Nghien cuu dac diem ton thuong khuyet mi do chan 210542

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mi mắt phận quan trọng nhãn cầu Mi mắt có chức bảo vệ nhãn cầu, ngăn chặn tác nhân bên xâm nhập vào nhãn cầu Mặt khác mi mắt có vai trị thẩm mĩ cao, làm đẹp cho mắt Chính vai trị quan trọng mà tổn thương mi mắt đặt thành vấn đề đáng quan tâm Khuyết mi mắt loại tổn thương phần mềm khó phục hồi Nguyên nhân chấn thương, phẫu thuật, cắt bỏ khối u hay bẩm sinh v.v Trong đó, khuyết mi chấn thương loại thương tổn đa dạng, từ đơn giản đến phức tạp, khơng điều trị phương pháp gây tổn hại chức mi, trực tiếp ảnh hưởng đến nhãn cầu, chức thị giác tính thẩm mỹ Ngày nay, nhu cầu thẩm mỹ nâng cao nên xử lí thương tổn bên cạnh việc đảm bảo chức sinh lí quan trọng mi phải đảm bảo thẩm mĩ Xử trí khuyết mi phẫu thuật ln gắn liền với nguyên tắc phẫu thuật tạo hình Các phẫu thuật tạo hình nói chung phẫu thuật điều trị khuyết mi chấn thương nói riêng có trình lịch sử lâu dài.Trước đây, phẫu thuật tạo hình mi mắt chưa trọng phát triển mạnh mẽ phẫu thuật nội nhãn, tập trung vào bệnh học mi mắt mà thơi.Vì vậy, có xử lí tổn thương khuyết mi chưa thỏa đáng, để lại thiệt thòi cho người bệnh.Từ thập niên 60, phân nghành phẫu thuật mi mắt tìm lại vị trí tổng thể nhãn khoa Phẫu thuật mi có tảng vững để phát triển nhờ kĩ thuật tiên tiến nhiều tác giả đại: Callahan (1966) [29], Hughes W.L (1973) [32], Mustarde J.C (1979) [37], Smith nhờ đời liên tiếp hiệp hội phẫu thuật tạo hình mi: Mỹ (1969), châu Âu (1982) Ở nước ta có nhiều người nghiên cứu tổn thương khuyết mi: Phạm Trọng Văn (1990) [25] nghiên cứu phẫu thuật điều trị tổn thương khuyết mi; Lê Minh Thông (2000) [24] nghiên cứu tạo hình khuyết mi; Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [8] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương mi mắt chấn thương kết xử lý, Lê Đỗ Thùy Lan (2005) nghiên cứu tạo hình khuyết mi bẩm sinh trẻ em Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đề cập cách cụ thể đầy đủ tổn thương khuyết mi chấn thương, loại thương tổn hay gặp nguyên nhân gây khuyết mi Chính vậy, chúng tơi thực đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm tổn thương khuyết mi chấn thương kết điều trị” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương khuyết mi chấn thương Nghiên cứu kết điều trị tổn thương khuyết mi chấn thương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MI MẮT 1.1.1 Đại cương hình thể mi mắt [1], [14], [26] Mỗi mắt có hai mi mắt, mi mi dưới, cách khe mi Mỗi mi có hai mặt: trước sau, hai góc trong, ngồi bờ tự Mặt trước: Mi cung lông mày trở xuống, mi rãnh mi trở lên Mỗi mi có nếp da, nếp hằn rõ ta mở to mắt, rãnh hốc- mi mắt Khoảng bờ tự mi rãnh hốc- mi mắt phần sụn mi mắt Đơi có nếp da đứng dọc có độ cong quay nối liền hai rãnh Nếp da qua trước chỗ đính dây chằng mi trong, nếp quạt Mặt sau: Có kết mạc mi phủ kín Khi nhắm mắt độ cong mặt sau mi áp sát vào phần trước nhãn cầu Khe mi: Khe mi có hình bầu dục nằm ngang, không đều, dài 28-30 mm , rộng 9-11 mm Bờ mi cong 1/3 bờ mi cong 1/3 Với hỗ trợ trán, khe mi mở rộng thêm 2-3 mm Khi nhắm mắt, khe mi biến thành đường cong nằm tiếp tuyến với rìa giác mạc Bình thường mi chờm lên giác mạc1-3 mm vận động theo giác mạc nhìn lên hay xuống để đảm bảo vị trí tương đối so với giác mạc Mi chuyển động Ở trẻ em, mi lên so với rìa giác mạc Khe mi trẻ em rộng 18-22 mm tròn so với người lớn Bờ tự mi: Dài 28-32mm, rộng 2-3mm, đường nối tiếp da niêm mạc bờ mi Giữa bờ mi có đường lõm gọi đường xám, đường chạy dọc theo chiều dài mi từ góc ngồi điểm lệ Đường tạo kết hợp sợi xơ thuộc lớp trước ( da vòng mi) lớp sau (sụn kết mạc ) mi mắt Đó mốc để tiến hành rạch bờ mi Trên bờ tự phần góc mi có lỗ lệ chia bờ tự làm hai phần: phần phần lệ, phần phần mi chiếm phần lớn bờ mi từ lỗ lệ đến góc ngồi mắt Bờ trước mi tròn, nối liền với da mi Bờ sau tạo thành góc gần vng, áp sát vào nhãn cầu, bờ sau giới hạn trước kết mạc mi Lông mi: Trên bờ tự mi mắt, mi có từ 70 đến 140 sợi lơng mi vểnh trước lên trên, mi có từ 70 đến 80 sợi mọc vểnh cong xuống Mỗi sợi dài đến 12 mm Giữa hàng lơng mi bờ sau mi mắt có hàng khoảng 30 lỗ tuyến, lỗ bé thông với tuyến Meibomius sụn mi Góc mắt : Là vùng nối mi mi dưới, có góc mắt ngồi góc mắt Góc ngồi nhọn, góc mắt trịn rộng, cách điểm lệ 5-7 mm cách điểm lệ 6-8 mm Ở góc có cục lệ hình bầu dục, màu hồng, kích thước 3-5 mm Nếp bán nguyệt nếp kết mạc hình liềm nằm ngồi cục lệ Góc mắt ngồi khe mi cách thành hốc mắt 6-7 mm phía cách khớp nối trán - gò má 10 mm Các số liệu cần cho số phẫu thuật tạo hình 1.1.2 Cấu tạo giải phẫu mi mắt [1], [3], [4], [14], [26], [34], [35], [36] Da mi mắt: Da mi mép cung lông mày, bao gồm hai góc mi tận hết má Mi có ba nếp gấp cần ý: nếp mi, nếp mũi má, nếp mi gò má Các nếp dính chặt vào màng xương thớ cân sâu có tác dụng ngăn chất dịch chảy xuống má ngược lại Ở trẻ em, nếp không rõ ràng lớp mỡ da dầy Da mi mỏng mềm mại, dễ di động, khơng có lớp mỡ da, có sắc tố nhẹ Da mi có hệ thống mao mạch phong phú nên sức sống tốt Da có lơng ngắn, tuyến bã, tuyến mồ hơi, dính lỏng lẻo vào vịng mi bên Tuổi cao da lỏng lẻo Tổ chức da: Là tổ chức liên kết lỏng lẻo, có tiếp nối sợi nâng mi vòng mi lên bám vào da với đầu mút dây thần kinh cảm thụ Lớp mi: Các nhắm mắt: Cơ vòng cung mi nhắm mắt mi, bao gồm sợi vân chạy đồng tâm bên da mi, có nhiệm vụ nhắm kín mắt Khi co làm cho khe mi hẹp lại Một phần vòng cung mi đóng vai trị bơm nước mắt Cơ vịng cung mi chia thành: phần trước sụn, phần trước vách phần trước hốc mắt Sự phân chia vừa có tính chất giải phẫu vừa có tính chất sinh lí Ngồi cịn có phần riêng rẽ vòng cung trước sụn bờ mi trước sụn mi gọi Riolan, bé kích thước rộng mm, dầy mm nằm khoảng bờ tự hàng chân lông mi Các mở mắt: Các mở mắt mi gồm nâng mi sụn mi Ở mi mở mắt có cân bao mi sụn Các mở mắt mi trên: Cơ nâng mi xuất phát từ vòng Zinn đỉnh hốc mắt phía trước nằm thẳng Cơ nâng mi phân chia thành phần trước phần sau cách bờ sụn 3-4 mm Phần trước gồm sợi cân mảnh bám vào da mi xen bó vịng trước sụn Các sợi mảnh có vai trị giữ cho mô trước sụn áp chặt vào sụn bên Phần sau cuả nâng mi bám vào mặt trước nửa sụn mi Sừng cân nâng mi chắc, bám chặt vào củ hốc mắt chia đôi tuyến lệ thành thùy hốc mắt thùy mi Cơ thần kinh số chi phối Cơ Muller: Đi từ bụng nâng mi đến cực sụn mi Cơ giúp kéo mi khoảng mm thần kinh giao cảm chi phối Cung động mạch ngoại vi nằm cân Muller, bờ sụn mi Cung động mạch có tác dụng mốc giải phẫu để nhận biết Muller Các mở mắt mi dưới: Cân bao mi mi có cấu trúc tương tự cân nâng mi mi Cân bao mi bám vào sụn mi Cơ sụn dưới, tương ứng với Muller, phát triển, phía sau tới cân bao mi Các sợi trơn có nhiều đồ Vách hốc mắt: Vách hốc mắt mô xơ mỏng nhiều lớp bắt nguồn từ màng xương bờ hốc mắt Ở mi trên, vách hốc mắt nhập vào cân nâng mi trên bờ sụn 2-5 mm Ở mi dưới, vách hốc mắt nhập vào cân bao mi bờ sụn bờ sụn Mỡ hốc mắt: Mỡ hốc mắt nằm sau hốc mắt tạo thành đệm vách hốc mắt cân Vách hốc mắt có vai trị hàng rào ngăn cách hốc mắt với mi mắt để hạn chế lan rộng nhiễm trùng xuất huyết Trong trường hợp vách hốc mắt mỏng manh, mỡ hốc mắt vị vào mi mắt Đệm mỡ hốc mắt mốc quan trọng phẫu thuật mi Sụn mi: Là tổ chức xơ đan thành cong theo bề mặt nhãn cầu Sụn mi lớn có hình chữ D, chiều cong lớn nằm phía Mép sụn dài 25 - 30 mm, tương ứng với bờ mi Đầu sụn đính vào đầu ổ mắt qua trung gian dây chằng mi dây chằng mi Sụn mi chỗ cao 9-11 mm, dày bờ mi mỏng dần phía trên, dày khoảng mm Trong sụn có tuyến Meibomius biểu vệt thẳng đứng màu vàng nhạt mặt sau mi Số lượng 25-30 với mi 18-20 với mi Có thể thấy lỗ tuyến Meibomius bờ mi xếp thành hàng màu vàng nhạt sau đường xám Các dây chằng mi: Đó dải xơ mà chức để cố định mi mắt theo bình diện ngang Dây chằng mi dải xơ gồ lên sờ thấy qua da góc mắt Gân tạo sát nhập đầu sụn kéo dài phía bám vào thành ổ mắt hai đầu nơng sâu Đầu nơng dính vào mào lệ trước bao cân túi lệ Đầu sâu nhỏ bám vào mào lệ sau Các mạch máu vùng góc nằm phía gân 5-7 mm mốc quan trọng cần ý rạch da Dây chằng mi khơng phát triển khó tìm dây chằng mi trong, tạo nối tiếp đầu sụn phía ngồi Nó bám vào viền quanh hố mắt củ hố mắt nằm lui vào phía so với bờ hố mắt Do vậy, dây chằng mi nằm sâu vào hố mắt so với dây chằng mi Kết mạc: Là lớp niêm mạc suốt nằm mặt sau mi (kết mạc mi) Kết mạc chạy lên phía quặt xuống để tạo túi kết mạc dưới, sau kết mạc phủ lên nhãn cầu (kết mạc nhãn cầu) tận hết rìa giác mạc Kết mạc sụn mi nối với da sau đường xám Ở điểm lệ kết mạc nối tiếp với lệ quản nhờ lớp biểu mô Ở đồ kết mạc lỏng lẻo tạo nếp gấp cho phép mi vận động cách dễ dàng Túi kết mạc phía sâu 13-15 mm Túi sâu 9-10 mm Mạch máu: Phân bố mạch máu phong phú mi giúp cho hồi phục sau chấn thương giúp bảo vệ chống nhiễm trùng Động mạch: Các động mạch mi mắt đến từ hai nguồn chính: động mạch cảnh (hệ thống mắt) động mạch cảnh ngồi (hệ thống mặt) Tĩnh mạch: Có hai hệ thống nông sâu Hệ thống nông bao gồm nhánh mặt trước nhánh thái dương nông Hệ thống sâu bao gồm tĩnh mạch ổ mắt ( đổ vào xoang hang ) mặt sâu ( đổ vào đám rối chân bướm, xoang hang tĩnh mạch mặt sâu ) Thần kinh: Thần kinh cảm thụ mi mắt nhánh thứ nhánh thứ hai dây thần kinh V Các nhánh thần kinh hốc mắt V1 phân bố cho vùng trán vùng quanh hốc mắt phía ngồi Các nhánh thần kinh hàm V2 phân bố cho mi má Vận động mi mắt dây thần kinh III, VII, thần kinh giao cảm 1.1.3 Sinh lý mi mắt [4] Mi mắt có nhiệm vụ chính: - Che bớt ánh sáng vào võng mạc - Làm cho nước mắt dàn giác mạc, kết mạc, đẩy dần bụi bặm nước mắt phía lệ bộ, tạo thấm ướt tạo màng phim nước mắt bao phủ kết mạc giác mạc sau lần chớp mắt - Ngăn chặn tác nhân bên khỏi va chạm vào phần trước mắt Hoạt động sinh lý mi mắt biểu hiện tượng chớp mắt Có loại chớp mắt [3]: - Chớp mắt tự nhiên theo chu kì - Chớp mắt theo ý muốn - Chớp mắt theo phản xạ 1.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG KHUYẾT MI DO CHẤN THƯƠNG 1.2.1 Quan niệm khuyết mi Khuyết mi mắt loại tổn thương phần mềm gây tổ chức mi, gặp mi trên, mi hay hai mi; tổ chức góc trong, góc ngồi mi Đây loại thương tổn đa dạng, từ đơn giản đến phức tạp, khơng điều trị phương pháp gây tổn hại chức mi Tổn thương tổ chức mi bao gồm hai dạng: - Mất tổ chức bề mặt: loại khuyết mi đơn giản, phạm vào bình diện mi mắt da hay kết mạc hay sụn kết mạc - Mất tổ chức toàn chiều dày mi: thương tổn phức tạp, phạm đến bốn bình diện mi ( da, cơ, sụn, kết mạc ) Đây khuyết mi thực thụ Tùy theo loại tổn thương khuyết mi đơn giản hay phức tạp mà việc xử trí khuyết mi địi hỏi phải có phương pháp thích hợp để phục hồi mi mắt, bảo vệ nhãn cầu, đảm bảo chức thị giác thẩm mỹ 1.2.2 Nguyên nhân gây khuyết mi Có nhiều nguyên nhân chấn thương mi mắt gây tổn khuyết mi Tuy nhiên nguyên nhân chấn thương chia thành hai loại chính: chấn thương đụng dập vết thương 1.2.2.1 Chấn thương đụng dập Tác nhân gây chấn thương vật tù đầu, to đập vào mắt bóng, hịn đá, nắm tay Những tác nhân chạm trực tiếp vào mắt gián tiếp sóng chấn động vào mắt, gây nên tổn thương đụng dập Tổn thương tùy thuộc vào lực hướng tác động vật gây đụng dập Đụng dập gây rối loạn thần kinh vận mạch, tăng tính thấm thành mạch Theo vài nghiên cứu, chấn thương đụng dập phần nhiều hậu hoạt động thủ cơng chiếm 36,7% Trong đó, phần lớn tổn thương dụng cụ lao động nơi làm việc 27,8%, ngã 21,2%, hậu hoạt động bạo lực chiếm 12,8%, hoạt động thể thao 3,3%, tai nạn giao thông 3,9% 1.2.2.2 Vết thương Thường vật nhọn sắc xuyên thủng Vết thương hay kèm theo chấn thương đụng dập, vết thương hở, hay bị tổ chức, dễ nhiễm trùng Những vết thương rách nát gây khuyết mi thường chó cắn Vết rách phần hay tồn bề dày mi Tác giả Botec A.A, Goldberg S.H(2002) [27] đưa tỷ lệ vết thương mi chó cắn trẻ nhỏ 66,67% Theo Fayet [44] , bệnh nhân phân thành nhóm: - Nhóm 10 tuổi với ngun nhân chó cắn - Nhóm tuổi 30 với nguyên nhân đánh nhau, bị đánh tai nạn giao thông, tai nạn lao động