TỔNG QUAN
Đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh lý học của hệ tiết niệu
1.1.1 Giải phẫu học hệ tiết niệu
* Hình thể ngoài và liên quan của thận: Mỗi người có hai thận nằm hai bên cột sống, trong hố thận và sau phúc mạc Thận có hình hạt đậu, màu đỏ tím, mật độ chắc Mỗi quả thận dài khoảng 11,25 cm, rộng khoảng 5- 7,5 cm, dày khoảng 2,5 cm Trọng lượng ở phụ nữ trưởng thành 115 – 155gram chiếm khoảng 0,5% trọng lượng cơ thể [3].
Thận phải nằm thấp hơn thận trái khoảng 12mm vì nó bị khối gan to đẩy xuống Thận có hai mặt, hai bờ và hai cực Thận phải liên quan với gan, đoạn II tá tràng, đại tràng lên, tĩnh mạch chủ dưới Thận trái liên quan với lách, đuôi tụy, dạ dày, động mạch chủ bụng.
* Hình thể trong của thận
Thiết đồ cắt ngang thận chia làm hai vùng: Vùng vỏ ở ngoài nhạt màu, vùng tuỷ có các tháp MALPIGI được cấu tạo bởi các ống góp và quai HENLE Đỉnh tháp MALPIGI được gọi là nhú thận nơi có khoảng 15 ống góp đổ nước tiểu vào đài thận giữa các tháp là các cột Bertin [2], [6].
Cầu thận nằm trong vùng vỏ thận Đó là 1 bóng tròn, kín và lõm giữa. Cấu tạo bởi 2 lớp biểu mô mỏng thông với ống thận gọi là màng BOWMAN. Bên trong là cuộn mao mạch gọi là tiểu cầu MALPIGI.
Cấu trúc cơ bản của thận là các nephron, nephron vừa là các đơn vị cấu trúc vừa là đơn vị chức năng của thận Mỗi nephron bao gồm tiểu cầu thận và ống thận, cả hai thận có khoảng 1,6 triệu cầu thận (1.5-2,4 triệu) tạo ra diện tích màng lọc Ống thận gồm 3 đoạn ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa Ống lượn gần bắt nguồn từ cực niệu cầu thận, gồm một đoạn cong queo va một phần thẳng nằm ở vùng vỏ thận Thiết đồ cắt ngang, thành ống được cấu tạo bởi một hàng tế bào gồm 5 – 6 tế bào hình tháp xếp sát nhau, bề mặt tế bào có một lớp vi nhung mao gọi là diềm bàn chải để làm tăng diện tiếp xúc của bề mặt tế bào ống thận Quai HENLE là một ống hình chữ u đi sâu vào tuỷ thận nối ống lượn gần với ống lượn xa, nhánh xuống thành ống mỏng tạo bởi một lớp tế bào dẹt, các tế bào này có khả năng vận chuyển natri rất cao, thành ống không có tính thấm nước Ống lượn xa nằm trong vỏ thận có đoạn tiếp giáp với cực niệu cầu thận mà nó phụ thuộc, các tế bào thành ống phía cực niệu xếp sát nhau dầy đặc gọi là vết đặc (Maculadensa) là một thành phần của bộ máy cầu thận Maculadensa có chức năng tham gia vào cơ chế thông báo ngược (feedback) cầu - ống thận
Nước tiểu trong 3 đoạn trên đổ vào ống thẳng rồi tới lỗ gai thận Gai thận nằm trong thành xoang, chụp lấy đỉnh tháp MALPIGI Xoang thận có khoảng 8-12 gai thận Nước tiểu từ gai thận đổ vào ống thẳng rồi vào đài con và đổ vào đài lớn và ra bể thận.
* Niệu quản, bàng quang và niệu đạo
Từ thận đi xuống có hai niệu quản hai bên chạy dọc hai bên cột sống. Hai niệu quản đổ vào đổ vào bàng quang Nước tiểu từ bàng quang đi ra ngoài qua niệu đạo [3]
1.1.2 Sinh lý học hệ tiết niệu
* Cơ chế lọc qua màng cầu thận:
Cầu thận có chức năng lọc máu để tạo ra nước tiểu đầu Cơ chế lọc ở cầu thận giống như sự trao đổi chất ở các mao mạch Quá trình lọc thực hiện theo cơ chế siêu lọc phụ thuộc vào các yếu tố như: áp lực lọc (PL) tác dụng đẩy dịch ra qua màng cầu thận, diện tích màng lọc (S), khả năng siêu lọc của màng lọc (K), mức lọc cầu thận (MLCT) = PL x K x S [1], [2].
- Áp lực lọc (PL) tính theo công thức: PL = PH – (PK + PB)
+ PH: Áp lực thủy tĩnh của mao mạch thận (trung bình khoảng 60mmHg) có tác dụng đẩy dịch từ trong mạch vào bao Bowman.
+ PK: Áp suất keo trong lòng mạch, có tác dụng giữ nước và các chất hòa tan ở lại trong lòng mạch, giá trị trung bình khoảng 32 mmHg.
+ PB: Áp suất trong bao Bowman, tác dụng ngăn cản sự lọc, giá trị trung bình 18mmHg.
Quá trình lọc ở cầu thận diễn ra khi PL > 0.
* Thành phần của dịch lọc cầu thận
So sánh thành phần huyết tương với nước tiểu đầu ta thấy rằng thành phần gần giống nhau, nhưng protein và lipid không có trong nước tiểu đầu. Các chất không phân ly như ure, creatinin có nồng độ cao hơn trong huyết tương [2].
Hình 1.1 Sơ đồ mức lọc ở cầu thận
* Lưu lượng lọc cầu thận
Mỗi ngày hai thận lọc được khoảng 180 lít dịch, trung bình trong mỗi phút có khoảng 1200ml máu chảy qua hai thận (khoảng 650ml huyết tương qua 2 thận), mỗi phút thận có khoảng 125ml huyết tương được lọc qua cầu thận vào khoang BOWMAN gọi là lưu lượng lọc cầu thận.
* Cơ chế tự điều hòa lưu lượng lọc cầu thận
Lưu lượng lọc cầu thận phải luôn hằng định thông qua quá trình tự điểu chỉnh Tại nephron có cơ chế điều hòa ngược: Cơ chế điều hòa ngược làm giãn tiểu động mạch đến và làm co tiểu động mạch đi, cơ chế này xảy ra hoàn toàn hoặc một phần tại phức hợp cạnh cầu thận Cơ chế co tiểu động mạch đi và giãn tiểu động mạch đến hoạt động đồng thời giúp lưu lượng cầu thận được duy trì [1], [2], [6].
* Cơ chế tái hấp thu và bài tiết tích cực ở ống thận
Lượng nước tiểu đầu khi đi qua hệ thống ống thận, nhiều chất được tái hấp thu, nhiều chất được bài tiết thêm để tạo thành nước tiểu chính thức đổ vào ống góp, rồi đổ vào đài bể thận Quá trình hấp thu và bài tiết phụ thuộc vào các yếu tố chính như: Huyết áp, thành phần hóa học trong máu, hệ nội tiết, thần kinh, thuốc lợi niệu , sản phẩm nước tiểu cuối còn khoảng 1,5lít mỗi ngày [4], [6]
* Bài xuất chất độc và chất cặn bã Đào thải các sản phẩm tạo ra do quá trình chuyển hoá các chất trong cơ thể như: Ure, creatinin và axit lactic do hoạt động của cơ sinh ra Ngoài ra nhiều thuốc tiêm hoặc uống, các chất màu, chất độc được đào thải qua đường thận [4], [6].
* Điều hoà các thành phần của máu
+ Điều hoà chuyển hoá khác thông qua tái hấp thu và phân giải một số chất như insulin, glucagons, parathyroid, calcitonin, 2 – microglobulin.
+ Duy trì sự hằng định của nội môi, quan trọng nhất là cân bằng thể tích và các thành phần ion của dịch trong cơ thể [4].
Khi khối lượng máu qua thận giảm đi thì thận sản xuất ra Renin, chất này có tác dụng biến đổi chất Angiotensinogen có trong máu thành Angiotensin I, chuyển hóa thành Angiotensin II, Angiotensin II có thụ thể AT1 và AT2.
Khi tác động trên AT1 có tác dụng gây co mạch thận và toàn thân, tăng tái hấp thu natri ở ống lượn xa, ống lượn gần gây giữ muối, giữ nước, tăng thải kali làm tăng HA Ngoài ra, còn có tác động hoạt hoá cytokin gây viêm, suy giảm chức năng nội mạc mạch máu, phì đại tăng trưởng tế bào cơ tim và mạch máu, xơ hoá tim và mạch máu, tái cấu trúc mô và tăng sản xuất các chất oxi hoá, tăng nhạy cảm với huyết khối.
Thay đổi về hệ tiết niệu trong khi có thai
Khi người phụ nữ mang thai, hai thận tăng kích thước khoảng 1cm và nặng thêm khoảng 4,5 g, mức lọc cầu thận tăng 50% và lưu lượng máu qua thận cũng tăng 200 - 250 ml/ phút [1], [7], [12] Theo Lindheimer và Weston PV mức lọc giữ nguyên hoặc giảm khi tuổi thai 26 tuần đến 36 tuần [54]
Khi có thai, chức năng bài tiết của thận thay đổi biểu hiện bằng sự mất một số chất dinh dưỡng trong nước tiểu, các acid amin và vitamin tan trong nước tìm thấy trong nước tiểu của thai phụ nhiều hơn so với người không có thai Protein và hồng cầu thường không có trong nước tiểu [12].
Trong nước tiểu thai phụ có thể có chút đường, do độ lọc máu qua cầu thận tăng nhưng độ tái hấp thu ở ống thận không tốt, nghiên cứu Davison JM
[29] và Hytten cho thấy đường niệu cao trong suất thai kỳ có thể là biểu hiện của tổn thương chức năng thận hay một bệnh thận tiềm ẩn [44], [52]
Khi mang thai có sự bất thường trong tổng hợp các chất có tác dụng co mạch hay các thụ thể ở tế bào cận tiểu cầu thận quanh động mạch đây là nguyên nhân chính gây thay đổi huyết động tại thận [12], [5] Hậu quả là sự thay đổi huyết động ở phụ nữ khi mang thai được thể hiện ở ure huyết giảm vì máu bị pha loãng và tăng dịch ở các khoang, tổ chức kẽ Khi có thai và sinh đẻ bệnh thận có xu hướng nặng lên, rối loạn thanh thải có thể làm tăng nguy cơ tiền sản giật – sản giật [9], [18], [28], [40]
1.2.2 Thay đổi đường bài niệu
Khi có thai, từ quí hai thời kỳ thai nghén sự thay đổi nội tiết cùng với thể tích tử cung to nhanh chèn ép vào vùng lân cận trong tiểu khung trong đó có niệu quản và bàng quang Khi niệu quản bị chèn ép dẫn đến đài - bể thận và niệu quản giãn to, giảm nhu động [12].
Các thể lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng bệnh thận khi có thai
Theo Sharon E Maynrd và Ravi Thadhani trong bệnh thận, đo lường chức năng thận và protein niệu là những tiêu chuẩn đầu của cận lâm sàng bệnh lý Với sự thay đổi hormone và chức năng máu khi mang thai thì chức năng thận được thay đổi, những thay đổi này cần đánh được giá đúng chức năng thận trong thai kỳ và giúp cho việc lựa chọn thuốc phù hợp trong điều trị bệnh thận [65]
Theo Smith [49], thu gom nước tiểu trong 24 giờ, dự toán creatinine là tiêu chuẩn vàng cho dự toán mức lọc cầu thận trong thời kỳ mang thai.
Tuy nhiên, nghiên cứu Eileen và cộng sự (1996) [32], chỉ ra rằng trong
24 giờ creatinin bài tiết tương đối không đổi trong thời kỳ mang thai, bài tiết creatinin có thể sử dụng dự toán thay cho việc thu gom nước tiểu trong 24 giờ.
Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng công thức Cockcroft - Gault [28], thuận tiện cho việc tính độ thanh thải creatinin và ước đoán chức năng thận
Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội tăng huyết áp Quốc tế (WHO - International Society of Hypertension), chẩn đoán tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [69].
Khi nghiên cứu THA, chúng tôi sử dụng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI do tính chất thực tiễn và khả thi[69].
Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI (1997)
Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)
Là hậu quả của rối loạn miễn dịch nguyên nhân chính là liên cầu khuẩn tan máu nhóm A, phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu và lắng đọng ở màng lọc cầu thận [1], [35], phát hiện sớm và điều trị kịp thời chính xác thì bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng [49], [64].
Theo Nadler N và cộng sự, tần xuất mắc bệnh viêm cầu thận cấp trong cộng đồng 1/40.000 thai phụ khỏe [56].
Theo nghiên cứu Packham và cộng sự, THA trong bệnh cầu thận chiếm
Chẩn đoán viêm cầu thận cấp: Thường biểu hiện sau một nhiễm khuẩn cấp ở hầu họng, da
+ Cơ năng: Bệnh nhân mệt mỏi, kém ăn, sốt nhẹ hoặc không sốt, đau ngang vùng thắt lưng, đái ít có thể vô niệu
+ Lâm sàng: Phù là triệu chứng quan trọng, thường phù từ hai mí mắt, phù mặt rồi lan ra toàn thân Tính chất phù trắng, phù mềm, ấn lõm.
Nước tiểu: ít, đục hoặc đỏ Huyết áp: Tăng cao [34].
Sinh hoá máu: Ure máu tăng, creatinin tăng, tốc độ máu lắng tăng, số lượng hồng cầu giảm, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
Nước tiểu: Protein 0,5 – 5g/24h, hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt.
Câù thận bị xơ hoá, mất dần cấu trúc Khi mất 70% nephron mới có biểu hiện lâm sàng [4] Nguyên nhân chưa thực sự rõ ràng, có thể do viêm cầu thận cấp chuyển sang hoặc do viêm mạn từ đầu Biểu hiện là dịch lọc cầu thận giảm, tăng ure, creatinin, acid uric [44], [45].
Chẩn đoán viêm cầu thận mạn:
Phù: Trắng, mềm, ấn lõm Có khi chỉ phù nặng 2 mí mắt, hoặc phù to toàn thân và cổ trướng.
Tăng huyết áp: Thường tăng huyết áp cả hai chỉ số.
Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt + Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: Urê tăng, Creatinin tăng, số lượng hồng cầu giảm. Xét nghiệm nứơc tiểu: Protein niệu 2 -3 g/24h, hồng cầu niệu, trụ niệu (trụ trong, trụ hạt) [1], [7], [51].
1.3.1.3 Bệnh của tổ chức liên kết
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường gặp ở nữ giới và có thể biểu hiện ngay từ khi còn trẻ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh dựa vào 11 thông số của Hội Khớp học Mỹ (1997) [37], [68] Khi có 4/11 tiêu chuẩn trong đó có protein niệu dương, tính hồng cầu niệu thì được chẩn đoán là viêm cầu thận Lupus [1]
Theo Garstein M và cộng sự [37], khi có thai bệnh lupus có thể nặng lên, sự suy giảm chức năng thận được chứng minh
Theo R A Bear, những bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống dù đang tiển triển hay không, có hay không có viêm thận lupus thì cũng không nên có thai [25]
Theo thống kê ở Hoa Kỳ [42], tần xuất mắc bệnh trong cộng đồng khoảng 2/100000 Chức năng giữ protein của cầu thận giảm đồng thời tế bào ống thận có hiện tượng nhiễm mỡ Lượng protein trong nước tiểu nói lên phạm vi tổn thương của cầu thận, chức năng ống thận bình thường [1], [4]
Theo Niaudet P và cộng sự [72] hội chứng thận hư nguyên phát ở người trưởng thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh cầu thận, chiếm khoảng 27% tổng số bệnh nhân bị bệnh cầu thận
Theo Studd sự phát triển của thai liên quan rất mật thiết với nồng độ albumin máu và mức độ tăng huyết áp [68]
Chẩn đoán hội chứng thận hư:
+ Lâm sàng: Phù, phù trắng phù mềm, ấn lõm.
Sinh hoá máu: Protein < 60g/lít Albumin < 30 g/lít Cholesterol > 6,5mmol/lít.
Sinh hoá nước tiểu: Trụ mỡ, trụ lưỡng chiết Protein niệu > 3g/24giờ.
1.3.1.5 Một số bệnh lý cầu thận khác
Hội chứng viêm thận tiến triển nhanh.
Hội chứng viêm thận không đặc hiệu.
Bệnh thận di truyền chưa được phân loại.
Protein niệu đơn độc với các tổn thương hình thái đặc hiệu
Nguyên nhân là do tổn thương và hoại tử ống thận: Thiếu máu, tan máu, dị ứng, thiếu nuôi dưỡng, viêm kẽ thận di truyền, viêm thận bể thận mãn và chất độc có ái tính với hệ ezym ở ống thận Thiếu máu gây viêm ống thận chiếm 50%, độc chất chiếm 35 % [1], [4].
+ Giai đoạn khởi phát: Là giai đoạn tấn công của các tác nhân gây bệnh, giai đoạn này nhanh hay chậm còn phụ thuộc vào từng nguyên nhân.
+ Giai đoạn đái ít – vô niệu: Lượng nước tiểu giảm dần, rồi vô niệu. Bệnh nhân kích thích vật vã, co giật, và hôn mê Xét nghiệm nước tiểu: Có protein, hồng cầu, bạch cầu và urê niệu giảm Xét nghiệm máu: urê máu tăng, creatinin tăng, kali máu tăng, nartri máu giảm.
+ Giai đoạn đái nhiều: Nước tiểu lúc đầu đục, sau trong, số lượng tăng dần có thể 3-4lít/24h Urê máu và creatinin tăng, ure niệu giảm do khả năng cô đặc của nước tiểu chưa hồi phục.
+ Giai đoạn hồi phục: Nước tiểu trong, các rối loạn về sinh hoá và chức năng thận dần trở về bình thường và không để lại di chứng.
Sỏi thận hình thành do lượng nước tiểu quá ít, hoặc do nồng độ của các chất gây sỏi tăng cao Những chất này lắng đọng trong đài, bể thận, nhu mô thận hoặc bàng quang và kết thành sỏi, sỏi nhỏ có thể theo dòng nước tiểu ra ngoài không gây triệu chứng gì, một số tồn tại triển thành sỏi lớn gây ra những biến chứng như viêm đường tiết niệu, suy thận cấp hoặc mạn [17].
Theo nghiên cứu Finkielstein (2006) [36] cho thấy nguy cơ sỏi thận hay gặp ở tuổi 50, ở phụ nữ trẻ, sỏi có nhiều khả năng phát triển trong giai đoạn cuối của thai kỳ, tỷ lệ 1/15000 thai phụ.
+ Sỏi canxi: Chiếm 70 – 90 % các loại sỏi tiết niệu, lượng canxi trong cơ thể tăng đào thải ra nước tiểu và kết hợp với một số khoáng chất khác hình thành lên sỏi [2], [36]
+ Sỏi acid uric: Chiếm khoảng 10%, hình thành do có quá nhiều acid uric trong nước tiểu
+ Sỏi phosphat magie : Do vi khuẩn lên men urê gây lên, gặp nhiều ở những người bị viêm nhiễm đường tiết niệu mãn tính.
+ Sỏi Cystine: ít gặp, gặp ở những người bị bệnh cystine niệu.
Ảnh hưởng của bệnh thận đến thai nghén
Hầu hết các nghiên cứu đều khẳng định sự suy giảm chức năng thận, đặc biệt nếu đi kèm với tăng huyết áp làm giảm một cách đáng kể cơ hội có thai, cũng như làm giảm sự thành công của quá trình thai nghén [50].
Theo David C Jones and John P Hayslett M.D: Tỷ lệ đẻ non ở thai phụ mắc bệnh thận là 59% [28] Theo nghiên cứu Okundaye (1998) trên 184 thai phụ mắc bệnh thận thấy rằng tỷ lệ đẻ non là 51,3% [36]
Theo nghiên cứu của Hou (1994) [41], cho thấy tỉ lệ mang thai đến đủ tháng ở những bà mẹ suy thận mạn là 52%
Theo Kalz: Tỷ lệ thai chậm phát triển tử cung là 39 % [48].
Nghiên cứu của Giatras và cộng sự (1998) [38] phụ nữ suy thận, lại cho thấy cân nặng của trẻ sơ sinh phù hợp mức cân nặng bình thường ở tuổi thai mà đứa trẻ sinh ra Điều đó phản ánh sự gia tăng tỉ lệ đẻ non ở những phụ nữ bị suy thận hơn là tình trạng thai kém phát triển trong tử cung.
Theo nghiên cứu Okundaye (1998): Tỷ lệ sảy thai ba tháng đầu là 25%, ba tháng giữa 16,8% [58] Theo Lindheimer [48], tỷ lệ thai lưu 9% ở bệnh thận và tăng lên khi có THA
1.4.4 Tử vong mẹ và thai nhi
Theo nghiên cứu của Davis Jones và Hayslett [46], tỷ lệ tử vong sơ sinh khoảng 7%, phụ nữ có bệnh thận nhẹ trước khi mang thai thường có ít biến chứng trong thời kỳ thai nghén Theo Bear R.A: Những thai phụ có bệnh thận từ trước và có huyết áp bình thường làm tăng tỷ lệ tiền sản giật [25]
Theo Okundaye [58], tỷ lệ 8,2% tử vong chu sinh.
Ảnh hưởng của thai nghén đến bệnh thận
Hiện tại có nhiều giả thuyết thai nghén làm tăng nguy cơ đối với bệnh thận, một trong những giả thuyết đó là sự mất cân bằng hình thành và loại bỏ thromboxane trong thận bệnh lý, sự lắng đọng các fibrin thombin, các mạch máu nhỏ tắc lại và màng lọc thận mất chức năng thận [48].
Theo David C và John P [28], phụ nữ mang thai có suy giảm chức năng thận vừa và nặng thì thì lệ biến chứng liên quan đến thiểu năng thận tăng lên.
Nghiên cứu Katz và cộng sự [48], chức năng thận bị suy trong thời gian mang thai chiếm 16% phụ nữ mắc bệnh thận nhẹ.
Theo nghiên cứu David C và Hayslett [28], suy thận vừa và nặng, tỷ lệ mất chức năng thận có liên quan đến thai nghén chiếm tỷ lệ 43%
Theo Kaltz nồng độ creatinine trước khi mang thai dưới 1.5mg/dl thường không có ảnh hưởng tới thai nghén Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nồng độ creatinine trên 1.6mg/dl có tăng tỷ lệ biến chứng cho mẹ và thai nhi, và nên tránh mang thai [48].
Theo nghiên cứu Clara Day Peter Hewins và cộng sự (2007) [26], khi sinh thiết những phụ nữ trong thời kỳ mang thai bị bệnh thận cho thấy 95% chức năng cầu thận bị rối loạn
Thận hư là một hội chứng về lâm sàng và sinh hóa, biểu hiện chung của bệnh bằng việc mất các acid amin
Theo Studd và Blainey [68], phát triển của thai liên quan rất mật thiết tới nồng độ albumin máu và mức độ tăng huyết áp.
Hướng xử trí bệnh thận thai nghén
Việc dự phòng và xử trí sớm bệnh thận trong thời kỳ mang thai đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong mẹ trong thời kỳ thai nghén và sinh đẻ Việc xử lý sản khoa trong các trường hợp thai phụ mắc bệnh thận – sản là một việc làm hết sức linh hoạt và chính xác, phụ thuộc vào từng bệnh thận và thời điểm của thời kỳ thai nghén [47], [48].
1.6.1 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa là một bước đầu tiên, mục đích chính là phòng ngừa, theo dõi và tiên lượng bệnh [7].
1.6.1.1 Theo dõi sát: Bệnh nhân hàng tuần từ khi có thai để phát hiện sớm các tai biến, biến chứng bệnh thận và thai sản để điều trị kịp thời [20].
1.6.1.2 Chế độ nghỉ ngơi và ăn uống: Đây là chế độ điều trị không thể thiếu được trong bệnh thận [20]
Chế độ ăn nhạt tuyệt đối khi có phù và nghỉ ngơi hoàn toàn
Chế độ ăn giàu protein, ít lipit, ít mặn trong hội chứng thận hư.
Chế độ ăn giảm protein, tăng calo, đủ vitamin trong suy thận mạn. Ăn giảm protein, kali, giảm nước, đủ vitamin trong suy thận cấp [7].
1.6.1.3 Các thuốc chính sử dụng trong điều trị bệnh thận - sản Điều trị bệnh thận trong thời kỳ thai nghén, phụ thuộc vào chức năng thận và thời điểm mang thai [7], [48] Một số thuốc chính thường sử dụng:
* Thuốc chống phù: Dùng các thuốc lợi tiểu nhẹ như hypothiazid (không dùng cho bệnh nhân suy thận), lợi tiểu vừa và mạnh như Lasix
* Thuốc chống tăng HA: Các thuốc tác dụng trung tâm thường dùng là Methyldopa ( dopegyt, hydrazyl).
* Thuốc kháng sinh: Cần được sử dụng ngay sau đình chỉ thai nghén, sau đẻ và thời kỳ hậu sản để phòng chống nhiễm trùng.
* Các thuốc chống viêm steroid và non – steroid: Sử dụng trong bệnh thận có liên quan tới cơ chế miễn dịch (prednisolon, aspirin ).
* Arginin và khoáng chất vi lượng: Cần cung cấp đủ lượng arginin, chất khoáng vi lượng dựa vào xét nghiệm sinh hóa máu.
1.6.1.4 Loại bỏ các sản phẩm chuyển hoá thừa: Lọc máu (chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc) hoặc ghép thận.
1.6.2.1 Hướng xử trí sản khoa
Khi người phụ nữ mang thai bị các bệnh về thận cần theo dõi sát, đình chỉ thai nghén khi thai có khả năng sống, hoặc chấm dứt thai kỳ khi người mẹ không thể tiếp tục mang thai, hoặc đình chỉ thai nghén là một phương pháp điều trị [9], [49].
Thai phụ có hội chứng thận hư tiên phát, viêm cầu thận do lupus, suy thận: Cần cân nhắc kỹ và dựa vào mức độ suy thận.
* Nếu suy thận nhẹ độ 1, độ 2: Nếu thai còn nhỏ nên đình chỉ thai nghén để bảo vệ cho thai phụ Nếu tuổi thai có khả năng sống được thì tuỳ theo tình trạng mẹ, nguyện vọng của thai phụ và khả năng điều trị có thể ĐCTN hoặc giữ thai đến đủ tháng nếu điều trị nội khoa có kết quả [61], [64].
* Nếu suy thận độ 3, độ 4: Mang thai không phải là chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân bị bệnh thận từ trước Nhưng, nên ĐCTN ở bất kỳ tuổi thai nào, sau khi xử trí sản khoa cần điều trị tích cực cho sản phụ [64].
1.6.2.3 Biện pháp đình chỉ thai nghén
Biện pháp đình chỉ thai nghén phụ thuộc vào tuổi thai và tình trạng bệnh thận của thai phụ [5], [8] Có thể áp dụng một trong những phương pháp sau:
* Tuổi thai đến hết 7 tuần (hút thai, hoặc thuốc phá thai).
* Thai từ 8 tuần đến hết 12 tuần (hút thai, nạo thai).
* Thai 13 tuần đến hết 18 tuần (nong gắp thai, gây sảy thai bằng thuốc, đặt túi nước, mổ cắt tử cung cả khối, mổ lấy thai).
* Thai 19 đến hết 21 tuần (gây sảy thai bằng thuốc, đặt túi nước, mổ lấy thai, mổ cắt tử cung cả khối, mổ lấy thai kèm triệt sản).
* Thai 22 tuần đến hết 27 tuần (đặt túi nước, gây chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai, mổ cắt tử cung cả khối).
* Thai từ 28 tuần đến hết 32 tuần (gây chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai) Mổ lấy thai có thể mổ lấy thai đơn thuần, mổ lấy thai kèm triệt sản hoặc mổ lấy thai kèm cắt tử cung bán phần.
* Thai từ 33 tuần đến 37 tuần (gây chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai)
* Thai từ 38 tuần trở lên (gây chuyển dạ bằng thuốc, mổ lấy thai)
Một số bệnh thận có thể điều trị ngoại khoa như mổ lấy sỏi, tán sỏi,ghép thận Theo Dương Văn Trung và cộng sự [19], tỷ lệ tán sỏi trên thai phụ cho kết quả tương đối tốt.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai.
Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có thai được chẩn đoán bị bệnh thận và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/01/2006 - 31/12/2008.
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 5 đến tháng 10 năm 2009.
Hồ sơ bệnh án được ghi rõ ràng, đầy đủ:
+ Chẩn đoán lâm sàng là có thai trên bệnh nhân bị bệnh thận có hội chẩn của thầy thuốc chuyên khoa thận tiết niệu, chẩn đoán hình ảnh.
+ Không mắc các bệnh khác như: Tim, basedow, bệnh lý gan mật, bệnh lý phổi
+ Hồ sơ bệnh án cần có đủ các thông tin cần thu thập, dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục).
+ Bệnh án sản khoa của bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa mãn tính + Hồ sơ của sản phụ bị bệnh thận có nằm điều trị tại viện thiếu thông tin cần thiết để nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu.
- Cỡ mấu lấy thuận tiện, không xác suất.
- Nghiên cứu lấy toàn bộ hồ sơ, bệnh án thai phụ mắc bệnh nhân trong thời gian 01/01/2006 đến 31/12/2008.
Các bước tiến hành
Thu thập hồ sơ, bệnh án được chẩn đoán là thai phụ mắc bệnh thận và phân tích các thông tin sau:
* Có thai lần 3 trở đi.
Tuổi thai được tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng (tính theo tuần) đến ngày vào viện, hoặc siêu âm sớm (nếu có).
Tuổi thai xếp theo nhóm ( Phân nhóm tuổi thai)
* Tuổi thai < 22 tuần (sảy thai)
* Tuổi thai 22 - < 38 tuần (đẻ non tháng).
* Tuổi thai 38 – hết 41 tuần ( thai đủ tháng).
* Tuổi thai >B tuần (thai già tháng)
- Phân độ THA: Khi chẩn đoán tăng huyết áp, chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn
JNC VI (1997), tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg [69].
* Thai nghén đã được chẩn đoán có bệnh thận.
* Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Creatinin máu, urê máu, a uric máu, protein, albumin máu (lấy máu tĩnh mạch lúc đói vào buổi sáng)
+ Protein niệu 24h = U (g/l) x V (l/24h) với V: Lượng nước tiểu đái ra trong một ngày (lít/24h) U: Nồng độ protein trong nước tiểu (gram/lít).
+ Đỏi mỏu vi thể: > 2 hồng cầu/ vi trường hoặc 5 hồng cầu/ 1àmol hoặc
5000 hồng cầu/ phút Đái máu đại thể: hồng cầu dày đặc hoặc > 300 000 hồng cầu/ phút.
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu: > 3 bạch cầu/ vi trường hoặc 10 bạch cầu/1 àmol, hoặc >5000 bạch cầu/ phỳt.
+ Trụ niệu: Biểu hiện của tổn thương thực thể tại thận Trụ niệu do tế bào ống thận tiết ra và bài xuất theo khuôn ống thận (trụ hạt, trụ hồng cầu, trụ bạch cầu…).
+ Thiếu máu: Thiếu máu nhẹ Hb 9-11 g/l, thiếu máu vừa Hb 7 – < 9 g/l, thiếu máu nặng Hb < 7 g/l.
* Phân loại bệnh thận dựa phân loại bệnh tật quốc tế (ICD)
+ Hội chứng cầu thận : Phù, THA, đái máu, protein niệu 1-3g/24 giờ. + Chẩn đoán suy thận: MLCT < 60ml/ phút/ 1,73m² diện tích cơ thể và / hoặc creatinin mỏu >106 àmol/lớt ở ớt nhất 2 lần xột nghiệm.
+ Chẩn đoán HCTH: Phù, protein máu dưới 60 g/lít, albumin máu dưới
+ Sỏi tiết niệu: Đau tức bên có sỏi, siêu âm có hình ảnh sỏi hoặc x- quang có hình ảnh cản quang và/hoặc cộng hưởng từ có hình ảnh sỏi.
* Nhóm thuốc nội khoa: (Hạ huyết áp, lợi tiểu, kháng sinh, thuốc non- steroid, steroid, albumin, vitamin và khoáng chất)
+ Nạo thai, có hoặc không triệt sản
+ Cắt tử cung cả khối
+ Mổ lấy thai: Chỉ định vì nguyên nhân sản khoa, nguyên nhân thận, kết hợp nguyên nhân thận và sản Mổ lấy thai đơn thuần, mổ lấy thai kèm thắt vòi tử cung, cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung cả khối.
+ Sảy thai, thai chết lưu
Phương pháp thống kê
Các số liệu được mã hoá và đưa vào máy tính Số liệu được đưa vào 2 lần để so sánh và kiểm tra
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu với các thống số:
- Tính tỷ lệ phần trăm.
- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
- So sánh giá trị trung bình giữa các nhóm thống kê.
- Sử dụng các thuật toán thống kê: kiểm định χ , 2 kiểm định Student, t- test.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Đề cương được Hội đồng khoa học thông qua.
- Ban Giám đốc và Hội đồng khoa học Bệnh viện Bạch Mai thông qua.
- Mọi thông tin bệnh nhân sử dụng được giữ bí mật.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành trên 139 bệnh nhân có thai, được chẩn đoán bệnh thận điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai, trong thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm
2006 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2008 Chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.1 Tỷ lệ sản phụ mắc bệnh thận tại viện theo từng năm
Năm Tổng số BN bị bệnh thận (n)
Tổng số ca thai nghén (n)
- Số thai phụ bị bệnh thận năm 2006 là 43 người (chiếm tỷ lệ 0,91 %), năm 2007 là 38 người (0,7%) và năm 2008 là 58 người (chiếm tỷ lệ 0,95%)
- Tỷ lệ thai phụ bị bệnh thận giữa các năm không có sự khác biệt với ý thống kê (p > 0,05).
Biểu đồ 3.1 Nhóm tuổi bệnh nhân Nhận xét:
- Độ tuổi từ 25 đến 29 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (38,1% tổng số bệnh nhân).
- Độ tuổi < 20 có 2 bệnh nhân chiếm 1,43%
- Có 18 bệnh nhân trên 35 tuổi có thai, chiếm tỷ lệ 12,9%.
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Cán bộ Công nhân Làm ruộng Sinh viên
- Số bệnh nhân làm ruộng chiếm tỉ lệ cao nhất (42,4%) và công nhân (30.2%).
- Số thai phụ ở nhóm đối tượng là sinh viên chiếm ít nhất (1,4 %)
Biểu đồ 3.3 Số lần thai nghén của bệnh nhân Nhận xét:
- Số bệnh nhân mang thai lần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (39,6%)
- Tỷ lệ bệnh nhân mang thai ≥ 3 lần là 33,1%.
3.1.4 Tiền sử bệnh lý thận - tiết niệu
Bảng 3.2 Tiền sử bệnh thận - tiết niệu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
HCTH Sỏi - TN Khác Tổng
- Số bệnh nhân không có tiền sử bệnh thận - tiết niệu là 90 người chiếm tỷ lệ 64,8%
- Số bệnh nhân có tiền sử bệnh thận chiếm tỷ lệ (35,2 %), trong đó bệnh lý cầu thận chiếm tỷ lệ nhiều nhất (42 trong số 49 bệnh nhân).
3.1.5 Tỷ lệ các loại bệnh thận
Bảng 3.3 Phân bố bệnh thận theo từng thể bệnh
Bệnh thận Số bệnh nhân Tỷ lệ %
* Rối loạn suy giảm chức năng thận, các biến đổi ở thận chưa được phân loại.
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh cầu thận Nhận xét:
Bệnh lý cầu thận Bệnh thận khác
- Bảng phân bố tỷ lệ bệnh thận, ta thấy số lượng bệnh nhân nhóm bệnh cầu thận chiếm tỉ lệ cao (85,6%)
- Nhóm bệnh nhân viêm cầu thận có hội chứng thận hư chiếm tỷ lệ cao nhất (30,2%).
Liên quan giữa thai nghén và bệnh thận
3.2.1 Đặc điểm chính bệnh thận - tiết niệu
Bảng 3.4 Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh thận
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Bình thường THA độ I THA độ II THA độ III Huyết áp
Biểu đồ 3.5 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI
- Tỷ lệ tăng huyết áp trên thai phụ mắc bệnh thận chiếm (55,4%). Trong số bệnh nhân THA, nhóm bệnh lý cầu thận chiếm 71/76 bệnh nhân (93,4%), THA nhóm bệnh lý cầu thận có sự khác biệt với nhóm THA không bị bệnh cầu thận, với ý nghĩa thống kê (p< 0,05)
- Tăng huyết áp độ I chiếm tỉ lệ cao nhất (26,6%).
- Tăng huyết áp độ III (18,1% trong số BN tăng huyết áp)
Bình thường Thiếu máu nhẹ
Thiếu máu vừa Thiếu máu nặng Thiếu máu
Biểu đồ 3.6 Phân độ thiếu máu theo mức độ thiếu máu Nhận xét:
- Tỷ lệ thiếu máu đối với các thai phụ mắc bệnh thận chiếm tỷ lệ rất cao(71,9%) Trong đó thiếu máu vừa và nhẹ chiếm đa số, nhưng cũng có 12 bệnh nhân thiếu máu nặng (8,6%)
Bảng 3.5 Giá trị trung bình các chỉ số cận lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng Giá trị trung bình
- Phần lớn thai phụ mắc bệnh thận trong nghiêm cứu đều có nồng độ urê, creatinin, acid uric máu cao hơn giá trị ở người bình thường, ngược lại nồng độ protein máu toàn phần, albumin máu thấp hơn giá trị bình thường.
- Nồng độ protein niệu 24h rất cao.
Bảng 3.6 Tỷ lệ suy thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Chức năng thận Bệnh thận Số BN Tỷ lệ % Tổng số Tỷ lệ %
Suy thận Bệnh cầu thận 59 93,65
Không suy thận Bệnh cầu thận 62 81,58
- Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán suy thận là 45,33%, trong đó suy thận ở nhóm bệnh lý cầu thận cao hơn hẳn so với nhóm bệnh thận khác (93,65% với 6,35%).
3.2.2 Liên quan giữa bệnh thận và thai nghén
Bảng 3.7 Liên quan giữa số lần mang thai và chức năng thận
Số lần mang thai Số BN Tỷ lệ %
- Tỷ lệ suy thận ở lần mang thai thứ nhất và thứ 3 chiếm tỷ lệ cao tương ứng với số lần mang thai thứ nhất và thứ 3 Lần 1 (43,3%) chiếm tỷ lệ cao nhất Mang thai trên 3 lần không có thai phụ nào bị suy thận
- Trong nhóm thai phụ bị bệnh thận không có biểu hiện suy thận, tỷ lệ nghịch giữa số bệnh nhân và số lần mang thai
Biểu đồ 3.7 Phân loại bệnh nhân suy thận theo độ suy thận
- Trong số các thai phụ mắc bệnh thận có biến chứng suy thận tỷ lệ suy thận ở mắc độ IIIb cao nhất (34,9%).
- Suy thận giai đoạn cuối (độ IV) có 2 bệnh nhân (3,1%).
Bảng 3.8 Ảnh hưởng của chức năng thận và thai lưu
Suy thận Có Không Tổng Tỷ lệ %
- Tỷ lệ thai lưu trong nhóm nghiên cứu chiếm (9,3%), thai lưu trong nhóm chức năng thận suy và nhóm chức năng thận không suy ( 69,2% so 30,8%).
Bảng 3.9 Ảnh hưởng của chức năng thận tới cân nặng trẻ sơ sinh thai đủ tuần
Chức năng thận Suy thận Không suy Tổng số Tỷ lệ %
30 Độ I Độ II Độ IIIa Độ IIIb Độ IV Độ suy thận
- Tỷ lệ thai đủ tháng cân nặng bình thường là (85,8%).
- Tỷ lệ thai suy dinh dưỡng chiếm tỷ lệ (14,2%).
- Cân nặng giữa hai nhóm có chức năng thận suy và không suy không có sự khác biệt ( p > 0.05).
Bảng 3.10 Liên quan chức năng thận với tuổi thai
Thai < 22 tuần Đẻ non Đủ tháng n % n % n %
- Thai sinh đủ tháng chiếm (12,2%) tổng số bệnh nhân bị bệnh thận
- Tình trạng thai sinh non tháng và sinh đủ tháng có sự khác biệt với ý nghĩa thống kê p < 0,05 Tỷ lệ trẻ sinh non tháng ở thai phụ bị bệnh thận phần lớn là đình chỉ thai nghén.
- Có 17 trẻ sơ sinh đủ tuần, trong đó 14 trẻ sơ sinh đủ tuần là những bà mẹ bị bệnh thận nhưng chưa có suy thận ( 82,3%).
Bảng 3.11 Liên quan nồng độ các chỉ số xét nghiệm và tình trạng cân nặng trẻ sơ sinh (trẻ từ 28 tuần trở lên)
Chỉ số xét nghiệm Giá trị Số BN (n) Cân nặng sơ sinh (g) P
- Cân nặng trẻ sơ sinh ở hai nhóm nồng độ protein máu toàn phần ≥ 60g/lít và nhóm protein máu < 60g/lít, cũng như nhóm protein niệu 24h ≥ 3,5g và protein niệu < 3,5 g không có sự khác biệt (p > 0.05)
- Cân nặng trẻ sơ sinh ở sản phụ có nồng độ albumin máu ≥ 30g/lit và cân nặng của trẻ sơ sinh ở sản phụ có albumin < 30 g/lit có sự khác biệt (2327,3± 183,2 g và 1827,5 ± 127,9g) với ý nghĩa thống kê (p < 0.05).
Bảng 3.12 Giá trị trung bình tuần sinh và cân nặng sơ sinh Đặc điểm Số trẻ (n) Trung bình
Cân nặng lúc sinh (gram) 62 1996,8 ± 849,5
- Tuổi thai trung bình là (31,9 ± 4,9 tuần).
- Số thai 22 – 27 tuần, phần lớn khi ĐCTN (cắt tử cung cả khối, thai chết, không cân trọng lượng thai ), trọng lượng thai trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng cho tuổi thai từ 28 tuần trở lên (1996,8 ± 849,5 gram).
Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận
3.3.1 Bệnh thận và hướng xử trí sản khoa
3.3.1.1 Tăng huyết áp và hướng xử trí sản khoa
Bảng 3.13 Mối liên quan tăng huyết áp và đình chỉ thai nghén ĐCTN
- Trong nhóm THA, tỷ lệ ĐCTN và nhóm không ĐCTN có sự khác biệt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Huyết áp càng tăng cao thì khả năng ĐCTN càng tăng.
3.3.1.2 Chức năng thận và hướng xử trí sản khoa ở thời điểm tuổi thai < 22 tuần Bảng 3.14 Mối liên quan giữa chức năng thận và can thiệp sản khoa tuổi thai < 22 tuần
- Tỷ lệ đình chỉ thai nghén là 32/47 (68,1%).
- Tuổi thai < 22 tuần can thiệp sản khoa được đặt ra khi chức năng thận suy, sự khác biệt giữa can thiệp sản khoa và không can thiệp sản khoa ở có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.15 Mức độ suy thận và phương pháp xử trí sản khoa tuổi thai < 22 tuần
% Độ I 0 1 1 0 0 0 2 11,1 Độ II 0 1 0 1 0 1 3 16,6 Độ IIIa 2 0 2 0 0 0 4 22,2 Độ IIIb 1 0 1 0 2 3 7 38,9 Độ IV 1 0 1 0 0 0 2 11,1
- Tỷ lệ đình chỉ thai nghén trong nhóm suy thận 18/23 (78,2%).
- Tỷ lệ đình chỉ thai nghén khi suy thận ở độ IIIb chiếm tỷ lệ lớn (38.9%) Phải chăng khi chức thận suy nặng thai phụ không có khả năng tiếp tục mang thai thì lúc đó việc ĐCTN mới được đặt ra.
3.3.1.3 Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận, tuổi thai 22 – 37 tuần
Bảng 3.16 Liên quan giữa mức độ suy thận và phương pháp xử trí sản khoa tuổi thai 22 - hết 37 tuần
MLT, cắt tử cung Đẻ chỉ huy Tổng
- Tỷ lệ đình thai nghén đặt ra sớm khi chức năng thận có biểu hiện suy chiếm 33/37 (89,2%)
- Phương pháp đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai so với đẻ chỉ huy chiếm tỷ lệ ( 57,6% so 42,4%) Việc đình chỉ thai nghén bằng phương pháp mổ lấy thai hay đẻ chỉ huy ngoài yếu tố chức năng thận còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác (huyết áp, tuổi mẹ, tình trạng thai ).
- Có 1 thai phụ bị suy thận nặng xin về tuyến dưới ĐCTN
3.3.1.4 Chức năng thận và hướng xử trí sản khoa thời điểm tuổi thai đủ tháng Bảng 3.17 Liên quan giữa chức năng thận và hướng xử trí sản khoa tuổi thai đủ tháng
- Khi chức năng thận suy, tỷ lệ can thiệp sản khoa và không can thiệp sản khoa không có sự khác biệt (p > 0,05) Điều đó có thể số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn hạn chế.
- Có 17 sản phụ có tuổi thai đủ tuần tuổi, trong số đó có 14 sản phụ nằm trong nhóm chức năng thận bình thường Không có sản phụ nào thai già tháng.
Bảng 3.18 Liên quan giữa chức năng thận và phương pháp xử trí sản khoa tuổi thai đủ tháng
MLT, cắt tử cung Đẻ chỉ huy Tổng
- Khi thai phụ bị suy thận, tỷ lệ đình chỉ thai nghén chiếm (100%)
- Thai phụ bị bệnh thận chức năng thận không suy, tỷ lệ can thiệp sản khoa cũng rất cao 12/14 BN (85,4%)
3.3.2 Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thận theo tuổi thai
3.3.2.1 Xử trí sản khoa ở thời điểm tuổi thai < 22 tuần
Bảng 3.19 Tuổi thai và can thiệp sản khoa Can thiệp sản khoa
Có Không Tổng(n) Tỷ lệ %
- Tuổi thai ≤ 7 tuần, tỷ lệ ĐCTN (88,9%) Tỷ lệ ĐCTN tuổi thai 8 - ≤ 12 tuần (81,8%) Như vậy, việc ĐCTN khi thai phụ bị bệnh thận ở tuổi thai nhỏ
≤ 12 tuần chiếm tỷ lệ lớn
- Nhóm tuổi thai 13 - < 22 tuần chiếm tỷ lệ (57,5%), trong đó số thai phụ ĐCTN là 15/27 chiếm (55,6%).
Bảng 3.20 Phương pháp xử trí sản khoa cụ thể ở tuổi thai < 22 tuần
- Tuổi thai nhỏ ≤ 12 tuần, phương pháp ĐCTN chủ yếu bằng biện pháp cơ học (hút thai, nạo thai và gắp thai).
- Tuổi thai 13 – < 22 tuần, có 4 trường hợp ĐCTN bằng phương pháp cắt tử cung cả khối Khi thai phụ bị bệnh thận, tuổi thai càng lớn việc ĐCTN theo đường âm đạo càng khó khăn hơn Có lên chăng cần xem xét ĐCTN càng sớm khi tuổi thai còn nhỏ ở thai phụ mắc bệnh thận?
3.3.2.2 Xử trí sản khoa ở thời điểm tuổi thai 22 – hết 37 tuần
Bảng 3.21 Xử trí sản khoa tuổi thai từ 22 đến hết 37 tuần
- Hướng xử trí sản khoa bằng phương pháp mổ lấy thai đơn thuần và gây chuyển dạ đẻ đường âm đạo chiếm chủ yếu (50.,9% và 43,3%).
- Trong hai nhóm tuổi thai (28 - < 33 tuần và 33 - 37 tuần), ĐCTN bằng phương pháp mổ lấy thai và gây chuyển dạ có sự khác biệt ( p < 0,05) Tuổi thai 28 - < 33 tuần phương pháp lựa chọn gây chuyển dạ là chủ yếu, tuổi thai
33 – 37 tuần mổ lấy thai là chủ yếu.
3.3.2.3 Chức năng thận và hướng xử trí sản khoa thời điểm tuổi thai đủ tháng
Bảng 3.22 Liên quan giữa chức năng thận và hướng xử trí sản khoa tuổi thai đủ tháng
Tuổi thai Đẻ thường MLT đơn thuần
- Thai đủ tháng, mổ lấy thai chiếm tỷ lệ (64,7%).
- Không có thai phụ nào thai già tháng, điều đó chứng tỏ rằng can thiệp sản khoa bằng phương pháp mổ lấy thai chủ động khi thai đủ tháng là phương pháp được lựa chọn chủ yếu hoặc có thể số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa đủ lớn.
3.3.3 Điều trị nội khoa phối hợp
3.3.3.1 Một số nhóm thuốc chính điều trị bệnh thận tiết niệu trong thời kỳ thai nghén
Bảng 3.23 Nhóm thuốc chính trong điều trị bệnh thận
- Các thuốc kháng sinh và hạ áp được dùng nhiều trong thai phụ bị bệnh thận.
- Thuốc kháng sinh dùng chủ yếu cho thai phụ sau khi can thiệp sản khoa (72 / 84 bệnh nhân ).
3.3.3.2 Điều trị phối hợp nội khoa và sản khoa
Bảng 3.24 Xử trí nội khoa phối hợp Điều trị
Thuốc Điều trị nội Kết hợp điều trị nội và sản
- Điều trị phối hợp nội khoa và sản khoa chiếm phần lớn số bệnh nhân, thuốc nội khoa dùng trước và sau can thiệp sản khoa.
- Có 2 bệnh nhân lọc máu, nhưng đều phải can thiệp sản khoa phối hợp.
Bảng 3.25 Nhóm thuốc hạ áp trong điều trị bệnh thận và thai nghén
Thuốc hạ áp Có (n) Không (n) Tổng (n)
- Điều trị phối hợp thuốc hạ áp và can thiệp sản khoa chiếm phần lớn số bệnh nhân.
- Thuốc hạ huyết áp sử dụng cho thai phụ bị bệnh thận có tăng huyết áp và thường phối hợp với can thiệp sản khoa, nhóm bệnh nhân điều trị phối hợp tăng huyết áp và can thiệp sản khoa có sự khác biệt với nhóm bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp đơn thuần (p < 0,05).
Bảng 3.26 Nhóm thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh thận và thai nghén
- Thuốc kháng sinh được sử dụng trước và sau can thiệp sản khoa để phòng chống nhiễm trùng.
- Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh chủ yếu là sau can thiệp sản khoa, có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh ( p 0,05). Điều đó có thể số lượng bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu còn hạn chế Khi thai phụ bị bệnh thận, thai nhi đủ tháng phương pháp đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai chủ động chiếm tỷ lệ 64,7%, trong đó phương pháp mổ lấy thai đơn thuần được áp dụng nhiều nhất (90,1%) Không có thai phụ nào thai già tháng, điều đó có thể là do can thiệp sản khoa bằng phương pháp mổ lấy thai chủ động khi thai đủ tháng là phương pháp được lựa chọn chủ yếu hoặc có thể số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa đủ lớn.
Biến chứng trong thời kỳ mang thai
Theo nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả: (Davis C, Katz AI, Strauch BS ) đều chỉ ra bệnh thận ảnh hưởng nhiều đến thai nghén [28], [48], [68]. Đối với người mẹ, bệnh thận có thể gây ra các ảnh hưởng như: tăng huyết áp, suy thận cấp, suy thận mạn Đối với thai, bệnh thận có thể gây thai chết lưu, thai non tháng, suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn sơ sinh, chết chu sinh,
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh chủ yếu trong bệnh thận - tiết niệu thuộc nhóm bệnh cầu thận (85,6%), tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm(7,9%) Trong nhóm sỏi tiết niệu có 1 bệnh nhân phải đình chỉ thai nghén trước khi mổ lấy sỏi, chiếm đa số bệnh nhân thuộc nhóm bệnh lý cầu thận ảnh hưởng tới thai nghén.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng thai chết lưu chiếm 9,3% tổng số bệnh nhân, trong đó thai lưu ở nhóm bệnh nhân suy thận và không suy thận có sự khác biệt (69,2% so 30,8%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05) Khi có suy thận, tỷ lệ thai chết lưu tăng lên, khi mức độ suy thận càng nặng thì càng đe dọa đến sự sống của thai nhi, tuổi thai chết lưu thường vào thời điểm tuổi thai còn nhỏ, điều đó phần nào nói lên ảnh hưởng của bệnh thận đến sự tồn tại và phát triển của thai nhi.
Tỷ lệ thai lưu trong nghiên cứu so sánh với một số tác giả:
Tác giả Tỷ lệ thai lưu (%)
Philip Samuels [61] 5,8 Đỗ Thị Liệu [15] 17,2
Có 139 thai phụ bị bệnh thận trong nghiên cứu của chúng tôi, 9 trường hợp thai lưu chiếm (9,3%) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trùng hợp với nghiên cứu của Katz & Lindheimer M.D [48] và McKay EV [55] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Philip Samuels [61], nhưng thấp hơn so với tác giả Đỗ Thị Liệu [15] Tuy nhiên, sự khác biệt trên không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05) và có thể do số BN nghiên không đồng đều.
Tác giả Tuổi thai trung bình (tuần)
Theo nghiên cứu của Okundaye (1998) cho thấy tuổi thai trung bình của trẻ sơ sinh ở những bà mẹ mắc bệnh thận là 32,4 tuần [36] Nghiên cứu của Giatras (1998) [21], tuổi thai trung bình là 29,3 tuần Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi thai nhóm nghiên cứu trung bình 31,9 tuần, nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt với các tác giả Tuổi thai trung bình 30 – 32 tuần, qua đó có thể cho ta thấy thai phụ mắc bệnh thận, tuổi thai trung bình thấp và tập trung quanh ngưỡng nhóm tuổi thai đẻ non.
4.1.4.3 Cân nặng trẻ sơ sinh Áp dụng tiêu chí trẻ suy dinh dưỡng, khi trẻ đẻ ra đủ tuần và có trọng lượng
< 2500gram, tỷ lệ trẻ dinh dưỡng trong nhóm nghiên cứu chiếm (14,2%) Trong nghiên cứu, tuổi thai từ 22 đến 28 tuần dữ liệu về trọng lượng trẻ sơ sinh không đầy đủ, trong đó có một số trường hợp thai phụ bị bệnh thận chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp cắt tử cung cả khối, một số thai chết lưu không cân, một số thai trọng lượng quá nhỏ (< 1000 gram) Vì thế, trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng tính trọng lượng trung bình cho trẻ sinh ra từ 28 tuần trở lên, trọng lượng trung bình trẻ sơ sinh trong nhóm nghiên cứu là 1996,8 ± 849,5gram
Trọng lượng sơ sinh trong nghiên cứu so sánh với một số tác giả:
Tác giả Cân nặng trung bình (gram)
Theo Đỗ Thị Liệu (1998) [15] cho thấy, thai phụ mắc bệnh thận thì cân nặng trẻ sơ sinh đủ tháng nhỏ hơn tuổi thai tương ứng là 8,6%, cân nặng của những trẻ này khoảng 2000 - 2100(g) Theo nghiên cứu của Strauch (1974) B.S
[68], cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh có mẹ mắc bệnh lý thận là 2716 (g). Theo nghiên cứu của Katz K.I (1980) [48], tiến hành nghiên cứu 111 trẻ sơ sinh ở những bà mẹ mắc bệnh thận cho kết quả: 70 trẻ cân nặng trên 2500(g), 25 trẻ từ
2000 - 2500 (g) và chỉ có 16 trẻ cân dưới 2000 (g), tỷ lệ trẻ đủ tháng nhưng cân nặng nhỏ hơn tuổi thai chiếm 24,3% Mặt khác, nghiên cứu của Giatras I và cộng sự (1998) [21] phụ nữ suy thận, lại cho thấy cân nặng của trẻ sơ sinh phù hợp mức cân nặng bình thường ở tuổi thai mà đứa trẻ sinh ra Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trẻ nhẹ cân trong nhóm xét nghiệm sinh hóa máu của mẹ ở mức Albumin
≥ 30g/lít và nhóm < 30g/lít là (2327,3± 183,2g so với 1827,5 ± 127,9g), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) Nghiên cứu của Strauch (1974) cho thấy có mối liên quan giữa cân nặng với nồng độ albumin máu của mẹ, cân nặng trung bình của những trẻ sơ sinh mà bà mẹ bị hội chứng thận hư thấp hơn so với cân nặng trung bình của trẻ bình thường [68] Ta thấy cân nặng trẻ sơ sinh bị bệnh thận phụ thuộc vào mức độ bệnh thận, tuổi thai, chế độ dinh dưỡng và sắc tộc.
Theo nghiên cứu Sibai BM (1993) nghiên cứu 32 trường hợp HELLP trong suy thận cho kết quả 13% tử vong mẹ [66] Nghiên cứu của chúng tôi,trong 3 năm 2006 – 2008, có 1 thai phụ tử vong tại viện năm 2007 với chẩn đoán là hội chứng HELLP, có 2 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đang điều trị tại khoa thận xin về vì không đủ tiền để tiếp tục điều trị tại khoa.
Xử trí nội khoa phối hợp sản khoa
Điều trị nội khoa là một bước đầu tiên, mục đích chính là phòng ngừa, điều trị và tiên lượng bệnh thận - thai nghén Bao gồm quản lý tốt bệnh thận, đảm bảo sức lọc của cầu thận, điều trị phù trong bệnh thận, chống tăng huyết áp, dự phòng thiếu máu, chế độ ăn trong bệnh thận [7], [20]
* Chăm sóc và theo dõi sát bệnh nhân hàng ngày từ khi có thai để phát hiện sớm các tai biến, biến chứng bệnh thận và thai sản để điều trị kịp thời.
Bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở nơi yên tĩnh tránh vận động mạnh.
Theo dõi: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu Định lượng protein niệu, creatinin mỗi ngày
* Chế độ nghỉ ngơi và ăn uống [20], đây là chế độ điều trị không thể thiếu được trong bệnh thận
Chế độ ăn nhạt tuyệt đối khi có phù và nghỉ ngơi hoàn toàn
Chế độ ăn giàu protein, ít lipit, ít mặn trong hội chứng thận hư.
Chế độ ăn giảm protein, tăng calo, đủ vitamin trong suy thận mạn. Ăn giảm protein, kali, giảm nước, đủ vitamin trong suy thận cấp [7].
4.2.2 Một số nhóm thuốc chính điều trị bệnh thận trong thời kỳ thai nghén
Theo Kessler và Hestin (1995) [72], khoảng 5000 thai phụ đến khám thì có một thai phụ có biến chứng suy thận cấp Suy thận cấp thường xảy ra sau nạo phá thai, sau sản giật hoặc có can thiệp ngoại khoa khi đẻ do shock nhiễm khuẩn hoặc mất máu nặng
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy các nhóm thuốc kháng sinh và hạ áp được dùng nhiều trong thai phụ bị bệnh thận Điều trị phối hợp nội khoa và sản khoa chiếm phần lớn số bệnh nhân, các thuốc hạ huyết áp được sử dụng cho thai phụ bệnh thận có tăng huyết áp phối hợp với can thiệp sản khoa chiếm chủ yếu (74/77 bệnh nhân tăng huyết áp), sử dụng nhóm kháng sinh trong điều trị nội khoa và can thiệp sản khoa chiếm (85,7%) điều đó là phù hợp vì tỷ lệ tăng huyết áp và khi đình chỉ thai nghén thai phụ mắc bệnh thận chiếm tỷ lệ cao Đa số các đối tượng nghiên cứu là người lao động phổ thông và chiếm hầu hết các trường hợp suy thận nặng, thai phụ sau đình chỉ thai nghén xin về tuyến dưới điều trị hoặc xin ra viện Có 2 bệnh nhân lọc máu, nhưng đều phải can thiệp sản khoa phối hợp Đánh giá tăng huyết áp ở phụ nữ có thai dựa vào phân độ THA của JNC
VI Theo một số tác giả nhận định rằng HA tâm thu ở mức >160 mmHg bắt đầu nguy hiểm gây ra các biến chứng cho thai phụ và thai nhi [5], [18] Điều đặc biệt chú ý tới huyết áp tâm trương, coi đấy là một dấu hiệu có ý nghĩa tiên lượng quan trọng Tăng huyết áp do bệnh thận liên quan nhiều đến hệ thống renin - angiotensin - aldosteron [61], [62].
Theo Sibai & Hadd cho rằng huyết áp tâm trương ở mức cao (> 90 mmHg) kết hợp với protein niệu làm tăng đáng kể những biến chứng cho mẹ và thai [40].
Hội nghị chuyên đề về bệnh thận và tăng huyết áp trong thai nghén (Symposium on the Kidney and Hypertension in Pregnancy 1980), cho rằng những trường hợp suy giảm chức năng thận vừa và nặng (nồng độ creatinine huyết thanh cao hơn 2mg/dl) đặc biệt có thêm dấu hiện cao huyết áp sẽ làm giảm cơ hội thụ thai cũng như giảm tỷ lệ thành công của thai nghén [53].
Khi bệnh nhân có tăng huyết áp, thuốc hạ huyết áp trước khi can thiệp sản khoa thường được sử dụng là nhóm thuốc tác dụng trung tâm (nhóm thuốc Methyldopa) điều trị cho tăng huyết áp nhẹ và phối hợp với thuốc lợi tiểu quai Thuốc hạ huyết áp nhóm chẹn kênh calci như nifedipin (adalat) sử dụng cho trường hợp tăng huyết áp cơn kịch phát, thuốc hạ huyết áp nhóm ức chế men chuyển đổi angiotensin (ACE) thường được sử dụng trong bệnh thận sau khi đình chỉ thai nghén Việc sử dụng thuốc hạ huyết áp trong thời kỳ mang thai nên bắt đầu bằng liều lượng nhỏ vừa đủ hạ huyết áp từ từ và đến ngưỡng an toàn cho người mẹ cũng như thai nhi.
Theo Katz A.I & Lindheimer M.D [53] thuốc ức chế men chuyển đổi angiotensin (ACE) là thuốc hạ huyết áp rất tốt và sử dụng rộng rãi cho cao huyết áp mạn tính ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, một vài tác giả báo cáo về tác dụng phụ của thai nhi và trẻ sơ sinh từ việc sử dụng các thuốc ức chế ACE trong thai kỳ cả ở động vật thử nghiệm và sử dụng trong thai kỳ của con người cho thấy thuốc ức chế ACE sử dụng trong khi mang thai có thể có tác dụng không tốt cho thai nhi Căn cứ vào báo cáo trong y văn này, nên tránh bắt đầu từ một trong các thuốc ức chế ACE trong thời gian mang thai
Theo Smith A.M [66], Captopril là một chất ức chế cạnh tranh của angiotensin I - chuyển đổi enzym (ACE), được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp Thuốc được thử nghiệm ở động vật và đã được chứng minh làm tăng thai chết lưu trong một số loài vật thử nghiệm, việc sử dụng captopril làm giảm lưu lượng máu nhau thai và cung cấp oxy cho thai nhi, Captopril sử dụng có thể gây hoạt hóa angiotensin II sinh lý cần thiết để duy trì áp lực lọc cầu thận Bởi vì các độc tính được xác định trong các nghiên cứu động vật sớm, ủy ban Viện Y tế quốc tế năm 1984 (National Institutes of Health) đề nghị captopril tránh sử dụng trong khi mang thai Tuy nhiên, một số báo cáo đã mô tả việc sử dụng thuốc captopril, thường kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác (thường là sau khi thất bại của các thuốc khác) để điều trị tăng huyết áp kháng trị trong khi mang thai Theo khuyến cáo của Học viện Nhi khoa
Mỹ (The American Academy of Pediatrics), Captopril được bài tiết vào sữa mẹ ở nồng độ thấp, không có sự khác biệt nồng độ captopril trong sữa trước và sau khi dùng thuốc, thuốc có thể sử dụng cho thời kỳ cho con bú
Thuốc hạ huyết áp sử dụng cho thai phụ bị bệnh thận có tăng huyết áp và thường phối hợp với can thiệp sản khoa, trong nghiên cứu của chúng tôi điều trị phối hợp thuốc hạ áp và đình chỉ thai nghén chiếm (83,5%) số bệnh nhân tăng huyết áp, nhóm bệnh nhân điều trị phối hợp tăng huyết áp và can thiệp sản khoa có sự khác biệt với nhóm bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp đơn thuần (p < 0,05) Ở thai phụ bị bệnh thận có tăng huyết áp, đối với thai nhỏ thì việc đình chỉ thai nghén được đặt ra để ưu tiên điều trị cho người mẹ, khi tuổi thai lớn thì việc đình chỉ thai nghén cần được xem xét cân nhắc kỹ lưỡng giữa sức khỏe người mẹ và sự sống của thai nhi sau khi chấm dứt thai kỳ
Thuốc kháng sinh sử dụng trong bệnh thận và thai nghén, nhóm thuốc cephalosporin được sử dụng chủ yếu để phòng chống nhiễm trùng và phần lớn thuốc kháng sinh sử dụng sau đình chỉ thai nghén Trong nhóm sử dụng thuốc kháng sinh, tỷ lệ đình chỉ thai nghén chiếm 90,6%, tỷ lệ dùng thuốc kháng sinh sau đình chỉ thai nghén chiếm (97%) Chúng tôi nhận thấy điều trị kháng sinh trong các trường hợp đình chỉ thai nghén là cần thiết, vì sau đình chỉ thai nghén môi trường máu hoặc dịch âm đạo gây nguy cơ nhiễm trùng cao.
Sử dụng thuốc kháng viêm (steroid, non-steroid, ức chế miễn dịch) trong hai nhóm có can thiệp sản khoa và không can thiệp sản khoa có sự khác biệt (p
