Tình trạng sử dụng thuốc kháng đông và kết cục ngắn hạn của người bệnh đột quỵ liên quan rung nhĩ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẶNG QUANG HUY TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐƠNG VÀ KẾT CỤC NGẮN HẠN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ LIÊN QUAN RUNG NHĨ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẶNG QUANG HUY TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ KẾT CỤC NGẮN HẠN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ LIÊN QUAN RUNG NHĨ NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS NGUYỄN BÁ THẮNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học “Tình trạng sử dụng thuốc kháng đông kết cục ngắn hạn người bệnh đột quỵ liên quan rung nhĩ” cơng trình nghiên cứu khoa học riêng Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Người cam đoan Đặng Quang Huy MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT v DANH MỤC BẢNG ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ .x DANH MỤC SƠ ĐỒ xi DANH MỤC HÌNH xii MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan rung nhĩ 1.2 Nhồi máu não nguyên từ tim 10 1.3 Thực trạng định sử dụng kháng đông sau nhồi máu não kèm rung nhĩ .27 1.4 Các nghiên cứu có liên quan thực 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu .32 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 33 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 33 2.5 Xác định biến số độc lập biến số phụ thuộc 33 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu 44 2.7 Quy trình nghiên cứu 45 2.8 Phương pháp phân tích liệu 45 2.9 Đạo đức nghiên cứu 46 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Thực trạng định lựa chọn thuốc kháng đông người bệnh nhồi máu não kèm rung nhĩ .48 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định sử dụng kháng đông người bệnh nhồi máu não rung nhĩ không van tim điều trị kháng đông lần đầu .52 3.3 Tỷ lệ yếu tố có liên quan biến cố tái phát thời gian theo dõi .66 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70 4.1 Thực trạng định lựa chọn thuốc kháng đông người bệnh nhồi máu não kèm rung nhĩ .70 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định sử dụng kháng đông người bệnh nhồi máu não rung nhĩ không van tim điều trị kháng đông lần đầu .73 4.3 Tỷ lệ yếu tố có liên quan biến cố tái phát thời gian theo dõi .95 KẾT LUẬN 100 KIẾN NGHỊ 102 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI GIÁM HỘ HỢP PHÁP THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP THEO HIỆP HỘI TĂNG HUYẾT ÁP CHÂU ÂU VÀ HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU 2018 (ESC/ESH 2018) PHỤ LỤC 4: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO ADA 2010 PHỤ LỤC 5: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN RỐI LOẠN CHUYỂN HĨA LIPID THEO HIỆP HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU (ESC) PHỤ LỤC 6: THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NIHSS PHỤ LỤC 7: THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TÀN PHẾ CỦA NGƯỜI BỆNH TRƯỚC VÀ SAU ĐỘT QUỴ (modified Rankin Score) PHỤ LỤC 8: THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc PHÂN TẦNG NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI Ở NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ PHỤ LỤC 9: THANG ĐIỂM HAS-BLED ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT Ở NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ PHỤ LỤC 10: BỆNH ÁN MINH HỌA Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC XÁC NHẬN DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ TÊN VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT KKTTC Kháng kết tập tiểu cầu KTC Khoảng tin cậy NMN Nhồi máu não TIẾNG ANH ACA Anterior Cerebral Artery ADC Apparent Diffusion Coefficient AHA American Heart Association ALESSA Prediction of Early Recurrent Thromboembolic Event and Major Bleeding in Patients With Acute Stroke and Atrial Fibrillation by a Risk Stratification Schema ARISTOTLE Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation ASA American Stroke Association BA Basilar Artery BAFTA The Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration CROMIS-2 Cerebral microbleeds and intracranial haemorrhage risk in patients anticoagulated for atrial fbrillation after acute ischaemic stroke or transient ischaemic attack CTA Computed Tomography Angiography = cTnT-hs High-sensitivity Troponin T CT-scan Computerized Tomography scan CYP Cytochrome P ii DOAC Direct Oral Anticoagulant EAFT European Atrial Fibrillation Trial ECASS European Cooperative Acute Stroke Study ELAN Early versus Late initiation of direct oral Anticoagulants in post-ischaemic stroke patients with atrial fibrillatioN ENGAGE-AF TIMI 48 The Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation–Thrombolysis in Myocardial Infarction 48 ERHA European Heart Rhythm Association ESC European Society of Cardiology ESH European Society of Hypertension ESO European Stroke Organisation FLAIR Fluid Attenuated Inversion Recovery GARFIELD-AF The Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial Fibrillation GDF-15 Growth differentiation factor-15 HAEST Heparin in Acute Embolic Stroke Trial HDL-C High Density Lipoprotein - Cholesterol HI Hemorrhagic infarction HRS Heart Rhythm Society LDL-C Low Density Lipoprotein - Cholesterol LWMH Low Molecular Weight Heparin MCA Middle Cerebral Artery MDRD Modification of Diet in Renal Disease MRA Magnetic Resonance Angiography MRI Magnetic Resonance Imaging mRS Modified Rankin Scale NIHSS National Institute of Health Stroke Scale iii NOACISP New Oral Anticoagulants in Stroke Patients NSAID Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug OAC Oral Anticoagulant OPTIMAS Optimal Timing of Anticoagulation After Acute Ischaemic Stroke PCA Posterior Cerebral Artery PH Parenchymal hematoma RAF Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation RAF-NOACs Early Recurrence and Major Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Treated With Non–Vitamin‐K Oral Anticoagulants RE-LY The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy ROCKET-AF The Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation SAMURAI-NVAF Anticoagulant Therapy for Japanese Stroke Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation SPARCL The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels START Optimal Delay Time to Initiate Anticoagulation After Ischemic Stroke in Atrial Fibrillation SWI Susceptibility Weighted Imaging T2*W T2*-weighted TIA Transient ischaemic attack iv TIMING Timing of Oral Anticoagulant Therapy in Acute Ischemic Stroke With Atrial Fibrillation TTR Time in therapeutic range VKA Vitamin K antagonist v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Thuật ngữ tiếng anh Thuật ngữ tiếng việt Anterior Cerebral Artery Động mạch não trước Apparent Diffusion Coefficient Hệ số khuếch tán biểu kiến American Heart Association Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ Prediction of Early Recurrent Thử nghiệm tiên đoán nguy tái phát Thromboembolic Event and Major