Tổng quan
Giải phẫu cổ tử cung
1.1.1 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ cha hoạt động sinh sản
Tuyến sinh dục nam và nữ có chung nguồn gốc, phát sinh từ cùng một mầm Trong 8 tuần đầu, phôi thai phát triển trung tính Khoảng cuối tuần thứ
7, đờng sinh dục bên trong xuất hiện, bao gồm những dây nối niệu - sinh dục, ống trung thận dọc, ống trung thận ngang và ống cận trung thận Theo sự phát triển của phôi thai, các thành phần này thoái hóa dần, chỉ còn lại duy nhất hai ống cận trung thận, là cơ sở hình thành phần lớn đờng sinh dục sau này (hình 1.1).
Khi mới hình thành, hai ống cận trung thận nằm dọc hai bên cột sống. Đoạn trên của hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi tử cung (vòi trứng) Đoạn dới của hai ống cận trung thận tiến dần vào giữa rồi sát nhập thành một ống gọi là ống tử cung - âm đạo (hình 1.1).
Phần trên của ống tử cung - âm đạo phát triển thành thân và eo tử cung. Phần dới của ống tử cung - âm đạo biến đổi thành lá biểu mô âm đạo (các tế bào có nguồn gốc biểu mô) Phần trên của lá biểu mô âm đạo phát triển thành cổ tử cung Phần dới của lá biểu mô âm đạo phát triển thành khoang âm đạo. Một phần cổ tử cung phát triển lồi vào lòng âm đạo tạo thành một viền Sau này viền tiêu đi tạo nên các túi cùng âm đạo [6], [19].
Sự hình thành tử cung hoàn tất trong 14 tuần đầu, sau đó là giai đoạn phát triển tổ chức.
Hình 1.1 Số phận của ống trung thận dọc và của ống cận trung thận thai nữ
A Sơ đồ hệ thống sinh dục nữ ở thai dài 48mm, nhìn từ mặt bụng; B Những di tích phôi thai của ống trung thận dọc thấy ở hệ thồng sinh dục nữ; 1 Buồng trứng; 2 Loa vòi tử cung; 3 Vòi tử cung; 4 ống cận trung thận dọc đang thoái triển; 5 Dây chằng rộng; 6 Dây chằng tròn; 7 ống tử cung - âm đạo; 9 Xoang niệu - sinh dục; 10 Ngoại bì da; 11 Nếp sinh dục (môi nhỏ); 12 Màng niệu sinh dục; 13 Nếp hậu môn; 14 Màng hậu môn; 15 Tử cung; 16 Âm đạo; 17. Thực bào có cuống; 18 Epoophore; 19 Paroophore; 20 U nang.
Những bất thờng giai đoạn phôi thai có thể dẫn đến không có cổ tử cung, có hai cổ tử cung hoặc cổ tử cung có vách ngăn Đó là hậu quả của quá trình sát nhập và tiêu đi không hoàn chỉnh của hai ống cận trung thận[19] Tỷ lệ dị dạng khoảng 0,01%.
Khi sinh ra đời, toàn bộ tử cung không nằm trong tiểu khung mà nằm trong khoang bụng trên Chiều dài của cổ tử cung lớn hơn chiều dài của thân tử cung Tỷ lệ chiều dài giữa cổ và thân tử cung khi mới ra đời khác so với thời kỳ hoạt động sinh sản [6] [25].
Trong thời kỳ trẻ nhỏ, tử cung cha hoạt động nên ít phát triển Có hai thay đổi cơ bản xảy đến với tử cung trong quãng thời gian này: (1) Di chuyển:Khi mới ra đời, tử cung nằm trên bàng quang và cách xa trực tràng Theo thời gian, tử cung từ khoang bụng trên di chuyển xuống tiểu khung, nằm sau bàng quang và trớc trực tràng; (2) Thay đổi kích thớc: tử cung to lên theo sự phát triển của cơ thể Do thân tử cung phát triển mạnh hơn cổ tử cung, nên vào thời kỳ hoạt động sinh sản, chiều dài của thân tử cung lớn hơn chiều dài của cổ tử cung (h×nh 1.2).
Hình 1.2 Phát triển của tử cung và phần phụ qua các lứa tuổi
1.1.2 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản
Bộ phận sinh dục nữ nằm trong chậu hông gồm có: tử cung, buồng trứng, vòi tử cung và âm đạo Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần: thân, eo và cổ Tử cung là nơi nơng náu của thai, đồng thời là nơi sinh kinh nguyệt hàng tháng
Tử cung hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn (hình 1.3)
Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng
Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5 milimet
Cổ tử cung: là phần dới nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ở giữa gọi là ống cổ tử cung Giới hạn trên của ống là lỗ trong cổ tử cung.Giới hạn dới của ống là lỗ ngoài cổ tử cung Bên trên thông với buồng tử trụ, tròn đều, lỗ ngoài cổ tử cung tròn Sau sinh, cổ tử cung mềm hơn, dẹt theo chiều trớc sau, lỗ ngoài cổ tử cung rộng ra và không tròn nh trớc (hình 1.4).
Hình 1.3 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang
A Thân tử cung; B Eo tử cung; C Cổ tử cung; 1 Vòi tử cung; 2 Buồng thân tử cung; 3 Lỗ trong cổ tử cung; 5 Buồng eo tử cung; 6 Lỗ ngoài cổ tử cung;
Trớc đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng cổ tử cung ngắn dần sau mỗi lần sinh đẻ [13] Những nghiên cứu gần đây không kết luận nh vậy Sau những lần sinh, cổ tử cung thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất ít thay đổi.Khi không có thai chiều dài cổ tử cung ổn định vào khoảng 25 milimet
Hình 1.4 Lỗ ngoài cổ tử cung của ngời cha sinh và ngời sinh nhiều lần
Bảng 1.1 Bảng so sánh kích thớc tử cung giữa phụ nữ cha sinh và đã sinh
Vị trí Cha sinh Sinh nhiều lần
35 mm không thay đổi mấy không thay đổi mấy
Phần dới cổ tử cung lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng: tr- ớc, sau và hai túi cùng bên Phần lồi này xiên góc với âm đạo, do vậy đoạn cổ tử cung nằm trong âm đạo phía sau dài hơn phía trớc, phía sau dài khoảng 18 milimet, phía trớc chỉ dài khoảng 7 milimet (hình 1.5).
Hình 1.5 Sơ đồ đứng dọc qua tử cung
1 Phúc mạc; 2 Túi cùng sau; 3 Cổ tử cung; 4 Túi cùng trớc; 5 Âm đạo.
Tử cung đợc giữ tại chỗ bởi các yếu tố: (1) Tử cung liền với âm đạo và đợc các cơ nâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ lại (2) Tử cung giữ vào các thành phần trong tiểu khung bởi ba đôi dây chằng: dây chằng rộng, dây chằng tròn và dây chằng tử cung - cùng (3)
Tử cung nằm trên hoành đáy chậu và đợc các tạng bàng quang, trực tràng bao bọc Dây chằng liên kết trực tiếp với thân tử cung và là ph ơng tiện chính giữ tử cung tại chỗ Dây chằng tử cung - cùng là tổ chức giữ tử cung chắc hơn cả.
