Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc ban hành kèm theo quyết định số 3610qđ byt ngày 3182015 của bộ trưởng bộ y tế

BỘ Y TẾ H P HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC (Ban hành kèm theo Quyết định số 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế) U H Hà Nội, 2015 H P H U Chủ biên PGS.TS Nguyễn Thị Xuyên Đồng Chủ biên: PGS.TS Nguyễn Quốc Anh PGS.TS Phạm Duệ PGS.TS Lƣơng Ngọc Khuê Ban biên soạn PGS.TS Phạm Duệ PGS.TS Bế Hồng Thu PGS.TS Hồng Cơng Minh TS Nguyễn Kim Sơn TS Trần Q Tƣờng TS Hà Trần Hƣng TS Lê Đức Nhân BSCK II Đặng Thị Xuân Ths Nguyễn Trung Nguyên Ths Nguyễn Tiến Dũng Ths Lê Khắc Quyến Ths Lê Quang Thuận Ths Nguyễn Anh Tuấn Ths Nguyễn Đàm Chính H U H P Thƣ kí Ths Nguyễn Đức Tiến Ths Nguyễn Trung Ngun Ths Ngơ Thị Bích Hà Ths Trƣơng Lê Vân Ngọc Ths Lê Văn Trụ MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHƢƠNG I: CÁC BIỆN PHÁP CHUNG 1 CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP CHƢƠNG 2: CÁC TRƢỜNG HỢP NGỘ ĐỘC CỤ THỂ Phần 2.1 Thuốc tân dƣợc NGỘ ĐỘC BARBITURAT NGỘ ĐỘC BENZODIAZEPIN 13 NGỘ ĐỘC ROTUNDIN 17 NGỘ ĐỘC PARACETAMOL 20 H P Phần 2.2 Các hóa chất bảo vệ thực vật 31 NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ 31 NGỘ ĐỘC NEREISTOXIN 36 NGỘ ĐỘC PARAQUAT 41 9.NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI MUỐI PHOSPHUA U (PHOSPHUA KẼM, PHOSPHUA NHÔM) 46 10 NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI NATRI FLUOROACETAT VÀ FLUOROACETAMID 53 H 11 NGỘ ĐỘC CARBAMAT 59 12 NGỘ ĐỘC CLO HỮU CƠ 65 13 NGỘ ĐỘC CẤP STRYCHNIN 70 14 NGỘ ĐỘC CẤP CÁC CHẤT KHÁNG VITAMIN K 74 Phần 2.3 Các chất độc tự nhiên 79 15 RẮN HỔ MANG CẮN (Naja atra, Naja kaouthia) 79 16 RẮN CẠP NIA CẮN 94 17 RẮN HỔ MÈO CẮN 88 18 RẮN LỤC CẮN 105 19 RẮN CHÀM QUẠP CẮN 111 20 ONG ĐỐT 120 21 NGỘ ĐỘC MẬT CÁ TRẮM, CÁ TRÔI 128 22 NGỘ ĐỘC NẤM ĐỘC 134 23 NGỘ ĐỘC TETRODOTOXIN 144 24 NGỘ ĐỘC LÁ NGÓN 149 25 DỊ ỨNG DỨA 157 26 NGỘ ĐỘC NỌC CÓC 161 27 NGỘ ĐỘC ACONITIN 167 Phần 2.4 Các chất ma túy, lạm dụng 171 28 NGỘ ĐỘC RƢỢU ETHANOL 171 29 NGỘ ĐỘC RƢỢU METHANOL 176 30 NGỘ ĐỘC CẤP AMPHETAMIN 183 31 NGỘ ĐỘC MA TÚY NHĨM ƠPI 187 H P Phần 2.5 Các chất độc môi trƣờng, nghề nghiệp 192 32 NGỘ ĐỘC CHÌ 192 33 NGỘ ĐỘC KHÍ CARBON MONOXIDE (CO) 203 34 NGỘ ĐỘC CYANUA 209 35 NGỘ ĐỘC CẤP CÁC CHẤT GÂY METHEMOGLOBIN 217 H U CÁC CHỮ VIẾT TẮT - ALT: Alanine transaminase ALTT: Áp lực thẩm thấu APTT: Activated partial thromboplastin time ARDS: Acute respiratory distress syndrome AST: Aspartate transaminase BN: Bệnh nhân BUN: Blood urea nitrogen ChE: Cholinesterase CK: Creatine kinase CK-MB: Creatine kinase-myocardial band CO: Carbon monoxide COPD: Chronic obstructive pulmonary disease CPK: Creatine phosphokinase CRP: C- reactive protein CTM: Công thức máu CVP: Central venous pressure CVVH: Continuous venous-venous hemofiltration Cyp2E1: Cytochrome 2E1 DDT: Dichlorodiphenyltrichloroethane ĐGĐ: Điện giải đồ ECG: Electrocardiography ECMO: Extracorporeal membrane oxygenation ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay G6PD: Glucose-6-phosphate dehydrogenase GABA: Gamma-aminobutyric acid GC-MS: Gas chromatography–mass spectrometry GGT: Gamma-glutamyl transferase GTBTTT: Giá trị bình thƣờng tối thiểu HA: Huyết áp HbCO: Carboxyhemoglobin HCN: Hydrogen cyanide HPLC: High-performance liquid chromatography HTKN: Huyết kháng nọc HTKNR: Huyết kháng nọc rắn H P H U - INR: International normalized ratio LD50: Median lethal dose LDH: Lactate dehydrogenase MARS: Molecular Adsorbent Recirculating System MDA: Methylenedioxyamphetamine MDEA: 3,4- methylenedioxyethamphetamine MDMA: 3,4 - methylen dioxymethamphetamine MetHb: Methemoglobin NAC: N-acetyl cysteine NADPH: Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate NAPQI: N-acetyl-p-benzoquinone imine NĐC: Ngộ độc cấp NKQ: Nội khí quản PEEP: Positive end expiratory pressure PMA: Para-methoxyamphetamine PHC: Phospho hữu PT: Prothrombin time PXGX: Phản xạ gân xƣơng RLĐM: Rối loạn đông máu TKTƢ: Thần kinh trung ƣơng TM: Tĩnh mạch TMC: Tĩnh mạch chậm TTX: Tetrodotoxin WHO: World Health Organization H P H U CHƯƠNG 1: - CÁC BIỆN PHÁP CHUNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP ĐẠI CƢƠNG Xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm nhóm cơng việc: a Nhóm 1: Các biện pháp hồi sức điều trị triệu chứng, bao gồm: - Cấp cứu ban đầu - Hỏi bệnh, khám, định hƣớng chẩn đoán H P - Các biện pháp điều trị hỗ trợ tồn diện b Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu, bao gồm: - Hạn chế hấp thu - Tăng đào thải độc chất - Thuốc giải độc đặc hiệu U Làm trƣớc: Khi bệnh nhân có triệu chứng, ƣu tiên biện pháp nhóm thuốc giải độc (nếu có); bệnh nhân đến sớm chƣa có triệu chứng, ƣu tiên biện pháp nhóm H XỬ TRÍ CỤ THỂ a Cấp cứu ban đầu hay ổn định chức sống bệnh nhân (ƣu tiên số 1) Nhiệm vụ: tiếp xúc với bệnh nhân, vòng vài ba phút đầu tiên, xác định thực biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng ổn định tình trạng bệnh nhân (khơng để bệnh nhân chết thăm khám…) Việc xác định đƣợc thực bằng: nhìn bệnh nhân, sờ mạch lay gọi bệnh nhân Các tình cần giải thuộc hệ quan sống cịn: Hơ hấp, tuần hồn thần kinh Hơ hấp: Độc chất gây suy hơ hấp qua chế sau: ức chế thần kinh trung ƣơng gây thở chậm, ngừng thở (heroin, morphin, gardenal thuốc ngủ, an thần); gây liệt toàn thân bao gồm hô hấp (ngộ độc Phospho hữu cơ, tetrodotoxin - cá nóc…); gây tổn thƣơng phổi độc chất (paraquat) sặc, thiếu ôxy đơn hay hệ thống Tùy tình cần can thiệp kịp thời Mục đích can thiệp nhằm: Khai thơng đƣờng thở, bảo đảm thơng khí, thở oxy để bảo đảm tình trạng oxy hoá máu Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canun mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng thuốc giãn phế quản… Tuần hồn: Có tình trạng cần xử lí cấp: loạn nhịp tụt huyết áp Loạn nhịp: + Nhịp chậm dƣới 60 chu kỳ/phút: atropine 0,5mg tĩnh mạch, nhắc lại mạch > 60 lần /phút tổng liều = 2mg Nếu nhịp chậm không cải thiện, thƣờng kèm với tụt huyết áp: truyền adrenaline TM 0,2 g/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng H P + Nhịp nhanh: ghi điện tim xử trí theo loại loạn nhịp: nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh: sốc điện khử rung; nhanh xoang, nhanh thất: tìm điều trị nguyên nhân (VD nƣớc, thiếu ơxy, kích thích), digoxin,… Trụy mạch – tụt huyết áp: giảm thể tích, sốc phản vệ, giãn mạch, viêm tim nhiễm độc… U + Trƣớc hết xác định có giảm thể tích tuần hồn khơng; có truyền dịch Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lục tĩnh mạch trung tâm (CVP) điều chỉnh dịch truyền Nếu giảm thể tích lịng mạch mạch huyết tƣơng cần truyền dung dịch keo: huyết tƣơng, dịch truyền thay huyết tƣơng (ví dụ gelatin, gelafundin,…) H + Khi loại trừ giảm thể tích CVP ≥ cm nƣớc mà tụt HA cho thuốc vận mạch: dopamin (5-15 g/kg/phút); tụt HA viêm tim nhiễm độc: dobutamin: bắt đầu 10 g/kg/phút, tăng liều chƣa đáp ứng, lần tăng - 10 g/kg/phút đạt kết đạt 40 g/kg/phút; + Nếu tụt HA giãn mạch giảm trƣơng lực thành mạch: dùng noradrenaline, bắt đầu 0,05 g/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng, phối hợp với thuốc vận mạch khác: thƣờng dobutamin có suy tim, khơng có dobutamin phối hợp với dopamine adrenalin Thần kinh: co giật hay hôn mê hai trạng thái mà nhiều độc chất gây cần đƣợc điều trị kịp thời : Co giật: cắt giật loại thuốc với liều hiệu phải cắt đƣợc giật, liều tối đa dƣợc điển + Seduxen ống 10 mg tiêm TM (trẻ em tiêm 1/3 đến nửa ống) nhắc lại cắt đƣợc giật Sau truyền TM tiêm bắp trì khống chế giật + Thiopental lọ 1g; Tiêm TM - mg/kg, nhắc lại cắt giật; trì 2mg/kg/giờ Điều chỉnh để đạt liều thấp mà giật không tái phát + Nếu co giật kéo dài hay tái phát, thay thuốc trì gacdenal viên 0,1g uống từ đến 20 viên/ ngày tùy theo mức độ + Kinh nghiệm Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai: bé tuổi co giật hóa chất bảo vệ thực vật, đƣợc truyền thiopental g/5 khống chế đƣợc giật Sau chuyển mydazolam propofol để tránh viêm gan liều cao thiopental Cháu đƣợc cứu sống mà khơng có di chứng Hai BN ngộ độc hoá chất bảo vệ thực vật co giật kéo dài phải dùng gardenal kéo dài hàng tháng, liều cao 2g / ngày, giảm dần sau tháng xuống viên/ ngày BN tự ngừng thuốc lên co giật tái phát, BN tử vong BN lại lại tiếp tục đƣợc điều trị nhiều tháng sau H P - Hôn mê: + Glucose ƣu trƣơng 30% 50ml TM, kèm vitamin B1 200mg U + Naloxon 0,4mg TM chậm để loại trừ liều heroin + Bảo đảm hô hấp chống tụt lƣỡi, hít phải dịch trào ngƣợc… b Chẩn đoán H Hỏi bệnh: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc hỏi bệnh; cần kiên trì, hỏi ngƣời bệnh, ngƣời nhà, nhiều lần, để nắm đƣợc thông tin trung thực Yêu cầu ngƣời nhà mang đến vật chứng nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ, bao bì thuốc, hố chất…) hữu ich cho việc chẩn đốn độc chất - Nhiễm toan chuyển hóa nặng - Nồng độ HbCO > 25% (hoặc >10% phụ nữ có thai) - Có triệu chứng thực thể thần kinh nói chung Oxy cao áp đƣợc định trƣờng hợp sau: Rối loạn ý thức lẫn lộn, có bất thƣờng thần kinh lâm sàng suy giảm nhận thức (bất kỳ giai đoạn nào): với nồng độ HbCO nào, đặc biệt không đáp ứng với oxy đẳng áp vòng 1-2 - Có triệu chứng thần kinh nhẹ nhƣng thở oxy đẳng áp triệu chứng không hết - Nồng độ HbCO mức cho thấy có phơi nhiễm mức độ đáng kể (kể khơng có bất thƣờng thần kinh) - H P Tình trạng bệnh nhân xấu (đặc biệt thần kinh tâm thần) vòng 5-7 ngày sau ngộ độc - TIÊN LƢỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 5.1 Tiên lƣợng U Tổn thƣơng thần kinh xuất - 40 ngày sau nhiễm CO + thống kê BN ngộ độc đƣợc thở oxy 100% ICU 14% sống sót có tổn thƣơng thần kinh khơng hồi phục H + nghiên cứu 2360 BN ngộ độc CO thấy 3% sa sút trí tuệ Parkinson sau năm + nghiên cứu 63 BN bị ngộ độc nặng 43% giảm trí nhớ, 33% thay đổi tính cách sau năm theo dõi 5.2 Biến chứng Có thể gặp là: Sa sút trí tuệ, tâm thần, parkison, liệt, múa vờn, mù vỏ, bệnh lý thần kinh ngoại vi, bất lực PHÒNG TRÁNH Giáo dục bệnh nhân Vệ sinh nơi môi trƣờng lao động Tránh cố ý vơ tình tiếp xúc với nguồn khí CO Sử dụng thiết bị phát báo động có khí CO nhà nơi làm việc 207 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bế Hồng Thu (2012), “Ngộ độc khí CO”, Chống độc bản, NXB Y học, Hà Nội Neil B Hampson, Claude A Piantadoi, Stephen R Thom, Lindell K Weaver (2012), “Practice recommendations in the Diagnosis, Management and Prevention of Carbon Monoxide Poisoning”, Am J Resprir Crit Care Med, 186(11), P 1095-1101 Buckley NA, Juurlink DN (2013), “Carbon Monoxide Treatment Guidelines Must Acknowledge the Limitations of the Existing Evidence”, Am J Respir Crit Care Med, 187(12), P.1390 We PE, Juurlink DN (2014), “Carbon monoxide poisoning”, CMAJ, Epub 2014, Jan 6, 186(8), P 611 H P U H 208 NGỘ ĐỘC CYANUA 1.ĐẠI CƢƠNG Cyanua loại hóa chất cực độc, đƣợc hấp thu nhanh vào thể, ức chế nhanh mạnh hô hấp tế bào (cytocrom oxidase) Các triệu chứng ngộ độc xuất nhanh, rầm rộ, nặng nề Tử vong nhanh chóng thƣờng suy hơ hấp, co giật ức chế hô hấp tế bào Để cứu sống bệnh nhân địi hỏi xử trí kịp thời, tích cực, đặc biệt hỗ trợ hơ hấp cần có thuốc giải độc Các nguồn chứa cyanide từ thực vật: sắn, măng tƣơi, hạt đào, mơ, mận, hạnh nhân đắng…Tất phận ăn đƣợc sắn chứa glycoside cyanogenic (glycoside amygdalin) Bản thân Glycoside cyanogenic không độc, ăn vào bị enzyme β-gluconidase chủng vi khuẩn ruột.thủy phân thành glucose, aldehyd axit cyanhydric (HCN) gây độc Trong công nghiệp: khí hydrocyanua (HCN), muối cyanua (NaCN, KCN, CaCN, MgCN), cyanogen hợp chất có chứa cyanide (cyanogen bromide, cyanogen chloride, cyanogen iodide), cyanide kim loại Truyền nhanh > 2mcg/kg/ ph kéo dài nitroprusside tạo cyanide gây độc Khói vụ cháy H P U Cyanide đƣợc hấp thu nhanh qua đƣờng tiêu hóa, qua niêm mạc, đƣờng hơ hấp, sau đƣợc phân bố nhanh vào thể với thể tích phân bố 1,5l/kg gắn với protein 60% H Liều độc:với liều thấp 50 mg gây tử vong 2.NGUYÊN NHÂN - Do tai nạn: ăn sắn, măng tƣơi, tai nạn sản xuất, hít phải khói vụ cháy - Tự tử 3.CHẨN ĐOÁN 3.1.Dựa vào hỏi bệnh: bệnh nhân có ăn sắn, măng tƣơi có tiếp xúc với nguồn có cyanide 3.2.Triệu chứng - Đầu tiên có cảm giác nóng lƣỡi, họng, đau đầu, chóng mặt, kích thích, đau bụng, buồn nơn, thở nhanh sâu - Nặng có rối loạn ý thức, mê, ngừng thở, tụt huyết áp, co giật 209 triệu chứng xuất nhanh tứ 30 phút đến 1-2 sau ăn - Trong ngộ độc nặng đau ngực, mạch chậm, tụt huyết áp chí khơng có triệu chứng ban đầu, khó thở nhanh sâu lập tức, sau nhanh chóng mê, co giật, rối loạn huyết động, toan chuyển hóa nặng (kiểu toan lactic), ngừng tuần hồn Tử vong xảy vài phút sau ăn Nếu đƣợc điều trị sớm, kịp thời không để lại di chứng - Thần kinh trung ƣơng: đau đầu, lo lắng, lẫn lộn, chóng mặt, mê, co giật - Tim mạch: lúc đầu nhịp nhạnh, tăng huyết áp, sau nhịp chậm, hạ huyết áp, bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất - Hô hấp: lúc đầu thở nhanh, sau thở chậm, phù phổi H P - Tiêu hóa: đau bụng, nơn - Da: lúc đầu có màu đỏ nhƣ anh đào, sau chuyển màu tím - Thận: suy thận, tiêu vân - Gan: hoại tử tế bào gan - Máu tĩnh mạch màu đỏ tƣơi giảm xử dụng oxy tổ chức nồng độ oxyhemoglobin máu tĩnh mạch cao Do tụt huyết áp, ngừng thở nhịp chậm nhƣng bệnh nhân dƣờng nhƣ nhìn khơng tím U 3.3.Xét nghiệm Khí máu động mạch: toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion, lactat tăng cao Lactat > 10 mmol/l gợi ý ngộ độc cyanide Khí máu tĩnh mạch: chênh lệch độ bão hòa/áp lực riêng phần oxy máu động mạch tĩnh mạch thấp H + Đo nồng độ carboxyhemoglobin methemoglobin (bằng máy COOximetry) đặc biệt trƣờng hợp nhiễm độc đồng thời với khí carbon monoxit (ví dụ hỏa hoạn cháy xe cộ nhiễm thuốc gây methemoglobin + Đo nồng độ cyanide máu: từ 0,5-1mg/l gây nhịp nhanh, đỏ da, nồng độ từ 1-2,5 mg/l gây u ám, từ 2,5-3 mg/l gây hôn mê, nồng độ >3mg/l gây tử vong - Đƣờng mao mạch: loại trừ hôn mê hạ đƣờng huyết: - Xét nghiệm acetaminophen, salicylate: loại trừ ngộ độc thuốc uống - Điện tâm đồ: loại trừ rối loạn dẫn truyền thuốc gây QRS QTc kéo dài - Test thử thai cho phụ nữ độ tuổi sinh đẻ 210 3.4.Chẩn đoán mức độ: mức: phụ thuộc đƣờng ngộ độc, thời gian bị nhiễm độc lƣợng độc chất, dày rỗng, pH dày Bảng 34.1: Mức độ ngộ độc cyanua Ngơ độc nhẹ Ngộ độc trung bình Ngộ độc nặng Buồn nôn Mất ý thức thời gian ngắn Hơn mê sâu Chóng mặt Co giật Đồng tử giãn, không phản ứng với ánh sáng Ngủ gà Tím Suy hơ hấp, suy tuần hồn 3.5 Chẩn đốn xác định H P Bệnh nhân có ăn sắn, măng tƣơi tiếp xúc với nguồn có chứa cyanide Có triệu chứng ngộ độc cyanide, xét nghiệm nhiễm toan chuyển hóa, lactic máu tăng cao, định lƣợng cyanide 3.6 Chẩn đoán phân biệt Ngộ độc sunphua hydro: lâm sàng cận lâm sàng tƣơng tự ngộ độc cyanua nhƣng : U Thƣờng ngộ độc xuất khu vục khép kín với vật liệu hữu bị phân hủy nhƣ : cống nƣớc thải, hầm ủ, khoang tàu để hoang, hầm biogas,… Bề mặt đồ vật kim loại (đặc biệt bạc) ngƣời nạn nhân nhuốm màu đen H Thƣờng bệnh nhân hồi phục nhanh cấp cứu hồi sức tốt Xét nghiệm cyanua âm tính Các trƣờng hợp suy hơ hấp, tuần hồn hôn mê, co giật xuất tiến triển nhanh khác : Ngộ độc khí carbon monoxide Ngộ độc hóa chất diệt chuột gây co giật (tetramine, flouroacetamide, fluoroacetate, hóa chất bảo vệ thực vật clo hữu cơ) : Các bệnh lý ngộ độc (đặc biệt bệnh nhân đến muộn giai đoạn tụt huyết áp không đáp ứng với điều trị, não tử vong) : dạng sốc, nhồi máu tim, tai biến mạch não, trạng thái động kinh, hen phế quản ác tính,… 211 ĐIỀU TRỊ Nếu khơng đƣợc điều trị ngộ độc cyanide gây tử vong nhanh chóng Khi hỏi bệnh khám lâm sàng nghĩ đến ngộ độc cyanide cần dùng thuốc giải độc sớm tốt Điều trị bao gồm trình hồi sức qui trình giải độc 4.1 Điều trị hồi sức gồm đảm bảo chức sống - Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch - Bảo vệ đƣờng thở có tổn thƣơng (đặt ống nội khí quản cần) - Oxy: cho bệnh nhân thở oxy 100% mặt nạ không thở lại qua ống NKQ - Điều trị giảm huyết áp: + Ngƣời lớn: truyền 10-20ml/kg natriclorua 9%o 10 phút, tiếp tục nhắc lại liều HA chƣa trở bình thƣờng H P + Trẻ em : truyền natrclorua 9%o 5-10ml/kg 5-10 phút, HA không lên, truyền lại với liều - Nếu ngừng tuần hồn: cấp cứu kéo dài, tới 3-5 phục hồi hoàn toàn 4.2 Các phƣơng pháp tăng thải độc U Rửa dày bệnh nhân đến sớm trƣớc Than hoạt: uống 1g/kg 4.3.Thuốc giải độc H - Cơ chế chuyển hóa trung hòa cyanide theo chế: Gắn với hydroxocobalamin, Hydroxocobalamin kết hợp với cyanide tạo thành cyanocobalamin không độc, lƣợng nhỏ cyanide khơng chuyển hóa đƣợc đào thải qua nƣớc tiểu, mồ hôi thở Tạo thành methemoglobin máu Giải phóng sulfur chuyển hóa theo đƣờng enzyme rhodanese Rhodanese có nhiều tổ chức đặc biệt gan Thiosulfate giải phóng sulfur phản ứng vởi rhodanese chuyển cyanide thành thiocyanate, tan nƣớc đƣợc đào thải nƣớc tiểu - Ở châu Âu dùng phối hợp muối thiosulfate với hydroxocobalamin có kết tốt ngộ độc nặng Ở Mỹ dùng amyl nitrit muối nitrite để tạo methemoglobin muối thiosulfate nhƣ cho sulfur (khơng có hydroxocobalamin Mỹ) 212 - Chống định dùng amylnitrit muối nitrite bệnh nhân ngộ độc đồng thời với khí CO - Hydroxocobalamin (Cyanokit): gắn trực tiếp với cyanide tiền thân vitamin B12, có chứa nửa cobalt có khả gắn cới cyanide tế bào (với tính cao cytochrome oxidase) tạo thành cyanocobalamin Chất ổn định, độc đƣợc thải qua nƣớc tiểu Liều 70mg/kg (ngƣời lớn 5g), liều hiệu cho hầu hết bệnh nhân Có thể đƣa thêm nửa liều phụ thuộc vào mức độ nặng ngộ độc dựa theo đáp ứng điều trị Thời gian bán thải 24-48 Với liều điều trị dùng hydroxocobalmin gây đỏ da, huyết thanh, nƣớc tiểu niêm mạc đỏ tạm thời, kéo dài 2-3 ngày làm thay đổi giá trị số xét nghiệm sử dụng phép đo màu nhƣ creatinin, AST, bilirubin, magie H P - Dicobalt Edetate:dung dịch 1,5%, tạo phức với cyanide, truyền tĩnh mạch liều 20ml/phút, có nhiều tác dụng phụ gây sốc phản vệ, co giật, giảm huyết áp, loạn nhịp Do dùng xác định chắn ngộ độc cyanide khơng cịn thuốc giải độc đặc hiệu khác - Tạo methemoglobin: Việc tạo mehemoglobin oxi hóa Fe++ hemoglobin thành Fe+++ Q trình làm thay đổi vị trí gắn cyanide, cạnh tranh trực tiếp với vị trí gắn phức hợp cytochrome Cyanide gắn với methemglobin tạo thành cyanomethemoglobin độc U Amyl nitrite, muối nitrite dimethylaminophenol Bẻ ống amyl nitrite cho bệnh nhân khí dung 30 giây phút, ngừng 30 giây cho phép cung cấp đủ oxy Amyl nitrite tạo 5% methemoglobin biện pháp tạm thời Muối nitrite 300 mg (hoặc 10mg/kg) tĩnh mạch chậm tạo khoảng 1520% methemglobin, nồng độ dễ dung nạp đa số bệnh nhân Đối với trẻ nhỏ dƣới 25 kg ngƣời thiếu máu cần giảm liều methemoglobin đƣợc tạo cao tới 20-30% gây tử vong trẻ ngƣời thiếu máu Liều muối nitrite nồng độ 3% đƣợc điều chỉnh theo hemoglobin (Hb): liều ban đầu: Hb 7g/dl: liều nitrite 0,19 ml/kg Hb 8g/dl: liều nitrite 0,22 ml/kg Hb 9g/dl : liều nitrite 0,25 ml/kg Hb 10g/dl : liều nitrite 0,27 ml/kg Hb 11g/dl : liều nitrite 0,30 ml/kg Khi điều trị nitrite gây tụt huyết áp, nhịp nhanh, đau khớp, H 213 đau cơ, nôn, tâm thần Khơng dùng cho phụ nữ có thai Cùng với tạo methemoglobin, nitrite gây giãn mạch, giải phóng NO, có tác dụng giãn mạch làm tăng dòng máu tới gan tạng khác làm tăng chuyển hóa cyanide Với trẻ em khó lấy máu đo đƣợc nồng độ Hb; muối nitrite dung dịch 3% tính liều dựa theo cân nặng: 10mg/kg TMC 0,33 ml/kg tối đa không đƣợc vƣợt 10ml không truyền 5ml/phút để tránh tụt huyết áp - Muối thiosulfate tác dụng phụ nitrite đƣợc dùng trẻ em nhiều - Nhóm giải phóng sulfur: rhodanese, có tác dụng chuyển cyanide thành thiocyante không độc đào thải qua nƣớc tiểu Về lý thuyết với tỉ lệ thiosulfat cho cyanide tốt cho giải độc hoàn toàn H P - Muối thiosulfate nồng độ 25%, Liều ngƣời lớn 50ml 12,5 g truyền 30 phút Nồng độ thiocyanate máu cao > 10mg/dl rối loạn tâm thần, đau khớp, đau cơ, nơn, với bệnh nhân suy thận lọc máu để đào thải muối thiosulfate nhƣng đa số bệnh nhân muối thiosulfate an tồn - Dimethylaminophenol (4-DMAP), tạo methemoglobin, dung dịch 5% tiêm TMC phút, có tác dụng nhanh đạt nồng độ methemoglobin phút nhƣng có nhiều tác dụng phụ nhu tăng hồng cầu lƣới, độc với thận gây tan máu U - Oxy cao áp điều trị phối hợp với thuốc giải độc có hiệu ngộ độc cyanide, làm tăng vận chuyển cyanide từ tổ chức vào máu làm tăng đào thải, cải thiện hô hấp giảm lactat não H - Khuyến cáo điều trị thuốc giải độc: Với ngộ độc rõ: dùng muối thiosulfate hydroxocobalamine Với trƣờng hợp có khả ngộ độc cyanide: ƣu tiên thứ tự thuốc giải độc theo thứ tự: Hydroxocobalamin Muối thiosulfate 25%: 1,65 ml/kg (tối đa 12,5g) hydroxocobalamin 70mg/kg TMC (liều chuẩn 5g ngƣời lớn) Với bệnh nhân khơng có chống định nitrite, mà khơng có hydroxocobalamin khuyến cáo dùng gói thuốc giải độc Akorn cyanide (Akorn Cyanide Antidote Package) gồm loại thuốc: Amyl nitrite ống khí dung qua đƣờng mũi qua nội khí quản 30 giây phút, phút, muối nitrite 10mg/kg muối thiosulfate 25%: liều 1,65 ml/kg TMC (tối đa 12,5 g) 214 Những bệnh nhân có chống định với nitrite mà khơng có hydroxocobalamin đƣợc khuyên dùng: muối thiosulfate 25%: 1,65ml/kg TMC (tối đa 12,5g) Hoặc dùng 4-dimethylaminphenol dung dịch 5%: 5ml TMC (4DMAP), Dicobalt Edetate.dung dịch 1,5% 20 ml TMC phút Sau tiêm thiosulfate cần làm lại xét nghiệm nhƣ đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn, khí máu, đo nồng độ carboxyhemoglobin methemoglobin máy CO-oxymetry - Tóm tắt lại điều trị thuốc giải độc đặc hiệu: Ngộ độc nhẹ : thở oxy 40%, theo dõi sát điều trị triệu chứng Ngộ độc trung bình : thở oxy 100% (khơng q 12-24 giờ), Amyl nitrite, muối thiosulfat H P Ngộ độc nặng : thở oxy 100%, Amyl nitrite với hydroxocobalamin muối nitrite, muối thiosulfat với Dicobalt Edetate TIÊN LƢỢNG, BIẾN CHỨNG Nếu điều trị muộn: tình trạng thiếu oxy độc tố axit cyanhydric với huyết động không ổn định, suy hô hấp gây tổn thƣơng não khơng hồi phục gây tử vong để lại di chứng thần kinh nặng nề nhƣ vỏ, hội chứng ngoại tháp tiểu não, rối loạn hành vi giảm trí nhớ U Những ngƣời ngộ độc cyanide xuất di chứng muộn nhƣ Parkinson di chứng thần kinh khác Hạch nhạy cảm với cyanide gây tổn thƣơng trực tiếp tế bào thứ phát thiếu oxy Phát tổn thƣơng chụp CT não cộng hƣởng từ sọ não vài tuần sau bị nhiễm cyanide Sự hồi phục thay đổi theo cá thể có điều trị hỗ trợ PHỊNG BỆNH H - Để tránh bị ngộ độc sắn, măng tƣơi ăn cần gột vỏ, cắt bỏ hai đầu củ sắn (vì vỏ hai đầu củ sắn chứa nhiều HCN), ngâm nƣớc Khi luộc sôi cần mở vung HCN bay Sắn phơi khô ủ chua cho phép loại bỏ phần lớn độc tố Nhƣng cần ý không ăn nhiều sắn đói - Khơng ăn hạn nhân, cherry, mận, đào, lê, mơ - Không tiếp xúc với nguồn gốc khác có chứa cyanide nhƣ acetonitrile chất dùng để làm móng tay, chân, hút thuốc - Tn thủ qui trình an tồn sản xuất, phịng thí nghiệm 215 Măng tƣơi Sắn Hình 34.1: Măng tƣơi (bên trái), củ sắn (bên phải) TÀI LIỆU THAM KHẢO H P Holstege C.P., Isom G.E., Kirk M.A (2011), “Cyanide and hydrogen sulfide”, GoldFrank’s Toxicologic emergencies, 9th edition, Mc graw Hill, P 1678-1688 Delaney A K (2001), “Cyanide”, Ford’s clinical toxicology, 1st edition, W.B Saunders Company, P 705-711 Desai S., Su M (2013), “Cyanide poisoning”, Uptodate U National poisons centre of New Zealand (2014), “Cyanide”, Toxin poison information Paul D Blanc (2006), “Cyanide”, Poisoning & drug overdose, Mc graw Hill, 5th edition H 216 NGỘ ĐỘC CẤP CÁC CHẤT GÂY METHEMOGLOBIN ĐẠI CƢƠNG a) Khái niệm chất tạo methemoglobin Hemoglobin (Hb) hồng cầu có chứa Fe2+ methemoglobin (MetHb) có chứa Fe3+ Bình thƣờng lƣợng MetHb hồng cầu có từ – 2% Chất tạo MetHb chất thâm nhập vào thể có tác dụng chuyển Hb thành MetHb, Hb khả vận chuyển oxy cung cấp cho thể b) Các chất tạo methemoglobin Những chất có khả tạo MetHb gồm chất sau: H P - Muối nitrit: Natri nitrit (NaNO2), kali nitrit (KNO2) - Anilin dẫn xuất (ksilidin, toluidin, ), aminophenol - Thuốc nhuộm, mực in - Nitrobenzen, nitrotoluen - Thuốc nổ TNT, chlorate, nhiên liệu tên lửa (NO2, H2O2, hydrazin, xylidin) U - Một số thuốc điều trị: xanh metylen, amylnitrit, acid axetylsalisilic, phenaxetin, sulfamid, nitroglycerin, H - Gyromitrin, độc tố lồi nấm độc thuộc chi Gyromitra, ví dụ nhƣ nấm não (Gyromitra esculenta) NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC - Ngộ độc muối nitrit gặp tình cờ sử dụng nhầm thay cho muối ăn (NaCl) dùng liều điều trị ngộ độc xyanua Một số loại củ nhƣ củ dền, cà rốt,… có chứa hàm lƣợng nitrit cao nên ăn nhiều bị ngộ độc, trẻ em Nƣớc giếng ăn có hàm lƣợng nitrit, nitrat tăng cao gây ngộ độc - Ngộ độc anilin xảy chất rơi da hít phải anilin sản xuất chất tạo màu, thuốc nhuộm, sơn, nhựa tổng hợp… - Các chất nitrobenzen, nitrotoluen, chlorate, NO2, hydrazin, xylidin,… gây ngộ độc tiếp xúc nghề nghiệp sản xuất, sử dụng chất - Các thuốc điều trị có tác dụng tạo MetHb gây ngộ độc sử dụng liều nhầm lẫn 217 - Ngộ độc gyromitrin xảy ăn sống dƣới dạng salat loài nấm thuộc chi Gyromitra CHẨN ĐOÁN a) Lâm sàng cận lâm sàng Ngƣời ta chia mức độ ngộ độc (nhẹ, vừa nặng) tùy theo lƣợng MetHb huyết: - Nhiễm độc mức độ nhẹ (MetHb 15 – 30%): + Mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt + Da ngón tay, vành tai niêm mạc có màu xanh tím + Vài sau nhiễm độc, đơi sau đêm toàn triệu chứng biến H P - Nhiễm độc mức độ vừa (MetHb 30 – 40%): + Da niêm mạc có màu xanh tím rõ rệt + Bệnh nhân cảm thấy đau đầu, chóng mặt, buồn nơn nơn, mệt mỏi, buồn ngủ + Mạch lúc đầu nhanh, sau mạch chậm Huyết áp thƣờng không thay đổi U + Xét nghiệm máu thấy hồng cầu có tiểu thể Heinz, tốc độ lắng hồng cầu giảm nhẹ + Khám thấy gan to bệnh nhân cảm thấy đau ấn vào vùng gan, đồng tử phản xạ với ánh sáng H - Nhiễm độc mức độ nặng (MetHb 50 – 70% hơn): + Đau đầu dội, chóng mặt, nơn, thở dốc, co giật không ngừng, ỉa đái dầm dề + Da niêm mạc có màu xanh tím tím đen (rất nặng) + Trong hồng cầu thấy rõ – tiểu thể Heinz hình trịn có màu tím đen nhuộm máu dung dịch tím metylen 1% + Bạch cầu tăng, cơng thức bạch cầu chuyển trái, máu bilirubin tăng cao + Một số trƣờng hợp thấy dấu hiệu suy thận hậu tan máu kèm theo tác động chất độc lên thận + Khám thấy gan to đau ấn vào vùng gan, mạch nhanh, huyết áp giai đoạn cấp tăng, huyết áp giảm + Bệnh nhân tử vong ngừng hoạt động hơ hấp tuần hồn 218 b) Chẩn đoán Chẩn đoán ngộ độc chất tạo MetHb cần dựa vào: - Lâm sàng: Da niêm mạc xanh tím (dấu hiệu quan trọng nhất), đau đầu, mệt mỏi, thở dốc, Khám thấy gan to đau ấn vào vùng gan - Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu thấy MetHb tăng cao, có