Cachier d urologie - part 6 ppt

cahier d' urologie 88 Traumatismes du bas appareil 3 - Dans le cas de l'urètre postérieur, du fait de la fixité de celui-ci avec l'aponévrose du périnée, il existe souvent un effet de cisaillement contre cette aponévrose, et lorsque la rupture est totale, une perte d'alignement des 2 segments urétraux. Par ailleurs, il existe très souvent un hématome important, situé soit au dessus, soit au dessous de l'aponévrose du périnée, qui mélangé à un peu d'urine peut secondairement s'infecter, favorisant la formation d'un cal fibreux. Les lésions associées vasculaires (artères honteuses) musculaires, (muscles péri-urétraux, sphincter strié), ou neurologiques, peuvent être à l'origine de séquelles sexuelles, ou portant sur la continence. C - Signes cliniques 1 - Rupture de l'urètre antérieur. - l'urétrorragie, suivant un traumatisme doit être recherchée, - la rétention urinaire ou dysurie avec hématurie initiale, - l'urèthre bulbo-spongieux est le plus souvent atteint en cas de chute à califourchoon, - plus rares que ceux de l'urètre postérieur et de meilleur diagnostic, - hématome localisé, soit au méat de la verge lorsque la lésion est au niveau de l'urètre pénien (verge en forme d'aubergine) ou hématome scrotal dans les lésions de l'urètre bulbaire. En présence de ces symptômes, deux cas de figures peuvent se présenter : - le patient peut uriner normalement, dans ce cas, ne faire aucun geste, et pratiquer à distance du traumatisme, une UCRM qui préciser éventuellement les séquelles lésionnelles sous forme d'une sténose, - le patient ne peut pas uriner. Dans ce cas, dans de bonnes conditions d'aseptie, une sonde à demeure est placée. • Si celle-ci peut être positionnée facilement, elle est laissée pendant environ 15 jours, puis enlevée. Un contrôle est fait par UCRM 1 mois après, • Si celle-ci ne peut monter (lésion totale), ne pas insister, placer une cystostomie. Quelques jours après le traumatisme une opacification antégrade pourra éventuellement préciser les lésions et une sonde à demeure sera placée, au bloc opératoire, éventuellement après contrôle endoscopique de l'urètre. 2 - Ruptures de l'urètre postérieur. Ces ruptures urétrales s'observent souvent dans le cadre d'un traumatisme du bassin, ou d'un polytraumatisme (fracture des branches ischio et ilio-pubiennes, disjonction pubienne). Les fractures du bassin s'accompagnent dans 10 à 15% de lésions traumatiques du bas appareil urinaire. La lésion siège le plus souvent sur l'urètre membraneux, zone fixe de l'urètre, qui est cisaillée sous l'effet du déplacement. Le réalignement des 2 extrémités de l'urètre n'est pas obligatoire, surtout s'il persiste un déplacement au niveau de la fracture du bassin. Les signes cliniques comportent, outre ceux du polytraumatisme : - urétrorragie, - rétention aiguë - hématome périnéal. Devant ce tableau, il faut penser aux lésions vésicales, qui peuvent éventuellement être associées (rupture partielle ou totale). L'examen, souvent difficile, recherche un éventuel globe vésical associé. Une tentative de mise en place de SAD est réalisée : - soit elle passe sans difficulté et la vessie est évacuée, - soit elle passe sans difficulté, mais aucune urine n'est retirée. Il peut s'agir d'une lésion vésicale associée. L'injection de produit de contraste par la SAD peut permettre d'objectiver la lésion vésicale. - si la sonde ne passe pas, il existe une lésion importante de l'urètre. Il est préférable, plutôt que d'aggraver les lésions, de mettre en place une cystostomie. Au cours de cette intervention, une nouvelle tentative de réalignement par voie rétrograde, et antégrade est réalisée. Si celle-ci est un échec, la lésion sera réévaluée, et opérée à distance. cahier d' urologie 89 Traumatismes du bas appareil II - LESIONS VESICALES Graves, entraînant péritonites et péricystites. A - Ouvertes = plaies vésicales. 1 - Iatrogène Au cours d'une intervention chirurgicale (hystérectomie ) : suture en 2 plans au fil résorbable (des fils non résorbables entraîneraient la formation de lithiases) sous la protection d'une SAD. Blessure méconnue : écoulement d'urine dans le péritoine et péritonite, dans le tissu cellulaire périvésical = péricystite. Egalement possible : fistules cutanéo-vésicales, vésico-vaginales ou rectales. 2 - Par armes blanches Blessures isolées rares, le plus souvent associées à des lésions musculaires, osseuses ou viscérales. a) Symptômes - choc - contraction abdominale quand lésions viscérales associées ou segment péritonisé de la vessie intéressé - écoulement d'urine par la plaie - pollakiurie, hématurie et ténesme. b) Traitement - laparatomie d'urgence : bilan et traitement des lésions - vessie : suture et dérivation de l'urine par SAD urétérale ou hypogastrique. B - Fermées par rupture, éclatement ou déchirure 1 - Eclatement intra-péritonéal de la vessie a) Mécanisme Traumatisme direct de l'hypogastre sur vessie pleine et distendue (vessie vide protégée par la symphyse pubienne). Il y a fissuration à la face postérieure, péritonisée du dôme : écoulement d'urine dans le péritoine. b) Symptômes - choc - contracture abdominale - impossibilité d'uriner avec absence de globe vésical - hématurie c) Traitement Laparotomie d'urgence avec assèchement du péritoine, suture de la déchirure, SAD urétrale ou hypogastrique, parfois drain des culs de sac de Douglas. 2 - Déchirure extra-péritonéale a) Mécanisme Complication des fractures du bassin, association parfois avec rupture de l'urètre postérieur. Il y a diffusion d'urine et de sang dans l'espace de Retzius et dans les prolongements latéro-vésicaux. b) Symptômes - signe de fracture (choc, douleur) cahier d' urologie 90 Traumatismes du bas appareil - miction impossible, ou quelques gouttes uro-hématiques - absence de globe vésical - contracture ou empâtement hypogastrique - empâtement antérieur au TR Remarques : - coexistence de signes péritonéaux - diagnostic difficile après un traumatisme du bassin : absence de miction + la sonde passe facilement : • SAD évacue l'urine = rétention réflexe • SAD ne ramène pas d'urine = rupture vésicale c) Traitement En l'absence de collection périvésicale importante, le traitement consiste à positionner une SAD pour faciliter la cicatrisation vésicale. S'il existe une collection périvésicale importante, un drainage par voie chirurgicale est réalisé. 3 - Lésions traumatiques d'origine endoscopique (rares) a) Mécanisme - Fissures du segment péritonisé par distension vésicale quand un excès d'eau est introduit par cystoscopie ou résection trans-urétrale. Plus fréquent quand la vessie est altérée (cystite ) - Perforation de la paroi vésicale par électrocoagulation. b) Symptômes b1) Immédiats - choc - ballottement abdominal, contracture, cyanose b2) Secondairement - douleur, empâtement, contracture hypogastrique, fièvre, état septique (cellulite pelvienne) c) Traitement - sondage urétral + ATB - traitement de la péritonite ou drainage d'une collection péri-vésicale. III - LESIONS OSSEUSES Les fractures de l'axe antérieur du bassin sont en cause dans les traumatismes du bas appareil urinaire. A - Lésions simples - disjonctions pubiennes - fractures ischio-iléo-pubiennes B - Lésions plus complexes - dans les fractures antérieures - fractures des axes antérieurs et postérieurs. cahier d' urologie 91 Traumatismes du bas appareil COUPE SAGITTALE DU PELVIS Haut Bas ArrAvt Ouraque Orifice profond du canal unguinal Grand droit Vessie Espace cellulo- graisseux de Retzius Pubis Urèthre périnéo- bulbaire Verge Urèthre pénien Déférent Cone du déférent Réseau de Haller Scrotum Epididyme Testicule Rectum Vésicule séminale Ampoule du déférent Urèthre prostatique Anus Prostate Bulbe de l'urèthre Glande de Cooper [...]... de lutte - Urộtộro-hydronộphrose 2 - La stase Elle s'observe en amont de la stộnose et favorise la survenue d' infections urinaires type de : - abcốs pộri-urộtraux - prostatite - cystites - pyộlonộphrites - lithiases C - Clinique 1 - D couverte a) Troubles mictionnels On recherche, l'interrogatoire : - retard au d marrage - dysurie - jet faible cahier d' urologie 101 Rộtrộcissements de l'urốthre de... est contre-indiquộe car il hydrocốle rộadine - Spermatocốle : Kyste indộpendant du testicule, souvent attenant l'ộpididyme, transilluminable contenant des spermatozoùdes - Hộmatocốle : Collection de sang dans la cavitộ vaginale, non transilluminable, avec impression de lourdeur Pas de traitement 4 - Cordon - Varicocốle : Dilatation du sinus veineux pampiniforme qui chemine dans le cordon, due une... retard de sộcrộtion, dilatation urộtộro-pyộlo-calicielle, petit rein corticale amincie On recherchera des malformations associộes : mộga-uretốre, dysplasies rộnales chez l'enfant On prộcisera le siốge et l'ộtendue de la stộnose cahier d' urologie 102 Rộtrộcissements de l'urốthre de l'adulte D - Diagnostic diffộrentiel - Hypertrophie ou cancer prostatique - Tumeur de l'urốthre E - Traitement 1 - Mộdical... ainsi a-t-on retrouvộ des formes familiales dans le syndrome de Von Hippel-Lindau et dans la polykystose rộnale, maladies gộnộtiques, autosomiques, dominantes III - ANATOMOPATHOLOGIE 1 - Adộnocarcinome ou Tumeur de Grawitz 90% de tumeurs malignes du rein se d veloppe partir du TCP 2 - Autres tumeurs malignes du rein - Tubulopapillaires Tumeurs cellules chromophobes Sarcomes Nộphroblastome = tumeur de... Rộtrộcissements de l'urốthre de l'adulte 4 - Diagnostic diffộrentiel - tumeur urộthrale - tumeur vộsicale 5 - Traitement Dilatation et traitement de l'infection cahier d' urologie 105 Cancer du rein non mộtastatique Cancer du rein non mộtastatique I - DEFINITION Le cancer du rein est une tumeur solide, primitive du parenchyme rộnal, ce qui exclut les tumeurs de la voie excrộtrice haute du hile rộnal... RETRECISSEMENTS DE L'URETHRE MASCULIN A - Etiologies 1 - Congộnitaux - stộnose du mộat - atrộsie du mộat cahier d' urologie 100 Rộtrộcissements de l'urốthre de l'adulte - rộtrộcissement de l'urốthre antộrieur - rộtrộcissement du segment pộrinộal - rộtrộcissement de l'urốthre membraneux On les observe : - chez le nouveau-nộ et l'enfant, avec un tableau aigu - chez l'adolescent et l'adulte oự le rộtrộcissement est... cas de fracture cahier d' urologie 99 Rộtrộcissements de l'urốthre de l'adulte Rộtrộcissements de l'urốthre de l'adulte I - INTRODUCTION A - D finition C'est une diminution du diamốtre de l'urốthre, intrinsốque et permanente, entraợnant un obstacle la miction complet ou incomplet Cette anomalie frộquente peut avoir des consộquences graves sur le haut appareil urinaire 1 - La d finition ộlimine - Les... l'adulte - gouttes retardataires pollakiurie ộnurộsie hộmaturie brỷlures mictionnelles impuissance, anộjaculation b) Infections graves On recherche : - fiốvre ộlevộe - d shydratation, ộtat de choc - insuffisance rộnale } chez le nouveau-nộ surtout c) Rarement On d couvre : - une masse sus-pubienne (globe vộsical, vessie de lutte chez l'enfant, hypertrophies) - un gros rein - une orchi-ộpididymite d) ... - Iatrogốnes : Suite un sondage, une endoscopie, une rộsection, une dilatation - Circoncision : avec une lộsion du frein B - Physiopathologie 1 - Le rộtrộcissement On observe des modifications en amont plusieurs niveaux : - Urốthre : dilatation en amont de la stộnose, parfois formation de diverticules urộthraux - Vessie : Dans un premier temps, on a une hypertrophie des muscles vộsicaux Dans un deuxiốme... incompộtence de la valvule des veines spermatiques ou un thrombus obstruant l'ostium de la veine SF : sensation de lourdeur, associộe des douleurs lombaires Diagnostic par palpation d' un cordon ộpais, d' une masse molle d pressible, perỗue la toux et debout, pouvant dispariaợtre en position couchộe Traitement : ligature de la veine incompộtente ou embolisation de la veine par voie veineuse - Kyste du cordon . l'interrogatoire : - retard au d marrage - dysurie - jet faible cahier d& apos; urologie 101 Rétrécissements de l'urèthre de l'adulte - gouttes retardataires - pollakiurie - énurésie - hématurie - brûlures. évocateur - Dans la grande majorité des cas, le tableau est évocateur - Il associe : - une douleur intense - localisée à une bourse - d apparition rapide, sans être à d but brutal - qui irradie le. met en évidence un épaississement et une induration douloureuse de l’épididyme : - soit dans sa totalité - soit localisés à la tête ou à la queue de l’épididyme - Il existe parfois une hydrocèle