Đánh giá kết quả kiểm soát đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2012

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC -♣♦♣ - LÊ XUÂN KHỞI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2012 Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN KIM LƢƠNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2012 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Tai ngay!!! Ban co the xoa dong chu nay!!! http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) ngày trở nên vấn đề lớn giới y khoa cộng đồng, bệnh gia tăng với mức độ đáng lo ngại Dự báo chuyên gia y tế từ năm 90 kỷ XX trở thành thực [6] Trong đó, đái tháo đường bệnh khơng lây nhiễm WHO quan tâm hàng đầu chiến lược chăm sóc sức khoẻ ban đầu Đái tháo đường bệnh mang tính xã hội cao nhiều quốc gia phát triển nhanh chóng hậu nặng nề bệnh Đái tháo đường lực cản phát triển kinh tế, gánh nặng cho toàn xã hội Khi mà năm giới số tiền khổng lồ cho việc phòng chống điều trị bệnh Theo WHO, năm 1994 có khoảng 110 triệu người mắc đái tháo đường toàn cầu, năm 2010 ước tính có khoảng 221 triệu người mắc, WHO dự báo có khoảng 300 - 330 triệu người mắc đái tháo đường vào năm 2025 [5],[6] Đây bệnh phát triển nhanh nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao lại quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh Năm 1990 lần điều tra dịch tễ tiến hành Hà Nội phát tỷ lệ mắc 1,2 %, đến 2002 tỷ lệ tăng lên gấp đôi 2,16% Một nghiên cứu Bệnh viện Nội tiết Trung ương vào năm 2006 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường chung cho nước 2,7% , đáng lưu ý có tới 64,6% người bệnh khơng biết mắc bệnh [4] Đái tháo đường bệnh không chữa khỏi hoàn toàn, chất lượng sống người bệnh phụ thuộc vào kiểm soát glucose máu giảm thiểu biến chứng đái tháo đường gây nên Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Vĩnh Phúc tỉnh phát triển công nghiệp dịch vụ, với phát triển kinh tế, xã hội đời sống nhân dân bước cải thiện tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ngày gia tăng Biện pháp hữu hiệu để làm giảm tiến triển biến chứng bệnh, chi phí cho chữa bệnh tốn phải phát sớm quản lý điều trị người bệnh kịp thời Hiện địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc nhiều đơn vị y tế tuyến tỉnh tuyến huyện triển khai công tác quản lý điều trị đái tháo đường ngoại trú, đầu bệnh viện đa khoa tỉnh Tuy nhiên, việc đánh giá kết kiểm soát đái tháo đường điều trị ngoại trú xác định yếu tố liên qua đến kết kiểm soát đái tháo đường chưa quan tâm đầy đủ Vĩnh Phúc Góp phần tìm hiểu vấn đề này, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết kiểm soát đái tháo đường điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2012” Nhằm mục tiêu: Đánh giá kết kiểm soát đái tháo đường điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2012 Xác định số yếu tố ảnh hưởng đến kết kiểm sốt glucose máu Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Sơ lƣợc lịch sử nghiên cứu bệnh đái tháo đƣờng Trong bệnh chuyển hoá, đái tháo đường bệnh lý thường gặp có lịch sử nghiên cứu lâu năm thành tựu nghiên cứu bệnh có vài thập kỷ gần Thế kỷ thứ sau công nguyên, Aretaeus bắt đầu mô tả người mắc bệnh đái nhiều AD Thomas Willis (1674) lần hiểu vị nước tiểu bệnh nhân đái tháo đường có mặt glucose [5],[6] Năm 1869, Langerhans tìm tổ chức tiểu đảo, gồm loại tế bào tiết insulin glucagon không nối với đường dẫn tụy Năm 1889, Minkowski Von Mering gây đái tháo đường thực nghiệm chó bị cắt bỏ tụy, đặt sở cho học thuyết đái tháo đường tụy [5] Năm 1921, Banting Best cộng thành công việc tinh chế insulin tinh khiết để điều trị cho người bệnh Năm 1956 sulfonylureas đời, năm 1972 máy theo dõi glucose máu hoàn thiện [5] Nghiên cứu DDCT (Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng kiểm soát bệnh biến chứng đái tháo đường, công bố năm 1993) nghiên cứu UKPDS (được công bố năm 1998) mở kỷ nguyên cho điều trị bệnh đái tháo đường, kỷ nguyên kết hợp y tế chuyên sâu y học dự phòng, dự phòng lĩnh vực hạn chế xuất phát triển bệnh [5],[6],[62] Đáng lưu ý nghiên cứu UKPDS, bệnh nhân phát bệnh tỷ lệ có biến chứng đái tháo đường cao [53],[65],[66] Điều nhấn mạnh thêm tầm quan trọng việc cần phải phát quản lý điều trị sớm kiểm soát tốt glucose máu bệnh đái tháo đường Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 1.2 Định nghĩa, chẩn đoán phân loại bệnh đái tháo đƣờng 1.2.1 Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường hội chứng có đặc tính biểu tăng đường máu hậu việc hồn tồn insulin có liên quan đến suy yếu tiết hoạt động insulin" Người ta cho ĐTĐ rối loạn hệ thống nội tiết, bệnh có thuộc tính tăng glucose máu Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào toàn hay phần khả tiết khả hoạt động insulin [4],[6] 1.2.2 Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Theo ADA năm 1997 Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đường chẩn đoán xác định có ba tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn 1: Glucose máu ≥ 11,1 mmol/l Kèm theo triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân khơng có ngun nhân - Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân nhịn đói sau - không ăn - Tiêu chuẩn 3: Glucose máu thời điểm sau làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l Các xét nghiệm phải lặp lại - lần ngày sau [5],[6] 1.2.3 Phân loại bệnh đái tháo đường 1.2.3.1 Đái tháo đường týp Đái tháo đường týp chiếm tỷ lệ khoảng - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường giới Nguyên nhân tế bào bê - ta bị phá hủy, gây nên Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn thiếu hụt insulin tuyệt đối cho thể (nồng độ insulin giảm thấp hoàn toàn) Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắn có mối liên quan chặt chẽ với phát triển đái tháo đường typ [6] Đái tháo đường typ phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen thường phát trước 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt trẻ em trẻ vị thành niên biểu nhiễm toan ceton triệu chứng bệnh Đa số trường hợp chẩn đoán bệnh đái tháo đường typ thường người trạng gầy, nhiên người béo không loại trừ Người bệnh đái tháo đường typ có đời sống phụ thuộc insulin hồn tồn [6],[52] Có thể có nhóm đây: - Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch - Đái tháo đường typ không rõ nguyên nhân 1.2.3.2 Đái tháo đường typ Đái tháo đường typ chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường giới, thường gặp người trưởng thành 40 tuổi Nguy mắc bệnh tăng dần theo tuổi Tuy nhiên, có thay đổi nhanh chóng lối sống, thói quen ăn uống, đái tháo đường typ lứa tuổi trẻ có xu hướng phát triển nhanh [6] Đặc trưng đái tháo đường typ kháng insulin kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối Đái tháo đường typ thường chẩn đốn muộn giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm triệu chứng Khi có biểu lâm sàng thường kèm theo rối loạn khác chuyển hoá lipid, biểu bệnh lý tim mạch, thần kinh, thận, nhiều biến chứng mức độ nặng Đặc điểm lớn sinh lý bệnh đái tháo đường typ có tương tác yếu tố gen yếu tố môi trường chế bệnh sinh Người mắc bệnh đái tháo đường typ điều trị cách thay đổi thói quen, Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn kết hợp dùng thuốc uống để kiểm soát glucose máu, nhiên q trình thực khơng tốt bệnh nhân phải điều trị cách dùng insulin [31] 1.2.3.3 Đái tháo đường thai nghén Đái tháo đường thai kỳ thường có xu hướng hay gặp người nhiều tuổi, có thừa cân, béo phì, tần xuất mắc tăng lên với tuổi số khối thể [6],[60] Đái tháo đường thai nghén nguyên nhân biến chứng nguy hiểm cho thai phụ thời kỳ mang thai chuyển như: hôn mê tăng đường huyết, đẻ non, thai chết lưu, nhiễm trùng, tăng huyết áp, suy thận biến chứng mạch máu khác Đối với thai nhi thường thấy biến chứng chuyển hóa bao gồm hạ đường máu, hạ calci máu, thai to, tăng nguy bị dị dạng bẩm sinh, suy hô hấp Tăng tỷ lệ bệnh tật trẻ sơ sinh phụ nữ đái tháo đường Ảnh hưởng đến trẻ em không giới hạn thời kỳ chu sinh mà ảnh hưởng lâu dài, trưởng thành trẻ em sớm dẫn đến tình trạng kháng insulin, béo phì, giảm dung nạp glucose chiếm tỷ lệ cao lý dẫn tới đái tháo đường [31] Ở Việt Nam nghiên cứu cho thấy lứa tuổi đái tháo đường thai nghén hay gặp thai phụ thường 35 tuổi có thừa cân béo phì [6] Tỷ lệ mắc bệnh thời kỳ mang thai theo nghiên cứu Tạ Văn Bình (2006) 5,7% [4] Nghiên cứu Nguyễn Hoa Ngần bệnh viện A Thái Nguyên cho kết 9,4% thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ [40] 1.2.3.4 Các thể đái tháo đường khác Nguyên nhân liên quan đến số bệnh, thuốc, hoá chất [6],[16] - Khiếm khuyết chức tế bào bê - ta - Khiếm khuyết gen hoạt động insulin - Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinum tụy - Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường tuyến giáp Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn - Thuốc hóa chất - Các thể gặp qua trung gian miễn dịch 1.3 Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng Đái tháo đường không phát sớm điều trị kịp thời bệnh tiến triển nhanh chóng xuất biến chứng cấp mạn tính Bệnh nhân tử vong biến chứng [63] 1.3.1 Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính thường hậu chẩn đốn muộn, nhiễm khuẩn cấp tính điều trị khơng thích hợp Ngay điều trị đúng, mê nhiễm toan ceton hôn mê tăng áp lực thẩm thấu hai biến chứng nguy hiểm [16] Nhiễm toan ceton biểu nặng rối loạn chuyển hóa glucid thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức Mặc dù y học đại có nhiều tiến trang thiết bị, điều trị chăm sóc, tỷ lệ tử vong cao [6] Hạ glucese máu thường sảy lượng glucose huyết tương khoảng 2,7-3,3mmol/l, hạ glucose máu hậu tình trạng cân trình cung cấp tiêu thụ glucose tuần hồn [6] Hơn mê tăng áp lực thẩm thấu tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose máu nặng, glucose máu tăng cao Tỷ lệ tử vong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường cao cấp cứu kịp thời tuyến chuyên khoa [6] 1.3.2 Biến chứng mạn tính 1.3.2.1 Biến chứng tim - mạch Biến chứng đái tháo đường bệnh tim mạch, 80% bệnh nhân đái tháo đường tiến tới tử vong vài biến chứng tim mạch [1] Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nghiên cứu Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy mắc bệnh mạch vành biến chứng tim mạch khác Người đái tháo đường có nguy mắc bệnh tim mạch gấp - lần so với người bình thường [16] Tăng huyết áp thường gặp bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường tăng gấp đơi so với người bình thường [6],[35] Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não bệnh nhân đái tháo đường gấp 1,5 lần, viêm động mạch chi gấp - 10 lần so với người bình thường Tỷ lệ tăng bệnh tim mạch có liên quan đến số yếu tố nguy người đái tháo đường có béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp [45] Theo nghiên cứu Trần Vĩnh Thủy (2007) Thái Nguyên biến chứng tim mạch 53,8% [47] Bế Thu Hà (2009) nghiên cứu Bắc Cạn cho tỷ lệ biến chứng tim mạch bệnh nhân đái tháo đường 42,8% [16] 1.3.2.2 Biến chứng thận Biến chứng thận đái tháo đường biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian mắc bệnh Bệnh thận đái tháo đường khởi phát protein niệu, sau chức thận giảm xuống, cận lâm sàng thấy tăng urê creatinin Bệnh thận đái tháo đường nguyên nhân thường gặp gây suy thận giai