Hướng dẫn khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo quyết định số 3671qđ byt ngày 27 tháng 9 năm 2012 của bộ y tế

BỘ Y TẾ H P D H KHỬ KHUẨ , TIỆT KHUẨ DỤ CỤ TRONG C C C KH BỆ H, CH BỆ H U (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 Bộ Y tế) H HÀ ỘI, TH 9/2012 Ớ Ụ Ẫ Ử Ụ TRO UẨ TIỆT SỞ Ệ UẨ Ữ Ệ Từ viết tắt BV: Bệnh viện DC: Dụng cụ KBCB: Khám bệnh, chữa bệnh KK: Khử khuẩn KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn NVYT: Nhân viên y tế PHCN: Phòng hộ cá nhân H P TK: Tiệt khuẩn TKTT: Tiệt khuẩn trung tâm Giải thích từ ngữ Tiệt khuẩn (Sterilization): trình tiêu diệt loại bỏ tất dạng U vi sinh vật sống bao gồm bào tử vi khuẩn Khử khuẩn (Disinfection): trình loại bỏ hầu hết tất vi sinh vật gây bệnh dụng cụ (DC) nhƣng không diệt bào tử vi khuẩn Có mức độ khử H khuẩn (KK): khử khuẩn mức độ thấp, trung bình cao khuẩn mức độ cao ( igh level disinfection): q trình tiêu diệt tồn vi sinh vật số bào tử vi khuẩn khuẩn mức độ trung bình (Intermediate-level disinfection): trình khử đƣợc M.tuberculosis, vi khuẩn sinh dƣỡng, virus nấm, nhƣng không tiêu diệt đƣợc bào tử vi khuẩn khuẩn mức độ thấp (Low-level disinfection): tiêu diệt đƣợc vi khuẩn thông thƣờng nhƣ vài virut nấm, nhƣng không tiêu diệt đƣợc bào tử vi khuẩn Làm (Cleaning): trình sử dụng biện pháp học để làm tác nhân nhiễm khuẩn chất hữu bám DC, mà không thiết phải tiêu diệt đƣợc hết tác nhân nhiễm khuẩn; Quá trình làm bƣớc bắt buộc phải thực trƣớc thực trình khử khuẩn (KK), tiệt khuẩn (TK) Làm ban đầu tốt giúp cho hiệu việc KK TK đƣợc tối ƣu nhiễm ( econtamination): trình sử dụng tính chất học hóa học, giúp loại bỏ chất hữu giảm số lƣợng vi khuẩn gây bệnh có DC để bảo đảm an toàn sử dụng, vận chuyển thải bỏ I ĐẶT VẤ ĐỀ Tầm quan trọng xử lý dụng cụ Tái sử dụng DC chăm sóc điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) việc làm thƣờng quy bệnh viện Việt Nam Quá trình tái sử dụng không đƣợc tuân thủ nghiêm ngặt từ khâu làm đến khâuKK TK đúng, gây nên hậu nghiêm trọng, làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng thăm khám điều trị ngƣời bệnh bệnh viện Nhiều quốc gia giới có báo cáo vụ dịch liên quan đến vấn đề xử lý DC không tốt nhƣ: Mỹ H P giám sát nội soi đƣờng tiêu hóa, từ năm 1974 – 2001, báo cáo có 36 vụ dịch gây NKBV mà ngun nhân khơng tn thủ quy trình KK, TK Một báo cáo khác Esel D, J Hosp Infect (2002) ngƣời bệnh phẫu thuật tim, sau phẫu thuật tim vụ dịch xảy ra, dẫn đến ngƣời bệnh tử vong, 17 ngƣời bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện, nguyên nhân chất lƣợng lị hấp TK khơng đƣợc U kiểm sốt bảo đảm, dẫn đến DC không đƣợcTK nhƣ yêu cầu Các nƣớc giới, nhƣ nƣớc khu vực Châu Á đứng trƣớc thách thức nhiều tác nhân gây bệnh nhiễm trùng xuất nhƣ cúm gà, H lao đa kháng thuốc, vi khuẩn siêu kháng thuốc, bệnh Bò điên (Prion) vũ khí sinh học khác Do việc cập nhật kiến thức, xử lý DC yêu cầu cấp thiết, Việt Nam, việc tái sử dụng DC cịn phổ biến Vì ban hành hƣớng dẫn thống toàn quốc xử lý DC tái sử dụng quan trọng, giúp hạn chế tới mức thấp nguy sai sót, bảo đảm an tồn cho ngƣời bệnh chất lƣợng điều trị ngƣời thầy thuốc 1.2 Thực trạng khử khuẩn, tiệt khuẩn Việt am Tại Việt Nam, báo cáo khảo sát Bộ Y Tế (2007) bệnh viện cho thấy: có 67% bệnh viện có Đơn vị tiệt khuẩn trung tâm (TKTT) bệnh viện, việc làm tay chiếm 85%, 60% bệnh viện sử dụng máy hấp TK, 2,2% bệnh viện có máy hấp nhiệt độ thấp, 20%-40% bệnh viện có thực thao tác kiểm tra chất lƣợng DC KK, TK cách chủ động Điều 62, Khoản 1, Điểm a, Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định việckhử trùng thiết bị y tế, môi trƣờng xử lý chất thải sở KBCB việc làm bắt buộc phải thực cách nghiêm túc Điều 3, Thông tƣ 18/2009/TT-BYT Bộ Y tế ngày 14/10/2009 hƣớng dẫn tổ chức thực công tác kiểm soát nhiễm khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh quy định việc làm sạch, KK, TK dụng