Nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp ii tại bệnh viện đa khoa ngọc lặc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC VINH  TRƢƠNG THỊ THU HƢƠNG NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƢƠNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TUÝP II TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NGỌC LẶC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HOC SINH HỌC Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm Nghệ An 9/2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC VINH  TRƢƠNG THỊ THU HƢƠNG NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƢƠNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TUÝP II TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NGỌC LẶC Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm Mã số: 60.42.01.14 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HOC SINH HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Nguyễn Ngọc Hiền Nghệ An 9/2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố nghiên cứu khác Nghệ An ngày 10 tháng năm 2015 Tác giả Trương Thị Thu Hương LỜI CẢM ƠN Được đồng ý khoa Sinh trường Đại Học Vinh thầy giáo hướng dẫn TS Nguyễn Ngọc Hiền, tiến hành thực đề tài " Nghiên cứu mật độ xương bệnh nhân đái tháo đường tuýp bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc" Để hồn thành luận văn tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo tận tình hướng dẫn,giảng dạy suốt trình học tập, nghiên cứu rèn luyện trường Đại Học Vinh Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn TS Nguyễn Ngọc Hiền tận tình, chu đáo hướng dẫn tơi cách tỉ mỉ để thực luận văn Mặc dù có nhiều cố gắng để thực luận văn cách tốt nhất, song thời gian làm quen với cơng tác khoa học cịn ít, bước đầu tiếp cận với thực tế công tác điều tra, thu thập số liệu bệnh viện, hạn chế kiến thức kinh nghiệm nên tránh khỏi thiếu sót định mà thân khơng nhận thấy Tơi mong nhận góp ý quý thầy cô bạn đồng nghiệp để luận văn tơi hồn chỉnh Tơi xin chân thành cảm ơn Nghệ An ngày 10 tháng năm 2015 Học viên Trƣơng Thị Thu Hƣơng NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BMI: Chỉ số khối thể (Body Mass Index- Trọng lượng thể chia bình phương chiều ) LX : Loãng xương ĐTĐ: Đái tháo đường MĐX Mật độ xương MĐXBT: Mật độ xương bình thường GMĐX: Giảm mật độ xương QCT: Siêu âm định lượng (Quantitative Ultrasoud) DEXA: Đo hấp thụ tia X lượng kép (Dual Enery Xray Absorptiometry) DPA: Đo hấp thụ Photon kép (Dual Photon Absorptiometry) WHO: Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) SPA: Đo hấp thụ Photon đơn (Single Photon Absorptiometry) SOS: Tốc độ lan truyền âm (Speed Of Sound) BUA: Độ suy giảm băng tần (Broadban Ultrasound Attentuation) WOB: Độ rộng xương (Width Of bon) T-Score: Tỷ lệ loãng xương so với người trẻ Z-Score: Tỷ lệ loãng xương so với người lứa tuổi C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1Bệnh đái tháo đường 1.1.1 Lịch sử tình hình mắc bệnh ĐTĐ 1.1.2 Định nghĩa bệnh đái tháo đường (túyp 2) 1.1.3 Phân loại chuẩn đoán đái tháo đường tuýp 1.2 Bệnh loãng xương 1.2.1 Lịch sử tình hình mắc bệnh lỗng xương 1.2.2 Định nghĩa loãng xương 1.2.3 Cấu trúc chức xương 1.2.4 Sự tái tạo trình hủy xương 1.2.5 Phân loại loãng xương 10 1.2.6 Những yếu tố nguy gây loãng xương 11 1.2.7 Các phương pháp chẩn đốn lỗng xương 14 1.3 Loãng xương đái tháo đường tuýp 17 1.3.1 Cơ chế gây loãng xương bệnh nhân ĐTĐ tuýp 18 1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương bệnh nhân ĐTĐ tuýp 18 1.4 Tình hình nghiên cứu bệnh LX bệnh nhân ĐTĐ tuýp 19 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 21 2.2 Đối tượng nghiên cứu 21 2.3 Phương pháp nghiên cứu kỹ thuật sử dụng 21 2.3.1.Thiết kế nghiên cứu 21 2.3.2 Các kỹ thuật thu thập số liệu tiêu chuẩn đánh giá 21 2.3.2.1 Các số nghiên cứu 21 2.3.2.2 Cách thức thu thập số liệu 22 2.3.