tiểu thể Heinz hồng cầu, billirubin máu tăng - Có thể phối hợp với điều tra mẫu chất độc cịn sót lại, bối cảnh ngộ độc Xét nghiệm độc chất (ít phải làm hình ảnh lâm sàng cận lâm sàng rõ) c) Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt với bệnh tim, phổi gây tím tái ĐIỀU TRỊ H P a) Nguyên tắc điều trị - Ngăn chặn chất độc tiếp tục hấp thu vào máu, loại trừ chúng khỏi đƣờng tiêu hóa, da, niêm mạc - Sử dụng thuốc có tác dụng chuyển MetHb thành hemoglobin - Duy trì chức quan quan trọng, đảm bảo sống thể U - Dự phòng biến chứng sau ngộ độc b) Điều trị cụ thể H - Khi chất độc rơi da cần rửa kỹ nƣớc dung dịch KMnO4 loãng (1:10.000) - Khi chất độc thâm nhập qua đƣờng tiêu hố cần gây nơn, rửa dày, cho uống than hoạt (1g/kg thể trọng) kèm theo uống sorbitol (gói 5g x gói/lần) - Tiêm tĩnh mạch chậm xanh metylen 1% với liều 1–2 ml/kg thể trọng (1-2 mg/kg) phút Nếu bệnh nhân triệu chứng ngộ độc cần tiêm lại với liều nhƣ Chống định dùng xanh metylen cho ngƣời thiếu hụt enzym G6PD enzym NADH methemoglobin reductase Cần lƣu ý: Xanh metylen liều thấp có tác dụng làm tăng khử MetHb thành hemoglobin Tuy nhiên thân xanh metylen chất tạo MetHb, nhƣng MetHb xanh metylen tạo có đặc tính dễ phân ly trở thành hemoglobin Khi tiêm xanh metylen ban đầu làm tăng tƣợng thiếu oxy tổ chức tăng thêm khoảng 8–10% lƣợng MetHb xanh metylen tạo ra, cần phải cho bệnh nhân thở oxy 219 - Truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 40% (glucose làm tăng trình khử MetHb) - Tiêm tĩnh mạch vitamin C liều cao (1g) khoảng giờ/lần Vitamin C làm tăng trình chuyển MetHb thành hemoglobin - Tiêm tĩnh mạch chậm natri thiosulfat (Na2S2O3): 100 ml–30% Chất có tác dụng khử độc - Dùng thuốc lợi tiểu, trợ tim mạch thuốc điều trị triệu chứng - Thở oxy cao áp - Lọc máu, chạy thận nhân tạo có suy thận cấp - Khi bị nhiễm độc nặng chất tạo MetHb, cần sớm thay máu (rút máu truyền máu khơng lít) H P TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Tiến triển bệnh phụ thuộc vào mức độ nhiễm độc loại chất độc Thông thƣờng dùng xanh metylen kết hợp với vitamin C glucose để điều trị ngộ độc chất tạo MetHb tình trạng bệnh nhân đƣợc cải thiện nhanh chóng Diễn biến nhiễm độc nặng thêm có tƣợng tạo MetHb lặp lại, liên tục máu Chất độc tích tụ gan tổ chức mỡ đƣợc giải phóng tiếp tục tạo MetHb Sự tăng cƣờng tạo MetHb thƣờng xuất vào ngày thứ sau nhiễm độc yếu tố làm tăng trình uống rƣợu, tắm nóng, Khi thấy triệu chứng nặng thêm: da niêm mạc xanh tím hơn, thở dốc hơn, huyết áp hạ, ý thức, co giật, hôn mê, giãn đồng tử, tiên lƣợng sấu U H Biễn chứng gặp: suy thận, phù phổi, suy gan (ngộ độc anilin, gyromitrin) DỰ PHÒNG - Cải thiện điều kiện làm việc, cung cấp trang bị bảo hộ lao động, tuyên truyền chấp hành quy tắc an toàn cho cơng nhân làm việc ngành nghề có tiếp xúc với chất tạo MetHb - Không cho trẻ em ăn nhiều củ dền, củ cà rốt hệ thống enzym khử MetHb hoạt động yếu - Kiểm tra hàm lƣợng nitrit, nitrat giếng nƣớc ăn Khi hàm lƣợng chất q cao khơng đƣợc sử dụng cho ăn uống 220 TÀI LIỆU THAM KHẢO Faley B, Chase H (2012), “A case of severe amylnitrite induce methemoglobinemia managed with metylen blue”, J clinic toxicol., Vol 2, Issue 4, p 127-128 Greer F.R, Shannon M (2005), “Infant methemoglobinemia: The Role of dietary nitrate in food and water”, American Academy pediatrics Vol.116, No 3, P 784-786 Hisham Md, Vijayakumar A, Rajesh N, Sivakumar M.N (2012), “Acute nitrobenzene poisoning with severe methemoglobinemia: a case report” Indian journal of pharmacy practice, Vol 5, Issue 4, P 84-86 Soumya Patra, Gurleen Sikka et al (2012), “Successful treatment of a child with toxic methemoglobinemia due to nail polish remover poisoning”, Bangladesh J child health, Vol 36 (1), P 49-50 H P U H 221