nghiên cứu.
- Trong quá trình nghiên cứu, thông tin cá nhân của đối tượng được thu thập dưới dạng mã hóa, không cụ thể đích danh Tất cả các thông tin của đối tượng được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
- Kết quả nghiên cứu được phục vụ cho công tác phòng, chốngHIV/AIDS.
Tính mới của đề tài
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về PrEP nhưng chủ yếu là đối với đối tượng MSM Tại Việt Nam đến thời điểm hiện tại, có ít đánh giá toàn diện về vấn đề điều trị PrEP nói chung và tuân thủ điều trị PrEP nói riêng cho các đối tượng nguy cơ cao Đây là phương pháp can thiệp dự phòng mới, nhiều tiềm năng, bổ sung kịp thời và cần thiết vào các giải pháp nhằm giảm tỷ lệ mắc mới HIV, tiến tới chấm dứt đại dịch HIV/AIDS vào năm 2030.
Kết quả nghiên cứu sẽ giúp có cơ sở khoa học đánh giá, nâng cao chất lượng hoạt động, nhân rộng mô hình, góp phần nâng cao hiệu quả phòng, chống HIV/AIDS.
Nghiên cứu đề tài này vừa có tính mới, vừa rất cần thiết, đáp ứng yêu cầu của chương trình phòng, chống HIV/AIDS.
Hạn chế của đề tài
Số liệu về PrEP tại Việt Nam còn hạn chế Định nghĩa chính xác, đầy đủ về tuân thủ điều trị PrEP, nhất là tuân thủ chung cho cả quá trình điều trị chưa có nên định nghĩa tuân thủ điều trị PrEP trong nghiên cứu này được xây dựng dựa trên tiêu chuẩn tuân thủ điều trị của một bệnh nhân điều trịHIV/AIDS và hướng dẫn về triển khai điều trị PrEP của Bộ Y tế Vì chưa có công bố những nghiên cứu tương tự nên trong bàn luận gặp nhiều khó khăn,tính thuyết phục chưa cao Bên cạnh đó, nghiên cứu gặp phải sai số nhớ lại khi hỏi tuân thủ uống thuốc của đối tượng nghiên cứu trong quá khứ nên có thể ảnh hưởng tới kết quả.
Đặc điểm chung của đối tượng có hành vi nguy cơ cao điều trị PrEP tại Long An năm 2022 - 2023
Bảng 3 1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu (nt4) Đặc điểm Tần số
Nơi cư trú Thành thị 600 80,6
Tiếp viên, nhân viên phục vụ 89 11,9
Nhận xét: Nhóm đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) sống ở thành thị nhiều gấp 4 lần nhóm sống ở nông thôn Hầu hết ĐTNC là dân tộc Kinh Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều so với nữ Nhóm tuổi 21- 40 chiếm tỷ lệ cao nhất.Nhóm nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao là lao động tự do và công nhân: trong đó nhóm nghề lao động tự do chiếm tỷ lệ cao nhất (55,3%).
Bệnh viện Đa khoa khu vực Hậu Nghĩa TTYT Bến Lức
TTYT Cần Đước TTYT Cần Giuộc TTYT Thủ Thừa
TTYT TP Tân An Bi ểu đồ 3 1 Nơi tham gia điều trị PrEP của các đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3 2 Nhóm nguy cơ của đối tượng tham gia nghiên cứu (nt4)
Vợ chồng, bạn tình âm tính của người nhiễm HIV
Nam quan hệ tình dục đồng giới
Bảng 3 2 Các hành vi nguy cơ cao của đối tượng nghiên cứu (nt4)
Sử dụng BCS khi QHTD qua đường hậu môn hoặc âm đạo
Không 56 (7,5) 75 (10,1) 390 (60,8) 366 (64) 546 (73,4) Quan hệ tình dục để nhận tiền
Có 153 (20,3) 233 (31,3) 196 (30,6) 179 (31,3) 184 (24,7) Không 591 (79,4) 511 (68,7) 445 (69,4) 393 (68,7) 560 (75,3) Quan hệ tình dục với nhiều người hoặc với người có nguy cơ cao
Không 230 (30,9) 331 (45,5) 327 (51) 336 (58,7) 143 (19,2) QHTD với người nhiễm HIV chưa điều trị, không rõ tình trạng nhiễm HIV
Có 278 (37,4) 254 (34,1) 210 (32,8) 170 (29,7) 342 (46) Không 466 (62,6) 490 (36,9) 431 (67,2) 402 (70,3) 402 (54) Tiền sử mắc hoặc điều trị các bệnh STIs
Không 684 (91,9) 694 (93,3) 593 (92,5) 531 (92,8) 681 (91,5) Dùng chung bơm kim tiêm
Nhận xét: Thời điểm bắt đầu dùng PrEP, những hành vi ít gặp nhất ở các đối tượng nguy cơ cao là dùng chung bơm kim tiêm (0,1%), không sử dụng bao cao su (BCS) khi quan hệ tình dục (QHTD) là 7,5% Hành vi gặp nhiều nhất là QHTD với nhiều người hoặc với người có nguy cơ cao (69,1%), tỷ lệ cao hơn rõ rệt so với các hành vi khác Trong suốt quá trình điều trị PrEP, hành vi không sử dụng BCS khi QHTD có chiều hướng tăng dần lên và ngược lại hành vi có sử dụng BCS lại giảm mạnh qua các lần tái khám
Bảng 3 3 Các nguồn giới thiệu đối tượng nghiên cứu tham gia điều trị
Nguồn khách hàng Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tự đến cơ sở điều trị 59 7,9
Do cơ sở y tế giới thiệu 190 25,5
Nhóm đồng đẳng viên giới thiệu 495 66,5
Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu đến điều trị PrEP nhờ vào mạng lưới đồng đẳng viên giới thiệu, chiếm tới 66,5% tổng số các nguồn giới thiệu.
