TỔNG QUANN TÀI LIỆU
Giải phẫu – sinh lý ruột thừa
Ruột thừa (RT) nằm ở đoạn cuối của manh tràng nguyên thủy, lúc đầu
RT có hình chóp nón lộn ngược, chiều dài thay đổi từ 1 – 20 cm, trung bình 8 – 10cm, đường kính trung bình 0,5 – 0,7 cm, dung tích 0,1 – 0,6ml Ở người trưởng thành gốc RT nằm ở nơi giao nhau của ba giải cơ học ở đáy manh tràng, lúc đầu RT nằm ở đỉnh của manh tràng, sau đó do sự phát triển không đều của manh tràng, đẩy RT quay dần vào phía sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm [21].
Lòng RT mở vào manh tràng bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là van Gerladi Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa RT và manh tràng, khi van này tắc RT dễ bị viêm [21].
Ngoài lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: Lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của 3 dải cơ dọc là chỗ nối của manh tràng và RT Đây là mốc để xác định RT trong mổ ở những trường hợp khó tìm, người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ dọc trước [21], [33].
Gốc RT là cố định, nhưng đầu RT lại có nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng so với manh tràng [37], [60] Theo Nguyễn Quang Quyền ( 1993) RT ởHCP chiếm 53,3%, RT sau manh tràng: 30%, còn lại RT ở vị trí khác ít gặp hơn [33].
Nguyễn Văn Khoa [26] và cộng sự thống kê thấy có tới 83,4% RT ở HCP và chỉ có 14,89% RT ở sau manh tràng.
Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng được nêu và cũng gặp trong thực tế lâm sàng như:
-RT ở trong thanh mạc manh đại tràng.
-RT ở HCT trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng.
-RT quá dài, đầu RT chạy sang HCT, khi viêm gây đau HCT.
-RT có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường hợp ruột xoay không hoàn toàn.
Hình 1.1 Một số vị trí thường gặp của RT trên lâm sàng
(Nguồn Atlat giải phẫu Nguyễn Quang Quyền) [34].
Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:
+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng.
+RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau ở hố chậu trái.
+ Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manh tràng ở vị trí bất thường, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thùy gan phải…
Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua phía sau đoạn cuối của hồi tràng Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi, ngược lại, nếu mạc treo RT ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách
Hình 1.2 Giải phẫu manh tràng và RT (Nguồn Atlat giải phẫu người Của Nguyễn Quang Quyền) [34].
RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi, manh, kết, trùng tràng Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch
RT Đi cùng động mạch RT có các tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩnh mạch hồi đại tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn đến hoại tử, thủng RT [2] ở một số trường hợp có thể thấy động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại chỗ nối của nó với manh tràng [52].
Bạch mạch và các hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồi manh tràng [2], [33].
Ruột thừa có thành dày, lòng RT nhỏ không đều có hình khế có dung tích 0,1 – 0,6ml thông với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlach Ruột thừa gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc [59].
+ Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ, nhưng khi RT viêm có thể bóc tách được dễ dàng.
+ Lớp cơ: là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc, vì là đoạn cuối của manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống như ở đại tràng, ởđầu RT lớp cơ mỏng hay không có, nên khi bị viêm hay vỡ thủng ở đầu.
+Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ.
+Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ.
+Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
-Biểu mô: giống biểu mô đại tràng có 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc.
- Lớp đệm: là lớp mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
- Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục mỏng và bị ngắt quãng bởi các nang bạch huyết.
Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng Trước đây, người ta cho rằng
RT không có vai trò gì, RT chỉ là vết tích trong quá trình phát triển vì thế có thể cắt bỏ khi tiến hành phẫu thuật ở vùng HCP hoặc các phẫu thuật ở gần đó , nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng [23].
Cho đến nay người ta mới biết vai trò của RT trong việc tạo ra các tế bào miễn dịch IgG giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm trùng ở những người đã cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao hơn người bình thường.
1.1.3.1 Phân loại giải phẫu bệnh VRT.
Theo Nguyễn Văn Khoa [26] RT viêm tiến triển qua các giai đoạn và tác giả chia làm 3 giai đoạn:
-VRT xung huyết, viêm tấy.
-VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ.
-VRT hoại tử, mủ vỡ.
Theo Vương Hùng [23] chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển:
Theo Nguyễn Quý Tảo [37] phân VRT làm ba loại.
-VRT long: Tổn thương giới hạn ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc.
-VRT lan rộng: tổn thương tới lớp cơ và thanh mạc.
-VRT hoại tử: có hiện tượng hoại tử, thủng.
1.1.3.2 Đặc điểm đại thể và vi thể của VRT.
Tổn thương giải phẫu bệnh tùy theo diễn biến của bệnh, thường chia làm
-Giai đoạn đầu ( VRT xuất tiết).
+ Đại thể: nhìn bề ngoài nhận thấy RT xung huyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạch máu rõ trên lớp thanh mạc ngoằn ngoèo mầu đỏ hay đỏ sẫm Thanh mạc mờ đục mất vẻ láng bóng Qua mặt cắt có dịch tiết đục.
+ Vi thể: niêm mạc, lớp biểu mô phủ tế bào thoái hóa có thể long từng điểm: hạ niêm mạc, lớp cơ và thanh mạc các mao mạch dãn xung huyết chảy máu thoát quản, phù nề, có xuất ngoại bạch cầu đa nhân, tới cả lớp thanh mạc. Lớp cơ chưa bị thoái hóa Những tổn thương ở giai đoạn này có thể hồi phục.
+ Đại thể: nhìn bề ngoài thấy RT sưng to, thành dầy, có thể to toàn bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xung quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng RT có mủ rất thối và phúc mạc bị loét.
+ Vi thể: thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng
RT Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.
- Giai đoạn VRT hoại tử, thủng:
+Đại thể: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen,
Giải phẫu – sinh lý phúc mạc
Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng gồm có 2 lá, phúc mạc lá thành bao bọc mặt trong ổ bụng và phúc mạc lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng. Giữa 2 lá phúc mạc là một khoang ảo trong trạng thái bình thường.
Diện tích toàn bộ phúc mạc gần bằng diện tích da cơ thể khoảng 1,5m 2
[43] Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu. Cấu trúc phúc mạc gồm một lớp trung biểu mô (Endothelium) gắn trên mặt mạng lưới liên kết chun Trung biểu mô là lớp tế bào dẹt liên tục nhưng lỏng lẻo, cho phép tổ chức liên kết và bạch cầu đơn nhân lớn đi qua dễ dàng và tập trung trong dịch tiết Phúc mạc có một mạng lưới mạch máu và mao mạch dày đặc, những tận cùng thần kinh phong phú, lớp trung biểu mô làm cho các quai ruột trượt lên nhau một cách dễ dàng, nó tiết ra thanh dịch giầu protein, giống như huyết thanh về mặt đậm độ điện giải, có ít hồng cầu và một số bạch cầu [43].
1.2.1 Sự hấp thu của phúc mạc
Sự hấp thu của phúc mạc thay đổi tùy thuộc vào thành phần dịch được đưa vào ổ phúc mạc.
-Dịch điện giải đẳng trương được hấp thu nhanh và nhiều.
- Các protit, nhất là protit huyết tương tự thân được hấp thu khá nhanh.
-Các lipit được hấp thu chậm, một vài loại lipit không hấp thu được.
- Phân tử có đường kính 30 A , trọng lượng phân tử dưới 2000 đều được các mao mạch thấm hút vào tĩnh mạch cửa.
-Các phân tử nặng hơn được các mạch bạch huyết thẩm thấu.
Khi phúc mạc bị viêm, khả năng hấp thu giảm, những thành phần hữu hình như vi khuẩn bị tóm bắt và hấp thu theo đường bạch mạch.
Cơ chế hấp thu của phúc mạc khá phức tạp phụ thuộc vào các yếu tố:
-Yếu tố thẩm thấu phụ thuộc vào độ tập trung của các tinh thể.
-Yếu tố keo liên quan đến đậm độ protêin trong dịch phúc mạc.
-Áp lực ổ bụng cao hơn áp lực tĩnh mạch chủ.
-Hoạt động của tế bào thay đổi theo từng khu vực của phúc mạc, hấp thu mạnh ở trung tâm của cơ hoành và tầng trên của mạc treo đại tràng ngang, hấp thu yếu ở vùng chậu Khả năng hấp thu tiêu độc của phúc mạc chủ yếu dựa vào thực bào của bạch cầu có trên bề mặt của phúc mạc, từ mạng lưới liên kết và các mạch máu.
1.2.2 Sự tiết dịch của phúc mạc
Bình thường trong ổ phúc mạc vẫn có ít dịch tiết ngay cả khi không có một yếu tố kích thích nào Trong tình trạng bệnh lý thì phúc mạc có sự phản ứng tăng tiết dịch Dịch phản ứng có 2 loại khác nhau:
- Dịch tiết: có nhiều Fibrin (tơ huyết) và Muxin, có nhiều thành phần tế bào có khả năng nhanh chóng gây vón cục và dính.
- Dịch thấm: có thành phần điện giải như thanh huyết nhưng không có Fibrin, không có Muxin và tế bào.
Cơ chế tiết dịch là cơ chế tích cực dưới tác động của lớp tế bào trung biểu mô, biểu hiện chủ yếu ở khu vực mạc nối lớn , có tác dụng bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân gây bệnh.
1.2.3 Thần kinh của phúc mạc
Thần kinh của phúc mạc trải ra không đều, cảm thụ đau rất nhạy và cũng là nguồn gốc của các phản xạ thần kinh.
Cảm ứng phúc mạc với đau rất rõ, nhất là ở thành bụng, ở vùng cơ hoành, vùng tụy và tá tràng, cùng đồ Douglas.
Phúc mạc cơ hoành có hai phân bố thần kinh: phần giữa cơ do hai dây thần kinh hoành chi phối (cổ 3, cổ 4) Phần chu vi do dây thần kinh liên sườn. Khi phúc mạc cơ hoành bị kích thích sẽ gây đau trội lên vai (gây thần kinh hoành) lan lên ngực hay thành ngực (dây thần kinh liên sườn) [2].
-Với một kích thích nhẹ: có thể gây phản ứng đau tại chỗ, co cứng cơ tại chỗ và liệt một đoạn ruột có liên quan.
- Với kích thích mạnh và rộng hơn: có thể gây những phản ứng khu vực như co cứng thành bụng, tăng cảm giác da, với ruột thì gây liệt ruột, bí trung đại tiện (tắc ruột cơ năng) có khi nấc nếu tổn thương có liên quan đến cơ hoành.
- Với một kích thích rộng hơn gây ra phản ứng toàn bộ thành bụng như co cứng toàn bụng, cảm ứng phúc mạc khắp bụng.
Những kích thích qua cảm thụ TK cảm giác gây tụt huyết áp, mạch nhanh, thở nhanh.
Trong sinh lý bệnh của VPM: phúc mạc nhiễm khuẩn phản ứng theo lợi ích bảo vệ, nhưng cũng gây ra nhiều tác hại.
-Tiết một chất dịch có tính năng diệt khuẩn.
- Tiết chất tố huyết dính các tạng lại, tạo các vách ngăn khoanh ổ nhiễm trùng.
+ Mạc nối lớn tới bọc và cách ly vùng nhiễm khuẩn: “mạc nối lớn là người cảnh vệ của ổ phúc mạc” Do các hiện tượng trên, một tạng thủng vào ổ phúc mạc, không phải trong mọi trường hợp đều gây VPM toàn thể ngay, mà thường gây VPM khu trú trước.
* Tác động toàn thân : VPM cấp gây nhiều hậu quả nghiêm trọng tác động tới toàn thân, do thấm hút mạnh các độc tố vi khuẩn, gây nhiễm độc – nhiễm trùng, dẫn tới sự tăng thẩm thấu mao mạch, hệ quả là thoát huyết tương vào khoang phúc mạc và khoang dưới phúc mạc đã viêm tấy.
Phúc mạc rất giàu TK, trước các kích thích, phát sinh các phản xạ ức chế, tác động tới các trung tâm hành tủy, tim, gây ra:
- Liệt ruột cơ năng, dịch ứ đọng trong lòng ruột, làm tăng chướng bụng thêm, dẫn đến giảm lưu lượng tuần hoàn, rối loạn nước – điện giải ( mất dịch điện giải – protit).
-Tác động tới chức năng sinh tồn:
+Trụy tim mạch: do giảm lưu lượng tuần hoàn.
+Suy thở cấp: giảm chức năng thông khí do chướng bụng, co ứng thành bụng, do đau, tác động tới di động cơ hoành, đưa tới xẹp phế nang ở đáy và cũng có thể do tràn dịch phế nang phản ứng.
+ Phù phổi cấp do tổn thương mao mạch phế nang.
+ Suy thận cấp thứ phát do giảm lưu lượng tuần hoàn, do độc tố vi khuẩn gây viêm ống thận kẽ.
+ Rối loạn chuyển hóa: toan chuyển hóa do giảm lưu lượng tuần hoàn, giảm lượng máu tới các tổ chức.
+Tổn thương tế bào gan do độc tố vi khuẩn.
Dịch tễ học VPMRT
VRT và VPMRT hay gặp trong thực tế lâm sàng vào mùa đông xuân ở nước ta, bệnh cũng hay gặp ở những vùng có nhiều bệnh lý đường ruột như viêm ruột, rối loạn tiêu hóa.
Tỷ lệ VPM do VRT còn cao trên thế giới và trong nước, nó bị ảnh hưởng bởi sự kém hiểu biết của người dân về bệnh lý VRT, bởi mạng lưới y tế kém phát triển, người bệnh ở vùng sâu vùng xa, phương tiện đi lại khó khăn, nên khi đau bụng nhiều mới đi khám các cơ sở y tế hay bác sĩ tư nhân ban đầu chưa chẩn đoán được bệnh đã cho thuốc giảm đau, hay điều trị kháng sinh ngay, nên VRT tiến triển thành VPMRT.
Bệnh VRT và VPMRT có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người già Tuy nhiên, bệnh này rất ít gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi và lại càng hiếm hơn ở trẻ em sơ sinh Và khi lứa tuổi này bị VRT thì việc chẩn đoán rất khó khăn và trên 60% khi được chẩn đoán là muộn và đã VPM [31].
Bệnh VRT và VPMRT hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành, khoảng 1/3 VRT ở tuổi 17- 20, sau đó tần số giảm dần, ở tuổi này nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, từ sau 25 tuổi thì tỉ số này cân bằng VRT hay xảy ra ở người thành phố hơn người nông thôn đặc biệt là người miền núi ít bị VRT.
Có tác giả cho rằng chế độ ăn ít rau nhiều đạm hay bị VRT, do chất đạm ứ trệ không hấp thu hết bị phân hủy gần ruột thừa làm viêm lan sang ruột thừa [37].
Tỷ lệ VPMRT tại Việt Nam là:
- Bệnh viện Việt Đức: VPM do VRT gặp 87 ca trong tổng số 413 ca
- Bệnh viện Hoàn Mỹ, Sài Gòn: VPM do VRT gặp 62 ca trong tổng số
400 ca VRT trong 3 năm 2000-2003, tỷ lệ là: 15,5% [12].
-Bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội: VPM do VRT gặp 177 ca trong tổng số
973 ca VRT trong năm 2004, tỷ lệ là 18,19%, và 83 ca VPMRT trong tổng số
1086 ca năm 2005, tỷ lệ là 7,64% [44].
Trên thế giới, tỷ lệ VPM do VRT cũng thay đổi theo các nước.
- Tại Canada, theo nghiên cứu của Pierre Toussignant, Raynal Oineault
(2003) thì VPMRT có tỷ lệ thay đổi từ 8-31% giữa các bệnh viện ở Canada từ 1993-1999 [84]. Ở các nước châu Mỹ, châu Phi tỷ lệ này cũng tương tự là 17%, 23,5%, 29,5% [61], [63], [84].
Do mạng lưới y tế công cộng phát triển, việc tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho người dân được làm tốt, trong những năm gần đây tỷ lệ VPM doVRT tại Việt Nam có giảm đi rõ rệt nhất là ở các thành phố lớn.
Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng của VPMRT
VPM do VRT có nhiều thể lâm sàng rất đa dạng và phong phú, có nhiều tác giả mô tả và xếp loại khác nhau, có thể xếp loại như sau:
* VPMRT thể điển hình và thể không điển hình:
+Triệu chứng cơ năng: đau bụng, lúc đầu đau thượng vị hay quanh rốn, sau khu trú xuống HCP, hoặc đau HCP ngay, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi có một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên và đau lan ra khắp bụng.
Bí trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón.
+ Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh, vẻ mặt VPM (mặt hõm, quầng, cánh mũi dẹt, phập phồng, vẻ mặt xám chì) Đến muộn có tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, vật vã hay li bì, thiểu niệu hay vô niệu, nặng thì trụy tim mạch.
Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên, ít di động theo nhịp thở vì đau.
Sờ nắn đau khắp bụng nhất là HCP, đôi khi “co cứng thành bụng”, hay có dấu hiệu “cảm ứng phúc mạc” khắp bụng, có thể có dấu hiệu “tăng cảm giác da”, gõ đục ở 2 hố chậu và vùng hạ vị.
-Thăm trực tràng: thấy túi cùng Douglas phồng và cùng đồ phải rất đau.
-Chọc dò: ổ bụng thấy mủ trắng đục, mùi thối.
*VPMRT thể không điển hình: Thường khó để chẩn đoán xác định, đau bụng ít và không rõ ràng, điểm đau không ở HCP Có thể không sốt (nhất là ở người già, người gầy yếu hay đã dùng kháng sinh) Không có rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, táo bón hay ỉa lỏng Cần khám kỹ để tìm điểm đau khu trú và các dấu hiệu co cứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc.
*Viêm phúc mạc RT theo diễn biến:
Do người bệnh bị VRT không được điều trị, đến khám muộn.
+Cơ năng: đau khắp bụng, đau dữ dội, liên tục, hỏi kỹ thấy lúc đầu đau ởHCP (để phân biệt với thủng dạ dày).
+Toàn thân: có dấu hiệu nhiễm trùng – nhiễm độc rõ, có thể có dấu hiệu vãng khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn huyết (sốt cao, rét run).
Sốt cao 39-40 0 C, đái ít, nước tiểu sẫm màu, có thể trụy tim mạch nếu đến quá muộn.
+Thực thể: có cảm ứng phúc mạc khắp bụng hay co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng HCP thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas phồng và rất đau.
- VPM khu trú do VRT:
Thường gặp sau triệu chứng đau 2-5 ngày. Đau bụng nhiều vùng HCP, có sốt cao, dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ, sờ thấy có 1 mảng cứng vùng HCP, ranh giới không rõ, không di động, có phản ứng thành bụng khi ấn vào HCP, hay co cứng nửa bụng phải, các vùng bụng khác không đau.
-VPMRT sau manh tràng: dấu hiệu đau ở phía sau nhiều hơn, cần chẩn đoán phân biệt với viêm cơ đái chậu.
- VPMRT ở giữa các quai ruột: RT nằm sau hồi tràng hay trước hồi tràng, được các quai ruột bao bọc lại, có thể gây ra tắc ruột cơ năng Khi người bệnh có dấu hiệu tắc ruột + sốt, nên nghĩ tới thể này.
-VPMRT trong tiểu khung: do đầu RT dài cắm xuống tiểu khung, khi vỡ mủ gây VPM tiểu khung.
Có các dấu hiệu đái buốt, đái rắt, ỉa lỏng nhiều lần, thăm trực tràng thấy cơ thắt hậu môn nhão, túi cùng Douglas phồng và rất đau, nhất là thành bên phải. Cần chẩn đoán phân biệt với viêm phần phụ, viêm bàng quang.
VPMRT dưới gan, VPMRT ở HCT.
*VPMRT theo tuổi và giới:
-VPMRT ở trẻ em: có thể gặp thể nhiễm độc Dieulafoy, trẻ đau bụng ít,đau nhẹ HCP, phản ứng thành bụng không rõ, nhưng các triệu chứng toàn thân rất rầm rộ: nôn ra nước nâu đen, mạch nhanh nhỏ, khó bắt, đôi khi trụy tim mạch, nhiệt độ hạ, thể trạng suy sụp nhanh, có thể xuất huyết dưới da, nổi vân tím, trẻ em < 3 tuổi thì > 50% VRT khi được chẩn đoán đều đã VPM.
-VPMRT ở trẻ còn bú: chẩn đoán thường rất khó và chậm, RT ở trẻ em còn bú khi viêm dễ thủng gây VPM (80% VRT thủng trước 24h)[73].
-VPMRT ở người già: thường do bệnh tiến triển từ từ, có dạng VRT thể u, khi đau nhiều BN đến khám thì thường đã muộn và gây VPM[45].
- VPMRT ở phụ nữ có thai: do thai to đẩy RT lên cao hơn so với vị trí bình thường, khi VPM thường gây VPM toàn thể, ít khi thành đám quanh hay áp xe RT [7].
-VPMRT ở phụ nữ sau đẻ: do ảnh hưởng của cuộc đẻ, có thể VRT ngay ngày thứ nhất, thứ hai sau đẻ rồi gây VPM, khó chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sản khoa sau đẻ, phải khám và theo dõi sát.
-VPMRT ở BN có cổ chướng: do bệnh lý ở gan hay toàn thân, cần phân biệt với VPM do nhiễm khuẩn dịch ascite ổ bụng.
-VPMRT ở người nghiện ma túy, triệu chứng đau ít, thành bụng mềm khó chẩn đoán, sức đề kháng kém, đôi khi có kèm suy giảm miễn dịch, HIV (+).
-VPMRT ở người dùng thuốc giảm đau dài ngày.
