Mười tám chiến lược cơ bản dành cho bệnh viện nâng cao sức khoẻ (hphsbvncsk)

NÂNG CAO SỨC KHỎE TẠI BỆNH VIỆN: QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG VÀ BẰNG CHỨNG (WHO-EU, 2005) Chương 3: Mười tám chiến lược dành cho Bệnh viện Nâng cao Sức khoẻ1 (HPHs/BVNCSK) (Jurgen M Pelikan, Christina Dietscherj, Karl Krajic, Peter Nowak) GIỚI THIỆU Trên sở Hiến chương Ottawa [1], Tổ chức Y tế Thế giới (Tổ chức YTTG) khu vực Châu Âu (WHO – EURO) đề xuất ba cấu phần hỗ trợ để định hướng lại bệnh viện theo hướng nâng cao sức khoẻ: H P - Phát triển lý thuyết [2]; Tuyên ngôn Budapest [3]; Khuyến nghị Vienna [4]; - Những kinh nghiệm từ việc thực dự án mơ hình “Sức khoẻ Bệnh viện” Tổ chức YTTG Vienna [5]; dự án thí điểm bệnh viện Châu Âu [6,7]; - Mạng lưới truyền thông đại chúng (các họp, hội nghị quốc tế thường niên từ năm 1993, hội thảo, tin, mạng lưới quốc gia khu vực, sở liệu, trang web, Trung tâm Hợp tác Nâng cao sức khoẻ bệnh viện chăm sóc sức khỏe Tổ chức YTTG, Trung tâm hợp tác Nâng cao sức khoẻ dựa chứng bệnh viện Tổ chức YTTG) [8,9] U H Năm 2001, Tổ chức YTTG thành lập nhóm làm việc nhằm phát triển khung chiến lược cập nhật dành cho bệnh viện nâng cao sức khỏe (BVNCSK) Tài liệu trình bày vắn tắt tập trung kết nhóm làm việc “Đưa sách BVNCSK vào hành động” Nhằm hiểu rõ mối liên hệ bệnh viện, nâng cao sức khoẻ tiềm cụ thể bệnh viện việc tham gia vào nâng cao sức khỏe, cần phải làm rõ số khía cạnh mơi trường bệnh viện số đặc điểm đặc trưng nâng cao sức khoẻ Môi trường bệnh viện môi trường động với áp lực thường trực ngày tăng nhằm thích ứng với thay đổi trị, kinh tế, thích ứng với mong đợi chuyên gia khách hàng liên quan đến quy trình nội dung dịch vụ bệnh viện Có hai khuynh hướng chung bật xu đổi bệnh viện là: - Chiến lược tái cấu tổ chức bệnh viện: Cần phải xác định lại phạm vi loại hình dịch vụ (ví dụ: phân biệt chức loại dịch vụ khác; cân Chương dựa thảo luận nhóm làm việc “Đưa sách nâng cao sức khoẻ bệnh viện vào hoạt động” Tổ chức y tế giới Chúng chân thành cảm ơn ý kiến đóng góp quý báu từ thành viên nhóm làm việc khác như: Elimar Brandt, Carlo Favaretti, Pascal Garel, Bernhard J Güntert, Oliver Gröne (WHO Barcelona), Ann Kerr, Elisabeth Marty-Tschumi, Raymond McCartney, Yannis Tountas dịch vụ dành cho bệnh nhân nội trú/ ngoại trú; cung cấp dịch vụ chữa bệnh cấp tính/ mãn tính /phục hồi chức năng; bổ sung cấu phần giáo dục sức khỏe; chun mơn hố loại hình bệnh viện khoa phịng; gắn kết với dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, dịch vụ xã hội hợp tác liên ngành) - Đảm bảo cải thiện chất lượng dịch vụ: Để cải thiện tính an tồn, tính phù hợp, tính hiệu quả, suất dịch vụ nâng cao hài lòng bên liên quan, nhiều bệnh viện tăng cường áp dụng cách tiếp cận chất lượng Quản lý chất lượng toàn diện (TQM), Quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn Châu Âu (EFQM), Tiêu chuẩn quản lý hệ thống chất lượng hệ thống môi trường (Chứng ISO), Thẩm định thông qua trọng vào Đánh giá y học dựa chứng Quyền bệnh nhân Để xác định đóng góp cụ thể nâng cao sức khoẻ chiến lược tái cấu bệnh viện cải thiện chất lượng bệnh viện, cần phải tuân theo định nghĩa Hiến chương Ottawa: “Nâng cao sức khoẻ trình tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tăng cường kiểm sốt từ cải thiện sức khỏe mình” Sức khoẻ hiểu tình trạng hồn tồn thoải mái thể chất, tinh thần xã hội không đơn tình trạng khơng có bệnh Các can thiệp nâng cao sức khoẻ bao gồm việc trì cải thiện sức khoẻ, có cách bảo vệ tăng cường trạng thái khỏe mạnh phòng bệnh điều trị chăm sóc H P Thuật ngữ “tạo điều kiện thuận lợi” Hiến chương Ottawa cho thấy thực tế sức khoẻ tạo người, vậy, mặt phụ thuộc vào khả định hướng họ, mặt khác phụ thuộc vào hội khích lệ môi trường mà họ sống hoạt động Chỉ trường hợp ngoại lệ, kiểm soát sức khoẻ định hoàn toàn các chuyên gia (từ hệ thống chăm sóc sức khoẻ hay hệ thống khác) Điều cho thấy bên cạnh việc đầu tư vào điều trị lâm sàng, đầu tư vào can thiệp nâng cao sức khỏe có ý nghĩa, ví dụ đầu tư vào: Giáo dục cho người tự quản lý sức khoẻ (tiếp cận theo lối sống) cải thiện môi trường để giúp tạo “lựa chọn sức khoẻ lựa chọn dễ dàng” [10] U H Tiếp theo Hiến chương Ottawa, thuật ngữ “tạo điều kiện thuận lợi” phát triển cụ thể thành khái niệm “trao quyền”_“là q trình mà thơng qua người kiểm sốt tốt định hành động ảnh hưởng đến sức khoẻ họ”[11] Trao quyền có liên quan đến bên liên quan bao gồm: cá nhân (individual actors), nhóm xã hội (social groups) cộng đồng (communities) Trao quyền kết hợp phương pháp tăng cường kỹ sống lực bên tham gia (ví dụ phương pháp thể nhu cầu, trình bày mối quan tâm họ, đề chiến lược để tham gia vào trình định) với phương pháp tạo mơi trường hỗ trợ tích cực thể chất, văn hóa xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe Các giải pháp để đạt hai mục đích giải pháp xã hội, văn hóa, tâm lý trị Hai thuật ngữ (“tạo điều kiện thuận lợi” “trao quyền”) thường sử dụng kết hợp để thể mục tiêu toàn diện thể ý nghĩa trao quyền mà thơng qua việc trao quyền mục tiêu cần hồn thành Trong danh sách nguyên tắc/tiêu chí hướng dẫn nâng cao sức khỏe, định nghĩa Nhóm đánh giá nâng cao sức khỏe Châu Âu Tổ chức YTTG (Rootman cộng sự, 2001, trang 4) [12], trao quyền nguyên tắc đầu tiên, nguyên tắc sau: - Sự tham gia (tham gia vào tất giai đoạn dự án) - Toàn diện (thúc đẩy, tăng cường sức khỏe mặt thể chất, tâm thần, xã hội tinh thần) - Hợp tác đa ngành quan liên quan - Tính cơng (được định hướng quan đảm bảo cơng bình đẳng xã hội) - Tính bền vững (mang lại thay đổi mà cá nhân cộng đồng trì khơng cịn nguồn hỗ trợ tài chính) - Lồng ghép chiến lược (sử dụng kết hợp nhiều cách tiếp cận khác – bao gồm phát triển sách, thay đổi tổ chức, phát triển cộng đồng, qui định, vận động, giáo dục truyền thông) H P Nếu nâng cao sức khỏe áp dụng để nâng cao chất lượng bệnh viện, mở rộng khái niệm kết gợi ý cấu trúc quy trình bệnh viện Khi mà lý luận chất lượng bệnh viện rõ ràng khái niệm kết bệnh viện mở rộng, khơng gồm kết mặt lâm sàng mà bao hàm chất lượng sống hài lịng người bệnh khía cạnh sức khoẻ U Nâng cao sức khỏe nhấn mạnh khía cạnh tâm lý xã hội kết sức khỏe (health outcome), đồng thời bổ sung số “năng lực sức khỏe” (health literacy), hay gọi khả định vấn đề sức khoẻ, mà trình độ cá nhân có khả tiếp thu, xử lý hiểu thông tin liên quan đến sức khoẻ dịch vụ y tế để đưa định đắn liên quan đến sức khoẻ nhân tố đầu đặc trưng đo lường q trình trao quyền (mang tính giáo dục) – dịch vụ liên quan Theo cách tiếp cận sở, nâng cao sức khỏe đưa khái niệm “các tác động đến sức khỏe sở” (health impact) ảnh hưởng bệnh viện quan sát, kiểm sốt, cải thiện Thành y tế tổng thể bệnh viện hiểu tổng hợp kết dịch vụ tác động – vật chất xã hội bệnh viện, với tư cách sở điều trị lâm sàng sở chăm sóc sức khỏe Việc mở rộng kết mong muốn dẫn đến việc mở rộng trọng tâm quy trình cải thiện chất lượng cấu trúc Sự khác biệt khái niệm có giá trị để phân biệt chiến lược nâng cao sức khoẻ khác triển khai bệnh viện để cải thiện sức khoẻ Các chiến lược tóm tắt thành hai nhóm chiến lược định hướng dịch vụ (chiến lược 1, 4, Bảng 1) chiến lược định hướng sở (chiến lược 3, 6) H Bảng 1: Sáu chiến lược chung nâng cao sức khỏe dành cho bên liên quan bệnh viện (bệnh nhân, cán y tế, cộng đồng) Nâng cao chất lượng NCSK điều trị chăm sóc, thơng qua trao quyền cho bên liên quan tự chăm sóc/ tự hồi phục nâng cao sức khỏe Nâng cao chất lượng NCSK điều trị chăm sóc, thơng qua trao quyền cho bên liên quan để hợp tác thực nâng cao sức khỏe Nâng cao chất lượng NCSK cho bệnh viện nâng cao sức khỏe & trao quyền cho bên liên quan Cung cấp dịch vụ NCSK cụ thể – trao quyền quản lý bệnh (giáo dục bệnh nhân) cho bên liên quan Cung cấp dịch vụ NCSK cụ thể – trao quyền phát triển lối sống NCSK (giáo dục sức khỏe) cho bên liên quan H P Cung cấp hoạt động NCSK cụ thể – tham gia vào nâng cao sức khỏe trao quyền phát triển cộng đồng cho bên liên quan Các chiến lược định hướng dịch vụ bao gồm: cải tiến chất lượng dịch vụ lâm sàng dịch vụ chăm sóc có (chiến lược 1, 2) chiến lược giới thiệu dịch vụ giáo dục ban đầu có tác động trung dài hạn tới sức khỏe (chiến lược 4, 5) Các chiến lược phân biệt dựa theo định hướng điều trị quản lý bệnh cụ thể (chiến lược 2, 4) chiến lược định hướng dịch vụ nhằm trì cải thiện sức khỏe (chiến lược 1, 5) Liên quan đến sở, chiến lược phát triển bệnh viện tự thân (chiến lược 3) phân biệt với chiến lược có tham gia bệnh viện việc phát triển sở cộng đồng (chiến lược 6) việc phát triển sở khác cộng đồng (ví dụ nơi làm việc trường học) Bằng việc định hướng lợi ích sức khỏe khơng kết lâm sàng, sáu chiến lược không áp dụng cho bệnh nhân (và người nhà họ), mà biến đổi theo cách khác để áp dụng cho cán y tế thành viên cộng đồng thuộc phạm vi phục vụ bệnh viện, dẫn đến kết có 18 chiến lược nâng cao sức khỏe bệnh viện U H Mặc dù số lượng chất lượng chứng tính khả thi, tính hiệu lợi ích sức khỏe đạt khác chiến lược, chiến lược có mơ hình thực hành hiệu chứng để chứng minh Để phân loại mô tả cụ thể, rõ ràng chiến lược này, chiến lược mô tả theo mục tiêu cụ thể thực tế mục tiêu đan xen vào CÁC CHIẾN LƯỢC ĐỊNH HƯỚNG BỆNH NHÂN Chiến lược cải thiện chất lượng NCSK dành cho bệnh viện cung cấp dịch vụ cấp cứu chữa trị bệnh cấp tính (acute hospital services) Trao quyền cho bệnh nhân để họ tự chăm sóc nâng cao sức khỏe/ tự trì/tự hồi phục sức khoẻ bệnh viện Bệnh nhân coi mục tiêu điều trị mà coi người cộng tác để tạo kết y tế, vậy, phải cân nhắc họ hồn thành vai trị bệnh nhân mối liên hệ ba tình trạng thể, tinh thần tình trạng xã hội Tuỳ theo tình trạng người, đóng góp bệnh nhân việc hợp tác để tạo kết y tế dao động từ việc tự chăm sóc, chăm sóc có hỗ trợ chuyên gia đến chăm sóc chuyên sâu (hỗ trợ máy móc y tế) Theo bốn tiêu chuẩn khái niệm phức tạp lợi ích sức khỏe, việc tự hồi phục sức khoẻ (reproduction) nhấn mạnh đến tất ba khía cạnh sức khỏe – thể chất (ví dụ dinh dưỡng đầy đủ), tâm thần (ví dụ có đủ khơng gian riêng bệnh viện), xã hội (ví dụ khả liên hệ với người thân, hỗ trợ bệnh nhân) Với mục tiêu giảm thiểu việc nằm viện tới mức có thể, cần phải đưa ngun tắc theo cho phép/khuyến khích việc tự chăm sóc nhiều có thể, cung cấp tối đa chăm sóc chuyên sâu cần thiết Để việc tự chăm sóc có khả thực điều kiện khó khăn người bệnh bị bệnh nặng, lại phải môi trường khác với môi trường gia đình quen thuộc, đồng thời chịu kiểm soát bệnh viện, cần phải cân nhắc đến khác biệt văn hoá người bệnh Trao quyền lần bao gồm khía cạnh thể chất, tâm thần xã hội, kiến thức, kĩ động thúc đẩy Điều lần lại xem đóng góp đặc trưng nâng cao sức khỏe H P Hiệu chiến lược không nghiên cứu cách hệ thống, nhiên có ví dụ can thiệp triển khai thành công số bệnh viện cụ thể, bao gồm: U - Dịch vụ thăm hỏi dịch vụ hỗ trợ người cán y tế (lay support service) để hỗ trợ nhu cầu tâm lý bệnh nhân [5]; - Thơng tin dịch vụ sẵn có bệnh viện dành cho bệnh nhân (ví dụ, làm đâu, thời gian thăm hỏi) nơi tiếp nhận bệnh viện [14]; - Đưa đề nghị lựa chọn để khuyến khích hoạt động bệnh nhân trách nhiệm thân họ (ví dụ, thể dục, hoạt động văn hóa, thư viện dành cho bệnh nhân, trao đổi, dịch vụ cà phê có kết nối internet phục vụ bệnh nhân); - Cung cấp hỗ trợ tâm lý để đối phó với căng thẳng lo âu liên quan đến việc nằm viện hay bệnh tật bệnh nhân (ví dụ bệnh ung thư) H Trao quyền cho bệnh nhân để tham gia vào hoạt động nâng cao sức khỏe/ thực điều trị chăm sóc Nhiệm vụ chăm sóc cấp tính đại bệnh viện (the modern acute care hospital) đưa dịch vụ chẩn đoán chữa bệnh dành cho trường hợp bệnh cấp tính (của loại bệnh tương đối nặng bệnh nhân có nhu cầu chẩn đốn kĩ thuật điều trị) giai đoạn cấp tính bệnh mạn tính – cho bệnh nhân nội trú ngoại trú Chiến lược nâng cao sức khỏe thứ hai liên quan đến truyền thống lâu đời thay đổi việc đảm bảo cải thiện chất lượng nhiệm vụ – bắt đầu với việc đào tạo y bác sỹ, vòng 20 năm trở lại lại hướng tới việc phát triển quy trình cấu trúc tổ chức hay hệ thống lớn Làm nâng cao sức khỏe đóng góp vào cải thiện chất lượng quy trình bệnh viện? Khái niệm trao quyền nhấn mạnh đến cần thiết việc cá nhân kiểm sốt sức khỏe thân - điều có ý nghĩa bối cảnh bệnh viện nơi mà bệnh nhân không xem đối tượng tác động can thiệp mà người hợp tác tạo can thiệp Với vai trò người hợp tác thực hiện, bệnh nhân phải tham gia tích cực vào quy trình, họ phải tạo điều kiện thuận lợi để tham gia cách tích cực vào quy trình Hình thức trao quyền khơng thể đạt với can thiệp lâm sàng/kĩ thuật y khoa mà cịn can thiệp truyền thơng/giáo dục sức khỏe Y khoa phải mở rộng theo hướng giáo dục Giáo dục liên quan đến phổ biến kiến thức (số liệu, thông tin), đào tạo kĩ tăng cường động thúc đẩy Khái niệm lợi ích sức khỏe rõ đầu liên quan can thiệp bệnh viện theo cách phức tạp hơn: đầu lâm sàng + chất lượng sống + hài lòng bệnh nhân + khả định vấn đề sức khoẻ (health literacy) Những đầu liên quan đến ba khía cạnh sức khỏe: thể chất, tinh thần xã hội Q trình điều trị tự phải trở nên phức tạp Trọng tâm hiệu điều trị, để tối ưu hố lợi ích sức khỏe, khía cạnh phịng bệnh nâng cao sức khỏe phải lưu ý cách thoả đáng trình điều trị (tránh nguy cách có hệ thống, tận dụng hội xây dựng nguồn nhân lực y tế - y sinh học, tâm thần, xã hội) H P U Một ví dụ thực hành trao quyền cho bệnh nhân hợp tác thực (co-production) việc cung cấp thông tin liên quan tới chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân, đào tạo tư vấn (ví dụ việc thơng tin cho bệnh nhân cách thức họ đóng góp vào q trình hồi phục sức khỏe; việc đưa mô tả phương pháp thay phản ứng phụ), để tạo điều kiện cho bệnh nhân tham gia vào quy trình chẩn đốn (ví dụ việc cung cấp tất thơng tin cần thiết); tham gia vào trình định liên quan đến việc điều trị; tham gia vào q trình điều trị chăm sóc (ví dụ việc tuân thủ điều trị) H Có chứng rõ ràng hình thức trao quyền làm giảm biến chứng hậu phẫu, giúp phục hồi nhanh chóng bệnh nhân sau phẫu thuật [13] Phát triển bệnh viện thành sở hỗ trợ, nâng cao sức khỏe trao quyền cho bệnh nhân Bệnh viện khơng gồm có quy trình dịch vụ, mà cịn bao gồm bối cảnh mà dịch vụ cung cấp Giống dịch vụ tạo kết (về sức khỏe), bối cảnh/ hồn cảnh/ mơi trường có tác động liên quan đến sức khỏe Có tác động môi trường vật chất (nhiễm khuẩn bệnh viện, chất lượng khơng khí, nhiệt độ, hội chứng “nhà kín” (sick building syndrome), v.v…) tác động môi trường xã hội bệnh viện (cùng với cấu trúc tổ chức văn hố nó) làm ảnh hưởng đến hội hợp tác thực tự chăm sóc bệnh nhân tất nhiên ảnh hưởng việc điều trị chăm sóc chuyên sâu dành cho bệnh nhân Đóng góp NCSK cho việc phát triển sở gì? Nâng cao sức khỏe trọng đến môi trường hỗ trợ - thể chất xã hội, mở rộng tập trung vào kết điều trị bao gồm đầu lâm sàng khía cạnh khác lợi ích sức khỏe Một ví dụ cho chiến lược tạo cách nhìn đồng thuận bối cảnh, tác động chứng minh có ảnh hưởng tích cực sức khỏe [15] Trên ba chiến lược định hướng bệnh nhân, nhằm tăng cường chất lượng dịch vụ chăm sóc cấp tính bệnh viện nâng cao sức khỏe, có tác động đáng kể việc nâng cao lợi ích sức khoẻ can thiệp bệnh viện Nhưng trở ngại thời gian tiến hành can thiệp bệnh viện ngày trở nên ngắn hơn, kỳ vọng bệnh viện cung cấp loại dịch vụ khác, đảm bảo tính bền vững hiệu lâu dài điều trị bệnh viện Dịch vụ NCSK dành cho bệnh nhân nằm viện Trao quyền cho bệnh nhân quản lý nâng cao sức khỏe bệnh mạn tính H P Các can thiệp mặt chun mơn bệnh viện nhìn chung cung cấp giai đoạn quan trọng trình tiến triển bệnh, tạo sở để hồi phục sức khỏe kiểm soát bệnh mạn tính Nội dung phục hồi sức khỏe quản lý bệnh tật hàng ngày (ngăn cho bệnh tiến triển nặng thêm, phòng ngừa hậu tiêu cực dài hạn, phòng ngừa hậu xã hội v.v…) thực chủ yếu thân người bệnh – với hỗ trợ chuyên sâu bệnh viện, dịch vụ chuyên môn, bác sĩ gia đình dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác hỗ trợ buồng bệnh Giai đoạn kéo dài lâu nhiều nằm ngồi tầm kiểm sốt bệnh viện, quan trọng để đạt kết hồi phục sức khỏe chất lượng sống Hỗ trợ chuyên sâu dành cho giai đoạn giáo dục trọng tâm: cung cấp thông tin ban đầu, tư vấn đào tạo U H Bệnh viện phải tính đến giai đoạn nói việc tự cung cấp dịch vụ điều trị cần thiết (necessary disease specific support) giới thiệu bệnh nhân tới sở điều trị chuyên khoa (specialised providers) khác hệ thống y tế Bệnh phức tạp việc điều trị bệnh thuộc phía bệnh viện, đương nhiên điều này đòi hỏi quy định hợp pháp quy tắc tài cho phép cung cấp dịch vụ cách có hệ thống Đề cập đến bệnh viện nâng cao sức khỏe, có nhiều ví dụ can thiệp hiệu quả, ví dụ giáo dục sức khỏe cho người bệnh người nhà bệnh nhân bệnh tiểu đường hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) [16] Trao quyền cho bệnh nhân phát triển lối sống nâng cao sức khỏe Lợi ích sức khỏe can thiệp bệnh viện chí gia tăng thực theo quan điểm lâu dài Sức khỏe tương lai cải thiện cách thay đổi lối sống – giảm nguy bệnh tật tăng sức đề kháng thân [17] [18] [19] Hoạt động giáo dục sức khỏe (thông tin, tư vấn, đào tạo) chủ yếu sử dụng để tác động đến lối sống cá nhân Những loại dịch vụ đưa nhiều nhà cung cấp khác nhau, ví dụ số nhà cung cấp khác dịch vụ chăm sóc sức khỏe, dịch vụ xã hội Bệnh viện nơi thích hợp để cung cấp dịch vụ này, thân có mối quan hệ hình thành phát triển với bệnh nhân trình họ điều trị bệnh đó, bệnh viện nơi cung cấp kiến thức có uy tín lĩnh vực y tế Giáo dục sức khỏe trở thành cấu phần chương trình truyền thông giáo dục, tận dụng mối liên hệ với bệnh nhân thời gian bệnh nhân bệnh viện nói Đầu tư theo hướng giúp bệnh viện trở thành trung tâm sức khỏe thực Sự tham gia vào nâng cao sức khỏe trao quyền cho việc phát triển sở hạ tầng cộng đồng đáp ứng nhu cầu đặc trưng bệnh nhân Các chứng cho thấy lối sống khỏe mạnh phụ thuộc phần vào kiến thức, kĩ động lực/mong muốn cá nhân, phụ thuộc nhiều vào môi trường hỗ trợ khác như: sách/pháp luật, điều kiện kinh tế - xã hội, khuyến khích/cản trở từ phía người thân/cộng đồng, hay yếu tố văn hóa Điều với việc quản lý sức khỏe người bệnh xây dựng lối sống lành mạnh H P Bệnh viện có nhiều thơng tin kiến thức vấn đề quản lý liên quan đến sức khỏe người bệnh nguy đặc trưng bệnh Bệnh viện sử dụng thơng tin bệnh án tìm hiểu xây dựng báo cáo y tế vấn đề sức khỏe cụ thể để từ vận động, huy động quan tâm cá nhân, nhóm bệnh nhân cộng đồng tới vấn đề sức khỏe Bệnh viện phải xây dựng quy trình cụ thể cho hoạt động cần phải có nguồn lực để thực chúng U NÂNG CAO SỨC KHỎE CÁN BỘ NHÂN VIÊN Y TẾ H Mặc dù nhiệm vụ hàng đầu bệnh viện chăm sóc bệnh nhân, nhiên bệnh viện có tác động quan trọng đến sức khỏe cán nhân viên y tế, Châu Âu nơi cán nhân viên y tế chiếm 3% lực lượng lao động Trên quan điểm nâng cao sức khỏe, sách/quy định bệnh viện phải bao gồm vấn đề ảnh hưởng bệnh viện tới sức khỏe cán nhân viên y tế bệnh viện Điều mối quan tâm cán nhân viên y tế sách y tế chung, mà phản ánh giá trị bệnh viện trước hết sở làm việc cán nhân viên y tế người lao động Nhìn chung, chiến lược áp dụng người bệnh hàm ý góp phần vào cải thiện sức khỏe cho cán y tế Có ba chiến lược để nâng cao sức khỏe liên quan đến chất lượng bệnh viện môi trường làm việc cho nhân viên, hai số định hướng trực tiếp vào cá nhân nhóm cán bộ, chiến lược lại hướng đến bệnh viện sở làm việc Trao quyền cho cán nhân viên y tế tự phục hồi / tự chăm sóc nâng cao sức khỏe Trước cán nhân viên y tế sử dụng sức khoẻ thân công cụ làm việc, họ phải chăm sóc sức khoẻ bao người bình thường khác Vì cán nhân viên y tế phải tạo điều kiện thuận lợi để tự phục hồi / tự chăm sóc nâng cao sức khoẻ thân suốt thời gian làm việc bệnh viện (ví dụ thơng qua việc nghỉ giải lao, chăm sóc dinh dưỡng, trợ cấp/chế độ đãi ngộ, hoạt động Đảng/Đoàn, v.v.) Trao quyền cho cán nhân viên y tế để hợp tác nâng cao sức khỏe công việc Các công việc bệnh viện (điều trị, chăm sóc, hoạt động hỗ trợ) tác động đến sức khỏe bệnh nhân, mà tác động đến sức khỏe người cung cấp dịch vụ Điều thừa nhận (nhưng thường không thực đầy đủ) quy định làm việc thực hành y khoa Giá trị bổ sung nâng cao sức khỏe thu hút ý tới việc tự kiểm soát yếu tố định sức khỏe q trình làm việc theo cách người quản lý trao quyền cho cán nhân viên y tế quản lý trình làm việc hành vi nâng cao sức khoẻ cán nhân viên y tế Xây dựng bệnh viện thành sở hỗ trợ, nâng cao sức khỏe trao quyền cho cán nhân viên y tế Bệnh viện mơi trường vật chất xã hội có tác động đến sức khỏe cán nhân viên y tế nhiều nhiều so với bệnh nhân Bệnh viện nơi làm việc nguy hiểm/độc hại, ví dụ bệnh viện tồn nguy vật lý (ví dụ: cán nhân viên y tế phơi nhiễm với tác nhân sinh học, hóa học, hạt nhân), nguy sức khỏe tâm thần (do căng thẳng việc khám/điều trị bệnh, áp lực trực đêm), nguy xã hội (ví dụ: việc trực đêm có ảnh hưởng tới đời sống cán nhân viên tế, nguyên nhân gây xung đột) H P Điều kiện làm việc có tác động đến sức khỏe ảnh hưởng cần phải giải môi trường làm việc, tổ chức bệnh viện chịu trách nhiệm tác động Do vậy, cần thiết phải phối kết hợp ba chiến lược để nâng cao sức khỏe cán nhân viên y tế Ngồi ra, bệnh viện có ba chiến lược để lựa chọn nhằm tối ưu hố tình trạng sức khoẻ cán nhân viên y tế U H 10 Trao quyền cho cán nhân viên y tế quản lý nâng cao sức khỏe bệnh nghề nghiệp Bệnh viện hỗ trợ cán nhân viên y tế giải bệnh đau ốm nghề nghiệp việc đưa dịch vụ định hướng cho cá nhân nhóm, trao quyền cho họ quản lý nâng cao sức khỏe bệnh tật [20] 11 Trao quyền cho cán nhân viên y tế để xây dựng lối sống lành mạnh Bệnh viện tăng cường sức khỏe cán nhân viên y tế cách cải thiện hành vi sức khỏe, đặc biệt hành vi sức khỏe gắn liền với hoạt động cụ thể liên quan với nhiều nguy (hút thuốc, uống rượu, tập thể dục, dinh dưỡng lành mạnh) Các hoạt động có ý nghĩa đặc biệt chúng hỗ trợ cá nhân thực sách nâng cao sức khỏe chung bệnh viện, giống bệnh viện khơng khói thuốc, tạo điều kiện cho cán nhân viên y tế làm gương việc thực hành vi sức khoẻ lành mạnh 12 Sự tham gia vào nâng cao sức khỏe trao quyền phát triển sở hạ tầng cộng đồng cho nhu cầu cụ thể cán nhân viên y tế Khi đề cập đến lối sống, bệnh nhân cán nhân viên y tế phụ thuộc vào đặc điểm cá nhân mà vào điều kiện sống cộng đồng Ngồi ra, điều kiện sống có ảnh hưởng quan trọng đến chất lượng sống Chính bệnh viện cải thiện tác động lên sức khỏe cán nhân viên y tế thông qua việc tham gia vào phát triển cộng đồng định hướng dành cho cán nhân viên y tế Những ví dụ điển hình bao gồm: xây dựng nhà trẻ phạm vi bệnh viện; đảm bảo sẵn có phương tiện công cộng nhà dành cho cán nhân viên bệnh viện, cửa hàng mở cửa vào phù hợp với cán nhân viên y tế dịch vụ công cộng khác NÂNG CAO SỨC KHỎE DÂN CƯ TRONG CỘNG ĐỒNG SỞ TẠI Bệnh viện ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng trước tiên thông qua ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân sức khoẻ cán nhân viên y tế bệnh viện Nhưng bệnh viện có ảnh hưởng lên cân sức khỏe dân cư khu vực lận cận bệnh viện, hay khu vực chịu tác động cải thiện nhờ bệnh viện Trước tiên, phải nói đến điểm độc đáo có liên quan đặc biệt đến việc bàn luận này: Đối với bệnh nhân cán nhân viên y tế, bệnh viện có mối liên quan trực tiếp thực mật thiết Mối liên hệ đối tượng khác số khía cạnh Đối với nhiều tất thành viên cộng đồng, bệnh viện nhà cung cấp dịch vụ y tế chủ đạo đầy tiềm H P Một lần nữa, có ba chiến lược cải thiện chất lượng mối liên hệ bệnh viện với dân cư cộng đồng U 13 Trao quyền cho cộng đồng để tự chăm sóc nâng cao sức khỏe việc tạo đầy đủ hội sử dụng dịch vụ y tế bệnh viện đau ốm Có thể tiếp cận sử dụng dịch vụ bệnh viện cách phù hợp kịp thời yếu tố quan trọng việc tự phục hồi sức khoẻ cá nhân Nâng cao sức khỏe thu hút ý tới thực tế bệnh viện đóng góp cách tích cực để cải thiện việc tiếp cận dịch vụ bệnh viện H 14 Trao quyền cho cán nhân viên y tế người chăm sóc, phục vụ bệnh nhân để hợp tác nâng cao sức khỏe điều trị chăm sóc sau điều trị cho bệnh nhân Khoảng thời gian nằm viện ngày trở nên ngắn bệnh viện cần thấy cộng đồng đảm nhận trách nhiệm chăm sóc cho bệnh nhân sau viện Trong trường hợp bệnh viện cần nâng cao lực cho cán nhân viên y tế tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu/ dịch vụ y tế tư nhân nâng cao lực cho người chăm sóc, phục vụ bệnh nhân để họ thực chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân sau xuất viện Bệnh viện đảm nhận trách nhiệm việc quản lý tình hình chăm sóc bệnh nhân nói chung sau viện Như vậy, nói đóng góp đặc trưng nâng cao sức khỏe vào trình tập trung vào trao quyền 15 Xây dựng bệnh viện thành sở nâng cao sức khỏe trao quyền cho cộng đồng Bệnh viện môi trường vật chất xã hội tác động đến sức khỏe người phạm vi mà cịn đến người sống làm việc khu vực xung 10 quanh Trên quan điểm chất lượng, hậu tiêu cực bệnh viện gây với sức khỏe (ơ nhiễm khơng khí, chất thải, tiếng ồn, giao thông) cần phải giải Cũng quan điểm này, tác động tích cực cần trọng Cơ sở vật chất bệnh viện sẵn sàng phục vụ người bên khu vực lân cận, bệnh viện đóng vai trị trung tâm văn hóa, thể thao [21] Ngồi ra, giống với bệnh nhân cán y tế, bệnh viện có ba chiến lược để lựa chọn nhằm tối đa hoá hiệu chiến lược người dân nói chung cộng đồng Bệnh viện thực điều việc mở rộng khả tiếp cận dịch vụ nâng cao sức khỏe cụ thể (trong trường hợp cần thiết) tham gia vào việc phát triển cộng đồng dành cho nhóm cư dân Các điều kiện pháp luật cung cấp tài cụ thể tạo điều kiện thuận lợi gây trở ngại tham gia bệnh viện vào hoạt động 16 Trao quyền cho cộng đồng dân cư để quản lý nâng cao sức khỏe bệnh mạn tính Bệnh viện hỗ trợ quản lý bệnh mạn tính cho người khơng bệnh nhân việc cung cấp dịch vụ định hướng cho cá nhân dịch vụ định hướng cho nhóm nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc quản lý nâng cao sức khỏe bệnh mạn tính Bệnh viện có vị đặc biệt để đưa đề nghị bệnh cụ thể gặp cho nhóm trao quyền cho bệnh nhân thơng qua việc chia sẻ quan điểm, cách đánh giá tình hình (các nhóm đồng đẳng) H P 17 Trao quyền cho cộng đồng dân cư phát triển lối sống lành mạnh nhằm nâng cao sức khỏe U Một lý lẽ tranh luận tương tự áp dụng cho phát triển lối sống lành mạnh nhằm nâng cao sức khoẻ 18 Tham gia vào phát triển cộng đồng để nâng cao sức khỏe H Vận động phát triển cộng đồng nhằm đáp ứng nhu cầu người bệnh cán nhân viên y tế nói riêng đồng thời đáp ứng nhu cầu cộng đồng nói chung… Vì bệnh viện chia sẻ sở liệu dịch tễ học vào việc quy hoạch thị, chương trình nâng cao sức khoẻ nơi làm việc, ủng hộ cho nhóm dân tộc thiểu số v.v… TỔNG QUAN VỀ 18 CHIẾN LƯỢC NÂNG CAO SỨC KHỎE BỆNH VIỆN Bằng việc đưa sáu chiến lược chung dành cho ba nhóm đối tượng đích bệnh nhân, cán nhân viên y tế cộng đồng, có ma trận 18 chiến lược dành cho Nâng cao Sức khỏe Bệnh viện, tổng kết bảng Một số nhận xét chung: - Các chiến lược có (một phần) trùng lặp - Các chiến lược (một phần) xây dựng dựa vào - Các chiến lược tốt phải lập kế hoạch mối liên hệ với chiến lược khác (nhằm lợi dụng tính hiệp lực) 11 - Cách tiếp cận cần kết hợp giải pháp riêng lẻ xung quanh sách chủ đề (ví dụ: hút thuốc lá) Mặc dù chiến lược có liên quan với chúng khơng thể triển khai thực theo cách thức tất lúc - mà phải được lập kế hoạch cách cụ thể Bảng 2: 18 chiến lược Nâng cao Sức khỏe Bệnh viện NCSK cho/bởi… Bệnh nhân Nhân viên Cộng đồng Nâng cao chất lượng NCSK điều trị & chăm sóc thơng qua trao quyền bên liên quan để tự phục hồi nâng cao sức khỏe Trao quyền cho bệnh nhân để tự chăm sóc / tự trì/tự phục hồi nâng cao sức khỏe bệnh viện (PAT - 1) Trao quyền cho cán y tếđể tự chăm sóc / tự trì/tự phục hồi nâng cao sức khỏe bệnh viện (STA - 1) Trao quyền cho cộng đồng để tự chăm sóc /tự phục hồi nâng cao sức khỏe thông qua tiếp cận bệnh viện cách thoả đáng (COM - 1) Nâng cao chất lượng NCSK điều trị & chăm sóc thơng qua trao quyền bên liên quan để hợp tác nâng cao sức khỏe Trao quyền cho bệnh nhân để tham gia / hợp tác nâng cao sức khỏe điều trị chăm sóc (PAT - 2) Trao quyền cho cán y tế để tham gia / hợp tác nâng cao sức khỏe điều trị chăm sóc (STA - 2) Trao quyền cho chuyên gia y tế cộng đồng để hợp tác nâng cao sức khỏe điều trị chăm sóc sau điều trị bệnh nhân (COM - 2) Nâng cao chất lượng bệnh viện để trao quyền nâng cao sức khỏe cho bên liên quan Phát triển bệnh viện thành sở hỗ trợ, nâng cao sức khỏe trao quyền cho bệnh nhân (PAT - 3) Phát triển bệnh viện thành sở hỗ trợ, nâng cao sức khỏe trao quyền cho cộng đồng (COM 3) Cung cấp dịch vụ NCSK cụ thể – trao quyền quản lý bệnh tật (giáo dục bệnh nhân) cho bên liên quan H Phát triển bệnh viện thành sở hỗ trợ, nâng cao sức khỏe trao quyền cho cán nhân viên y tế (SAT - 3) Trao quyền cho bệnh nhân quản lý nâng cao sức khỏe bệnh mạn tính (sau viện) (PAT 4) Trao quyền cho cán nhân viên y tế quản lý nâng cao sức khỏe bệnh nghề nghiệp (STA - 4) Trao quyền cho cộng đồng dân cư quản lý nâng cao sức khỏe bệnh mạn tính (COM - 4) Cung cấp dịch vụ NCSK cụ thể – trao quyền xây dựng lối sống lành mạnh Trao bệnh dựng mạnh Trao quyền cho cán nhân viên y tế xây dựng lối sống lành mạnh để nâng Trao quyền cho cộng đồng dân cư xây dựng lối sống lành mạnh để nâng H P U quyền cho nhân xây lối sống lành để nâng cao 12 (giáo dục bệnh sức khỏe (sau cao sức khỏe (STA - cao sức khỏe (COM nhân) cho bên viện) (PAT - 5) 5) - 5) liên quan Cung cấp dịch vụ NCSK cụ thể – tham gia vào nâng cao sức khoẻ trao quyền phát triển cộng đồng nâng cao sức khỏe cho bên liên quan Sự tham gia vào nâng cao sức khỏe & trao quyền phát triển sở hạ tầng cộng đồng cho nhu cầu đặc trưng bệnh nhân (PAT- 6) Sự tham gia vào nâng cao sức khỏe & trao quyền phát triển sở hạ tầng cộng đồng cho nhu cầu đặc trưng cán nhân viên y tế (STA - 6) Sự tham gia vào nâng cao sức khỏe & trao quyền phát triển sở hạ tầng cộng đồng cho toàn dân cư (COM - 6) Một bệnh viện muốn đạt tiêu chuẩn “Bệnh viện Nâng cao Sức khỏe” định phải đầu tư chiến lược 1, 2, cho bệnh nhân, cán nhân viên y tế cộng đồng, – phụ thuộc vào bối cảnh mà dịch chăm sóc sức khỏe khác có cộng đồng khuôn khổ luật pháp tài – đồng thời nên đầu tư vào chiến lược – (dành cho bệnh nhân, cán y tế cộng đồng) H P Đưa sách nâng cao sức khỏe vào hành động Sự khác biệt đảm bảo/ phát triển chất lượng NCSK dịch vụ NCSK với tư cách mục tiêu lập kế hoạch chiến lược, có liên quan đến trình triển khai thực Đối với dịch vụ NCSK mới, việc triển khai thực chương trình nâng cao sức khỏe cụ thể, chủ yếu giáo dục, liên quan đến chiến lược - (dành cho bệnh nhân, cán nhân viên y tế cộng đồng) phải thực kĩ cẩn thận giống dịch vụ (dựa nguyên tắc quản lý dự án, v.v…) Đảm bảo/ phát triển chất lượng NCSK theo hướng tồn diện địi hỏi khắt khe U H Giống quản lý chất lượng, nguyên tắc nâng cao sức khỏe phải nhận thức rõ tất định liên quan bệnh viện (quản lý định mặt chuyên mơn tất nhóm cán chun mơn bệnh viện) Để nhận thức cách tiếp cận toàn diện BVNCSK, BVNCSK cần hệ thống hỗ trợ theo cách giống thực để đảm bảo chất lượng nhiều bệnh viện Hệ thống hỗ trợ BVNCSK cụ thể lồng ghép với hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện tại, phát triển thành hệ thống riêng Có ví dụ việc lồng ghép với hệ thống quản lý chất lượng có từ trước [22] Để triển khai giải pháp liên tục, hữu ích ln làm việc với sách cụ thể (ví dụ dinh dưỡng, thuốc lá, quản lý căng thẳng, chăm sóc liên tục) Những sách phải dựa kế hoạch chiến lược bệnh viện (dựa vấn đề liên quan cụ thể mong đợi môi trường bệnh viện) Cách tiếp cận BVNCSK toàn diện đưa đến cải tiến sau bệnhviện: Liên quan đến kết 13 Định nghĩa rộng kết sức khỏe biện luận đây, phải theo dõi, tồn nhu cầu phải định nghĩa lại số đặc trưng can thiệp nâng cao sức khỏe (kết lâm sàng + sức khỏe tổng thể, chất lượng sống, hài lịng bệnh nhân, cơng y tế đặc trưng nâng cao sức khỏe – khả định liên quan đến sức khoẻ (health literacy)) Liên quan đến Cơ cấu quy trình nhằm tạo kết sức khỏe Để đạt thành sức khỏe theo chiều hướng trên, cấu trúc quy trình bệnh viện cần phải cải thiện phải tuân theo nguyên tắc tiêu chí nâng cao sức khỏe: - Nâng cao sức khỏe phải mục tiêu rõ ràng giá trị sứ mệnh bệnh viện (cần bao gồm đề cập đến quyền, sức khoẻ bệnh nhân, cán nhân viên y tế cộng đồng v.v.) - Cần phải có cam kết rõ ràng ban giám đốc bệnh viện để phát triển bệnh viện theo hướng nâng cao sức khoẻ Cần phải có văn chiến lược sách nâng cao sức khỏe trình bày rõ ràng, có mục đích, mục tiêu cụ thể, chiến lược nâng cao sức khỏe, sách để đạt chúng Và hữu ích có kế hoạch hành động nâng cao sức khỏe hàng năm với ngân sách dự tính cụ thể dành cho nâng cao sức khỏe trình bày rõ ràng - H P Rất cần thiết phải có cấu quản lý nâng cao sức khỏe cụ thể văn đáng tin cậy bao gồm nguyên tắc nâng cao sức khỏe, mục tiêu chung mục tiêu cụ thể cấu quản lý Một ví dụ cho cấu quản lý là: có Ban điều hành nâng cao sức khỏe, có tham gia cán bệnh viện tất cấp độ (giữa cán chuyên môn, cấp, khoa phòng), bệnh nhân người nhà bên liên quan cần bảo vệ, nhóm/nhà quản lý nâng cao sức khỏe, cung cấp hỗ trợ liên tục cho can thiệp NCSK (các cán chuyên mơn, khoa phịng), mạng lưới người đầu mối nâng cao sức khỏe tất đơn vị bệnh viện, sách hướng dẫn triển khai nâng cao sức khỏe hữu ích thực hành hàng ngày U H - Để ảnh hướng tới thực hành nâng cao sức khỏe hàng ngày, NCSK phải lồng ghép vào tiêu chuẩn, hướng dẫn, qui trình lâm sàng định hành động hàng ngày - Cán nhân viên y tế phải thông tin tham gia thường xun Các ví dụ là: chu trình y tế, hệ thống đề xuất dành cho cán nhân viên y tế, dự án triển khai thực hiện, tin thơng báo, trình bày hàng năm, diễn đàn trang web Giáo dục đào tạo dành cho cán nhân viên y tế lãnh đạo phải cung cấp nguồn lực phân bổ từ trước nguồn bổ sung khác - Nên chủ động tìm kiếm mạng lưới với nhà cung cấp dịch vụ nâng cao sức khỏe bên liên quan khác cộng đồng 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ottawa Charter for Health Promotion Geneva, World Health Organization, 1986 Milz H, Vang J Consultation on the role of Health Promoting Hospitals In: Health Promotion International 3, 1989, 425-427 The Budapest Declaration on Health Promoting Hospitals World Health Organization Regional Office for Europe, 1991 The Vienna Recommendations on Health Promoting Hospitals, World Health Organization Regional Office for Europe, 1997 Nowak P, Lobnig H, Krajic K, Pelikan JM Case Study Rudolfstiftung Hospital, Vienna, Austria – WHO Model Project “Health and Hospital” In: Pelikan JM, Garcia -Barbero M, Lobnig H, Krajic K Pathways to a Health Promoting Hospital Experiences from the European Pilot Hospital Project 1993-1997 Gamburg, G Conrad Health Promotion Publications, 1998, 47-66 H P Pelikan JM, Garcia-Barbero M, Lobnig H, Krajic K Pathways to a Health Promoting Hospitals Experiences from the European Pilot Hospital Project 1993-1997 Gamburg, Health Promotion Publications, 1998 Pelikan JM, Krajic K, Lobnig H, Dietscher C Structure, Process and Outcome of the European Pilot Hospital Project – a summary In: Pelikan JM, Garcia -Barbero M, Lobnig H, Krajic K Pathways to a Health Promoting Hospital Experiences from the European Pilot Hospital Project 1993-1997 Gamburg, Health Promotion Publications, 1998 U Health Promoting Hospitals www.euro.who.int/healthpromohosp Copenhagen, World Health Organization H WHO Collaborating Centres on Health Promot ion in Hospitals and Health Care http://www.hph-hc.cc/ 10 Health 21: An introduction to the health for all policy framework for the WHO European Region, European Health for all Series No.5, World Health Organization Regional Office for Europe (Eds.)(1998) 11 Health Promotion Glossary World Health Organization, 1998 12 Rootman I, Goodstadt M, Hyndman B, McQueen DV, Potvin L, Springett J, Ziglio E Evaluation in health promotion: principles and perspectives European Series, No 92, Copenhagen, WHO Regional Publications, 2001 13 Johnston M, Vögele C Welchen Nutzen hat psychologische Operationsvorbereitung? Eine Metaanalyse der Literatur zur psychologischen Operationsvorbereitung Erwachsener In: Schmidt, L.R (Eds.): Psychologische Aspekte medizinischer Maßnahmen Berlin, Springer, 1992, 215-246 14 www.griffinhealth.org 15 15 Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J Influence of context effects on health outcomes: a systematic review In: The Lancet, Vol 357, 2001, 757-762 16 Devine EC, Pearcy J Meta -analysis of the effects of psychoeducational care in adults with chronic obstructive pulmonary disease In: Patient Education and Counseling, Vol 29, 1996, 2:167-178 17 European Code Against Cancer http://telescan.nki.nl/code/en_code.html 18 Willett WC Diet, nutrition and avoidable cancer In: Environmental Health Perspectives, Vol 103, 8, 1995 19 Physical inactivity a leading cause of disease and disability World Health Organization (Eds.) 2002 20 Kilian K, Paul R Staff Empowerment as a measure of progress in occupational health promotion: Theoretical foundation and baseline data from a Health Promoting Hospital In: Health gain measurements as a stool for hospital management and health policy Proceedings of the 3rd International Conference on Health Promoting Hospitals Linköping, 1996 H P 21 Eysymontt Z, Baczek Z, Marzec A The Upper Silesian Rehabilitation Centre „Repty‟ in Ustron as a Pilot Health Promoting Hosptial In: Pelikan JM, Garcia -Barbero M, Lobnig H, Krajic K Pathways to a Health Promoting Hospital Experiences from the European Pilot Hospital Project 1993-1997 Gamburg, G Conrad Health Promotion Publications, 1998, 293308 U 22 Brandt E (Ed.) Qualitätsmanagement und Gesundheitsförderung im Krankenhaus: Handbuch zur EFQM-Einführung Neuwied & Kriftel, Luchterhand, 2001 H 16