đoạn cuối có tới 11% bệnh nhân Mỹ Châu Âu phải lọc thận ghép thận biến chứng thận đái tháo đường, suy thận thường thấy 30-40% đái tháo đường typ 5-10% đái tháo đường typ [26] Ở Việt Nam số người bệnh đái tháo đường phải nhập viện có biến chứng thận 71% [31] Để phát tổn thương thận đái tháo đường định lượng microalbumin niệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/ 24 [6] Dựa vào định lượng protein niệu Nguyễn Thị Thu Minh (2011) nghiên cứu Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên cho kết 25,6% đối tượng nghiên cứu có tổn thương thận [34] 1.3.2.3 Bệnh lý mắt bệnh nhân đái tháo đường Đục thuỷ tinh thể tổn thương thường gặp bệnh nhân đái tháo đường, tương quan với thời gian mắc bệnh mức độ tăng đường huyết kéo dài Đục thuỷ tinh thể người đái tháo đường cao tuổi tiến triển nhanh người không đái tháo đường [16] Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nguyên nhân hàng đầu mù người 20 - 60 tuổi Bệnh biểu nhẹ tăng tính thấm mao mạch, giai đoạn muộn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân đái tháo đường typ khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường typ có bệnh lý võng mạc đái tháo đường [16] Theo nghiên cứu Tơ Văn Hải, Phạm Hồi Anh Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, số bệnh nhân có bệnh mắt chiếm 72,5%, tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [18] Nghiên cứu Đặng Văn Hòa, Nguyễn Kim Lương Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy 52,94% bệnh nhân bị đục thuỷ tinh thể, 22,94% bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường [22] 1.3.2.4 Bệnh thần kinh đái tháo đường Bệnh thần kinh đái tháo đường gặp phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnh nhân đái tháo đường có biểu biến chứng Người bệnh đái tháo đường typ thường có biểu tổn thương thần kinh thời điểm chẩn đoán [16] Bệnh thần kinh đái tháo đường thường phân chia thành hội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi [16] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 76 58 Harris M I, Hadden W C, et al (1987), “Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance and plasma glucose levels in U.S population aged 20-74 yr”, Diabetes, 36 (4) 59 Holman RR, Paul SK, Bethel MA (2008), “10 year follow - up of intensive glucose control in type diabetes” N Engl J Med, 395 (15) 60 Hu W, Li L, Yang M, Luo X (2012), “Circulating sfrp5 is a signature of obesity related metabolic disorders and is regulated by glucose and liraglutide in humans” J Clin endocrinol Metab 61 Kato T, Sawai Y, Kanayama H, Taguchi H (2009), “Comparative study of low dose pioglitazone or metformin treatment in Japanese diabetic patients with metabolic syndrome” Exp Clin Endocrinol Diabetes 62 Matthews DR, Cull CA, Stratton IM, Holman RR, Turner RC (1998), “UKPDS 26 : Sulphonylurea failure in non insulin dependent diabetic patients over six year UK prospective diabetes study (UKPDS) group” Diabet Med, 15 (4) 63 Stefansdottir G, Zoungas S, Chalmers J (2011), “Intensive glucose control and risk of cancer in patients with tipe diabetes” Dabetologia, 54(7) 64 Susan Sam 1, Steven Haffner (2008), "Relationship of Abdominal Visceral and subcutaneous Adipose Tissue with Lipoprotein Particle Number and Size in Type Diabetes", American Diabetes Association 65 UK Prospective diabetes study (UKPDS) (1998), “Intensive blodd glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with typ diabetes (UKDPS 33)”,Lancet 66 UK Prospective diabetes study (UKPDS) (1998), “ Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with typ diabetes (UKPDS 34) Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 77 67 WHO (1994), “Report of a WHO study group”, Prevention of diabettes mellitus, pp 15-17 