-VPMRT ở người dùng kháng sinh
-VPMRT ở người đang mắc bệnh cấp tính lồng ngực rất khó chẩn đoán Các thể lâm sàng này rất khó khăn trong việc chẩn đoán.
Công thức máu: Bạch cầu cao > 10.000 G/L bạch cầu đa nhân trung tính
>70% rất có giá trị trong chẩn đoán VPMRT Hầu hết bệnh nhân VPMRT có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao, hiếm khi có trường hợp VPMRT mà số lượng bạch cầu lại hạ thấp (trường hợp bệnh nhân già yếu, suy kiệt nặng )[68].
Theo nhiều tác giả trên thế giới và trong nước siêu âm ổ bụng để chẩn đoán VPM do VRT có độ nhạy cao (89%) và độ đặc hiệu cao (95%), độ chính xác 90% [10], [38], [64], [66].
Tuy nhiên nó còn phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh nghiệm của người làm siêu âm.
Các hình ảnh siêu âm là đáy manh tràng dầy, RT kích thước to hơn bình thường, có dịch xung quanh, ấn đầu dò đau, không xẹp, xâm nhiễm mỡ quanh.
- Có dịch trong ổ bụng vùng HCP, Douglas, khoang Morisson dịch ở vòm gan, dịch ở hố lách.
-Các tạng khác như gan, mật, phần phụ bình thường.
Phương pháp điều trị
-Khi đã chẩn đoán là VPMRT, cần phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.
-Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng.
- Kháng sinh với kháng khuẩn phổ rộng được dùng trước, trong và sau mổ, đặc biệt với vi khuẩn kỵ khí cần phối hợp thêm Metronidazone và điều trị theo kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau mổ.
- Đường rạch: Nếu chắc chắn là VPMRT có thể mổ theo đường trắng bên phải Nếu không chắc chắn là VPMRT thì mở đường trắng giữa trên và dưới rốn nhỏ, nếu thấy mủ thối và VPMRT thì rạch xuống dưới, nếu thấy dịch tiêu hóa hay bã thức ăn, hay dịch không thối thì rạch lên trên, đường rạch phải đủ rộng để lau rửa.
-Lấy dịch mủ nuôi cấy và làm kháng sinh đồ.
-Tìm RT và cắt RT: đa số RT bị hoại tử và thủng ở đầu và thân, đôi khi cũng gặp thủng ở gốc, nên việc cắt RT và vùi gốc tiến hành không thuận lợi.
Khi tìm RT phải tìm gốc RT trước cần chú ý tìm đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 giải cơ dọc là gốc RT, trong trường hợp VPM toàn thể, tìm RT thường dễ vì RT di động, ít dính hơn Trong các trường hợp VPM khu trú do VRT thì RT thường bị mạc nối lớn, mạc treo tiểu tràng, các quai ruột bọc lấy và dính chặt, càng đến muộn càng khó bộc lộ, có trường hợp RT hoại tử hoàn toàn rất khó xác định gốc.
-Cắt mạc treo RT và khâu buộc cầm máu trước.
- Cắt RT, buộc gốc RT và khâu vùi gốc RT bằng một mũi túi bằng chỉ Lin hay chỉ Vicryl, nếu thanh mạc phù nề, mủn, có thể buộc một phần mạc treo RT lên mỏm RT hay mạc nối lớn để bảo vệ Không có sự khác nhau sau mổ về tỷ lệ dính ruột giữa 2 nhóm vùi và không vùi gốc RT.
Một số trường hợp RT hoại tử mủn nát đến tận manh tràng, nếu đáy manh tràng không bị phù nề nhiều có thể khoét bỏ phần gốc RT ở đáy manh tràng rồi khâu manh tràng 2 lớp Nếu đáy manh tràng phù nề và cũng bị mủn thì tốt nhất là dẫn lưu manh tràng ra ngoài bằng 1 sonde Petzzer tránh rò gốc
RT gây VPM sau mổ.
-Lau rửa ổ bụng và dẫn lưu. Đây là khâu quan trọng trong mổ VPMRT, cần rửa sạch ổ bụng, các chỗ thấp, trên dưới gan, góc lách, túi cùng Douglas và giữa các quai ruột bằng dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương, có pha Betadine, nên dùng huyết thanh mặn đẳng trương ấm vào mùa rét, cho đến khi nước trong thì thôi, sau đó hút hết và dùng gạc to lau khô ổ bụng, việc đặt dẫn lưu ổ bụng: một số tác giả cho rằng cần dẫn lưu ổ bụng để tránh áp xe tồn dư, một số tác giả khác nhận xét những dẫn lưu dự phòng như vậy nhanh chóng bị bít lại và không có tác dụng dẫn lưu sau vài giờ, hoặc đó là một dị vật có thể gây dính dẫn đến tắc ruột.
Dẫn lưu nên đặt vào chỗ thấp như túi cùng Douglas, hay hố chậu phải, rãnh đại tràng phải, dưới gan, hay ổ ruột thừa vừa lấy đi.
Việc lấy giả mạc cũng còn bàn cãi, chỉ nên lấy những giả mạc dễ bóc, những giả mạc bám chắc khi lấy có thể làm xây sước thanh mạc ruột, rỉ máu và gây dính lại thì không nên cố lấy.
-Đóng thành bụng: nên đóng bụng một lớp, để da hở, hoặc đóng bụng 1 lớp từ phúc mạc tới da bằng chỉ Monofil to, cắt chỉ chậm sau 2-3 tuần, hoặc khâu da thì 2 khi tổ chức hạt đã tốt.
Năm 1996 Fabiani P và cộng sự ở Cộng hòa Pháp nghiên cứu cắt RT nội soi trong trường hợp VPMRT, đã nhận thấy những ưu việt so với mổ mở, tác giả nhận xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp, khả năng quan sát và rửa ổ bụng tốt, người bệnh chóng khỏi sau mổ [62].
Năm 2001, Navez và cộng sự, thống kê được 96 cas PTNS điều trị VPM do VRT (64 VPMTT, 32 VPMKT) cho thấy kết quả chẩn đoán chính xác 98%, PTNS đạt kết quả tốt 79%, biến chứng chung là 13% gồm (áp xe tồn dư 2%, nhiễm trùng vết mổ 1%, tử vong 0%), tác giả đánh giá cao tính ưu việt của PTNS trong điều trị VPMRT so với mổ mở [74].
Năm 2004 Ball C.G và cộng sự [53] nghiên cứu PTNS trong điều trịVRT cấp và VRT có biến chứng, tác giả kết luận: nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài hơn đáng kể, tỉ lệ biến chứng cao hơn so với nhóm mổ nội soi khi VRT đã có biến chứng, tỉ lệ biến chứng cao hơn so với nhóm mổ nội soi khi VRT đã có biến chứng Tác giả kết luận PTNS an toàn và hiệu quả, nên là sự lựa chọn đầu tiên cho phần lớn VRT có biến chứng
Bouillot J.L và cộng sự (1998) [56], PTNS cho 408 ca VRTC có 45 ca VPMRT trong 5 năm ( 17 ca VPMTT, 28 ca VPMKT), thời gian mổ trung bình là 53 phút chuyển mổ mở là 7,6%, biến chứng 2,3%, nằm viện trung bình 4,19 ngày.
Mancini G.J (2005) từ 1997- 2002 đã mổ cho 92 ca VPMRT chuyển mổ mở là 36 ca (39%), do viêm tấy lan tỏa ( 42%), không tìm thấy RT (44%), không thực hiện được kỹ thuật (8%), tổn thương khác (6%), biến chứng chung là 8,9%, trong khi mổ mở là 50%.
Thời gian nằm viện trung bình là 3,2 ngày còn mổ mở là 6,9 ngày, tác giả kết luận: mổ nội soi trong VPMRT an toàn, thời gian nằm viện và biến chứng ít hơn mổ mở [71].
Trong những năm gần đây PTNS phát triển mạnh, đã có một vài báo cáo về PTNS trong điều trị VPMRT.
Theo báo cáo tại Hội ngoại khoa toàn quốc năm 2004, tác giả Đỗ Minh Đại và cộng sự nghiên cứu PTNS điều trị VPMRT.
Mục đích của PTNS điều trị VPMRT
PTNS điều trị đạt được các yêu cầu mang tính ưu việt hơn so với phẫu thuật mở, PTNS điều trị VPMRT cũng cần đạt được các yêu cầu sau:
-Hút rửa, lau, làm sạch khoang phúc mạc, dẫn lưu ổ bụng tốt hơn.
-Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ít hơn, thời gian đau sau mổ ngắn hơn, các biến chứng sau mổ ít hơn.
-Thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí cho đợt điều trị rẻ hơn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian lấy từ tháng 1/2010 đến hết tháng 6 năm 2014 tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Giang.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả
- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
Hồi cứu kết hợp với tiến cứu.
- Hồi cứu BN được PTNS điều trị VPMRT từ tháng 1 - 2010 đến tháng 10 –
- Tiến cứu: Những BN được PTNS điều trị VPMRT từ tháng 11 - 2013 đến tháng 6 – 2014 có 22 BN.
- Chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
Các chỉ tiêu được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện cho đến khi ra viện theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
+ Bệnh nội khoa: có bệnh lý kết hợp, tim mạch, hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa, nội tiết, tâm thần kinh… Phân loại theo tiêu chuẩn ASA (Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ).
Phân loại sức khỏe đánh giá BN trước phẫu thuật theo ASA [17].
-ASA 1 BN khỏe mạnh bình thường.
-ASA 2 BN có bệnh toàn thân nhẹ.
-ASA 3 BN có bệnh toàn thân nặng.
-ASA 4 BN có bệnh lý toàn thân nặng đe dọa tính mạng.
- ASA 5 BN trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu không phẫu thuật.
+ Tiền sử ngoại khoa BN có sẹo mổ cũ trên thành bụng.
- Thời gian bị bệnh là thời gian từ lúc đau bụng đến khi được phẫu thuật ( tính bằng giờ).
2.4.2 Các chỉ tiêu lâm sàng:
+ Đau bụng hố chậu phải
-Phản ứng thành bụng HCP
+Có cảm ứng phúc mạc.
-Thể trạng BN: Được tính theo khối cơ thể (Theo BMI) ở 3 mức độ: gày, trung bình, béo [19].
Chỉ số khối cơ thể = W/H 2 (trong đó : W là trọng lượng cơ thể được tính bằng Kg, H là chiều cao của người bệnh được tính bằng mét)
BMI 25 là béo.
2.4.3 Các chỉ tiêu cận lâm sàng:
* Số lượng BC và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, [44].
- Không quan sát được RT
2.4.4 Đánh giá tổn thương thấy trong nội soi ổ bụng
-Mức độ dịch trong bụng:
+Ít: dịch khu trú ở HCP
+Nhiều: khắp nửa bụng phải hay toàn bộ ổ bụng.
-Vị trí RT trong ổ bụng:
-Tình trạng giải phẫu bệnh đại thể RT [6].
