Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, chẩn đoán trước và sau sinh các dị tật bẩm sinh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa (DTBSOTH) dị tật thường gặp trẻ em Theo Võ Công Đồng (2007), tỷ lệ trẻ dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa chiếm 68% tổng số trẻ dị tật bẩm sinh phẫu thuật khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhi Đồng [1] Tỷ lệ DTBSOTH khác theo địa dư Ấn độ (1998) 5, 47/1.000 trẻ sinh [2], Nga từ năm 2001 - 2011: 1,1 (0,3 - 1,8)/1000 trẻ sơ sinh [3] Tỷ lệ dị tật hệ thống tiêu hóa chiếm 15% tổng số dị tật bẩm sinh (DTBS) [4] Bệnh có nhiều yếu tố nguy từ mẹ Theo số nghiên cứu thấy tỷ lệ DTOTH trẻ trai cao trẻ gái [5] tăng trẻ thụ tinh nhân tạo [6], đa thai [7],[8],[9], mẹ sử dụng số thuốc Cocain, Thalidomide [10], mẹ hút thuốc [11], gia đình kinh tế khó khăn [12] Dị tật ống tiêu hóa bị bỏ sót, chẩn đốn sau sinh chậm, định điều trị muộn, có biến chứng, gây ảnh hưởng đến kết điều trị, làm tăng nguy tử vong tăng biến chứng sau mổ, khả hồi phục ảnh hưởng đến phát triển trẻ sau Theo Rustin Mcintosh (1954), dị tật ống tiêu hóa nguyên nhân gây tử vong 4,5% tử vong bụng mẹ tử vong lúc đẻ; 9,2% tử vong thời kỳ sơ sinh [13] Theo nghiên cứu Trần Ngọc Sơn cộng (2007), bệnh viện Nhi Trung ương, viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa trẻ sơ sinh có tỷ lệ tử vong 21,7% Nguyên nhân gây thủng đường tiêu hóa teo ruột 25%, xoắn ruột 6,5%, tắc ruột phân su 4,3%, megacolon 10,9%, viêm phúc mạc kết bọc 19,6% [14] Theo Martin C H (2002), 18 vùng Châu Âu, siêu âm trước sinh phát 34% dị tật đường tiêu hóa [15] Theo Huỳnh Thị Duy Hương (2012), chẩn đoán trước sinh phát 9,3% dị tật tiêu hóa; dấu hiệu lâm sàng: nơn 47%, bụng chướng 57%, chậm tiêu phân su 55%; X quang thông thường có giá trị hỗ trợ chẩn đốn DTOTH 78,7% trường hợp [16] Hiện có nhiều tiến lĩnh vực chẩn đoán dị tật trước sinh, hồi sức sơ sinh, phẫu thuật ngoại khoa Các thai phụ có chẩn đốn thai bất thường chuyển tuyến an toàn đến bệnh viện sản khoa, mà sau sinh trẻ hồi sức tốt, chẩn đoán sớm chuyển đến sở ngoại khoa để phẫu thuật kịp thời như: teo thực quản, tắc ruột, không hậu môn…; số dị tật theo dõi định điều trị bắt đầu có ảnh hưởng xấu đến chức phình đại tràng bẩm sinh, dị tật hậu môn - trực tràng thể có rị Ở Việt Nam có đề tài nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng [16]; yếu tố nguy tử vong trẻ sơ sinh dị dạng bẩm sinh đường tiêu hóa phẫu thuật bệnh viện Nhi Đồng [1] số đề tài nghiên cứu dị tật ống tiêu hóa [17],[18],[19],[20] Chưa có đề tài nghiên cứu tỷ lệ DTBSOTH, số yếu tố nguy cơ, đối chiếu chẩn đoán trước sinh sau sinh, giá trị phương pháp chẩn đoán DTBSOTH Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, phương pháp chẩn đốn, dự phịng điều trị dị tật bẩm sinh vấn đề địi hỏi xã hội phải quan tâm Vì để giúp cho đánh giá phát hiện, chẩn đoán sớm giúp cho hiệu điều trị ngày cao dị tật bẩm sinh bệnh lý thuộc ống tiêu hóa, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, chẩn đoán trƣớc sau sinh dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa” Với hai mục tiêu: Phân tích đặc điểm dịch tễ học lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa trẻ sơ sinh bệnh viện phụ sản Trung ương Đánh giá giá trị số phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa bẩm sinh trước sau sinh Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học lâm sàng dị tật ống tiêu hóa Dị tật bẩm sinh định nghĩa: Là phát triển bất thường cấu trúc, chức năng, kể rối loạn chuyển hóa, có biểu từ sinh giai đoạn muộn có nguyên nhân từ trước sinh [21],[22] Dị tật bẩm sinh xảy tất quan thể Trong dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa loại dị tật thường gặp Tỷ lệ trẻ bị dị tật ống tiêu hóa (DTOTH) tùy theo vùng, cao Ấn độ (1998) 5,47/1.000 trẻ sinh [2] Korea (2012) 33,3/10.000 trẻ sinh [23] Tỷ lệ thấp số vùng khác: Nga 1973 – 2000 1,2 (0,8 - 1,7)/1000 trẻ sơ sinh, 2001 - 2011: 1,1 (0,3 - 1,8)/1000 trẻ sơ sinh [3]; Anh 7,28/10.000 trẻ sơ sinh [24] Tỷ lệ dị tật đường tiêu hóa tổng số trẻ dị tật bẩm sinh tùy theo vùng Theo Min - A Kim (2012) Hàn Quốc, trẻ bị dị tật đường tiêu hóa chiếm 11,5% tổng số trẻ bị dị tật [23] Theo Anuja Bhalerao (2016) Ấn Độ tỷ lệ 16,66 % [25] Tỷ lệ trẻ bị teo thực quản (TTQ) 1/2.500 - 1/5.000 tổng số trẻ sinh ra, tỷ lệ trẻ sinh đôi cao gấp 2,56 lần trẻ sinh [26] Tỷ lệ tắc tá tràng (TTT) 2,5-10/100.000 tổng số trẻ sinh Tắc ruột (TR) 1/1.500 tổng số trẻ sinh Tỷ lệ trẻ dị tật hậu môn - trực tràng (DT HM - TT) tổng số trẻ sinh 1/ 3.000 [27] Bệnh phình đại tràng bẩm sinh (PĐTBS) chiếm 1/ 2.000-1/10.000, Châu Âu 1,09/10.000 tổng số trẻ sinh [28] Tỷ lệ trẻ trai/ gái trẻ bị dị tật tiêu hóa theo số nghiên cứu 1,7/1 [29] 2/1 [1],[16] Theo Alok Kumar (2014), tỷ lệ trai/ gái tương đương khơng có khác biệt [24] Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh dị tật tiêu hóa theo Asindi AA (2002) 12% [29] 1.2 Phơi thai học ống tiêu hóa bình thƣờng Trong tuần thứ ba thứ tư q trình phát triển phơi, phơi gấp lại hai bên sườn, nội bì phơi cuộn lại thành ống gọi ruột nguyên thủy Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm phần: ruột trước, ruột giữa, ruột sau Ruột trước hình thành nên quản, thực quản, dày, đoạn tá tràng bóng Vater Ruột hình thành nên đoạn tá tràng bóng Vater, ruột non, đại tràng lên, 2/3 đại tràng lên bên phải Ruột sau hình thành phần cịn lại OTH [22],[30] 1.2.1 Phát triển đoạn sau ruột trước  Phát triển thực quản Vào tuần thai thứ tư, thực quản hình thành từ vùng nhỏ nội bì đoạn giãn to dày mầm phổi [ 31],[32] Vách khí - thực quản xuất phôi 34 - 36 ngày [33] Hai bờ rãnh - khí quản tiến lại gần sát nhập lại ngăn đoạn sau ruột trước thành hai ống: ống phía bụng ống - khí quản, ống phía lưng thực quản Cùng với hạ thấp lồng ngực, tim phổi, thực quản mau chóng dài phía phơi đường gần song song với đường khí quản, đến sinh thực quản dài - 10cm, gấp trẻ tuổi [31],[32] Lớp vịng hình thành thai tuần dọc hình thành thai tuần phát triển hoàn chỉnh thai 12 tuần [33] Sóng nhu động nguyên phát (primary peristalsis) quan sát thấy giai đoạn sớm thai 26 tuần [32] Ống khí quản Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển mầm phổi phân chia thực quản khí quản [34]  Phát triển dày Dạ dày xuất vào tuần thứ tư, dạng đoạn nở to hình thoi đoạn ruột trước Lúc đầu cổ, di chuyển xuống vào ổ bụng lúc tuần Trong trình phát triển thai - tuần, dày xoay theo hai trục: dọc trước sau [31] Lớp vòng xuất thai tuần, lớp dọc - 10 tuần, lớp chéo 12 - 14 tuần Lớp niêm mạc phân biệt rõ thai tháng [33] Hình dạng đặc trưng dày (bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, đáy vị, thân vị mơn vị) nhận biết thai 14 tuần [31]  Sự hình thành tá tràng Tá tràng tạo đoạn cuối ruột trước đoạn đầu ruột Chỗ nối hai đoạn nằm nơi phát sinh mầm gan Do dày xoay, tá tràng có hình chữ U cong phía bên phải, ơm lấy đầu tụy [22] Cơ vòng bắt đầu phát triển thai - tuần [33] 1.2.2 Phát triển ruột Trong trình phát triển ruột giữa, xảy bốn tượng - Tạo quai ruột nguyên thủy đặc trưng dài nhanh ruột từ tuần thai thứ 5-6 [31] - Thoát vị sinh lý quai ruột: Trong tuần thứ q trình phát triển phơi, đoạn ruột dài nhanh tiến vào phần khoang phơi nằm dây rốn gây vị sinh lý Timor - Tritsch IE (1989) quan sát 61 phôi - thai từ - 12 tuần thai kỳ ghi nhận thấy có tình trạng vị sinh lý ruột Thoát vị phát 64% trường hợp sau tuần, 100% tuần 10, 25% tuổi thai 11 tuần [35] Khơng có bào thai nhóm nghiên cứu tuần thai 12 cịn vị [35],[36] - Chuyển động xoay quai ruột nguyên thủy tiến hành ngược chiều kim đồng hồ xoay góc 2700 Q trình quay ruột tuần thứ đến tuần thứ 10 thời kỳ bào thai [37] - Sự thụt quai ruột nguyên thủy thoát vị vào khoang màng bụng xảy vào tuần thứ 10 - 12 thai kỳ [31] Quá trình cố định ruột bắt đầu xảy từ tuần thứ 12 kéo dài tới đẻ Q trình ống tiêu hóa hồn thành xếp, đặt vào vị trí thai 20 tuần [37],[38] Trong trình phát triển ruột dài nhanh gấp đôi lúc thai 15 tuần gấp 1.000 lần từ thai tuần tuổi đến 40 tuần [39] Khi thai 20-21 tuần chiều dài ruột non 93-98 cm [40] Đến sinh ruột dài 275 cm [39] 1.2.3 Phát triển ruột sau Trong q trình phơi cong phía bụng, vách trung mô tạo nếp niệu nang, vách gọi vách niệu - trực tràng Vách niệu - trực tràng nếp hợp lại phía nếp Tournex, bên nếp Rathke Nếp Tournex xuất trước (tuần 4), có dạng hình bán nguyệt, nằm niệu nang ổ nhớp Nếp chia ổ nhớp theo mặt phẳng trán ngừng lại tiến đến niệu đạo chậu Cặp nếp Rathke sinh sau, từ nếp trung bì bên thành ổ nhớp tiến vào sát nhập với sát nhập với nếp Tournex tạo nên vách niệu trực tràng Khi nếp không sát nhập sát nhập khơng hồn chỉnh phát sinh loại dị tật khác [41],[42] Như vách niệu - trực tràng chia ổ nhớp làm hai phòng: phòng trước xoang niệu - sinh dục, phòng sau ống hậu môn - trực tràng tuần thứ Màng nhớp bị chia thành hai phần: phần trước gọi màng niệu - sinh dục bịt xoang niệu sinh dục, phần sau màng hậu môn bịt ống hậu môn - trực tràng [22] Trong tuần thứ tám, màng hậu môn nằm đáy hố lõm (lõm hậu môn) phủ ngồi ngoại bì Tuần thứ chín màng hậu mơn rách trực tràng thơng với bên ngồi [22] Các nhung mao xuất thai tháng Cơ vòng xuất ruột sau lúc thai tuần toàn đại tràng lúc thai 10 tuần Cơ dọc xuất ống hậu môn lúc thai 10 tuần hướng trực tràng lúc thai 11 tuần Cơ dọc bao quanh toàn đại tràng đầu tháng thai kỳ Các tế bào hạch thần kinh ruột đến đại tràng tuần thai thứ hồn thành tuần thai thứ 11 [33] Hình 1.2 Các giai đoạn phát triển ổ nhớp [34] 1.3 Cơ chế phân tử phát triển ống tiêu hóa Ruột phát triển theo trục chính: Trước - sau (anterior - posterior: AP), lưng - bụng (dorsal - ventral: DV), trái - phải (left - right: LR), hướng tâm (radial: RAD) Ruột gồm hai loại mô xếp theo hình ống, lớp bên ngồi ống chủ yếu trơn có nguồn gốc từ trung bì, lớp lót bên biểu mơ Phần lớn biểu mơ ruột có nguồn gốc từ nội bì, miệng hậu mơn có nguồn gốc từ ngoại bì Đóng vai trị quan trọng việc hình thành đường ruột việc lồng ghép hồn tồn nội bì sau phát triển biệt hóa trung bì phía (phụ lục 1, hình 1) [43] Một số yếu tố phiên mã GATA; GATA - 4, 5, quan trọng phát triển tim, gan, tụy, phổi, tuyến sinh dục đường ruột [44] 1.3.1 Sự tương tác nội bì - trung bì phát triển ống tiêu hóa Sự tương tác nội bì ngoại bì gen Shh (Sonic hedgehog) đảm nhiệm, gen diện nội bì thụ thể trung bì ruột, mã hóa cho tín hiệu xuất phát từ nội bì biệt hóa trung bì (phụ lục 1, hình 2) [34] 1.3.2 Trục trước - sau (anterior - posterior: AP) Ba vùng trước -sau ruột nội bào hóa vào khoang thể gồm: ruột trước lồng ngực, ruột ổ bụng, ruột sau khung xương chậu [43] Hình 1.3 Giai đoạn sớm ống tiêu hóa [43] Ruột trước (hầu họng, khí quản, thực quản, dày) ngực Ruột (tá tràng) bụng Ruột sau (đại tràng, ổ nhớp) vùng chậu Gen hox gen mã hóa, quan trọng hình thành khn mẫu tồn thể thể, tạo hình mẫu ruột thiết lập phân chia ranh giới khu vực theo trục trước - sau (Phụ lục 1, hình 3) [45] Gen Hox - d có liên quan đến biệt hóa phát triển vịng ruột [43] Gen Hoxa - 13 Hoxd - 13 kiểm sốt khn mẫu xương vùng ngoại biên chi phát triển Tuy nhiên, hai gen đóng vai trị quan trọng hình thái phần cuối đường ruột niệu sinh dục trình phát sinh phôi phát triển sau sinh [46] 1.3.3 Trục lưng - bụng Vào giai đoạn phát triển sớm ruột, khơng có phân cực trục lưng - bụng (DV), ruột ống trịn đối xứng Tín hiệu sản sinh cực bụng đóng vai trị quan trọng phát triển quan phát sinh từ ruột trước bao gồm: tuyến giáp, phổi, tuyến tụy gan [43] 1.3.4 Trục trái - phải Trên mơ hình chuột gà, trình phát triển theo trục trái-phải có phát triển bất cân xứng: Trung mô bên trái phát triển tập trung nội mô hình trụ, cịn bên phải trung mơ thưa thớt, nội mơ hình hộp phẳng (phụ lục 1, hình 4) [47] 1.3.5 Trục hướng tâm (radial: RAD) Nhìn vào ruột ống mặt cắt ngang khu vực trướcsau chứa trục xuyên tâm theo khn mẫu từ bên ngồi đến bên (phụ lục 1, hình 5) [47] 1.3.6 Cơ chế trình quay ruột Mạc treo lưng phận trung bì bên hình thành tuần thứ - thai kỳ Gần đây, nghiên cứu chứng minh quay ruột thay đổi siêu cấu trúc quan trọng mạc treo ruột lưng Tế bào trung mơ phía bên phải mạc treo trở nên thưa thớt biểu môn trở thành hình khối vng, trung mơ bên trái trở nên dày đặc đặc biệt biểu mơ trở thành hình trụ Như vậy, mạc treo lưng nghiêng sang bên trái Quá trình diễn từ tuần thứ - 10 với phát triển nhanh, thụt vào xoay ruột (phụ lục 1, hình 6) [48] 1.4 Sự hình thành dị tật ống tiêu hóa thời kỳ phơi thai 1.4.1 Dị tật thực quản [33] - Teo thực quản: Do lệch hướng vách khí - thực quản q trình phân chia khí quản thực quản ruột trước; hình thành khơng hồn tồn lịng thực quản q trình lịng hóa thực quản; bất thường mơ thành thực quản vịng thực quản, giống mô đường 10 hô hấp có chứa sụn biểu mơ nhung mao, nhìn chung tìm thấy 1/3 thực quản - Thực quản đơi có nhiều giả thuyết: Do sai sót trình phát triển tạo nang xảy lúc hình thành dây sống thai 18 - 19 ngày trước lúc phát triển ruột trước bắt đầu, nhân đơi vách khí thực quản, tự tạo vách thực quản 1.4.2 Dị tật dày [33] - Dạ dày nhỏ không phổ biến, vùng cuối ruột trước phát triển bất thường bị kìm hãm Hầu hết liên quan với thực quản to dày xoay bất thường, liên quan với bất thường ống tiêu hóa - Dị tật gây tắc dày cho lịng hóa khơng hồn tồn, bất thường hồnh, tai biến mạch máu - Hẹp phì đại mơn vị: Do phì đại mơn vị đặc biệt vòng, biểu sau sinh khoảng - tuần không sớm trước - ngày, xem bất thường bẩm sinh - Dạ dày đơi: Do lịng hóa khơng hoàn toàn tạo nang, bất thường phân chia dây sống nội bì - Xoắn dày: Do dày xoay bất thường 1.4.3 Tắc tá tràng Do bất thường tạo ống trình quay ruột Dị dạng quan lân cận tụy, tĩnh mạch cửa, động mạch mạc treo tràng [42],[49] 1.4.4 Tắc teo ruột  Có hai giả thuyết xem nguyên nhân tắc ruột Thuyết cổ điển Tandler (1902): Bình thường tháng đầu q trình phát triển phơi, tế bào biểu mơ nội bì ruột ngun thủy tích cực tăng sinh, tháng thứ hai trở thành biểu mô tầng, dầy lên, làm cho lịng ống bị bịt kín, tháng thứ ba, biểu mô xuất không bào họp lại với Do lịng ống tái tạo biểu mơ nội bì ống DANH SÁCH BỆNH NHÂN CHUYỂN BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Mã bệnh viện 11224866 11000946 11287878 1118172 1120447 11999396 1129359 1191200 11033984 128320754 12228011 12315123 12407354 12786643 12178817 12141626 12954234 1219518 12963201 12415646 12275909 12696945 12235056 12983619 12780552 12334248 12341836 12377517 12406294 12097108 1285941 12993574 12376447 12562162 12889663 12136390 12354201 12362683 12843265 Họ tên Hoàng Tiến Th Trần Thị Khánh H Nguyễn Tường V Nguyễn Nhật L Nguyễn Khánh Ch Nguyễn Thu Y Nguyễn Phong L Phùng Tuấn Kh Nguyễn Khánh H Trần Gia Kh Ngô Bảo Tường V Nguyễn Thiên Ng Nguyễn Tiến Ph Bùi Đình Kh Phạm Minh H Trần Diệu L Nguyễn Phúc L Trần Hậu N Đào Thị M Lê Đình Tiến