Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng tại tỉnh đắk lắk và các yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh

ĐẠI HỌCHUẾ TRƢỜNGĐẠIHỌCYDƢỢC THÁIQUANGHÙNG NGHIÊN CỨUĐẶCĐIỂM DỊCH TỄHỌCBỆNHTAYCHÂNMIỆNGTẠITỈNHĐẮK LẮKVÀCÁCYẾUTỐLIÊNQUANĐẾN TÌNHTRẠNGNẶNGCỦABỆNH Chun ngành: Y TẾ CƠNG CỘNGMãsố:62 7276 01 TĨMTẮT LUẬNÁNTIẾNSĨYHỌC HUẾ-2017 Cơngtrìnhđượchồn thànhtại: ĐẠIHỌCHUẾ-TRƢỜNGĐẠIHỌCYDƢỢC Người hướngdẫn khoa học PGS.TS.ĐINHTHANHHUỀ PGS.TS.TRẦNĐÌNHBÌNH Phảnbiện1: Phảnbiện2: Luậnánsẽ đượcbảo vệ trước Hộiđồngchấmluận áncấp Đạihọc Huế Vàolúc: ngày tháng năm20 Cóthểtìmhiểu Luận ántại:-Thưviện Quốc gia -Thư việnTrườngĐạihọcY Dược Huế MỞ ĐẦU Bệnh tay chân miệng bệnh thường gặp trẻ em với đặc trưng làsốt nhẹkèm phátbanđiểnhìnhdạngsẩnmụnnướcởlịngbàntayhoặc lịng bàn chân, có khơng có loét miệng Hầu hết trườnghợpbệnhđềudiễnbiếnnhẹ.Tuynhiên,trongmột sốtrườnghợp,bệnh diễn biến nặng gây biến chứng nguy hiểmnhư viêm não-màng não, viêm tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vongnếukhôngđược pháthiệnsớmvà điềutrịkịp thời Ở Việt Nam, bệnh tay chân miệng bệnh truyềnnhiễm cấp tính thập niên trở lại Theo CụcYt ế d ự p h ò n g , n ă m 1 , c ả n c c ó 1 c a m ắ c t a y c h â n miệngở63tỉnhthànhvàcó1 t r n g h ợ p t v o n g N ă m 2 , bệnh tay chân miệng có số mắc đứng thứ hai số chết đứng thứ batrongsố 10bệnhtruyền nhiễmcó số mắc chếtcaoởViệtNam Đắk Lắk số tỉnh thành có số mắc tay chânmiệng cao Việt Nam có số mắc cao tỉnh TâyNguyên.R i ê n g t i b ệ n h v i ệ n đ a k h o a t ỉ n h Đ ắ k L ắ k , s ố m ắ c t r o n g năm2011 745trongđó có trườnghợp tử vong Bệnh tay chân miệng vấn đề sức khỏe công cộng ởViệt Nam tỉnh Đắk Lắk Thứ nhất, bệnh truyềnnhiễm khoảng thời gian gần với số mắc cao,trong có số trường hợp xuất biến chứng số íttrường hợp gây tử vong, gây lo lắng cho người dân gây tải chocácbệnhviệnvốnđãquáđông Thứ hai thông tin bệnh taychân miệng ViệtN a m c ũ n g n h Đ ắ k L ắ k c ị n í t , đ ặ c b i ệ t l yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng nhẹ bệnh tay chânmiệng Trong bối cảnh vậy, thực đề tài“Đặc điểmdịchtễhọcbệnhtaychânmiệngtỉnhĐắkLắkvàcác yếu tố liênquan đến tình trạng nặng bệnh tay chân miệng”với hai mụctiêunghiêncứu sau: 1 Mô tả số đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng tạitỉnhĐắkLắkgiaiđoạn 2012-2015 Xác định yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnhtaychânmiệngởbệnhviệnđakhoatỉnhĐắkLắkvàbệnhviệnNhiĐồngNai - Ýnghĩakhoa họcvàthực tiễn củaluậnán +Ýnghĩakhoahọc Bổ sung yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh taychân miệngthôngqua nghiên cứubệnhchứng +Ýnghĩathựctiễn Nhận số yếu tố liên quan đến bệnh tay chân miệng nặng làrất quan trọng Dựa vào yếu tố liên quan này, nhân viên y tế ởtuyếny tếcơsởcóthểnhanhchóngphânloạibệnhnhântaychânmiệng có thái độ xử lý thích hợp: chuyển bệnh nhân tay chânmiệng có nguy cao xuất biến chứng vào bệnh viện sớm đểtheodõichặtchẽvàxửlýtiếptheo,trongkhinhữngngườicónguycơ thấpcóthểđượcchămsócngoạitrúsaukhiđượctưvấnvềcáchchămsóc theo dõitạinhà Cấu trúc luận án:gồm 114 trang (khơng kể tài liệu tham khảovà phụlụcvới4chương:43bảng,1hình,3sơđồ,6biểuđồvà122tài liệu tham khảo Đặt vấn đề: trang, tổng quan tài liệu: 34 trang,đối tượng phương pháp nghiên cứu: 20 trang, kết nghiên cứu28trang,bàn luận: 26trang, kết luận: 2trangvàkiến nghị: 1trang Chƣơng1 TỔNGQUANTÀI LIỆU 1.1 Giớithiệubệnh tay chânmiệng Theo định nghĩa Tổ chức y tế giới: bệnh tay chân miệng(TCM)l b ệ n h t h n g g ặ p t r ẻ e m v i đ ặ c t r n g l s ố t n h ẹ k è m phátbanđiểnhìnhởda,cóhoặckhơngcóltmiệng.Thơngthường,phátbanđiểnhìnhdạngsẩnmụnnước ởlịngbàntayhoặclịngbànchân,hoặc lịngbàn tay, bàn chân 1.1.1 Tác nhângây bệnh NhữngvirusgâyrabệnhTCMthuộcnhómEnterovirus,họPicornavirida e.Họ gồm 2g i ố n g : E n t e r o v i r u s vàRhinovirus.Đặc điểm chung virus họ Picornaviridae nhỏ, chứaRNA sợi dương, capsid đối xứng hình khối, khơng có bao ngồi.Dựatheogiảitrìnhtựgen,enterovirusđượcchiathànhbốnlồi :A,B,CvàD.Enterovirus71(EV71)vàCoxsackieA16đượcxếpvàolồi A 1.1.2 Chuỗi lantruyền bệnh 1.1.2.1 Nguồntruyềnnhiễm Người vậtchủtự nhiênvà duynhấttrongbệnhTCM - Người bệnh người vừa khỏi bệnh: thời kỳ lây truyền bệnhTCM mạnh tuần đầu bệnh Virus tiếp tục đượcbài tiết từ dịch hầu họng phân đến sau tuần, cá biệt tới11tuần kể từ khikhởibệnh - Ngườilành mang trùng:tỷ lệngườilànhm a n g trùng c ó t h ể khác tùy nghiên cứu, tỷ lệ dao động khoảng từ 50%đến71% 1.1.2.2 Đườngbàixuất Mầm bệnh thoát khỏi thể người nhiễm đường: chấttiết hầu họng, dịch mụn nước sang thương da niêm, phân thờigianbàixuấtkéo dàiđến 11 tuần kểtừngàykhởiphát 1.1.2.3 Phươngthứclâynhiễm Kiểulây truyềnbệnh TCMlàquacảđường trực tiếp( t i ế p x ú c gần)và lẫnđườnggiántiếp(quavậtdụng,đồchơinhiễmbẩn).Biệnpháp kiểm soát bệnh TCM đa dạng khó khăn sovớibệnhtruyền nhiễmchỉcó mộtkiểu lâytruyền duynhất 1.1.2.4 Đườngxâmnhập Sựxâmnhậpcủavirusvàotếbàovậtchủphụthuộcvàocácthụthểđặchiệunhư: thụthể poliovirus (CD155), integrins (α2β1, αvβ3, vàαvβ6),yếutốgâytăngphânrã(decayacceleratingfactor-CD55),thụ thể coxsackievirus-adenovirus, phân tử kết dính gian bào Các thụthểnàycónhiềuởđườngtiêuhóa,đườnghơhấpởngười 1.1.2.5 Khốicảm nhiễm Tính cảm thụ vật chủ tùy thuộc vào yếu tố di truyền (tỷ lệnhiễm EV71 cao tương ứng với tỷ lệ HLA-A33 cao người châu Á),tínhmiễndịchmắcphảiđặchiệu(tỷlệhuyếtthanhkhángCVA16 EV71 thấp trẻ tuổi, tỷ lệ tăng dần theo năm đạt ngưỡng50%ởtuổitrên5tuổi)và nhữngyếu tố chungkhác 1.1.3 Triệuchứnglâmsàng Triệuchứngở da niêm Dấuh i ệ u đ i ể n h ì n h c ủ a b ệ n h t a y c h â n m i ệ n g l s ố t n h ẹ v p h t b andạngsẩn-mụnnướctrênlòngbàntay,bànchânvànhiềusangthương loét miệng Trong vụ dịch số trẻ có viêmhọng mụn nước (VHMN) với sốt vết loét chủ yếu ảnh thành saukhoangmiệng, lưỡigà, amidan, vàvòmmiệng Trong hầu hết trường hợp, nhiễm enterovirus cấp tính lànhtính, tự giới hạn Các tổn thương da khỏi cách tự nhiên, khôngđể lại sẹo Tuy nhiên, năm gần vụ dịch TCM EV71tạiChâuÁđãghinhậnnhữngtrườnghợpbệnhnghiêmtrọngkèmtheo triệu chứng thần kinh trung ương, suy tuần hồn hơ hấp đơikhi gâytử vong Triệuchứng ởthần kinhtrung ương vàtoànthân Các biến chứng hay gặp bệnh TCM viêm thân não, viêmmàng não vô khuẩn, viêm thân não kèm rối loạn chức tim mạch.Tỷlệxuấthiệnbiếnchứngthầnkinhtrungương(cóítnhấtmộttriệuchứng tổn thương thần kinh) bệnh nhân TCM nhập việnđiều trị dao động lớn, từ 10% đến 48%, tùy theo báo cáo cácbệnh viện tỷ lệ xuất biến chứng không đáng kể (dưới1%),nếu số liệu đượcthu thập từ hệthốnggiámsátquốc gia Triệu chứng toàn thân: trẻ có thểcó dấu hiệu rốil o n t h ầ n kinht h ự c v ậ t n h v ã m h ô i l n h , đ ố m d a , n h ị p t i m n hanh,thở nhanh,tăng huyếtápvàtăng đường huyết,cónguy cơtiếnt r i ể n nhanh chóngđến suytim 1.1.4 Chẩnđốn phânđộlâmsàng Theo hướngdẫn Bộ Ytế: ChẩnđốnbệnhTCMdựavàotriệuchứnglâmsàng,xétnghiệmtác nhân(nếucó điều kiện)và yếu tốdịchtễ Phânđộ lâm sàng Độ 1:chỉcóloétmiệnghoặc tổnthươngda Độ 2: chia thành 2a 2b Độ 2b Có thêm biểu thần kinhtrungương Độ 3: xuất triệu chứng tim mạch, hô hấpĐộ4:shock/phù phổicấp Kể từ độ 2b trở lên, bệnh TCM xếp vào nhóm có biến chứngvàcần chămsóc vàđiều trịtạibệnhviệntuyếntỉnh 1.2 Phânbố bệnhTCM Bệnh TCM enterovirus gây phân bố khắp toàn cầu, nhưngkhu vực bị ảnh hưởng nhiều khu vực vực Đông Á (Nhật Bản,Hàn Quốc, Trung Quốc ) Đông Nam Á (Việt Nam, Malayxia,Singapore ) Bệnh có xu hướng gia tăng trì mức cao nămgầnđây Bệnh TCM xảy chủ yếu trẻ em < tuổi, chiếm tỷ lệ từ 85%đến 96% vụ dịch Trong số trẻ mắc bệnh TCM, trẻtrai thường chiếm ưu Theo kết số nghiên cứu, tỉ sốmắcbệnh namvà nữ từ 1,4 đến 1,9 Giống enterovirus khác, mơ hình gây bệnh EV71 theomùarõ rệtvà thayđổitheokhu vực địa lý ViệtNam Ở miền Nam Việt Nam, dịch viêm não cấp liên quan đến bệnhTCM báo cáo lần thành phố Hồ Chí Minh vàonăm2 0 Đ ế n n ă m 0 , h ệ t h ố n g g i m s t t r ọ n g đ i ể m t i bệnh viện nhi thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận 764 trẻ em mắc bệnhTCM,vớihầuhếtcáctrườnghợp(96,2%)làtrẻdướinămtuổi.Tấ tcả bệnh nhân lấy mẫu bệnh phẩm HEV phânlập từ 411 bệnh nhân Trong số đó, 173 (42,1%) EV71, 214(52,1%)làCA16.TrongsốnhữngbệnhnhânnhiễmEV71,51(29,3%)có biếnchứngthầnkinhcấpvà3(chiếm1,7%)trườnghợptửvong Ở miền Bắc Việt Nam, EV71/C4 xác định bệnhnhân viêm não cấp vào năm 2003 Từ năm 2005 đến năm 2007,EV71/C5 xác định bệnh nhân liệt mềm cấp tính Tất cáctrường hợp mắc tuổi Trong năm 2008, 88 trường hợpbệnh TCM báo cáo từ 13 tỉnh Kết phân lập virus từ 88trường hợp xác nhận 33 trường hợp (37,5%) có enterovirusdương tính, có (27,3%) EV71, 23 (69,7%) CV A16,và CVA10 Không xảy trường hợp nghiêm trọng tử vongnào.Phầnlớn trườnghợp bệnh dưới5tuổi Trong giai đoạn từ 2008 đến 2010-giai đoạn giám sát trọng điểm-số ca mắc bệnh TCM trung bình khu vực phía Nam 10.000ca/năm vớitỉ suấtc h ế t / m ắ c l , % B ệ n h t ă n g c a o v o c c t h n g cuối năm (từ tháng đến tháng 11) lưu hành phổ biến tỉnhmiền Đông Nam Bộ Bệnh xuất nhiều trẻ tuổi (78,29%)vànamcótỉlệmắcbệnhnhiềuhơnnữ(61,43%).Trongsố350bệnhnhân lấy mẫu xét nghiệm, 216 (61,71%) trường hợp xác địnhdương tính với tác nhân virus đường ruột bao gồm EV71 (22%,77/216) EV khác Coxackie A16, Echo… (chiếm 39,71%,139/216) Từ năm 2011, bệnh TCM thức đưa vào hệ thống báocáot h n g q u y t h e o q u y đ ị n h t i T h ô n g t s ố / / T T - B Y T , ngày31/12/2010củaBộtrưởngBộYtế.Ngaytrongnămnày,hệthống giám sát bệnh TCM khu vực phía Nam ghi nhận có giatăng đột biến ca mắc tử vong, với số ca mắc gấp lần, số ca tửvong gấp624lầnsovớigiaiđoạn2008-2010.Tỉlệchết/mắclà 0,2% Tỷ lệ mắc bệnh cao nhóm trẻ tuổi (chiếm 80%).Trước bệnh TCM có hai đỉnh dịch năm Năm 2011 dịch chỉcó1 đỉnh vào tháng9-10 Năm 2012, theo Cục Y tế dự phịng bệnh TCM có số mắc đứngthứ số chết đứng thứ 10 bệnh truyền nhiễm có số mắc vàchết cao Việt Nam Tỷ lệ dương tính với Enterovirus chiếm từ42,7% đến 83,1%, số tỷ lệ dương tính với EV71 chiếm từ40,2%đến 79,4%tùytheovùngmiền 1.3 Cácyếu tố nguycơ bệnhtaychânmiệng nặng Tác nhângâybệnh EV71 thường tác nhân gây vụ dịch TCM nặng Tuynhiên, EV71 có nhiều phân nhóm gen phân nhóm địnhmứcđộ trầmtrọngcủa bệnh TCM chưađược biết Các yếutố khác HLA-A33 cholàcó liên quanđếntính cảmnhiễmEV71 Tính miễn dịch: trẻ có độ tuổi từ 1-5 mắc bệnh TCM nặng, cónhiều biến chứng thần kinh so với trẻ tuổi Có lẽ khảnăngmiễn dịch ởtrẻemdưới5làthấpso vớitrẻ trên5tuổi Cácd ấ u h i ệ u l â m s n g v c ậ n l â m s n g : s ố t , t h i g i a n k é o d i củasốt,khơngltmiệng,giậtmình,ngủgà,mạchn h a n h , t h nhanh, tăng bạchcầu,tăngđườnghuyếtlànhữngdấuhiệucủabệnhTCMnặng Chƣơng2 ĐỐITƢỢNGVÀPHƢƠNGPHÁPNGHIÊN CỨU Nhằm trả lời hai mục tiêu nghiên cứu, sử dụng hai thiếtkến g h i ê n c ứ u : n g h i ê n c ứ u c ắ t n g a n g v n g h i ê n c ứ u b ệ n h c h ứ n g bắtcặp 2.1 Nghiêncứu cắtngang Toàn ca bệnh TCM từ hệ thống giám sát giai đoạn 20122015đượcthuthậpđểmôtảcácđặcđiểmvềconngười,thờigian, không gian Đồng thời sử dụng dân số tỉnh Đắk Lắk tương ứngtheotừngnămđể ướctínhtỷlệ mắc bệnh TCM Ca bệnhđượcxácđịnhdựatheohướngdẫncủaBộYTế Tính tỷ lệ mắc bệnh TCM (trên 100.000) theo nhóm tuổi, theogiới,theo dân tộc,theo địabàn cưtrú TỷlệmắcTCMtheocácthángtronggiaiđoạn20122015.Ngưỡngcảnhbáodịch: Trongđó,l sốmắctrungbình trongnăm;SElàsaisố chuẩn 2.2 Nghiêncứu bệnhchứngbắt cặp Ca bệnh ca chứng trường hợp mắc TCM nhậpviện điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk bệnh viện NhiĐồng Nai Mỗi ca chứng bắt cặp với ca bệnh tuổi, giới, dântộc địa bàn cư trú Nhóm bệnh nhóm chứng so sánh vớinhau yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng bệnh Cácyếu tố ảnh hưởngđến mứcđộ nặngbệnh cóthể chiathành bốn nhóm: (i) nhóm yếu thuộc gia đình, mơi trường; (ii) nhóm yếu tốthuộcbả nt h â n t r ẻ m ắ c b ệ n h ; ( i i i ) n h ó m y ế u t ố t h u ộ c v ề n g i mẹ; (iii) nhómcác yếu tốlâmsàngvàcận lâmsàng 2.2.1 Địnhnghĩacabệnhvàcachứng Định nghĩa ca bệnh TCM:(i) có san thương điển hình da,niêm mạc; (ii) có bóng nước vết lt vịm cái, niêmmạcmá, nướu,lưỡi,(iii)vàxétnghiệmPCRdươngtínhvớiEVhoặcEV71 Địnhnghĩacabệnhtrongnghiêncứu:bao gồmtiêuchíđịnhngh ĩaca bệnhTCM phân độ lâmsàngtừ độ 2btrở lên (Bộ YTế) Địnhnghĩacachứngtrongnghiêncứu:baogồmtiêuchíđịnhnghĩaca bệnhTCM phân độ lâmsàngtừ độ đến2a (Bộ YTế) 2.2.2 Cỡmẫu nghiên cứu Sốc ặ p c c đ ố i t ợ n g c ầ n t h i ế t c h o n g h i ê n c ứ u đ ợ c t í n h d ự a t heocôngthức: (ii) Các yếu tố thuộc thân trẻ: sinh non, trọng lượng sơ sinhthấp, thứ tự sinh trẻ, số gia đình, bú sữa mẹ hoàn toàntrong tháng đầu, suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, suy sinh dưỡng thểthấp còi, suy dinh dưỡng thể gầy cịm, tình trạng tiêm chủng trẻ,tìnhtrạngđinhà trẻ mẫu giáo (iii)Các yếu tố thuộc bà mẹ: học vấn, nghề nghiệp, hiểu biết củangười mẹ bệnh TCM, thực hành chăm sóc trẻ ốm, nơi khám vàđiềutrịbanđầuchotrẻ (iv) Các triệu chứng lâm sàng cân lâm sàng: sốt 39 0C, sốttrên 38,50C vàk é o d i t r ê n n g y , l o é t m i ệ n g , b ệ n h s g i ậ t m ì n h , nơn ói, tiêu chảy, run chi, li bì, liệt thần kinh sọ não, hội chứng màngnão, mạch nhanh, thở nhanh Các xét nghiệm máu: hồng cầu, bạchcầu,tiểucầuvà kếtquảPCRdươngtínhvớiEnterovirus 2.2.6 Phântíchsốliệu:sửdụngphần mềmSTATA10.0 Thống kê mơ tả:t í n h t ỷ l ệ % , K T C % v i b i ế n s ố đ ị n h t í n h ; sốtrungbình, độ lệch chuẩn vớicácbiến sốđịnhlượng Thống kêphântích: Phântíchđơnbiến:tínhOR,KTC95%,giátrịp(củaMcNemar) Phân tích đa biến: hồi quy logistic có điều kiện Ngun tắc đểxây dựng mơ hình hồi quy đa biến là: (i) phân tích đơn biến,nhữngmốiliênquangiữacácbiếnsố nghiêncứuvớiTCM cógiátrịp