68 Jiang J, Qiu H, Zhao G (2012), “Dietary fiber intake is associated with HbA1c level among prevalent patients with tipe diabetes in pudong new area of Shanghai, China”, Plos One, 7(10) Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Phụ lục 1: BỆNH ÁN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT ĐTĐ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC Số nghiên cứu ……… I Hành chính: - Họ tên: - Tuổi: ………………………… - Dân tộc: ………………………… - Giới: Nữ Nam - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: - Số BA/Mã số khám…………………………………………………… II Lâm sàng: Tiền sử: 1.1 Gia đình có người thân bị đái tháo đường Có Khơng 1.2 Sinh  kg Có Khơng Thời gian mắc bệnh: Dưới năm Chế độ ăn kiêng: Từ 1- năm Trên năm Có Khơng Thường xun hút thuốc lá: Có Thường xuyên uống rượu: Có Khơng Các bệnh khác kèm theo: Có Khơng Biến chứng: Có Khơng Khơng Hoạt động thể dục, thể thao: 8.1 Thường xuyên tập thể dục, thể thao : Có Khơng Chiều cao cm 10 Cân nặng: Kg 11 Chỉ số BMI: 12 Vịng bụng: cm 13 Vịng mơng cm Gầy Trung bình Béo 14 Chỉ số B/M: 15 Triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường 15.1 Ăn nhiều: Có Khơng 15.2 Uống nhiều: Có Khơng 15.3 Đái nhiều: Có Khơng 15.4 Gầy sút cân: Có Khơng 15.5 Các triệu chứng khác: 16 Huyết áp: / mmHg 17 Khám tim mạch: Điện tim : 18 Khám hô hấp: XQ: 19 Khám thần kinh: 20 Khám CK mắt: Soi đáy mắt: 21 Khám CK răng: 22 Khám da: III Xét nghiệm: 23 Glucose máu lúc đói: .mmol/l 24 HbA1c: % 25 Lipid máu: 25.1 Cholessterol toàn phần: mmol /l 25.2 Triglycerid: mmol /l 25.3 HDL - C: mmol /l 25.4 LDL - C: mmol /l 26 Ure máu: .mmol/l 27 Creatinin máu: µmol/l Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 28 Protid: g/l 29 Bilirubin TP: µmol/l 30 CK – MB: U/l – 370C 31 SGOT: .U/l - 370C 32 SGPT: .U/l - 370C 33 Glucose niệu: g/l 34 Ceton niệu: Có Khơng 35 Protein niệu: g/l IV Cách sử dụng thuốc bệnh nhân đái tháo đƣờng: 36 Thuốc uống đơn trị liệu: 37 Insulin đơn trị liệu: 38 Thuốc uống phối hợp: 39 Thuốc uống + Insulin: V Kết luận : Ngày tháng năm 2012 Ngƣời nghiên cứu Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn TÀI LIỆU HƢỚNG DẪN CHẾ ĐỘ DINH DƢỠNG CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Vai trò chế độ ăn bệnh đái tháo đƣờng Chế độ ăn vấn đề quan trọng điều trị ĐTĐ với mục đích nhắm đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng, cân đầy đủ số lượng chất lượng để điều chỉnh tốt lượng glucose máu, trì cân nặng theo mong muốn, đảm bảo cho người bệnh có đủ sức khỏe để hoạt động công tác với cá nhân Các thức ăn liên quan đến bệnh đái tháo đường: thức ăn có glucid glucose máu tăng nhiều sau ăn ; thức ăn nhiều lipid dễ gây vữa xơ động mạch người ĐTĐ Vì thế, điều chế độ dinh dưỡng người ĐTĐ phải hạn chế đường để tránh glucose tăng nhiều sau ăn hạn chế lipid acid béo bão hòa để tránh biến chứng Phân bố bữa ăn ngày Trong ĐTĐ, khơng có cơng thức chung cho tất bệnh nhân cịn phụ thuộc nhiều yếu tố như: thể trạng gầy hay béo, lao động thể lực khơng lao động, có biến chứng hay không phụ thuộc vào kinh tế người bệnh Chế độ ăn người bệnh phải chọn để cung cấp đủ cho thể người bệnh lượng đường tương đối ổn định quan trọng phải tính điều độ hợp lý giấc tức chia số thực phẩm ngày bữa ăn phụ hợp lý Nếu có tiêm Insulin phải tính thời điểm lượng glucose tăng cao sau ăn phù hợp với thời điểm Insulin có tác dụng mạnh Nên chia bữa ăn chín bữa phụ (nếu cần thiết) với cách phân chia theo tỷ lệ: Bữa sáng 10% tổng số lượng ngày Phụ sáng 10% Trưa 30% Phụ chiều 10% Tối 30% Phụ tối 10% Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Glucid: Ngũ cốc, sản phẩm chế biến từ ngũ cốc (bún, phở, mì, bột ….), rau củ, trái Protein: trứng, thịt, cá, loại thủy sản sản phẩm chế biến Lipid: Dầu thực vật, mỡ động