Nghien cuu tinh hinh nhiem khuan duong sinh duc 169049

Tổng quan

Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung

1.1.1 ¢m hé Âm hộ đợc cấu tạo gồm phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở bên trong

Phía trong, bên trong âm hộ có tuyến Bartholin và hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn tự nhiên của dịch âm đạo.

* Vị trí Âm đạo là một ống đi từ cổ tử cung tới âm môn (âm hộ) Âm đạo nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trớc trực tràng Âm đạo và tử cung thờng gấp theo một góc 90º Âm đạo dài khoảng 8 cm, chạy chếch ra trớc và xuống dới, tạo cùng với đờng ngang một góc 70º Âm đạo dẹt trớc sau, bình thờng thành trớc ép vào thành sau thành một khe có nhiều nếp gấp

* Hình thể trong và cấu tạo: Âm đạo gồm 3 lớp:

- Lớp cơ trơn với thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu, các thớ cơ liên tiếp với lớp cơ ở cổ tử cung.

- Lớp niêm mạc: Niêm mạc âm đạo đợc đội lên thành thành 2 cột: Cột trớc và cột sau, khi hai thành ép lại thì hai cột đó nằm sát cạnh nhau Niêm mạc âm đạo thờng có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hởng của các nội tiết tố nữ và thờng hơi ẩm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung. Âm đạo đợc phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng,gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy) Các tế bào này chịu tác dụng của Estrogen buồng trứng và rụng lần lợt trong chu kỳ kinh nguyệt Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp iod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm

Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu và liên quan âm đạo – cổ tử cung [ cổ tử cung [ 14]

Hình 1.2 Các động mạch và tĩnh mạch chậu hông nữ [14]

- Động mạch tách ra từ ba nguồn:

+ Động mạch âm đạo dài, tách ở động mạch hạ vị, phân phối máu cho 2/3 dới âm đạo.

+ Động mạch trực tràng dới.

- Tĩnh mạch rất nhiều, tụ thành những đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị.

- Bạch mạch đổ vào đờng bạch mạch của tử cung, vào hạch hạ vị, hạch cùng, hạch góc nhô [10],[14].

1.1.3 Cổ tử cung (phần trong âm đạo)

* Vị trí và liên quan

Gồm hai phần: Phần trên âm đạo, nằm trong ổ bụng và nằm ngoài phúc mạc, và phần trong âm đạo.

Phần trong âm đạo là đoạn dới cổ tử cung Cổ tử cung (CTC) ở phía sau dính vào 1/3 trên âm đạo, phía trớc dính vào 1/3 dới, nên phần trong âm đạo ở phía sau cao hơn phía trớc Phần trong âm đạo của CTC còn gọi là mõm mè

Mõm mè có lỗ cổ tử cung và hai môi Lúc cha đẻ, CTC trơn đều, lỗ tròn. Sau khi đẻ, càng đẻ nhiều lần, cổ tử cung càng dẹt và rút ngắn lại [10], [14].

Cơ ở CTC gồm 3 lớp: Lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng Lớp biểu mô lát tầng ở âm đạo phủ lên mặt ngoài cổ tử cung, do đó khi viêm âm đạo rất dễ dàng bị viêm cổ tử cung ống CTC đợc phủ bởi lớp biểu mô trụ gồm một hàng tế bào tuyến hình trụ, các tuyến luôn chế tiết chất nhầy cổ tử cung [10]

1.1.4 Tiết dịch sinh lý của âm đạo và cổ tử cung

* Chất nhầy cổ tử cung

Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tơng tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dơng xỉ Lợng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ 8 đến 15 của chu kỳ kinh nguyệt ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ tử cung rất nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho các tác nhân gây bệnh vào buồng tử cung.

Chất nhày cổ tử cung là loại dịch sinh lý:

- Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khi giao hợp.

- Không chứa bạch cầu đa nhân.

* Bong biểu mô âm đạo

Bình thờng môi trờng âm đạo là toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn (trừ nấm) Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlein Trữ lợng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen Biểu mô âm đạo bong nhiều làm cho khí h giống nh sữa, lợng ít, đặc, đục, bao gồm các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân.

Khí h là dịch chảy ra từ cơ quan sinh dục

Khí h là lý do buộc ngời phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và hay bị coi thêng [13].

Khí h có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: Bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán đợc khí h và tìm ra đợc nguyên nhân.

Khái niệm và phân loại viêm nhiễm đờng sinh dục ở phụ nữ

Khái niệm nhiễm khuẩn đờng sinh dục do Hiệp hội sức khoẻ phụ nữ thế giới đa ra năm 1987, nay đợc sử dụng rộng rãi trên thế giới là một tập hợp gồm 3 nhóm bệnh [5],[8],[11].

- Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đờng tình dục: Giang mai, lậu, AIDS, nhiÔm Chlamydia trachomatis vv

- Các nhiễm khuẩn nội sinh do phát triển quá mức các vi sinh vật

(VSV) sống cộng sinh trong đờng sinh dục: Viêm âm đạo không đặc hiệu, nhiÔm nÊm candida.

- Các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đờng tình dục, nh thực hiện các kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ hoặc các biện pháp KHHGĐ, từ môi trờng tự nhiên do thiếu vệ sinh vv

Nh vậy, nhiễm khuẩn đờng sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh và mầm bệnh khác nhau Có nhiều cách phân loại tuỳ theo các tiêu chí lựa chọn và mục đích tiếp cận Hiện nay đang phổ biến 4 cách phân loại nh sau:

- Theo cơ chế lây truyền: Gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đờng tình dục, các nhiễm khuẩn nội sinh và các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đờng tình dục Đây là cách phân loại phổ biến nhất hiện nay [3].

- Theo vị trí tổn thơng trên lâm sàng: Gồm nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới (từ âm hộ đến cổ tử cung) và nhiễm khuẩn đờng sinh dục trên (từ tử cung lên buồng trứng, vòi trứng, dây chằng ) [22].

- Theo căn nguyên gây bệnh: Viêm nhiễm do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng [16].

- Theo hình ảnh tế bào bệnh học: Viêm cấp và viêm mạn [26],[29].

Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục

Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn, đó là tơng quan, kết hợp của 3 yếu tố:

- Vật chủ: Cơ quan sinh dục nữ với các phơng tiện bảo vệ.

- Các tác nhân gây bệnh: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng

Bình thờng âm đạo dễ dàng tự chống lại các tác nhân gây bệnh bằng nhiều cơ chế Biểu mô niêm mạc âm đạo chứa nhiều glycogen Các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gãy glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó đợc chuyển đổi thành acid lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [53] (trực khuẩn Doderlein) duy trì pH âm đạo dới 5,5 không thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh phát triển Mặt khác ở niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có sẵn tính bảo vệ tự nhiên.

- Tác nhân gây nhiễm khuẩn đặc hiệu: Các tác nhân này nói chung lây truyền bằng tiếp xúc sinh dục và gây ra các thơng tổn đặc hiệu, bao gồm.

Neisseria gonorhoeae: Gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nớc ối, nhiễm lậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng vv

Chlamydia trachomatis : Gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, bệnh hột xoài, hội chứng đi tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên.

Gardnerella vaginalis: Gây viêm âm đạo.

HIV: Gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS).

Trichomonas Vaginalis: Gây bệnh viêm âm đạo, niệu đạo.

Nấm Candida: Gây bệnh viêm âm hộ, âm đạo.

- Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: Mầm bệnh không gây ra thơng tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung - âm đạo trong trạng thái bình thờng với số lợng ít, khi môi trờng âm đạo ở trạng thái không bình thờng các tác nhân này mới có cơ hội gây nên tình trạng viêm nhiễm đờng sinh dục.

Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu.

Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa

Các yếu tố trong cơ thể ngời bệnh bao gồm

- Mang dụng cụ tử cung.

- Các khối u lành tính hay ác tính

- Đái tháo đờng, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch [13]

- Toàn trạng suy kiệt, dinh dỡng kém.

- Môi trờng sống, nhà ở,nguồn nớc, ánh sáng, bụi

- Sự thay đổi sinh lý: quan hệ tình dục, có thai

Chẩn đoán

Các tác nhân gây viêm âm đạo, cổ tử cung gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, biểu hiện qua các thời kỳ, giai đoạn khác nhau Có tác nhân chỉ gây tổn thơng ở bộ phận sinh dục, có tác nhân vừa gây bệnh ở bộ phận sinh dục vừa gây bệnh ngoài cơ quan sinh dục Tuy nhiên, biểu hiện tại bộ phận sinh dục thờng gặp nhất và ngời bệnh cũng thờng quan tâm nhất.

Viêm nhiễm đờng sinh dục dới thờng biểu hiện bằng 4 triệu chứng lâm sàng chính: Khí h, ngứa, viêm loét và đau bụng dới Trong đó khí h và viêm loét là hai triệu chứng quan trọng nhất [6],[11],[27].

- Khí h: Khi bị viêm, niêm mạc đờng sinh dục phản ứng lại các tác nhân gây bệnh bằng phản ứng viêm Khí h chính là dịch viêm của đờng sinh dục Số lợng, màu sắc và mùi khí h khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm riêng của tác nhân và mức độ viêm

- Ngứa, rát khó chịu khi quan hệ tình dục, hay tự nhiên.

- Viêm loét ở cơ quan sinh dục: Biểu hiện viêm đờng sinh dục trên lâm sàng là tình trạng tấy đỏ, ngứa và có thể loét

Cùng với việc ứng dụng các thành tựu mới của y - sinh học hiện đại, chẩn đoán nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới hiện nay có nhiều phơng pháp. Cách phổ biến nhất trong phân loại các phơng pháp chẩn đoán hiện nay gồm các phơng pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng Về lâm sàng có 2 cách tiếp cận: Chẩn đoán theo căn nguyên và chẩn đoán theo hội chứng Về cận lâm sàng có các phơng pháp: Chẩn đoán VSV, chẩn đoán miễn dịch, chẩn đoán mô tế bào, chẩn đoán hình ảnh vv Mỗi phơng pháp có u điểm và hạn chế riêng, có phạm vi ứng dụng khác nhau [12],[16],[29].

Phơng pháp chẩn đoán lâm sàng có u điểm là dễ áp dụng nhng độ chính xác thấp, chỉ đạt khoảng 40 - 60% và phụ thuộc nhiều vào kiến thức, kinh nghiệm của thầy thuốc Tuy nhiên, đối với chẩn đoán viêm âm đạo, cổ tử cung hiện nay ở các tuyến vẫn phải dựa vào lâm sàng là chính.

Trong các phơng pháp cận lâm sàng, phơng pháp chẩn đoán VSV có khả năng ứng dụng rộng rãi, dễ chấp nhận về giá thành và có độ chính xác khá cao, khoảng trên 80% tuỳ từng phơng pháp cụ thể Ngoài ra phơng pháp này còn cho phép xác định loài, tình trạng kháng thuốc và tính nhạy cảm kháng sinh của các loài VSV gây bệnh Phơng pháp chẩn đoán miễn dịch thuận tiện, chính xác, thời gian nhanh và có thể áp dụng cho nhiều loại mầm bệnh nh: Vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng Hiện nay có một số “kit” thơng mại có thể tiến hành xét nghiệm hàng loạt ở công đồng với giá cả chấp nhận đợc nh các bộ kit chẩn đoán phát hiện Chlamydia trachomatis, HBsAg, giang mai vv Phơng pháp chẩn đoán tế bào học đợc xem là có độ chính xác cao nhất, thờng trên 80%, khi kết hợp với phơng pháp mô học có thể đạt tới 90 - 95%, nếu kết hợp thêm phơng pháp hoá mô - tế bào, độ chính xác có thể đạt tới 99% [17].

Về điều trị

Khó khăn chính trong điều trị nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở phụ nữ nớc ta hiện nay đã đợc một số tác giả đề cập đến bao gồm: Tính chất phức tạp của mô hình bệnh tật với đặc điểm tổn thơng nhiều cơ quan với nhiều loại căn nguyên cùng một lúc, sự kháng thuốc khá phổ biến của nhiều loài VSV, thờng phải điều trị nhiều ngày, kết hợp đặt thuốc tại chỗ với kháng sinh theo đờng uống, đờng tiêm, phần lớn phải điều trị cả chồng hoặc bạn tình mặc dù có thể không có triệu chứng cộng với những khó khăn trong chẩn đoán và giám sát,thói quen lạm dụng kháng sinh của ngời dân vv Vì vậy, điều trị cần tuân thủ các nguyên tắc sau đây [3],[5],[29].

