Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương tại việt nam

Tên để tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế vẻ đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương tại Việt Nam.. Giá trị của các tiêu chuẩn quốc tế trong đánh giá độ nặng và

Trang 1

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

'Tên đề tài:

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG CÁC TIÊU CHUAN QUOC TE VE ĐÁNH GIA DO NANG VA TIEN LUGNG BENH NHAN CHAN THUONG TAI VIET NAM

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Hữu Tú Cơ quan chú trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội

8939

Trang 2

BỘ Y TẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

Tên đề tài:

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG CÁC TIÊU CHUẨN QUỐC TẾ VỀ ĐÁNH GIÁ

BO NANG VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯỞNG TẠI VIỆT NAM

Chủ nhiệm đê tài: PGS.TS Nguyễn Hữu Tí Cơ quan chủ trì để tài: Trường ĐHY Hà Nội Cấp quán lý: Bộ Y tế

Thời gian thực hiện: từ tháng 6/2007 đến tháng 12/2008 Tổng kinh phí thực hiện đề tài:200 triệu đồng

Trong đó kinh phí SNKH: 0 triệu đồng Nguồn khác: 200 triệu đồng

Trang 3

1 Tên để tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế vẻ đánh giá độ

nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương tại Việt Nam

Chủ nhiệm đẻ tài: PGS.TS Nguyễn Hữu Tú Cơ quan chủ trì đẻ tài: Trường ĐHY Hà Nội

Cơ quan quản lý đè tài: Bộ Y tế

Thu ký đẻ tài: Ths Tạ Ngân Giang (ĐHY Hà Nội)

awk

wh

Danh sách những người thực hiện chính:

PGSTS Nguyễn Thái sơn (Bv Saiat Paul, Hà Nội), Bs CKI Nguyễn Đức Chính (Bv Việt Đức), Th§ Lê Hữu Quý (Bv Da khoa Ninh Bình), TS Nguyễn Trường Giang (Học viện QY 103), Th§ Phạm Quang Minh @HY Ha Noi), ThS Nguyễn Toàn Thắng (ĐHY Hà Nội)

Trang 4

NHỮNG CHỮ VIẾT TÁT ALNS: Áp lực nội sọ CTSN: Chấn thương sọ não CTHM: Chấn thương hàm mặt CTCS: Chấn thương cột sống CIN: Chấn thương ngực CIB: Chấn thương bụng CTCT: Chấn thương chỉ trên CTCD: Chấn thương chỉ dới DCT: Đa chấn thương

HADM: Huyết áp động mach TNGT: Tai nạn giao thông

AIS: 'Thang điểm chấn thương tóm tắt

APACHE: Bảng điểm đánh giá rối loạn sinh lý cấp và mãn tính

ISS: Bảng điểm độ nặng tổn thương

MPM : Mô hình đánh giá khả năng tử vong

Ps: Khả năng sống sót

RTS: Bảng điểm chấn thương sửa đổi SAPS: Bảng điểm sinh lý cấp tính rút gọn SMR: Chỉ số tử vong chuẩn

TS: Bảng điểm chấn thương

Trang 5

CHƯƠNG 1: TONG QUAN 4 1.1 Rối loan các chức năng quan trong ở bệnh nhân chấn (hương: đặc điểm

của sinh bệnh học và lâm sàng LLL 112 £13 eed loạn tri giác do chấn thương loạn hô hấp do chấn thương

loạn tuân hoàn

1.2 Đánh giá đô năng chấn (hương trên lâm sàng

1.2.1 Bảng điểm chấn thương (T8-Traưma Seore)

1.2.2 Bảng điểm chah thong stia déi (RTS-Revised Trauma Score)

1.2.3 Bảng điển độ nặng tổn thương do chan thuong (Injury Severity Score - 169) 1.2.4 Tuổi của bệnh nhân 1.3 Phương pháp TRISS 1.3.1, Phương trình hỗi quy ân nhân tố,

1.3.2 Cơ sở của phương pháp TRISS

CHƯƠNG2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 3.1.3 Loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu

3.3.3 Định nghĩa các biến số đầu ra

Trang 6

CHƯƠNG 3: KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Một số đạc điểm dịch tế của bệnh nhân chấn thương 36 3.2 Phuong pháp TRISS: Bảng điểm RTS, ISS, và tuổi khi sử dụng rieng lẻ anne Ll trong đánh giá độ năng và tiên lượng chấn (hương 3.3.1 Bảng điển FTS 3.3.2 Bảng điểm 158 3.3.3 Tuổi của bệnh nhân

3.3 Xác định các trọng số chấn thương đặc trưng tai bệnh viên Viêt-Đức 5Ú 3.4 Kết quá áp dung tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lượng hâu quá chấn soe SL thương đã được điều chỉnh tại một số bệnh viên lớn của Việt Nam 3.4.1 Học viện quân Y 103 3.4.2 Bệnh viện Việt Đức 3-4 3 Bệnh vién Saint Paul CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.5

4.1 Một số đặc điểm quan trong của dịch tế chấn thương tai bênh viên Viet-

Đức „ Ertor! Bookmark not defiaed.5

4.2 Phương pháp TRISS: Các yếu tố tiên lượng sứ dụng riêng lẽ 67

4.3 Các trọng số chấn thương đặc trưng cho hệ thống điều trị scien TS,

4.4 Giá trị của các tiêu chuẩn quốc tế trong đánh giá độ nặng và tiên lượng

chấn thương áp dụng tại một số bệnh viện của Việt Nam —- 4.5 Áp dụng nghiên cứu trong lâm sàng và đào tạo — 84

Trang 7

số nạn nhân ở tuổi lao động, tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nẻ Số nạn

nhân tử vong do chấn thương hàng năm không ngừng gia tăng tại Việt Nam

Chỉ riêng tai nạn giao thông đã gây tử vong ít nhất 13000 người/năm, chưa

kế một số lượng lớn bệnh nhân nặng phải xin vẻ

50% các trường hợp tử vong do chấn thương xảy ra ngay trong giờ đầu tiên

sau tai nạn, 30% xảy ra sau vài giờ Chỉ có 20% tử vong xảy ra muộn từ 2

đến 6 tuần sau tai nạn Chính vì vậy cấp cứu, xử trí đúng trong những giờ đầu ngay sau tai nạn được coi là những vấn đè cốt lõi để làm giảm tỷ lệ tử vong

do chấn thương

Việc đánh giá đúng độ nặng của chấn thương và tiên lượng sớm theo các tiêu

chuẩn quốc tế cho phép đưa ra các quyết định xử trí đúng đắn trong cấp cứu

Đánh giá độ nặng và tiên lượng theo các tiêu chuẩn quốc tế còn là công cụ

tin cậy và cần thiết trong nghiên cứu chấn thương nói chung, là cơ sở khoa

học khi đánh giá kết quả điều trị của từng bệnh nhân chấn thương hay của cả

hệ thống điều trị [19-21], [84-88] [111]

Trên thế giới do nhu cầu trong đánh giá và phân loại độ nặng chấn thương, năm 1971 hiệp hội an tồn giao thơng của Mỹ đã công bố thang điểm chấn

thương rút gọn (AIS-abbreviated injury scale) Đây là thang điểm đầu tiên

mô tả đầy đủ các tổn thương và cho phép xác định một điểm số chấn thương

Năm 1974 thang điểm này đã được Baker sửa đổi thành bảng điểm đánh giá

độ nặng tổn thương (ISS-injury severity score) và đã được sử dụng rộng rãi

trên lâm sàng cho đến ngày nay

Bên cạnh bảng điểm đánh giá tổn thương giải phẩu, bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS - Revised Trauma Score)-đánh giá độ nặng của tổn thương sinh

Trang 8

thương Ra đời vào năm 1981 bởi Champion HR và được sửa chữa bởi chính tác giả vào năm 1989, bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương sinh lý có giá

trị đặc biệt quan trọng để phân loại độ nặng và tiên lượng trong cấp cứu, khi mà các tổn thương giải phẫu còn chưa được chẩn đoán chắc chắn

Ngày nay bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS), bảng điểm độ nặng của tổn

thương (ISS) được coi là những tiêu chuẩn rin cậy và dễ sử dụng nhất trên lâm sàng để đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương Các nghiên cứu

đều xác nhận giá trị phân loại và tiên lượng của các tiêu chuẩn này đối với

tình trạng sống chết, các biến chứng sau chấn thương, thời gian nằm viện,

thời gian thở máy của bệnh nhân cũng như tình trạng di chứng sau khi ra

viện [16-21], [84-88]