vật Sữa sản phẩm chế biến từ sữa Đường, bánh, mứt kẹo Rượu thức uống Bảng cho phép ta thay đổi thực đơn hàng ngày, tránh nhàm chán cho bệnh nhân chế độ ăn, thực đơn bệnh nhân không vượt tỷ lệ cho phép đặc biệt tỷ lệ glucid Chất tạo bữa ăn: Tên Độ saccharose / lần Dư vị Phá hủy T0 Saccharin 400 Kim loại 700 Cyclamat 30 Không Khơng Aspartam 200 Khơng Có 200-300 Khơng Khơng Acesulfam K Các chất không cung cấp lượng cung cấp khơng đáng kể Khơng nên dùng thường xuyên, số lượng nhiều - Chất tạo vị có lượng: Có thành phần trái Fructose, hóa chất thuộc nhóm đường rượu sorbitol, xylitol, manitol, isomaltol… thường không coi chất tạo vị thích hợp cho người bệnh ĐTĐ Chỉ số đƣờng huyết (CSĐH) Khả làm tăng đường huyết sau ăn gọi số đường huyết loại thức ăn CSĐH tiêu có lợi để chọn thực phẩm Chỉ số đường huyết khơng tính trước dựa vào phức hợp thành phần chất xơ, trình chế biến, tỷ số amylose amylopectin Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Phụ lục 2: BẢNG CHỈ SỐ ĐƢỜNG HUYẾT CỦA MỘT SỐ LOẠI THỨC ĂN Nhóm thực phẩm Bánh mì Lương thực Quả Rau, củ Đậu Sữa Đường Bánh bích quy Tên thực phẩm Bánh mì trắng Bánh mì tồn phần Gạo trắng Lúa mạch Yến mạch Bột dong Gạo giã dối Chuỗi Táo Dưa hấu Cam Xoài Nho Mận Anh đào Khoai lang Khoai sọ Sắn Cà rốt Củ từ Khoai bỏ lò Lạc Đậu tương Đậu hạt Sữa gầy Sữa chua Kem Đường Bánh bích quy Chỉ số đƣờng huyết 100 99 83 31 85 95 72 53 53 72 66 55 43 24 32 54 58 50 49 51 135 19 18 49 32 52 52 86 50-65 Rượu: Nên hạn chế rượu gây ức chế tân tạo đường dễ làm hạ đường huyết Có thể tương tác với thuốc gây nhức đầu, buồn nôn làm lu mờ triệu chứng hạ G máu Muối ăn: Nhạt < 5g/ ngày có tăng HA Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn THỰC ĐƠN MẪU CHO NGƢỜI ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ĐƠN THUẦN (DD 01- X) Cơ cấu phần E 1500 - 1700kcal Giờ ăn 7h Thực đơn mẫu - Phở thịt nạc bát: P 56-82g + Bánh phở 150g L 25-55g + Thịt lợn nạc 50g G 210-270g + Dầu ăn 5g Chất xơ 20-25g 11h - Cơm lưng bát (gạo tẻ 100g) - Canh khoai tây thịt gà + Thịt gà 100g + Khoai tây 200g + Dầu ăn 20g 15h - Thanh long 300g 17h - Cơm lưng bát (Gạo tẻ 100g) - Sườn xào, canh bí xanh + Sườn lợn 150g + Bí xanh 200g + Dầu ăn 10g 20h - Sữa đậu nành 200ml * Dựa vào thực đơn để thay đổi ăn hàng ngày cho phù hợp với khối lượng thực phẩm tương đương Ngày … tháng … năm 2012 Ngƣời tƣ vấn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn THỰC ĐƠN MẪU CHO NGƢỜI ĐÁI THÁO ĐƢỜNG BMI > 25, CÓ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU (DD 02 - X) Cơ cấu phần E 130 - 140kcal Giờ ăn 7h Thực đơn mẫu - Miến gà P 50 - 70g + Miến 150g L 20 - 40g + Thịt gà 150g G 180 - 230 g 11h Chất xơ 20-25g - Cơm lưng bát (Gạo tẻ 100g) - Thịt lợn rim, rau cải luộc + Thịt lợn 100g Cholesterol < 200 mg + Rau cải 200g + Nước mắm 5g 15h - Thanh long 300g 17h - Cơm bát (Gạo tẻ 75g) - Thịt nạc luộc, bí đỏ xào + Thịt lợn nạc 50g + Bí đỏ 150g + Dầu ăn 5g 20h Sữa đậu nành 200ml * Dựa vào thực đơn để thay đổi ăn hàng ngày cho phù hợp với khối lượng thực phẩm tương đương Ngày … tháng … năm 2012 Ngƣời tƣ vấn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo Sau đại học, thầy, cô giáo Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Với lòng biết ơn sâu sắc xin bày tỏ lời cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Kim Lương - giáo tận tình giảng dạy, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng khám Nội tiết, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu thực đề tài Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đồng nghiệp toàn thể anh chị em học viên lớp cao học Nội K14 giúp đỡ, động viên q trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, tháng 10 năm 2012 Tác giả [[[[ Lê Xuân Khởi Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ADA Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Association) BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) B/M Chỉ số bụng mông CK-MB CreatinKinase ĐV Đơn vị ĐTĐ Đái tháo đường HDL- C Cholesterol tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein Cholesterol) HLA Human Leukocyte Antigen (Kháng nguyên bạch cầu người) HbA1c Hemoglobin gắn đường (Glycosylated Hemoglobin) IDF Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) JNC Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ (Joint National Committee on detection) LDL- C Cholesterol tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein Cholesterol) SGOT Serin Glutamo Oxalo Transaminase SGPT Serin Glutamo Pyruvic Transaminase TC Cholesterol toàn phần (Total Cholesterol) TG Triglycerid THA Tăng huyết áp UKPDS Nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường Vương quốc Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh đái tháo đường 1.2 Định nghĩa, chẩn đoán phân loại bệnh đái tháo đường 1.3 Biến chứng bệnh đái tháo đường 1.4 Rối loạn chuyển hóa lipid máu bệnh nhân đái tháo đường 12 1.5 Các phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường 13 1.6 Giá trị HbA1c theo dõi điều trị bệnh đái tháo đường 21 1.7 Quản lý, điều trị đái tháo đường ngoại trú Việt Nam 22 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 26 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.6 Vật liệu nghiên cứu 33 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 34 3.2 Kết kiểm soát ĐTĐ ngoại trú BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc 37 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết kiểm soát glucose máu 42 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Kết kiểm soát đái tháo đường điều trị ngoại trú BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc 49 4.2 Một số yếu tố liên quan đến kết kiểm soát glucose máu đối tượng nghiên cứu 58 KẾT LUẬN 66 KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới 34 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 35 Bảng 3.3 Một số triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.4 Chỉ số glucose máu trung bình theo nhóm tuổi 38 Bảng 3.5 Mức độ kiểm sốt glucose máu lúc đói HbA1c đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.6 Hàm lượng trung bình số số sinh hóa 39 Bảng 3.7 Mức độ kiểm soát thành phần lipid 39 Bảng 3.8 Kiểm soát huyết áp đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.9 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có biến chứng tính theo nhóm tuổi 40 Bảng 3.10 Một số biến chứng theo thời gian phát bệnh 41 Bảng 3.11 Sử dụng thuốc hạ glucose máu đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.12 Ảnh hưởng nhóm tuổi đến mức độ kiểm sốt HbA1c 42 Bảng 3.13 Ảnh hưởng nghề nghiệp đến kiểm soát .43 Bảng 3.14 Ảnh hưởng thời gian phát bệnh đến kiểm soát glucose máu HbA1c 44 Bảng 3.15 Ảnh hưởng huyết áp đến kiểm soát glucose máu HbA1c 44 Bảng 3.16 Ảnh hưởng BMI đến kiểm soát glucose máu HbA1c .45 Bảng 3.17 Chỉ số B/M ảnh hưởng đến mức độ kiểm soát HbA1c 45 Bảng 3.18 Chuyển hóa lipid máu ảnh hưởng đến mức độ kiểm soát HbA1c 46 Bảng 3.19 Chế độ ăn ảnh hưởng đến mức độ kiểm soát HbA1c .46 Bảng 3.20 Ảnh hưởng mức độ TDTT đến kiểm soát HbA1c .47 Bảng 3.21 Ảnh hưởng số thói quen đến kiểm sốt HbA1c 47 Bảng 3.22 Cách sử dụng thuốc kiểm soát HbA1c 48 Bảng 3.23 Mối liên quan số biến chứng kiểm sốt HbA1c .48 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 34 Biểu đồ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp .35 Biểu đồ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát bệnh 35 Biểu đồ Các nhóm tuổi với mức độ kiểm sốt glucose máu 41 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn