Danh gia ket qua cua phuong phap ttton cho nhan 169661

Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội & vũ minh ngọc Đánh giá kết phơng pháp thụ tinh ống nghiệm cho nhận noÃn bệnh viện Phụ sản Trung ơng Đề cơng nghiên cứu sinh Hà Nội - 2008 Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y Hà Nội & vũ minh ngọc Đánh giá kết phơng pháp thụ tinh èng nghiƯm cho – nhËn no·n t¹i bƯnh viƯn Phơ sản Trung ơng Đề cơng nghiên cứu sinh Chuyên ngành : Phơ khoa M· sè : 60.72.13 05 Ngêi híng dẫn khoa học: TS Nguyễn Viết Tiến TS Phạm Thị Hoa Hồng Hà Nội - 2008 Các chữ viết tắt BMI BTĐN BVPSTƯ BVBMVTSS CKKN CNTC E2 FSH GnRH GnRHa GnRHant hCG HTSS ICSI IU IVF KTBT LH NMTC NXB PTTK QKBT TTTON : Body Mass Index (ChØ sè khèi lợng thể) : Buồng trứng đa nang : Bệnh viện Phụ Sản trung ơng : Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh : Chu kỳ kinh nguyệt : Chưa ngoµi tư cung : Estradiol : Follicle Stimulating Hormone : Gonadotropin Releasing Hormone : GnRH agonist (®ång vËn) : GnRH antagonist (®èi vËn) : human Chorionic Gonadotropin : Hỗ trợ sinh sản : Intracytoplasmic Sperm Injection : International unit - Đơn vị quốc tế : In - Vitro – Fertilization : KÝch thÝch buång trøng : Luteinizing Hormone : Niêm mạc tử cung : Nhà xuất : PhÉu tht tiĨu khung : Qu¸ kÝch bng trøng : Thụ tinh ống nghiệm Đặt vấn đề Thụ tinh ống nghiệm với noÃn ngời cho thành công giới vào năm 1983 đứa bé kỹ thuật đời 1984 Monash, óc [32], [64] Tõ ®ã ®Õn nay, kü tht thơ tinh èng nghiƯm – cho nhËn no·n (TTTON cho nhận noÃn) ngày đợc phát triển rộng rÃi trở thành phơng pháp điều trị thờng quy trung tâm thụ tinh ống nghiệm Tỷ lệ có thai phơng pháp dao động từ 22 67%, trung bình 53,4% tỷ lệ trẻ sinh sống 42,6% [12], [100], [103] Thành tựu đà mang lại niềm hạnh phúc lớn lao đợc làm mẹ, làm cha cho cặp vợ chồng vô sinh tởng chừng nh hoàn toàn vô vọng Với phát triển khoa học kỹ thuật, lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, ngày nhiều phụ nữ buồng trứng không hoạt động suy giảm chức năng; phụ nữ bị cắt buồng trøng u buång trøng, ung th buång trøng; x¹ trị, hoá trị gây suy buồng trứng; phụ nữ đà bị thất bại nhiều chu kỳ TTTON với trứng phụ nữ có bất thờng nhiễm sắc thể mong muốn đợc làm mẹ, TTTON cho nhận noÃn đà đáp ứng đợc điều mong mỏi Vì vậy, TTTON cho nhận noÃn kỹ thuật mang tính nhân đạo, thể tơng thân tơng trợ lẫn cộng đồng, mang lại niềm hy vọng làm mẹ cho hàng triệu phụ nữ bất hạnh Tiến kịp với tiến vợt bậc lĩnh vực hỗ trợ sinh sản giíi, ViƯt Nam cho ®Õn hiƯn ®· cã 10 trung tâm TTTON để đáp ứng nhu cầu điều trị vô sinh hàng triệu cặp vợ chồng Việc áp dơng sím kü tht TTTON cho – nhËn no·n sÏ giải yêu cầu lớn từ bệnh nhân bớc theo kịp tiến giới lÜnh vùc nµy hiƯn Ngµy 25/9/1998, Bé YtÕ đà có công văn số 6680/YT BVBMTE cho phép Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ tiến hành trờng hợp TTTON cho - nhận noÃn Em bé Việt Nam đợc đời phơng pháp Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ đầu năm 2000 đà đánh dấu bớc đột phá lĩnh vực HTSS Việt Nam kết đạt đợc khả quan với tỷ lệ có thai lâm sàng 55,9% [12] Tiếp theo đó, Bệnh viện Phụ sản Trung ơng - Trung tâm TTTON lớn miền Bắc đà thực thành công TTTON cho nhận noÃn vào năm 2002 Tuy nhiên, cha có nghiên cứu đánh giá cách toàn diện kết phơng pháp [27] Để không ngừng nâng cao chất lợng phục vụ bệnh nhân, để tìm hiểu kết yếu tố ảnh hởng lên kết phơng pháp TTTON cho nhận noÃn từ rút kinh nghiệm, nâng tỷ lệ thành công phơng pháp mở rộng kỹ thuật cho trung tâm TTTON khác Việt Nam, tiến hành nghiên cứu Đánh giá kết quảĐánh giá kết phơng pháp TTTON cho nhận noÃn bệnh viện Phụ sản Trung ơng với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm xà hội sức khoẻ ngời cho ngời nhận trờng hợp TTTON cho nhận noÃn Đánh giá kết phơng pháp TTTON cho nhận noÃn Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Phân tích số yếu tố tiên lợng liên quan đến kết phơng pháp TTTON cho nhận noÃn Chơng Tổng quan 1.1 Định nghĩa vô sinh Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh tình trạng thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp phải lần tuần Đối với phụ nữ 35 tuổi tính thời gian tháng [15], [17] Đối với trờng hợp nguyên nhân vô sinh đà tơng đối rõ ràng việc tính thời gian không đợc đặt Vô sinh nguyên phát cha có thai lần nào, vô sinh thứ phát tiền sử đà có thai lần Vô sinh nữ nguyên nhân hoàn toàn ngời vợ, vô sinh nam vô sinh có nguyên nhân hoàn toàn ngời chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân trờng hợp khám làm xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không phát đợc nguyên nhân giải thích đợc [15], [17], [87] 1.2 VAI trò Điều khiển hoạt động sinh dục trục: vùng dới đồi - tuyến yên - buồng trứng Tuổi hoạt động sinh dục ngời phụ nữ đợc tính từ hành kinh lần đầu Mặc dù xuất đặn phóng noÃn có chu kỳ thờng muộn khoảng năm sau hành kinh lần đầu bệnh lý kèm theo Hiện tợng phóng noÃn xuất khoảng 30 - 35 năm, thời kỳ hoạt động sinh dục ngời phụ nữ [15] Chức buồng trứng có liên quan mật thiết với hoạt động trục vùng dới đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong mối liên quan hormon đợc chế tiết tầng nói trên, đồng nhịp điệu chế tiết đợc thực hài hoà nhờ có chế hồi tác [5] 1.2.1 Vùng dới đồi Vùng díi ®åi (hypothalamus) thc trung n·o, n»m quanh n·o thÊt nằm hệ thống viền Các nơron vùng dới đồi, chức dẫn truyền xung động thần kinh có chức tổng hợp tiết hormon Các nơron vùng dới đồi có khả tổng hợp hormon giải phóng (Releasing hormone) hormon ức chế (Inhibitory hormone) để kích thích ức chế hoạt động tế bào thuỳ trớc tuyến yên [5] Trong số hormon giải phóng nói có hormon giải phóng FSH LH gäi lµ GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) GnRH lµ mét pepid có 10 a.amin (pGlu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-ArgPro-Gly-NH2) đợc tế bào thần kinh biệt hoá sản xuất Các tế bào sản xuất GnRH nằm nhân cung thuộc vùng dới đồi GnRH đợc giải phóng vào hệ thống mạch máu tới thuỳ trớc tuyến yên qua sợi trục thần kinh GnRH đợc tiết theo nhịp, đến GnRH đợc tiết lần, lần kéo dài vài phút Tác dụng GnRH kích thích tế bào thuỳ trớc tuyến yên tiết FSH LH theo chế: gắn vào thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến calci nội bào tăng hoạt hoá tiểu đơn vị Gonadotropin [82] Mặt khác sử dụng GnRH liều cao liên tục làm nghẽn kênh calci dẫn đến làm giảm thụ thể, làm gián đoạn hoạt động hệ thống [90], [95] Vì thiếu GnRH đa GnRH liên tục vào máu đến tuyến yên FSH LH không đợc tiết 1.2.2 Tuyến yên Tuyến yên tuyến nhỏ đờng kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5 - 1g nằm hố yên xơng bớm thuộc sọ Tuyến yên gồm phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác thùy trớc thùy sau Thùy trớc tuyến yên đợc cấu tạo tế bào có khả chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, có tế bào bµi tiÕt hormon híng sinh dơc FSH vµ LH, trùc tiếp điều hoà trình tiết hormon sinh dục ë bng trøng vµ prolactin kÝch thÝch tun vó [5], [52] FSH LH có chất glycoprotein: FSH đợc cấu tạo 236 acid amin với trọng lợng phân tử 32.000, LH có 215 acid amin trọng lợng phân tử 30.000 [5], [82] GnRH ảnh hởng đến hình thành giải phóng hormon hớng sinh dục FSH, LH GnRH phóng đợt tơng ứng với đợt giải phóng FSH LH Thời gian bán huỷ LH ngắn nên mức LH máu dao động lớn Mức dao động FSH dao động thời gian bán huỷ FSH dài [3] Mỗi hormon mang đặc tính, tác dụng riêng nhng có liên quan đến tác dụng hiƯp lùc [5], [82] * FSH: cã t¸c dơng kÝch thích nang noÃn buồng trứng phát triển trởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào kẽ quanh nang noÃn để từ tạo thành lớp vá cđa nang no·n * LH: cã t¸c dơng: - Phối hợp với FSH làm nang noÃn tiến tới chín - Phối hợp FSH gây tợng phóng noÃn - Kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hoàng thể, trì tồn cđa hoµng thĨ - KÝch thÝch hoµng thĨ bµi tiÕt progesteron vµ tiÕp tơc bµi tiÕt estrogen Trong chu kú kinh nguyệt (CKKN), nồng độ FSH LH thay đổi, chúng mức độ thấp bắt đầu CKKN, sau tăng dần lên đạt đỉnh cao trớc phóng noÃn khoảng ngày [5], [82] Tuy nhiên, đỉnh FSH không cao đột ngột nh đỉnh LH, không tăng nhiều nh đỉnh LH Vào ngày phóng noÃn LH cao gấp 5-10 lần so với trớc 1.2.3 Buồng trứng Mỗi phụ nữ có buồng trứng Kích thớc buång trøng trëng thµnh lµ (2,5 - 5) x x cm nặng từ - 8g, trọng lợng chúng thay đổi theo CKKN [5] Buồng trứng có nhiều nang noÃn, số lợng nang noÃn giảm nhanh theo thời gian tuần thứ 30 cđa thai nhi, c¶ bng trøng cã kho¶ng 6.000.000 nang noÃn nguyên thủy, đến tuổi dậy kho¶ng 40.000 nang Trong suèt thêi kú sinh s¶n (30 năm) có khoảng 400 - 500 nang phát triển tới chín phóng noÃn hàng tháng Số lại bị thoái hoá [3], [5], [82] Buồng trứng hoạt động chịu kiểm soát tuyến yên qua hormon híng sinh dơc FSH vµ LH Bng trøng cã chức năng: Chức ngoại tiết tạo noÃn chức nội tiết tạo hormon sinh dục 1.2.3.1 Chức ngoại tiết (sinh noÃn) Nang noÃn nguyên thủy có đờng kính 0,05 mm Dới tác dụng FSH nang no·n lín lªn, chÝn Nang no·n chÝn (nang Graaf) cã ®êng kÝnh xÊp xØ 20 mm No·n chøa nang có đờng kính khoảng 100 m [3] Trong chu kỳ thờng có nang noÃn phát triển để trở thành nang trởng thành Đó nang nhạy vòng kinh Nang phát triển từ nang đà phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trớc [5], [17] 1.2.3.2 Chức néi tiÕt Hai hormone chÝnh cđa bng trøng lµ: estrogen, progesterone - hormon sinh dục có nhân steran gọi steroid sinh dục a.Estrogen: * Sinh tổng hợp chất hoá học: phụ nữ bình thờng thai, estrogen đợc tiết chủ u ë bng trøng, chØ mét lỵng rÊt nhá tuyến vỏ thợng thận tiết Khi có thai, rau thai tiết lợng lớn estrogen buồng trứng, estrogen tế bào vỏ lớp áo nang noÃn tiết nửa đầu chu kỳ kinh ngut (CKKN) vµ nưa sau hoµng thĨ bµi tiÕt Có loại estrogen có mặt với lợng đáng kể huyết tơng estradiol, estron estriol chủ yếu estradiol Bng trøng cịng bµi tiÕt estron nhng chØ víi lợng nhỏ Hầu hết estron đợc hình thành mô đích từ nguồn androgen vỏ thợng thận lớp ¸o cđa nang no·n bµi tiÕt T¸c dơng cđa estradiol mạnh gấp 12 lần estron gấp 80 lần estriol estradiol đợc coi hormone chủ yếu Cả loại estrogen hợp chất steroid đợc tổng hợp buồng trøng tõ cholesterol vµ cịng cã thĨ tõ acetyl coenzyme A [5] * Vận chuyển thoái hoá Trong máu estrogen gắn lỏng lẻo chủ yếu với albumin huyết tơng globulin gắn đặc hiệu với estrogen Máu vận chuyển giải phóng estrogen cho mô đích khoảng thời gian 30 phút Tại gan estrogen kết hợp với glucuronid sulfat thành hợp chất tiết theo đờng mật (khoảng 1/5 tổng lợng) theo đờng nớc tiểu (khoảng 4/5) Gan có tác dụng chuyển dạng estrogen mạnh estradiol estron thành dạng estriol yếu Do chức gan yếu, hoạt tính estrogen tăng gây cờng estrogen [5] * Tác dụng estrogen - Làm xuất bảo tồn đặc tính sinh dục nữ phát triển kể từ tuổi dậy bao gồm: phát triển quan sinh dơc, líp mì díi da, giäng nãi trong, d¸ng mỊm mại - Tác dụng lên tử cung + Làm tăng kích thớc tử cung dậy cã thai + KÝch thÝch sù ph©n chia líp nỊn lớp tái tạo lớp chức nửa đầu CKKN + Tăng tạo mạch máu lớp chức làm cho mạch máu trở thành động mạch xoắn cung cấp máu cho lớp niêm mạc chức Tăng lu lợng máu đến lớp niêm mạc chức + Kích thích phát triển lớp niêm mạc Tăng tạo glycogen chứa tuyến nhng không tiết + Tăng khối lợng tử cung, tăng hàm lợng actin myosin đặc biệt thời kỳ có thai + Tăng co bóp tử cung Tăng tính nhạy cảm tử cung với oxytocin - Tác dụng lên cổ tử cung Dới tác dụng estrogen, tế bào biểu mô niêm mạc cổ tử cung tiết lớp dịch nhày loÃng, mỏng, dịch kéo thành sợi dài - Tác dụng lên vòi tử cung + Làm tăng sinh mô tuyến niêm mạc vòi tử cung + Làm tăng sinh tế bào biểu mô lông rung + Làm tăng hoạt động tế bào biểu mô lông rung theo chiều, hớng phía tử cung Tất tác dụng estrogen lên vòi tử cung giúp trứng đà thụ tinh di chuyển dễ dàng vào tử cung - Tác dụng lên âm đạo + Estrogen làm thay đổi biểu mô âm đạo từ dạng khối thành biểu mô tầng Cấu trúc biểu mô tầng vững tăng khả chống đỡ với chấn thơng nhiễm khuẩn + Kích thích tuyến âm đạo tiết dịch acid - Tác dụng lên tuyến vó