+ RT Viêm mủ vỡ: Ruột thừa căng mọng thành mất bóng có dính giả mạc, trong lòng có mủ thối, có ổ loét nhỏ ở niêm mạc, vỡ ở đầu, thân, gốc RT gây VPM. Đại thể: nhìn bề ngoài thấy RT sưng to, thành dầy, có thể to toàn bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xung quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng RT có mủ rất thối và phúc mạc bị loét.
+ RT hoại tử vỡ: RT như lá úa hoại tử đen từng mảng, vỡ mủ gây VPM. Đại thể: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều đám hoại tử đen,
RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa Tổn thương hoại tử có thể toàn bộ hoặc một phần của RT Phần hoại tử sẽ thủng, gây nên viêm phúc mạc toàn bộ Trong ổ bụng có mủ thối, đôi khi có hơi.
-Số lượng, vị trí và cách đặt Trocar vào ổ bụng.
-Kỹ thuật xử lý mạc treo RT và xử lý cắt RT.
-Xử lý ổ bụng: lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu ổ bụng
-Thay đổi kỹ thuật trong mổ
-Những khó khăn gặp trong quá trình mổ
- Thời gian mổ: Thời gian được tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi đóng xong các lỗ Trocar (thời gian tính bằng phút).
-Tỷ lệ chuyển mổ mở.
2.4.6 Các chỉ tiêu theo dõi và điều trị sau mổ
- Thời gian đau sau mổ (thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ cho BN được tính bằng giờ).
2.4.7 Chỉ tiêu về tai biến, biến chứng trong và sau mổ
-Các tai biến trong mổ:
+Chảy máu thành bụng do chọc Trocar
+Chảy máu mạc treo RT
-Các biến chứng sớm sau mổ:
+Nhiễm trùng vết mổ (Lỗ Trocar)
+Áp xe tồn dư sau mổ
+Tắc ruột sớm sau mổ.
- Thời gian nằm viện sau mổ:Thời gian được tính từ ngày BN được mổ đến khi ra viện (tính bằng ngày).
Kết quả phẫu thuật
2.5.1 Kết quả thành công của PTNS [44], [47].
-Cắt được RT qua nội soi, lau rửa dẫn lưu ổ bụng, BN khỏi và ra viện.
-Cắt được RT qua nội soi, lau rửa dẫn lưu ổ bụng bệnh nhân có các biến chứng như: Nhiễm trùng lỗ Trocar, các ổ đọng dịch trong bụng, điều trị nội khoa có kết quả, không phải mổ lại, khỏi và ra viện.
- Không thực hiện việc tìm cắt RT, chảy máu, thủng ruột, phải chuyển sang mổ mở.
- Chảy máu sau mổ, áp xe tồn dư sau mổ, áp xe ổ bụng, VPM, phải mổ lại hoặc tử vong…
2.5.2 Phương pháp đánh giá kết quả sớm (Khi ra viện): [44], [47].
-Phẫu thuật an toàn, không có tai biến trong mổ, điều trị sau mổ ổn định, bệnh nhân ra viện không có biến chứng sớm sau mổ.
-Phẫu thuật an toàn, có biến chứng sớm sau mổ nhưng nhẹ, điều trị nội khoa khỏi và ra viện.
-Có tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ phải mổ lại, biến chứng nặng phải chuyển lên tuyến trên điều trị.
2.5.3.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:
- Chúng tôi gọi thời gian từ khi BN xuất hiện triệu chứng đau bụng đến khi được phẫu thuật bao gồm cả thời gian xuất hiện triệu chứng đau bụng đến khi vào viện và thời gian vào viện đến khi được phẫu thuật gọi là thời gian bị bệnh.
-Phương pháp, số lượng, vị trí Trocar vào ổ bụng
-Thể trạng BN theo BMI
-Tình trạng mạc treo RT.
+ Mạc treo RT ngắn: khi RT kém di động, chui trong thanh mạc, hoặc quặt sau manh tràng, hay dính vào thành bụng sau bên, vào các quai ruột, mạc nối lớn, khó khăn trong việc sử dụng dụng cụ phẫu tích cắt mạc treo RT.
+ Mạc treo RT trung bình: mạc treo RT có nhiều tổ chức mỡ bọc lại, viêm dày, RT còn di động khi đưa dụng cụ phẫu tích cầm và cắt mạc treo RT.
+Mạc treo RT dài: RT di động dễ dàng khi đưa dụng cụ vào cầm và cắt
RT, mạc treo không viêm dày, ít tổ chức mỡ bao bọc.
-Vị trí và mức độ tổn thương RT
Mô tả kỹ thuật PTNS điều trị VPMRT
2.6.1.Phương tiện và dụng cụ
Sử dụng dàn máy nội soi hãng Karl Storz ( Đức).
Hình 2.1 Giàn máy nội soi Karl Storz.
*Nguồn sáng và hệ thống camera nội soi.
Nguồn sáng được dẫn qua dây cáp quang dài 250cm, nối với camera.
- Độ phân giải trung tâm đạt trên 450 dòng Chức năng Zoom với tiêu cự 25 – 50 mm Điều khiển tạo hình ảnh tự động có hệ thống khử nhiễu Độ nhạy ánh sáng mức tối thiểu 3 Lux.
-Tốc độ ghi hình tự động hoặc điều chỉnh từ 1/50 đến 1/10.000S.
- Ống kính quang học HOPKINS có mặt phẳng 30 0 đường kính 10mm, dài 33mm.
Hình 2.2 Nguồn sáng và bộ xử lý hình ảnh.
* Màn hình Sony 21 inch, loại chuyên dùng cho PTNS
Hệ màu PAL, NTSC độ phân giải cao, điều khiển các chức năng thông qua Menu.
Hình 2.3 Màn hình Sony 21 inch.
* Hệ thống bơm hơi tự động ( máy bơm hơi tự động).
-Áp suất nén tối đa 30mmHg
- Hệ thống điều áp tự động, làm cho áp lực khí trong ổ bụng biến đổi, điều chỉnh kịp thời cho bất kỳ sự tăng áp đột ngột nào nhằm đảm bảo sự an toàn tuyệt đối cho BN.
Hình 2.4 Máy bơm hơi tự động.
* Máy đốt điện cao tần.
- Dao điện cao tần, công suất tối đa 350W, có đầy đủ các chức năng cho PTNS như: Cắt đốt và cầm máu đơn cực, lưỡng cực, cầm máu bề mặt.
Hình 2.5 Máy đốt điện cao tần.
* Các dụng cụ thao tác
- Các Trocar 10 mm và 5 mm dùng để chọc qua thành bụng đặt Trocar đưa các dụng cụ phẫu thuật nội soi vào ổ bụng.
-Kìm phẫu thuật 5 mm để cặp cố định tổ chức cần phẫu tích.
-Kìm phẫu tích tổ chức đầu nhọn 5 mm để phẫu tích mạc treo ruột thừa và các tổ chức liên quan.
-Kéo 5 mm, kéo thẳng, kéo cong.
-Kìm đặt Clip 10 mm hoặc 5 mm.
-Kìm kẹp kim nội soi để khâu và buộc trong ổ bụng.
-Móc phẫu tích ( Hook), kẹp đốt điện lưỡng cực ( Bipolare).
-Hệ thống hút và tưới rửa ổ bụng
-Túi nhựa để lấy bệnh phẩm
-Chỉ Vicryl số 1 hoặc số 0.
Hình 2.6 Dụng cụ phẫu thuật nội soi 2.6.2 Các bước tiến hành.
* Chuẩn bị BN trước mổ:
-Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.
-Khám toàn diện để gây mê toàn thân.
-Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và mổ nội soi ổ bụng.
-Giải thích cho BN và người nhà BN.
-Vệ sinh, sát trùng vùng mổ.
Hình 2.7 Sơ đồ kíp mổ ( nguồn Hoàng Tuấn Việt ) [47].
Sau khi được gây mê nội khí quản, giãn cơ dài BN được nằm đầu dốc 30 độ và nghiêng trái 30 độ.
* Phẫu thuật viên và phụ phẫu thuật đứng bên trái BN
-Dụng cụ đứng bên phải dưới chân người bệnh.
-Bàn dụng cụ dưới chân, màn hình bên phải người bệnh.
* Bơm hơi phúc mạc và đặt Trocar
- Rạch da ở trên rốn khoảng 1 - 1,5cm, rạch cân và phúc mạc, rồi đưa Trocar 10mm vào ổ bụng (Phương pháp mở Hasson).
- Bơm CO2 với áp lực ≤ 12 mmHg, lúc đầu tốc độ bơm 2,5 lít/ phút, nếu tình trạng BN ổn định, gây mê cho phép có thể đưa tốc độ bơm tối đa, có thể thay đổi áp lực bơm từ 8- 14 mmHg tùy từng người bệnh (Trẻ, già, có bệnh lý hô hấp ).
- Đưa ống soi vào qua lỗ rốn 10mm, tiến hành quan sát kỹ ổ bụng, để đánh giá dịch mủ, tổn thương RT, vị trí RT để lựa chọn vị trí Trocar còn lại.
+ 1 Trocar 5mm HCP hoặc mạng sườn phải, cao hơn manh tràng. + 1 Trocar 10mm hố chậu trái.
Khi có dịch mủ nhiều ở trên gan và hố lách, vị trí 2 Trocar này phải hơi cao ngang rốn để có thể đưa máy hút lên cao tới hố lách và trên gan.
* Kỹ thuật cắt RT: Đầu tiên nên hút tối đa dịch mủ ở HCP, Douglas, dưới và trên gan trước rồi mới tiến hành cắt RT, lấy dịch mủ nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.
- Bộc lộ RT: giải phóng các tạng dính vào RT như mạc nối lớn, các quai ruột non, và gỡ RT ra khỏi thành bụng, ta thường dùng kẹp cửa sổ và đầu ống hút để gỡ, kiểm tra xem RT vỡ mủ và thủng ở chỗ nào của RT.
- Dùng pince có răng cặp vào đầu hay vào thân RT căng lên để bộc lộ rõ mạc treo RT.
-Kẹp và đốt mạc treo RT bằng Pince hoặc Bipolaire, rồi dùng kéo hoặc bằng móc có gắn dao đơn cực cắt đến đến tận gốc RT, sát manh tràng Chú ý giải phóng RT đến tận gốc, nhất là những RT có một đoạn nằm trong thanh mạc của manh tràng.
- Buộc gốc RT bằng 1 hay 2 nút chỉ Roeder hay nút thòng lọng dùng que đẩy chỉ để thít chặt chỉ hay dùng Pince để cột chỉ và cắt chỉ Có thể kẹp thêm 1 Clip, buộc thêm 1 nút chỉ về phía thân RT cách gốc 0,5-1cm để khi cắt xong dịch mủ trong lòng RT không chảy ra ổ bụng.
Cắt RT giữa 2 nút chỉ, chấm iode hay đốt điện mỏm niêm mạc RT. Không cần khâu vùi RT.
- Lấy RT ra ngoài qua lỗ Trocar 10mm ở HCT trực tiếp nếu thấy đường kính RT ≤ 10mm.
Nếu đường kính RT > 10mm và có bờm mỡ dầy, cho RT vào túi nhựa vô khuẩn lấy qua lỗ rốn.
- Bơm hơi lại ổ bụng và bắt đầu tưới rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn 0,9%, đầu tiên là HCP, Douglas, trên và dưới gan, tưới rửa hút từng vùng cho tới khi nước trong Sau đó nghiêng bàn sang phải để tưới rửa HCT, hố lách, lấy giả mạc nếu dễ lấy, không cố lấy những chỗ dính quá.
-Dùng gạc lau lại ổ bụng các chỗ tưới rửa và kiểm tra lại cầm máu mạc treo RT và gốc RT.
-Nếu dịch mủ ít, hút và lau là đủ không cần tưới rửa.
- Nên đặt 1 dẫn lưu Douglas hay HCP, bằng 1 ống dẫn lưu nhựa nhỏ hay to tùy trường hợp, có thể dùng ống dẫn lưu Silicon cỡ 16F đến 18F để dẫn lưu.
Nếu thấy cần, có thể đặt dẫn lưu vào HCP, dưới gan, hố lách hay ổ áp xe.
2.7 Thu thập và Xử lý số liệu.
Sử dụng bệnh án đủ tiêu chuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang Thu thập các thông tin cần thiết cho đề tài theo một mẫu bệnh án thống nhất.
- Khám và hỏi bệnh trực tiếp đối tượng nghiên cứu, thu thập các thông tin cần thiết về các chỉ tiêu nghiên cứu ghi vào mẫu bệnh án thống nhất.
-Trực tiếp tham gia phẫu thuật và điều trị BN sau mổ.
- Đánh giá kết quả sớm vào thời điểm khi BN ra viện.
2.7.2 Phương pháp xử lý số liệu
-Các số liệu được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm thống kê y họcSPSS 16.0.
Đạo đức nghiên cứu
-Giải thích kỹ cho BN và người nhà BN về những ưu, nhược điểm của phương pháp mổ nội soi, các tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ, tình huống phải chuyển phương pháp mổ nội soi sang mổ mở, được sự đồng ý của BN và người nhà trước khi mổ.
-Không mổ những BN không đồng ý mổ nội soi.
- Phẫu thuật viên phải mô tả trung thực các tổn thương, tai biến, biến chứng nếu có trong cách thức phẫu thuật và hồ sơ bệnh án.
- Gặp những trường hợp khó, hoặc tai biến trong mổ, xét thấy nếu có thể nguy hiểm cho người bệnh, không nên có gắng mổ nội soi, mà nên chuyển sang mổ mở để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Từ tháng 1-2010 đến tháng 6-2014, tại Khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang có 105 BN đã được chẩn đoán trước và sau phẫu thuật là VPMRT trong đó có 97 BN được điều trị PTNS thành công với kết quả như sau:
3.1 Đánh giá kết quả sớm PTNS điều trị VPMRT.
3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới.
Giới Nam Nữ Tổng số
BN tuổi thấp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 tuổi, tuổi cao nhất là 71 tuổi, nhóm tuổi hay gặp nhất là nhóm tuổi 31 – 50 tuổi.
- Tuổi trung bình là 32,8 ± 18,5 tuổi
Bảng 3.2.Tiền sử của BN:
Tiền sử Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Có 7,6% BN có tiền sử nội khoa được phân loại theo ASA 2 Bao gồm các bệnh nội khoa: tăng huyết áp 04 BN, 02 BN bị đái tháo đường nhẹ, 02 BN viêm phế quản.
-Có 3.8% BN có tiền sử ngoại khoa: 02 BN mổ đẻ cũ có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn, 01 BN mổ cũ viêm tụy có sẹo mổ cũ trắng bên bên phải, 01 BN mổ cũ sỏi niệu quản có đường mổ cũ trắng bên bên phải.
4.8 Nông dân Học sinh Cán bộ Công nhân Hữu trí
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.
Hay gặp nhất là nông dân chiếm 47,6%, đứng sau là học sinh, sinh viên chiếm 32,4%, sau đó là các nghành nghề khác.
Bảng 3.3 Thời gian bị bệnh ( Thời gian từ khi đau bụng đến khi đƣợc phẫu thuật).
Thời gian (giờ) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Có 15 BN bị bệnh ≤ 24 giờ.
- Còn lại là những BN bị bệnh > 24 giờ chiếm 85,6%.
Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Số BN có sốt chiếm 98,1%, trong đó số BN có sốt vừa chiếm nhiều nhất
Biểu đồ 3.2 Thể trạng bệnh nhân theo BMI
- Thể trạng trung bình hay gặp nhất chiếm 7,4%.
Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tính chất đau Âm ỉ liên tục 103 98,1 bụng Từng cơn 2 1,9
Vị trí đau bụng Quanh rốn 7 6,7
-Số BN có triệu chứng đau bụng âm ỉ liên tục chiếm cao 98,1%, và vị trí đau bụng ở HCP chiếm cao 81%.
Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phản ứng thành bụng Hố chậu phải 105 100
Cảm ứng phúc mạc Khu trú 38 36,2
-Số BN có chướng bụng chiếm 81%, và có 100% BN có phản ứng thành bụng HCP.
-Có 62,9% số BN trước mổ không có cảm ứng phúc mạc, số BN này sau mổ được chẩn đoán là VPMRT.
3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng
Bảng 3.7 Số lƣợng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
Số lƣợng và tỷ lệ BCĐNTT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
-Số BN có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính > 15000/ mm 3 chiếm 45% số BN và 100% số BN có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 70%.
Bảng 3.8 Hình ảnh siêu âm ổ bụng
Kết quả siêu âm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Quan sát thấy RT RT < 5mm 2 1,9
Nhận xét: Kết quả siêu âm ổ bụng cho thấy
-Có 81% số BN trên siêu âm có thấy dịch ổ bụng ( mà trong khi nội soi ổ bụng thấy 100% có dịch) do là dấu hiệu chủ quan của người làm siêu âm.
3.1.4 Đánh giá tổn thương qua nội soi ổ bụng
Bảng 3.9 Tình trạng dịch trong ổ bụng
Số lƣợng dịch ổ bụng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ít 5 4,8
Số lượng dịch Trung bình 76 72,4
- Số BN có lượng dịch trung bình thấy trong nội soi ổ bụng chiếm 72,4%.
Biểu đồ 3.3 Vị trí ruột thừa trong ổ bụng
- Có 70,5% số bệnh nhân có vị trí RT chủ yếu ở HCP, số còn lại RT sau manh tràng chiếm 21%.
Bảng 3.10 Tổn thương của RT Tổn thương của RT Số bệnh nhân Tỷ lệ %
RT hoại tử vỡ Vỡ ở thân 18 18,5
-Tổn thương RT viêm mủ vỡ gây VPM chiếm 30,9%, số còn lại RT hoại tử thủng vỡ ở đầu RT chiếm tỷ lệ cao nhất 41,2%.
3.1.5 Kết quả phẫu thuật nội soi
Có 105 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa được chọn vào nhóm nghiên cứu có 97 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi thành công.
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thành công của PTNS điều trị VPMRT.
- Có 97 bệnh nhân được PTNS thành công VPMRT chiếm 92,4%
- Có 8 BN chuyển mổ mở lý do phải chuyển mổ mở:
+1 BN phải mổ lại do chảy máu mạc treo RT sau mổ ( Biến chứng sau mổ nội soi).
+01 Bệnh nhân do dính nhiều: có sẹo mổ cũ dính sau mổ nhiều, số còn lại ruột thừa quặt sau manh tràng dính nhiều, mạc treo RT ngắn, khó bóc tách, dễ gây tổn thương tạng.
+ 3 BN ruột thừa hoại tử toàn bộ phải mổ mở xử lý gốc.
+ 03 BN có tình trạng RT hoại tử gốc, khâu gốc khó khăn nên chuyển mổ.
Biểu đồ 3.5 Số lượng Trocar vào ổ bụng Nhận xét:
- Có đến 95,8% trường hợp sử dụng 03 Trocar
-Có 4,2% trường hợp dùng đến 4 Trocar vào ổ bụng: lý do RT quặt sau manh tràng khó bóc tách, chúng tôi đặt thêm Trocar thứ 4 giữ quai ruột dính và để thuận lợi cho việc giải phóng mạc treo RT.
Bảng 3.11 Vị trí đặt Trocar vào ổ bụng.
Vị trí Trocar Số Bệnh nhân Tỷ lệ %
Trên rốn + HCP + Hạ vị 13 13,4
Trên rốn + HCP + HCT + Hạ vị 4 4,1
- Vị trí đặt 3 Trocar là Trên rốn + HCP + HCT chiếm nhiều nhất 82,4% số trường hợp, có 4 BN phải đặt thêm Trocar thứ 4 chiếm 4,1%.
Bảng 3.12 Kỹ thuật xử lý mạc treo ruột thừa
Phương pháp xử lý mạc treo RT Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đốt dao đơn cực 14 14,4 Đốt dao lưỡng cực 79 81,4
- Xử lý mạc treo RT chủ yếu bằng đốt kẹp lưỡng cực chiếm 81,4%, chỉ có 1% BN được khâu mạc treo RT.
Bảng 3.13 Kỹ thuật xử lý gốc RT.
Xử lý gốc RT Số BN Tỷ lệ %
- Số BN được xử lý gốc RT bằng buộc chỉ sau đó kẹp Clip vào tăng cường chiếm tỷ lệ cao 82,4%.
Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ
- 54,6% số bệnh nhân có thời gian phẫu thuật từ 61 – 90 phút
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 85,6 ± 21,1 phút
- Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 50 phút
- Thời gian phẫu thuật dài nhất là 140 phút
3.1.6 Kết quả điều trị sau mổ
Bảng 3.15 Thời gian đau sau mổ
Thời gian đau sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Thời gian đau sau mổ trung bình 64,8 ± 9,2 giờ ( > 2 ngày sau mổ)
- Số BN có thời gian phải dùng giảm đau sau mổ ngày thứ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 47,7%.
- Thời gian đau ít nhất là 22 giờ
- Thời gian đau dài nhất là 96 giờ (sang ngày thứ 4 sau mổ)
Bảng 3.16 Thời gian liệt ruột sau mổ
Thời gian liệt ruột Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Thời gian liệt ruột từ 49 – 72 giờ chiếm tỷ lệ nhiều nhất 57,7%, BN thường có trung tiện trở lại vào ngày thứ 3 sau mổ.
Bảng 3.17 Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Thời gian nằm viện trung bình 6,8 ± 2,4
- Số BN có ngày điều trị sau mổ 6 ngày và > 7 ngày chiếm tỷ lệ cao 27,8%.
- Số ngày điều trị trung bình là 6,8 ± 2,4 ngày
- Bệnh nhân có số ngày điều trị ngắn nhất là 4 ngày
- Bệnh nhân có số ngày điều trị dài nhất là 16 ngày
Bảng 3.18 Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhiễm trùng lỗ Trocar 8 8,2 Áp xe tồn dư sau mổ 2 2
Chảy máu động mạch mạc treo RT 1 1
- Có 8 bệnh nhân nhiễm khuẩn lỗ Trocar 8,2%
- Áp xe tồn dư sau mổ 2%
- Chảy máu động mạch mạc treo RT sau mổ 01 bệnh nhân chiếm 1%.
Bảng 3.19 Đánh giá kết quả sớm sau PTNS.
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Kết quả sớm PTNS điều trị VPMRT:
- Kết quả trung bình là 10,3%
Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian bị bệnh với kết quả điều trị
Kết quả ĐT Tốt Trung bình Kém
- Nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh ≤ 24 giờ: có 100% có kết quả tốt,
- Nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh > 24 giờ có kết quả tốt là 86,6%, kết quả trung bình là 10,3%, kết quả kém 1%.
- Thời gian bị bệnh liên quan đến kết quả điều trị: sự khác biệt với p < 0,05.
Bảng 3.21 Liên quan giữa số lƣợng và vị trí Trocar với thời gian phẫu thuật.
Vị trí Trocar Rốn + HCP + HCT Rốn + HCP + Hạ vị Rốn + HCP + HCT + Hạ vị p
- Với 3 Trocar ở vị trí đặt : Rốn + HCP + HCT thời gian ngắn hơn với vị trí khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Thể trạng BN Gầy Trung bình Béo
- Thể trạng bệnh nhân không liên quan đến thời gian phẫu thuật
- Sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.23 Liên quan giữa tình trạng mạc treo RT với thời gian phẫu thuật
Mạc treo RT Ngắn Trung bình Dài
- Nhóm có mạc treo ruột thừa ngắn có thời gian phẫu thuật ≤ 60 – 90 phút là 25%, MTRT trung bình là 80,9%, MTRT dài là 88,8%
- Nhóm có thời gian phẫu thuật > 90 phút: MTRT ngắn là 75%
MTRT trung bình là 21,9%, MTRT dài là 11,2%
- Mạc treo ruột thừa có liên quan đến thời gian phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01
Vị trí RT HCP Vị trí khác
- Nhóm bệnh nhân có vị trí RT ở HCP có thời gian phẫu thuật ≤ 60 – 90 phút là 83,8%
- Nhóm bệnh nhân có thời gian phẫu thuật > 90 phút, RT ở HCP là 16,2% so với RT ở vị trí khác là 64,5%
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Bảng 3.25 Liên quan giữa tổn thương tại RT với kết quả điều trị
Kết quả ĐT Tốt Trung bình Kém p n 1 % N 2 % n 3 %
RT hoại tử gây VPM có kết quả điều trị kém hơn so với RT viêm mủ vỡ gây VPM có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Mức độ tổn thương của ruột thừa có ảnh hưởng đến kết quả điều trị với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Bảng 3.26 Liên quan giữa số lƣợng dịch ổ bụng với thời gian phẫu thuật
Số lƣợng dịch Ít Trung bình Nhiều
-Thời gian phẫu thuật ≤ 60 - 90 phút với số lượng dịch bụng ít là 90%.
- Thời gian phẫu thuật > 90 phút ở nhóm có số lượng dịch nhiều chiếm 100% Số lượng dịch trong ổ bụng nhiều dịch liên quan với thời gian phẫu thuật với p < 0,05
Bảng 3.27 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với kết quả điều trị
KQĐT Tốt Trung bình Kém
-Thời gian phẫu thuật ≤ 60 - 90 phút có kết quả tốt 75,5%.
- Thời gian phẫu thuật > 90 phút có kết quả tốt 25,8%, trung bình 90%, kém 100%.
- Thời gian phẫu thuật liên quan chặt chẽ với kết quả sớm sau mổ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả sớm PTNS điều trị VPMRT
3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới.
Giới Nam Nữ Tổng số
BN tuổi thấp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 tuổi, tuổi cao nhất là 71 tuổi, nhóm tuổi hay gặp nhất là nhóm tuổi 31 – 50 tuổi.
- Tuổi trung bình là 32,8 ± 18,5 tuổi
Bảng 3.2.Tiền sử của BN:
Tiền sử Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Có 7,6% BN có tiền sử nội khoa được phân loại theo ASA 2 Bao gồm các bệnh nội khoa: tăng huyết áp 04 BN, 02 BN bị đái tháo đường nhẹ, 02 BN viêm phế quản.
-Có 3.8% BN có tiền sử ngoại khoa: 02 BN mổ đẻ cũ có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn, 01 BN mổ cũ viêm tụy có sẹo mổ cũ trắng bên bên phải, 01 BN mổ cũ sỏi niệu quản có đường mổ cũ trắng bên bên phải.
4.8 Nông dân Học sinh Cán bộ Công nhân Hữu trí
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.
Hay gặp nhất là nông dân chiếm 47,6%, đứng sau là học sinh, sinh viên chiếm 32,4%, sau đó là các nghành nghề khác.
Bảng 3.3 Thời gian bị bệnh ( Thời gian từ khi đau bụng đến khi đƣợc phẫu thuật).
Thời gian (giờ) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Có 15 BN bị bệnh ≤ 24 giờ.
- Còn lại là những BN bị bệnh > 24 giờ chiếm 85,6%.
Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
-Số BN có sốt chiếm 98,1%, trong đó số BN có sốt vừa chiếm nhiều nhất
Biểu đồ 3.2 Thể trạng bệnh nhân theo BMI
- Thể trạng trung bình hay gặp nhất chiếm 7,4%.
Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tính chất đau Âm ỉ liên tục 103 98,1 bụng Từng cơn 2 1,9
Vị trí đau bụng Quanh rốn 7 6,7
-Số BN có triệu chứng đau bụng âm ỉ liên tục chiếm cao 98,1%, và vị trí đau bụng ở HCP chiếm cao 81%.
Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phản ứng thành bụng Hố chậu phải 105 100
Cảm ứng phúc mạc Khu trú 38 36,2
-Số BN có chướng bụng chiếm 81%, và có 100% BN có phản ứng thành bụng HCP.
-Có 62,9% số BN trước mổ không có cảm ứng phúc mạc, số BN này sau mổ được chẩn đoán là VPMRT.
3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng
Bảng 3.7 Số lƣợng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
Số lƣợng và tỷ lệ BCĐNTT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
-Số BN có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính > 15000/ mm 3 chiếm 45% số BN và 100% số BN có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 70%.
Bảng 3.8 Hình ảnh siêu âm ổ bụng
Kết quả siêu âm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Quan sát thấy RT RT < 5mm 2 1,9
Nhận xét: Kết quả siêu âm ổ bụng cho thấy
-Có 81% số BN trên siêu âm có thấy dịch ổ bụng ( mà trong khi nội soi ổ bụng thấy 100% có dịch) do là dấu hiệu chủ quan của người làm siêu âm.
3.1.4 Đánh giá tổn thương qua nội soi ổ bụng
Bảng 3.9 Tình trạng dịch trong ổ bụng
Số lƣợng dịch ổ bụng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ít 5 4,8
Số lượng dịch Trung bình 76 72,4
- Số BN có lượng dịch trung bình thấy trong nội soi ổ bụng chiếm 72,4%.
Biểu đồ 3.3 Vị trí ruột thừa trong ổ bụng
- Có 70,5% số bệnh nhân có vị trí RT chủ yếu ở HCP, số còn lại RT sau manh tràng chiếm 21%.
Bảng 3.10 Tổn thương của RT Tổn thương của RT Số bệnh nhân Tỷ lệ %
RT hoại tử vỡ Vỡ ở thân 18 18,5
-Tổn thương RT viêm mủ vỡ gây VPM chiếm 30,9%, số còn lại RT hoại tử thủng vỡ ở đầu RT chiếm tỷ lệ cao nhất 41,2%.
3.1.5 Kết quả phẫu thuật nội soi
Có 105 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa được chọn vào nhóm nghiên cứu có 97 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi thành công.
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thành công của PTNS điều trị VPMRT.
- Có 97 bệnh nhân được PTNS thành công VPMRT chiếm 92,4%
- Có 8 BN chuyển mổ mở lý do phải chuyển mổ mở:
+1 BN phải mổ lại do chảy máu mạc treo RT sau mổ ( Biến chứng sau mổ nội soi).
+01 Bệnh nhân do dính nhiều: có sẹo mổ cũ dính sau mổ nhiều, số còn lại ruột thừa quặt sau manh tràng dính nhiều, mạc treo RT ngắn, khó bóc tách, dễ gây tổn thương tạng.
+ 3 BN ruột thừa hoại tử toàn bộ phải mổ mở xử lý gốc.
+ 03 BN có tình trạng RT hoại tử gốc, khâu gốc khó khăn nên chuyển mổ.
Biểu đồ 3.5 Số lượng Trocar vào ổ bụng Nhận xét:
- Có đến 95,8% trường hợp sử dụng 03 Trocar
-Có 4,2% trường hợp dùng đến 4 Trocar vào ổ bụng: lý do RT quặt sau manh tràng khó bóc tách, chúng tôi đặt thêm Trocar thứ 4 giữ quai ruột dính và để thuận lợi cho việc giải phóng mạc treo RT.
Bảng 3.11 Vị trí đặt Trocar vào ổ bụng.
Vị trí Trocar Số Bệnh nhân Tỷ lệ %
Trên rốn + HCP + Hạ vị 13 13,4
Trên rốn + HCP + HCT + Hạ vị 4 4,1
- Vị trí đặt 3 Trocar là Trên rốn + HCP + HCT chiếm nhiều nhất 82,4% số trường hợp, có 4 BN phải đặt thêm Trocar thứ 4 chiếm 4,1%.
Bảng 3.12 Kỹ thuật xử lý mạc treo ruột thừa
Phương pháp xử lý mạc treo RT Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đốt dao đơn cực 14 14,4 Đốt dao lưỡng cực 79 81,4
- Xử lý mạc treo RT chủ yếu bằng đốt kẹp lưỡng cực chiếm 81,4%, chỉ có 1% BN được khâu mạc treo RT.
Bảng 3.13 Kỹ thuật xử lý gốc RT.
Xử lý gốc RT Số BN Tỷ lệ %
- Số BN được xử lý gốc RT bằng buộc chỉ sau đó kẹp Clip vào tăng cường chiếm tỷ lệ cao 82,4%.
Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ
- 54,6% số bệnh nhân có thời gian phẫu thuật từ 61 – 90 phút
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 85,6 ± 21,1 phút
- Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 50 phút
- Thời gian phẫu thuật dài nhất là 140 phút
3.1.6 Kết quả điều trị sau mổ
Bảng 3.15 Thời gian đau sau mổ
Thời gian đau sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Thời gian đau sau mổ trung bình 64,8 ± 9,2 giờ ( > 2 ngày sau mổ)
- Số BN có thời gian phải dùng giảm đau sau mổ ngày thứ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 47,7%.
- Thời gian đau ít nhất là 22 giờ
- Thời gian đau dài nhất là 96 giờ (sang ngày thứ 4 sau mổ)
Bảng 3.16 Thời gian liệt ruột sau mổ
Thời gian liệt ruột Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Thời gian liệt ruột từ 49 – 72 giờ chiếm tỷ lệ nhiều nhất 57,7%, BN thường có trung tiện trở lại vào ngày thứ 3 sau mổ.
Bảng 3.17 Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Thời gian nằm viện trung bình 6,8 ± 2,4
- Số BN có ngày điều trị sau mổ 6 ngày và > 7 ngày chiếm tỷ lệ cao 27,8%.
- Số ngày điều trị trung bình là 6,8 ± 2,4 ngày
- Bệnh nhân có số ngày điều trị ngắn nhất là 4 ngày
- Bệnh nhân có số ngày điều trị dài nhất là 16 ngày
Bảng 3.18 Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhiễm trùng lỗ Trocar 8 8,2 Áp xe tồn dư sau mổ 2 2
Chảy máu động mạch mạc treo RT 1 1
- Có 8 bệnh nhân nhiễm khuẩn lỗ Trocar 8,2%
- Áp xe tồn dư sau mổ 2%
- Chảy máu động mạch mạc treo RT sau mổ 01 bệnh nhân chiếm 1%.
Bảng 3.19 Đánh giá kết quả sớm sau PTNS.
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Kết quả sớm PTNS điều trị VPMRT:
- Kết quả trung bình là 10,3%
Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian bị bệnh với kết quả điều trị
Kết quả ĐT Tốt Trung bình Kém
- Nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh ≤ 24 giờ: có 100% có kết quả tốt,
- Nhóm bệnh nhân có thời gian bị bệnh > 24 giờ có kết quả tốt là 86,6%, kết quả trung bình là 10,3%, kết quả kém 1%.
- Thời gian bị bệnh liên quan đến kết quả điều trị: sự khác biệt với p < 0,05.
Bảng 3.21 Liên quan giữa số lƣợng và vị trí Trocar với thời gian phẫu thuật.
Vị trí Trocar Rốn + HCP + HCT Rốn + HCP + Hạ vị Rốn + HCP + HCT + Hạ vị p
- Với 3 Trocar ở vị trí đặt : Rốn + HCP + HCT thời gian ngắn hơn với vị trí khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Thể trạng BN Gầy Trung bình Béo
- Thể trạng bệnh nhân không liên quan đến thời gian phẫu thuật
- Sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.23 Liên quan giữa tình trạng mạc treo RT với thời gian phẫu thuật
Mạc treo RT Ngắn Trung bình Dài
- Nhóm có mạc treo ruột thừa ngắn có thời gian phẫu thuật ≤ 60 – 90 phút là 25%, MTRT trung bình là 80,9%, MTRT dài là 88,8%
- Nhóm có thời gian phẫu thuật > 90 phút: MTRT ngắn là 75%
MTRT trung bình là 21,9%, MTRT dài là 11,2%
- Mạc treo ruột thừa có liên quan đến thời gian phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01
Vị trí RT HCP Vị trí khác
- Nhóm bệnh nhân có vị trí RT ở HCP có thời gian phẫu thuật ≤ 60 – 90 phút là 83,8%
- Nhóm bệnh nhân có thời gian phẫu thuật > 90 phút, RT ở HCP là 16,2% so với RT ở vị trí khác là 64,5%
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Bảng 3.25 Liên quan giữa tổn thương tại RT với kết quả điều trị
Kết quả ĐT Tốt Trung bình Kém p n 1 % N 2 % n 3 %
RT hoại tử gây VPM có kết quả điều trị kém hơn so với RT viêm mủ vỡ gây VPM có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Mức độ tổn thương của ruột thừa có ảnh hưởng đến kết quả điều trị với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Bảng 3.26 Liên quan giữa số lƣợng dịch ổ bụng với thời gian phẫu thuật
Số lƣợng dịch Ít Trung bình Nhiều
-Thời gian phẫu thuật ≤ 60 - 90 phút với số lượng dịch bụng ít là 90%.
- Thời gian phẫu thuật > 90 phút ở nhóm có số lượng dịch nhiều chiếm 100% Số lượng dịch trong ổ bụng nhiều dịch liên quan với thời gian phẫu thuật với p < 0,05
Bảng 3.27 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với kết quả điều trị
KQĐT Tốt Trung bình Kém
-Thời gian phẫu thuật ≤ 60 - 90 phút có kết quả tốt 75,5%.
- Thời gian phẫu thuật > 90 phút có kết quả tốt 25,8%, trung bình 90%, kém 100%.
- Thời gian phẫu thuật liên quan chặt chẽ với kết quả sớm sau mổ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
BÀN LUẬN
Đánh giá kết quả sớm PTNS điều trị VPMRT
4.1.1.1 Tuổi và giới của bệnh nhân VPMRT.
Nghiên cứu của chúng tôi có 105 BN bị VPMRT được chỉ định điều trị PTNS tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.
Theo bảng 3.1 trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là: 32 ± 18,5 tuổi Tuổi thấp nhất là 5 tuổi, và cao nhất là 71 tuổi, tuổi hay gặp nhất là độ tuổi ≤ 16 -
30 tuổi có 51 BN (48,5%), tuổi từ 51 – > 70 tuổi có 21 BN chiếm 20% Theo nghiên cứu của Đào Tuấn [44], lứa tuổi 15 - 30 tuổi hay gặp nhất chiếm 44% những BN được PTNS viêm phúc mạc RT tại Bệnh viện Xanh Pôn Hà nội, kết quả này cũng tương đương với số tuổi hay gặp của chúng tôi, Độ tuổi trung bình của chúng tôi thấp hơn độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của tác giả Ninh Việt Khải [23] là 44,3 ± 3,3, của Đỗ Minh Đại [13] là 38,4 ±
15 tuổi, Trần Hữu Vinh [48] là 36,7 ± 19,6 Tuổi trung bình nghiên cứu của Trương Đình khôi và Cao Việt Dũng là 39,8 ± 16,8 [27], nghiên cứu PTNS viêm RT của nghiên cứu Nguyễn Văn Liễu [28] là 38 ± 3 tuổi, của tác giả Hoàng Anh Trung [45] là 38,5 ± 19 tuổi, Nguyễn Quang Hòa [19] có tuổi trung bình là 41 tuổi, do vậy chúng tôi nhận thấy những BN được PTNS điều trị VPMRT và những BN được PTNS điều trị VRT có độ tuổi gần tương đương nhau, tuổi hay gặp ở người trưởng thành nhiều hơn, không thấy sự khác nhau giữa những BN bị VPMRT và VRT.
Theo kết quả bảng 3.1 cũng cho thấy tỷ lệ Nam và Nữ là tương đương nhau 50,5% và 49,5%, kết quả nghiên cứu các tác giả khác tỷ lệ Nam/Nữ chênh lệch không đáng kể với p > 0,05 như của tác giả Trần Hữu Vinh [48] tỷ lệ Nam 57,8%, Nữ chiếm 42,2%, Nguyễn Quang Hòa [19] là 0,85%, Lê Mạnh
Hà Nam/Nữ là 0,88/1 [16], nghiên cứu các tác giả khác đều khẳng định như vậy [13], [18], [22], [74] Như vậy tỷ lệ VPMRT trong nghiên cứu là tương đương nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Theo biểu đồ 3.1 ghi nhận tỷ lệ VPMRT gặp nhiều nhất tập trung có nghề làm nông nghiệp chiếm 50 BN (47,6%), sau đó đến nhóm học sinh, sinh viên có 34 BN chiếm (32,4%), cán bộ công chức 10 BN chiếm (9,6%), con số này phản ánh địa bàn Tỉnh Bắc giang có tỷ lệ làm nông nghiệp cao, hơn nữa các Bệnh viện tuyến huyện chưa PTNS được, nhu cầu PTNS của nhân dân lớn nên khi đau bụng chẩn đoán VRT thì hay chuyển lên Bệnh viện tỉnh, nghề nông nghiệp cũng chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu của Ngô Xuân Hồng và Trần Vinh có tỷ lệ 53% [20], tỷ lệ này cho thấy trình độ văn hóa cao, chăm sóc sức khỏe ban đầu về bệnh VRT làm tốt giảm tỷ lệ BN bị VPMRT [44]. Mặt khác kết quả PTNS cắt RT viêm với phần lợi ích nổi trội so với phẫu thuật mở kinh điển, cũng như nhu cầu áp dụng kỹ thuật cao trong điều trị do đó để người dân áp dụng phương pháp phẫu thuật ngày càng nhiều [19].
Nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.2 có 8 BN (7,6%) có tiền sử nội khoa, 4 BN chiếm(3,8%) có tiền sử ngoại khoa.Về ngoại khoa trước đây có tiền sử phẫu thuật cũ ổ bụng là chống chỉ định PTNS ổ bụng [17], nhờ những tiến bộ về trang thiết bị và tay nghề của phẫu thuật viên mà hiện nay mở rộng cho chỉ định PTNS điều trị VRT và BN bị VPM nhất là VPMRT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 04 BN có tiền sử mổ bụng cũ được chỉ định PTNS viêm phúc mạc RT, trong đó có 2 BN có tiền sử mổ sản khoa cũ có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn, 01 BN mổ sỏi niệu quản phải có đường mổ trắng bên bên phải, 01 BN có tiền sử mổ viêm tụy BN này sau đó chúng tôi phải chuyển sang mổ mở do ổ bụng quá dính, BN có đường mổ trắng bên bên phải chúng tôi đã đặt được Trocar 10mm ở trên rốn đưa ống soi vào ổ bụng thám sát, song nhận thấy ổ bụng quá dính, khó khăn trong việc gỡ dính nên quyết định mổ mở cho BN, số BN có tiền sử phẫu thuật cũ trong nghiên cứu PTNS điều trị VRT của Nguyễn Văn Hải là 13,1% thực hiện thành công PTNS, tuy có dính nhưng không nhiều nên gỡ dính và cắt dây chằng dính vào thành bụng [17], tác giả Lê Thanh Sơn Và cộng sự là (6,1%)
[35], tác giả cũng cho rằng với sẹo phẫu thuật hoặc ở trên rốn hay ở dưới rốn, so sánh kết quả điều trị không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm có và không có tiền sử phẫu thuật bụng trong PTNS điều trị VRT, tác giả nhận định cắt RT nội soi có thể thực hiện được trên các BN có tiền sử phẫu thuật cũ không quá phức tạp với các PTV thành thạo trong PTNS [16]. Trong VPMRT tình trạng bụng có chướng, lại có sẹo phẫu thuật cũ, trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 BN thì có 3 BN được PTNS thành công những
BN này đều chẩn đoán VPMRT trong mổ, nên trước mổ tình trạng bụng chưa chướng nhiều, 1 BN phải chuyển phẫu thuật mở, do chưa có nhiều BN để đánh giá có thể thực hiện thường quy trên những BN bị VPMRT hay không, theo chúng tôi việc chỉ định với những BN này cần hết sức cân nhắc hạn chế chuyển phương pháp kéo dài thời gian phẫu thuật không cần thiết.
Theo bảng 3.2 có 8 BN có tiền sử nội khoa chiếm 7,6% có phân loại ASA 2, còn lại đều có phân loại ASA 1, nói chung những bệnh nhân có bệnh nội khoa phối hợp chúng tôi đều có chẩn đoán trước mổ rõ ràng biến loạn không nhiều nên có thể PTNS ở những BN này được, nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải, Phạm Minh Hải trong điều trị PTNS cắt RT viêm cũng chọn BN có phân loại ASA1 và ASA2 [17], [18] Trong đó nghiên cứu của Lê Thanh Sơn và Đặng Việt Dũng nghiên cứu ứng dụng cắt RT nội soi dưới khung nâng thành bụng và gây tê tủy sống rất an toàn và hiệu quả tỷ lệ thành công cao 92%, trong đó có 56% BN nghiên cứu có bệnh phối hợp chứng tỏ hiệu quả rất cao với gây tê tủy sống và khung nâng thành bụng trong việc PTNS điều trị VRT [36].
Theo bảng 3.3 cho thấy thời gian đau số BN có thời gian đau < 24 giờ có
7 BN chiếm 6,7%, số còn lại > 24 -71 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất 67,6%, tương đương với số giờ đau bụng trong nghiên cứu Trần Hữu Vinh là ≤ 24 giờ 18,7%, > 24 - 72 giờ 57,8% [48] Số BN đến trước 24 giờ cho thấy VPMRT cũng có thể diễn biến nhanh và thường gặp [24], số còn lại thuộc đối tượng đã dùng thuốc giảm đau, kháng sinh ở nhà, đau bụng không điển hình, đến lúc đau nhiều BN mới đến viện, phần lớn họ làm nông nghiệp hay học sinh, đã qua khám ở trạm y tế xã hoặc bệnh viện tuyến dưới không chẩn đoán ra, đau tăng mới đến khám bệnh Thời gian đến viện càng muộn biến chứng sau mổ càng tăng kể cả PTNS hay phẫu thuật mở, hay gặp nhất là biến chứng nhiễm trùng vết mổ, các nghiên cứu cho thấy với tỷ lệ khác biệt những BN đến sớm hay muộn với biến chứng sau mổ là khác nhau có ý nghĩa thống kê với p 24 giờ đến viện tốt là 86,5%, trung bình 10,3%, kém 1,0%, sự khác biệt giữa kết quả của 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p 48 giờ [47], Đào Tuấn Có đến 67% số BN đến viện sau 24 giờ [44], Các nghiên cứu về PTNS điều trị VRT và VPMRT đều ghi nhận thời gian đến viện càng ngắn thì những khó khăn trong việc cắt
RT càng ít tai biến, biến chứng giảm đi rõ rệt [9], [28].
Trong VPMRT Chỉ có số ít BN đến viện sớm < 24 giờ 15 BN Chiếm15,4%, số còn lại đều đến sau 24 giờ, số BN đến trước 24 giờ đều cho kết quả tốt, Như vậy với BN ý thức đến viện sớm cho dù đã bị VPM rồi vẫn cho kết quả tốt do vậy công tác giáo dục truyền thông về bệnh VRT cần được chú trọng nhất là với những người nông dân lao động.
4.2.2 Liên quan giữa phương pháp đặt và số lượng Trocar vào bụng
Trong 105 trường hợp PTNS điều trị VPMRT trong nghiên cứu 100% chúng tôi đặt Trocar trên rốn bằng phương pháp hở kiểu Hasson, ngoài tác dụng để tránh các tai biến chảy máu thành bụng, làm tổn thương tạng và mạch máu trong bụng, phương pháp này còn rút ngắn thời gian phẫu thuật, thời gian phẫu thuật ngắn, BN chịu tác dụng của thuốc mê ngắn, hơn nữa những Trocar sau đặt ở vị trí HCP và HCT phù hợp, tạo điều kiện tốt cho việc hút rửa ổ bụng trong VPM cũng tránh được các biến chứng các ổ đọng dịch, ápxe tồn dư sau mổ, hay nhiễm khuẩn vết mổ, Theo biểu đồ 3.5 và các bảng 3.11, chỉ có 4 BN trong mổ phải đặt thêm Trocar thứ 4 để giữ quai ruột khi ruột dính nhiều vào thành bụng sau và các quai hồi tràng dính vào ruột thừa và mạc treo
RT khi RT vỡ mủ nên khi phẫu thuật dùng que gạt tách ra khi đó quai hồi tràng thường che kín RT khó cho việc cắt RT vì vậy chúng tôi đặt thêm Trcar thứ 4, cũng theo bảng 3.21 cho thấy thời gian phẫu thuật liên quan chặt chẽ với vị trí số lượng Trocar với vị trí ưu việt của 3 Trocar là trên rốn, HCP, HCT, giữa vị trí khác và số lượng Trocar có khác nhau với p < 0,05, theo chúng tôi việc giảm bớt được Trocar càng nói lên tính ưu việt của một xâm nhập tối thiểu đó là:Tăng thẩm mỹ cho BN, giảm sang chấn trên thành bụng sẽ làm giảm biến chứng, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian phẫu thuật.Trong khi đó vị trí đặt Trocar hết sức quan trọng trong việc tưới rửa dẫn lưu ổ bụng, nếu đặt dẫn lưu ổ bụng không tốt sẽ gây ổ đọng dịch, ápxe tồn dư kéo dài gây biến chứng sau mổ, việc đặt tối ưu Trocar phẫu thuật VPMRT là trên rốn và HCP, HCT và chỉ cần 3 Trcar là đủ, [44], [47].
4.2.3 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với thể trạng BN
Trong phẫu thuật mở VPMRT thể trạng BN ảnh hưởng rất nhiều đến quá trình phẫu thuật và kết quả điều trị, những trường hợp thể trạng béo, lớp mỡ thành bụng dày rất khó khăn trong việc tìm kiếm và cắt RT, lau ổ bụng vì đường mổ ở HCP, thời gian sẽ kéo dài hơn so với người có thể trạng gày, PTNS sẽ khắc phục nhược điểm này.
Kết quả bảng 3.22 và biểu đồ 3.2 cho thấy thể trạng BN gày chiếm 13,4%, thể trạng trung bình chiếm 69%, béo chiếm 17,5%, bảng cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình giữa các nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05, kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn văn Hải và Nguyễn Quang Hòa[17], [19].
Thời gian phẫu thuật không ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật và kết quả điều trị chứng tỏ ưu điểm vượt trội của PTNS trong điều trị VPMRT.
4.3.3 Liên quan giữa tình trạng mạc treo với thời gian phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi chia tình trạng mạc treo RT ra làm 3 mức độ:
- Mạc treo RT dài: có tổ chức mỡ bám ít,không dính khi căng RT, di động RT dễ.
-Mạc treo RT trung bình: Tổ chức mỡ bám vừa phải, mức độ viêm phù nề nhẹ.
- Mạc treo RT ngắn: Dày tổ chức mỡ bám, mức độ viêm phù nề nhiều,
RT hầu như không di động khi căng.
Mạc treo RT trong quá trình xử lý rất nhanh nếu mạc treo RT dài, thời gian đốt và cắt mạc treo RT liên quan chặt chẽ với độ dài, di động của RT,những trường hợp mạc treo RT ngắn phải đốt và cắt nhiều lần, phải thường sử dụng kẹp lưỡng cực để đốt sau đó dùng dao đơn cực móc hoặc kéo để cắt,không cẩn thận sẽ gây tai biến trong mổ như tổn thương manh tràng và các tạng lân cận do vậy kéo dài thời gian phẫu thuật đáng kể, nếu chạy đua với thời gian dễ gây tai biến trong mổ.
Trong 97 BN trong nghiên cứu có mạc treo RT ngắn có 24,7% theo bảng 3.23 thời gian phẫu thuật của các nhóm mạc treo RT khác nhau, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 90 phút của nhóm có RT không phải ở HCP là 74,1% kết quả cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, với thời gian phẫu thuật trung bình cùa nhóm RT ở HCP là 82 ± 19,5 phút và thời gian phẫu thuật của nhóm RT vị trí khác là 94 ± 21,5 vì vậy khẳng định rằng thời gian phẫu thuật liên quan mật thiết với vị trí RT trong ổ bụng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tác giả Nguyễn Minh Thảo và cộng sự [42] cũng cho thấy thời gian phẫu thuật của nhóm có RT ở HCP ngắn hơn vị trí khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Với nghiên cứu của Vũ Thanh Minh [31] thời gian phẫu thuật trung bình giữa 2 nhóm RT ở HCP và vị trí khác không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo chúng tôi vì trẻ em manh tràng di động, hơn nữa RT viêm thường tiến triển nhanh, biến đổi giải phẫu vị trí RT không nhiều, dễ dàng tìm thấy RT khi VPM và VRT không khác là mấy, thường ở trẻ em khi vỡ RT ở đầu, ở thân, gốc RT thường tốt nên khi vỡ hay chỉ VRT thì thời gian phẫu thuật trung bình giữa 2 nhóm không thấy sự khác biệt.
4.3.5 Liên quan tình trạng RT với kết quả điều trị
Theo bảng 3.25 liên quan giữa mức độ tổn thương RT với kết quả điều trị cho thấy mức độ tổn thương RT giữa 2 nhóm RT viêm mủ vỡ và RT hoại tử vỡ liên quan chặt chẽ đến kết quả điều trị với p < 0,05 Nghiên cứu của chúng tôi thấy có 30 BN có tình trạng ruột thừa mủ vỡ gây VPM chiếm 30,9% số trường hợp, số còn lại viêm RT hoại tử vỡ, khi ruột thừa hoại tử nhất là hoại tử gốc, nhất là RT viêm hoại tử lại có nhiều dịch mủ thối thời gian phẫu thuật với những trường hợp này lâu hơn hẳn với những trường hợp có dịch mủ ít, chỉ cần hút dịch lau sạch ổ bụng, xong đặt dẫn lưu, chính vì vậy làm rút ngắn thời gian phẫu thuật, ngoài ra dịch mủ thối trong VPMRT thể hoại tử cũng liên quan đến kết quả điều trị Theo bảng 3.9 tình trạng dịch ổ bụng nhiều chiếm 24,7%, tình trạng dịch số lượng vừa chiếm 63,9%, khi đãVPMRT chỉ có số ít có dịch bụng khu trú 3,9% số BN có RT vỡ được mạc nối lớn bọc lại tạo dịch bụng khu trú, bảng 3.25 cho thấy, mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ dịch với thời gian phẫu thuật, khi có dịch bụng nhiều thời gian phẫu thuật càng tăng, kết quả tỷ lệ thuận với những biến chứng sớm sau mổ.
4.3.6 Liên quan thời gian phẫu thuật và kết quả điều trị