Cachier d urologie - part 9 pdf

142 Impuissance - Elles recherchent une impuissance d’origine neurogène - Peu sensibles - Si latence est allongée : c’est un argument pour l’origine neurologique e.2) Potentiels évoqués péniens : - Stimulation électrique du gland et recueil du potentiel cm derrière le vertex ainsi qu’au niveau C2 C3 - Démontre l’intégrité des voies afférentes et peut repérer le niveau de la lésion e.3) Vitesse de conduction du nerf dorsal de la verge f) Test la PGE1 ou papavérine : - PGE1 = prostaglandine E1 = prostine en injection intracaverneuse 10 µg - Papavérine : spasmolytique du muscle lisse, injection intracaverneuse de 30 mg On observe l’érection qui se déclenche en environ 10 mn et dure en moyenne 45 mn - Il y a % de priapisme g) Angiographie des artères honteuses interses : - Indication discutée - Objectif : dépister des lésions accessibles la chirurgie vasculaire qui est rarement effectuée V - TRAITEMENT DES IMPUISSANCES 1) Impuissances psychogènes - Importance de la psychothérapie : discuter longuement avec les patients - Conseils sexologiques - Souvent bons résultats Un traitement associé peut être utile Les plus utilisés sont le VASOBRAL, la YOHIMBINE Ce sont des α bloquants prescrits par voie orale pendant mois OAR pendant mois si bons résultats Ils ont un effet thérapeutique peu supérieur celui d’un placébo 2) Impuissances organiques a) Traitement étiologique : - Hyperprolactinémie, causes médicamenteuses (préférer les α bloquants aux autres hypotenseurs), hypergonadisme, équilibre d’un diabète b) Traitement chirurgical : • Revascularisation : artérialisation de la veine dorsale profonde Indications limitées des lésions artérielles localisées, proximale chez des patients jeunes • Ligatures veineuses, résection de la veine dorsale profonde Le but de ces interventions est de diminuer le drainage veineux Cependant il semble que les fuites veineuses sont liées la conséquence, d’un muscle lisse caverneux altéré, que la cause réelle de l’impuissance Ceci expliquerait les mauvais résultats observés • Prothèses péniennes : - La mise en place d’une prothèse pénienne reste de nos jours le moyen de traitement le plus efficace : traitement symptomatique simple et facile dans son application cahier d' urologie 143 Impuissance - types principaux de prothèses : prothèses mécaniques : semi-rigides prothèses hydrauliques (gonflables) réservées aux sujets jeunes cylindres de silicone, implantés l’intérieur des corps caverneux et connectés une pompe placée dans le scrotum et un réservoir placé derrière les muscles abdominaux Une simple pression digitale de la pompe munie d’une valve permet le remplissage des prothèses par le liquide (radio-opaque) contenu dans le réservoir Une seconde pression de la commande scrotale assure la vidange des cylindres et redonne la verge sa flacidité c) Autoinjections intracaverneuses : • Papavérine : (40-60 mg) • Prostaglandines E1 = Prostine VR : 10 µg - Propriétés : vasodilatation, inhibition de l’agrégation plaquettaire, stimulation des muscles lisses de l’intestin et de l’utérus Entrne un maintien temporaire de la perméabilité du canal artériel Ces autoinjections (à limiter 2/semaine) permettent d’obtenir une érection de bonne qualité sauf s’il existe un débit artériel insuffisant ou une fuite veineuse majeure Le risque principal dont le patient doit être averti est la survenue d’un priapisme (érection prolongée douloureuse de plus de h) Cette complication est plus fréquente avec la papavérine Cette complication est une urgence médicale nécessitant un traitement au cours des heures suivant le diagnostic sans quoi une impuissance définitive par fibrose des corps caverneux peut survenir L’acceptance de ces autoinjections est très variable selon les patients d) Kinésithérapie périnéale : - Rééduquer la musculature périnéale - Peut avoir un rôle d’appoint associée aux autres thérapeutiques dans le but de renforcer la musculature périnéale et de diminuer ainsi le retour veineux e) Vacuum device Il s’agit d’instruments qui permettent l’obtention d’une érection en provoquant une pression négative autour de la verge par aspiration Une fois l’érection obtenue un anneau est placé la base de la verge pour éviter la détumescence par fuite veineuse Cette méthode est en général mal acceptée par les patients car trop contraignante cahier d' urologie 144 Impuissance Coupe longitudinale de la verge vessie urètre prostatique symphyse pubienne urètre membréneux ligament supérieur de verge glande de Mery Cowper bulbe spongieux corpo caverneux prépuce méat urinaire gland cahier d' urologie 145 Impuissance Contrôle nerveux de l’érection cahier d' urologie 146 Impuissance cahier d' urologie 147 Impuissance cahier d' urologie 148 Impuissance cahier d' urologie 149 Incontinence chez la femme Incontinence chez la femme L’incontinence urinaire peut être définie comme la perte involontaire d’urine par l’urètre due l’incompétence du système sphinctérien vis vis des pressions engendrées ou transmises par la vessie Cette définition exclut les communications anormales des voies urinaires (congétinales ou acquises), et incontinence par regorgement qui n’est qu’un symptôme tardif d’une dysurie négligée I - PRÉVALENCE - ÉTIOPATHOGÈNIE La prévalence de l’incontinence urinaire chez la femme est difficile déterminer, ne serait-ce qu’en raison de l’imprécision même de sa définition et de ses limites Les études sont pourtant nombreuses Elles indiquent que 34 57 % environ des femmes on occasionnellement des pertes d’urines Ce chiffre ne dépendrait pas de l’âge puisque les enquêtes réalisées auprès de jeunes femmes nullipares signalent une prévalence de 40 52 % La fréquence des incontinences “ gênantes ” nécessitant le port de garnitures se situe autour de 10 % ; elle augmente avec l’âge et les maternités Les facteurs de risque sont, maintenant mieux connus, ce qui permet d’espérer une prévention grâce leur dépistage II - PHYSIOPATHOLOGIE La fuite urinaire survient lorsque d’expulsion, résultant de la poussée abdominale ou de la contraction détrusorienne, débordent les forces de retenue exercées par l’urètre Les forces de retenue Elles sont précaires chez la femme dont l’urètre est court et le périnée expos aux traumatismes obstétricaux Ce sont la pression urétrale et la résistance urétrale La première est maintenue par l’activité tonique des fibres musculaires lisses et striées qui se renforce lors de la retenue volontaire et s’effondre quelques secondes avant la contraction détrusorienne, assurant ainsi la continence sans la dysurie La résistance urétrale est une force d’obstruction permanente qui s’oppose l’écoulement de l’urine, aussi bien pendant le remplissage de la vessie que pendant sa vidange, contribuant donc la continence par la dysurie C’est le cas notamment de la cystocèle : en comprimant l’urètre (effet pelote) et en fermant l’angle urétrovésical, elle entrne une obstruction qui, chez la femme âgée, au tonus sphinctérien effondré, peut être un mécanisme providentiel de continence cahier d' urologie 150 Incontinence chez la femme Les forces d’expulsion Ce sont l’hyperpression abdominale et la contraction vésicale, deux situations critiques où le gradient de pression urétro-vésical risque de s’inverser A la première correspond l’incontinence l’effort (“ stress incontinence ”), la seconde l’incontinence par impériosité (“ urge incontinence ”) L’hyperpression abdominale est le mécanisme de “ l’incontinence l’effort ” La toux, l’éternuement peuvent élever brutalement la pression vésicale plus de 100 cm d’eau L’intervention de certaines mécanismes permet d’éviter la fuite : - la fermeture de l’angle urétérovésical postérieur implique que le col reste fixe pendant la toux ; ce mécanisme, probablement accessoire dans les conditions normales, devient important en cas de cystocèle isolée et après chirurgie de l’incontinence ; - la transmission des pressions abdominales la portion initiale de l’urètre, est un mécanisme qui s’accorde bien avec l’enregistrement dans ce dernier, lors d’un effort de toux, d’un pic de pression, synchrone et de même amplitude que celui enregistré dans la vessie Cette constatation est expliquée depuis Enhorning par la théorie de l’enceinte manométrique : la vessie et la partie initiale de l’urètre étant situées dans la même enceinte abdominale fermée en bas par le plancher pelvien, toute augmentation de la pression abdominale leur est intégralement transmise Cette “ transmission ” ne se produit plus lorsque la base vésicale passe sous le plan des releveurs la faveur d’un prolapsus antérieur La contraction vésicale est le mécanisme de l’incontinence par impériosité La figure 4.2 montre qu’elle est précédée ou accompagnée d’une relaxation urétrale réflexe, de sorte que le gradient de pression urétrovésical, largement positif quand la vessie se remplit, tend s’inverser La contraction volontaire du sphincter strié augmente de quelques centimètres d’eau la pression dans l’urètre, et surtout entrne une inhibition réflexe du détrusor, sans laquelle il serait impossible de retenir durablement les urines car le sphincter strié comme tout muscle strié est fatigable et ne peut maintenir longtemps sa contraction La fuite d’urine peut survenir dans des conditinos urodynamiquement différentes III - L’INTERROGATOIRE Il précise d’abord l’ancienneté du symptôme, son évolution, les différents traitements essayés Il faut également fouiller les antécédents gynécologiques, obstétricaux et urologiques Après cette enquête anamnestique, il faut faire porter l’interrogatoire sur l’abondancedes fuites, les circonstances qui les provoquent, les symptômes associés L’abondance des fuites C’est une notion très subjective, qu’on peut essayer de quantifier par la pesée des couches après une épreuve d’effort “ standardisée ” (“ pad test ”) En réalité, la variabilité de l’incontinence d’un jour l’autre autorise une évaluation plus globale partir de quelques questions simples : - d’une manière habituelle, devez-vous porter une protection, et de quelle nature (garniture, protège-slip) - la portez-vous en permanence ou occasionnellement ? Plutôt par précaution ou plutôt par nécessité ? - devez-vous la changer plusieurs fois par jour ? Est-elle seulement humide ou franchement mouillé ? Les circonstances qui provoquent la fuite Orientent vers le mécanisme de l’incontinence Les fuites l’effort surviennent inopinément, sans besoin préalable lors des efforts qui augmentent la pression abdominale : toux, rire, marche rapide ou course, port de charges, passage en orthostatisme Elles ne produisent habituellement que le jour, bien que certaines “ tousseuses ” puissent aussi perdre la nuit La fuite par impériosité est caractérisée par l’impossibilité de retenir les urines lors d’un besoin urgent, malgré la contraction volontaire du sphincter strié L’impériosité ne se résume pas la course précipitée vers les toilettes car beaucoup de femmes peu confiantes dans leurs sphincters font ainsi : elle consiste en un besoin d’emblée urgent (non progressif), et persistant (non inhibable) Il arrive souvent que ce besoin impérieux soit déclenché par l’audition ou le contact de l’eau, l’exposition au froid (“ instabilités sensorielles ”) Plus rarement, le besoin survient comme un véritable réflexe conditionné, par exemple le retour au domicile ou plus précisément l’introduction de la clé dans la serrure cahier d' urologie 151 Incontinence chez la femme Examen : a) Inspection : elle permet d’éliminer une incontinence par diverticule sous uréthral, ectopie vésicale, globe vésical b) TV la recherche d’un prolapsus : il faut utiliser les valves d'un spéculum : - recherche d’un uréthrocèle ou cystocèle en refoulant la paroi antérieure du vagin, - recherche d’un rectocèle ou en refoulant la paroi postérieure - recherche d'un élythrocèle ou prolapsus du cul de sac de Douglas grâce au palper bi manuel TR-TV (sensation d'un sac péritonéal avec son grêle) - recherche d’une hystérocèle par des pinces de Pozzi sur le col utérin - Manœuvre de Bonney réalisée vessie pleine : on remonte la vessie par doigts intra-vaginaux pendant la toux ; on suspectera une cervicystoplase si l’incontinence cesse (HV) - Dans certains cas, la mise en évidence ne se fait qu’en position debout (hystérocèle) - Calibrage uréthral On classe le prolapsus en fonction de leur importance : - degré : faible importance, - degré : prolapsus affleurant la vulve en poussée - degré : prolapsus affleurant la vulve au repos c) Examen général : il doit être complet : - Rechercher une masse pelvienne Faire un frottis - Examen neurologique indispensable : sensibilité du périné, ROT des membres inférieurs Habituellement cet examen est normal, sauf dans les cas de vessie neurologique - Etude de la musculature du plancher pelvien : • Releveurs de l’anus par les doigts en crochets sur le noyau fibreux central du périné, • TR pour étudier le sphincter strié anal V - LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Les examens complémentaires, radiologiques et urodynamiques visent analyser et quantifier les mécanismes de l’incontinence ; ils ne remplacent pas la clinique, mais la complètent Les examens radiologiques Ils explorent les anomalies de positionnement de la vessie et de l’urètre, qui sont encore, pour beaucoup d’auteurs, les mécanismes essentiels de l’incontinence Ces explorations radiologiques ont perdu un peu de leur intérêt avec le développement des examens urodynamiques Elles ont pourtant été une étape importante dans cette recherche d’une meilleure compréhension des mécanismes de l’incontinence, avec l’inconvénient de les avoir résumées aux seules anomalies de la statique pelvienne L’urétrographie mictionnelle En dehors du fait qu’elle révèle parfois une pathologie associée (diverticule, sténose urétrale), elle peut, comme l’urétrographie chainette, montrer certains aspects qu’on a pu considérer, abusivement, comme spécifiques Le colpocystogramme Il distingue les altérations parfois associées des systèmes de suspension postérieurs (ligaments utérosacrés) et antérieurs (portion élévatrice du releveur), du bloc viscéral pelvien Il reste utile dans les incontinences associées des prolapsus récidivés cahier d' urologie 152 Incontinence chez la femme Les examens urodynamiques Ils sont plus utiles pour expertiser l’équilibre vésico-sphinctérien, dont dépend le pronostic, que pour confirmer un concept clinique d’incontinence l’effort par impériosité VI - LE TRAITEMENT Le traitement est étroitement dépendant de l’étiologie a) Traitement médical : • Les Anticholinergiques : PROBANTINE cp matin et soir DITROPAN cp matin et soir (plus puissant) Ils sont indiqués dans certaines hypercontractilités vésicales • Les alpha stimulants et b-bloquants : Malgré leurs contre-indications cardiaques respecter, ils peuvent être utilisés en cas d’hypotonie uréthrale car augmentent le tonus de 30 % • Les Oestrogènes : Ils améliorent la trophicité uréthrale et sont une indication chez la femme ménopausée car ont aussi un effet sur la tonicité des muscles ce qui est favorable dans les prolapsus débutants De plus, les œstrogènes ont un effet potentialisateur des alpha stimulants b) Traitement chirurgical : Son but est de suspendre l'urèthre pour le replacer dans l’enceinte abdominale Les méthodes peuvent être réalisées par différents moyens et utilisent soit une suspension du vagin (colposuspension) soit des techniques de frondes sous uréthrales c) La rééducation pelvipérinéale Elle a pour but de développer la musculature périnéale et d’apprendre s’en servir La patiente doit prendre conscience de l’état de contraction ou de relaxation Les techniques reposent sur le biofeedback utilisant le contrôle visuel électromyographique ou la pression uréthrale et aidant cette prise de conscience et l’acquisition de contractions de plus en plus puissantes et prolongées L’électrostimulation fonctionnelle consiste en une électrostimulation du plancher périnéal qui provoque une contraction sphinctérienne et une inhibition du détrusor de faỗon physiologique Elle est ộgalement efficace dans les lộsions médullaires centrales, condition que l’arc réflexe lui-même soit intact Il faut apprendre prévenir les fuites lors des efforts par une contraction automatique du périnée Cette rééducation est tout fait indiquée chez les jeunes accouchées La rééducation périnéo-sphinctérienne améliore la tonicité du périnée postérieur, la tenue du coin périnéal et l’assise musculaire sur laquelle viennent se fixer les ligaments cardinaux Malheureusement, elle n’a pas d’action sur la cloison vésico vaginale ou recto vaginale ni sur les attaches fibreuses de l’axe urogénital d) Prothèses de continence Ce sont de petits moyens peu utilisés, proposés chez la femme âgée, inopérable avec incontinence invalidante Placées dans le vagin, elles compriment l’urèthre la faỗon dun volumineux prolapsus cahier d' urologie 153 Incontinence chez la femme I - LES FORMATIONS EN JEU CORTEX DETRUSOR Perỗoit le besoin Dộcide (le satisfait ou l'inhibe) Fonction de réservoir Moteur de la miction MOELLE SPHINCTERS Organise la miction Muscles de la continence LA MICTION NORMALE SUPPOSE UNE SYNERGIE VESICO-SPINCTERIENNE + + + II - DEROULEMENT DE LA MICTION MICTION PHASE DE CONTINENCE BESOIN ouverture du sphincter lisse (involontaire) Remplissage progressif Fermeture du sphincter lisse (involontaire) ouverture du sphincter strié (volontaire) Fermeture du sphincter strié (volontaire) cahier d' urologie 155 L'énurésie L'énurésie I - DEFINITION Miction complète, involontaire, inconsciente et nocturne chez un enfant de plus de ans On distingue alors énurésie primaire (aucun épisode de propreté nocturne) et énurésie secondaire L’énurésie correspond une miction réflexe avec perte du contrôle volontaire (cortical) du détrusor et du sphincter strié II PHYSIOPATHOLOGIE 1) Etapes physiologiques du contrôle cortical de la miction A A A A 15 18 36 42 mois mois mois mois : : : : régularisation progressive des mictions diurnes propreté diurne pour les urines propreté nocturne si lever une fois propreté nocturne acquise avec toutefois quelques accidents jusqu’à - ans 2) Acquisition du contrôle sphinctérien Elle nécessite une maturation neurologique, une motivation affective, une éducation sphinctérienne 3) Facteurs étiologiques - héridité (fratrie, collatéraux, ascendants), - immaturité neuromotrice de la vessie (association troubles mictionnels diurnes) confirmée par la cystomanométrie, - profondeur du sommeil où il y a une altération du seuil de l’éveil, - diminution de la capacité vésicale fonctionnelle (rarement retrouvée), - défaut de la sécrétion d’ADN, - chocs psycho-affectifs (naissance d’un petit frère, entrée au CP, divorce, deuil) cahier d' urologie 156 L'énurésie III DIAGNOSTIC POSITIF : INTERROGATOIRE 1) Miction énurétique : - date d’apparition (enurésie primaire ou secondaire), rythme nycthéméral : nocturne/diurne, fréquence : quotidiennes, irrégulières, rechercher les causes favorisant les périodes «humides», horaire : h h après l’endormissement 2) Contexte psychologique : Important mais très difficile évaluer : - conntre les réactions de l’enfant et de son entourage durant le trouble, - évaluer les relations parents/enfant, l’environnement familial et la personnalité de l’enfant 3) Associations : - encoprésie (salissement diurne, d’origine rectale, par regorgement, essentiellement chez les garỗons), - potomanie (anomalie psychologique rare chez enfants, qui consiste en un besoin permanent de boire un liquide quelconque), - troubles de la personnalité (névrose, psychose exceptionnelles) , - déficiences mentales IV DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : CLINIQUE, PARACLINIQUE a) La demande d’examens complémentaires n’est pas justifiée devant une énurésie essentielle, primitive, nocturne, avec des mictions diurnes normales (mais des investigations sont entreprendre : devant : une énurésie chez un jeune adolescent ainsi très gêné dans sa vie sociale b) L’exploration paraclinique est envisagée la recherche : - d’une épilepsie morphéique (l’EEG n’est demandé qu’après une description précise de la crise d’épilepsie pendant le sommeil par l’entourage), - d’une vessie neurologique devant une énurésie associée d’autres troubles fonctionnels diurnes - d’un diabète, d’un syndrome polyuro-polydypsique hypophysaire ou rénal devant une polyurie c) L’investigation somatique comprend alors : - une inspection des zones génitales, urinaire et anale, - l’observation du déroulement de la miction ou au mieux une débitmétrie, - une CBU la recherche d’une infection urinaire, - éventuellement, suite un avis urologique, une UIV avec clichés pré- per- post-mictionnels, une cystographie, voire une cystoscopie sous AG V TRAITEMENT 1) Prophylaxie : - conseils éducatifs (de la part du médecin) reposant sur la connaissance des facteurs de mtrise sphinctérienne et des étapes naturelles du contrơle, - éducation vésicale (Attention : attendre quand même l’âge de la marche et ne pas exiger une propreté nocturne avant celle de la journée) 2) Action psychologique capitale : - établir un climat de confiance, cahier d' urologie 157 L'énurésie - dédramatiser le problème, déculpabiliser l’enfant et les parents, demander une participation active de l’enfant, informer l’enfant sur l’anatomie et la physiologie du système urinaire 3) Mesures générales : - modérer les boissons après 18 heures, - conseiller des séjours hors du milieu familial, - calendrier tenu par l’enfant (nuits sèches / nuits humides), - éducation mictionnelle (surtout quand il y a des fuites diurnes résultant d’une rétention volontaire devant une hygiène sanitaire déplorable, une mauvais isolement des WC, un caractère de l’enfant qui est trop pris par ses jeux) : l’enfant doit alors uriner intervalles réguliers, pouvoir interrompre et reprendre sa miction Une fois le contrôle diurne acquis (environ semaines), il faut s’attaquer au contrôle nocturne, - réveil nocturne h après l’endormissement (pendant semaines), - l’avertisseur sonore ou «pipi-stop», préféré après - ans, est placé sous le drap et se déclenche dès les premières gouttes d’urine L’enfant se réveille alors, se lève pour terminer sa miction Métrhode contreindiquée chez un enfant anxieux 4) Thérapeutiques médicamenteuses : envisager uniquement après - ans - Antidépresseurs tricycliques : TOFRANIL ® ne sont prescrits, en raison des effets indésirables, qu’aux enfants de plus de ans prộsentant une ộnurộsie frộquente et ininfluenỗable par des mesures plus simples Traitement interrompu tous les mois ou administrộ de faỗon intermittente devant une ộnurộsie intermittente - Analogues de l’ADH : desmopressine ou vasopressine (MINIRIN ® spray) ou 60 % de bons résultats mais les rechutes sont fréquentes l’arrêt du traitement 5) Psychothérapie : devant des troubles de la personnalité de gravité telle que les problèmes urinaires passent au second plan VI CONCLUSION L’énurésie n’est pas une maladie mais un manque de précocité par retard de maturation vésicosphinctérienne Une éducation adéquate la propreté ni trop précoce, ni trop tardive, ni trop coercitive est sans doute le moyen le plus efficace de prévention contre l’énurésie cahier d' urologie 159 Incontinences des vessies neurologiques Incontinences des vessies neurologiques I La fonction vésico-sphinctérienne est très dépendante de son innervation, depuis le neurone enfoui dans la paroi de l’organe jusqu’aux centres du cortex cérébral Elle est donc particulièrement exposée aux atteintes neurologiques de toutes sortes I - PHYSIOPATHOLOGIE DES DYSFONCTIONNEMENTS VÉSICO-SPHINCTÉRIENS NEUROLOGIQUES Schématiquement, on peut distinguer trois niveaux lésionnels A - Lésions du cortex cérébral Les lésions du cortex cérébral (hémiplégie, tumeurs) et celles des noyaux gris centraux (syndromes extra-pyramidaux) affectent la commande volontaire de la miction, réalisant le plus souvent des vessies mal inhibées Mais elles ne pertubent pas l’automatisme ni la coordination vésico-sphinctéreinne et, comme elles sont incomplètes, elles peuvent récupérer B - Lésions médullaires Les lésions médullaires peuvent être complètes ou incomplètes * Les lésions complètes succèdent généralement des traumatismes rachidiens sus-jacents D12, en raison du décalage entre les segments médullaires et les pièces vertébrales - Après une phase de choc spinal, au cours de laquelle la vessie est aréflectique et rétentionniste, s’installe la phase de spasticité sous-lésionnelle que le paraplégique met profit pour déclencher sa miction (percussion) La miction est alors dyssynergique avec une contraction sphinctérienne simultanée la contraction détrusorienne * Les lésions incomplètes correspondent divers types de myélites dont les conséquences sur la fonction vésico-sphinctérienne dépendent de la structure médullaire lésée; la plus importante étant les cordons latéraux dans lesquels passent les voies végétatives associatives C’est le cas, notamment, des lésions dégénératives, comme la sclérose en plaques, où les troubles mictionnels sont quasi constants au cours de l’évolution de la maladie cahier d' urologie ... l’éveil, - diminution de la capacité vésicale fonctionnelle (rarement retrouvée), - d? ?faut de la sécrétion d? ??ADN, - chocs psycho-affectifs (naissance d? ??un petit frère, entrée au CP, divorce, deuil)... l’entourage), - d? ??une vessie neurologique devant une énurésie associée d? ??autres troubles fonctionnels diurnes - d? ??un diabète, d? ??un syndrome polyuro-polydypsique hypophysaire ou rénal devant une... cahier d'' urologie 145 Impuissance Contrôle nerveux de l’érection cahier d'' urologie 146 Impuissance cahier d'' urologie 147 Impuissance cahier d'' urologie 148 Impuissance cahier d'' urologie 1 49 Incontinence