Cổ tử cung nằm giữa âm đạo và thân tử cung, đợc hai thành phần này giữ tại chỗ Các dây chằng giữ tử cung sẽ gián tiếp tham gia vào việc giữ cổ tử cung và đây là thành phần chính giữ cổ tử cung tại chỗ Âm đạo cũng tham gia vào chức năng này, nhng do tính chất chun giãn nên tác dụng giữ cổ tử cung của âm đạo không nhiều
Các phơng pháp thăm khám tử cung trong thời kỳ thai nghén
1.2.1 Quan sát trực tiếp bằng mắt
Hình 1.7 Cổ tử cung có thai đang ra máu đờng âm đạo Đây là một thăm khám thờng quy khi gặp các trờng hợp đau bụng dới hoặc có thai ra máu âm đạo Quan sát trực tiếp bằng mắt gợi ý cho thầy thuốc một số nguyên nhân ra máu nh: cổ tử cung mở, polype, sang chấn và phần nào giúp cho tiên lợng điều trị giữ thai [34].
Trong quá trình thai nghén, khám tay có thể đánh giá đợc độ dài cổ tử cung thông qua túi cùng sau Phơng pháp đo độ dài cổ tử cung bằng tay không thể hiện độ dài tuyệt đối, song cũng gợi ý ít nhiều cho điều trị giữ thai.
Trong chuyển dạ, đánh giá tình trạng cổ tử cung bằng tay là một phơng pháp kinh điển và đến nay cha một thăm dò nào thay thế đợc Khám tay cho ta biết tình trạng xoá - mở, mật độ, hớng của cổ tử cung, tình trạng ngôi thai Các dấu hiệu này giúp tiên lợng cuộc đẻ nhiều hơn tiên lợng việc giữ thai Một trong những cách đánh giá cổ tử cung đợc ứng dụng nhiều là cách lợng hoá của tác giả Bishop Tác giả căn cứ vào năm chỉ số: độ xoá, độ mở, mật độ, h - ớng cổ tử cung và độ lọt của ngôi, cộng lại thành thang điểm 10, căn cứ vào đó để tiên lợng chuyển dạ.
Thăm dò này chỉ định cho trờng hợp sẩy thai sống liên tiếp từ 3 lần trở lên hoặc nghi ngờ có tổn thơng làm rộng eo tử cung, rộng ống cổ tử cung. Hiện nay thăm dò này ít thấy áp dụng trên lâm sàng Một mặt vì các đối tợng nguy cơ cao không đi kiểm tra trớc khi có thai, hoặc các thầy thuốc không đợi đến 3 lần sẩy thai mới chịu can thiệp Mặt khác ngày nay siêu âm cũng có thể đánh giá đợc phần nào vấn đề này.
Thớc đo đợc sử dụng trong Sản khoa khi có chỉ định nạo thai Hút thai từ 6 - 8 tuần ít áp dụng thăm dò này Nạo thai từ 9 - 12 tuần luôn dùng thớc đo và trở thành một thao tác thờng qui, có giá trị Thớc đo giúp xác định hớng buồng tử cung và phần nào độ sâu buồng tử cung Không thấy nghiên cứu nào sử dụng thớc đo xác định chiều dài cổ tử cung trong sản khoa vì thực tế không rõ đợc mốc đo
Siêu âm ứng dụng rộng rãi trong Sản khoa, chỉ định khi thăm khám thông thờng cũng nh những thăm khám chuyên sâu, siêu âm trở thành thăm dò đầu tay của các thầy thuốc sản khoa [9], [10] Tuy vậy, chiều dài ít đợc chú ý đến trong các siêu âm sản khoa thông thờng Chỉ số này gần đây đợc đề cập đến trong các trờng hợp nghi ngờ có liên quan đến sinh non Các phép đo tập trung vào chiều dài ống cổ tử cung và đôi khi là chiều rộng lỗ trong cổ tử cung [58].
1.2.6 Bệnh lý hở eo tử cung.
Khám tìm hở eo tử cung có lợi ích ở trờng hợp có tiền sử sảy thai sống trong quý II, bị vỡ ối rồi sảy thai.
Khám tìm hở eo tử cung tiến hành sau sảy hay sau đẻ ít nhất là 3 tháng. Bắt đầu bằng đo buồng tử cung, mà không có cảm giác bị mắc ở eo, sau đó dùng nến nong Hegar số 8 Nếu đa nến nong qua eo tử cung dễ dàng, không có trở ngại thì chẩn đoán là có hở eo tử cung Nếu nến nong số 10 cũng đi qua dễ dàng, đó là dấu hiệu hở eo nặng.
Siêu âm độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
1.3.1 Siêu âm đo độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
1.3.1.1 Đầu dò và đờng làm siêu âm đo độ dài cổ tử cung
* Siêu âm đờng âm đạo ¦u ®iÓm: cung, các vị trí lỗ trong, lỗ ngoài và khe ống cổ tử cung nhận định dễ Thai phụ không phải nhịn tiểu trớc khi siêu âm
Hạn chế của siêu âm đờng âm đạo là không áp dụng đợc rộng rãi cho các thăm khám thai sản Trong ba tháng đầu, khi phôi thai còn nhỏ, cùng một lần siêu âm, đầu dò đờng âm đạo có thể quan sát cả thai và đo độ dài cổ tử cung Khi tuổi thai đã lớn khoảng quý hai, quý ba, đầu dò âm đạo vẫn đo đợc độ dài cổ tử cung nhng không quan sát đợc những hình ảnh thai ở xa, không sử dụng đo các kích thớc sản khoa thông thờng
Một hạn chế nữa của siêu âm đờng âm đạo là khi đa đầu dò vào âm đạo, việc đè vào cổ tử cung có thể làm thay đổi hình thái và kích thớc cổ tử cung, chất lợng hình ảnh sẽ phụ thuộc vào kỹ năng của ngời đo.
Trong siêu âm đờng âm đạo, vị trí đặt giúp đầu dò tiếp xúc trực tiếp cổ tử cung, nhận định hình ảnh dễ hơn hai đờng siêu âm còn lại Tuy nhiên, phần lớn các thai phụ Việt Nam không chấp nhận siêu âm đờng âm đạo [22] vì ý thức của các thai phụ và thân nhân của họ cho rằng các thăm khám âm đạo kết hợp những đụng chạm vào cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén sẽ gây sẩy thai, gây sinh non và các thăm khám nh vậy là tuyệt đối cấm Chỉ khi siêu âm đờng thành bụng ghi nhận nghi ngờ liên quan đến dấu hiệu doạ sinh non, giải thích cho việc để có hình ảnh so sánh thì một số thai phụ mới chấp nhận cho siêu âm đờng âm đạo.
* Siêu âm đờng thành bụng ¦u ®iÓm: Ưu điểm của siêu âm đờng thành bụng là cho phép kết hợp đo độ dài cổ tử cung và siêu âm thai sản thờng quy không chỉ ở quý một mà cả quý hai và quý ba thêi kú thai nghÐn [49].
Hạn chế của siêu âm đờng thành bụng là do cổ tử cung nằm xa đầu dò, để quan sát đợc thuận lợi, thai phụ cần phải nhịn tiểu Tuy nhiên, trong siêu âm thai sản thờng quy luôn cần có một lợng nớc tiểu để nhận định lỗ trong cổ tử cung và đánh giá vị trí rau bám [8], [9], [25], [42], [49] Nhờ lợng nớc tiểu này mà siêu âm đờng thành bụng quan sát đợc cổ tử cung Bên cạnh hạn chế nêu trên, một số ý kiến cho rằng nớc tiểu trong bàng quang sẽ đẩy cổ tử cung lên cao, ảnh hởng chiều dài cổ tử cung [4].
Hình 1.8 Siêu âm độ dài cổ tử cung qua thành bụng
* Siêu âm đờng tầng sinh môn Âm đạo là một khoang ảo nên có thể dẫn âm nên có thể tiến hành siêu âm bằng cách đặt đầu dò tại tầng sinh môn. ¦u ®iÓm: Ưu điểm của siêu âm đờng tầng sinh môn là đầu dò không đa vào trong âm đạo, khắc phục đựơc hạn chế của đầu dò âm đạo.
Vị trí đặt đầu dò gần cổ tử cung hơn so với đầu dò thành bụng, hy vọng hình ảnh nhận định dễ hơn
Hạn chế của siêu âm đờng tầng sinh môn là sự kết hợp hạn chế của cả hai đờng siêu âm âm đạo và thành bụng Từ vị trí đặt siêu âm không cho phép quan sát đợc thai ở quý hai và quý ba Siêu âm đờng âm hộ cũng vẫn phải yêu cầu thai phụ nhịn tiểu.
1.3.1.2 Nhận định hình ảnh cổ tử cung trên siêu âm màn hình có đầy đủ các thành phần: lỗ trong, lỗ ngoài và toàn bộ khe ống cổ tử cung [61] (hình 1.9).
Hình 1.9 Hình ảnh siêu âm chiều dài cổ tử cung A: lỗ trong; B:lỗ ngoài; C:ống cổ tử cung; D:môi sau;E:môi trớc; F:thai và ối
Siêu âm ba chiều tham gia vào thăm dò cổ tử cung, rất có giá trị trong phân tích khối u, di dạng [29] (hình 1.10) Tuy nhiên, thăm dò độ dài cổ tử cung không đòi hỏi phải sử dụng đến siêu âm ba chiều.
Hình 1.10 Hình ảnh siêu âm ba chiều cổ tử cung
1.3.2 Thời điểm siêu âm đo độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
Thời điểm siêu âm đợc các tác giả lựa chọn khá phong phú Một số tác giả nghiên cứu độ dài cổ tử cung suốt dọc thời kỳ thai nghén, các nghiên cứu dọc bắt đầu từ giai đoạn sớm của thời kỳ thai nghén và đợc theo dõi đến khi chuyển dạ Một số tác giả chỉ tập trung vào những thời điểm nhất định
1.3.2.1 Nghiên cứu độ dài cổ tử cung dọc theo tuổi thai
Tháng 6/1988, Ayers và cộng sự [28] nghiên cứu độ dài cổ tử cung dọc theo tuổi thai trên 150 thai phụ bình thờng và 88 thai phụ có tiền sử sinh non.Tác giả vẽ đợc biểu đồ phân bố số liệu về độ dài cổ tử cung ở nhóm bình th- ờng (hình 1.11) Cổ tử cung dài nhất tơng ứng tuổi thai 34 tuần (52 12mm)
Hình 1.11 Phân bố độ dài cổ tử cung của 142 thai phụ sinh đủ tháng
Một số tác giả khác chia thời kỳ thai nghén ra làm ba giai đoạn và tính trung bình độ dài cổ tử cung của các giai đoạn:
Bảng 1.1 Bảng trung bình độ dài cổ tử cung theo từng quý thời kỳ thai nghén (đơn vị milimet)
Tác giả Ba tháng đầu Ba tháng giữa Ba tháng cuối
Mặc dù cách chia lớp nghiên cứu khác nhau, nhng các nghiên cứu đều thống nhất, độ dài cổ tử cung đạt giá trị lớn nhất vào thời điểm ba tháng giữa thêi kú thai nghÐn.
Trong quá trình theo dõi dọc, các tác giả không thấy có sự khác biệt độ dài cổ tử cung giữa thai phụ sinh con so và thai phụ sinh con rạ Tuy nhiên, khi so sánh giữa các chủng tộc, chiều dài cổ tử cung ở các thai phụ da trắng đ- ợc ghi nhận là lớn hơn các thai phụ da vàng.
Năm 1990, Ori Kushnir và cộng sự công bố nghiên cứu sự thay đổi độ dài cổ tử cung trên thai phụ bình thờng bằng siêu âm đờng âm đạo Tác giả chia tuổi thai ra làm năm lớp và tính trung bình độ dài, ghi nhận cổ tử cung dài nhất ở tuổi thai 20 - 25 tuần
Hình 1.13 Phân bố chiều dài cổ tử cung của Kushnir
1 8-13 tuÇn; 2 14 - 19 tuÇn; 3 20 - 25 tuÇn; 4 26 - 31 tuÇn; 5.32 - 37 tuÇn. 1.3.2.2 Nghiên cứu cắt ngang theo từng thời điểm độ dài cổ tử cung
Đối tợng nghiên cứu
Với mục đích bớc đầu xác định hằng số độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghÐn tõ tuÇn 20- 24
- Tuổi thai phụ từ 18- 49 tuổi.
- Thai phụ có chu kỳ kinh nguyệt 28 2 ngày, nhớ rõ kỳ kinh cuối.
- Thai phụ có một thai, thai sống, thai không nghi ngờ bệnh lý, tuổi thai tính theo ngày kinh tơng ứng tuổi thai xác định bằng siêu âm.
- Tuổi thai quan sát độ dài cổ tử cung từ tuần thai thứ 20- 24.
- Tiền sử sẩy thai tự nhiên trên hai lần.
- Các sản phụ có dấu hiệu doạ sảy và sinh non
- Tiền sử chuyển dạ non tháng hoặc sinh thai dới 2500 gam.
- Tiền sử có phẫu thuật trên tử cung nh mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ tử cung, mổ thủng tử cung
- Tiền sử có phẫu thuật các khối u sinh dục và cổ tử cung.
- Thai phụ đang có các bệnh lý mạn tính, cấp tính hay ác tính.
- Thai bệnh lý nh: dị dạng, đa thai, đa ối, thiểu ối
Địa điểm nghiên cứu
- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương khoa khám bệnh và khoa chẩn đoán hình ảnh
Thời gian nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu- kỹ thuật chọn mẫu
Mục đích bớc đầu tìm hằng số độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén của nhóm tuổi thai trên, nghiên cứu sử dụng công thức tính mẫu khi muốn ớc lợng trung bình của các biến liên tục [20]:
Công thức tính cỡ mẫu:
: trung b×nh quÇn thÓ Đề tài của chúng tôi sử dụng siêu âm quan sát độ dài cổ tử cung, do vậy khi tính mẫu sẽ tham khảo số liệu của các nghiên cứu cũng sử dụng siêu âm. Năm 1988, Ayer [28] nghiên cứu độ dài cổ tử cung bằng siêu âm đờng thành bụng trên các thai phụ sinh đủ tháng, kết luận: cổ tử cung dài nhất ở tuổi thai tuần thứ 34, giá trị cụ thể là 52 12 milimet Dựa vào kết quả của Ayer, nghiên cứu chọn các tham số sau:
Chọn giới hạn tin cậy Z(1-/2)= 1,96
Chọn trung bình quần thể X = = 52
Chọn độ chính xác = 0,03 Công thức sẽ đợc thay thế nh sau:
Chúng tôi lấy cỡ mẫu nghiên cứu là 160 thai phụ.
Chọn tất cả thai phụ đến siêu âm có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ 01/03/09 đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại.
Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu và cách tiến hành nghiên cứu
2.6.1 Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu
* Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu:
- Nơi ở: nội thành, ngoại thành, các tỉnh khác
- Nghề nghiệp: lao động trí óc, lao động chân tay, lao động tự do
- Tuổi thai khi siêu âm
* Kết quả siêu âm đo độ dài cổ tử cung qua đờng tầng sinh môn so sánh với đ- êng bông
- Độ dài cổ tử cung qua siêu âm đờng tầng sinh môn và đờng bụng.
- Độ dài cổ tử cung ở ngời con so và con rạ qua siêu âm đờng tầng sinh môn và đờng bụng
- Tỷ lệ hài lòng của thai phụ khi siêu âm đờng tầng sinh môn và đờng bông.
* Mối liên quan giữa độ dài cổ tử cung và tuổi thai
- Độ dài trung bình của cổ tử cung ở các tuổi thai qua siêu âm đờng tầng sinh môn.
- Độ dài cổ tử cung ở các tuổi thai của ngời con so và con rạ qua siêu âm đờng tầng sinh môn.
- Độ dài cổ tử cung ở các tuổi thai của ngời con so và con rạ qua siêu âm đờng bụng.
- Độ dài trung bình của cổ tử cung ở các tuổi thai qua siêu âm đờng tầng sinh môn so sánh với siêu âm đờng bụng.
- So sánh độ dài trung bình cổ tử cung ở các tuổi thai của ngời con so qua siêu âm đờng tầng sinh môn với đờng bụng.
- So sánh độ dài trung bình cổ tử cung ở các tuổi thai của ngời con rạ qua siêu âm đờng tầng sinh môn với đờng bụng.
- So sánh độ dài cổ tử cung ở từng tuổi thai qua siêu âm đờng tầng sinh môn với đờng bụng.
Các sản phụ đợc đo chiều dài cổ tử cung hai lần: 01 lần qua đờng tầng sinh môn và 01 lần qua đờng bụng Các lần đo đợc thực hiện bởi 01 ngời đo.
2.6.2.1 Cách đo độ dài cổ tử cung bằng siêu âm đờng thành bụng
Thai phụ nằm ngửa hoặc đầu hơi cao, hai chân duỗi thẳng, hai tay xuôi. Bộc lộ toàn bộ bụng và vùng trên khớp mu Phần da tiếp xúc với đầu dò siêu âm đợc bôi gel dẫn âm.
Máy siêu âm và ngời làm siêu âm ở phía phải của thai phụ Cách cầm đầu dò siêu âm nh kinh điển Khi quan sát và đo độ dài cổ tử cung, màn hình của máy siêu âm đặt ở chế độ phóng đại tối đa.
Nhận định hình ảnh và mốc đo độ dài cổ tử cung qua siêu âm đờng thành bông:
Trên màn hình siêu âm, cổ tử cung là vùng cản âm hơn so với dịch bàng quang và khoang ối Nơi cổ tử cung tiếp xúc với khoang ối và tiếp xúc với âm đạo tăng cản âm hơn phần nhu mô cổ tử cung, tạo hình ảnh nh đờng viền đậm âm, giới hạn vùng cổ tử cung với vùng khoang ối (mũi tên 1) và vùng âm đạo (mũi tên 2) Khe ống cổ tử cung thờng đậm âm hơn so với nhu mô cổ tử cung, chia hình ảnh cổ tử cung thành hai phần trên và dới, gọi là đờng đậm âm ống cổ tử cung (mũi tên 3).
Hình ảnh cổ tử cung trên siêu âm đờng thành bụng
A Lỗ trong cổ tử cung; B Lỗ ngoài cổ tử cung; Mũi tên 1 Viền đậm âm giữa cổ tử cung - buồng tử cung; Mũi tên 2 Viền đậm âm giữa cổ tử cung - âm đạo; Mũi tên 3 Đờng đậm âm ống cổ tử cung.
Lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung nằm ở hai đầu của đờng đậm âm ống cổ tử cung, đợc xác định nh sau [31]:
Lỗ trong cổ tử cung tơng ứng vị trí viền đậm âm cổ - buồng tử cung (mũi tên 1) gặp đờng đậm âm ống cổ tử cung (mũi tên 3), thờng hơi lõm về phía ống cổ tử cung (điểm A).
Lỗ ngoài cổ tử cung tơng ứng vị trí viền đậm âm cổ tử cung - âm đạo (mũi tên 2) gặp đờng đậm âm ống cổ tử cung (mũi tên 3), thờng hơi lõm về phía ống cổ tử cung (điểm B)
Phép đo độ dài cổ tử cung đợc thực hiện khi trên màn hình siêu âm thể hiện đợc đầy đủ lỗ trong, lỗ ngoài và toàn bộ khe ống cổ tử cung [61] Chiều dài cổ tử cung đợưc đo từ vị trí tơng ứng lỗ trong đến vị trí tơng ứng lỗ ngoài cổ tử cung (từ điểm A đến điểm B) [30].
Thai phụ nằm ngửa hoặc đầu hơi cao, hai chân chống vuông góc với mặt bàn siêu âm Bộc lộ vùng trên khớp mu và tầng sinh môn Gel dẫn âm bôi trực tiếp vào đầu dò, đầu dò siêu âm đợc bọc bằng bao cao su Đầu dò siêu âm đặt theo chiều dọc vào giữa hai môi bé Đầu dò sử dụng là đầu dò siêu âm đờng bong.
Máy siêu âm và ngời làm siêu âm ở phía phải của thai phụ Cách cầm đầu dò siêu âm nh kinh điển Khi quan sát và đo độ dài cổ tử cung, màn hình của máy siêu âm đặt ở chế độ phóng đại tối đa.
Nhận định hình ảnh và mốc đo độ dài cổ tử cung qua siêu âm đờng tầng sinh môn: tơng tự cách nhận định cổ tử cung bằng phơng pháp siêu âm qua đ- êng bông.
Hình ảnh cổ tử cung trên siêu âm đờng tầng sinh môn.
Thống kê và xử lý số liệu
Nghiên cứu sử dụng hệ điều hành Windows 2000, phần tổng hợp và quản lý số liệu trên chơng trình Excel - Office 2000, phần xử lý và phân tích số liệu thông qua chơng trình SPSS Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu gồm:
Tính tỷ lệ phần trăm xuất hiện trong tập hợp quan sát.
Tính trung bình độ dài của các mẫu quan sát.
Tính độ lệch của trung bình độ dài các mẫu quan sát: s hoặc SD.
Kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ quan sát: kiểm định z, kiểm định 2
Kiểm định sự khác nhau giữa hai trung bình: t - test.
Tìm mối tơng quan tuyến tính giữa 2 biến số
Nghiên cứu sử dụng máy siêu âm HITACHI - EUB - 420, đầu dò thành bụng hình rẻ quạt, phát tần số siêu âm 3,5MHz.
Phơng pháp siêu âm: Mode B, hình ảnh tức thì (Real - time).
2.9 Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Đề tài đợc Hội đồng chấm đề cơng, Hội đồng Y đức của Trờng Đại học Y Hà Nội, xét duyệt và thông qua, đợc Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng cho phép nghiên cứu tại viện.
- Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe con ng- êi.
- Các đối tợng nghiên cứu đều đợc hỏi ý kiến và chỉ những thai phụ đồng ý mới đa vào nghiên cứu.
- Các thông tin cá nhân về đối tợng nghiên cứu đợc đảm bảo giữ bí mật tuyệt đối.
Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu
3.1.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố các thai phụ theo tuổi
Tuổi (năm) Số thai phụ
- Thai phụ có độ tuổi từ 25- 29 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 28,8%.
- Tuổi thấp nhất là 18 tuổi và tuổi cao nhất là 46 tuổi.
- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 29,49 6,86.± 6,86.
3.1.2 Chiều cao của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2 Phân bố các thai phụ theo chiều cao (đơn vị: centimet)
- Chiều cao của thai phụ từ 155- 155,9 cm chiếm tỉ lệ cao nhất là 16,9%.
- Chỉ có 3,8% thai phụ có chiều cao dới 150 cm.
3.1.3 Nơi ở của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.3 Phân bố các thai phụ theo nơi ở
- Tỉ lệ thai phụ ở nội thành là cao nhất, chiếm 65%.
- Chỉ có 16,2% thai phụ ở các tỉnh khác.
3.1.4 Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu
Bảng 3.4 Phân bố các thai phụ theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số thai phụ (n) Tỉ lệ (%)
- Số thai phụ nghề nghiệp là lao động trí óc chiếm tỉ lệ cao nhất, là 51,3%.
3.1.5 Số lần sinh của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.5 Phân bố các thai phụ theo số con
Số con Số thai phụ Tỉ lệ (%)
- Tỉ lệ thai phụ sinh lần đầu là 42,5%.
- Có 45% thai phụ đã sinh 1 con và 3,1% thai phụ đã sinh 3 con trở lên.
3.1.6 Tuổi thai khi siêu âm
Bảng 3.6 Phân bố tuổi thai khi siêu âm
Tuổi thai Số thai phụ
- Tỉ lệ phân bố các tuổi thai khi siêu âm khá đồng đều Trong đó
+ Tuổi thai 24 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất là 24,4%.
+ Tuổi thai 20 tuần chiếm tỉ lệ thấp nhất là 17,5%.
Bàn luận
Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu
4.1.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu này tại bảng 3.1 cho thấy: tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 29,49 ± 6,86 tuổi, tuổi thấp nhất là 17 tuổi và tuổi cao nhất là 46 tuổi Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn
Mạnh Trí [23] Theo tác giả, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 27,6 ± 4,8 tuổi, thai phụ thấp tuổi nhất là 19 và cao tuổi nhất là 41 tuổi Điều này theo chúng tôi là do hiện nay phụ nữ có xu hớng lập gia đình và sinh con muộn hơn trớc đây nên tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu cao hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Trí.
Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu là nhóm 25- 29 tuổi, chiếm 28,8%, tiếp theo là các nhóm tuổi 20- 24, chiếm 21,9% và 30- 34 tuổi, chiếm 21,9% Đây chính là các lứa tuổi ở trong thời kỳ sinh đẻ Các nhóm tuổi ≤ 19 tuổi và ≥ 40 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất trong nghiên cứu, lần lợt là 5,0% và 9,4%.
Sự phân bố tuổi thai phụ của nghiên cứu này tơng tự nh một số nghiên cứu gần đây có đối tợng nghiên cứu cũng là thai phụ ngời Việt Nam Ví dụ, nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí cho thấy: nhóm tuổi 20 - 24 xuất hiện nhiều nhất trong mục tiêu một, tiếp đến là nhóm tuổi 25 - 29 Nhóm tuổi từ 19 trở xuống và từ 35 trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất.
Nguyễn Thị Bích Thuỷ [21] năm 2002 nghiên cứu về "Mối tơng quan giữa tuổi thai 12 - 30 tuần với đờng kính lỡng đỉnh và chiều dài xơng đùi đo bằng siêu âm" và gần đây nhất là của Nguyễn Đức Hinh [12], năm 2003, nghiên cứu "Đánh giá chỉ số nớc ối bằng siêu âm của thai bình thờng từ 28 tuần tuổi có đối chiếu lâm sàng để phát hiện thai già" Các tác giả cùng nhận định: độ tuổi của các thai phụ trong nghiên cứu tập trung vào khoảng từ 20 -
29, trớc 19 tuổi và sau 35 tuổi ít gặp.
Sự tập trung sinh đẻ ở độ tuổi 20- 29 có thể là kết quả tác động của ch- ơng trình Quốc gia về dân số Uỷ ban Dân số và Kế hoạch hoá gia đình ViệtNam khuyến cáo: " sau tuổi 20, cơ thể ngời phụ nữ Việt Nam phát triển đầy con " Do vậy, thời điểm sinh con so thờng vào khoảng 20 - 24 tuổi và sinh con rạ thờng vào khoảng 25 - 29 tuổi Gần đây, các phụ nữ sống ở thành phố có xu hớng lập gia đình muộn hơn các phụ nữ sống ở nông thôn, độ tuổi sinh con so của các thai phụ thành phố dịch chuyển về nhóm 25 - 29 tuổi
4.1.2 Chiều cao của nhóm nghiên cứu
Kết quả của một nghiên cứu gần đây nhất về kích thớc giải phẫu có tên
"Các chỉ tiêu hình thái học của ngời Việt Nam - 2000", cho thấy chiều cao của các thai phụ nghiên cứu nằm trong giới hạn chiều cao trung bình ngời phụ nữ Việt Nam là 147,5 - 157,5 centimet [1]
Kết quả nghiên cứu này tại bảng 3.2 cho thấy, chiều cao của các thai phụ tập trung trong khoảng 152,0 - 157,9 centimet Thai phụ thấp nhất trong nghiên cứu có chiều cao 148,5 centimet Thai phụ cao nhất có chiều cao 163 centimet Chiều cao của thai phụ từ 155- 155,9 cm chiếm tỉ lệ cao nhất là 16,9% Các thai phụ có chiều cao dới 150 cm là rất ít Kết quả phân bố chiều cao của đối tợng nghiên cứu của chúng tôi so với tác giả Nguyễn Mạnh Trí cho thấy: thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi có chiều cao cao hơn nghiên cứu của tác giả trên, có 12 thai phụ có chiều cao từ 158 centimet trở lên [23] Điều này cũng hoàn toàn phù hợp do hiện nay phụ nữ Việt Nam nói riêng và ngời dân Việt Nam nói chung có chiều cao tăng lên so với trớc đây
4.1.3 Nơi ở của nhóm nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu này tại bảng 3.3 cho thấy thai phụ ở nội thành chiếm tỉ lệ cao nhất, là 65% Có 18,8% thai phụ ở ngoại thành Hà Nội và 16,2% thai phụ từ các tỉnh khác đến Bệnh viện Phụ sản Trung ơng khám thai và siêu âm thai Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí [23].
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương nằm trong nội thành Hà Nội nên tỉ lệ thai phụ ở nội thành trong nghiên cứu này cao nhất là phù hợp Tỉ lệ các thai phụ sống ở ngoại thành ít gặp vì nếu không có nguy cơ thai sản, các thai phụ sẽ đợc quản lý tại y tế cơ sở, không quản lý tại Bệnh viện trên Tuy nhiên, hiện nay ngời dân ở các huyện, tỉnh lân cận có xu hớng lên các tuyến thành phố vàTrung Ương để khám thai, đặc biệt là để siêu âm thai phát hiện các dị dạng, bất thờng nên có đến 16,2% thai phụ trong nghiên cứu này là nhóm ở các tỉnh khác.
4.1.4 Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu
Tác giả Nguyễn Mạnh Trí thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đo độ dài cổ tử cung ở phụ nữ cóNghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén và ý nghĩa tiên lợng dọa đẻ non” Kết quả nghiên cứu này cho thấy những thai phụ làm nghề tự do chiếm tỷ lệ cao nhất (45,8%), cao hơn số thai phụ lao động trí óc (24,3%) và lao động chân tay (29,9%) Tỉ lệ phân bố lao động nh vậy khác so với thống kê dân số Việt Nam, nhng phù hợp với phân bố dân số của nội thành Hà Nội [23].
Kết quả nghiên cứu này tại bảng 3.4 cho thấy các thai phụ có nghề nghiệp là lao động trí óc (nh: nhân viên văn phòng, nhân viên y tế, giáo viên ) chiếm tỉ lệ cao nhất là 51,3% Tuy nhiên, cũng có đến 33,1% thai phụ có việc làm không rõ ràng, không ổn định gọi là lao động tự do và chỉ có 15,6% thai phụ có nghề nghiệp là lao động chân tay (nh: làm ruộng, thợ, công nh©n ).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số thai phụ sống nội thành tăng cũng làm tăng số lao động tự do và lao động trí óc, giảm số lao động chân tay Tỷ lệ thai phụ lao động trí óc xuất hiện cao (51,3%) một phần là do các thai phụ sống ở nội thành thờng có trình độ học vấn cao hơn ngoại thành.
4.1.5 Số lần sinh của nhóm nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu này tại bảng 3.5 cho thấy có 68 trờng hợp con so (42,5%) và 92 trờng hợp con rạ (57,5%) Tỉ lệ thai phụ sinh con so thấp hơn tỉ lệ thai phụ sinh con rạ Có 45% thai phụ đã sinh 1 con và 3,1% thai phụ đã sinh 3 con trở lên.
Các nghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén nh của Ayer [28], Cook [32], Guzman [38], [39], Iams [43], Kushnir [44], Maymon
[45], Rozenberg [54], Soriano [56] không đề cập đến con so hay con rạ Các tác giả này cho rằng không có sự khác biệt độ dài cổ tử cung giữa thai phụ sinh con so và con rạ
Đánh giá khả năng ứng dụng của siêu âm đo độ dài cổ tử cung qua đ- ờng tầng sinh môn
cổ tử cung qua đờng tầng sinh môn
4.2.1 So sánh độ dài cổ tử cung qua siêu âm đờng tầng sinh môn với đờng bông
Từ trớc đến nay, để đánh giá độ dài cổ tử cung qua siêu âm, các tác giả thờng sử dụng 2 con đờng là siêu âm qua đờng bụng và siêu âm qua đờng âm đạo Đờng bụng dễ thực hiện còn đờng âm đạo thờng mang tính chất nhạy cảm, có thể ảnh hởng đến quá trình thai nghén nếu nhân viên y tế làm thô bạo, không đúng kỹ thuật và thờng gây cho thai phụ tâm lý lo lắng do sợ ảnh hởng đến quá trình mang thai
Nghiên cứu này của chúng tôi sử dụng siêu âm qua đờng tầng sinh môn để đo độ dài cổ tử cung và so sánh với cách siêu âm thông thờng là siêu âm qua đờng âm đạo.
Kết quả tại bảng 3.7 của nghiên cứu này cho thấy: độ dài cổ tử cung đo qua đờng tầng sinh môn là 40,256 4,095 mm ± 6,86 Độ dài cổ tử cung đo qua đ- ờng bụng là 39,891 4,073 mm Nh± 6,86 vậy, độ dài cổ tử cung trung bình đo qua đờng tầng sinh môn dài hơn đo qua đờng bụng.
Nghiên cứu này thực hiện so sánh độ dài trung bình của cổ tử cung qua siêu âm đờng tầng sinh môn và đờng bụng bằng test thống kê t- Student và nhận thấy: mặc dù độ dài cổ tử cung qua đờng tầng sinh môn lớn hơn qua đ- ờng bụng nhng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với T = 0,799 < t(160 + 160 – 2) = t(∞; 0,05)= 1,645.
Thêi ®iÓm 3 tháng giữa Tác giả Độ dài cổ tử cung
Kết quả nghiên cứu này tơng tự với kết quả nghiên cứu của Okitsu [48] và Smith [55], thấp hơn nghiên cứu của Andersen [27] và cao hơn nghiên cứu của Murakawa [68] Sự khác biệt này theo tôi là do nghiên cứu đợc thực hiện ở các đối tợng nghiên cứu khác nhau, tại các nớc khác nhau.
Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Mạnh Trí khi nghiên cứu độ dài cổ tử cung qua siêu âm đờng bụng cho thấy độ dài cổ tử cung ở tuổi thai từ 20 đến
24 tuần nằm trong khoảng 44,66 4,85 mm đến 47,04 4,63 mm [23] Kết quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu trên Giải thích sự khác biệt này theo chúng tôi có thể là do:
- Hai nghiên cứu khác nhau về phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí là nghiên cứu dọc, độ dài cổ tử cung đợc quan sát dọc theo tuổi thai tuần thứ 6, 7, 8 cho đến khi chuyển dạ tự nhiên đủ tháng, tuổi thai khi sinh 38 - 41 tuần Độ dài cổ tử cung của từng thai phụ đợc siêu âm quan sát cứ
3 - 4 tuần một lần Còn nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu cắt ngang tại một thời điểm, lựa chọn đối tợng nghiên cứu ngay từ đầu là những thai phụ có tuổi thai 20- 24 tuần.
- Cỡ mẫu nghiên cứu khác nhau Nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu là
160 thai phụ Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí cho mỗi tuổi thai từ 20- 24 tuần là từ 22 đến 33 thai phụ.
- Địa điểm nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Trí là tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội còn nghiên cứu của chúng tôi làm tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
- Việc sử dụng máy siêu âm khác nhau cũng là một nguyên nhân làm kết quả khác nhau.
- Bên cạnh đó, việc ngời đo khác nhau và thời điểm nghiên cứu khác nhau cũng là những yếu tố góp phần tạo nên sự chênh lệch trên.
Kết quả tại bảng 3.8 của nghiên cứu này cho thấy độ dài cổ tử cung ở ngời con so đo qua đờng tầng sinh môn là 40,138 4,008 mm Độ dài cổ tử± 6,86. cung ở ngời con so đo qua đờng bụng là 39,747 4,014 mm Nh± 6,86 vậy, độ dài cổ tử cung ở ngời con so đo qua đờng tầng sinh môn cũng lớn hơn không nhiều so với đờng bụng Kiểm định sự khác biệt về độ dài cổ tử cung ở ngời con so qua siêu âm đờng tầng sinh môn và đờng bụng bằng test thống kê t- Student tôi cũng nhận thấy, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với T 0,568 < t(68 + 68 – 2) = t(∞; 0,05)= 1,645.
Tơng tự nh vậy, kết quả bảng 3.9 của nghiên cứu này cũng cho thấy độ dài cổ tử cung ở ngời con rạ đo qua đờng tầng sinh môn cao hơn qua đờng bụng, lần lợt là 40,342 4,178 mm và 39,998 ± 6,86 ± 6,86 4,135 mm Tuy nhiên, sự khác biêt này cũng không nhiều và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với
Kết quả đo độ dài cổ tử cung ở ngời con so và con rạ của chúng tôi cũng thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí [23].
4.2.2 So sánh mức độ hài lòng của thai phụ khi siêu âm bằng đờng tầng sinh môn so với đờng bụng
Mức độ hài lòng của thai phụ khi siêu âm là một yếu tố vô cùng quan trọng quyết định cho việc phơng pháp đó có khả năng thực thi đợc không.
Hiện nay, phơng pháp siêu âm qua đờng âm đạo thờng không đợc các thai phụ Việt Nam hài lòng nên việc áp dụng phơng pháp này còn hạn chế
Nghiên cứu này cho thấy, tỷ lệ thai phụ hài lòng với phơng pháp siêu âm đờng tầng sinh môn là 98,8% so với siêu âm đờng bụng là 96,9% Nh vậy, số thai phụ hài lòng về siêu âm đờng tầng sinh môn cao hơn đờng bụng Giải cần nhịn tiểu nhiều nên cảm thấy thoải mái hơn.
Mối liên quan giữa độ dàI cổ tử cung và tuổi thai
Là một nghiên cứu bớc đầu nghiên cứu về độ dài cổ tử cung ở thai phụ qua tầng sinh môn, chúng tôi lựa chọn nhóm tuổi thai 3 tháng giữa (lấy tuổi thai từ 20 đến 24 tuần) Các tác giả trớc đây nh To [58], Soriano [56], Iams
[43], Guzman [38] cũng lựa chọn tuổi thai ở 3 tháng giữa để tiến hành nghiên cứu về độ dài cổ tử cung Nghiên cứu tại nhóm tuổi thai này nhằm tiên lợng hiện tợng chuyển dạ non tháng.
4.3.1 Độ dài trung bình của cổ tử cung ở các tuổi thai qua siêu âm đờng tầng sinh môn
Năm 1990, Ori Kushnir và cộng sự [44] công bố nghiên cứu sự thay đổi độ dài cổ tử cung trên thai phụ bình thờng bằng siêu âm đờng âm đạo Tác giả chia tuổi thai ra làm năm lớp và tính trung bình độ dài, ghi nhận cổ tử cung dài nhất ở tuổi thai 20 - 25 tuần
Kết quả nghiên cứu này tại biểu đồ 3.1 cho thấy độ dài trung bình của cổ tử cung ở các tuổi thai qua siêu âm đờng tầng sinh môn khá đồng đều Các giá trị này thay đổi theo tuổi thai với xu hớng tăng rồi lại giảm Trong đó: độ dài trung bình của cổ tử cung ngắn nhất là ở nhóm thai 20 tuần (39,529 mm). Độ dài trung bình của cổ tử cung dài nhất là ở nhóm thai 21 tuần (41,080 mm) Tuy nhiên, sự khác biệt độ dài trung bình của cổ tử cung ở các tuổi thai qua siêu âm đờng tầng sinh môn không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Kết quả của chúng tôi so sánh với nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí
Mạnh Trí To Nguyễn Công Định
Kết quả của nghiên cứu này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí nhng cao hơn nghiên cứu của To ở tuổi thai 23 tuần Sự khác biệt này theo tôi là do một số nguyên nhân nh phần 4.2 (trang 8).
4.3.2 So sánh độ dài của cổ tử cung ở các tuổi thai của ngời con so và ngời con rạ
4.3.2.1 Siêu âm qua đờng tầng sinh môn
Kết quả nghiên cứu này cho thấy thai phụ con so có độ dài cổ tử cung ngắn nhất qua siêu âm đờng tầng sinh môn là ở tuổi thai 20 tuần (38,646 ± 6,86. 4,04 mm), dài nhất là ở tuổi thai 21 tuần (41,293 4,516 mm).± 6,86 Thai phụ con rạ có độ dài cổ tử cung ngắn nhất qua siêu âm đờng tầng sinh môn là ở tuổi thai 23 tuần (39,582 4,512 mm)± 6,86 , dài nhất là ở tuổi thai 24 tuần (41,304 ± 6,86. 3,000 mm). ở mỗi tuổi thai, giá trị của độ dài cổ tử cung giữa ngời con so và con rạ khác nhau: ở tuổi thai 20 tuần và 24 tuần, độ dài cổ tử cung qua siêu âm đ ờng bụng lớn hơn đờng tầng sinh môn Nhng ở 3 tuổi thai còn lại (21 tuần, 22 tuần, 23 tuần), độ dài cổ tử cung qua siêu âm đờng tầng sinh môn lại lớn hơn đờng bụng Tuy nhiên, các sự khác biệt này là không lớn và không có ý nghĩa thống kê ở cả 5 nhóm tuổi thai, giá trị p so sánh đều > 0,05.
4.3.2.2 Siêu âm qua đờng bụng
Kết quả tại bảng 3.12 của nghiên cứu này cho thấy thai phụ con so có độ dài cổ tử cung ngắn nhất qua siêu âm đờng bụng là ở tuổi thai 20 tuần (38,685 3,646 mm)± 6,86 , dài nhất là ở tuổi thai 21 tuần (40,440 3,798 mm)± 6,86 . Thai phụ con rạ có độ dài cổ tử cung ngắn nhất qua siêu âm đờng bụng là ở tuổi thai 23 tuần (38,453 4,678 mm)± 6,86 , dài nhất là ở tuổi thai 24 tuần (40,857 3,608 mm) ± 6,86 . ở hầu hết các tuổi thai, độ dài cổ tử cung qua siêu âm đờng bụng ở ngời con rạ cao hơn ngời con so Tuy nhiên, độ dài cổ tử cung ở các tuổi thai ở ngời con so và con rạ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 5 nhóm tuổi thai giá trị p đều > 0,05.
Kết quả của nghiên cứu này tơng tự với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Trí [23] là tại từng tuổi thai, trung bình độ dài cổ tử cung giữa thai phụ sinh con so và thai phụ sinh con rạ khác biệt không có ý nghĩa thống kê Điều này cũng phù hợp với nhận định của các tác giả nớc ngoài Các nghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén nh của Ayer [28],Bergelin [30], Cook [32], Guzman [38], [39], Hibbard [40], Iams [43], con so hay con rạ Các tác giả này cho rằng không có sự khác biệt độ dài cổ tử cung giữa thai phụ sinh con so và con rạ
Các nhà giải phẫu đã chứng minh rằng ý nghĩ " cổ tử cung ngắn dần sau mỗi lần sinh " [15] là không đúng với thực tế Khi không có thai, chiều dài cổ tử cung ổn định vào khoảng 25 milimet [6], [60] Tuy nhiên khi có thai, với những thay đổi sinh lý, cổ tử cung mềm dần, mềm từ ngoại vi vào trung tâm, cổ tử cung của thai phụ sinh con rạ mềm sớm hơn của thai phụ sinh con so [16], [25] Tính chất này có thể làm ảnh hởng, dẫn đến sự khác biệt độ dài cổ tử cung giữa các thai phụ sinh con so và sinh con rạ
Kết quả thu đợc trong nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt về độ dài cổ tử cung giữa thai phụ sinh con so và thai phụ sinh con rạ Nh vậy khi nghiên cứu độ dài cổ tử cung trong thời kỳ 3 tháng giữa sẽ không cần phân biệt thai phụ sinh con so hay con rạ
Mặc dù độ dài cổ tử cung không khác biệt giữa thai phụ sinh con so và con rạ, nhng đặc điểm cổ tử cung của thai phụ sinh con rạ thờng mềm hơn của thai phụ sinh con so vẫn luôn là một trong những yếu tố giải thích tại sao khi vào chuyển dạ, cổ tử cung của các thai phụ sinh con rạ xoá mở dễ dàng hơn các thai phụ sinh con so, thời gian xoá mở cổ tử cung của các thai phụ sinh con rạ thờng ngắn hơn các thai phụ sinh con so.
4.3.3 So sánh độ dài cổ tử cung ở từng tuổi thai qua siêu âm đờng tầng sinh môn so sánh với siêu âm đờng bụng
Kết quả nghiên cứu này cho thấy, đối với siêu âm đờng tầng sinh, độ dài cổ tử cung lớn nhất là ở tuổi thai 21 tuần (41,080 mm) Đối với siêu âm đ- ờng bụng, chiều dài cổ tử cung lớn nhất là ở tuổi thai 24 tuần (40,685 mm).
Kết quả của chúng tôi so sánh với các tác giả nh sau:
Bảng 4.1 Bảng thời điểm và giá trị độ dài cổ tử cung lớn nhất (tên tác giả sắp xếp theo vần ABC)
Tác giả Tuổi thai (tuần) Độ dài cổ tử cung (milimet)
Nghiên cứu này ghi nhận tại tuổi thai tuần thứ 24 độ dài cổ tử cung lớn nhất qua siêu âm đờng bụng, thời điểm này nằm trong khoảng tuổi thai có độ dài cổ tử cung lớn nhất đợc các tác giả trên ghi nhận và phù hợp với tác giả Nguyễn Mạnh Trí Tuy nhiên, giá trị cụ thể từ nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí và nghiên cứu này khác nhau Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Giá trị độ dài cổ tử cung lớn nhất trong nghiên cứu của chúng tôi tơng tự nh kết quả nghiên cứu của Murakawa [46], Okitsu [48] nhng thấp hơn của Ayer [28] và Kushnir [44] Nghiên cứu của Murakawa, Okitsu và của chúng tôi thực hiện trên thai phụ châu á, trong khi đó nghiên cứu của Ayer và Kushnir thực hiện trên các thai phụ ngời châu Âu, châu Mỹ Đã có một vài nghiên cứu về độ dài cổ tử cung giữa các chủng tộc và nhận định rằng cổ tử cung của phụ nữ da trắng dài hơn phụ nữ da vàng (trích dẫn từ [4]) Nh vậy, độ dài cổ tử cung lớn nhất trong thời kỳ thai nghén của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu của Kushnir và Ayer có thể là do yếu tố chủng tộc ngời.
Kết quả biểu đồ 3.2 của nghiên cứu này cho thấy độ dài trung bình của cổ tử cung ở các nhóm tuổi thai qua siêu âm đờng tầng sinh môn và đờng bụng là khá tơng đồng, giới hạn độ dài cổ tử cung từ 38,910 mm đến 41,080 mm Đa số độ dài trung bình của cổ tử cung ở các nhóm tuổi thai qua siêu âm đờng tầng sinh môn lớn hơn qua đờng bụng. Độ dài cổ tử cung qua siêu âm đờng tầng sinh môn và đờng bụng lần lợt là:
- Tuổi thai 20 tuần: 39,529 3,981 mm và 39,286 3,604 mm± 6,86 ± 6,86.
- Tuổi thai 21 tuần: 41,080 4,216 mm và 40,567 3,871 mm± 6,86 ± 6,86.
- Tuổi thai 22 tuần: 39,647 4,869 mm và 39,721 4,208 mm± 6,86 ± 6,86.
- Tuổi thai 23 tuần: 39,741 3,946 mm và 38,910 4,071 mm± 6,86 ± 6,86.
