Danh gia ket qua cua phau thuat noi soi trong 169720

Tổng quan

Đặc điểm giải phẫu và mô học

Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá ở trên trực tràng tiếp nối với đại tràng sigma, ngang mức đốt sống cùng thứ ba (S3), kết thúc bằng ống hậu môn Trực tràng dài 12-15 cm, chia làm hai đoạn:

- Đoạn trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 10-12 cm.

- Đoạn dới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2-3 cm

1.1.1.1 Liên quan của trực tràng

Phía sau là xơng cùng, xơng cụt và động mạch cùng giữa

Phía trớc, hai phần ba trên của trực tràng đợc phúc mạc che phủ và liên quan với những quai ruột non nằm trong túi cùng Douglas Mặt trớc của phần ba dới trực tràng liên quan với tuyến tiền liệt, đáy bàng quang và các túi tinh ở nam hoặc với âm đạo ở nữ.

Trớc đây, mạc treo trực tràng không đợc mô tả trong giải phẫu kinh điển Mạc treo trực tràng là một khái niệm đợc mô tả trong y văn từ năm 1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu Nó phát triển 3/4 đờng kính trực tràng dới phúc mạc, phía sau và hai bên Lớp này dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trực tràng Lá thành của chậu hông phủ phía trớc xơng cùng, giữa hai lá này là một khoảng xơ sợi không chứa mạch máu, đây là lớp để phẫu tích Thành bên của mạc treo trực tràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trực tràng [60], [76].

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh của trực tràng

Trực tràng đợc nuôi dỡng bởi ba động mạch: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dới.

Hình 1.1 Hệ thống động mạch trực tràng [12]

+ Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dới ngang mức đốt sống thắt lng 3 Đây là động mạch cấp máu chủ yếu cho trực tràng.

+ Động mạch trực tràng giữa: tách từ động mạch chậu trong hoặc một nhánh của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng.

+ Động mạch trực tràng dới: tách từ động mạch thẹn trong cung cấp máu cho hậu môn và các cơ tròn.

Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành đám rối trong thành trực tràng Các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dới Tĩnh mạch trực tràng trên đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dới (TM MTTD) TM MTTD hợp với

TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp với TM MTTT thành tĩnh mạch cửa đổ vào gan Tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dới đổ vào TM chậu trong rồi về TM chủ dới.

Hình 1.2 Hệ thống tĩnh mạch trực tràng [12]

Bạch mạch hậu môn trực tràng đợc chia làm ba nhóm: trên, giữa, dới.

- Nhóm trên: nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dới niêm mạc về hạch trực tràng trên nằm ở dới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên (ung th trực tràng thờng di căn tới nơi này nên nơi này còn đợc gọi là rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cuneo rồi tới hạch Moyniham ở nguyên uỷ của động mạch trực tràng trái giữa.

- Nhóm giữa: bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch trực tràng giữa từ động mạch hạ vị, nhng phần lớn bạch huyết ở nhóm giữa đổ về nhóm trên.

+ Vùng chậu hông: bạch huyết của phần dới bóng trực tràng đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô.

+ Vùng đáy chậu: đổ vào các hạch bẹn nông nằm trong tam giác Scarpa.

Hình 1.3 Hệ thống bạch huyết trực tràng [20]

Trực tràng đợc chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật.

Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III và cùng IV, vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn.

Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, hạch hạ vị

(cuống trên, cuống giữa, cuống dới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm quanh động mạch chậu trong (cuống giữa), hay động mạch thẹn trong (cuống dới), các sợi giao cảm bắt nguồn 2 nơi, các nhánh tận cùng của dây X đi qua đám rối mạc treo tràng dới, qua dây cùng trớc và dây hạ vị đi xuống vận động và tiết dịch cho trực tràng; các dây cơng tách ở đoạn cùng của tủy sống và m- ợn đờng đi của rễ trớc của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi tới đám rối hạ vị chi phối các tạng tiết niệu sinh dục.

1.1.2 Mô học của trực tràng

Cũng nh các đoạn khác của đờng tiêu hoá, thành trực tràng gồm 4 lớp

+ Biểu mô: ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào: tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy và tế bào nội tiết ruột Tế bào nội tiết ruột có khá nhiều ở vùng cột ở phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn khá phong phú và có rất nhiều tế bào đài Càng xuống dới tuyến Liberkuhn càng ít dần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng, ở vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng rồi biểu mô lát tầng không sừng hoá.

+ Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm riêng rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang Các mạch máu này đổ vào các tĩnh mạch trĩ.

- Dới niêm mạc: là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu và thần kinh Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối.

- Lớp cơ: trong là cơ vòng, ngoài là cơ dọc.

- Thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng, đoạn dới trực tràng không có phúc mạc che phủ Bóng trực tràng đợc chia làm hai đoạn là đoạn trong phúc mạc và đoạn ngoài phúc mạc.

Giải phẫu bệnh lý

- Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu, lõm vào thành trực tràng, ăn sâu vào các lớp của thành trực tràng.

- Thể sùi: khối u sùi vào lòng trực tràng, bề mặt u không đều, chia thành nhiều múi, chân rộng nền cứng

- Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, cứng, tổn thơng lan toả thờng phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày trực tràng, theo chu vi làm chít hẹp lòng trực tràng.

 Ung th biểu mô tuyến là loại gặp nhiều nhất, chiếm 97% Cũng nh UTĐT tuỳ mức độ biệt hoá tế bào và cấu trúc của tổ chức u mà ngời ta chia ra các loại sau.

+ Theo phân loại của WHO năm 1997, gồm có:

- Ung th biểu mô tuyến.

- Ung th biểu mô tuyến tiết nhầy.

- Ung th biểu mô tế bào nhỏ.

- Ung th biểu mô tế tào vảy.

- Ung th biểu mô không biệt hoá.

+ Phân loại độ biệt hoá của Broders:

- Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá.

- Độ 2: 50-75% tế bào biệt hoá.

- Độ 3: 25-50% tế bào biệt hoá.

- Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá.

 Sarcom rất ít gặp, chiếm khoảng 3% gồm ung th cơ trơn, ung th tổ chức bạch huyết (lympho malin).

1.2.3 Sự phát triển của ung th

+ Tại chỗ: UTTT xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào các lớp của thành trực tràng, sau đó là tổ chức tế bào xung quanh và các tạng lân cận.

- Phía trớc: tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam giới và tử cung, thành sau âm đạo ở nữ.

- Phía sau: xâm lấn vào xơng cùng cụt, ít gặp.

- Hai bên: tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn.

+ Chiều cao: sự xâm lấn niêm mạc và dới niêm mạc thờng xa hơn so với tổn thơng đại thể, nhng không vợt quá bờ khối u 2cm Đó là cơ sở quan trọng cho chỉ định điều trị.

+ Di căn hạch: di căn thờng xảy ra từ từ, từ gần tới xa, từ dới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch ở thành, cạnh trực tràng, sau đó là nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, mạc treo tràng dới, động mạch chủ Sự di căn vào nhóm hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dới ít gặp.

+ Di căn theo đờng tĩnh mạch: tổ chức ung th có thể di căn vào tĩnh mạch trực tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dới Do vậy UTTT thờng có di căn gan và phổi.

+ Di căn xa: di căn phúc mạc, gan, phổi, thờng gặp hơn là di căn xơng, não.

1.2.3 Phân chia giai đoạn ung th

1.2.3.1 Phân chia giai đoạn theo Dukes

- Dukes A: u xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng.

- Dukes B: u đã vợt quá thành trực tràng, nhng cha có di căn hạch.

- Dukes C: u đã có di căn hạch.

- Dukes D: u đã có di căn xa.

1.3.3.2 Phân chia giai đoạn theo Astler - Coller (1954)

- Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc.

- Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ nhng cha qua lớp cơ, cha di căn hạch.

- Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, cha di căn hạch.

- Giai đoạn C1: u cha xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.

- Giai đoạn C2: u xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.

- Giai đoạn D: di căn xa.

TNM đợc Denoix đề xuất năm 1993, phân chia dựa trên 3 yếu tố: T (Tumor), N (hạch) và M (di căn xa) Phân loại TNM đợc cải tiến bởi UICC

- Tx: U không thể đánh giá.

- Tis: Ung th biểu mô tại chỗ.

- T1: U xâm lấn lớp dới niêm mạc.

- T3: U xâm lấn hết lớp cơ đến dới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay mô mỡ quanh trực tràng

- T4: U đã lan quá thanh mạc tạng, hay xâm nhập các tạng lân cận. + N (hạch).

- Nx: Không thể đánh giá đợc hạch bạch huyết vùng.

- No: Không có di căn vào hạch vùng.

- N1: Di căn 1-3 hạch quanh trực tràng.

- N2: Di căn từ 4 hạch trở lên.

- N3: Di căn vào bất kỳ hạch nào trên đờng đi của thân động mạch đến trực tràng.

- Mx: Di căn xa không thể đánh giá.

- Mo: Không có di căn xa.

1.2.3.4 Phân chia giai đoạn theo TNM của UICC (197), AJCC (2002)

IV T bÊt kú N bÊt kú M1

Chẩn đoán

- Chảy máu trực tràng: máu đỏ tơi dính bao quanh phân, hoặc máu chảy ra ngoài trớc khi phân ra

- Hội chứng trực tràng: gặp ở các UTTT thấp:

* Cảm giác đau tức, âm ỉ, mót rặn ở vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc trong tiÓu khung.

* Mót rặn mà không ra phân, chỉ ra hơi, chất nhầy hoặc lẫn máu.

- Rối loạn lu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo bón, mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở UTTT cao.

- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng.

Thăm trực tràng là động tác đầu tiên khi có nghi ngờ ung th trực tràng. Khi thăm trực tràng cần xác định các tính chất sau:

- Vị trí, kích thớc khối u.

- Khoảng cách từ bờ dới u tới rìa hậu môn.

- Tính chất di động của khối u.

- Khám bụng để phất hiện di căn gan.

- Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy nhanh, mệt mỏi kéo dài.

- Thiếu máu do chảy máu kéo dài.

1.3.2 Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán

1.3.2.1 Soi trực tràng với ống soi cứng kèm theo sinh thiết

Phơng pháp này có giá trị cao trong chẩn đoán những bệnh của trực tràng và có thể phát hiện 100% UTTT Soi trực tràng cho phép nhìn thấy hình ảnh đại thể của tổn thơng, kể cả các thơng tổn nhỏ: u sùi, loét bờ cao, đáy không đều, chảy máu khi đụng vào u, vị trí, kích thớc của khối u liên quan với chu vi trực tràng, đo đợc chiều dài từ bờ dới u tới rìa hậu môn Đây là kỹ thuật đơn giản rẻ tiền, chuẩn bị bệnh nhân không cầu kì.

Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi trực tràng Kết quả sinh thiết giúp chẩn đoán xác định ung th trực tràng về mô bệnh học Nếu kết quả âm tính thì phải soi và làm lại sinh thiết

1.3.2.2 Chụp khung đại tràng với Baryt

Trên phim chụp UTTT đợc thể hiện là một hình khuyết nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp không đều Trên phim nghiêng thể xác định đợc khoảng cách từ bờ dới khối u đến bờ trên cơ nâng hậu môn

1.3.2.3 Định lợng và kháng nguyên ung th

CEA; CA 19-9 thấp trong UTTT, do vậy việc định lợng các kháng nguyên này không phải để chẩn đoán bệnh mà chủ yếu để theo dõi tái phát, di căn sau mổ.

1.3.3 Các thăm dò đánh giá mức độ lan tràn của UTTT [17], [18].

- Siêu âm qua soi trực tràng: cho phép đánh giá tình trạng xâm nhập vào thành trực tràng, sự xâm lấn vào mô mỡ chung quanh trực tràng và các tạng lân cận.

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ hạt nhân cũng giúp cho việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch vùng tiểu khung.

- Soi bàng quang, chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch: khi nghi ngờ UTTT thâm nhiễm bàng quang và niệu quản.

- Siêu âm bụng: là phơng pháp hữu hiệu để phát hiện di căn gan, giãn bể thận - niệu quản.

- Chụp X quang phổi: đợc tiến hành thờng qui để tìm di căn phổi.

- Soi đại tràng với ống soi mền để phát hiện các tổn thơng phối hợp ở đại tràng.

Điều trị

1.4.1.1 Định nghĩa: phẫu thuật triệt căn theo UICC (1992)

- Triệt căn R0: cắt hết u về đại thể và không có tế bào ung th ở diện cắt trên vi thể.

- Không triệt căn R1: cắt hết u về đại thể nhng còn tế bào ung th ở diện cắt trên vi thể.

- Không triệt căn R2: cắt không hết u và trên vi thể diện cắt còn tế bào ung th

1.4.1.2 Các phơng pháp phẫu thuật

Cắt bỏ thơng tổn theo một đờng vòng quanh bờ khối u và cách bờ này 2 cm Cần phải kiểm tra tính chất mô bệnh học bằng sinh thiết tức thì để lấy hết phần mô bệnh Kỹ thuật này chỉ định cho những ung th sớm, nằm trong khoảng 10 cm cách rìa hậu môn Thờng đợc dùng là kỹ thuật Faivre [11].

1) Phẫu thuật Miles: cắt cụt trực tràng qua đờng bụng - tầng sinh môn đợc chỉ định trong trờng hợp ung th trực tràng mà bờ dới u cách rìa hậu môn ≤

6 cm, đây là phẫu thuật lớn cắt rộng u nạo vét hạch, cắt bỏ đại tràng sigma, toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt Khi u xâm lấn tổ chức xung quanh có thể nới rộng các tạng thành một khối làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở đầu trên của đại tràng sigma Đây là phẫu thuật rất nặng nề nhng đợc xem là phẫu thuật triệt căn đợc thực hiện nhiều nhất để điều trị cho các ung th trực tràng ở đoạn thấp 77,3%, áp dụng cho các khối u ở đoạn giữa ít hơn 22,7%

Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:

Khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đã đợc Heald mô tả năm

1979 [58] Với kỹ thuật này, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm dới 5% và tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 87,5% Kết quả này làm thay đổi quan điểm của các kỹ thuật cũ trong điều trị ung th trực tràng thấp Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nhanh chóng trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn để điều trị những ung th trực tràng cách rìa hậu môn dới 10 cm có thể cắt bỏ đợc Kỹ thuật này bao gồm thắt mạch sát gốc, phẫu tích tỉ mỉ cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, cho phép lấy đi một khối gồm mạc treo, trực tràng kèm khối u và những tế bào di căn nằm trong đó [61] Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng theo kỹ thuật TME lần đầu tiên đợc thực hiện năm 1993, kỹ thuật này dần dần đợc nhiều tác giả áp dụng và đến nay đã có rất nhiều báo cáo đợc công bố [1], [52], [53] [56], [57].

N ghiên cứu của William cho thấy: cắt dới khối u 1 cm 3% còn tế bào K, dới2cm 0,5% còn tế bào ung th [98] Vậy giới hạn an toàn là từ 3 cm trở đi Tuy nhiên, thực tế thấy rằng mức độ xâm lấn tế bào ung th vào mạc treo trực tràng còn đi xa hơn nữa Điều đó có nghĩa là mặc dù đã cắt dới khối u 3 cm nhng nếu không cắt hết mạc treo thì tế bào ung th vẫn sót trong phần mạc treo trực tràng còn lại Do đó phải đặt vấn đề cắt toàn bộ mạc treo với ung th trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dới [23], [31], [59].

Phơng pháp cắt đoạn trực tràng đợc sử dụng khi khối ung th nằm cách rìa hậu môn > 6 cm:

+ Cắt bỏ đoạn TT có u, đại tràng sigma, tổ chức quanh u và nạo vét hạch. + Nếu u cách rìa hậu môn ≥ 10 cm Lập lại lu thông đại tràng xuống và trực tràng cùng một thì qua đờng bụng.

+ Nếu u cách rìa hậu môn 6-10 cm việc lập lại lu thông tiêu hoá đợc thực hiện trong cùng 1 thì mổ bằng miệng nối đại - trực tràng thấp hoặc miệng nối đại tràng ống hậu môn, đờng bụng đơn thuần hay phối hợp với đờng hậu môn nhất là ở những bệnh nhân khung chậu hẹp, nhiều mỡ Trong trờng hợp này có thể làm hậu môn nhân tạo ở ĐT ngang để bảo vệ miệng nối và sẽ đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối không hẹp

Phẫu thuật Park: đây là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ tròn áp dụng cho một số ung th trực tràng thấp Cắt trực tràng dới khối u ít nhất 2 cm, bóc tách niêm mạc còn lại từ bờ lợc, hạ đại tràng xuống khâu nối vào hậu môn

Nói chung phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua đờng bụng chủ yếu áp dụng cho ung th trực tràng cao và đoạn giữa Nối đại tràng xuống hoặc đại tràng sigma với trực tràng còn lại tận- tận Phẫu thuật tiến hành theo 2 đờng: đờng bụng và đờng tầng sinh môn đợc áp dụng trong trờng hợp khối u TT thấp, cần cắt đại tràng sigma, hạ góc lách, cắt trực tràng ở sàn chậu nơi đầu trên ống hậu môn, kéo luồn ống hậu môn ra ngoài, kéo đại tràng sigma qua và nối với ống hậu môn gọi là kỹ thuật pull through (kéo qua) Để phẫu thuật tiến hành đợc dễ dàng nên thực hiện bởi 2 kíp mổ bụng và tầng sinh môn.

3) Phẫu thuật Hartmann: sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu dới trực tràng đợc khâu kín lại, đầu đại tràng sigma đợc đa ra ngoài hố chậu trái để làm hậu môn nhân tạo, thờng đợc chỉ định cho bệnh nhân già yÕu.

Là phơng pháp cắt u đại tràng nhằm loại bỏ những biến chứng của nó nh tắc ruột, chảy máu do u vỡ thủng mà không thể cắt đợc u, cắt không hết u hoặc cắt đợc đoạn ruột có u nhng để lại hay không cắt hết khối di căn Những phẫu thuật thờng làm là:

- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho UTTT không còn khả năng cắt bỏ hoặc thâm nhiễm vào cơ thắt gây ỉa mất tự chủ.

Cắt đoạn trực tràng hoặc phẫu thuật Hartmann đợc áp dụng cho những UTTT đã di căn nhiều nơi nhng khối u còn khả năng cắt bỏ Những phẫu thuật này không có giá trị kéo dài thời gian sống sau mổ nhng lại có ý nghĩa về cải thiện chất lợng cuộc sống sau mổ vì bệnh nhân sẽ tránh đợc đau đớn do u hoặc các biến chứng do u phát triển xâm lấn và gây chèn ép, chảy máu, viêm phúc mạc do u thủng Nếu ruột đợc nối lại thì bệnh nhân tránh đợc mang hậu môn nhân tạo.

- Khi khối u không thể cắt bỏ, thử điều trị bằng tia phóng xạ Nếu có đáp ứng, khối u di động trở lại, sẽ xét mổ Nếu vẫn không có khả năng cắt bỏ, tiếp tục dùng tia xạ với liều điều trị.

- Khi tình trạng toàn thân không cho phép tiến hành phẫu thuật, thì phá huỷ khối u bằng đốt điện hay tốt hơn là bằng laser và làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở đại tràng chậu hông.

 Xạ trị: chiếu xạ trớc mổ đợc chỉ định cho các khối u ở giai đoạn T3,T4 và có giá trị làm giảm kích thớc, tăng khả năng cắt bỏ u, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ có ý nghĩa [66] Theo nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị, bệnh nhân đợc xạ trị trớc mổ thì giảm số lần ỉa máu, u nhỏ đi và tỷ lệ sống ổn định hơn bệnh nhân không xạ trị trớc mổ [35] Theo Phạm Quốc Đạt chiếu tia xạ hiệu thế cao trớc mổ để làm co lại kích thớc của u, tiêu diệt tế bào trong các hạch lân cận và ngăn ngừa tái phát tại chỗ kèm điều trị hoá chất kết hợp sẽ làm tăng hiệu quả của xạ trị Một số trờng hợp đáp ứng tốt đến mức không cần can thiệp phẫu thuật Liều tia tiền phẫu từ 35-45GY, tia hậu phẫu đảm bảo liều 50GY,xạ trị tạm thời có tác dụng chống đau, chống chèn ép do ung th không mổ đợc hoặc ổ di căn [8].

Các phơng pháp đánh giá đau sau mổ

1.5.1 Phơng pháp đánh giá khách quan [100]

- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hoá máu: nồng độ hormon (catecholamin, cortisol ) Đây là phơng pháp tốn kém, kết quả không chính xác vì có nhiều yếu tố ảnh hởng đến kết quả.

- Đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1), cung lợng đỉnh thở ra (PEFR), thể tích lu thông (V1).

- Tính lợng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng qua hệ thống giảm ®au PCA.

1.5.2.1 Đánh giá theo thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (VAS –

Thớc đo độ đau có 2 mặt, dài 20 cm Mặt quay về phía bệnh nhân có các hình tợng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng so sánh Mặt đối diện về phía thầy thuốc có chia 10 vạch Bệnh nhân đợc yêu cầu và định vị con chỏ trên thớc tơng ứng với mức độ đau của mình Khoảng cách từ chỗ bệnh nhân chỉ đến điểm 0 chính là điểm VAS (ở mặt sau thớc).

Hình tợng thứ nhất A (tơng ứng từ 0 đến 1): không đau

Hình tợng thứ hai B (tơng ứng từ 1 đến 3): đau nhẹ

Hình tợng thứ ba C (tơng ứng từ 4 đến 6): đau vừa

Hình tợng thứ t D (tơng ứng từ 7 đến 8): rất đau

Hình tợng thứ năm E (tơng ứng từ 9 đến 10): đau không chịu đợc

1.5.2.2 Thang điểm đau theo sự lợng giá và trả lời bằng số (VNRS –

Cách đánh giá này không cần thớc, bệnh nhân đợc hớng dẫn thang điểm (điểm 0 tơng ứng với không đau, điểm 10 đau nhất), rồi lợng giá và trả lời bằng số tơng ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ o đến 10.

1.5.2.3 Thang điểm đau theo sự lợng giá bằng cách phân loại (CRS - Categorical Rating Scale)

Thầy thuốc đa ra 6 mức độ đau và bệnh nhân đợc yêu cầu tự lợng giá mức đau của mình theo các mức độ: không đau, đau nhẹ, đau vừa, đau dữ dội, đau rất dữ dội, đa không thể chịu đựng đợc.

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân ung th trực tràng đợc phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2003-9/2008

- Các bệnh nhân ung th trực tràng đợc phẫu thuật nội soi

- Có kết quả giải phẫu bệnh là ung th trực tràng.

- Các bệnh nhân có hồ sơ với đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu và đ- ợc theo dõi sau mổ.

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu

- Không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả giải phẫu bệnh không phải là ung th trực tràng.

- Tất cả các bệnh nhân ung th trực tràng không đợc điều trị bằng phẫu thuËt néi soi.

Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu.

- Thông tin từ các hồ sơ bệnh án đợc ghi nhận từ 1/2003-9/2008 theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Tiến hành thu thập thông tin về thời gian sống sau mổ theo trình tự sau: + Gửi th mời bệnh nhân quay lại khám, lấy thông tin trực tiếp qua khám bệnh kiểm tra.

+ Nếu bệnh nhân đã chết hoặc không quay lại thì lấy thông tin qua điện thoại, phiếu điều tra gửi kèm theo th hoặc đến kiểm tra theo địa chỉ của bệnh nhân.

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng trớc mổ

- Thời gian phát hiện bệnh: thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi đợc chẩn đoán là ung th trực tràng( tính bằng tháng).

- Triệu chứng lâm sàng: Đi ngoài máu tơi; Nhầy máu; RLTH; Đau hạ vị và tầng sinh môn; Koenig; Gầy sút; Thiếu máu; U bụng

- Đánh giá tình trạng dinh dỡng bằng chỉ số khối cơ thể (B.M.I=Body Mass Index= W(kg)/H 2 (m)) “Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điềuW Cân nặng; H chiều cao” Theo WPRO (2000)

+ BMI từ 18,5-22,9 là bình thờng

- Một số đặc điểm qua khám lâm sàng: vị trí; kích thớc; độ di động của khối u; đánh giá đợc mức độ xâm lấn thành

2.2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng trớc mổ

- Số lợng hồng cầu: < 2,5 triệu; 2,5-3,5 triệu; > 3,5 triệu

- Đặc điểm nhóm máu: O; A; B; AB

- Đặc điểm chất chỉ điểm khối u:

- X quang phổi: để phát hiện xem có di căn phổi, những bệnh lý khác của phổi.

- Nội soi trực tràng: xác định hình ảnh khối u, vị trí khối u cách rìa hậu môn, những tổn thơng phối hợp nếu có

- Siêu âm ổ bụng trớc mổ: để đánh giá các cơ quan khác trong ổ bụng, có di căn không?

- CT Scanner: xác định kích thớc khối u, mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch vùng tiểu khung.

Xác định dựa vào khám lâm sàng, nội soi, kết quả giải phẫu bệnh lý.

- Vị trí tổn thơng ( khoảng cách u đến rìa hậu môn):

- KÝch thíc u: 10 cm

- Kích thớc khối u so với chu vi lòng trực tràng:

- Tính chất di động của u: không di động, ít di động, di động.

- Hình dạng đại thể: Sùi, sùi loét, loét, thâm nhiễm.

- Độ dài bệnh phẩm trên u: khoảng cách từ bờ trên u đến diện cắt trên: 2-5 cm; 5-10 cm; > 10 cm

- Độ dài bệnh phẩm dới u: khoảng cách từ bờ dới u đến diện cắt dới: 5 cm

+ Giai đoạn bệnh của Dukes.

+ Giai đoạn bệnh theo TNM của AJCC (2002).

Hệ thống trang thiết bị mổ nội soi của hãng Karl Storz.

Các thiết bị hình ảnh

- Hệ thống Camera Telecam: Tiêu cự từ 25 đến 50 mm Hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số, độ nhậy ánh sáng tối thiểu 3 Lux, tốc độ ghi hình 1/50 đến 1/10 000 giây Số điểm ảnh: 752 ngang, 582 dọc = 437,663 Pixel.

- Màn hình: Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho PTNS, hệ mầu PAL.

- ống kính quang học Hopkin II gồm hai loại thẳng 0 độ và nghiêng 30 độ.

- Một đầu ghi và lu hình ảnh (đầu video và máy tính).

- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cờng độ ánh sáng 300w, nhiệt độ mầu

6000 k, ánh sáng đợc dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8 mm nối trực tiếp với ống soi.

- Máy bơm hơi tự động.

+ áp suất nén tối đa 30 mm Hg.

+Lu lợng bơm từ 1 đến 20 ml/1 phút, tự động điều chỉnh áp lực.

- Dao điện cao tần Electrotom 530: Công suất tối đa 350 w Đầy đủ chức năng: cắt đơn cực, cầm máu đơn cực, cầm máu lỡng cực, cầm máu bề mặt Dao mổ siêu âm hoặc Ligasure

+ 5 mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, nòng sắc.

+ 10 mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, loại có nòng đầu sắc và loại có nòng đầu tù.

+ 12mm để đa các dụng cụ cắt nối ống tiêu hóa.

- ống giảm 5 mm để dễ dàng thao tác các dụng cụ có kích thớc khác nhau trên cùng một trocart.

- Kẹp phẫu thuật không chấn thơng và loại có răng hay có mấu ở đầu hàm.

- Kéo phẫu thuật cong, thẳng, móc điện.

- Kìm kẹp clip và clip titanium 5- 10mm.

- Stapler thẳng (thờng dùng loại 35mm và 45mm)

- Stapler vòng (CDH 29 hoặc PCEEA 28)

- ống tới hút nớc có van điều khiển hai chức năng, dây hút tráng silicon

- Chỉ phẫu thuật không tiêu.

- Bàn mổ có khả năng quay các hớng để thuận lợi cho các thì phẫu thuật.

- Phải chuẩn bị làm sạch đại tràng nh mổ mở, bằng uống Fortrans hoặc Fleet trớc mổ 2 ngày để ruột xẹp Trong 2 ngày đó bệnh nhân đợc nuôi dỡng bằng đờng tĩnh mạch Đối với các khối u đã làm hẹp lòng trực tràng, không sử dụng đợc Fortrans thì chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo tr ớc mổ 5-7 ngày.

- Vệ sinh tại chỗ, đặt sonde dạ dày và sonde tiểu cho bệnh nhân.

- Tất cả đều gây mê nội khí quản.

 Phơng pháp vô cảm : gây mê nội khí quản

 T thế bệnh nhân và kíp mổ: nh mô tả ở trên (mục 1.4.5.2)

 Vị trí và cách đặt trocart

- Trocart thứ nhất 10mm đặt trên rốn để quan sát bờ dới tá tràng D4 xuống tới tiểu khung Qua hình ảnh quan sát từ camera qua trocart này tiếp tục đặt các trocart còn lại.

- Trocart thứ hai 5mm trên đờng giữa đòn phải, ngang rốn.

- Trocart thứ ba, 10-12 mm đặt ở hố chậu phải đây là trocart phẫu thuật chính dùng để bóc tách trực tràng.

- Trocart thứ t tuỳ theo từng trờng hợp Trong trờng hợp phẫu thuật Miles, vị trí trocart này cũng là nơi sẽ làm hậu môn nhân tạo ở hố chậu trái. Trocart này dùng để đặt dụng cụ kéo đại tràng hay phẫu tích đại tràng xuống, hạ đại tràng xuống góc lách.

- Trocart thứ năm, 5 mm ở trên xơng mu 2-3 cm.

- Đầu tiên quan sát tình trạng ổ bụng, bằng dụng cụ đánh giá các tạng, hạch, phúc mạc, vị trí, kích thớc u độ di động u nếu có thể Đánh giá chiều dài độ di động của đại tràng và mạc treo đại tràng sigma để dự kiến đờng cắt trên.

- Bệnh nhân nằm ở t thế đầu thấp 30 0 , nghiêng phải 15 0 Dùng kẹp không sang chấn đẩy mạc nối lên vùng dới hoành trái, đẩy đại tràng ngang lên phía hoành, các quai hỗng tràng đợc đẩy dồn lên vùng trên trái, các quai hồi tràng kéo lên dọc theo đại tràng phải.

- Phúc mạc đợc mở dọc từ ụ nhô dọc treo động mạch chủ hớng lên tới D4 tá tràng Bộc lộ, thắt và cắt động mạch mạc treo tràng dới tận gốc (chỗ xuất phát từ động mạch chủ bụng) Tĩnh mạch mạc treo tràng dới tới bờ dới tụy Mạch máu đợc cặp bằng clip hoặc buộc chỉ lấy cùng với nhóm hạch tơng ứng.

BN Nguyễn Văn T, cắt đoạn trực tràng

Hình 2.1 Xác định ụ nhô và mở phúc mạc

Hình 2.2 Động mạch mạc treo tràng dới đợc cặp bằng clip

Hình 2.3 Tĩnh mạch mạc treo tràng dới đợc cặp bằng clip

Hình 2.4 Cắt động mạch mạc treo tràng dới

- Phẫu tích mạc treo đại tràng từ trong ra ngoài, sau khi bộc lộ bó mạch mạc treo tràng dới tận gốc: động mạch mạc treo tràng dới tới chỗ xuất phát từ động mạch chủ bụng, tĩnh mạch mạc treo tràng dới tới bờ dới tuỵ Mạch máu đợc buộc hoặc kẹp clip và lấy đi nhóm hạch tơng ứng Kết hợp với kỹ thuật

“Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điềucăng lều” tiếp tục giải phóng đại tràng xích ma và đại tràng xuống.

- Mở phúc mạc ở 2 bên trực tràng cho tới nếp phúc mạc túi cùngDouglas, phẫu tích trực tràng tại khoang vô mạch trớc xơng cùng, xác định và tránh làm tổn thơng thần kinh hạ vị ở vùng chậu và không làm thủng lá cân của mạc treo trực tràng.

Hình 2.5 Phẫu tích khoang vô mạch trớc xơng cùng

- Phẫu tích mặt trớc trực tràng, giữa mạc treo trực tràng với túi tinh ở nam và phần trên thành sau âm đạo ở nữ Thành bên của trực tràng và động mạch trực tràng giữa đợc cắt bằng dao siêu âm hoặc ligasure Mạc treo trực tràng đợc lấy thành một khối cùng trực tràng sát tới đáy chậu Trực tràng đợc cắt cách bờ dới khối u ≥ 2 cm

- Đa stapler thẳng 45 qua trocart ở hố chậu phải để cắt rời đầu dới trực tràng.

Hình 2.6 Cắt rời đầu dới trực tràng bằng stapler

- Bóc tách mạc treo đại tràng xuống và đại tràng góc lách.

- Rạch một đờng nhỏ trên mu hay hố chậu trái chỗ đặt trocar thứ 4 để đ- a đoạn đại tràng và khối u ra ngoài.

- Bảo vệ vết mổ bằng túi ni lông.

- Cắt đầu trên đại tràng thích hợp sao cho miệng nối không bị căng.

- Đặt đầu trên của stapler tròn vào lòng đại tràng khâu vòng lại bằng chỉ prolene 2.0 rồi thả vào ổ bụng, khâu lại chỗ mở thành bụng.

- Bơm khí, kiểm tra làm sạch phẫu trờng.

- Đặt thân máy nối tròn qua hậu môn, chọc ra gần sát đờng khâu ở đầu dới trực tràng Khớp nối đầu trên của stapler vào thân máy, vặn máy để áp sát

2 đầu ruột lại với nhau, tháo chốt an toàn, bấm máy để làm miệng nối Mở máy nối và đa máy ra ngoài qua hậu môn.

Hình 2.7 Nối đại trực tràng bằng máy nối

- Bơm hơi qua hậu môn để kiểm tra xem miệng nối đã kín cha.

Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập đợc đa vào phân tích theo thuật toán thống kê với chơng trình SPSS 15.0.

- Các biến rời rạc đợc trình bày dới dạng tỷ lệ phần trăm, So sánh kết quả các nhóm bằng thuật toán  2

- Các biến liên tục đợc trình bày dới dạng kết quả trung bình, So sánh kết quả giữa các nhóm bằng thuật toán test t-Student.

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm khi p < 0,05.

- Thời gian sống sau mổ đợc tính bằng phơng pháp Kaplan-Meier.

- So sánh thời gian sống sau mổ bằng test Log rank.

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

- Độ tuổi từ 41-70 chiếm tỷ lệ cao nhất 77,7%

- Tuổi trung bình 55,79 13,04, lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi.±13,04, lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi.

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

- Nam chiếm 45%, nữ chiếm 55% Tỷ lệ Nam/Nữ = 0,81

Bảng 3.1 Thời gian mắc bệnh

Thời gian phát hiện bệnh ( tháng) Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Số bệnh nhân đợc phát hiện bệnh ≤ 3 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 37,2%.70,5% BN đợc phát hiện bệnh trớc 6 tháng.

Đặc điểm độ dài bệnh phẩm

Trong 78 bệnh nhân đợc phẫu thuật nội soi cắt trực tràng có 6 bệnh nhân phải chuyển mổ mở chiếm tỷ lệ 7,7% Chúng tôi nghiên cứu độ dài bệnh phẩm trên 72 bệnh nhân cắt trực tràng bằng nội soi thành công.

3.2.1 Độ dài bệnh phẩm trên u

Bảng 3.2 Độ dài bệnh phẩm trên u Độ dài bệnh phẩm Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Số bệnh nhân có độ dài bệnh phẩm trên u > 10 cm chiếm tỷ lệ cao nhất (91,7%) Không có bệnh nhân nào có độ dài bệnh phẩm trên u < 5 cm.

3.2.2 Độ dài bệnh phẩm dới u

72 bệnh nhân PTNS thành công (43 BN cắt cụt TT, 29 BN cắt đoạn TT). Chúng tôi đánh giá độ dài bệnh phẩm dới u của nhóm cắt đoạn TT

Bảng 3.3 Độ dài bệnh phẩm dới u Độ dài bệnh phẩm Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- 43 bệnh nhân cắt cụt TT chúng tôi không đánh giá độ dài bệnh phẩm dới u 29 bệnh nhân cắt đoạn TT trong đó 13 bệnh nhân có độ dài bệnh phẩm dới u 2-5 cm, chiếm tỷ lệ cao nhất 44,8%.

- 2 bệnh nhân diện cắt dới còn tế bào ung th Chúng tôi thấy 2 bệnh nhân này không làm sinh thiết tức thì, khi xét nghiêm giải phẫu bệnh thấy diện cắt dới còn tế bào ung th trong đó 1 bệnh nhân có độ dài bệnh phẩm dới u

< 2 cm, 1 bệnh nhân có độ dài bệnh phẩm dới u 2-5 cm.

3.3 Đặc điểm về kỹ thuật mổ

3.3.1 Vị trí và số lợng trocart

Số lợng trocart Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Trong 78 bệnh nhân đợc phẫu thuật nội soi có 6 trờng hợp phải chuyển mổ mở chiếm tỷ lệ 7,7%, 72 trờng hợp đợc phẫu thuật thành công. Phần lớn bệnh nhân đợc sử dụng 5 trocart chiếm 66,7% Một bệnh nhân đợc sử dụng 3 trocart chiếm 1,4%.

3.3.2 Kỹ thuật xử trí ĐM và TM MTTD

Bảng 3.5 Kỹ thuật sử trí ĐM và TM MTTD

Kỹ thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- 67 BN đợc sử dụng clip để xử trí ĐM và TM MTTD chiếm tỷ lệ cao nhÊt 93,0%.

Bảng 3.6 Phơng pháp phẫu thuật

Phơng pháp phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Cắt cụt trực tràng chiếm tỷ lệ 59,7%, cắt đoạn trực tràng chiếm 40,3%.

3.3.4 Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá

Bảng 3.7 Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá

Kỹ thuật khâu nối Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- 29 BN cắt đoạn trực tràng có 28 BN đợc nối máy chiếm 96,5% 1 BN nối tay (trực tràng với ống hậu môn) chiếm 3,5%.

Kết quả trong mổ

3.4.1 Chuyển mổ mở và nguyên nhân

Bảng 3.8 Nguyên nhân chuyển mổ mở

Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- 6 bệnh nhân chuyển mổ mở chiếm 7,7%, trong đó nguyên nhân là do u quá to (3 bệnh nhân), do u xâm lấn rộng tiểu khung (2 bệnh nhân), 1 bệnh nhân chảy máu trong quá trình bóc tách.

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa phơng pháp PT với thời gian PT (phút)

Phơng pháp PT Số bệnh nhân Thời gian PT trung bình

- Thời gian cắt cụt trực tràng trung bình là 349 124 phút, cắt đoạn trực±13,04, lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi. tràng là 280 99 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.±13,04, lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi.

3.4.3 Mối liên quan giữa phơng pháp phẫu thuật với vị trí u

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa phơng pháp PT với vị trí u

Cắt đoạn TT Cắt cụt TT Tổng n % n % n %

- Trong 39 BN có khoảng cách u đến rìa hậu môn ≤ 6cm thì 37 BN đợc cắt cụt TT chiếm 94,9% 2 BN đợc cắt đoạn TT chiếm 5,1% (2 bệnh nhân này có khối u nhỏ, di động, phẫu tích đến cơ nâng hậu môn dễ dàng Sau khi cắt rời đầu dới trực tràng bằng stapler thẳng 45, qua trocart ở hố chậu phải, diện cắt dới đợc làm sinh thiết tức thì-kết quả không có tế bào ung th Chúng tôi tiến hàng nối máy.

- 19 BN có khoảng cách u đến rìa hậu môn 6-10 cm, trong đó 15/19 BN (78,9%) cắt đoạn TT, 4/19 BN (21,1%) cắt cụt TT (4 bệnh nhân phải cắt cụt trực tràng do khối u to, xâm lấn rộng, không thể phẫu tích đợc đến cơ nâng hậu môn).

- 14 BN có khoảng cách u đến rìa hậu môn ≥10 cm thì 12/14 BN(85,7%) cắt đoạn TT, 2/14 BN (14,3%) cắt cụt TT Hai bệnh nhân có u cách rìa hậu môn > 10cm phải cắt cụt trực tràng, trong đó 1 bệnh nhân do khối u to, xâm lấn rộng, vùng phẫu tích nhiều mỡ, 1 bệnh nhân do khung chậu hẹp.

Biểu đồ 3.3 Tính chất phẫu thuật

- 97,2% số bệnh nhân đợc phẫu thuật triệt căn.

- 2,8% số bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn (2 bệnh nhân này không làm sinh thiết tức thì, nhng sau mổ có gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh, kết quả giải phẫu bệnh diện cắt còn tế bào ung th.

3.4.5 Tính chất phẫu thuật với mức xâm lấn chu vi

Bảng 3.11 Tính chất phẫu thuật với mức xâm lấn chu vi

Không triệt cănTriệt căn

Không triệt căn Triệt căn Tổng n % n % n %

- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, những bệnh nhân có u xâm lấn ≤ 3/4 chu vi đợc phẫu thuật triệt căn 100%, bệnh nhân có u xâm lấn > 3/4 chu vi đợc phẫu thuật triệt căn 83,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điều này có thể hiểu rằng, tính chất phẫu thuật có liên quan đến sự xâm lấn chu vi trực tràng, khối u có mức độ xâm lấn chu vi càng nhỏ thì khả năng PT triệt căn càng cao và ngợc lại Trong 2 bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn đều có u xâm lấn > 3/4 chu vi trực tràng.

3.4.6 TÝnh chÊt phÉu thuËt theo T (tumor)

Bảng 3.12 Tính chất phẫu thuật theo T (tumor)

Không triệt căn Triệt căn Tổng n % n % n %

- Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật triệt căn ở T2 là 100% ; T3 là97,9% và T4 là 92,9% Bệnh nhân đợc phẫu thuật chủ yếu ở T3, T4 chiếm

86,1% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Chứng tỏ tính chất phẫu thuật có liên quan với T (tumor), u ở giai đoan càng sớm thì khả năng phẫu thuật triệt căn càng cao 2 bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn đều ở T3, T4.

Bảng 3.13 Lợng máu truyền trong và sau mổ

Lợng máu truyền Số bệnh nhân Tỷ lệ%

- Số bệnh nhân không phải truyền máu chiếm tỷ lệ 97,2% 2 BN phải truyền 2 đơn vị máu sau mổ chiếm 2,8% Trong đó, 1 bệnh nhân phải truyền máu do bị chảy máu sau mổ, 1 bệnh nhân phải truyền máu do chảy máu miệng nối.

Kết quả sớm

3.5.1 Thời gian nằm viện sau mổ

Bảng 3.14 Thời gian nằm viện sau mổ

- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy: 9/72 trờng hợp có thời gian nằm viện sau mổ < 7 ngày chiếm 12,5%; 35/72 trờng hợp có thời gian nằm viện sau mổ từ 7-10 ngày chiếm 48,6%; 28/72 trờng hợp có thời gian nằm viện > 10 ngày chiếm 38,9% Thời gian nằm viện trung bình cho cả 2 nhóm (cắt đoạn trực tràng và cắt cụt trực tràng) là 8,2 3,7 ngày So sánh thời gian±13,04, lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi. nằm viện giữa nhóm cắt cụt trực tràng với nhóm cắt đoạn trực tràng chúng tôi thấy thời gian nằm viện của nhóm cắt cụt trực tràng dài hơn nhóm cắt đoạn trực tràng Sự khác biệt giữa phơng pháp phẫu thuật (cắt đoạn trực tràng và cắt cụt trực tràng) với thời gian nằm viện sau mổ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.15 Biến chứng sau mổ

Cắt đoạn TT Cắt cụt TT Tổng n % n % n %

Rò miệng nối ra dẫn lu áp xe trong ổ bụng

- Không có bệnh nhân nào tử vong, 17/72 bệnh nhân có biến chứng chiếm tỷ lệ 23,6% Trong đó:

- 2 bệnh nhân chẩy máu trong ổ bụng: 1 bệnh nhân đợc truyền 2 đơn vị máu sau đó ổn định ra viện Bệnh nhân thứ 2 phát hiện chẩy máu sau mổ tr ớc 6h đợc mổ nội soi lại cầm máu.

- 2 bệnh nhân bị rò miệng nối chiếm 2,8%, 2 bệnh nhân này đợc hút liên tục, kết quả 2 bệnh nhân đều ổn định ra viện.- 2 bệnh nhân chảy máu miệng nối sau mổ chiếm 2,8%, chúng tôi tiến hành bơm rửa miệng nối bằng Betadin, 1 bệnh nhân đợc truyền 2 đơn vị máu kết quả đều ổn định ra viện.

- 2 bệnh nhân áp xe trong ổ bụng do tắc ống dẫn lu chiếm 2,8%, sau khi đợc hút liên tục và làm thông ống dẫn lu bệnh nhân ổn định ra viện.- 8 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ đợc điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, cả 8 bệnh nhân đều ổn định.

- 1 bệnh nhân tắc ruột sau mổ Nguyên nhân tắc ruột là do quai ruột chui vào lỗ phúc mạc tiểu khung, chúng tôi đã không đóng kín Sau khi giải phóng quai ruột qua lỗ thoát vị trình bày ở trên, lỗ thoát vị đợc khâu kín lại, không phải cắt ruột và bệnh nhân phục hồi tốt sau mổ.

3.5.3 Mức độ đau sau mổ

Bảng 3.16 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ

Thời gian (ngày) Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đợc dùng thuốc giảm đau loại Paracetamol Bệnh nhân dùng thuốc giảm đau trong 1-2 ngày đầu chiếm tỷ lệ cao nhất 58,3%, có 5 bệnh nhân dùng thuốc giảm đau trên 4 ngày chiÕm 6,9%.

3.5.4 Thời gian có trung tiện sau mổ

Bảng 3.17 Thời gian có trung tiện

Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- 70,1% bệnh nhân trung tiện trớc 48 giờ; 2,8% bệnh nhân trung tiện sau

3.5.5 Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ

Bảng 3.18 Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ

Thời gian phục hồi sức khoẻ Tần số Tỷ lệ %

- Thời gian hồi phục sức khoẻ sớm nhất là 2 ngày, muộn nhất là 11 ngày (bệnh nhân bị tắc ruột sau mổ ngày thứ 7 phải mổ lại) Thời gian hồi phục sức khoẻ trung bình là 4,2 ngày, gặp nhiều nhất sau 3 ngày.

Kết quả xa

Trong 78 bệnh nhân đợc phẫu thuật nội soi điều trị ung th trực tràng. Chúng tôi đã liên lạc và khám lại đợc 44 bệnh nhân đạt tỷ lệ 56,4% Trong đó:

40 bệnh nhân còn sống, 4 bệnh nhân đã chết 34 bệnh nhân mất liên lạc

(chúng tôi không liên lạc đợc do địa chỉ và số điện thoại không chính xác. Trong số 44 bệnh nhân liên lạc và khám lại, chúng tôi thu đợc kết quả sau:

3.6.1 Đánh giá chất lợng cuộc sống sau mổ

Bảng 3.19 Chất lợng cuộc sống sau mổ

Tốt TB Kém Tổn n % n % n % g sè

Trong 44 ca có 5 ca (11,4%) chất lợng cuộc sống kém Tỷ lệ chất lợng cuộc sống tốt trong thời gian mổ từ 6 tháng đến 24 tháng là cao nhất > 50%.

3.6.2 Đánh giá chức năng sinh dục

Chúng tôi chỉ nghiên cứu, theo dõi ở những bệnh nhân nam < 60 tuổi, có chức năng sinh dục trớc mổ tơng đối bình thờng Đối với ngời Việt Nam đây là vấn đề tế nhị, do đó việc đánh giá và theo dõi cũng gặp một số khó khăn Theo nghiên cứu của chúng tôi có 9/12 bệnh nhân (75%) có khả năng sinh hoạt tình dục bình thờng, 2 bệnh nhân ghi nhận giảm khả năng tình dục,

1 bệnh nhân bất lực hoàn toàn.

3.6.3 Theo dõi và điều trị sau mổ

24/44 bệnh nhân đến khám định kỳ chiếm 54,5% Trong số những bệnh nhân không khám định kỳ: có những bệnh nhân đến khám không đều theo hẹn của bác sỹ, có những bệnh nhân không đến khám lại lần nào Điều đó cũng có thể do điều kiện kinh tế hoặc do nhận thức của bệnh nhân cha quan tâm đến sức khỏe của mình.

32/44 bệnh nhân đợc điều trị hỗ trợ hoá chất chiếm 72,7%.

Trong số 44 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân sa lồi thành bụng cạnh hậu môn nhân tạo chiếm 4,5% Một bệnh nhân đã đợc phẫu thuật phục hồi thành bụng, một bệnh nhân khác đợc khám và hẹn phẫu thuật.

3.6.5 Di căn và tái phát

Có 5/44 bệnh nhân di căn và tái phát sau mổ chiếm 11,3% Trong đó:

+ 2 bệnh nhân di căn gan (1 bệnh nhân di căn sau mổ 11 tháng, 1 bệnh nhân sau 20 tháng).

+ 1 bệnh nhân di căn phúc mạc sau 14 tháng.

+1 bệnh nhân di căn phổi sau 12 tháng.

+ 1 bệnh nhân tái phát tại tầng sinh môn sau 31 tháng.

3.6.6 Thời gian sống thêm sau mổ

44 bệnh nhân liên lạc và khám lại đều nằm trong nhóm phẫu thuật triệt căn 2 bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn nằm trong số bệnh nhân mất tin. Vì vậy, chúng tôi không nghiên cứu ảnh hởng của tính chất phẫu thuật với thời gian sống sau mổ.

3.6.6.1 Thời gian sống thêm sau mổ chung cho các giai đoạn sống tÝch luỹ tháng

Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm sau mổ chung cho các giai đoạn

Tính chung cho tất cả các giai đoạn bệnh, thời gian sống trung bình sau mổ là 22,6 tháng Bệnh nhân có thời gian tham gia nghiên cứu lâu nhất là 58 tháng, ngắn nhất là 1 tháng Tỷ lệ sống trên 1 năm là 62%, trên 2 năm là 48%, trên 3 năm là 23%, trên 4 năm là 10%.

3.6.6.2 Thời gian sống thêm sau mổ theo Dukes

5 7 lệ sống tÝch luỹ tháng

Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn Dukes

Thời gian sống thêm sau mổ trung bình của bệnh ở giai đoạn Dukes A là 26,6 tháng, giai đoạn Dukes B là 18,4 tháng, giai đoạn Dukes C là 13,0 tháng Sự khác biệt về thời gian sống thêm sau mổ giữa các giai đoạn bệnh là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 ở giai đoạn Dukes A: tỷ lệ sống trên 1 năm là 65%, trên 2 năm là 54%, trên 3 năm là 33%, trên 4 năm là 18% ở giai đoạn Dukes B lần lợt là 50%, 38%, 10%, không có bệnh nhân nào sống trên 4 năm trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn Dukes C tỷ lệ sống trên 1 năm là 38%, 2 năm là 25%, không có bệnh nhân nào sống trên 3 năm.

3.6.6.5 Thời gian sống thêm sau mổ theo phơng pháp phẫu thuật

Tỷ lệ sống tÝch luỹ tháng

Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm sau mổ theo phơng pháp phẫu thuật

Thời gian sống thêm sau mổ trung bình ở những bệnh nhân cắt đoạn trực tràng là 23,8 tháng, cắt cụt trực tràng là 21,9 tháng Sự khác biệt về thời gian sống thêm sau mổ giữa phơng pháp cắt đoạn với cắt cụt không có ý nghĩ thống kê với p > 0,05.

3.6.6.6 Thời gian sống thêm sau mổ theo T (tumor)

Tỷ lệsống tích luỹ tháng

Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm sau mổ theo T (tumor)

Thời gian sống thêm sau mổ trung bình của bệnh ở T2 là 25,9 tháng. Trong đó tỷ lệ sống trên 1 năm là 72%, trên 2 năm là 43%, trên 3 năm là 28%, trên 4 năm là 15%.

Thời gian sống thêm sau mổ trung bình của bệnh ở giai đoạn T3 là 24,7 tháng Trong đó tỷ lệ sống trên 1 năm là 58%, trên 2 năm là 52%, trên 3 năm là 19%, trên 4 năm là 13%.

Thời gian sống thêm sau mổ trung bình của bệnh ở giai đoạn T4 là 10,4 tháng Trong đó tỷ lệ sống thêm 1 năm là 29%, trên 2 năm là 15%, không có bệnh nhân nào sống trên 3 năm Sự khác biệt về thời gian sống thêm sau mổ theo T có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.6.6.7 Thời gian sống thêm sau mổ theo di căn hạch

Tỷ lệ sống tích luỹ tháng

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm sau mổ theo di căn hạch

Thời gian sống thêm sau mổ trung bình ở những bệnh nhân cha có di căn hạch là 24,4 tháng Trong đó tỷ lệ sống trên 1 năm là 58%, trên 2 năm là 50%, trên 3 năm là 28%, trên 4 năm là 16%.

Thời gian sống thêm sau mổ trung bình ở những bệnh nhân đã có di căn hạch là 18,4 tháng Trong đó tỷ lệ sống trên 1 năm là 46%, trên 2 năm là 38%, trên 3 năm là 8%, không có bệnh nhân nào sống trên 3 năm.

Sự khác biệt về thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm bệnh nhân cha có di căn hạch với nhóm đã có di căn hạch là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

3.6.6.8 Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh (TNM)

Tỷ lệ sống tích luỹ tháng

Biểu đồ 3.9 Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh (TNM)

Thời gian sống thêm sau mổ trung bình của bệnh ở giai đoạn I là 24,5 tháng Trong đó tỷ lệ sống trên 1 năm là 66%, trên 2 năm là 34%, trên 3 năm là 18%, trên 4 năm là 18%.

Bàn luận

Đặc điểm chung

Ung th trực tràng là một bệnh thờng gặp trong ung th đờng tiêu hoá và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong ung th đại-trực tràng, thờng gặp ở các bệnh nhân cao tuổi Qua nghiên cứu 78 bệnh nhân ung th trực tràng, chúng tôi thấy tuổi trung bình 55,79 13,04 tuổi, trong đó tuổi mắc bệnh cao nhất là 80, thấp±13,04, lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi. nhất là19 Nhóm tuổi từ 41-70 chiếm tỷ lệ cao nhất 77,7% Theo nghiên cứu của Phạm Quốc Đạt nhóm tuổi thờng gặp là 40-70 tuổi chiếm 76,5%, tuổi trung bình 54,3 [9] Theo Phạm Văn Bình, nghiên cứu 27 bệnh nhân thấy tuổi trung bình là 58,4% [4] Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Porter là 65 tuổi [85] Leroy và cộng sự nghiên cứu 98 bệnh nhân thấy tuổi trung bình là 67,45 tuổi [72] Nh vậy, độ tuổi trung bình của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả nớc ngoài có thể đợc giải thích bởi lý do sau: thứ nhất, do tuổi thọ trung bình của ngời nớc ngoài cao; thứ hai do ngời nớc ngoài có chất lợng cuộc sống và thể trạng tốt hơn cho nên chỉ định phẫu thuật nội soi rộng rãi hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi.

Ung th trực tràng thờng gặp ở cả 2 giới Theo Nguyễn Hoàng Bắc, nghiên cứu 58 bệnh nhân cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th trực tràng thấp có 26 nam, 32 nữ, tỷ lệ nam/nữ = 0,81 [3] Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn tỷ lệ nam/nữ = 0,76 [30]; Nguyễn Văn Hiếu là 0,84; Nguyễn Hoàng Minh là 0,76, [17], [32] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 35 nam và 43 nữ, tỷ lệ nam/nữ = 0,81, phù hợp với các tác giả trên Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Cờng Thịnh, tỷ lệ này là = 1,3 [43]; Lâm Việt Trung: 1,5 [45]; Leroy và cs tỷ lệ nam/nữ = 1,28 [72] Theo Faire khi nghiên cứu dịch tễ học về ung th đại trực tràng, kết quả cho thấy tỷ lệ nam/nữ tại Mỹ là 1,57; tại Đan Mạch là 1,55 [102] Điều đó chứng tỏ việc ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th trực tràng ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi cha đồng đều cho cả hai giới, một mặt phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, mặt khác phụ thuộc vào giai đoạn bệnh có chỉ định mổ hay không

4.1.2 Thời gian mắc bệnh Đối với các bệnh ung th nói chung và UTTT nói riêng, việc phát hiện bệnh sớm có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị và tiên lợng bệnh Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 70,5% số bệnh nhân đợc phát hiện bệnh tr- ớc 6 tháng, sớm nhất là 2 tuần, muộn nhất là 48 tháng Nghiên cứu của Võ Tấn Long trên 190 bệnh nhân UTTT thấy 53,7% số bệnh nhân đợc phát hiện bệnh trớc 6 tháng [34] Tại Bệnh viện Việt Đức, theo Nguyễn Xuân Hùng và cộng sự, trong 206 bệnh nhân đợc phẫu thuật UTTT từ 1989-1996 thời gian phát hiện bệnh trớc 6 tháng là 48% [24] Mặc dù, thời gian phát hiện bệnh trớc

6 tháng đã tăng đáng kể Tuy nhiên, còn một tỷ lệ lớn bệnh nhân đến viện muộn (sau 12 tháng là 17,9%) Vấn đề đặt ra ở đây là thời gian phát hiện bệnh trớc 6 tháng đã tăng Nhng với thời gian 6 tháng đó đã làm tăng giai đoạn bệnh mà nếu phát hiện sớm sẽ kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Điều đó cũng chứng tỏ rằng: việc khám và phát hiện sớm ung th còn cha đợc quan tâm, do thói quen tự điều trị của ngời dân cũng nh việc thầy thuốc dễ dàng bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm là viêm trực tràng, trĩ Thời gian phát hiện bệnh đã sớm hơn trớc nhng tỷ lệ sống sau mổ còn thấp Nguyên nhân thứ nhất, có thể do bệnh phát triển âm thầm, các triệu chứng không rầm rộ, khi bệnh nhân đến viện với triệu chứng đầu tiên và đợc chẩn đoán là UTTT sớm, nhng thực tế bệnh đã tiến triển âm thầm trớc đó Thứ hai, điều kiện kinh tế còn khó khăn, chất lợng cuộc sống cha cao và bệnh nhân cha quan tâm đến việc khám định kỳ cũng nh điều trị phối hợp sau mổ.

Kỹ thuật mổ

Trong hội nghị phẫu thuật nội soi của hiệp hội Châu Âu tại Bồ Đào Nha tháng6/2002 đã đa ra các nguyên tắc phẫu thuật ung th đại trực tràng bằng phơng pháp mổ nội soi ổ bụng để làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn lỗ trocart [93]:

+ Cố định trocart vào thành bụng.

+ Biệt lập khối u trớc khi đa ra ngoài

+ Rửa ổ bụng và vị trí đặt trocar bằng các dung dịch diệt khối u

Chúng tôi đã tận dụng tối đa các biện pháp trên trong quá trình phẫu thuật Việc biệt lập khối u đợc thực hiện bằng túi nylon Sát khuẩn ổ bụng, các vị trí đặt trocar và các diện cắt trớc khi khâu nối bằng dung dịch Betadine cho thấy giảm tỷ lệ nhiễm trùng và các miệng nối đều đợc an toàn sau phẫu thuật.

4.2.2 Vị trí và số lợng trocart

Vị trí trocart đóng vai trò vô cùng quan trọng đối với mổ nội soi, nó cũng tơng tự nh chọn đờng mổ trong phẫu thuật mở Do vậy, chúng tôi tôn trọng vị trí đặt trocart theo qui ớc [3].

Chúng tôi thờng đặt 3 trocart chính ở các vị trí sau:

- Trocart thứ nhất: 10 mm đặt trên rốn, từ camera qua trocart này để quan sát bờ dới tá tràng D4 xuống tới tiểu khung Sau khi đặt trocart đầu tiên cho hệ thống quang học vào quan sát toàn ổ bụng, chúng tôi xác định vị trí, kích thớc, độ di động và mức độ xâm lấn của khối u cũng nh tình trạng di căn để từ đó xác định khả năng phẫu thuật và chọn vị trí thích hợp cho những trocart tiếp theo nhằm đảm bảo trục phẫu thuật và tam giác trung tâm Tuy nhiên, theo tác giả Calan đặt trocart này ở cạnh rốn bên phải để dễ dàng hơn khi phẫu tích động mạch mạc treo tràng dới [100].

- Trocart thứ hai: 5 mm trên đờng giữa đòn phải, ngang rốn để đặt dụng cụ cầm nắm không sang chấn.

- Trocart thứ ba, 10-12 mm đặt ở hố chậu phải đây là trocart phẫu thuật dùng để bóc tách trực tràng bằng các dụng cụ phẫu tích, đốt điện, dao siêu âm và cặp clip Ngoài ra qua vị trí trocart thứ ba dùng để đa stapler vào cắt, đóng đầu dới trực tràng Vị trí đặt trocart này có thể lên trên hoặc xuống dới tuỳ theo vị trí của khối u Với những khối u trực tràng thấp, trocart thứ ba thờng đặt thấp để thuận lợi cho việc dùng stapler thẳng, nhờ đó mà khi cắt rời đầu d- ới trực tràng đợc vuông góc hơn Việc cải tiến của stapler có thể gập góc đợc đã khắc phục nhợc điểm này.

Cách đặt trocart cũng tơng tự một số tác giả khác [3] [70] Nhìn chung,các tác giả đều thống nhất về vị trí đặt trocar nh thờng qui Ngoài 3 trocart trên, chúng tôi còn đặt thêm trocart thứ 4 và thứ 5, tuỳ thuộc vào vị trí và kích thớc của khối u.

- Trocart thứ 4: 5 mm ở mạng sờn trái, trocart này dùng để đa dụng cầm nắm, kéo đại tràng, để phẫu tích mạc treo đại tràng, hạ đại tràng góc lách.

- Trocart thứ 5: 5 mm trên xơng mu hoặc hố chậu trái tuỳ từng phẫu thuật viên và vị trí khối u, nó có tác dụng nâng đỡ các cơ quan ở tiểu khung làm cho phẫu trờng rộng hơn

Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trờng hợp sử dụng 3 trocart chiếm 1,4%, 23 trờng hợp sử dụng 4 trocart chiếm 31,9%, 48 trờng hợp sử dụng 5 trocart chiếm 66,7% Theo Nguyễn Hoàng Bắc, khi thực hiện cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nội soi cho 58 trờng trờng hợp (56 trờng hợp đợc thực hiện thành công, có 7 trờng hợp tác giả sử dụng 3 trocart chiếm 12,5%, 49 trờng hợp sử dụng 4 trocart chiếm 87,5% [3] Việc sử dụng số lợng và vị trí trocart nhằm mục đích bộc lộ rõ phẫu trờng, đảm bảo cho phẫu thuật thuận lợi và rút ngắn đợc thời gian phẫu thuật.

4.2.3 Kỹ thuật phẫu tích, cầm máu

Việc phẫu tích cầm máu, chúng tôi cũng tuân thủ theo nguyên tắc nh mổ mở trong điều trị ung th đại trực tràng Quan sát rõ ràng trờng phẫu thuật để bóc tách đúng các lớp giải phẫu là rất quan trọng, giúp cho việc rút ngắn thời gian phẫu và tránh đợc những tai biến.

Chúng tôi thờng sử dụng đao điện đơn cực hoặc là dao siêu âm nếu có, để phẫu tích và đốt cắt các mạch máu nhỏ Đối với động mạch mạc treo tràng dới chúng tôi phẫu tích, bộc lộ rõ ràng tận gốc, có thể dùng clip hoặc nút buộc để vừa đảm bảo việc cầm máu an toàn và lấy hết các hạch bạch huyết đi dọc mạch máu Tuy nhiên trong một số trờng hợp chúng tôi dùng nút buộc kết hợp với clip cặp hai đầu trớc khi cắt bỏ.

Chúng tôi nhận thấy đối với việc phẫu tích và cầm máu ở những vùng sâu trong việc giải phóng trực tràng PTNS có nhiều u điểm hơn so với mổ mở do camera có thể luồn đợc vào sâu, hình ảnh đợc phóng đại Nhờ đó mà có thể đa dụng cụ vào sâu và thao tác đợc dễ dàng.

Cũng nh các tác giả khác, chúng tôi phẫu tích mạc treo đại tràng từ trong ra ngoài, phúc mạc thành sau đợc mở dọc từ ụ nhô hớng lên tới bờ dới tá tràng D4, bộc lộ bó mạch mạc treo tràng dới tận gốc: động mạch mạc treo tràng dới tới chỗ xuất phát từ động mạch chủ bụng, tĩnh mạch mạc treo tràng dới tới bờ dới tuỵ Mạch máu đợc buộc hoặc kẹp clip và lấy đi nhóm hạch t- ơng ứng Kết hợp với kỹ thuật “Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điềucăng lều” tiếp tục giải phóng đại tràng xích ma và đại tràng xuống Cách giải phóng mạc treo từ ngoài vào sẽ làm cho đại tràng xuống và đại tràng xích ma đổ vào phía trong sau khi giải phóng rãnh đại tràng trái, trờng hợp mạc treo đại tràng dài, phẫu trờng càng bị che lấp và càng khó khăn hơn cho phẫu thuật Trong phẫu thuật trực tràng ở những bệnh nhân béo, khối u to thì sử dụng kỹ thuật di động trực tràng để tạo trờng mổ, bằng cách kéo đại tràng chậu hông gián tiếp qua một dây buộc vòng qua đại tràng là rất thuận lợi và dễ dàng [3], [30], [53].

Giải phóng TT và mạc treo TT: bắt đầu từ ụ nhô mở dọc lá phúc mạc thành sau ở 2 bên trực tràng cho tới nếp phúc mạc túi cùng Douglas Trực tràng đợc phẫu tích tại khoang vô mạch trớc xơng cùng Không đợc làm thủng lá cân của mạc treo vì có thể làm gieo rắc tế bào ung th Phẫu tích đúng lớp không chảy máu và không làm tổn thơng thần kinh hạ vị dới, phía sau đợc bóc tách tới cơ nâng Phẫu tích mặt trớc trực tràng, ở nam giới bóc tách trực tràng tới túi tinh, ở nữ giới bóc tách giữa mặt trớc trực tràng và phần trên của thành sau âm đạo Trong những trờng hợp khó, chúng tôi cho một ngón tay vào âm đạo,nâng âm đạo về phía trớc tách rộng khoang âm đạo-trực tràng Động mạch TT giữa và hai cánh bên TT đợc phẫu tích, sau đó dùng clip kẹp rồi cắt hoặc dùng dao siêu âm [3], [53].

Kết quả trong mổ

4.3.1 Chuyển mổ mở và nguyên nhân

Có nhiều lý do để chuyển mổ mở đối với PTNS trong điều trị UTTT, một số lý do thờng gặp nh do kích thớc khối u quá lớn, xâm lấn, dính nhiều, tai biến trong mổ mà nội soi không giải quyết đợc Một số trờng hợp PTNS gặp khó khăn nh nạo vét hạch rộng, giải quyết khối di căn, xử trí tai biến , các phẫu thuật viên thờng cân nhắc trong việc tiếp tục thực hiện PTNS hay chuyển mổ mở Ngoài ra còn tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên và phơng tiện, điều kiện trang thiết bị.

Theo nghiên cứu của chúng tôi trong 78 trờng hợp đợc phẫu thuật nội soi, có 6 trờng hợp chuyển mổ mở chiếm 7,7%, không có trờng hợp nào phải chuyển mổ mở do phơng tiện và do kinh nghiệm của phẫu thuật viên Trong 6 trờng hợp phải chuyển mổ mở, nguyên nhân do u quá to (3 bệnh nhân), do u xâm lấn rộng (2 bệnh nhân), 1 bệnh nhân chảy máu trong quá trình bóc tách.

Tỷ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc, tỷ lệ này là 3,4% (2/58) [3] Theo Leroy là 3% [72], Degiuli là 4,65% [54], theo Lâm Việt Trung và Phạm Văn Bình không có bệnh nhân nào phải chuyển mổ mở [4], [45] Một số nghiên cứu của các tác giả khác có tỷ lệ mổ mở cao hơn của chúng tôi Theo Phạm Ngọc Dũng, tỷ lệ này là 15,2% [5], theo Anthuber là 11% [47]

Kết quả trên cho thấy tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu của chúng tôi còn cao, các trờng hợp của chúng tôi phải chuyển mổ mở là do thực hiện PTNS ở giai đoạn muộn, khi khối u đã quá lớn, mất khả năng di động và xâm lấn rộng Chỉ có một trờng hợp phải chuyển mổ mở do chảy máu trong quá trình bóc tách Điều đó chứng tỏ việc chẩn đoán trớc mổ còn cha tốt, cha đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, có thể do thời gian nghiên cứu của chúng tôi từ năm 2003 Thời gian này còn thiếu những phơng tiện chẩn đoán nh siêu âm néi soi

Theo quan điểm của chúng tôi, chuyển mổ mở khi trong quá trình phẫu thuật mà chúng tôi gặp khó khăn về kỹ thuật, do u quá lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài Chúng tôi chủ trơng mổ mở sớm và không đợc coi đó là thất bại Điều quan trọng là chúng tôi đã chuyển mổ mở kịp thời Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trờng hợp nào chuyển mổ mở do các tai biến trong mổ nh tổn thơng tạng và mạch máu lớn, 6 trờng hợp chuyển sang mổ mở đều an toàn 5/6 trờng hợp chuyển mổ mở đều do u quá to và xâm lấn rộng.

Nh vậy trong trờng hợp này, nội soi có tác dụng nh một phơng tiện thăm dò, chẩn đoán khả năng cắt bỏ, chỉ có thể cắt bỏ bằng phẫu thuật nội soi khi tình trạng xâm lấn tại chổ của khối u cha quá phức tạp và phẫu thuật viên đánh giá khả năng có thể thực hiện cắt khối UTT qua nội soi đảm bảo an toàn.

Thời gian phẫu thuật đóng vai trò rất quan trọng để đánh giá u điểm của một phơng pháp phẫu thuật Thời gian phẫu thuật ngắn giúp tránh những tai biến về gây mê hồi sức, giảm chi phí cho ngời bệnh và sức khoẻ cho phẫu thuật viên Do phơng pháp PTNS điều trị UTTT mới đợc ứng dụng trong những năm gần đây, hơn nữa cha có sự đồng nhất về tay nghề của phẫu thuật viên cho nên thời gian phẫu thuật vẫn tơng đối dài.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là

318 67 phút Thời gian cắt cụt trực tràng là 349 124 phút, cắt đoạn trực±13,04, lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi ±13,04, lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi. tràng là 280 99 phút Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc, khi cắt toàn±13,04, lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi. bộ mạc treo trực tràng nội soi cho 58 bệnh nhân, thời gian mổ trung bình là

168 34 phút [±13,04, lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi 3] Theo Lâm Việt Trung, thời gian phẫu thuật trung bình trong

45 trờng hợp cắt cụt trực tràng là 212 phút (từ 105-300 phút) [45] Theo nghiên cứu của Leroy và cộng sự, thời gian mổ trung bình là 202 phút [72]. Theo Chung và cộng sự là 175 phút (105-305) [53] Theo nghiên cứu của Scheidbach là 208 phút [89] Hewitt và cs [83], đã so sánh thời gian phẫu thuật của phẫu thuật nội soi với mổ mở, kết quả cho thấy thời gian mổ mở dài hơn so với phẫu thuật nội soi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Khi so sánh thời gian phẫu thuật trung bình, chúng tôi thấy thời gian phẫu thuật của chúng tôi dài hơn nhiều so với các tác giả trên Điều đó có thể giải thích rằng do phơng pháp PTNS trong điều trị ung th trực tràng tại bệnh viện Việt Đức còn tơng đối mới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trong thời gian dài từ năm 2003-

2008 Mặt khác, cha có sự đồng đều về tay nghề và kinh nghiệm của các phẫu thuật viên nên thời gian mổ còn kéo dài.

4.3.3 Vị trí u và phơng pháp phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 39 trờng hợp có khoảng cách u đến rìa hậu môn ≤ 6 cm thì 37 trờng hợp đợc cắt cụt trực tràng chiếm 94,9 %, 2 trờng hợp cắt đoạn trực tràng chiếm 5,1% 19 trờng hợp có khoảng cách u đến rìa hậu môn từ 6-10 cm trong đó 15 trờng hợp đợc cắt đoạn trực tràng chiếm 78,9%, 4 trờng hợp đợc cắt cụt trực tràng chiếm 21,1% 14 trờng hợp có khoảng cách u đến rìa hậu môn > 10 cm trong đó có 12 trờng hợp cắt đoạn trực tràng chiếm 85,7%, 2 trờng hợp cắt cụt trực tràng chiếm 14,3% (1 trờng hợp do khối u to, xâm lấn rộng, vùng phẫu tích nhiều mỡ, 1 trờng hợp do khung chậu hẹp) Theo nghiên cứu này, chúng tôi thấy khoảng cách u đến rìa hậu môn càng lớn thì việc áp dụng phẫu thuật cắt đoạn trực tràng càng nhiều, điều này rất quan trọng vì làm tăng chất lợng cuộc sống cho ngời bệnh Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của HàVăn Quyết, tỷ lệ cắt đoạn trực tràng tăng theo khoảng cách u đến rìa hậu môn( ≤ 6 cm, 6-10 cm, > 10 cm ) lần lợt là 15,5%, 23,1% và 61,4% [41] Nh vậy,việc áp dụng cắt đoạn trực tràng hay cắt cụt trực tràng phụ thuộc vào vị trí u và tơng tự nh trong phẫu thuật mở Bên cạnh đó, kích thớc của khối u, kích thớc khung chậu cũng quyết định không nhỏ đến việc lựa chọn phơng pháp phẫu thuËt.

4.3.4 Kỹ thuật khâu nối đại trực tràng

Chúng tôi nghiên cứu phơng pháp phẫu thuật trong 72 trờng hợp, có 29 trờng hợp cắt đoạn trực tràng chiếm 40,3% Về kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá trong 29 trờng hợp cắt đoạn trực tràng, chúng tôi nối máy cho 28 trờng hợp, 1 trờng hợp nối bằng tay kiểu pull through.

Nhìn chung, các tác giả thờng chỉ định nối máy chủ yếu trong cắt đoạn

TT mà khoảng cách khối u tới rìa hậu môn từ 6-10cm , do vậy tỷ lệ nối máy phụ thuộc phần lớn vào vị trí của khối u, khoảng cách u đến rìa hậu môn. Ngoài ra, trong điều kiện hiện nay để thực hiện kỹ thuật nối máy không những cần có trang thiết bị, dụng cụ cắt nối mà còn tuỳ thuộc khả năng chi trả và sự chấp nhận của ngời bệnh Về kỹ thuật, chúng tôi nhận thấy độ khó của phẫu thuật phụ thuộc phần lớn vào vị trí u, nhất là độ dài đoạn trực tràng còn lại trong cắt đoạn trực tràng Trong nghiên cứu của chúng tôi, cắt đoạn trực tràng đối với khối u trực tràng ở vị trí 1/3 trên và 1/3 giữa đều tiến hành nối máy thuận lợi Những trờng hợp u ở 1/3 dới trực tràng nối máy nhiều khi gặp khó khăn, do phần trực tràng còn lại ngắn vùng phẫu tích hẹp, khó thực hiện thao tác theo ý muốn nhất là khi sử dụng ghim cắt ống tiêu hoá

Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy, nối máy có thể áp dụng một cách an toàn với nhiều u điểm đặc biệt là cho các miệng nối ở sâu nh miệng nối đai-trực tràng thấp Theo nghiên cứu của Hồ Hữu Đức cho thấy, việc dùng máy khâu nối có nhiều tiện lợi cho phẫu thuật viên, ích lợi cho ngời bệnh về độ an toàn và hạn chế các phẫu thuật phải làm hậu môn nhân tạo suốt đời mà đáng lý ra không cần mang [10] Tuy nhiên, nối máy cũng phải đạt đợc nguyên tắc của miệng nối tiêu hoá là không căng, cấp máu tốt và phải kín Để đảm bảo cho miệng nối không căng trong các miệng nối đại trực tràng thấp cần phải hạ tốt đại tràng góc lách đôi khi cả đại tràng ngang Sau khi khâu nối bao giờ cũng phải kiểm tra hai vòng cắt ống tiêu hoá trong máy phải đủ các lớp cắt và tròn đều; bơm hơi kiểm tra để đảm bảo chắc chắn là miệng nối đã kín Cho đến nay việc khó khăn nhất để thực hiện nối máy lại là sự chấp nhận của bệnh nhân vì giá thành còn quá cao so với mặt bằng kinh tế chung ở nớc ta hiện nay Đối với miệng nối đại trực tràng thấp, làm miệng nối bằng các máy khâu nối là tiện lợi nhất Tuy nhiên, vẫn có thể khâu nối bằng tay với kỹ thuật nâng thành bụng ở thì làm miệng nối hoặc nối qua ống hậu môn Trong trờng hợp này, cần đa hồi tràng ra ngoài làm mở thông hồi tràng toàn bộ ở hố chậu phải để bảo vệ miệng nối và đóng lại sau 8 tuần nếu miệng nối đại tràng- hậu môn liền tốt [10], [30], [41].

4.3.5 Tính chất phẫu thuật và các yếu tố liên quan

Trong phẫu thuật trực tràng mở cũng nh phẫu thuật nội soi trực tràng, các nghiên cứu đều cho thấy rằng chỉ có phẫu thuật triệt căn mới có giá trị kéo dài thời gian sống sau mổ, các phẫu thuật tạm thời không có giá trị kéo dài thời gian sống mà chỉ có giá trị điều trị tình huống hoặc phòng biến chứng trong những trờng hợp khối u không còn khả năng cắt bỏ, hoặc đã có di căn nhiều nơi.

Trong nghiên cứu chúng tôi, có 70/72 trờng hợp đợc phẫu thuật triệt căn chiếm 97,2% 2/72 trờng hợp phẫu thuật không đạt đợc triệt căn chiếm 2,8%,

2 trờng hợp này không làm sinh thiết tức thì trong mổ, khi gửi bệnh phẩm làm GPB thì thấy diện cắt dới còn tế bào ung th Khi đánh giá mối liên quan giữa tính chất phẫu thuật với mức độ xâm lấn chu vi của u trực tràng chúng tôi thấy

Kết quả xa

4.5.1 Chất lợng cuộc sống sau mổ và chức năng sinh dục

Chất lợng cuộc sống chung: trong số 44 bệnh nhân liên lạc và đợc khám lại, chúng tôi thấy 5 bệnh nhân (11,4%) có chất lợng cuộc sống kém Chất l- ợng cuộc sống tốt cao nhất từ 6 – 24 tháng sau mổ (> 50%) Theo chúng tôi, thời gian này do bệnh nhân đợc mổ đã lâu, không còn đau vết mổ, tiêu hoá gần trở lại bình thờng, bệnh nhân đã đợc điều trị xong hoá chất nên không còn tác dụng phụ Bệnh nhân ăn uống tốt, đại tiện bình thờng, không đau bụng, lên cân, trở lại làm việc bình thờng

Chất lợng cuộc sống trung bình cao nhất trong 6 tháng đầu sau mổ (61,5%): do bệnh nhân còn đau vết mổ, tiêu hoá cha trở lại bình thờng, thờng có rối loạn tiêu hoá nhẹ Mặt khác, đa số bệnh nhân còn đang điều trị hoá chất nên có những tác dụng phụ: nh mệt mỏi, giảm hấp thu khi ăn uống.

Chất lợng cuộc sống tốt giảm dần theo thời gian, (>36 tháng còn 40%), do bệnh nhân đợc mổ đã lâu, một số bệnh nhân xuất hiện di căn và tái phát bệnh Hơn nữa, một số bệnh nhân già yếu đi theo thời gian nên chất lợng sống giảm dần.

Chức năng sinh dục sau mổ bị ảnh hởng rõ rệt đặc biệt là các bệnh nhân nam còn ở độ tuổi hoạt động tình dục Chúng tôi chỉ nghiên cứu, theo dõi ở những bệnh nhân nam < 60 tuổi, có chức năng tình dục trớc mổ tơng đối bình thờng Đối với ngời Việt Nam đây là vấn đề tế nhị, do đó việc đánh giá và theo dõi cũng gặp một số khó khăn Tỷ lệ bảo tồn chức năng tình dục trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 75% (9/12 bệnh nhân) Theo nghiên cứu của Lâm Việt Trung, tỷ lệ này 71% [45] Sterk khi nghiên cứu 52 bệnh nhân cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, trong đó có 29 bệnh nhân nam, thấy tỷ lệ bảo tồn chức năng tình dục là 70% [91], ngoài ra còn có nghiên cứu khác cũng cho kết quả tơng tự [65] Đặc biệt theo nghiên cứu của Pocard, khi nghiên cứu tiền cứu trên 20 bệnh nhân phẫu thuật ung th trực tràng đã cho thấy kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu không làm ảnh hởng đến chức năng tiết niệu và tình dục sau mổ [84].

4.5.2 Tỷ lệ di căn, tái phát và thời gian sống thêm sau mổ chung cho các giai đoạn

Những thảo luận hiện nay vẫn cha đợc thống nhất chủ yếu là khía cạnh ung th học Đó là vấn đề tái phát, di căn và thời gian sống 5 năm sau mổ của phẫu thuật nội soi ở Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu đề cập tới tính khả thi và kết quả sớm sau mổ, cha có nhiều nghiên cứu đánh giá về kết quả xa sau mổ.

Trong 72 bệnh nhân của chúng tôi, có 44 bệnh nhân khai thác đợc thông tin Trong 44 bệnh nhân này có 5 bệnh nhân di căn và tái phát sau mổ chiếm 11,3% trong đó: 2 bệnh nhân di căn gan, 1 bệnh nhân di căn phúc mạc,

1 bệnh nhân di căn phổi, 1 bệnh nhân tái phát tại tầng sinh môn, không có bệnh nhân nào di căn lỗ trocart Thời gian sống trung bình là 22,6 tháng, bệnh nhân có thời gian tham gia nghiên cứu lâu nhất là 58 tháng, ngắn nhất là 1 tháng 24/44 bệnh nhân đợc khám định kỳ chiếm 54,5%, 32/44 bệnh nhân đợc điều trị hỗ trợ hoá chất chiếm 72,7%, có 2 bệnh nhân sa lồi thành bụng cạnh hậu môn nhân tạo chiếm 4,5% Một bệnh nhân đã đợc phẫu thuật phục hồi thành bụng, một bệnh nhân khác đợc khám và hẹn phẫu thuật Nhìn chung, các nghiên cứu của các tác giả khác đều cho rằng tỷ lệ di căn tại lỗ trocart rất thấp từ 0%-2,6% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Tsang, Zhou, Bretagnol, Leroy và cộng sự, không có bệnh nhân nào di căn lỗ trocart [52], [72], [80], [97] Theo Morino, tỷ lệ di căn lỗ trocart chiếm 1,4% [80] Theo Michael, tỷ lệ này là 0%, và trong 13% bệnh nhân ở giai đoạn Dukes C có di căn: 2 bệnh nhân chết do di căn, 1 bệnh nhân chết không rõ lý do [78] Theo nghiên cứu của Chung trong 91 bệnh nhân, thời gian sống trung bình sau mổ là 22 tháng (1-56 tháng), tỷ lệ di căn và tái phát là 19% trong đó 4% tái phát ở khung chậu [53] Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Dulucq, từ tháng 12/1992 đến tháng 12 năm 2004 nghiên cứu 218 bệnh nhân thấy tỷ lệ tái phát sau mổ là 6,7%, thời gian sống trung bình sau mổ là 57 tháng, tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 5 năm là 67%, sau 10 năm là 53,5% [55] Theo Lumley [75], nghiên cứu 309 bệnh nhân trong 10 năm Kết quả không có bệnh nhân nào di căn lỗ trocart, 8 bênh nhân có di căn gan hoặc phổi chiếm 2,6% Sự khác nhau có thể do thời gian nghiên cứu của tác giả dài và số lợng bệnh nhân lớn hơn của chúng tôi.

Các nghiên cứu về tỷ lệ tái phát và thời gian sống thêm 5 năm sau mổ nội soi cha nhiều và số liệu nghiên cứu cha đủ lớn, nhng kết quả bớc đầu cho thấy tỷ lệ tái phát và sống thêm 5 năm sau PTNS có thể so sánh ngang với mổ mở Theo đánh giá 10 năm của mổ mở trong cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đ- ợc thực hiện bởi Heald, tỷ lệ tái phát là 4% [47], [61] Theo dõi các bệnh nhân cắt toàn bộ mạc treo trực tràng của Hartley và cộng sự, trong khoảng thời gian

38 tháng, tỷ lệ tái phát của mổ nội soi là 5%, của mổ mở là 4,5%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [57] Một nghiên cứu khác so sánh kết quả giữa mổ nội soi và mổ mở của Patankar và cộng sự, 172 bệnh nhân đợc mổ nội soi, 172 bệnh nhân mổ mở Trong cả hai nhóm, tác giả thấy thời gian sống sau mổ trung bình là 52 tháng (3-128) Trong nhóm mổ nội soi có 6 bệnh nhân tái phát chiếm tỷ 3,4%, trong nhóm mổ mở có 5 bệnh nhân tái phát chiếm 2,9% Trong nhóm mổ nội soi có 18 bệnh nhân di căn chiếm 10,5%, trong nhóm mổ mở có 21 bệnh nhân di căn chiếm 12,2%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [82] Theo nghiên cứu của Baker, khi nghiên cứu 28 bệnh nhân mổ nội soi và 61 bệnh nhân mổ mở thấy thời gian sống sau mổ của hai nhóm không có sự khác biệt p > 0,05 [50]

4.5.3 Các yếu tố ảnh hởng đến thời gian sống sau mổ

4.5.3.1 Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn Dukes

Theo biểu đồ 3.5, thời gian sống thêm sau mổ trung bình của bệnh ở giai đoạn Dukes A là 26,6 tháng, giai đoạn Dukes B là 18,4 tháng, giai đoạnDukes C là 13,0 tháng Sự khác biệt về thời gian sống thêm sau mổ giữa các giai đoạn bệnh là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Theo nghiên cứu củaLumley và cộng sự, thời gian sống sau mổ trung bình là 71 tháng (7-108): ởDukes A tỷ lệ tái phát là 3,5%, Dukes B là 15% và Dukes C tỷ lệ tái phát là26% và thời gian sống sau mổ giảm đi theo từng giai đoạn [74] Theo nghiên cứu của Hoffman, thời gian sống sau mổ của những bệnh nhân ở giai đoạn Dukes D trong khoảng từ 4-14 tháng, có 2 bệnh nhân di căn xa nhng không có bệnh nhân nào di căn lỗ trocart [62].

4.5.3.2 Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh (TNM)

Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sống thêm sau mổ trung bình ở T2 là 25,9 tháng, T3 là 24,7 tháng, T4 là 10,4 tháng ở những bệnh nhân cha có di căn hạch là 24,4 tháng, đã có di căn hạch là 18,4 tháng Thời gian sống thêm sau mổ trung bình của bệnh ở giai đoạn I là 24,5 tháng, giai đoạn II là 23,8 tháng, giai đoạn III là 18,4 tháng.

Theo nghiên cứu của tác giả Takeshi và cộng sự [92], trong 30 bệnh nhân ung th trực tràng đợc phẫu thuật nội soi có 6 bệnh nhân ở T1, 4 bệnh nhân ở T2, 16 bệnh nhân ở T3, 4 bệnh nhân ở T4 Về di căn hạch, có 9 bệnh nhân cha có di căn hạch và 21 bệnh nhân đã có di căn hạch Về phân chia giai đoạn theo AJCC, có 9 bệnh nhân ở giai đoạn II, 20 bệnh nhân ở giai đoạn IIIAB, 1 bệnh nhân ở giai đoạn IIIC Kết quả nghiên cứu về thời gian sống 5 năm sau mổ cho thấy, ở giai đoạn II có 95,7% số bệnh nhân sống 5 năm sau mổ, giai đoạn IIIAB là 84,1%, giai đoạn IIIC là 70%.

Một nghiên cứu khác của Dullucq và cộng sự [55], có 23 bệnh nhân ở giai đoạn I, 62 bệnh nhân ở giai đoạn II, 119 bệnh nhân ở giai đoạn III, 14 bệnh nhân ở giai đoạn IV Kết quả cho thấy, thời gian sống trung bình sau mổ là 57 tháng, ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 144 tháng Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 67%, 10 năm là 53,5% ở giai đoạn I, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 92%, ở giai đoạn II là 90%, giai đoạn III là 46%, ở giai đoạn IV không có bệnh nhân nào sống trên 5 năm. Đã có một số nghiên cứu so sánh thời gian sống sau mổ giữa phẫu thuật nội soi với mổ mở Nghiên cứu 265 bệnh nhân của Law và cộng sự [71], cho thấy kết quả sống 3 năm sau mổ ở giai đoạn I, II của nhóm mổ mở và mổ nội soi lần lợt là 89,8%, 88,6%, ở giai đoạn III là 65,6% và 55,5% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Qua đó, chúng tôi thấy rằng, giai đoạn bệnh có ảnh hởng đến thời gian sống thêm sau mổ, sự khác biệt giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p