Điều trị khớp giải nhiễm trùng xương dài chi dưới với nguyên lý kỹ thuật ilizarov và khung cố định ngoài cải tiến

BDN BN BV CD CD PDX CDN CTCH DT GX GXH KGNT KG MDN NT PTV A.S.A.M.I FDA : Bất động ngoài : Bệnh nhân : Bệnh viện : Căng dẫn : Căng dẫn phân đoạn xương : Cố định ngoài : Chân thương chỉn

ĐINH VĂN THỦY

DIEU TRI KHOP GIA NHIEM TRUNG

XUONG DAI CHI DUOI

VOI NGUYEN LY KY THUAT ILIZAROV

VA KHUNG CO DINH NGOAI CAI TIEN

Chuyên nganh: CHAN THUONG CHINH HÌNH

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các sô liệu, kêt quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công bồ bất kỳ trong công trình nào khác

ĐINH VĂN THỦY

Trang phu bia Loi cam doan

Mục lục Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục từ đối chiếu Anh - Việt Danh mục các bảng, hình

ĐẶT VẤN ĐĐẺ., cọ E1 2111011112211 1 MUC TIEU NGHIEN COU ou cccccccsscsssssesssssccsssesssessssssssecessessestesesseesesecceseees 3 Chwong 1 TONG QUAN TALI LIEU .eccccssssssscssessssssecsscssscsssesessecersesessees 4 1.1 Khép gid mhiém triing cecccccssssscesessessessssessesssssessssssesessssasssseesersecesce 4

[,1.1 Khái nIỆ1m sát HS T111 H1 ng Tnhh nh heo 4 1.1.2 Nguyên nhân gây nên khớp giả nhiễm trùng 2 ssvxe ca se: 4 1.1.3 Phân loại viêm xương ở người lớn dựa trên tổn thương giải phẫu 6 1.1.4 Su dụng kháng sinh -.-s sa cọ TT vị 7 1.1.5 Những nguy cơ do khớp giả nhiễm trùng tạo ra nhe: 7

1.2 Một số kỹ thuật liên quan đến điều trị khớp giả nhiễm trùng 8

1.2.1 GHÉP XƯƠN 0 Sàn HT gu TH HH ng ng 8 1.2.2 Một số kỹ thuật phục hồi phần mềm vùng khớp giả nhiễm trùng 1]

1.3 Điều trị khớp giả nhiễm trùng 55 SH 12

1.3.1 Mục tiêu điều trị ssc2s se song eo 12

1.3.2 Điều trị khớp giả nhiễm trùng trước thời kỳ Ilizarov .s- so 12

1.3.3 Điều trị khớp giả nhiễm trùng thời kỳ Ilizarov

2.2 Phương pháp nghiên CứỨU - 5< 5+Ă 5+3 19x ng nh hhg 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu -¿-: + +2 S++kt+teExerrkerxerkrkrkkerktrrrrrrred 36

2.3.4 Chọn kỹ thuật che phủ khuyết hồng 555cc erersrverxree 54 2.3.5 Theo dõi, điều trị sau phẫu thuật c ng H00 10k KT tre 56

h9 8: 01 76

4.1.1 Đánh giá việc xử dụng phương pháp kỹ thuật Iizarov điều trị khớp giả IITEa0ss 178.77 77

4.1.4 Đánh giá khả năng phục hồi chức năng chỉ thể và toàn than 82

4.1.5 Đánh giá khả năng ứng dụng kỹ thuật Ilizarov trong diéu tri KGNT 83

4.1.6 Phân tích nhận xét các biễn chứng và biện pháp khắc phục 87 4.1.7 Nhận xét, đánh giá công dụng của khung CĐN cải tiến, thay thế khung

CDN Ilirarov xử dụng trong điều trị KGNT ¿-2-72ccscevrsczsre 93

4.1.8 Nhận xét, đánh giá về cải tiễn kỹ thuật mổ -. 2-ccecczccsccs 99 4.2 So sánh Kết quả ¿ 6t St SEES21E2110111211E 5251171112511 99 KẾT LUẬN . :-©2sceecrsrecrecrsecre TH HH HH 1111 go 101 KIEN NGHI oo cccccscesssssssssssssecssessseseceessuccssnscsssesssscsecssessssssusssssseseesesueesavesees 103 TAI LIEU THAM KHAO

PHU LUC

1: Bénh an minh hoa

2: Mẫu bệnh án nghiên cứu 3: Danh sách bệnh nhân

BDN BN BV CD CD PDX CDN CTCH DT GX GXH KGNT KG MDN

NT PTV A.S.A.M.I FDA

: Bất động ngoài : Bệnh nhân

: Bệnh viện

: Căng dẫn : Căng dẫn phân đoạn xương

: Cố định ngoài : Chân thương chỉnh hình

: Điều trị : Gãy Xương : Gấy xương hở : Khớp giả nhiễm trùng : Khớp giả

: Khuyết hông mô mềm : Mất đoạn xương : Mô mềm

: Nhiễm trùng : Phẫu thuật viên : Association for the Study and Application of Ilizarov’s Method : Food and Drug Administration

TIENG VIET TIENG ANH

Bàn chân ngựa Pes equinus

Cắt vỏ xương cứng bảo tôn lòng tủy Corticotomy Cat ngang xuong Osteotomy

Căng dãn phân đoạn xương 2 ô từ hai |Double level Transport Opposite

Căng dãn phân đoạn xương 2 ô từ|Double level Transport Same

Nhiễm trùng ô khớp giả Infected Non Union Nhiễm trùng chân đinh Pin Tract Infection Nhiễm trùng sâu Deep infection Sự phát triên tự nhiên của xương Osteoinduction Sự tạo xương Osteogenesis Tê bào xương hoạt động Osteoconduction

Bảng 2.1: Phân lô dựa vào tình trạng nhiễm trùng và MĐX theo ASAMI 39 Bảng 3.1: Kết quả lành xương lô thực hiện nén ép trực tiẾp -cccccce 64 Bảng 3.2: Kết quả phục hồi chức năng lô thực hiện nén ép trực tiếp — 6S Bảng 3.3: Kết quả lành xương lô thực hiện nén ép trực tiẾp -. .ee 66 Bảng 3.4: Kết quả lành xương nến ép - 7s cscctttererrrrrrerirrrree 68 Bang 3.5: Két qua chite nang cecesssscsessssecessesececessescseseenecensesassnsesseeeesesesessens 70 Bảng 3.6: Thời gian liền xương căng dãn - cài 71 Bảng 3.7: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị về lành xương 71 Bảng 3.8: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị phục hồi chức năng 72 Bảng 3.9: Những biến chứng thường gặp trong quá trình điều trị 73

Bảng 4.1: Tiêu chuẩn so sánh những kết quả của hiệp hội nghiên cứu

và ứng dụng kỹ thuật Ilizarov (ASAMI) - -.eeeee 100

Hinh 1.1: Phan loai viém xương người lớn theo giải phẫu 5 55+ 7

Hình 1.2: Mô hình ghép xương kiéu Onlly .cccccccsscscsessesesecscscsssscssesecesecevenes 14 Hình 1.3: Khớp giả thân xương chày, điều trị bằng ghép xương 15

Hình 1.4: Các hình thức ghép xương chày mắc - << se vseszsszsee 15

Hình 1.5: Hình XQ khớp giả nhiễm trùng sau mỗ kết hợp xương 18

Hinh 1.6: Hinh anh XQ xuong chay, xuong mac chan phải của bệnh nhân

nam 26 tuổi, 48 tháng sau chấn thương nặng bị khuyết hổng phần IIỀM VỀ XƯƠNG 5 SG 3v ng cuc 18

Hình 1.7: Kết quả điều trị khớp giả nhiễm trùng.Hình ảnh X quang xương đùi

trái của bệnh nhân nam 22 tuổi . ca E222 SEE SE sn se 20

Hình 1.8 Gavril Abramovich Lizarov .cc.cccccccsscsssccecesscocccccccesececccececeesecsces 21

Hinh 1.9: Trong 1 cudc mé duge img dụng nguyên ly, ky thuat Ilizarov .24 Hinh 1.10: Két qua diéu tri, xương lành hoàn toàn, xương tái tạo với khối

lượng và chất lượng rất tốt, bù đủ MĐX, phần mềm che phủ khuyết HONE tOt oeeeeceeccccssscscecssecsssssecssecsussesuesseesecsarsesssecsecsecssecsesessesereseveusees 25 Hình 1.11: Phuong phap nép ép xuong tmg dụng trong những trường hợp

khong MDX hay MĐX ít ý nghĩa -Ă sec SE szeczee 31 Hình 1.12: Căng dẫn xương oo eecccscsssssesssssccscsscsssscesssecesesescsssasecsseseesseeens 32 Hình 1.13: CD PĐX - Căng dãn từ hành xương .-5 << +csssveeessxcee 33 Hình 1.14: Kết quả xương lành do quá trình hình thành tạo xương mới tại é

căng dẫn XƯƠNE - s5 < ch vung ng neo 33

Hình 2.1: Các thanh dọc của khung cố định ngoàải - 2-2 se cscecczec 42

Hình 2.2: Các cung tròn bằng nhôm cứng 1/2 và 1/6 đường tròn 42 Hình 2.3: Con tán lục giác 0mm, vặn 1/6 vòng nén vô hay dan ra 1/4mm 43

Hình 2.4: Ốc néo ép bằng thép không rỉ 22s SSSEE HE 1n 43

Hình 2.5: Một tầng khung cố định TĐOẢI Q0 ng ng rr 43 Hình 2.6: Mô hình Khung CĐÐN dùng cho xương đùi . 5s scsceo 44 Hình 2.7: Mô hình khung CĐN xương đùi, và ứng dụng đặt

trên người bệnh - 5 << 5< Sư nx k3 HH TH kg nga 45

Hình 2.8: Mô hình khung CĐN cắng chân .- 2-52 SsS SE SE cnnnreei 45

Hình 2.9: Mô hình khung CDN c&ng chan, va tng dụng đặt

trên người ĐỆnhh . -o sst cac ng HH TK nu gen neo 46 Hình 2.10: Mô hình minh họa phương pháp nén ép trực tiếp - 49

Hình 2.11: Mô hình minh họa căng dãn xương một ổ 2-2 Sstseret, 50 Hình 2.12: Mô hình minh họa căng dãn xương 2 Ô 2-2 sen cetrec 51 Hình 2.13: BN bị KGNT vùng lỗi cầu xương đùi đã lành xương

nhưng ngắn chân 4 em 2 -cc2222xsvEESeEEeEEEErEEsrree 53 Hình 2.14: CD điều trị KGNT MĐX 1⁄3 giữa xương đùi ssoccsc 54

Hình 2.15: Mô hình minh họa, căng dãn lap day khoảng MĐX, còn ngăn chì

căng dãn tiếp về phía đối điện phục hồi đoạn chỉ còn ngắn 57

Hình 2.17: Film XQ: (1) sau 2 tháng căng dãn, dấu can xương mờ như hình

Hình 4.1:

Hình 4.2:

Hinh 4.3:

Hình 4.4: Hình 4.5:

Hình 4.6:

Hình 4.7:

Hình 4.8: Hình 4.9:

bóng mây (II) thời gian sau xương mới từ từ được lấp đây 59 Dùng CĐN vững chắc, trong thời gian chờ lành xương ỗ căng dãn, ỗ nén ép bệnh nhân vẫn có thể đi lại không cần nạng và tập phục hồi chức năng toàn thân, chỉ tốn thương và các khớp lân cận tốt 70 Đánh giá chức năng chỉ thỂ - 5 s++k+E+EstEStEEeEEvEEEEtrecssre S0 Minh họa mức độ hoạt động chi trong quá trình điều trị Kết quả

phục hồi chức năng chỉ thể khi kết thúc điều trị se 83

Mô hình thực hiện nén ép trước, căng giãn sau s c5: 86

Nén ép ổ khớp giả đã được thực hiện, căng dăn tiép bu di MDX 86

Minh họa ô KG không liền xương phải phép xương Va Ởặt HỢP VIS HH TH TT TH HT nung co 92 Khung CĐN Ilizarov, trên mô hình và trên chỉ thé, rat cong kénh 94 Orthofix dinamic axial fixator goi tat khung Orthofix, dugc thiét ké vững chắc, ØỌI Và ỞP Ga, 95 Khung CN “TayÏOr -á- Ác ST Hy nung nhe 96 Hình 4.10: CERNC Nguyễn Van Nha&an .ccccccssccesssssssscsssssssesssssecesereecececeees 97

Khớp giả nhiễm trùng (KG NT) là một trong những biến chứng nặng nề và phức tạp hay gặp trong điều trị gẫy xương, thường để lại những di chứng nặng nề, đôi khi gây tàn phế, nguy hiểm hơn có thê đe dọa tới tính mạng bệnh nhân Tai họa này, không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe, tâm lý người bệnh mà còn ảnh hưởng

không nhỏ về kinh tế và các tác động xã hội khác

Điều trị KG NT, tiêu chuẩn vàng cần là hết nhiễm trùng, lành xương, toàn vẹn chiều đài của chi, phục hồi chức năng tới mức tốt nhất có thể Đạt được những

tiêu chi nay, cho tới nay vẫn là thách thức với hầu hết phẫu thuật viên (PTV) Chấn Thương Chỉnh Hình (CTCH) không chỉ ở Việt Nam mà trên toàn thế giới

Điều trị KGNT, không đơn giản chỉ là loại bỏ vi trùng bằng cắt lọc mô mềm,

mô xương hoại tử, dẫn lưu, kháng sinh và bất động mà phải đối mặt với 4 van dé Thứ nhất, mắt đoạn xương (MĐX) Thứ hai, khuyết hỗng mô mềm (KHMM); Thứ

ba, sự hạn chê tâm hoạt động của khớp lân cận; Thứ tư, xương biên dạng

Bat động, là đòi hỏi bắt buộc Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng kết hợp xương bên trong, ấn chứa nhiều bất lợi vì khả năng nhiễm trùng tái phát và bộc phát cao,

cố định ngoài (CĐÐN) là lựa chọn phù hợp hơn Do vậy nhiều mẫu CDN ra đời đã được sử dụng hiệu quả Tuy nhiên, mỗi kiểu CĐN vẫn còn những hạn chế nhất định,

chưa có loại nào tỏ ra giải quyết hữu hiệu các đòi hỏi khi áp dụng điều trị KGNT, nổi bật là tình trạng tổn thương nặng, phức hợp và biến chứng ngắn chi do MĐX

Tir gitta thé ky XX, A.G Ilizarov phat minh hé théng CĐN, đồng thời, ông

chỉ ra nguyên lý khi căng dãn (CD) tạo ra xương mới, khi nén ép (NE) tạo thuận lợi cho 6 gay liền xương Với phương pháp của mình, ông chữa trị thành công nhiều bệnh nhân (BN) gãy xương phức tạp và nhiều biến chứng KG và KGNT tại Liên Xô Ông trở nên nỗi tiếng khi chữa trị thành công cho nạn nhân là vận động viên đến từ nước Y Đặc biệt, nạn nhân trở lại được với nghê cũ của mình, sau khi bị KG NT,

người Ý Phương pháp được áp dụng phổ biến tại một số nước châu Âu vào những

năm 90 thế kỷ XX; Đến nay, phương pháp được ưu tiên lựa chọn bởi nhiều phẫu

thuật viên (PTV) trên thế giới và được đánh giá là phù hợp cho điều trị KGNT

Tuy nhiên, phát minh lớn nhưng kỹ thuật ILZAROV vẫn còn có vài hạn chế: Khung CĐN quá phức tap, cồng kềnh, để lại nhiều khó khăn cho cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân trong suốt quá trình sử dụng Chính vì vậy nhiều tác giả thiết kế các mẫu khung CĐN theo ý tưởng của họ, nhằm cải tiễn cho đơn giản hóa mẫu khung CĐN

kinh điển của Ilizarov (Orthofix, Taylor, Nguyễn Văn Nhân ) Tất cả đều tôn

trọng nguyên lý, kỹ thuật Hizarov đã nêu ra; Mỗi kiểu khung được áp dụng điều trị,

mang lại được những kết quả khả quan, nhưng vẫn chưa có mẫu khung nào được đánh giá là hoàn hảo Do vậy việc cải tiến hay thiết kế mẫu khung mới phù hợp hơn vẫn luôn được đặt ra

Vấn đề khác, phẫu thuật tạo ô căng dãn xương băng cắt vỏ xương cứng, bảo toàn lòng tủy quá khó và kéo dài cuộc mô; Thực nghiệm cho thây, khả năng tạo xương mới tại ô căng dãn, không phụ thuộc vào bảo toàn tủy xương, nguôn nuôi từ màng xương vẫn đảm bảo lành xương tốt cả về thời gian và chất lượng [32], [47]

Tại Việt Nam, biến chứng KG và KG NT chỉ dưới còn khá phê biến nhất là

điều trị gẫy xương hở Hơn 10 năm qua tại Việt Nam, nhiều cơ sở, ứng dụng kỹ thuật Ilizarov trong điều trị KGNT, đã thu được những thành quả nhất định, tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu sâu về phương pháp này Việc nghiên cứu,

thiết kế mẫu CĐN đơn giản hơn, đảm bảo tiêu chí kỹ thuật [lizarov, luôn là nguồn

kích thích với một số PTV Chúng tôi, mạnh dạn đưa ra mẫu CĐN cải tiễn trên nền tảng cha khung Ilizarov va manh dan thay đổi kỹ thuật cắt xương khi tạo 6 cing dan, ứng dụng nguyên lý k¥ thuat Ilizarov điều trị cho những KGNT xương dài chỉ đưới

Nhằm ứng dụng nguyên ly Ilizarov, trong điều trị khớp giả nhiễm trùng

xương đài chỉ dưới tại Việt Nam với những cải tiến về kỹ thuật mỗ và cải tiên mẫu

khung cô định ngoài sao cho đơn giản hơn Với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả: Lành xương, phục hồi chức năng chỉ thể, các biến chứng và biện pháp phòng ngừa, khắc phục

2 Những cải tiến về kỹ thuật mỗ và cải tiễn khung CĐN thỏa đáng chưa hay

cần bố sung gì thêm?

