Tổng quan
Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung
1.1.1 ¢m hé Âm hộ đợc cấu tạo gồm phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở bên trong
Phía trong, bên trong âm hộ có tuyến Bartholin và hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn tự nhiên của dịch âm đạo.
* Vị trí Âm đạo là một ống đi từ cổ tử cung tới âm môn (âm hộ) Âm đạo nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trớc trực tràng Âm đạo và tử cung thờng gấp theo một góc 90º Âm đạo dài khoảng 8 cm, chạy chếch ra trớc và xuống dới, tạo cùng với đờng ngang một góc 70º Âm đạo dẹt trớc sau, bình thờng thành trớc ép vào thành sau thành một khe có nhiều nếp gấp
- Mặt trớc âm đạo liên quan ở phía trên với bàng quang Các tổ chức liên kết ở giữa âm đạo và các tạng xung quanh tạo thành các vách (vách bàng quang - âm đạo, vách niệu đạo - âm đạo).
- Mặt sau chia ba đoạn: Đoạn trên liên quan với túi cùng Douglas và với vách trực tràng - âm đạo Đoạn giữa là nơi âm đạo chạy qua ho nh cơ nângành cơ nâng hậu môn Đoạn dới là nơi âm đạo tách xa khỏi trực tràng để di ra trớc.
- Bờ bên âm đạo liên quan với nền dây chằng rộng, ở đó có nhiều mạch máu.
- Đầu trên âm đạo dính vào tử cung, nh một cái chén úp vào mõm mè cổ tử cung, đờng bám của âm đạo vào cổ tử cung là một đờng chếch ra trớc, tạo thành túi cùng sau sâu 2 cm.
Chỗ dới âm đạo thông ra tiền đình Có màng trinh đậy lỗ âm đạo ở những phụ nữ cha quan hệ tình dục.
* Hình thể trong và cấu tạo: Âm đạo gồm 3 lớp:
Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu âm đạo – cổ tử cung [ ] cổ tử cung [ ]
- Lớp cơ trơn với thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu, các thớ cơ liên tiếp với lớp cơ ở cổ tử cung.
- Lớp niêm mạc: Niêm mạc âm đạo đợc đội lên thành thành 2 cột: Cột trớc và cột sau, khi hai thành ép lại thì hai cột đó nằm sát cạnh nhau Niêm mạc âm đạo thờng có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hởng của các nội tiết tố nữ và thờng hơi ẩm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung. Âm đạo đợc phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy) Các tế bào này chịu tác dụng của Estrogen buồng trứng và rụng lần lợt trong chu kỳ kinh nguyệt Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp iod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm
Hình 1.2 Các động mạch và tĩnh mạch chậu hông nữ [ ]
- Động mạch tách ra từ ba nguồn: Động mạch tử cung. Động mạch âm đạo dài, tách ở động mạch hạ vị, phân phối máu cho 2/3 dới âm đạo. Động mạch trực tràng dới.
- Tĩnh mạch rất nhiều, tụ thành những đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị.
- Bạch mạch đổ vào đờng bạch mạch của tử cung, vào hạch hạ vị, hạch cùng, hạch góc nhô [10],[14].
1.1.3 Cổ tử cung (phần trong âm đạo)
* Vị trí và liên quan
Gồm hai phần: Phần trên âm đạo, nằm trong ổ bụng và nằm ngoài phúc mạc, và phần trong âm đạo.
Phần trong âm đạo là đoạn dới cổ tử cung Cổ tử cung (CTC) ở phía sau dính vào 1/3 trên âm đạo, phía trớc dính vào 1/3 dới, nên phần trong âm đạo ở phía sau cao hơn phía trớc Phần trong âm đạo của CTC còn gọi là mõm mè
Mõm mè có lỗ cổ tử cung và hai môi Lúc cha đẻ, CTC trơn đều, lỗ tròn Sau khi đẻ, càng đẻ nhiều lần, cổ tử cung càng dẹt và rút ngắn lại [10], [14].
Cơ ở CTC gồm 3 lớp: Lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng
Lớp biểu mô lát tầng ở âm đạo phủ lên mặt ngoài cổ tử cung, do đó khi viêm âm đạo rất dễ dàng bị viêm cổ tử cung ống CTC đợc phủ bởi lớp biểu mô trụ gồm một hàng tế bào tuyến hình trụ, các tuyến luôn chế tiết chất nhầy cổ tử cung [10]
1.1.4 Tiết dịch sinh lý của âm đạo và cổ tử cung
* Chất nhầy cổ tử cung
Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tơng tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dơng xỉ Lợng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ 8 đến 15 của chu kỳ kinh nguyệt ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ tử cung rất nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho các tác nhân gây bệnh vào buồng tử cung.
Chất nhày cổ tử cung là loại dịch sinh lý:
- Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khi giao hợp.
- Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thờng.
- Không chứa bạch cầu đa nhân.
*Bong biểu mô âm đạo
Bình thờng môi trờng âm đạo là toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn (trừ nấm) Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlein Trữ lợng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen Biểu mô âm đạo bong nhiều làm cho khí h giống nh sữa, lợng ít, đặc, đục, bao gồm các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân.
Khí h là dịch không có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục
Trong cổ tử cung, âm đạo, tiền đình Khí h là lý do buộc ngời phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và hay bị coi thờng [13].
Khí h có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: Bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán đợc khí h và tìm ra đợc nguyên nhân.
Khái niệm và phân loại viêm nhiễm đờng sinh dục ở phụ nữ
Khái niệm nhiễm khuẩn đờng sinh dục do Hiệp hội sức khoẻ phụ nữ thế giới đa ra năm 1987, nay đợc sử dụng rộng rãi trên thế giới là một tập hợp gồm 3 nhóm bệnh [5],[8],[11].
- Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đờng tình dục: Giang mai, lậu, AIDS, nhiÔm Chlamydia trachomatis vv
- Các nhiễm khuẩn nội sinh do phát triển quá mức các vi sinh vật
(VSV) sống cộng sinh trong đờng sinh dục: Viêm âm đạo không đặc hiệu, nhiÔm nÊm candida.
- Các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đờng tình dục, nh thực hiện các kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ hoặc
KHHGĐ, từ môi trờng tự nhiên do thiếu vệ sinh vv
Nh vậy, nhiễm khuẩn đờng sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh và mầm bệnh khác nhau Có nhiều cách phân loại tuỳ theo các tiêu chí lựa chọn và mục đích tiếp cận Hiện nay đang phổ biến 4 cách phân loại nh sau:
- Theo cơ chế lây truyền: Gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đờng tình dục, các nhiễm khuẩn nội sinh và các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đờng tình dục Đây là cách phân loại phổ biến nhất hiện nay [3].
- Theo vị trí tổn thơng trên lâm sàng: Gồm nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới (từ âm hộ đến cổ tử cung) và nhiễm khuẩn đờng sinh dục trên (từ tử cung lên buồng trứng) [21].
- Theo căn nguyên gây bệnh: Viêm nhiễm do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng [16].
- Theo hình ảnh tế bào bệnh học: Viêm cấp và viêm mạn [25],[27].
Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục
Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn, đó là tơng quan, kết hợp của 3 yếu tố:
- Vật chủ :Cơ quan sinh dục nữ với các phơng tiện bảo vệ.
- Các tác nhân gây bệnh Vi khuẩn, Virus, Nấm
Bình thờng âm đạo dễ dàng tự chống lại các tác nhân gây bệnh bằng nhiều cơ chế Biểu mô niêm mạc âm đạo chứa nhiều glycogen Các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gãy glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó đợc chuyển đổi thành acid lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [51] (trực khuẩn Doderlein) duy trì pH âm đạo dới 5,5 không thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh phát triển Mặt khác ở niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có sẵn tính bảo vệ tự nhiên.
- Tác nhân gây nhiễm khuẩn đặc hiệu: Các tác nhân này nói chung lây truyền bằng tiếp xúc sinh dục và gây ra các thơng tổn đặc hiệu, bao gồm.
Neisseria gonorhoeae: Gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nớc ối, nhiễm lậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng vv
Chlamydia trachomatis : Gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, bệnh hột xoài, hội chứng đi tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên.
Gardnerella vaginalis: Gây viêm âm đạo.
HIV: Gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS).
Trichomonas Vaginalis: Gây bệnh viêm âm đạo, niệu đạo.
Nấm Candida: Gây bệnh viêm âm hộ, âm đạo.
- Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: Mầm bệnh không gây ra thơng tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung - âm đạo trong trạng thái bình thờng với số lợng ít, khi môi trờng âm đạo ở trạng thái không bình thờng các tác nhân này mới có cơ hội gây nên tình trạng viêm nhiễm cổ tử cung-âm đạo mà thôi
Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu.
Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa
Các yếu tố trong cơ thể ngời bệnh bao gồm
- Bị dị dạng sinh dục, mang dụng cụ tử cung.
- Bị các khối u lành tính hay ác tính
- Đái đờng, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch [13]
-Toàn trạng suy kiệt, dinh dỡng kém.
-Môi trờng sống, nhà ở,nguồn nớc, ánh sáng, bụi
-Sự thay đổi sinh lý :quan hệ tình dục, có thai
Chẩn đoán
Các tác nhân gây viêm âm đạo, cổ tử cung gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, biểu hiện qua các thời kỳ, giai đoạn khác nhau Có tác nhân chỉ gây tổn thơng ở bộ phận sinh dục, có tác nhân vừa gây bệnh ở bộ phận sinh dục vừa gây bệnh ngoài cơ quan sinh dục Tuy nhiên, biểu hiện tại bộ phận sinh dục thờng gặp nhất và ngời bệnh cũng thờng quan tâm nhất.
Cũng nh hầu hết các bệnh lý sản phụ khoa khác, viêm âm đạo, cổ tử cung biểu hiện bằng 4 triệu chứng lâm sàng chính: Khí h, ngứa, viêm loét và đau bụng dới Trong đó khí h và viêm loét là hai triệu chứng quan trọng nhất [6],[11],[26].
- Khí h: Khi bị viêm, niêm mạc đờng sinh dục phản ứng lại các tác nhân gây bệnh bằng phản ứng viêm Khí h chính là dịch viêm của đờng sinh dục Số lợng, màu sắc và mùi khí h khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm riêng của tác nhân và mức độ viêm
- Ngứa, rát khó chịu khi quan hệ tình dục, hay
- Viêm loét ở cơ quan sinh dục: Biểu hiện viêm đờng sinh dục trên lâm sàng là tình trạng tấy đỏ, ngứa và có thể loét Các triệu chứng này khác nhau tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, có tác nhân gây viêm hầu hết các cơ quan trong hệ thống sinh dục, có tác nhân chỉ gây viêm ở một số cơ quan nhất định.
Cùng với việc ứng dụng các thành tựu mới của y - sinh học hiện đại, chẩn đoán nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới hiện nay có nhiều phơng pháp. Cách phổ biến nhất trong phân loại các phơng pháp chẩn đoán hiện nay gồm các phơng pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng Về lâm sàng có 2 cách tiếp cận: Chẩn đoán theo căn nguyên và chẩn đoán theo hội chứng Về cận lâm sàng có các phơng pháp: Chẩn đoán VSV, chẩn đoán miễn dịch, chẩn đoán mô tế bào, chẩn đoán hình ảnh vv Mỗi phơng pháp có u điểm và hạn chế riêng, có phạm vi ứng dụng khác nhau [12],[16],[27].
Phơng pháp chẩn đoán lâm sàng có u điểm là ít tốn kém, dễ áp dụng nh- ng độ chính xác thấp, chỉ đạt khoảng 40 - 60% và phụ thuộc nhiều vào kiến thức, kinh nghiệm của thầy thuốc Tuy nhiên, đối với chẩn đoán viêm âm đạo, cổ tử cung hiện nay ở các tuyến vẫn phải dựa vào lâm sàng là chính.
Trong các phơng pháp cận lâm sàng, phơng pháp chẩn đoán VSV có khả năng ứng dụng rộng rãi, dễ chấp nhận về giá thành và có độ chính xác khá cao, khoảng trên 80% tuỳ từng phơng pháp cụ thể Ngoài ra phơng pháp này còn cho phép xác định loài, tình trạng kháng thuốc và tính nhạy cảm kháng sinh của các loài VSV gây bệnh Phơng pháp chẩn đoán miễn dịch thuận tiện, chính xác, thời gian nhanh và có thể áp dụng cho nhiều loại mầm bệnh nh: Vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng Hiện nay có một số “kit” thơng mại có thể tiến hành xét nghiệm hàng loạt ở công đồng với giá cả chấp nhận đợc nh các bộ kit chẩn đoán phát hiện Chlamydia trachomatis, HBsAg, giang mai vv Tuy nhiên, trong nhiều trờng hợp, phơng pháp chẩn đoán VSV và miễn dịch chỉ xác định đợc tình trạng hiện nhiễm hoặc đã tùng bị nhiễm VSV mà không thể xác định chắc chắn ngời đó có đang mắc bệnh hay không, tổn thơng thực thể ở bộ phận nào, mức độ ra sao Phơng pháp chẩn đoán tế bào học đợc xem là có độ chính xác cao nhất, thờng trên 80%, khi kết hợp với phơng pháp mô học có thể đạt tới 90 - 95%, nếu kết hợp thêm phơng pháp hoá mô - tế bào, độ chính xác có thể đạt tới 99% [17].
Về điều trị
Khó khăn chính trong điều trị nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở phụ nữ nớc ta hiện nay đã đợc một số tác giả đề cập đến bao gồm: Tính chất phức tạp của mô hình bệnh tật với đặc điểm tổn thơng nhiều cơ quan với nhiều loại căn nguyên cùng một lúc, sự kháng thuốc khá phổ biến của nhiều loài VSV, thờng phải điều trị nhiều ngày, kết hợp đặt thuốc tại chỗ với kháng sinh theo đờng uống, đờng tiêm, phần lớn phải điều trị cả chồng hoặc bạn tình mặc dù có thể không có triệu chứng cộng với những khó khăn trong chẩn đoán và giám sát, thói quen lạm dụng kháng sinh của ngời dân vv Vì vậy, điều trị cần tuân thủ các nguyên tắc sau đây [3],[5],[27].
- Cần chẩn đoán bệnh chắc chắn, xác định rõ căn nguyên.
- Điều trị đúng phác đồ, không quan hệ tình dục trong thời gian điều trị.
- Phải điều trị đồng thời cho cả chồng hay bạn tình mặc dù có thể không có triệu chứng.
- Phải theo dõi sau điều trị đúng kỳ hạn để đánh giá kết quả xem có cần duy trì điều trị thêm hay là khi hết các triệu chứng lâm sàng : ngứa, khí h
- Phải có biện pháp phòng bệnh tái phát.
Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở phụ nữ
Các yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ bao gồm các yếu tố về nơi ở nh khu vực dân c (thành thị - nông thôn), vùng địa lý (miền núi - đồng bằng), vùng sinh thái, các yếu tố về cá nhân nh: Tuổi, nghề nghiệp, học vấn, dân tộc, tôn giáo vv Yếu tố liên quan đến sinh đẻ, nạo hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai [37].
1.6.1 Nhóm yếu tố về nơi ở
Những vùng có điều kiện tự nhiên khác nhau sẽ có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau bởi các điều kiện khí hậu, thổ nhỡng, hệ động thực vật, dân c cùng các đặc trng khác trong môi trờng của một vùng địa lý nhất định luôn chi phối sự hình thành và duy trì bệnh tại nơi đó Sự khác nhau về địa d cũng sẽ dẫn đến sự khác nhau về đặc điểm sinh học và phong tục tập quán giữa những quần thể d©n chóng [30].
1.6.2 Nhóm yếu tố cá nhân
Tuổi và nghề nghiệp là những yếu tố có ảnh hởng mạnh nhất đến tình trạng viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ Nghiên cứu của Viện da liễu năm 1999 trên 1991 phụ nữ cho thấy những phụ nữ từ 20 tuổi trở lên có xu h- ớng mắc bệnh cao hơn những ngời dới 19 tuổi Đối với bệnh do Trichomonas vaginalis gây ra, phụ nữ độ tuổi từ 40 -
49 có tỷ lệ cao gấp 5 - 8 lần những phụ nữ ở độ tuổi dới 19 Phụ nữ 20 - 39 có tỷ lệ nhiễm nấm Candida sp, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung cao hơn các nhóm khác [30] Một nghiên cứu khác vào năm 1995 cho thấy các nhóm tuổi có sự nhiễm bệnh riêng biệt, các viêm âm đạo do vi khuẩn, Trichomonas vaginalis tăng lên theo tuổi Viêm cổ tử cung cao nhất trong độ tuổi 25 - 34 Viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu ở nhóm tuổi 45 - 55 [64].
Tiếp xúc nghề nghiệp co ảnh hởng rất rõ rệt tới sức khoẻ và bệnh tật Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thông qua các yếu tố có tính chất nghề nghiệp nh t thế và thời gian lao động, môi trờng tiếp xúc với tiếng ồn, bụi, hoá chất, nớc bẩn vv Các VSV từ môi trờng tự nhiên xâm nhập vào qua đờng âm đạo, vì vậy nghề nghiệp ảnh hởng càng rõ đến tỷ lệ và cơ cấu mắc. Một số nghiên có gần đây cho thấy với viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis và viêm cổ tử cung thì phụ nữ nông dân và cán bộ công chức nhà n- ớc có tỷ lệ nhiễm cao nhất, các viêm nhiễm tiểu khung thì lại có tỷ lệ cao ở nhóm phụ nữ nông dân và buôn bán nhỏ [32].
1.6.3 Nhóm yếu tố vệ sinh
Tắm và sử dụng và phòng trong tắm giặt, vệ sinh hàng ngày và vệ sinh kinh nguyệt là hình thức thực hiện vệ sinh cần thiết đối với phụ nữ
Nguồn nớc sinh hoạt, các công trình vệ sinh nh nhà tắm, nhà xí đều ảnh hởng đến nhhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở phụ nữ [6].
1.6.4 Sinh đẻ, nạo hút thai
Nghiên cứu của UNFPA năm 1995 [32] khi so sánh nhóm phụ nữ cha sinh với nhóm phụ nữ đã từng sinh 1 lần trở lên thấy các viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm cổ tử cung có thấp hơn chút ít, Tuy nhiên, trong số các phu nữ đã từng sinh thì những phụ nữ đã sinh từ 3 lần trở lên bị nhiễm nhiều hơn những phụ nữ mới sinh 1 - 2 lần hoặc cha có con (16% so với 4%) Đối với nhiễm Candida, những ngời cha sinh đẻ lại có tỷ lệ nhiễm cao hơn.
1.6.5 Các biện pháp tránh thai
Mối quan hệ giữa đặt dụng cụ tử cung và các vấn đề phụ khoa đã đợc nghiên cứu nhiều trên thế giới Một số nghiên cứu ở các nớc đang phát triển đã cho thấy những phụ nữ dùng dụng cụ tử cung có nguy cơ mắc bệnh phụ khoa cao hơn so với những phụ nữ không dùng biện pháp tránh thai hay các biện pháp tránh thai khác.
Uống thuôc tránh thai kéo dài cũng là một điều kiện thuận lợi để nguy cơ bị viêm nhiễm đờng sinh dục do thay đổi môi trờng và tiết dịch âm đạo.
Tìm hiểu và đánh giá đúng vai trò các yếu tố liên quan có ý nghĩa quan trọng trong thiết kế các các chơng trình phòng chống bệnh lây truyền qua đờng tình dục.
Các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới thờng gặp
1.7.1 Viêm âm hộ, âm đạo do nấm
* Đặc điểm vi sinh vật
- Nấm Candida Albicans gây 85% đến 90% viêm âm đạo do nấm Các chủng khác của Candida nh C glabrata và C tropicalis có thể gây những triệu chứng viêm âm hộ âm đạo và có khuynh hớng kháng thuốc
- Nấm candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế bào hạt men nảy chồi có kích thớc 3-5 mm [16]
- Candida là một loài nấm biến hình mà bình thờng tồn tại dới dạng men nhng trong những điều kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng bào tử [67].
- Ước tính khoảng 75% phụ nữ bị viêm âm hộ âm đạo do nấm ít nhất một lần trong đời [44] Khoảng 45% phụ nữ sẽ bị mắc từ 2 lần trở nên May mắn là rất ít ngời bị bệnh nấm mãn tính tái phát [50].
- Tỷ lệ mắc nấm âm đạo đã tăng đáng kể ở Anh, tỷ lệ dao động từ 28% đến 37% ở Mỹ, từ 1980 đến 1990, tỷ lệ mắc nấm âm đạo đã gần tăng gấp đôi. Thêm vào đó, tỷ lệ phần trăm của những chủng nấm không phải albicans cũng tăng lên Trong những năm 1970, tỷ lệ nấm không phải albicans khoảng 5% đến 10% và trong thập kỷ 80, tỷ lệ này từ 15 đến 25% [47].
- ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm nấm trong cộng đồng ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ là 6,6% trong đó tỷ lệ tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau là
Hà Nội 10%, Thái Nguyên 10,8%, Sơn La 3,6%, Đắc Lắc 10,5%, Hà Tĩnh 3,7%, Khánh Hòa 4,6%, Vũng Tàu 6,1% và Kiên Giang 3,2% [8].
- Tỷ lệ nhiễm nấm ở phụ nữ có thai là 54,3% theo Lê Thị Oanh, 40,2% theo Đinh Thị Hồng, 44,9% theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh và 50% theo Lê Lam Hơng, Cao Ngọc Thành [19],[20].
Các yếu tố nguy cơ: Trong trạng thái bình thờng, 15% phụ nữ có nấm trong âm đạo Thay đổi vi khuẩn và pH âm đạo có thể cho phép nấm phát triển và gây rối loạn.
- Thai nghén: Trong khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản và giải phóng nhiều glycogen Doderlein chuyển đổi glycogen thành acid lactic làm hạ pH âm đạo xuống 3,6 rất thuận lợi cho nấm men [13].
- Tránh thai nội tiết: Nhất là loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcg ethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan âm đạo và mất cân bằng vi khuẩn chí âm đạo [13] Nhng những công thức thuốc tránh thai hiện đại đã khắc phục đợc điều này.
- Các kháng sinh: Tiêu diệt các vi khuẩn ở âm đạo dẫn đến môi trờng âm đạo bị biến đổi, nấm dễ dàng phát triển.
- Các thuốc Corticoid và các hóa chất chống ung th làm giảm sức đề kháng của cơ thể Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi độ pH của âm đạo.
- Một số bệnh nh đái đờng, lao, ung th và tất cả các bệnh làm rối loạn nặng tình trạng toàn thân làm ngời bệnh dễ bị mắc nấm [13].
- Ngứa âm hộ ở các mức độ khác nhau, kèm theo bỏng rát.
- Khí h nhiều, tăng lên trớc lúc hành kinh.
- Đau khi giao hợp kèm theo cảm giác bỏng rát sau giao hợp.
- Đái khó, bỏng rát khi đái
- Âm hộ đỏ, phù nề, môi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ Khe giữa môi lớn, môi bé thờng có khe nứt, đau Tổn thơng đỏ có xu hớng lan ra nếp bẹn, mông, có thể thấy sần mụn nớc rải rác.
- Qua mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo đỏ, dễ chảy máu, có lớp bựa trắng bao phủ (nh sữa đông).
- Trong túi cùng sau, khí h rất nhiều giống nh chất bã đậu.
- Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét trợt [13].
- Soi tơi tìm nấm: Nhỏ nớc muối sinh lý vào khí h rồi soi dới kính hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có chồi hoặc không có chồi, kích thớc từ 3-6 àm và phải có ít nhất 3 bào tử nấm trong một vi trêng [18].
- Soi tơi với dung dịch KOH 5%: Lấy bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ dung dịch KOH 5% [9] Thành tế bào Candida kháng lại chất kiềm Khi nhỏ dung dịch KOH vào, tất cả các tế bào khác sẽ bị phá hủy, chỉ còn lại Candida [61]
- Điều trị trớc tiên là tại chỗ Luôn luôn sử dụng thuốc đặt âm đạo, mỡ bôi da vùng âm hộ, tầng sinh môn và mỡ bôi lên dơng vật bao quy đầu cho ng- ời chồng.
- NaHCO ¿ 3 ¿ ¿ ¿ dùng thụt vào âm đạo rửa làm thay đổi môi trờng.
- Các thuốc thuộc nhóm Imidazol có hiệu quả Thời gian điều trị 3 ngày đối với một số thuốc và 20 ngày đối với các loại thuốc khác [3].
Viên nén âm đạo Nystatin 100 000 đơn vị, đặt âm đạo buổi tối trong 20 ngày
Hoặc Gynopevary (Econazol) 150mg đặt âm đạo trong 3 ngày.
Hoặc Gynodaktarin (Miconazol) 400 mg đặt vào âm đạo duy nhất hoặc 3 ngày
- Phụ nữ có thai, điều trị tại chỗ là chủ yếu Đặt âm đạo mỗi ngày 1 viên Nystatin, Micodazol, Clotrimazol … trong 15 ngày [ trong 15 ngày [13],[26]
1.7.2 Viêm âm đạo do Trichomonas
* Đặc điểm vi sinh học
- Trichomonas là sinh vật đơn bào có roi hình ô van và hơi lớn hơn tế bào bạch cầu một chút Con ngời là vật chủ duy nhất của Trichomonas Sinh vật này a thích môi trờng mà độ pH = 5 hoặc hơi lớn hơn 1 chút [61].
- Trichomonas là một sinh vật kỵ khí có khả năng tạo ra hydro để kết hợp với oxy và tạo ra một môi trờng yếm khí [51].
- ở phụ nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu âm đạo và cổ tử cung nhng có thể gây viêm niệu đạo và bàng quang [61].
- Tỷ lệ nhiễm Trichomonas ở phụ nữ da đen đến khám về bệnh viêm âm đạo cao hơn, khoảng gấp 4 lần phụ nữ da trắng Tuổi cao lên không làm giảm nguy cơ mắc viêm âm đạo do Trichomonas, tuy nhiên, nhiễm trùng này thờng gặp ở những phụ nữ trẻ và khoảng 2/3 những phụ nữ đến khám là dới 30 tuổi.
Tỷ lệ mắc Trichomonas phân bố rộng rãi ở Châu Mỹ, nhng tỷ lệ mắc cao hơn ở miền Nam [47].
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Thời điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng4/2010 đến tháng 8/2010.
Đối tợng nghiên cứu
- Những bệnh nhân đợc chẩn đoán là nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới khi đến khám phụ khoa(chỉ lấy những bệnh nhân có viêm cổ tử cung- Âm đạo do :nấm, B vaginogis, Chlamydia, T Vaginalis, và một số VK thờng gặp khác).
- Đã có quan hệ tình dục.
- Những bệnh nhân đã cắt tử cung hoàn toàn.
- Lứa tuổi 48 tuổi.
- Ngời bệnh đang có kinh nguyệt.
- Ngời bệnh bị tâm thần.
- Những ngời đặt thuốc âm đạo từ 2 tuần trở lại đây.
- Những ngời bị viêm cổ tử cung- âm đạo không do cấc tác nhân gây bệnh đã nêu trên (ví dụ do dị ứng, do hoá chất, do các loại vi khuẩn, virus khác).
Phơng pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng.
- p: Tỷ lệ viêm âm đạo, cổ tử cung theo tác giả Trần Thị Chung Chiến
- ∆: Độ sai lệch có thể chấp nhận trong nghiên cứu là 10% (∆ = 0,1).
Từ công thức trên tính ra cỡ mẫu cần nghiên cứu khoảng 150 BN.
2.3.2 Các biến số nghiên cứu
Nghề nghiệp đang làm và nghề nghiệp của chồng.
Nơi ở: Thành thị, nông thôn.
Tiền sử sản khoa, phụ khoa đặc biệt là tiền sử viêm nhiễm
Biện pháp tránh thai đang dùng
Tiền sử bệnh tật: Đã điều trị viêm âm đạo mấy lần, do nguyên nhân gì
Triệu chứng ngứa âm hộ, âm đạo, triệu chứng ra khí h, bỏng rát âm đạo, khô âm đạo, giao hợp đau, đái buốt đái rắt.
* Khám lâm sàng: để phát hiện viêm âm đạo, viêm cổ tử cung
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đợc khám lâm sàng, đánh giá tình trạng viêm.
- Đi găng sạch cả hai tay.
- Kiểm tra âm hộ, tầng sinh môn và da quanh hậu môn tìm ban, loét sùi mào gà và sng tấy.
- Kiểm tra các môi và lỗ niệu đạo tìm tổn thơng hoặc tiết dịch tuyếnSkène và nắn tuyến Bartholin.
- Ghi lại kết quả quan sát màu sắc, mùi và đặc điểm của dịch tiết (nếu có) và lấy mẫu xét nghiệm.
Khám trong bằng mỏ vịt
Nhẹ nhàng đa mỏ vịt vào âm đạo, kiểm tra âm đạo xem có đỏ, tiết dịch, loét hoặc tổn thơng không Dùng tăm bông lấy mẫu dịch âm đạo để soi tơi trong dung dịch muối và KOH 10% (soi qua kính hiển vi).
Quan sát cổ tử cung và kiểm tra xem có gì bất thờng nh cổ tử cung đỏ t- ơi và dễ chảy máu hoặc mủ nhày trong lỗ cổ tử cung cần lấy mẫu trong cổ tử cung để nhuôm Gram nếu có mủ nhầy hoặc cổ tử cung dễ chảy máu.
Khám trong bằng hai tay
Sờ nắn thật nhẹ nhàng các thành âm đạo, cổ tử cung, tử cung và phần phụ để tìm nhạy cảm đau của phần trên bộ phận sinh dục trong viêm tiểu khung.
Nội dung đánh giá tình trạng viêm nhiễm trên lâm sàng
- Biểu hiện ở âm hộ: Viêm đỏ, loét, khác.
- Biểu hiện ở âm đạo: Bình thờng, viêm loét, u nhú, khác.
- Khí h: Thuần nhất, nh bột, xanh mủ, vàng
- Số lợng dịch âm đạo: Nhiều, vừa, ít.
- Cổ tử cung: Bình thờng, viêm loét, lộ tuyến, khác.
- Kích thớc tử cung: Bình thờng, to, dính đau,
* Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh vật
Xét nghiệm vi sinh vật nhằm xác định sự có mặt của các vi sinh vật gây bệnh Các kỹ thuật tiến hành bao gồm
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm
Dùng 2 tăm bông vô khuẩn lấy bệnh phẩm ở các vị trí khác nhau: Cùng đồ sau, lỗ cổ tử cung và dịch âm đạo, đợc dàn làm tiêu bản nhuộm Gram (nếu nghi ngờ, lấy dịch tại vết loét nhuộm Fontana), sau đó chính tăm bông này dùng để làm nghiệm pháp Sniff, một dàn tiêu bản soi tơi để tìm Trichomonas vaginalis, nấm Candida sp, vi khuẩn, các tế bào viêm và tế bào biểu mô âm đạo.
Các kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp
- Đo pH: Sau khi đặt mỏ vịt, áp giấy quỳ vào thành âm đạo rồi so sánh đối chiếu với màu chuẩn để xác định độ PH.
- Làm test Sniff: Lấy dịch ở cùng đồ sau bằng que tăm bông phết lên phiến kính, nhỏ dung dịch KOH 10% (khoảng 1 ml), trộn đều, ngửi ngay, nếu có mùi cá ơn là (+), nghiệm pháp Sniff có giá trị chẩn đoắn định hớng viêm âm đạo do G Vaginalis.
- Kỹ thuật soi tơi đánh giá tình trạng viêm và phát hiện nấm, trùng roi: Dịch âm đạo đợc lấy bằng tăm bông ở cùng đồ sau, dàn đều lên lam kính có nhỏ sẵn một giọt nớc muối sinh lý, đậy lamen rồi soi lên kính hiển vi ở vật kính 40 tìm bạch cầu, sợi nấm Candida sp, tế bào dính(Clue cell) chứa G. Vaginalis và T Vaginalis Tiêu chuẩn xác định dơng tính:
+ Tình trạng viêm: Thấy bạch cầu đa nhân
Số lợng bạch cầu < 5 BC/vi trờng: (+).
Số lợng bạch cầu 5 – cổ tử cung [ ] 10 BC/vi trờng: (++).
Số lợng bạch cầu >10 BC/vi trờng: (+++).
+ Trichomonas vaginalis (+): Đơn bào hình quả mơ, di động rõ.
+ Nấm Candida sp (+): Tế bào nấm hình bầu dục hoặc tròn, có trồi.
- Kỹ thuật tiêu bản Gram đánh giá hiện trạng vi khuẩn chí đờng sinh dục: Dịch âm đạo đợc lấy bằng tăm bông thứ 2 cùng với dịch làm tiêu bản soi tơi, dàn đều lên lam kính, để khô tự nhiên, sau đó nhuôm Gram, soi kính hiển vi víi vËt kÝnh dÇu
Các tiêu chí đánh giá
+ Tế bào dính có G.vaginalis Nếu có trên 20% tế bào bong trở thành tế bào dính cho định hớng chẩn đoán G vaginalis.
+ Cầu khuẩn lậu và một số vi khuẩn đặc biệt khác.
+ Ngoài ra còn phát hiện thêm sợi nấm Candida sp và T vaginalis.
- Kỹ thuật thử test Clamydia trachomatis: Test chẩn đoán của hãng Ameritex (Mỹ), kỹ thuật lấy bệnh phẩm, qui trình thử và đọc hớng dẫn theo h- ớng dẫn của hãng.
* Theo dõi và điều trị Điều trị viêm nhiễm đờng sinh dục dới theo nguyên nhân
- Viêm âm đạo do nấm Candida albican
Rửa vệ sinh âm hộ bằng nớc xà phòng kiềm.
Đặt âm đạo: Canesten 100mg (Chlotrimazol) 1 viên/ ngày trong
Nystatin 100 000 UI , ngày 1 viên trong 10 ngày.
Kiêng giao hợp hoặc dùng bao cao su trong thời gian điều trị và
Điều trị cho chồng ( hoặc bạn tình): Sporal 100mg 2 viên/ ngày trong 3 ngày.
- Viêm âm đạo do G vaginalis
Đặt âm đao Flagyl 500mg 1 viên/ ngày trong 10 ngày.
Kiêng giao hợp trong thời gian điều trị.
Điều trị cho chồng: Liều uống duy nhất 1g Flagyl.
- Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis
Nh điều trị viêm âm đạo do G vaginalis.
- Viêm âm đạo do B vaginosis
Đặt âm đạo: Chlotrimazol 100mg 1 viên/ ngày trong 10 ngày hoặc Flagyl 500mg 1 viên/ ngày trong 10 ngày.
Kiêng giao hợp trong thời gian điều trị.
Điều trị cho chồng: Uống 2g Flagyl liều duy nhất.
- Viêm cổ tử cung do Chlamydia
Azythromicin 250mg uống liều duy nhất 4 viên.
Kiêng giao hợp trong thời gian điều trị.
Điều trị cho chồng nh liều trên.
- Trong trờng hợp nhiễm hai loại: Sẽ có đờng dùng và cách dùng phù hợp Ví dụ: nấm Candida kết hợp với Chlamydia dùng uống Azithromycin và đặt Canesten hay Nistatin vv
* Tiêu chuẩn xác định một trờng hợp mắc bệnh và khỏi bệnh
Tiêu chuẩn xác định một trờng hợp mắc bệnh
- Lâm sàng: Triệu chứng đặc hiệu viêm nhiễm.
- Xét nghiệm VSV: Tìm thấy căn nguyên gây bệnh.
Tiêu chuẩn theo dõi đánh giá kết qủa điều trị
khỏi bệnh: Hết các triệu chứng cơ năng, hết khí h, hết các biểu hiện sng, tấy, đỏ, trợt, loét, trên tiêu bản soi tơi và tiêu bản nhuộm Gram sạch, không tìm thấy tác nhân gây bệnh.
Đỡ: Giảm về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm thấy số lợng tác nhân giảm đi Với trờng hợp bị phối hợp chỉ cần giảm một loại tác nhân cũng coi là đỡ.
Thất bại: Triệu chứng lâm sàng không thay đổi hoặc giảm khi điều trị, hết điều trị triệu chứng lại tăng lên, xét nghiệm lại kết quả nh cũ.
Xử lý số liệu
Các só liệu đợc xử lý thống kê theo thuật toán thống kê y học trên máy tính bằng phần mềm SPSS – cổ tử cung [ ] 16.0.
Biểu diễn tỷ lệ phần trăm bằng (%).
Vấn đề đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đợc xem xét và thông qua tại Hội đồng thông qua đề cơng của bộ môn Phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội.
Nghiên cứu đợc sự cho phép của Ban giám đốc, Ban chấp hành Đảng
Uỷ, Khoa khám bệnh, khoa phụ khoa Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hoá.
Tất cả các bệnh nhân đợc tự nguyện tham gia và đợc giữ bí mật riêng t và bệnh tật.
Tất cả các nội dung của nghiên cứu không đợc công bố trên bất cứ ph- ơng tiện thông tin nào làm phơng hại đến bí mật riêng t của ngời bệnh.
Nghiên cứu chỉ với mục đích chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, không nhằm mục đích nào khác.
Kết quả nghiên cứu
Phân bố theo địa d
Biểu đồ 3.1 Phân bố nơi ở NhËn xÐt:
- Số BN ở nông thôn là nhiều nhất (88 chiếm 58,7%).
- Số BN ở miền núi là ít nhất (17 chiếm 11,3%).
Phân bố nghề nghiệp
Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp
- Số BN có nghề nghiệp là nội trợ chiếm tỷ lệ cao nhất (63 BN chiếm tỷ lệ 42%).
- Số BN Nghề nghiêp Công nhân chiếm tỷ lệ thấp nhât 7 BN chiếm 4,7%.
Sè lÇn sinh con
Bảng 3.3 Số lần sinh con
Số lần sinh con n Tỷ lệ %
Thành phố Nông thôn Miền núi
- Số BN đã sinh ≥ 3 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (67 BN chiếm 44,7%).
- Số BN cha có con là ít nhất (14 BN chiếm tỷ lệ 9,3%).
Tiền sử điều trị viêm nhiếm đờng sinh dục dới
Biểu đồ 3.2 Tiền sử viêm nhiễm đờng sinh dục dới Nhận xét: Tổng số 150 BN trong nhóm nghiên cứu có
- 63 BN cha có tiền sử viêm nhiễm đờng sinh dục dới chiếm 42,0%.
- 52 BN đã điều trị 1 lần chiếm tỷ lệ 34,7%.
- 35 BN điều trị từ 2 lần trở lên, chiếm tỷ lệ 23,3%.
Tiền sử nạo hút thai
Bảng 3.4 Tiền sử nạo hút thai
Số lần nạo hút thai n Tỷ lệ %
Số BN cha nạo hút thai lần nào là 34 BN chiếm 22,6%.
Ch a điều trị Điều trị 1 lần Điều trị ≥ 2 lần
Số BN nạo hút thai 1 lần là 37 chiếm 24,7%.
Số BN đã nạo hút thai từ 2 lần trở lên là 79 chiếm 52,7% Trong đó có
BN đã nạo hút nhiều lần nhât là 4 lần.
Các biện pháp tránh thai
Bảng 3.5 Biện pháp tránh thai
Biện pháp tránh thai n Tỷ lệ %
Nhóm BN có biện pháp tránh thai là đặt dụng cụ tử cung có tỷ lệ cao nhất 94 BN chiếm tỷ lệ 62,7%.
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng
Khí h khác bao gồm: khí h nh mủ, vàng - xanh có bọt, khí h lẫn máu.
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm khí h
Khí h trắng nh bột chiếm tỷ lệ cao nhất.
Bảng 3.7 Tình trạng viêm đờng sinh dục dới qua thăm khám lâm sàng
Lâm sàng Số lợng Tỷ lệ %
Viêm kết hợp ÂĐ - CTC 27 18,0
Viêm kết hợp ÂH - ÂĐ - CTC 23 15,3
- Trong 150 BN nghiên cứu: có 33,3% viêm kết hợp Trong đó viêm kết hợp ÂĐ - CTC là 18,0% và 15,3% là viêm kết hợp ÂH - ÂĐ - CTC.
- Viêm âm đạo có tỷ lệ cao nhất là 47,4%
Khí h bột vàng, xanh có bọt
Đặc điểm cận lâm sàng
Biểu đồ 3.4 Độ pH NhËn xÐt: o Số BN có ph âm đạo > 4,5 là 126 BN chiếm 84%. o Số BN có ph ≤ 4,5 là 24 chiếm 16%. o ph trung bình của nhóm nghiên cứu là
Biểu đồ 3.5 Test Sniff NhËn xÐt:
Có 27 BN có test Sniff dơng tính chiếm 18%.
Bảng 3.8 Nguyên nhân gây bệnh
Phối hợp hai loại vi khuẩn 43 28,7
- Các vi khuẩn khác trong nghiên cứu bao gồm: Trực khuẩn Gram (-), cÇu khuÈn Gram (+).
- Tỷ lệ nhiễm đồng thời hai tác nhân gây bệnh là 43 BN chiếm 28,6%.
3.3.4 Các yếu tố liên quan
Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa triệu chứng ngứa và tình trạng nhiễm nấm đ- êng sinh dôc díi NhËn xÐt:
Có 51% BN có triệu chứng ngứa âm hộ bị nhiễm nấm, chỉ có 3,2% BN không có triệu chứng ngứa âm hộ bị nhiễm nấm.
Bảng 3.9 Liên quan giữa viêm cổ tử cung và nhiễm Chlamydia
Có nhiễm nấm Không nhiễm nấm
Trong nghiên cứu này chúng tôi không tìm thấy mối liên qua có ý nghĩa thống kê giữa viêm CTC và nhiễm Chlamydia với p > 0,05.
Bảng 3.10 Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo nhóm tuổi
Nguyên nhân < 20 21 – cổ tử cung [ ]
Nhận xét: Bệnh tập trung vào 2 nhóm tuổi từ 20 đến 40.
Bảng 3.11 Liên quan giữa phân bố địa d và nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân Thành phố Nông thôn miền núi Tổng số
Nhóm BN ở thành thị có tỷ lệ nhiễm nấm Candida cao nhất 14/31. Nhóm BN ở nông thôn có tỷ lệ nhiễm các vi khuẩn khác cao nhất 62/96.
Bảng 3.12 Liên quan giữa nghề nghiệp với nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân Trí thức công nh©n
Làm ruộng Nội trợ Tổng số
Nhóm BN là trí thức có tỷ lệ nhiễm nấm Candida cao nhất 17/31.
Nhóm BN làm ruộng có tỷ lệ nhiễm các vi khuẩn khác cao nhất 42/96.
Bảng 3.13 Tỷ lệ nhiễm đồng thời 2 tác nhân gây bệnh
Nguyên nhân Nấm Bacterial Trichomonas Chlamydia VK
- Trong số 31 BN nhiễm nấm Candida có 9,7% kết hợp nhiễm chlamydia, 16,1% nhiễm kết hợp với các vi khuẩn khác, không có trờng hợp nào kết hơpnhiễm với B.vaginolis và với Trichomonas.
- Trong 8 BN nhiễm B vaginosis có 25% kết hợp với nhiễm các vi khuẩn khác.
- Trong số 7 BN nhiễm Trichomonas có28,6 BN nhiễm kết hợp với các vi khuẩn khác.
Kết quả điều trị
Bảng 3.14 Kết quả điều trị theo nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân Khỏi Đỡ Thất bại Tổng số
Tỷ lệ khỏi sau 1 đợt điều trị là:
Bàn luận
Đặc điểm chung
Tuổi là đặc trng quan trọng nhất Nhìn chung các lứa tuổi khác nhau có những nguy cơ về mặt sinh học, xã hội khác nhau.
Qua bảng 3.1 trình bày kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các nhóm tuổi Nhóm 21 đến 30 tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất (65 BN chiếm 43,3%), Sau đó là nhóm 32 đến 40 tuổi
(58 BN chiếm tỷ lệ 38,7%) Xu hớng thay đổi tỷ lệ viêm đờng sinh dục dới ở phụ nữ theo hình chữ U viết ngợc Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với một số nghiên cứu gần đây nh Phạm Bá Nha [22], Đinh Thị Hồng [17], Lê Thanh Sơn [28] Có thể giải thích lứa tuổi 21 - 30 có tỷ lệ mắc cao hơn là do lứa tuổi này có tần số quan hệ tình dục cao hơn các lứa tuổi khác, tỷ lệ nạo hút thai cũng cao hơn nhóm khác, đồng thời đây là lứa tuổi lao động chính, thờng xuyên tiếp xúc với với các yếu tố ô nhiễm của môi trờng lao động, trong khi hiểu biết về các biện pháp phòng tránh nhóm tuổi này không cao hơn các nhóm khác.
Qua biểu đồ 3.1 ta thấy tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở nông thôn cao hơn ở thành thị 58,7% so với 30%, sự khác biệt nay có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Có thể giải thích có sự khác biệt này là do điều kiện tự nhiên, xã hội khác nhau sẽ có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau bởi các điều kiện khí hậu, thổ nhỡng, hệ động thực vật, dân c cùng các tính chất khác trong môi trờng của một vùng địa lý nhất định luôn chi phối sự hình thành và duy trì bệnh tại nơi đó Sự khác nhau về địa d cũng dẫn đến sự khác nhau về phong tục tập quán giữa các quần thể dân chúng ở nông thôn, tình trạng dân trí thấp, thiếu dinh dỡng, thiếu nớc sạch, thiếu dịch vụ y tế, tình trạng ô nhiễm môi trờng, tỷ lệ hộ đợc sử dụng nớc sạch, có nhà tắm đảm bảo kín đáo, hố xí hợp vệ sinh còn thấp, trong khi tình trạng nguồn nớc kếm chất lợng, hố xí không đảm bảo vệ sinh có ảnh hởng rõ rệt đến nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở Việt Nam trong thời kỳ quá độ dân số, tuy mức sinh đã giảm nhng tỷ lệ nạo hút thai còn cao, mà sinh đẻ và nạo hút thai là những yếu tố ảnh hởng rõ rệt đến viêm nhiễm đ]ơngf sinh dục dới Bên cạnh đó sự thiếu hiểu biết, những quan niệm sai lầm về dự phòng và điều trị các bệnh lây truyền qua đờng tình dục còn khá phổ biến ở nớc ta Các dịch vụ phòng chống các bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục cho phụ nữ, nhất là các dịch vụ có chất lợng còn thiếu, những ngời mắc bệnh ít có cơ hội đợc chữa sớm, đúng phơng pháp, bệnh dễ trở thành mãn tính vv là những yếu tố ảnh hởng xấu đến tình trạng sức khoẻ và bệnh tật nói chung, viêm nhiễm đờng sinh dục nói riêng Tỷ lệ này cũng phù hợp với tỷ lệ của Lê Thanh Sơn [28], Nhóm phụ nữ ở nông thôn là 85,01%
4.1.3 Nghề nghiêp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tiếp xúc nghề nghiệp có ảnh hởng rất rõ đến sức khoẻ, mô hình bệnh tật và tử vong Nhiễm khuẩn đờng sinh sản dới ở phụ nữ là tập hợp các bệnh có tính chất xã hội, vì vậy nghề nghiệp ảnh hởng rõ rệt đến tỷ lệ và cơ cấu mắc Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trình bày ở bảng 3.2 Qua đây ta thấy nhóm phụ nữ nghề nghiệp nội trợ có tỷ lệ mắc cao nhất, thứ hai là trí thức, thứ ba là làm ruộng và tỷ lệ thấp nhất là nghề nghiệp công nhân, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Có thể giải thích nhóm phụ nữ nội trợ có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là do:
- Điều kiện lao động của họ thờng xuyên phải tiếp xúc với các loại nớc bẩn, hoá chất.
- ít đợc tiếp cận các dịch vụ t vấn, khám chữa bệnh, hiểu biết về cách phòng bệnh cũng hạn chế.
Tiếp xúc nghề nghiệp có ảnh hởng rõ rệt đến sức khỏe, mô hình bệnh tật và tử vong Viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ là tập hợp nhiều bệnh có tính chất xã hội, vì vậy, nghề nghiệp ảnh hởng càng rõ rệt đến tỷ lệ và cơ cấu mắc Điều này đã có một số nghiên cứu đề cập đến [20],[28],[30] Những phát hiện về sự khác nhau của tỷ lệ mắc bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới, giữa các khu vực, độ tuổi và nghề nghiệp cung cấp những cơ sở khoa học trong việc lựa chọn đối tợng u tiên để can thiệp Qua đây ta thấy trong điều kiện còn hạn chế về nguồn lực thì việc lựa chọn nhóm đối tợng u tiên nên tập trung vào các nhóm đối tợng là phụ nữ nông thôn, vùng sâu, vùng xa.
Do chị em phụ nữ ngay từ khi còn trẻ đến khi có tuổi không đợc học,không đợc trang bị những kiến thức cần thiết về các bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục, cả ở trờng phổ thông cũng nh ở cộng đồng mà họ sống, chỉ có một số ít phụ nữ có khả năng tiếp cận đợc với nguồn thông tin này.
Do phong tục tập quán của ngời Việt Nam, các thông tin về bệnh viêm đờng sinh dục cũng nh các thông tin về tình dục ở Việt Nam đợc coi là “thầm kín” và “nhạy cảm” mọi ngời thờng ngần ngại khi đề cập đến vấn đề này Trên thực tế viêm nhiễm đờng sinh dục cũng cha đợc nghành Y tế và các thông tin đại chúng chú ý đến một cách đúng mức Nếu nói đến tiêm chủng mở rộng cho trẻ em hay nói đến các biện pháp KHHGĐ thì nhiều ngời biết nhng nói đến bệnh viêm đờng sinh dục thì ít ngời kể cả những ngời có khả năng tiếp cận thờng xuyên với thông tin đại chúng
Bàn luận về đặc điểm tiền sử
4.2.1 Sinh đẻ và nạo hút thai
Kết quả bảng 3.3 và bảng 3.4 cho thấy sinh đẻ và nạo hút thai có ảnh h- ởng rõ rệt đến tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới Những phụ nữ đã từng sinh trên 3 lần có nguy cơ bị viêm đờng sinh dục dới cao hơn nhiều những phụ nữ cha sinh hoặc sinh một lần Nạo hút thai trên hai lần làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm đờng sinh dục dới so với nhóm cha nạo hút thai hoặc mới chỉ nạo hút thai 1 lần.
Về mặt lý thuyết, sinh đẻ, thực hiện các thăm khám hay thủ thuật ở vùng âm hộ, âm đạo, thực hiện các biện pháp kế hoạch hoá gia đình nh nạo hút thai, đặt dụng cụ tử cung, dùng bao cao su có ảnh hởng trực tiếp đến viêm đờng sinh dục dới Các vi sinh vật xâm nhập qua đờng âm đạo qua thời kỳ thai nghén, chuyển dạ và sau đẻ gây nhiễm khuẩn đờng sinh dục và thai nhi Chảy máu, thiếu máu, sức khoẻ ngời mẹ yếu làm nhiễm khuẩn dễ dàng phát triển. Khi thăm khám, thủ thuật tại khu vực âm hộ, âm đạo trang thiết bị không đảm bảo vô trùng, tay cán bộ y tế không đợc rửa sạch vv đã đa các loại mầm bệnh vào cơ quan sinh dục phụ nữ, thậm chí làm lây chéo từ ngời này sang ngời khác.
Kết quả nghiên cứu một lần nữa khẳng định việc tiến hành các thủ thuật vào cơ quan sinh dục là một nguy cơ đối với các bệnh viêm đờng sinh dục dới. Phát hiện này cảnh báo về nguy cơ mắc bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới do quá trình vô trùng cha tốt trong việc đỡ đẻ, nạo hút thai, đặc biệt tại các tuyến y tế tuyến huyện đến các trạm y tế xã, nơi mà điều kiện vô trùng còn gặp nhiều khó khăn.
4.2.2 Liên quan giữa các biện pháp tránh thai và nhiễm khuẩn đờng sinh dôc díi
Mối quan hệ giữa đặt dụng cụ tử cung và các vấn đề phụ khoa đã đợc nghiên cứu nhiều trên thế giới Một số nghiên cứu ở các nớc đang phát triển đã cho thấy những phụ nữ dùng dụng cụ tử cung có nguy cơ mắc bệnh phụ khoa cao hơn so với những phụ nữ không dùng biện pháp tránh thai hay các biện pháp tránh thai khác[49], [64] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.5 ta thấy nhóm BN dùng biện pháp tránh thai là đặt dụng cụ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là dùng bao cao su Tỷ lệ này cũng phù hợp với các tác giả Hoàng Ngọc Hiển [16], Hong S [48].
Sử dụng các biện pháp tránh thai nh đặt dụng cụ tử cung, bao cao su ảnh hởng đến viêm đờng sinh dục dới theo hai hớng Một mặt nó giúp cho việc phòng ngừa các bệnh lây qua đờng tình dục (bao cao su), ngợc lại dụng cụ tử cung có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đờng sinh dục [3], [12], [21], [26]. ảnh hởng của sinh đẻ đến nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới đã đợc nghiên cứu, còn ảnh hởng của các biện pháp tránh thai chỉ gần đây mới đợc chú ý. Những nghiên cứu ở nớc ta về nhiễm khuẩn đờng sinh dục những năm gần đây đều khẳng định có ảnh hởng rõ rệt của sinh đẻ, nạo hút thai và các biện pháp tránh thai đến nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn dờng sinh dục.
Phần lớn các tác giả đều thừa nhận dụng cụ tử cung có làm tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục Dụng cụ tử cung gây viêm nhiễm chủ yếu trong 3 tuần đầu kể từ sau ngày đặt, sau đó phần lớn đợc điều trị Qua đây cũng thấy rằng kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung và dự phòng bằng kháng sinh sau đặt dụng cụ tử cung đem lại kết quả tốt Đồng thời cũng khẳng định đợc sinh đẻ ít, chăm sóc trớc, trong và sau khi sinh tốt, giảm nạo hút thai sẽ góp phần quan trọng vào việc giảm các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục.
Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm đến nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới
Theo Nguyễn Thị Lan Hơng, Đinh Thị Hồng, Lê Thanh Sơn thấy có sự liên quan giữa triệu chứng ra khí h và viêm trên lâm sàng Khí h là một triệu chứng có tính chất gợi ý và là triệu chứng thờng để BN đến khám trong nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới.
Theo kết quả bảng 3.6 chúng tôi có 95 BN có triệu chứng ra khí h chiếm tỷ lệ 63,3%, trong đó khí h trắng nh bột là 49 và các khí h khác là 46.
Tỷ lệ ra khí h nh bột có 42% BN mắc nấm Candida nh vậy kết quả của chúng tôi khác với tỷ lệ của Đinh Thị Hồng là 83,3%.
Theo Đinh Thị Hồng [17], có 69,5% BN ra khí h đợc phát hiện có viêm đờng sinh dục dới, có 50% BN không có khí h đợc phát hiện có viêm đờng sinh dục dới Và kết quả nghiên cứu của Đinh Thị Hồng 134 BN viêm đờng sinh dôc díi cã 114 BN cã ra khÝ h.
Triệu chứng ngứa là triệu chứng có ý nghĩa trong nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới Theo Lê Thanh Sơn có 76,7% BN viêm đờng sinh dục có triệu chứng ngứa âm hộ, theo Đinh Thị Hồng có 93,6% BN có ngứa âm hộ bị viêm đờng sinh dục dới.
Bảng 3.6 ta thấy có 36,6% BN viêm đờng sinh dục dới có ngứa âm hộ, 63,4% không ngứa âm hộ Kết quả này cho thấy việc thăm khám phụ khoa để phát hiện nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới là rất cần thiết Qua biểu đồ 3.6 ta thấy có 51% BN có triệu chứng ngứa âm hộ bị nhiễm nấm, chỉ có 3,2% BN không có triệu chứng ngứa âm hộ bị nhiễm nấm Nh vậy triệu chứng ngứa âm hộ là triệu chứng gợi ý cho ta nghĩ đến viêm đờng sinh dục dới do nấm.
4.3.3 Liên quan giữa nhiễm Chlamydia và viêm cổ tử cung
Theo kết quả bảng 3.9 ta thấy trong 8 BN nhiễm Chlamdia chỉ có 2 BN có viêm cổ tử cung 25%, kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của ĐinhThị Hồng [17] tỷ lệ này là 21%, theo D Heather Watls, chỉ có 25% phụ nữ nhiễm Chlamydia có biểu hiện viêm cổ tử cung [38].
Theo Benjamin, 88% phụ nữ nhiễm Chlamydia có biểu hiện viêm cổ tử cung [46], nhng cũng có nghiên cứu cho rằng viêm cổ tử cung không phải là một dấu hiệu có ý nghĩa đối với Chlamydia [71].
Các hình thái nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới
Tỷ lệ viêm âm hộ trong nhóm nghiên cứu là 8% Tất cả các trờng hợp này đều có kết hợp với viêm âm đạo, không gặp viêm âm hộ đơn thuần trong nghiên cứu Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của tác giả Dơng Thị C- ơng là viêm âm hộ đơn thuần rất hiếm gặp, thờng do viêm âm đạo, ra khí h nhiều gây bội nhiễm ở âm hộ và có biểu hiện viêm âm hộ [12] Kết quả này cũng phù hợp với tác giả Phạm Bá Nha là 5,7% [22].
Trong các hình thái viêm đờng sinh dục dới của các đối tợng nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ viêm âm đao là cao nhất 71 BN chiếm 47,4%, theo Đinh Thị Hồng tỷ lệ này là 57%, 59,3% là tỷ lệ của Nguyễn Thị Ngọc Khanh
4.4.1 Viêm âm đạo do nấm Candida
Nấm Candida sp là một tác nhân phổ biến gâ viêm đờng sinh dục dới ở phụ nữ trên thế giới cũng nh ở Việt Nam Những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu và công bố rất khác nhau Một số nghiên cứu ở châu Âu và bắc Mỹ cho biết tỷ lệ nhiễm từ 13,8 đến 23,9% [37],[52],[58],[57] ở châu Phi tỷ lệ mắc còn cao hơn, có tác giả cho biết tỷ lệ nhiễm tới 28,1% thậm chí tới 32,6% [46],[53],[58],[59] Một số nghiên cứu ở châu á gần đây cho biết tỷ lệ nhiễm nấm Candida sp thấp hơn, dao động từ 5,2 đến 15,0% [64],[71],[72]. ở Việt Nam, theo điều tra của Lê Thị Oanh ở 5 tỉnh đồng bằng sông Hông và Bắc Trung Bộ (2001) công bố tỷ lệ mhiễm trong khoảng 14,7 đến 39,9% [23] Một nghiên cứu khác của tác giả Hoàng Ngọc Hiển ở Hà Nam và ngoại thành Hà Nội (1999) công bố tỷ lệ từ 7,47 đến 28,7% [16] Nghiên cứu của Phạm Bá Nha (37,8%) [22] Bằng kỹ thuật nuôi cấy Trần Văn Dịp cho biết các loài Candida sp ở Việt Nam không có sự khác biệt so với các tài liệu kinh ®iÓn.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ nhiễm nấm Candida qua xét nghiệm vi sinh vật là 20,7% (Bảng 3.8), kết quả này nằm trong giới hạn chung mà một số tác giả đã công bố Chúng tôi cho rằng tỷ lệ nhiễm nấm
Candida ở nhóm nghiên cứu có thể còn cao hơn do việc xác định nấm chỉ dựa vào soi tơi và tiêu bản nhuộm Gram, chắc chắn còn bỏ sót một số lợng nhất định Theo Đinh Thị Hồng nghiên cứu 80 BN cấy nấm dơng tính thì có tới 61,25 soi tơi không tìm thấy [17] Qua bảng 3.13 ta thấy tỷ lệ nấm Candida phối hợp với các vi khuẩn khác là 25,8%.
So với kết quả nghiên cứu từ nhiều năm nay, tỷ lệ nhiễm nấm Candida thay đổi đáng kể vì đã có nhiều thuốc kháng nấm có tác dụng tốt đợc sử dụng, mặc dù vẫn còn tỷ lệ tái phát sau điều trị.
4.4.2 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis
Tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,7%, trong số này không có trờng hợp nào nhiễm Trichomonas vaginalis kết hợp với nấm Candida.
Theo Phạm văn Hiển (1999) cho thấy tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis ở gái mại dâm là 28%, ở phụ nữ làm tiếp viên tại các nhà hàng là
9,2%, theo Đỗ Thị Thu Thuỷ (2001) nghiên cứu tại Hải Phòng tỷ lệ nhiễm
Trichomonas vaginalis là 0,7%, theo Lê Thanh Sơn (2005) nghiên cứu tại Hà
Tây tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis là 2,92% [28] Tại châu á, có sự khác biệt khá rõ giữa các kết quả nghiên cứu, một số tác giả công bố tỷ lệ mắc chỉ dới 2% [37],[49],[53] trong khi một số khác lại công bố tỷ lệ từ 15 đến 30% [36],[45],[54] Có tác giả ở châu Phi công bố tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis tới 27,0% [58] ở Pháp 14%, Tây Ban Nha 17,3% [69],[72]. ở Việt Nam, so với các nghiên cứu từ những năm 1970 thì hiện nay tình trạng nhiễm Trichomonas vaginalis trong cộng đồng có xu hớng giảm đi, một số nghiên cứu ở nớc ngoài cũng kết luận tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis ngày càng giảm, các tác giả cho rằng việc sử dụng rộng rãi Metronidazol để điều trị các bệnh viêm nhiễm đã làm giảm tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis [22].
Khác với một số tác nhân nh lậu cầu, Trichomonas có xu hớng giảm dần cả ở Việt Nam và trên thế giới Nhiễm Bacteria vaginosis có xu hớng ngày càng tăng lên trên toàn thế giới Việt Nam cũng nằm trong xu hớng chung Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm Bacteria vaginosis là 5,3%.
Theo Nguyễn Thị Lan Hơng (1996) là 5,5%, Phan Thị Thu Nga (2004) là 15,9%, Đỗ Thị Thu Thuỷ (2001) là 3,67%, Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001) là 7,8%, Đinh Thị Hồng (2004) là 3,9%, Phạm Bá Nha (2006) là 3,6%, Carey
Theo Tổ chức y tế thế giới, chẩn đoán bệnh do Bacteria vaginosis xác định khi có ít nhất 3 trong 4 yếu tố sau: Khí h thuần nhất trắng xám, ph âm đạo > 4,5, có clue cell trong dịch âm đạo và thử nghiệm Sniff dơng tính Nếu xét từng tiêu chuẩn riêng biệt thì soi tơi thấy clue cell có giá trị chẩn đoán cao nhất với độ nhạy là 98,2% và độ đặc hiệu là 94,3% Thử nghiệm Sniff dơng tính là tiêu chuẩn có giá trị chẩn đoán cao thứ hai, tuy nhiên việc nhận định kết quả phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của ngời thực hiện và thử nghiệm cần đợc thực hiện và đánh giá kết quả ngay trong 5 giây đầu, vì bệnh phẩm để lâu sẽ làm sai kết quả.
Mặc dù các thuốc điều trị Bacteria vaginosis cho kết quả tốt, việc khống chế tái nhiễm đang đợc quan tâm Ngời ta nhận thấy, từ 50 – cổ tử cung [ ] 80% phụ nữ có tái nhiễm sau 9 tháng điều trị bằng Metronidazol Phụ nữ tái nhiễm bệnh do Bacteria vaginosis thờng do quan hệ tình dục trực tiếp với nam giới mắc bệnh, cũng có thể do vi khuẩn còn tồn tại dai dẳng và trực khuẩn
Lactobacillus cha chiếm đợc u thế sau khi điều trị Do đó cần điều trị cho chồng và bạn tình
Nếu trong thập kỷ 50 đến 80 của thế kỷ trớc Giang mai và Lậu là mối quan tâm hàng đầu thì từ thập kỷ 80 trở lại đây, thay vào vị trí đó là nhiễm Chlamydia trachomatis, do tính chất phổ biến và hậu quả nhiều mặt của nó. Một báo cáo tổng hợp từ 14 công trình nghiên cứu ở 9 nớc châu Âu trong thời gian 20 năm (1980 – cổ tử cung [ ] 2000) cho biết tỷ lệ nhiễm Chlamydia Trachomatis ở phụ nữ các nớc này từ 1,7 đến 17% [] Nghiên cứu dọc trong vòng 4 năm
(1996 – cổ tử cung [ ] 1999) trên 23.010 phụ nữ tuổi sinh đẻ ở Brazil của Cavalcante F.G. đã xác định tỷ lệ mới mắc Chlamydia Trachomatis hàng năm ở phụ nữ nớc này từ 8,51 đến 9,92% Khu vực châu á và Thái Bình Dơng hiện đang dẫn đầu về số lợng ngời mới mắc với con số tuyệt đối chiếm gần một nửa số măc trên toàn thế giới, gần 30 triệu phụ nữ và trên 25 triệu nam giới mỗi năm ở ViệtNam theo Nguyễn Thị Lan Hơng (1996) là 5,0%, Phan Thị Thu Nga (2004) là
11,9%, Đỗ Thị Thu Thuỷ (2001) là 6,67%, Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001) là 7,8%, Đinh Thị Hồng (2004) là 9,3%, Phạm Bá Nha (2006) là 8,7%.
Từ bảng 3.8 ta có tỷ lệ nhiễm là 5,3% Tỷ lệ này cũng phù hợp với các tác giả trong nớc và thế giới Các test nhanh Chlamydia thực hiện dễ dàng với giá thành chấp nhận, việc cần làm xét nghiệm trớc và sau điều trị là cần thiết. Đặc biệt đây là bệnh lây truyền qua đờng tình dục và thờng gây hậu quả nặng nề cho ngời phụ nữ nh: Viêm dính vòi tử cung, viêm dính trong ổ bụng gây vô sinh do vòi, đau tiểu khung vv trong thời kỳ thai nghén bệnh này gây sảy thai, đẻ non, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn sơ sinh, nhiễm khuẩn hậu sản.
