Nâng cao sức khỏe tại bệnh viện

NÂNG CAO SỨC KHỎE TẠI BỆNH VIỆN: QUẢN LÝ CHẤT LƢỢNG VÀ BẰNG CHỨNG (WHO-EU, 2005) CHƢƠNG 1: NÂNG CAO SỨC KHỎE TẠI BỆNH VIỆN TỪ NGUYÊN TẮC ĐẾN TRIỂN KHAI THỰC TẾ (Oliver Groene) Nâng cao sức khỏe: Định nghĩa khái niệm Các phương pháp nâng cao sức khỏe tâp trung vào cá nhân yếu tố bối cảnh - nhân tố định hướng hành động cá nhân theo mục đích dự phịng, giảm thiểu bệnh tật cải thiện sức khỏe Ở đây, sức khỏe khơng cách nhìn y sinh truyền thống việc không bị ốm đau hay bệnh tật, mà cách nhìn tổng thể bao gồm nguồn lực tinh thần sức khỏe thể chất xã hội [1, 2] Nâng cao sức khỏe vượt giáo dục sức khỏe dự phịng bệnh, theo nghĩa xa hơn, dựa khái niệm nguồn gốc sức khoẻ (salutogenesis), nhấn mạnh vào việc phân tích xây dựng tiềm sức khỏe cá nhân [3] H P Phạm vi dự phòng bệnh định nghĩa thuật ngữ nâng cao sức khỏe là: “các phương pháp không ngăn không cho bệnh dịch diễn (ví dụ làm giảm yếu tố nguy cơ), mà cịn ngăn chặn tiến trình dịch bệnh giảm thiểu hậu dịch bệnh bùng phát” [4] Cũng tài liệu này, phạm vi giáo dục sức khoẻ bao gồm: “những thời xây dựng cách có chủ đích để học tập, liên quan đến số hình thức truyền thông, thiết kế để nâng cao hiểu biết sức khoẻ (health literacy), bao gồm nâng cao kiến thức kỹ sống có lợi cho sức khoẻ cá nhân cộng đồng” Nâng cao sức khoẻ định nghĩa rộng Hiến chương Ottawa, “quá trình tạo điều kiện thuận lợi giúp cho người dân tăng cường kiểm soát cải thiện sức khỏe mình” [5] U H Trên thực tế, thuật ngữ thường xuyên sử dụng bổ sung cho phương pháp tiến hành bị chồng chéo; nhiên, có số điểm khác khái niệm liên quan tới trọng tâm ảnh hưởng hành động nâng cao sức khoẻ (Hình 1) Hình 1: Các chiến lược nâng cao sức khoẻ [6] Tập trung vào cá nhân Kiểm tra, đánh giá nguy cá nhân tiêm phịng Thơng tin y tế Cá nhân khoẻ mạnh Cách tiếp cận y tế Tập trung vào cộng đồng Giáo dục sức khoẻ phát triển kỹ Hành động cộng đồng Cộng đồng khoẻ mạnh Tiếp thị xã hội Xây dựng tổ chức Các hoạt động kinh tế quy chế Cách tiếp cận hành vi Môi trường xã hội khoẻ mạnh Cách tiếp cận môi trường-xã hôi Trong cách tiếp cận y tế hướng vào yếu tố nguy sinh học (ví dụ, tăng huyết áp, tình trạng tiêm chủng), cách tiếp cận hành vi lại hướng vào yếu tố lối sống (ví dụ, hút thuốc lá, lười vận động) cịn cách tiếp cận môi trường - xã hội lại hướng tới điều kiện chung (ví dụ, tình trạng thất nghiệp, dân trí thấp nghèo đói) Như vậy, nâng cao sức khoẻđã bao hàm vượt lên cách tiếp cận y tế: hướng tới cá nhân điều trị H P Dựa quan điểm sức khoẻ khái niệm tích cực, Hiến chương Ottawa đưa ý tưởng “sức khoẻ tạo nên tồn người, địa điểm sống thường ngày họ; nơi họ làm việc, học tập, vui chơi yêu đương” Cách tiếp cận theo sở nâng cao sức khoẻ, dựa kinh nghiệm phát triển tổ chức cộng đồng, dẫn tới loạt phát kiến thành phố nâng cao sức khoẻ, trường học nâng cao sức khoẻ bệnh viện nâng cao sức khoẻ nhằm nâng cao sức khoẻ người nơi mà họ dành hầu hết thời gian [7, 8] U H Cách tiếp cận theo sở thừa nhận rằng: thay đổi hành vi đạt kết trở nên bền vững gắn liền vào sống thường ngày phù hợp với phong tục tập quán, văn hố tồn [9] Vì thế, can thiệp nâng cao sức khoẻ quan không tâm đến thay đổi cá nhân mà thay đổi quy tắc, luật lệ văn hoá Hiến chương Ottawa xác định năm chiến lược hành động ưu tiên nâng cao sức khoẻ:  Xây dựng sách cơng giúp cải thiện sức khoẻ: sách nâng cao sức khoẻ kết hợp với cách tiếp cận đa dạng bổ trợ lẫn bao gồm pháp luật, biện pháp tài chính, thuế thay đổi tổ chức Chính sách nâng cao sức khoẻ địi hỏi phải phát trở ngại việc đưa thực thi sách cơng giúp cải thiện sức khỏe lĩnh vực ngành y tế tìm cách để loại bỏ trở ngại  Tạo môi trƣờng hỗ trợ: bảo vệ môi trường tự nhiên, môi trường nhân tạo giữ gìn tài nguyên thiên nhiên phải quan tâm chiến lược nâng cao sức khoẻ  Tăng cƣờng hành động cộng đồng: phát triển cộng đồng thu hút nguồn nhân lực vật lực có để nâng cao khả tự thân vận động hỗ trợ xã hội, để phát triển hệ thống cách linh hoạt cho việc tăng cường tham gia cộng đồng hướng tới vấn đề sức khoẻ Nó địi hỏi phải tiếp cận cách liên tục đầy đủ đến thông tin hội học tập y tế, đến quỹ hỗ trợ  Phát triển kỹ cá nhân: tạo điều kiện cho người học (thông qua sống) để thân họ chuẩn bị cho tất giai đoạn phát triển đối phó với bệnh mãn tính chấn thương cần thiết Điều phải hỗ trợ trường học, nhà, nơi làm việc cộng đồng  Định hƣớng lại dịch vụ sức khoẻ: vai trò ngành y tế phải ngày chuyển hướng tập trung vào nâng cao