- Cần chẩn đoán bệnh chắc chắn, xác định rõ căn nguyên.

- Điều trị đúng phác đồ, không quan hệ tình dục trong thời gian điều trị.

- Phải điều trị đồng thời cho cả chồng hay bạn tình mặc dù có thể không có triệu chứng.

- Phải theo dõi sau điều trị đúng kỳ hạn để đánh giá kết quả xem có cần duy trì điều trị thêm hay là khi hết các triệu chứng lâm sàng: ngứa, khí h

- Phải có biện pháp phòng bệnh tái phát.

Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở phụ nữ

Các yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ bao gồm các yếu tố về nơi ở nh khu vực dân c (thành thị - nông thôn), vùng địa lý (miền núi - đồng bằng), vùng sinh thái, các yếu tố về cá nhân nh: Tuổi, nghề nghiệp, học vấn, dân tộc, tôn giáo vv Yếu tố liên quan đến sinh đẻ, nạo hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai [39].

1.6.1 Nhóm yếu tố về nơi ở

Những vùng có điều kiện tự nhiên khác nhau sẽ có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau bởi các điều kiện khí hậu, thổ nhỡng, hệ động thực vật, dân c cùng các đặc trng khác trong môi trờng của một vùng địa lý nhất định luôn chi phối sự hình thành và duy trì bệnh tại nơi đó Sự khác nhau về địa d cũng sẽ dẫn đến sự khác nhau về đặc điểm sinh học và phong tục tập quán giữa những quần thể d©n chóng [32].

1.6.2 Nhóm yếu tố cá nhân

Tuổi và nghề nghiệp là những yếu tố có ảnh hởng mạnh nhất đến tình trạng viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ Nghiên cứu của Viện da liễu năm 1999 trên 1991 phụ nữ cho thấy những phụ nữ từ 20 tuổi trở lên có xu h- ớng mắc bệnh cao hơn những ngời dới 19 tuổi Đối với bệnh do Trichomonas vaginalis gây ra, phụ nữ độ tuổi từ 40 - 49 có tỷ lệ cao gấp 5 - 8 lần những phụ nữ ở độ tuổi dới 19 Phụ nữ 20 - 39 có tỷ lệ nhiễm nấm Candida, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung cao hơn các nhóm khác

[32] Một nghiên cứu khác vào năm 1995 cho thấy các nhóm tuổi có sự nhiễm bệnh riêng biệt, các viêm âm đạo do vi khuẩn, Trichomonas vaginalis tăng lên theo tuổi Viêm cổ tử cung cao nhất trong độ tuổi 25 - 34 Viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu ở nhóm tuổi 45 - 55.

Tiếp xúc nghề nghiệp có ảnh hởng rất rõ rệt tới sức khoẻ và bệnh tật Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thông qua các yếu tố có tính chất nghề nghiệp nh t thế và thời gian lao động, môi trờng tiếp xúc với tiếng ồn, bụi, hoá chất, nớc bẩn vv Các VSV từ môi trờng tự nhiên xâm nhập vào qua đờng âm đạo, vì vậy nghề nghiệp ảnh hởng càng rõ đến tỷ lệ và cơ cấu mắc. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy với viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis và viêm cổ tử cung thì phụ nữ nông dân và cán bộ công chức nhà n- ớc có tỷ lệ nhiễm cao nhất [34].

1.6.3 Nhóm yếu tố vệ sinh

Tắm và sử dụng xà phòng trong tắm giặt, vệ sinh hàng ngày và vệ sinh kinh nguyệt là hình thức thực hiện vệ sinh cần thiết đối với phụ nữ

Nguồn nớc sinh hoạt, các công trình vệ sinh nh nhà tắm, nhà xí đều ảnh hởng đến nhhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở phụ nữ [6].

1.6.4 Sinh đẻ, nạo hút thai

Nghiên cứu của UNFPA năm 1995 [34] khi so sánh nhóm phụ nữ cha sinh với nhóm phụ nữ đã từng sinh 1 lần trở lên thấy các viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm cổ tử cung có thấp hơn chút ít, Tuy nhiên, trong số các phu nữ đã từng sinh thì những phụ nữ đã sinh từ 3 lần trở lên bị nhiễm nhiều hơn những phụ nữ mới sinh 1 - 2 lần hoặc cha có con (16% so với 4%) Đối với nhiễm Candida, những ngời cha sinh đẻ lại có tỷ lệ nhiễm cao hơn.

1.6.5 Các biện pháp tránh thai

Mối quan hệ giữa đặt dụng cụ tử cung và các vấn đề phụ khoa đã đợc nghiên cứu nhiều trên thế giới Một số nghiên cứu ở các nớc đang phát triển đã cho thấy những phụ nữ dùng dụng cụ tử cung có nguy cơ mắc bệnh phụ khoa cao hơn so với những phụ nữ không dùng biện pháp tránh thai hay các biện pháp tránh thai khác.

Uống thuốc tránh thai kéo dài cũng là một điều kiện thuận lợi để nguy cơ bị viêm nhiễm đờng sinh dục do mất cân bằng nội tiết làm thay đổi môi tr- ờng và tiết dịch âm đạo có thể gây VNĐSD.

Các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới thờng gặp

1.7.1 Viêm âm hộ, âm đạo do nấm

* Đặc điểm vi sinh vật

- Nấm Candida albicans gây 85% đến 90% viêm âm đạo do nấm Các chủng khác của nấm Candida nh C glabrata và C tropicalis có thể gây những triệu chứng viêm âm hộ âm đạo và có khuynh hớng kháng thuốc

- Nấm Candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế bào hạt men nảy chồi có kích thớc 3-5 mm [16]

- Nấm Candida là một loài nấm biến hình mà bình thờng tồn tại dới dạng men nhng trong những điều kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng bào tử [72].

- Trên thế giới, ở Anh, tỷ lệ dao động từ 28% đến 37% ở Mỹ, từ 1980 đến 1990, tỷ lệ mắc nấm âm đạo đã gần tăng gấp đôi Thêm vào đó, tỷ lệ phần trăm của những chủng nấm không phải Albicans cũng tăng lên Trong những năm 1970, tỷ lệ nấm không phải albicans khoảng 5% đến 10% và trong thập kỷ

80, tỷ lệ này từ 15 đến 25% [49].

- ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm nấm trong cộng đồng ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ là 6,6% trong đó tỷ lệ tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau là

Hà Nội 10%, Thái Nguyên 10,8%, Sơn La 3,6%, Đắc Lắc 10,5%, Hà Tĩnh 3,7%, Khánh Hòa 4,6%, Vũng Tàu 6,1% và Kiên Giang 3,2% [8].

- Tỷ lệ nhiễm nấm ở phụ nữ có thai là 54,3% theo Lê Thị Oanh, 40,2% theo Đinh Thị Hồng, 44,9% theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh và 50% theo Lê Lam Hơng, Cao Ngọc Thành [19],[21].

Các yếu tố nguy cơ: Trong trạng thái bình thờng, 15% phụ nữ có nấm trong âm đạo Thay đổi vi khuẩn và pH âm đạo có thể cho phép nấm phát triển và gây rối loạn.

- Thai nghén: Trong khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản và giải phóng nhiều glycogen Doderlein chuyển đổi glycogen thành acid lactic làm hạ pH âm đạo xuống 3,6 rất thuận lợi cho nấm men [13].

- Tránh thai nội tiết: Nhất là loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcg ethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan âm đạo và mất cân bằng vi khuẩn chí âm đạo [13]

- Các kháng sinh kéo dài tiêu diệt các vi khuẩn ở âm đạo dẫn đến môi trờng âm đạo bị biến đổi, nấm dễ dàng phát triển.

- Các thuốc Corticoid và các hóa chất chống ung th làm giảm sức đề kháng của cơ thể Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi độ pH của âm đạo.

- Một số bệnh nh đái đờng, lao, ung th và tất cả các bệnh làm rối loạn nặng tình trạng toàn thân làm ngời bệnh dễ bị mắc nấm [13].

- Ngứa âm hộ ở các mức độ khác nhau, kèm theo bỏng rát.

- Khí h nhiều, tăng lên trớc lúc hành kinh.

- Đau khi giao hợp kèm theo cảm giác bỏng rát sau giao hợp.

- Đái khó, bỏng rát khi đái

- Âm hộ đỏ, phù nề, môi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ Khe giữa môi lớn, môi bé thờng có khe nứt, đau Tổn thơng đỏ có xu hớng lan ra nếp bẹn, mông, có thể thấy sần mụn nớc rải rác.

- Qua mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo đỏ, dễ chảy máu, có lớp bựa trắng bao phủ (nh sữa đông).

- Trong túi cùng sau, khí h rất nhiều giống nh chất bã đậu.

- Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét trợt [13].

- Soi tơi tìm nấm: Nhỏ nớc muối sinh lý vào khí h rồi soi dới kính hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có chồi hoặc không có chồi, kích thớc từ 3-6 àm và phải có ít nhất 3 bào tử nấm trong một vi trêng [18].

- Soi tơi với dung dịch KOH 5%: Lấy bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ dung dịch KOH 5% [9] Thành tế bào Candida kháng lại chất kiềm Khi nhỏ dung dịch KOH vào, tất cả các tế bào khác sẽ bị phá hủy, chỉ còn lại

- Điều trị trớc tiên là tại chỗ Luôn luôn sử dụng thuốc đặt âm đạo, mỡ bôi da vùng âm hộ, tầng sinh môn và mỡ bôi lên dơng vật bao quy đầu cho ng- ời chồng.

- NaHCO3 lau rửa ÂĐ làm thay đổi môi trờng.

- Các thuốc thuộc nhóm Imidazol có hiệu quả Thời gian điều trị 3 ngày đối với một số thuốc và 20 ngày đối với các loại thuốc khác [3].

Viên nén âm đạo Nystatin 100 000 đơn vị, đặt âm đạo buổi tối trong 20 ngày.

Hoặc Gynopevary (Econazol) 150mg đặt âm đạo trong 3 ngày.

Hoặc Gynodaktarin (Miconazol) 400 mg đặt vào âm đạo duy nhất hoặc 3 ngày

- Phụ nữ có thai, điều trị tại chỗ là chủ yếu Đặt âm đạo mỗi ngày 1 viên Nystatin, Micodazol, Clotrimazol (sau 15 tuần tuổi thai mới đợc đặt) trong

1.7.2 Viêm âm đạo do Trichomonas

* Đặc điểm vi sinh học

- Trichomonas là sinh vật đơn bào có roi hình ô van và hơi lớn hơn tế bào bạch cầu một chút Con ngời là vật chủ duy nhất của Trichomonas Sinh vật này a thích môi trờng mà độ pH = 5 hoặc hơi lớn hơn 1 chút.

- Trichomonas là một sinh vật kỵ khí có khả năng tạo ra hydro để kết hợp với oxy và tạo ra một môi trờng yếm khí [53].

- ở phụ nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu âm đạo và cổ tử cung nhng có thể gây viêm niệu đạo, bàng quang và đờng ruột (đại tràng).

- Tỷ lệ nhiễm Trichomonas ở phụ nữ da đen đến khám về bệnh viêm âm đạo cao hơn, khoảng gấp 4 lần phụ nữ da trắng Tuổi cao lên không làm giảm nguy cơ mắc viêm âm đạo do Trichomonas, tuy nhiên, nhiễm trùng này thờng gặp ở những phụ nữ trẻ và khoảng 2/3 những phụ nữ đến khám là dới 30 tuổi.

Tỷ lệ mắc Trichomonas phân bố rộng rãi ở Châu Mỹ, nhng tỷ lệ mắc cao hơn ở miền Nam [49].

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu đợc tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng4/2010 đến tháng 8/2010.

Đối tợng nghiên cứu

- Những bệnh nhân đợc chẩn đoán là nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới khi đến khám phụ khoa (chỉ lấy những bệnh nhân có viêm ÂH, ÂĐ, CTC do: nấm Cadida,

B vaginogis, Chlamydia, T vaginalis, và một số VK thờng gặp khác).

- Đã có quan hệ tình dục.

- Ngời bệnh hoàn toàn tự nguyện.

- Những bệnh nhân đã cắt tử cung hoàn toàn.

- Lứa tuổi 48 tuổi.

- Ngời bệnh đang có kinh nguyệt.

- Ngời bệnh bị tâm thần.

- Những ngời đặt thuốc âm đạo từ 2 tuần trở lại đây.

- Những ngời bị viêm ÂH, ÂĐ,CTC không do các tác nhân gây bệnh đã nêu trên (do dị ứng, hoá chất, các loại vi khuẩn, virus khác).

Phơng pháp nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.

- Các đối tợng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu và đồng ý nghiên cứu sẽ đợc phỏng vấn, khám phụ khoa, xét nghiệm dịch ÂĐ, và dịch CTC.

- Các đối tợng nghiên cứu đợc chọn sẽ dợc khám, điều trị và theo dõi khám lại

- p: Tỷ lệ viêm âm đạo, cổ tử cung theo tác giả Trần Thị Chung Chiến

[8], tỷ lệ này là 60% (p = 0,6) Trong nghiên cứu này ớc tính tỷ lệ VNĐSDD là 90%.(p = 0,9)

- ∆: Độ sai lệch có thể chấp nhận trong nghiên cứu là 10% (∆ = 0,1).

Từ công thức trên tính ra cỡ mẫu cần nghiên cứu khoảng 150 BN. n= Z 1− 2 α /2 p( 1− p ) Δ 2

Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu

 Nơi ở: Thành thị, nông thôn.

 Tiền sử sản khoa, phụ khoa đặc biệt là tiền sử viêm nhiễm

 Biện pháp tránh thai đang dùng.

 Tiền sử bệnh tật: Đã điều trị viêm âm đạo mấy lần, do nguyên nhân gì

 Triệu chứng ngứa âm hộ, âm đạo, triệu chứng ra khí h, bỏng rát âm đạo, khô âm đạo, giao hợp đau, đái buốt đái rắt.

2.4.2 Tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu

2.4.2.1 Tình trạng viêm đờng sinh dục dới

- Tình trạng viêm nhiễm đờng sinh dục dới đợc phân loại theo các hình thái lâm sàng và kết quả xét nghiệm khí h để tìm tác nhân gây bệnh.

- Trong khuôn khổ nghiên cứu này vì điều kiện xét nghiệm không cho phép, nghiên cứu chỉ có thể xét nghiệm đợc một số tác nhân: nấm Candida,

Trichomonas, Chlamydia, G.vaginalis, tụ cầu, liên cầu và một số VK khác.

Không có đủ diều kiện để nuôi cấy một số vi khuẩn yếm khí và virus.

Bình thờng ở CTC, ÂĐ có một chất dịch trắng nh sữa, trong, hơi đặc, l- ợng ít không chảy ra ngoài ÂH, không gây ảnh hởng dến sinh hoạt của ngời phụ nữ Khi chất dịch chảy ra ngoài ÂH làm ngời PN khó chịu phải để ý đến là bất thờng, đó gọi là khí h.

- Khí h đục: là triệu chứng phổ biến của viêm sinh dục Khí h đục, loãng, hoặc đặc nh mủ, tuỳ tác nhân mà khí h có tính chất khác nhau, viêm nhiễm càng nặng khí h càng nhiều.

- Khí h trong: tăng tiết dịch do cờng estrogen, uxơ tử cung, polyp.Không có vi khuẩn, chỉ có bạch cầu và tế bào biểu mô.

- Khí h trắng nh váng sữa, không có bạch cầu và vi khuẩn, do rối loạn thần kinh thực vật hay tử cung bị xung huyết.

+ Viêm âm hộ. Âm hộ viêm đỏ có khí h, có ngứa rát hoặc loét, có u, sùi có khí h. Hiếm viêm ÂH đơn thuần mà viêm ÂH thờng là bội nhiễm do viêm ÂĐ.

Cơ năng thờng ngứa ÂH, ÂĐ và ra khí h.

Khám lâm sàng: ÂĐ viêm đỏ mầu lugol nhạt, có nhiều khí h đục, loãng hoặc đặc có mùi hôi tuỳ theo nguyên nhân.

Cổ tử cung có tổn thơng mầu đỏ, diện tổn thơng nông hoặc sâu, mất lớp biểu mô lát, có khí h trong CTC Làm test Lugol khi cần thiết.

2.4.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh vật:

+ Chẩn đoán nấm Candida Albican

- Soi tơi tìm bào tử nấm có chồi, mỗi vi trờng phải có từ 3- 5 bào tử.

- Nhuộm gram: thấy tế bào Candida bắt mầu gram dơng.

Soi tơi thấy Trichomonas di động dạng vừa xoay vừa lùi.

+ Chẩn đoán Chlamydia tra chomatis

Theo phơng pháp miễn dịch để tìm kháng nguyên Chlamydia ở ống CTC, dùng test nhanh.

Khi có ít nhất ba trong bốn tiêu chuẩn sau :

- Khí h thuần nhất, trắng xám, hôi.

- Thử nghiệm Sniff dơng tính

- Clue cells : có trên 20% tế bào niêm mạc ÂĐ trở thành tế bào clue cells.

+ Chẩn đoán vi khuẩn lậu

- Có song cầu hình hạt cà phê trong và ngoài tế bào bach cầu.

- VK lậu mọc điển hình trong môi trờng Martin- Thayer.

2.4.2.3 Phân loại tình trạng viêm nhiễm đờng sinh dục dới

+ Theo hình thái lâm sàng

- Viêm - lộ tuyến cổ tử cung

+ Theo tác nhân gây bệnh Trong nghiên cứu tìm đợc các tác nhân sau:

- Các loại vi khuẩn khác

2.4.3 Phơng pháp nghiên cứu và thu thập số liệu

2.4.3.1 Phỏng vấn đối tợng nghiên cứu (Phụ lục1)

Khám và lựa chọn bệnh nhân, khám, lấy bệnh phẩm do chính tác giả thực hiện Các phần có cộng tác viên nghiên cứu đã đợc tập huấn thống nhất trớc khi tiến hầnh nh: cách phỏng vấn, ghi phiếu phỏng vấn, kết quả khám phụ khoa, đem bệnh phẩm đi xét nghiệm, ghi kết quả xét nghiệm. Đối tợng đợc giải thích về mục đích nghiên cứu và đợc mời tham gia nghiên cứu Đối tợng đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ đợc phỏng vấn để thu thập các thông tin về: tuổi, nghề nghiệp, tiền sử sản khoa, phụ khoa, bệnh tật, các biện pháp tránh thai, các triệu chứng có liên quan đến viêm nhiễm đờng sinh dôc

2.4.3.2 Khám phụ khoa Đối tợng đợc khám phụ khoa để dánh giả tình trạng viêm đờng sinh dục dới, kết quả sẽ đợc ghi vào phiếu khám lâm sàng (phụ lục 2)

- Biểu hiện ở ÂH : sẩn ngứa, viêm âm hộ, u sùi.

Khí h vàng, xanh có bọt Khí h đặc, trắng nh bột Khí h thuần nhất, trắng xám, hôi Khí h có màu vàng nh mủ

+ Những biểu hiện bất thờng ở âm đạo: âm đạo viêm đỏ, viêm loét âm đạo

- Biểu hiện ở CTC và lỗ cổ tử cung

Khí h ở CTC Viêm- lộ tuyến CTC

Xét nghiệm khí h để tìm tác nhân gây viêm nhiễm đợc thực hiện tại khoa xét nghiệm – cổ tử cung [ Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hoá Kết quả đợc ghi vào phiếu xét nghiệm (Phụ lục3).

* Kỹ thuật lấy bệnh phẩm

Dùng 4 tăm bông vô khuẩn lấy bệnh phẩm ở các vị trí khác nhau: Cùng đồ sau, lỗ cổ tử cung và dịch âm đạo, đợc dàn làm tiêu bản nhuộm Gram (nếu nghi ngờ, lấy dịch tại vết loét nhuộm Fontana), sau đó chính tăm bông này dùng để làm nghiệm pháp Sniff, một dàn tiêu bản soi tơi để tìm Trichomonas vaginalis, nấm Candida, vi khuẩn, các tế bào viêm và tế bào biểu mô âm đạo.

* Các kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp

- Đo pH: Sau khi đặt mỏ vịt, áp giấy quỳ vào thành âm đạo rồi so sánh đối chiếu với màu chuẩn để xác định độ PH.

- Làm test Sniff: Lấy dịch ở cùng đồ sau bằng que tăm bông phết lên phiến kính, nhỏ dung dịch KOH 10% (khoảng 1 ml), trộn đều, ngửi ngay, nếu có mùi cá ơn là (+), nghiệm pháp Sniff có giá trị chẩn đoán định hớng viêm âm đạo do G vaginalis.

- Kỹ thuật soi tơi đánh giá tình trạng viêm và phát hiện nấm, trùng roi: Dịch âm đạo đợc lấy bằng tăm bông ở cùng đồ sau, dàn đều lên lam kính có nhỏ sẵn một giọt nớc muối sinh lý, đậy lamen rồi soi lên kính hiển vi ở vật kính 40 tìm bạch cầu, sợi nấm Candida, tế bào dính (Clue cell) chứa G. vaginalis và T vaginalis Tiêu chuẩn xác định dơng tính:

+ Tình trạng viêm: Thấy bạch cầu đa nhân

Số lợng bạch cầu < 5 BC/vi trờng: (+).

Số lợng bạch cầu 5 – cổ tử cung [ 10 BC/vi trờng: (++).

Số lợng bạch cầu >10 BC/vi trờng: (+++).

+ Trichomonas vaginalis (+): Đơn bào hình quả mơ, di động rõ.

+ Nấm Candida (+): Tế bào nấm hình bầu dục hoặc tròn, có trồi.

- Kỹ thuật tiêu bản Gram đánh giá hiện trạng vi khuẩn chí đờng sinh dục: Dịch âm đạo đợc lấy bằng tăm bông thứ 2 cùng với dịch làm tiêu bản soi tơi, dàn đều lên lam kính, để khô tự nhiên, sau đó nhuôm Gram, soi kính hiển vi víi vËt kÝnh dÇu

Các tiêu chí đánh giá

+ Tế bào dính có G.vaginalis Nếu có trên 20% tế bào bong trở thành tế bào dính cho định hớng chẩn đoán G vaginalis.

+ Cầu khuẩn lậu và một số vi khuẩn đặc biệt khác.

+ Ngoài ra còn phát hiện thêm sợi nấm Candida sp và T vaginalis.

- Kỹ thuật thử test Chlamydia trachomatis: Test chẩn đoán của hãngAmeritex (Mỹ), kỹ thuật lấy bệnh phẩm, qui trình thử và đọc hớng dẫn theo h- ớng dẫn của hãng.

Theo dõi và điều trị

Điều trị viêm nhiễm đờng sinh dục dới theo nguyên nhân

Viêm âm đạo do nấm Candida albican

- Rửa vệ sinh âm hộ bằng nớc xà phòng kiềm.

- Đặt âm đạo: + Canesten 100mg (Chlotrimazol) 1 viên/ ngày trong 10 ngày. + Nystatin 100 000 UI , ngày 1 viên trong 10 ngày.

- Kiêng giao hợp hoặc dùng bao cao su trong thời gian điều trị và 1 tháng sau điều trị.

- Điều trị cho chồng (hoặc bạn tình): Sporal 100mg 2 viên/ ngày trong 3 ngày.

Viêm âm đạo do G vaginalis

- Đặt âm đao Flagyl 500mg 1 viên/ ngày trong 10 ngày.

- Kiêng giao hợp trong thời gian điều trị.

- Điều trị cho chồng: Liều uống duy nhất 1g Flagyl.

- Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

Metronidazol 250mg x 4 viên, uống một liều duy nhất.

Kết hợp đặt ÂĐ ngày một viên Flagyl 500mg trong 10 ngày.

Flagyl 250mg x 4 viên uống một liều duy nhất.

Hay Fasigyn 500mg uống 2 viên liều duy nhất.

- Viêm âm đạo do B vaginosis

+ Đặt âm đạo: Chlotrimazol 100mg 1 viên/ ngày trong 10 ngày hoặc Flagyl 500mg 1 viên/ ngày trong 10 ngày.

+ Kiêng giao hợp trong thời gian điều trị.

- Viêm cổ tử cung do Chlamydia

+ Azythromicin 250mg uống liều duy nhất 4 viên.

+ Hoặc Docicyclin 100mg 2 viên một ngày x 7 ngày.

+ Kiêng giao hợp trong thời gian điều trị.

+ Điều trị cho chồng nh liều trên.

- Trong trờng hợp nhiễm hai loại: Sẽ có đờng dùng và cách dùng phù hợp Ví dụ: nấm Candida kết hợp với Chlamydia dùng uống Azithromycin và đặt Canesten hay Nistatin vv

* Tiêu chuẩn xác định một trờng hợp mắc bệnh và khỏi bệnh

Tiêu chuẩn xác định một trờng hợp mắc bệnh

- Lâm sàng: Triệu chứng đặc hiệu viêm nhiễm.

- Xét nghiệm VSV: Tìm thấy căn nguyên gây bệnh.

Tiêu chuẩn theo dõi đánh giá kết qủa điều trị Đối tợng đợc hẹn khám lại sau một đợt điều trị: khám đánh giá các triệu chứng và tổn thơng trên lâm sàng, đồng thời làm lại các xét nghiệm để đối chiếu nhận định kết quả điều trị.

 Khỏi bệnh: Hết các triệu chứng cơ năng, hết các biểu hiện sng, tấy, đỏ, trợt, loét, trên tiêu bản soi tơi và tiêu bản nhuộm Gram sạch, không tìm thấy tác nhân gây bệnh.

 Đỡ: Giảm về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm thấy số lợng tác nhân giảm đi Với trờng hợp bị phối hợp chỉ cần giảm một loại tác nhân cũng coi là đỡ.

 Thất bại: Triệu chứng lâm sàng không thay đổi hoặc giảm khi điều trị, hết điều trị triệu chứng lại tăng lên, xét nghiệm lại kết quả nh cũ.

Các só liệu đợc xử lý thống kê theo thuật toán thống kê y học trên máy tính bằng phần mềm SPSS – cổ tử cung [ 16.0.

Biểu diễn tỷ lệ phần trăm bằng (%).

2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đợc xem xét và thông qua tại Hội đồng thông qua đề cơng của bộ môn Phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội.

Nghiên cứu đợc sự cho phép của Ban giám đốc, Ban chấp hành Đảng

Uỷ, Khoa khám bệnh, khoa phụ khoa Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hoá.

Tất cả các bệnh nhân tự nguyện tham gia và đợc giữ bí mật riêng t về bệnh tật.

Tất cả các nội dung nghiên cứu không đợc công bố trên bất cứ phơng tiện thông tin nào làm phơng hại đến bí mật riêng t của ngời bệnh.

Nghiên cứu chỉ với mục đích chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, không nhằm mục đích nào khác.

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm chung

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi

- Số BN ở độ tuổi dới 20 là 5 (3,3%) chiếm tỷ lệ thấp nhất.

- Số BN ở độ tuổi 21 đến 30 là 65 (43,3%) chiếm tỷ lệ cao nhất.

Biểu đồ 3.1 Phân bố nơi ở

- Số BN ở nông thôn là nhiều nhất (88 chiếm 58,7%).

- Số BN ở miền núi là ít nhất (17 chiếm 11,3%).

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp

Thành phố Nông thôn Miền núi

- Số BN có nghề nghiệp nghề khác (bao gồm nội trợ, buôn bán, lao động giùp việc, thủ công ) chiếm tỷ lệ cao nhất (63 BN chiếm tỷ lệ 42%).

- Số BN Nghề nghiêp Công nhân chiếm tỷ lệ thấp nhât 7 BN chiếm 4,7%.

Bảng 3.3 Số lần sinh con

Số lần sinh con n Tỷ lệ %

- Số BN đã sinh ≥ 3 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (67 BN chiếm 44,7%).

- Số BN cha có con là ít nhất (14 BN chiếm tỷ lệ 9,3%).

3.1.5 Tiền sử điều trị viêm nhiếm đờng sinh dục dới

Ch a điều trị Điều trị 1 lần Điều trị >= 2 lần

Biểu đồ 3.2 Tiền sử viêm nhiễm đờng sinh dục dới

Nhận xét: Tổng số 150 BN trong nhóm nghiên cứu có

- 63 BN cha có tiền sử viêm nhiễm đờng sinh dục dới chiếm 40,2%.

- 52 BN đã điều trị 1 lần chiếm tỷ lệ 34,6%.

- 35 BN điều trị từ 2 lần trở lên, chiếm tỷ lệ 25,2%.

3.1.6 Tiền sử nạo hút thai

Bảng 3.4 Tiền sử nạo hút thai

Số lần nạo hút thai n Tỷ lệ %

 Số BN cha nạo hút thai lần nào là 34 BN chiếm 22,6%.

 Số BN nạo hút thai 1 lần là 37 chiếm 24,7%.

 Số BN đã nạo hút thai từ 2 lần trở lên là 79 chiếm 52,7% Trong đó có

BN đã nạo hút nhiều lần nhât là 4 lần.

3.1.7 Các biện pháp tránh thai

Bảng 3.5 Biện pháp tránh thai

Biện pháp tránh thai n Tỷ lệ %

Nhóm BN áp biện pháp tránh thai dụng cụ tử cung có tỷ lệ cao nhất 94

Nhóm BN có chồng sử dụng bao cao su chiếm tỷ lệ thấp nhất 4,0%.

Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng

Nhận xét: Trong 150 đối tợng bị VNĐSDD có 60,4 % đối tợng bị ngứa âm hộ và 82,6 % các đối tợng bị ra khí h.

Khí h khác bao gồm: khí h nh mủ, vàng - xanh có bọt, khí h lẫn máu.

Khí h bột Vàng, xanh có bọt

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm khí h NhËn xÐt:

Khí h trắng nh bột chiếm tỷ lệ cao nhất.

Bảng 3.7 Tình trạng viêm đờng sinh dục dới qua thăm khám lâm sàng

Lâm sàng Số lợng Tỷ lệ %

Viêm kết hợp ÂH- ÂĐ 12 8,0

Viêm kết hợp ÂĐ - CTC 65 43,3

Viêm kết hợp ÂH - ÂĐ - CTC 11 7,3

- Trong 150 BN nghiên cứu: có 88 Bn bị viêm kết hợp chiếm 58,6%.Trong đó -Viêm kết hợp ÂH- ÂĐ là 8,0%

- Viêm kết hợp ÂH - ÂĐ - CTC là 7,3%

- Viêm kết hợp ÂĐ - CTC chiếm tỷ lệ cao nhất 43,3 % Viêm âm đạo đơn thuần chiếm 36,0%

Không có trờng hợp nào bị viêm âm hộ đơn thuần.

Đặc điểm cận lâm sàng

Biểu đồ 3.4 Độ pH ÂĐ

NhËn xÐt: o Số BN có ph âm đạo > 4,5 là 126 BN chiếm 84%. o Số BN có ph ≤ 4,5 là 24 chiếm 16%

Có 27 BN có test Sniff dơng tính chiếm 18%.

Bảng 3.8 Nguyên nhân gây bệnh

Phối hợp hai loại tác nhân 43 28,7

- Các vi khuẩn khác trong nghiên cứu bao gồm: Trực khuẩn Gram (-), cÇu khuÈn Gram (+).

- Tỷ lệ nhiễm đồng thời hai tác nhân gây bệnh là 43 BN chiếm 28,6%.

3.3.4 Các yếu tố liên quan

3.3.4.1 Liên quan giữa triệu chứng ngứa ÂH, ra khí h với viêm đớng sinh dôc díi do nÊm

Bảng 3.9: Liên quan giữa triệu chứng ngứa ÂH, ra khí h với viêm đớng sinh dôc díi do nÊm

Viêm đờng SD do nấm Tỷ lệ% P

- Trong 98 đối tợng có ngứa âm hộ có 50,2% đối tợng xét nghiệm tìm thấy nấm Trong 62 đối tợng không bị ngứa âm hộ tỷ lệ VNĐSDD do nấm chỉ chiếm 4,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

- Trong 22 đối tợng không ra khí h có 27,2% ngời bị VNĐSDD do nấm.

Trong 49 đối tợng ra khí h bột có 81,6% đối tợng bị VNĐSDD do nấm, trong 79 đối tợng ra khí h không phải khí h bột có 16,4% đối tợng bị VNĐSDD do nấm Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

NhiÔm nÊm Không nhiễm nấm

Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa triệu chứng ngứa và tình trạng nhiễm nấm đ- êng sinh dôc díi

3.3.4.2 Liên quan giữa viêm cổ tử cung và nhiễm Chlamydia ở phụ nữ tuổi tõ 18-45

Bảng 3.10 Liên quan giữa viêm cổ tử cung và nhiễm Chlamydia

Trong nghiên cứu này chúng tôi không tìm thấy mối liên qua có ý nghĩa thống kê giữa viêm CTC và nhiễm Chlamydia với p > 0,05.

Bảng 3.11 Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo nhóm tuổi

Nhận xét: Bệnh tập trung vào nhóm tuổi từ 20 đến 40.

Bảng 3.12 Liên quan giữa phân bố địa d và nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân Thành phố Nông thôn miền núi Tổng số

Nhóm BN ở thành thị có tỷ lệ nhiễm nấm Candida cao nhất chiếm 48,1%. Nhóm BN ở nông thôn có tỷ lệ nhiễm các vi khuẩn khác cao nhất chiÕm 56%

Bảng 3.13 Liên quan giữa nghề nghiệp với nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân Cán bộ công nh©n

Nhóm BN là cán bộ có tỷ lệ nhiễm nấm Candida cao nhất chiếm 41,8% Nhóm BN làm ruộng có tỷ lệ nhiễm các vi khuẩn khác cao nhất chiếm 43,8%.

Bảng 3.14 Tỷ lệ nhiễm đồng thời 2 tác nhân gây bệnh

Candida G.vaginalis Trichomonas vaginalis Chlamydia VK khác

- Trong số 55 BN nhiễm nấm Candida có 9,7% kết hợp nhiễm Chlamydia, 16,1% nhiễm kết hợp với các vi khuẩn khác, không có trờng hợp nào kết hơpnhiễm với G.vaginalis và với Trichomonas.

- Trong 8 BN nhiễm G vaginaliscó 25% kết hợp với nhiễm các vi khuẩn khác.

- Trong số 7 BN nhiễm Trichomonas có 28,6 BN nhiễm kết hợp với các vi khuẩn khác.

Kết quả điều trị

Bảng 3.15 Kết quả điều trị theo nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân Khỏi Đỡ Thất bại Tổng số n % n % n %

Tỷ lệ khỏi sau 1 đợt điều trị là:

Bàn luận

Bàn luận về phơng pháp nghiên cứu

Trong các nghiên cứu về VNĐSD ở phụ nữ tại các bệnh viện, nhiều tác giả nhận thấy đa phần phụ nữ đến khám là do có các triệu chứng của viêm nhiễm nh ra khí h, ngứa rát ÂH hay là các triệu chứng bệnh lý nào đó, ít có trờng hợp đến khám phụ khoa định kỳ [23] Vì vậy, tỷ lệ viêm nhiễm có thể cao hơn so với nghiên cứu tại cộng đồng Để đảm bảo độ tin cậy của nghiên cứu, nghiên cứu đã thiết kế phiếu phỏng vấn đối tợng các câu hỏi ngắn gọn, rõ ràng, dễ hiểu và dễ trả lời Việc tiến hành nghiên cứu trên đối tợng phụ nữ đến khám tại BVPS Thanh Hoá chỉ sử dụng một mẫu phiếu phỏng vấn thống nhất cho tất cả các đối tợng để tránh các sai lệch do dùng bảng câu hỏi khác nhau.

Các bác sỹ tham gia nghiên cứu đều có trình độ chuyên môn cao, có khả năng giao tiếp tốt và đợc tập huấn kỹ trớc khi nghiên cứu Việc phỏng vấn đợc tiến hành tại một phòng riêng, chỉ có bác sỹ phỏng vấn và đối tợng nên đã tạo đ- ợc không khí thân mật, và tin tởng hợp tác khi đối tợng trả lời câu hỏi.

Trong nghiên cứu này đối tợng không phải trả bất cứ một khoản chi phí nào cho việc khám và xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh Kể cả ở lần kiểm tra lại Khi chẩn doán đợc viêm nhiễm đối tợng đợc hớng dẫn điều trị và theo dõi sau diều trị Điều này làm cho đối tợng yên tâm tin tởng và hợp tác chặt chẽ trong quá trình nghiên cứu.

Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu

Qua bảng 3.1 trình bày kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các nhóm tuổi Nhóm 21 đến 30 tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất (65 BN chiếm 43,3%) Sau đó là nhóm 32 đến 40 tuổi

(58 BN chiếm tỷ lệ 38,7%) Xu hớng thay đổi tỷ lệ viêm đờng sinh dục dới ở phụ nữ theo hình chữ U viết ngợc Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với một số nghiên cứu gần đây nh Phạm Bá Nha [23], Đinh Thị Hồng [17], Lê Thanh Sơn [30] Có thể giải thích lứa tuổi 21 - 30 có tỷ lệ mắc cao hơn cả. Điều này hoàn toàn hợp lý vì là lứa tuổi sinh đẻ, có tần số quan hệ tình dục cao hơn các lứa tuổi khác, l tỷ lệ nạo hút thai cũng cao hơn nhóm khác, đồng thời đây là lứa tuổi lao động chính, thờng xuyên tiếp xúc với với các yếu tố ô nhiễm của môi trờng lao động.

Qua biểu đồ 3.1 ta thấy tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở nông thôn cao hơn ở thành thị 58,7% so với 30%, sự khác biệt nay có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Có thể giải thích có sự khác biệt này là do điều kiện tự nhiên, xã hội khác nhau sẽ có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau bởi các điều kiện khí hậu, thổ nhỡng, hệ động thực vật, dân c cùng các tính chất khác trong môi trờng của một vùng địa lý nhất định luôn chi phối sự hình thành và duy trì bệnh tại nơi đó Sự khác nhau về địa d cũng dẫn đến sự khác nhau về phong tục tập quán giữa các quần thể dân chúng ở nông thôn, tình trạng dân trí thấp, thiếu dinh dỡng, thiếu nớc sạch, thiếu dịch vụ y tế, tình trạng ô nhiễm môi trờng, tỷ lệ hộ đợc sử dụng nớc sạch, có nhà tắm đảm bảo kín đáo, hố xí hợp vệ sinh còn thấp, trong khi tình trạng nguồn nớc kém chất lợng, có ảnh h- ởng rõ rệt đến nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở Việt Nam trong thời kỳ quá độ dân số, tuy mức sinh đã giảm nhng tỷ lệ nạo hút thai còn cao, mà sinh đẻ và nạo hút thai là những yếu tố ảnh hởng rõ rệt đến viêm nhiễm đờng sinh dục dới Tại các vùng nông thôn nhất là vùng sâu vùng xa các dịch vụ phòng chống các bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục cho phụ nữ,nhất là các dịch vụ có chất lợng cao còn thiếu, những ngời mắc bệnh ít có cơ hội đợc chữa sớm, đúng phơng pháp, bệnh dễ trở thành mãn tính vv là những yếu tố ảnh hởng xấu đến tình trạng sức khoẻ và bệnh tật nói chung, viêm nhiễm đờng sinh dục nói riêng Tỷ lệ này cũng phù hợp với tỷ lệ của Lê Thanh Sơn [30], Nhóm phụ nữ ở nông thôn là 85,01%

4.2.3 Nghề nghiêp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tiếp xúc nghề nghiệp có ảnh hởng rất rõ đến sức khoẻ, mô hình bệnh tật và tử vong Nhiễm khuẩn đờng sinh sản dới ở phụ nữ là tập hợp các bệnh có tính chất xã hội, vì vậy nghề nghiệp ảnh hởng rõ rệt đến tỷ lệ và cơ cấu mắc Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trình bày ở bảng 3.2 Qua đây ta thấy nhóm phụ nữ nghề nghiệp khác có tỷ lệ mắc cao nhất, thứ hai là cán bộ, thứ ba là làm ruộng và tỷ lệ thấp nhất là nghề nghiệp công nhân, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Có thể giải thích nhóm phụ nữ có nghề nghiệp khác có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là do:

- Công việc của những đôí tợng này không ổn định, một ngời trong một thời gian có thể làm nhiều việc khác nhau, ở nhiều điều kiện sinh hoạt khác nhau ở nhiều môi trờng khí hậu, địa lý khác nhau.

- Điều kiện lao động của họ thờng xuyên phải tiếp xúc với nhiều đối t- ợng

- ít đợc tiếp cận các dịch vụ t vấn, khám chữa bệnh, hiểu biết về cách phòng bệnh cũng hạn chế.

Viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ là tập hợp nhiều bệnh có tính chất xã hội, vì vậy, nghề nghiệp ảnh hởng càng rõ rệt đến tỷ lệ và cơ cấu mắc. Điều này đã có một số nghiên cứu đề cập đến [21],[30],[32] Những phát hiện về sự khác nhau của tỷ lệ mắc bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới, giữa các khu vực, độ tuổi và nghề nghiệp cung cấp những cơ sở khoa học trong việc lựa chọn đối tợng u tiên để can thiệp Qua đây ta thấy trong điều kiện còn hạn chế về nguồn lực thì việc lựa chọn nhóm đối tợng u tiên nên tập trung vào các nhóm đối tợng là phụ nữ cha có nghề nghiệp ổn định, tiếp đến là phụ nữ ở nông thôn, vùng sâu, vùng xa.

Do phong tục tập quán của một số vùng của ngời Việt Nam, các thông tin về bệnh viêm đờng sinh dục cũng nh các thông tin về tình dục đợc coi là

“thầm kín” và “nhạy cảm” mọi ngời thờng ngần ngại khi đề cập đến vấn đề này Trên thực tế viêm nhiễm đờng sinh dục mặc dù nghành Y tế đã có rất nhiều nỗ lực trong việc phát hiện và khống chế, song để đạt đợc kết quả mong muốn đòi hỏi phải có sự tham gia của toàn xã hội Đặc biệt là công tác giáo dục tuyên truyền phải có cả bề rộng lẫn chiều sâu Nếu nói đến tiêm chủng mở rộng cho trẻ em hay nói đến các biện pháp KHHGĐ thì nhiều ngời biết nhng nói đến bệnh viêm đờng sinh dục thì ít ngời biết cặn kẽ kể cả những ngời có khả năng tiếp cận thờng xuyên với các nguồn thông tin.

Bàn luận về đặc điểm tiền sử sản , phụ khoa

4.3.1 Sinh đẻ và nạo hút thai

Kết quả bảng 3.3 và bảng 3.4 cho thấy sinh đẻ và nạo hút thai có ảnh h- ởng rõ rệt đến tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới Những phụ nữ đã từng sinh trên 3 lần có nguy cơ bị viêm đờng sinh dục dới cao hơn nhiều những phụ nữ cha sinh hoặc sinh một lần Trên thực tế khi ngời phụ nữ mang thai do có sự thay đổi về mặt tâm sinh lý: sức đề kháng giảm, thay đổi về nội tiết khi mang thai đãn đến hiện tợng tăng tiết dịch đờng sinh dục, những thủ thuật phải tiến hành lúc sinh đẻ, chảy máu, thiếu máu, sức khoẻ ngời mẹ yếu làm cho nguy cơ ngời phụ nữ dễ bị mắc các bệnh nhiễm trùng trong đó có các bệnh VNĐSDD.

Nạo hút thai trên hai lần làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm đờng sinh dục dới so với nhóm cha nạo hút thai hoặc mới chỉ nạo hút thai 1 lần Nạo hút thai nhiều lần đặc biệt là khi tiến hành thủ thuật này ở cơ sở ytế mà trình độ chuyên môn, điều kiện vô khuẩn không đảm bảo đễ dẫn đến nguy cơ sót rau, tai biến, nhiễm khuẩn đờng sinh dục, nặng nề hơn có thể ảnh hởng đến sức khoẻ và gây vô sinh.

Khi thăm khám, thủ thuật tại khu vực âm hộ, âm đạo trang thiết bị không đảm bảo vô trùng, tay cán bộ y tế không đợc rửa sạch vv đã đa các loại mầm bệnh vào cơ quan sinh dục phụ nữ, thậm chí làm lây chéo từ ngời này sang ngời khác.

Kết quả nghiên cứu một lần nữa khẳng định việc tiến hành các thủ thuật vào cơ quan sinh dục là một nguy cơ đối với các bệnh viêm đờng sinh dục dới.

Phát hiện này cảnh báo về nguy cơ mắc bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục dới do quá trình vô trùng cha tốt trong việc đỡ đẻ, nạo hút thai, đặc biệt tại các tuyến y tế tuyến huyện đến các trạm y tế xã, nơi mà điều kiện vô trùng còn gặp nhiều khó khăn.

4.3.2 Liên quan giữa các biện pháp tránh thai và nhiễm khuẩn đờng sinh dôc díi

Mối quan hệ giữa đặt dụng cụ tử cung và các vấn đề phụ khoa đã đợc nghiên cứu nhiều trên thế giới Một số nghiên cứu ở các nớc đang phát triển đã cho thấy những phụ nữ dùng dụng cụ tử cung có nguy cơ mắc bệnh phụ khoa cao hơn so với những phụ nữ không dùng biện pháp tránh thai hay các biện pháp tránh thai khác[51], [68] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.5 ta thấy nhóm BN dùng biện pháp tránh thai là đặt dụng cụ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất Tỷ lệ này cũng phù hợp với các tác giả Hoàng Ngọc Hiển [16], Hong S [50].

Sử dụng các biện pháp tránh thai DCTC giúp cho ngời phụ nữ chủ động trong việc sinh đẻ, hạn chế việc mang thai ngoài ý muốn Do một trong những cơ chễ tránh thai của DCTC là tăng phản ứng viêm tại chỗ , tăng co bóp của tử cung, thay đổi luồng dịch từ tử cung ra ngoài cho nên những ngời mang DCTC thờng có tăng tiết dịch ÂĐ, làm thay đổi môi trờng ÂĐ từ đó tăng nguy cơ bị viêm ĐSD, mặt khác hiện nay các loại DCTC đang đợc sử dụng đều là loại vòng hở nên có thể là đờng xâm nhập cho các tác nhân gây bệnh viêm ĐSD nhất là khi tiến hành thủ thuật đặt DCTC mà không đảm bảo vô khuẩn, hoặc đang có viêm nhiễm đờng sinh dục mà thầy thuốc không phát hiện ra Vì vậy cần phải tuân thủ đầy đủ các quy trình về vô khuẩn, về kỹ thuật, về chỉ định, chống chỉ định và dùng kháng sinh dự phòng trong đặt DCTC sẽ giúp đạt hiệu quả tránh thai đồng thời hạn chế tối đa nguy cơ viêm nhiễm đờng sinh dục

Nh vậy: sinh đẻ ít, chăm sóc trớc, trong và sau khi sinh tốt, giảm nạo hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai an toàn hợp lý sẽ góp phần quan trọng vào việc giảm các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục.

Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm đến nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới

Theo Nguyễn Thị Lan Hơng, Đinh Thị Hồng, Lê Thanh Sơn thấy có sự liên quan giữa triệu chứng ra khí h và viêm trên lâm sàng Khí h là một triệu chứng có tính chất gợi ý và là triệu chứng thờng để BN đến khám trong nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới.

Theo kết quả bảng 3.6 trong 150 BN bị VNĐSDD có 128 BN có triệu chứng ra khí h chiếm tỷ lệ 88,72%, Theo Đinh Thị Hồng [17], có 69,5% BN ra khí h đợc phát hiện có viêm đờng sinh dục.

Trong đó khí h trắng nh bột là 49 và các khí h khác là 79 Tỷ lệ ra khí h nh bột 81,6% BN mắc nấm Candida nh vậy kết quả của chúng tôi tơng tự với tỷ lệ của Đinh Thị Hồng là 83,3%.

Triệu chứng ngứa là triệu chứng có ý nghĩa trong nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới Theo Lê Thanh Sơn có 76,7% BN viêm đờng sinh dục có triệu chứng ngứa âm hộ, theo Đinh Thị Hồng có 93,6% BN có ngứa âm hộ bị viêm đờng sinh dục dới.

Bảng 3.6 ta thấy có 60,4% đối tợng viêm đờng sinh dục dới có ngứa âm hộ, 39,6% không ngứa âm hộ Qua biểu đồ 3.6 ta thấy có 50.2% BN có triệu chứng ngứa âm hộ bị nhiễm nấm, chỉ có 4,8% BN không có triệu chứng ngứa âm hộ bị nhiễm nấm Nh vậy triệu chứng ngứa âm hộ là triệu chứng gợi ý cho ta nghĩ đến viêm đờng sinh dục dới do nấm Đối với các bệnh nhân bị nhiễm T Vaginalis cũng có triệu chứng ngứa ÂH nhng vì số BN ít nên chúng tôi không đề cập tới sự liên quan này

4.4.3 Liên quan giữa triệu chứng ngứa, ra khí h và VNĐSDD do nấm

Theo bảng 3.9 có 50,2% BN bị ngứa là bị VNĐSDD do nấm.

Có 80,1% BN bị ra khí h nh bột bị VNĐSDD do nấm.

Nh vậy nếu kết hợp hai triệu chứng lâm sàng trên có thể chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh là do nấm nếu ngời bệnh có một hoặc cả hai triệu chứng ngứa và khí h nh bột nếu ở những nơi không có điều kiện làm đầy đủ các xét nghiệm Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Thanh Sơn và Đinh Thi Hồng.

4.4.4 Liên quan giữa nhiễm Chlamydia và viêm cổ tử cung

Theo kết quả bảng 3.9 ta thấy trong 8 BN nhiễm Chlamdia chỉ có 2 BN có viêm cổ tử cung 25%, kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đinh Thị Hồng [17] tỷ lệ này là 21%, theo D Heather Watls, chỉ có 25% phụ nữ nhiễm Chlamydia có biểu hiện viêm cổ tử cung [40].

Theo Benjamin, 88% phụ nữ nhiễm Chlamydia có biểu hiện viêm cổ tử cung [48], nhng cũng có nghiên cứu cho rằng viêm cổ tử cung không phải là một dấu hiệu có ý nghĩa đối với Chlamydia [76].

Các hình thái nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới

4.5.1 Viêm âm hộ, âm đạo

Tỷ lệ viêm âm hộ trong nhóm nghiên cứu là 8% Tất cả các trờng hợp này đều có kết hợp với viêm âm đạo, không gặp viêm âm hộ đơn thuần trong nghiên cứu Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của tác giả Dơng Thị C- ơng là viêm âm hộ đơn thuần rất hiếm gặp, thờng do viêm âm đạo, ra khí h nhiều gây bội nhiễm ở âm hộ và có biểu hiện viêm âm hộ [12] Kết quả này cũng phù hợp với tác giả Phạm Bá Nha là 5,7% [23 ] Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên phụ nữ đi khám phụ khoa của một số tác giả.

Bảng 4.1 Tỷ lệ viêm âm hộ, âm đạo của một số tác giả

So sánh với các tác giả khác nh Nguyễn Lan Hơng [20] là các nghiên cứu trên các bệnh nhân khám phụ khoa thì tỷ lệ này tơng đơng.

Nghiên cứu này tỷ lệ viêm ÂH, ÂĐ thấp hơn so với các nghiên cứu ở phụ nữ có thai của một số tác giả ví dụ Nguyễn Thị Ngọc Khanh 92,1% [21], Đinh Thị Hồng 82,4%[17] Nh vậy trong khi có thai các mạch máu ở ÂH, ÂĐ, CTC tăng sinh và giãn rộng, có sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và bạch mạch ở mô kẽ Những thay đổi ở mạch máu cùng với sự tăng tiết dịch ở ÂĐ trong quá trình thai nghén đã tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và làm tăng tỷ lệ viêm ÂĐ

4.5.2 Viêm lộ tuyến cổ tử cung

Theo Dơng Thị Cơng, tổn thơng viêmCTC mạn tính thờng phối hợp với lộ tuyến CTC Khó chẩn đoán đợc hai tổn thơng này bằng mắt thờng mà chỉ có thể phân biệt bằng soi CTC [11] Do đó nghiên cứu này đã không tách riêng hai tổn thơng viêm CTC và lộ tuyến tuyến CTC mà đã đợc ghép chung là viêm- lộ tuyến CTC Tỷ lệ viêm lộ tuyến CTC ở nghiên cứu này là 56,0 % Đa số là phối hợp với các hình thức viêm khác.

Bảng 4.2 Tỷ lệ viêm – cổ tử cung [ lộ tuyến cổ tử cung

Tỷ lệ viêm - lộ tuyến cổ tử cung trong nghiên cứu này là 56,0%, kết quả này gần nh kết quả của một số tác giả khác nh: Điều tra của Viện Da liễu TƯ, tỷ lệ viêm - lộ tuyến CTC là 53,8% [32] So sánh với các nghiên cứu ở phụ nữ đi khám phụ khoa thì tỷ lệ của nghiên cứu Nhng nghiên cứu này tỷ lệ viêm – cổ tử cung [ lộ tuyến CTC cao hơn so với tác giả Nguyễn Thị Lan Hơng [20] và thấp hơn tỷ lệ viêm- lộ tuyến của các tác giả nghiên cứu trên nhóm phụ nữ có thai Để lý giải điều này không dễ, có thể do cách đánh giá không thống nhất và vì ở phụ nữ có thai việc đánh giá khó hơn khi khám phụ khoa do ÂĐ và CTC đều xung huyết và mềm, có nhiều trờng hợp lộn tuyến.

Nấm Candida sp là một tác nhân phổ biến gây viêm đờng sinh dục dới ở phụ nữ trên thế giới cũng nh ở Việt Nam Những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu và công bố rất khác nhau Một số nghiên cứu ở châu Âu và bắc Mỹ cho biết tỷ lệ nhiễm từ 13,8 đến 23,9% [39], [54], [62], [60] ở châu Phi tỷ lệ mắc còn cao hơn, có tác giả cho biết tỷ lệ nhiễm tới 28,1% thậm chí tới 32,6% [48],[55],[62],[63] Một số nghiên cứu ở châu á gần đây cho biết tỷ lệ nhiễm nấm Candida thấp hơn, dao động từ 5,2 đến 15,0% [41],[47]. ở Việt Nam, theo điều tra của Lê Thị Oanh ở 5 tỉnh đồng bằng sôngHông và Bắc Trung Bộ (2001) công bố tỷ lệ nhiễm trong khoảng 14,7 đến39,9% [24] Một nghiên cứu khác của tác giả Hoàng Ngọc Hiển ở Hà Nam và ngoại thành Hà Nội (1999) công bố tỷ lệ từ 7,47 đến 28,7% [16] Nghiên cứu của Phạm Bá Nha (37,8%) [23], Lê Thanh Sơn 2,82% [30] Bằng kỹ thuật nuôi cấy Trần Văn Dịp cho biết các loài Candida ở Việt Nam không có sự khác biệt so với các tài liệu kinh điển

Bảng 4.3 Tỷ lệ nhiễm nấm Candida của một số tác giả

STT Tác giả Tỷ lệ

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ nhiễm nấm Candida qua xét nghiệm vi sinh vật là 37,3% (Bảng 3.8), kết quả này nằm trong giới hạn chung mà một số tác giả đã công bố Chúng tôi cho rằng tỷ lệ nhiễm nấm

Candida ở nhóm nghiên cứu có thể còn cao hơn do việc xác định nấm chỉ dựa vào soi tơi và tiêu bản nhuộm Gram, chắc chắn còn bỏ sót một số lợng nhất định Theo Đinh Thị Hồng nghiên cứu 80 BN cấy nấm dơng tính thì có tới 61,25 soi tơi không tìm thấy [17]

Bình thờng độ toan của ÂĐ đợc duy trì nhờ trực khuẩn Doderlein có sẵn trong ÂĐ sử dụng glycogen từ tế bào biểu mô của ÂĐ để sinh ra acid lactic. Khi có thai, do tác dụng của estrogen và progesteron, sự tổng hợp glycogen tăng lên rất nhiều Các trực khuẩn Doderlẹn tăng sản xuất acid lactic làm giảm độ pH ở ÂĐ Độ toan của pH âm đạo có tác dụng bảo vệ âm đạo chống nhiễm khuẩn, nhng lại là điều kiện thuân lợi cho nấm Candida phát triển Hơn nữa sự tăng tiết dịch trong quá trình thai ngén cũng tăng khả năng nhiễm nấmCandida Do vậy tỷ lệ nhiễm nấm Candida ở nghiên cứu này thấp hơn ở nhóm phụ nữ có thai, và cao hơn tỷ lệ nhiễm nấm ở cộng đồng vì ngời phụ nữ đi khám phụ khoa là do triệu chứng của bệnh viêm nh ngứa, ra khí h mà hai triệu chứng này thờng gặp ở BN bị nhiễm nấm (bảng 3.9)

So với kết quả nghiêncứu từ nhiều năm nay, tỷ lệ nhiễm nấm Candida thay đổi không đáng kể mặc dù đã có nhiều thuốc kháng nấm có tác dụng tốt đợc sử dụng Có thể thuốc có hiệu quả điều trị cao nhng tái phát nhiều sau điều trị.

4.5.4 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

Tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,7%, trong số này không có trờng hợp nào nhiễm Trichomonas vaginalis kết hợp với nấm Candida.

Theo Phạm văn Hiển (1999) cho thấy tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis ở gái mại dâm là 28%, ở phụ nữ làm tiếp viên tại các nhà hàng là

9,2%, theo Đỗ Thị Thu Thuỷ (2001) nghiên cứu tại Hải Phòng tỷ lệ nhiễm

Trichomonas vaginalis là 0,7%, theo Lê Thanh Sơn (2005) nghiên cứu tại Hà

Tây tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis là 2,92% [30] Tại châu á, có sự khác biệt khá rõ giữa các kết quả nghiên cứu, một số tác giả công bố tỷ lệ mắc chỉ dới 2% [39],[51],[55] trong khi một số khác lại công bố tỷ lệ từ 15 đến 30% [38],[47],[56] Có tác giả ở châu Phi công bố tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis tới 27,0% [62] ở Pháp 14%, Tây Ban Nha 17,3% [74],[77]. ở Việt Nam, so với các nghiên cứu từ những năm 1970 thì hiện nay tình trạng nhiễm Trichomonas vaginalis trong cộng đồng có xu hớng giảm đi, một số nghiên cứu ở nớc ngoài cũng kết luận tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis ngày càng giảm, các tác giả cho rằng việc sử dụng rộng rãi Metronidazol để điều trị các bệnh viêm nhiễm đã làm giảm tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis [23].

Khác với một số tác nhân nh lậu cầu, Trichomonas có xu hớng giảm dần cả ở Việt Nam và trên thế giới Nhiễm Bacteria vaginosis có xu hớng ngày càng tăng lên trên toàn thế giới Việt Nam cũng nằm trong xu hớng chung Do tỷ lệ

G Vaginalis chiếm 80% trong bệnh viêm ÂĐ không đặc hiệu B.vaginogis nên tỷ lệ G vaginalis coi nh đại diện cho bệnh này Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm G vaginalis là 5,3%.

Sau đây là tỷ lệ mắc bệnh do G Vaginalis trong một số nghiên cứu

Bảng 4.4 Tỷ lệ VNĐSDD do G vaginalis

Khoảng cách tơng đối rộng về tỷ lệ mắc bệnh giữa các nghiên cứu cho thấy sự lu hành của bệnh thay đổi nhiều ở các quần thể nghiên cứu Tuy vậy tỷ lệ mắc bệnh do G Vaginalis có thể còn phụ thuộc vào cách nhận định kết quả của từng nghiên cứu.

Theo Tổ chức y tế thế giới, chẩn đoán bệnh do G vaginalis xác định khi có ít nhất 3 trong 4 yếu tố sau: Khí h thuần nhất trắng xám, ph âm đạo > 4,5, có clue cell trong dịch âm đạo và thử nghiệm Sniff dơng tính Nếu xét từng tiêu chuẩn riêng biệt thì soi tơi thấy clue cell có giá trị chẩn đoán cao nhất với độ nhạy là 98,2% và độ đặc hiệu là 94,3% Thử nghiệm Sniff dơng tính là tiêu chuẩn có giá trị chẩn đoán cao thứ hai, tuy nhiên việc nhận định kết quả phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của ngời thực hiện và thử nghiệm cần đợc thực hiện và đánh giá kết quả ngay trong 5 giây đầu, vì bệnh phẩm để lâu sẽ làm sai kết quả.

Mặc dù các thuốc điều trị G vaginalis cho kết quả tốt, việc khống chế tái nhiễm đang đợc quan tâm Ngời ta nhận thấy, từ 50 – cổ tử cung [ 80% phụ nữ có tái nhiễm sau 9 tháng điều trị bằng Metronidazol Phụ nữ tái nhiễm bệnh do G. vaginalis thờng do quan hệ tình dục trực tiếp với nam giới mắc bệnh, cũng có thể do vi khuẩn còn tồn tại dai dẳng và trực khuẩn Lactobacillus cha chiếm đợc u thế sau khi điều trị Do đó cần điều trị cho chồng và bạn tình [44].

Kết quả điều trị

Theo kết quả của bảng 3.14 ta có

* Trong 150 BN viêm nhiễm đờng sinh dục dới có 100% số BN đợc điều trị, tỷ lệ khỏi là 77,3%, đỡ là 16% và thất bại là 6,7%.

* Trong 55 BN nhiễm nấm, tỷ lệ khỏi là 80,6%, thất bại có 2 BN chiếm 3,7% Thuốc điều trị vẫn đợc dùng là uống Nistatin và đặt âm đao Canesten.

So với kết quả của Đinh Thị Hồng, tỷ lệ khỏi sau điều trị là 70,0%, còn kết quả của phạm Bá Nha là 78,9% tơng đơng với kết quả của nghiên cứu này. Trong 2 trờng hợp thất bại đã bị nhiễm nhiều lần điều trị không khỏi Chúng tôi dùng thuốc kháng nấm thì đỡ nhng ngừng thuốc thì có 1 trờng hợp tái phát, còn một trờng hợp khám lại có ít khí h, âm đạo không viêm đỏ nhng nhuộm gram thì vẫn còn nấm 1(+) Nh vậy tỷ lệ khỏi và đỡ của điều trị nấm âm đạo là 93,5% phù hợp với các nghiên cứu trớc.

* Trong nghiên cứu, tỷ lệ điều trị B Vaginosis khỏi là 75%, đỡ là 25%, không có trờng hợp thất bại Theo Đinh Thị Hồng khỏi là 66,7%, Phạm Bá Nha khỏi là 86,4% Các tác giả cũng sử dụng Metronidazol điều trị nh trong nghiên cứu của chúng tôi, các tỷ lệ khỏi có khác nhau chút ít có thể còn do vấn đề vệ sinh hay tái nhiễm làm tỷ lệ khác nhau Theo một số tác giả nớc ngoài nh Simhan, hay Wauter sử dụng Metronidazol 1000mg /ngày trong 7 ngày, tỷ lệ khỏi là 71 đến 86,2% tơng đơng với kết quả của nghiên cứu này.

Nh vậy đối với B Vaginosis, Metronidazol vẫn là thuốc có hiệu quả cao trong điều trị.

* Trong nghiên cứu, tỷ lệ điều trị Chlamydia khỏi là 87,5% và đỡ là 12,5%, không có trờng hợp nào điều tri thất bại Những trờng hợp này chúng tôi cho cho 2 vợ chồng uống Azythromicin 250mg uống liều duy nhất 4 viên.

Tỷ lệ khỏi này cũng phù hợp với kết quả của Đinh Thị Hồng 83,3%, của Phạm Bá Nha 86,5%, của Link, theo tác giả này điều trị Chlamydia bằng Azythromicin 1g 1 liều duy nhất tỷ lệ thành công là 88,1% Cũng có tác giả cho rằng điều trị Chlamydia bằng Azythromicin 1g liều duy nhất cho hiệu quả rất cao nên không cần phải xét nghiệm lại sau điều trị [6].

* Trong 8 trờng hợp nhiễm Trichomonas vaginalis, có 85,7% khỏi, 14,3% đỡ không có trờng hợp nào thất bại Nh vậy, chúng tôi thấy đối với Trichomonas vaginalis, Metronidazol vẫn là thuốc có hiệu quả cao trong điều trị.

* Tỷ lệ điều trị các vi khuẩn khác, tỷ lệ khỏi là 75%, đỡ là 16,7%, thất bại là 8,3% Theo Phạm Bá Nha tỷ lệ này là 86,7% tơng đơng với nghiên cứu này Hiệu quả điều trị bằng kháng sinh nhóm Quinolon hoặc Cephalosporin vẫn rất hiệu quả ở những nơi mà không có điều kiện làm kháng sinh đồ. kÕt luËn

1 Tình hình viêm nhiễm đờng sinh dục dới

Thực trạng viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ tuổi từ 18- 45 tại BVPS Thanh hoá nh sau.

Viêm ÂĐ đơn thuần chiếm tỷ lệ 36,0%

Viêm LTCTC đơn thuần chiếm tỷ lệ 5,4 %.

Cao nhất là hình thái viêm kết hợp 58,6%

* Các tác nhân gây bệnh

NÊm Candida: ChiÕm 37,3% G vaginalis: ChiÕm 5,3%.

Trichomonas vaginalis: ChiÕm 4,7% Chlamydia: ChiÕm 5,3%.

Vi khuẩn khác: Chiếm 48% Phối hợp hai loại tác nhân: Chiếm 28,7%.

2 Các yếu tố liên quan và kết quả điều trị.

* Các yếu tố liên quan

- Lứa tuổi có tỷ lệ viêm cổ tử cung- âm đạo cao nhất ở nhóm từ 21 đến

- Địa lý: Tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở nông thôn cao hơn ở thành thị 58,7% so với 30%.

- Nghề nghiệp: Nhóm phụ nữ nghề nghiệp nghề khác (nội trợ, buôn bán, lao động thủ công) có tỷ lệ mắc cao nhất chiếm 42%

- Tiền sử sinh đẻ: PN đã sinh ≥ 3 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (chiếm 44,7%).

- Liên quan về tiền sử nạo hút thai: PN đã nạo hút thai từ 2 lần trở lên chiÕm 52,7%

- Đặt dụng cụ tử cung làm tăng nguy cơ viêm nhiễm cổ tử cung-âm đạo.

- Có sự liên quan chặt chẽ giữa triệu chứng ra khí h và viêm CTC-ÂĐ.

Tỷ lệ khỏi sau 1 đợt điều trị:

1 Các cấp, các ngành và toàn xã hội tham gia vào việc tuyên truyền giáo dục kiến thức về viêm nhiễm đờng sinh dục cho cộng đồng để nâng cao ý thức bảo vệ sức khoẻ cho mọi ngời dân

2 Ngành y tế tiếp tục triển khai mạnh mẽ chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản nhằm hạn chế mắc bệnh, phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh viêm nhiễm đờng sinh dục

1 Bệnh viện da liễu TP Hồ Chí Minh (1998), “Quản lý bệnh nhân bệnh

LTQĐTD bằng tiếp cận hội chứng”, Nội san Da liễu, 2: tr.12-7.

2 Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng (1998), “Nhận xét về quản lý bệnh nhân

LTQĐTD bằng tiếp cận hội chứng tại thành phố Đà nẵng năm 1997”,

Néi san Da liÔu, 2: tr.52-6.

3 Bộ Y tế (1996), “Các nhiễm khuẩn đờng sinh dục và HVV/AIDS”,

Nhiễm khuẩn đờng sinh dục và HIV/AIDS– cổ tử cung [ Modul 10 - Tài lệu huấn luyện toàn diện về sức khoẻ sinh sản, NXB Y học, tr.3-59.

4 Bộ Y Tế, UNDP (2002), Báo cáo đánh giá chơng trình Quốc gia phòng chống AIDS giai đoạn 1996-2001, Hà Nội, tr.7-16, 81-4.

5 Bộ Y Tế (2002), Niên giám thống kê Y tế năm 2002, Hà Nội

6 Bộ Y Tế (2003), Hớng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Hà Nội, tr.126-44.

7 Lê Hồng Cẩm (2001), “Khảo sát tần suất viêm âm đạo, cổ tử cung ở phụ nữ từ 15-49 tuổi có gia đình tại huyện Hoóc Môn”, Y học TP Hồ Chí

8 Trần Thị Trung Chiến, Trần thị Phơng Mai, Nguyễn Đức Chính, Nguyễn Thị Mai Hơng và cs (2004), “Khảo sát trực trạng nhiễm khuẩn đờng sinh sản, u vú, ung th cổ tử cung ở phụ nữ Việt Nam , ” Nghiên cứu của Bộ Y tế và ủy ban dân số gia đình và trẻ em.

9 Lê Huy Chính (2007), Vi sinh vật Y học, NXB Y học.

10 Dơng Thị Cơng (1978), Sản Phụ Khoa, NXB Y học

11 Dơng Thị Cơng và cs (1995), “Nhiễm trùng đờng sinh dục dới”, Công trình nghiên cứu khoa học, Viện BVBMTSS, tr.1-5.

12 Dơng Thị Cơng (1995), “Viêm đờng sinh dục nữ”, Bách khoa th bệnh học, 2, Hà Nội, tr.21-3.

14 Dơng Thị Cơng (2007), Bài giảng Sản Phụ Khoa, Tập I, NXB Yhọc tr.278-81.

15 Nguyễn Thị Hằng, Nguyễn văn Nguyên và Cs (2000), Kiểm soát các bệnh lây truyền qua đờng tình dục, NXB Quân đội nhân dân, tr.88-93.

16 Hoàng Ngọc Hiển (1997), “Căn nguyên vi sinh vật gây các bệnh lây truyền qua đờng tình dục”, Vi sinh vật y học, Hà Nội, tr.202-10.

17 Đinh Thị Hồng (2004), “Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở thai phụ trong 3 tháng cuối của thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng ,” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện

18 Ma Thị Huế (2000), “Lấy bệnh phẩm tìm nấm và Trichomonas”, Thủ thuật sản phụ khoa, NXB Y học, tr.159-60.

19 Lê Lam Hơng, Cao Ngọc Thành (2004), “Tình hình viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ mang thai tại thành phố Huế”, Nội san Sản Phụ khoa, tr.115-22

20 Nguyễn Thị Lan Hơng (1996), "Góp phần tìm hiểu các nguyên nhân gây viêm nhiễm đờng sinh dục ở phụ nữ và đề ra phơng hớng điều trị", Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội.

21 Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2004), “Nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở phụ nữ có thai tại Hà Nội”, Nội san Sản Phụ khoa, tr.123-7.

22 Nguyễn Khắc Liêu (1997), “Viêm nhiễm đờng sinh dục nữ”, Chiến lợc dân số và sức khoẻ sinh sản, Hà Nội, tr.180-95

23 Phạm Bá Nha (2006), “Nghiên cứu ảnh hởng của viêm nhiễm đờng sinh dục dới đến đẻ non và phơng pháp xử trí , ” Luận án tiến sĩ y học, Đại hoc y Hà Nội.

24 Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001), “Tìm hiểu các căn nguyên vi khuẩn và ký sinh trùng gây viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ tuổi sinh đẻ”, Y học thực hành, 7, tr.32-4.

26 Lê Đình Roanh (2002), “Các bệnh nhiễm khuẩn”, Giải phẫu bệnh học,

27 Vũ Nhật Thăng (2007), Bài Giảng Sản Phụ Khoa, Nhà xuất bản Y học, tr.268-77.

28 Đỗ Thị Thu Thuỷ (2001), "Nghiên cứu tình hình viêm đờng sinh dục dới ở thai phụ trong 3 tháng cuối", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II.

29 Vi Huyền Trác (2002), “Bệnh của âm đạo - âm hộ”, Giải phẫu bệnh học, NXB Y học, tr.454-9.

30 Lê Thanh Sơn (2005), “Một số đặc điểm nhiễm khuẩn đờng sinh sản ở phụ nữ tuổi sinh đẻ và hiệu quả mô hình can thiệp tại tỉnh Hà Tây 2001

– cổ tử cung [ ” Luận án tiến sĩ Y học, Học viên Quân Y

31 Nguyễn Vợng (2007), Giải phẫu bệnh học, NXB Y học.

32 Viện Da Liễu (1999), Dự án thử nghiệm mô hình ngăn ngừa nhiễm khuẩn đơng sinh sản – cổ tử cung [ báo cáo kết quả điều tra cơ bản, Hà Nội, tr.30-1.

33 ACOG technical bulletin (1996), Vaginitis Committee on Technical

Bulletins of the American College of Obstetricians and Gynecologists,

34 AFPC-UNFPA (1995), “Result of survey on Reproductive tract infections”, Workshop health Reproductive and reproductive tract

35 Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.C., Eschenbach D., Holmes K.K (1983), “Nonspecific vaginitis Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations”, Am J Med , 74, pp.14-22.

36 Beghin B et al (1979), “Routine treatment of leukorrea withColposeptine”, Med.int, 14, pp.711-711 indicators of bacterial vaginosis (nonspecific vaginitis) in asymptomatic women” Am J Obstet Gynecol, pp.150-917.

38 Carr P.L., Felsenstein D., Friedman R.H (1998), “Evaluation and management of vaginitis”, J Gen Intern Med, 13, pp.335-46.

39 Cavalcante F.G et al (2003), “Xexually transmitted infections in a female population in rual north-east Brazil: Prevalence, morbidity and risk factors”, Trop Med int Health, 8, pp.595-603.

40 D Healther Watls (1988), “Treatment of Chlamydia, Mycoplasma and group B Streptococal Infections”, Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol.31, No.2, June 1998.

41 David R Soll, Am J Obstet Gynecol (1988), “High frequency switching in Candida albicals and its relations to vaginal candidiasis”,

42 Eschenbach DA (1995), “Treatment of vaginitis” In: Horowitz BJ,

Mardha P-A, eds Vaginitis Vaginosis, pp.195.

43 Eschenbach D.A., Hillier S., Critchlow C et al (1988), Diagnosis and„Diagnosis and clinical manifestation of bacterial vaginosis”, Am J Obstet Gynecol pp.158:819.

44 Gardner H.L., Dukes C.D., (1996), “Haemophilus vaginalis vaginitis”

45 Grischenko O.V., Dudko V.L et al “Clinical and prognostic aspects of mixed etiology vaginatis treatment” Woman Reproductive Health

46 Hay P.E., Robinson T (1992), “Diagnosis of bacterial vaginosis in a gynecology clinic”, British J Obstet Gynecol , 99, pp.63-66.

47 Herley R., De Louvois J (1979), “Candida vaginitis”, Postgrad Med J,

49 Holst E., Wathne B., Hovelius B et al (1987), “Bacterial vaginosis: microbiologic and clinical findings” Eur J Clin Microbiol, 6, pp.536

50 Hong S., Xin C., Quianhong Y., Yanan W., Wenyan X (2002),

“Pelvic inflammatory disease in the people’s Republic of China: Actiology and management”, Int J STD AIDS, Aug, 13(8), pp.568-72.

51 Howard L Kent (1991), “Epidemiology of vaginitis”, Am J Obstet

52 Huggins G.R., Preti G (1981), “Vaginal ordors and secretions”, Clin

53 Hurley R (1981), “Recurrent Candida infection”, Clin Obstet Gynecol 8,

54 Jonathan S Berek (2002), “Genitourinary Infections and Sexually

Transmitted Diseases Novak’s Gynecology”, Lippincott William and

55 Kaufman R.N., Freidrich E.G., Gardner H.L (1989), “Benign diseases of the vulva and vaginal”, 3 rd ed Chicago: Year Book Medical Publishers, pp.361- 418.

56 Kiviat N.B., Paavonen J.A., Wolner-Hanssen P et al (1990),

“Histopathology of endocervical infection caused by Chlamydia Trachomatis, herpes simplex virus, Trichomonas vaginalis and Neisseria gonorrhoeae”, Hum Pathol, 21, pp.831-7.

57 Klimax PH, Black CM., Limpakarnijanarat, Shaffer N, Yanpaisam

S, Chasilwantana P, Siriwasin W (1998), "Rapid assessment of sexually transmitted diseases in a sentinel population in Thailand: Prevalence of chlamydial infection, gonorrhoea, and syphilis among pregnant women, Sex Transm Inf 74, pp 189 - 193.

58 Krieger J.N., Tam M.R., Stevens C.E., Nielsen I.O., Hale J., Kiviat N.B. et al (1988), “Diagnosis of trichomoniasis Comparison of conventional wet- mount examination with cytologic studies, cultures, and monoclonal antibody staining of direct specimens”, JAMA 259, pp.1223-7

60 Livengood C.H., Thomason J.L., Hill J.B (1990), “Bacterial vaginosis: diagnostic and pathogenic findings during topical clindamycin therapy”,

61 Links (1998), Obstet Gynecol, 1998, Feb, 91 (2), pp 165 - 168.

62 Lossick J.G (1990), “Treatment of sexually transmitted vaginosis/vaginitis”, Rev Infect Dis, 12, pp.665.

63 Manoj K Biswas (1993), “Clinical Ostetrics and Gynecology” Volume

64 Moi H (1991), “Epidemiologic aspect of vaginitis and vaginosis in

Scandinavia In: Horowitz BJ, Marrdha PA, eds Vaginitis and vaginosis”, ew York: Wiley/Liss.

65 M.levier, C.Pintiaux, M.Lumbroso, A Cohen – cổ tử cung [ 1982.

66 Norman F Gant, F Gary Cunningham (1993), “Benign Diseases of the Vulva, Vagina and Cervix”, Basic Gynecology and Obstetrics. Appleton and Lange, pp.43-53.

67 Nugent R.P., Krohn M.A., Hiller S.L (1991), “Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation”, J Clin Microbiol, 29, pp.297.

68 Petersen et al (2002), “Local treatment of vaginal infections of varying etiology with Dequalinum chloride or Providone iodine”, Arzneim – cổ tử cung [

Forsch/Drug Res, 52, No.9, pp.706-15.

69 Platz – cổ tử cung [ Christensen J., Larsson P., Sundstrom E et al (1989),

“Detection of bacterial vaginosis in Papanicolaou smear”, Am J Obstet

70 Sobel J.D (1985), “Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis”, AM J Obstet Gynecol, 152, pp.924-35.

72 Sobel J.D ed (1988), “Terconazol, an advance in vulvovaginal candidiasis therapy”, New York: BMI / McGraw-Hill, pp.1-18.

73 Sobel J.D., Faro S., Force R.W et al (1998), “Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic and therapeutic consideration”,

74 Spiegel C.A., Amsel R., Holmes K.K (1983), “Diagnosis of bacterial vaginosis by direct gram stain of vaginal fluid”, J Clin Microbiol, pp.170-7

75 Spiegel C.A (1991), “Bacterial vaginosis”, Clin Microbiol Rev, 4, pp.485

76 Thomason J.L (1991), “Bacterial vaginosis: curent review with indications for asymptomatic therapy”, Am J Obstet Gynecol, 165, pp.1210

77 Wasserheit J.N et al (1989), “The significance and csope and reproductive tract infections among third world women”, International Jounal of Genecology and obstrics supplement, 3, pp.145-68.

78 WHO (1999), “Bacterial vaginosis”, STD/HIV, Laboratory test for the detection of reproductive tract infection, pp.7-8.

1.1 Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung 3

1.1.4 Tiết dịch sinh lý của âm đạo và cổ tử cung 6

1.2 Khái niệm và phân loại viêm nhiễm đờng sinh dục ở phụ nữ 7

1.3 Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục 8

1.6 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở phụ nữ 12

1.6.1 Nhóm yếu tố về nơi ở 12

1.6.2 Nhóm yếu tố cá nhân 13

1.6.3 Nhóm yếu tố vệ sinh 13

1.6.4 Sinh đẻ, nạo hút thai 14

1.6.5 Các biện pháp tránh thai 14

1.7 Các bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới thờng gặp 14

1.7.1 Viêm âm hộ, âm đạo do nấm 14

1.7.2 Viêm âm đạo do Trichomonas 17

1.7.3 Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis 19

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 25

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu 26

2.4.1 Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 26

2.4.2 Tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 27

2.4.3 Phơng pháp nghiên cứu và thu thập số liệu 30

2.5 Theo dõi và điều trị 33

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 36

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 36

3.1.5 Tiền sử điều trị viêm nhiếm đờng sinh dục dới 38

3.1.6 Tiền sử nạo hút thai 39

3.1.7 Các biện pháp tránh thai 39

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 41

3.3.4 Các yếu tố liên quan 43

4.1 Bàn luận về phơng pháp nghiên cứu 48

4.2 Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 49

4.2.3 Nghề nghiêp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50

4.3 Bàn luận về đặc điểm tiền sử sản , phụ khoa 51

4.3.1 Sinh đẻ và nạo hút thai 51

4.3.2 Liên quan giữa các biện pháp tránh thai và nhiễm khuẩn đờng sinh dôc díi 53

4.4 Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm đến nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới 54

4.4.3 Liên quan giữa triệu chứng ngứa, ra khí h và VNĐSDD do nấm .55 4.4.4 Liên quan giữa nhiễm Chlamydia và viêm cổ tử cung 55

4.5 Các hình thái nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới 55

4.5.1 Viêm âm hộ, âm đạo 55

4.5.2 Viêm lộ tuyến cổ tử cung 57

4.5.4 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis 60

4.5.8 Nhiễm các vi khuẩn khác 65

Kiến nghị 69 YTài liệu tham khảo

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 37

Bảng 3.3 Số lần sinh con 38

Bảng 3.4 Tiền sử nạo hút thai 39

Bảng 3.5 Biện pháp tránh thai 39

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng 40

Bảng 3.7 Tình trạng viêm đờng sinh dục dới qua thăm khám lâm sàng 41

Bảng 3.8 Nguyên nhân gây bệnh 42

Bảng 3.9: Liên quan giữa triệu chứng ngứa ÂH , ra khí h với viêm đớng sinh dôc díi do nÊm 43

Bảng 3.10 Liên quan giữa viêm cổ tử cung và nhiễm Chlamydia 44

Bảng 3.11 Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.12 Liên quan giữa phân bố địa d và nguyên nhân gây bệnh 45

Bảng 3.13 Liên quan giữa nghề nghiệp với nguyên nhân gây bệnh 46

Bảng 3.14 Tỷ lệ nhiễm đồng thời 2 tác nhân gây bệnh 46

Bảng 3.15 Kết quả điều trị theo nguyên nhân gây bệnh 47

Bảng 4.1 Tỷ lệ viêm âm hộ, âm đạo của một số tác giả 56

Bảng 4.2 Tỷ lệ viêm – cổ tử cung [ lộ tuyến cổ tử cung 57

Bảng 4.3 Tỷ lệ nhiễm nấm Candida của một số tác giả 59

Bảng 4.4 Tỷ lệ VNĐSDD do G vaginalis 61

Bảng 4.5 Tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis của một số tác giả 63

Biểu đồ 3.1 Phân bố nơi ở 37

Biểu đồ 3.2 Tiền sử viêm nhiễm đờng sinh dục dới 38

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm khí h 40

Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa triệu chứng ngứa và tình trạng nhiễm nấm đ- êng sinh dôc díi 44

Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu và liên quan âm đạo – cổ tử cung [ cổ tử cung 4Hình 1.2 Các động mạch và tĩnh mạch chậu hông nữ 5

Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới và các yếu tố liên quan của phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

Mã số : CK 62.72.13.03 luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II

Ngời hớng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh

Hà Nội – 2010 2010 bé y tÕ Trờng đại học y hà nội

Phạm thị khanh tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II

Hà Nội – 2010 2010 Chữ viết tắt ÂĐ : Âm đạo

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) B.vaginogis : Barterial vaginosis

DCTC : Dụng cụ tử cung

KHHGĐ : Kế hoạch hoá gia đình

HBsAg : Kháng nguyên vỏ Virus viêm gan B

HIV : Human Immuno deficiency Virus

(Virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở ngời)