Tỷ lệ tuân thủ điều trị của các đối tượng điều trị PrEP tại tỉnh Long
Tỷ lệ duy trì điều trị của các đối tượng điều trị PrEP tại tỉnh Long An năm 2022 – 2023 (nt4) Nhận xét: Tỷ lệ duy trì điều trị PrEP của các đối tượng có hành vi nguy cơ cao giảm dần theo thời gian trong quá trình điều trị Số đối tượng nghiên cứu duy trì điều trị PrEP đến 6 tháng chỉ còn 63,2 %
Duy trì điều trị Ngừng điều trị
Bảng 3 4 Số lượng mẫu nghiên cứu tuân thủ điều trị tại các thời điểm tái khám ở tháng thứ nhất, tháng thứ 3 và tháng thứ 6 Đối tượng nghiên cứu
Các thời điểm của PrEP Cả quá trình điều trị
Không có sự đồng ý của NVYT
Cỡ mẫu nghiên cứu theo thời điểm (người) 744 641 572 744
Nhận xét: Sau quá trình điều trị 6 tháng, có 274 đối tượng nghiên cứu ngừng điều trị PrEP do các nguyên nhân, chiếm 36,8% số đối tượng tham gia vào quá trình điều trị PrEP; trong đó có 172 đối tượng ngừng điều trị có sự đồng ý của NVYT, chiếm tỷ lệ 62,8% trong tổng số đối tượng ngừng trị và chiếm 23,1 % trong tổng số người tham gia PrEP.
Ghi chú: Số lượng mẫu nghiên cứu tại từng thời điểm tái khám ở các tháng thứ nhất, tháng thứ 3, tháng thứ 6 là khác nhau vì qua mỗi lần tái khám, sẽ có một số đối tượng ngừng điều trị có sự đồng ý của cán bộ y tế phụ trách điều trị, không phải tự ý bỏ trị và sẽ được tính là tuân thủ điều trị khi tính tỷ lệ tuân thủ điều trị chung cho quá trình điều trị.
3.2.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị của các đối tượng điều trị PrEP
3.2.2.1 Tỷ lệ tuân thủ uống thuốc của đối tượng điều trị PrEP
Bảng 3 5 Tỷ lệ tuân thủ uống thuốc của đối tượng nghiên cứu
Cả quá trình điều trị nt4(%)
Uống đúng thuốc 682 (91,7) 569 (88,8) 449 (78,5) 449 (60,3)Uống đúng giờ 621 (83,5) 459 (71,6) 386 (67,5) 385 (51,7)
Uống đủ thuốc 665 (89,4) 475 (74,1) 349 (61,0) 329 (44,2) Uống đều đặn 613 (82,4) 456 (71,1) 343 (60,0) 342 (46,0)
Tuân thủ chung về uống thuốc 601 (81,0) 455 (71,0) 343 (60,0) 325 (43,7)
Nhận xét: Trong từng thời điểm tái khám, tỷ lệ tuân thủ uống thuốc của đối tượng nghiên cứu giảm dần Tỷ lệ tuân thủ uống thuốc chung cho cả quá trình điều trị PrEP là 43,7 %
3.2.2.2 Tỷ lệ tuân thủ tái khám đúng hẹn của đối tượng điều trị PrEP
Bảng 3 6 Tỷ lệ tuân thủ tái khám đúng hẹn của đối tượng nghiên cứu
Cả quá trình điều trị nt4 (%) Tuân thủ 657 (88,3) 478 (74,6) 345 (60,3) 344 (46,2)
Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ tái khám đúng hẹn của ĐTNC giảm dần từ tháng thứ nhất đến tháng thứ 6 Cả quá trình điều trị tỷ lệ tuân thủ là 46,2%
3.2.2.3 Tỷ lệ tuân thủ xét nghiệm của các đối tượng điều trị PrEP
Bảng 3 7 Tỷ lệ tuân thủ xét nghiệm của các đối tượng nghiên cứu
Cả quá trình điều trị nt4 (%)
HIV 670 (90,1) 545 (85) 456 (79,7) 448 (60,2) Tuân thủ xét nghiệm
Tuân thủ chung về xét nghiệm 669 (89,9) 545 (85) 453 (79,2) 451 (60,6)
Nhận xét: Tỷ lệ tuân thủ xét nghiệm chung giảm dần từ tháng thứ nhất
(89,9%), tháng thứ 3 (85%), tháng thứ 6 (79,2%) và cả quá trình (60,6%) Vì xét nghiệm viêm gan B và C được chỉ định cùng một thời điểm nên đa số ĐTNC tham gia xét nghiệm viêm gan B sẽ tham gia xét nghiệm VGC nên chỉ số này tương đương nhau
3.2.2.4 Tỷ lệ tuân thủ điều trị PrEP của các đối tượng có hành vi nguy cơ cao tại tỉnh Long An năm 2022-2023
Biểu đồ 3 4 Tỷ lệ tuân thủ điều trị của các đối tượng điều trị PrEP tại tỉnh Long An năm 2022 – 2023
Kết quả điều trị của các đối tượng có hành vi nguy cơ cao tham gia điều trị PrEP tại tỉnh Long An năm 2022 - 2023
3.3.1 Một số kết quả điều trị PrEP của đối tượng điều trị PrEP tỉnh Long
Tháng thứ nhất Tháng thứ 3 Tháng thứ 6 Cả quá trình điều trị 0
Bảng 3 8 Một số kết quả điều trị PrEP của đối tượng điều trị PrEP tỉnh
Kết quả điều trị Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tác dụng phụ khi dùng PrEP
Nhận xét: Chỉ có 0,1% đối tượng nghiên cứu nhiễm HIV cấp và 0,1% đối tượng nhiễm mới HIV, tỷ lệ này thấp, chứng tỏ PrEP có hiệu quả bảo vệ cao Có 9,5% số đối tượng gặp phải tác dụng phụ khi dùng PrEP
Bảng 3 9 Một số kết quả xét nghiệm khác trong quá trình điều trị PrEP của đối tượng nghiên cứu (nt4)
