Cachier d urologie - part 7 doc

cahier d' urologie 106 Cancer du rein non métastatique 3 - Histologie et grade L’histologie est caractérisée par son grand polymorphisme cellulaire. On retrouve une prolifération épithéliale de grandes cellules claires prédominantes, plus ou moins associées à des cellules granuleuses acidophiles (ou éosinophiles), plus rarement à des cellules basophiles dont certaines sont d’aspect papillaire ; exceptionnellement la prolifération est fusiforme, et alors de pronostic très sombre. Le grade et le stade sont deux éléments fondamentaux du pronostic. Le grade va de I à IV exprimant la différenciation cellulaire. C'est le grade de Fuhrman. I = bien différiencé IV = indiffériencé Le grade est important mais relatif car en partie arbitraire et ne peut donc à lui seul orienter le pronostic. Il exprime la différenciation et la morphologie nucléaire selon une échelle allant de I à IV et de pronostic décroissant. 4 - La classification utilisée actuellement est la classification TNM Tx : Tumeur non décelable T0 : Pas de signe de tumeur locale décelable T1 : T ≤ 7 cm dans sa plus grande dimension (limitée au rein) T2 : T > 7 cm dans sa plus grande dimension (limitée au rein) T3a : Envahissement de la surrénale ou des tumeurs périphériques sans dépasser le fascia de Gerota T3b : Envahissement de la veine rénale et/ou de la veine cave inférieure sous diaphragmatique T4 : Tumeur étendue au-delà du fascia de Gerota Nx : Ganglions non décelables N0 : Pas de métastases ganglionnaires N1 : Envahissement d'un seul ganglion régional N2 : Envahissement de plus d'un ganglion Mx : Métastases non décelables M0 : Pas de métastases M1 : Présence de métastases 5 - Extension - locale, vers les organes voisins - lymphatique - veineuse : souvent précoce IV - CLINIQUE 1 - Signes révélateurs Ceux-ci sont en général tardifs en raison de la localisation profonde de la lésion. A la triade classique évocatrice (hématurie, douleurs et masse lombaire) retrouvée dans 10 % des cas seulement, a fait place un diagnostic beaucoup plus précoce. Le diagnostic est même fait de plus en plus souvent, avant l’apparition de tout symptôme clinique par une échographie abdominale demandée pour une sémiologie tout autre notamment biliaire. Fréquence > 50%. Les symptômes urologiques d’appel sont les suivants : . l’hématurie, . la douleur lombaire, . la masse lombaire, . le varicocèle récent. cahier d' urologie 107 Cancer du rein non métastatique L’hématurie (60 % des cas) est classiquement macroscopique, totale, indolore, isolée. La douleur lombaire est retrouvée dans 50 % des cas. Elle est le plus souvent caractérisée par une douleur au niveau du rein, profonde, sourde car liée à une nécrose ou à une hémorragie intra-tumorale mettant sous tension le rein. Il peut s’agir d’une douleur aiguë à type de colique néphrétique par obstruction de la voie excrétrice par un caillot. La masse lombaire est présente dans 40 % des cas. Parfois découverte par le patient, c’est la palpation bimanuelle qui donne le contact lombaire d’un côté. Le varicocèle récent est rare. C’est l’obstruction de la veine spermatique par compression ou envahissement qui explique l’apparition brutale d’un varicocèle. a) Les signes cliniques généraux sont : a1) Fièvre Au long cours, tenace, isolée, résistante. Elle est due à la libération de substances pyrogènes par les cellules carcinomateuses. a2) Diminution de l’état général avec un amaigrissement récent, une asthénie. a3) HTA due à l’hypersécrétion de la rénine par les cellules carcinomateuses et par le parenchyme sain qui souffre de compression. b) Syndromes paranéoplasiques. b1) Anémie qui serait due à une insuffisance médullaire secondaire et non à l’hématurie ou à un déficit de la sécrétion d’érythropoïétine. b2) Polyglobulie parce que la tumeur sécrète une substance érythropoïétine-like. b3) Hypercalcémie due à la sécrétion d’une substance PTH like. Les signes biologiques possibles sont les suivants : - VS élevée dans plus de la moitié des cas - anémie dans le cadre des anémies inflammatoires - polyglobulie très rare par production d’érythropoïétine - il en est de même du rare syndrome hépato-rénal dit de Stauffer avec élévation des enzymes hépatiques sans métastase qui régresse après néphrectomie. 2 - Signes paracliniques. Ceux-ci sont dominés par les deux examens fondamentaux que sont l’échographie et l’urographie intraveineuse. a) L’Echographie : Permet le plus souvent le diagnostic Affirme le caractère solide Examen non invasif Cas particulier des cancers du rein à formes kystiques b) TDM ou uroscanner : - Permet en coupe axiale de découvrir ou de confirmer un syndrome tumoral du rein - Masse de densité tissulaire qui augmente lors de l'injection de produit de contraste - Apprécie les rapports avec les organes de voisinage - Examine le rein controlatéral cahier d' urologie 108 Cancer du rein non métastatique - Couplé avec l'injection, elle réalise une UIV qui apprécie l'existence d'un syndrome tumoral = compression des calices = amputation, refoulement des cavités c) IRM : Donne des images superposables au scanner. d) Artériographie : - Si on envisage une chirurgie partielle - Si risque hémorragique (embolisation première) Au total : - l'échographie et le scanner avec injection permettent le diagnostic de tumeur solide du rein, imposant une exploration chirurgicale. - Toute tumeur du rein est a priori un cancer et justifie son exploration. e) Diagnostic Différentiel : L’hématurie Elle ne pose pas de problème différentiel en elle-même ; mais toute hématurie doit faire rechercher d’une part un cancer du rein par une échographie, d’autre part une tumeur de vessie par une cystoscopie ou une fibroscopie vésicale, et enfin une tumeur de la voie excrétrice haute par une urographie intraveineuse. Il n’y a pas de chronologie à respecter mais ces trois examens doivent être réalisés systématiquement devant toute hématurie macroscopique. Une lésion du rein peut être associée à une lésion de vessie ou à une tumeur urétérale et inversement. Le diagnostic différentiel se pose seulement devant certains syndromes tumoraux radiologiquement atyiques. Il faut avoir à l’esprit que 90 % des tumeurs rénales solides sont malignes. Le kyste rénal a 4 critères échographiques : contenu anéchogène, parois antérieure et postérieure fines et régulières, paroi latérale parfois mal visualisée, renforcement postérieur. S’il y a un doute sur une paroi «épaisse» on demandera une tomodensitométrie. L’angiomyolipome est lui aussi une tumeur bénigne, rare, d’origine malformative considérée comme un hamartome de taille très variable, constitué de tissu adipeux vasculaire et musculaire en proportion variable. De prédominance féminine, on peut le suspecter dans 3 circonstances : maladie familiale de type de sclérose tubéreuse de Bourneville, apparition brutale d’une masse rénale par rupture et hématome péri-rénal mais cela peut se voir aussi dans les cancers, surtout image évocatrice au scanner avec hypodensité si la proportion de tissu adipeux est importante ce qui n’est pas toujours le cas. La polykystose rénale est bilatérale. Elle se présente sous forme d’une masse lombaire parfois énorme avec une multitude de kystes bien visualisés en échographie. Elle peut être associée à un adénocarcinome et celui-ci sera particulièrement recherché par des examens tomodensitométriques si apparaît une hématurie. Les métastases rénales d’autres affections malignes posent parfois le problème différentiel avec un adénocarcinome rénal à forme bilatérale. Les foyers métastatiques sont le plus souvent multiples. Ce sont principalement les carcinomes bronchiques, mammaires et cervico-utérins qui sont en cause. L’atteinte rénale des lymphomes est classique, l’origine primitive rénale du lymphome étant discutée. 4 formes sont possibles : nodule unique de petite taille (18 % des cas), nodules multiples de taille variable (40 % des cas), infiltration avec néphro-mégalie (22 % des cas), engainement rénal par un lymphome rétro-péritonéal (20 % des cas). Dans tous les cas les lésions sont hypodenses au scanner. Enfin en cas de masse rénale avec rein muet sur l’urographie intraveineuse, il faudra différencier un rein tumoral d’un rein de stase. On s’aidera alors de l’échographie, de la cystoscopie avec UPR et éventuellement du scanner. On pourra alors éliminer un syndrome de la jonction pyélo-urétérale, un calcul enclavé dans la voie excrétrice, une tumeur de la voie excrétrice, une compression extrinsèque par un cancer gynécologique ou par une autre lésion rétro-péritonéale. cahier d' urologie 109 Cancer du rein non métastatique 4 - Bilan d’extension. • Locale - par l'examen clinique - le TDM • Extension veineuse - Varicocèle récent - TDM permet de montrer l'envahissement veineux de même que l'IRM - La cavographie peut confirmer cette extension mais n'est pas systématique • Extension ganglionnaire - TDM • Extension métastatique - Scinti osseuse - Rx pulmonaire - Echo hépatique V - TRAITEMENT. Il est chirurgical avant tout. - Néphrectomie totale élargie par lombotomie ou sous costale ou encore sous cœlioscopie. - Néphrectomie partielle : - oui si, la tumeur est inférieure à 3 cm et si elle siège au pôle supérieur ou inférieur. Difficulté si elle siège sur la partie moyenne du rein. - en cas de rein unique, essayez de conserver du parenchyme pour éviter la dialyse. - La radiothérapie et la chimiothérapie ne sont pas efficace sur le cancer du rein. - Immunothérapie : - oui, en cas de métastases. - si l'état du patient le permet, interleukine 2, interféron α environ 20% de réponse. VI - PRONOSTIC ET PERSPECTIVES NOUVELLES Les résultats sont les suivants : Les taux de survie corrélés à l’extension locale de la tumeur et à l’envahissement ganglionnaire sont les suivants : En l’absence d’atteinte ganglionnaire (N0) la survie à 5 ans est de 90 % pour les stades T1 et de 70 % pour les stades T2. Si les ganglions sont atteints (N+) la survie à 5 ans ne dépasse pas 18 % des cas. A 10 ans, la survie des stades 1 passe à 60 % et celle des stades 2 à 34 % ce qui prouve que l’évolution des stades localisés n’est pas définitive puisque la survenue de métastases tardives est toujours possible. L’amélioration de la survie passe donc par un diagnostic encore plus précoce. On dépiste actuellement 30 % des cancers du rein avec des métastases, 25 % sont des formes localement avancées et 45 % sont des formes localisées. Mais les progrès de la biologie doivent améliorer la connaissance de cette maladie donc son traitement et par voie de conséquence son pronostic. A cet égard on retiendra les découvertes récentes : - délétion du bras court du chromosome III, - anomalies de l’ADN tumorale avec aneuploïdie pour tous les grades 4, - augmentation du TGF a et b et du récepteur à l’EGF. Ces éléments parmi d’autres sont prometteurs pour l’avenir et devraient permettre d’améliorer le pronostic de cette maladie qui est encore très redoutable. cahier d' urologie 110 Cancer du rein non métastatique VII - BIBLIOGRAPHIE 1) BERGERAT J.P., BOLLACK C., BRULE J.M., GROB J.C., JACQMIN D., KATZNER M., ROESLIN N., ROY C., SCHVINGT E., VETTER J.M., WENGER J.J., WITZ J.P. Cancers du rein. In Cancers Uro-Génitaux, Ed. Steg & Eschwege, Flammarion Médecine-Sciences, 1991 : 32-98. 2) AUVERT J. et coll. Cancers du rein. In Cancers Urologiques de l’adulte, Ed. Expansion Scientifique Française, 1989 ; 70-116. 3) DICKERSON G.R., GOLVIN R.B. Pathology of renal tumors. In Diagnostis and Management of Genitourinary Cancer, Ed. Skinner & Lieskovsky, 1988, Chapter 8 : 118-149. 4) FRADET Y., TETU B. Histopathology of renal carcinoma. In Scientific foundations of Urology (Third Edition), Ed. Chisholm & Fair, Section X : Special Oncology : Kidney : 516-522 5) CRAWFORD E.D., DAS S. and coll. Renal cell carcinoma In Current Genitourinary cancer surgery, Ed. Crawford w Das, 1990, Section II : 21-86. cahier d' urologie 111 Cancer du testicule Cancer du testicule Le cancer du testicule est une tumeur rare qui représente moins de 2 % des cancers masculins et une maladie de l’adulte jeune, entre 20 et 35 ans, où il représente près de 35 % des cancers. Les tumeurs malignes du testicule sont dans 97 % des cas d’origine germinale. Les autres cancers correspondent à des tumeurs du stroma, des tumeurs des cellules de Leydig, des cellules de Sertoli ou beaucoup plus rarement, à des métastases. Leur pronostic s’est amélioré de façon considérable ces 15 dernières années, y compris pour les patients présentant des stades avancés de la maladie. L’amélioration des méthodes diagnostiques et thérapeutiques a permis une baisse du taux de mortalité à moins de 10 %. La tendance actuelle est de rechercher des modalités thérapeutiques plus légères chez les malades à faible risque pour réduire les effets secondaires du traitement. Cette tendance majore cependant le risque de récidive et renforce l’importance de la surveillance. EPIDEMIOLOGIE L’incidence du cancer du testicule est de 3 pour 100 000 habitants. La fréquence est trimomodale avec un petit contingent chez l’enfant sous forme de tumeur du sac vitellin. La majeure partie des tumeurs du testicule apparaissent entre 20 et 35 ans et après 60 ans. Ce cancer semble en augmentation dans le monde occidental surtout pour les hommes de moins de 35 ans. • Facteurs favorisants - les testicules non descendus ont un risque de vingt fois supérieur à celui d’une population normale : il s’agit le pus souvent d’une forme séminomateuse; - les testicules dysgénétiques ont un pourcentage important de carcinomes in situ (25 %); - les autres facteurs de risque sont l’atrophie du testicule et l’exposition aux rayons X. I - ANATOMIE PATHOLOGIQUE 1 - Types histologiques : les tumeurs germinales On oppose deux types histologiques différents, les séminomes et les tumeurs germinales non séminomateuses, qui peuvent dans 60 % des cas s’observer isolément ou, dans 40 % des cas, être associés entre eux. Dans ce cas, le pronostic est conditionné par la forme histologique la plus maligne. cahier d' urologie 112 Cancer du testicule • Séminome Le séminome, qui représente 40 % des tumeurs germinales du testicule, survient essentiellement après 40 ans. Il s’agit d’une tumeur blanche, homogène dont il existe deux formes : * le séminome typique ou séminogoniome aussi appelé séminome aplasique; * et le séminome spermatocytaire, de pronostic plus favorable - Le séminome est radiosensible, et a une évolution lymphophile • Tumeurs germinales non séminomateuses Tératomes Les tératomes peuvent être matures ou immatures et se présentent en macroscopie sous forme de lésions kystiques faites de tissu mature (dent, cheveux) ou immature. - Ils doivent être considérés comme des tumeurs malignes parce qu’environ 30 % d’entre eux développent des métastases. - Le principal diagnostic différentiel est celui de kyste épidermoïde. Tumeurs du sac vitellin Les tumeurs du sac vitellin (synonymes : “ yolk sac tumor ”, tumeur du sinus endodermique, tumeur vitelline, carcinome embryonnaire de type infantile) ont été décrites intialement chez l’enfant. - On retrouve ce type de lésion dans 40 % des tumeurs germinales de l’adulte. - Elles sécrètent de l’alpha-foetoprotéine et ont une évolution lymphophile. • Carcinomes embryonnaires Les carcinomes embryonnaires surviennent chez l’homme jeune de 20 à 30 ans et sont hétérogènes. - Sur le plan histologique, on note un tissu très indifférencié. - Ils ont une évolution lymphophile et ont une grande chimiosensibilité. • Choriocarcinome Le choriocarcinome est une tumeur exceptionnelle dans sa forme pure. - Sur le plan histologique, on retrouve une association de syncitiotrophoblaste et de cytotrophoblaste. - Ces tumeurs sont souvent hémorragiques en macroscopie et ont une évolution maligne par dissémination lymphatique et vasculaire. - Ces patients présentent souvent des métastases pulmonaires dès le diagnostic. Cette tumeur sécrète de la béta-HCG. Carcinome in situ Le carcinome in situ est une lésion précancéreuse des tumeurs à cellules germinales. Il est caractérisé par la présence de cellules germinales atypiques en couche unique circulaire reposant sur une membrane basale amincie. Une fois apparu, le carcinome in situ ne disparaît pas spontanément et à 5 ans un cas sur deux évolue vers une tumeur invasive. 2 - Classifications topographiques Les tumeurs du testicule sont classées en quatre stades selon la classification du Royal Marsden hospital. La tumeur elle-même est classée selon la classification TNM. Classification du Royal Marsden hospital - Stade 1 : lésion limitée au testicule avec un scanner thoraco-abdominal normal. - Stade 2 : lésions ganglionnaires métastatiques abdominales latéro-aortiques : - stade 2A : métastases ganglionnaires de moins de 2 cm de diamètre ; - stade 2B : métastases ganglionnaires entre 2 et 5 cm de diamètre ; - stade 2C : métastases ganglionnaires de plus de 5 cm de diamètre. cahier d' urologie 113 Cancer du testicule - Le stade 3 : adénopathies sus-et infradiaphragmatiques : - stade 3A : moins de 2 cm ; - stade 3B : 2 à 5 cm ; - stade 3C : plus de 5 cm. - Le stade 4 : envahissement métastatique viscéral extra ganglionnaire. - L’envahissement lymphatique est identifié en stade A, B et C comme pour le stade 2 ou 3. - Les métastases pulmonaires sont indiquées en L : - L1 : moins de trois métastases de taille inférieure à 2 cm de diamètre ; - L2 : métastases multiples inférieures à 2 cm de diamètre ; - L3 : métastases multiples et/ou égales ou supérieures à 2 cm de diamètre. - Les métastases hépatiques sont identifiées en H (H+ en cas d’envahissement hépatique). Classification TNM La classification TNM 97 classe en stade pT la tumeur testiculaire selon qu’il existe ou non une atteinte régionale : - pT0 : pas de tumeur primitive évidente - pTIS : tumeur intratubulaire = carcinomie in situ - pT1 : tumeur limitée au testicule ou/et à l'épididyme sans lésion vasculaire ni lymphatique - pT2 : tumeur limitée au testicule et/ou à l'épididyme avec invasion vasculaire ou lymphatique ou tumeur envahissant la vaginale - pT3 : atteinte du cordon spermatique - pT4 : atteinte du scrotum Trois types de tumeurs On oppose trois types de tumeurs : - tumeurs de petit volume, stades : - 1 - 2A, 2B - 3A, 3B - 4 AL1, 4 AL2 - 4 BL1, 4 BL2 - tumeurs de grand volume, stades : - 2C - 3C - 4 CL1 - 4 CL2 - tumeurs de très grand volume (de mauvais pronostic), stades : - L3 - H + - métastases osseuses - métastases du système nerveux central. 