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá 22 2.4 Phân tích, xử lý thống kê 23 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an CHƢƠNG KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 24 3.1 KẾT QUẢ 24 3.1.1 Một số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường tuýp 24 3.1.1.1 Đặc điểm giới tính 24 3.1.1.2 Đặc điểm nhóm tuổi 25 3.1.1.3 Đặc điểm thời gian phát bệnh ĐTĐ tuýp 26 3.1.1.4 Đặc điểm tình trạng dinh dưỡng 27 3.1.1.5 Đặc điểm mật độ xương 28 3.1.2 Mật độ xương yếu tố liên quan tới tình trạng loãng xương bệnh nhân ĐTĐ tuýp 29 3.1.2.1 Mối liên quan mật độ xương với nhóm tuổi 29 3.1.2.2 Mối liên quan mật độ xương với giới tính 29 3.1.2.3 Mối liên quan mật độ xương với BMI 30 3.1.2.4 Mối liên quan mật độ xương với thói quen lạm dụng rượu 31 3.1.2.5 Mối liên quan mật độ xương với thói quen hút thuốc 32 3.1.2.6 Mối liên quan mật độ xương với thời gian phát bệnh đái tháo đường 33 3.1.2.7 Mối liên quan mật độ xương với số đường huyết 34 3.1.2.8 Mối liên quan mật độ xương với số HbA1C 35 3.1.2.9 Mối liên quan mật độ xương với bệnh nhân điều trị,và chưa điều trị đái tháo đường tuýp 36 3.2 BÀN LUẬN 37 3.2.1 Một số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường tuýp 37 3.2.2 Mật độ xương yếu tố liên quan tới tình trạng lỗng xương bệnh nhân ĐTĐ 40 3.2.2.1 Mối liên quan tình trạng loãng xương với tuổi 40 3.2.2.2 Mối liên quan mật độ xương với giới tính 41 3.2.2.3 Mối liên quan mật độ xương với số BMI 43 3.2.2.4 Mối liên quan thói quen lạm dụng rượu mật độ xương 45 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 3.2.2.5 Mối liên quan thói quen hút thuốc mật độ xương 46 3.2.2.6 Mối liên quan mật độ xương với thời gian phát đái tháo đường 47 3.2.2.7 Mối liên quan mật độ xương với số đường huyết 48 3.2.2.8 Mối liên quan mật độ xương với số HbA1C 48 3.2.2.9 Mối liên quan mật độ xương với bệnh nhân điều trị, chưa điều trị đái tháo đường tuýp 49 KẾT LUẬN 51 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nhiên cứuError! Bookmark not defined Mật độ xương yếu tố liên quan tới tình trạng lỗng xương Error! Bookmark not defined KIẾN NGHỊ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO 53 PHỤ LỤC Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1.cân nặng chiều cao trung bình 28 Bảng 3.2 Phân bố mật độ xương theo nhóm tuổi 29 Bảng 3.3 Phân bố mật độ xương theo giới tính 29 Bảng 3.4 Phân bố mật độ xương theo BMI 30 Bảng 3.5 Phân bố mật độ xương theo thói quen lạm dụng rượu 31 Bảng 3.6 Phân bố mật độ xương theo thói quen hút thuốc 32 Bảng 3.7 Phân bố mật độ xương theo thời gian phát bệnh đái tháo đường 33 Bảng 3.8 Phân bố mật độ xương theo số đường huyết 34 Bảng 3.9 Phân bố mật độ xương theo số HbA1C 35 Bảng 3.10 Phân bố mật độ xương theo việcđã điều trị chưa điều trị đái tháo đường tuýp 36 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 24 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo lứa tuổi 25 Biểu đồ 3.3.phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian phát bệnh ĐTĐ tuýp 26 Biểu đồ 3.4 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tình trạng dinh dưỡng 27 Biểu đồ 3.5 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo mật độ xương 28 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an nhiều năm sau cai thuốc Tuy nhiên cần nhấn mạnh nguy gãy xương giảm sau dừng hút thuốc 3.2.2.6 Mối liên quan mật độ xƣơng với thời gian phát đái tháo đƣờng Nghiên cứu mối liên quan mật độ xương với thời gian mắc bệnh đái tháo đường 373 bệnh nhân tiến hành chia số đối tượng nghiên cứu thành nhóm tương ứng với mốc thời gian phát bệnh đái tháo đường: Nhóm 1: Gồm đối tượng phát bệnh đái tháo đường năm Nhóm 2: Gồm đối tượng phát bệnh đái tháo đường từ 1- năm Nhóm 3: Gồm đối tượng phát bệnh với thời gian lớn năm Kết thu tỷ lệ loãng xương nhóm chiếm (23.73%), nhóm chiếm (28.07%), nhóm chiếm (42.66%), với p9 (34.50%) (bảng 3.8) Kết thu nghiên cứu phù hợp với tác giả Nguyễn Nguyên Trang Nguyễn Hải Thủy (2010)[16], Nguyễn Thị Huệ(2012) [36], Ngô Thị Mai Xuân (2007)[34] Theo Bác sĩ Phan Ngọc Minh (2012) diễn đàn thuốc trực tuyến, chủ đề “Đái tháo đường rối loạn mật độ xương ”: Bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng bệnh lý xương, mật độ xương giảm sút loãng xương Nhiều báo cáo chứng minh có liên quan hàm lượng xương bệnh nhân ĐTĐ đường huyết, trình phát triển bệnh yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương, bệnh nhân nữ, người mắc bệnh lâu năm lượng xương nhiều Thơng thường bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo có rối loạn chuyển hóa nội tiết, đồng thời kèm theo có bệnh lý mạch máu, bao gồm vi mao mạch xương dẫn đến giảm dinh dưỡng xương, giảm hình thành xương, tăng tiêu hủy xương tiến tới thúc đẩy q trình lỗng xương Vì nơi máu cung cấp đoạn xương đùi dễ bị loãng xương nghiêm trọng chí dễ gãy xương[31] 3.2.2.8 Mối liên quan mật độ xƣơng với số HbA1C HbA1C thành phần cấu tạo nên hồng cầu máu, HbA1c nhận nhiệm vụ vận chuyển oxy máu HbA1c xem số gắn kết đường Hb(Hemoglobin) hồng cầu HbA1c Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 48 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an xét nghiệm mẫu máu nhỏ thực xét nghiệm dựa nhiều phương pháp khác Kết dựa tỉ lệ phần trăm hemoglobin máu HbA1c cho biết mức đường huyết trung bình bạn 2-3 tháng vừa qua Đây xét nghiệm tốt để theo dõi kiểm soát đường huyết, giúp bạn bác sĩ điều trị đánh giá đường huyết có kiểm sốt tốt hay khơng thời gian vừa qua Trong nghiên cứu 373 đối tượng bệnh nhân đái tháo đường nhận thấy mối lien quan mật độ xương với số HbA1C sau: Tỷ lệ lỗng xương nhóm bệnh nhân có số có HbA1C >7 chiếm 35.09% cao nhóm có HbA1C ≤ chiếm 27,78% Sự khác biệt tỷ lệ lỗng xương nhóm khơng có ý nghĩa thống kê, P>0.005 (bảng 3.9 ) Kết nghiên cứu phù hợp với tác giả Lê Thanh Tồn Vũ Đình Hùng[37] nghiên cứu 122 bệnh nhân đái tháo đường bệnh viện Chợ Rẫy từ 12/2009 tới 03/2011thu kết tỷ lệ loãng xương nhóm có HbAC >7 chiếm 46.0% cao nhóm có HbA1C ≤ chiếm 31.9%, khác biệt tỷ lệ khơng có ý nghĩa thống kê 3.2.2.9 Mối liên quan mật độ xƣơng với bệnh nhân điều trị, chƣa điều trị đái tháo đƣờng tuýp Trong nghiên cứu xét mối liên quan mật độ xương việc điều trị đái tháo đường (bảng 3.10), tơi nhận thấy nhóm khơng sử dụng phương pháp điều trị có tỷ lệ lỗng xương chiếm (20.83%) thấp nhóm có sử dụng phương pháp điều trị tỷ lệ loãng xương chiếm (35.88%),( P>0.005) Thuốc Rosiglitazone thuốc chống đái tháo đường sử dụng từ lâu.Nó thuốc chống kháng insulin hiệu quả.Từ lâu, người ta biết có tác dụng yếu tố làm giảm mật độ xương chưa hiểu cách thức tác động lên xương để phòng tránh Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 49 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Mới đây, nhà khoa học Đại học Toronto (Canada) tiến hành thử nghiệm 61 chuột tháng tuổi bị gây kháng insulin bị loãng xương Sau 12 tuần họ tiến hành mổ lấy xương, làm giải phẫu bệnh để nghiên cứu hình thể xương, đo mật độ xương, đo độ xốp vỏ xương quan sát mô tái tạo Kết cho thấy, chuột mà bị dùng nhiều Rosiglitazone bị mỏng vỏ xương khơng làm thay đổi cấu trúc xương Đây cơng trình ý nghĩa giúp khai phá Rosiglitazone lại gây yếu xương phương thức phòng chống [38 ] Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 50 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 373 đối tượng bệnh nhân đái tháo đường tuýp thuộc huyện miền núi hóa đưa kết luận sau: đặc điểm chung nhóm đối tƣợng nhiên cứu Tỉ lệ nữ /nam ≈ 1.78 Số bệnh nhân ĐTĐ tập trung nhiều nhóm tuổi từ ≥60 chiếm 58.18% Thời gian mắc bệnh tiểu đường năm chiếm 42.36%, Số người thừa cân béo phì chiếm tới 35.12% Tỷ lệ lỗng xương 32.98% Mật độ xƣơng yếu tố liên quan tới tình trạng lỗng xƣơng Tỷ lệ lỗng xương nhóm ≥60 tuổi 47.00% Tỷ lệ lỗng xương nữ cao nam chiếm 33.89% Loãng xương nhóm bệnh nhân có lạm dụng rượu bia hút thuốc chiếm tỷ lệ cao Nhóm bệnh nhân nhẹ cân, nhóm có thời gian phát bệnh năm chiếm tỷ lệ loãng xương cao , Tỷ lệ lỗng xương nhóm bệnh nhân có số đường huyết >9 34.50%, nhóm bệnh nhân có số có HbA1C >7 chiếm 35.09%, Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 51 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an KIẾN NGHỊ Cần làm tốt công tác tuyên truyền, giáo dục sức khỏe để phổ biến kiến thức phịng lỗng xương biến chứng lỗng xương bệnh nhân đái tháo đường tuýp Quản lý tốt bệnh nhân đái tháo đường tuýp thường xuyên kiểm tra mật độ xương Đối với bệnh nhân đái tháo đường tuýp cần xây dựng chế độ dinh dưỡng cho phù hợp, luyện tập thể dục thể thao, tiếp xúc trực tiếp da với ánh nắng mặt trời để đề phịng lỗng xương Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 52 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Tạ Văn Bình (2006), Bệnh học đái tháo đường-Tăng glucose máu Nhà xuất Y học Trần Thị Tô Châu Vũ Thị Thanh Thủy (2006), "Nhận xét số bệnh xương khớp mật độ xương phụ nữ mãn kinh Hà Nội" Y học lâm sàng tr 43-45 Phạm Hồng Hoa , “Cập nhật điều trị Đái tháo đường Hen phế quản” Hội thảo khoa học ngày 07-08/01/2011, Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới Vũ Đình Chính (1996), "Nghiên cứu lỗng xương số yếu tố liên quan tới loãng xương phụ nữ sau mãn kinh thuộc huyện Cẩm Bình, tỉnh Hải Hưng" Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y Dược Đại học Y Hà Nội 5.Nguyễn Văn Tuấn Nguyễn Đình Ngun (2007), "Lỗng xương ngun nhân, chẩn đốn, điều trị phịng ngừa" NXBYH tr 13 - 30 Trần Đức Thọ (1999), "Bệnh loãng xương người cao tuổi," NXBYH Hà Nội tr - 64 7.Bùi Nữ Thanh Hằng (2008) ,“ Nghiên cứu tình trạng loãng xương yếu tố liên quan phụ nữ mãn kinh bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế", Luận văn thạc sỹ y học.Trường Đại Học Y Dược Huế.Đại Học Huế Trần Ngọc Ân (1999), "Bệnh loãng xương, Bệnh thấp khớp" tái lần thứ NXBYH tr 22-32 9.Phạm Khuê Phạm Thắng (2000), "Bệnh xương khớp người cao tuổi, Bệnh học Nội khoa người cao tuổi" tái lần NXBYH tr 256 – 276 53 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 10.Vũ Thị Thanh Thuỷ (1996), "Nghiên cứu số nguy lún đốt sống loãng xương phụ nữ sau mãn kinh" Luận án Phó Tiến sĩ trường đại học Y Hà Nội 11 Lê Nam Trà (2000), "Báo cáo văn dự án điều tra số tiêu sinh học người Việt Nam bình thường thập kỉ 90" 12 Phạm Văn Tú, Trần Ngọc Ân Vũ thị Thanh Thuỷ (2002), "Nhận xét mật độ xương nam giới bình thường từ 50 tuổi trở lên phương pháp đo hấp thụ tia X lượng kép" Luận văn thạc sỹ Y học Trường đại học Y Hà Nội 13 Trần Vi Tuấn, Nguyễn Trung Kiên, Nguyễn Tấn Đạt, "Tình hình lỗng xương yếu tố liên quan lỗng xương bệnh nhân nữ đái tháo đường tuýp bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ " 14.Nguyễn Hải Thủy (2008) ,“ Lỗng xương”, Thơng tin Y Dược Học, số 2/2008 Trường Đại Học Y Dược Huế 15 Nguyễn Tiến Vƣơng (2009)," Nghiên cứu MĐX nam giới ĐTĐ tuýp từ 50 tuổi trở lên số yếu tố liên quan" 16 Nguyễn Nguyên Trang Nguyễn Hải Thủy (2010), "khảo sát mật độ xương bệnh nhân đái tháo đường typ 2" Tạp chí nội khoa - Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học số 4: tr 301 - 312 17 Lƣu Ngọc Giang Nguyễn Thị Trúc (2011), "Mối liên quan loãng xương thời gian mãn kinh phụ nữ thành phố Mỹ Tho" Tạp chí Y học thực hành 751(2) tr 21-24 18 Hồ Phạm Thục Lan , Phạm Ngọc Hoa, Lại Quốc Thái, Nguyễn Dạ Thảo Un, Nguyễn Đình Ngun, Nguyễn Văn Tuấn (2011) Chuẩn đốn loãng xương: Ảnh hưởng giá trị tham chiếu Thời Sự Y Học 19 Diệp Thanh Bình, Lại Phƣơng Quỳnh (2008),“Khảo sát tỉ lệ loãng xương bệnh nhân đái tháo đường típ phương pháp DEXA phịng khám nội ti ết bệnh viện Đại h ọc Y-Dược’’ Báo cáo hội nghịkhoa học kỹthuật đại học Y-Dược thành phố Hồ Chí Minh 54 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 20 Nguyễn Ngọc Thanh (2009), “Nghiên c ứu mật độ xương, tỷlệ loãng xương yếu tố liên quan ởphụ nữ 50 tuổi bệnh viện Thống nhất-Đồng Nai’’.Luận văn chuyên khoa cấp Học viện quân Y 21.Ngô Thị Thu Trang (2013) , " Nghiên cứu mật độ xương, tỷ lệ loãng xương phương pháp lượng kép (DEXA) bệnh nhân nữ đái tháo đường tuyp 2" Tạp chí Y học quân số 2/2013 tr.47-51 22 Đào Thị Dừa (2010), "Khảo sát bệnh lý thận đái tháo đường bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị nội trú Bệnh viện Trung ương Huế", Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học Hội nghị khoa học Thận-Tiết Niệu Miền trung Tây nguyên mở rộng, tr 306-312 23.Nguyễn Công Hịa (2008),“ Nghiên cứu tỷ lệ lỗng xương người 45 tuổi quận Gò Vấp thành phố Hồ Chí Minh”, Y học thực hành số 616+617, Nhà xuất Bộ Y Tế,tr 710-716 24.Lê Anh Thƣ (2006), “Bệnh Loãng xương” Một số bệnh lý xương khớp thường gặp, Nhà xuất Y Học, Hà Nội, tr 158-170 25 Lê Mỹ Linh (2010), “Nghiên cứu mức đ ộloãng x ương bệnh nhân đái tháo đường típ ởbệnh viện Chơ Rẫy’’ Luận văn Thạc sĩ Y khoa trường đại học Y-Dược thành phốHồChí Minh 26.Thái Thị Phƣơng Oanh (2011), "Thực trạng loãng xương số yếu tố liên quan người cao tuổi phường Láng Hạ, Đống Đa, Hà Nội năm 2011" Luận văn thạc sĩ Đại học Y tế Cơng cộng 27 Hồng Thị Bích (2013), "Nghiên cứu yếu tố nguy lỗng xương dự báo xác suất gãy xương theo mô hình GRAVAN FRAX phụ nữ 60 tuổi trở lên" Luận văn thạc sĩ y học trường