Nghien cuu tinh hinh nhiem khuan duong sinh duc 170670

1 đặt vấn đề Nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới bao gồm nhiễm khuẩn lây truyền qua đờng tình dơc, cịng cã thĨ sù ph¸t triĨn qu¸ møc vi sinh vật sống cộng sinh âm đạo, cổ tử cung thay đổi môi trờng chỗ (còn gọi nhiễm trùng hội) [6],[4],[6] Viêm nhiễm đờng sinh dục nguyên nhân gây nhiều rối loạn ảnh hởng đến sức khoẻ, đời sống, khả lao động đặc biệt sức khoẻ sinh sản Nếu không phát sớm điều trị kịp thời gây hậu nặng nề nh: Viêm tiểu khung, chửa tử cung, vô sinh, ung th cổ tử cung, tăng nguy lây truyền HIV, HPV vv phụ nữ có thai viêm âm đạo, cổ tử cung gây hậu nh sảy thai, đẻ non, thai lu, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh chí dị tật bẩm sinh [12],[37],[46] Những nghiên cứu gần cho thấy viêm nhiễm đờng sinh dục bệnh thờng gặp giới, đặc biệt nớc phát triển Theo Tổ chức Y tế giới, hàng năm có 330 - 390 triệu phụ nữ giới mắc bệnh lây truyền qua đờng tình dục, dạng chủ yếu nhiễm khuẩn đờng sinh sản dới [72] Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám viêm âm đạo năm viêm âm đạo đợc phát 28% số phụ nữ đến khám phòng khám phụ khoa Một số nghiên cứu khác nhiều nớc đa tỷ lệ mắc bệnh cao, dao động từ 25 đến 65% [37] Phụ nữ Việt Nam độ tuổi sinh đẻ có tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục vào loại cao so với nớc giới khu vực Nghiên cứu Viện Da liễu Trung ơng tỉnh (1999) cho biết tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15 - 49 mắc loại nhiễm khuẩn đờng sinh dục 70,56% [30] Theo Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001) điều tra khu vực đồng sông Hồng Bắc trung cho kết phụ nữ bị viêm nhiễm đờng sinh dục dao động từ 41,5% đến 64,1% [23] Theo báo cáo năm 2004 Nghiên cứu Khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh sản (NKĐSS), ung th vú ung th cổ tử cung Việt Nam, số 8880 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ vùng sinh thái khác nớc, tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục 60%, chủ yếu viêm âm đạo viêm cổ tử cung [8] Do tính chất phổ biến hậu nặng nề nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới việc chẩn đoán, điều trị Việt Nam gặp nhiều khó khăn thiếu cán chuyên khoa có kinh nghiệm thiếu trang thiết bị, bệnh dễ tái phát Do tiến hành đề tài: Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới yếu tố liên quan phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá nhằm mục tiêu sau: Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới phụ nữ từ 18 đến 45 Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng đến tháng năm 2010 Đánh giá số yếu tố ảnh hởng chủ yếu kết điều trị tác nhân gây bệnh thờng gặp nh nấm, Trichomonas Vaginalis, Chlamydia, Vi khuẩn thờng gặp Chơng Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo cổ tử cung 1.1.1 Âm hộ Âm hộ đợc cấu tạo gồm phần da phần niêm mạc bên Phía trong, bên âm hộ có tuyến Bartholin hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène, tuyến tiết dịch tham gia phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn tự nhiên dịch âm đạo 1.1.2 Âm đạo * Vị trí Âm đạo ống từ cổ tử cung tới âm môn (âm hộ) Âm đạo nằm sau bàng quang niệu đạo, nằm trớc trực tràng Âm đạo tử cung thờng gấp theo góc 90 Âm đạo dài khoảng cm, chạy chếch trớc xuống dới, tạo với đờng ngang góc 70 Âm đạo dẹt trớc sau, bình thờng thành trớc ép vµo thµnh sau thµnh mét khe cã nhiỊu nÕp gÊp * Liên quan - Mặt trớc âm đạo liên quan phía với bàng quang Các tổ chức liên kết âm đạo tạng xung quanh tạo thành vách (vách bàng quang - âm đạo, vách niệu đạo - âm đạo) - Mặt sau chia ba đoạn: Đoạn liên quan với túi Douglas với vách trực tràng - âm đạo Đoạn nơi âm đạo chạy qua honh nângnh nâng hậu môn Đoạn dới nơi âm đạo tách xa khỏi trực tràng để di trớc - Bờ bên âm đạo liên quan với dây chằng rộng, có nhiều mạch máu - Đầu âm đạo dính vào tử cung, nh chén úp vào mõm mè cổ tử cung, đờng bám âm đạo vào cổ tử cung đờng chếch trớc, tạo thành túi sau sâu cm Chỗ dới âm đạo thông tiền đình Có màng trinh đậy lỗ âm đạo phụ nữ cha quan hệ tình dục * Hình thể cấu tạo: Âm đạo gồm lớp: Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu âm đạo cổ tử cung [ ] cỉ tư cung [ ] - Líp liªn kÕt ë - Lớp trơn với thớ dọc nông thớ vòng sâu, thớ liên tiếp với lớp cổ tử cung - Lớp niêm mạc: Niêm mạc âm đạo đợc đội lên thành thành cét: Cét tríc vµ cét sau, hai thµnh ép lại hai cột nằm sát cạnh Niêm mạc âm đạo thờng có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hởng nội tiết tố nữ thờng ẩm chất dịch tiết từ cổ tử cung buồng tử cung Âm đạo đợc phủ lớp biểu mô nhiều tầng gọi biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy lớp đáy) Các tế bào chịu tác dụng Estrogen buồng trứng rụng lần lợt chu kỳ kinh nguyệt Các lớp tế bào biểu mô lát tầng chứa chất glycogen gặp iod dung dịch lugol bắt màu nâu sẫm * Mạch thần kinh Hình 1.2 Các động mạch tĩnh mạch chậu hông nữ [ ] - Động mạch tách từ ba nguồn: Động mạch tử cung Động mạch âm đạo dài, tách động mạch hạ vị, phân phối máu cho 2/3 dới âm đạo Động mạch trực tràng dới - Tĩnh mạch nhiều, tụ thành đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị - Bạch mạch đổ vào đờng bạch mạch tử cung, vào hạch hạ vị, hạch cùng, hạch góc nhô [10],[14] 1.1.3 Cổ tử cung (phần âm đạo) * Vị trí liên quan Gồm hai phần: Phần âm đạo, nằm ổ bụng nằm phúc mạc, phần âm đạo Phần âm đạo đoạn dới cổ tư cung Cỉ tư cung (CTC) ë phÝa sau dÝnh vào 1/3 âm đạo, phía trớc dính vào 1/3 dới, nên phần âm đạo phía sau cao phía trớc Phần âm đạo CTC gọi mõm mè Mõm mè có lỗ cổ tử cung hai môi Lúc cha đẻ, CTC trơn đều, lỗ tròn Sau đẻ, đẻ nhiều lần, cổ tử cung dẹt rút ngắn lại [10], [14] * Cấu tạo Cơ CTC gồm lớp: Lớp lớp dọc, lớp vòng Lớp biểu mô lát tầng âm đạo phủ lên mặt cổ tử cung, viêm âm đạo dễ dàng bị viêm cổ tử cung ống CTC đợc phủ lớp biểu mô trụ gồm hàng tế bào tuyến hình trụ, tuyến chế tiết chất nhầy cổ tử cung [10] 1.1.4 Tiết dịch sinh lý âm đạo cổ tử cung * Chất nhầy cổ tử cung Biểu mô trụ cđa èng cỉ tư cung chÕ tiÕt chÊt nhÇy trong, tơng tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình dơng xỉ Lợng chất nhầy tăng lên từ ngày thø ®Õn 15 cđa chu kú kinh ngut ë thời điểm phóng noÃn, chất nhầy cổ tử cung nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho tác nhân gây bệnh vào buồng tử cung Chất nhày cổ tử cung loại dịch sinh lý: - Không gây triệu chứng năng, kích thích, ngứa đau, đau giao hợp - Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thờng - Không có mùi - Không chứa bạch cầu đa nhân - Không cần điều trị [13] *Bong biểu mô âm đạo Bình thờng môi trờng âm đạo toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn (trừ nấm) Độ toan âm đạo glycogen tích lũy tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic có trực khuẩn Doderlein Trữ lợng glycogen biểu mô phụ thuộc vào estrogen Biểu mô âm đạo bong nhiều làm cho khí h giống nh sữa, lợng ít, đặc, đục, bao gồm tế bào bề mặt bạch cầu đa nhân *Khí h Khí h dịch máu chảy từ quan sinh dục Trong cổ tử cung, âm đạo, tiền đình Khí h lý buộc ngời phụ nữ khám bệnh nhiều hay bị coi thờng [13] Khí h xảy lứa tuổi nào: Bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mÃn kinh Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán đợc khí h tìm đợc nguyên nhân 1.2 Khái niệm phân loại viêm nhiễm đờng sinh dục phụ nữ Khái niệm nhiễm khuẩn đờng sinh dục Hiệp hội sức khoẻ phụ nữ giới đa năm 1987, đợc sử dụng rộng rÃi giới tập hợp gồm nhóm bệnh [5],[8],[11] - Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đờng tình dục: Giang mai, lËu, AIDS, nhiƠm Chlamydia trachomatis vv - C¸c nhiƠm khn néi sinh ph¸t triĨn qu¸ møc c¸c vi sinh vËt (VSV) sèng céng sinh ®êng sinh dơc: Viêm âm đạo không đặc hiệu, nhiễm nấm candida - Các nhiễm khuẩn VSV xâm nhập từ vào không qua đờng tình dục, nh thực kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ KHHGĐ, từ môi trờng tự nhiên thiếu vệ sinh vv Nh vËy, nhiƠm khn ®êng sinh dơc bao gåm nhiỊu loại bệnh mầm bệnh khác Có nhiều cách phân loại tuỳ theo tiêu chí lựa chọn mơc ®Ých tiÕp cËn HiƯn ®ang phỉ biÕn cách phân loại nh sau: - Theo chế lây truyền: Gồm nhiễm khuẩn lây truyền qua đờng tình dục, nhiễm khuẩn nội sinh nhiễm khuẩn VSV xâm nhập từ vào không qua đờng tình dục Đây cách phân loại phổ biến [3] - Theo vị trí tổn thơng lâm sàng: Gồm nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới (từ âm hộ đến cổ tử cung) nhiễm khuẩn ®êng sinh dơc trªn (tõ tư cung lªn bng trøng) [21] - Theo nguyên gây bệnh: Viêm nhiễm vi khn, virus hc ký sinh trïng [16] - Theo hình ảnh tế bào bệnh học: Viêm cấp viêm m¹n [25],[27] 1.3 Sinh lý bƯnh cđa nhiƠm khn sinh dục Nhiễm khuẩn sinh dục không vấn đề vi khuẩn, tơng quan, kết hợp yếu tố: - Vật chủ :Cơ quan sinh dục nữ với phơng tiện bảo vệ - Các tác nhân g©y bƯnh Vi khn, Virus, NÊm - Ỹu tè lây truyền 1.3.1 Vật chủ Bình thờng âm đạo dễ dàng tự chống lại tác nhân gây bệnh nhiều chế Biểu mô niêm mạc âm đạo chứa nhiều glycogen Các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gÃy glycogen thành monosaccharid sau đợc chuyển đổi thành acid lactic thân tế bào lactobaccilli [51] (trực khuẩn Doderlein) trì pH âm đạo dới 5,5 không thuận lợi cho tác nhân gây bệnh phát triển Mặt khác niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có sẵn tính bảo vệ tự nhiên 1.3.2 Vi khuẩn, virus Gồm hai nhóm - Tác nhân gây nhiễm khuẩn đặc hiệu: Các tác nhân nói chung lây truyền tiếp xúc sinh dục gây thơng tổn đặc hiệu, bao gồm Neisseria gonorhoeae: Gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nớc ối, nhiễm lậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng vv Chlamydia trachomatis : Gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, bệnh hột xoài, hội chứng tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên Gardnerella vaginalis: Gây viêm âm đạo HIV: Gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) Trichomonas Vaginalis: Gây bệnh viêm âm đạo, niệu đạo Nấm Candida: Gây bệnh viêm âm hộ, âm đạo - Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: Mầm bệnh không gây thơng tổn đặc hiệu, tìm thấy cổ tử cung - âm đạo trạng thái bình thờng với số lợng ít, môi trờng âm đạo trạng thái không bình thờng tác nhân có hội gây nên tình trạng viêm nhiễm cổ tử cung-âm đạo mà 1.3.3 Yếu tố lan truyền Quan hệ tình dục: yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu Thầy thuốc gây nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệu làm thủ thuật sản phụ khoa Các yếu tố thể ngời bệnh bao gồm - Bị dị dạng sinh dục, mang dụng cụ tử cung - Bị khối u lành tính hay ác tính - Đái đờng, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch [13] -Toàn trạng suy kiệt, dinh dỡng -Môi trờng sống, nhà ở,nguồn nớc, ánh sáng, bụi -Tuổi tác -Sự thay đổi sinh lý :quan hƯ t×nh dơc, cã thai 1.4 Chẩn đoán * Lâm sàng Các tác nhân gây viêm âm đạo, cổ tử cung gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, biểu qua thời kỳ, giai đoạn khác Có tác nhân gây tổn thơng phận sinh dục, có tác nh©n võa g©y bƯnh ë bé phËn sinh dơc võa gây bệnh quan sinh dục Tuy nhiên, biểu phận sinh dục thờng gặp ngời bệnh thờng quan tâm Cũng nh hầu hết bệnh lý sản phụ khoa khác, viêm âm ®¹o, cỉ tư cung biĨu hiƯn b»ng triƯu chøng lâm sàng chính: Khí h, ngứa, viêm loét đau bụng dới Trong khí h viêm loét hai triÖu chøng quan träng nhÊt [6],[11],[26] - KhÝ h: Khi bị viêm, niêm mạc đờng sinh dục phản ứng lại tác nhân gây bệnh phản ứng viêm Khí h dịch viêm đờng sinh dục Số lợng, màu sắc mùi khí h khác phụ thuộc vào đặc điểm riêng tác nhân mức độ viêm - Ngứa, rát khó chịu quan hệ tình dục, hay - Viêm loét quan sinh dục: Biểu viêm đờng sinh dục lâm sàng tình trạng tấy đỏ, ngứa loét Các triệu chứng khác tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, có tác nhân gây viêm hầu hết quan hệ thống sinh dục, có tác nhân gây viêm số quan định Cùng với việc ứng dụng thành tựu y - sinh học đại, chẩn đoán nhiƠm khn ®êng sinh dơc díi hiƯn cã nhiỊu phơng pháp Cách phổ biến phân loại phơng pháp chẩn đoán gồm phơng pháp chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng Về lâm sàng có cách tiếp cận: Chẩn đoán theo nguyên chẩn đoán theo hội chứng Về cận lâm sàng có phơng pháp: Chẩn đoán VSV, chẩn đoán miễn dịch, chẩn đoán mô tế bào, chẩn đoán hình ảnh vv Mỗi phơng pháp có u điểm hạn chế riêng, có phạm vi ứng dụng khác [12],[16],[27] Phơng pháp chẩn đoán lâm sàng có u điểm tốn kém, dễ áp dụng nhng độ xác thấp, đạt khoảng 40 - 60% phụ thuộc nhiều vào kiến thức, kinh nghiệm thầy thuốc Tuy nhiên, chẩn đoán viêm âm đạo, cổ tử cung tuyến phải dựa vào lâm sàng Trong phơng pháp cận lâm sàng, phơng pháp chẩn đoán VSV có khả ứng dụng rộng rÃi, dễ chấp nhận giá thành có độ xác