sức khoẻ, không dừng lại trách nhiệm cung cấp dịch vụ điều trị lâm sàng Việc định hướng lại dịch vụ y tế đòi hỏi phải quan tâm vào nghiên cứu, thay đổi giáo dục đào tạo chuyên môn H P Những chương sau giải thích cần phải định hướng lại dịch vụ y tế mở rộng dựa theo ý tưởng định hướng hiến chương Ottawa U Tại bệnh viện phải thực vai trò nâng cao sức khoẻ? H Tác động dịch vụ y tế đến sức khoẻ Rất nhiều chuyên gia y tế cho nâng cao sức khoẻ trọng tâm ngành y tế nói chung bệnh viện nói riêng Quan điểm gặp nhiều thách thức nhiều lý sau: Nhìn lại lịch sử, bệnh viện biết tới xây dựng suốt kỷ thứ 12, sở từ thiện tu viện, định hướng theo tôn giáo cung cấp hỗ trợ cho người nghèo, người già, người mắc bệnh tâm thần người khác cần giúp đỡ Vai trò lúc bệnh viện nơi nương tựa, nơi cung cấp đồ ăn cách ly bệnh nhiễm khuẩn, nơi điều trị bệnh Bảng 1: Sự thay đổi vai trò bệnh viện lịch sử [10] Thời gian Thế kỷ thứ Vai trị bệnh viện Chăm sóc sức khoẻ Đặc điểm Các thuyết bệnh tật đế chế La Mã, Hy Lạp Ả rập Thế kỷ thứ 10 Điều dưỡng, chăm sóc Bệnh viện gắn liền với sở tôn giáo – 17 tinh thần Thế kỷ thứ 11 Cách ly nhiễm khuẩn bệnh Chăm sóc bệnh nhiễm khuẩn, ví dụ bệnh phong Thế kỷ thứ 17 Chăm sóc sức khoẻ cho Các tổ chức từ thiện quan nhà nước người nghèo Cuối kỷ thứ Chăm sóc y tế 19 Chăm sóc y tế phẫu thuật, số người tử vong lớn Đầu kỷ thứ Trung tâm phẫu thuật 20 Sự chuyển đổi công nghệ bệnh viện, tiếp nhận bệnh nhân hạng trung bình, mở rộng khoa điều trị ngoại trú Những 1950 năm Hệ thống y tế lấy bệnh Bệnh viện lớn, áp dụng khoa học công nghệ viện làm trung tâm Những 1970 năm Bệnh viện đa khoa Xuất bệnh viện đa khoa quận/huyện, quận/ huyện bệnh viện địa phương, bệnh viện cấp 2, cấp Những 1990 năm Bệnh viện chăm sóc Chăm sóc chủ động bệnh nhân nằm bệnh cấp tính viện ngắn ngày Những 1990 năm Trung tâm phẫu thuật Mở rộng ngày nhâp viện, mở rộng phẫu thuật cứu thương nội soi H P U Đến tận cuối kỷ 19, bệnh viện nơi mà “sức khoẻ sinh ra” mà “nơi để chết” [11] Điều thay đổi với phát triển khoa học y học ủng hộ chủ nghĩa nhân văn chủ nghĩa thực tế Kể từ đó, tiềm lực bệnh viện việc cải thiện sức khoẻ có tiến nhanh chóng với phát triển kỹ thuật kháng khuẩn vô khuẩn, gây mê hiệu hơn, kiến thức kỹ phẫu thuật tốt hơn, kỹ thuật xử trí chấn thương, truyền máu, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), sử dụng thuốc hiệu quả, kỹ thuật cấy ghép mô mổ nội soi [12] H Tuy nhiên, song song với tiến bệnh viện, nhiều câu hỏi liên quan tới đóng góp chăm sóc sức khỏe vào tình trạng sức khoẻ người dân hiệu dịch vụ y tế đặt Có nhiều báo cáo bác bỏ thật vai trị chăm sóc sức khoẻ giảm thiểu bệnh nhiễm khuẩn, làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trẻ, giảm nguyên nhân tử vong bác bỏ hiệu chăm sóc sức khoẻ việc tăng tuổi thọ người dân [13] Mặc dù tranh cãi tiếp tục diễn xung quanh cơng việc mình, McKeown chứng minh cách thuyết phục việc giảm tỷ lệ tử vong Anh nào, yếu tố cho có liên quan đến thành chăm sóc y tế, yếu tố thực tế có liên quan tới tiến vệ sinh dinh dưỡng [14, 15, 16, 17] Ivan Illich Rick Carlson (những người tranh luận chăm sóc y tế quan tâm nhiều đến nguyên nhân chết nguyên nhân sức khoẻ) lại có quan điểm khác: theo Illich, thuốc có khả gây hại nhiều lợi ích mà mang lại, điều phản ánh khái niệm “bệnh điều trị” (iatrogenesis) [18] Ông đặc biệt phê phán chuyên gia y tế “mãnh lực gây đau ốm” (sick-making powers) họ cho tổ chức chăm sóc sức khoẻ hoạt động theo mục đích trái ngược với sứ mệnh ban đầu Carlson lập luận tương tự dự đoán rằng: tương lai, tác dụng thuốc ngày giảm sút [19] Gần đây, quan điểm thu hút quan tâm nhiều người với báo cáo Viện Y khoa: “Kẻ phạm tội người”, báo cáo ước tính hàng năm có khoảng 100.000 người tử vong bệnh viện Mỹ sai lầm mặt y khoa [20] Một quan điểm khác phù hợp mang đến Avedis Donabedian người nhận thức rõ ảnh hưởng hạn chế chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Quan điểm tập trung vào chiến lược nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ [21, 22, 23] Mặc dù đánh giá chuyển biến kết đầu công nghệ y học cho thấy tiến lớn, việc xác định rõ chất lượng “công việc cần phải làm phải làm tốt” khó khăn cần cải thiện trình cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ [24] H P Mạng lưới bệnh viện nâng cao sức khoẻ kết nối với quan điểm Và có thừa nhận dịch vụ bệnh viện cần phải hướng mục tiêu tới nhu cầu người dân không dừng lại việc quan tâm đến thông số sinh lý hay quan thể, để từ đạt tác động tích cực bền vững sức khoẻ Cùng lúc đó, triết lý nâng cao sức khoẻ bệnh viện dựa phương pháp chứng thuyết phục để nâng cao sức khoẻ trở thành nguyên lý quan, tổ chức Các chiến lược chất lượng áp dụng sở điều trị lâm sàng chiến lược cho công tác quản lý tổ chức chăm sóc sức khoẻ áp dụng cho nâng cao sức khoẻ Trước đề cập đến vấn đề sâu hơn, đoạn sau cung cấp sở hợp lý ví dụ cụ thể dịch vụ nâng cao sức khoẻ bệnh viện U H Các hoạt động nâng cao sức khoẻ bệnh viện Dựa vào phạm vi can thiệp nâng cao sức khoẻ bệnh viện, Bệnh viện nâng cao sức khoẻ WHO chuyển hướng tập trung vào lĩnh vực: nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân, nâng cao sức khoẻ cho nhân viên, thay đổi tổ chức thành sở nâng cao sức khoẻ, nâng cao sức khoẻ cho cộng đồng khu vực xung quanh bệnh viện Bốn lĩnh vực phản ánh định nghĩa bệnh viện nâng cao sức khoẻ “Bệnh viện nâng cao sức khoẻ không cấp dịch vụ y tế điều dưỡng tồn diện đạt chất lượng cao mà cịn phải gắn chặt với mục đích nâng cao sức khoẻ, xây dựng văn hoá cấu trúc tổ chức theo hướng nâng cao sức khoẻ, bao gồm khuyến khích vai trị chủ động tham gia bệnh nhân tất cán nhân viên y tế, xây dựng môi trường nâng cao sức khoẻ, phải chủ động kết hợp với cộng đồng” [25] Việc cung cấp chiến lược nâng cao sức khoẻ sở chăm sóc sức khoẻ tạo ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng phạm vi rộng lớn [26] Các bệnh viện tiêu thụ khoảng từ 40 – 70% chi phí chăm sóc sức khoẻ quốc gia thường chiếm khoảng 1-3% số người lao động Các sở làm việc này, nơi hầu hết nhân viên làm việc phụ nữ, có yếu tố nguy định thể chất, hoá chất, sinh học tâm thần Tuy nhiên, có nghịch lý bệnh viện – nơi có mục đích phục hồi sức khoẻ cho nhân dân, nhân viên củng cố nhận thức yếu tố nguy hiểm đến sức khoẻ Chương trình nâng cao sức khoẻ cải thiện sức khoẻ nhân viên, làm giảm tỷ lệ nghỉ việc không cần thiết nâng cao suất chất lượng làm việc [27, 28] Các cán nhân viên y tế có ảnh hưởng lớn đến hành vi bệnh nhân người nhà - người tiếp nhận lời khuyên sức khoẻ nhanh họ tình trạng đau ốm [29] Điều đặc biệt quan trọng hai lý sau: Thứ nhất, tỷ lệ mắc bệnh mãn tính (như tiểu đường, bệnh tim mạch, ung thư) ngày tăng Châu Âu khắp giới [30]; Thứ hai, ngày nay, điều trị bệnh viện không làm giảm tử vong sớm mà nâng cao chất lượng sống bệnh nhân Bản thân hành vi bệnh nhân sau viện hỗ trợ hiệu người nhà yếu tố quan trọng nhằm trì chất lượng sống [31] Các chương trình nâng cao sức khoẻ khích lệ hành vi lành mạnh, ngăn cản việc quay trở lại hành vi có hại trì chất lượng sống bệnh nhân H P Bệnh viện thải chất thải chất nguy hiểm Giới thiệu chiến lược nâng cao sức khoẻ bệnh viện làm giảm thiểu ô nhiễm môi trường; hợp tác bệnh viện với tổ chức chuyên gia khác giúp gặt hái kết chăm sóc sức khoẻ cao Hơn nữa, với tư cách tổ chức nghiên cứu đào tạo, bệnh viện tạo tích luỹ phổ biến nhiều kiến thức, bệnh viện có tác động đến cấu trúc y tế ảnh hưởng đến việc thực hành chuyên khoa nơi khác U Bảng 2: Một số ví dụ dự án nâng cao sức khoẻ bệnh viện H Bệnh nhân: Kỹ thuật tư vấn bỏ thuốc kết hợp (brief intervention) Đưa “Hiến chương bệnh nhân” Đánh giá hài lòng bệnh nhân Tổ chức: Quản lý mâu thuẫn biến động Tuyên bố sứ mệnh nâng cao sức khoẻ Giới thiệu quản lý chất lượng toàn diện (TQM) Nhân viên: Đảm bảo chế độ dinh dưỡng lành mạnh Đưa cách làm việc nhóm phối hợp Giáo dục kỹ thuật nâng vật nặng để điều trị bệnh đau lưng Cộng đồng: Làm giảm yếu tố nguy sinh thái rác thải Sử dụng liệu bệnh viện để đánh giá nhu cầu nâng cao sức khoẻ cộng đồng Các cách lái xe an toàn cho lái xe cứu thương Những tiến Mạng lƣới bệnh viện nâng cao sức khoẻ Quốc tế Nhằm hỗ trợ việc giới thiệu chương trình nâng cao sức khoẻ bệnh viện, Văn phòng khu vực Châu Âu bắt đầu hội thảo quốc tế vào năm 1988 Vào cuối năm này, dự án mẫu Tổ chức Y tế Thế giới “Sức khoẻ bệnh viện” triển khai bệnh viện Rudolfstiftung Vienna – Áo, với tư cách đơn vị phối hợp Sau giai đoạn thảo luận thử nghiệm, bệnh viện nâng cao sức khoẻ chuyển sang giai đoạn phát triển - giai đoạn đánh dấu việc hình thành Dự án Bệnh viện thử nghiệm Châu Âu văn phòng khu vực Châu Âu chủ trì vào năm 1993 Giai đoạn kéo dài từ năm 1993 đến 1997 tham gia giám sát chặt chẽ phát triển dự án 20 bệnh viện đối tác 11 quốc gia Châu Âu Sau kết thúc giai đoạn thử nghiệm trên, mạng lưới quốc gia khu vực phát triển mạnh tiến tới giai đoạn ổn định Kể từ đó, mạng lưới đóng vai trị quan trọng việc tăng cường hợp tác trao đổi kinh nghiệm bệnh viện khu vực quốc gia, bao gồm xác định phạm vi quan tâm, chia sẻ nguồn lực phát triển hệ thống đánh giá chung Thêm vào đó, cịn tồn mạng lưới theo chuyên ngành định, điều làm cho bệnh viện tâm thần gần cho phép việc trao đổi ý tưởng chiến lược lĩnh vực cụ thể H P Mạng lưới bệnh viện nâng cao sức khoẻ Quốc tế hoạt động mạng lưới mạng lưới, liên kết tất mạng lưới quốc gia khu vực Mạng lưới giúp việc trao đổi ý tưởng chiến lược thực hệ thống chăm sóc sức khoẻ vùng văn hố khác nhau, giúp cho việc phát triển tri thức vấn đề mang tính chiến lược giúp mở rộng tầm nhìn Tính đến tháng năm 2005, Mạng lưới bệnh viện nâng cao sức khoẻ Quốc tế có 25 quốc gia thành viên, 35 mạng lưới khu vực/quốc gia U H 700 bệnh viện Hình 2: Bản đồ phân bố bệnh viện nâng cao sức khoẻ thuộc văn phòng WHO khu vực Châu Âu [32, 33, 34] Trước kia, dự án thực Mạng lưới bệnh viện nâng cao sức khoẻ có đặc trưng tập trung nhiều vào can thiệp giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân, cho cán nhân viên y tế Ngày nay, trọng tâm dự án bệnh viện nâng cao sức khoẻ mở rộng, trọng vào vấn đề tổ chức cộng đồng, ví dụ thay đổi vắn hoá cấu trúc tổ chức, vấn đề môi trường [35] Một thách thức tương lai bệnh viện nâng cao sức khoẻ tiếp tục phải liên kết hoạt động nâng cao sức khoẻ tổ chức với chương trình nâng cao chất lượng thơng qua việc tận dụng điểm tương đồng lớn, trọng vào phát triển quy trình liên tục, tham gia quyền sở hữu, giám sát đo lường; kết hợp nguyên tắc nâng cao sức khoẻ vào văn hoá cấu trúc tổ chức Johdsen Baum chặng đường xa nâng cao sức khoẻ gắnliền với văn hoá cấu trúc tổ chức [36] Dựa vào phần tổng quan tài liệu đánh giá dự án bệnh viện nâng cao sức khoẻ Australia, hoạt động nâng cao sức khoẻ bệnh viện nhóm lại thành hệ thống gồm loại (bảng 3) H P Bảng 3: Hệ thống hoạt động nâng cao sức khoẻ Loại Ý nghĩa Tiến hành dự án nâng cao sức Khơng định hướng lại tồn vai trị tổ chức cán khoẻ Đây điểm khởi đầu cho hoạt động nâng cao sức khoẻ chưa có hỗ trợ từ phía nhà quản lý cao cấp Giao việc thực dự án Một phòng ban cụ thể chịu trách nhiệm nâng cao sức thành nhiệm vụ phòng khoẻ, hoạt động khơng kết hợp tồn tổ ban cán cụ thể chức Bệnh viện thuộc loại thường giai đoạn phát triển Trở thành sở nâng cao Nâng cao sức khoẻ cho vấn đề mang tính “bắt sức khoẻ buộc” trình định bệnh viện Bệnh viện trở thành sở nâng cao sức khoẻ chưa phân bổ nguồn lực cho việc tác động vào cộng đồng Trở thành sở nâng cao Bệnh viện sở nâng cao sức khoẻ, chịu trách nhiệm sức khoẻ cải thiện sức khoẻ cải thiện sức khoẻ cộng đồng cộng đồng U H Mặc dù tác giả nhận thức khó khăn việc trở thành sở nâng cao sức khoẻ tác động hữu tới cộng đồng, họ tuyên bố “ phương pháp tiếp cận sở nâng cao sức khoẻ cần không đơn giản đưa hội khác cho cá nhân sử dụng bệnh viện để thay đổi hành vi họ” Những tranh cãi họ tương đồng với quan sát hoạt động Mạng lưới bệnh viện nâng cao sức khoẻ Quốc tế Chúng nhận thấy nhiều bệnh viện tiến hành số hoạt động nâng cao sức khoẻ, nhiên, trình mở rộng kết hợp hoạt động cấp độ cao cịn hạn chế Những phần trước mơ tả rằng, nhiều người nhận thức bệnh viện sở nâng cao sức khoẻ, có khác bệnh viện việc tác động đến sức khoẻ người dân, đặc biệt bệnh nhân cần chăm sóc điều trị, việc giúp người dân có kiến thức để nâng cao sức khoẻ Trong yếu tố định sức khoẻ chủ yếu nằm ngồi ngành y tế, bệnh viện cải thiện sức khoẻ bệnh nhân có tác động dài hạn, đặc biệt cho bệnh nhân bị mắc bệnh mãn tính Thêm vào đó, chiến lược nâng cao sức khoẻ bao gồm vấn đề sức khoẻ nhân viên, không trực tiếp ảnh hưởng đến sức khoẻ cán y tế mà quan trọng mối quan hệ sức khoẻ hài lòng nhân viên hay sức khoẻ hài lòng bệnh nhân Nâng cao sức khoẻ có nhiều giải pháp, bệnh viện thường áp dụng số giải pháp đó, ví dụ đánh giá nguy cá nhân thông tin người bệnh Tuy nhiên cịn tồn thiếu sót vấn đề triển khai cách hệ thống việc đảm bảo chất lượng nâng cao sức khoẻ bệnh viện Phần đề cập đến câu hỏi xung quanh cách triển khai hoạt động nâng cao sức khoẻ cách đánh giá chất lượng hoạt động H P Cơ sở chứng quản lý chất lƣợng Một nhân tố khiến bệnh viện nâng cao sức khoẻ đạt tiến xa sở chứng tin cậy Việc thiếu chứng, với áp lực chi phí lên hầu hết hệ thống chăm sóc sức khoẻ, khiến cho chương trình nâng cao sức khoẻ bị cắt giảm kinh phí [37] Các cơng cụ triển khai lại cho thấy yếu tố khác; thực tế rằng, có chứng tin cậy thường có khác đáng kể thực hành lâm sàng U H Nâng cao sức khỏe dựa vào chứng? Tập trung vào chứng nâng cao sức khoẻ trở thành vấn đề chủ yếu [38, 39] Một ấn phẩm chủ đạo lĩnh vực Báo cáo Hiệp hội Quốc tế Giáo dục Nâng cao sức khoẻ Uỷ ban Châu Âu [40] Một phần công việc giải cách chuyên sâu vấn đề nâng cao sức khoẻ lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ [41] “Bằng chứng” vấn đề chủ chốt Hội thảo Toàn cầu lần thứ Nâng cao sức khỏe tổ chức vào năm 2000 Mexico [42] Hội thảo Quốc tế Bệnh viện nâng cao sức khoẻ lần thứ tổ chức Copenhagen năm 20011 [43] Việc hưởng ứng lời kêu gọi cần có chứng nâng cao sức khoẻ có chậm trễ định, sau phát triển y học dựa vào chứng theo sau nhu cầu Các tóm tắt hội thảo đăng trang web Tạp chí Quốc tế Chăm sóc tồn diện (the International Journal of Integrated care): http://www.ijic.org (2001, 1, 3, supplement); nội dung hội thảo đăng tải trang web Học viện Xã hội học sức khoẻ y tế Ludwig Boltzmann thực việc áp dụng phương pháp tiêu chí đánh giá chương trình can thiệp nâng cao sức khoẻ Theo Thuật ngữ Nâng cao sức khoẻ Tổ chức Y tế Thế giới [44], “Đánh giá nâng cao sức khoẻ việc đánh giá mức độ (phạm vi) mà hoạt động nâng cao sức khoẻ đạt kết có “giá trị” Các phương pháp đánh giá, kết đánh giá nâng cao sức khoẻ không giống với y học lâm sàng (Bảng 4) Bảng 4: So sánh Thử nghiệm lâm sàng với Can thiệp nâng cao sức khoẻ Bối cảnh cách thiết kế can thiệp Bên cung cấp Bên nhận Khung thời gian để thu đƣợc kết Thử nghiệm lâm sàng Các can thiệp sinh lý tiến hành theo cách ngẫu nhiên, làm mù có đối chứng Can thiệp thường mức độ cá nhân, điều kiện có kiểm sốt (đánh giá hiệu lực) Can thiệp nâng cao sức khoẻ Các can thiệp hành vi thường tiến hành theo cách ngẫu nhiên, làm mù có đối chứng Can thiệp mức cá nhân, tổ chức cộng đồng tình thường ngày (đánh giá hiệu quả) Thường có nhiều nhà cung cấp tổ chức khác tham gia Thành viên tham gia không thiết người có vấn đề sức khoẻ Có mục đích để dự phịng bệnh, thời gian để thu kết hàng năm, hàng thập niên chí hàng hệ H P Các chuyên gia y tế tiến hành can thiệp thử nghiệm lâm sàng Thành viên tham gia người có vấn đề sức khoẻ cần chữa trị Có mục đích để chữa bệnh, thời điểm kết thúc thời điểm dừng điều trị can thiệp đạt trạng thái ổn định kỹ thuật U Mặc dù phương pháp định lượng thiết kế thử nghiệm áp dụng can thiệp nâng cao sức khoẻ, đặc biệt can thiệp liên quan tới nhân viên bệnh nhân, vai trị phương pháp định tính xem quan trọng việc đánh giá can thiệp nâng cao sức khoẻ cấp độ rộng vấn đề tổ chức, sách cộng đồng [45] H Các nhà quản lý bệnh viện hệ thống y tế trọng vào kết đầu ra, phương pháp định tính thường xuyên xem cung cấp chứng có độ tin cậy thấp Trên thực tế, lợi ích lâu dài mà nhiều chương trình can thiệp nâng cao sức khoẻ đem lại khiến cho nhận rằng, cần phải phân biệt mức độ khác kết nâng cao sức khoẻ với thay đổi số lâm sàng thay đổi tình trạng sức khoẻ Trong bối cảnh nâng cao sức khoẻ, tham gia, mối liên hệ, trao quyền hoạt động nhằm tạo môi trường thuận lợi nhân tố quan trọng cần phải đánh giá, ra, nhiều thành tố nâng cao sức khoẻ thực cần phân tích cấp độ khác [46-50] Don Nutbeam gợi ý phân loại kết theo: kết nâng cao sức khoẻ, kết trung gian, kết xã hội & y tế [51]: - Kết nâng cao sức khoẻ: liên quan đến việc thay đổi nhân tố môi trường, xã hội cá nhân nhằm nâng cao kiểm soát người dân yếu tố định 10 sức khoẻ (ví dụ, hiểu biết sức khoẻ, yếu tố ảnh hưởng thuộc xã hội, văn hố tổ chức sách y tế công cộng); - Kết trung gian: liên quan đến thay đổi yếu tố định sức khoẻ (ví dụ, lối sống, tiếp cận dịch vụ y tế, việc giảm thiểu yếu tố nguy môi trường); - Kết xã hội y tế: liên quan đến thơng số chủ quan (ví dụ thông số đánh giá Nottingham Health Profile, SF-36 EUROQOL) thông số khách quan (cân nặng, nồng độ cholesterol, huyết áp, số hoá sinh, tỷ lệ tử vong) thay đổi tình trạng xã hội y tế (ví dụ, tính cơng bằng) Sự phát triển nâng cao sức khoẻ bệnh viện cung cấp nhiều ví dụ hay can thiệp nâng cao sức khoẻ mà bệnh viện áp dụng Một vài can thiệp đánh giá đạt hiệu cao có chi phí – hiệu tốt, điều trình bày Chương “Bằng chứng cho nâng cao sức khoẻ” Một số can thiệp loại bỏ cách nhìn hạn hẹp hoạt động nâng cao sức khoẻ cách đánh giá thông qua việc sử dụng thiết kế có đối chứng, cho thấy hiểu biết xa hoạt động nâng cao sức khỏe H P Đánh giá hoạt động bệnh viện nâng cao sức khoẻ? Hiện tại, chất lượng hoạt động nâng cao sức khoẻ bệnh viện thuộc Mạng lưới bệnh viện nâng cao sức khoẻ Quốc tế chưa đánh giá cách hệ thống Những bệnh viện muốn trở thành thành viên Mạng lưới Quốc tế cần: U - Nắm vững nguyên tắc chiến lược thi hành Khuyến nghị Vienna; - Trực thuộc Mạng lưới bệnh viện nâng cao sức khoẻ Quốc tế/ Khu vực quốc gia có mạng lưới (những bệnh viện quốc gia khơng có mạng lưới nộp đơn trực tiếp cho quan điều phối quốc tế); - Tuân thủ theo nguyên tắc, luật lệ ban hành theo cấp khu vực, quốc gia quốc tế H Xa nữa, bệnh viện Mạng lưới Quốc tế cần phải cam kết trở thành bệnh viện khơng khói thuốc phải tiến hành ba hoạt động/dự án cụ thể nhằm giải vấn đề sức khoẻ cán nhân viên y tế, bệnh nhân, cộng đồng cải thiện hoạt động thường nhật tổ chức theo hướng tác động vào sức khoẻ Cơ sở liệu trang web công bố để đăng ký hoạt động dự án, cung cấp thông tin số chủ đạo bệnh viện hoạt động nâng cao sức khoẻ [52] Tại cấp độ quốc tế, có nhiều nỗ lực nhằm nhìn lại cách tổng thể xây dựng hệ thống đánh giá cho nâng cao sức khoẻ Hội thảo thường niên lần thứ thứ thành viên Mạng lưới Quốc gia Khu vực năm 1998 1999 vấn đề kết luận nay, việc đánh giá (nếu có) thường thực cấp độ dự án, có vài chiến lược đảm bảo chất lượng thực cấp độ mạng lưới hầu 11 hết thành viên trải qua khó khăn to lớn việc xây dựng áp dụng việc đánh giá Có nhiều phương pháp đánh giá khác cấp độ mạng lưới khu vực quốc gia, nhiên chưa có phương pháp xây dựng cách hoàn thiện [53] Một tài liệu tổng quan năm 1998 xác định cách tiếp cận khó khăn tồn việc đánh giá nâng cao sức khoẻ bệnh viện [54] Trong số công cụ tốt áp dụng, Công cụ Chứng nhận Bệnh viện (Hospital Accreditation Scheme) giành giải thưởng Bệnh viện lành mạnh Vương quốc Anh Các bệnh viện thức cơng nhận Bệnh viện nâng cao sức khoẻ sau áp dụng, tự đánh giá theo tiêu chuẩn đánh giá từ bên ngồi nhằm thẩm định q trình điều tra, vấn nhân viên bệnh nhân Một hệ thống tương tự thiết lập Đức bao gồm điều tra viên từ bệnh viện đại diện từ mạng lưới mà bệnh viện tham gia Những người đánh giá bên ngồi có vai trị định có đồng thuận mạng lưới Tuy nhiên, kinh nghiệm thu Đức cho thấy, vấn đề tài chính, việc kiểm tra gặp nhiều khó khăn Mạng lưới Đức áp dụng mơ hình hồn hảo Tổ chức quản lý chất lượng châu Âu (EFQM) Thẻ cân điểm (Balanced Scorecard) nhằm triển khai cách hệ thống hoạt động nâng cao sức khoẻ phù hợp với văn hoá cấu trúc tổ chức bệnh viện Báo cáo q trình hoạt động cơng việc trình bày tài liệu H P Vào năm 1994, Mạng lưới Ba Lan bắt đầu có hệ thống tự đánh giá giám sát hoạt động bệnh viện Tuy nhiên, tính hiệu lực tính tin cậy cơng cụ đánh giá q trình đánh giá khơng tiếp tục triển khai Tháng 12 năm 2000, mạng lưới Đan Mạch định đề xướng việc ban hành tiêu chuẩn, điều đề cập đến phần sau U H Các quốc gia khác thuộc Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Châu Âu trước đề xướng phương pháp tương tự, bao gồm kiểm tra bên ngoài, kiểm tra cấp, tự đánh giá điều tra Ngoài Châu Âu, Bộ Y tế Thái Lan tiến hành điều tra so sánh 17 bệnh viện nâng cao sức khoẻ với 23 bệnh viện bệnh viện nâng cao sức khoẻ [55] Họ thiết kế câu hỏi phát vấn để bệnh viện tự đánh giá việc thực thi chiến lược nâng cao sức khoẻ bệnh viện, câu hỏi bao gồm phần sau: 1/ Lãnh đạo quản lý; 2/ Phân bố nguồn lực phát triển nhân lực; 3/ Môi trường hỗ trợ; 4/ Nâng cao sức khoẻ cho nhân viên; 5/ Nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân gia đình; 6/ Nâng cao sức khoẻ cho cộng đồng Trước tiến hành so sánh hiệu lực, nhiều vấn đề phương pháp luận cần giải quyết; nhiên, điều tra có nhiều ý tưởng sáng tạo sử dụng tương lai Tại thời điểm này, cách tiếp cận mạng lưới khu vực/quốc gia khác Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Châu Âu giai đoạn khởi đầu [56, 57] Mặc dù Tổ chức Y tế Thế giới khơng có chủ ý đánh giá việc thực xếp hạng bệnh viện theo nâng cao sức khoẻ, việc thiếu đánh giá cách hệ thống hoạt động nâng cao sức khoẻ gây trở ngại đến tiến triển hoạt động 12 Chặng đƣờng Mặc dù, thập niên qua gặt hái nhiều tiến bộ, ý tưởng nâng cao sức khoẻ đưa chậm vào bệnh viện Có lẽ nhân tố lý giải điều thiếu chiến lược công cụ rõ ràng cho việc triển khai Những kiến thức cơng cụ trình bày tài liệu giúp đẩy nhanh bước tiến việc triển khai đảm bảo nâng cao sức khoẻ đạt vai trò quan trọng bệnh viện Ngày có nhiều chứng đáng tin cậy cho chương trình can thiệp nâng cao sức khoẻ hướng vào bệnh nhân, nhân viên cộng đồng Hơn nữa, công cụ xây dựng nhằm giúp chuyên gia y tế tối ưu hoá triển khai hoạt động nâng cao sức khoẻ Những chứng hoạt động, chiến lược nâng cao sức khoẻ, cơng cụ có chất lượng thứ giúp cho việc triển khai nâng cao sức khoẻ bệnh viện tốt hơn, trình bày chương H P U H 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO Constitution Geneva, World Health Organization, 1946 http://policy.who.int/cgibin/om_isapi.dll?infobase=Basicdoc&softpage=Browse_Frame_Pg42 Downie RS, Tannahill C & Tannahill A Health promotion Models and values Oxford, Oxford University Press, 1996 Antonovsky A Unravelling the mystery of health How people manage stress and stay well San Francisco, Jossey Bass, 1987 Health Promotion Glossary Geneva, World Health Organization, 1998 (WHO/HPR/HEP/98.1) (http://www.who.int/hpr/NPH/docs; hp_glossary_en.pdf) Ottawa Charter for Health Promotion Geneva, World Health Organization, 1986 (http://www.who.int/hpr/NPH/docs; Ottawa_charter_hp.pdf) Bensberg M What are health promoting emergency departments? Melbourne, Department of Human Services, Victoria State Government, 2000 Grossmann R Gesundheitsförderung durch Organizationsentwicklung – Organizationsentwicklung durch Projektmanagement In: Pelikan JM, Demmer K & Hurrelmann K Gesundheitsförderung durch Organizationsentwicklung München, Weinheim, 1993 Whitelaw S, Baxendale A, Bryce C, Machardy L, Young I & Witney E ‘Settings’ based health promotion: a review Health Promotion International, 2001, 16, 4, 339-353 Broesskamp-Stone U, Kickbusch I & Walter U Gesundheitsförderung In: Schwartz FW et al., Das Public Health Buch Gesundheit und Gesundheitswesen München, Urban & Schwarzenberg, 1997, 141-150 10 Healy J & McKee M The evolution of hospital systems In: McKee M & Healy J Hospitals in a changing Europe Oxford, Open University Press, 2001 11 Ackerknecht EH Geschichte der Medizin Stuttgart, Enke, 1986 12 Foucault M The birth of the clinic: an archaeology of medical perception London, Tavistock, 1973 EUR/05/5051709 page 18 13 Aday LA, Begley AC, Lairson DR, Skater CH Evaluating the medical care system Ann Arbor, Michigan, Health Administration Press, 1993 14 McKeown T The origins of human disease Oxford, Blackwell, 1993 15 Link BG, Phelan JC McKeown and the idea that social conditions are fundamental causes of disease Am J Public Health, 2002, 92(5):730-2 16 Colgrove J The McKeown thesis: a historical controversy and its enduring influence Am J Public Health, 2002, 92(5):725-9 17 Mackenbach JP The contribution of medical care to mortality decline: McKeown revisited J Clin Epidemiol, 1996, 49(11):1207- 1213 18 Illich I Medical Nemesis 1975 19 Carlson The end of medicine 1975 20 Kohn LT, Corrigan JM and Donaldson MS To Err Is Human:Building a Safer Health System Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, 2000 http://www.nap.edu/books/0309068371/html/ H P U H 14 21 Donabedian A Explorations in quality assessment and monitoring, Vol The definition of quality and approaches to its assessment Health Administration Press Ann Arbor, Michigan, 1980 22 Donabedian A Explorations in quality assessment and monitoring Vol The criteria and standards of quality Ann Arbor, Michigan, Health Administration Press, 1982 23 Palmer H, Donabedian A & Povar GJ Striving for quality in health care: an inquiry into policy and practice Ann Arbor, Michigan, Health Administration Press, 1991 24 Epstein AM The outcomes movement will it get us where we want to go? New England Journal of Medicine, Vol.26, 1990, 4:232, 266- 270 25 Garcia-Barbero M Evolution of health care systems In: Pelikan JM, Krajic K & Lobnig H (ed.) Feasibility, effectiveness, quality and sustainability of health promoting hospital projects Gamburg, G Conrad Health Promotion Publications, 1998, 27-30 26 Doherty D Challenges for Health Policy in Europe – What Role Can Health Promotion Play? In: Pelikan JM, Krajic K & Lobnig H (ed.) Feasibility, effectiveness, quality and sustainability of health promoting hospital projects Gamburg, G Conrad Health Promotion Publications, 1998, 36-41 27 Müller B, Münch E & Badura B Gesundheitsförderliche Oganisationsgestaltung im Krankenhaus Entwicklung und Evaluation von Gesundheitszirkeln als Beteiligungs- und Interventionsmodell Weinheim, Juventa, 1997 28 Ogden J Health Psychology: A Textbook Buckingham, Open University Press, 1996 EUR/05/5051709 page 19 29 Florin D & Basham S Evaluation of health promotion in clinical settings In: Thorogood M & Coombes Y (ed.) Evaluating health promotion Practice and methods Oxford, Oxford University Press, 2000, 140-150 30 Murray CL (ed.) The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020 Geneva, World Health Organization, 1996 31 Badura B, Grande G, Janßen H & Schott T Qualitätsforschung im Gesundheitswesen Ein Vergleich ambulanter und stationärer Versorgung Weinheim, Juventa, 1995 32 Pelikan JM, Garcia-Barbero M, Lobnig H & Krajic K (ed.) Pathways to a health promoting hospital Gamburg, G Conrad Health Promotion Publications, 1998 33 Pelikan JM, Krajic K & Lobnig H (ed.) Feasibility, effectiveness, quality and sustainability of health promoting hospital projects Gamburg, G Conrad Health Promotion Publications, 1998 34 Health promoting Hospitals – Short report from the co-operating centre for the period 1999/2000 Presentation given at the 8th International Conference of HPH Athens, Ludwig Boltzmann Institute for the Sociology of Health and Medicine (LBI), 2000 35 Groene O Evaluating Health Promotion Programmes in Hospitals Methodological and Practical Issues Master Thesis The London School of Hygiene & Tropical Medicine London, 2000 36 Johnson A & Baum F Health promoting hospitals: a typology of different organizational approaches to health promotion Health Promotion International, Vol 16, 2001, 3:281-287 37 Speller V, Learmonth A & Harrison D The search for evidence of effective health promotion BMJ, 315 (7104), 1997, 361-363 H P U H 15 38 Scott D & Weston R Evaluating health promotion Cheltenham, Stanley Thornes, 1998 39 Nutbeam D The challenge to provide ´evidence´ in health promotion Health Promotion International, Vol.14, 1999, 2:99-101 40 The Evidence of Health Promotion Effectiveness: Shaping Public Health in a New Europe A report for the European Commission by the International Union for Health Promotion and Education Part One: Core Document Part Two: Evidence Book, 1999 41 McKee M Settings 3: health promotion in the health care sector In: The evidence of health promotion effectiveness: Shaping public health in a new Europe Luxembourg, European Commission, 1999, 123-133 42 5th Global Conference on Health Promotion Mexico, 2000 http://www.who.int/hpr 43 9th International Conference of HPH http://www.euro.who.int/healthpromohosp/ EUR/05/5051709 page 20 44 Health Promotion Glossary Geneva, World Health Organization, 1998 (http://www.who.int/hpr/NPH/docs; hp_glossary_en.pdf) 45 Thorogood M & Coombes Y (ed.) Evaluating health promotion Practice and methods Oxford, Oxford University Press, 2000 46 Green LW Evaluation and measurement: some dilemmas for health education American Journal of Public Health, Vol 67, 1977, 155- 161 47 Rootman I, Goodstadt M, McQueen et al (ed.) Evaluation in Health Promotion: Principles and Perspectives Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000 48 McQueen DV Perspectives on health promotion: theory, evidence, practice and the emergence of complexity Health Promotion International, Vol 15, 2000, 95-97 49 McQueen DV Strengthening the evidence base for health promotion A report on evidence for the Fifth Global Conference on Health Promotion Mexico City, 5-9 June 2000 50 McDonald G Where next for evaluation? Health Promotion International, Vol 11, 1996, 3:171-173 51 Nutbeam D Evaluating health promotion - progress, problems and solutions Health Promotion International, 1998; 13: 27 – 44 52 WHO Health Promoting Hospitals Database: http://data.euro.who.int/hph/ 53 Report on the Fourth Workshop of National/Regional Health Promoting Hospitals Network Coordinators Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (EUR/ICP/DLVT 01 01 05) http://www.euro.who.int/healthpromohosp/publications/20020227_1 54 Report on the Fifth Workshop of National/Regional Health Promoting Hospitals Network Coordinators Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (EUR/ICP/DLVT 05 03 02) http://www.euro.who.int/healthpromohosp/publications/20020227_1 55 Auamkul N et al Result of a self-assessment of Health Promoting Hospitals Implementation in Thailand.2002 http://www.anamai.moph.go.th/newsletter/Presentation/HPHThailand.pdf 56 Groene O Managerial experiences of Health Promoting Hospitals Networks In: Health Promoting Hospitals Newsletter No 11, June 1998 http://www.univie.ac.at/hph/ 57 Annual Reports on Progress of National and Regional Health Promoting Hospitals Networks http://www.euro.who.int/healthpromohosp/publications/20020227_1 H P U H 16