ĐHY Hà Nội 28 Đỗ Thị Khánh Hỷ (2007), "Một số yếu tố liên quan gây loãng xương người cao tuổi" Tạp chí nghiên cứu y học 53 tr 144-149 29 Ninh Thị Nhung Phạm Ngọc Khái (2007), "Xác định nguy mắc bệnh loãng xương phụ nữ 40-60 tuổi qua đánh giá số khối thể mức tiêu thụ thực phẩm" Tạp chí Y học Việt Nam 55 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 30 Vũ Thị Thu Hiền (2009), "Xác định nhu cầu calci phụ nữ mãn kinh từ 55-65 tuổi nông thôn" Tạp chí Dinh dưỡng thực phẩm 5(3+4) tr 96-105 31 Phạm Ngọc Minh(2012),"Đái tháo đường rối loạn mật độ xương" diễn đàn thuốc trực tuyến 32.Lê Thị Bích Hằng (2007), "Thực trạng loãng xương số yếu tố liên quan nam giới 50-70 tuổi phường Phương Liên, quận Đống Đa năm 2007" Luận văn thạc sỹ Y tế công cộng Trường Đại học Y tế cơng cộng 33 Nguyễn Thị Kim Dung (2005), "tìm hiểu thực trạng yếu tố liên quan tới tình trạng loãng xương phụ nữ 40 – 60 tuổi bệnh viện Gia Lâm, thành phố Hà Nội " Luận văn thạc sĩ y học Trường đại học y tế cộng đồng Hà Nội 34 Ngô Thị Mai Xuân (2007), " Nhận xét mật độ xương bệnh nhân nữ đái tháo đường tuýp yếu tố lien quan " Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II Trường đại học Y Hà Nội 35 Nguyễn Đình Duyệt (2000), "Nghiên cứu canxi niệu số Bernard xương chày xương chày bệnh nhân Đái Tháo Đường".Luận văn thạc sỹ y học.Trường Đại Học Y Khoa Huế 36 Nguyễn Thị Huệ (2012)," Nhận xét tỷ lệ loãng xương bệnh nhân sinh hoạt câu lạc đái tháo đường bệnh viện Thanh nhàn " 37 Lê Thanh Tồn Vũ Đình Hùng(2013), "Nghiên cứu mật độ xương phương pháp DEXA bệnh nhân đái tháo đường bệnh viện Chợ Rẫy" Tài liệu nội tiết 56 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 39 Recker RR, Davies KM, Dowd RM, et al (1999), "The effect of low-dose continuous estrogen and progesterone therapy with calcium and vitamin D on bone in elderly women A randomized, controlled trial" Ann Intern Med 130(11) p 897-904 38 Recker R.R., Davies K.M., Hinders S.M., et al (1992), "Bone gain in young adult women" JAMA 268: p 2403 - 2408 40 http://www.vietgiaitri.com/song-tre/suc-khoe/2011/12/phat-hienra-co-che-gay-hai-cua-mot-thuoc-chong-dai-thao duong/#ixzz3lOEbfmSz, ngày 5/10/2015 57 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHIẾU ĐIỀU TRA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI Nghiên cứu mật đô xương bệnh nhân đái tháo đường tuýp II A Hành Họ tên………………… Tuổi………….Giới tính Dân tộc………………………………………………………………… Thơn/xóm/bản……………… Xã…………………….Huyện…………… ĐT…………………………………………………………………… Nghề nghiệp…………………………………………………………… Trình độ văn hóa……………………………………………………… Ngày vào viện………………………………………………………… B Tiền sử bệnh nhân - Thời gian phát bệnh đái tháo đường………………………… - Điều trị đái tháo đường …………… có……………… khơng……… - Lạm dụng rượu……………………………………………………… - Hút thuốc lá………………………………………………………… C Khám lâm sàng - Mạch………………… Huyết áp………………………………… - Chiều cao…………………….Cân nặng………………………… - Glucozo máu…………………………………HbA1c… ……………… - BMI : ( Cân nặng/Bình phương chiều cao tính cm)………………… D Siêu âm xƣơng gót: - T-Core:……………………………………………………………… - Z-Core:………………………………………………………………… Ngày… tháng…….năm 2015 Cán điều tra (Ký ghi rõ họ tên) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an PHỤ LỤC Hình ảnh 1: máy xét nghiệm sinh hóa Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình ảnh 2: máy đo độ loãng xương Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn