Nghien cuu tinh hinh nhiem khuan duong sinh duc 169049

1 đặt vấn đề Nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới (NKĐSDD) bệnh phụ khoa thờng gặp bao gồm nhiễm khuẩn lây truyền qua đờng tình dơc; vi khn néi sinh sù ph¸t triĨn qu¸ møc cđa c¸c vi sinh vËt sèng céng sinh âm đạo, cổ tử cung thay đổi môi trờng chỗ (còn gọi nhiễm trùng hội) nhiễm khuẩn gây xâm nhập từ bên không qua đờng tình dục [6], [62], [65] Viêm nhiễm đờng sinh dục nguyên nhân gây nhiều rối loạn ảnh hởng đến sức khoẻ, đời sống, khả lao động đặc biệt sức khoẻ sinh sản Nếu không phát sớm điều trị kịp thời gây hậu nặng nề nh: Viêm tiểu khung, chửa tử cung, vô sinh, ung th cổ tử cung, tăng nguy lây trun HIV, HPV vv ë phơ n÷ cã thai viêm âm đạo, cổ tử cung gây hậu nh sảy thai, đẻ non, thai lu, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh chí dị tật bẩm sinh [12], [39], [48] Những nghiên cứu gần cho thấy viêm nhiễm đờng sinh dục bệnh thờng gặp giới, đặc biệt nớc phát triển Theo Tổ chức Y tế giới, hàng năm có 330 - 390 triệu phụ nữ giới mắc bệnh lây truyền qua đờng tình dục, dạng chủ yếu nhiễm khuẩn đờng sinh sản dới [78] Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám viêm âm đạo năm viêm âm đạo đợc phát 28% số phụ nữ đến khám phòng khám phụ khoa Một số nghiên cứu khác nhiều nớc đa tỷ lệ mắc bệnh cao, dao động từ 25 đến 65% [39] Phụ nữ Việt Nam độ tuổi sinh đẻ có tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục vào loại cao so với nớc giới khu vực Nghiên cứu Viện Da liễu Trung ơng tỉnh (1999) cho biết tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15 - 49 mắc loại nhiễm khuẩn đờng sinh dục 70,56% [32] Theo Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001) điều tra khu vực đồng sông Hồng Bắc trung cho kết phụ nữ bị viêm nhiễm đờng sinh dục dao động từ 41,5% đến 64,1% [24] Theo báo cáo năm 2004 Nghiên cứu Khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh sản (NKĐSS), ung th vú ung th cỉ tư cung ë ViƯt Nam, sè 8880 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ vùng sinh thái khác nớc, tỷ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục 60%, chủ yếu viêm âm đạo viêm cổ tử cung [8] Do tính chất phổ biến hậu nặng nề nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới việc chẩn đoán, điều trị Việt Nam gặp nhiều khó khăn thiếu cán chuyên khoa có kinh nghiệm thiếu trang thiết bị, bệnh dễ tái phát Do tiến hành đề tài: Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới yếu tố liên quan phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá nhằm mục tiêu sau: Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới yếu tố liên quan phụ nữ từ 18 đến 45 Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng đến tháng năm 2010 Đánh giá kết điều trị viêm đờng sinh dục dới Chơng Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo cổ tử cung 1.1.1 Âm hộ Âm hộ đợc cấu tạo gồm phần da phần niêm mạc bên Phía trong, bên âm hộ có tuyến Bartholin hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène, tuyến tiết dịch tham gia phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn tự nhiên dịch âm đạo 1.1.2 Âm đạo * Vị trí Âm đạo ống từ cổ tử cung tới âm môn (âm hộ) Âm đạo nằm sau bàng quang niệu đạo, nằm trớc trực tràng Âm đạo tử cung thờng gấp