BỘ Y TẾ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http //www Lrc tnu edu vn 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN TIẾN ĐOÀN NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƢƠNG Ở BỆNH[.]
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN TIẾN ĐOÀN NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƢƠNG Ở BỆNH NHÂN NỮ BASEDOW BẰNG MÁY HẤP THỤ TIA X NĂNG LƢỢNG KÉP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Thái Nguyên 2009 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Tai ngay!!! Ban co the xoa dong chu nay!!! http://www.Lrc-tnu.edu.vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN TIẾN ĐOÀN NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƢƠNG Ở BỆNH NHÂN NỮ BASEDOW BẰNG MÁY HẤP THỤ TIA X NĂNG LƢỢNG KÉP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRỊNH XUÂN TRÁNG Thái Nguyên 2009 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Lời cảm ơn! Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học Bộ môn Trƣờng Đại học Y Dƣợc - Đại học Thái Nguyên quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi đến Thầy, Cô Bộ môn Nội, trƣờng Đại học Y Dƣợc - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc tâm huyết giảng, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trịnh Xuân Tráng, ngƣời Thầy với lòng tận tụy, nhiệt tình hƣớng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp toàn thể Bác sĩ, nhân viên khoa Thăm dò chức Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện thuận lợi cho tiến hành nghiên cứu để hồn thành đề tài Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, toàn thể bạn đồng nghiêp trƣờng Cao đẳng Y tế Phú Thọ tạo điều kiện giúp suốt trình học tập nghiên cứu luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Tơi xin gửi lời cảm chân thành tới gia đình, ngƣời bạn thân thiết ln giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn thời gian tơi học tập hồn thành luận văn Xin đƣợc lƣợng thứ góp ý cho khiếm khuyết, chắn nhiều luận văn Thái Nguyên, ngày 16 tháng 11 năm 2009 Tác giả Nguyễn Tiến Đồn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI Body mass index BN Bệnh nhân FT3 Free triodothyronine FT4 Free thyroxine IGF – Insulin – like growth factor -1 IL – Interleukine – M-CSF Macrophage – colony stimulating factor MĐX Mật độ xƣơng LX Loãng xƣơng LIF Leukemia inhibitory factor OC Osteocalcin PG Prostaglandine PTH Parathyroid hormon SD Độ lệch chuẩn T3 Triiodothyronine T4 Thyroxine TBG Thyroxine binding globuline TBP Thyroxine binding proteine TGF- β Transforming growth factor –β TSH Thyrostimuline Hormon Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC Đặt vấn đề Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Mô xƣơng cấu trúc xƣơng 1.1.1 Mô xƣơng 1.1.2 Cấu trúc xƣơng 1.1.3 Sự xƣơng sinh lý 1.1.4 Chuyển hóa calci – phospho 1.1.5 Hormon tham gia chuyển hóa xƣơng 1.2 Lỗng xƣơng, phƣơng pháp chẩn đốn lỗng xƣơng 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Các phƣơng pháp chẩn đốn lỗng xƣơng 1.3 Tuyến giáp bệnh loãng xƣơng 13 1.3.1 Đặc điểm cấu tạo tuyến giáp 13 1.3.2 Vai trò hormon giáp q trình chuyển hóa xƣơng 13 1.3.3 Bệnh loãng nhiễm độc giáp suy giáp 17 1.4 Tình hình nghiên cứu loãng xƣơng Việt Nam 19 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 21 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 21 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 21 2.4 Các tiêu nghiên cứu 21 2.4.1 Các tiêu nghiên cứu nhóm bệnh 21 2.4.2 Các tiêu nghiên cứu nhóm chứng 22 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 22 2.5.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm bệnh 22 2.5.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm chứng 23 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 2.5.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu 23 2.5.4 Hỏi bệnh thăm khám lâm sàng 23 2.5.5 Các phƣơng pháp cận lâm sàng 25 2.6 Xử lý số liệu 26 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 27 3.1.1 Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu 27 3.1.2 Một số đặc điểm nhóm Basedow 29 3.2 Kết đo mật độ xƣơng 31 3.3 Các yếu tố liên quan đến MĐX 35 3.3.1 Liên quan tuổi với MĐX 35 3.3.2 Liên quan hormon với MĐX 36 3.3.3 Liên quan thời gian bệnh với MĐX 38 3.3.4 Liên quan độ bƣớu với MĐX 39 3.3.5 Liên quan BMI với MĐX 39 Chƣơng BÀN LUẬN 40 4.1 Giảm khối lƣợng xƣơng Basedow 40 4.2 Tỷ lệ loãng xƣơng bệnh nhân Basedow 41 4.3 Những yếu tố ảnh hƣởng đến mđx Basedow 42 4.3.1 Ảnh hƣởng nồng độ hormon 42 4.3.2 Loãng xƣơng bệnh nhân sử dụng hormon tuyến giáp thay 43 4.3.4 Ảnh hƣởng thời gian bệnh 44 4.3.5 Ảnh hƣởng độ bƣớu giáp 44 4.3.6 Ảnh hƣởng tuổi 45 4.4 đặc điểm loãng xƣơng cƣờng giáp 45 4.5 Nồng độ calci máu 46 4.6 vai trò đo mật độ xƣơng phƣơng pháp dexa 46 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn KẾT LUẬN 48 KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO 50 DANH MỤC BẢNG Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 27 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, cân nặng, chiều cao 27 Bảng 3.2 Đặc điểm mạch hai nhóm bệnh chứng 28 Bảng 3.3 Đặc điểm BMI hai nhóm bệnh chứng 28 Bảng 3.4 Phân bố thời gian bệnh 29 Bảng 3.5 Tỷ lệ độ bƣớu giáp 30 Bảng 3.6 Giá trị trung bình số sinh hóa máu 30 3.2 Kết đo mật độ xƣơng 31 Bảng 3.7 Giá trị trung bình MĐX cột sống thắt lƣng (g/cm2) 31 Bảng 3.8 Kết mật độ xƣơng nhóm bệnh 32 Bảng 3.9 Kết mật độ xƣơng nhóm chứng 33 Bảng 3.10 So sánh mức độ LX hai nhóm bệnh, chứng 34 Bảng 3.11 So sánh mức độ GMĐX hai nhóm bệnh, chứng 34 3.3 Các yếu tố liên quan đến MĐX 35 Bảng 3.12 Phân bố MĐX theo nhóm tuổi 35 Bảng 3.13 Nồng độ FT4 với MĐX 36 Bảng 3.14 Nồng độ TSH với MĐX 37 Bảng 3.15 Thời gian bệnh với MĐX 38 Bảng 3.16 Độ bƣớu với MĐX 39 Bảng 3.17 Phân bố MĐX theo BMI 39 DANH MỤC BIỂU 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 27 Biểu đồ 3.1 Phân bố cân nặng hai nhóm bệnh, chứng 28 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Biểu đồ 3.2 Phân bố thời gian mắc bệnh nhóm bệnh 29 3.2 Kết đo mật độ xƣơng 31 Biểu đồ 3.3 Giá trị trung bình mật độ xƣơng cột sống thắt lƣng 31 Biểu đồ 3.4 Phân bố kết đo mật độ xƣơng nhóm bệnh 32 Biểu đồ 3.5 Phân bố kết đo mật độ xƣơng nhóm chứng 33 3.3 Các yếu tố liên quan đến MĐX 35 Biểu đồ 3.6 Phân bố MĐX theo nhóm tuổi 35 Biểu đồ 3.7 Phân bố mật độ xƣơng theo nồng độ FT4 36 Biểu đồ 3.8 Phân bố mật độ xƣơng theo nồng độ TSH 37 Biểu đồ 3.9 Phân bố mật độ xƣơng theo thời gian mắc bệnh 38 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Basedow (cịn gọi bệnh Graves) đƣợc Calr Von Basedow mơ tả năm 1840, nguyên nhân thƣờng gặp cƣờng giáp Ở nƣớc ta, bệnh Basedow chiếm 45,8% bệnh nội tiết [7], [15], bệnh gặp nữ 80 – 90 % trƣờng hợp [4], [7] Hormon giáp tăng cao kéo dài dẫn đến xƣơng Bệnh xƣơng nhiễm độc giáp, lần biết Von Reckllinghausen vào năm 1891 [45] Nhờ vào nghiên cứu hình thái học, phân tích tổ chức xƣơng, năm 1940 William RH, Morgan HJ chứng minh có tăng đổi xƣơng, đặc biệt vỏ xƣơng, tác động trực tiếp hormon tuyến giáp mô xƣơng làm giảm độ dày vỏ xƣơng [55] Ryckewaert A (1968) cho biểu xƣơng cƣờng giáp X quang thấy sau năm bị bệnh [49], nhiên thay đổi xuất năm, xẹp đốt sống, gãy xƣơng tự nhiên viêm màng xƣơng nhƣ tạo xƣơng màng xƣơng đốt bàn tay, bàn chân, gọi bệnh xƣơng ngón dùi trống giáp Vào năm cuối kỷ XX, giới có nhiều nghiên cứu mật độ xƣơng bệnh nhân cƣờng giáp [43], [46], phƣơng pháp đo hấp thụ photon đơn, kép cột sống cổ xƣơng đùi, chụp X quang bàn tay, siêu âm xƣơng gót, đo hấp thụ tia X lƣợng kép (DEXA), phƣơng pháp DEXA đƣợc coi tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán loãng xƣơng Trƣớc loãng xƣơng đuợc đánh giá thay đổi tổ chức mô xƣơng (Biopsie) dựa vào hình ảnh X quang quy ƣớc: Thƣa bè xƣơng, xẹp đốt sống, gãy xƣơng tự nhiên, nhiên biểu xƣơng X quang thƣờng muộn, lúc khối lƣợng xƣơng khoảng 30 – 50% Ngày chẩn đốn lỗng xƣơng dựa vào phƣơng pháp đo mật độ xƣơng tia X lƣợng kép [36] đo cột sống cổ xƣơng đùi, đƣợc giới sử dụng nhiều Loãng xƣơng cƣờng giáp Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 53 Langdahl (1996) cho tình trạng mãn kinh khơng ảnh hƣởng đến xƣơng BN cƣờng giáp Jodar (1997) cho MĐX trƣớc sau mãn kinh khơng có khác biệt phụ nữ cƣờng giáp Tác giả cho thấy phạm vi mức độ bệnh xƣơng cƣờng giáp vƣợt trội ảnh hƣởng mãn kinh khối xƣơng Ngƣợc lại: Foldes (1995), cho thấy LX phụ nữ cƣờng giáp trƣớc mãn kinh nhƣng giảm MĐX phụ nữ sau mãn kinh.[39] Vestergaard cộng (2000) nghiên cứu nhận thấy nguy LX, gãy xƣơng tăng đặc biệt nhóm tuổi > 50.[51] Trong nghiên cứu chúng tơi, BN tuổi 20 nhiều 45, khơng có khác biệt MĐX nhóm tuổi sinh sản nhóm tuổi thời kỳ tiền mãn kinh 4.4 Đặc điểm loãng xƣơng cƣờng giáp Lỗng xƣơng bệnh tuyến giáp gây có hình ảnh X quang nhƣ LX thơng thƣờng, ngồi có đặc điểm riêng ngƣời ta nghiên cứu bệnh xƣơng [49] Ryckewaert cho xƣơng cƣờng giáp phần lớn không hồi phục, tiền sử có cƣờng giáp yếu tố nguyên nhân LX [49] Cƣờng giáp làm tăng đổi xƣơng với xơ tủy kín đáo Tăng đổi xƣơng xƣơng bè mô xƣơng xốp, mặt vỏ màng xƣơng dày lên Một khác biệt cƣờng giáp mô xƣơng dƣới màng xƣơng khơng có tăng đổi xƣơng 4.5 Nồng độ calci máu Trong nghiên cứu thấy khơng có thay đổi calci máu (bảng 3.8) Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 54 Một số tác giả khác lại cho có tăng calci nhẹ bệnh nhân cƣờng giáp: Catherine cộng (2000) đánh giá ảnh hƣởng tăng hormon giáp lên chuyển hóa phospho – calci nhận thấy tăng nhẹ calci máu (20%) A Bondel thấy 50% có rối loạn chuyển hóa phospho – calci, tăng calci có mối tƣơng quan với T3 – T4 4.6 Vai trò đo mật độ xƣơng phƣơng pháp dexa * Vai trò đo mật độ xương phương pháp DEXA Chúng tơi phân tích mục 1.2.2 phƣơng pháp đo mật độ xƣơng, giới có nhiều cơng trình áp dụng: - Đo hấp thụ photon đơn SPA - Đo hấp thụ photon kép DPA - Siêu âm định lƣợng QUS - Chụp cắt lớp định lƣợng QCT - Đo hấp thụ tia X lƣợng kép DEXA Mỗi phƣơng pháp có ƣu nhƣợc điểm đánh giá tình trạng lỗng xƣơng Trong phƣơng pháp DEXA đo cột sống thắt lƣng (L1-L5) cổ xƣơng đùi, có độ xác cao, tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xƣơng [1],[2] Chúng đo mật độ xƣơng phƣơng pháp DEXA ngoại biên [1] (xƣơng gót xƣơng cẳng tay), không đo cột sống nhƣng phản ánh đƣợc tình trạng gãy xƣơng đốt sống [1], [2] cho biết giảm mật độ xƣơng, loãng xƣơng thông qua số T-score Đây phƣơng pháp đo đơn giản, nhanh, lƣợng tia không đáng kể, giá thành vừa phải, áp dụng thuận lợi cho BN điều trị nội trú ngoại trú Chúng muốn kết luận rằng, đo mật độ xƣơng cần thiết cho BN Basedow phƣơng pháp để chẩn đốn sớm giảm MĐX LX, để có biện pháp phịng xƣơng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn 55 KẾT LUẬN Qua đánh giá mật độ xƣơng cột sống thắt lƣng phƣơng pháp DEXA máy PIXI – Lunar, 45 BN nữ Basedow 100 ngƣời bình thƣờng làm nhóm chứng, chúng tơi có nhận xét sau: Mức độ loãng xƣơng, giảm mật độ xƣơng cột sống thắt lƣng nhóm bệnh cao nhóm chứng với p