Chúng tôi không phát hiện đợc một trờng hợp nào nhiễm lậu cầu trong số 150 BN nghiên cứu.
Nhiều tác giả trên thế giới nhận thấy mặc dù ngời mắc bệnh lậu thờng nhiễm đồng thời với Chlamydia nhng từ những năm 90, số ngời bị mắc bệnh lậu giảm dần trong khi đó số nhiễm Chlamydia lại tăng lên.
Kết quả điều trị
Theo kết quả của bảng 3.14 ta có
* Trong 150 BN viêm nhiễm đờng sinh dục dới có 100% số BN đợc điều trị, tỷ lệ khỏi là 77,3%, đỡ là 16% và thất bại là 6,7%.
* Trong 31 BN nhiễm nấm, tỷ lệ khỏi là 80,6%, thất bại có 2 BN chiếm 6,5% Thuốc điều trị vẫn đợc dùng là uống Nistatin và đặt âm đao Canesten.
So với kết quả của Đinh Thị Hồng, tỷ lệ khỏi sau điều trị là 70,0%, còn kết quả của phạm Bá Nha là 78,9% tơng đơng với kết quả của nghiên cứu này. Trong 2 trờng hợp thất bại đã bị nhiễm nhiều lần điều trị không khỏi Chúng tôi dùng thuốc kháng nấm thì đỡ nhng ngừng thuốc thì có 1 trờng hợp tái phát, còn một trờng hợp khám lại có ít khí h, âm đạo không viêm đỏ nhng nhuộm gram thì vẫn còn nấm 1(+) Nh vậy tỷ lệ khỏi và đỡ của điều trị nấm âm đạo là 93,5% phù hợp với các nghiên cứu trớc.
* Trong nghiên cứu, tỷ lệ điều trị B Vaginosis khỏi là 75%, đỡ là 25%,không có trờng hợp thất bại Theo Đinh Thị Hồng khỏi là 66,7%, Phạm BáNha khỏi là 86,4% Các tác giả cũng sử dụng Metronidazol điều trị nh trong nghiên cứu của chúng tôi, các tỷ lệ khỏi có khác nhau chút ít có thể còn do vấn đề vệ sinh hay tái nhiễm làm tỷ lệ khác nhau Theo một số tác giả nớc ngoài nh Simhan, hay Wauter sử dụng Metronidazol 1000mg /ngày trong 7 ngày, tỷ lệ khỏi là 71 đến 86,2% tơng đơng với kết quả của nghiên cứu này.
Nh vậy đối với B Vaginosis, Metronidazol vẫn là thuốc có hiệu quả cao trong điều trị.
* Trong nghiên cứu, tỷ lệ điều trị Chlamydia khỏi là 87,5% và đỡ là 12,5%, không có trờng hợp nào điều tri thất bại Những trờng hợp này chúng tôi cho cho 2 vợ chồng uống Azythromicin 250mg uống liều duy nhất 4 viên.
Tỷ lệ khỏi này cũng phù hợp với kết quả của Đinh Thị Hồng 83,3%, của Phạm Bá Nha 86,5%, của link, theo tác giả này điều trị Chlamydia bằng Azythromicin 1g 1 liều duy nhất tỷ lệ thành công là 88,1% Cũng có tác giả cho rằng điều tri Chlamydia bằng Azythromicin 1g liều duy nhất cho hiệu quả rất cao nên không cần phải xét nghiệm lại sau điều trị [6].
* Trong 8 trờng hợp nhiễm Trichomonas vaginalis, có 85,7% khỏi, 14,3% đỡ không có trờng hợp nào thất bại Nh vậy, chúng tôi thấy đối với Trichomonas vaginalis, Metronidazol vẫn là thuốc có hiệu quả cao trong điều trị.
* Tỷ lệ điều trị các vi khuẩn khác, tỷ lệ khỏi là 75%, đỡ là 16,7%, thất bại là 8,3% Theo Phạm Bá Nha tỷ lệ này là 86,7% tơng đơng với nghiên cứu này Hiệu quả điều trị bằng kháng sinh nhóm Quinolon hoặc Cephalosporin vẫn rất hiệu quả ở những nơi mà không có điều kiện làm kháng sinh đồ. kÕt luËn
1 Tình hình viêm nhiễm đờng sinh dục dới
Viêm âm đạo: Là hình thái hay gặp,chiếm tỷ lệ 47,4%.Viêm cổ tử cung: Chiếm 18,0%.Viêm kết hợp âm đạo – cổ tử cung [ ] cổ tử cung: Chiếm 15,3%.
Viêm kết hợp âm hộ - âm đạo – cổ tử cung [ ] cổ tử cung: Chiếm 15,3%.
* Các tác nhân gây bệnh
NÊm Candida: ChiÕm 20,7%.Bacterial vaginosis: ChiÕm 5,3%.
Trichomonas vaginalis: ChiÕm 4,7%Chlamydia: ChiÕm 5,3%.
Vi khuẩn khác: Chiếm 64% Phối hợp hai loại vi khuẩn: Chiếm 28,7%.
2 Các yếu tố ảnh hởng và kết quả điều trị.
*Các yếu tố ảnh hởng
- Lứa tuổi có tỷ lệ viêm cổ tử cung- âm đạo cao nhất ở nhóm từ 21 đến
- Địa lý: Tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn đờng cổ tử cung- âm đạo ở nông thôn cao hơn ở thành thị 58,7% so với 30%.
- Nghề nghiệp: Nhóm phụ nữ nghề nghiệp nội trợ có tỷ lệ mắc cao nhất chiếm 42%, trí thức chiếm 20,8%, làm ruộng chiếm20,05% và tỷ lệ thấp nhất là nghề nghiệp công nhân 4,06%.
- Tiền sử sinh đẻ: PN đã sinh ≥ 3 lần chiếm tỷ lệ cao nhất ( chiếm 44,7%).
- Liên quan về tiền sử nạo hút thai: PN đã nạo hút thai từ 2 lần trở lên chiÕm 52,7%
- Đặt dụng cụ tử cung làm tăng nguy cơ viêm nhiễm cổ tử cung-âm đạo.
- Có sự liên quan chặt chẽ giữa triệu chứng ra khí h và viêm CTC-ÂĐ.
Tỷ lệ khỏi sau 1 đợt điều tr:
1 Bệnh viện da liễu TP Hồ Chí Minh (1998), “Quản lý bệnh nhân bệnh
LTQĐTD bằng tiếp cận hội chứng”, Nội san Da liễu, 2: tr.12-7.
2 Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng (1998), “Nhận xét về quản lý bệnh nhân
LTQĐTD bằng tiếp cận hội chứng tại thành phố Đà nẵng năm 1997”,
Néi san Da liÔu, 2: tr.52-6.
3 Bộ Y tế (1996), “ Các nhiễm khuẩn đờng sinh dục và HVV/AIDS”,
Nhiễm khuẩn đờng sinh dục và HIV/AIDS– cổ tử cung [ ] Modul 10 - Tài lệu huấn luyện toàn diện về sức khoẻ sinh sản, NXB Y học, tr.3-59.
4 Bộ Y Tế, UNDP (2002), Báo cáo đánh giá chơng trình Quốc gia phòng chống AIDS giai đoạn 1996-2001, Hà Nội, tr.7-16, 81-4.
5 Bộ Y Tế (2002), Niên giám thống kê Y tế năm 2002, Hà Nội
6 Bộ Y Tế (2003), Hớng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Hà Nội, tr.126-44.
7 Lê Hồng Cẩm (2001), “Khảo sát tần suất viêm âm đạo, cổ tử cung ở phụ nữ từ 15-49 tuổi có gia đình tại huyện Hoóc Môn”, Y học TP Hồ Chí
8 Trần Thị Trung Chiến, Trần thị Phơng Mai, Nguyễn Đức Chính, Nguyễn Thị Mai Hơng và cs (2004), “Khảo sát trực trạng nhiễm khuẩn đờng sinh sản, u vú, ung th cổ tử cung ở phụ nữ Việt Nam , ” Nghiên cứu của Bộ Y tế và ủy ban dân số gia đình và trẻ em.
9 Lê Huy Chính (2007), Vi sinh vật Y học, NXB Y học.
10 Dơng Thị Cơng (1978), Sản Phụ Khoa, NXB Y học
11 Dơng Thị Cơng và cs (1995), “Nhiễm trùng đờng sinh dục dới”, Công trình nghiên cứu khoa học, Viện BVBMTSS, tr.1-5.
12 Dơng Thị Cơng (1995), “Viêm đờng sinh dục nữ”, Bách khoa th bệnh học, 2, Hà Nội, tr.21-3.
14 Dơng Thị Cơng (2007), Bài giảng Sản Phụ Khoa, Tập I, NXB Yhọc tr.278-81.
15 Nguyễn Thị Hằng, Nguyễn văn Nguyên và Cs (2000), Kiểm soát các bệnh lây truyền qua đờng tình dục, NXB Quân đội nhân dân, tr.88-93.
16 Hoàng Ngọc Hiển (1997), “Căn nguyên vi sinh vật gây các bệnh lây truyền qua đờng tình dục”, Vi sinh vật y học, Hà Nội, tr.202-10.
17 Đinh Thị Hồng (2004), “Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở thai phụ trong 3 tháng cuối của thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng ,” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện
18 Ma Thị Huế (2000), “Lấy bệnh phẩm tìm nấm và Trichomonas”, Thủ thuật sản phụ khoa, NXB Y học, tr.159-60.
19 Lê Lam Hơng, Cao Ngọc Thành (2004), “Tình hình viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ mang thai tại thành phố Huế”, Nội san Sản Phụ khoa, tr.115-22
20 Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2004), “Nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở phụ nữ có thai tại Hà Nội”, Nội san Sản Phụ khoa, tr.123-7.
21 Nguyễn Khắc Liêu (1997), “Viêm nhiễm đờng sinh dục nữ”, Chiến lợc dân số và sức khoẻ sinh sản, Hà Nội, tr.180-95
22 Phạm Bá Nha (2006), “Nghiên cứu ảnh hởng của viêm nhiễm đờng sinh dục dới đến đẻ non và phơng pháp xử trí , ” Luận án tiến sĩ y học, Đại hoc y Hà Nội.
23 Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001), “Tìm hiểu các căn nguyên vi khuẩn và ký sinh trùng gây viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ tuổi sinh đẻ”, Y học thực hành, 7, tr.32-4.
24 Đào Ngọc Phong (2006), Phơng pháp nghiên cứu khoa học trong Y học và sức khoẻ cộng đồng, NXB Y học.
25 Lê Đình Roanh (2002), “Các bệnh nhiễm khuẩn”, Giải phẫu bệnh học,
27 Vi Huyền Trác (2002), “Bệnh của âm đạo - âm hộ”, Giải phẫu bệnh học, NXB Y học, tr.454-9.
28 Lê Thanh Sơn (2005), “Một số đặc điểm nhiễm khuẩn đờng sinh sản ở phụ nữ tuổi sinh đẻ và hiệu quả mô hình can thiệp tại tỉnh Hà Tây 2001
– cổ tử cung [ ] ” Luận án tiến sĩ Y học, Học viên Quân Y
29 Nguyễn Vợng (2007), Giải phẫu bệnh học, NXB Y học.
30 Viện Da Liễu (1999), Dự án thử nghiệm mô hình ngăn ngừa nhiễm khuẩn đơng sinh sản – cổ tử cung [ ] báo cáo kết quả điều tra cơ bản, Hà Nội, tr.30-1.
31 ACOG technical bulletin (1996), Vaginitis Committee on Technical
Bulletins of the American College of Obstetricians and Gynecologists,
32 AFPC-UNFPA (1995), “Result of survey on Reproductive tract infections”, Workshop health Reproductive and reproductive tract
33 Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.C., Eschenbach D., Holmes K.K (1983), “Nonspecific vaginitis Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations”, Am J Med , 74, pp.14-22.
34 Beghin B et al (1979), “Routine treatment of leukorrea with Colposeptine”, Med.int, 14, pp.711-711
35 Bump R.C., Zuspan F.B., Buesching W.J III, et al (1984) “The prevalence, six month persistence and predictive values of laboratory indicators of bacterial vaginosis (nonspecific vaginitis) in asymptomatic women” Am J Obstet Gynecol, pp.150-917.
36 Carr P.L., Felsenstein D., Friedman R.H (1998), “Evaluation and management of vaginitis”, J Gen Intern Med, 13, pp.335-46. risk factors”, Trop Med int Health, 8, pp.595-603.
38 D Healther Watls (1988), “Treatment of Chlamydia, Mycoplasma and group B Streptococal Infections”, Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol.31, No.2, June 1998.
39 David R Soll, Am J Obstet Gynecol (1988), “High frequency switching in Candida albicals and its relations to vaginal candidiasis”,
40 Eschenbach DA (1995), “Treatment of vaginitis” In: Horowitz BJ,
Mardha P-A, eds Vaginitis Vaginosis, pp.195.
41 Eschenbach D.A., Hillier S., Critchlow C et al (1988), Diagnosis and„Diagnosis and clinical manifestation of bacterial vaginosis”, Am J Obstet Gynecol pp.158:819.
42 Gardner H.L., Dukes C.D., (1996), “Haemophilus vaginalis vaginitis”
43 Grischenko O.V., Dudko V.L et al “Clinical and prognostic aspects of mixed etiology vaginatis treatment” Woman Reproductive Health
44 Hay P.E., Robinson T (1992), “Diagnosis of bacterial vaginosis in a gynecology clinic”, British J Obstet Gynecol , 99, pp.63-66.
45 Herley R., De Louvois J (1979), “Candida vaginitis”, Postgrad Med J,
46 Hill G.B (1993), “The microbiology of bacterial vaginosis”, Am J
47 Holst E., Wathne B., Hovelius B et al (1987), “Bacterial vaginosis: microbiologic and clinical findings” Eur J Clin Microbiol, 6, pp.536
48 Hong S., Xin C., Quianhong Y., Yanan W., Wenyan X (2002),
“Pelvic inflammatory disease in the people’s Republic of China:Actiology and management”, Int J STD AIDS, Aug, 13(8), pp.568-72.
50 Huggins G.R., Preti G (1981), “Vaginal ordors and secretions”, Clin
51 Hurley R (1981), “Recurrent Candida infection”, Clin Obstet Gynecol 8,
52 Jonathan S Berek (2002), “Genitourinary Infections and Sexually
Transmitted Diseases Novak’s Gynecology”, Lippincott William and
53 Kaufman R.N., Freidrich E.G., Gardner H.L (1989), “Benign diseases of the vulva and vaginal”, 3 rd ed Chicago: Year Book Medical Publishers, pp.361- 418.
54 Kiviat N.B., Paavonen J.A., Wolner-Hanssen P et al (1990),
“Histopathology of endocervical infection caused by Chlamydia Trachomatis, herpes simplex virus, Trichomonas vaginalis and Neisseria gonorrhoeae”, Hum Pathol, 21, pp.831-7.
55 Krieger J.N., Tam M.R., Stevens C.E., Nielsen I.O., Hale J., Kiviat N.B. et al (1988), “Diagnosis of trichomoniasis Comparison of conventional wet- mount examination with cytologic studies, cultures, and monoclonal antibody staining of direct specimens”, JAMA 259, pp.1223-7
56 Krohn M.A., Hillier S.L., Eschenbach D.A (1989), “Comparison of methods for diagnosing bacterial vaginosis among pregnant women”, J
57 Livengood C.H., Thomason J.L., Hill J.B (1990), “Bacterial vaginosis: diagnostic and pathogenic findings during topical clindamycin therapy”,
58 Lossick J.G (1990), “Treatment of sexually transmitted vaginosis/vaginitis”, Rev Infect Dis, 12, pp.665.
59 Manoj K Biswas (1993), “Clinical Ostetrics and Gynecology” Volume
61 M.levier, C.Pintiaux, M.Lumbroso, A Cohen – cổ tử cung [ ] 1982.
62 Norman F Gant, F Gary Cunningham (1993), “Benign Diseases of the Vulva, Vagina and Cervix”, Basic Gynecology and Obstetrics. Appleton and Lange, pp.43-53.
63 Nugent R.P., Krohn M.A., Hiller S.L (1991), “Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation”, J Clin Microbiol, 29, pp.297.
64 Petersen et al (2002), “Local treatment of vaginal infections of varying etiology with Dequalinum chloride or Providone iodine”, Arzneim – cổ tử cung [ ]
Forsch/Drug Res, 52, No.9, pp.706-15.
65 Platz – cổ tử cung [ ] Christensen J., Larsson P., Sundstrom E et al (1989),
“Detection of bacterial vaginosis in Papanicolaou smear”, Am J Obstet
66 Sobel J.D (1985), “Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis”, AM J Obstet Gynecol, 152, pp.924-35.
67 Sobel J.D ed (1988), “Terconazol, an advance in vulvovaginal candidiasis therapy”, New York: BMI / McGraw-Hill, pp.1-18.
68 Sobel J.D., Faro S., Force R.W et al (1998), “Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic and therapeutic consideration”,
69 Spiegel C.A., Amsel R., Holmes K.K (1983), “Diagnosis of bacterial vaginosis by direct gram stain of vaginal fluid”, J Clin Microbiol, pp.170-7
70 Spiegel C.A (1991), “Bacterial vaginosis”, Clin Microbiol Rev, 4, pp.485
71 Thomason J.L (1991), “Bacterial vaginosis: curent review with indications for asymptomatic therapy”, Am J Obstet Gynecol, 165,pp.1210
Jounal of Genecology and obstrics supplement, 3, pp.145-68.
73 WHO (1999), “Bacterial vaginosis”, STD/HIV, Laboratory test for the detection of reproductive tract infection, pp.7-8. Đặt vấn đề 1
1.1 Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung 3
1.1.4 Tiết dịch sinh lý của âm đạo và cổ tử cung 7
1.2 Khái niệm và phân loại viêm nhiễm đờng sinh dục ở phụ nữ 8
1.3 Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục 9
1.6 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở phụ nữ 13
1.6.1 Nhóm yếu tố về nơi ở 13
1.6.2 Nhóm yếu tố cá nhân 14
1.6.3 Nhóm yếu tố vệ sinh 14
1.6.4 Sinh đẻ, nạo hút thai 15
1.6.5 Các biện pháp tránh thai 15
1.7 Các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới thờng gặp 15
1.7.1 Viêm âm hộ, âm đạo do nấm 15
1.7.2 Viêm âm đạo do Trichomonas 19
1.7.3 Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis 21
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 29
2.1 Thời điểm và thời gian nghiên cứu 29
2.3.2 Các biến số nghiên cứu 30
2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 35
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 37
3.1.5 Tiền sử điều trị viêm nhiếm đờng sinh dục dới 39
3.1.6 Tiền sử nạo hút thai 40
3.1.7 Các biện pháp tránh thai 40
3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 42
3.3.4 Các yếu tố liên quan 44
4.1.3 Nghề nghiêp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50
4.2 Bàn luận về đặc điểm tiền sử 51
4.2.1 Sinh đẻ và nạo hút thai 51
4.2.2 Liên quan giữa các biện pháp tránh thai và nhiễm khuẩn đờng sinh dôc díi 52
4.3 Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm đến nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới 53
4.3.3 Liên quan giữa nhiễm Chlamydia và viêm cổ tử cung 54
4.4 Các hình thái nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới 55
4.4.1 Viêm âm đạo do nấm Candida 55
4.4.2 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis 56
4.4.6 Nhiễm các vi khuẩn khác 59
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 37
Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 38
Bảng 3.3 Số lần sinh con 39
Bảng 3.4 Tiền sử nạo hút thai 40
Bảng 3.5 Biện pháp tránh thai 40
Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng 41
Bảng 3.7 Tình trạng viêm đờng sinh dục dới qua thăm khám lâm sàng 42
Bảng 3.8 Nguyên nhân gây bệnh 43
Bảng 3.9 Liên quan giữa viêm cổ tử cung và nhiễm Chlamydia 44
Bảng 3.10 Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo nhóm tuổi 45
Bảng 3.11 Liên quan giữa phân bố địa d và nguyên nhân gây bệnh 45
Bảng 3.12 Liên quan giữa nghề nghiệp với nguyên nhân gây bệnh 46
Bảng 3.13 Tỷ lệ nhiễm đồng thời 2 tác nhân gây bệnh 47
Bảng 3.14 Kết quả điều trị theo nguyên nhân gây bệnh 48
Biểu đồ 3.1 Phân bố nơi ở 38
Biểu đồ 3.2 Tiền sử viêm nhiễm đờng sinh dục dới 39
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm khí h 41
Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa triệu chứng ngứa và tình trạng nhiễm nấm đ- êng sinh dôc díi 44
Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu âm đạo – cổ tử cung [ ] cổ tử cung 4Hình 1.2 Các động mạch và tĩnh mạch chậu hông nữ 5
Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới và các yếu tố liên quan của phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá
Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa
Mã số : 60.72.13 luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II
Ngời hớng dẫn khoa học:
1 PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh
Hà Nội – 2010 2010 bé y tÕ Trờng đại học y hà nội
Phạm thị khanh tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II
Hà Nội – 2010 2010 Chữ viết tắt
BN : Bệnh nhân ÂĐ : Âm đạo
WHO : Tổ chức Y tế Thế giới
STD : Các bệnh lây qua đờng tình dục
HIV : Human Immuno deficiency Virus
(Virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở ngời) AIDS : acquired Imuno DeficiencySyndrom
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
![Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu âm đạo – cổ tử cung [ ] cổ tử cung [ ] - Nghien cuu tinh hinh nhiem khuan duong sinh duc 170670](https://media.store123doc.com/figures/004/377/hinh-dac-diem-giai-phau-dao-co-tu-4377880.webp)
![Hình 1.2. Các động mạch và tĩnh mạch chậu hông nữ [ ] - Nghien cuu tinh hinh nhiem khuan duong sinh duc 170670](https://media.store123doc.com/figures/004/377/hinh-dong-mach-tinh-mach-chau-hong-nu-4377881.webp)
