Nghien cuu do do dai co tu cung o phu nu co tuoi 169032

1 đặt vấn đề Cổ tử cung phần thấp tử cung, đóng vai trò quan trọng khả sinh sản ngời phụ nữ Nhiều bệnh lý liên quan đến cổ tử cung nh polyp, viêm nhiƠm, hë eo tư cung, cã ¶nh hëng tíi viƯc có thai mang thai ngời phụ nữ Trong hở eo tử cung nguyên nhân hàng đầu bệnh lý sẩy thai liên tiếp, đẻ non Trong trình chuyển có co rút cổ tư cung, co ng¾n cỉ tư cung thêi kú thai nghén diễn biến âm thầm Độ dài cổ tử cung triệu chứng thực thể, phần phản ảnh kết tác động co tử cung không mong muốn Một số tác giả nớc nghiên cứu độ dài cổ tử cung thời kỳ thai nghén đa nhận định: cổ tử cung co ngắn dấu hiệu gợi ý cho sinh non tiềm tàng Có nhiều phơng pháp để xác định độ dài cổ tử cung thời kỳ thai nghén, phơng pháp siêu âm đợc đánh giá phơng pháp đơn giản, tiện ích đạt hiệu Phơng pháp siêu âm đợc tiến hành nhiều đờng: qua đờng bụng, đờng âm đạo qua đờng tầng sinh môn Hiện nay, Việt Nam đà có đề tài Nguyễn Mạnh Trí nghiên cứu độ dài cổ tử cung siêu âm qua đờng bụng [23] Đối với phơng pháp siêu âm qua đờng âm đạo gặp phải khó khăn tiến hành tâm lý sản phụ gia đình không muốn tác động vào cổ tử cung trình mang thai Phơng pháp siêu âm qua đờng tầng sinh môn nhằm mục đích xác định độ dài cổ tử cung phơng pháp cha đợc nghiên cứu Việt Nam đợc đề cập nh sử dụng nớc Vì lý đề tài: Nghiên cứu đo độ dài cổ tử cung phụ nữ cóNghiên cứu đo độ dài cổ tử cung phụ nữ có tuổi thai 20-24 tuần phơng pháp siêu âm qua tầng sinh môn đợc tiến hành với mục tiêu sau: 2 Đánh giá khả ứng dụng phơng pháp siêu âm đo độ dài cổ tử cung qua đờng tầng sinh môn cách so sánh với phơng pháp siêu âm đo độ dài cổ tử cung qua đờng bụng Xác định mối liên quan độ dµi cỉ tư cung víi ti thai tõ 20 24 tuần phơng pháp siêu âm qua tầng sinh môn chơng TổNG QUAN 1.1 giảI phẫu cổ tư cung 1.1.1 Gi¶i phÉu cỉ tư cung thêi kú cha hoạt động sinh sản Tuyến sinh dục nam nữ có chung nguồn gốc, phát sinh từ mầm Trong tuần đầu, phôi thai phát triển trung tính Khoảng cuối tuần thứ 7, đờng sinh dục bên xuất hiện, bao gồm dây nối niệu - sinh dôc, èng trung thËn däc, èng trung thËn ngang ống cận trung thận Theo phát triển phôi thai, thành phần thoái hóa dần, lại hai ống cận trung thận, sở hình thành phần lớn đờng sinh dục sau (hình 1.1) Khi hình thành, hai ống cận trung thận nằm dọc hai bên cột sống Đoạn hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi tử cung (vòi trứng) Đoạn dới hai ống cận trung thận tiến dần vào sát nhập thành ống gọi ống tử cung - âm đạo (hình 1.1) Phần ống tử cung - âm đạo phát triển thành thân eo tử cung Phần dới ống tử cung - âm đạo biến đổi thành biểu mô âm đạo (các tế bào có nguồn gốc biểu mô) Phần biểu mô âm đạo phát triển thành cổ tử cung Phần dới biểu mô âm đạo phát triển thành khoang âm đạo Một phần cổ tử cung phát triển lồi vào lòng âm đạo tạo thành viền Sau viền tiêu tạo nên túi âm đạo [6], [19] Sự hình thành tử cung hoàn tất 14 tuần đầu, sau giai đoạn phát triĨn tỉ chøc H×nh 1.1 Sè phËn cđa èng trung thËn däc vµ cđa èng cËn trung thËn thai nữ A Sơ đồ hệ thống sinh dục nữ thai dài 48mm, nhìn từ mặt bụng; B Những di tÝch ph«i thai cđa èng trung thËn däc thÊy ë hƯ thång sinh dơc n÷; Bng trøng; Loa vßi tư cung; Vßi tư cung; èng cận trung thận dọc thoái triển; Dây chằng rộng; Dây chằng tròn; ống tử cung - âm đạo; Xoang niệu - sinh dục; 10 Ngoại bì da; 11 Nếp sinh dục (môi nhỏ); 12 Màng niệu sinh dục; 13 Nếp hậu môn; 14 Màng hậu môn; 15 Tử cung; 16 m  đạo; 17 Thực bµo cã cuèng; 18 Epoophore; 19 Paroophore; 20 U nang Những bất thờng giai đoạn phôi thai dẫn ®Õn kh«ng cã cỉ tư cung, cã hai cỉ tư cung cổ tử cung có vách ngăn Đó hậu trình sát nhập tiêu không hoàn chỉnh hai ống cận trung thận[19] Tỷ lệ dị dạng khoảng 0,01% Khi sinh đời, toàn tử cung không nằm tiểu khung mà nằm khoang bụng Chiều dài cổ tử cung lớn chiều dài thân tử cung Tỷ lệ chiều dài cổ thân tử cung đời khác so với thời kỳ hoạt động sinh sản [6] [25] Trong thời kỳ trẻ nhỏ, tử cung cha hoạt động nên phát triển Có hai thay đổi xảy đến với tử cung quÃng thời gian này: (1) Di chuyển: Khi đời, tử cung nằm bàng quang cách xa trực tràng Theo thời gian, tử cung từ khoang bụng di chun xng tiĨu khung, n»m sau bµng quang vµ trớc trực tràng; (2) Thay đổi kích thớc: tử cung to lên theo phát triển thể Do thân tử cung phát triển mạnh cổ tử cung, nên vào thời kỳ hoạt động sinh sản, chiều dài thân tử cung lớn chiều dài cổ tử cung (hình 1.2) Hình 1.2 Phát triển tử cung phần phụ qua lứa tuổi 1.1.2 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản Bộ phận sinh dục nữ nằm chậu hông gồm có: tử cung, buồng trứng, vòi tử cung âm đạo Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần: thân, eo cổ Tử cung nơi nơng náu thai, đồng thời nơi sinh kinh nguyệt hàng tháng 1.1.2.1 Hình thể Tử cung hình nón dẹt, hẹp tròn (hình 1.3) Thân tử cung: hình thang, rộng trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng 40 milimet, rộng khoảng 45 milimet Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng milimet Cổ tử cung: phần dới tử cung, hình trụ, có khe rỗng gọi ống cổ tử cung Giới hạn ống lỗ cổ tử cung Giới hạn dới ống lỗ cổ tử cung Bên thông với buồng tử cung Bên dới thông với âm đạo Khi cha sinh, cổ tử cung mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ cổ tử cung tròn Sau sinh, cỉ tư cung mỊm h¬n, dĐt theo chiỊu tríc sau, lỗ cổ tử cung rộng không tròn nh trớc (hình 1.4) Hình 1.3 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang A Thân tử cung; B Eo tư cung; C Cỉ tư cung; Vßi tư cung; Buồng thân tử cung; Lỗ cổ tử cung; Buồng eo tử cung; Lỗ cổ tử cung; A  m đạo Trớc đây, nhà giải phẫu nghĩ cổ tử cung ngắn dần sau lần sinh đẻ [13] Những nghiên cứu gần không kết luận nh Sau lần sinh, cỉ tư cung thay ®ỉi chđ u theo chiỊu réng, chiều dài thay đổi Khi thai chiều dài cổ tử cung ổn định vào khoảng 25 milimet Hình 1.4 Lỗ cổ tử cung ngời cha sinh ngời sinh nhiều lần Bảng 1.1 Bảng so sánh kích thớc tử cung phụ nữ cha sinh đà sinh (đơn vị milimet = mm) Thời điểm Vị trí Kích thớc Kích thớc Th©n Eo Cỉ Th©n Eo Cỉ Cha sinh 35 mm mm 25 mm 25 mm mm 25 mm Sinh nhiỊu lÇn 50 - 55 mm mm 25 mm 35 mm không thay đổi không thay đổi Phần dới cổ tử cung lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng: trớc, sau hai túi bên Phần lồi xiên góc với âm đạo, đoạn cổ tử cung nằm âm đạo phía sau dài phía trớc, phía sau dài khoảng 18 milimet, phía trớc dài khoảng milimet (hình 1.5) Hình 1.5 Sơ đồ ®øng däc qua tư cung Phóc m¹c; Tói cïng sau; Cỉ tư cung; Tói cïng tríc; Âm đạo Tử cung đợc giữ chỗ yếu tố: (1) Tử cung liền với âm đạo đợc nâng hậu môn, đoạn gấp trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ lại (2) Tử cung giữ vào thành phần tiểu khung ba đôi dây chằng: dây chằng rộng, dây chằng tròn dây chằng tử cung - (3) Tử cung nằm hoành đáy chậu đợc tạng bàng quang, trực tràng bao bọc Dây chằng liên kết trực tiếp với thân tử cung ph ơng tiện giữ tử cung chỗ Dây chằng tử cung - tổ chức giữ tử cung Cổ tử cung nằm âm đạo thân tử cung, đợc hai thành phần giữ chỗ Các dây chằng giữ tử cung gián tiếp tham gia vào việc giữ cổ tử cung thành phần giữ cổ tử cung chỗ Âm đạo tham gia vào chức này, nhng tính chất chun giÃn nên tác dụng giữ cổ tử cung âm đạo không nhiều 1.1.2.2 Hớng liên quan T hay gặp tử cung ngả trớc Khi đứng, cổ tử cung tạo với thân tử cung góc 120o, với âm đạo góc 150o vuông góc với mặt phẳng ngang (hình 1.4) Khi nằm, cổ tử cung gần nh song song với mặt phẳng ngang tức mặt bàn khám, góc tạo với tử cung âm đạo không thay đổi [5], [25], [34] Tình trạng đầy hay vơi bàng quang trực tràng ảnh hởng đến t tử cung vµ cỉ tư cung tiĨu khung [6], vËy híng cđa tư cung thay ®ỉi t theo tõng cá nhân 1.1.2.3 Thay đổi cổ tử cung thời kú mang thai So víi th©n tư cung, cỉ tư cung thay đổi Khi có thai, cổ tử cung mềm ra, mềm từ ngoại vi vào trung tâm Do tuần đầu có thai khám cổ tử cung thấy giống nh gỗ bọc nhung Cổ tử cung ngời rạ mềm sớm so với ngời so Hình 1.6 Sơ đồ vị trí tử cung tiểu khung I Điểm trung tâm tử cung (thờng cố định, nằm hố chậu hông, gần phía trớc mặt phẳng ngang qua gai hông gần trục qua rốn xơng cụt); AB Trục rốn - xơng cụt (trục eo trên); IC Trục thân tử cung; ID Trục cổ tư cung; AIC Gãc ®ỉ (®ỉ tríc); CID Gãc gËp (gập sau) Phần cổ tử cung nằm âm đạo gọi mõm mè, xung quanh có túi âm đạo Túi sau âm đạo liên quan với túi Douglas Mõm mè gồm hai mép dới, có lỗ gọi lỗ cổ tử cung [5], [25] 1.2 phơng pháp thăm KHáM cổ tử cung thời kỳ thai nghén Thăm dò cổ tử cung Sản khoa gặp khó khăn h¬n Phơ khoa, bëi hai lý chÝnh: (1) Trong Sản khoa, thăm dò tập trung chủ yếu vào quan sát thành phần thai, rau, ối Thăm dò cổ tử cung đợc ý tiến hành có bất thờng nh máu, đau bụng (2) Khi có thai, sản phụ thờng ngại thăm khám đụng chạm trực tiếp đến cổ tử cung Cho đến thời điểm này, có năm phơng pháp đánh giá độ dài cổ tử cung thêi kú thai nghÐn 1.2.1 Quan s¸t trùc tiÕp b»ng mắt Hình 1.7 Cổ tử cung có thai máu đờng âm đạo Đây thăm khám thờng quy gặp trờng hợp đau bụng dới có thai máu âm đạo Quan sát trực tiếp mắt gợi ý cho thầy thuốc số nguyên nhân máu nh: cổ tử cung mở, polype, sang chấn phần giúp cho tiên lợng điều trị giữ thai [34] 1.2.2 Khám tay Trong trình thai nghén, khám tay đánh giá đợc độ dài cổ tử cung thông qua túi sau Phơng pháp đo độ dài cổ tử cung tay độ dài tuyệt đối, song gợi ý nhiều cho điều trị giữ thai Trong chuyển dạ, đánh giá tình trạng cổ tử cung tay phơng pháp kinh điển đến cha thăm dò thay đợc Khám tay cho ta biết tình trạng xoá - mở, mật độ, hớng cổ tử cung, tình trạng thai Các dấu hiệu giúp tiên lợng đẻ nhiều tiên lợng việc giữ thai Một cách đánh giá cổ tử cung đợc ứng dụng nhiều cách lợng hoá tác giả Bishop Tác giả vào năm số: độ xoá, độ mở, mật độ, hớng cổ tử cung độ lọt ngôi, cộng lại thành thang điểm 10, vào để tiên lợng chuyển