Phương pháp TRISS được Champion HR đẻ xuất năm 1981 còn cho phép

tổng hợp các yếu tố tiên lượng riêng lẻ (RTS, ISS và tuổi bệnh nhân) để xác

định một xác xuất sống sót cụ thể cho từng bệnh nhân chấn thương Cho đến nay TRISS đã được thừa nhận và sử dụng rộng rãi trên thế giới như là cơ sở

khoa học để tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị của từng bệnh nhân hoặc của cả hệ thống điều trị chấn thương [28], [31], [36-39], [78], [109], [138]

Trong Hước:

Tai Viet Nam, thực tế cho thấy ngoài bảng diém Glasgow duge sit dung

riêng cho chấn thương sọ não, các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lượng

chấn thương, đặc biệt là đối với đa chấn thương chưa được sử dụng tại các cơ

sở cấp cứu chấn thương của Việt Nam Vì lý do này nhiều bệnh nhân chấn

thương nặng đã không được đánh giá đúng mức, chưa được can thiệp kịp thời

cũng như chưa được vận chuyển sớm và an toàn đến các trung tâm Ngược

lại các bệnh nhân chấn thương trung bình hoặc nhẹ lại có thể được coi là

nặng và phải chuyển đi điều trị tại tuyến trên Việc đánh giá chất lượng điều

Trang 9

chấn thương theo phương pháp TRISS (gồm bảng điểm RTS, ISS và tuổi) vào

nghiên cứu và áp dụng tại bệnh viện Việt-Đức Giá trị thuyết phục của các

tiêu chuẩn này đã được xác nhận trên lâm sàng và trong nhiều nghiên cứu tại

bệnh viện [13], [98-100] Các tiêu chuẩn này đang được sử dụng hàng ngày

tại bệnh viện Việt Đức trong đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương

Việc tiếp tục nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên

lượng chấn thương trên quy mô lớn hơn, tại một số bệnh viện lớn khác có sự

chỉ đạo của cấp Bộ là rhực sự cần thiết Các tiêu chuẩn trên rất cần được hoàn

thiện, thống nhất trong điều kiện Việt Nam để trờ thành một công cụ đánh giá cơ bản trong thực hành cấp cứu chấn thương Vì vậy, chúng tôi tiến hành

để tài này nhằm các mục tiêu:

1 Nghiên cứu áp dụng và điều chỉnh tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên

lượng hậu quả của chấn thương theo riêu chuẩn quốc tế (phương pháp

TRISS) phi hop voi điều

Viet Nam

2 Đánh giá kết quả áp dụng tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lượng

hậu quả của chấn thương đã được điều chỉnh tại một số bệnh viện lớn

Trang 10

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 Rối loạn các chức năng sống ở bệnh nhân chấn thương: Đặc điểm của sinh bệnh học và lâm sàng

1.1.1 Rối loạn tri giác do chấn thương

"Trên lâm sàng tri giác được định nghĩa như là một rình trạng đáp ứng có hiểu biết một cách bình thường với một kích thích bên ngoài hoặc với một như

cầu bên trong cơ thé [165] Có thể phân ra 2 phân của trí giác: Trạng thái

thức (I*erat d*eveil) được quyết định bởi các cấu trúc nằm sâu trong não là

vùng gian não và thân não và nội dung của mỉ giác (le contenu de la eonseienee) quyết định bởi võ não, nơi diễn ra các hoạt động tỉnh thần Tình trang tri giác phụ thuộc vào sự phối hợp phức tạp giữa 2 phần này Vì vậy

một tổn thương giải phẫu hoặc chức năng của vỏ não hoặc các cấu trúc trong

qão sẽ gây ra rối loạn trỉ giác Mức độ rối loạn phụ thuộc vào độ nặng của

các tồn thương này, đặc biệt là tổn thương ở thân não [165]

Rối loạn trì giác là đấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất ở bệnh nhân chấn thương sọ não Có hai cơ chế giải thích rối loan wi giác ở các bệnh nhân này

[151], [165]:

"_ Do tổn thương sợi trục lan toả làm cắt đứt đường dẫn truyền nối giữa vỏ não và các gian-thân não trong bán cầu não Chấn thương có thể

phá huỷ neron, nhưng cũng có thể chỉ làm rối loạn chức năng neuron

một cách có thể hồi phục Trong trường hợp này bệnh nhân sẽ có mất

trí giác trong ít phút, sau đó có rối loạn định hướng, lần lộn và quên (chấn động não) Tuy nhiên trong giai đoạn mất trỉ giác này bệnh

nhân có thể gặp nguy hiểm do tắc nghẽn đường thờ, thiếu oxy não

Trang 11

chấn thương, có thể đưa đến hôn mê sâu và mất não

"Do trăng áp lực nội sọ (ALNS) áp lực tưới máu não = Huyết áp động

mạch trung bình - áp lực nội sọ Tăng ALNS là hậu quả của máu rụ

trong sọ, tổn thương dập não hoặc phù não sau chấn thương Tăng ALNS gây ra tổn thương lan toa ờ bán cầu do giảm áp lực tưới máu

não và lưu lượng máu não, gây thiếu máu thạm chí là hoại tử chảy

máu thứ phát Ờ gian-thân não do chèn ép Rối loạn trỉ giác do tăng

ẨALNS thường xuất hiện sau chấn thương Tuy nhiên tăng ALNS cũng

có thể xảy ra rất sớm và có thể phối hợp với tổn thương sợi trục lan

toả [166] Mức độ rối loạn trỉ giác phụ thuộc vào mức độ và tốc độ

tăng ALNS [165]

Rối loạn ri giác có thể không tương xứng với tình trạng tăng ALNS: tổn thương lớn ở vùng thái dương có thể chưa làm răng ALNS, trong khi tổn thương ờ hố sau ngoài nguy cơ chèn ép trực tiếp vào thân não

còn nhanh chóng làm tăng ALNS vì thế rối loạn nặng trỉ giác có thể

xảy ra rất sớm sau chấn thương [165]

Cuối cùng rối loạn tri giác sau chấn thương còn có thể do tình trạng thiếu

oxy não thứ phát sau các rối loạn hô hấp hoặc tuần hoàn Tình trạng này thường gặp trong bệnh cảnh sốc đa chấn thương có hay không có chấn thương sọ não phối hợp Mức độ rối loạn trí giác phản ánh độ nặng của các rối loạn hô hấp hoặc tuần hoàn [157] Đối với não bình thường, trong giới

hạn huyết áp động mạch trung bình 50 - 150 mmHg khả năng tự điểu hoà dòng máu não vấn còn hiệu quả ở dưới ranh giới này não mới rơi vào tình

trạng thiếu máu, thiếu oxy Trong trường hợp não có tổn thương do chấn

thương khả năng tự điều hoà dòng máu não suy giảm nặng hoặc mất (1/2 các

Trang 12

thuộc nhiều hơn vào huyết áp hệ thống, nguy cơ thiếu máu não sớm hơn và

nặng hơn [15], [166] Đối với bệnh nhân chấn thương sọ não trong bệnh cảnh

sốc đa chấn thương tụt huyết áp động mạch, thiếu oxy và ưu thán do rối loạn

tuần hồn và hơ hấp là những nguyên nhân nguy hiểm nhất gây tổn thương thứ phát trong sọ [15] Bảng 1.1: Bảng điểm Glasgow (Glasgow Coma Score, Teasdale, 1974) [137] Biểu hiện Đáp ứng Điểm Mỡ mắt Tự nhiên Khi gọi Khi gây đau Không 'Vận động tốt nhất Theo lệnh Gat tay ding khi dau Qué quang Gấp cứng TDuôi cứng Không Tời nói Xác định: người, tgian, kgian Trả lời lần lộn Lời nói không thích hợp Kêu rên Không HN b DĨ HN 0 Co GB n N 0 C

Khác với rối loạn tri giác do chấn thương sọ não, rối loạn wi giác đơn thuần

do thiếu oxy não khi sốc mất máu hay suy hô hấp có thể được hồi phục hoàn

Trang 13

Trên lâm sàng bảng điểm Glasgow đã được sử dụng rộng rãi để đánh giá rối loạn trí giác sau chấn thương (Bảng 1.1) [146], [154] [160] Mặc dù chưa

phản ánh được tình trạng của tất cả các rổn thương trong não, đặc biệt là ờ

gian-thân não mức độ rối loạn trí giác được đánh giá theo bảng điểm này có

liên quan chặt chẽ với tình trạng tử vong và di chứng sau chấn thương [22],

[136], [137]

1.1.2 Rối loạn hô hấp do chấn thương

Suy hô hấp cấp có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc nằm trong bệnh cảnh sốc đa

chấn thương cùng với suy tuần hoàn và rối loạn tri giác, đe doạ trực riếp tính

mạng của bệnh nhân [46], [166] Độ nặng của suy hô hấp cấp phụ thuộc vào

nhiều yếu tố như nguyên nhân, vị trí, loại tổn thương, có hay không tổn

thương phối hợp và cơ địa của bệnh nhân (Bảng 1.2) Suy hô hấp cấp có thể đơn giản là hậu quả của tắc nghẽn đường hô hấp trên do tụt lưỡi, đờm rãi hay

máu cục hoặc phức tạp hơn là do chấn thương ở bộ máy hô hấp hoặc tồn thương hệ thần kinh trung ương Suy hô hấp cấp còn có thể là hậu quả của

tình trạng suy tuần hoàn trong bệnh cảnh sốc chấn thương, đau hoặc tăng

nhu cầu chuyển hoá do chấn thương [75], [158]

Giảm thông khí (tăng hoặc giảm tần số và giảm nặng thể tích lưu thông) là

biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của suy hô hấp cấp do chấn thương [70],

[158] Nguyên nhân chủ yếu là do rắc nghẽn đường thở, tổn thương ngực- phổi hoặc rồn thương thần kinh trung ương Giảm hoạt động của hệ rhần kinh

trung ương gây ra giảm trương lực của lưỡi và các cơ của vùng hầu-họng, có

thể gây bít tắc một phần hoặc hồn tồn đường hơ hấp trên Khó thở vào sẽ

Trang 14

xạ bảo vệ của đường hô hấp, vì thế tắc nghẽn do máu, dị vật hay đờm rãi dễ

dàng xuất hiện Ngoài ra, ở bệnh nhân hôn mê sâu hoặc có tồn thương rại

hành não trung tâm hô hấp sẽ giảm hoặc mất đáp ứng với các kích thích nội

và ngoại sinh, đặc biệt là tinh trang thiếu oxy và ưu thán vì thế suy hô hấp

nặng sớm xuất hiện Bệnh nhân thường thờ chậm, rối loạn nhịp thở hoặc ngừng thờ [11], [12], [64], [153], [158] Bảng 1.2: Các nguyên nhân cơ bản của suy hô hấp cấp do chấn thương [158] Vi tri ton thuong Nguyên nhân gây suy hô hấp cấp

[Hầu-thanh môn "Tại lưỡi, giàm hoặc mất trương lực các cơ của hầu-thanh món, phù nẻ hoặc tụ máu do chấn thương, đờm tã hoặc dị vật

Thanh quản Vo thank quản, phì nể hoặc di vat

Khí phế quản Tie do đờm rãi hoặc mau từ bầu họng, trào ngược địchtiêu hoá, đị vật Vỡ khí quản, vỡ phế quản

Nhu mô phổi Đụng giập, phù phi, xẹp phổi Trào ngược địch tiêu hoá Viêm

phổi Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở người lớn (ARDS) "Tuần hoàn phối Tắc mạch phối do cục mầu đông, do mỡ hoặc do khí Trần mấu màng ngoài tỉm, hoang màng phối "Trần máu, tràn Ehí mmàng phổi hoặc phốt hợp cả hai "Thành ngực Gãy xương sườn, mảng sườn di động Vết thương ngực hở

Co hoành và bụng `8 cơ hoành, liệt cơ hoành Tăng ấp lực trong ở bụng do chảy, máu trong, tụ máu lớn sau phúc rnạc hoặc liệt dạ dầy-ruột

He thân kinh

Trung ương

Tối loạn tr giác do tổn thương trong sọ, tăng ấp lực nội sọ

'Tổn thương thân não Tổn thương tuỷ sống

Tăng thông khí có thể gặp sau chấn thương mà có hoặc không đi kèm với suy

Trang 15

trọng nhất để chản đốn suy hơ hấp trong cấp cứu chấn thương Dấu hiệu

chắc chắn của suy hô hấp cấp là khi áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch (PaO,) dưới 70 mmHg Tím tái có thể không xuất hiện ờ bệnh nhân chấn thương có mất máu nhiều, khi Hb < 10 g/1 [143], [153], [158]

1.1.3 Rối loan tuần hoàn

Rối loạn tuần hoàn gặp ở bệnh nhân chấn thương có thể biểu hiện trên lâm

sàng bằng tụt huyết áp động mạch, tình trạng sốc nặng thậm chí là ngừng tuần hoàn Có rất nhiều nguyên nhân của rối loạn tuần hoàn bệnh nhân

chấn thương Giảm lượng máu tĩnh mạch trở vẻ là bệnh nguyên cơ bản của

rối loạn tuần hoàn do chấn thương [158] Đây là hậu quả chủ yếu của tình

trạng giảm khối lượng tuần hoàn chung do mất máu và mất dịch trong hoặc

ngoài cơ thể Ngoài ra còn có thể do các nguyên nhân chèn ép tỉm như tràn khí màng phổi dưới áp lực, tràn máu màng tỉm cấp, trần máu nặng màng phổi, trần máu hoặc khí trung thất, tăng áp lực quá mức trong 6 bụng hoặc do các tồn thương tai thần kinh trung ương như chấn thương tuỷ [158] Có thể

chia sốc chấn thương làm 3 nhóm chính trên lâm sàng: sốc mất máu, sốc do

chèn ép tỉm và sốc tuỷ [126], [140]

1.1.3.1 Sốc mất máu

Sốc chấn thương là tình trạng mất khả năng của bộ máy tuần hoàn liên quan

với chấn thương trong việc đảm bảo nhu cầu chuyển hoá của các cơ quan và tổ chức Suy tuần hoàn trong sốc gây ra tổn thương ở mức tế bào từ mức độ

Trang 16

10

nhất trong sốc chấn thương, theo Guyton có thé chia sốc mất máu làm ba giai

đoạn kế tiếp nhau [65]:

“Giai đoạn 1: Sốc còn bù hay giảm tưới máu tổ chức được khắc phục bởi

các cơ chế bù trừ của tuần hoàn

= Giai đoạn 2: Sốc mất bù đi kèm với một vòng xoắn bệnh lý, làm sốc ngày

càng nặng hơn và sẽ đưa đến tử vong nếu không được điều trị hiệu quả

=_ Giai đoạn 3: Sốc không hỏi phục là giai đoạn mà ở đó điều trị cũng không

tránh khỏi tiến triển nguy kịch, dẫn tới tử vong

Sốc còn bù

Mất máu làm giảm đột ngột dòng máu tĩnh mạch trở về tim, giảm lưu lượng tim cũng như giảm huyết áp động mạch do giảm thể tích tâm thu (SV) Co

chế đầu tiên là phản ứng mạnh mẽ của thân kinh giao cảm gây eo động tĩnh mạch làm tăng sức cản mạch máu và dồn máu vẻ tỉm Hiện tượng này lý giải

tai sao tụt huyết áp động mạch ít phản ánh độ nặng của sốc, trong khi giảm

lưu lượng tỉm e6 liên quan nhiều hơn [65] Kích thích giao cảm cũng làm

Tăng nhịp tim và răng tiết catecholamine tai tủy thượng thận và hậu hạch giao

cảm như adrenaline và noradrenaline [74] Các chất này tác động trên 2 loại

receptor: receptor hậu hạch thần kinh và receptor 0; ngồi synap khơng thần

kinh (rại các mạch máu) Khi huyết áp động mạch (HAĐM) trung bình rụt

dưới 50 mmHg hệ thần kinh trung ương sẽ bị thiếu máu và cũng tham gia

vào sự điều hòa kiểu giao cảm [42], [65]

Phản ứng giao cảm làm tăng sức cản của mạch hệ thống nói chung nhưng với các mức độ khác nhau ở các cơ quan Sức cản thay đổi ứ hay dòng máu vẫn

được duy trì ở các cơ quan quan trọng như tim, não, gan, cơ hoành, trong khi

tăng đáng kể hay làm giảm tưới máu ở các cơ quan ít quan trọng như da, cơ,

xương và một số rạng bụng [65] Ngoài ra mạch máu rại các cơ quan quan

Trang 17

mmHg

Ngoài phản ứng giao cảm, một loạt các phản xạ bảo vệ khác cũng được khởi động trong giai doạn này như phản xạ ấp lực ở quai động mạch chủ (baroreflexe) làm tăng HAĐM và nhịp tim; phản xạ cảm thụ thể tích nhĩ phải

(volo receptor auriculaires droits) nhằm giữ nước tại ống thận, làm tăng khối

lượng tuần hoàn [65], [74]; hiện tượng vận chuyển dịch qua lòng mạch nhằm

tái tạo huyết tương cũng xảy ra nhờ luật Srarling và các hormon như renine-

angiotensine-aldosterone, vasopressine [120]

Hiệu quả của cơ chế bù rừ phụ thuộc chủ yếu vào mức độ và tốc độ mất

máu Trong thực nghiệm trên súc vật, HA không thay đổi khi làm mất 15% thể tích máu toàn bộ, HA bắt đầu rụt khi làm mất 15-30% và tụt nặng nếu

làm mất trên 30%, HA bằng 0 khi mất trên 50% và con vật chết khi mất 70%

thể tích máu Nếu mất máu nặng và ồ ạt cơ chế bù trừ không có khả năng

kéo dài Thiếu máu ờ mức tế bào nhanh chóng xảy ra và sốc chuyển sang giai đoạn mất bù [10], [107], [108]

Sốc mất bù

Giảm tưới máu dẫn đến thiếu oxy 16 chức, toan chuyển hóa và tồn thương ờ

mức tế bào Tiêu thụ oxy giảm nhanh và mạnh Khác biệt oxy động tĩnh

mạch (DavO,) răng cao do chiết xuất oxy tổ chức kém (Smith EE-1964) [65]

Thiếu oxy ở tất cả các cơ quan gây giải phóng các chất hoạt mạch như

a.actic, kinin, histamine, serotonine va hoat chat H, prostaglandine, yéu 16

ức chế cơ từm (MDE) Đồng thời, các rối loạn nghiêm trọng tại vi tuần hoàn

và suy giảm chức năng tim càng làm cho tình trạng giảm tưới máu và thiếu

Trang 18

12 thể nhận thấy rồn thương và suy giảm ở tất cả các cơ quan quan trọng như 1im, phối, não, gan, thận, đông máu Sốc khơng hỏi phục

Thốt dịch ra ngoài lòng mạch do giãn vi mạch, tăng tính thấm thành mach

và toan chuyển hóa; Tuần hoàn chậm lại vì ứ trệ; Lưu lượng tim thấp; Rối

loạn đông máu (CTVD) tiếp tục làm giảm tuần hoàn nh mạch trở về và đưa đến sốc không hồi phục Trong giai đoạn này, mặc dù có thể tạm thời đưa HA, lưu lượng tim về giới hạn bình thường, tử vong vấn khó tránh khỏi [10],

[65], [163], [164]

Nguyên nhân của sốc không hồi phục còn chưa thực sự rõ ràng, nhưng ít nhất

có sự phối hợp của tình trạng ức chế co tim, cạn kiệt dự trữ năng lượng của tế

bào, CIVD do ứ trệ tuần hoàn và hoạt hớa tiểu cầu, và thiếu hụt trầm trọng

(nợ) oxy tổ chức Crowell nhận thấy 50% chó thực nghiệm chết khi thiếu hụt

oxy đạt tới 120 ml/kg [161], [162]

Bảng 1.3: Phân loại sốc mất máu trên lâm sàng (Halvorsen L-1990) [148]:

Sốc nhẹ (mất < 20% thể tích máu)

Sinh lý bệnh: giảm tưới máu ở các cơ quan và tổ chức ít quan trọng

như da, mỡ, cơ xương và xương

Lâm sàng: khát, rét run, da nhợt, chỉ lạnh, tỉnh mạch xẹp Trỉ giác bình thường Thờ nhanh Tụt HA nếu phối hợp với ngộ độc rượu

Sốc vừa (mất 20 - 40% thể tích máu)

Sinh lý bệnh: giảm tưới máu các cơ quan nội tạng và thận

Lâm sàng: lơ mơ, kích động Tụt HA, thờ nhanh nông, thiểu niệu Sốc nặng (mất > 40% thể tích máu)

Sinh lý bệnh: giảm tưới máu nặng cả ở tìm và não

Trang 19

bù, thiếu oxy nặng, rối loạn đông máu

1.1.3.2 Sốc tuỷ

Sốc tuỷ hay sốc do thần kinh xảy ra ngay hoặc khoảng 60 phút sau chấn

thương tuy, do chèn ép, đụng đập chảy máu hoặc đứt ruỷ sống Tổn thương

tuỷ càng nặng, nơi tồn thương càng ở cao thì sốc càng nặng (Bach YR-1993) 'Tổn thương tuỷ làm mất hoạt tính của hệ rhần kinh giao cảm và các phản xạ bù trừ của tuần hoàn mà vùng tuỷ này chỉ phối Tổn thương tuỷ ở trên đốt

sống ngực 6 (D6) có nguy cơ gây sốc tuỷ [15], [43]

'Tụt huyết áp chủ yếu do liệt mạch hay do mất trương lực giao cảm gây ứ trệ

tuần hoàn rại động mạch, mao mạch và tỉnh mạch (thiếu khối lượng tuần

hoàn tương đối), giảm máu về tim và giảm lưu lượng tim Mạch chậm là dấu

hiệu đặc trưng trong sốc tuỷ, có thể < 50 nhịp/phút, thậm chí ngừng tim đặc

biệt khi kích thích vùng hầu họng hoặc bệnh nhân có thêm thiếu oxy, thiếu

khối lượng tuần hoàn nặng và rụt nhiệt độ Ngừng tim có thể xảy ra sớm ở 15% bệnh nhân có tổn thương hoàn toàn ruỷ cổ [26] Tổn thương thần kinh

giao cảm cũng làm giảm đáng kể khả năng co bóp của cơ tim do tình trạng

cường phó giao cảm Tụt huyết áp trong sốc tuỷ còn có sự đóng góp của tình

trạng mất máu từ ổ gãy của cột sống, có thể lên tới 500-2000 mÍ trong chấn

thương tuỷ vùng thất lưng [26]

Rối loạn hô hấp

Chấn thương tuỷ trên đốt sống cổ 4 gây liệt hoàn toàn các cơ hô hấp trong đó

có cơ hoành [26] Bệnh nhân nhanh chóng suy hô hấp nặng có khó thờ cả 2

thì, sau đó là ngừng thờ và tử vong do thiếu oxy nặng Chấn thương tuỷ cổ vùng thấp (C4 - C7) hoặc lưng có thể gây liệt cơ hồnh một phần hoặc khơng

Trang 20

14

giảm nặng dung tích sống (tới 50%), giảm thể rich dy wit thé ra va hít vào,

giảm dung tích cặn chức năng trong khi tăng thể tích cặn Ngoài nguyên

nhân chủ yếu là liệt các cơ hô hấp, giãn mạch tối đa trong sốc tuỷ còn gây ra hiện tượng mờ các Shunt sinh lý cũng như giải phẩu, gây rối loạn trao đổi khí

tại phổi [26] Chấn thương tuỷ vùng lưng thấp và thắt lưng ít có nguy cơ suy hô hấp Tùy thuộc vào vị trí tổn thương tủy mà sốc rủy có thể kèm theo các

rối loạn khác như thân nhiệt, tiêu hóa 155] 1.1.3.3 Sốc do chèn ép từn

Chèn ép tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới hoặc buồng tỉm đều có thể

gây ra sốc do cản trở việc làm đầy thất cũng như tống máu thất trái (Rankin

1S-1982) [158] Biểu hiện lâm sàng của sốc do chèn ép tỉm thường rất rằm rộ

với các rối loạn hô hấp và tuần hoàn nghiêm trọng: tụt HA, mạch nhanh,

CVP cao, khó thở Có nhiều loại tổn thương có thể gây chèn ép tim wong

chấn thương như mảng sườn di động, trần khí màng phổi dưới áp lực, tràn

mầu rnàng phổi nặng, trần máu màng tỉm cấp [34], [148], [149], [157]

1.2 Đánh giá độ nặng chân thương trên lâm sàng

Do nhu câu trong đánh giá và phân loại độ nặng chấn thương, năm 1943 lần đâu tiên Haven đã đưa ra cách phân loại chấn thương do rai oan hàng không

với 3 mức độ: Tổn thương chết người, tổn thương nặng và tổn thương nhẹ Năm 1962 hội an toàn quốc gia Mỹ phân biệt độ nặng gồm tổn thương chết

người, tổn thương nặng rõ ràng, tổn thương nặng ír rõ rằng và tồn thương không rõ ràng như hôn mê, tổn thương nội rạng [156] Phân loại này chỉ

được dùng trong nghiên cứu hồi cứu, hơn nữa không xác định được vị trí và

bản chất của tổn thương Năm 1966 tổ chức y tế thế giới công bố danh sách mã số bao gồm định nghĩa và vị trí của các tồn thương do chấn thương Năm

Trang 21

nặng, rất nặng, nguy kịch hoặc chết người [134] Năm 1971 hiệp hội an toàn

giao thông của Mỹ đã công bố thang điểm chấn thương rút gọn (AIS-

abbreviated injury scale), Day 1a thang diém mo ta day da cdc tổn thương và

cho phép xác định một điểm số chấn thương vì thế đã được sử dụng trong

đánh giá và tiên lượng chấn thương [134] Thang điểm này sau này đã được

Baker sửa đổi thành bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương (ISS-injury

severity score) va di được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [19], [20], [101-

106]

Ngày nay các chỉ số đánh giá độ nặng chấn thương được chia làm hai nhóm

chính: Chỉ số phân loại và tiên lượng Chỉ số phân loại chủ yếu được dùng trong cấp cứu ban đầu: Phân loại nơi tai nạn (Field categorization), chi s6

chấn thương (Trauma index), chỉ số chấn thương sửa đổi (Modified trauma

index), chỉ số độ nặng thương-tật ([llaess-injury severiry iadex), chỉ số phân loại (Triage index), bảng điểm phan loai (Triage score), và bảng điểm chấn thương (Trauma score) [16], [27], [59], [69], [128], [129], [134], [154]

Nhóm chỉ số tiên lượng dựa trên việc đánh giá chỉ tiết các tổn thương Đại

diện cho nhóm chỉ số này là bảng diém ISS, phương pháp TRISS [17-21],

[28], [33], [138]

1.2.1 Bắng điểm chấn thương (TS-Trauma Score)

Bảng điểm chấn thương được mô tả lần đầu tiên bởi H R Champion vào

năm 1981 [40] Day la bảng điểm đánh giá các rối loạn sinh lý do chấn

thương bao gồm ba rối loạn chức năng sống quan trọng nhất là hơ hấp, tuần

hồn và wi giác phản ánh tình trạng thiếu oxy, thiếu khối lượng tuần hoàn và thiếu máu não chấn thương TS có liên quan chặt chẽ tới khả năng sống sót

Trang 22

16

T§ có độ nhạy từ 80 - 85%, độ đặc hiệu từ 75 - 80% Theo hầu hết các tác

giả, khi bệnh nhân có TS = 13, nguy cơ tử vong tương ứng sẽ là 10% Bệnh

nhân cần phải được điều trị sớm tại một trung tâm chấn thương [40] Nghiên

cứu của Jacob và cộng sự cho thấy tỷ lệ sống sót kéo dài sau chấn thương được cải thiện đáng kể khi TS được sử dụng sớ m trong phân loại và cấp cứu

chấn thương [76]

Bảng 1.4: Bằng điểm chấn thương (Charpion và cộng sự, 1981) [40]

Tan so tho: Tình trạng tưới máu mao mach +

10-24: 4điểm <2 giay: 2 điểm 25-35: 3 >2 giay: 1 >35: 2 Không có : 9 <10: 1 Diém Glasgow : 0: 9 14-15: 5 điểm | Độ su cũa nhịp th: 1-13: 4 Bình thường : 1 đểm 8-10: 3 Nông, co kéo : 9 S78 2 | HA động mạch tamthu: 3 1 > 90 mưHg : 4điểm 70 - 89 mmHg : 3 Tổng cong: 1 - 16 diém 50 - 69 mmHg : 2 Điểm càng thấp 1-49 mg: 1 tiên lượng càng nặng 0: 0

TS có thể có 15 - 20% âm tính giả (FNR) hoặc dương tính giả (EPR) Âm tính giả chủ yếu do tình trang sinh lý được bù trừ một cách đây đủ, đặc biệt ở

các bệnh nhân trẻ hoặc do đánh giá độ nặng thực ngay sau chấn thương,

lúc này các rối loạn sinh lý có thể chưa kịp xuất hiện Ngược lại, dương tính

Trang 23

[144]

1.2.2 Bắng điểm chấn thương sửa đổi (RTS-Revised Trauma Score)

Do độ sâu của nhịp thờ và tình trạng tưới máu mao mạch là các dấu hiệu

mang nhiều tính chủ quan, khó đánh giá đặt biệt trong cấp cứu vào ban đêm [37] chính Champion để nghị nhằm khắc phục các nhược điểm này (Bảng

1.7) RTS da thay thé TS trong phân loại và đánh giá độ nặng chấn thương

trong những năm gần đây nhờ sự đơn giản hơn nhưng chính xác hơn [28]

Trang 24

18 4 36 0.333 3 9 0.333 2 7 0.286 1 4 0.250 0 134 0.037

1.2.3 Bắng điểm độ nặng tổn thương chấn thương (Injury Severity Score)

Bảng điểm tổn thương do chấn thương (ISS) đánh giá các tổn thương giải phẫu do chấn thương được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang điểm

AIS (Abbreviated Iajury Scale) của Hiệp hội Y hợc Mỹ vẻ an toàn giao thông Qua nhiều năm sử dụng, ISS đã được sửa đổi, hoàn thiện nhiều lần: ISS 80, ISS 85, ISS 98, ISS 2005 [13], [19], [20], [62], [146], [154]

Việc đánh giá bằng thang điểm này chỉ có thể chính xác khi tổn thương giải

phẫu được xác định Tổn thương giải phẫu được xác định dựa trên cả lâm

sàng, XQ, siêu âm hay CT $&anner, chẩn đoán trong mổ, thậm chí kết quả

mổ tử thi Vì vậy ISS ít có giá trị trong phân loại độ nặng ở giai đoạn đầu như

TS Ngược lại ISS rất có giá trị đối với việc tiên lượng lâu dài, các biến chứng trong quá trình điều tri [19], [28]

Trang 25

Điểm | Độ nặng 'Tổn thương giải phẫu

Nhẹ CTSN: đau đầu, chồng mặt, có hoặc không rách da đầu, không 1 mất trì giác, không vỡ xương sọ

Trung bình CTSN có mất trì giác* <lh, vỡ xương sọ đơn giản, dập não, "Máu tụ trong não nhỏ (<lem), mầu tụ NMC day <0.6em CT

2 cột sống cổ, không tổn thương tuỷ Tổn thương ĐM cảnh

ngoài, ĐM đối sống mất máu < 20% thể tích

Nặng — nhưng | CTSN có mất trì giác l- 6h, vỡ nẻn sọ, lún sọ < 2cm Vỡ vòm chưa đe doa tinh | sọ hở, phức tạp nhưng không rách màng cứng Dập não, chảy

3 Trạng máu đè đẩy < 0.5m Vỡ thân đốt sống, lún > 20%, trật chẩm

đội, CI-2, đụng đập tuỷ có dấu hiệu TK thoáng qua Tổn thương ĐM cảnh gốc, mất máu < 20% Rách, thing khí quản Nang, đe doạ | CTSN có mất tri giác 6-24h, vỡ xương sọ phức tạp, rách màng tính mạng, cứng, lún sọ lớn va sau > 2cm Máu tụ NMC, DMC dày 0.6- lem, dập não, MT trong não I-4em (> 30ml), CM nfo that, 4 rách xoang TM, đụng dập tuỷ liệt tuỷ khơng hồn tồn Tổn

thương ĐM cảnh gốc mất máu > 20% hoặc kèm theo tổn

thương TK Đứt rồi khí quản

Nghiếm trọng, | Tổn thương não nặng, hôn mẽ > 24 gid, tổn thương thân não, nguy cơ từ vong | máu tụ NMC, DMC day > lem (> 50 mí) Chấn thương tuỷ 5 cao đưới C3 liệt tuỷ hoàn toàn Đứt rời, phá huỷ nặng cấu trúc hầu

họng

Không có khả | Chấn thương đề nất, phá huỷ nặng não và các thành phần 6 năng sống sót _ | trong hộp sọ Chấn thương đập nất tuỷ tại C3 hoặc cao hơn, liệt tuỷ hoàn toàn * CTSN có mất trí giác: KÍ nói hơng thích hợp hông làm theo lệnh và không mở mắt khi kích thích đau và lời Độ nặng cla tổn thương hàm mặt (gồm ca mat va tai) (ATS)

Nhẹ 'ết thương đơn giản, rách môi, vòm miệng đụng dập lưỡi, vỡ xương mũi, xương gò má Gấy kín, don giản xương hầm dưới, 1 gãy răng Tổn thương kết mạc, giác mạc, thuỷ tỉnh thể, tổn

thương ống tai, tai giữa, tai trong Í bén, thùng màng nhĩ

2 Trung bình Gấy phức tạp cung gò má, ở mất, xương hàm dưới, gãy Lefort

Trang 26

20

1, II bên Tổn thương mắt phải khoét bd L bên, tổn thương TK thị giác L bên Tổn thương tai giữa, tai trong 2 bên

Nặng nhưng chưa Gây LeforrI, I1, 2 bên, gãy Lefot II 1 bên Chấn thương mất

3 de doa tinh mang | phai khoét bỏ 2 bên, tổn thương thần kinh thị giác 2 bén

‘Nang, de doạ tính | Gãy Lefort Il 2 ben, mất máu > 20% thể tích 4 | mang Nghiêm trọng, 5 nguy cơ từ vong cao Độ nặng cùa tổn thương age (AIS)

i Nhẹ Đụng đập thành ngực, xương de, gay 1 xương sườn

Trung bình ấy xương ức hoặc 2 xương sườn, đụng đập < 1 thu} phdi,

2 cách thùng màng ngoài tm, đụng đập cơ hoành Trật hoặc lún

đốt sống ngực < 20%, không tổn thương tuỷ

Nạng nhưng chưa

đe doa tính mạng Gấy > 3 xương sườn, có hoặc không có MSDD, tràn máu và/ hoặc trần khí màng phổi 1 bèn, đụng đập phổi > 1 thuy Chay máu màng ngoài tìm, không c6 tamponade Rách eo tim

(không thừng tỉm), rách cơ hoành < 10em, tổn thương động tĩnh mạch dưới đòn, cánh tay đảu, động tĩnh mạch phổi mất máu > 20% thể tích Vỡ thân đốt sống, lún đốt sống > 20% hoặc lún nhiều đốt sống, đụng đập tuỷ có dấu hiệu thầu kinh thoáng qua Nang, de doạ tính

mạng 'Yết thương ngực hờ lớn, gãy > 5 xương sườn có mảng sườn di động Trần máu, khí nặng (> 1000 mí máu hoặc xẹp > 50% phổi), hoặc cä 2 bên, đụng đập hoặc rách nhiều thuỳ phổi, vỡ phế quản, vỡ eơ hoành phức tạp Chảy rnáu màng ngoài tim có tamponade Dung dap (6a co tim, eich ahé DMC, TMC mit miu < 20% CT cot song, ligt tuy khong hoda toan

Nghiêm trọng, nguy cơ từ vong cao

Trần khí dưới áp lực, mảng sườn di động 2 bên, vỡ cơ hoành phức tạp, thốt vị hồnh, rách hoặc đụng dập nhiều thuỳ phổi 2 bén, phá huỷ nặng cấu trúc khí- phế quản, rách co tìm và các cấu trúc trong buổng tìm, rách lớn ĐMC, TMC mất máu >

20%, tốn thương van ĐM CTCS liệt tuỷ hoàn toàn

Trang 27

Độ nặng cùa tổn thương bụng (AIS) Điể |Độnặng 'Tổn thương giải phẫu m

1 [Ste Dung dap thành bụng, day chậu, bộ phận sinh dục

Trung bình Dung đập hoặc rách dạ dày, bàng quang, niệu quản, niệu đạo, ruột non Đụng đập hoặc rách nhỏ thận, gan, lách, tuy, tá 2 tràng, đại tràng Trật hoặc lún đốt sống thất lưng < 20%,

không tổn thường tuỷ

Wang nhưng chưa | Rách, thùng lớn ở tá tràng, đại tràng, trực tràng Đụng đập đe doạ tính mạng | hoặc cách lớn thận, gan, lách, tuy, tổn thương động fĩnh nạch

3 chậu, TM cửa, TM ehù dưới mất máu < 20% thể tích Vỡ

thân đốt sống, lún đốt sống > 20% hoặc lún nhiều đốt sống, dung dap tuỷ có đấu hiệu thần kinh thoáng qua

Nặng, đ> doạ tính | Vỡ hoặc mất đoạn đạ dày, tá tràng, đại tràng, trực tràng, bàng

mang quang Rách lớn tại nhiều phân thuỳ gan, tổn thương cuống

i lách, vỡ thận, tổn thương đài bể thận, động - tính mạch thận

Téa thương ĐMC bụng, ĐM thân tạng mất máu < 20%

CTCS thất lưng liệt tuỷ khơng hồn tồn

Nghim — trọng, | Rách, mất đoạn phần lớn tá tràng, vỡ phức tạp khối tá tuy, nguy cơ từ vong | Dập nất phần lớn gan, đứt rời cuống thận, lách Tổn thương 5 |eao nặng các mạch lớn: động mạch chủ bụng, ứnh mạch chi dưới

mất máu > 20% CTCS liệt tuỷ hoàn toàn @ — | Không có Khả năng sống Sốt Độ nặng cùa tổn thương da và tổ chức dưới da (ATS)

í Nhẹ Bong < 10% điện tích da cơ thể *, lốc, đụng đập, rích da nhỏ Trung bình Bông độ 2- 3, 10- 19% diện tích cơ thể Rách da > 20 em, lóc da

2 > 100 cmỶ, vết thương mất da > 25cm?

3 — [Nặng — nhưng | Bỏng độ2-3,20-29% điệntích cơ thể **, rích da >20em, lóc

Trang 28

1 chưa đe dog] da > 100 cn , vet thương mất da > 25cm có mất máu > 20% tính mạng, thể tích + | Năng, đe đôạ | Bồng độ2- 3, 30-39% điện tích cơ thể *Y, tính trạng,

Nghiêm trong, | Bong độ 2- 3, 40- 89% điện tích cơ thể **

- nguy cơ tử vong, cao 6 Không có khả | Bông độ 2- 3, > 90% điện tích cơ thể năng sống sót

* Thêm 1 điểm nếu tốn thương ở trẻ em dưới Ï tuổi

*k Thêm Ì điểm nếu tổn thương Ởtrẻ em dưới Š tuổi

Độ nặng của tổn thương chỉ (ATS)

i Nhẹ Đụng đập nhẹ hoặc trật khớp nhỏ Gấy xương bàn - ngón

Trung bình — [Gấy cổ tay, xương đồn, xương quay, xương rrụ, xương chày, rạn nhỏ xương chậu, trật khớp vai, khớp báng, rách nhiều cơ 2 va gan Dung dap, tắc động mạch nách, cánh tay, khoeo Vết

thương nh mạch nách, đùi hoặc khoeo

Nang _ nhưng | Gây xương đùi, xương chậu, rốn thương đây thần kinh hông to chưa đe doạ | hoặc nhiều dây thần kinh lớn Đụng đập, rách nhỏ động mạch 3 tính mạng, đùi, đụng đạp lớn/ tc động mạch nách, động ứnh mạch đùi,

động tính mạch khoeo Cất cụt dưới gối hoặc chỉ tren

Năng, đề dog | Gay phic tạp, nhiều mảnh ở xương chậu, mất máu < 20% thể a tính mạng, tích Dập nất hoặc cắt cụt tren khớp gõí Tổn thương lớn động,

mạch cánh tay hoặc động mạch đùi, mất mầu > 20% thể tích

Nghiêm trọng, | Vỡ hở phức tạp xương chậu, mất máu > 20% thể tích

7 nguy cơ từ Yong cao

Độ nặng của tổn thương giải phẫu tại mỗi vùng được cho điểm từ 1 (nhẹ

nhất) đến 5 (nặng nhất) Số điểm cao nhất ở ba vùng khác nhau sẽ được bình

phương và tổng của chúng là điểm ISS (Bảng 1.10) ISS sé dao động từ 1 đến

Trang 29

nguy cơ tử vong 10% ờ bệnh nhân chấn thương [20]

Bảng 1.7: Cách tính điểm ISS Ví dụ một bệnh nhân đa chấn thương 'Tổn thương Điểm Điểm ISS 'Vỡ gan, mất máu > 1000 mÌ 4 'Vỡ xương chậu phức rạp 4 42+42+22=36 Gay kín xương đùi 3 2 Gay 2 xuong sudo Bảng 1.8: Độ nặng của chấn thương phân loai theo diém 18S [167] Độ nặng ISS Nhe <9 Trung bình 9-15 Năng 16~—24 Rất nặng, có nguy cơ tử vong 25-40 Nguy kịch, ít khả năng sống sót >40

Han chế lớn nhất của ISS là chỉ tính một tổn thương có điểm cao nhất tại một vùng của cơ thể nên có nguy cơ ước lugng oon (underestimate) khi có >2

tổn thương nặng rrên cùng 1 vùng [38], [48], [51], [68] Bảng điểm NISS (new ISS) được đưa ra gần đây nhằm khắc phục hạn chế này NISS chỉ khác

