Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và các yếu tố liên quan của phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 tại bệnh viện phụ sản thanh hoá1

1 đặt vấn đề Nhiễm khuẩn đường sinh dục bao gồm nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, phát triển mức vi sinh vật sống cộng sinh âm đạo, cổ tử cung thay đổi môi trường chỗ (còn gọi nhiễm trùng hội) [6],[5],[8] Viêm nhiễm đường sinh dục nguyên nhân gây nhiều rối loạn ảnh hưởng đến sức khoẻ, đời sống, khả lao động đặc biệt sức khoẻ sinh sản Nếu không phát sớm điều trị kịp thời gây hậu nặng nề như: Viêm tiểu khung, chửa ngồi tử cung, vơ sinh, ung thư cổ tử cung, tăng nguy lây truyền HIV, HPV vv Ở phụ nữ có thai viêm âm đạo, cổ tử cung gây hậu sảy thai, đẻ non, thai lưu, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh chí dị tật bẩm sinh [12],[37], [46] Những nghiên cứu gần cho thấy viêm nhiễm đường sinh dục bệnh thường gặp giới, đặc biệt nước phát triển Theo Tổ chức Y tế giới, hàng năm có 330 - 390 triệu phụ nữ giới mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục, dạng chủ yếu nhiễm khuẩn đường sinh sản [72] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám viêm âm đạo năm viêm âm đạo phát 28% số phụ nữ đến khám phòng khám phụ khoa Một số nghiên cứu khác nhiều nước đưa tỷ lệ mắc bệnh cao, dao động từ 25 đến 65% [37] Phụ nữ Việt Nam độ tuổi sinh đẻ có tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục vào loại cao so với nước giới khu vực Nghiên cứu Viện Da liễu Trung ương tỉnh (1999) cho biết tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15 49 mắc Ýt loại nhiễm khuẩn đường sinh dục 70,56% [30] Theo Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001) điều tra khu vực đồng sông Hồng Bắc trung bé cho kết phụ nữ bị viêm nhiễm đường sinh dục dao động từ 41,5% đến 64,1% [23] Theo báo cáo năm 2004 Nghiên cứu Khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản (NKĐSS), ung thư vú ung thư cổ tử cung Việt Nam, sè 8880 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ vùng sinh thái khác nước, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục 60%, chủ yếu viêm âm đạo viêm cổ tử cung [8] Do tính chất phổ biến hậu nặng nề nhiễm khuẩn đường sinh dục việc chẩn đoán, điều trị Việt Nam cịn gặp nhiều khó khăn thiếu cán chuyên khoa có kinh nghiệm thiếu trang thiết bị, bệnh dễ tái phát Do tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục yếu tố liên quan phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá” nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục phô nữ từ 18 đến 45 Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng đến tháng năm 2010 Đánh giá mét số yếu tố ảnh hưởng kết điều trị viêm đường sinh dục Chương Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo cổ tử cung 1.1.1 Âm hộ Âm hộ cấu tạo gồm phần da phần niêm mạc bên Phía trong, bên âm hộ có tuyến Bartholin hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène, tuyến tiết dịch tham gia phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn tự nhiên dịch âm đạo 1.1.2 Âm đạo * Vị trí Âm đạo ống từ cổ tử cung tới âm môn (âm hộ) Âm đạo nằm sau bàng quang niệu đạo, nằm trước trực tràng Âm đạo tử cung thường gấp theo góc 90º Âm đạo dài khoảng cm, chạy chếch trước xuống dưới, tạo với đường ngang mét góc 70º Âm đạo dẹt trước sau, bình thường thành trước Ðp vào thành sau thành khe có nhiều nếp gấp * Hình thể cấu tạo: Âm đạo gồm líp: Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu âm đạo – cổ tử cung [ ] - Lớp liên kết - Lớp trơn với thớ dọc nông thớ vòng sâu, thớ liên tiếp với lớp cổ tử cung - Lớp niêm mạc: Niêm mạc âm đạo đội lên thành thành cột: Cột trước cột sau, hai thành Ðp lại hai cột nằm sát cạnh Niêm mạc âm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng nội tiết tố nữ thường Èm chất dịch tiết từ cổ tử cung buồng tử cung Âm đạo phủ lớp biểu mô nhiều tầng gọi biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy lớp đáy) Các tế bào chịu tác dụng Estrogen buồng trứng rụng chu kỳ kinh nguyệt Các lớp tế bào biểu mô lát tầng chứa chất glycogen gặp iod dung dịch lugol bắt màu nâu sẫm * Mạch thần kinh Hình 1.2 Các động mạch tĩnh mạch chậu hông nữ [ ] - Động mạch tách từ ba nguồn: + Động mạch tử cung + Động mạch âm đạo dài, tách động mạch hạ vị, phân phối máu cho 2/3 âm đạo + Động mạch trực tràng - Tĩnh mạch nhiều, tụ thành đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị - Bạch mạch đổ vào đường bạch mạch tử cung, vào hạch hạ vị, hạch cùng, hạch góc nhơ [10],[14] 1.1.3 Cổ tử cung (phần âm đạo) * Vị trí liên quan Gồm hai phần: Phần âm đạo, nằm ổ bụng nằm phúc mạc, phần âm đạo Phần âm đạo đoạn cổ tử cung Cổ tử cung (CTC) phía sau dính vào 1/3 âm đạo, phía trước dính vào 1/3 dưới, nên phần âm đạo phía sau cao phía trước Phần âm đạo CTC cịn gọi mõm mè Mõm mè có lỗ cổ tử cung hai môi Lúc chưa đẻ, CTC trơn đều, lỗ tròn Sau đẻ, đẻ nhiều lần, cổ tử cung dẹt rút ngắn lại [10], [14] * Cấu tạo Cơ CTC gồm líp: Lớp ngồi lớp dọc, lớp vịng Lớp biểu mơ lát tầng âm đạo phủ lên mặt cổ tử cung, viêm âm đạo dễ dàng bị viêm cổ tử cung Èng CTC phủ lớp biểu mơ trụ gồm hàng tế bào tuyến hình trụ, tuyến chế tiết chất nhầy cổ tử cung [10] 1.1.4 Tiết dịch sinh lý âm đạo cổ tử cung * Chất nhầy cổ tử cung Biểu mô trụ ống cổ tử cung chế tiết chất nhầy trong, tương tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình dương xỉ Lượng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ đến 15 chu kỳ kinh nguyệt Ở thời điểm phóng nỗn, chất nhầy cổ tử cung nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho tác nhân gây bệnh vào buồng tử cung Chất nhày cổ tử cung loại dịch sinh lý: - Không gây triệu chứng năng, kích thích, ngứa đau, đau giao hợp - Khơng có mùi - Khơng chứa bạch cầu đa nhân - Không cần điều trị [13] *Bong biểu mô âm đạo Bình thường mơi trường âm đạo toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn (trừ nấm) Độ toan âm đạo glycogen tích lũy tế bào biểu mơ chuyển đổi thành acid lactic có trực khuẩn Doderlein Trữ lượng glycogen biểu mô phụ thuộc vào estrogen Biểu mơ âm đạo bong nhiều làm cho khí hư giống sữa, lượng Ýt, đặc, đục, bao gồm tế bào bề mặt khơng có bạch cầu đa nhân *Khí hư Khí hư dịch chảy từ quan sinh dục Khí hư lý buộc người phụ nữ khám bệnh nhiều hay bị coi thường [13] Khí hư xảy lứa tuổi nào: BÐ gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đốn khí hư tìm nguyên nhân 1.2 Khái niệm phân loại viêm nhiễm đường sinh dục phụ nữ Khái niệm nhiễm khuẩn đường sinh dục Hiệp hội sức khoẻ phụ nữ giới đưa năm 1987, sử dụng rộng rãi giới tập hợp gồm nhóm bệnh [5],[8],[11] - Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục: Giang mai, lậu, AIDS, nhiễm Chlamydia trachomatis vv - Các nhiễm khuẩn nội sinh phát triển mức vi sinh vật (VSV) sống cộng sinh đường sinh dục: Viêm âm đạo không đặc hiệu, nhiễm nấm candida - Các nhiễm khuẩn VSV xâm nhập từ ngồi vào khơng qua đường tình dục, thực kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ KHHGĐ, từ môi trường tự nhiên thiếu vệ sinh vv Như vậy, nhiễm khuẩn đường sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh mầm bệnh khác Có nhiều cách phân loại tuỳ theo tiêu chí lựa chọn mục đích tiếp cận Hiện phổ biến cách phân loại sau: - Theo chế lây truyền: Gồm nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, nhiễm khuẩn nội sinh nhiễm khuẩn VSV xâm nhập từ ngồi vào khơng qua đường tình dục Đây cách phân loại phổ biến [3] - Theo vị trí tổn thương lâm sàng: Gồm nhiễm khuẩn đường sinh dục (từ âm hộ đến cổ tử cung) nhiễm khuẩn đường sinh dục (từ tử cung lên buồng trứng) [21] - Theo nguyên gây bệnh: Viêm nhiễm vi khuẩn, virus ký sinh trùng [16] - Theo hình ảnh tế bào bệnh học: Viêm cấp viêm mạn [25],[27] 1.3 Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn sinh dục Nhiễm khuẩn sinh dục không vấn đề vi khuẩn, tương quan, kết hợp yếu tố: - Vật chủ :Cơ quan sinh dục nữ với phương tiện bảo vệ - Các tác nhân gây bệnh: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng - Yếu tố lây truyền 1.3.1 Vật chủ Bình thường âm đạo dễ dàng tự chống lại tác nhân gây bệnh nhiều chế Biểu mô niêm mạc âm đạo chứa nhiều glycogen Các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gãy glycogen thành monosaccharid sau chuyển đổi thành acid lactic thân tế bào lactobaccilli [51] (trực khuẩn Doderlein) trì pH âm đạo 5,5 không thuận lợi cho tác nhân gây bệnh phát triển Mặt khác niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có sẵn tính bảo vệ tự nhiên 1.3.2 Vi khuẩn, virus Gồm hai nhóm 10 - Tác nhân gây nhiễm khuẩn đặc hiệu: Các tác nhân nói chung lây truyền tiếp xúc sinh dục gây thương tổn đặc hiệu, bao gồm Neisseria gonorhoeae: Gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nước ối, nhiễm lậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng vv Chlamydia trachomatis: Gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vịi trứng, bệnh hột xồi, hội chứng tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên Gardnerella vaginalis: Gây viêm âm đạo HIV: Gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) Trichomonas Vaginalis: Gây bệnh viêm âm đạo, niệu đạo Nấm Candida: Gây bệnh viêm âm hộ, âm đạo - Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: Mầm bệnh không gây thương tổn đặc hiệu, tìm thấy cổ tử cung - âm đạo trạng thái bình thường với số lượng Ýt, môi trường âm đạo trạng thái khơng bình thường tác nhân có hội gây nên tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục 1.3.3 Yếu tè lan truyền  Quan hệ tình dục: yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu Thầy thuốc gây nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệu làm thủ thuật sản phụ khoa  Các yếu tố thể người bệnh bao gồm - Dị dạng sinh dục - Mang dụng cụ tử cung