Xét nghiệm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng tham gia điều trị PrEP mắc các bệnh viêm gan B, viêm gan C là 3,2 %, 0,3% và STIs là 7,7%
Bảng 3 10 Nguyên nhân ngừng điều trị PrEP của đối tượng nghiên cứu
Lý do ngừng PrEP Tần số
Nhiễm mới HIV 1 0,2 Độc tính của thuốc, sợ tác dụng phụ 3 0,7
Không còn tiếp xúc với yếu tố nguy cơ 161 38,6
Nhận xét: Đa số khách hàng dừng điều trị nguyên nhân chủ yếu là khách hàng không còn yếu tố nguy cơ chiếm 38,6% và chuyển nơi cư trú chiếm 36,0%
3.3.2 Một số đặc điểm của nhóm đối tượng ngừng điều trị PrEP tại tỉnh Long An năm 2022 – 2023
Bảng 3 11 Các đặc điểm nhân khẩu học của nhóm đối tượng ngừng điều trị PrEP dưới 6 tháng (n'4) Đặc điểm Không tuân thủ điều trị Tổng
Tiếp viên, nhân viên phục vụ 13 (40,6) 19 (59,4) 32
Vợ chồng, bạn tình âm tính của người nhiễm HIV 18 (64,3) 10 (35,7) 28
Nam quan hệ tình dục đồng giới 164 (73,2) 60 (26,8) 224
Nhận xét: Nhóm đối tượng ngừng điều trị PrEP trước 6 tháng đa số có nơi cư trú ở thành thị, giới tính chủ yếu là nam, nghề nghiệp chủ yếu là lao động tự do và nhóm nguy cơ chủ yếu là nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM)
3.3.3 Ưu, nhược điểm của phương pháp điều trị PrEP
Bảng 3 12 Ưu điểm của phương pháp điều trị PrEP Ưu điểm của phương pháp PrEP Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Phương pháp điều trị dễ nhớ, dễ thực hiện 346 46,5
Cơ sở điều trị gần nơi sinh sống 398 53,5
Nhận xét: 53,5% đối tượng nghiên cứu cho rằng ưu điểm của phương pháp điều trị PrEP là cơ sở điều trị gần nơi sinh sống, phương pháp điều trị dễ nhớ, dễ thực hiện chiếm 46,5%
Bảng 3 13 Nhược điểm của phương pháp điều trị PrEP
Nhược điểm của phương pháp PrEP Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Sử dụng PrEP phòng lây nhiễm được
HIV nhưng không phòng được các bệnh lây truyền qua đường tình dục
Gặp phải những tác dụng phụ của thuốc 101 13,6
Cần phải tái khám đúng hẹn 96 12,9
Nhận xét: 73,5% đối tượng cho rằng nhược điểm của sử dụng PrEP phòng lây nhiễm được HIV nhưng không phòng được các bệnh lây truyền qua đường tình dục
Đặc điểm chung của đối tượng có hành vi nguy cơ cao điều trị PrEP tại tỉnh Long An năm 2022 - 2023
Theo kết quả tại Bảng 3.1, các đối tượng nghiên cứu cư trú ở thành thị chiếm 80,6%, nhiều gấp hơn 4 lần so với đối tượng cư trú ở nông thôn Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Lên “Nghiên cứu tình hình tuân thủ điều trị, một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV ở các đối tượng có hành vi nguy cơ cao tại tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu năm 2021-2022” là 83,2 % đối tượng nghiên cứu ở thành thị [13] và nghiên cứu của Dou Qu và cộng sự là 74% đối tượng nghiên cứu ở thành thị [28] Thực tế, ở thành thị dân cư thường đông đúc hơn; kinh tế, xã hội, các dịch vụ, thông tin, truyền thông… phát triển hơn; số lượng các nhóm nguy cơ cao lây nhiễm HIV nhiều hơn Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ở cả 6 cơ sở điều trị PrEP của tỉnh đều nằm ở thành phố, thị xã nên khách hàng đến đây chủ yếu là ở thành thị Chỉ có 19,4% đối tượng sống ở nông thôn Cần quan tâm mở rộng thêm các cơ sở điều trị PrEP tại các huyện, thị khác và tăng cường truyền thông để có nhiều đối tượng đến với các cơ sở điều trị, tăng độ bao phủ của PrEP.
Về giới tính, tỷ lệ nam tham gia PrEP trong nghiên cứu này gấp 5 lần nữ Vì hai nhóm đối tượng chính đến điều trị PrEP là nam quan hệ tình dục đồng giới chiếm 82,4%) và vợ chồng, bạn tình âm tính của người nhiễm HIV chiếm 9,9%, phụ nữ bán dâm chỉ chiếm 7,5%, số lượng nam và nữ chênh lệch khá nhiều nhiều Kết quả này khác biệt so với nghiên cứu của Elske Hoornenborg, Dou Qu, khi các tác giả chọn đối tượng nghiên cứu chỉ là MSM
[24], [28] Sự khác biệt vì chúng tôi hướng đến mục tiêu nghiên cứu ở tất cả đối tượng điều trị PrEP tại tỉnh Long An chứ không chỉ khảo sát nhóm đối tượng MSM, là nhóm đối tượng phổ biến nhất, thành công nhất của chương trình PrEP đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu trên thế giới và dự án trình diễn PrEP ở thành phố Hồ Chí Minh.
Theo kết quả nghiên cứu, nhóm tuổi 21-40 chiếm tỷ lệ cao nhất (69,2%), gấp 2 lần tổng các nhóm tuổi còn lại Đây là nhóm tuổi thanh niên và trung niên, với những hoạt động kinh tế-xã hội, giao lưu phong phú, mạnh mẽ, tất nhiên sẽ có thể có nhiều nguy cơ Độ tuổi trung bình của các đối tượng là 28,7 Độ tuổi trung bình này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Lên (32,1 tuổi) và cao hơn so với các nghiên cứu của Elizabeth W Wahome
(25 tuổi) [13],[33] Tuy nhiên, nhìn chung sự chênh lệch về độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu không lớn và cùng thuộc nhóm tuổi 21-40, là độ tuổi có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất ở Việt Nam và trên thế giới
Theo kết quả tại Bảng 3.1, ba nhóm nghề nghiệp chủ yếu chiếm đến 90,6% số đối tượng, gồm lao động tự do (55,3%); công nhân (23,4%); tiếp viên, nhân viên phục vụ (11,9%) Các đối tượng tham gia PrEP đa số thuộc những nhóm nghề lao động chân tay, thời gian làm việc linh hoạt, có khi vào ban đêm là thời điểm dễ diễn ra các hành vi tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm HIV. Hơn nữa, phần lớn đối tượng nam quan hệ tình dục đồng giới tự khai mình là lao động tự do
Theo kết quả tại Biểu đồ 3.2, PrEP được sử dụng nhiều ở ba nhóm đối tượng nguy cơ cao là nam quan hệ tỉnh dục đồng giới (79,2%), người bán dâm (10,8%), vợ chồng,bạn tình âm tính của người nhiễm HIV (9,9%) Trong đó số lượng nhiều nhất là MSM Vì chủ đích khảo sát tất cả đối tượng tìm đến PrEP nên so với các nghiên cứu khác, các nhóm đối tượng nguy cơ cao của chúng tôi đa dạng hơn Nhưng kết quả thu được, nhóm MSM vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất, phù hợp với xu hướng chọn nhóm đối tượng của nhiều nghiên cứu khác MSM là nhóm đối tượng thành công nhất của chương trình PrEP, được nhiều tác giả khoa học chọn để nghiên cứu về PrEP như các nghiên cứu của tác giả Kimberly Elizabeth Green, Dou Qu, Elizabeth W Wahome [21], [28],
[33] Theo báo cáo của Cục Phòng, chống HIV/AIDS, một nghiên cứu năm
2021 trên 28.022 đối tượng cho kết quả nhóm khách hàng sử dụng PrEP hiện nay khá đa dạng Tuy nhiên chủ yếu (tới 80%) khách hàng sử dụng PrEP là nhóm MSM Qua đó có thể thấy, MSM là nhóm khách hàng chính và là nhóm thích hợp nhất để áp dụng điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV hiện nay. Mặt khác, hiện nay nhóm MSM là nhóm khách hàng duy nhất có thể linh hoạt chuyển đổi phác đồ từ sử dụng PrEP dạng hàng ngày sang phác đồ sử dụng PrEP tình huống theo hướng dẫn của Bộ Y tế [3]
Các hành vi nguy cơ cao của đối tượng sẽ được đánh giá tại các thời điểm lần đầu tiên đến đăng ký PrEP (T0), tái khám sau 1 tháng (T1), tái khám sau 3 tháng (T3), tái khám sau 6 tháng (T6) Theo kết quả tại Bảng 3.2, trong số các đối tượng bắt đầu tham gia PrEP chỉ có 7,5% số đối tượng không sử dụng bao cao su (BCS) khi QHTD Kết quả này khác với nghiên cứu của Elizabeth W Wahome với tỷ lệ này là 55,9% [33] Có sự khác biệt rất lớn vì khác nhau về định nghĩa tỷ lệ đối tượng không sử dụng BCS Trong nghiên cứu của Elizabeth W Wahome, tỷ lệ đối tượng không sử dụng BCS là tỷ lệ đối tượng có QHTD mà có tần suất sử dụng BCS dưới 100% trong vòng 3 tháng qua Còn trong nghiên cứu này chúng tôi xác định tỷ lệ đối tượng có QHTD mà có tần suất sử dụng BCS dưới 100% trong khoảng thời gian từ khi đối tượng bắt đầu QHTD với người có nguy cơ nhiễm HIV đến hiện nay. Theo kết quả tại Bảng 3.2, việc sử dụng BCS khi QHTD qua đường hậu môn hoặc âm đạo giảm dần đáng kể sau các lần khảo sát; đồng nghĩa với việc tỷ lệ nhóm không sử dụng BCS khi QHTD sẽ tăng lên qua mỗi lần tái khám Lần đầu tiên đến với cơ sở điều trị có đến 92,5% đối tượng có sử dụng BCS khi QHTD, nhưng tái khám tháng thứ 6 thì tỷ lệ này giảm chỉ còn là 36% BCS có nhiều ưu điểm vượt trội như dễ mua, dễ tìm kiếm, dễ sử dụng, tiện lợi, ít chi phí lại phòng ngừa được các bệnh lây truyền qua đường tình dục, ngừa thai ngoài ý muốn Các đối tượng có sử dụng BCS vẫn tìm đến tham gia PrEP vì nhận được lời khuyên tham gia PrEP từ đồng đẳng viên, vì tâm lý lo sợ rằng sử dụng 1 biện pháp đơn lẻ hay các biện pháp hiện tại đang sử dụng là chưa đủ để phòng lây nhiễm HIV cho bản thân PrEP là một phương pháp mới được áp dụng tại Việt Nam, nhưng hiệu quả của phương pháp đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh trong phòng bệnh HIV hiệu quả.PrEP giúp đối tượng chủ động dự phòng trước khi phơi nhiễm HIV Sự giảm mạnh tỷ lệ dùng BCS khi QHTD bắt đầu nhận thấy từ lần tái khám ở tháng thứ 3, giảm còn 1/3 so với các tháng đầu Lý do gồm một số đối tượng ngừng điều trị trước tháng thứ 3 nên không khảo sát được Song, có lẽ qua thời gian sử dụng PrEP, đối tượng dường như đã tin tưởng và yên tâm vào PrEP nên có tâm lý chủ quan, không sử dụng BCS khi QHTD nữa để có lại khoái cảm khi quan hệ Tuy vậy, người sử dụng PrEP vẫn cần sử dụng BCS khi QHTD bởi vì PrEP giúp phòng lây nhiễm HIV mà không phòng được các bệnh STI khác, không có tác dụng tránh thai Vì vậy, để an toàn, luôn sử dụng PrEP và BCS khi QHTD như biện pháp bổ sung cho nhau Cần đẩy mạnh tuyên truyền, khắc phục tình trạng các đối tượng khi sử dụng PrEP thì lại có xu hướng tỷ lệ sử dụng BCS khi QHTD lại giảm xuống, nghĩa là tỷ lệ không dùng BCS khi QHTD tăng lên Từ kết quả nghiên cứu, cần có khuyến cáo mạnh mẽ, giải pháp quyết liệt khắc phục, vì sử dụng BCS khi QHTD là giải pháp quan trọng, hiệu quả đã được khẳng định từ lâu, không vì sử dụng PrEP mà tỷ lệ này giảm xuống