1SS ờ cách tính điểm: Bao gồm điểm của ba tổn thương nặng nhất trong số các tổn thương của cơ thể, không phụ thuộc vào việc các tồn thương này cùng nằm trên một vùng hay các vùng khác nhau của cơ thể Tuy nhiên các

nghiên cứu chỉ cho thấy NISS có giá trị hơn trong tiên lượng thời gian nằm

viện và di chứng mà không vượt trội đối với tiên lượng sống chết của bệnh

Trang 30

“

1.2.4 Tuổi của bệnh nhân

Tuổi được thừa nhận là một trong những yếu tố quan trọng trong đánh giá độ

nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương Với cùng độ nặng của chấn

thương, tuổi càng cao riên lượng càng nặng Nghiên cứu trên các bệnh nhân chấn thương tại Mỹ, Champion và cộng sự nhận thấy mốc tuổi 55 có giá trị

nhất trong tiên lượng Tỷ lệ tử vong khác nhau một cách đáng kể giữa nhóm

bệnh nhân có tuổi < 55 (10%) và nhóm có tuổi > 55 (40%) [37] Ngày nay

các tác giả còn quan tâm chia nhỏ các mốc tuổi để tiên lượng [38], [68]

Bảng 1.9: Phân loại ruổi theo độ nặng liên quan đến chấn thương (Champion- 1987) [38] A (Giá trị của tuổi, theo độ nặng) # 'Tuổi bệnh nhân 0 0-54 1 55-64 2 65-74 3 75-84 4 > B4 1.3, Phương pháp TRISS

1.3.1 Phương trình hồi quy đa nhân tố

Phương trình hồi quy logistic được DR.COX mô rả lần đầu tiên vào năm

1972 để tiên lượng khả năng mắc bệnh (P - Possibiliry) [152] Y là biến số định tính biểu thị sự mắc bệnh: có bệnh ( = 1) hoặc không có bệnh (Y = 0) P (Y = 1) có liên quan với các giá trị của k biến số giải thích ŒX,, Xe,

X; X,) Khả năng mắc bệnh P có thể được ước lượng bằng sự kết hợp của k

Trang 31

kết hợp các giá trị của các biến số Để khắc phục vấn đề này, một phép xử lý toán học đã được sử dụng để chuyển khả năng mắc bệnh P thành một biến số

liên tục (- @, + œ) Lúc này phương trình logistic được viết là [152]:

P=e/(1+e) = 1/1+e®)

Logit P = logarithme p/(1-p) = By + B.X,+ BX, + BX =b

Cách diễn giải kết quả của hồi quy logistie cũng gân với cách diễn giải kết quả của hồi quy tuyến tính Như vậy, khi muốn kiếm định sự kết hợp giữa biến số phụ thuộc 'Y và một biến số X, với sự thừa nhận đối với các biến số

khác (KG, X,), trọng số ñ, chính là số đo cần tìm TỈ suất chênh (OR) sẽ

đo lực của sự kết hợp Y và X, Trọng số góc (¿) sẽ chính là nguy cơ mắc bệnh khi B,X, + B,X; + bign s6 X (X, =X BX, = 0, ohu wong trường hợp không tồn tại các 0) *

1.3.3 Cơ sở của phương pháp TRISS

Trên cùng một bệnh nhân có thể có đồng thời nhiều rối loạn vẻ sinh lý và tổn thương giải phầu, hay có đồng thời nhiêu yếu tố quyết định độ nặng và tiên lượng Độ nặng của một chấn thương không chỉ phụ thuộc vào một rối loạn

hay tổn thương vì thế một yếu tố tiên lượng không thể cho phép đánh giá

được toàn bộ độ nặng chấn thương dé đưa ra những quyết định điều rrị thích hợp Dịch tễ học lâm sàng đã cho phép kết hợp các yếu tố tiên lượng thành một số đo duy nhất, nhờ đó độ nặng của bệnh nhân chấn thương được đánh

giá một cách đây đủ hơn và chính xác Từ phương trình hồi quy logistie của

DR.COX, HR Champion đã xây dựng phương pháp TRISS (Trauma Score - TS, Injury Serverity Score - ISS) vao nim 1981 Khả năng sống của bất kỳ

Trang 32

26 Ps (probability of survival) = 1/(1 +e) Trong dé b = b+ b,x, + b,x, + + bx,

x,; x„ là các biến định lượng hay các yếu tố có giá trị tiên lượng

b, b, b, la cde hé số (trọng số) của các biến định lượng này Mỗi biến định

lượng có một trọng số đặc trưng, quyết định sự quan trọng của biến này đối với việc tiên lượng

e là hằng số Logarithm tự nhiên có giá trị 2.718282

Hiện nay, phương pháp TRISS sử dụng 3 yếu tố tiên lượng : RTS (Revised

Trauma Score), ISS (Tajury Severity Seore) và A (Age) Vì vậy công thức rính

khả năng sống sốt của từng bệnh nhân sẽ là :

Ps=1/(1+e®)

Trong đó b= = b, + b,RTS + b,ISS+ b,A

bạ; bị; bạ, by : là các trọng số của các yếu tố tiên lượng được tính từ phép phân tích hồi quy dựa trên một số lượng lớn bệnh nhân, đặc trưng cho từng hệ thống điều trị bệnh nhân chấn thương (Bảng 1.13) Giá trị của các trọng

số này khác nhau ở mỗi nước là do có sự khác nhau vẻ cơ chế chấn thương,

độ nặng của tổn thương và chất lượng của hệ thống điều trị [28], [37] Một số

nghiên cứu cho thấy những sai sót đáng kể trong tiên lượng khi sử dụng các

trọng số chấn thưng của Mỹ tại các nước sở rại như Canada Các tác giả khẳng định sự cần thiết phải nghiên cứu xác định các trọng số chấn thương

đặc trưng cho mỗi khu vực khi muốn áp dụng phương pháp TRISS [86],

[114], [125], [132]

Bảng 1.10 : Các trọng số chấn thương đặc trưng cho hệ thống chấn thương

Trang 34

38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

» Bệnh nhân chấn thương được thu thập vào nghiên cứu rại phòng khám cấp

cứu, khoa bệnh chấn thương của các bệnh viện

= Tudi 210

= Thoi gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật < 72 giờ " Chưa được can thiệp ngoại khoa ở nơi khác

"Chưa được hồi sức tích cực bằng các phương pháp như: đặt nội khí quản,

mờ khí quản, thờ máy, wo tim mach (Dopamine, Adrenaline,

Noradrenaline, Dobutamine), chưa được dùng thuốc mê hoặc an thần

mạnh

“_ Không có các bệnh nội khoa phối hợp như: Tim mạch, hô hấp Xác định

bằng hồi trực tiếp bệnh nhân hoặc người thân và thăm khám lâm sàng 2.1.2 Loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu

“ Thiếu các điều kiện lựa chọn đã nêu được phát hiện khi tiếp nhận hoặc

trong quá trình theo dõi, điều trị: Tuổi, đến bệnh viện quá muộn, đã được

can thiệp ngoại khoa hoặc hỏi sức tích cực, tiền sử bệnh nội khoa

Trang 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

® Cơng trình này thuộc loại nghiên cứu mô tả một loạt các trường hợp

(nằm trong nhóm nghiên cứu quan sát) và là nghiên cứu tiến cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám cấp cứu và các khoa bệnh chấn thương của BV Việt Đức, Viện QY 103, BV Saiat Paul Ha Noi

Nghiên cứu được chỉa làm 2 giai đoạn,

Giai đoạn 1 của nghiên cứu: Tại bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu áp

dụng và điều chỉnh tiêu chuẩn đánh giá độ nặng chấn thương theo tiêu

chuẩn quốc rế cho phù hợp với điều kiện Việt Nam (mục tiêu 1)

Giai đoạn 2 của nghiên cứu: Tại bệnh viện Việt Đức, Viện QY 103,

BV da khoa Saint Paul Ha Nội, đánh giá kết quả áp dụng tiêu chuẩn

đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương của quốc tế đã được điều

chỉnh (mục riêu 2)

Thời gian riến hành từ năm 2003 đến năm 2008

Ước tính cỡ mẫu: Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho

phương trình hồi quy đa nhân tố theo công thức của Whitremore [142],

[152]:

Ny (C6 mau) =N, /(1-p*) p là hệ số liên quan giữa các biến số

N, la mau duoc tra bảng tuỳ thuộc vào:

Ty suất chênh (OR) của bệnh tương ứng với việc tăng một độ lệch

chuẩn từ giá trị trung bình của biến số

Trang 36

30

Dự tính các số đo trong nghiên cứu cho cỡ mẫu: p = 0.2, OR = 1.1 (ước tinh trên 500 bệnh nhân đâu tiên), œ = 5% và 1 - ñ = 90%

Cỡ mẫu ước tính: 4542 / (1 - 0.04) = 4731

2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá độ năng chấn thương quốc tế

Chúng tôi lựa chọn các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng chấn thương quốc tế đã được thừa nhận và sử dụng rộng rãi hiện nay trên thế giới (Phương pháp

TRISS) bao g6m [38]:

+ _ Tuổi của bệnh nhân

2.2.3 Định nghĩa các biến số đầu ra

»_ Chết gồm các bệnh nhân tử vong ở giai đoạn trong hoặc sau mổ, các bệnh

nhân được gia đình xin vẻ È giai đoạn sau mổ vì tình trạng quá nặng

= _ Sống sót gồm những bệnh nhân xuất viện không cần một hỗ trợ nào về hơ hấp và tuần hồn

=_ Thờ máy sau mổ: Khi bệnh nhân phải thờ máy > 24 giờ sau mổ Chỉ định

thờ máy là do tình trạng trước, trong hoặc sau mổ của bệnh nhân quá nặng hoặc không thể bò máy được trong 24 giờ sau mổ

= Tro tim mach sau mổ: Khi bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim mạch trong

và /hoặc sau mổ do tình trạng suy tuần hoàn nặng mà liệu pháp truyền

dịch-máu không duy trì được huyết động ổn định Việc chỉ định sử dụng

cũng như ngừng thở máy, rợ tim mạch sau mổ do các bác sỹ chuyên

Trang 37

Nghiên cứu áp dụng và điêu chỉnh các tiêu chuẩn quốc tế vê đánh giá độ

nặng và tiên lượng chắn thương trong điều kiện Việt Nam

Mỗi bệnh nhân được người nghiên cứu đánh giá khi tiếp aban theo mor mau phiếu in sẵn, bao gồm: một số đặc điểm dịch tế chấn thương, chẩn đoán lâm

sàng, tiển sử, điểm RTS, điểm ISS, chẳn đoán trong mổ, kết quả điều trị

"Xác định các yếu tố liên quan của bệnh nhân như tuổi, thời gian bị tai nạn, tiền sử bệnh tật Hồi trực tiếp nếu bệnh nhân tỉnh ráo, qua người thân khi bệnh nhân có rối loạn trỉ giác

"_ Đánh giá điểm RTS gồm :

Đánh giá trì giác theo thang điểm Glasgowr

Đếm tần số thở trong một phút dựa vào di động của lồng ngực

Do huyết áp động mạch tối đa bằng may do tw dong (may Dinamap)

= - Đánh giá tồn thương giải phẫu theo ISS dựa vào: Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ

Chẩn đoán tổn thương trong mổ của phẫu thuật viên 'Tổn thương phát hiện thêm trong thời gian nằm viện 'Tổn thương phát hiện thêm khi mổ tử thi nếu có

=_ Theo dõi trong bệnh viện:

Bệnh nhân được theo dõi trong bệnh viện nhằm ghỉ nhận và phát hiện các biến chứng, số ngày phải thờ máy hoặc tro tim mạch, các diễn biến

bất thường cũng như kết quả điều trị: sống sót hay tử vong

Nguyên nhân tử vong được đưa ra dựa trên tổn thương do chấn thương,

diễn biến trong quá trình điều rị, kết luận của các bác sỹ chuyên khoa

và kết quả giải phẫu bệnh lý nếu có

Trang 38

32

các Bác sỹ liên quan đến chấn thương ở các bệnh viện tham gia nghiên cứu

¢ Dua cdc tiêu chuẩn đánh giá độ nặng vào áp dụng hàng ngày ở một số

khoa phòng: phòng khám cấp cứu, khoa điều trị

«Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị: biến chứng, bệnh nhân sống sót

hoặc tử vong

« Đánh giá giá trị phân loại và tiên lượng của các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng của quốc rế đã sửa chữa phù hợp với điều kiện Việt Nam

này trên lâm sàng

Phiếu nghiên cứu của các bệnh nhân sẽ được hoàn thiện, cho điểm theo các

bảng điểm chấn thương Số liệu được lưu trữ và xử lý trong chương trình

SPSS 12.0

u nghiên cứu

" Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, tính ry lệ phần trăm, giá trị trung

bình cho các biến số phù hợp Sử dụng test +? cho so sánh tỷ lệ phần

tam, student test cho giá trị trung bình

= Đo lường mức độ liên quan giữa một số yếu tố được coi là có ảnh hường lớn như: tuổi, huyết áp tối đa, rần số thở với các rình trạng thờ máy, trợ

tim mạch và sống chết bằng số đo nguy cơ (OR) và hệ số tương quan (r)

[8], [9]

"Tìm mốc tuổi tiên lượng tốt nhất (cut-off poimr) trong tiên lượng sống-

chết bằng cách đặt thử lần lượt đường cắt ở các khoảng tuổi ờ mỗi phía

Trang 39

(SS > 25) và nhóm chấn thương nhẹ hơn (ISS< 25) Mốc tuổi tiên lượng

tốt nhất có OR lớn nhất

Phân tích ý nghĩa tiên lượng của từng bảng điểm Tìm mốc điểm tiên

lượng tốt nhất (cur-off poinr) của các bảng điểm thành phần của TRISS:

Glasgow, RTS, ISS bang cach đặt rhử lần lượt đường cắt ở các mức điểm Điểm cắt tiên lượng tốt nhất là điểm cắt mà ởờ đó có độ nhạy (Sn) va độ đặc hiệu (Sp) tốt nhất hay tổng của chúng cao nhất (Sa + Sp = Max)

Đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm này khi dùng một cách

riêng lẻ bằng độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu (Sp), hiệu lực tiên lượng (ROC -

Receiver Operating Curve), giá trị tiên đoán dương tính (PPV), giá trị tiên

đoán âm tính (NPV) va OR [66], [67]

Kiểm định các biến số (yếu tố tiên lượng: RTS, ISS và A) để thành lập phương trình hồi quy Ngưỡng có ý nghĩa cho sự có mặt của mỗi biến số

dự tính là 1% (p < 0.01) Phương trình hồi quy được thành lập theo cách thức từng bước (Siepwise) Biến số có mối tương quan ý nghĩa khi đưa vào trong khi giữ nguyên các biến số khác sẽ được giữ lại trong phương

trình hồi quy

Xác định các hệ số (trọng số) chấn thương b,, b,, bạ, b, của RTS, ISS va tuổi đối với khả năng sống-chết, dựa vào phép phân tích hỏi quy (Walker

- Duncan Regression Analysis) trong chương trình SPSS Từ các số đo của RTS, ISS, và A của từng bệnh nhân và kết quả cuối cùng (sống sót

hay tử vong), cho phép xác định mức độ quan trọng của từng chỉ số tiên lượng đối với kết quả diéu ti thể hiện bằng giá trị của b (b,, b,, bạ, b,)

Khả năng sống sót của mỗi bệnh nhân (Ps) được được xác định theo phương trình hồi quy sau khi đã xác định mốc tuổi tiên lượng và các trọng số chấn thương Xác định hiệu lực tiên lượng (ROC - Receiver Operating

Trang 40

4

= Kiém dioh do tin cay cua TRISS Ps = 0.5 được coi là ranh giới phân định

để tiên lượng sống chết Độ tin cậy của phương pháp TRISS trong tiên lượng thể hiện bằng sự khớp nhau giữa Ps dự đoán theo TRISS và tinh

trạng sống chết trong thực tế được kiểm định bằng trắc nghiệm Z [28]:

D- 3i D: số bệnh nhân tử vong trong

thực Từ

Đi: Khả năng sống sót theo dự

đoán cho bệnh nhân ¡

Qi = 1 - Pi: Kha năng tử vong theo dự đoán cho bệnh nhân ¡

Xác định bằng khả năng sai sót M (Misclassification) [88], [89]: M=ŒNNIEPN)n

Trong đó ENN là số trường hợp âm tính giả, EPN là số trường hợp dương

tính giả, a là số bệnh nhân nghiên cứu

2.2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này thuộc loại nghiên cứu mô tả, được thực hiện bởi nhóm quan sát độc lập vì vậy các số liệu được thu thập bởi nhóm nghiên cứu không làm

thay đổi chiến lược và biện pháp điều trị trên những bệnh nhân cụ thể trong

suốt quá trình nghiên cứu Nghiên cứu không vi phạm các quy tắc đạo đức đối với một nghiên cứu lâm sàng Kết quả của nghiên cứu được hy vọng sẽ

giúp thay đổi theo hướng tích cực cách đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn

Định dạng
Số trang	110
Dung lượng	14,4 MB