1.1 KHOP GIA NHIEM TRUNG

1.1.1 Khái niệm

Là tình trạng tối thiểu sau 6 tháng từ khi gấy xương vẫn không có bằng

chứng liền xương tại ỗ gãy, đồng thời tồn tại ô nhiễm trùng dạng cấp tính hay mạn tính Mạn tính thường có sự hiện diện vi khuẩn thuộc các chủng kháng lại hầu hết

các kháng sinh và dễ dàng bộc phát khi gặp điều kiện thuận lợi

Những ổ gãy xương nhiễm trùng chưa qua 6 tháng nhưng được xác định không thể lành xương nếu không được can thiệp thỏa đáng

1.1.2 Nguyên nhân gây nên khớp giá nhiễm trùng 1.1.2.1 Gãy xương hở

KGNT có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng gặp nhiều hơn khi gãy xương hở (GXH).Theo phân loại của Gustilo và Anderson mức độ càng nặng, tỷ lệ KG NT càng cao

KGNT Có thê hình thành ngay sau khi GXH, nghĩa là ỗ xương gãy bị nhiễm trùng không thể lành xương được, gặp trong gãy xương nặng nhiều mảnh hay MĐX

các trường hợp này cần chỉ định điều trị là KGNT, không chờ thời gian theo khái niệm cổ điền

1.1.2.2 Gãy xương kín

Yêu câu cơ bản nhât cho gãy xương được chữa lành bao gôm:

Một là; ổn định cơ học: Xương gãy phải được bất động vững chắc, đủ thời

gian, tập luyện càng sớm càng tốt Thiếu tính ổn định cơ học sinh ra chuyển động

quá mức tại vùng gãy xương có thể hình thành khớp giả, nguyên nhân: Phương tiện

không thỏa đáng, lỗi do kỹ thuật không được tuân thủ làm cho mặt gãy di lệch xa

sụn xơ, sự liên xương thât bại

Hai là; cung cấp máu day du: Mất hoặc giảm máu đến bề mặt gãy xương, lên quan tới lực gây chin thương hay do phẫu thuật bóc tách quá nhiều Nghiên cứu chỉ ra mối quan hệ giữa mức độ tổn thương mô mềm như lóc rộng màng xương

hay mạch máu bị gián đoạn đều ảnh hưởng lớn đến quá trình lành xương [14], [12],

[28], [60], [77] Tóm lại, bất cứ điều gì làm giảm tưới máu tới xương, đều xảy ra

hoại tử bề mặt các mảnh xương gãy, dễ tạo nên KG

Ba là; điện tiếp xúc bê mặt của xương gãy (kê cả các mảnh rời) đêu ảnh hưởng tới liền xương, bât cứ sự cản trở (chèn mô mêm, nãn không hêt di lệch, hay di lệch xa đều ảnh hưởng xâu tới khả năng lành xương

Adam và cộng sự báo cáo tỷ lệ KG cao hơn ở những bệnh nhân hút thuốc lá,

Schmitz và cộng sự báo cáo, 293 chậm liền xương đáng kể, Hak và cộng sự tỷ lệ KG tăng cao hơn khi điều trị gãy xương chày và xương đùi

+ Một số được phẩm ảnh hưởng đến quá trình lành xương: Trên động vật, cho thấy NSAIDs ảnh hưởng tiêu cực đến điều trị gãy xương thực nghiệm [ 14], [42], [45], [80], [84], nhưng một số nghiên cứu khác lại không thây ảnh hưởng đáng kế

khi ding NSAIDs [42], [84] Thuốc được công nhận gây bất lợi cho xương, bao gồm phenytoin, ciprofloxacin, corticosteroid, thuôc chông đông máu Ngoài ra,

(Phân loại của George Cierny III, Jon T Mader, Johan J Penninck, University of Texas Medical Branch in Galveston - 1991)

1.1.3.1 Viêm xương tủy

Tổn thương chính ở màng xương, nguyên nhân chính do sẹo thiêu máu nuôi, tình trạng viêm mô mêm mãn tính, có những mảnh xương chêt đo bị bóc tách, mô

chỉ cần lây bỏ những mảnh bóc tách

1.1.3.2 Viêm xương tủy bề mặt

Tén thương viêm xương chi xuất hiện trên bề mặt của xương cộng với sự tốn thương mô mền liền kề, có thể biểu hiện tốn thương gây viêm dò mô mềm, tổn thương xương viêm có thể xuất hiện sau cất lọc vết thương, sau khi ghép xương kiểu Papineau hoặc dưới nền sẹo xấu khi điều trị gãy xương hở, viêm xương bề mặt có thê phục hồi

1.1.3.3 Viêm xương túy khu trú

Viêm tủy xương khu trú biểu xương dầy lên, mảnh xương chết nhiều vết rỗ trên bề mặt hay bị bóc tách khỏi xương lành, thường sây ra sau chân thương.Xương chết hoàn tòa không có khả năng phục hồi

1.1.3.4 Viêm xương lan tỏa

Tổn thương cả chu vi xương kèm với tốn thương phần mềm, loại tốn thương

này cần phải loại bỏ phần xương chết tạo ra MĐX gây nên khớp giả nhiễm trùng,

bất động vũng chắc là yêu cầu cần thiết cho các tổn thương này và lựa chọn phương

pháp điều trị là một KGNT MĐX.

Không có khoảng thời gian nào là thời điểm an toàn đáng tin cậy cho những lần mỗ tiếp sau khi bị KGNT Thời gian được cho tương đối an toàn là hơn 6 tháng,

từ khi không ghi nhận dẫu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng và xét nghiệm, mới được

mồ kết hợp xương bên trong hay ghép xương

Bệnh nhân bị KGNT, hầu hết trải qua thời gian điều trị đài, qua nhiều lần mồ và đã sử dụng kháng sinh rộng rãi, phần lớn vi khuẩn kháng thuốc, khi dùng kháng sinh nên tham khảo kết quả sử dụng kháng sinh trước đó Bắt buộc nuôi cây vi tring làm kháng sinh đồ giúp lựa chọn kháng sinh hiệu quả

1.1.5 Những nguy cơ do KGNT tạo ra 1.1.5.1 Mắt đoạn xương, khuyết hồng mô mềm

Đây là những hậu quả thường gặp trong KGNT do cắt lọc và phải cắt lọc nhiều lần loại bỏ mô chết, gây nên tình trạng MĐX và khuyết hổng mô mềm (KHMM), mô hoại tử càng rộng thì mức độ khuyết hổng càng trầm trọng là biến

chứng nặng nè, dễ để lại những đi chứng, đôi khi phải cắt cụt chi.

những đối tượng nằm viện lâu, lớn tuổi, nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm trùng phổi

1.2 MOT SO KY THUAT LIEN QUAN DEN DIEU TRI KG NT

1.2.1 Ghép xương

Ghép xương, là phẫu thuật đặt xương thay thế vào chỗ thiếu xương sửa chữa

tình trạng xương mất liên tục, thúc đây khả năng lành xương, mỗi phương pháp ghép xương đều tiềm ấn lợi ích và nguy cơ riêng

1.2.1.1 Cơ chế sinh học

Xương tại vùng ghép, có khả năng phát triển thay thế hoàn tòan xương ghép để tạo thành xương mới nhờ cơ chế sinh học, kích thích các tế bảo không biệt hóa thành các tế bào xương hoạt động, Sự phát triển tự nhiên của xương và sự tạo xương là nền tảng cho việc thực hiện ghép xương Cuối cùng hầu hết các mảnh xương ghép mắt đi, chúng được thay thế bằng xương mới trên “giàn giáo” do xương ghép cung cấp [13]

1.2.1.2 Tiêm năng của ghép xương:

Đầu tiên; sự tạo xương và hình thành xương mới, có thể xảy ra hai cách: Nguyên bào xương có sẵn trên bề mặt các mảnh xương ghép, sống nhờ tiếp nhận đinh dưỡng khuếch tán, kết quả là chúng phát triển thành tế bào xương sống mới

Do đó ghép băng xương xốp cho điện tích bề mặt lớn nên có nhiều tiềm năng cho tế

bảo sống hơn tuy nhiên không cứng như khi ghép bằng xương cứng nhưng có diện tích bề mặt lớn hơn, giúp kích hoạt sự phát triển xương mới và thay thế xương phép nhanh hơn

Thứ hai; tạo xương theo cách khác, sau ghép xương tế bào không biệt hóa được kích thích thành nguyên bào xương hoạt động giúp xương mới hình thành

Thứ ba; sự phát triển tự nhiên của xương, xương ghép phục vụ như một giàn giáo cho sự phát triển và tăng trưởng, tạo lành xương của vùng xương ghép, tiễn

chữa thành xương nguyên vẹn

Thứ tư; cung cấp, hỗ trợ cấu trúc, trong MĐX ở thân xương dài hay ở đầu

xương (hay gặp mất phần mâm chày) đòi hỏi phải được ghép bằng một đoạn xương cứng đủ dài để lấp đầy khoảng xương thiếu như ghép một khối xương mào chậu có hình thù gần giống vùng mâm chày khi MĐX ở mâm chày, cần chống đỡ khi MĐX ở thân xương đài, xương ghép thường được xử dụng từ xương cứng khác như xương chày, xương sườn hay xương mác, đạt mục đích chống đỡ và chịu lực trong thời một gian đài nhưng cần nhiều năm sau mới được thay thế hoàn toàn băng xương mới [13], [23] [45] [47] U71]

1.2.1.3 Các phương pháp ghép xương

a Ghép xương tự thân Ghép xương (GX) tự thân được sử dụng nhiều nhất là xương xốp được lây từ những vùng giầu xương xốp, ghép vào vùng khuyết xương khác trên cùng cơ thể Đây là kiểu GX thuận lợi nhất và đáng tin cậy nhất do được cung cấp đầy đủ các yếu tố mà GX yêu cầu Xương xốp có cấu trúc mở, tạo điều kiện cho cho các mao mạch mọc vào bên trong nhanh nhất (cứ 5mm” xương xốp chép trong 20-25 ngày

khối lượng mạch máu mới đã chi phối hoàn thành) Xương xốp cho diện tích bề mặt

lớn và khả năng sống tiềm tàng với số lượng tế bào sống lớn hơn [45].[47].[71].[89]

Xương xốp tự thân được lây vùng như mào chậu, lỗi củ chày vùng bị lẫy xương ít ảnh hưởng đến chức năng nhưng có thể có những biến chứng: Đau, thay

đổi đáng đi, tụ máu vùng mồ, nhiễm trùng, tổn thương các nhánh mạch máu thần kinh chi phối khi lẫy từ mào chậu, có trường hợp gây thoát vị thành bụng hay ống

bẹn khi vùng lẫy xương lớn hơn 4em (20 trường hợp đã báo cáo tại Mỹ từ 1945 đến 1950 và vài trăm trường hợp trên thế giới), mất thẩm mỹ, mất cân đối của khung

chậu [13], [19], [27] [71] [89], GX xốp tự thân chỉ đáp ứng những cho khuyết

hồng xương nhỏ Nhiều tác giả cho rằng chỉ áp dụng phù hợp cho những khuyết

hỗng một vài cm và đòi hỏi thời gian chờ lâu, xương ghép phải giữ trong nước muối

lạnh hoặc máu, tuyệt đối không được để ở môi trường khô sau khi lẫy ra khỏi cơ thé, nhằm tối ưu hóa kết quả ghép xương

b Kỹ thuật ghép xương Papineau

Là kỹ thuật ghép xương mở, vết thương được nhồi xương xốp vào chỗ

khuyết xương trong tình trạng mô mềm chưa được xử trí hoàn hảo, chỉ ở giai đoạn

mô hạt mọc tiến hành ghép xương khi mô hạt tiếp tục che phủ tiến hành ghép da.Kỹ

thuật này thường được áp dụng cả những trường hợp vết thương mở, khuyết hông lớn cả xương và phần mềm ở đầu thân xương, tỷ lệ thành công khi đảm bảo yêu cầu

vết thương sạch, có đầy đủ máu nuôi, bệnh nhân có hệ thống miễn dịch bình thường,

các thông số về đinh đưỡng đầy đủ

Cắt lọc vết thương chờ cho mô hạt mọc dầy, dùng xương xốp nhồi nén vào vùng khuyết hỗng xương, xương ghép không được dầy hơn 2 cm, khi xương kết

thành một khối thực hiện ghép da che phủ, hiện nay có thể phối hợp dùng VAC

(vacuum-assisted closure) tại chỗ giúp vết thương sạch nhanh hơn, hạt phát triển nhanh hơn Kỹ thuật này dùng được cả trong viêm xương tủy mãn tính, sau khi cắt

lọc xương bị nhiễm bệnh và hoại tử còn để lại đi chứng viêm xương tiềm tàng, chỉ

thực hiện cho khuyết xương và phần mềm nhỏ Mặc dù thành công nhưng hiện nay

ít khi sử dụng đo sự phát triển của vi phẫu thuật

Hai phương pháp trên đều có lợi thế và khó khăn:

+ Lợi thế: Xương ghép được lấy từ vùng giàu xương xốp (mào chậu lựa chọn

nhiều), nên khá năng thành công cao

+ Khó khăn: Thứ nhất các biến chứng tại vùng mồ lấy xương (đã trình bầy trên), đặc biệt khi lấy xương từ bất cứ vùng cho nào đều gây ảnh hưởng đến hình

thể giải phẫu Thứ hai với những KGNT, nhiễm tiềm tàng có thể bộc phát sau khi

ghép, gây nên nhiễm trùng sau mồ, những trường hợp kéo đài nhiều năm làm kết quả ghép thất bại do hoại tử xương ghép, nhất dùng phương tiện kết bất động xương

bên trong

c Ghép xương đồng loại

Là GX dị ghép, xương được lấy từ người hiến mô để ghép cho một người

khác, đây là GX không có tế bào sống, đóng vai trò tạm thời thay thế xương trong

MĐX, chờ xương bệnh nhân thay thế dần cho đến khi xương lành [2] Xương ghép

được bảo quản đông lạnh hoặc đông khô, dùng tái tạo MDX lớn, nhất là những

MĐX bao gồm cả khớp Cơ chế, giống ghép xương tự thân nhưng chậm hơn, thời

gian thường gấp đôi, sau ghép, xương không được thay thế hòan toàn bằng xương sống từ người tiếp nhận, nếu phối hợp trộn với ghép xương tự thân, thời gian thay

thế sẽ nhanh hơn, tỷ lệ nhiễm trùng và gãy xương nhiều hơn [42], [45], [47], [71]

[83]

Tại Mỹ, FDA qui định rất chặt chẽ về lĩnh vực này từ năm 1993 nhăm đảm bảo an toàn cho xương cấy ghép nhưng về mặt lý thuyết nguy cơ lây truyền bệnh vẫn còn; Tại Việt Nam phương pháp này được thực hiện nhưng số lượng còn rất

khiêm tốn 1.2.2 Một số kỹ thuật phục hồi phần mềm vùng KG NT 1.2.2.1 Cắt lọc vết thương

Cắt lọc vết thương nhằm loại bỏ mô mềm và xương bị nhiễm bệnh là yếu tố

quan trọng và quyết định, cắt lọc càng tốt, càng giảm nguy cơ, có thể phải cắt lọc

nhiều lần Cắt lọc, súc rửa, dẫn lưu ô KG NT với khối lượng nước lớn là rất quan

trọng nhăm tăng thêm hiệu quả loại bỏ vi khuẩn, có khi phải tưới rửa từ I- 4 tuần,

cho đến khi vết thương hết mủ, sạch, mô hạt mọc Không có vi trùng mọc khi nuôi

cây, không phải là một điều kiện tiên quyết đề rút dẫn lưu mà cần có chỉ định hợp lý

rút khi vết thương sạch Tưới rửa có thể với dung dịch pha kháng sinh Băng vết thương bằng những vật liệu mềm, giữ âm tốt nhăm bảo vệ các cấu trúc bên dưới

nhất là mạch máu, thân kinh, gân

Với những hốc nhiễm trùng nên dùng hạt chứa kháng tạo một “kho” kháng

sinh (y văn đề cập tới nhiều nhưng thực hiện tại Việt Nam còn ít), sẽ xóa bỏ hoặc

tiêu diệt các vi trùng tồn tại sau sau mỗ cắt lọc, khi các vết thương sạch, loại bỏ hạt kháng sinh, may hay vá da khi phẫu trường sạch [13], [19], [27], [54]

1.2.2.2 Dùng vạt che phú

Mục đích của vạt che phủ là dùng “vạt” tự thân “che” lại những tốn thương

mà mô mềm “để lộ” những thành phần quan trọng xương, khớp, mạch máu, thần

kinh Sao cho mô mềm được che phủ có chất lượng càng gần với chức năng của mô bình thường càng tốt

Sử dụng vạt tại chỗ có cuống mạch, được lựa chọn sử rộng rãi: Khuyết hông vùng đầu trên và 1/3 giữa căng chân, vạt sinh đôi được ưa chuộng Tùy mức độ tốn thương quyết định thành phần và diện tích vạt, có thể dùng vạt toàn thể, cũng có khi chỉ cần vạt “da, cân, mỡ” nhiều trường hợp chỉ cần vạt “cơ” hay vạt “cân mỡ”, đôi khi phối hợp cả hai vạt mới đủ che phủ, loại vạt này mạch nuôi khá hằng định nên kết quả khả quan 1⁄3 đưới cắng chân, thường được xử dụng những vạt có cuống ngược dòng như vạt sural, vạt cơ mác dài, vạt bên chày hay vạt bên mác, chú ý kiểm soát sự nguyên vẹn của cuống mạch với lý do nào làm tốn thương cuống mạch

của các vạt trên của các vạt trên, phải sử dụng vạt cơ dép |

Tại những cơ sở có điều kiện phát triển vi phẫu thuật có thể dùng vạt tự do,

sẽ tránh không làm tổn thương thêm trên phần chi thể đã bị tổn thương Có nhiều vạt nhưng vạt cơ lưng rộng hay được dùng

Lựa chọn sử dụng vạt nào để che phú, phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, có thể thực hiện che phủ ngay cả khi còn nhiễm trùng, cần nhớ nếu có

thiếu sót về kỹ thuật, vạt có thể chết một phân hay toàn bộ 1.3 DIEU TRI KHOP GIA NHIEM TRUNG

1.3.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị KGNT là đạt được liền xương vững chắc, loại bỏ nhiễm

trùng và phục hồi chức năng của chi thể tới mức cao nhất có thể 1.3.2 Điều trị KGNT trước thời kỳ Ilizarov

Mục tiêu qui ước điều trị KGNT: Là thay đổi tình trạng nhiễm trùng trở

thành hết viêm nhiễm, tạo điều kiện lành xương bằng ghép xương và bất động Điều trị nhiễm trùng rất khó khăn phức tạp, đòi hỏi thời gian đài từ vài tháng đến vài năm,

vẫn còn nhiễm trùng tiềm tàng Thời gian điều trị dài sẽ gây nhiều biến chứng như

viêm phối, tiết niệu, loãng xương, tco cơ, cứng khớp Tĩnh thần bệnh nhân sa sút ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và kết quả điều trị Ba biện pháp đã được

đề nghị nhằm khống chế nhiễm trùng:

a- Cắt lọc, súc rửa, dẫn lưu ổ gãy kỹ lưỡng với khối lượng nước lớn là rất

quan trọng, vết thương mở rộng, để hở nhằm tránh ứ đọng, tăng thêm hiệu quả loại bỏ vi khuẩn và mô hoại tử Trường hợp mạn tính phải cắt lọc những mô viêm đò, nạo bỏ mô hạt, bỏ mô sẹo mô xơ càng triệt để cảng tốt Với khoang hồng, có thể dùng hạt kháng sinh nhét đầy và lấy hạt này ra sau một hay vài tuần (hiện chưa áp dụng nhiều tại Việt Nam) Sử dụng kháng sinh hay không phụ thuộc vào tình trạng

vết thương và toàn thân, trừ phi nhiễm trùng nghiêm trọng hoặc có dấu hiệu nhiễm

độc toàn thân, dùng kháng sinh là bắt buộc nên theo kháng sinh đồ và phối hợp kháng sinh Thời gian có thể đài hay ngắn tùy theo đánh giá trên lâm sàng và cận lâm sàng Tình trạng nhiễm trùng ỗn định mới tiễn hành ghép xương va bất động

b- Che phủ khuyết hồng phần mềm, lựa chọn phương pháp bảo đảm an toàn hiệu quả cao nhất bằng một hay phối hợp, đã trình bày trên, sao cho đa vùng cần che phủ càng chất lượng càng gần với da bình thường càng tốt

c- Ghép xương rất cần thiết nhăm xây dựng lại sự liên tục xương, hỗ trợ giúp

lành xương Điều cần thiết “giường ghép” tốt, nghĩa là đã khống chế được nhiễm

trùng, vùng khớp giả được tưới máu, mô mềm đã che phủ tốt, trong những trường hợp đặc biệt không thể che phủ được có thể thực hiện ghép xương theo Papineau Tuy nhiên những trường hợp ngoại lệ, đặc biệt là trong xương chày Jones và Barnett, Freeland va Mutz, Jones, Marmor, mét số tác giả khác đã báo cáo thành công phép xương cho khớp giả xương chày, ngay cả khi còn sự hiện diện thoát dịch tại ô khớp giả, sau ghép xương vêt mô được tưới rửa va dùng kháng sinh toàn thân

Phương pháp ghép xương thông thường không thể giải quyết được những

MĐX lớn nên nhiều kỹ thuật được đề nghị ứng dụng:

+ Ghép xuong onlay

Hay còn gọi là “ghép trượt”, dùng điều trị khớp giả trên xương dài, bằng

nẹp xương được làm từ vỏ xương cứng tự thân, với hai mục đích vừa có định vừa tạo xương Kỹ thuật được khởi xướng bởi Campbell và mô tả bởi Gill Trong qua khứ, kiểu ghép này được sử dụng thường xuyên, Henderson cải tiền không chỉ sử dụng cho xương dài mà sử dụng cho các xương khác, Phemister, đặt nẹp xương dưới màng xương, Forbes dùng kỹ thuật cải tiến này trên 29 khớp giả xương chày

đạt lành xương 27 Năm 1941 Boyd đưa ra phương kế ghép xương bằng hai nẹp xương (ghép đôi) đặt vào hai bên của ô khớp giả và có định bằng ốc vis, giữ lại các mảnh gãy, khoảng trồng còn lại được nhét đầy bằng xương xốp tự thân Ghép

đôi được sử dụng trong những trường hợp: Khớp giả gần khớp, đoạn xương còn lại ngắn, loãng xương nặng [5] [9] [16]

Endosteum from graft

and cancellous bone Tibial grafts t

Hình 1.2: Mô hình ghép xương kiểu Only

A, trước ghép B, sau ghép nắn sửa và cô định khớp chày mác trên

(Nguồn Campbell’s operative orthopeadics)

Hinh 1.3: A,B,C khép gia than xuong chay, diéu trị bằng ghép xương

(Ngu6n Campbell’s operative orthopeadics)

Nhược điểm, không thể thực hiện được ở môi trường nhiễm tring hay chat

lượng mô mềm xấu đễ nhiễm trùng bộc phát từ nhiễm trùng tiềm tàng Gãy xương

ghép gặp tỷ lệ thuận với chiều dài của đoạn ghép và không chắc chắn bù đủ được

MĐX

- Hàn xương chày mác (chày hóa xương mac)

Hình 1.4: Các hình thức ghép xương chày mác Hahn thực hiện từ năm 1884, dùng xương mác cùng bên như một đoạn ghép

có mạch nuôi (chi cắt một đâu xương) đâu căt được hàn trực tiêp với xương chày thay thế MĐX chày, có thể thực hiện được cả khi ô khớp giả MĐX đã trải qua quá

trình viêm dò và khả năng dinh dương tại chỗ kém (cũng có thể dùng xương mác

đối bên xử dụng như ghép xương tự thân) Phương pháp được ca tụng và được

nhiều tác giả đã dùng và cải biến: Hungtington 1895, Codivilla 1909 thực hiện

chuyển cả đoạn dưới của xương mác vào MĐX của xương chày Tương tự đã được Campbell (1919) Stewart (1940), Meyerding (1941), Master (1947) va nhitng nam sau nhu Putti, Dunlop Wirzalis, Milch Hand va Folschveiller bao cao voi kết quả thành công

Kỹ thuật này, chỉ tạo được cầu nối xương mác liền với xương chày, nhiều

năm sau phẫu thuật, xương mác vẫn chưa thay thế hoàn toàn được phần xương chày

khuyết hổng Khắc phục nhược điểm trên các tác giả như Jone và Bernett, dùng xương phép vào mặt sau màng liên cốt vùng MĐX, nhằm tạo đoạn xương lành to khỏe hơn, nhưng đòi hỏi tình trạng nhiễm trùng thật sự “nguội” sau nhiều tháng,

nhiều năm mà vẫn không tránh khỏi nhiễm trùng bộc phát từ nhiễm trùng tiềm tàng

phá hủy ỗ xương ghép, vẫn không thể hoặc khó khăn giải quyết được sự chênh lệch

chiều dài hai chi [5], [9], [16], [62]

+ Ghép xương đồng loại: Có thể được lựa chọn sử dụng trong những MĐX lớn và chịu tác động từ những ưu khuyết điểm của ghép xương đồng loại (Việt Nam đo còn nhiều trở ngại về tín ngưỡng, qưi tắc ứng xử, luật pháp và chưa có sự quan

tâm đúng mức đề phát triển)

đ- Bất động là đòi hỏi bắt buộc khi thực hiện điều trị bất cứ loại khớp giả nào

Nhưng trong KGNT là biến chứng sau mô kết hợp xương (gặp nhiều trên những trường hợp gãy hở) những thiết bị đã sử dụng có định xương trước đó, cần phải được cân nhắc tính toán kỹ lưỡng giữa hai vẫn đề “để lại” hay “tháo ra”, đa số tác giả thực hiện tháo bỏ, lựa chọn phương pháp bắt động phù hợp khi tình trạng bệnh

nhân tốt

Một số tác giả nhận thấy, nếu phương tiện kết hợp xương van đảm bảo sự ổn

định, cứng ngắc, có thê được để lại và tiếp tục điều trị nhiễm trùng bằng để hở vết

mỗ, tưới rửa liên tục mà không cần phải tăng cường thêm các thiết bị có định khác Trường hợp cố định xương chưa vững, phải làm cô định lại hay bổ sung, Nhưng

không nên dùng đỉnh nội tủy vì tỷ lệ thất bại cao, tạo nên viêm xương tủy nghiêm trong [11], [13], [41], [70] Judet and Patel báo cáo that bai 32 trong diéu tri 209 khớp gia nhiễm trùng Meyer and Willenegger and de Oliveria bao cáo kết quả thỏa đáng khi ghép xương xốp tự thân cho các trường hợp KG NT Rosen điều trị 24 KG NT trên các xương đài bằng cắt bỏ xương chết ứng dụng nén ép bằng nẹp vis cho 20

bệnh nhân, đinh nội tủy 02 bệnh nhân, CĐÐN có ghép xương xốp 02 bệnh hân, Đạt

83% lành xương Silverand Sotelo điều trị 02 KG NT ở đầu xa căng chân bằng việc

dùng CĐN NE thay thế cho đính nội tủy (đã đùng,đóng từ xương chày qua xương

sên xuống xương gót), trên một nhiễm trùng mãn tính không còn viêm dò tại thời điểm phẫu thuật, kết quả tạo lành xương nhưng cứng khớp cô chân

Từ kết quả so sánh những bệnh nhân được bất động băng BĐN với những phương pháp bất động khác, chỉ ra răng CĐN là một phương pháp tuyệt vời về bất động dùng trong KGNT Những ô KGNT đã đặt dụng cụ kết xương nên tháo bỏ ngay và thay thế bằng BĐN sẽ giảm được các nguy cơ nhiễm trùng tiềm tàng hay bùng phát Nén ép sử dụng dễ dàng bất cứ lúc nào cần tăng cường sự vững chắc tại 6 KGNT, lam hai mặt gãy áp sát tạo cơ chế liền xương nén ép Chỉ thực hiện khi nén ép không xuất hiện ngăn xương có ý nghĩa (có khoảng 30% bệnh nhân đã được thực hiện nén ép cho kết quả lành xương tốt và mức độ ngăn xương chấp nhận

được) [47] Điều trị KGNT xương chày, với nhiều phương pháp ngày càng tiến bộ,

cho kết quả lành xương và phục hồi chức chi thể, được ghỉ nhận qua từng báo cáo Từ phương pháp kinh điển cho đến các phương pháp hiện đại, như ghép xương có cuống mạch nuôi vẫn để lại những tồn tại: Không giải quyết đồng thời các di chứng: KHMM, MĐX và các biến dạng xương lớn thời gian dài, đôi khi mất nhiều năm, gây ra nhiều khó khăn cho bệnh nhân và thầy thuốc đồng thời không

hoặc rất khó khăn phục hồi chiều dài của chi Vì vậy cho đến nay việc điều trị khớp

KG NT vẫn còn là vẫn đề hấp dẫn, lôi cuốn sự nghiên cứu từ các phẫu thuật viên Chấn Thương Chỉnh Hình nhằm đưa ra những tiến bộ trong điều trị Tuy nhiều báo cáo điều trị thành công được ghi nhận nhưng nó vẫn là những thách thức rất lớn

trong lĩnh vực phẫu thuật chỉnh hình

thành một khối vững bệnh nhân đi được nhưng cứng khớp cổ chân chất lượng

xương không tốt và ngăn chi

+ Ghép xương, có cuông mạch nuôi Sự phát triển của vi phẫu thuật trong vài thập niên gần đây, điều trị KG

MĐX nhiều phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp xương ghép đồng thời ghép

cuống mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu, cho tỷ lệ xương ghép sống rất cao, phù hợp cho những MĐX xương “nghèo” máu nuôi hoặc những MĐX lớn, vạt xương tự do được lựa chọn từ xương mác có thể cho đoạn chép 20cm hay mào chậu sử dụng cả chiều đài của mào chày, nguồn nuôi, là động mạch mũ chậu sâu

Lợi thế, sau ghép các tế bào xương và nguyên bào tạo xương vẫn sống hoàn toàn, tạo nên quá trình liền xương trực tiếp, không trải qua giai đoạn thay thế bằng xương mới, thời gian lành xương nhanh hơn nhiều đồng thời giảm được nguy cơ nhiễm trùng so với các GX khác Chỉ định cho các khuyết hỗng xương lớn, ngay cả

khi các ỗ MĐX có phần mềm xơ hóa nhiều, còn nhiễm trùng tiềm tàng Đã có

nhiều báo cáo (trong nước và thế giới) áp dụng điều trị cho những bệnh nhân MĐX

(cả những MĐX lớn do KG NT) cho kết quả lành xương rất tốt

Trở ngại: - Khó khan bu du MDX do chỉ bù được MĐX hiện hữu, không phục hồi

được MĐX ngắn chi do co rút tại ô KG, MĐX, các biến đạng, khó khăn hoặc không thể giải quyết các đi chứng một lần

- Xương ghép mảnh khảnh, chưa đủ vững để chịu lực, cần phải chờ thời gian dai xương phát triển mới đáp ứng được nhu cầu thay thế, thời gian “chờ” biến chứng gãy xương ghép xảy ra với tỷ lệ không nhỏ

- Thực hiện được kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên lành nghè, trang bị đặc

biệt, đắt tiền nên khó khăn phát triển rộng rãi cho nhiều cơ sở điều trị

Không hạn chế được nhiễm trùng bộc phát, rất khó khăn giải quyết các MĐX

lớn và biên dạng

(1) (2) (3) (4)

Hình 1.7: Kết quả điều trị khớp giả nhiễm trùng Hình ảnh X quang xương đùi trái của bệnh nhân nam 22 tuổi Sau m6 đóng đỉnh nội tủy 13 tháng (1,2), xương không lành và nhiễm trùng Ô gãy, tháo đinh nội tủy kháng sinh săn sóc vết thương, mỗ ghép xương xốp sau, kết hợp xương nẹp vis nén ép sau 6 tháng (3), tháo nẹp vis sau m6 9 tháng, xương lành nhưng còn những khoảng thiếu xương, được ghép xương thêm, (4) một năm sau xương lành nhưng ngắn chân 5 cm (thời gian điều trị

40 tháng)

1.3.3 Điều trị KGNT thời ky Ilizarov

1.3.3.1.Quá trình hình thành, phát triển phương pháp kỹ thuật Hizarov

Trong quá khứ, các thầy thuốc có ít khả năng điều trị tốt cho những bệnh

nhân bị gãy xương nặng, phức tạp nhất là khi gặp các biến chứng KGNT Hầu hết các trường hợp viêm xương, KGNT nặng, MDĐX lớn hay ung thư xương Thường

không có lựa chọn nào tốt hơn là phẫu thuật cắt cụt chi Số đông bệnh nhân nhẹ hơn

phải mang trên mình một hay nhiều di chứng: Xương không lành, xương lành nhưng biến dang, co rut gan va day chang hạn chế hoặc mắt chức năng các khớp lân

cận, đặc biệt là chênh lệch về chiều dài chỉ

Iizarov xuất hiện trong điều kiện như vậy, phương pháp kỹ thuật của ông là

một cách mạng lớn trong ngành chấn thương chỉnh hình không chỉ với Liên Xô mà

trên toàn thế giới Việc phát hiện ra những kiến thức mới về những khả năng lành xương căng dãn và nén ép, tạo ra bước ngoặc trong điều trị những tổn thương và biến chứng rất phức tạp ở chi Phương pháp của ông không những được nhiều người ngưỡng mộ mà còn được coi như một “ma thuật” điều trị thành công những

tổn thương khốc liệt ở chỉ tưởng chừng như không thé [47], [33]

Hinh 1.8 Gavril Abramovich Lizarov

Gavril Abramovich Lizarov sinh ở Liên Xô năm 1921, tốt nghiệp y khoa

năm 1944 Năm 1950, ông đến làm việc tại khoa giải phẫu thuật tổng quát bệnh

viện tại Kurgan Ông trực tiếp chữa cho nhiều thương binh trở về từ chiến trường

trong chiến tranh Thế giới II Trong số đó nhiều gãy xương nghiêm trọng và gãy

xương hở do hỏa khí, tất cả phải chịu đựng điều trị dài ngày với phương pháp điều trị tối ưu lúc đó là bó bột và kéo liên tục Do vậy rất nhiều biến chứng nặng nè đến với người bệnh là không thể thánh khỏi [47] Iizarov tin rằng phải có những cách

khác để điều trị những gãy xương phức tạp này mới hy vọng mang lại kết quả tốt hơn.Từ những suy nghĩ ấy ông miệt mài nghiên cứu nhằm cải thiện kết quả điều trị

gãy xương và hình thành ý tưởng thiết kế khung có định ngoài dạng vòng vững chắc,

khung Ilizarov ra đời Ông là người đầu tiên quan tâm đến vấn đề tái thiết xương và

đã có những công hiến đáng ghi nhận trong sự nghiệp Chấn Thương Chỉnh Hình.

Khả năng tái tạo xương căng giãn được phát hiện một cách tình cờ khi điều trị một khớp giả bằng cách nén ép xương, nhưng trên thực tế kỹ thuật nén ép bị vô tình thực hiện chiều ngược lại, làm cho 2 mat gay xa dan nhau Ilizarov quan sat

thấy hình ảnh “bóng mây” trên X quang kiểm tra và tin rằng đó là hình ảnh do hình

thành xương mới (Iizarov & Rozbruch, 2007) Từ những hiện tượng thú vị này Iizarov và nhóm của ông đã tiến hành hàng loạt nghiên cứu để tìm ra các nguyên tắc sinh học của tạo xương căng giãn Tiến hành nghiên cứu trên xương chày chó với hai nhóm thực nghiệm, cùng kỹ thuật mổ và cố định như nhau nhưng khác nhau

về tốc độ và nhịp độ căng đãn Nhóm một, CD xương 1mm, chia đều bốn lần mỗi

ngày Nhóm hai, CD xương 2mm cũng chia đều 4 lần mỗi ngày Kết quả, xương bắc cầu hình thành bình thường cho cả hai nhóm, nhưng tốc độ căng dãn 2mm ngày, có sự sụt giảm đáng kể lưu lượng lưu thông máu, sau ba tuần và giảm mật độ khoáng trong xương vào tuần thứ tư và năm, cuối cùng đa phần trở thành khớp giả [12].[13] Hizarov kết luận rằng tốc độ tối ưu của căng đãn xương là 1mm chia đều làm bốn lần trong ngày, vượt quá tốc độ này sẽ tạo nên tình trạng giới hạn sự phát triển mạch máu tân tạo, ức chế tạo xương và dẫn đến không hình thành xương mới tại 6 cing dãn, căng dãn chậm, xương sẽ lành không thẻ thực hiện căng đãn tiếp

Phương pháp Ilizarov lúc đầu gặp phải thái độ hoài nghi từ các đồng nghiệp, bắt đầu được chấp nhận rộng rãi hơn tại Liên Xô, sau khi ông điều trị thành công cho vận động viên nhảy cao, có tên Valery Brumel vào năm1967- 1968 Brumel bị gãy hở xương chày Trong ba năm, nhiều bác sĩ phẫu thuật khác đã tiến hành mồ 14 lần, với quyết tâm, cố gắng điều trị nhưng kết quả không thành công, xương gãy

chịu biến chứng KGNTvà ngắn chỉ đáng kể, với phương pháp kỹ thuật của mình,

Iizarov điều trị làm cho xương lành, hai chân bằng nhau, Brumel “lành lặn” và tiếp tục sự nghiệp thể thao

Năm 1980, ông được biết đến và nổi tiếng tại các nước phương Tây, nhờ sự

kiện Carlo Mauri là một phóng viên ảnh nổi tiếng của Italy, người thích leo núi, thám hiểm Năm 1961, trong khi làm hướng dẫn trượt tuyết, ông bị gãy hở xương

chày, được phẫu thuật nhiều lần nhưng xương vẫn không lành, trở thành KGNT với

biến dạng “cong veo”, 6 gay xuong viém đò thường xuyên, bién dạng bàn chân và

sự khác biệt chiều dài giữa hai chân Carlo phải di chuyển khó khăn với thiết bị

chỉnh hình hỗ trợ đặc biệt Năm 1977 trong khi trong cuộc thám hiểm tại Tigris Ả

Rập ông gặp một đồng Nga nhà báo Yuri Senkevich giới thiệu ông với giáo sư Ilizarov Thang 3 nam 1980 Carlo Mauri di Kurgan dugc Ilizarov điều trị kết quả xương chày lành, hết biến đạng và hai chân bằng nhau Carlo trở về nước, tiễn sĩ Angelo Villa một phẫu thuật chỉnh hình, biết được hành trình chữa bệnh của ông, đã sắp xếp cho Mauri báo cáo với bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình tại Bệnh viện Lecco

Sau đó là hội nghị khác với tiêu đề là “dự phòngvà điều trị các nhiễm trùng xương”

Giáo sư Antonio Bianchi-Maiocchi chi tich héi AO Italy và Giáo sư Roberto Cattaneo trưởng khoa Chỉnh hình Bệnh viện Lecco đồng ý mời G.A Ilizarov trinh bày ba bài giảng “điều trị gãy xương hở, điều trị viêm xương tủy sau chấn thương và kéo đài xương” cho hơn 200 người đến từ các nước châu Au Bai giang được chấp nhận với sự thán phục, khán phòng đứng dậy hoan nghênh trong vòng mười phút Sau sự kiện này tại Italy, tổ chức ASMI (associazione Studio Metodica Ilizarov) ra doi, ngay 13 thang ÏÌ năm 1982 được déi thanh ASFEI (Associazione per lo Studio Fissatore Esterno de Ilizarov) Sau d6 mot lần nữa đổi thành Asami- Associazione per lo Studio e l'Applicazione del Metodo di Ilizarov Tu day phuong pháp kỹ thuật Ilizarov được phố biến rộng rãi tại các nước châu Au, châu Mỹ và trên toàn thế giới

1.3.3.2 Lợi ích của phương pháp kỹ thuật Hizarov

Phuong phap Ilizarov cé loi thé hon hon han các phương pháp truyền thống, nhất là phát hiện ra sự tạo xương mới trong quá trình căng dãn, kết quả này không chỉ sây ra ở người trẻ mà còn hiệu quả trên cả người lớn tuổi, giúp bù đủ cả những MĐX lớn là xương mới có chất lượng rất tốt mà không cần ghép xương Ngoài ra nó cho phép giải quyết đồng thời các kỹ thuật điều trị: Cắt lọc loại bỏ mô mềm mô xương hoại tử, tiễn hành che phủ, sửa chữa biến dạng chi Ông nói rằng điều kiện tốt cho xương và phần mềm được chữa lành là cung cấp những điều kiện lý tưởng

cho chúng, không được làm gì, gay ton thương thêm trên chi bị thương, như vậy thời gian lành xương và phục hồi chức năng sẽ nhanh hơn [1 1], [71]

Tai Nga thuc hiện các nghiên cứu tiếp theo về phương pháp Ilizarov (Popova và Khodesecich, 1984) trong trich dan (Ilizarov & Rozbruch, 2007) [47] cho thay

rằng sử dụng phương pháp Ilizarov trong điều trị, giảm bớt thời gianva chi phi điều trị từ 3- 5 lần, trong điều trị những gãy xương hở, những khớp giả, KGNT và biến

dạng xương so với các phương pháp điều trị truyền thống Kết quả này có ý nghĩa

nhiều bệnh nhân sớm trở lại làm việc nên đem lại thuận lợi về kinh tế cho bản thân và xã hội

Hình 1.9: Trong Ï cuộc mồ được ứng dụng nguyên lý, kỹ thuật Ilizarov, đồng thời

vừa cắt lọc vết thương vừa cắt bỏ xương viêm vừa đặt CĐN vừa căng dan phan đoạn xương vừa căng dãn phần mềm che phủ khuyết

mềm và cố định trên xương, thông với môi trường lâu ngày cũng dễ gây nhiễm trùng chân đỉnh, môi trường càng ô nhiễm thì tỷ lệ nhiễm càng cao, khi CĐN không

vững chắc, các cây đinh thường xuyên bị “rung lắc”, tỷ lệ nhiễm trùng sẽ cao hơn Maffulie và cộng sự dùng đinh Chandz và đinh Kirchener tỷ lệ nhiễm trùng chân đinh khoảng 50%, một số báo cáo khác cũng cho thấy cũng gặp tỷ lệ tương tự Các

tác giả đồng thuận về phân loại và thái độ điều trị nhiễm trùng chân đinh:

- Nhiễm trùng phần mềm chân đinh: Săn sóc vết thương tại chỗ dùng kháng

sinh uống 10 ngày

- Viêm xương nơi đặt định: Tháo bỏ thay đổi vị trí đặt lại đinh, nạo bỏ xương viêm đặt vào 6 viém hat khang sinh hoac cement khang sinh

Thông thường nhiễm trùng chân đỉnh, lành khi được chăm sóc đúng cách,

những case trở nặng như nhiễm trùng huyết, cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời

b Lành xương sớm tại ỗ căng dãn Xương tái tạo lành quá nhanh, lành xương không trải qua giai đoạn bắc câu, nguyên nhân do cắt vỏ xương chưa đứt hoàn toàn, thời điểm bắt đầu căng giãn phân đoạn xương (CD PĐX) quá trễ, làm cho ổ cắt xương lành không thể căng dãn được nữa hoặc tốc độ căng dãn xương quá chậm trên người trẻ xương sây ra quá nhanh Maffuli và cộng sự báo cáo 20/ 240 BN lành xương quá nhanh phải cắt xương tạo Ô căng dan mdi, cing giãn lên1,25mm mỗi ngày thay vì Imm Ông cho thấy nên cắt xuong tao 6 cing dãn mới tránh được chảy máu và tiến trình liền xương nếu cắt lại

6 tai tao

c Thất bại trong lành xương tái tạo (lành xương 6 cing din) Thất bại của lành xương tái tạo có thể xảy ra do: Khung CĐN không vững chắc, tốc độ căng giãn quá nhanh, hút thuốc làm giảm lượng máu tại vùng căng giãn,

nhiễm toàn thân hay tại chỗ Vị trí cắt xương tạo ô căng dãn, Nếu cắt xương ngoài vùng hành xương nên CD PĐX nhỏ hơn 1mm mỗi ngày (thống kê cia maffuli,

Paley, Testworth Tại vùng cắt xương mà màng xương và phần mềm bị tốn hại, nền tang tái tạo xương quá chậm dau “làn khói” trên X tại ổ căng dãn, nên căng giãn

0,5mm mỗi ngày cho đến khi có dấu hiệu tốt Jochymek và Gal nhận thấy ghép

xương thêm là cần thiết nếu sau 5 tuần ngừng kéo mà dấu hiệu lành xương không tốt hơn [13], [19], [21], [33], [48], [89]

CĐN vững chắc là chìa khóa của sự ngăn chặn khớp giả, Garcia-Cimbrelo 4% khớp giả, nguyên nhân do CPN thiếu vững chắc ngay cả mức độ thiếu vững

chắc nhỏ cũng xem đó là lỗi thực hiện kỹ thuật đặt CĐN để lưu ý các phẫu thật viên

Tuổi cũng liên quan khả năng liền xương, những người còn khả năng liền xương đều có thể áp dụng phương pháp căng giãn xương nhưng tuổi càng trẻ thi khả năng tái tạo xương mới nhanh hơn, tuổi lớn nên thực hiện căng giãn với tốc độ

nhỏ hơn có thê chỉ căng giãn với tôc độ 0,5mm cho mỗi ngày.

d Gay lại Tjernstrom và cộng sự, 53 trường hợp, 04 gãy xương lai, sau thao CDN (03 cẵng chân, 01 đùi, Maffalli và cộng, 2§1 trường hợp, MĐX do ngắn xương sau điều trị gãy xương và KGNT, 24 trường hợp gãy xương lại,vùng tái tạo xương, bó bột 4- § tuần lành Các tác giả đồng thuận khi tháo khung nên được mang nẹp 4 tuần để

giảm thiểu biến chứng gãy xương tái tạo [59], [73], [74]

e Biến chứng trên khớp lân cận

Biến chứng xảy ra, thường xuất hiện trong quá trình căng giãn xương: Tjernstrom và cộng, 49 BN giảm tầm độ hoạt động khớp trên 53 BN Herzenberg và cộng sự gặp 37% BN, giảm tam hoạt động khớp gối khi căng đãn xương đùi, Zhang và cộng sự, 27 trường hợp CD PĐX đùi 12 giảm tầm hoạt động gối khoảng 20°, BN đáp ứng tốt với tập vật lý trị liệu sau tháo khung CĐN.Muffulie và cộng sự, 13 cùng CD PĐX tại đùi và cắng chân cùng bên, giảm tầm hoạt động gối 159, tốt khi tập vật lý trị liệu Các tác giả đồng thuận trong suốt quá trình điều trị phải tập vật lý trị liệu nghiêm túc, chỉ tiếp tục CD PĐX khi gối co được hơn 459

Bệnh nhân KGNT, thường điều trị dài ngày, nhất là khi có MĐX lớn, làm

cho các dây chằng quanh khớp mất trương lực, trở thành lỏng lẻo, những tốn thương viêm kéo dài làm xơ chai và mất cân bằng các tổ chức phần mềm quanh khớp, thực hiện CD PĐX rat dé gây bán trật và trật khớp, những bệnh nhân bình thường trước mỗ vẫn có thể sấy ra tình trạng này Muffulie và cộng sự ghi nhận 7

bệnh nhân bán trật khớp gối (2 CD PĐX ở đùi và 5 ở xương chày) Ông đặt vấn dé

dự phòng là tập trong suốt thời gian mang khung CĐN và cố định khớp gối tư thế

thăng ban đêm dé giảm đau và chống co rút [33], [66], [74]

Biến chứng bàn chân ngựa, Muffulie báo cáo trong số 240 BN CD PĐX tại

căng chân, gặp 27 Ông nhận thây, bàn chân ngựa thường sấy ra trên những bệnh

nhân được kéo đài từ 20% so với chiều dài ban đầu Điều trị bằng kéo dài gân gót,

hiện nay có thể dùng Dolulium toxin chích vào cơ sinh đôi và cơ dép kết hợp tập vật lý trị liệu

Trật khớp chày mác dưới làm trật khớp và mất vững tại khớp cé chan say ra khi xương mác và xương chày không đồng thời được căng giãn như nhau Phòng tránh nên xuyên cây đinh qua đầu xa xương mác và xương chày và căng giãn

f Léch truc Tzernstrom báo cáo lệch trục 18/28 case Garcia- Crimbrelo 8/100 case Nguyên nhân do khung CĐN được thiếu vững chắc Hoặc kiểu dáng khung không phù hợp, tháo khung CĐN khi xương tái tạo mới chưa vững mà phải chịu lực Phòng ngừa phải lựa lắp ráp khung thích hợp về kích thước, kiểu dáng cho mỗi tổn thương cụ thể Thông thường lệch trục ít khi được phát hiện sớm do bệnh nhân ít đau và tiến triển từ từ, khi tháo khung phát hiện lệch trục chưa có ý nghĩa phải bó bột hay dùng đỉnh nội tủy nếu xương tái tạo còn “non” hoặc đặt lại CĐN năn chỉnh

g Một số biến chứng khác

Cao HA vô căn được báo cáo 5 trong 240 case căng dãn xương của Maffulie Khi gặp cao huyết áp quyết định ngưng căng giãn 2-3 ngày sau đó nên thực hiện căng đãn với tốc độ 0,5 mm mỗi ngày, sau l tuần nếu HA trở lại bình thường mới được tiếp tục căng giãn với tốc mức bình thường

Phù nề, dị cảm (một cảm giác ngứa ran vô thường trong da) thoáng qua (Velazquez va cOng su, 1993)

1.3.3.4 Nguyên tắc ứng dụng phương pháp kỹ thuật Ilizarov

Ilizarov phát triển phương pháp của ông, bằng những nghiên cứu nghiêm túc, đã giúp ông hiểu biết sâu về cơ chế sinh học, nguyên tắc cơ bản của tái tạo xương và phần mềm Dựa trên những hiểu biết đó, ông đưa ra nguyên lý kỹ thuật áp dụng trong phương pháp điều trị:

a Bảo toàn nguồn nuôi và mô sinh xương Cần được vệ tối đa mô sinh xương, nguồn máu muôi từ lòng tủy, màng xương và mô xung quanh vùng cắt xương, là những yếu tố quan trọng giúp thành công trong quá tạo xương mới (Ilizarov G A 1989) Ông thực hiện cắt xương tạo ổ căng giãn tại vùng hành xương bảo đảm ít tổn thương màng xương nguồn máu nuôi lưu thông liên tục từ tủy xương