Bảng 3.2 chỉ ra có 80,8% đối tượng có QHTD với nhiều người hoặc người nguy cơ cao Đây là hành vi chiếm tỷ lệ cao nhất trong các hành vi nguy cơ cao của đối tượng nghiên cứu; trong khi đó chỉ có 46% đối tượng có QHTD với người nhiễm HIV chưa điều trị hoặc không rõ tình trạng nhiễm HIV của bạn tình, như vậy có khoảng một nửa đối tượng không có hành vi này, các bạn tình của họ có xét nghiệm HIV để biết tình trạng sức khỏe bản thân khi tham gia QHTD Việc các đối tượng thuộc những nhóm nguy cơ cao có xét nghiệm HIV đóng vai trò quan trọng trong hạn chế lây nhiễm HIV cho cộng đồng
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, trước khi tham gia PrEP, có khoảng8,1% đối tượng có các bệnh lây truyền qua đường tình dục Và trong quá trình điều trị 6 tháng, phát hiện thêm 3 trường hợp nhiễm mới Các bệnh lây truyền qua đường tình dục thường gặp gồm các bệnh lậu, giang mai, viêm âm đạo,HIV, Herpes sinh dục, viêm cổ tử cung, sùi mào gà, viêm gan siêu vi B,Chlamydia… Phương pháp điều trị PrEP không phòng được các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác ngoài HIV nên tình trạng nhiễm STIs của đối tượng PrEP vẫn đang là vấn đề cần quan tâm.
Kết quả tại Bảng 3.3 cho thấy, có 66,5% đối tượng nghiên cứu tìm đến PrEP là nhờ nhóm đồng đẳng viên giới thiệu, chiếm tỷ lệ cao nhất Hai nguồn thông tin còn lại gồm do cơ sở y tế giới thiệu (25,5%) và tự đến cơ sở điều trị (7,9%) Kết quả này khác biệt với dự án thí điểm PrEP năm 2017 tại thành phố Hồ Chí Minh khi 79,5% đối tượng nhận thông tin từ dịch vụ xét nghiệm không chuyên; chỉ có 6,6% đối tượng do nhóm đồng đẳng viên giới thiệu, 16,7% đối tượng tự đến và từ người đã sử dụng PrEP chỉ chiếm 0,8% [17] Sự khác biệt có thể do năm 2017 Việt Nam mới bắt đầu triển khai thí điểm PrEP, thành phố Hồ Chí Minh là nơi đầu tiên thực hiện nên thời điểm đó PrEP chưa phổ biến, chỉ có nhân viên y tế (bao gồm cơ sở xét nghiệm không chuyên) là lực lượng tiên phong tuyên truyền về PrEP Tiếp theo những năm sau đó, PrEP được phổ biến hơn bởi nhiều kênh thông tin, đặc biệt tuyên truyền PrEP qua mạng lưới đồng đẳng viên được chú trọng phát triển vì gần gũi, cùng cảnh ngộ với đối tượng, mang lại hiệu quả cao Tuy vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Lên khi tìm thấy nguồn thông tin chính về PrEP là từ các đồng đẳng viên [13] Điều này được lý giải rằng, do đối tượng nghiên cứu tương đối giống nhau (chủ yếu là nhóm MSM) và đều ưu tiên tuyên truyền PrEP qua kênh đồng đẳng viên Họ là những người có cùng cảnh ngộ, dễ thấu hiểu, sẻ chia, dễ dàng tiếp cận, tuyên truyền cho đối tượng nên có vai trò to lớn và rất tiềm năng trong việc giới thiệu, phát triển rộng rãi điều trị PrEP Chúng ta cần đầu tư nhiều hơn nữa, tạo các cơ hội gắn kết, thêm quyền lợi cho các thành viên để mở rộng mạng lưới này trong tương lai Điều này thật sự cần thiết khi các nhóm đối tượng đích chủ yếu của chương trình PrEP là nam quan hệ tình dục đồng giới, phụ nữ mại dâm Tuy nhiên, các phương pháp tuyên truyền trực tiếp qua nhân viên y tế hay phương tiện thông tin đại chúng, mạng xã hội cũng rất hữu ích.
Tỷ lệ tuân thủ điều trị của các đối tượng điều trị PrEP tại tỉnh Long
4.2.1 Tỷ lệ duy trì điều trị của các đối tượng điều trị PrEP tại Long An năm
Theo kết quả tại Biểu đồ 3.3, tỷ lệ đối tượng duy trì điều trị đến 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng lần lượt là 90,1%, 73,9% và 63,2% Kết quả này gần như tương đương so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Lên với tỷ lệ lần lượt là 93%, 80,1% và 67,2%, cao hơn kết quả của dự án thí điểm PrEP tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2017 với các tỷ lệ trên lần lượt là 81,3%, 73,2% và 67,5% [17] Nguyên nhân khác biệt vì năm 2017 PrEP mới được áp dụng, hiệu quả của phương pháp chưa được chứng minh rõ ràng tại Việt Nam mà thời gian điều trị lại kéo dài nên các đối tượng nguy cơ cao chưa đủ độ tin cậy để duy trì điều trị Bên cạnh đó, các nhân viên y tế còn hạn chế kinh nghiệm về PrEP để tư vấn đối tượng tin tưởng, cố gắng duy trì điều trị Thời điểm này hai nguyên nhân trên dần được giải quyết nên tỷ lệ duy trì điều trị có tăng lên.
Theo kết quả tại Bảng 3.4, số lượng đối tượng nghiên cứu ngừng điều trị ghi nhận vào các tháng thứ nhất, tháng thứ 3 và tháng thứ 6 lần lượt là 74 người, 120 người và 80 người Như vậy trong số 744 người tham gia PrEP, số lượng người ngừng điều trị tích lũy đến các thời điểm tái khám ở tháng thứ nhất, tháng thứ 3, tháng thứ 6 lần lượt là 74 người, 194 người và 274 người.
Do đó tỷ lệ đối tượng ngừng tham gia PrEP ghi nhận vào các tháng thứ nhất, tháng thứ 3 và tháng thứ 6 lần lượt là 9,9%, 26,1% và 36,8% Với những người ngừng điều trị trong khoảng thời gian 0-1 tháng ghi nhận 100% đối tượng ngừng trị mà không có sự đồng ý của cán bộ điều trị Tỷ lệ này ở các khoảng thời gian tiếp theo 1-3 tháng, 3-6 tháng lần lượt là 14,2% (17 người trong tổng 120 người) và 13,8% (11 người trong tổng 80 người) Trong khoảng tháng thứ 1 đến tháng thứ 6, tỷ lệ đối tượng tự ý ngừng điều trị không có sự đồng ý của bác sĩ đã giảm Có thể khi sử dụng PrEP càng lâu, các đối tượng dần thích nghi, tin tưởng, vượt qua những khó khăn ban đầu và có sự cố gắng duy trì điều trị, cộng với sự tham vấn, hướng dẫn, động viên của cán bộ điều trị qua các lần tái khám và sự hỗ trợ của các nhóm đồng đẳng, nhóm cộng đồng Đa số họ chỉ thật sự ngừng điều trị khi phát sinh các nguyên nhân theo đúng quy định của Bộ Y tế về PrEP [7]
4.2.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị của các đối tượng điều trị PrEP tại Long An năm 2022 – 2023
Một đối tượng được xem là tuân thủ điều trị khi họ thỏa được đồng thời cả 03 yếu tố là tuân thủ uống thuốc, tuân thủ tái khám, tuân thủ xét nghiệm. Theo kết quả tại Bảng 3.5, đề cập về việc uống thuốc tại nhà, chúng tôi khảo sát các vấn đề xoay quanh việc uống đúng thuốc, đúng giờ, đủ thuốc và đều đặn Kết quả cho thấy, tại cùng một thời điểm tái khám, không có sự chênh lệch lớn về tỷ lệ thực hiện uống đúng thuốc, đúng giờ, đủ thuốc và đều đặn. Tuy nhiên, các tỷ lệ này giảm theo các lần tái khám Ở tháng đầu tiên, có 81,0% đối tượng tuân thủ uống thuốc, tỷ lệ này giảm chỉ còn 71,0% ở tháng thứ 3 và còn 60,0% ở tháng thứ 6 Kết quả tuân thủ uống thuốc ở tháng thứ nhất và thứ 6 tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Lên (83,2% và 59,1%) Theo kết quả tại Bảng 3.6 kết quả về việc tái khám theo lịch hẹn, nhìn chung tỷ lệ tuân thủ tái khám không cao, dưới 50% (46,2%) vào tháng thứ 6.
Các xét nghiệm định kỳ được khảo sát gồm xét nghiệm HIV, viêm gan
B, viêm gan C và các bệnh lây truyền qua đường tình dục Theo kết quả tại Bảng 3.7, có 9,9% đối tượng không làm xét nghiệm HIV ở tháng thứ nhất, đây là những đối tượng ngừng điều trị mà không tuân thủ đúng quy trình Xét nghiệm viêm gan B, viêm gan C được thực hiện lần lượt 95,3% và 94,8% đối tượng, xét nghiệm 1 lần lúc đăng ký tham gia PrEP Xét nghiệm các bệnh lây truyền tình dục được thực hiện lần đầu tiên với tỷ lệ 94,9%, tháng thứ 3 85% và tháng thứ 6 79,2 Tỷ lệ tuân thủ xét nghiệm chung của đối tượng tại các lần tái khám tháng đầu tiên, tháng thứ 3 và tháng thứ 6 lần lượt là 89,9%, 85% và79,2 Kết quả cho thấy, trong từng thời điểm đánh giá, tỷ lệ tuân thủ xét nghiệm luôn là cao nhất và tuân thủ trong uống thuốc là thấp nhất Vì xét nghiệm là theo sự chỉ định của cán bộ điều trị, ít phụ thuộc vào đối tượng, chỉ không làm được khi khách hàng không đến Còn uống thuốc là quá trình tương đối lâu dài (PrEP uống hàng ngày), hầu như phụ thuộc chính vào sự kiên trì, tự giác của người dùng
Theo kết quả tại Biểu đồ 3.4, tỷ lệ tuân thủ điều trị PrEP của đối tượng qua các tháng đầu tiên, tháng thứ 3 và tháng thứ 6 giảm dần, lần lượt là 81%, 60,1% và 53,4% Kết quả này giống như kết quả nguyên cứu của Nguyễn Văn Lên lần lượt là 82%, 64,4% và 51,8% Tuy nhiên, thấp hơn khá nhiều so với kết quả nghiên cứu của tác giả Kimberly Elizabeth Green và cộng sự Theo Kimberly Elizabeth Green, ở tháng thứ nhất sự tuân thủ PrEP tự báo cáo là hơn 90% tại mọi thời điểm trong MSM Nghiên cứu đưa ra tỷ lệ tuân thủ điều trị vào các tháng thứ 3, tháng thứ 12 và tháng thứ 18 lần lượt là 88,7%, 68,8% và 46,6% [21] Có lẽ do sự khác nhau về đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu của Kimberly Elizabeth Green thực hiện trên nhóm MSM, còn nghiên cứu của chúng tôi gồm nhóm MSM, phụ nữ bán dâm, bạn tình dị nhiễm, tiêm chích ma túy tuy nhóm MSM vẫn chiến tỷ lệ cao nhất; và còn có lý do khác nhau về mốc thời gian đánh giá Ngoài ra, vì đây là vấn đề mới, các nghiên cứu còn đang quan tâm đến từng nội dung, đối tượng riêng biệt, chưa có một định nghĩa chính xác, đầy đủ về tuân thủ điều trị PrEP chung nên tiêu chuẩn xếp loại tuân thủ điều trị có thể khác nhau giữa các nghiên cứu
