Bc số 3 ca lâm sàng bệnh viện mê linh bs lộc

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MÊ LINH TẬN TÂM - TẬN LỰC TÌNH THÂN - TRÁCH NHIỆM BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Bs Nguyễn Thành Lộc - Khoa CC-HSTC-CĐ THƠNG TIN HÀNH CHÍNH Bệnh nhân Nam 74 tuổi Dân tộc: kinh Ngày vào viện: 12/07/2023 Lí vào viện: Sốt, ý thức chậm ngày thứ bệnh Tiền sử: Đái tháo đường type trì thuốc khơng gãy cổ xương đùi trái, di lệch tai nạn sinh hoạt không xử trí 01 tháng, yếu chân, nằm chỗ sau ngã Bệnh sử: Khoảng 03 ngày trước vào viện, bệnh nhân xuất sốt, nóng, sốt rét cơn, ho thúng thắng, không nôn, đại tiểu tiện bình thường Khoảng 04 trước vào viện, bệnh nhân sốt 39 độ C, gọi hỏi trả lời chậm, nhà chưa xử trí vào viện, khám điều trị Khám vào viện: Bệnh nhân tỉnh, khó tiếp xúc, G 13 điểm ( E:4 V:3 M:6) Thể trạng suy kiệt, Da, niêm mạc hồng Không phù, Không xuất huyết da Thở nhanh nông, tần số thở 27l/p M: 120 l/p, HA: 120/70 mmHg, Spo2: 88%, Nhiệt độ: 38,9 độ C Tim t1 t2 rõ phổi thông khí đều, rale nổ nhiều hai bên Bụng mềm khơng chướng Gáy mềm Yếu chân, hạn chế vận động Loét cụt giả mạc nhiều kt x cm, cắt lọc nhiều mủ thối Loét gai chậu trước hai bên, đáy hồng không giả mạc Xét nghiệm thời điểm vào viện HC 46 Ure 21,9 Khí máu Fio2: 29% Điện giải đồ Hb 132 Cre 133,77 PH 7,427 Na 151,2 Hct 39,5% AST 19,87 Pco2 30,6 K 3,8 BC 14,6 ALT 33,34 Po2 99,7 NEU 80,3% (11,7) Crp 80,3 Hco3 22,5 TC 226 CrCl 30,34 Sao2 94,1 Lac 2,2 ALTT ( hiệu chỉnh) 369 Xquang ngực: hình ảnh đám mờ khơng đồng rốn phổi hai bên, khí quản lệch phải Xquang: hình ảnh gãy cũ cổ xương đùi trái, di lệch Chẩn đốn: HƠN MÊ DO TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU - SUY HÔ HẤP - VIÊM PHỔI - LOÉT CÙNG CỤT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE - GÃY XƯƠNG ĐÙI TRÁI CŨ 7 Xử trí: Thở oxy kính 2l/p Dịch truyền: Natri clorid 0,45% x 5000 ml tốc độ 250ml/h Chuyển sang Natri clorid 0,9% x 500ml/ngày Kháng sinh: Levofloxacin 250mg/ngày x 10 ngày Metronidazole 1g/ngày x 13 ngày Ceftriaxone 2g/ngày x16 ngày Kiểm soát đường máu, cân điện giải Hạ sốt, cắt lọc ổ loét KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ CTM 13/07 17/07 20/07 21/07 24/07 27/07 HC 3,7 3,3 3,1 3,3 3,4 2,9 Hb 104 94 86 93 94 95 Hct 32,9% 28,9% 26,3% 28,3% 28,9% 24,6% BC 15,1 16,0 15 11,2 10,6 10,0 Neu 76,4 % 82,2% 86,6% 78,7% 75,2% 68,6% TC 157 196 311 357 401 301 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ SHM 13/07 17/07 20/07 21/07 24/07 27/07 Ure 16,8 4,6 4,7 5,4 2,3 3,5 Cre 101,99 64,9 65,16 60,3 59,4 61,2 ALT 40,9 29,2 26,3 23,4 22,1 16,9 AST 40,7 23,4 16,5 16,7 17,2 18,2 Pro 56,23 57,6 64,5 63,2 65,2 65,2 Alb 23,6 23,9 19,6 20,55 21,2 22,3 Crp 83,2 64,3 18,3 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ ĐGĐ 13/07 02h 08h 15h 23h 17/07 20/07 21/07 24/07 27/07 Na 155,8 147 146,1 142,3 138,4 140,0 136,9 138,9 137,9 K 3,83 3,71 3,48 4,0 3,23 3,9 3,7 3,9 3,8 Cl 107,7 116,3 114,2 109,2 99,57 102 101,3 103,1 102,4 KẾT QUẢ TEST ĐƯỜNG MÁU QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ ĐMMM 20h 23h 02h 05h 08h 11h 14h 12/07 13/07 Duy trì 29,5 BTĐ actrapid 18,6 11,3 15,6 8,6 7,9 5,9 tổng liều actrapid 24UI/ 18h Dừng BTĐ actrapid chuyển uống diamicron 30mg/ ngày ĐM MM 13 14 15 16 17 10,3 8,6 8,6 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 8,1 06h 9,5 7,8 5,4 5,4 7,1 5,6 6,2 6,3 6,5 5,9 14h 19,7 18,3 14,1 15,2 10,2 9,7 8,4 8,6 8,4 8,5 8,6 7,9 7,8 7,3 7,6 7,8 6,8 5,9 7,1 6,4 6,7 19,4 10,2 13,6 10,2 5,8 9,7 7,5 7,9 8,1 7,9 8,1 18h 10,1 10,3 27,3 13,1 7,5 23h 12 17,6 9,5 11,4 8,7 DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ Ngày thứ điều trị: Bệnh nhân tỉnh, G 15 điểm, bệnh nhân sốt liên tục 38,3-39 độ C, ổ loét nhiều mủ thối, giả mạc, tiến hành cắt lọc sâu vào tổ chức da xung quanh khoảng 3cm, nhét gạc dẫn lưu mủ Ngày thứ 3: bệnh nhân sốt cách 6-7 tiếng, nhiệt độ Max 38,7 độ C, ổ loét hết mủ thối, cịn giả mạc, tiếp tục cắt lọc, phổi rale nổ Ngày thứ 4: bệnh nhân sốt cơn, ổ loét hết mủ thối, giả mạc, tiếp tục cắt lọc, phổi rale nổ DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ Ngày thứ 5: bệnh nhân cắt sốt, ổ loét cịn giả mạc phổi rale nổ Ngày thứ đến ngày thứ 15 bệnh nhân tiến triển ổn định, ổ loét hết giả mạc, đáy hồng Ngày thứ 16 bệnh nhân ổn định viện ( tư vấn bệnh nhân can thiệp gãy cổ xương đùi, gia đình không can thiệp) Câu hỏi tham luận Tiếp cận chẩn đốn xử trí ban đầu bệnh nhân hợp lý chưa? Kiểm soát đường máu từ tiêm sang uống hợp lý chưa (đang tình trạng nhiễm khuẩn nặng)? Việc điều trị kiểm soát cho bệnh nhân sau viện?