Nghiên Cứu Các Yếu Tố Liên Quan Đến Tử Vong Và Tái Phát Sau Đột Quỵ Thiếu Máu Não Cục Bộ Cấp Tại Tiền Giang (Full Text)

ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ là căn bệnh phổ biến, tác động lớn đến sức khỏe cộng đồng, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới, tạo ra gánh nặng rất lớn cho gia đình và xã hội. Trong năm 2019, trên toàn cầu có 12,2 triệu người mới mắc đột quỵ, tổng số đột quỵ hiện mắc là 101,5 triệu người, trong đó đột quỵ do thiếu máu não cục bộ là 77,2 triệu người và trong tất cả các trường hợp đột quỵ, đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm 87% 1. Từ năm 1990 đến 2019, số người chết do đột quỵ thiếu máu não cục bộ trên toàn cầu đã tăng từ 2,04 triệu người lên 3,29 triệu người và dự đoán sẽ tăng thêm lên 4,90 triệu người vào năm 2030 2. Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ nhưng tỉ lệ tử vong và tái phát của căn bệnh này vẫn còn cao. Trong năm 2019, trên toàn cầu có 6,6 triệu người tử vong do đột quỵ, trong số đó tử vong do đột quỵ thiếu máu não cục bộ là 3,3 triệu người 1. Nguy cơ tử vong sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ (TMNCB) cao nhất trong tháng đầu tiên và tăng dần tại các thời điểm trong năm. Điển hình, theo Chaudhary và cộng sự thì tỉ suất tử vong tích lũy do mọi nguyên nhân trong năm đầu tiên trên bệnh nhân đột quỵ TMNCB tại thời điểm 30 ngày, 90 ngày và 1 năm lần lượt là 6,8%, 9,7% và 16% 3. Theo đó, một số yếu tố liên quan độc lập đến tử vong trong nghiên cứu này bao gồm tuổi trên 65, rung nhĩ, suy tim, tiền sử đột quỵ. Bên cạnh đó, đột quỵ tái phát cũng đang là vấn đề được nhiều người quan tâm. Đột quỵ tái phát thường dẫn đến tỉ lệ tử vong cao hơn, mức độ tàn tật lớn hơn, chi phí điều trị tăng lên so với biến cố đột quỵ lần đầu. Nguy cơ tái phát đột quỵ cao nhất trong năm đầu tiên sau đột quỵ TMNCB và giảm dần trong các năm sau đó. Cụ thể, theo Buenaflor và cộng sự thì tỉ lệ đột quỵ tái phát năm thứ nhất là 12,8%, năm thứ hai là 6,3% và năm thứ ba là 5,1% . Một số yếu tố liên quan đến đột quỵ tái phát thường gặp bao gồm tuổi, tiền sử đột quỵ, tiền sử nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, đái tháo đường, không dùng thuốc statin, không dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu. Trên thế giới, có nhiều công trình nghiên cứu về tử vong và tái phát sau đột quỵ TMNCB với thời gian theo dõi kéo dài. Tại Việt Nam, số lượng các đề tài nghiên cứu về lĩnh vực này với thời gian theo dõi đến 1 năm còn khiêm tốn. Điển hình, nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 11,6%, tích lũy sau 3 tháng là 19,9%, 1 năm là 25,1%, đến cuối nghiên cứu (2,2 năm) là 38,2% và tỉ lệ tái phát tích lũy sau 1 năm là 8,4%, sau 2,2 năm là 15,2%. Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu trong đề tài này là bệnh nhân nhồi máu não có tắc động mạch cảnh trong. Thêm vào đó, nghiên cứu của Đinh Hữu Hùng và cộng sự tại khu vực Tây Nguyên cho thấy tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại các thời điểm 30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm lần lượt tương ứng là 6,0%, 11,9%, 16,1% và 23,3%. Trong nghiên cứu này, tác giả chưa phân tích các các yếu tố liên quan đến tử vong sau đột quỵ TMNCB cấp. Tiền Giang là một tỉnh ở đồng bằng sông Cửu Long thuộc khu vực Tây Nam Bộ, người dân sinh sống chủ yếu bằng nghề nông. Trình độ người dân ở một số nơi còn hạn chế, đang trong giai đoạn già hóa dân số, một bộ phận người dân sống một mình do con cháu đi làm ở xa và đặc biệt là thói quen uống rượu bia. Số bệnh nhân đột quỵ đến khám và điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang khá đông và năm sau cao hơn năm trước. Cụ thể, số trường hợp đột quỵ não nhập viện điều trị tại bệnh viện chúng tôi trong năm 2018, 2019 và 2020 lần lượt là 2956, 2971 và 3016 trường hợp. Trong quá trình theo dõi, chúng tôi nhận thấy những người sống sót sau đột quỵ thiếu máu cục bộ có nguy cơ tử vong và tái phát cao so với dân số chung. Tuy nhiên, những dữ liệu về tỉ suất và các yếu tố liên quan đến tử vong, tái phát sau đột quỵ TMNCB tại thời 1 năm tại tỉnh Tiền Giang vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Các số liệu về tử vong và tái phát sau đột quỵ TMNCB rất hữu ích để đánh giá hiệu quả của việc điều trị cũng như phòng ngừa thứ phát đột quỵ tại tỉnh nhà. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỉ suất tử vong và tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 1 năm. 2. Xác định một số yếu tố liên quan độc lập với nguy cơ tử vong và tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại thời điểm 1 năm.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN DŨNG NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG VÀ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TẠI TIỀN GIANG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023 ii MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục thuật ngữ Anh – Việt Danh mục bảng Danh mục hình biểu đồ Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan đột quỵ thiếu máu não cục 1.2 Một số vấn đề tử vong sau đột quỵ thiếu máu não 14 1.3 Một số vấn đề đột quỵ tái phát 21 1.4 Các nghiên cứu ngồi nước có lên quan đến tử vong tái phát sau đột quỵ TMNCB cấp 28 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2 Đối tượng nghiên cứu 38 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 39 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.5 Các biến số nghiên cứu 41 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu 48 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 50 2.8 Phương pháp xử lý số liệu 51 iii 2.9 Đạo đức nghiên cứu 53 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 55 3.2 Tỉ suất tử vong tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục cấp theo thời gian 61 3.3 Các yếu tố liên quan đến tử vong tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục 63 CHƢƠNG BÀN LUẬN 85 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 85 4.2 Tỉ suất tử vong tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục cấp theo thời gian 90 4.3 Ảnh hưởng số yếu tố liên quan đến tử vong tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục 97 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 4: Thang điểm Rankin hiệu chỉnh Phụ lục 5: Thang điểm hôn mê Glasgow Phụ lục 6: Thang điểm đột quỵ Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ iv Phụ lục 7: Phân loại nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục theo TOAST Phụ lục 8: Thang điểm đánh giá tuân thủ điều trị Morisky-8 mục Phụ lục 9: Giấy chấp thuận Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ACCORD Thuật ngữ Tiếng Anh Action to Control Cardiovascular Risk in iabetes AHA ARIC American Heart Association Atherosclerosis Risk in Communities Body Mass Index BMI CRNN CT ĐLC ĐQTMN ĐTĐ ECG ESRS HATT HATTr HDL-C HR Hs-CRP ICD IL INR KTC LDL-C Computed Tomography Electrocardiography Essen Stroke Risk Score High Density Lipoprotein Cholesterol Hazard Ratio High sensitivity C Reactive Protein International Classification Diseases Interleukin International Normalized Ratio Low Density Lipoprotein Cholesterol MRI Magnetic Resonance Imaging NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III Thuật ngữ Tiếng Việt Hành động để kiểm soát nguy tim mạch bệnh tiểu đường Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Nguy xơ vữa động mạch cộng đồng Chỉ số khối thể Chưa rõ nguyên nhân Chụp cắt lớp vi tính Độ lệch chuẩn Đột quỵ thiếu máu não Đái tháo đường Điện tâm đồ Thang điểm nguy đột quỵ Essen Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Cholesterol tỉ trọng cao Tỉ số nguy (Tỉ số nguy hại) Protein phản ứng C siêu nhạy Phân loại bệnh quốc tế Tỉ số chuẩn hóa quốc tế Khoảng tin cậy Cholesterol tỉ trọng thấp Hình ảnh cộng hưởng từ Chương trình Điều trị Giáo dục quốc gia (Mỹ) Cholesterol cho người lớn lần thứ III vi NICE NMCT NMN NOMASS OR PROGRESS RR SPARCL THA TIA TMNCB TOAST XVĐM YTNC National Institute for Health and Care Excellence Northern Manhattan Stroke Study Odds Ratio Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study Relative Risk Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level Transient Ischemic Attack Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment Viện quốc gia Sức khỏe Chăm sóc Nhồi máu tim Nhồi máu não Nghiên cứu đột quỵ miền Bắc Manhattan Tỉ số số chênh Nghiên cứu Perindopril dự phòng đột quỵ tái phát Nguy tương đối Dự phòng đột quỵ cách làm giảm tích cực nồng độ Cholesterol máu Tăng huyết áp Cơn thiếu máu não thoáng qua Thiếu máu não cục Thử nghiệm dùng Org điều trị đột quỵ Xơ vữa động mạch Yếu tố nguy vii DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Acute ischemic stroke Đột quỵ thiếu máu não cục cấp Cardioembolic stroke Đột quỵ lấp mạch từ tim Cox proportional hazards models Mơ hình hồi quy Cox Cumulative recurrence rate Tỉ suất tái phát tích lũy Incidence Tỉ lệ mắc Kaplan-Meier estimator Ước tính Kaplan Meier Lacunar infarction Nhồi máu lỗ khuyết Lost to follow up Mất theo dõi Observational cohort study Nghiên cứu đoàn hệ quan sát Recurrence risk Nguy tái phát Recurrent stroke Đột quỵ tái phát Relative risk (RR) Nguy tương đối Small vessel disease Bệnh mạch máu nhỏ Stroke recurrence Tái phát đột quỵ Survival analysis Phân tích sống viii DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1 Các đặc điểm phân loại nhóm ngun nhân theo TOAST .9 Bảng 1.2 Tỉ suất tử vong tích lũy thời điểm tháng qua số nghiên cứu 14 Bảng 1.3 Tỉ suất tử vong tích lũy thời điểm tháng qua số nghiên cứu 15 Bảng 1.4 Tỉ suất tử vong tích lũy thời điểm năm qua số nghiên cứu 16 Bảng 1.5 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy thời điểm tháng qua số nghiên cứu 22 Bảng 1.6 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy thời điểm tháng qua số nghiên cứu 23 Bảng 1.7 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy thời điểm năm qua số nghiên cứu .24 Bảng 3.1 Các đặc điểm dân số học…………………… .55 Bảng 3.2 Đặc điểm số yếu tố liên quan đến tiền sử 55 Bảng 3.3 Tỉ lệ yếu tố liên quan đến nguy mạch máu .56 Bảng 3.4 Tỉ lệ số yếu tố biểu lâm sàng………… 57 Bảng 3.5 Phân nhóm nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục theo phân loại TOAST 59 Bảng 3.6 Đặc điểm số yếu tố cận lâm sàng 59 Bảng 3.7 Một số đặc điểm điều trị sau viện 60 Bảng 3.8 Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan yếu tố ix dân số học tử vong… 64 Bảng 3.9 Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan yếu tố liên quan đến tiền sử tử vong …… 65 Bảng 3.10 Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan yếu tố nguy mạch máu tử vong 66 Bảng 3.11 Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan yếu tố biểu lâm sàng tử vong 67 Bảng 3.12 Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan phân nhóm nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục theo phân loại TOAST tử vong 68 Bảng 3.13 Phân tích hồi quy Cox đa biến mối liên quan số yếu tố nguy tử vong (mô hình 1)………………… 69 Bảng 3.14 Phân tích hồi quy Cox đa biến mối liên quan số yếu tố nguy tử vong (mô hình 2) 70 Bảng 3.15 Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan yếu tố dân số học tái phát đột quỵ 71 Bảng 3.16 Phân tích hồi quy Cox đơn biến yếu tố liên quan đến tiền sử tái phát đột quỵ .72 Bảng 3.17 Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan yếu tố nguy mạch máu tái phát đột quỵ .73 Bảng 3.18 Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan yếu tố biểu lâm sàng tái phát đột quỵ .75 Bảng 3.19 Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan phân nhóm nguyên nhân quỵ thiếu máu não cục theo phân loại TOAST tái phát đột quỵ 76 Bảng 3.20 Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan yếu tố x cận lâm sàng tái phát đột quỵ .76 Bảng 3.21 Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan yếu tố điều trị sau viện tái phát đột quỵ 77 Bảng 3.22 Phân tích hồi quy Cox đa biến mối liên quan số yếu tố nguy tái phát đột quỵ (mơ hình 1)……………… ………… 79 Bảng 3.23 Phân tích hồi quy Cox đa biến mối liên quan số yếu tố nguy tái phát đột quỵ (mơ hình 2) 80 Bảng 3.24 Phân tích hồi quy Cox đa biến mối liên quan số yếu tố nguy tái phát đột quỵ (mơ hình 3)…………… …………… 81 Bảng 3.25 Tổng hợp yếu tố liên quan đến tử vong tái phát sau đột quỵ TMNCB cấp .82 xi DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Tên hình biểu đồ Trang Hình 1.1 Tổn thương xơ vữa động mạch cảnh .5 Hình 1.2 Hình ảnh nguồn gốc gây lấp mạch tiềm ẩn .7 Biểu đồ 3.1 Tỉ suất tử vong tích lũy theo thời gian 62 Biểu đồ 3.2 Phương trình Kaplan-Meier với kết cục tử vong nguyên nhân62 Biểu đồ 3.3 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo tời gian 63 Biểu đồ 3.4 Phương trình sống cịn Kaplan-Meier với kết cục tái phát đột quỵ.63 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ bệnh phổ biến, tác động lớn đến sức khỏe cộng đồng, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn tật toàn giới, tạo gánh nặng lớn cho gia đình xã hội Trong năm 2019, tồn cầu có 12,2 triệu người mắc đột quỵ, tổng số đột quỵ mắc 101,5 triệu người, đột quỵ thiếu máu não cục 77,2 triệu người tất trường hợp đột quỵ, đột quỵ thiếu máu não cục chiếm 87% Từ năm 1990 đến 2019, số người chết đột quỵ thiếu máu não cục toàn cầu tăng từ 2,04 triệu người lên 3,29 triệu người dự đoán tăng thêm lên 4,90 triệu người vào năm 2030 Mặc dù có tiến chẩn đoán điều trị đột quỵ thiếu máu não cục tỉ lệ tử vong tái phát bệnh cao Trong năm 2019, tồn cầu có 6,6 triệu người tử vong đột quỵ, số tử vong đột quỵ thiếu máu não cục 3,3 triệu người Nguy tử vong sau đột quỵ thiếu máu não cục (TMNCB) cao tháng tăng dần thời điểm năm Điển hình, theo Chaudhary cộng tỉ suất tử vong tích lũy nguyên nhân năm bệnh nhân đột quỵ TMNCB thời điểm 30 ngày, 90 ngày năm 6,8%, 9,7% 16% Theo đó, số yếu tố liên quan độc lập đến tử vong nghiên cứu bao gồm tuổi 65, rung nhĩ, suy tim, tiền sử đột quỵ Bên cạnh đó, đột quỵ tái phát vấn đề nhiều người quan tâm Đột quỵ tái phát thường dẫn đến tỉ lệ tử vong cao hơn, mức độ tàn tật lớn hơn, chi phí điều trị tăng lên so với biến cố đột quỵ lần đầu Nguy tái phát đột quỵ cao năm sau đột quỵ TMNCB giảm dần năm sau Cụ thể, theo Buenaflor cộng tỉ lệ đột quỵ tái phát năm thứ 12,8%, năm thứ hai 6,3% năm thứ ba 5,1% Một số yếu tố liên quan đến đột quỵ tái phát thường gặp bao gồm tuổi, tiền sử đột quỵ, tiền sử nhồi máu tim, rung nhĩ, đái tháo đường, không dùng thuốc statin, không dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu Trên giới, có nhiều cơng trình nghiên cứu tử vong tái phát sau đột quỵ TMNCB với thời gian theo dõi kéo dài Tại Việt Nam, số lượng đề tài nghiên cứu lĩnh vực với thời gian theo dõi đến năm cịn khiêm tốn Điển hình, nghiên cứu Nguyễn Bá Thắng cộng bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ tử vong bệnh viện 11,6%, tích lũy sau tháng 19,9%, năm 25,1%, đến cuối nghiên cứu (2,2 năm) 38,2% tỉ lệ tái phát tích lũy sau năm 8,4%, sau 2,2 năm 15,2% Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu đề tài bệnh nhân nhồi máu não có tắc động mạch cảnh Thêm vào đó, nghiên cứu Đinh Hữu Hùng cộng khu vực Tây Nguyên cho thấy tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy thời điểm 30 ngày, 90 ngày, tháng năm tương ứng 6,0%, 11,9%, 16,1% 23,3% Trong nghiên cứu này, tác giả chưa phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong sau đột quỵ TMNCB cấp Tiền Giang tỉnh đồng sông Cửu Long thuộc khu vực Tây Nam Bộ, người dân sinh sống chủ yếu nghề nông Trình độ người dân số nơi cịn hạn chế, giai đoạn già hóa dân số, phận người dân sống cháu làm xa đặc biệt thói quen uống rượu bia Số bệnh nhân đột quỵ đến khám điều trị bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang đông năm sau cao năm trước Cụ thể, số trường hợp đột quỵ não nhập viện điều trị bệnh viện năm 2018, 2019 2020 2956, 2971 3016 trường hợp Trong q trình theo dõi, chúng tơi nhận thấy người sống sót sau đột quỵ thiếu máu cục có nguy tử vong tái phát cao so với dân số chung Tuy nhiên, liệu tỉ suất yếu tố liên quan đến tử vong, tái phát sau đột quỵ TMNCB thời năm tỉnh Tiền Giang chưa nghiên cứu đầy đủ Các số liệu tử vong tái phát sau đột quỵ TMNCB hữu ích để đánh giá hiệu việc điều trị phòng ngừa thứ phát đột quỵ tỉnh nhà Xuất phát từ lý trên, tiến hành thực đề tài với mục tiêu sau: Xác định tỉ suất tử vong tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục cấp thời điểm tháng, tháng năm Xác định số yếu tố liên quan độc lập với nguy tử vong tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục cấp thời điểm năm 4 Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ 1.1.1 Định nghĩa đột quỵ - Theo Tổ chức Y tế giới, đột quỵ tình trạng bệnh lý não, khởi phát đột ngột với triệu chứng thần kinh khu trú lan tỏa, tồn 24 tử vong vịng 24 mà khơng có ngun nhân rõ ràng nguyên nhân mạch máu (loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não) Khái niệm đột quỵ khơng bao gồm: chảy máu ngồi màng cứng, chảy máu màng cứng trường hợp chảy máu não chấn thương, nhiễm trùng hay u não 4,5 - Đột quỵ thiếu máu não cục hay gọi nhồi máu não tình trạng tế bào não bị tổn thương chết tắc mạch, co mạch, lấp mạch máu đến nuôi vùng não Nhồi máu não gây nên tổn thương não kéo dài khơng hồi phục Vị trí mức độ tổn thương não tùy thuộc vào vị trí mạch máu não bị tắc nghẽn 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não Đột quỵ thiếu máu não chia nhỏ thành chế chính: huyết khối, lấp mạch huyết động 1.1.2.1 Huyết khối Thơng thường, huyết khối tình trạng tắc nghẽn mạch máu trình tắc chỗ bên hay nhiều mạch máu Lòng mạch bị hẹp hay tắc nghẽn thay đổi thành mạch hình thành cục huyết khối chồng lên Sự xơ vữa động mạch ảnh hưởng chủ yếu động mạch lớn sọ sọ Đơi khi, cục huyết khối hình thành bên lòng mạch bệnh lý huyết học nguyên phát, chẳng hạn bệnh đa hồng cầu, tăng tiểu cầu hay tình trạng tăng đơng Ít thấy hơn, động mạch nhỏ nhánh xuyên động mạch nội sọ bị tổn thương tăng huyết áp trình xơ vữa động mạch Trong trường hợp vậy, sức căng động mạch tăng lên dẫn đến phì đại lớp trung mạc lắng đọng fibrin bên thành mạch, tiến trình xâm lấn dần lịng mạch nhỏ sẵn Bệnh học thấy mạch máu dẫn đến tắc mạch bao gồm: (1) Loạn sản sợi cơ, phát triển mức lớp trung mạc nội mạc làm ảnh hưởng đến co mạch kích thước lịng mạch máu, (2) Viêm động mạch, đặc biệt Takayasu hay kiểu tế bào khổng lồ, (3) Sự bóc tách thành mạch, thường cục huyết khối hay ngồi lịng mạch gây tắc tạm thời mạch máu, (4) Xuất huyết mảng xơ vữa, dẫn đến tổn thương lịng mạch cấp tính hay mãn tính Sự co mạch khu trú với cường độ mạnh dẫn đến giảm lưu lượng máu huyết khối Sự dãn mạch thay đổi lưu lượng máu cục cục huyết khối tạo nên đoạn dãn mạch Hình 1.1.Tổn thương xơ vữa động mạch cảnh (Nguồn: Caplan (2009), “Caplan’s stroke”, A clinical approach, fourth edition, pp.25 7) A: mảng xơ vữa B: mảng xơ vữa gây tắc mạch với tiểu cầu fibrin 6 C: mảng xơ vữa với huyết khối gây tắc mạch máu D: Đột quỵ thiếu máu não tắc mạch huyết khối động mạch cảnh 1.1.2.2 Lấp mạch Trong lấp mạch não, chất gây tắc mạch tạo thành nơi khác không thuộc hệ thống mạch máu động mạch gây tắc dịng chảy Sự tắc dịng chảy tạm thời hay kéo dài vài đến vài ngày trước di chuyển đến đoạn xa Ngược lại với huyết khối, việc tắc lịng mạch máu lấp mạch không bắt nguồn từ bên động mạch bị tắc Những chất gây tắc mạch thường xuất phát từ tim, hay từ động mạch lớn động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch đốt sống tĩnh mạch hệ thống Lấp mạch từ tim: Những nguyên nhân quan trọng đột quỵ lấp mạch từ tim bao gồm rung nhĩ không bệnh van tim, nhồi máu tim, bệnh van tim hậu thấp bệnh tim thiếu máu cục Trong rung nhĩ khơng bệnh van tim nguyên nhân thường gặp với chế phổ biến cục máu đơng hình thành tâm nhĩ tiểu nhĩ vào hệ tuần hoàn gây lấp mạch não Lấp mạch từ động mạch đến động mạch: Thông thường cục máu đông, khối tiểu cầu (platelet clump), mảng xơ vữa vỡ từ mạch máu gần Cục máu đông xuất phát từ tĩnh mạch hệ thống di chuyển đến não thông qua khiếm khuyết từ tim thông liên nhĩ, tồn lỗ bầu dục, lấp mạch đảo nghịch (paradoxical embolism) Ngồi ra, đơi khí, mỡ, chất phóng xạ từ thuốc tiêm, vi khuẩn, thể ngoại lai tế bào u vào hệ thống mạch máu gây lấp mạch não Ngoài ra, chế tắc mạch cịn có bệnh mạch máu nhỏ, ý muốn nói đến tắc nghẽn động mạch xun nhỏ có kích thước từ 30 đến 300µm 7 Trong đó, nhồi máu não lỗ khuyết dùng để trường hợp nhồi máu não tắc nghẽn động mạch nhỏ não qua chế huyết khối - xơ vữa thối hóa mỡ-kính Hình 1.2 Hình ảnh nguồn gốc gây lấp mạch tiềm ẩn (Nguồn: Caplan (2016), “Caplan’s Stroke”, A Clinical Approach, Fifth Edition, pp 22 9) a: huyết khối thành tim b: di chuyển qua van tim c: Mảng bám động mạch chủ d: lấp mạch từ huyết khối động mạch cảnh e: NMN vỏ não thuộc vùng cung cấp máu đoạn xa ĐM não trước tắc mạch 1.1.2.3 Huyết động Giảm tưới máu cục bộ: Tình trạng giảm tưới máu não cục qua chế huyết động xảy bệnh nhân có động mạch bị tắc hẹp, đoạn ngồi sọ động mạch cảnh mà nguyên nhân thường gặp xơ vữa động mạch, đồng thời có bất thường huyết động làm giảm áp lực tưới máu đoạn gần trước chỗ tổn thương động mạch Trong số trường hợp, người lớn tuổi người tăng huyết áp, chỗ uốn khúc động mạch cảnh gây giảm lưu lượng máu đến não số tư vận động định đầu cổ Sự giảm tưới máu cục cịn xảy có rối loạn dịng chảy não Giảm tưới máu toàn bộ: Giảm tưới máu toàn tức tưới máu hệ thống thấp Nguyên nhân thường gặp suy bơm tim (thường nhồi máu tim hay rối loạn nhịp), giảm huyết áp hệ thống (do máu hay giảm thể tích máu) Trong trường hợp này, việc thiếu tưới máu toàn thể huyết khối hay lấp mạch khu trú ảnh hưởng đến não cách lan tỏa hai bên Việc tưới máu thường nguy kịch vùng giáp ranh hay gọi vùng watershed, tức ngoại vi vùng mạch máu chi phối 1.1.3 Phân loại, nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục 1.1.3.1 Phân loại Trên lâm sàng, có ba loại nhồi máu não thường gặp là: - Nhồi máu não lớn toàn bán cầu: nhồi máu não lớn thường xảy ổ nhồi máu não 75% diện tích khu vực cấp máu ĐM não trước, ĐM não ĐM não sau toàn ba khu vực ĐM phối hợp với bao gồm ĐM não trước, ĐM não ĐM não sau 9 - Nhồi máu não ổ khuyết: nhồi máu kích thước nhỏ, với đường kính 1,5 cm Vị trí thường gặp vùng não cấp máu nhánh xuyên cấp máu cho vùng sâu não - Nhồi máu não vùng giáp ranh: tổn thương não vùng cấp máu nhánh tận hệ ĐM não Cơ chế loại nhồi máu thường lưu lượng thấp 1.1.3.2 Nguyên nhân Theo phân loại TOAST, nhồi máu não xếp vào nhóm nguyên nhân Việc định chẩn đoán nguyên nhân trường hợp nhồi máu não dựa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, siêu âm tim, siêu âm doppler động mạch cảnh - đốt sống xét nghiệm tình trạng tăng đơng Năm nhóm nguyên nhân liệt kê sau: Nhóm 1: NMN xơ vữa động mạch (XVĐM) lớn; Nhóm 2: NMN lấp mạch từ tim; Nhóm 3: NMN tắc động mạch nhỏ (NMN lỗ khuyết); Nhóm 4: NMN nguyên nhân xác định khác; Nhóm 5: NMN không xác định nguyên nhân Trong số nghiên cứu, tác giả ghép nhóm nhóm thành nhóm (nhóm 4), giống bảng Bảng 1.1 Các đặc điểm phân loại nhóm nguyên nhân theoTOAST Đặc điểm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Lâm sàng Rối loạn chức vỏ não tiểu não Hội chứng lỗ khuyết + + - +/- - - + +/- + + - +/- Hình ảnh học Nhồi máu não (NMN) vỏ não, 10 tiểu não, thân não vỏ > 1,5 cm NMN vỏ thân não < - - +/- +/- + - - - Nguồn lấp mạch từ tim - + - - Bất thường khác - - - + 1,5 cm Cận lâm sàng khác Hẹp ĐM cảnh đoạn sọ (Nguồn: Adams H P., et al (1993), Stroke, 24(1), pp 35-41 10 Chú thích: Nhóm 1: Xơ vữa động mạch lớn; Nhóm 2: Lấp mạch từ tim; Nhóm 3:Bệnh mạch máu nhỏ; Nhóm 4: Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân 1.1.4 Tóm lƣợc điều trị đột quỵ thiếu máu não cục 1.1.4.1 Điều trị giai đoạn cấp 11 Chăm sóc hỗ trợ tổng quát điều trị biến chứng cấp: Theo dõi nhịp tim để tầm soát rung nhĩ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng tiềm ẩn khác 24 đầu Bệnh nhân có tăng huyết áp đủ điều kiện để dùng rtPA đường tĩnh mạch nên hạ huyết áp cẩn thận cho huyết áp tâm thu 120 mmHg Dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: rtPA đường tĩnh mạch (0,9mg/kg, liều tối đa 90 mg) khuyến cáo tất bệnh nhân chọn lựa mà điều trị sau đột quỵ thiếu máu não khởi phát rtPA đường 11 tĩnh mạch mạch (0,9mg/kg, liều tối đa 90 mg) khuyến cáo tất bệnh nhân chọn lựa mà điều trị đến 4,5 sau đột quỵ thiếu máu não khởi phát Tiêu chuẩn thích hợp việc điều trị khoảng thời gian tương tự bệnh nhân điều trị giờ, cộng thêm tiêu chuẩn loại trừ sau: bệnh nhân 80 tuổi, dùng kháng đông đường uống INR, NISSH > 25, hình ảnh học cho thấy tổn thương thiếu máu >1/3 vùng chi phối động mạch não giữa, có tiền sử đột quỵ đái tháo đường Can thiệp nội mạch: Bệnh nhân thích hợp dùng rtPA đường tĩnh mạch nên dùng đường tĩnh mạch số trường hợp việc điều trị đường động mạch nên xem xét Tiêu sợi huyết đường động mạch có lợi việc điều trị bệnh nhân chọn lựa bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não lớn < tắc động mạch não mà dùng đường tĩnh mạch Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin đường uống (liều khởi đầu 325 mg) vòng 24 đến 48 sau đột quỵ khởi phát khuyến cáo điều trị phần lớn bệnh nhân Điều trị tổng quát đột quỵ thiếu máu não cấp sau nhập viện: Bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi hay nhiễm trùng tiểu nên điều trị với kháng sinh thích hợp Việc định kháng đông tiêm da khuyến cáo điều trị bệnh nhân bất động để ngăn ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu Việc sử dụng đơn vị đột quỵ chuẩn hóa cần thiết để cải thiện việc điều trị tổng quát Điều trị biến chứng thần kinh cấp: Điều trị để giảm nguy phù não theo dõi sát bệnh nhân để tìm triệu chứng xấu thần kinh suốt ngày đầu sau đột quỵ Cần chuyển sớm bệnh nhân có nguy phù não ác tính đến nơi có chuyên gia thần kinh Phẫu thuật giải áp nhồi máu tiểu não gây hiệu ứng choán chỗ phù não bán cầu ác tính hiệu 1.1.4.2 Điều trị dự phòng tái phát sau ĐQTMN/TIA 12,13 12 Kiểm soát yếu tố nguy cho tất bệnh nhân ĐQTMN/TIA: Tiếp tục điều trị huyết áp cho bệnh nhân điều trị trước với huyết áp biết bệnh nhân chưa điều trị trước huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hay huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg Liệu pháp statin khuyến cáo cho bệnh nhân có chứng bị xơ vữa động mạch mức LDL < 100mg/dL LDL ≥ 100mg/dL Tất bệnh nhân nên tầm soát đái tháo đường với test đường máu nhanh, HbA1c Biện pháp dự phịng thích hợp cho bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa điều trị cho yếu tố cụ thể hội chứng này, đặc biệt rối loạn lipid máu tăng huyết áp Đối với bệnh nhân khả hoạt động thể lực, cần hoạt động thể lực 3-4 lần tuần từ mức độ vừa phải đến nâng cao, cần áp dụng chế độ tập luyện vừa sức để giảm yếu tố nguy đột quỵ Mỗi lần tập nên kéo dài 40 phút Luyện tập vừa sức xác định đủ vả mồ hơi, tăng nhịp tim (ví dụ nhanh, đạp xe đạp), luyện tập mức độ nâng cao chạy Nên ăn chế độ ăn Địa Trung Hải thiên rau cải, trái toàn loại hạt bao gồm thực phẩm béo, gà, cá, đậu, dầu ơ-liu Hạn chế ăn thịt đỏ Bệnh nhân nên từ bỏ hút thuốc Tư vấn, sản phẩm nicotin, thuốc giúp từ bỏ hút thuốc đường miệng: tất hiệu giúp bệnh nhân từ bỏ hút thuốc Đối với người nghiện rượu nên ngưng giảm lượng rượu uống vào Có thể uống lượng rượu từ đến trung bình (2 ly ngày nam ly ngày phụ nữ không mang thai), chưa uống rượu khơng nên bắt đầu uống rượu Những phương thức tiếp cận bệnh nhân ĐQTMN/TIA có xơ vữa động mạch lớn: Trong trường hợp hẹp nặng động mạch cảnh bên (70%-99%) nên phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh nguy tử vong biến chứng quanh phẫu thuật ước tính < 6%; cịn trường hợp hẹp 13 động mạch cảnh bên mức độ trung bình (50% - 69%) phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh khuyến cáo tùy thuộc vào yếu tố chuyên biệt bệnh nhân tuổi, giới, bệnh kèm; trường hợp hẹp động mạch cảnh cịn lại cần điều trị nội khoa tối ưu bao gồm chống kết tập tiểu cầu, statin, điều chỉnh yếu tố nguy Bệnh động mạch đốt sống thân ngồi sọ có triệu chứng gần nên điều trị phòng ngừa thường quy với chống kết tập tiểu cầu, hạ lipid máu, kiểm soát huyết áp thay đổi lối sống Trường hợp hẹp 50 đến 99% động mạch nội sọ lớn, aspirin liều 325 mg/ngày, trì huyết áp < 140 mmHg liệu pháp statin liều cao Điều trị nội khoa bệnh nhân lấp mạch từ tim: Bệnh nhân có rung nhĩ khơng có bệnh van tim nên dùng kháng vitamin K, apixapan dapigatran dù rung nhĩ kéo dài hay rung nhĩ kịch phát Việc chọn lựa thuốc tùy thuộc vào cá nhân dựa yếu tố nguy cơ bản, giá thành, dung nạp thuốc, ý muốn bệnh nhân, tương tác thuốc tìm ẩn đặc điểm lâm sàng khác bao gồm chức thận INR trung bình 2,5 (2,0 - 3,0) bệnh nhân dùng kháng vitamin K; bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát, rung nhĩ dai dẳng mà dùng kháng vitamin K INR mục tiêu 2,5 (2,0 - 3,0) Nếu bệnh nhân rung nhĩ mà có bệnh van tim hai hậu thấp cần dùng kháng vitamin K thời gian dài với INR mục tiêu 2,5 (2,0 – 3,0) (I-A) Bệnh nhân có van động mạch chủ học van hai học cần dùng kháng vitamin K với INR 2,5 (2,0 – 3,0) 3,0 (2,5-3,5) Điều trị tiêu huyết khối đột quỵ TMNCB/TIA không lấp mạch từ tim: dùng chống kết tập tiểu cầu tốt dùng kháng đông đường uống để giảm nguy đột quỵ tái phát biến cố tim mạch khác với đơn trị liệu Aspirin 50-325mg/ngày hay kết hợp aspirin 25mg dipyridamol 200mg lần/ ngày 14 1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ TỬ VONG SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ 1.2.1 Nguy tử vong sau đột quỵ sau đột quỵ thiếu máu não cục Nguy tử vong lớn BN đột quỵ TMNCB xảy 30 ngày đầu tỉ suất tử vong thời gian khác quốc gia thay đổi từ 2,7% đến 13% 14,15,16,17,18,19,20,21 Namale Uganda 17 Theo nghiên cứu Bae Hàn Quốc 16 , tỉ suất tử vong đột quỵ TMNCB 30 ngày đầu là 5,5% 5,9% Bên cạnh đó, số nghiên cứu cho thấy tỉ suất cao Điển hình nghiên cứu Zhang (10,8%) Trung Quốc 18, nghiên cứu Nedeltchev (13,0%) Thụy Sỹ 15 Tuy nhiên, có nghiên cứu đối tượng chọn lọc tỉ suất tương đối thấp Tỉ suất tử vong thời điểm nghiên cứu Putaala (2,7%) 14 Amarenco (2,8%) 22 minh chứng cho điều Theo nghiên cứu ARIC 23 8% đến 12% bệnh nhân đột quỵ TMNCB tử vong 30 ngày đầu số người từ 45 đến 64 tuổi Bảng 1.2 Tỉ suất tử vong tích lũy thời điểm tháng qua số nghiên cứu Tác giả Putaala 14 Amarenco 22 Chen 19 Langagergaard 24 Bae 16 Namale 17 Li 20 Koton 21 Zhang 18 Nedeltchev 15 Quốc gia Cỡ mẫu NC Phần Lan 21 quốc gia Trung Quốc Đan Mạch Hàn Quốc Uganda Thụy Điển Israel Trung Quốc Thụy Sỹ 731 4789 512715 14545 579 141 1648 1079 58301 479 Tỉ suất tử vong thời điểm tháng (%) 2,7 2,8 3,0 4,8 5,5 5,9 6,8 9,9 10,8 13,0 15 Bên cạnh, có số nghiên cứu quan tâm đến tử vong sau đột quỵ TMNCB thời điểm tháng Nhìn chung, tỉ suất tử vong thời điểm dao động từ 4% đến 21,9% 25,26,27,,28,29,30 Nghiên cứu tác giả Bravata cs Mỹ (năm 2019) cho thấy tỉ suất tử vong sau đột quỵ TMNCB thời điểm tháng 4% 25 Trong nghiên cứu này, tác giả cs chọn vào bệnh nhân có đột quỵ TMNCB nhẹ TIA Một vài nghiên cứu khác cho thấy tỉ suất tử vong cao Cụ thể, nghiên cứu Bae Hàn Quốc Katsanos Hy Lạp 28 16 , Collins Mỹ 30 cho thấy tỉ suất thời điểm tháng 10,9%, 11,4% 15,0% Ngoại lệ, nghiên cứu Li cs Trung Quốc với đối tượng chọn vào đột quỵ TMNCB có lấy huyết khối học cho thấy số lên đến 21,9% 29 Bảng 1.3 Tỉ suất tử vong tích lũy thời điểm tháng qua số nghiên cứu Tác giả Quốc gia Cỡ mẫu Tỉ suất tử vong thời NC điểm tháng (%) Bravata 25 Mỹ 8076 4,0 Chang 26 Đài Loan 360 9,7 Benin 247 10,1 Hàn Quốc 579 10,9 Collins 30 Mỹ 40308 11,4 Weimar 32 Đức 6635 14,0 Katsanos 28 Hy Lạp 2460 15,0 Ois 27 Tây Ban Nha 1220 15,7 Li 29 Trung Quốc 224 21,9 Adoukonou 31 Bae 16 Ngoài ra, nhiều nghiên cứu thực số quốc gia giới ý đến tỉ suất tử vong sau đột quỵ TMNCB thời điểm năm 16 33,14,25,31,34,3,35,36,37 Qua tổng quan y văn, nhận thấy tỉ suất tử vong không đồng nghiên cứu Phần lớn nghiên cứu có tỉ suất tử vong dao động 16% thời điểm năm Cụ thể, nghiên cứu Aarnio Phần Lan (15,7%) 34, Félix-Redondo Tây Ban Nha (16,9%) 38, Chaudhary Mỹ (16,1%) Long Trung Quốc (19%) 35 nghiên cứu điển hình Bên cạnh, vài nghiên cứu đối tượng có chọn lọc số tương đối thấp Chẳng hạn, nghiên cứu Liu Trung Quốc Lan 14 33 Putaala Phần tỉ suất tử vong thời điểm năm 3,3% 4,7% Tuy nhiên, nghiên cứu Shi cs cho thấy số 20,3% 36 Bảng 1.4 Tỉ suất tử vong tích lũy thời điểm năm qua số nghiên cứu Cỡ mẫu Tỉ suất tử vong thời NC điểm năm (%) Trung Quốc 3117 3,3 Phần Lan 731 4,7 Na Uy 232 5,2 Mỹ 8076 10,1 Benin 247 15,4 Phần Lan 970 15,7 Tây Ban Nha 2228 16,9 Mỹ 8561 16,1 Long 35 Trung Quốc 3615 19,0 Bae 16 Hàn Quốc 579 19,3 Shi 36 Trung Quốc 2168 20,3 Canada 3631 23,6 Tác giả Liu 33 Putaala 14 Waje-Andreassen 39 Bravata 25 Adoukonou 31 Aarnio 34 Félix-Redondo 38 Chaudhary Saposnik 37 Quốc gia 1.2.2 Các yếu tố liên quan đến tử vong sau đột quỵ thiếu máu não cục 17 Qua tham khảo y văn số nghiên cứu, xin liệt kê số yếu tố liên quan đến tử vong thường gặp Tuổi yếu tố tiên lượng độc lập tử vong sớm muộn sau đột quỵ 40 Tỉ lệ tử vong tăng lên tuổi trung bình lúc khởi phát đột quỵ lớn, nghĩa là, người lớn tuổi dễ tử vong người trẻ tuổi Tuổi lớn có nhiều bệnh kèm theo dễ bị nhiễm trùng Bên cạnh, giới tính có liên quan đến tử vong sau đột quỵ, có nhiều nữ tử vong đột quỵ nam năm số lượng lớn phụ nữ già Theo nghiên cứu Framingham 41, tỉ lệ tử vong 30 ngày giảm rõ rệt nam nữ không giảm Theo kết từ nghiên cứu International Stroke Trial tỉ suất tử vong nữ sau 14 ngày 11% so với 8,7% nam Và tỉ suất tử vong sau tháng 24,5% nữ 19,3% nam Trình độ học vấn xem yếu tố quan trọng định đến kết cục sức khỏe bao gồm tử vong, bệnh tim mạch đột quỵ Trình độ học vấn thấp thường kèm với tỉ lệ lưu hành yếu tố nguy tim mạch cao hơn, hạn chế tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế tăng căng thẳng tâm lý Theo tác giả Che cs, trình độ học vấn thấp làm tăng nguy tử vong nguyên nhân sau đột quỵ với HR 2,79 (KTC 95%: 1,32–5,87), tăng nguy tử vong đột quỵ với HR 3,68 (KTC 95%: 1,51–8,98) 42 Bên cạnh đó, nghiên cứu dựa vào cộng đồng Brazil thấy trình độ học vấn thấp có liên quan đến kết cục xấu sau năm đột quỵ Tình trạng nhân bao gồm kết hôn, chưa kết hôn, ly hôn, vợ/chồng tái hôn Theo tác giả Liu cs, so với người sống người kết bị tử vong sau đột quỵ với OR = 0,70 (KTC 95%: 0,58–0,84) 43 Hơn nữa, theo tác giả Dupre cs cho tình trạng nhân có liên quan có ý nghĩa với sống sau đột quỵ Thật vậy, sau đột quỵ nguy tử vong tăng lên đối 18 với người chưa kết hôn với HR hiệu chỉnh 1,55 (KTC 95%: 1,15–2,08), li dị với HR hiệu chỉnh 1,22 (KTC 95%: 1,01–1,50), góa với HR hiệu chỉnh 1,32 (KTC 95%: 1,16–1,51) tái hôn với HR hiệu chỉnh 1,22 (KTC 95%: 105– 1,43) 44 Mức độ nặng lúc nhập viện đột quỵ đánh giá thang điểm NIHSS, NIHSS tiên lượng quan trọng tử vong kết cục xấu sau đột quỵ nhiều nghiên cứu Một điểm NIHSS ≥16 tiên lượng xác suất cao tử vong hay tàn tật nặng nề, ngược lại NIHSS ≤6 tiên lượng khả phục hồi tốt Điển hình, nghiên cứu Namale cs cho thấy NIHSS ≥ 21 yếu tố liên quan độc lập đến tử vong sau đột quỵ TMNCB thời điểm 30 ngày 90 ngày với HR hiệu chỉnh 2,73 17 Bên cạnh vai trò tiên lượng tử vong muộn sau đột quỵ TMNCB, điểm NIHSS giúp tiên lượng tử vong sớm lúc nằm viện Cụ thể, nghiên cứu Kortazar‐Zubizarreta cs Tây Ban Nha thấy NIHSS ≥14 làm tăng nguy tử vong bệnh viện sau ngày với OR 17,1545 Ngoài ra, theo nghiên cứu Rumani NIHSS > cho có liên quan đến nguy tử vong cao 46 Bên cạnh, phân nhóm nguyên nhân đột quỵ TMNCB theo TOAST yếu tố định quan trọng tử vong nhiều nghiên cứu đột quỵ mang tính cộng đồng tiền cứu thử nghiệm lâm sàng, bao gồm nghiên cứu đoàn hệ từ Rochester, Minnesota, NOMASS nhiều nghiên cứu đoàn hệ khác Tăng huyết áp xác định có liên quan với số lượng lớn tử vong đột quỵ Nghiên cứu INTERSTROKE báo cáo góp phần yếu tố nguy khác cho gánh nặng đột quỵ toàn giới 34,6% tăng huyết áp 47 Mối liên hệ tăng huyết áp nguy đột quỵ tử vong đột quỵ chứng minh không thay đổi lúc độc lập với yếu tố nguy khác Mối quan hệ tuyến tính với 19 tất nhân học, huyết áp cao nguy tử vong đột quỵ cao Tuy nhiên, điều trị tăng huyết áp đột quỵ thiếu máu não cấp số vấn đề, với vấn đề đặt khởi đầu dùng thuốc điều trị tăng huyết áp, giảm huyết áp tới mức nào, thuốc nên sử dụng Suy tim yếu tố tiên lượng tử vong mạnh mẽ vòng 3-5 năm sau đột quỵ, đứng hàng thứ hai sau tuổi lớn48 Trong nghiên cứu Framingham, suy tim sung huyết thường kết hợp với tỉ lệ tử vong cao: tỉ lệ tử vong 15 năm ước tính 39% nữ 72% nam Trong nghiên cứu Phần Lan, có mặt suy tim sung huyết gấp đôi nguy tử vong tất nguyên nhân sau hiệu chỉnh theo tuổi giới gấp lần nguy tử vong từ đột quỵ bệnh lý tim mạch suốt năm theo dõi Rung nhĩ yếu tố liên quan độc lập đến tử vong nhiều nghiên cứu Trong nghiên cứu đoàn hệ Framingham, trầm trọng đột quỵ tử vong 30 ngày đối tượng rung nhĩ 25% 14% đối tượng không rung nhĩ Tăng đường huyết đái tháo đường bệnh thường gặp số bệnh nhân đột quỵ thường liên quan với kết cục xấu Tăng đường huyết đột quỵ thiếu máu não cấp làm tăng tổn thương não, dẫn đến xuất huyết nội sọ hai Trong nghiên cứu miền Bắc Manhattan, mức glucose lúc nhập viện 140 mg% kết hợp với tỉ lệ tử vong tăng, độc lập với kích thước hay độ trầm trọng đột quỵ thiếu máu não Đái tháo đường cịn tìm thấy biến tiên lượng tử vong nhiều nghiên cứu Điều bệnh lý kèm có trước bệnh nhân đái tháo đường cao hơn, hủy hoại tế bào thần kinh cao mô thiếu máu não tăng đường huyết Một phân tích gộp gần gồm thử nghiệm can thiệp đái tháo đường thấy kiểm soát glucose chặt chẽ cho thấy có lợi nhồi máu tim, khơng tìm thấy ảnh hưởng đột quỵ Theo kết ban đầu từ nghiên 20 cứu ACCORD, gợi ý tử vong đột quỵ tăng lên kiểm soát đường huyết chặt chẽ, nhiên điều giải thích chủ yếu kiểm sốt huyết áp khơng đầy đủ nghiên cứu 49 Nhồi máu não tuần hoàn sau làm tăng nguy tử vong sau đột quỵ TMNCB Thật vậy, theo tác giả Chang cộng thực nghiên cứu Đài Loan thấy nhồi máu tuần hoàn sau làm tăng đáng kể tỉ lệ tử vong sau tháng đột quỵ thiếu máu não với OR = 5,25, p = 0,001 26 Đột quỵ tái phát yếu tố tiên lượng tử vong, đặc biệt tử vong sớm Cụ thể, tác giả Han cs kết luận đột quỵ tái phát yếu tố tiên lượng tử vong sau đột quỵ thiếu máu não với HR = 1,77, p < 0,001 Cũng nghiên cứu này, tác giả cho thấy mối liên quan co giật với tử vong sau đột quỵ thiếu máu não với RR = 2,3, p < 0,001 Ngoài ra, viêm phổi yếu tố quan tâm nhiều nghiên cứu tử vong sau đột quỵ Một nguy quan trọng giai đoạn sớm sau đột quỵ viêm phổi hít Rối loạn nuốt làm tăng nguy viêm phổi lên lần, tăng đến 11 lần bệnh nhân viêm phổi hít xác định Viêm phổi hít thường thấy bệnh nhân giảm ý thức bệnh nhân giảm phản xạ vùng hầu họng hay rối loạn nuốt, mà triệu chứng thường gặp bệnh nhân đột quỵ nặng, bệnh nhân thường ý thức hay nơn ói lúc đầu, bệnh nhân nằm hàng sau đột quỵ trước tìm thấy đưa đến điều trị cho viêm phổi hít cần dùng kháng sinh với tác nhân kỵ khí hiếu khí viêm phổi hít Co giật sau đột quỵ biến chứng thường gặp sau đột quỵ, nguy phát triển co giật khác nhau, tùy thuộc vào số yếu tố chẳng hạn loại đột quỵ (xuất huyết so với thiếu máu cục bộ), mức độ nghiêm trọng đột quỵ liên quan đến vỏ não Hầu hết nghiên cứu thấy co giật có liên quan độc lập đến tử vong sau đột quỵ Cụ thể, tác giả 21 Harnod 50 cs thấy nguy tử vong sau đột quỵ bệnh nhân có co giật cao gấp lần bệnh nhân khơng có co giật cao gấp lần dân số chung Mức CRP lúc nhập viện tăng 12 đến 72 đột quỵ kết hợp với nguy tử vong tăng lên Những bệnh nhân với mức CRP tăng tăng nguy tử vong gấp lần so với người mức CRP thấp sau đột quỵ Mối liên quan CRP tử vong sau đột quỵ phản ánh phần hoạt hóa tiểu cầu rối loạn chức tế bào nội mô viêm 1.3 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ ĐỘT QUỴ TÁI PHÁT 1.3.1 Định nghĩa đột quỵ tái phát Trước hết, đột quỵ tái phát định nghĩa trường hợp đột quỵ (theo Tổ chức Y tế giới), xảy sau lần đột quỵ trước đó, đồng thời thỏa mãn thêm tiêu chuẩn sau: (1) Có chứng lâm sàng cho thấy bệnh khởi phát đột ngột với triệu chứng thần kinh khu trú (khác với lần trước), xuất sau 24 kể từ lần đột quỵ trước mà khơng có ngun nhân rõ ràng khác chấn thương, động kinh, nhiễm độc, phẫu thuật, chụp mạch máu,…ngoài nguyên nhân mạch máu đồng thời loại trừ trường hợp bệnh nặng lên phù não, hiệu ứng choán chỗ chảy máu ổ nhồi máu, (2) Có chứng lâm sàng cho thấy có nặng lên đột ngột triệu chứng thần kinh khu trú ổn định trước đó, xuất sau ngày thứ 21 kể từ đột quỵ khởi phát mà khơng có ngun nhân rõ ràng khác ngồi ngun nhân mạch máu Ngồi ra, hình ảnh học sọ não giúp củng cố thêm chẩn đoán 51,52 Định nghĩa sử dụng vài nghiên cứu, có Việt Nam 53,54 Trong nghiên cứu này, biến cố đột quỵ tái phát xảy trước 22 sau 21 ngày bệnh nhân hồi phục hoàn toàn hồi phục phần kể từ lần đột quỵ trước 1.3.2 Nguy tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục Đột quỵ tái phát nguyên nhân tàn tật tử vong số người sống sót sau đột quỵ Đột quỵ tái phát tiếp tục mối đe dọa lớn người sống sót sau đột quỵ TMNCB Trong nghiên cứu tiền cứu cỡ mẫu lớn dựa vào bệnh viện cộng đồng, nguy đột quỵ tái phát thay đổi từ 1,5% đến 15% 30 ngày đầu sau đột quỵ TMNCB 55,56,57,58,59 Thật vậy, nghiên cứu Dhamoon cs thực Mỹ, đối tượng chọn vào nghiên cứu BN bị đột quỵ TMNCB lần đầu tỉ suất tái phát đột quỵ sau tháng 1,5% 40 Bên cạnh, số nghiên cứu cho thấy số dao động khoảng 4% đến 6%, ví dụ nghiên cứu Moroney 4,4% 60, Toyoda 4,9% 57 Xu 5,5%61 Tuy nhiên, có nghiên cứu cho thấy tỉ suất tái phát thời điểm cao Minh chứng cho nhận định nghiên cứu Coull Anh (11,5%) 58 nghiên cứu Petty Mỹ (14%) 62 Bảng 1.5 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy thời điểm tháng qua số nghiên cứu Tác giả Quốc gia Cỡ mẫu Tỉ suất tái phát đột quỵ tích nghiên cứu lũy thời điểm tháng (%) Dhamoon 40 Mỹ 655 1,5 Hardie 56 Úc 328 2,0 Tây Ban Nha 425 2,1 Mohan 64 Anh 9115 3,1 Moroney 60 Mỹ 297 4,4 Modrego 63 23 Toyoda 57 Nhật Bản 8036 4,9 Trung Quốc 834 5,5 Việt Nam 134 9,7 Coull 58 Anh 87 11,5 Petty 62 Mỹ 1111 14,0 Xu 61 Cao Phi Phong 65 Bên cạnh tỉ suất tử vong sau đột quỵ TMNCB thời điểm tháng, tác giả quan tâm tỉ suất thời điểm tháng Qua tham khảo số nghiên cứu cho thấy tỉ suất tái phát đột quỵ thời điểm tháng dao động từ 5% đến 18,6% 66,25,67,68,69 Điển hình, nghiên cứu Acciarresi cs Ý cho thấy tỉ suất tái phát thời điểm tháng 5% 66, nghiên cứu Canada Hill cs số 9,5% 67 Ngồi ra, vài nghiên cứu khác có kết tuơng tự 70,71,68 Tuy nhiên, số nghiên cứu có chọn lọc đối tượng đưa vào nghiên cứu cho thấy tỉ suất tái phát thời điểm cao Cụ thể, nghiên cứu tác giả Ois cs Tây Ban Nha, đối tượng chọn vào BN đột quỵ TMNCB nhẹ/TIA cho thấy có đến 16,1% đột quỵ tái phát sau tháng 72 nghiên cứu Johansson với đối tượng chọn vào có hẹp động mạch cảnh có triệu chứng có đến 18,6% đột quỵ tái phát thời điểm tháng 69 Bảng 1.6 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy thời điểm tháng qua số nghiên cứu Cỡ mẫu Tỉ suất tái phát đột quỵ tích nghiên cứu lũy thời điểm tháng (%) Ý 435 5,0 Bravata 25 Mỹ 8076 6,1 Moroney 60 Mỹ 297 7,4 Canada 2285 9,5 Tác giả Acciarresi 66 Hill 67 Quốc gia 24 Couillard 70 Canada 4799 10,0 Johnston 71 Mỹ 1707 10,5 Wang 68 Trung Quốc 11560 12,9 Ois 72 Tây Ban Nha 689 16,1 Thụy Điển 230 18,6 Johansson 69 Qua tham khảo nghiên cứu cho thấy tỉ suất đột quỵ tái phát sau đột quỵ TMNCB thời điểm năm không giống nghiên cứu dao động từ 3,4% đến 22% 33,68,73,74,61,75,76 Lý có khác nghiên cứu phản ánh thiết kế nghiên cứu (nghiên cứu bệnh viện khác với nghiên cứu cộng đồng), nhân học dân số nghiên cứu, định nghĩa đột quỵ tái phát, sử dụng can thiệp phương thức điều trị thuốc phòng ngừa Cụ thể, nghiên cứu Wang cs Trung Quốc cho thấy tỉ suất tái phát thời điểm năm 17,7% 68 Bên cạnh, nghiên cứu Xu Trung Quốc Sacco Mỹ tỉ suất 20,6% 61 22% 75.Tỉ suất thấp nhóm có chọn lọc, ví dụ tác giả Liu cs chọn vào nghiên cứu BN đột quỵ TMNCB nhẹ (NIHSS≤3) số 3,4% 33 hay nghiên cứu Khanevski cs 5,4% 76 với mẫu chọn BN đột quỵ TMNCB lần đầu TIA Bảng 1.7 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy thời điểm năm qua số nghiên cứu Tác giả Liu 33 Khanevski 76 Wang 77 Cỡ mẫu Tỉ suất tái phát đột quỵ tích nghiên cứu lũy thời điểm năm (%) Trung Quốc 1252 3,4 Na Uy 1872 5,4 Trung Quốc 807 10,4 Quốc gia 25 Bravata 25 Mỹ 8076 10,7 Bergström 78 Thụy Điển 196 765 11,3 Buenaflor 74 Philippines 1155 12,8 Hill 67 Canada 2285 14,5 Long 35 Trung Quốc 3615 15,4 Wang 68 Trung Quốc 11560 17,7 Xu 61 Trung Quốc 834 20,6 Mỹ 323 22,0 Sacco 75 Ngồi ra, có số nghiên cứu với thời gian theo dõi kéo dài năm Kết nghiên cứu Rochester, Minnesota thấy nguy đột quỵ não tái phát sau đột quỵ lần đầu 2% thời điểm ngày, 4% thời điểm 30 ngày, 12% thời điểm năm 29% thời điểm năm 62 Trong nghiên cứu Framingham, tỉ lệ tái phát tích lũy sau năm đột quỵ thiếu máu não 42% nam 28% nữ 41 1.3.3 Các yếu tố liên quan đến tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục Đột quỵ tái phát yếu tố nguy liên quan tác giả đề cập nhiều nghiên cứu Những yếu tố chia thành hai nhóm: yếu tố nguy liên quan đến đột quỵ tái phát sớm đột quỵ tái phát muộn 1.3.3.1 Một số yếu tố nguy liên quan đến đột quỵ tái phát sớm Phân nhóm đột quỵ thiếu máu não theo TOAST yếu tố tiên lượng đột quỵ tái phát sớm Tỉ lệ đột quỵ tái phát sớm cao nhóm xơ vữa động mạch lớn ghi nhận qua nhiều nghiên cứu Cụ thể, nghiên cứu NOMASS, tỉ lệ đột quỵ tái phát thời điểm 30 ngày xơ vữa động mạch lớn 9%, cao so với phân nhóm cịn lại Những bệnh nhân nhồi máu não xơ vữa động mạch lớn có nguy đột quỵ tái phát cao thời điểm 30 26 ngày cao gấp lần so với phân nhóm khác Rung nhĩ, tăng cholesterol máu: Rung nhĩ yếu tố liên quan độc lập với đột quỵ tái phát sớm, đặc biệt bệnh nhân không dùng thuốc kháng đông Kết từ nghiên cứu thấy rung nhĩ làm tăng nguy tái phát sớm với RR = 4,0 (KTC 95%: 1,1-14,6), tăng cholesterol với RR=0,15 (KTC 95%: 0,1-0,7) Bên cạnh, tăng huyết áp, bệnh lý van tim tiền sử nhồi máu não yếu tố bật liên quan với tăng nguy tái phát sớm nghiên cứu 79 Ngoài ra, nghiên cứu IST, tăng huyết áp kết hợp với tăng nguy đột quỵ tái phát sớm 14 ngày sau khởi phát đột quỵ: tỉ lệ đột quỵ tái phát tăng 4,2% cho 10 mmHg tăng lên huyết áp tâm thu 1.3.3.2 Một số yếu tố nguy liên quan đến đột quỵ tái phát muộn Tuổi yếu tố không điều chỉnh được, tuổi yếu tố tiên lượng sống quan trọng lại yếu tố định đột quỵ tái phát Giới tính: Một số nghiên cứu thấy tỉ lệ đột quỵ tái phát nam cao nữ giới Tuy nhiên, chưa có quán liên quan giới tính đột quỵ tái phát nghiên cứu Tăng huyết áp: Đây yếu tố không đồng nghiên cứu Một số nghiên cứu thấy khơng có ảnh hưởng tăng huyết áp lên nguy đột quỵ tái phát, số nghiên cứu có kết ngược lại Việc khơng xác định tăng huyết áp yếu tố dự báo tái phát phản ánh nguy cao bệnh nhân mắc bệnh lấn át ảnh hưởng yếu tố nguy cụ thể Rối loạn lipid máu: Từ kết nghiên cứu SPARCL80 phân tích gộp cho thấy statin, cụ thể giảm LDL-C, chứng minh hiệu việc giảm nguy đột quỵ tái phát mà khơng có rủi ro đáng kể xuất huyết nội sọ Bệnh lý tim mạch: yếu tố liên quan đến tái phát sau đột quỵ thiếu máu não Trong nghiên cứu Rochester, bệnh lý 27 van tim suy tim xác định hai yếu tố liên quan độc lập với nguy đột quỵ tái phát Ngoài ra, rung nhĩ nguyên nhân hàng đầu tử vong biến cố mạch máu não sau đột quỵ thiếu máu não thuyên tắc từ tim Trong nghiên cứu FHS, có 10% bệnh nhân bị rung nhĩ mà khơng có đột quỵ tái phát năm Theo nghiên cứu Oxfordshire, rung nhĩ khơng có liên quan với đột quỵ tái phát 30 ngày tăng nhẹ nguy đột quỵ tái phát từ 8,2% với nhịp xoang bình thường lên 11% với rung nhĩ Đái tháo đường: tìm thấy yếu tố định đột quỵ tái phát 81 Trong nghiên cứu Rochester, tuổi đái tháo đường yếu tố tiên lượng độc lập có ý nghĩa thống kê với đột quỵ tái phát Hút thuốc yếu tố nguy với đột quỵ tái phát nhiều tranh cãi Trong nghiên cứu CHS, hút thuốc làm tăng nguy với đột quỵ tái phát người lớn tuổi với HR = 2,06 (KTC 95%: 1,39-3,56) Việc từ bỏ thuốc thường khuyến cáo phòng ngừa đột quỵ thứ phát Đột quỵ thứ phát tăng có ý nghĩa thống kê người uống rượu Trong nghiên cứu đoàn hệ miền Bắc Manhattan, với thời gian theo dõi năm 50% người có tiền sử uống rượu bị đột quỵ tái phát so với 22% người khơng có tiền sử uống rượu 75 Về mặt lý thuyết, uống rượu làm tăng nguy đột quỵ thứ phát thông qua nhiều chế bao gồm tăng huyết áp, trạng thái tăng đông, rối loạn nhịp tim, bệnh tim, tiểu đường giảm lưu lượng máu não Nhìn chung, uống rượu mức độ vừa phải làm giảm nguy đột quỵ nguyên phát biến cố tim mạch thứ phát Sự xuất đường cong J với hiệu bảo vệ thấy người uống rượu vừa phải (1 ly/ngày nữ giới ly/ngày nam giới) nguy đột quỵ tăng cao với người uống rượu nhiều Theo nghiên cứu Hàn Quốc, hút thuốc uống rượu 28 hai yếu tố nguy có liên quan đáng kể đến tái phát đột quỵ thiếu máu cục nam giới 82 Ngoài ra, số yếu tố lâm sàng sinh hóa tiên lượng đột quỵ tái phát bao gồm mức CRP, Lp-PLA2, cholesterol, fibrinogen, hematocrit, protein C, kháng thể kháng cardiolipin, homocysteine, số lượng bạch cầu, tỷ lệ albumin-globulin, thiếu protein S tự béo phì 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƢỚC CĨ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG VÀ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 1.4.1 Các nghiên cứu nƣớc Tính đến thời điểm tại, nước có số cơng trình nghiên cứu nguy tử vong tái phát sau đột quỵ TMNCB Tuy nhiên, số lượng cơng trình nghiên cứu với thời gian theo dõi kéo dài đến năm cịn Chúng tơi xin nêu ba cơng trình nghiên cứu có thời gian theo dõi ≥ năm sau đột quỵ TMNCB Nghiên cứu Đinh Hữu Hùng, Vũ Anh Nhị Đỗ Văn Dũng năm 201453 Đây nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu với thời gian theo dõi trung bình năm, bao gồm 405 bệnh nhân đột quỵ TMNCB, sử dụng ước tính Kaplan-Meier mơ hình phân tích hồi quy Cox nhằm xác định tỉ suất tái phát tích lũy thời điểm 30 ngày, 90 ngày, tháng, năm số yếu tố liên quan độc lập với đột quỵ tái phát Kết thu được: Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy thời điểm 30 ngày, 90 ngày, tháng năm tương ứng 6,0%, 11,9%, 16,1% 23,3% Đồng thời, kết cho thấy số yếu tố liên quan độc lập với gia tăng nguy tái phát đột quỵ, bao gồm hẹp động mạch cảnh ≥ 70%, rung nhĩ, phân nhóm nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục, trình độ học vấn thấp (từ tiểu học trở xuống), nồng độ HDL - C thấp tiền sử đột quỵ thiếu 29 máu não thoáng qua Một số yếu tố liên quan độc lập với làm giảm nguy tái phát đột quỵ liệu pháp chống kết tập tiểu cầu statins Nghiên cứu Nguyễn Bá Thắng Lê Văn Thành năm 2015 83 Nghiên cứu gồm 121 bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong, với thiết kế theo dõi dọc hàng loạt ca, số mục tiêu nghiên cứu có mục tiêu mô tả kết cục sống, kết cục tái phát tìm các yếu tố liên quan đến tiên lượng kết cục bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh Xét phương diện tử vong tái phát, kết đạt được: Tỉ lệ tử vong bệnh viện 11,6%, tích lũy sau ba tháng 19,9%, năm 25,1% đến cuối nghiên cứu (2,2 năm) 38,2% Tỉ lệ tái phát tích lũy sau năm 8,4% sau 2,2 năm 15,2% Bên cạnh, nghiên cứu ghi nhận yếu tố có ý nghĩa tiên đốn tử vong quan trọng gồm tuổi, rung nhĩ, NIHSS lúc nhập viện cao mức độ tổn thương nhồi máu não nặng hình ảnh học, động mạch não bên có tắc hẹp nặng đoạn M1 Về kết cục tái phát, không ghi nhận yếu tố có giá trị tiên đốn nghiên cứu Nghiên cứu Lý Ngọc Tú Vũ Anh Nhị năm 202154 Nghiên cứu gồm 510 bệnh nhân đột quỵ TMNCB có tăng huyết áp, thiết kế nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiến cứu, thời gian theo dõi năm Xét khía cạnh đột quỵ tái phát, kết thu được: Tỉ suất tái phát thời điểm tháng, tháng năm 6,1%, 10,6% 18,8% Các yếu tố làm giảm nguy đột quỵ tái phát bao gồm tập thể dục, có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu lúc xuất viện có tuân thủ điều trị THA, yếu tố làm tăng nguy đột quỵ tái phát tiền đột quỵ/TIA thang điểm NIHSS 1.4.2 Các nghiên cứu nƣớc Nghiên cứu Bae cộng năm 2005 16 30 Nghiên cứu gồm 579 bệnh nhân đột quỵ TMNCB với thời gian theo dõi đến năm, sử dụng ước tính Kaplan-Meier phân tích hồi quy Cox với mục tiêu nghiên cứu khảo sát biến chứng lúc nằm viện ảnh hưởng đến tử vong tỉ suất tử vong tích lũy mốc thời gian tháng, tháng, năm, năm, năm năm Tỉ suất tử vong chung cho tất bệnh nhân có khơng có biến chứng thời điểm tháng 5,5%, tháng 10,9%, năm 19,3%, năm 26,3%, năm 30,8% năm 36% Tỉ suất tử vong bệnh nhân có biến chứng cao bệnh nhân khơng có biến chứng (p < 0,001) Cụ thể, thời điểm tháng, tháng, năm, năm, năm năm tỉ suất tử vong (16,3% so với 1,4%), (29,4% so với 3,8%), (46,9% so với 8,8%), (55,6% so với 15,0%), (61,3% so với 19,1%) (70,7% so với 22,4%) Nghiên cứu cho thấy tỉ suất tử vong bị ảnh hưởng biến chứng bệnh viện thời điểm sớm muộn Nghiên cứu Waje-Andreassen cộng năm 2007 39 Nghiên cứu đoàn hệ thực Na Uy nhằm đánh giá nguy tử vong dài hạn yếu tố liên quan độc lập đến tử vong bệnh nhân đột quỵ TMNCB trẻ tuổi với thời gian trung bình lên đến 9,7 năm Kết ghi nhận sau: Tỉ suất tử vong tích lũy năm thứ 5,2% tỉ suất tử vong trung bình năm sau 1,8% Những yếu tố tiên lượng độc lập với tử vong bao gồm bệnh ung thư (p < 0,0005), bệnh mạch vành (p < 0,001), sống (p < 0,02), co giật sau đột quỵ (p < 0,04), hút thuốc (p = 0,08) uống rượu (p < 0,0005) Kết luận quan trọng rút từ nghiên cứu tỉ suất tử vong lâu dài tăng lên đáng kể bệnh nhân trẻ tuổi yếu tố phong cách sống hút thuốc uống rượu nhiều Nghiên cứu Xu cộng năm 2007 61 31 Đây nghiên cứu thực Trung Quốc, thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu với thời gian theo dõi năm gồm 834 bệnh nhân đột quỵ TMNCB, mục tiêu nghiên cứu xác định tỉ suất đột quỵ tái phát yếu tố có liên quan độc lập với đột quỵ tái phát thời điểm năm Kết thu được: Tỉ suất đột quỵ tái phát thời điểm năm 11,2% Các yếu tố liên quan độc lập với đột quỵ tái phát thời điểm năm bao gồm phân nhóm nguyên nhân đột quỵ TMNCB theo TOAST, p = 0,001 (trong đó: xơ vữa động mạch lớn với HR = 3,24, thuyên tắc từ tim với HR = 2,55, không xác định nguyên nhân với HR = 3,18); tăng huyết áp khơng kiểm sốt với HR = 3,15 (p < 0,001); đái tháo đường khơng kiểm sốt với HR = 1,69 (p = 0,011); rung nhĩ không kiểm soát với HR = 4,70 (p < 0,001); tiền sử TIA với HR = 1,59 (p = 0,023); hút thuốc với HR = 1,71 (p = 0,015) không dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu với HR =1,41 (p = 0,036) Nghiên cứu Putaala cộng năm 2009 14 Putaala cộng thực nghiên cứu với thiết kế đoàn hệ, tiến cứu dựa vào bệnh viện Phần Lan gồm 731 bệnh nhân đột quỵ TMNCB lần đầu, thời gian theo dõi đến năm Mục tiêu nghiên cứu xác định tỉ suất, nguyên nhân yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân trẻ tuổi (15 đến 49 tuổi), sử dụng ước tính Kaplan-Meier mơ hình phân tích hồi quy Cox Kết cho thấy tỉ suất tử vong tích lũy thời điểm tháng 2,7%, năm 4,7% 10,7% thời điểm năm Các yếu tố liên quan độc lập tử vong bao gồm bệnh lý ác tính với (HR = 15,75), suy tim (HR = 6,83), uống rượu nhiều (HR = 2,29), đái tháo đường type (HR = 3,25), tuổi lớn (HR = 1,07) xơ vữa động mạch lớn (HR = 4,17) Như vậy, tỉ suất tử vong chung thấp đối tượng bệnh nhân trẻ tuổi có số yếu tố làm tăng nguy tử vong mạnh đối tượng bệnh lý ác tính, suy tim 32 Nghiên cứu Koton cộng năm 2010 21 Nghiên cứu thực Israel, gồm 1079 bệnh đột quỵ TMNCB lần đầu nhằm xác định tỉ suất tử vong yếu tố liên quan đến tử vong thời điểm tháng năm Các tác giả sử dụng thiết kế đoàn hệ tiến cứu, dựa vào bệnh viện, thời gian theo dõi năm, sử dụng ước tính Kaplan-Meier mơ hình phân tích hồi quy Cox Kết nghiên cứu ghi nhận tỉ suất tử vong tích lũy thời điểm tháng 9,9%, năm 21% năm 31,1% Các yếu tố liên quan độc lập đến tử vong thời điểm tháng bao gồm giảm ý thức lúc nhập viện (HR = 2,9), nhồi máu não toàn tuần hoàn trước (HR = 4,9), nhiệt độ lúc nhập viện (HR = 1,5), tuổi lớn (HR = 1,04) đường huyết lúc nhập viện với (HR = 1,003) Các yếu tố yếu tố liên quan độc lập đến tử vong thời điểm năm Tuy nhiên, thời điểm năm cịn có thêm yếu liên quan quan độc lập khác, bao gồm tiền sử sa sút trí tuệ (HR = 1,5), đái tháo đường (HR = 1,6), bệnh động mạch ngoại biên (HR = 1,7), suy tim (HR = 1,6) bệnh lý ác tính (HR = 1,7) Nghiên cứu Mohan cộng năm 2011 64 Đây phân tích gộp quan trọng từ 16 nghiên cứu khác nhằm ước tính nguy tích lũy đột quỵ tái phát thời điểm 30 ngày, năm, năm 10 năm Bên cạnh, tác giả tiến hành phân tích tính đồng kết nghiên cứu Kết thu sau: nguy tái phát đột quỵ tích lũy tương ứng thời điểm tháng, năm, năm 10 năm 3,1% (KTC 95%: 1,7-4,4); 11,1% (KTC 95%: 9,0-13,3); 26,4% (KTC 95%: 20,1-32,8) 39,2% (KTC 95%: 27,2-51,2) Nghiên cứu cho thấy khơng có đồng nguy tái phát nghiên cứu thời điểm Nghiên cứu Wang cộng năm 2013 84 33 Đây nghiên cứu quan sát tiến cứu, thực Trung Quốc, thời gian theo dõi năm, cỡ mẫu lên đến 11560 bệnh nhân đột quỵ TMNCB, mục tiêu nghiên cứu đánh giá mối liên quan tăng huyết áp đột quỵ tái phát phân nhóm đột quỵ thiếu máu não khác (TOAST) Kết cho thấy tỉ lệ đột quỵ tái phát thời điểm năm 17,7% Khơng có khác có ý nghĩa thống kê đột quỵ tái phát nhóm có khơng có tăng huyết áp thời điểm tháng (13% so với 12,9%, p = 0,89), tháng (16,2% so với 15,6%, p = 0,48), năm (18% so với 17%, p = 0,21) Phân nhóm bệnh lý mạch máu nhỏ có tỉ lệ đột quỵ tái phát tăng có ý nghĩa thống kê nhóm tăng huyết áp so với nhóm khơng tăng huyết áp thời điểm tháng, tháng năm, phân nhóm cịn lại khơng có mối liên quan Nghiên cứu Long cộng năm 2016 35 Nghiên cứu gồm 3615 bệnh nhân đột quỵ TMNCB cấp có đái tháo đường nhằm đánh giá khác kết cục (tử vong, tái phát phụ thuộc) nhóm người lớn tuổi (≥ 75 tuổi) nhóm người trẻ tuổi ( 65, rung nhĩ, suy tim, tiền sử đột quỵ TMNCB yếu tố liên quan độc lập đến tử vong sau năm Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy thời điểm 30 ngày, 90 ngày năm 1,9%, 3% 5% Tuổi < 65, đái tháo đường, bệnh thận mãn yếu tố liên quan độc lập với đột quỵ tái phát sau năm Nghiên cứu Wang cộng năm 2021 85 Nghiên cứu sử dụng liệu từ nghiên cứu CHANCE gồm 807 bệnh nhân đột quỵ TMNCB đủ điều kiện đưa vào phân tích, nhằm đánh giá liên quan mức hs–CRP số lượng ổ nhồi máu với nguy đột quỵ tái phát đột quỵ nhẹ TIA vịng năm, sử dụng ước tính Kaplan-Meier phân tích hồi quy COX Kết có sau: Tỉ suất đột quỵ tái phát tích lũy sau năm 10,4% Các yếu tố làm tăng nguy đột quỵ tái phát vịng năm: khơng tăng mức hs–CRP + nhồi máu não đa ổ (HR = 3,93), tăng hs-CRP 37 + nhồi máu não đơn ổ (HR = 3,33), tăng hs-CRP + nhồi máu não đa ổ (HR = 4,68) Nghiên cứu kết hợp yếu tố viêm hình ảnh học giúp tiên lượng đột quỵ tái phát Nhìn chung, hầu hết nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu đoàn hệ quan sát, tiến cứu Thời gian theo dõi trung bình thường gặp năm Mục đích nghiên cứu thơng thường xác định tỉ suất tử vong, đột quỵ tái phát thời điểm tháng, tháng, năm, chí kéo dài đến năm, năm năm Đồng thời, xác định yếu tố liên quan độc lập với tử vong, tái phát sau đột quỵ mục tiêu hầu hết nghiên cứu Các tác giả thường sử dụng ước tính Kaplan-Meier để xác định tỉ suất tử vong, đột quỵ tái phát thời điểm và mơ hình phân tích hồi quy Cox để xác định yếu tố liên quan độc lập với tử vong, đột quỵ tái phát Số lượng nghiên cứu quan tâm đến khía cạnh tử vong tái phát sau đột quỵ TMNCB công bố báo khiêm tốn Tỉ suất tử vong tái phát sau đột quỵ TMNCB không đồng nghiên cứu, khu vực khác giới Tương tự, yếu tố liên quan đến tử vong tái phát sau đột quỵ TMNCB không giống nghiên cứu Đây lý để chúng tơi tiến hành nghiên cứu 38 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Dân số nghiên cứu 2.2.1.1 Dân số mục tiêu Tất bệnh nhân đột quỵ TMNCB cấp điều trị khoa Nội Thần Kinh, bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang 2.2.1.2 Dân số chọn mẫu Tất bệnh nhân đột quỵ TMNCB cấp điều trị khoa Nội Thần kinh, bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ tháng 2/2016 đến tháng 7/2017 có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 2.2.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào - Bệnh nhân chẩn đoán xác định đột quỵ thiếu máu não cục cấp tiêu chuẩn lâm sàng (theo định nghĩa đột quỵ Tổ chức Y tế giới trình bày phần tổng quan tài liệu, phần 1.1.1), bao gồm bệnh nhân trước có tiền sử đột quỵ TMNCB/TIA - Có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não - Có địa thường trú rõ ràng và/hoặc có số điện thoại - Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên 2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại - Bệnh nhân và/hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu 39 - Bệnh nhân có kèm xuất huyết não xuất huyết khoang nhện tiên phát - Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng, bệnh lý nhiễm trùng, nhồi máu tim cấp, ung thư giai đoạn cuối, chấn thương nặng ảnh hưởng đến diễn tiến bệnh 2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU - Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2018 - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Thần Kinh Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang - Phương pháp chọn mẫu: Chọn liên tiếp tất bệnh nhân chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục cấp nhập vào khoa Nội Thần Kinh, bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang thời gian nghiên cứu thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu (phải đảm bảo cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu) 2.4 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận có nhiều yếu tố phơi nhiễm liên quan đến tử vong tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục cấp Để đảm bảo tính xác tính tốn cỡ mẫu cho nghiên cứu, chọn yếu tố phơi nhiễm thường gặp (dựa vào kết nghiên cứu trước đây) để ước tính cỡ mẫu dành cho nghiên cứu dọc thời gian có sử dụng phương pháp phân tích sống cịn (phân tích biến cố) 86 Với thời gian theo dõi đối tượng định trước tỉ lệ biến cố nhóm p1 p2 cỡ mẫu cần thiết cho nhóm ước tính theo cơng thức: n= 40 p1: tỉ lệ phát sinh biến cố nhóm khơng phơi nhiễm thời gian theo dõi năm p2: tỉ lệ phát sinh biến cố nhóm có phơi nhiễm thời gian theo dõi năm h: tỉ số nguy (hazard ratio hay HR), tính theo cơng thức: h= Với mức ý nghĩa α = 0,05, lực mẫu = 90% C = 10,51 Chúng tơi tiến hành tính cỡ mẫu nghiên cứu cụ thể sau: Chúng tơi chọn nghiên cứu có yếu tố phơi nhiễm thường gặp nghiên cứu, thiết kế thời gian theo dõi tương đồng với nghiên cứu chúng tôi, cụ thể nghiên cứu tác giả Chaudhary cộng Chúng tơi tính cỡ mẫu dành cho tử vong trước, tính cỡ mẫu dành cho tái phát đột quỵ Sau đó, chúng tơi chọn cỡ mẫu lớn hai cỡ mẫu vừa tính làm cỡ mẫu chung nghiên cứu * Cỡ mẫu dành cho tử vong: Trong nghiên cứu Chaudhary, suy tim yếu tố liên quan đến tử vong Tại thời điểm năm, tỉ suất tử vong tích lũy nhóm suy tim nghiên cứu 0,255 (p2) HR 1,64 Từ đó, chúng tơi tính tỉ suất tử vong tích lũy nhóm khơng suy tim 0,106 (p1) Sau đó, chúng tơi tính cỡ mẫu tối thiểu dành cho nhóm 109 Ngoài ra, nghiên cứu Putaala cs 14 , rung nhĩ yếu tố liên quan đến tử vong Trong nghiên cứu này, tỉ suất tử vong nhóm có rung nhĩ 0,13 (p2) HR 1,48 Bằng cách tính tương tự, chúng tơi tính tỉ suất tử vong nhóm khơng có rung nhĩ 0,049 (p1) Từ đó, chúng tơi tính cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm 203 41 * Cỡ mẫu dành cho tái phát: Trong nghiên cứu Chaudhary, đái tháo đƣờng yếu tố liên quan đến đột quỵ tái phát Tại thời điểm năm, tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy nhóm đái tháo đường 0,065 (p2) HR 1,48 Từ đó, chúng tơi tính tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy nhóm khơng đái tháo đường 0,017 (p1) Bằng cách tính tương tự, chúng tơi tính cỡ mẫu tối thiểu dành cho nhóm 146 Ngoài ra, nghiên cứu Mohan cs, tăng huyết áp yếu tố liên quan đến đột quỵ tái phát Tại thời điểm năm, tỉ suất tái phát đột quỵ nhóm có tăng huyết áp 0,18 (p2) HR 1,5 Chúng tơi tính tỉ suất tái phát đột quỵ nhóm khơng có tăng huyết áp 0,0764 (p1) Từ đó, chúng tơi tính cỡ mẫu tối thiểu dành cho nhóm 150 Để đảm bảo tính tin cậy nghiên cứu, chọn số lớn cỡ mẫu cần phải lấy cho nghiên cứu này, tức nhóm phải có 203 bệnh nhân (n=406) Thực tế, để dự phòng cho trường hợp bị mẫu q trình theo dõi, chúng tơi tăng cỡ mẫu lên thêm 10% (41 bệnh nhân) Vì vậy, cỡ mẫu tối thiểu thực tế cần phải lấy là: 406 + 41 = 447 trường hợp 2.5 CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU 2.5.1 Các biến số dân số học - Tuổi: biến số định lượng, gồm có số tuổi (năm nghiên cứu - năm sinh) nhóm tuổi (dưới 65 tuổi từ 65 tuổi trở lên) - Giới tính: biến số có hai giá trị Nam Nữ - Nơi cư trú: biến số có hai giá trị: + Thành thị: Địa thường trú thuộc khu vực phường thành phố, thị xã, thị trấn + Nông thôn: Địa thường trú thuộc khu vực cịn lại 42 - Trình độ học vấn: biến số có hai giá trị Tiểu học trở xuống Trên tiểu học - Tình trạng nhân (sống với ai): biến số có hai giá trị Sống với chồng (hoặc vợ/con người thân khác) Sống (độc thân, ly hơn, ly thân góa) 2.5.2 Các biến số tiền sử y khoa - Tiền sử đột quỵ/ TIA: biến số có hai giá trị: + Có: Đã chẩn đốn đột quỵ thiếu máu não thoáng qua trước đột quỵ lần xảy (xem giấy tờ xuất viện BN) + Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn - Tiền sử gia đình có người thân bị đột quỵ: biến số có giá trị: + Có: Người thân gia đình có tiền sử đột quỵ thiếu máu não cục xuất huyết não (người có mối quan hệ huyết thống bậc với bệnh nhân)34 + Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn - Tiền sử tăng huyết áp: biến số có hai giá trị: + Có: Đã chẩn đốn tăng huyết áp trước đột quỵ lần xảy + Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn - Tiền sử đái tháo đường: biến số có hai giá trị: + Có: Đã chẩn đốn đái tháo đường trước đột quỵ lần xảy + Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn - Tiền sử nhồi máu tim: biến số có hai giá trị: + Có: Đã chẩn đoán nhồi máu tim trước đột quỵ lần xảy và/hoặc có dấu hiệu nhồi máu tim cũ điện tâm đồ + Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn - Hút thuốc lá: biến số có giá trị 87,47: 43 + Có: Là người hút ≥ điếu thuốc ngày vòng năm trước bị đột quỵ lần + Không: Là người chưa hút thuốc có hút khơng thỏa mãn tiêu chuẩn - Uống rượu: biến có giá trị: + Có: Là người có uống rượu bia 50 ml ngày năm trước bị đột quỵ lần 36 + Khơng: Là người khơng uống rượu bia có uống không thỏa mãn tiêu chuẩn - Tiền sử tập thể dục: biến số có giá trị: + Có: tập thể dục đặn với thời gian ≥ 30 phút/ngày ngày tuần 12,47 + Không: không thỏa mãn tiêu chuẩn 2.5.3 Các biến số yếu tố nguy mạch máu - Tăng huyết áp: Biến số có giá trị: + Có: Bệnh nhân có tiền sử điều trị tăng huyết áp trước lúc nhập viện lần huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg kéo dài 48 sau nhập viện 34 + Không: không thỏa mãn tiêu chuẩn - Đái thái đường: biến số có hai giá trị: + Có: Bệnh nhân chẩn đốn đái tháo đường trước đây, có điều trị không, xét nghiệm đường máu thời gian nằm viện thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán Hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2014 88 + Không: không thỏa mãn tiêu chuẩn - RLLP máu: Biến số có hai giá trị: 44 + Có: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán NCEP-ATP III, Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 89 + Không: không thỏa mãn tiêu chuẩn - Rung nhĩ: biến số có hai giá trị 90,91: + Có: Bệnh nhân chẩn đốn rung nhĩ sau nhập viện ghi nhận có rung nhĩ điện tim holter điện tim + Không: không thỏa mãn tiêu chuẩn - Suy tim: biến số có hai giá trị: + Có: Bệnh nhân chẩn đốn suy tim sau nhập viện chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2016) 91 + Không: không thỏa mãn tiêu chuẩn - Hẹp van lá: biến số có hai giá trị: + Có: siêu âm tim màu ghi nhận hẹp + Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn - Hẹp động mạch cảnh ≥ 70%: biến số hai giá trị: + Có: siêu âm mạch máu ghi nhận hẹp ĐM cảnh ≥ 70% + Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn - Đột quỵ tuần hoàn sau: biến có giá trị: + Có: đột quỵ TMNCB thuộc vùng chi phối tuần hoàn sau + Không: không thỏa mãn tiêu chuẩn 2.5.4 Các biến số tình trạng bệnh lâm sàng - Thang điểm NIHSS lúc nhập viện: thang điểm đánh giá độ nặng tổn thương thần kinh đột quỵ thiếu máu não, với điểm số từ tới 42 điểm (phụ lục 6) Khơng có mốc điểm cụ thể phân biệt nhóm bệnh nhân nặng nhẹ, lâm sàng nghiên cứu thường phân chia thành giá trị: Nhẹ (≤ điểm), Trung bình (5 – 14 điểm), Nặng nặng (≥ 15 điểm) 45 - Điểm Glasgow lúc nhập viện: đánh giá mức độ ý thức bệnh nhân lúc nhập viện Đây biến số định lượng chuyển thành biến số có giá trị: ≤ > điểm (phụ lục 5) - Đường huyết lúc nhập viện: biến số định lượng, tính mg/dL, lấy kết lần đầu từ lúc nhập viện - Điểm Rankin sửa đổi lúc viện: đánh giá mức độ phế tật bệnh nhân Đây biến số định lượng chuyển thành biến số có hai giá trị: ≤ điểm (phế tật nhẹ) > điểm (phế tật nặng tử vong) (phụ lục 4) - Huyết áp tâm thu lúc nhập viện: biến số định lượng, đơn vị tính mmHg, đo lúc nhập viện - Huyết áp tâm trương lúc nhập viện: biến số định lượng, đơn vị tính mmHg, đo lúc nhập viện - Phân nhóm nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ: biến số danh định, có giá trị dựa theo phân loại TOAST (chẩn đốn phân nhóm diễn giải phụ lục 7) Tuy nhiên, gộp chung nhóm nguyên nhân (các nguyên nhân khác chưa rõ nguyên nhân) thành cho thuận tiện tương đồng với nghiên cứu khác + Xơ vữa động mạch lớn + Lấp mạch từ tim + Bệnh mạch máu nhỏ + Các nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân 2.5.5 Các biến số kết xét nghiệm máu - Nồng độ hs-CRP: Biến số định lượng chuyển thành biến số có hai giá trị: > mg/L (nhóm nguy cao) ≤ mg/L theo phân loại Hội Tim mạch Hoa Kỳ 92 46 - Nồng độ LDL-C: biến số định lượng, tính mg/dL, lấy kết lần đầu từ lúc nhập viện chuyển thành biến số có hai giá trị: Nồng độ LDL-C cao (≥ 160 mg/dL) không cao (< 160 mg/dL) 89 - Nồng độ HDL-C: biến số định lượng, tính mg/dL, lấy kết lần đầu từ lúc nhập viện chuyển thành biến số có hai giá trị: nồng độ HDLC thấp (< 40 mg/dL) không thấp (≥ 40 mg/dL) 89 - Nồng độ Triglyceric-C: biến số định lượng, tính mg/dL, lấy kết lần đầu từ lúc nhập viện chuyển thành biến số có hai giá trị: Nồng độ Triglyceric-C cao (≥ 200 mg/dL) không cao (< 200 mg/dL) 89 - Nồng độ Cholesterol-C: biến định lượng, tính mg/dL, lấy kết lần đầu từ lúc nhập viện chuyển thành biến số có hai giá trị: Nồng độ Cholesterol-C cao (≥ 240 mg/dL) không cao (< 240 mg/dL) 89 2.5.6 Các biến số biến chứng sau đột quỵ thiếu máu não - Viêm phổi: Viêm phổi ghi nhận thời gian bệnh nhân nằm viện có hai giá trị: + Có: Trên lâm sàng có diện ran nổ phổi, kết hợp với dấu hiệu sau: nhiệt độ lớn 38°C, ho có đàm mủ thay đổi đặc điểm đàm, phim X quang phổi dương tính (thâm nhiễm phổi, đông đặc phổi, tràn dịch màng phổi) 93 + Không: không thỏa mãn tiêu chuẩn - Co giật: Biến số ghi nhận sau bệnh nhân bị đột quỵ TMNCB có hai giá trị: + Có: xuất co giật toàn thể khu trú sau đột quỵ, trước khơng có bệnh động kinh 93 + Không: không thỏa mãn tiêu chuẩn 47 2.5.7 Các biến số sử dụng thuốc sau đột quỵ thiếu máu não Việc đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc sau viện thời điểm tháng, tháng năm, dùng thang điểm Morisky - mục 94 Bệnh nhân chia thành nhóm: Có (tuân thủ cao trung bình, thang điểm Morisky - mục ≥ điểm) Không (tuân thủ thấp, thang điểm Morisky - mục < điểm) BN đánh giá có tuân thủ tất thời điểm tháng, tháng năm tuân thủ sử dụng thuốc Nếu không thỏa điều kiện vừa nêu không tuân thủ - Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Biến số định tính, có hai giá trị: Có Khơng - Thuốc kháng đơng: Biến số định tính, có hai giá trị: Có Khơng - Thuốc Statin: Biến số định tính, có hai giá trị: Có Khơng - Thuốc tăng huyết áp: Biến số định tính, có hai giá trị: Có Khơng 2.5.8 Các biến số kết cục - Tử vong: Đây biến số có hai giá trị, xếp vào loại biến số phụ thuộc (biến số kết cục) thu thập trình theo dõi bệnh nhân với giá trị: + Có: Tử vong xác định nguyên nhân vòng 12 tháng sau khởi phát đột quỵ TMNCB Ở tất bệnh nhân tử vong, nguyên nhân tử vong lấy từ hồ sơ bệnh viện, y tế địa phương từ người nhà bệnh nhân + Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn - Tái phát: Đây biến số có hai giá trị, xếp vào loại biến số phụ thuộc (biến số kết cục) thu thập trình theo dõi bệnh nhân với giá trị: + Có: Dựa theo định nghĩa đột quỵ tái phát (đã trình bày phần tổng quan tài liệu) 48 + Không: Không thỏa mãn định nghĩa 2.6 PHƢƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ ĐO LƢỜNG, THU THẬP SỐ LIỆU Chúng thu thập số liệu thông qua vấn, khám trực tiếp, xem hồ sơ bệnh án Tất thông tin thu thập ghi nhận vào bảng thu thập số liệu có sẵn Chúng tơi tiến hành bước sau: * Bƣớc 1: Ghi nhận thông tin bệnh nhân nhập viện Bệnh nhân chẩn đoán đột quỵ TMNCB nhập vào bệnh viện ghi nhận đầy đủ biến số nghiên cứu thông qua khám lâm sàng, vấn thực cận lâm sàng cần thiết Cụ thể: - Khám lâm sàng vấn: ghi nhận biến số dân số học, yếu tố tiền sử, hút thuốc lá, uống rượu, tập thể dục tình trạng bệnh lâm sàng (điểm NIHSS, điểm Glasgow…) - Thực cận lâm sàng cần thiết: xét nghiệm máu (máy ACL TOP 550, Đức Lab Ureader Plus 2, Mỹ), đo điện tâm đồ (máy Nihon Kohden, Nhật Bản), chụp CT Scan sọ não ( máy Siemen 16 lát cắt, Đức) và/hoặc MRI sọ não (máy GE, Mỹ), siêu âm tim siêu âm động mạch cảnh (máy Toshiba, Nhật Bản) Kết đọc bác sĩ chun khoa chẩn đốn hình ảnh có chứng hành nghề - Chúng tơi giải thích rõ ràng mục đích lợi ích nghiên cứu để bệnh nhân người nhà bệnh nhân hiểu rõ mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu, ký thỏa thuận tham gia sau đồng ý Đồng thời, ghi chép số điện thoại bệnh nhân người nhà cách cẩn thận bảng thu thập số liệu soạn sẵn * Bƣớc 2: Ghi nhận thơng tin q trình nằm viện, xuất viện sau xuất viện 49 - Khi nằm viện: bệnh nhân điều trị bác sĩ khoa Nội Thần Kinh theo khuyến cáo thường quy Hội đột quỵ/tim mạch Hoa Kỳ 11 , bao gồm biện pháp cấp cứu, dịch truyền, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc statin, thuốc bảo vệ thần kinh, thuốc bảo vệ dày, thuốc điều chỉnh huyết áp đường huyết…và biện pháp phòng ngừa biến chứng cấp sau đột quỵ Về thuốc chống kết tập tiểu cầu, bệnh nhân dùng aspirin liều 162 – 324 mg/ngày, có tiền sử bệnh lý dày xuất huyết tiêu hóa dùng clopidogrel 75 mg/ngày; bệnh nhân có nguồn lấp mạch từ tim định dùng kháng đông với sintrom giữ INR mục tiêu từ 2-3 kháng đơng hệ (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, ); có chống định kháng đông theo dõi INR dùng aspirin clopidogrel Về thuốc statin, bệnh nhân dùng liều 40-80mg/ngày Ngay thời điểm này, bệnh nhân theo dõi để ghi nhận biến cố (tử vong tái phát) - Khi xuất viện: bệnh nhân đánh giá mức độ tàn tật thang điểm Rankin hiệu chỉnh Bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân chúng tơi giải thích tư vấn biện pháp điều trị tiếp theo, nêu bật cần thiết điều trị dự phịng tái phát Bên cạnh đó, chúng tơi đưa dấu hiệu nhận biết tái phát đột quỵ cung cấp số điện thoại để họ gọi lại cần thiết thông báo biến cố xảy Đồng thời, chúng tơi giải thích cần thiết phải theo dõi bệnh nhân sau xuất viện người nhà nên thông báo cho triệu chứng bất thường xảy - Sau xuất viện: bệnh nhân tiếp tục theo dõi đặn thông qua điện thoại khám trực tiếp (tháng thứ 1, tháng thứ trung bình đến tháng sau đó) bệnh theo dõi, tử vong, kết thúc nghiên cứu Chúng tơi khuyến khích bệnh nhân khám trực tiếp thời điểm tháng, tháng năm Bên cạnh việc theo dõi biến cố, cịn ghi nhận 50 cẩn thận q trình dùng thuốc điều trị dự phịng bệnh nhân Những thơng tin trình theo dõi biến cố sau đột quỵ (tử vong, tái phát), thuốc điều trị dự phịng, tn thủ điều trị chúng tơi ghi chép đầy đủ bảng thu thập số liệu có sẵn Đối với trường hợp có nguy bị theo dõi (không chịu tái khám, thay sim điện thoại, từ chối tham gia nghiên cứu), tăng cường liên lạc thường xuyên hơn, đồng thời xin bổ sung số điện thoại địa người thân bệnh nhân nhằm hạn chế tối đa tình trạng mẫu 2.7 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU BN đột quỵ TMNCB nhập vào khoa Nội Thần Kinh, bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang Chọn vào nghiên cứu BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu Khám lâm sàng, thực cận lâm sàng cần thiết tiến hành theo dõi tháng Xác định tỉ suất tử vong tích lũy Xác định tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tháng Xác định tỉ suất tử vong tích lũy - Xác định tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy - Xác định số yếu tố liên quan độc lập đến tái phát đột quỵ năm Xác định tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy - Xác định tỉ suất tử vong tích lũy - Xác định số yếu tố liên quan độc lập đến tử vong 51 2.8 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Dữ liệu thu thập nhập, mã hóa xử lý phần mềm SPSS 20.0 2.8.1 Thống kê mơ tả Các biến số định tính trình bày dạng tần số tỉ lệ phần trăm Trong đó, biến số định lượng trình bày dạng trung bình độ lệch chuẩn 2.8.2 Thống kê phân tích - Các biến số phơi nhiễm (biến số độc lập): hút thuốc lá, uống rượu, tiền sử đột quỵ/TIA, tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ, suy tim… - Các biến số kết cục (biến số phụ thuộc): bao gồm tử vong nguyên nhân tái phát đột quỵ Trong đó, bệnh nhân tử vong nguyên nhân mã hóa 1, bệnh nhân cịn sống đến thời điểm kết thúc nghiên cứu theo dõi mã hóa Tương tự, bệnh nhân tái phát đột quỵ mã hóa (kể bệnh nhân tái phát dẫn đến tử vong), bệnh nhân cịn lại bao gồm khơng bị đột quỵ tái phát đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, tử vong không tái phát theo dõi mã hóa - Việc xác định tỉ suất tử vong tích lũy tái phát tích lũy thời điểm tháng, tháng năm thực thông qua việc sử dụng phương pháp phân tích sống cịn ƣớc tính Kaplan-Meier - Việc xác định yếu tố liên quan độc lập với tử vong tái phát đột quỵ thực thông qua việc sử dụng phương pháp phân tích sống cịn mơ hình hồi quy Cox đơn biến đa biến Đối với yếu tố nguy đưa vào phân tích, chúng tơi chia thành nhóm: yếu tố dân số học, yếu tố liên quan đến tiền sử, yếu tố nguy mạch máu, yếu tố biểu lâm sàng, biến chứng lúc nằm viện, phân nhóm nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục theo phân loại TOAST, yếu tố cận lâm sàng, yếu tố điều trị sau viện Trước hết, chúng 52 tơi tiến hành phân tích hồi quy Cox đơn biến yếu tố nguy nhằm xác định giá trị HR (KTC 95%) p yếu tố Tiếp theo, yếu tố có ý nghĩa (p Tiểu học 138 26,5 Sống với vợ/chồng/con 310 59,6 Sống 210 40,4 Thành thị 144 27,7 Nông thôn 376 72,3 Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 69 ± 12,5 với tuổi nhỏ 26 tuổi lớn 96, có 319 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, chiếm 61,3% Số lượng bệnh nhân nam (52,1%) bệnh nhân nữ gần Tỉ lệ bệnh nhân có trình độ tiểu học 1/3 so với từ tiểu học trở xuống (26,5% so với 73,5%) Trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân sống cao (40,4%) Có đến 376 bệnh nhân (72,3%) đến từ vùng nơng thơn, cịn lại 144 bệnh nhân (27,7%) sống thành thị 3.1.2 Các yếu tố liên quan đến tiền sử Bảng 3.2 Đặc điểm số yếu tố liên quan đến tiền sử Các yếu tố liên quan đến tiền sử Tần số (n=520) Tỉ lệ % 56 Tiền sử tăng huyết áp 345 66,3 Tiền sử đái tháo đường 75 14,4 Tiền sử đột quỵ/TIA 136 26,2 Tiền sử gia đình có người thân bị đột quỵ 108 20,8 Tiền sử nhồi máu tim 23 4,4 - Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao (66,3%) với 345 bệnh nhân - Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử đột quỵ/TIA đứng hàng thứ hai (26,2%) - Tỉ lệ bệnh nhân với tiền sử gia đình có người thân bị đột quỵ tiền sử đái tháo đường đứng thứ ba thứ tư với tỉ lệ 20,8% 14,4% - Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử nhồi máu tim chiếm tỉ lệ thấp nhất, chưa đến 5% 3.1.3 Các yếu tố nguy mạch máu Bảng 3.3 Tỉ lệ yếu tố liên quan đến nguy mạch máu Các yếu tố nguy mạch máu Tần số (n=520) Tỉ lệ % Tăng huyết áp 412 79,2 Đái tháo đường 94 18,1 Rối loạn lipid máu 354 68,1 Rung nhĩ 58 11,2 Suy tim 24 4,6 Tập thể dục 83 16,0 Hút thuốc 148 28,5 Uống rượu 132 25,4 Hẹp van hai 12 2,3 57 Hẹp động mạch cảnh ≥ 70% 33 6,3 Tăng huyết áp yếu tố nguy thường gặp lúc nằm viện, chiếm 79,2% trường hợp Số bệnh nhân có rối loạn lipid máu chiếm tỉ lệ cao, với 3/5 trường hợp Tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc uống rượu gần nhau, chiếm 25% đến 28% tổng số 520 trường hợp Tỉ lệ bệnh nhân tập thể dục thường xuyên đái tháo đường gần tương đương nhau, chưa tới 1/5 số trường hợp Rung nhĩ yếu nguy tương đối gặp, chiếm 11,2% trường hợp Hẹp van hai lá, suy tim hẹp động mạch cảnh ≥ 70% ba yếu tố nguy thấp với tỉ lệ 2% đến 6% 3.1.4 Biểu lâm sàng Bảng 3.4 Tỉ lệ số yếu tố biểu lâm sàng Các yếu tố Tần số (n=520) Tỉ lệ % Huyết áp tâm thu lúc nhập viện 8 497 95,6 đến 184 35,4 đến 14 247 47,5 Huyết áp tâm trương lúc nhập viện Điểm Glasgow lúc nhập viện Điểm NIHSS lúc nhập viện 58 ≥ 15 Đường huyết lúc nhập viện (mg/L) (Trung bình ± Độ lệch chuẩn) 89 17,1 7,47±3,49 Viêm phổi lúc nằm viện 123 23,7 1,5 ≤2 192 36,9 >2 328 63,1 Co giật sau nhập viện Điểm Rankin hiệu chỉnh lúc viện - Huyết áp tâm thu trung bình lúc nhập viện 146,67 ± 25,9 mmHg, 3/5 số trường hợp thuộc nhóm có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg - Huyết áp tâm trương trung bình lúc nhập viện 83,12 ± 10,68 mmHg, gần 2/5 trường hợp thuộc nhóm có huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg - Hầu hết bệnh nhân nhập viện có điểm Glasgow > với tỉ lệ tương ứng 95,6% - Gần phân nửa số bệnh nhân nhập viện có điểm NIHSS mức độ vừa (514 điểm), mức độ nhẹ (0-4 điểm) đứng hàng thứ nhì với tỉ lệ 35,4%, mức độ nặng nặng (≥ 15 điểm) chiếm tỉ lệ thấp nhất, chưa tới 1/5 số trường hợp - Đường huyết lúc nhập viện (mg/L) trung bình 7,47 ± 3,49, đường huyết thấp 2,05 cao 30,83 - Hơn 1/5 số bệnh nhân bị viêm phổi suốt trình nằm viện - Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng co giật thấp nhất, chưa tới 2% - Điểm Rankin hiệu chỉnh lúc viện trung bình 2,75 ± 1,20, số bệnh nhân bị phế tật nặng (>2 điểm) chiếm 3/5 số trường hợp 3.1.5 Phân nhóm nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục theo phân loại TOAST 59 Bảng 3.5 Phân nhóm nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não cục theo phân loại TOAST Nguyên nhân theo phân loại Tần số TOAST (n=520) Tỉ lệ % Xơ vữa động mạch lớn 70 13,5 Lấp mạch từ tim 60 11,5 Bệnh lý mạch máu nhỏ 175 33,7 215 41,3 Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân Bệnh lý mạch máu nhỏ chiếm tỉ lệ cao (33,7%) với 175 bệnh, số bệnh nhân có nguyên nhân xơ vữa mạch máu lớn lấp mạch từ tim thấp với tỉ lệ từ 11% đến 13%, ngược lại khoảng 2/5 số bệnh nhân có nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân 3.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.6 Đặc điểm số yếu tố cận lâm sàng Các yếu tố Nồng độ Cholesterol toàn phần cao(TB ± ĐLC) Nồng độ Cholesterol toàn phần cao Nồng độ Triglyceric (TB ± Độ lệch chuẩn) Nồng độ Triglyceric cao Nồng độ LDL-C (TB ± Độ lệch chuẩn) Nồng độ LDL-C cao Nồng độ HDL-C (TB ± Độ lệch chuẩn) Nồng độ HDL-C thấp Tần số Tỉ lệ % (n=520) 5,36 ± 1,54 132 25,4 2,44 ± 2,09 212 40,8 3,46 ± 1,13 123 23,7 1,19 ± 0,40 160 30,8 60 Nồng độ hs-CRP cao >3mg/L 283 54,4 Trong thành phần lipid máu, nồng độ Triglyceric cao chiếm tỉ lệ cao với 40,8% (212 bệnh nhân), số bệnh nhân có nồng độ Cholesterol tồn phần cao nồng độ LDL-C cao có tỉ lệ gần nhau, chiếm 23% đến 25%, nồng độ HDL-C thấp chiếm 1/5 số bệnh nhân Nồng độ hs-CRP cao >3mg/L chiếm phân nửa số trường hợp 3.1.7 Đặc điểm điều trị sau viện Bảng 3.7 Một số đặc điểm điều trị sau viện Các liệu pháp điều trị Tần số Tỉ lệ (%) (n=520) Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu 462 88,8 Thường xuyên 272 52,3 Không thường xuyên 190 36,5 58 11,2 332 63,8 Thường xuyên 175 33,6 Không thường xuyên 157 30,2 188 36,2 396 76,2 Thường xuyên 325 62,5 Không thường xun 71 13,7 124 23,8 Có Khơng Dùng thuốc nhóm statin Có Khơng Dùng thuốc điều trị tăng huyết áp Có Khơng 61 - Gần 90% số bệnh nhân chúng tơi có dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu sau xuất viện Sau cịn 1/2 số bệnh nhân dùng thuốc thường xuyên, số lại không dùng thuốc thường xuyên không dùng loại thuốc chống kết tập tiểu cầu - Số bệnh nhân sau xuất viện dùng thuốc nhóm statin chiếm 3/5 số trường hợp - Sau xuất viện, tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc điều trị tăng huyết áp chiếm khoảng 3/4 số trường hợp Tuy nhiên, sau có 13,7% số bệnh nhân dùng thuốc khơng thường xuyên gần 1/4 số bệnh nhân không dùng thuốc hạ áp 3.2 TỈ SUẤT TỬ VONG VÀ TÁI PHÁT TÍCH LŨY SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO THỜI GIAN Chúng tơi sử dụng ước tính Kaplan-Meier để xác định tỉ suất tử vong tái phát đột quỵ tích lũy với thời gian theo dõi trung bình năm, mốc thời gian theo dõi quan trọng tháng, tháng năm 3.2.1 Tỉ suất tử vong tích lũy theo thời gian Sau tháng theo dõi, tỉ suất tử vong tích lũy gần 7%, trị số tăng lên gần 10% thời điểm tháng đạt đến mức cao (19,8%) thời điểm năm Như vậy, tỉ suất tử vong tích lũy tăng dần theo thời gian 62 Biểu đồ 3.1 Tỉ suất tử vong tích lũy theo thời gian Biểu đồ 3.2 Phương trình Kaplan-Meier với kết cục tử vong nguyên nhân 3.2.2 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tăng dần theo thời gian Tại thời điểm theo dõi tháng tỉ suất 5,4%, trị số tăng lên 7,1% thời điểm tháng thời điểm năm tỉ suất đạt mức cao (21,2%) 63 Biểu đồ 3.3 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian Biểu đồ 3.4 Phương trình sống cịn Kaplan-Meier với kết cục tái phát đột quỵ 3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG VÀ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 3.3.1 Các yếu tố liên quan đến tử vong 3.3.1.1 Phân tích đơn biến mối liên quan số yếu tố nguy tử vong 64 * Các yếu tố dân số học Bảng 3.8 Phân tích hồi quy Cox đơn biến mối liên quan yếu tố dân số học tử vong Yếu tố nguy HR KTC 95% Giá trị p Nhóm tuổi < 65 ≥ 65 3,91 Tham chiếu 1,90 – 8,05