3 - Marqueurs tumoraux Les marqueurs tumoraux sont des substances glycoprotéiques enzymatiques produites par la tumeur qui permettent de suivre l’évolution de la masse tumorale sous l’influence du traitement. Ils permettent de dépister des rechutes tumorales précoces avant la rechute clinique. Sensibilité Ces marqueurs de grande sensibilité, sont : - la béta-HCG : sous-unité béta de l’ “ human chononic gonadotrophine ” a une demi-vie de 24 à 48 heures. - l’alpha-foetoprotéine a une demi-vie de 5 jours - la LDH (lacticodéshydrogénase) et la phosphatase alcaline placentaire. Nature histologique et volume tumoral La production de ces marqueurs reflète l’histologie et le volume tumoral - Les séminomes ne produisent pas d’alpha-foetoprotéine, ils peuvent dans de rares cas produire de la béta-HCG. Ils produisent en revanche de la phosphatase alcaline placentaire. cahier d' urologie 114 Cancer du testicule - Le choriocarcinome produit de la béta-HCG. - Certaines tumeurs malignes du testicule ne sécrètent pas de marqueurs : 50 % des tumeurs germinales non séminomateuses stade 1 n’en sécrètent pas. - A part, l’oestradiol qui est le reflet d’une tumeur sécrétante non germinale comme le leydigome. Valeur pronostique Le taux de marqueurs permet de sélectionner les tumeurs de mauvais pronostic. - L’alpha-foetoprotéine : plus de 600 ng/ml. - Béta-HCG : plus de 1000 UI/l. La persistance de taux élevés après un geste thérapeutique témoigne de la persistance de tissu tumoral. La remontée du taux des marqueurs permet de dépister une rechute tumorale. II - DIAGNOSTIC 1 - Symptomatologie Interrogatoire - Dans deux tiers des cas, il s’agit d’un homme jeune présentant une augmentation du volume d’une bourse, isolée et indolore. - Il peut s’agir d’une sensation de lourdeur scrotale, voire d’une douleur engendrée par une hémorragie intratumorale. - Le traumatisme est retrouvé une fois sur dix lorsqu’on interroge les patients, mais il ne faut aucun cas se laisser égarer par cette notion et toujours penser à la possibilité d’une tumeur du testicule. - Certains symptômes sont liés à la sécrétion d’hormones d’origine tumorale. - La gynécomastie peut être révélatrice d’un choriocarcinome. - L’apparition d’une masse abdominale, d’une adénopathie sus-claviculaire doit faire évoquer une tumeur testiculaire et faire pratiquer l’examen du contenu scrotal. Il faut vérifier aussi dans ce cas l’absence d’une bourse vide, témoin d’un testicule non descendu. Le retard de diagnostic est souvent supérieur à 6 mois ; il appartient au médecin d’être particulièrement vigilant à l’examen des bourses de façon à ne pas laisser évoluer une tumeur du testicule. Au moindre doute, l’incertitude diagnostique doit conduire à l’exploration chirurgicale. Signes cliniques L’examen du scrotum est fondamental ; il commence du côté sain, nécessite une description sur un schéma daté. • Tumeur testiculaire - Le testicule peut être augmenté de volume, indolore, voire insensible. - Il a un aspect lourd. - Cette masse n’est pas transilluminable - Ce testicule peut être le siège d’une masse généralement indolore, déformant son contour - Elle est surmontée par un épididyme normal témoignant du fait que la tumeur est bien testiculaire (signe de Chevassu) - Le cordon est habituellement normal ainsi que le contenu scrotal opposé. • Différenciation des autres masses intrascrotales La palpation du scrotum permet de faire la différence avec d’autres masses intrascrotales comme une hydrocèle transilluminable, un kyste de l’épididyme, une hématocèle, une tuberculose épididymaire. • Testicule non descendu La recherche d’un testicule non descendu doit être effectuée car son existence favorise l’apparition d’une tumeur. • Autres éléments de l‘examen L’examen clinique doit rechercher une gynécomastie, une masse abdominale, un ganglion sus- claviculaire et une hépatomégalie. • Masse abdominale La découverte d’une masse abdominale chez un sujet jeune doit conduire systématiquement à l’examen testiculaire à la recherche d’une lésion. Celle-ci peut parfois être extrêmement petite en comparaison de la masse abdominale. Cela doit conduite à l’exploration chirurgicale. cahier d' urologie 115 Cancer du testicule • Testicule pathologique Une surveillance attentive et une exploration chirurgicale doivent être proposées en particulier lors de la découverte d’une masse scrotale sur testicule pathologique (après, par exemple, un traumatisme scrotal non régressif). 2 - Examems paracliniques Examens à visée diagnostique • Echographie L’échographie testiculaire retrouve une lésion échogène intratesticulaire et permet de détecter une lésion dans le testicule controlatéral. • Marqueurs tumoraux Les marqueurs tumoraux doivent être prélevés dans le sang périphérique et servent de référence pour la suite de l’action thérapeutique. Lorsque le diagnostic de tumeur maligne du testicule est fortement évoqué chez un homme jeune, il faut proposer, avant l’orchidectomie, la mise en banque du sperme. • Orchidectomie et examen anatomopathologique Le diagnostic proprement dit repose sur l’orchidectomie et l’examen anatomopathologique - Cette exploration doit se faire par voie inguinale après clampage premier du pédicule. - L’orchidectomie est réalisée après section ligature du cordon à l’orifice profond du canal inguinal. Elle confirme la tumeur et permet une analyse histologique de toute la pièce ainsi que de son pédicule. - Le prélèvement sanguin des veines du cordon doit être effectué afin d’améliorer la sensibilité de la recherche des marqueurs tumoraux. 3 - Bilan d’extension Le bilan d’extension préthérapeutique repose sur le couple marqueurs scanner thoraco-abdominal. • Scanner thoraco-abdominal Le scanner permet l’exploration des chaînes ganglionnaires lombo-aortiques. - On étudiera tout particulièrement les relais ganglionnaires du testicule qui se situent de chaque côté de l’aorte, à proximité du pédicule rénal. - L’atteinte ganglionnaire doit être évoquée en cas d’adénomégalies supérieures à 1,5 cm. - Le scanner thoracique est nécessaire : les nodules métastatiques apparaissent d’abord dans les zones sous pleurales et aux bases pulmonaires. • Autres examens - Le bilan hépatique est réalisé à l’aide de l’échographie et du scanner. - L’IRM peut révéler des adénomégalies. Les ganglions sont détectés en séquence pondérée en T1 sans injection de produit de contraste. - La lymphographie bipédieuse est abandonnée car elle ne donne pas plus d’informations que le scanner. III - TRAITEMENT Le traitement dépend de la forme histologique et du stade de la tumeur, il débute toujours par l’orchidectomie. 1 - Tumeur germinale séminomateuse Seminome de stase 1 Une irradiation de 30 grays doit être délivrée sur les chaines ganglionnaires rétropéritonéales, sous diaphragmatiques des séminomes de stade 1. Le pronostic est excellent puisqu’on observe une guérison dans près de 100 % des cas. [...]... obstructif d une lésion infiltrante (retards de sécrétion, dilatation urétéro-pyélo-calicielle) ou d une tumeur de la voie excrétrice associée cahier d' urologie 120 Tu m e u r s d e l a v e s s i e - Temps cystographique : il peut montrer des lacunes vésicales (à différencier des caillots en période hématurique), une rigidité pariétale, signe d infiltration, une irrégularité, un d faut d ouverture du col... Tumeurs des stades 2, 3 ou 4 - Pour les tumeurs des stades 2,3 ou 4, le traitement le plus fréquemment utilisé associe : - une polychimiothérapie (bléomycine, étoposide, cisplatine) - et une exérèse chirurgicale des lésions résiduelles - Les masses résiduelles après chimiothérapie peuvent être constituées de fibrose avec de la nécrose dans environ 60 %des cas, du tératome dans 25 à 35 % des cas, et de la... pT0 pT1 pT2 pT3a pT3b O A B1 B2 C pT4a pT4b D pT4b Figure 1 En cas d' études rétrospectives, les documents seront obligatoirement réévalués Etablir le grade permet une prévision pronostique et prend toute sa valeur pour d terminer les modalités de surveillance d' un malade cahier d' urologie 119 Tu m e u r s d e l a v e s s i e V - ETUDE CLINIQUE - DIAGNOSTIC A - Signes fonctionnels révélateurs : 1) Hématurie... guérison dans près de 90 % des cas de séminomes des stades 3 et 4 2 - Tumeurs germinales non séminomateuses Tumeurs de stade 1 Les tumeurs de stade 1 peuvent se traiter de trois manières différentes : - soit par curage ganglionnaire rétropéritonéal avec préservation des nerfs de l’éjaculation qui allège la morbidité (0 à 15 % d anéjaculation) - soit par une surveillance simple, si le suivi du patient... radiothérapeutes et chimiothérapeutes Le pronostic est excellent dans la majorité des cas Une surveillance à long terme de la toxicité des drogues est nécessaire chez les patients traités par chimiothérapie cahier d' urologie 1 17 Tu m e u r s d e l a v e s s i e Tumeurs de la vessie I - DEFINITION Les tumeurs de vessie, qui la plupart du temps sont des tumeurs paramalpighiennes, représentent 3-4 % de... permettre de réaliser : - l’anapath : cytologie de l’urothélium tumorale (grade histologique) - infiltration (TNM) - la biopsie autour de la tumeur E - Bilan d extension d s la malignité affirmée : 1) Clinique On recherche des nodules hépatiques, des adénopathies inguinales et sous-claviculaires et au TR une extension pelvienne 2) Paraclinique : - radio pulmonaire, UIV échographie vésicale et abdominale... encore redoutable, puisqu’au stade initial on note 20 à 30 % de survie à 5 ans Les récidives sont locales et générales Métastases observées par ordre de fréquence : - osseuses - pulmonaires - hépatiques - cérébro-méningées - caverneuses - péricardiaques, sous-cutanées 55 19 11 5,5 4,4 1 % % % % % % Tout cela explique l’exigence d une surveillance endoscopique régulière en cas de... réalisée, l'indication d' un traitement complémentaire d pend du stade PTa ou PT1, du grade, du caractère uni ou multifocale, de l'âge du patient Le traitement complémentaire consiste en l'instillation endovésicale de : - chimiothérapie (mitomycine C) - immunothérapie (BCG) 2) Tumeurs infiltrantes : Le traitement réside dans la cystectomie totale avec curage ilioobturateur bilatéral et d rivation urinaire... représentent 3-4 % de l’ensemble des tumeurs et sont les plus fréquentes des tumeurs des voies excrétrices II - ASPECT DE L’UROTHELIUM NORMAL 1 couche de cellules "en raquette" v moins de 7 couches de cellules épithéliales de maturité croissante w basale III - EPIDÉMIOLOGIE • Age : à partir de 50 ans, avec le maximum de fréquence après 65 ans • Sexe : prédominance masculine (75 %) • Fréquence : 20 000 à... scinti-osseuse scanner abdominal F - Carcinome in situ (pTis) C’est une tumeur maligne intra-épithéliale posant des problèmes diagnostiques difficiles Elle a un potentiel évolutif grave car elle récidive et infiltre rapidement au stade d envahissement lymphatique cahier d' urologie 121 Tu m e u r s d e l a v e s s i e Les signes de d couvertes sont atypiques et il faut rechercher cette tumeur devant . BL1, 4 BL2 - tumeurs de grand volume, stades : - 2C - 3C - 4 CL1 - 4 CL2 - tumeurs de très grand volume (de mauvais pronostic), stades : - L3 - H + - métastases osseuses - métastases du système. cm de diamètre ; - stade 2C : métastases ganglionnaires de plus de 5 cm de diamètre. cahier d& apos; urologie 113 Cancer du testicule - Le stade 3 : adénopathies sus-et infradiaphragmatiques : -. égard on retiendra les d couvertes récentes : - d létion du bras court du chromosome III, - anomalies de l’ADN tumorale avec aneuploïdie pour tous les grades 4, - augmentation du TGF a et b et du