cụ phƣơng tiện chăm sóc, điều trị dùng cho ngƣời bệnh Ngồi ra, số văn khác có liên quan đến việc hƣớng dẫn sử dụng KK, TK nhƣ : - Quyết định số 4386/2001/QĐ-BYT ngày 13/08/2001 Bộ trƣởng BộY tế ban hành quy chế quản lý hóa chất, chế phẩm diệt trùng, diệt khuẩn lĩnh vực y tế H P - Quyết định số 18/2008/QĐ-BYT ngày 6/05/2008 Bộ trƣởng Bộ Y tế ban hành danh mục hóa chất, chế phẩm diệt trùng diệt khuẩn dùng lĩnh vực gia dụng y tế đƣợc phép đăng ký để sử dụng, đƣợc phép đăng ký nhƣng hạn chế sử dụng, cấm sử dụng năm 2008 - Quyết định số 1338/2004/QĐ-BYT ngày 14/4/2004 Bộ trƣởng Bộ Y tế Hƣớng dẫn quy trình kỹ thuật rửa sử dụng lại lọc thận U - Quyết định số 1329/2002/QĐ-BYT ngày 18/4/2002 Bộ trƣởng Bộ Y tế ban hành tiêu chuẩn vệ sinh nƣớc ăn-uống H - Luật số 06/2007/QH12 ngày 21/11/2007 Quốc Hội Hóa chất - Quyết định số 23/2006/QĐ-BTNMT ngày 26/12/2006 Bộ Tài nguyên môi trƣờng việc ban hành danh mục chất thải nguy hại Ngồi ra, có nhiều khuyến cáo từ nhiều tổ chức KSNK giới cập nhật ban hành hƣớng dẫn KK, TK DC sở KBCB, hƣớng dẫn nguồn liệu quan trọng để xây dựng hƣớng dẫn phù hợp với Việt Nam II YẾU TỐ Ả Ở ĐẾ QU TRÌ Ử UẨ , TIỆT UẨ 2.1 Số lượng vị trí tác nhân gây bệnh dụng cụ Việc tiêu diệt vi khuẩn có DC phụ thuộc vào số lƣợng vi khuẩn có DC thời gian khử khuẩn Trong điều kiện chuẩn đặt thử nghiệm kiểm tra khả diệt khuẩn hấp TK cho thấy vòng 30 phút tiêu diệt đƣợc 10 bào tử B atrophaeus (dạng Bacillus subtilis) Nhƣng diệt đƣợc 100 000 Bacillus atrophaeus Do việc làm DC sau sử dụng trƣớc thực KK TK cần thiết, làm giảm số lƣợng tác nhân gây bệnh, giúp rút ngắn trình KK TK đồng thời bảo đảm chất lƣợng KK, TK tối ƣu Cụ thể cần phải thực cách tỉ mỉ việc làm với tất loại DC, đặc biệt với DC có khe, kẽ, nịng, khớp nối, nhiều kênh nhƣ DC nội soi Những dụng cụ KK phải đƣợc ngâm ngập cọ rửa, xịt khô theo khuyến cáo nhà sản xuất trƣớc đóng gói hấp TK 2.2 bất hoạt vi khuẩn hóa chất khử khuẩn Có nhiều tác nhân gây bệnh kháng với hóa chất KK TK dùng để tiêu diệt chúng Cơ chế đề kháng chúng với hóa chất KK khác Do vậy, cần phải ý chọn lựa hóa chất khơng bị bất hoạt vi khuẩn nhƣ H P bị đề kháng để KK, TK Việc chọn lựa hóa chất phải tính đến chu trình TK, thời gian tiếp xúc hóa chất tiêu diệt đƣợc hầu hết tác nhân gây bệnh việc làm cần thiết sở KBCB 2.3 ồng độ hiệu hóa chất khử khuẩn Trong điều kiện chuẩn để thực KK, hóa chất KK muốn gia tăng mức U tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh mà mong muốn đạt đƣợc, phải tính đến thời gian tiếp xúc với hóa chất Khi muốn tiêu diệt đƣợc 104 M tuberculosis phút, cần H phải sử dụng cồn isopropyl 70% Trong dùng phenolic phải đến 2- tiếp xúc 2.4 hững yếu tố vật lý hóa học hóa chất khử khuẩn Rất nhiều tính chất vật lý hóa học hố chất ảnh hƣởng đến q trình KK, TK nhƣ: nhiệt độ, pH, độ ẩm độ cứng nƣớc Hầu hết tác dụng hóa chất gia tăng nhiệt độ tăng, nhƣng bên cạnh lại làm hỏng DC thay đổi khả diệt khuẩn Tăng độ pH cải thiện khả diệt khuẩn số hóa chất (ví dụ nhƣ glutaraldehyde, quaternary ammonium) nhƣng lại làm giảm khả diệt khuẩn số hóa chất khác (nhƣ phenols, hypochlorites, iodine) Độ ẩm yếu tố quan trọng có ảnh hƣởng đến tác dụng KK, TK hóa chất dạng khí nhƣ ETO (Ethylen oxide), chlorine dioxide, formaldehyde Độ cứng nƣớc cao (quyết định nồng độ cao số cation kim loại nhƣ canxi, magiê) làm giảm khả diệt khuẩn gây lắng đọng làm hỏng DC kim loại 2.5 hất hữu vô Những chất hữu có nguồn gốc từ máu, huyết thanh, mủ, phân chất bơi trơn làm ảnh hƣởng đến khả diệt khuẩn hóa chất KK theo đƣờng: giảm khả diệt khuẩn, giảm nồng độ hóa chất, bảo vệ vi khuẩn sống sót qua trình KK, TK tái hoạt động DC đƣợc đƣa vào thể Do q trình làm loại bỏ hồn tồn chất hữu cơ, vơ bám bề mặt, khe, khớp lòng DC việc làm quan trọng, định nhiều tới chất lƣợng KK, TK DC bệnh viện H P 2.6 Thời gian tiếp xúc với hóa chất - Các DC đƣợc KK, TK phải tuyệt đối tuân thủ thời gian tiếp xúc tối thiểu với hóa chất Thời gian tiếp xúc thƣờng đƣợc quy định rõ nhà sản xuất đƣợc ghi rõ hƣớng dẫn sử dụng U 2.7 Các màng sinh học vi khuẩn tạo ( iofilm) Các vi sinh vật đƣợc bảo vệ khỏi tác dụng khóa chất KK, TK khả tiết chất sinh học có khả tạo thành màng sinh học, bao quanh vi H khuẩn dính với bề mặt DC làm khó khăn việc làm DC DC dạng ống Những vi sinh vật có khả tạo màng sinh học có khả đề kháng cao với hóa chất KK, TK gấp 1000 lần so với vi sinh vật khơng có khả tạo màng sinh học Do chọn lựa hóa chất KK phải tính đến khả số vi khuẩn nhƣ Staphylococcus, trực khuẩn gram âm, xử lý DC nhƣ : nội soi, máy tạo nhịp, mắt kính, hệ thống chạy thận nhân tạo, ống thông mạch máu ống thông đƣờng tiểu Một số enzyme chất tẩy rửa làm hịa tan giảm tạo thành chất sinh học III TÁC NHÂN GÂY BỆ Đ ỢC K Ử UẨ , TIỆT T Ờ ẶP TỪ Ụ Ụ KHÔNG UẨ ĐÚNG Hầu hết tác nhân gây bệnh từ ngƣời bệnh mơi trƣờng lây nhiễm vào DC chăm sóc ngƣời bệnh Những tác nhân gây bệnh vi khuẩn, vi rút, nấm ký sinh trùng Chúng có nguồn gốc từ đƣờng tiêu hóa, đƣờng tiết niệu, quan bị nhiễm khuẩn sau phát tán môi trƣờng xung quanh ngƣời bệnh Việc sử dụng DC khơng đƣợc KK, TK quy định là nguồn gốc gây đợt dịch bệnh viện 3.1 Các tác nhân gây bệnh thường gặp Phần lớn cầu khuẩn, trực khuẩn gram dƣơng nhƣ Staphylococcus spp, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp,… ; vi khuẩn gram âm nhƣ E.coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,… ; đặc biệt vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh khó điều trị có DC dùng cho ngƣời bệnh Các vi rút gây bệnh đƣờng hô hấp nhƣ cúm, virút hợp bào đƣờng hô hấp, sởi, lao… tồn DC chăm sóc đƣờng hơ hấp ngƣời bệnh đặc biệt vi rút lây truyền qua đƣờng máu nhƣ vi rút viêm gan B, C, HIV,… DC H P phẫu thuật, thủ thuật mối nguy hiểm không cho ngƣời bệnh mà ngƣời sử dụng (nhân viên y tế) bệnh viện Các ký sinh trùng gây bệnh nhƣ ghẻ, chấy, rận, giun,….cũng có DC, quần áo, chăn dùng cho ngƣời bệnh lây nhiễm sang ngƣời bệnh khác NVYT U 3.2 Tác nhân gây bệnh bò điên Tác nhân gây bệnh bò điên (Creutzfeldt-Jakob disease-CJD): Việt Nam H chƣa cơng bố có ca nhiễm CJD Đây bệnh gây rối loạn suy thoái hệ thần kinh ngƣời Tại Mỹ tần suất mắc bệnh ca/1 triệu dân/năm CJD tác nhân nhiễm khuẩn có chất protein prion (là dạng protein có đặc tính tƣơng tự nhƣ vi rút nhƣng khơng có a-xít nucleic) Bệnh gây tổn thƣơng não lây truyền qua chất từ não ngƣời bệnh bị mắc bệnh gây có tiếp xúc với nguồn bệnh CJD không dễ bị tiêu diệt quy trình KK TK thơng thƣờng Những khuyến cáo cung cấp liệu khả tiêu diệt CJD Muốn tiêu diệt CJD cách hiệu quả, trƣớc phải làm protein DC, đặc biệt DC phẫu thuật, DC có nguy nhiễm khuẩn cao tiếp xúc với mô nhiễm ngƣời bệnh (nhƣ não, dịch não tủy mắt), phải thực phƣơng pháp KK, TK sau: trƣớc tiên làm dung dịch Chlorine sau TK máy hấp ƣớt nhiệt độ 1210C, 18 phút nhiệt độ 1340C có hút chất khơng, 1320C thời gian máy hấp áp suất, khơng nên sử dụng q 1340C, nhiệt độ cao gây hỏng DC máy hấp Một phƣơng pháp tiêu diệt đƣợc prion TK công nghệ plasma hydrogen peroxyde hệ NX 3.3 hững tác nhân gây bệnh xuất vi khuẩn kháng thuốc tác nhân gây bệnh sử dụng làm vũ khí sinh học Các tác nhân gây bệnh trỗi dậy cộng đồng bệnh viện Cryptosporidium parvum, Helicobacter pylori, Escherichia coli O157:H7, HIV, hepatitis C virus, rotavirus, multidrug-resistant M tuberculosis, human papillomavirus mycobacteria không gây bệnh lao (e.g.,Mycobacterium chelonae) Những tác nhân gây bệnh dùng làm vũ khí sinh học nguy hiểm nhƣ Bacillus anthracis (gây bệnh Than-anthrax), Yersinia pestis (Dịch hạch-plague), variola major (Đậu mùa - smallpox), Francisella tularensis (tularemia), filoviruses (Ebola and H P Marburg [hemorrhagic fever]), arenaviruses (Lassa-Lassa fever) and Junin (Argentine hemorrhagic fever) Đối với tác nhân gây bệnh bắt buộc phải đƣợc KK, TK theo chuẩn quy