Đ Nguyễn Ngọc M Nguyễn Thị H Nguyễn Thành L Trần Thế V Nguyễn Nhật Kh Lê Nhật T Nguyễn Đức M Phạm Huyền A Nguyễn Thuỷ T Nguyễn Ngọc Khánh L Thạch Thanh L Trần Huy H Nguyễn Thuỳ D Mai Thị L Tạ Khánh N Nguyễn Đình M Kiều Hoàng Thanh M Vũ thu M Nguyễn Vũ Nguyên Kh Tỉnh / TP Ninh Bình Hải Dương Hà Nam Bắc Ninh Quảng Ninh Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Nghệ An Hải Dương Bắc Ninh Nam Định Hải Dương Hà Nội Bắc Giang Hà Tĩnh Phú Thọ Nghệ An Hà Nội Hưng Yên Hà Nội Nghệ An Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Nam Định Hà Nội Hà Nội Hà Nam Vĩnh Phúc Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Thanh Hoá Lâm Đồng 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 12376449 1266017 13145322 13095497 13072466 13192284 13264125 13755798 1395645 12420953 13864351 13598933 13192284 13094749 13340270 13302744 13342268 13340802 13081588 13108971 13218129 13684534 13128324 13180557 1301241 1740101 13316978 13399534 13072464 13978854 13198884 14950451 14303761 14656988 14946109 14368418 14625655 14136030 14177911 14979745 14989653 15069043 Hoàng Văn Tuấn M Nguyễn Đỗ Gia H Trần Việt Hà A Bùi Xuân M Lưu Văn N Ngơ Duy T Hồng Thị Yến Nh Ngơ Đức M Vũ Hồi A Vũ Tiến H Hồng Thúy H Hồ Thảo V Ngơ Duy T Ng Văn H Nguyễn Tiến Đ Vũ Nam Kh Nguyễn Ngân H Phạm Văn B Lê Minh Th Nguyễn Dương Hoài Th Đặng Minh Ng Bùi Xuân T Nguyễn Văn Kh Nguyễn Thế H Nguyễn Khắc B Nguyễn Hữu Bảo A Nguyễn Hà A Phạm Thùy Tr Nguyễn Xuân An Kh Nguyễn Khắc H Lê Nguyên Thiên Nh Nguyễn Trâm A Đỗ Lê Kh Nguyễn Văn Th Phạm Công S Nguyễn Quang A Nguyễn Sơn Ph Bùi Bảo Ng Nguyễn Minh M Lê Thị M Hoàng Phương Ph Nguyễn Phương A Lạng Sơn Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Bắc Ninh Yên Bái Hà Nội Nam Định Hà Nội Cao Bằng Bắc Ninh Bắc Ninh Hà Nội Hưng Yên Thái Bình Bắc Giang Hưng Yên Hà Nội Bắc Ninh Hà Nội Ninh Bình Nghệ An Vĩnh Phúc Nghệ An Hà Nội Hà Nội Hà Tĩnh Hà Nội Vĩnh Phúc Hà Nội Hà Nội Yên Bái Hà Nội Hải Dương Thái Nguyên Hà Nội Nam Định Hà Tĩnh Hà Nội Hà Nội Hà Nội 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 14382645 14420400 14339195 1443140 151949182 15026765 15033423 15068974 15031729 1578446 15093248 15959677 02489115 15963587 15725532 15968554 15222653 15030188 Vũ Đình H Trần Đăng D Cao Mai Th Lại Trần Bảo A Phan Minh Th Quách Gia N Vũ Đình N Lê Tuấn B Trần Quang Kh Bùi Hồng H Nguyễn Hoàng Minh Kh Nguyễn Phúc Ng Nguyễn Minh Đ Trần Phương A Nguyễn Trung Ph Nguyễn Đức Tr Tuấn An Nh Trần Thiên A Xác nhận thầy hƣớng dẫn PGS.TS Trần Ngọc Bích Nam Định Hải Dương Hà Nội Thanh Hóa Hưng Yên Yên Bái Hưng Yên Hà Nội Vĩnh Phúc Lai Châu Hà Nội Vĩnh Phúc Nghệ An Lai Châu Hà Nam Hà Nội Hà Nội Hưng Yên Xác nhận phòng KHTH Bệnh viện Nhi Trung ƣơng LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án này, tơi nhận nhiều giúp đỡ quý báu thầy cô, anh chị, bạn đồng nghiệp gia đình Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới PSG.TS Trần Ngọc Bích, người thầy tâm huyết tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi định hướng cho tơi suốt q trình thực luận án TS Nguyễn Thị Việt Hà tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới Các thầy cô hội đồng bảo vệ sở bảo vệ cấp trường cho ý kiến phương hướng quý báu để tơi hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lý đào tạo Sau Đại học Bộ môn Nhi tạo điều kiện, giúp đỡ trình học tập, nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn khoa, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học phát triển công nghệ, trung tâm Chăm sóc điều trị Sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương; phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt Đức bệnh viện Nhi Trung ương nơi học tập, nghiên cứu thu thập số liệu Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương nơi công tác, tạo điều kiện động viên học tập, nghiên cứu Tôi xin ghi nhớ cảm ơn gia đình bệnh nhi tình nguyện tham gia, đồng hành tơi vượt qua khó khăn suốt thời gian dài nghiên cứu Cuối xin trân trọng biết ơn gia đình, nguồn động viên không ngừng chỗ dựa vững mặt cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu Hà Nội, ngày 31 tháng năm 2017 Tác giả Vũ Thị Vân Yến LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Thị Vân Yến, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Ngọc Bích Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 31 tháng năm 2107 Ngƣời viết cam đoan Vũ Thị Vân Yến DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT CI ĐMMTTT DTBS DTBSOTH DTHM - TT DTOTH GTLN GTNN IVF MRI MC MNC NC NPV n OR OTH PĐTBS PPV RXBT SATS Se Sp TMMTTT TKTW TR TSG TTQ TTT VATERL VPMPS khoảng tin cậy 95% (95% confidence interval) Động mạch mạch mạc treo tràng Dị tật bẩm sinh Dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa Dị tật hậu mơn - trực tràng Dị tật ống tiêu hóa Giá trị lớn Giá trị nhỏ Thụ tinh nhân tạo (in vitro fertilization) Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) Mu - Cụt Mu - Ngồi - Cụt Ngồi - Cụt Giá trị chẩn đốn âm tính (Negative predictive value) Số bệnh nhân Tỷ suất chênh (odds ratio) Ống tiêu hóa Phình đại tràng bẩm sinh Giá trị chẩn đốn dương tính (Positive predictive value) Ruột xoay bất thường Siêu âm trước sinh Độ nhạy (Sensitivity) Độ đặc hiệu (Specificity) Tĩnh mạch mạc treo tràng Thần kinh trung ương Tắc ruột Tiền sản giật Teo thực quản Tắc tá tràng Hội chứng VATER (Vertebral anomalies, Anal atresia, Cardiovascular anomalies, Tracheoesophageal fistula, Esophageal atresia, Renal, Limb) Viêm phúc mạc phân su MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học lâm sàng dị tật ống tiêu hóa 1.2 Phơi thai học ống tiêu hóa bình thường 1.2.1 Phát triển đoạn sau ruột trước 1.2.2 Phát triển ruột 1.2.3 Phát triển ruột sau 1.3 Cơ chế phân tử phát triển ống tiêu hóa 1.3.1 Sự tương tác nội bì - trung bì phát triển ống tiêu hóa 1.3.2 Trục trước - sau 1.3.3 Trục lưng - bụng 1.3.4 Trục trái - phải 1.3.5 Trục hướng tâm 1.3.6 Cơ chế trình quay ruột 1.4 Sự hình thành dị tật ống tiêu hóa thời kỳ phôi thai 1.4.1 Dị tật thực quản 1.4.2 Dị tật dày 10 1.4.3 Tắc tá tràng 10 1.4.4 Tắc teo ruột 10 1.4.5 Viêm phúc mạc phân su 11 1.4.6 Ống tiêu hóa đơi ngun nhân 11 1.4.7 Phình đại tràng bẩm sinh 12 1.4.8 Phát triển bất thường ruột sau 12 1.4.9 Rò rốn tràng 12 1.5 Nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh 13 1.5.1 Yếu tố di truyền 13 1.5.2 Yếu tố môi trường 13 1.5.3 Nguyên nhân di truyền đa nhân tố 15 1.6 Sinh lý bệnh dị tật ống tiêu hóa 16 1.6.1 Sinh lý bệnh dị tật ống tiêu hóa thời kỳ thai nhi 16 1.6.2 Sinh lý bệnh dị tật ống tiêu hóa sau sinh 17 1.7 Chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa 18 1.7.1 Chẩn đoán trước sinh 18 1.7.2 Chẩn đoán sau sinh 24 1.7.3 Chẩn đoán xác định 36 1.8 Điều trị 38 1.9 Tình hình nghiên cứu dị tật ống tiêu hóa vấn đề tồn 39 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.2 Địa điểm nghiên cứu 41 2.3 Phương pháp nghiên cứu 41 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 42 2.3.3 Các biến số nghiên cứu phương pháp thu thập thông tin 44 2.4 Nội dung nghiên cứu 60 2.4.1 Phân tích đặc điểm dịch tễ học lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa trẻ sơ sinh 60 2.4.2 Đánh giá giá trị số phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa trước sau sinh 60 2.5 Xử lý phân tích số liệu 61 2.5.1 Làm số liệu 61 2.5.2 Cách mã hóa 61 2.5.3 Xử lý số liệu 62 2.6 Đạo đức nghiên cứu 63 2.7 Kỹ thuật khống chế sai số 63 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 65 3.1.1 Giới tính, tuổi thai, cân nặng 65 3.1.2 Địa 67 3.2 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa trẻ sơ sinh 68 3.2.1 Tỷ lệ trẻ dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa 68 3.2.2 Một số yếu tố nguy gây dị tật ống tiêu hóa 73 3.3 Giá trị số phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa trước sau sinh 76 3.3.1 Giá trị số phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa trước sinh 76 3.3.2 Giá trị số phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa sau sinh 83 3.3.3 So sánh chẩn đoán trước sinh số phương pháp chẩn đoán sau sinh chẩn đoán DTOTH 92 3.3.4 Giá trị kết hợp phương pháp chẩn đoán 96 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 97 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 97 4.1.1 Giới tính, tuổi thai, cân nặng 97 4.1.2 Địa 98 4.2 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa trẻ sơ sinh 99 4.2.1 Tỷ lệ trẻ bị dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa 99 4.2.2 Một số yếu tố nguy 108 4.3 Giá trị số phương pháp chẩn đốn dị tật ống tiêu hóa trước sau sinh 114 4.3.1 Giá trị phương pháp chẩn đoán trước sinh 114 4.3.2 Giá trị phương pháp chẩn đốn dị tật ống tiêu hóa sau sinh 127 KẾT LUẬN 141 KHUYẾN NGHỊ 143 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 144 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Yếu tố di truyền dị tật đường tiêu hóa 13 Phân bố trẻ dị tật ống tiêu hóa theo giới tính, tuổi thai, cân nặng 65 Phân bố dị tật ống tiêu hóa sau sinh theo phân loại bệnh tật quốc tế ICD - 10 68 Tỷ lệ loại dị tật ống tiêu hoá số trẻ sinh 69 Phân loại dị tật ống tiêu hóa theo kết phẫu thuật 70 Số bệnh nhân có dị tật ống tiêu hố phối hợp với dị tật quan khác 71 Phân bố phối hợp dị tật quan khác với loại dị tật ống tiêu hoá 71 Các yếu tố: cân nặng, tuổi thai, giới tính 73 Thứ tự sinh dị tật bẩm sinh ống tiêu hoá 74 Yếu tố tuổi mẹ dị tật ống tiêu hoá 74 Mối liên quan nghề nghiệp mẹ dị tật ống tiêu hoá 75 Một số yếu tố nguy mẹ sinh có dị tật ống tiêu hố 75 Giá trị hình ảnh đa ối DTOTH 76 Giá trị đa ối loại dị tật 78 Giá trị siêu âm trước sinh chẩn đoán dị tật ống tiêu hoá 78 Tuần thai trung bình siêu âm trước sinh 79 Giá trị chẩn đoán trước sinh chẩn đoán teo thực quản 80 Giá trị chẩn đoán trước sinh chẩn đoán tắc tá tràng 80 Giá trị số hình ảnh siêu âm trước sinh chẩn đoán tắc ruột 81 Giá trị số hình ảnh siêu âm trước sinh chẩn đoán viêm phúc mạc phân su 82 Tỷ lệ chẩn đoán siêu âm trước sinh chẩn đoán số dị tật ống tiêu hóa 83 Giá trị chẩn đoán lâm sàng chẩn đoán DTOTH 83 Giá trị dấu hiệu lâm sàng chẩn đoán teo thực quản 84 Giá trị dấu hiệu lâm sàng chẩn đoán tắc tá tràng 85 Bảng 3.24 Giá trị dấu hiệu lâm sàng chẩn đoán tắc ruột 86 Bảng 3.25 Giá trị dấu hiệu lâm sàng chẩn đoán viêm phúc mạc phân su 87 Bảng 3.26 Giá trị dấu hiệu lâm sàng chẩn đoán dị tật hậu môn trực tràng 88 Bảng 3.27 Tỷ lệ chẩn đốn lâm sàng chẩn đốn phình đại tràng bẩm sinh, ruột đơi, ruột ngắn, rị rốn tràng 89 Bảng 3.28 Giá trị chụp bụng khơng chuẩn bị chẩn đốn dị tật ống tiêu hoá 89 Bảng 3.29 Giá trị số hình ảnh chụp bụng khơng chuẩn bị chẩn đốn dị tật ống tiêu hoá 90 Bảng 3.30 Tỷ lệ chẩn đoán chụp bụng khơng chuẩn bị chẩn đốn loại dị tật ống tiêu hoá 90 Bảng 3.31 Tỷ lệ chẩn đoán chụp có chuẩn bị chẩn đốn dị tật ống tiêu hoá 91 Bảng 3.32 Kết siêu âm chẩn đoán DTOTH sau sinh 91 Bảng 3.33 Kết giải phẫu bệnh 92 Bảng 3.34 So sánh biểu sau sinh bệnh nhân DTOTH có chẩn đốn DTOTH siêu âm trước sinh 92 Bảng 3.35 So sánh số hình ảnh siêu âm trước sinh hình ảnh Xquang sau sinh số bệnh nhân DTOTH 93 Bảng 3.36 So sánh ngày tuổi trung bình chẩn đốn lâm sàng dị tật ống tiêu hóa theo chẩn đoán trước sinh 94 Bảng 3.37 So sánh ngày phẫu thuật bệnh nhân dị tật ống tiêu hóa theo chẩn đốn trước sinh 95 Bảng 3.38 Kết hợp số phương pháp chẩn đoán trước sau sinh 96 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ trẻ dị tật tiêu hóa 1.000 trẻ sinh số nơi 99 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ dị tật tiêu hóa tổng số dị tật bẩm sinh với nghiên cứu số tác giả 100 Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ loại DTOTH/ tổng số DTOTH với nghiên cứu tác giả khác 101 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố loại dị tật theo giới tính 66 Biểu đồ 3.2 Phân bố loại dị tật theo tuổi thai 66 Biểu đồ 3.3 Phân bố loại dị tật theo cân nặng 67 Biểu đồ 3.4 Phân bố nhóm trẻ DTBSOTH theo tỉnh 67 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ dị tật ống tiêu hoá theo kết điều trị 72 Biểu đồ 3.6 Phân bố tình trạng ối nhóm trẻ DTOTH 77 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ DTOTH dựa vào tình trạng nước ối 77 Biểu đồ 3.8 Phân bố dị tật theo tuổi thai lúc siêu âm trước sinh 79 Biểu đồ 3.9 Các dấu lâm sàng dị tật ống tiêu hóa 84 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển mầm phổi phân chia thực quản khí quản Hình 1.2 Các giai đoạn phát triển ổ nhớp Hình 1.3 Giai đoạn sớm ống tiêu hóa Hình 1.4 Các bước hình thành lòng ống ruột 11 Hình 1.5 Sự hình thành OTH đơi 12 Hình 1.6 Hình thành trao đổi nước ối 16 Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm teo thực quản 19 Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm tắc tá tràng 19 Hình 1.9 Hình ảnh siêu âm tắc hồi tràng 20 Hình 1.10 Hình ảnh quai ruột giãn Hirschprung 20 Hình 1.11 Hình ảnh siêu âm ruột xoay bất thường 20 Hình 1.12 Hình ảnh siêu âm Doppler ruột xoay bất thường 21 Hình 1.13 Một số hình ảnh VPMPS 21 Hình 1.14 Hình ảnh siêu âm dị tật hậu môn- trực tràng 22 Hình 1.15 Một số hình ảnh Xquang ruột xoay bất thường 28 Hình 1.16 Một số hình ảnh Xquang tắc ruột phân su 29 Hình 1.17 Một số hình ảnh Xquang viêm phúc mạc phân su 30 Hình 1.18 Hình ảnh Xquang phình đại tràng bẩm sinh 30 Hình 1.19 Xác định thể bệnh dị tật hậu môn - trực tràng 31 Hình 1.20 Một số hình ảnh dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa phim chụp bụng có chuẩn bị 32 Hình 1.21 Một số hình ảnh Xquang dị tật hậu môn - trực tràng 32 Hình 1.22 Hình ảnh tắc ruột phân su siêu âm sau sinh 33 Hình 1.23 Hình siêu âm OTH đơi 33 Hình 1.24 Hình ảnh túi trực tràng bệnh nhân không hậu môn 34 Hình 1.25 Hình ảnh xạ hình thực quản đơi 35 Hình 1.26 Phân loại teo thực quản theo Gross 46 Hình 1.27 Các nguyên nhân gây TTT 47 Hình 1.28 Phân loại teo ruột Grosfeld 48 Hình 1.29 Phân loại DTHMTT năm 1986 Wingspred 49 Hình 1.30 Phân loại ổ nhớp 50 Hình 4.1 Sơ đồ đo tỷ số diện tích dày 121 4,7,8,11,19-22,28-35,43-44,48,65,66,71-72,76,78,83,144,169-171,174-178 1-3,5,6,9-10,12-18,23-27,36-42,45-47,49-64,67-70,73-75,77,79-82,84-143,145168,172,173,179-210 ... tố nguy cơ, đối chiếu chẩn đoán trước sinh sau sinh, giá trị phương pháp chẩn đoán DTBSOTH Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, phương pháp chẩn đốn, dự phịng điều trị dị tật bẩm sinh vấn đề địi hỏi xã... nước có tài liệu nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng, chẩn đoán trước sau sinh dị tật ống tiêu hóa chung mà thường nghiên cứu điều trị dị tật riêng lẻ ống tiêu hóa Chưa có nghiên cứu yếu tố nguy mẹ... Đánh giá giá trị số phương pháp chẩn đoán dị tật ống tiêu hóa bẩm sinh trước sau sinh 3 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học lâm sàng dị tật ống tiêu hóa Dị tật bẩm sinh định nghĩa: Là phát triển