Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng tại bệnh viện đa khoa trung tâm tiền giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - TRẦN HOÀNG ÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - TRẦN HOÀNG ÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: CK 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS TRẦN PHÙNG DŨNG TIẾN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết công bố luận văn hoàn toàn trung thực khách quan chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Trần Hoàng Ân MỤC LỤC Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt i Danh mục bảng - ii Danh mục hình iii Danh mục biểu đồ - iv MỞ ĐẦU Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu đại tràng mạch máu 1.2 Giải phẫu mạch máu đại tràng ứng dụng phẫu thuật ung thư đại tràng 1.3 Bạch huyết đại tràng 13 1.4 Chẩn đoán ung thư đại tràng 15 1.5 Điều trị ung thư đại tràng 20 1.6 Một số nghiên cứu giới nước 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3 Các biến số nghiên cứu 30 2.4 Qui trình phẫu thuật nội soi cắt đại tràng 34 2.5 Theo dõi điều trị sau mổ 47 2.6 Phương pháp thống kê 47 2.7 Đạo đức nghiên cứu 48 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.2 Kết phẫu thuật cắt đại tràng ung thư 55 Chương 60 BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 60 4.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi 67 4.3 Kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng 70 KẾT LUẬN 75 i CÁC CHỮ VIẾT TẮT CEA Carcinoembryonic antigen (Kháng nguyên ung thư biểu mô phơi) CME Complete Mesocolic Excision Cắt tồn mạc treo đại tràng CLVT Cắt lớp vi tính EMR Endoscopic mucosal resection (Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi) ESD Endoscopic submucosal dissection (Cắt bóc tách niêm mạc qua nội soi) MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) PTNS Phẫu thuật nội soi TME Total Mesorectal Excision Căt toàn trực tràng Tổng số lần loại bỏ trực tràng TNM Primary Tumor, Regional lymph Nodes, Distant Metastasis (Ung thư nguyên phát, hạch vùng, di xa) UICC Union for International Cancer Control (Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế) UTĐT Ung thư đại tràng UTĐTT Ung thư đại trực tràng WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) ii DANH MỤC CÁC BẢNG Bàng 2.1: Phương pháp phẫu thuật cắt đại tràng 30 Bảng 3.1: Triệu chứng 51 Bảng 3.3: CEA trước mổ tình trạng thiếu máu 52 Bảng 3.4: Kết nội soi đại tràng 53 Bảng 3.5: Hình ảnh đại thể u qua nội soi 53 Bảng 3.6: Kết chụp cắt lớp điện toán 53 Bảng 3.7 Phân nhóm kích thước u phim chụp CLVT 55 Bảng 3.8: Kết phát u siêu âm Xquang 55 Bảng 3.12: Thời gian phẫu thuật 56 Bảng 3.13: Tai biến biến chứng 56 Bảng 3.9: Kích thước u 57 Bảng 3.10: U nguyên phát 57 Bảng 3.11: Giai đoạn ung thư 58 Bảng 3.14: Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 58 Bảng 3.15: Thời gian có nhu động ruột sau phẫu thuật 59 Bảng 4.1: Thời gian phẫu thuật trung bình 71 iii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Các nếp phúc mạc ngách vùng manh tràng Hình 1.2: Liên quan mặt sau đại tràng lên Hình 1.3: Hệ thống động mạch đại trực tràng 11 Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch đại trực tràng 13 Hình 1.5: Các nhóm hạch đại tràng 14 Hình 1.6: Cắt đại tràng phải đại tràng phải mở rộng 23 Hình 1.7: Cắt đại tràng ngang 24 Hình 1.8: Cắt đại tràng trái 25 Hình 1.9: Cắt đại tràng chậu hông 25 Hình 2.1: Tư bệnh nhân vị trí kíp mổ cắt đại tràng phải 35 Hình 2.2: Phẫu tích góc bó mạch hồi đại tràng 36 Hình 2.3: Bố trí phịng mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ngang 37 Hình 2.4: Phẫu tích rễ mạc treo đại tràng ngang di động đầu tụy 38 Hình 2.5: Bố trì phịng mổ phẫu thuật nọi soi cắt đại tràng trái 41 Hình 2.6: Bọc lộ động mạch đại tràng trái 42 Hình 2.7: Thắt chọn lọc động mạch đại tràng trái 43 Hình 2.8: Bố trị phịng mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái 45 Hình 2.9: Thăt động mạch mạc treo tràng bên tụy 46 iv DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ: 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 49 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 50 Biểu đồ 3.3: Bệnh kèm theo 50 Biểu đồ 3.4: Nồng độ CEA bệnh nhân trước phẫu thuật 52 Biểu đồ 3.5: Kích thước u chụp CLVT 54 MỞ ĐẦU Ung thư đại tràng (UTĐT) bệnh lý ác tính đường tiêu hóa thường gặp Theo Globocan 2018, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bệnh lý gây tử vong đứng hàng thứ giới với khoảng 881.000 ca tử vong Trong UTĐT có tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ với khoảng 551.000 người chết, chiếm 5,8% nguyên nhân tử vong ung thư Tỉ lệ tử vong nam giới 0,66% 0,44% nữ Tỉ lệ tử vong chung cho hai giới tính 8.9 100.000 dân Tần suất UTĐTT thay đổi theo quốc gia, cao Hungary thấp Ai cập Tình hình UTĐTT Việt Nam, có 14.733 người mắc năm chiếm 8,9% ung thư thường gặp [32] Hiện phương pháp điều trị UTĐT đa mơ thức, phẫu thuật giữ vai trị quan trọng loại bỏ u hạch vùng Trong phẫu thuật UTĐT cần tuân thủ nguyên tắc phẫu thuật không chạm u, phải lấy hết mô u hạch vùng để giúp đánh giá xác giai đoạn sau mổ (pT, pN), để có phương pháp điểu trị bổ túc sau mổ cách xác hiệu Trải qua gần thập niên kể từ Jacob phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng phải năm 1991 Florida -Hoa Kỳ [27], PTNS chấp nhận rộng rãi khắp giới đạt ưu điểm: khả cắt bỏ u, số lượng hạch lấy, đau sau mổ, tái lặp lưu thông ruột sớm, bệnh phục hồi nhanh, giảm thời gian nằm viện, thẩm mỹ cao [18],[42] Những thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm xác định PTNS UTĐT an toàn mặt ung thư học xem phương pháp lựa chọn điều trị [28],[45] Tại Việt Nam, việc áp dụng PTNS cắt đại tràng ung thư chậm giới gần thập kỷ Các ca PTNS cắt đại tràng ung thư áp dụng từ năm 2002, có nhiều nghiên cứu đánh giá khả thi, hoàn thiện kỹ thuật PTNS trung tâm lớn [1],[2],[5] Kết nghiên cứu thực gần Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 71 Trong nghiên cứu chúng tơi có phương pháp phẫu thuật bao gồm: cắt đại tràng phải, cắt đại tràng trái cắt đại tràng chậu hông Thời gian phẫu thuật trung bình chung là 206,1 ± 37,7 phút, thời gian phẫu thuật dài 290 phút, ngắn 140 phút So với tác giả khác thời gian phẫu thuật chúng tơi dài Thời gian phẫu thuật trung bình tác giả Thời gian trung bình cắt đại tràng chậu hơng 213,2 ± 41,0 phút, thời gian trung bình cắt đại tràng phải 194,6 ± 29,8, thời gian trung bình cắt đại tràng trái 186,0 ± 9,6 phút So với tác giả khác thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi kéo dài Bảng 4.1: Thời gian phẫu thuật trung bình Tác giả Nicolas A Rotholtzt (2009) [33] Massimo Calini (2016) [20] Thời gian 139,9 phút 105± 19,8 phút Angelis (2016) [22] 192,2 ± 43,4 phút Mai Phan Tường Anh [11] 172,6 ± 5,9 phút Huỳnh Thanh Long (2018) [9] 120 phút Nguyễn Hữu Thịnh (2015) [4] 132,1 phút 4.3.2 Lượng máu mổ Lượng máu mổ thường tính qua máy hút lúc mổ Ngày với phát triển trang thiết bị hình độ phân giải cao giúp phẫu thuật viên quan sát rõ chi tiết cấu trúc giải phẫu, kết hợp với dao siêu âm giúp khả cầm máu tốt Trong nghiên cứu chúng tơi lượng máu trung bình 22,1±7,4 ml Ít 10 ml nhiều 40 ml Ghi nhận lượng máu mổ tác giả dao động khoảng từ 20 ml đến 178 ml, tùy thuộc vào kỹ thuật Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 72 mổ, kỷ phẫu tích phẫu thuật viên, trang thiết bị sử dụng [39],[41],[54] Như lượng máu mổ tương đồng với kết tác giả khác Các BN trường hợp thiếu máu mức độ nặng trước mổ phải truyền máu Lượng máu trình mổ không nhiều nên không ảnh hưởng đến mổ 4.3.3 Tình trạng diện cắt Trong y văn ghi nhận, diện cắt cách u > cm diện cắt an tồn khơng cịn diện tế bào ung thư Phẫu thuật viên Nhật, Koyama nghiên cứu giải phẫu bệnh 41 trường hợp UTĐT phải UTĐT trái giai đoạn III ghi nhận khơng có bệnh nhân có tế bào ung thư diện cắt cách xa u > cm [17] Chiều dài bệnh phẩm sau mổ cắt đại tràng lớn, tương ứng với diện tích mạc treo ruột rộng, phẫu tích hạch sau mổ thu số lượng hạch nhiều xếp hạng giai đoạn cho bệnh nhân xác Trong nghiên cứu diện cắt đầu xa đến u >10 cm; đầu gần đến u >20 cm Tất kết giải phẫu bệnh trả lời diện cắt khơng có tế bào u Một thử nghiệm lâm sàng công bố năm 2004 Hoa Kỳ, so sánh 428 bệnh nhân UTĐT PTNS 435 bệnh nhân UTĐT mổ mở, kết ghi nhận khoảng cách từ u đến diện cắt đầu gần đầu xa tương dương nhóm Chiều dài trung bình từ u đến diện cắt đầu gần 13 cm nhóm nội soi 12 cm nhóm mổ mở (p=0,38); chiều dài trung bình từ u đến diện cắt đầu xa 10 cm nhóm PTNS so với 11 cm nhóm mổ mở (p=0,09) [45] Một nghiên cứu đại học Yonsei, Seoul – Hàn Quốc công bố kết PTNS cắt đại tràng phải cho 156 bệnh nhân UTĐT có diện cắt đầu gần cách u 15,1± 8,4 cm, diện cắt đầu xa cách u 16,2 ± 8,9 cm [38] So sánh kết quả, chiều dài bệnh phẩm sau mổ cắt u đại tràng chúng tơi đảm bảo an tồn diện cắt phẫu tích hạch Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 73 4.3.4 Tai biến biến chứng sau mổ Bất kỳ phẫu thuật xảy tai biến biến chứng Đối với PTNS, thao tác kỹ thuật gây tai biến biến chứng như: đặt trocar, thám sát ổ bụng, phẫu tích… chúng tơi khơng có tai biến nghiêm trọng xảy trình mổ Trong giai đoạn sớm chúng tơi có 03 ca nhiễm trùng vết mổ nơi mở rộng lấy bệnh phẩm chiếm tỉ lệ 5,9% Thời gian hậu phẫu có 02 bệnh nhân tụ dịch ổ bụng lượng sau mổ, xuất ngày thứ ba sau mổ với đau bụng tăng lên chiếm tỉ lệ 3,9% Cả trường hợp đáp ứng tốt sau thay đổi kháng sinh Có 02 trường hợp viêm phổi chiếm tỉ lệ 3,9% Một nghiên cứu năm 2018, Trần Phùng Dũng Tiến 91 bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng cho kết nhiễm trùng vết mổ chung 18,7% Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ nông 11%, nhiễm trùng tạng/ổ bụng 7,7% [8] So sánh kết tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ nghiên cứu chúng tơi thấp hơn, mẫu nghiên cứu chúng tơi cịn Cần phải tiếp tục nghiên cứu với mẫu lớn 4.3.5 Tỉ lệ chuyển mổ mở Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp chuyển mổ mở Thời gian đầu triển khai PTNS cắt đại tràng ung thư nên chọn bệnh cẩn thận, dựa chụp cắt lớp điện tốn nội soi kích thước u < 10 cm 4.3.6 Thời gian có nhu động ruột sau mổ Trong nghiên cứu thời gian trung tiện trung bình 2.4 ± 0,8 ngày Bệnh nhân có trung tiện vào ngày hậu phẫu thứ chiếm tỉ lệ 66,7% (34 BN), trung tiện vào ngày hậu phẫu thứ sau mổ chiếm tỉ lệ 31,4% (16 BN), 01 BN có nhu động ruột vào ngày thứ tư sau mổ chiếm tỉ lệ 2% So với tác giả Hồ Long Hiền có 82,4% bệnh nhân có nhu động ruột trở lại sau mổ vòng ngày [9] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 74 Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ tiêu chí đánh giá hồi phục bệnh nhân sau mổ Một nghiên cứu Ding công bố năm 2013, có 475 bệnh nhân PTNS 582 bệnh nhân mổ mở Kết ghi nhận nhóm PTNS thời gian bệnh nhân có nhu động ruột sau mổ ngắn so với nhóm mổ mở (p