định DC dùng cho ngƣời bệnh IV NHỮNG BIỆ P P T ỰC HIỆN 4.1 guyên tắc khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ U - Dụng cụ sử dụng cho ngƣời bệnh phải đƣợc xử lý thích hợp, - Dụng cụ sau xử lý phải đƣợc bảo quản bảo đảm vô khuẩn an toàn sử dụng, H - NVYT phải đƣợc huấn luyện trang bị đầy đủ phƣơng tiện phòng hộ xử lý dụng cụ, - Dụng cụ y tế sở KBCB phải đƣợc quản lý xử lý tập trung, 4.2 Phân loại dụng cụ Dụng cụ đƣợc xử lý theo phân loại Spaudling (xem bảng phân loại DC mức độ xử lý) - ụng cụ phải TK (thiết yếu -Critical Items): Là DC đƣợc sử dụng để đƣa vào mô, mạch máu khoang vô khuẩn Theo cách phân loại DC phẫu thuật, ống thông mạch máu, thông tim can thiệp, ống thông đƣờng tiểu, DC cấy ghép đầu dị sóng siêu âm,… đƣợc đƣa vào khoang vơ khuẩn, phải TK trƣớc sau sử dụng - Dụng cụ phải KK mức độ cao (bán thiết yếu- Semi-critical Items): Là DC tiếp xúc với niêm mạc da bị tổn thƣơng, tối thiểu phải đƣợc KK mức độ cao hóa chất KK - ụng cụ phải KK mức độ trung bình-thấp (khơng thiết yếu- Non-critical items): Là DC tiếp xúc với da lành, nhƣng không tiếp xúc với niêm mạc Bảng 1: Phân loại dụng cụ phương pháp khử khuẩn Spaudling Phương ức độ diệt khuẩn p dụng cho loại DC pháp Tiệt khuẩn (sterilization) Tiêu diệt tất vi sinh vật Những DC chăm sóc ngƣời bệnh thiết yếu bao gồm bào tử vi khuẩn chịu nhiệt (DC phẫu thuật) DC bán thiết H P yếu dùng chăm sóc ngƣời bệnh Những DC chăm sóc ngƣời bệnh thiết yếu không chịu nhiệt bán thiết yếu Những DC chăm sóc ngƣời bệnh khơng chịu nhiệt DC bán thiết yếu ngâm đƣợc U khuẩn mức độ cao (high level disinfection) Tiêu diệt tất vi sinh vật Những DC chăm sóc ngƣời bệnh bán thiết ngoại trừ số bào tử vi khuẩn H yếu không chịu nhiệt (DC điều trị hơ hấp, DC nội soi đƣờng tiêu hố nội soi phế quản) khuẩn mức độ trung bình (intermediate level disinfection) Tiêu diệt vi khuẩn thông Một số dụng cụ chăm sóc ngƣời bệnh bán thƣờng, hầu hết vi rút thiết yếu không thiết yếu (băng đo huyết nấm, nhƣng không tiêu diệt đƣợc áp) bề mặt (tủ đầu giƣờng) Mycobacteria bào tử vi khuẩn, khuẩn mức độ thấp (low level disinfection) Tiêu diệt vi khuẩn thông Những DC chăm sóc ngƣời bệnh khơng thiết thƣờng vài vi rút nấm, yếu (băng đo huyết áp) bề mặt (tủ đầu nhƣng không tiêu diệt đƣợc giƣờng), dính máu Mycobacteria bào tử vi khuẩn, ột số vấn đề gặp phải phân loại dụng cụ Cần phải xác định rõ DC thuộc nhóm để định lựa chọn phƣơng pháp khử KK, TK thích hợp bắt buộc nhân viên làm việc trung tâm KK, TK sở KB,CB, nhƣ nhà lâm sàng, ngƣời trực tiếp sử dụng DC Vì việc cung cấp kiến thức KK, TK DC sử dụng ngƣời bệnh cho tất NVYT yêu cầu bắt buộc sở KB,CB, cụ thể nhƣ sau: Theo phân loại Spaulding: DC nhƣ nội soi, đèn soi quản,…đều phải hấp , nhiên, DC nội soi hầu hết không chịu nhiệt, việc áp dụng chúng phải nhờ đến nhiều biện pháp nhƣ TK nhiệt độ thấp, KK mức độ cao Cùng DC nội soi, nhƣng DC nội soi hô hấp, ổ bụng,…lại đƣa vào khoang vô H P khuẩn nên bắt buộc phải TK, DC nội soi dày ruột, đƣợc xếp vào nhóm nguy nhiễm khuẩn tƣơng đối cao (bán thiết yếu), nên cần KK mức độ cao Kìm sinh thiết, bấm vào mơ từ ngƣời bệnh chảy máu nặng nhƣ giãn tĩnh mạch thực quản,hoặc lấy mẫu sinh thiết làm giải phẫu bệnhphải đƣợc TK quy định KK mức độ cao khơng đáp ứng đƣợc yêu cầu U 4.3 iện pháp khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ 4.3.1 Làm - Dụng cụ phải đƣợc làm sau sử dụng khoa phòng H - Dụng cụ sau sử dụng phải làm buồng xử lý DC khoa phòng hoặc/và đơn vị TK trung tâm sau sử dụng ngƣời bệnh - Dụng cụ phải đƣợc làm với nƣớc chất tẩy rửa có khơng có chứa ezyme Riêng dụng cụ tinh tế, dễ gãy, hỏng nhƣ dụng cụ vi phẫu, dụng cụ nội soi, dụng cụ làm thủ thuật – phẫu thuật đặc biệt, dụng cụ có nguy lây nhiễm cao, dung dịch làm tốt chất tẩy rửa có chứa enzyme trƣớc KK TK trung tâm TK - Việc làm thực tay máy rửa học Khi làm tay, phải trang bị đầy đủ phƣơng tiện làm (bàn chải phù hợp, chất tẩy rửa,…), phƣơng tiện phòng hộ DC phải đƣợc ngâm ngập làm sạch, việc làm máy (ví dụ nhƣ máy rửa DC, máy rửa sóng siêu âm, máy rửa DC nội soi) cần thực sở KBCB có triển khai kỹ thuật cao, có nhiều DC dễ bị hỏng làm tay - Cần chọn lựa chất tẩy rửa enzyme tương thích với DC theo khuyến cáo nhà sản xuất nhằm bảo đảm hiệu làm chất hữu bám dính DC khơng ảnh hƣởng đến chất lƣợng DC - Chất tẩy rửa chất hữu tốt hược điểm: - Hiệu giảm mạnh xà phòng chất tẩy rửa khác, độ cứng nƣớc, chất hữu chất dịch chứa nhiều protein - Nếu dùng để lau bề mặt cứng vải bơng sợi vải hấp thụ làm giảm đáng kể tác dụng kháng khuẩn - Phải thay dung dịch thƣờng xuyên - Phải pha loãng cách - Tác dụng diệt khuẩn yếu, kìm khuẩn nhiều KK H P U H 31 Phụ lục ác phương pháp tiệt khuẩn Nhiều phƣơng pháp TK đƣợc sử dụng, nhƣ hấp nƣớc áp lực cao, hấp khô, kết hợp hấp nƣớc formaldehyde nhiệt độ thấp, TK ethylene oxide TK hydrogen peroxide công nghệ plasma Trong bệnh viện, khuyến cáo đƣợc sử dụng nhiều hấp ƣớt áp lực cao cho DC chịu nhiệt TK nhiệt độ thấp hydroxyl peroxide công nghệ plasma cho DC không chịu nhiệt Hấp ướt (steam sterilization) Đây phƣơng pháp thơng thƣịng, thích hợp đƣợc sử dụng rộng rãi để tiệt khuẩn cho tất DC xâm lấn chịu đƣợc nhiệt độ ẩm Phƣơng pháp tin H P cậy, khơng độc, rẻ tiền, nhanh chóng diệt đƣợc tác nhân gây bệnh, bao gồm bào tử, tốn thời gian nƣớc xuyên qua vải bọc, giấy gói, thùng kim loại đóng gói DC Tuy nhiên, phƣơng pháp làm ảnh hỏng số DC nhƣ làm ăn mịn giảm tính xác DC vi phẫu cháy đèn đèn soi tay cầm nha khoa Giảm khả chiếu sáng đèn lƣỡi đèn soi quản, nhanh hỏng U khn bó bột Phƣơng pháp đƣợc thực máy hấp sử dụng nƣớc bão hòa dƣới áp lực Mỗi loại DC có yêu cầu thời gian hấp khác nhau, H chu trình hấp khác thông số khác Các thông số thƣờng sử dụng để theo dõi trình TK là: nƣớc, thời gian, áp suất nhiệt độ hấp Hơi nƣớc lý tƣởng cho TK nƣớc bão hòa khơ đƣợc làm ƣớt (làm giảm khơ cịn >97%), với áp lực cao nhằm tiêu diệt nhanh chóng tác nhân gây bệnh Chu trình chuyên biệt cho hấp nƣớc bảo đảm tiêu diệt đƣợc tất tác nhân bào tử vi khuần là: thời gian tối thiểu cho hấp ƣớt 1210 C (2500F) đƣợc đóng gói tùy thuộc vào loại dụng cụ, phƣơng pháp đóng gói, với số DC đóng gói lớn thời gian 30 phút suốt thời gian đạt nhiệt độ tiệt khuẩn (ở lị hấp có trọng lực 1320 C phút lò hấp có hút chân khơng) Tuy nhiên thời gian chu trình hấp thay đổi theo tùy loại DC, vật liệu DC (nhƣ kim loại, cao su, nhựa, sinh học,…) loại vật liệu đóng gói DC hấp Một loại hấp TK nƣớc khác đƣợc gọi hấp với chu trình thiết kế áp 32 lực đƣa vào đặn cho hấp ƣớt 132oC – 135o C vòng phút – phút với DC có lỗ DC dạng ống Tất chu trình hấp ƣớt phải đƣợc theo dõi thơng số học, hóa học sinh học Hấp khô (dry heat) Đƣợc sử dụng để tiệt trùng cho DC nguy bị hỏng, ống chích thủy tinh dùng lại, loại thuốc mỡ dầu, DC sắc nhọn Sử dụng nồi hấp khô (hot air oven) có quạt hệ thống dẫn để bảo đảm phân phối khắp nóng Thời gian 1600 C (3200F) 1700 C (3400F) 1500C (3000F) 150 phút (2 30 phút) Phƣơng pháp rẻ tiền, không độc hại môi trƣờng, dễ dàng lắp đặt, nhiên làm hỏng DC, DC kim H P loại, cao su thời gian dài Hiện không đƣợc khuyến cáo sử dụng bệnh viện Tiệt khuẩn nhiệt độ thấp với hydrogen peroxide công nghệ plasma TK công nghệ Plasma (kết hợp plasma hydrogen peroxide) Tiệt khuẩn thiết bị y khoa cách khuyếch tán hydrogen peroxide vào buồng sau “kích hoạt” phân tử hydrogen peroxide thành dạng plasma Sử dụng kết hợp plasma hydrogen peroxide TK an toàn nhanh DC vật U liệu y khoa mà không để lại dƣ lƣợng độc hại Sản phẩm cuối oxy nƣớc nên an toàn cho ngƣời sử dụng môi trƣờng Tất giai đoạn chu trình TK, kể H giai đoạn plasma, vận hành môi trƣờng khô nhiệt độ thấp, chu trình khơng làm hỏng DC nhạy cảm với nhiệt độ ẩm Phƣơng pháp cung -6 cấp mức bảo đảm TK (SAL) 10 , theo định nghĩa tiêu chuẩn quốc tế Thời gian TK từ 28 đến 75 phút tùy loại DC hệ máy Thích hợp để TK DC nội soi vi phẫu chuyên khoa khác nhau: phẫu thuật tổng quát, phẫu thuật tim, thần kinh, mắt, tai mũi họng, hàm mặt, chấn thƣơng chỉnh hình, sản nhi… Tiệt khuẩn Ethylene oxide Phƣơng pháp tƣơng hợp với nhiều loại DC, khả thẩm thấu cao, nhiệt độ thấp 370 C giờ, 550 C tiếp xúc, không làm hỏng DC, thích hợp với DC có lịng ống dài, kích thƣớc nhỏ Hơi ethylene oxide độc, có khả gây ung thƣ gây cháy nổ, tốn thời gian thực nạp khí khí lâu, chu kỳ lên tới 12 Nhƣợc điểm thời gian TK lâu, thải khí CO bắt buộc phải có phận xử lý khí thải để khí thải cuối không độc hại cho môi 33 trƣờng ngƣời sử dụng Ngƣời sử dụng phải đƣợc kiểm tra sức khỏe định kỳ Hiện với cải tiến lò hấp khắc phục phần nhƣợc điểm lò hấp Bảng 7: Thời gian tối thiểu cho chu trình hấp tiệt khuẩn điều kiện khác nhau: Loại tiệt khuẩn Hút theo nguyên tắc trọng lực Đổi khí hút chân khơng Dụng cụ Dụng cụ đƣợc đóng gói thời gian dụng cụ tiếp xúc nhiệt độ 250oF (121oC) 30 phút DC đóng gói 30 phút vải Đồ dùng cho NB 30 phút đƣợc đóng gói Dụng cụ đƣợc đóng gói ĐDụng cụ đóng gói vải Đồ dùng cho NB đƣợc đóng gói thời gian dụng cụ tiếp xúc nhiệt độ 270oF (132oC) 15 phút 15 – 30 phút 25 phút 15 phút U H P Thời gian làm khô 15 phút 15 – 30 phút phút 20 – 30 phút phút – 20 phút phút 20 phút Bảng 8: ví dụ thơng số cho thời gian tối thiểu tiếp xúc với nhiệt độ hấp tiệt khuẩn nước Loại tiệt khuẩn Tiệt khuẩn theo nguyên tắc trọng lực Tiệt khuẩn nƣớc, hút chân không Tiệt khuẩn nhanh nƣớc kết hợp với áp lực H Loại DC đƣợc chất lị Duy cho DC khơng có nhiều lỗ (dụng cụ kim loại, khơng nịng) Cho DC khơng có nhiều lỗ có nhiều lỗ ( ví dụ nhƣ DC cao su nhựa với nịng, ống) hấp chung với Duy cho DC khơng có nhiều lỗ (dụng cụ kim loại, khơng nịng) Cho DC khơng có nhiều lỗ có nhiều lỗ ( ví dụ nhƣ DC cao su nhựa với nòng, ống) hấp chung với Cho DC khơng có nhiều lỗ có lỗ khơng có lỗ hấp chung với 34 Nhiệt độ 132oC (270oF F) Thời gian phút 132oC (270oF ) 10 phút 132oC (270oF) phút 132oC (270oF) phút 132oC (270oF) phút Theo khuyến cáo nhà sản xuất Phụ lục Tổ chức đơn vị tiệt khuẩn trung tâm Nhiệm vụ đơn vị tiệt khuẩn trung tâm - Làm sạch, KK TK DC tái sử dụng lại sau chăm sóc ngƣời bệnh khoa phòng BV - Cung cấp DC TK bảo đảm chất lƣợng cho khoa phòng - Bảo đảm an tồn cho ngƣời làm việc mơi trƣờng bệnh viện Các yêu cầu đơn vị tiệt khuẩn trung tâm - Tất DC cần đƣợc TK tập trung đơn vị TKTT - NVYT làm Đơn vị TK trung tâm phải huấn luyện chuyên ngành có chứng đƣợc đào tạo lĩnh vực KK, TK từ sở huấn luyện có tƣ cách pháp nhân H P - DC đóng gói theo chun khoa thống chung cho tồn bệnh viện Thiết kế đơn vị tiệt khuẩn trung tâm Vị trí Tùy theo nhu cầu, đặc điểm BV thiết kế ban đầu dự tính mà đơn U vị TKTT bệnh viện có mơ hình khác nhau: - Với bệnh viện quy mô lớn, nhiều trung tâm Đơn vị TKTT chia làm khu vực: H + khu vực phẫu thuật + cho tồn thể khoa phịng bệnh viện - Với bệnh viện quy mô vừa nhỏ, việc tập trung lại thành Đơn vị TKTT chung cho khu vực phẫu thuật khoa phòng bệnh viện hợp lý giúp kiểm soát chất lƣợng tiết kiệm chi phí cho BV Thiết kế - Khu vực xử lí trung tâm đƣợc chia thành khu khác nhƣ: + Khu vực bẩn/ƣớt dành cho việc tiếp nhận DC bẩn rửa DC; + Khu vực sạch/khơ dành cho việc đóng gói; + Khu vực TK: lò hấp + Khu vực lƣu trữ phân phát DC TK 35 - Đƣờng quy trình nên chiều: từ vùng bẩn đến vùng (Sơ đồ minh họa cấu trúc đơn vị TKTT) - Nhiệt độ lí tƣởng tất khu vực nên đƣợc trì từ 18°C đến 22°C, độ ẩm tƣơng đối nên mức 35% đến 70% luồng khí nên trực tiếp từ vùng sang vùng bẩn Một số nguyên tắc thiết kế cụ thể vùng - Đơn vị đƣợc thiết kế nhằm cho phép DC theo chiều với quy trình TK: tiếp nhận - kiểm tra - rửa/làm sạch/lau khô - đóng gói - TK - lƣu trữ - phân phát; - Nên có ngăn cách hồn tồn khu vực bẩn/ƣớt khu vực sạch/khơ Có thể ngăn cách sử dụng máy giặt KK hai cửa, hay vách ngăn (tốt phần kính phép nhân viên có trách nhiệm quan sát dễ dàng) với cửa sập để nhân H P viên làm khu vực ƣớt trực tiếp vào khu vực đóng gói sạch; - Đồ bẩn cần có nơi tiếp nhận riêng: nơi tiếp nhận đồ cung cấp cho kho hàng DC mới, nơi tiếp nhận đồ bẩn nơi tất DC đƣợc rửa, làm lau khô; - Khu vực đóng gói nên tiếp giáp khu vực rửa/làm sạch/lau khô phép chuyển DC rửa lau khô đƣợc dễ dàng; U - Khu vực TK nên liền kề khu vực đóng gói: Nên có khoảng trống thích hợp lị hấp để vận hành xe đẩy trình bốc, dỡ DC Cùng lúc đó, giúp H nhân viên làm khu vực đóng gói khơng bị ảnh hƣởng nƣớc tạo từ lò hấp; - Kho lƣu trữ đồ TK nên tách rời với khu đóng gói khu TK; - Khu phân phát đồ TK nên liền kề với kho lƣu trữ đồ TK; - Tạo môi trƣờng làm việc dễ chịu, tốt có ánh sáng tự nhiên; - Tạo phƣơng tiện dễ dàng cho nhân viên y tế làm việc (phòng thay đồ phòng nghỉ/phòng ăn) riêng biệt hai khu vực bẩn Chức đơn vị tiệt khuẩn trung tâm - Đơn vị TKTT cung cấp dịch vụ TK đƣợc kiểm sốt cho tồn bệnh viện; - Mục đích Đơn vị TKTT nhằm giới hạn kĩ năng/trách nhiệm NVYT việc cung ứng DC vô trùng (DC dùng lần DC tái xử lí) để làm giảm thiểu nguy sai sót; - Đơn vị TKTT nhận DC đồ vải từ kho lƣu trữ nhà giặt, DC tái xử lí (ví dụ DC phẫu thuật) từ khoa sử dụng Việc tráng rửa ban đầu DC sử dụng đƣợc thực khoa sử dụng trƣớc gửi đến Đơn vị TKTT 36 - Đơn vị TKTT có trách nhiệm kiểm tra, rửa/lau chùi KK, đóng gói, TK lƣu trữ tạm thời tất DC để dùng lại Các DC cần TK trƣớc sử dụng đƣợc để kho hàng trƣớc đem đóng gói, hấp tiệt trùng đƣa vào kho lƣu giữ đồ TK Phân luồng đường công việc 5.1 Đường dụng cụ - Đồ vải (ví dụ drap áo choàng phẫu thuật) từ kho đồ vải DC vật liệu nhƣ gạc, vải cotton hay giấy gói từ kho bệnh viện tiếp nhận điểm tiếp nhận riêng; - Các DC bẩn từ khoa phòng hay từ phòng mổ đƣợc tiếp nhận kiểm tra nơi tiếp nhận khu vực rửa để bảo đảm đủ DC DC hỏng đƣợc thay Sau rửa, DC đầy đủ đƣợc chuyển qua khu vực làm sạch, nơi DC đƣợc phân loại, ngâm H P chất KK, tráng lau khô Các ống, catheter kim sử dụng lại phải đƣợc xịt nƣớc lịng kỹ lƣỡng Sau chúng đƣợc chuyển qua khu đóng gói để đóng gói lại thành khay hồn chỉnh; - Gạc, gịn viên đƣợc làm khu gịn gạc, sau đƣợc đóng gói lại 5.2 ướng nhân viên Nhân viên làm việc khu vực cần thay đồ phòng thay đồ trƣớc U vào khu làm việc; Nhân viên làm việc khu vực làm sử dụng phòng thay đồ riêng trƣớc H vào khu vực làm việc Sơ đồ 1: Đường phân vùng Đơn vị TKTT 37 Phương tiện cho hoạt động đơn vị tiệt khuẩn trung tâm - Phƣơng tiện cho hoạt động Đơn vị TKTT tùy thuộc vào hạng bệnh viện, số giƣờng bệnh kỹ thuật áp dụng bệnh viện - Các trang thiết bị cần có bao gồm: 6.1 Khu vực bẩn/ướt: - Hệ thống bàn rửa DC inox - Máy rửa siêu âm - Máy rửa KK - Máy rửa DC nội soi, - Máy rửa giƣờng, xe vận chuyển,… H P 6.2 Khu vực sạch/khô: - Súng làm khơ - Máy đóng gói - Tủ sấy khơ DC - Tủ ủ kiểm tra test vi sinh, U 6.3 Khu vực tiệt khuẩn: - Lò hấp ƣớt - Hệ thống TK nhiệt độ thấp H 6.4 Khu vực lưu trữ phân phát dụng cụ tiệt khuẩn - Có hệ thống tủ, kệ chứa DC vơ khuẩn, tủ nên inox dễ dàng cho việc vệ sinh khơng bị ăn mịn theo thời gian Các tủ, kệ phải đƣợc kê xắp xếp cho vi sinh vật không xâm nhập vào đƣợc DC - Các DC xắp xếp theo nguyên tắc, DC để trong, DC hấp trƣớc để bên để bảo đảm không hạn sử dụng - Bảo đảm nhiệt độ độ ẩm khu vực lƣu trữ theo quy định: 18°C đến 22°C, độ ẩm tƣơng đối nên mức 40% -50% luồng khí nên trực tiếp từ vùng sang vùng bẩn 38 Phụ lục Bảng kiểm tra đánh giá tuân theo quy định khử khuẩn, tiệt khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh TT 10 11 ội dung Có Có hƣớng dẫn quy trình TK, bảo quản, vận chuyển DC tái sử dụng tiêu chuẩn an toàn -Kiểm tra hướng dẫn -Kiểm tra thực khoa DC phƣơng tiện xử lý quy trình - Kiểm tra quy trình - Kiểm tra thực hành Nhân viên xử lý DC đƣợc tập huấn KK, TK - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hành Nhân viên chuyên trách KK, TK - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hành Có đơn vị xử lý DC tập trung, có quy định khử, TKDC thực thống toàn bệnh viện -Kiểm tra hướng dẫn -Kiểm tra thực khoa Có sổ theo dỏi kiểm tra dung dịch KK mức độ cao hàng ngày, có giấy thử test - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hành Có đủ phƣơng tiện TK bảo đảm an toàn cho phẫu thuật - Loại kỹ thuật TK (Nhiệt cao, thấp…) -Phương tiện TK -Quy trình TK -Quy trình đánh giá chất lượng Có hƣớng dẫn cung cấp đủ hóa chất KK bảo đảm an toàn cho toàn bệnh viện -Kiểm tra hướng dẫn -Kiểm tra thực khoa DCđã TK khoa có thị đánh giá, cịn thời hạn H P U H DC ngâm dung dịch KK quy trình -DC ngập hồn tồn dịch ngâm -Bồn đựng dung dịch KK có nắp đậy kín DC TK đƣợc bảo vệ cách, có tủ kệ riêng khơng có vết bụi bẩn nhìn, sờ thấy đƣợc -Kiểm tra hướng dẫn -Kiểm tra thực khoa 39 Không Không áp dụng 12 13 14 15 16 Có nơi lƣu giữ DC hết hạn sử dụng khơng để lẫn DC cịn hạn tủ/kho - Kiểm tra thực tế Có nơi xử lý lƣu giữ DC bẩn khoa lâm sàng -Kiểm tra hướng dẫn -Kiểm tra thực khoa Các DC đựng chất tiết đƣợc giữ (bồn tiểu, bô…) -Khơng có chỗ bẩn nhìn, sờ thấy - Khơng có mùi Phịng để đồ vải sạch, gọn gàng, khơng ẩm mốc có giá kệ đựng đồ vải -Khơng để lẫn đồ vải sạch, bẩn -Cửa thơng gió khơng bụi, khơng có đồ vật che chắn -Khơng có chuột, gián, mùi hôi Đồ vải đƣợc bảo quản cách, kín, có hƣớng dẫn quy trình xử lý - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hành khoa, khoa KSNK H P U H 40 Phụ lục Quy trình hướng dẫn xử lý dụng cụ chung 7.1 Quy trình xử lý dụng cụ khoa lâm sàng H P U H 41 7.2 Dụng cụ chịu nhiệt khoa sau sử dụng: Xử lý khoa DC sau sử dụng: DỤNG CỤ SAU KHI SỬ DỤNG TẠI KHOA LÀM SẠCH BẰNG TAY (Chất Tẩy Rửa/Enzyme) LÀM SẠCH BẰNG MÁY (Chất Tẩy Rửa/Enzyme) TRÁNG VỚI NƢỚC SẠCH ĐỂ KHÔ TƢ NHIÊN LẤY RA KHỎI MÁY RỬA ĐỂ KHƠ H P CHO VÀO THÙNG CĨ NẮP ĐẬY ( Vận chuyển an toàn) CHUYỂN XUỐNG ĐƠN VỊ TKTT ( Tiếp tục đƣợc KK-TK ) U H 42 Xử lý dụng cụ Đơn vị TKTT DỤNG CỤ TỪ KHOA CHUYỂN KHỬ KHUẨN BẰNG TAY (Với hóa chất khử khuẩn) LÀM SẠCH BẰNG MÁY (Với hóa chất khử khuẩn) TRÁNG VỚI NƢỚC SẠCH LẤY RA KHỎI MÁY RỬA H P XẤY KHÔ DỤNG CỤ (Kiểm tra chất lƣợng DC, tra dung dịch tra dầu) ĐÓNG GÓI, DÁN NHÃN DC (Cho test kiểm tra chất lƣợng DC tiệt khuẩn) U TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ (Hấp ƣớt nhiệt độ 1210C 15-20 phút) H LƢU TRỮ VÀ PHÂN PHÁT DC TIỆT KHUẨN (Phịng lƣu trữ có T0=18 oC-22oC, độ ẩm 40%50% kiểm tra chất lƣợng DC trƣớc phát) 43 7.3 Quy trình xử lý dụng cụ nội soi mềm chẩn đoán LÀM SẠCH (ngâm dung dịch Cidezym/5 phút H P Chú ý: - Phải kiểm tra chất lượng hóa chất KK mức độ cao test thử - DC sau xử lý, sáng ngày sau sử dụng phải làm lại bước KK trường hợp ngâm hóa chất KK bậc cao - Bảo quản DC tránh tái nhiễm U H 44 Tài liệu tham khảo Việt Nam Luật Khám bệnh chữa bệnh (2010) : Điều 62, Khoản 1, Điểm a quy định : Khử trùng thiết bị y tế, môi trường xử lý chất thải sở KBCB BYT (2009);Thông tư 18/2009/TT-BYT Bộ trưởng Bộ Y Tế việc "Hướng dẫn tổ chức thực cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh" BYT (2008), Đánh giá thực trạng triển khai cơng tác Kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện toàn quốc Hội nghị Kiểm sốt Nhiễm Khuẩn 2008 ước ngồi Spach DH, et al Ann Intern Med 1993;118:117-28; Medline từ 1966-1992 Rutala WA, Weber DJ CJD: Recommendations for disinfection and sterilization Clin Inf Dis 2001;32:1348 Rutala WA, Weber DJ New disinfection and sterilization methods Emerg Inf Dis 2001;7:348 Rutala WA, Weber DJ, HICPAC CDC guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities In press RutalaWA APIC guideline for selection and use of disinfectants Am J Infect Control 1996;24:313 William A Rutala; David J Weber Disinfection and Sterilization Mayhall, C Glen (2004): p1474 CDC Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008, H P U H 45