Theo kết quả tại Biểu đồ 3.4, xét chung cả quá trình điều trị, tỷ lệ đối tượng tuân thủ PrEP là 40,6 % kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Văn Lên (47,7%) và thấp hơn trong nghiên cứu thuần tập tiến cứu từ năm
2017 đến 2020 của tác giả Christian Laurent và cộng sự tiến hành ở Tây Phi. Tác giả công bố có 41% đối tượng tuân thủ PrEP dạng tình huống và 71% đối tượng tuân thủ PrEP dạng hàng ngày [26] Sự khác nhau này có thể do 2 nghiên cứu ở khu vực địa lý khác biệt, khác nhau nhiều về văn hóa, điều kiện kinh tế xã hội, hành vi hàng ngày của đối tượng Ngoài ra, nhóm đích không giống nhau khi tác giả Christian Laurent thực hiện ở nhóm MSM, còn chúng tôi thực hiện trên tất cả các đối tượng nguy cơ cao tham gia điều trị PrEP nên sự tuân thủ điều trị có khác nhau, nhất là các đối tượng MSM được cho là phù hợp nhất, hiệu quả nhất với điều trị PrEP nên tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn là phù hợp Mặt khác, tỷ lệ hiện mắc HIV ở Tây Phi cũng cao hơn Việt Nam, đây có thể cũng là nhân tố góp phần thúc đẩy sự tuân thủ các biện pháp dự phòng HIV/AIDS trong đó có tuân thủ điều trị PrEP Tuy nhiên, tỷ lệ đối tượng tuân thủ PrEP qua 6 tháng là 40,6%, tỷ lệ này cần phải cải thiện Cần phải nâng cao chất lượng điều trị, tăng cường công tác tham vấn, hướng dẫn và các giải pháp thiết thực nhằm nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV tại tỉnh Long An trong thời gian đến.
Tuy nhiên, chính nhược điểm của PrEP hàng ngày là quá trình điều trị PrEP kéo dài, phải tuân thủ điều trị về uống thuốc, xét nghiệm, tái khám mới đạt kết quả dự phòng HIV, là rào cản, khó khăn, dẫn đến việc không tuân thủ điều trị tốt của các đối tượng điều trị PrEP Nhân viên y tế quản lý điều trị cần đi sâu vào phân tích tâm lý, tìm hiểu những nguyên nhân thực tế của từng đối tượng để có những phương pháp giúp đỡ phù hợp với họ, cũng như tích lũy cho mình các kinh nghiệm để thực hiện tốt hơn nhiệm vụ tư vấn, hỗ trợ tuân thủ điều trị trong tương lai.
Kết quả điều trị của các đối tượng có hành vi nguy cơ cao tham gia điều trị PrEP tại tỉnh Long An năm 2022 - 2023
Theo kết quả tại Bảng 3.8, kết quả xét nghiệm có 1 đối tượng dương tính với HIV, chiếm 0,1% so với tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu và chiếm 0,2% so với nhóm MSM tham gia trong nghiên cứu Đối tượng nhiễm mới HIV trong nghiên cứu là đối tượng không tuân thủ điều trị PrEP Tuy nhiên, đối tượng nhiễm mới HIV sau 3 tháng điều trị PrEP nên không loại trừ nguyên nhân thời điểm tham gia PrEP đang là giai đoạn cửa sổ của đối tượng, xuất hiện âm tính giả xét nghiệm HIV Kết quả này cao hơn so với dự án thí điểm điều trị PrEP tại thành phố Hồ Chí Minh là không có trường hợp nào chuyển đổi huyết thanh HIV sau 12 tháng; Ở một khía cạnh khác, theo kết quả thực hiện mô hình điểm tại Hà Nội năm 2018-2019, nhóm MSM nếu không điều trị PrEP có tỷ lệ nhiễm mới HIV sau 12 tháng là 3,73% [17].
Xét nghiệm viêm gan B thực hiện trước khi khách hàng tham gia PrEP.Nếu HbsAg âm tính, thì chỉ định dùng PrEP và giới thiệu khách hàng tiêm vắc xin viêm gan B Nếu HbsAg dương tính thì không sử dụng PrEP tình huống mà chỉ định PrEP dạng hàng ngày khi đủ tiêu chuẩn, đồng thời phối hợp điều trị với chuyên khoa truyền nhiễm/gan mật Vì Tenofovir vừa là thuốc điều trị PrEP vừa là thuốc điều trị viêm gan B mạn tính, nên nếu mạn tính mà ngừng điều trị PrEP thì có thể bùng phát viêm gan B Xét nghiệm anti-HCV trước khi tham gia PrEP và định kỳ 12 tháng một lần nếu âm tính trước đó [7] Do nghiên cứu của chúng tôi chỉ khảo sát liệu trình điều trị tới 6 tháng ở đối tượng nên chỉ có tỷ lệ ban đầu của hai bệnh này, không có các tỷ lệ được khảo sát sau đó Tỷ lệ đối tượng nhiễm virus viêm gan B, viêm gan C lần lượt là 3,2% và 0,3% Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Lên (5,1% và 0,8%) và thấp hơn tỷ lệ hiện mắc chung của dân số Việt Nam năm 2018 với lần lượt kết quả là 9,2% và 1,0% [3] Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có 9,5 % đối tượng gặp phải tác dụng phụ của thuốc, trong khi phỏng vấn thì có 13,6% đối tượng lo ngại về tác dụng phụ của thuốc, sự chênh lệch không nhiều giữa khảo sát và kết quả điều trị, kết quả nghiên cứu cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Lên có 7% số đối tượng gặp phải tác dụng phụ khi dùng PrEP, trong khi theo phỏng vấn đối tượng thì có 5,1% lo ngại tác dụng phụ khi tham gia PrEP Sự khác biệt này có lẽ bắt nguồn từ công tác tuyên truyền, nhận thức của các đối tượng ở các tỉnh khác nhau về tác dụng phụ của một phương pháp dự phòng mới nên có thể có kết quả khác nhau.
Kết quả tại Bảng 3.9, có 7,7% số đối tượng nghiên cứu có xét nghiệm dương tính với STIs, Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lên có 4,3% số đối tượng nghiên cứu có xét nghiệm dương tính với STIs Theo nghiên cứu của Elske Hoornenborg và cộng sự thì tỷ lệ mắc STIs nói chung không thay đổi trong suốt 2 năm sử dụng PrEP của đối tượng Tuy nhiên tỷ lệ STIs ở những người tham gia sử dụng PrEP dạng hằng ngày cao hơn những người tham gia PrEP dạng tình huống, có thể do sự khác biệt về hành vi tình dục và những người sử dụng PrEP dạng tình huống thường số lần QHTD ít hơn, nguy cơ lây nhiễm STIs sẽ thấp hơn Do đó cần thiết phải điều chỉnh các can thiệp phòng ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục theo hồ sơ hành vi [24]
Theo kết quả tại Bảng 3.10, các nguyên nhân phổ biến chiếm gần 99% số đối tượng ngừng điều trị gồm: không còn tiếp xúc với yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất (38,6%), chuyển nơi cư trú (36,0%) mất dấu khách hàng (24,5%) Các nguyên nhân khác như nhiễm mới HIV, do độc tính của thuốc, sợ tác dụng phụ chiếm tỷ lệ nhỏ hơn Mất dấu khách hàng tuy không chiếm tỷ lệ cao nhất tuy nhiên việc để khách hàng mất dấu phản ánh năng lực, kinh nghiệm theo dõi, quản lý đối tượng còn nhiều hạn chế; sự tự giác, tuân thủ, phản hồi của đối tượng thấp; sự tư vấn, hỗ trợ tuân thủ điều trị chưa tốt, cần có khuyến nghị các biện pháp cải thiện.
Kết quả này có sự khác biệt với những nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến ngừng sử dụng PrEP là do nhận thức nguy cơ lây nhiễm HIV thấp hơn (50%) và chi phí/bảo hiểm (30%) theo nghiên cứu của tác giả Chase A Cannon và cộng sự trên nhóm MSM được chẩn đoán nhiễm mới HIV khi họ đã ngừng PrEP [19] Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay thì điều trị PrEP vẫn đang là miễn phí, nên chi phí/bảo hiểm không phải là rào cản, mà cần tập trung vào các giải pháp tư vấn, hỗ trợ tuân thủ điều trị
Theo kết quả tại Bảng 3.11, những đối tượng ngừng điều trị PrEP gặp nhiều hơn ở các nhóm đối tượng cư trú tại thành thị, đối tượng là nam giới, nhóm nghề lao động tự do và thuộc nhóm nguy cơ nam quan hệ tình dục đồng giới Kết quả này là phù hợp khi mà đây là những nhóm đối tượng chiếm tỷ lệ cao, số lượng nhiều hơn trong đối tượng nghiên cứu
Theo kết quả tại Bảng 3.12, có đến 53,5% đối tượng cho rằng cơ sở điều trị gần nơi sinh sống vì trên địa bàn tỉnh có đến 6 cơ sở cung cấp dịch vụ điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV – PrEP, phân bố tại các huyện thị tập trung nhiều dân cư và khu công nghiệp Có đến 46,5% đối tượng cho rằng PrEP có ưu điểm vì dễ nhớ, dễ thực hiện; tương đồng với kết quả tỷ lệ tuân thủ chung về uống thuốc (43,7%) và tái khám đúng hẹn (46,2%).
Theo kết quả tại Bảng 3.13, nhược điểm phổ biến nhất được các đối tượng cho biết là việc sử dụng PrEP phòng lây nhiễm được HIV nhưng không phòng được các bệnh STI (73,5%); kế đến gặp phải tác dụng phụ của thuốc
(13,6%) và thấp nhất là cần phải tái khám đúng hẹn (12,9%) Do đó cần hướng dẫn phối hợp nhiều biện pháp dự phòng khác như sử dụng BCS khiQHTD để không chỉ phòng lây nhiễm HIV mà còn phòng lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác nữa, bên cạnh việc tăng cường tư vấn,hướng dẫn tuân thủ điều trị PrEP.
Từ kết quả nghiên cứu 744 đối tượng có hành vi nguy cơ cao tham gia điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV (PrEP) tại tỉnh Long An từ 01/01/2022 đến 30/6/2023, chúng tôi có một số kết luận như sau:
1 Tỷ lệ tuân thủ điều trị PrEP của các đối tượng nghiên cứu
Tỷ lệ tuân thủ điều trị PrEP của đối tượng nghiên cứu ở tháng thứ nhất, tháng thứ ba, tháng thứ sáu lần lượt là 81%; 67,6%; 53,4% Tỷ lệ tuân thủ điều trị PrEP chung của đối tượng nghiên cứu là 40,6%.
2 Kết quả điều trị dự phòng trước phơi nhiễm HIV ở các đối tượng nghiên cứu
Trong quá trình tham gia PrEP, có 01 đối tượng nghiên cứu nhiễm mớiHIV, chiếm 0,1% trong tổng mẫu nghiên cứu và chiếm 0,2% trong nhóm đối tượng nam quan hệ tình dục đồng giới Có 9,5% đối tượng gặp tác dụng phụ khi điều trị PrEP.