biến cố thuyên tắc huyết khối xuất Bleeding in Patients With Acute Stroke huyết nghiêm trọng người bệnh đột and Atrial Fibrillation by a Risk quỵ cấp kèm rung nhĩ lược đồ phân Stratification Schema tầng nguy Apixaban for Reduction in Stroke and Thử nghiệm Apixaban giảm biến Other Thromboembolic Events in Atrial cố đột quỵ biến cố thuyên tắc Fibrillation huyết khối khác đối tượng rung nhĩ American Stroke Association Hiệp Hội Đột quỵ Hoa Kỳ Basilar Artery Động mạch thân The Birmingham Atrial Fibrillation Nghiên cứu Birmingham điều trị rung nhĩ Treatment of the Aged Study người cao tuổi Chronic Kidney Disease Epidemiology Tổ chức hợp tác dịch tễ học bệnh thận Collaboration mạn Cerebral microbleeds and intracranial Nghiên cứu vi xuất huyết não nguy haemorrhage risk in xuất huyết nội sọ người bệnh sau đột patients anticoagulated for atrial quỵ nhồi máu não cấp thoáng fbrillation after acute thiếu máu não với rung nhĩ điều trị ischaemic stroke or transient ischaemic thuốc kháng đơng attack Computed Tomography Angiography Chụp cắt lớp vi tính mạch máu High-sensitivity Troponin T Troponin T siêu nhạy Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii cho người bác sĩ lâm sàng có nhìn tổng quan hơn, hỗ trợ cho vấn đề cá thể hóa điều trị Chi phí Chúng tơi khơng trả chi phí cho Ơng/Bà để tham gia vào nghiên cứu Nghiên cứu không chi trả viện phí hay chi phí điều trị đặc biệt, Ơng/Bà phải trả chi phí lần nhập viện thơng thường mà Ơng/Bà phải trả Việc Ơng/Bà tham gia nghiên cứu giữ bí mật Tất thông tin thu thập liên quan đến người thân Ơng/Bà suốt q trình nghiên cứu giữ bí mật tuyệt đối, có người thực nghiên cứu truy cập thơng tin Các thông tin liên quan đến cá nhân tên địa mã hóa viết tắt không ghi số nhà cụ thể để người khác khơng biết người thân Ơng/Bà Cách thức sử dụng kết nghiên cứu Khi hồn thành q trình thu thập liệu, chúng tơi bắt đầu phân tích liệu viết báo cáo chi tiết Nếu Ơng/Bà muốn có kết tóm tắt nghiên cứu, chúng tơi gửi tài liệu đến Ơng/Bà Một lần nữa, nhóm nghiên cứu đảm bảo với người tham gia nghiên cứu báo cáo ấn phẩm xuất khác khơng tiết lộ danh tính người tham gia Chúng tơi khuyến khích Ơng/Bà hỏi thêm câu hỏi liên quan đến chương trình nghiên cứu suốt thời gian tham gia Nếu ơng/bà có thắc mắc nghiên cứu, quy trình, nguy lợi ích, hay câu hỏi khác, vui lịng liên hệ BS Đặng Quang Huy, theo dqhuy.nt.thankinh.19@ump.edu.vn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn số điện thoại: 0336688556; email: Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho người tham gia nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý cho người thân tham gia Chữ ký người đại diện hợp pháp người bệnh Họ tên _ Số điện thoại: _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thơng tin giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà Ông/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ơng/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên: Đặng Quang Huy Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP THEO HIỆP HỘI TĂNG HUYẾT ÁP CHÂU ÂU VÀ HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU 2018 (ESC/ESH 2018) Tăng huyết áp mức huyết áp mà lợi ích việc điều trị (bằng biện pháp can thiệp lối sống thuốc) vượt trội hẳn so với rủi ro việc điều trị Tăng huyết áp định nghĩa giá trị huyết áp tâm thu đo phịng khám 140 mmHg / huyết áp tâm trương 90 mmHg Sử dụng bảng để phân độ huyết áp phòng khám định nghĩa phân độ nặng tăng huyết áp Phân loại Tối ưu Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm (mmHg) trương (mmHg) < 120 < 80 Bình thường 120 – 129 / 80 – 84 Bình thường cao 130 – 139 / 85 – 89 THA độ 140 – 159 / 90 – 99 THA độ 160 – 179 / 100 – 109 THA độ ≥ 180 / ≥ 110 THA tâm thu đơn ≥ 140 < 90 độc Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO ADA 2010 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo hiệp hội đái tháo đường Mỹ năm 2010 (ADA) : − HbA1C ≥ 6,5% (Xét nghiệm chẩn đốn phải thực phịng xét nghiệm sử dụng phương pháp chứng nhận NGSP chuẩn hóa theo DCCT) * − Hoặc đường huyết đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/L) ― “đói” định nghĩa nhịn ăn uống chất có chứa lượng * − Hoặc đường huyết sau ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) nghiệm pháp dung nạp glucose * − Hoặc bệnh nhân có triệu chứng kinh điển tăng đường huyết hay tăng đường huyết, đường huyết ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) *Nếu đường huyết không cao, tiêu chuẩn từ 1-3 phải thực lại để xác định chẩn đốn Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID THEO HIỆP HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU (ESC) Loại lipid máu Chỉ số Triglyceride ≥ mmol/L (175 mg/dL) LDL–cholesterol ≥ mmol/L (115 mg/dL) Cholesterol toàn phần ≥ mmol/L (190 mg/dL) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii PHỤ LỤC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NIHSS Thang điểm Mục khám 1A Mức độ ý = tỉnh, đáp ứng nhanh thức = ngủ gà, đánh thức dễ = lơ mơ, cần kích thích mạnh = mê, khơng đáp ứng đáp ứng vận động phản xạ 1B Hỏi tháng = trả lời hai câu tuổi = câu = không hai 1C Thực hai = làm hai lệnh vận động = làm (nhắm mắt + nắm = không làm hai mệnh lệnh tay) Vận nhãn = bình thường ngang = liệt vận nhãn phần, mắt, lệch mắt vượt qua = lệch mắt/liệt vận nhãn hoàn toàn, mắt búp bê không khắc phục Thị trường = không thị trường = bán manh phần, góc manh triệt tiêu = bán manh hồn toàn = bán manh bên (mù/mù vỏ) Liệt mặt = không liệt = yếu nhẹ (mờ nếp mũi má, đối xứng cười) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Kết Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii = liệt phần (liệt phần mặt nặng đến hoàn toàn) = liệt hoàn toàn nửa mặt bên BN hôn mê Vận động tay = giữ tay 900 450 đủ 10 giây không a Tay trái trôi rơi b Tay phải = trôi rơi trước hết 10 giây, không chạm giường = gắng sức nâng tay rơi tay chạm giường = có vận động khơng gắng sức, rơi xuống giường = hồn tồn khơng có vận động BN hôn mê UN = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: _ Vận động chân = giữ chân 300 đủ giây không trôi rơi a Chân trái = trôi rơi trước hết giây, không chạm b Chân phải giường = có gắng sức chống trọng lực rơi chạm giường trước giây = có vận động không gắng sức, rơi xuống giường = hồn tồn khơng có vận động BN hôn mê UN = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: _ Thất điều chi = khơng có thất điều BN liệt/khơng hiểu/hơn mê Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii = có chi = có hai chi Cảm giác = bình thường = cảm giác nhẹ - trung bình, giảm/mất cảm giác đau, cịn cảm giác sờ chạm = cảm giác nặng, tồn mê Ngơn ngữ = bình thường = ngơn ngữ nhẹ - trung bình, giao tiếp dù khó = ngơn ngữ nặng, giao tiếp hạn chế = câm lặng, ngôn ngữ tồn bộ, khơng nói/khơng hiểu lời, mê 10 Dysarthria = bình thường = nhẹ - trung bình, giao tiếp dù khó = năng, giao tiếp hạn chế UN = có NKQ vật cản trở vật lý khác, ghi rõ: 11 Sự triệt tiêu = không bất thường mà = ý thị giác, xúc giác, thính giác, ý (thờ ơ) khơng gian thân triệt tiêu thể thức cảm giác = ý nửa thân nặng >1 thể thức Không nhận biết bàn tay hướng khơng gian bên mê Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii PHỤ LỤC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TÀN PHẾ CỦA NGƯỜI BỆNH TRƯỚC VÀ SAU ĐỘT QUỴ (modified Rankin Score) Phân Độ Diễn giải Khơng triệu chứng Tàn phế tối thiểu Có khả hoạt động độc lập Tàn phế nhẹ Có thể làm số việc tự chăm sóc thân Tàn phế vừa Cần trợ giúp tự lại Tàn phế nặng Không thể tự lại phải phụ thuộc vào ngƣời khác Tàn phế trầm trọng Nằm chỗ, rối loạn vịng cần chăm sóc đặc biệt Tử vong Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii PHỤ LỤC THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc PHÂN TẦNG NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI Ở NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ Các yếu tố nguy định nghĩa C Suy tim sung huyết Điểm đánh giá Có chứng lâm sàng suy tim, chứng suy giảm chức thất trái trung bình – nặng, bệnh tim phì đại H Tăng huyết áp Tăng huyết áp điều trị thuốc hạ áp A Tuổi từ 75 trở lên D Đái tháo đường Đang điều trị thuốc hạ đường huyết uống / với insulin đường huyết đói > 125mg/dL (7mmol/L) S Đột quỵ Tiền sử đột quỵ trước đó, TIA, biến cố thuyên tắc huyết khối V Bệnh lý mạch máu Bệnh mạch vành với hình ảnh chụp mạch có ý nghĩa, tiền sử nhồi máu tim, bệnh động mạch ngoại biên có mảng xơ vữa động mạch chủ A Tuổi từ 65 – 74 Sc Giới tính (Nữ) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii PHỤ LỤC THANG ĐIỂM HAS-BLED ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT Ở NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ Các yếu tố nguy cách đánh giá H Tăng huyết áp khơng kiểm sốt Điểm đánh giá Huyết áp tâm thu > 160 mmHg A Bất thường chức gan chức thận cho yếu Thẩm phân, ghép tạng, nồng độ Creatinin huyết tố liệt kê > 200µmol/L, xơ gan, bilirubin > lần giới hạn giới hạn bình thường, AST/ALT/ALP > lần giới hạn giới hạn bình thường S Đột quỵ Tiền sử đột quỵ nhồi máu não xuất huyết não B Tiền sử xuất huyết có khuynh hướng xuất huyết Tiền sử có xuất huyết nặng trước thiếu máu giảm tiểu cầu L INR không ổn định TTR < 60% người bệnh dùng VKA E Người bệnh lớn tuổi > 65 tuổi suy mịn D Sử dụng thuốc thói quen dùng rượu mức điểm cho Sử dụng đồng thời NSAIDs kháng kết tập tiểu cầu; yếu tố / sử dụng rượu mức tuần (Sử dụng mức đồ uống có cồn lạm dụng đến tình trạng lượng nhập nhiều (Ví dụ: Trên > 14 đơn vị tuần), bác sĩ lâm sàng đánh giá nguy ảnh hưởng lên sức khỏe nguy chảy máu) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii PHỤ LỤC 10 BỆNH ÁN MINH HỌA Hành chính: Họ tên: Nguyễn Văn T., Giới tính: Nam, Năm sinh: 1940 (75 tuổi) Địa chỉ: Xã Phú Kiết, Huyền Chợ Gạo, Tiền Giang Cân nặng 60 kg, chiều cao 160 cm, BMI 23,43 Nhập viện ngày 20/02/2020 Mã số HS: N20-0033052 Lý nhập viện Yếu ½ người (T), bệnh N3 Bệnh sử (Người bệnh người trực tiếp cung cấp thông tin) Cách nhập viện ngày, người bệnh sinh hoạt đột ngột yếu ½ người (T), khơng đau đầu, không co giật, không chấn thương, không rối loạn tiêu tiểu Người bệnh thân nhân đưa khám nhập viện bệnh viện địa phương, không rõ chẩn đốn xử trí, tình trạng bệnh khơng cải thiện, thân nhân đưa nhập viện BV ĐH Y Dược TPHCM Tiền Tăng huyết áp – Đái tháo đường type phát – Viêm khớp điều trị trước với Losartan 50mg 1v (u) Bisoprolol 2,5mg 1v (u) Tình trạng Người bệnh khơng đau đầu, khơng đau ngực, khơng khó khở, than đau nhức khớp cổ chân hai bên khớp gối bên (T) Sinh hiệu: M 85 lần/phút, HA 180/90 mmHg, NT 20 lần/phút, Nhiệt độ 370C Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Đồng tử hai bên 2,5mm, PXAS (+), vận nhãn tự nhiên, không giới hạn Liệt VII trung ương (T); Sức ½ người (T) 4/5, sức ½ người (P) 5/5 Babinski (+) (T), Cổ mềm Tim không đều, phổi êm, bụng mềm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii Các cận lâm sàng thực - ECG giường: Rung nhĩ (CHA2DS2-VASc điểm, HAS-BLED điểm) - MRI sọ não (20/02/2020): Nhồi máu não thùy đảo, thái dương, vành tia bán cầu (P) thuộc vùng chi phối MCA (P) MRA không ghi nhận hẹp đáng kể mạch máu lớn nội sọ, giảm số lượng nhánh nông MCA (P) từ M3 ngoại vi - CT-scan sọ não (24/02/2020): Tổn thương đậm độ thấp vùng thùy đảo – thùy thái dương – thùy trán (P) nghĩ nhồi máu não bán cầu (P) biết; bên có vài dải đậm độ cao khả có chuyển dạng xuất huyết mức độ HI1 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii - CTM: WBC 9,61 G/L, HGB 131 G/L, PLT 390 G/L - Hba1c 9,09%; Bilan lipid máu: Cholesterol 4,4 mmol/L, HDL-C 1,08 mmol/L, LDL-C 2,98 mmol/L, Triglyceride 1,47 mmol/L - Chức gan, thận: Creatinin 1,19 mg/dL, eGFR 60ml/ph/1,73 m2 da; AST/ALT 15/16 - Siêu âm tim: Dày thất (T), giảm nhẹ chức tâm trương thất (T) EF 62%, không ghi nhận huyết khối buồng tim, khơng có rối loạn vận động vùng - Siêu âm Doppler mạch cảnh: Xơ vữa, vơi hóa động mạch cảnh bên đoạn ngồi sọ, khơng rối loạn huyết động - Siêu âm tuyến giáp: Tuyến giáp to – Nhân giáp hai thùy TI-RADS Chẩn đoán lúc xuất viện Nhồi máu não thùy đảo – thái dương – vành tia bán cầu (P) vùng chi phối MCA (P) có chuyển dạng xuất huyết (NIHSS điểm; mRS điểm) – Rung nhĩ (CHA2DS2VASc điểm, HAS-BLED điểm) – Tăng huyết áp – Đái tháo đường type (Hba1c 9,09%) – Viêm khớp – Cường giáp – Nhân giáp hai thùy TI-RADS Điều trị thời điểm xuất viện: NB hẹn tái khám sau ngày, toa xuất viện: - Kháng đông : Rivaroxaban 20mg 01v (u) bữa ăn - Statin: Atorvastatin 20mg 02v (u) sau ăn - Kiểm soát huyết áp: Amlodipin 5mg 1v (u) sau ăn - Kiểm soát đường huyết: Insulin Mixtard 10UI (S) – 8UI (C) - Điều trị viêm khớp: Colchicin 1mg 1v (u) sau ăn Quá trình theo dõi người bệnh Người bệnh than đau đầu ít, ngủ nhiều ngày, ăn uống từ sau xuất viện Tại thời điểm sau xuất viện 03 ngày, người bệnh đau đầu nhiều kèm sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ) → Nhập BV ĐH Y Dược TPHCM Sau nhập viện ngày, người bệnh đau đầu diễn tiến nhiều hơn, vẻ chậm chạp → Đánh giá lại tình trạng người bệnh Khám: Sinh hiệu: M 62 lần/phút, HA 150/80 mmHg, NT 20 lần/phút, NĐ 370C, SpO2 98% Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh xvii Người bệnh tỉnh, tiếp xúc được, trả lời sai tuổi, định hướng không gian, thời gian Đồng tử hai bên 2,5mm, PXAS (+), vận nhãn tự nhiên, không giới hạn Liệt VII trung ương (T), sức ½ người (T) 4/5, tăng trương lực nhẹ (T) > (P) Babinski (T) (+), dấu màng não (-) Tim đều, phổi không rale, bụng mềm Kết cận lâm sàng - CT-scan sọ não: Nhồi máu não thùy đảo – thùy thái dương – trán (P) có chuyển dạng xuất huyết mức độ PH1, chèn ép não thất bên bên (P), đường khơng di lệch (so sánh với hình CT-scan chụp trước ngày, trước định OAC) - Công thức máu: WBC 7,86 G/L, HGB 135 G/L, PLT 444 G/L - Đông máu: PT 15,9 giây, INR 1,23, aPTTbn/aPTTchứng = 1,05 Chẩn đoán Xuất huyết não bán cầu (P) có khả OAC – Di chứng nhồi máu não bán cầu (P) – Rung nhĩ (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED điểm) – Tăng huyết áp – Đái tháo đường type (Hba1c 9,09%) – Viêm khớp – Cường giáp – Nhân giáp hai thùy TIRADS Điều trị - Ngưng OAC điều trị - Kiểm soát chặt chẽ huyết áp, đường huyết - Điều trị nâng đỡ, phục hồi chức Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn