kết quả sớm phẫu thuật nội soi triệt để điều trị ung thư đại thực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH VINH QUANG KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH VINH QUANG KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: CK 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN TS.BS ĐẶNG TRẦN KHIÊM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết công bố luận văn hoàn toàn trung thực khách quan chưa công bố công trình khác Tác giả luận văn HUỲNH VINH QUANG MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC BẢNG ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ iii DANH MỤC HÌNH iv ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu 1.1.1 Giải phẫu đại tràng 1.1.2 Mạch máu đại trực tràng 1.1.3 Giải phẫu động mạch mạc treo tràng 1.1.4 Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng 1.1.5 Động mạch mạc treo tràng 10 1.1.6 Tĩnh mạch mạc treo tràng 10 1.1.7 Bạch huyết đại trực tràng 11 1.2 Chẩn đoán ung thư đại trực tràng 11 1.2.1 Lâm sàng 11 1.2.2 Cận lâm sàng 13 1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn 15 1.3 Điều trị ung thư đại tràng trực tràng 17 1.3.1 Nguyên tắc điều trị 17 1.3.2 Phẫu thuật cắt đại trực tràng 21 1.4 Các tai biến biến chứng phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng 24 1.4.1 Tai biến liên quan đến trocar 24 1.4.2 Tai biến, biến chứng liên quan đến phẫu tích 25 1.4.3 Các biến chứng liên quan đến miệng nối 27 1.5 Một số nghiên cứu giới nước 29 1.5.1 Các nghiên cứu giới 29 1.5.2 Các nghiên cứu nước 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 34 2.1.1 Dân số nghiên cứu 34 2.1.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 34 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh 34 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.1 Các biến số nghiên cứu 35 2.2.2 Phương pháp phẫu thuật 36 2.3 Quy trình kỹ thuật 39 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 39 2.3.2 Qui trình phẫu thuật nội soi 39 2.3.3 Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ngang 42 2.3.4 Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái 46 2.3.5 Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng chậu hông trực tràng (phẫu thuật cắt trước) 51 2.3.6 Phương pháp thu thập số liệu 55 2.4 Phương pháp thống kê 55 2.5 Đạo đức nghiên cứu 55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn UTĐTT bệnh nhân PTNS cắt đại tràng trực tràng 56 3.1.1 Đặc điểm chung 56 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 58 3.1.3 Đặc điểm cận lậm sàng 59 3.2 Kết sớm PTNS điều trị UTĐTT 64 3.2.1 Thời gian phẫu thuật 64 3.2.2 Lượng máu 65 3.2.3 Tai biến 65 3.2.4 Biến chứng 65 3.2.5 Tỷ lệ chuyển mổ mở 66 3.2.6 Kích thước u sau phẫu thuật 66 3.2.7 Kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 67 3.2.8 Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 69 3.2.9 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 70 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 71 4.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn UTĐTT bệnh nhân PTNS cắt đại tràng trực tràng 71 4.1.1 Đặc điểm chung 71 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 74 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 75 4.2 Kết sớm PTNS điều trị UTĐTT 78 4.2.1 Thời gian phẫu thuật 78 4.2.2 Lượng máu 79 4.2.3 Tai biến 80 4.2.4 Tỉ lệ chuyển mổ mở 80 4.2.5 Biến chứng 81 4.2.6 Kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 82 4.2.7 Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 84 4.2.8 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 84 KẾT LUẬN 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO 88 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CEA Carcinoembryonic antigen (Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi) CME Complete Mesocolic Excision Cắt toàn mạc treo đại tràng CLVT Cắt lớp vi tính EMR Endoscopic mucosal resection(Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi) ESD Endoscopic submucosal dissection (Cắt bóc tách niêm mạc qua nội soi) MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) PTNS Phẫu thuật nội soi TME Total Mesorectet alxcision Cắt toàn trực tràng Tổng số lần loại bỏ trực tràng TNM Primary Tumor, Regional lymph Nodes, Distant Metastasis (Ung thư nguyên phát, hạch vùng, di xa) Union for International Cancer Control (Hiệp hội phòng UICC chống ung thư quốc tế) UTĐT Ung thư đại tràng UTĐTT Ung thư đại trực tràng WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) i DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Giai đoạn ung thư đại trực tràng theo TNM 17 Bảng 2.1 Phương pháp phẫu thuật cắt đại tràng 37 Bảng 3.1 bệnh lý kèm theo 57 Bảng 3.2 Triệu chứng 58 Bảng 3.3 Tình trạng thiếu máu 60 Bảng 3.4 Kết nội soi đại tràng 61 Bảng 3.5 Hình ảnh đại thể u qua nội soi 61 Bảng 3.6 Vị trí phát u 63 Bảng 3.7 Kết chụp cắt lớp vi tính 63 Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật nội soi 64 Bảng 3.9 Lượng máu theo phương pháp mổ 65 Bảng 3.10 Kích thước u 66 Bảng 3.11 U nguyên phát 67 Bảng 3.12 di hạch 68 Bảng 3.13 Giai đoạn ung thư 68 Bảng 3.14 Thời gian có nhu động ruột sau phẫu thuật 70 Bảng 4.1 Thời gian phẫu thuật trung bình 79 ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 56 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 57 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ phát u ổ bụng lâm sàng 59 Biểu đồ 3.4 Nồng độ CEA bệnh nhân trước phẫu thuật 60 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ phát u CT scan 62 Biểu đồ 3.6 tỷ lệ tai biến biến chứng 66 Biểu đồ 3.7 Độ biệt hóa u 69 iii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ thống động mạch đại trực tràng 10 Hình 1.2 Các nhóm hạch đại tràng 11 Hình 1.3 Phác đồ điều trị ung thư đại tràng 19 Hình 1.4 Phác đồ điều trị ung thư trực tràng 20 Hình 1.5 Cắt đại tràng phải đại tràng phải mở rộng 21 Hình 1.6 Cắt đại tràng ngang 22 Hình 1.7 Cắt đại tràng trái 23 Hình 1.8 Cắt đại tràng chậu hông 23 Hình 2.1 Tư bệnh nhân vị trí kíp mổ cắt đại tràng phải 40 Hình 2.2 Phẫu tích gốc bó mạch hồi đại tràng 41 Hình 2.3 Bố trí phịng mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ngang 43 Hình 2.4 Phẫu tích rễ mạc treo đại tràng ngang di động đầu tụy 44 Hình 2.5 Bố trì phịng mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái 47 Hình 2.6 Bộc lộ động mạch đại tràng trái 48 Hình 2.7 Thắt chọn lọc động mạch đại tràng trái 50 Hình 2.8 Bố trị phịng mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái 52 Hình 2.9 Thắt động mạch mạc treo tràng bên tụy 53 iv Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 4.2.6.2 Giai đoạn bệnh Trong 45 bệnh nhân nghiên cứu đa số giai đoạn II Đây giai đoạn phù hợp với định PTNS 4.2.6.3 Độ biệt hóa Trong nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân có kết mơ bệnh học ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa trung bình chiếm 75,6% (34 BN), biệt hóa chiếm 24,4% (11 BN) 4.2.6.4 Diện cắt Trong nghiên cứu diện cắt đầu xa đến u >10 cm; đầu gần đến u >5 cm Tất kết giải phẫu bệnh trả lời diện cắt khơng có tế bào u Trong y văn ghi nhận, diện cắt cách u > cm diện cắt an tồn khơng cịn diện tế bào ung thư Phẫu thuật viên người Nhật, Koyama nghiên cứu giải phẫu bệnh 41 trường hợp UTĐT phải UTĐT trái giai đoạn III ghi nhận khơng có bệnh nhân có tế bào ung thư diện cắt cách xa u > cm82 Chiều dài bệnh phẩm sau mổ cắt đại tràng lớn, tương ứng với diện tích mạc treo ruột rộng, phẫu tích hạch sau mổ thu số lượng hạch nhiều xếp hạng giai đoạn cho bệnh nhân xác Một thử nghiệm lâm sàng công bố năm 2004 Hoa Kỳ, so sánh 428 bệnh nhân UTĐT PTNS 435 bệnh nhân UTĐT mổ mở, kết ghi nhận khoảng cách từ u đến diện cắt đầu gần đầu xa tương dương nhóm Chiều dài trung bình từ u đến diện cắt đầu gần 13 cm nhóm nội soi 12 cm nhóm mổ mở (p=0,38); chiều dài trung bình từ u đến diện cắt đầu xa 10 cm nhóm PTNS so với 11 cm nhóm mổ mở (p=0,09)7 Một nghiên cứu đại học Yonsei, Seoul – Hàn Quốc công bố kết PTNS cắt đại tràng phải cho 156 bệnh nhân UTĐT có diện cắt đầu gần 83 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh cách u 15,1± 8,4 cm, diện cắt đầu xa cách u 16,2 ± 8,9 cm83 So sánh kết quả, chiều dài bệnh phẩm sau mổ cắt u đại tràng chúng tơi đảm bảo an tồn diện cắt phẫu tích hạch 4.2.7 Thời gian phục hồi sau phẫu thuật Trong nghiên cứu thời gian trung tiện trung bình 3,0 ± 0,7 ngày Bệnh nhân có trung tiện vào ngày hậu phẫu thứ chiếm tỉ lệ 17,8% (8 BN), trung tiện vào ngày hậu phẫu thứ sau mổ chiếm tỉ lệ 57,8% (26 BN), 11 BN có nhu động ruột vào ngày thứ tư sau mổ chiếm tỉ lệ 24,4% So với tác giả Hồ Long Hiền có 82,4% bệnh nhân có nhu động ruột trở lại sau mổ vòng ngày57 Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ tiêu chí đánh giá hồi phục bệnh nhân sau mổ Một nghiên cứu Ding cơng bố năm 2013, có 475 bệnh nhân PTNS 582 bệnh nhân mổ mở Kết ghi nhận nhóm PTNS thời gian bệnh nhân có nhu động ruột sau mổ ngắn so với nhóm mổ mở (p