Cachier d urologie - part 5 pdf

70 Les malformations urogénitales ECTASIE CANALICULAIRE PRECALICIELLE DE CACCI RICCI Les deux reins sont augmentés de volume mais gardent des contours réguliers Toutes les pyramides contiennent du produit de contraste Ce dernier remplissant de petits canaux disposés en rayons Le cortex rénal est respecté DIVERTICULE PARA CALICIEL Image ronde, dans la pyramide Le diverticule est une cavité medullaire en relation directe avec le calice Le reste des cavités est normal MULTIPLICITE CALICIELLE Rein en grappe cahier d' urologie DUPLICATION Dédoublement précoce Canal de Wolff Ebauche du canal déférent Ebauche urétérale d' Figure blastème métanéphrogène Déboublement actif ∆G au radiocinéma et UIV DUPLICITE Figure 71 urologie cahier Ectopie d'abouchement chez l'homme Les malformations urogénitales Sinus urogénital 72 Les malformations urogénitales DUPLICATION CHEZ LA FEMME ET SES CONSEQUENCES Abt vésical ectopique : RVU UTERUS VESSIE Abouchement en position normale Abt vaginal : écoulement urinaire vaginal permanent et dès la naissance VA G I N Abt uréthral incontinence permanente Abt périnéal : écoulement permanent DUPLICATION URETERALE ET SES CONSEQUENCES Mégauretère Reflux vésicourétéral Encoches qui signent l'atteinte chronique du parenchyme rénal Court trajet sous muqueux : RVU Long trajet sous-muqueux : Pas de RVU Vessie Orifice urétéral inférieur correspondant au pyélon supérieur Orifice urétral cahier d' urologie 73 Les malformations urogénitales PATHOLOGIE DE L'URETERE Maladie de la jonction pyélourétérale : la conséquence est l'hydronéphrose Pyélon dilaté Retard de visualisation de l'uretère 20 mn Mégauretère Urétérocèle : dilatation kystique de l'uretère intramural Image en tête de cobra Profil Diverticule urétéral cahier d' urologie 74 Les malformations urogénitales MEGAURETERE ET PATHOLOGIE URETERALE ASSOCIEES Mégauretère pelvien Mégauretère total Dolichomégauretère flexueux Diverticule souvent associé au mégauretère Image en radicelle des urétérocèles souvent associées au mégauretère Malformations les plus fréquentes rencontrées dans les cas de mégauretère cahier d' urologie 75 Les malformations urogénitales DEFAUT DE FIBROSE DE L'OURAQUE Paroi abdominale Fibrose de l'ouraque Fistule de l'ouraque Kyste Uretère Vessie Pubis Urètre FISTULE DE L'OURAQUE KYSTE DE L'OURAQUE Paroi abdominale Sinus de l'ouraque Uretère Point de fibrose Vessie Pubis Urètre SINUS DE L'OURAQUE cahier d' urologie 76 Les malformations urogénitales EXTROPHIE VESICALE Vue de face Ombilic Face interne de la paroi postérieure de la vessie La face antérieure n'existe pas Absence de paroi abdominale Ecartement des grands droits Orifices urétéraux Défaut de jonction de la symphyse pubienne Epispade associé Profil Avt Arr Uretère Vessie ouverte vers l'avant sans paroi antérieure Epispade associé cahier d' urologie 77 Les malformations urogénitales DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE NORMAL DES ORGANES GENITAUX EXTERNES Tubercule cloacal Tubercule génital Membrane urogénitale Membrane Replis génitaux Bourrelet génital Replis cloacaux Membrane anale Gland Méat urinaire Hampe Pénis Bourse Gouttière urogénitale Soudure des bourrelets scrotaux Bourrelet Les traces des soudures forment chez l'adulte le raphé médian Formation de l'urèthre pénien Cordon épithélial Régression du cordon Segment balanique Méat uréthral Prépuce Soudure des replis Urèthre spongieux cahier d' urologie = formation d'un canal 78 Les malformations urogénitales DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE NORMAL DES ORGANES GENITAUX EXTERNES Tubercule génital Gland Bourrelet génital pli urétral Pli cloacal Pli urétral Membrane urétrale Gouttière urétrale Membrane cloacale Anus Formation de l'urètre au niveau du gland Méat urinaire Gland gouttière urétrale Pénis Cordon épithélial Ligne d'union des plis urétraux Bourrelet scrotal périnée régression du cordon Ligne d'union des bourrelets scrotaux Méat Prépuce EPISPADE ET HYPOSPADE Absence de méat au niveau du gland Hypospade = méat s'ouvrant la face ventrale de la verge Fréquent Sténose du méat = absence de régression du cordon épithélial Rare Exceptionnel cahier d' urologie Urètre pénien 79 Les malformations urogénitales MIGRATION NORMALE DU TESTICULE AU COURS DU DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE T R G T R S V P 2° mois 3° mois R T R S S G T P G P 7° mois Après la naissance R Rectum V Vaginale T Testicule G Gubermaculum testis S Symphyse P Pénis cahier d' urologie 81 Tr a u m a t i s m e s d u h a u t a p p a r e i l Traumatismes du haut appareil Ce sont essentiellement des traumatismes du rein, les traumatismes isolés de la voie excrétrice (rupture par dilacération sont très rares) Nous exclurons de ce chapitre les lésions iatrogènes du rein et de la voie excrétrice (ligature accidentelle de l’uretère) I - ETIOLOGIE Ces traumatismes sont : - chez le jeune, surtout masculin (20 30 ans) - secondaires des accidents de circulation ou sportif (ski, sport de contact) - directs par compression sur le plancher formé par les vertèbres et 11ème et 12ème côtes - indirects : décélération et lésion par étirement du pédicule (chute) NB : • Les sujets sont souvent polytraumatisés (lésions associées fréquentes : rate, foie) • plus grande fragilité des reins pathologiques vis-à-vis des traumatismes A côté des traumatismes fermés existent les traumatismes ouverts (plaie par arme feu, ou tranchante) II - CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES - Type - Contusion : Lésion parenchymateuse respectant la capsule, avec parfois : - hématome sous capsulaire ou - intraparenchymateux 1a : Voie excrétrice tissurée 1b : Voie excrétrice intacte L’évolution spontanée est favorable, sans altération de la fonction rénale cahier d' urologie 82 Tr a u m a t i s m e s d u h a u t a p p a r e i l - Type - Fracture limitée au parenchyme : Pas de déplacement des fragments qui restent vascularisés, d’ou guérison spontanée possible Il existe une hémorragie dans la loge rénale et dans la voie excrétrice qui est souvent lésée 2a : Voie excrétrice rompue 2b : Voie excrétrice intacte - Type - Fracture grave du parenchyme - dilacération : Ecartement et dévascularisation des fragments, avec un important et constant hématome périnéal Les lésions intéressent habituellement le parenchyme et la voie excrétrice ouverte en plusieurs endroits Par ailleurs, les lésions peuvent aussi intéresser les vaisseaux du rein qui peuvent être étirés ou thrombosés Certaines parties du rein peuvent être dévascularisées L’évolution des lésions se fait vers la constitution d’un UROHEMATOME, avec nécrose de certaines parties du rein, et infection de la loge lombaire C’est ce stade que se pose le problème de la conservation du rein - Type - Lésion isolée des vaisseaux du rein : • Il peut s’agir d’une rupture totale ou partielle de l’A rénale, réalisant une plaie sans hémorragie, associée une thrombose du rein > “plaie sèche” • Les lésions veineuses sont très rares • Les lésions iatrogènes (fistule A V après biopsie rénale) constituent une entité lésionnelle particulière III - CLINIQUE Il faut évoquer un traumatisme du rein devant un tableau de contusion de l’abdomen présentant les signes suivants : - douleur lombaire - hématome du flanc - empâtement de la fosse lombaire - hématurie macroscopique totale Signe majeur : HEMATURIE sans corrélation entre son importance et la gravité du traumatisme Le tableau peut être dominé par des signes de choc hémorragique (hypotension, tachycardie) Si le choc n’est pas contrôlable par les manoeuvres de réanimation, la laparotomie fait le bilan lésionnel (foie, rate) et l’hémostase est réalisée Lorsque le choc est contrôlé, les explorations complémentaires vont apporter des renseignements quand l’importance des lésions et la C.A.T IV - EXAMENS COMPLEMENTAIRES A - Echo : En urgence, très facile, au lit du malade et peut être répétée - mise en évidence d’un hématome rétropéritonéal - bilan des éventuelles lésions abdominales associées Egalement un rôle dans la surveillance des patients après traumatismes B - UIV : C’est un examen essentiel, elle montre l’existence ou non d’un rein controlatéral fonctionnel et précise les lésions du rein traumatisé - rein muet : évoque une lésion du pédicule rénal cahier d' urologie 83 Tr a u m a t i s m e s d u h a u t a p p a r e i l - retard de sécrétion : lésion vasculaire partielle ou blocage au niveau de la voie excrétrice - le temps néphrologique témoigne de la vascularisation du parenchyme rénal Une absence d’opacification signifie une absence de vascularisation - Au temps excrétoire on apprécie les cavités rénales : existence d’une extravasation : flaque de produits de contraste dans la loge lombaire Témoignant d’une lésion de la voie excrétrice existence d’une dilatation des cavités pouvant signifier une obstruction par des caillots dans la voie excrétrice ; la présence de lacunes dans les cavités signifie également la présence de caillots l’absence de pyélogramme, avec néphrogramme persistant évoque un caillotage de la voie excrétrice L’UIV peut être répétée et permet de suivre l’évolution des lésions C - Artériographie : - Indication : Elle est réalisée en urgence lorsqu’un rein traumatisé apparait non fonctionnel évoquant une rupture artérielle Elle est parfois pratiquée plusieurs jours après le traumatisme pour faire un bilan lésionnel - Résultat : Elle montre l’état de l’A rénale, de ses branches - rupture artérielle : interruption, extravasation, ou fistule artérioveineuse - parenchyme rénale : objective les fractures, l’écart interfracturaire et la vascularisation des différents segments - collection périnéal : refoulement des artères capsulaires et périrénale - au temps tardif elle montre la voie excrétrice et ses rapports avec les fractures D - T.D.M : Examen très important qui peut être souvent fait, et répété pour voir l’évolution des lésions Il apporte des renseignements sur : - le rein : existence de fractures avec état de la vascularisation du parenchyme état de la voie excrétrice ; présence de caillots présence d’un hématome sous capsulaire ou intraparenchymateux - le rétropéritoine : hématome périrénal (mesurable), extravasation urinaire - lésions associées La répétition de cet examen permet d’objectiver la régression d’un hématome, d'une extravasation V - SUSPICION DE TRAUMATISME DU REIN C.A.T Tableau A cahier d' urologie 84 Tr a u m a t i s m e s d u h a u t a p p a r e i l VI - ATTITUDE THERAPEUTIQUE AU TERME DU BILAN RADIO A - Indication d’intervention chirurgicale immédiate - Lésion du pộdicule rộnal soupỗonnộ lUIV, affirmộ par lartộrio Lộvolution est d’autant plus favorable qu’elle est opérée tôt - Syndrome hémorragique : non contrôlable : nephrectomie d’hémostase le plus souvent B - Indication différée : En présence d’un traumatisme important (types et 3) si l’extravasation urinaire ne guérit pas spontanément sur les clichés d’UIV ou en TDM, l’altération de l’état général et l’infection imposent souvent une intervention Celle-ci sera réalisée au mieux entre le 8è et le 10è jour au moment où la sclérose n’existe pas encore, avec des lésions lentes et circonscrites L’intervention nécessite : - drainage de la fosse lombaire après évacuation de l’hématome - excision des lésions parenchymateuses - réduction de l’écart interfracturaire - suture et drainage de la voie excrétrice C - Surveillance intensive : Lorsque la lésion est mineure(contusion ou hématome périrénal ou fracture limitée) ATB + repos D - Surveillance distance : - UIV mois après - Après an surveiller l’absence d’évolution vers HTA, hydronéphrose par fibrose secondaire cahier d' urologie 85 Tr a u m a t i s m e s d u h a u t a p p a r e i l TABLEAU A SUSPICION DE TRAUMATISME DU REIN : CONDUITE A TENIR Traumatisme Examen des urines Pas d'hématurie suspicion de lésion Pas d'hématurie pas de suspicion de lésion Hématurie Choc hémorragique incontrôlable UIV en urgence Opération d'urgence (UIV pour contrôle) - Retard de sécrétion Normale - Extravasation Surveillance Rein non fonctionnel - Lésion de la voie excrétrice - Caillots Scanner Nouvelle UIV Angiographie Normalisation de l'examen au 10ème jour Angiographie Lésion artérielle «plaie sèche» Intervention d'urgence Hémostase d'une extravasion Etat septique Intervention - Drainage Surveillance cahier d' urologie 87 Tr a u m a t i s m e s d u b a s a p p a r e i l Traumatismes du bas appareil INTRODUCTION Ces traumatismes s'observent soit isolés : choc direct, lésion iatrogène, soit en association avec un traumatisme abdominal, pelvien, ou un polytraumatisme I - LES LESIONS DE L'URETRE A - Etiologie : On distingue des plaies ouvertes, souvent iatrogènes : - par cathétérisme, manœuvres endoscopiques, consistant souvent en lésion localisée, avec trajet de fausse route, et les traumatismes fermés : - de l'urètre antérieur : - projectiles, choc direct, chute califourchon, - de l'urètre postérieur (traumatismes du bassin) B - Anatomie : - L'urètre pénien est mobile et peut être lésé par choc direct - L'urètre périnéo-bulbaire peut être le siège de lésions par choc direct Chute califourchon Dans ces cas, la rupture de l'urètre peut être totale ou partielle L'urètre est entouré du corps spongieux, très vascularisé, et l'existence d'un hématome est très fréquent Les lésions évoluent vers la cicatrisation, avec formation d'un cal fibreux pouvant entrner une sténose cahier d' urologie ... lésionnelle particulière III - CLINIQUE Il faut évoquer un traumatisme du rein devant un tableau de contusion de l’abdomen présentant les signes suivants : - douleur lombaire - hématome du flanc - empâtement... certaines parties du rein, et infection de la loge lombaire C’est ce stade que se pose le problème de la conservation du rein - Type - Lésion isolée des vaisseaux du rein : • Il peut s’agir d? ??une...DUPLICATION D? ?doublement précoce Canal de Wolff Ebauche du canal d? ?férent Ebauche urétérale d'' Figure blastème métanéphrogène D? ?boublement actif ∆G au radiocinéma et UIV DUPLICITE Figure 71 urologie