theo góc 90 Âm đạo dài khoảng cm, chạy chếch trớc xuống dới, tạo với đờng ngang góc 70 Âm đạo dẹt trớc sau, bình thờng thành trớc ép vào thµnh sau thµnh mét khe cã nhiỊu nÕp gÊp * Hình thể cấu tạo: Âm đạo gồm lớp: - Lớp liên kết - Lớp trơn với thớ dọc nông thớ vòng sâu, thớ liên tiếp với lớp cổ tử cung - Lớp niêm mạc: Niêm mạc âm đạo đợc đội lên thành thành cột: Cột trớc cột sau, hai thành ép lại hai cột nằm sát cạnh Niêm mạc âm đạo thờng có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hởng nội tiết tố nữ thờng ẩm chất dịch tiết từ cổ tử cung buồng tử cung Âm đạo đợc phủ lớp biểu mô nhiều tầng gọi biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy lớp đáy) Các tế bào chịu tác dụng Estrogen buồng trứng rụng lần lợt chu kỳ kinh nguyệt Các lớp tế bào biểu mô lát tầng chứa chất glycogen gặp iod dung dịch lugol bắt màu nâu sẫm Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu liên quan âm ®¹o – cỉ tư cung [ cỉ tư cung [14] * Mạch thần kinh Hình 1.2 Các động mạch tĩnh mạch chậu hông nữ [14] - Động mạch tách từ ba nguồn: + Động mạch tử cung + Động mạch âm đạo dài, tách động mạch hạ vị, phân phối máu cho 2/3 dới âm đạo + Động mạch trực tràng dới - Tĩnh mạch nhiều, tụ thành đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị - Bạch mạch đổ vào đờng bạch mạch tử cung, vào hạch hạ vị, hạch cùng, hạch góc nhô [10],[14] 1.1.3 Cổ tử cung (phần âm đạo) * Vị trí liên quan Gồm hai phần: Phần âm đạo, nằm ổ bụng nằm phúc mạc, phần âm đạo Phần âm đạo đoạn dới cổ tử cung Cỉ tư cung (CTC) ë phÝa sau dÝnh vµo 1/3 âm đạo, phía trớc dính vào 1/3 dới, nên phần âm đạo phía sau cao phía trớc Phần âm đạo CTC gọi mõm mè Mõm mè có lỗ cổ tử cung hai môi Lúc cha đẻ, CTC trơn đều, lỗ tròn Sau đẻ, đẻ nhiều lần, cổ tử cung dẹt rút ngắn lại [10], [14] * Cấu tạo Cơ CTC gồm lớp: Lớp lớp dọc, lớp vòng Lớp biểu mô lát tầng âm đạo phủ lên mặt cổ tử cung, viêm âm đạo dễ dàng bị viêm cổ tử cung ống CTC đợc phủ lớp biểu mô trụ gồm hàng tế bào tuyến hình trụ, tuyến chÕ tiÕt chÊt nhÇy cỉ tư cung [10] 1.1.4 TiÕt dịch sinh lý âm đạo cổ tử cung * Chất nhầy cổ tử cung Biểu mô trụ èng cỉ tư cung chÕ tiÕt chÊt nhÇy trong, tơng tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình dơng xỉ Lợng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ ®Õn 15 cđa chu kú kinh ngut ë thêi ®iĨm phãng no·n, chÊt nhÇy cỉ tư cung rÊt nhiỊu, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho tác nhân gây bệnh vào buồng tử cung Chất nhày cổ tử cung loại dịch sinh lý: - Không gây triệu chứng năng, kích thích, ngứa đau, đau giao hợp - Không có mùi - Không chứa bạch cầu đa nhân - Không cần điều trị [13] * Bong biểu mô âm đạo Bình thờng môi trờng âm đạo toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn (trừ nấm) Độ toan âm đạo glycogen tích lũy tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic có trực khuẩn Doderlein Trữ lợng glycogen biểu mô phụ thuộc vào estrogen Biểu mô âm đạo bong nhiều làm cho khí h giống nh sữa, lợng ít, đặc, đục, bao gồm tế bào bề mặt bạch cầu đa nhân * Khí h Khí h dịch chảy từ quan sinh dơc KhÝ h lµ lý bc ngêi phơ nữ khám bệnh nhiều hay bị coi thêng [13] KhÝ h cã thĨ x¶y ë bÊt kỳ lứa tuổi nào: Bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mÃn kinh Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán đợc khí h tìm đợc nguyên nhân 1.2 Khái niệm phân loại viêm nhiễm đờng sinh dục phụ nữ Khái niệm nhiễm khuẩn đờng sinh dục Hiệp hội sức khoẻ phụ nữ giới đa năm 1987, đợc sử dụng rộng rÃi giới tập hợp gồm nhóm bệnh [5],[8],[11] - Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đờng tình dục: Giang mai, lậu, AIDS, nhiễm Chlamydia trachomatis vv - C¸c nhiƠm khn néi sinh ph¸t triĨn qu¸ møc c¸c vi sinh vËt (VSV) sèng cộng sinh đờng sinh dục: Viêm âm đạo không đặc hiệu, nhiễm nấm candida - Các nhiễm khuẩn VSV xâm nhập từ vào không qua đờng tình dục, nh thực kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ biện pháp KHHGĐ, từ môi trêng tù nhiªn thiÕu vƯ sinh vv Nh vậy, nhiễm khuẩn đờng sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh mầm bệnh khác Có nhiều cách phân loại tuỳ theo tiêu chí lựa chọn mục ®Ých tiÕp cËn HiƯn ®ang phỉ biÕn c¸ch phân loại nh sau: - Theo chế lây truyền: Gồm nhiễm khuẩn lây truyền qua đờng tình dục, nhiễm khuẩn nội sinh nhiễm khuẩn VSV xâm nhập từ vào không qua đờng tình dục Đây cách phân loại phổ biến [3] - Theo vị trí tổn thơng lâm sàng: Gồm nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới (từ âm hộ đến cổ tử cung) nhiễm khuẩn đờng sinh dục (từ tử cung lên buồng trứng, vòi trứng, dây chằng ) [22] - Theo nguyên gây bệnh: Viêm nhiễm vi khuẩn, virus ký sinh trùng [16] - Theo hình ảnh tế bào bệnh học: Viêm cấp viêm mạn [26],[29] 1.3 Sinh lý bƯnh cđa nhiƠm khn sinh dơc NhiƠm khn sinh dơc không vấn đề vi khuẩn, tơng quan, kÕt hỵp cđa u tè: - VËt chđ: Cơ quan sinh dục nữ với phơng tiện bảo vệ - Các tác nhân gây bệnh: vi khuẩn, virus, nÊm, ký sinh trïng - Ỹu tè l©y trun 1.3.1 Vật chủ Bình thờng âm đạo dễ dàng tự chống lại tác nhân gây bệnh nhiều chế Biểu mô niêm mạc âm đạo chứa nhiều glycogen Các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gÃy glycogen thành monosaccharid sau đợc chuyển đổi thành acid lactic thân tế bào lactobaccilli [53] (trực khuẩn Doderlein) trì pH âm đạo dới 5,5 không thuận lợi cho tác nhân gây bệnh phát triển Mặt khác niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có sẵn tính bảo vệ tự nhiên 1.3.2 Vi khuẩn, virus Gồm hai nhóm - Tác nhân gây nhiễm khuẩn đặc hiệu: Các tác nhân nói chung lây truyền tiếp xúc sinh dục gây thơng tổn đặc hiệu, bao gồm Neisseria gonorhoeae: Gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm kết mạc, viêm nội mạc tư cung, héi chøng nhiƠm khn níc èi, nhiƠm lËu cầu toàn thân, viêm vòi trứng vv Chlamydia trachomatis : Gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, bệnh hột xoài, hội chứng tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên Gardnerella vaginalis: Gây viêm âm đạo HIV: Gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS) Trichomonas Vaginalis: Gây bệnh viêm âm đạo, niệu đạo Nấm Candida: Gây bệnh viêm âm hộ, âm đạo - Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: Mầm bệnh không gây thơng tổn đặc hiệu, tìm thấy cổ tử cung - âm đạo trạng thái bình thờng với số lợng ít, môi trờng âm đạo trạng thái không bình thờng tác nhân có hội gây nên tình trạng viêm nhiễm đờng sinh dục 1.3.3 Yếu tố lan truyền Quan hệ tình dục: yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu Thầy thuốc gây nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệu làm thủ thuật sản phụ khoa Các yếu tố thể ngời bệnh bao gồm - Dị dạng sinh dục - Mang dụng cụ tử cung - Các khối u lành tính hay ác tính - Đái tháo đờng, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch [13] - Toàn trạng suy kiệt, dinh dỡng - Môi trờng sống, nhà ở,nguồn nớc, ánh sáng, bụi - Tuổi tác - Sự thay đổi sinh lý: quan hƯ t×nh dơc, cã thai 1.4 ChÈn đoán * Lâm sàng Các tác nhân gây viêm âm đạo, cổ tử cung gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, biểu qua thời kỳ, giai đoạn khác Có tác nhân gây tổn thơng phận sinh dục, có tác nhân vừa gây bệnh phận sinh dục vừa gây bệnh quan sinh dục Tuy nhiên, biểu phận sinh dục thờng gặp ngời bệnh thờng quan tâm Viêm nhiễm đờng sinh dục dới thờng biểu triệu chứng lâm sàng chính: Khí h, ngứa, viêm loét đau bụng dới Trong khí h viêm loét hai triệu chứng quan trọng [6],[11],[27] - Khí h: Khi bị viêm, niêm mạc đờng sinh dục phản ứng lại tác nhân gây bệnh phản ứng viêm Khí h dịch viêm đờng sinh dục Số lợng, màu sắc mùi khí h khác phụ thuộc vào đặc điểm riêng tác nhân mức độ viêm - Ngứa, rát khó chịu quan hệ tình dục, hay tự nhiên - Viêm loét quan sinh dục: Biểu viêm đờng sinh dục lâm sàng tình trạng tấy đỏ, ngứa loét Cùng với việc ứng dụng thành tựu y - sinh học đại, chẩn ®o¸n nhiƠm khn ®êng sinh dơc díi hiƯn cã nhiều phơng pháp Cách phổ biến phân loại phơng pháp chẩn đoán gồm phơng pháp chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng Về lâm sàng có cách tiếp cận: Chẩn đoán theo nguyên chẩn đoán theo hội chứng Về cận lâm sàng có phơng pháp: Chẩn đoán VSV, chẩn đoán miễn dịch, chẩn đoán mô tế bào, chẩn đoán hình ảnh vv Mỗi phơng pháp có u điểm hạn chế riêng, có phạm vi ứng dụng khác [12],[16],[29] Phơng pháp chẩn đoán lâm sàng có u điểm dễ áp dụng nhng độ xác thấp, đạt khoảng 40 - 60% phụ thuộc nhiều vào kiến thức, kinh nghiệm thầy thuốc Tuy nhiên, chẩn đoán viêm âm đạo, cổ tử cung tuyến phải dựa vào lâm sàng Trong phơng pháp cận lâm sàng, phơng pháp chẩn đoán VSV có khả ứng dụng rộng rÃi, dễ chấp nhận giá thành có độ xác cao, khoảng 80% tuỳ phơng pháp cụ thể Ngoài phơng pháp cho phép xác định loài, tình trạng kháng thuốc tính nhạy cảm kháng sinh loài VSV gây bệnh Phơng pháp chẩn đoán miễn dịch thuận tiện, xác, thời gian nhanh áp dụng cho nhiều loại mầm bệnh nh: Vi khuẩn, virus, nấm ký sinh trïng HiƯn cã mét sè “kit” th¬ng mại tiến hành xét nghiệm hàng loạt công đồng với giá chấp nhận đợc nh kit chẩn đoán phát Chlamydia trachomatis, HBsAg, giang mai vv Phơng pháp chẩn đoán tế bào học đợc xem có độ xác cao nhất, thờng 80%, kết hợp với phơng pháp mô học đạt tới 90 - 95%, kết hợp thêm phơng pháp hoá mô - tế bào, độ xác đạt tới 99% [17] 1.5 Về điều trị Khó khăn điều trị nhiễm khuẩn đờng sinh dơc díi ë phơ n÷ níc ta hiƯn đà đợc số tác giả đề cập đến bao gồm: Tính chất phức tạp mô hình bệnh tật với đặc điểm tổn thơng nhiều quan với nhiều loại nguyên lúc, kháng thuốc phổ biến nhiều loài VSV, thờng phải điều trị nhiều ngày, kết hợp đặt thuốc chỗ với kháng sinh theo đờng uống, đờng tiêm, phần lớn phải điều trị chồng bạn tình triệu chứng cộng với khó khăn chẩn đoán giám sát, thói quen lạm dụng kháng sinh ngời dân vv Vì vậy, điều trị cần tuân thủ nguyên tắc sau [3],[5],[29]